Geum.ru

Методика индивидуальной терапии Показания к проведению индивидуальной интенсивной терапии Состояние больного

Вид материалаАнализ

Содержание


Акцент на новых положениях.
Подобный материал:
1   2   3   4
Синтез терапии при ОНК. Наш опыт говорит о том, что изолированная сердечная недостаточность бывает редко. Как правило, нужно учитывать патологические процессы, протекающие в сосудистом русле, лёгких, почках и т.п. Синтез при ОНК направлен на минимизацию вероятности отказа функциональной подсистемы ССС с наибольшим риском отказа. Стартовый, в то же время наиболее значимый (начало – полдела) результат достигается путём улучшения свойства (максимизации соответствующей оценки), вносящего наибольшее изменение в критическое изменение оценки функции ССС в сторону патологии. Наиболее часто – это следующие процессы и ситуации.
  • Критическое повышение или снижение ОПС, часто в качестве фаз развития шока – кардиогенного, анафилактического и др.
  • Кровопотеря, с критическим снижением ОЦК. Перевосполнение встречается, но реже.
  • Дилатация ёмкостных сосудов с падением СИ и/или АД.
  • Констрикция ёмкостных сосудов обусловливающая перегрузку сердца.
  • Нарушение регуляции - может вести к шоку, стрессу, коллапсу и т.п.

Взаимодействие автономных функциональных систем (АФС) всего организма как целого не должно выходить за горизонт внимания врача. Первым долгом это касается нормализации режима дыхания, функции лёгких, почек, мозга, теплообмена, крови. В то же время, этот «целостный» аспект лечения больного не должен заслонять, то изначальное положение, что ведущий патологический процесс относится к ССС.

Методологическое обоснование синтеза терапии. Как классическая диагностика, так и оценка состояния современными интеллектуальными средствами опираются на тщательное обследование больного. На его жалобы, пол, возраст, рост, вес, телосложение, наследственность, образ жизни, физическое и психическое состояние, сопутствующие и ранее перенесённые болезни, врождённые и приобретённые пороки, характер работы, социальное положение, на результаты инструментальных обследований, количественные показатели и т.п. Как же из этих характеристик получить рекомендации по лечению? Сейчас это делается с опорой на обобщённый опыт лечения больших, по возможности одинаковых, но дифференцированных в соответствии со спецификой их состояния, групп больных (Evidence-based medicine).

Результаты таких многоцентровых рандомизированных и дважды слепых исследований полезны для ориентации и рекомендаций, особенно в контексте «лечения болезней». Они полезны для коррекции знаний и умений врача. Они полезны для сравнения и совершенствования, на основе опыта всего международного сообщества медиков, концепций клинических школ. Эти результаты позволили предложить объединённый по нозологиям опыт медицины врачу в компактных рекомендациях. Эти результаты реализуются в практике, объединяясь с личным персональным опытом лечащего врача. Такое объединение предполагает творческую переработку, учёт социальной ситуации, возможностей здравоохранения, способности и загруженности персонала, обогащает знания и умения. Опыт этот интегрируется и оживляется талантом врача и творческой атмосферой клинического коллектива. В этом отношении «медицина, основанная на доказательных данных (МОДД)» - величайшее достижение прошлого и начала этого столетия. Оно сравнимо с достижениями кардиохирургии или космонавтики.

Однако нужно учитывать не только положительные, широко известные результаты этого направления медицины, а и «обратную сторону медали», которая, как всегда, есть. И заставляет сейчас апологетов МОДД возвращаться к патогенезу, клинической физиологии, фундаментальным биологическим знаниям.

Отступление от рекомендаций должно быть обоснованным и, если обоснование не достаточно, может быть наказуемо, караться законом. При этом ответственность за конечный результат лежит, естественно, не на рекомендациях, или их авторах, а персонально на лечащем враче. Это последнее обстоятельство (хотя оно скорее эфемерное, чем имеющее место реально) всё же не поддерживает мотивацию вникнуть более глубоко (чем в среднем) в суть болезни и состояние больного. Более глубоко, чем это можно сделать на основании статистических методов. То есть, перейти от среднестатистической терапии к индивидуальному персональному лечению.

Выбор терапии базируется не только на доказательных среднестатистических данных. Он формируется на клинико-физиологическом осмыслении состояния больного и синтезе на этой основе персональной терапии, неповторимой, нередко уникальной по существу. От назначения лекарств и выполнения операций до беседы с больным и его родными. Врачебное духовное искусство – её основа. Оно проистекает из результатов, опыта, анализа, интуиции, знаний и, не менее важно, доброты. Часто требует жертвенности, отступления от своих интересов, соблюдая жизненные интересы больного.

Само обращение к клинико-физиологическому (клинико-биологическому) анализу ставит, осознано или на уровне подкорки, под сомнение общепринятые методические пособия, традиции, стандарты, протоколы, общероссийские (и как первоисточники Европейские и Американские) рекомендации. Их достаточность. С первого шага - это обращение есть ересь. Оно требует убедительного обоснования этого отхода от общепринятых (практически узаконенных, стандартных) рекомендаций. Обоснования этого поступка перед заведующим, на клиническом разборе, перед страховой компанией, самим больным и его родственниками. Но главное, перед своей собственной совестью. Как испытание своей квалификации, своего мнения о самом себе, своей способности помочь страдающему.

Поэтому, оперативный анализ патологических и лечебных процессов отстаёт от возможностей современной медицины и потребностей больных. Синтез и оптимизация терапии отсутствуют почти полностью. Так же обстоит дело с использованием обратной связи и оценки качества терапии (хотя для отдельных заболеваний имеются эффективные методики).

Описанное положение сдерживает использование современных интеллектуальных технологий, эффективных инноваций для диагностики и выбора терапии, не говоря о научных исследованиях. Это положение не имеет под собой принципиальных технических трудностей, т.к. современная техника и математика вполне способны разрешить эти проблемы и давно предложили их решение. Технология «Миррор» - пример такого принципиального решения [14, 22, 33, 41, 42, 43].

Важный вывод – комбинаторика. Невозможно создать рекомендации, учитывающие сочетание перечисленного выше разнообразия терапии, тем более, учитывая их количественные соотношения. Но возможно синтезировать терапию при контроле, анализе и поддержке решений врача в RTE.

Наш опыт показал, что при этом достаточно учесть 3-5 оперативно выявленных патологических и адаптивных процессов и их количественные характеристики, чтобы успех был явным. Для получения такого успеха нужно контролировать и корректировать терапию в течение от 2-3 часов, иногда до 3 суток. Как правило, этого времени достаточно, чтобы получить надёжный положительный результат. Этот вывод относится к самым тяжёлым в соответствии с классификациями Стражеско-Василенко-Ланга, Ньюйорской и Канадской классификациям состоянием взрослых больных. Он опирается на уже реализованные возможности современной ИТ. Для больных других категорий (например, грудных детей) его результативность не проверена в достаточном для заключения объёме [52]. Подчеркнём, эта технология опирается на объективный контроль, который не совместим с манипулированием данными в личных целях, как-то отбор больных, использование результатов для пиара, для карьерного роста, для финансового обеспечения, создания научных школ и т.п. [17, 22, 35, 42, 43, 53].

Акцент на новых положениях. Новое всегда входит в жизнь с трудом. В терапии – это ещё и громадная ответственность.

Ещё раз об адаптивных сдвигах. В ответ на возникновение патологических изменений организм отвечает регуляторными реакциями и процессами адаптации. К ним относятся слежение, стабилизация, программное управление, экстремация (оптимизация), компенсация, защитные и приспособительные реакции, балансные отношения и другие виды управления. Лечебные воздействия, как и диагностические тесты также вызывают регуляторный и адаптивный ответ организма. Эти процессы должны учитываться при выборе и проведении лечения. Как правило, они не должны подавляться терапией. Кроме тех случаев, когда регуляторные, жизнеобеспечивающие процессы превращаются в повреждающие (пример, шок). Подробнее см. главу IY; приложение 8. Выделение адаптивных реакций описано в предыдущем разделе.

Повторим, что терапия не будет успешной, если не учтены компенсаторные, защитные и гомеостатические реакции организма на патологические изменения, а также на диагностические и лечебные меры (препараты). Технология «Айболит» позволяет выявить, усилить или блокировать компенсаторные, защитные, гомеостатические и балансные реакции организма на патологические изменения, диагностические процедуры и лечебные препараты. Необходима тщательная дифференциация адаптивных процессов и патологических реакций организма. Если это не сделано, то лечебные меры могу противодействовать активизации собственных ресурсов организма.

Опережающая имитация. Использование опережающего моделирования и коррекции по обратной связи рационально в сложных ситуациях. Как правило, технология «Айболит» достаточна (без использования динамической идентификации) для ведения больных с ОСН и ОНК. Для купирования полиорганной недостаточности, шока, ДВС-синдрома и других аналогичных состояний полезно использовать опережающую лечение имитацию на модели. Наиболее эффективен виртуальный синтез терапии на индивидуализированной модели с реализацией в реальном времени и с последующей непрерывной коррекцией как модели так и терапии. См., например, статьи Лищука В.А. «Реализация математической модели элементарного сосудистого участка в среде LabVIEW», 2006; «Исследование гомеостаза артериального давления на математической модели, ориентированной на сердечно-сосудистую хирургию», 2008 [34, 36].

Экстремальная терапия. С помощью технологий «Миррор» и «Айболит» синтезируется, наилучшая (оптимальная) для каждого больного в отдельности, персональная терапия. Экстремация ведётся по критерию нормализации свойства определяющего патологию. Эти технологии позволяют купировать острые тяжелые нарушения кровообращения практически любой тяжести, если, обратите внимание, они не осложнены полиорганной недостаточностью (т.е. патологией выходящей за рамки ССЗ). Технология объединяет индивидуальные показатели и среднестатистические рекомендации ESС (ВНОК). Среднестатистические нормативы используются как начальные условия. Текущие индивидуальные оценки определяются в ходе идентификации моделей on-line и анализа в RTE.

Анализ с коррекцией on-line и в RTE. Используя постоянно подстраиваемую модель и метод слабого звена, технология «Айболит» реализует непрерывную (с отставанием в несколько минут) оптимизацию (вернее, экстремацию) в RTE. Первоначально выделяется и по возможности купируется ведущий патологический процесс. Почти одновременно осуществляется переход к многокритериальной терапии, учитывающей сопутствующие расстройства.

Здесь нужно подчеркнуть, что улучшается не функция сердца (что при ОСН - смерти подобно), а его функциональное состояние - левого и правого желудочков. Возможна конкретизация так, что терапия будет в основном касаться систолы, диастолы, ритма, фаз, возбудимости, проводимости, метаболизма и тонуса. Особое внимание будет обращаться на то из этих свойств, которое определяет наибольший риск отказа. В соответствии с нашим опытом сорок процентов нарушений кровообращения обусловлено гемодинамической перегрузкой сердца при низком его функциональном состоянии - слабое звено насосная способность (сократимость) левого и/или правого желудочка. К сожалению, необходимая для такого детального анализа модель собственно сердца использовалась много реже, чем модель ССС. И результаты здесь не столь достоверны [27, 46, 50].

В целом же переход к оперативному on-line и в RТЕ анализу с помощью моделей идентифицируемых в реальном времени позволил учитывать при терапии постоянные времени, задержки, время циркуляции, текущие длительности сердечного и лёгочного цикла. Это в свою очередь, позволяет управлять динамикой лечения.

Разгрузка сердца. Технология позволяет в безопасном режиме восстановить функциональную способность сердца путём разгрузки левого и/или правого желудочков отдельно или вместе при обязательном непрерывном контроле реакций на разгрузку связанных патологией органов (безопасно только при on-line анализе). При надлежащем контроле и анализе метод лечения надёжен, эффективен, позволяет оптимизировать фармакотерапию.

Рекуррентное согласование возможностей. В технологию входят рекомендации по согласованию взаимодействия артериального резервуара, капиллярного ложа, венозной системы, других участков сосудистого ложа между собой, а так же с желудочками и коронарной системой сердца. Согласование использует рекуррентное введение лекарственных препаратов с определением доз и длительности инфузии с помощью, описанных выше, идентификации и анализа математических моделей в реальном времени, при необходимости с опережением. См. гл. 5.

Регуляция. Последняя модификация технологии «Миррор» позволяет привлечь к купированию заболеваний сердца и сосудов управление регуляцией вегетативных систем. Регуляция и адаптация являются наиболее кардинальными и универсальными процессами обеспечения жизнеспособности. Регуляторные сбои, как нецелесообразность функции, и органические повреждения могут быть первичными причинами патологии. Математическая модель нейрогуморальной системы позволяет алгоритмическими методами согласовать регуляцию сердца, сосудов, системы крови, лёгких и метаболизма. Её анализ определяет общие критерии согласования хирургических, терапевтических и других (например, контрпульсацию, электрическую стимуляцию, ТМЛР, медитацию и т.п.) методов лечения так, чтобы они в наибольшей степени повышали жизнеспособность организма больного.

Интеллектуальные технологии позволили перенести рекомендации по диагностике и терапии ОНК в гипертекст и, следующим этапом, перейти от среднестатистических рецептов к, описанному выше, синтезу лечения с помощью математических моделей. Это, последнее решение (индивидуальные рекомендации в гипертексте, включённые в рекомендации ВНОК) подготовлено, но пока что не реализовано.

Заключение. Индивидуальная терапия позволяет оптимизировать функцию ССС: максимизировать функциональную способность сердца (отдельно левого и правого желудочков), разгружать желудочек с наибольшей ошибкой регулирования (статистически - с наибольшей вероятностью отказа); одновременно с этим оказывать поддержку адаптивным (компенсаторным, защитным и гомеостатическим) реакциям, купировать предшоковые и предполиорганные процессы и согласовать взаимовлияние автономных функциональных систем между собой (левого и правого желудочков сердца, их систем саморегуляции, тонуса ёмкостных сосудов, сопротивления резистивных сосудов, систем саморегуляции метаболического запроса, сердца, висцерально-кардиальных рефлексов и т.п., а также отдельно, мозга, почек, миокарда).

Индивидуальная технология лечения ССЗ требует квалификации и организации сравнимой с организацией полёта в космос или управления современным аэропортом. При этом она не относиться к уникальным событиям (как полёт в космос). Она также не относиться к массовому обслуживанию, как аэропорт. В этом сложность её внедрения. Вместе с тем она актуальна для каждого, много более значима, когда ваше сердце стало болеть. В этом её инновационность, экономическая, социальная и лично персональная значимость.

В стандартные рекомендации по лечению ССЗ должны быть включены показания, методы и средства индивидуальной терапии. Они должны быть согласованы со среднестатистическими оценками, характеристиками и предложениями. Средства и методы моделирования, мониторинга и синтеза терапии должны быть определены как обязательные для реанимации и ИТ. Практически нет необходимости в дополнительном оборудовании. Достаточно непринципиальная модификация матобеспечения для прикроватных и операционных мониторов, АИД, аппаратуры ЭхоКГ и УЗИ, АИК-ов, КТ и т.п.

Целесообразно постепенное, соответствующее квалификации врачебного персонала, включение в рекомендации по лечению ССЗ методов выделения имманентных процессов адаптации организма к патологии и лечению.

Стандартные рекомендации должны также отразить ситуации, в которых имитация патологии и опережающее моделирование лечения желаемы.

Погружение рекомендаций в гипертекст актуально и эта актуальность сейчас уже перезрела так, что определяет отставание кардиологии от научно-технического прогресса.

Использование математических моделей в качестве интеллектуальных тренажёров работающих off-line (апостериори) и on-line параллельно (при необходимости) лечению - насущное решение.

Всемерное освобождение творческого потенциала врача от прокрустова ложа стандартов вполне выполнимо при условии адекватного использования средств информатизации и интеллектуальных методов. Последние должны постоянно представлять врачу рекомендации стандартов ВНОК, соответствующие состоянию больного. Одновременно с этим клинические информационные системы должны комментировать отступления от стандартов и представлять обоснования и предложения на основе анализа индивидуализированной модели и имитации.

Все данные о больном, включая сигнальную («кривые») информацию могут и должны храниться в компьютерных базах знаний (не только в ИБ). В этих же базах должны храниться фундаментальные знания, методы и данные приложений, нормы, юридические требования и т.п. Все сведения - с пошаговой (одно - два нажатия клавишей) доступностью для врача и больного. Информатизация должна обеспечивать получение, первичную обработку, передачу, хранение, организацию и анализ данных. И, главное, что обычно упускается, информатизация должна представлять методы полезного и актуального использования этого информационного богатства, обоснования и синтеза решений, включая их реализацию. Что сейчас не делается. Не менее важны и методы защиты притом не столько защиты от несанкционированного доступа, сколько от манипулирования данными в интересах бизнеса и карьеры.

Приложения (см. приложения к главе).

Список литературы
  1. Абрамян А.С, Бураковский В И., Лищук В.А., Соколов М.В. Анализ функции и состояния сердечно сосудистой системы в эксперименте с помощью математической модели //Вестник АМН СССР, 1976. №10. – С. 57-68.
  2. Амосов Н.М и др. Моделювання «внутрiшньоi сфери» органзму людини. Фiзiол. Ж. №2. 1971.
  3. Амосов Н.М. и др. Статические характеристики сердца в режиме автоматизма// Физиологиче­ский ж-л СССР, N 3, 1967. - С. 190.
  4. Амосов Н.М. Кибернетический подход к изучению патологии. – В кн. XIY научная сессия Института хирургии АМН СССР: Тезисы докладов / Москва, 1962. – С.4.
  5. Амосов Н.М. Регуляция жизненных функций и кибернетика. – Киев: Наукова думка, 1964. – 115 с.
  6. Амосов Н.М., Лищук В.А., Лиссова О.И. Статические характеристики сердца в режиме автоматизма // Физиологиче­ский журнал СССР им. И.М. Сеченова. – 1967. - № 3. – С. 305-314.
  7. Амосов Н.М., Лищук В.А., Пацкина С.А. и др. Саморегуляция сердца. – Киев: Наукова думка, 1969. – 157 с.
  8. Амосов Н.М., Лищук, Б.Т. Лиссова О.И., Пацкина С.В., Б.А. Береговский // Экспериментальное определение статических характеристик сердца. В сборнике Математические методы в авиационной и космической медицине: Сб. статей. - 1967. - С. 87-93.
  9. Амосов Н.М., Сидоренко Е.Н. Анализ смертельных осложнений после 1000 операций с АИК // Грудная хирургия. - №6. – С.13-19. 1965.
  10. Амосов, Н.М., Лищук, В.А., Лиссова, О.И., Пацкина, С.А., Береговский, Б.А. Экспериментальное определение статических характеристик сердца // В кн.: Математические методы в авиационной и космической медицине (сб. статей). – М., 1967. - С. 67-76.
  11. Бокерия Л.А., Леонов Б.И., Лищук В.А. Актуальность экспертизы (метрологической оценки) современных измерительных медицинских методик и приборов для интенсивной терапии, реанимации, функциональной диагностики и кардиохирургии // Клиническая физиология кровообращения. Номер 3. – 2005. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – С. 65 – 78.
  12. Бокерия Л.А., Лищук В.А. История применения математических моделей и перспективы разработки средств искусственного интеллекта для диагностики терапии // Первая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 19-21 мая 1997): Тезисы докладов и сообщений.– М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1997. – С. 9.
  13. Бокерия Л.А., Лищук В.А., Газизова Д.Ш. Система показателей кровообращения для оценки состояния, выбора и коррекции терапии при хирургическом лечении ишемической болезни сердца (нозологическая норма). Руководство. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1998. – 49 с.
  14. Бокерия Л.А., Лищук В.А., Газизова Д.Ш., Сазыкина Л.В., Соколов М.В. 30 лет информатизации НЦССХ им. А.Н. Бакулева и текущие задачи // Клиническая физиология кровообращения. Номер 2. – 2006 г. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
  15. Бураковский В.И, Кобкова И.Д., Леденев В.И., Лищук В.А., Подгорный В.Ф., Соколов М.В. Математическая модель кровообращения для клиники сердечно-сосудистых заболеваний // В кн.: «Биологическая и медицинская кибернетика (материалы второй Всесоюзной конференции). Часть 2. Физиологическая кибернетика». – Москва-Ленинград: Академия наук СССР. Научный совет по комплексной проблеме «Кибернетика». - 1974, с.193 - 196.