Geum.ru

Перенесших инфаркт миокарда

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Практические рекомендации
Список опубликованных работ по теме диссертации
Подобный материал:
1   2   3

Без ТЛТ

ТЛТ


Рисунок 13. Динамика уровня МВ-КФК без проведения ТЛТ и при ТЛТ.

Уровень МВ-фракции КФК исходно в группах без ТЛТ не отличался. Начиная с 18 часов ИМ, отмечена тенденция к снижению уровня КФК. Уровень МВ-КФК в 1-й группе, начиная с 24 часов, был достоверно ниже, чем во 2-й группе. При проведении ТЛТ достижение пика активности МВ-КФК в 1-й группе приходится на 9 часов, а во 2-й - на 21 час от начала ИМ. Уровень активности МВ-фракции КФК через 24 и 27 часов от начала ИМ в 1-й группе был достоверно ниже, чем во 2-й группе (р=0,02). На основании полученных данных можно предположить, что на фоне терапии триметазидином вне зависимости от проведения ТЛТ снижение уровня МВ-фракции КФК достигается раньше. При проведении ТЛТ пик активности МВ-фракции КФК в 1-й группе отмечался раньше, чем во 2-й группе.

Данные исследования массы некроза миокарда представлены на рис. 14:



Рисунок 14. Величина массы некроза миокарда в зависимости от ТЛТ.

Показано, что масса некроза миокарда у больных без ТЛТ в течение 1-х суток на фоне терапии триметазидином была достоверно ниже, чем в группе сравнения. Величина массы некроза миокарда при проведении ТЛТ между группами достоверно не отличалась. Таким образом, применение триметазидина при ОИМ у больных СД 2 типа без проведения ТЛТ приводит к достоверному уменьшению массы некроза миокарда.

Для изучения эффективности терапии триметазидином и динамики СН в течение 12 месяцев проводилось исследование уровня МНП. При анализе полученных результатов достоверных различий в уровнях МНП на 1-е, 7-е и 21-е сутки не выявлено. Через год наблюдения уровень МНП в 1-й группе был достоверно ниже, чем во 2-й (р=0,003). Также было выявлено достоверное снижение пептида в 1-й группе через 12 месяцев по сравнению с 21 сутками терапии, р=0,03. Таким образом, на фоне терапии триметазидином отмечено достоверное снижение уровня МНП к окончанию периода наблюдения. Полученные данные согласуются с достоверным уменьшением тяжести СН в этой группе.


Заключение


Полученные в ходе исследования данные позволяют среди больных ОИМ выделить группу с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в ближайшие и отдаленные сроки заболевания. Оценка уровня МНП в первые сутки заболевания позволяет определить тяжесть ОСН и ХСН, риска летального исхода как в раннем, так и в отдаленном периоде. Наряду с этим исследование данного маркера позволяет осуществлять мониторинг эффективности проводимой терапии. Исследование исходного уровня СРБ, ФНО, ИЛ-6, МБВ, фибриногена, а также полиморфизма генов АПФ и ангиотензиногена у больных ОИМ также дает возможность определить характер течения постинфарктной периода. Результаты исследования показывают возможность раннего применения селективного бета-адреноблокатора эсмолола у пациентов ОИМ с невыраженными явлениями ОСН (Killip II) с последующим переходом на пероральный прием метопролала сукцината. Продемонстрирована эффективность терапии ингибитором АПФ периндоприлом у пациентов с ОИМ с левожелудочковой дисфункцией. Установлена возможность ранней с 1-х суток терапии больных ОИМ ингибитором ГМГ-КoA редуктазы розувастатином, наряду с хорошим гиполипидемическим эффектом, на фоне терапии препаратом выявлено значимое снижение маркеров воспаления, что ассоциируется и с позитивной динамикой течения ИМ. Назначение цитопротектора триметазидина с 1-х суток ОИМ у больных СД 2 типа приводит к снижению частоты развития приступов стенокардии, ведет к регрессу симптомов сердечной недостаточности.


Выводы


1. Одним из наиболее значимых предикторов неблагоприятного течения ОИМ является исходный уровень МНП (NT-proBNP), степень повышения которого коррелирует с уровнем госпитальной и общей летальности, развитием сердечной недостаточности, тяжестью ОСН и ХСН.

2. В первые сутки ОИМ выявляется достоверное повышение маркеров воспаления (СРБ, ФНО-α, ИЛ-6, макрофагального белка воспаления 1 α), а также фибриногена. Степень их повышения в этот период ухудшает прогноз больных с ОИМ: высокий уровень макрофагального белка воспаления 1 α, ФНО-α, ИЛ-6 и СРБ ассоциируется с более тяжелым классом ХСН, уровень макрофагального белка воспаления 1 α и ИЛ-6 с частыми эпизодами ранней постинфарктной стенокардии, уровень макрофагального белка воспаления 1 α и фибриногена с повторными госпитализациями по поводу сердечно-сосудистых событий, уровень фибриногена с прогрессированием ХСН в постинфарктном периоде.

3. Частота распределения генотипов гена АПФ и АТГ у больных ИМ с ранним развитием ХСН и без явлений недостаточности кровообращения на 7-й день ОИМ не различается. Тяжесть декомпенсации ХСН у постинфарктных больных, более низкие показатели систолической функции ЛЖ по данным Эхо-КГ, а также частые госпитализации по поводу НК ассоциированы с DD генотипом гена АПФ. У пациентов с ТМ генотипом гена АТГ в отличие от ТТ генотипа отмечаются повторные госпитализации по поводу нестабильной стенокардии и декомпенсации ХСН, более выраженная систолическая дисфункция. Генотип II гена АПФ и ТТ генотип гена АТГ являются протективными.

4. Раннее использование внутривенного бета-адреноблокатора эсмолола при ОИМ, осложненном ОСН II класса по Killip, не приводит к прогрессированию ОСН, а наоборот, способствует регрессу ее симптомов на 47,9% в течение первых 7 суток ОИМ и ассоциировано с низкой частотой летального исхода. Последующая терапия этих пациентов метопролола сукцинатом приводит к достоверному снижению частоты развития стенокардии на 40,5% и оказывает позитивное влияние на течение СН, что проявляется в увеличении числа пациентов со II ФК ХСН и уменьшении количества пациентов с III ФК ХСН.

5. Применение ингибитора АПФ периндоприла у больных ОИМ с дисфункцией ЛЖ (ФВ<40%) в дозе 4-8 мг способствует снижению ФК ХСН, улучшению качества жизни пациентов, что подтверждается достоверным снижением уровня МНП.


6. Раннее назначение розувастатина больным ОИМ приводит к быстрому достоверному снижению уровня СРБ на 45%, ФНО-α – на 42,1%, фибриногена на 12,1% к концу 3-й недели терапии с дальнейшим стабильным эффектом в течение года наблюдения. Это сопровождается отсутствием рецидивов ИМ, летальных исходов на ранних сроках ОИМ, а также более поздними эпизодами смерти, повторного ИМ.

7. Использование триметазидина при ОИМ у пациентов с СД 2 типа в дозе 70 мг в сутки способствует быстрому достижению пиковой активности МВ-КФК и ее более раннему снижению, а у больных без тромболитической терапии приводит к достоверному уменьшению величины зоны некроза миокарда. При этом отмечается улучшение ближайшего и отдаленного прогноза пациентов: достоверное снижение количества приступов стенокардии, степени тяжести ХСН.

8. Динамика уровня МНП у больных ОИМ является критерием эффективной терапии больных сердечно-сосудистыми препаратами: при применении их в адекватных дозах за год терапии достигается достоверное снижение уровня МНП, что соответствует благоприятному прогнозу заболевания.


Практические рекомендации

  1. Больным ОИМ с целью выделения контингента с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в ближайшие и отдаленные сроки заболевания и их медикаментозной профилактики необходимо внедрение метода определения уровня мозгового натрийуретического пептида, высокие показатели которого являются маркером неблагоприятного прогноза ОИМ, связанного с тяжестью как острой, так и хронической сердечной недостаточности, с госпитальной и общей летальностью.
  2. Мониторирование уровня мозгового натрийуретического пептида необходимо использовать как критерий эффективности терапии сердечно-сосудистыми препаратами (в том числе, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, статинами и т.п.) при использовании последних в правильно подобранных дозировках.
  3. Для оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при ОИМ и разработки адекватных терапевтических мер, связанных, в том числе, и с использованием статинов, показано исследование уровня СРБ, ФНО-α, ИЛ-6, МБВ- 1 α, фибриногена. Степень повышения данных маркеров воспаления в первые сутки ОИМ связана с ранней постинфарктной стенокардией, рецидивом ИМ, более тяжелым классом ХСН в дальнейшем, с повторными госпитализациями, летальностью.
  4. У пациентов с ОИМ с целью определения групп с возможным неблагоприятным течением сердечной недостаточности и ее фармакологической коррекции рекомендовано изучение полиморфизма генов АПФ и ангиотензиногена. Так, DD генотип гена АПФ и ТМ генотип гена АТГ являются с одной стороны предикторами выраженности процессов постинфарктного ремоделирования ЛЖ и неблагоприятного прогноза, с другой стороны генотип DD является предиктором эффективности терапии ингибиторами АПФ.
  5. При терапии ИМ, осложненного ОСН II класса по Killip, показано раннее назначение эсмолола внутривенно с последующим переходом на пероральный прием метопролола сукцината, что позволяет снизить летальность в раннем и отдаленном периоде ИМ, и приводит к снижению частоты прогрессирования СН.
  6. Периндоприл у больных ОИМ с левожелудочковой дисфункцией (ФВ<40%) следует назначать однократно с первых суток ОИМ после стабилизации состояния, в начальной дозе 2 мг с последующим удвоением дозы ежене­дельно до макси­мально переносимой. Периндоприл является эффективным ингибитором АПФ в терапии больных ОИМ с дисфункцией ЛЖ, характеризующимся быстрым достижением целевой дозы и соответственно терапевтического эффекта.
  7. При ОИМ показано раннее (с первых суток) назначение розувастатина, что позволяет достичь не только быстрого гиполипидемического эффекта, но и значимого снижения маркеров воспаления к концу 3-й недели терапии, что сопоставляется и с позитивной динамикой клинической картины (отсутствие рецидивов ИМ, летальных исходов на стационарном этапе, а также отсрочка таких неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, как смерть, повторный ИМ). Розувастатин следует назначать с дозы 10 мг сутки с титрацией дозы через 4 недели от начала терапии до 20 мг в зависимости от гиполипидемического эффекта.
  8. При терапии ОИМ у больных сахарным диабетом 2 типа показано назначение цитопротектора триметазидина, что приводит к снижению смертности, частоты развития приступов стенокардии, ведет к регрессу симптомов сердечной недостаточности.



Список опубликованных работ по теме диссертации
  1. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Моисеев В.С. Динамика гемодинамических показателей больных инфарктом миокарда без левожелудочковой дисфункции на фоне приема ингибиторов АПФ в зависимости от полиморфизма гена АПФ. Материалы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. 2001. - с. 54.
  2. С.Н.Терещенко, Н.А.Джаиани, В.С.Моисеев, В.В.Носиков. Влияние периндоприла на структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда, с сохраненной систолической функцией в зависимости от полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента. // Кардиология. – 2002. № 5. С. 38-41.
  3. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Моисеев В.С. Влияние ингибитора АПФ периндоприла на гемодинамические показатели у больных инфарктом миокарда без левожелудочковой дисфункции. Материалы докладов IX Национального Конгресса «Чело­век и Лекар­ство». 2002. - с. 68.
  4. С.Н.Терещенко, Н.А.Джаиани. Ишемическая болезнь сердца и возможности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. // CONSILIUM MEDICUM. 2002. №11. С. 575-577.
  5. Джаиани Н.А., Терещенко С.Н. Динамика гемодинамических показателей больных инфарктом миокарда без левожелудочковой дисфункции на фоне приема ингибиторов АПФ в зависимости от полиморфизма гена АПФ. Материалы 4-го Российского научного форума «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века» 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска». Москва, 2002, с.83-84.
  6. Голубев А.В., Джаиани Н.А., Терещенко С.Н., Кочетов А.Г. Влияние триметазидина на ближайший и отдаленный прогноз острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Материалы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность’ 2004». Москва, 2004, с.53-54.
  7. Джаиани Н.А., Косицына И.В., Ускач Т.М., Терещенко С.Н. Эффективность эсмолола у больных острым инфарктом миокарда с сердечной недостаточностью. Материалы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность’ 2004». Москва, 2004, с.54.
  8. Джаиани Н.А., Голубев А.В., Ускач Т.М., Косицына И.В., Терещенко С.Н. Влияние триметазидина на ближайший и отдаленный прогноз острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». Томск, 2004, с.140-141.
  9. Джаиани Н.А., Косицына И.В., Ускач Т.М., Терещенко С.Н. Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз острого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». Томск, 2004, с.141.
  10. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Голубев А.В.. Сахарный диабет и инфаркт миокарда.// Трудный пациент. – 2004. № 10. С. 5-7.
  11. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Косицына И.В., Востров В.М.. Современные возможности применения -адреноблокатора ультракороткого действия эсмолола в кардиологической практике. // Сердце. – 2004. № 2. С. 104-106.
  12. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. Применение ингибиторов АПФ у больных острым инфарктом миокарда. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. № 4 с. 55 – 59.
  13. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Голубев А.В. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. // CONSILIUM MEDICUM. 2005. №5. С. 364-368.
  14. С.Н. Терещенко, И.В. Косицына, Н.А. Джаиани. Все ли мы знаем об особенностях метопролола в лечении ишемической болезни сердца? // Кардиология. – 2005. № 4. С. 98-101.
  15. Голубев А.В., Джаиани Н.А., Косицына И.В., Терещенко С.Н. Применение триметазидина при остром инфаркте миокарда на фоне сахарного диабета II типа у больных с тромболитической терапией. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии». Москва, 2005 . С. 85
  16. Джаиани Н.А., Кочетов А.Г., Косицына И.В., Голубев А.В., Терещенко С.Н. Диагностическое и прогностическое значение мозгового натрийуретического пептида у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Материалы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность’ 2005», 7-9 декабря, Москва. С. 38.
  17. Джаиани Н.А., Косицына И.В., Терещенко С.Н. Влияние раннего применения метопролола сукцината на течение и прогноз острого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью. Материалы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность’ 2005», 7-9 декабря, Москва. С. 103-104.
  18. Джаиани Н.А., Косицына И.В., Голубев А.В., Терещенко С.Н. Влияние селективного бета-адреноблокатора ультракороткого действия эсмолола на параметры центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью. Материалы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность’ 2005», 7-9 декабря, Москва. С. 104.
  19. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Косицына И.В., Голубев А.В., Кочетов А.Г. Применение эсмолола у больных острым инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью. // Кардиология 2005.- №6.- С. 19-22.
  20. Терещенко С.Н., Косицына И.В., Джаиани Н.А., Голубев А.В. Возможность применения метопролола сукцината при инфаркте миокарда, осложненном сердечной недостаточностью. // Журнал Сердечная Недостаточность. – 2006. № 4. С. 179-181.
  21. Джаиани Н.А., Терещенко С.Н. Влияние триметазидина на апоптоз и иммунологический фенотип у больных острым инфарктом миокарда и застойной сердечной недостаточностью. Материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов: «От диспансеризации к высоким технологиям». // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006, 5; 6 (приложение). С. 119.
  22. Джаиани Н.А., Ильина Е.В., Терещенко С.Н. Прогностическая значимость липидных и плейотропных эффектов ранней терапии ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы розувастатином на течение раннего и отдаленного периодов острого инфаркта миокарда. Российский Национальный Конгресс Кардиологов: «От диспансеризации к высоким технологиям». // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006, 5; 6 (приложение). С. 119.
  23. Терещенко С.Н., Голубев А.В., Косицына И.В., Джаиани Н.А., Кочетов А.Г. Триметазидин МВ в комплексной терапии острого инфаркта миокарда на фоне сахарного диабета 2-го типа. // Кардиология. – 2006. - №2. - С. 31-34.
  24. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Косицына И.В. Спорные вопросы классификации острой сердечной недостаточности. Материалы I Национального конгресса терапевтов. 2006 г. С. 9.
  25. Джаиани Н.А., Ильина Е.В., Терещенко С.Н. Влияние раннего применения розувастатина на течение и прогноз острого ИМ. Материалы I конгресса Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности. Москва, 2006 г. С. 66-67.
  26. Джаиани Н.А., Кочетов А.Г., Косицына И.В., Голубев А.В., Ускач Т.М., Терещенко С.Н. Мозговой натрийуретический пептид у пациентов инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST. Прогностическое значение. // Терапевтический архив. – 2006. - № 4. - С. 21-26.
  27. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Жиров И.В., Ускач Т.М. Хроническая сердечная недостаточность (вопросы диагностики и лечения): учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. (УМО-103-Д от 06.03.06) – М.: Анахарсис, 2006. - 72 с.
  28. Терещенко С.Н., Белянко И.Э., Джаиани Н.А., Жиров И.В., Коротеев А.В., Косицына И.В., Кочетов А.Г., Ускач Т.М., Чуич Н.Г. Некоторые нерешенные вопросы хронической сердечной недостаточности: монография / под ред. С.Н. Терещенко. – М.: Миклош, 2007. - 224 с.
  29. Джаиани Н.А., Терещенко С.Н. Прогностическая значимость мозгового натрийуретического пептида при острой сердечной недостаточности. Материалы II Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». Москва, 2007 г. С. 9.
  30. Джаиани Н.А. Связь полимрофизма и мутации генов с течением хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда и дилатационной кардиомиопатией. Материалы II конгресса Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности. Москва, 2007 г. С. 66-67.
  31. Джаиани Н.А., Ильина Е.В., Терещенко С.Н. Современные аспекты применения статинов при остром инфаркте миокарда. Сердце, 2007, том 6, № 2 (34). С. 85-88.