Диагностики и лечения

Вид материала

Методическое пособие

Содержание Организация диагностики малярии

Подобный материал:

• «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии», 25.71kb.
• Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения, 5783.13kb.
• Принципы интегративной диагностики и лечения боли, 43.75kb.
• Региональная научно-практическая конференция проблемы и перспективы диагностики, лечения, 49.72kb.
• План практического занятия: обсуждение методов диагностики, дифференциальной диагностики, 118.68kb.
• Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса, 357.21kb.
• Стратегия и тактика лечения больных, 9494.11kb.
• Романцова Татьяна Ивановна Особенности клинической симптоматики, диагностики и лечения, 646.33kb.
• Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 1312.34kb.
• Н. А. Нечипоренко и д м. н., профессор, 2241.71kb.

Организация диагностики малярии

В соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами и нормами СанПиН 3.2.1333-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации» обследованию на малярию подлежат:

- лица, прибывшие из эндемичных по малярии местностей или посетившие эндемичные страны в течение последних трех лет с любым из следующих симптомов: повышение температуры тела, озноб, недомогание, головная боль, увеличение печени, селезенки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия;

- лица, лихорадящие и с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5 дней в остальное время года;

- больные с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом;

- реципиенты при повышении температуры в последние три месяца после переливания крови;

- лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры.

При наличии клинических и эпидемиологических показаний паразитологическое обследование больного на малярию должно быть проведено немедленно.

С целью обеспечения своевременной диагностики и лечения малярии медицинские работники всех уровней (ФАП, сельская участковая больница, врачебная амбулатория, поликлиника, врачебная практика, скорая помощь, стационар) и специальностей, работающие в медицинских учреждениях различных форм собственности, должны постоянно помнить о возможности завоза малярии и ее распространения на территории Российской Федерации. На рабочих местах врачей-терапевтов и педиатров, врачей-инфекционистов, частнопрактикующих врачей, врачей и фельдшеров скорой помощи, на ФАПах, в участковых больницах, врачебных амбулаториях, приемных отделениях стационаров должны иметься выписки из Санитарно-эпидемиологических правил с показаниями к обследованию на малярию и перечень территорий, неблагополучных по малярии. В каждом лечебно-профилактическом учреждении необходимо систематически проводить подготовку медицинских работников всех уровней и специальностей по эпидемиологии, клинике, диагностике, лечению и профилактике малярии, с ежегодным зачетным собеседованием. Необходимо проводить обучение врачей-лаборантов и лаборантов клинико-диагностических лабораторий по лабораторной диагностике малярии.

Медицинские работники должны включать малярию в алгоритм диагностического поиска так же, как и другие актуальные для Саратовской области инфекции. При первой же встрече с больным необходимо выяснить эпидемиологический анамнез в плане возможности заражения малярией (посещение неблагополучных по малярии территорий, парентеральные манипуляции, в том числе гемотрансфузии и введение наркотиков за последние как минимум 3 года, заболевание малярией в прошлом) и отразить его в медицинской документации. Медицинские работники должны знать эпидемиологическую ситуацию по малярии в мире, в России, в своем регионе, а также клиническую картину малярии. При сборе анамнеза болезни следует не просто устанавливать факт наличия лихорадки, но и тщательно проанализировать ее характер (для малярии характерны последовательность фаз озноба, жара, пота и чередование малярийных пароксизмов с периодами апирексии), учитывать, что больной может обратиться за медицинской помощью в период апирексии, а также что у неиммунных лиц бывает продромальный период. Необходимо помнить о возможности завоза и распространения тропической малярии и ее клинических особенностях (неправильная лихорадка, стремительное, бурное развитие симптомов, тяжелое течение и осложнения). Малярия может быть у лиц любого возраста, в том числе и не выезжавших в эндемичные страны. Так, в последние годы в различных территориях Российской Федерации, кроме завозных из-за рубежа, были зарегистрированы случаи завоза вивакс- малярии из одного субъекта Российской Федерации в другой, а также местные случаи заражения 3-дневной и тропической малярией через укусы комаров (например, в Московской области — более 100, в Саратовской области — 3), при внутривенном введении наркотиков, при медицинских манипуляциях в ЛПУ, при выполнении профессиональных обязанностей лаборантом, а в Саратовской области — рецидивы 4-дневной малярии у пожилых, врожденная 3-дневная малярия у ребенка 2-недель­но­го возраста.

В последние годы более интенсивной и не всегда контролируемой стала миграция населения. В 2003 году в Саратовской области только официально учтены 8168 человек, прибывших из эндемичных по малярии территорий. Поэтому важным направлением работы лечебно-профилактических учреждений по выявлению источников инфекции является учет этих лиц (сведения предоставляются в территориальные поликлиники специалистами центров госсанэпиднадзора, а также участковыми врачами и медицинскими сестрами, фельдшерами). С ними необходимо проводить санитарно-просвети­тель­ную работу, опрос, при наличии показаний — осмотр, паразитологическое исследование крови, лечение, химиопрофилактику. Амбулаторные карты этих лиц должны быть маркированы, и в течение последующих трех лет этих лиц следует обследовать на малярию при каждом обращении за медицинской помощью.

О настороженности медицинских работников в отношении малярии свидетельствует объем лабораторных обследований на эту инфекцию. В Саратовской области в 2001 году на малярию были обследованы 31098 человек, в 2002— 39364 человека, в 2003 — 25912 человек, что составило 1% населения области. В эндемичных районах охват обследованием на малярию должен составлять не менее 3% населения в месяц в течение сезона передачи малярии, что соответствует фону лихорадящего населения в этот период.

В ЛПУ должно быть организовано своевременное взятие препаратов крови на малярию (два мазка и две толстые капли): в поликлиниках и амбулаториях — в часы работы, в стационарах — круглосуточно (при необходимости должен быть график дежурств врачей-лаборантов на дому). Следует правильно оформлять направление для исследования на малярию, указывая название ЛПУ и отделения, фамилию, имя, отчество и возраст пациента, его домашний адрес, место работы, время пребывания в очаге малярии, заболевание малярией в прошлом, дату настоящего заболевания, предварительный диагноз, прием противомалярийных препаратов, антибиотиков, сульфаниламидов накануне исследования, дату и время составления заявки; подпись медработника должна быть четкой и разборчивой. Запись о взятии крови (дата, время, подпись лаборанта) должна быть указана лаборантом в истории болезни или амбулаторной карте. Эти сведения необходимы для трактовки результатов паразитологического исследования (под действием антибиотиков, сульфаниламидов, противомалярийных препаратов изменяется морфология паразитов) и для экспертизы качества диагностики малярии в учреждении.

Клинические проявления малярии могут развиться на фоне низкого уровня паразитемии, поэтому при отрицательном результате первого исследования крови пациента, но наличии у него анамнестических, клинических и эпидемиологических оснований подозревать малярию, следует провести исследование серии (до 10) толстых капель крови (при низкой паразитемии исследование только тонкого мазка может привести к гиподиагностике малярии) и/или провести повторное паразитологическое исследование крови через несколько часов (согласно МУК 3.2.987-00 «3.2.Профилактика паразитарных заболеваний. Паразитологическая диагностика малярии» необходимо исследовать кровь повторно через каждые 6–12 часов в течение 2 суток).

Основными показателями эффективности работы учреждений здравоохранения по выявлению больных малярией являются сроки выявления больных и паразитоносителей. Анализ сроков выявления проводится поэтапно, отдельно для сезона передачи малярии и для межсезонного периода: от заболевания до обращения (или активного выявления); от обращения до взятия препарата крови; от взятия препарата крови до поступления его в лабораторию; от поступления препарата до исследования в лаборатории; от установления лабораторного диагноза до подачи экстренного извещения о больном; от выявления (сообщения) до госпитализации больного; от госпитализации до начала лечения и постановки окончательного диагноза. Обычно приняты следующие интервалы в днях: 1–3 дня, 4–7 дней, 8–14 дней, 15–30 дней, более 30 дней. Оптимальный срок от заболевания до обращения — 1 неделя, от обращения до установления диагноза — 1–3 дня. Наиболее короткими сроки выявления больных должны быть в эпидемическом сезоне в активных очагах, поскольку в этот период позднее выявление больных наиболее опасно. В последние годы в Саратовской области в результате целенаправленной работы Министерства здравоохранения и специалистов инфекционной службы сроки выявления больных малярией сократились. Если в 1998 году поздняя диагностика малярии после обращения за медицинской помощью была у 41% больных, то в 2000 году — у 34%, а в 2002–2003 годах — у 10 % больных.

С целью обеспечения качества лабораторной диагностики лаборанты и врачи-лаборанты клинико-диагностических лабораторий должны владеть техникой взятия препаратов крови на малярию, техникой приготовления тонкого мазка и толстой капли крови для паразитологического исследования, техникой просмотра препаратов. Результат исследования на малярию сотрудник лаборатории должен сообщить по телефону в отделение или поликлинику лечащему врачу тотчас после окончания просмотра препарата. Грамотно следует оформить письменный ответ, указывая род и вид возбудителя, стадии развития паразита, наличие или отсутствие гаметоцитов, уровень паразитемии (число паразитов в 1 микролите крови). Образец оформления ответа результата исследования крови на малярию клинико-диагностической лабораторией указан в методических указаниях МУК 3.2.987-00 «3.2. Профилактика паразитарных болезней. Паразитологическая диагностика малярии».

Просмотренные препараты крови должны храниться в лаборатории в течение 3 месяцев в специальном ящичке или коробке, имеющей 10 ячеек.

Лаборатория ЛПУ должна направлять в областной (городской) центр Госсанэпиднадзора для контрольного исследования:

- все сомнительные и положительные (с обнаруженными малярийными плазмодиями) препараты крови — немедленно;

- не менее 10% препаратов крови от числа отрицательных — ежемесячно.