Geum.ru

Диагностики и лечения

Вид материалаМетодическое пособие

Содержание


Лечение тропической малярии
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6

Лечение тропической малярии


Тропическая малярия — потенциально смертельная болезнь, поэтому требует экстренной медицинской помощи. Учитывая возможность летальных исходов и быстрый переход от доброкачественного течения к злокачественному, лечение следует начинать немедленно. Летальный исход при тропической малярии обычно возникает в течение 96 часов, поэтому целью лечения является максимально быстрое достижение терапевтической концентрации противомалярийного препарата в крови.

В связи с тем, что тропическая малярия у неиммунных лиц может протекать тяжело и с осложнениями, больного тропической малярией, если позволяет его состояние, следует транспортировать (на фоне лечения) в ближайшее специализированное лечебное учреждение, где медицинская помощь, в том числе и гемодиализ, может быть оказана в максимально более полном объеме.

Клинические проявления тропической малярии чрезвычайно вариабельны и зависят от уровня иммунитета у инфицированных лиц, продолжительности и уровня паразитемии, осложнений. По классификации ВОЗ различают 10 вариантов осложненной тропической малярии:

1) церебральная малярия (патогномоничными для церебральной малярии являются комапаразитемия, но необходимо исключить другие возможные причины потери сознания, в частности, гипогликемию, а также бактериальный менингит и вирусный энцефалит, распространенные в эндемичных по малярии территориях);

2) поражение почек (канальцевый некроз);

3) гипогликемия (ее всегда следует подозревать у больных с соответствующей симптоматикой — беспокойство, одышка, потливость, судороги, затемнение сознания);

4) острая легочная недостаточность (не ятрогенный отек легких, а истинное поражение легочной ткани);

5) анемия;

6) спонтанные кровотечения;

7) повторяющиеся генерализованные конвульсии;

8) коллапс;

9) макрогематурия;

10) малярийный гепатит.

Помимо перечисленных вариантов осложнений (которые встречаются в отдельности или в сочетании) наблюдаются тяжелые формы инфекции:

1) гиперпаразитемия, когда у неиммунного больного число паразитов в 1 микролитре крови составляет 20–25 тысяч и выше, а у частично иммунных — 100 тысяч паразитов и выше;

2) гиперпирексия, когда у больного отмечается стойкая гипертермия;

3) невозможность стоять и сидеть (inability to stay and seat).

Согласно рекомендациям ВОЗ диагноз тропической малярии необходимо формулировать следующим образом:

1) «тропическая малярия»;

2) «тропическая малярия, осложненная, далее указать конкретные осложнения»;

3) «тропическая малярия, тяжелая, далее указать конкретные проявления тяжелого течения». В зависимости от осложнений и тяжести избирается тактика ведения больного тропической малярией.

В Российской Федерации лечение тропической малярии осуществляется комбинацией хинина с антибиотиками доксициклином или тетрациклином. Способ введения препаратов зависит от клинической формы болезни.

При неосложненной тропической малярии следует назначать хинина сульфат в виде таблеток по 10 мг соли препарата на 1 кг массы больного 3 раза в день с интервалом 8 часов в сочетании с доксициклином в дозе 2 мг/кг/сут. Курс лечения — не менее 7 дней, при необходимости 10–14 дней. Вместо доксициклина может быть использован тетрациклин в суточной дозе 20 мг/кг, разделенной на 3–4 приема.

При лечении хинином в ряде случаев возникают побочные эффекты (тошнота, шум в ушах, головокружение, пелена перед глазами и др.), которые не являются основанием для прекращения лечения. Следует также помнить, что хинин обладает гипотензивным действием, замедляет предсердно-желудочковую проводимость; возможны идиосинкразия к хинину, внутрисосудистый гемолиз. Хинин даже в низких дозах может усугубить сопровождающую тропическую малярию гипогликемию вследствие стимуляции секреции инсулина. Хинин используется при лечении малярии у беременных. Тетрациклины не назначают беременным и детям до 8 лет, поскольку они вызывают нарушение развития костей и изменение цвета формирующихся зубов. Тетрациклины следует принимать с большим количеством воды во избежание развития язвы пищевода.

Альтернативным препаратом для лечения неосложненной тропической малярии является мефлохин. Мефлохин (лариам) назначают однократно в дозе 15 мг/кг массы больного. Устойчивость возбудителя тропической малярии к мефлохину зарегистрирована в странах Индокитая (Камбоджа, Лаос, Вьетнам, Мьянма, Таиланд), поэтому больным, заразившимся в этих странах, рекомендуется использовать максимальную курсовую дозу мефлохина (25 мг/кг) однократно или в два приема с интервалом 6–24 часа. Мефлохин выпускается в таблетках (парентеральная форма мефлохина не создана, так как он сильно раздражает периферические сосуды). Для повышения биодоступности таблетки мефлохина необходимо принимать после еды или после употребления жидкости. При приеме мефлохина возможны побочные явления — тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита, головокружение, нарушение чувства равновесия, головная боль, брадикардия, кожная сыпь, зуд кожи. С частотой до 1% может развиться «острый мозговой синдром» — усталость, астения, судороги, психоз. Мефлохин не должен назначаться ранее, чем через 12 часов после приема последней дозы хинина. Мефлохин противопоказан при нарушении функции печени и почек, беременности. Женщины детородного возраста должны использовать надежные противозачаточные средства в течение периода приема препарата, а также в течение последующих двух месяцев после приема его последней дозы.

Лечение больного осложненной и тяжелой тропической малярией следует проводить в условиях реанимационного отделения. Объем мероприятий направлен на поддержание жизненно важных функций организма. Тотчас при поступлении больного необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, катетеризацию подключичной или бедренной вены, катетеризацию мочевого пузыря для измерения почасового диуреза. При поступлении больного и затем в процессе лечения необходимо исследовать сахар, мочевину и креатинин, билирубин, трансаминазы крови, кислотно-основное состояние, электролиты плазмы и эритроцитов. Необходимо провести офтальмологическое обследование больного в связи с возможностью кровоизлияний в сетчатку. Дозы и режим лечения осложненной и тяжелой тропической малярии аналогичны применяемым при неосложненной инфекции, но хинин (используется хинина дигидрохлорид) в первые 2–3 суток назначают внутривенно капельно в 5%-ном растворе глюкозы из расчета
5–10 мл инфузионного раствора на один кг массы тела больного. Если известно, что больной в течение последних суток не принимал хинин, хинидин или мефлохин, то первую дозу хинина необходимо удвоить, то есть вместо 10 мг соли/кг ввести 20 мг соли/кг (ударная доза). Раствор для внутривенной инфузии должен быть подогрет до 35 ºС; вводить его следует со скоростью 40–45 капель в минуту в течение 3–4 часов. Медленное введение хинина способствует «щадящему» разрушению малярийных паразитов. Последующие дозы хинина составляют 10 мг соли/кг. Таким образом, каждые 8 часов больной должен получать 3–4-часовые внутривенные вливания 10 мг соли/кг хинина дигидрохлорида (в первые сутки первая доза может быть 20 мг соли/кг) и так до тех пор, пока он не сможет принимать препарат внутрь. Хинин оказывает быстрый шизонтоцидный эффект, и при успешном лечении улучшение состояния больного происходит через 24–48 часов. Тетрациклины являются эффективными, но медленно действующими шизонтоцидами (эффект наступает через 3–4 дня), поэтому в качестве монотерапии для лечения малярии не используются. По этой же причине их нецелесообразно вводить парентерально. Больным, которые из-за упорной рвоты или церебральных симптомов не могут принимать доксициклин (тетрациклин) перорально, необходимо вводить внутривенно только хинина дигидрохлорид до тех пор, пока они не будут в состоянии принимать доксициклин (тетрациклин) внутрь.

Параллельно с введением противомалярийного препарата при осложненной и тяжелой тропической малярии необходимо проводить патогенетическое лечение.

Важным направлением патогенетической терапии является коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния (чаще развивается метаболический ацидоз). С этой целью вводят солевые кристаллоидные растворы (квартасоль, трисоль, ацесоль). Однако оральную и внутривенную регидратацию следует осуществлять с осторожностью в связи с опасностью отека легких (особенно в первые сутки лечения) и под контролем диуреза, кислотно-основного состояния и электролитов крови, показателя гематокрита, ЭКГ. Обычно в первые сутки лечения взрослому достаточно 2–3 литра жидкости. При гиперкалиемии назначают раствор дисоль, не содержащий калий, а также препараты кальция, являющегося антагонистом кардиальной и нейромаскулярной токсичности калия (10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция внутривенно в течение 2–3 минут).

Для лечения гиперпирексии, определяющей тяжесть состояния у ряда больных, применяют обтирание льдом, охлаждение вентилятором, холод на магистральные сосуды. Из антипиретиков предпочтительнее парацетамол в дозе 15 мг/кг, который можно использовать в виде инъекций, ректальных свечей, таблеток и сиропа (измельченные таблетки и сироп можно вводить через назогастральный зонд). Использование аспирина связано с риском развития синдрома Рейе у детей, желудочного кровотечения, токсического влияния на плод у беременных.

Судороги, двигательные нарушения возникают у 10–50% больных церебральной тропической малярией. Для их предупреждения необходимо назначать внутримышечно фенобарбитал 10–15 мг/кг; при возникновении судорог — диазепам 0,15 мг/кг внутривенно в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы (при невозможности внутривенного введения — 0,5–1,0 мг/кг диазепама per rectum) или внутримышечно паральдегид 0,1 мг/кг. При наличии судорог следует воздержаться от применения глюкокортикоидов, других противовоспалительных средств, низкомолекулярного декстрана, адреналина, гепарина, гипербарической оксигенации.

О развитии острой почечной недостаточности свидетельствует диурез менее 400 мл за 24 часа у взрослых и менее 12 мл/кг массы тела за 24 часа у детей. При наличии олигоанурии больному вводят 1 л 5%-ного раствора глюкозы с хинином (10 или 20 мг соли/кг) под контролем центрального венозного давления (до достижения величины последнего +5 см водного столба). Возможно введение раствора глюкозы с эуфиллином. Улучшение внутрипочечного кровотока приводит к увеличению количества выделенной мочи. В случае недостаточного эффекта (менее 200 мл мочи за 8 часов) вводят лазикс в дозе 40 мг, а при отсутствии эффекта — до 500 мг. Для предотвращения возможного ототоксического эффекта целесообразно высокие дозы лазикса вводить медленно (500 мг за 30 минут). При неэффективности диуретиков возможно медленное капельное (2,5–5,0 мг/кг/мин.) введение допмина, улучшающего внутрипочечное кровообращение за счет снижения периферического сопротивления. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий необходимо ограничение введения жидкости больному и экстракорпоральный гемодиализ. При острой почечной недостаточности и при переводе больного на гемодиализ поддерживающие дозы хинина через 24 часа от начала лечения уменьшают на ⅓ (мембрана диализатора плохо проницаема для хинина). При почечной недостаточности тетрациклин не назначают.

Осложнением тропической малярии часто является гипогликемия, способствующая появлению неврологических нарушений или являющаяся их непосредственной причиной. Поэтому жизненно необходимо введение концентрированных растворов глюкозы (50 мл, а для детей 1,0 мл/кг 50% ного раствора глюкозы внутривенно, в последующем, если необходимо — 5%- или 10%-ного раствора глюкозы внутривенно). Следует помнить, что гипо­гликемия может рецидивировать, причем даже в периоде выздоровления, что обусловливает необходимость динамического контроля содержания сахара в крови.

При развитии шока осуществляют коррекцию водного балланса и вводят допмин. Глюкокортикоиды при тропической малярии противопоказаны, так как они усиливают паразитемию и увеличивают ее продолжительность, способствуют развитию геморрагических и бактериальных осложнений.

Применение гепарина целесообразно лишь при развитии ДВС-синдрома при тропической малярии, который развивается лишь в редких случаях.

У больных тропической малярией высока вероятность развития бактериальных осложнений (пневмония, инфекция мочевыводящих путей), поэтому необходимо регулярное переворачивание больного с боку на бок, профилактика аспирации рвотными массами, назначение антибактериальных препаратов.

Анемия часто сопутствует тропической малярии, однако редко требует коррекции. Тяжелая анемия развивается на фоне приема противомалярийных препаратов (хинин, примахин, антибиотики, сульфаниламиды) у лиц с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы или вследствие аутоиммунного процесса. Лечение анемии заключается в специфической терапии малярии, устранении причин, обусловивших возникновение выраженной анемии, гемотрансфузии. Гемотрансфузия показана при уровне гематокрита 15–20% у взрослых и детей с нормальным водным балансом, но она может потребоваться при более высоких значениях гематокрита, если состояние больного ухудшается и имеются признаки гипоксии. Гемотрансфузию необходимо осуществлять только свежей (срок хранения не более 24 часов) и безопасной кровью. В ряде случаев при крайне тяжелом течении малярии эффект достигается при обменном переливании одногруппной крови. В эффективности применения глюкокортикоидов при гемоглобинурии уверенности нет.

Гепатит, наблюдающийся у больных тропической малярией, обычно не требует специального лечения. Функциональное состояние печени нормализуется в течение 1–3 недель.

При тропической малярии может быть отек легких, обусловленный повышенной проницаемостью капилляров и гипергидратацией больного. Терапевтические мероприятия включают полусидячее положение больного, прекращение (ограничение) введения жидкости, дегидратацию под контролем уровня центрального венозного давления (поддерживать в пределах от 0 до +5 см водного столба), оксигенацию (включая искусственную вентиляцию), фуросемид внутривенно (начинать с 40 мг, при отсутствии эффекта прогрессивно увеличивать дозу до 200 мг), сердечные гликозиды, кровопускание (до 250 мл взрослому), гемофильтрацию.

Гаметоциты P.falciparum могут циркулировать в крови длительное время (до года), поэтому с целью общественной профилактики тропической малярии в период эффективной заражаемости комаров больному тропической малярией в конце курса лечения кровяным шизонтоцидом показано назначение препарата, воздействующего на половые формы малярийного плазмодия — однократный прием 25 мг/кг примахинам основания (45 мг взрослому с массой тела 60 кг).

Препаратами резерва для специфического лечения полирезистентной тропической малярии (встречается в отдельных районах Юго-Восточной Азии, Южной Америки и Африки) являются артемизинин и его производные (артеметр, артесунат), которые выпускаются в инъекционной и пероральной формах, в виде ректальных свечей. Препараты артемизинина быстро проявляют свое действие на кровяные стадии развития малярийных плазмодиев, в том числе гаметоциты. Однако они и быстро выводятся из организма, что приводит к рецидивам болезни. Препараты артемизинина применяют самостоятельно или в комбинации с мефлохином. Перспективным является новый препарат коартем (coarteme), представляющий собой комбинацию артемизинина с фенантренами.