Geum.ru

Учебно-методический комплекс по дисциплине «Введение в психоанализ» По специальности 030301 Психология

Вид материалаУчебно-методический комплекс
Подобный материал:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   32

Таким образом, мы видим всю сложность и неоднозначность роли симбиотических связей. В начале человеческого развития, когда младенец психологически еще не созрел для сепаратного существования, симбиоз витально необходим для его выхаживания и выживания. "Продлевающийся" симбиоз, отвечающий уже не столько нуждам младенца, сколько обязанный личностной незрелости самой матери, способен превратиться в "злокачественный" и насильственный, фиксирующий зависимость и препятствующий психологическому рождению человеческой индивидуальности. Именно из этих посылок исходит Малер, очерчивая подфазы сепарации-индивидуации, каждая из которых знаменует шаг на пути достижения независимости в диаде. Следуя их временной последовательности, они обозначаются как дифференциация, практикование, сближение и либидиальная константность объекта.

2. Фазы.

1. Началом подфазы дифференциации Малер считает возраст 6-10 месяцев. Наибольшего развития в этот период достигает способность к перцептивному различению и усложнению дистантной сенсорики, благодаря которым ребенок начинает выделять материнское лицо, отличая его от лиц незнакомых и чужих, о чем свидетельствуют чередование улыбки и плача. Еще одно открытие ребенка — различие между миром, оказывающимся доступным его протянутым ручкам, и миром, недосягаемым, как к нему ни тянись.

2. Подфаза практикования (с 10-11 месяцев до 1,5 года) богата открытиями, совершаемыми благодаря развитию локомоторных движений, активному освоению пространства посредством ползания и первых шагов. Этот период Малер называет началом "психологического рождения" ребенка. Впервые ребенок, повинуясь собственному интересу, способен физически отдаляться — и возвращаться к матери, пространство их взаимодействия, таким образом, существенно расширяется, более того, ребенок пробует себя в самостоятельном управлении физической дистанцией, как, впрочем, и мать получает большую свободу перемещения. Здесь следует подчеркнуть, что практикование взаимного дистанцирования — процесс, полный как радостей, так и тревог, эмоционально ребенок остается очень зависимым, неуверенность балансируется сохранением зрительного контакта — оба — и мать и ребенок — стараются не выходить из поля зрения друг друга, поддерживать и вербально-интонационную связь. Малыш начинает также более активно вовлекаться в игры с другими детьми, однако, время от времени поглядывая в сторону мамы, а то и внезапно прерывает игру, бросаясь в ее объятия или утыкаясь в ее колени, как возвращаясь в свой родной дом.

3. Ключевой и решающей, от которой зависит нормальное здоровое чувство уверенности или глубокая интрапсихическая травма, чреватая расстройствами пограничного уровня, считается подфаза сближения (5\18 месяцев — 2,5 года). К свободе локомоторной добавляется овладение языком и членораздельной речью, что расширяет жизненное пространство и за счет возможности символизации отношений. Диа-дические отношения все более трансформируются, включая третьих лиц, особенную роль играет полноценное появление отцовской фигуры и его более активное участие во взаимодействии как диадическом, так и триадическом. В результате всех этих изменений усиливается чувство уверенности в себе (порой доходящее до абсурдной, "бесшабашной" и экспансивной самоуверенности) и настойчиво отстаивается желание существовать "отдельно", независимо и, одновременно, возникает, ясно оформляясь, острая потребность в сохранении поддержки и положительной эмоциональной связи с матерью. От матери необходимы и инициация автономии и оказание поддержки, в то время как ребенок и нуждается в поддержке, и отталкивает ее, громко провозглашая знаменитое "Я сам!", даже когда падает и плачет от боли и разочарования. Знаменитый "кризис трех лет" или кризис стадии сближения, как феномен рождения я, широко известен и признан этапной вехой развития личности. Малер привлекает внимание к важности наличия "либидного", читай — любовного, а не отталкивающе-агрессивного, материнского отношения к детской "неотложной" потребности "возвращения к неизменно хорошей маме" на этом отрезке достижения, если так можно сказать, взаимного взросления. Если же мать в своем реальном поведении или фантазии окажется не готовой принять ребенка вместе с его противоречивыми чувствами и отношениями в "свой дом", последствия для развития дефицитарного и нарциссически уязвимого образа я будут весьма вероятны. "Если первичная забота матери о своем ребенке, ее функция отзеркаливания оказывается непредсказуемой, нестабильной, тревожной или враждебной, тогда процесс индивидуализации ребенка протекает без надежной и прочной точки опоры (frame of reference) для перцептивной и эмоциональной проверки. Результатом станет нарушение примитивного чувства я" (цит. по Masterson, p.26). Интерпретируя Малер, Мастерсон содержание базового конфликта видит в неразрешимости дилеммы между стагнацией в развитии и в этом смысле — сохранением зависимости, перерастающей в прилипание, а затем в страх поглощения, и попыткой движения в сторону автономии, заранее обреченной на изоляцию от матери и ее отвержение.

Подобные тупиковые паттерны имеют тенденцию к фиксации и навязчивому воспроизведению, особенно при встрече с неопределенностью или в ситуациях, генерализованно воспринимаемых как "угроза потери" самоуважения, независимости, привязанности и т. д., что хорошо иллюстрируют примеры из психотерапевтической практики, к которым мы обратимся в последней главе нашей книги. Сейчас же укажем только, что согласно Малер, своего рода гарантом выхода из описанного выше тупика могла бы стать способность матери выдерживать весь комплекс противоречивых чувств, и собственных, и чувств ребенка, включая как негативизм, так и прилипание, сохраняя эмоциональную поддержку, теплоту и толерантность к амбивалентности, свойственной на данном этапе развития, как ребенку, так и ей самой.

Подготовленная всеми предшествующими подфазами, последняя из них максимально связана с собственно интрапсихическими процессами, относящимися к "либидной объект и я-константности", иными словами, с образованием внутреннего стабильного и позитивного образа (репрезентации) самого себя и позитивного образа (репрезентации) матери в их отдельности, не слитности друг с другом. При условии, что эта важная задача развития успешно реализуется, ребенок оказывается способным переносить физическое отсутствие матери, "не теряя ее", внутренне ощущая и сохраняя ее поддерживающее отношение, а, следовательно, сохраняя устойчивый и поддерживающий образ самого себя и паттерн стабильных надежных поддерживающих человеческих отношений.

Достижение "либидной константности" означает также, что достигнута и интеграция позитивных и негативных материнских интроектов, т.е. в значительной степени преодолено примитивное расщепление; если интеграция не полностью завершилась, велика вероятность, что взрослеющий ребенок сохраняет (и иногда до взрослости) два прямо противоположных и чередующихся паттерна отношения к себе и другим — либо чрезмерно зависимый, нереалистический, идеализированный, либо столь же нереалистический, но враждебно-отвергающий, порицающий и карающий. Подобные паттерны я и объект-репрезентаций, фиксируясь, ведут к серьезным нарушениям объектных отношений во взрослом возрасте и увеличивают риск личностной психопатологии.

Джон Боулби находился под влиянием работ Мелани Кляйн и Анны Фрейд. Его работы хорошо известны в возрастной психологии. Предметом его исследования является поведение, обусловленное привязанностью. Боулби критиковал психоанализ за акцент на первичности базовой потребности младенца в пище и вторичности привязанности к матери. Он утверждает, что привязанность к матери первична и биологически обусловлена. Ребенок обладает пятью поведенческими реакциями (системами) - способностью сосать, плакать, улыбаться, цепляться и следовать, или ориентироваться. Если инстинктивные реакции пробуждены, а материнская фигура недоступна, возникает тревога разлуки, протестующие поведение, печаль, страдание.

Идеи Боулби основаны на работе Г. Харлоу, который выступал против теории "корыстной любви" - ребенок любит мать как источник удовлетворения первичных потребностей. Харлоу провел эксперимент, в котором давал на выбор новорожденному детенышу макаки-резус 2 манекена: один - мягкий, приятный без еды; второй - проволочный, с молоком. Обезьянки ели на проволочном, но сразу же переходили к "мягкому", удобному. Вывод: телесный контакт и комфорт более важны, чем просто возможность поесть.

 Дж. Боулби описывает четыре фазы привязанности: 1) неразборчивая реакция на людей (от 0 до 3 месяцев); 2) фокусирование внимания на знакомых людях (3-6 месяцев); 3) интенсивная привязанность и активный поиск близости (6 месяцев - 3 года); 4) партнерское поведение (3 года - окончание детства).

 Аналитики были согласны с результатами Боулби о способности младенцев к привязанности, но возражали против теории двойственных инстинктов и утверждения Боулби о том, что младенец переживает горе так же, как и взрослый.

Раздел 5. Основы психоаналитического процесса.

Тема 1. Глубинное интервью. Психотерапевтические рамки и рабочий альянс.

Основные психоаналитические процедуры.

План.

1. Глубинное интервью.

2. Блоки вопросов. Анализ возможности развития рабочего альянса

1. Глубинное интервью.

Глубинное интервью

По мысли Фрейда, главное в психотерапевтическом процессе — это преобразование бессознательного в осознаваемое. Для исчезновения симптомов надо осознать свое сопротивление, которое защищает нас от освобождения неприемлемых импульсов. Мы должны постепенно открывать и осознавать, что инстинктивные влечения составная часть нашей душевной жизни, они не так опасны и разрушительны, как нам казалось, когда мы были малы и слабы, и теперь, будучи взрослыми, мы можем использовать имеющиеся в нас силы более осознанно, избирательно, более конструктивно и зрело. Наконец, мы можем попытаться найти новые способы взаимодействия со старыми тревогами. Такой радикальный рост сознания, естественно, требует длительной, интенсивной работы и от терапевта, и от пациента.

Предварительное интервью.

В предварительном интервью, которое может занимать несколько сеансов, главной задачей является обследование пациента, чтобы оценить его пригодность для психоаналитического лечения и пригодность психоанализа для него. Согласно ортодоксальной точке зрения, пациенты с психотическим уровнем нарушений, трудные пациенты пограничного уровня расстройств, куда иногда включают и пациентов с нарциссической организацией личности, не обладают достаточно эластичным и структурированным Эго, чтобы выдержать нагрузки психоанализа без грубых нарушений поведения и декомпенсаций. Серьезные требования предъявляются к эластичной способности Эго отдаваться регрессу, необходимому для продуцирования материала в свободных ассоциациях, и возвращаться к более зрелому рефлексивному способу самонаблюдения, отстраненного анализа собственного материала, понимания смысла терапевтических вторжений и терапевтических отношений. Это требование иногда называют способностью раздвоения на Переживающее, чувствующее Я и Я — наблюдающее. Анализ пациентов с серьезными личностными расстройствами, у которых повреждены функции тестирования реальности, прежде всего в части недостаточно ясного различения границ Я-Другой, со слабым Эго, предоставляющим в их распоряжение архаические малоэффективные защитные механизмы, и нарушением самоидентичности, составляет известный риск, как для терапевтааналитика, так и для самих пациентов. Однако современный психоанализ далеко ушел от фрейдовской точки зрения на абсолютную некурабельность трудных пациентов. ; С другой стороны, учитывая чрезвычайную распространенность погра- : ничных личностных расстройств, коморбидных самому широкому кругу психиатрических диагностических категорий (от аддикций до аффективных нарушений), корректная постановка вопроса может заключаться в необходимости применения специальной диагностической процедуры, если возникают сомнения в невротической природе заболевания. Наиболее разработанной из известных и апробированных процедур считается структурное интервью О.Кернберга. Вне этой специальной процедуры можно рекомендовать воспользоваться примерным планом клинической беседы, разработанной Мак-Вильяме

Здесь же кратко отметим, что любой процесс обследования предполагает два метода сбора данных: задавание вопросов и выслушивание ответов.

2. Блоки вопросов. Анализ возможности развития рабочего альянса.

Первый блок вопросов. Вопросы предполагают прояснение необходимой для начала лечения информации: имеет ли пациент диагностированные органические расстройства мозговой деятельности или психиатрическое расстройство, тяжелые соматические заболевания; впервые обращается за психотерапевтической помощью или повторно; цель его обращения именно в данный момент, т. е. каковы его сегодняшние жалобы и проблемы, степень их остроты – не нуждается ли пациент в медикаментозной помощи; очень важно, чтобы при жалобе на депрессивное состояние терапевт имел возможность задать прямой вопрос о наличии суицидальных мыслей, намерений или попыток; следует обратить внимание на ментальную и телесную репрезентации симптомов.

Подчеркнем, что вопросы должны служить терапевту не более чем отправными точками беседы; они не должны выстреливаться, от них терапевт скорее отталкивается (как от картинок ТАТ), и у пациента тогда появится ощущение, что его не допрашивают, а заинтересованы в знакомстве с его персональной картиной видения ситуации и предоставлении ему наиболее адекватной помощи — для того и готовы его выслушивать. Вместе с тем, опытный терапевт скоро обнаружит существенный диагностический материал относительно психиатрического статуса пациента, состояния его интеллектуальных процессов, памяти, распределения/концентрации внимания, четкости и ясности\ расплывчатости, соскальзываний и нецеленаправленности; что может относиться преимущественно к нарушениям познавательных процессов, а что может быть распространено на оценку его Я.

Второй блок вопросов сконцентрирован вокруг обращения пациента именно к данному виду терапии и данному терапевту. Здесь обнаруживаются первоначальные ожидания пациента, иногда абсолютно нереалистические (например, в нашей сегодняшней ситуации пациент не всегда осведомлен о сути той или иной терапевтической системы, вплоть до отождествления психоанализа с ясновидением); помимо необходимых по этому поводу разъяснений, которые терапевт предоставляет пациенту, терапевт обращает внимание на терапевтические предпочтения пациента — говорят ли они о его зависимо-внушаемой установке или рационально-прагматической; ожидает ли он избавления от симптомов или чувствует, что что-то не так в нем самом, в его отношениях с людьми. Кроме того, здесь терапевт может понять самые общие установки пациента в отношении самого факта обращения им за помощью — нарциссические пациенты обычно долго колеблются, выжидают до последнего, и даже уже обратившись, выказывают большой скептицизм по поводу самой терапии, предыдущих обращений, нерадужных ожиданий от своего теперешнего обращения и т.д. Каковы надежды пациента на избавление от страданий? Каковы его опасения по поводу лечения, возможных последствий для жизни, ее реальных изменений?

Третий блок вопросов позволяет развернуть беседу вокруг самой личности пациента; как он мог бы представить себя терапевту для облегчения понимания терапевтом его проблем, какой портрет себя у него имеется на сегодняшний день; каким, на его взгляд, его видят другие люди; что самому пациенту в себе нравится, что он относит к своим сильным сторонам, на что можно было бы опереться в терапевтической работе с ним; что его беспокоит в себе самом, каким в целом он считает себя человеком. Внимательное выслушивание позволяет оценить навыки аналитической и рефлексивной работы, имеющиеся в наличии, и перспективы их развития в терапии; степень сформированности самоидентичности или скорее наличие конкретных и частных самооценок вне их целостности; степень самостоятельности суждений о себе или большая апелляция к мнениям других; избирательность внимания к сугубо определенным аспектам Я (позитивным или негативным) или объективное видение себя.

Четвертый блок вопросов касается людей из ближайшего окружения пациента: каков их круг, каков характер отношений, есть ли у пациента друзья; не мог бы он описать их портреты, так, чтобы позволить терапевту познакомиться с ними; присутствуют ли в его жизни, по его мнению, близкие, интимные отношения (в обоих смыслах слова); семейное положение и отношения в семье; есть ли у пациента недоброжелатели или враги; как бы пациент мог охарактеризовать свои отношения с людьми в целом. Терапевт обращает внимание на преобладающий эмоциональный тон отношений с людьми; проблемы, связанные с одиночеством, отношение к близости-интимности; наконец, начинают проясняться устойчивые паттерны отношения к себе и другим; индивидуальные наборы механизмов защиты и поведенческие стратегии совладания с тревогами.

Пятый блок вопросов затрагивает обсуждение самой существенной проблемы — как жить дальше? К моменту окончания диагностической части работы, а она иногда довольно надолго растягивается, и терапия собственно может ею и закончиться (см. более подробно: Кернберг, М., 2000), терапевт и пациент имеют достаточный опыт совместного обсуждения волнующих пациента вопросов. Очевидно, непосредственно на примере их собственного общения прояснились некоторые из привычных способов видения и понимания пациентом самого себя и других, так же, как и имеющиеся искажения. Благодаря пробным фокусировкам, прояснениям, интерпретациям становится более или менее ясно, можно ли работать с пациентом в психоаналитической манере или стоит порекомендовать другой вид терапии. Если принимается решение начинать работу, поднимаются вопросы так называемого контракта, иначе говоря, прояснение важных организационных принципов работы, которые оказываются глубоко ассоциированы с самыми существенными проблемами пациента и, как правило, вызывают сильные эмоциональные реакции, при этом связь так называемых организационных вопросов с глубинными личностными проблемами самим пациентом не осознается. К главным организационным вопросам относится обсуждение психотерапевтического запроса и принятие решения о месте, времени, частоте, регулярности сессий; приблизительной длительности общего курса; оплате, а также информирование пациента о некоторых специфических правилах проведения анализа (на кушетке или кресле, демонстрация основных аналитических процедур, показ некоторых терапевтических интервенций — прояснения, пробной интерпретации).

Постепенно проясняются возможности развития рабочего альянса с пациентом или, напротив, открывается картина довольно нереалистических, сугубо фантазийных, иррациональных запросов к терапевту, что чрезвычайно затрудняет развитие рабочих отношений с терапевтом, а в конечном итоге делает невозможным движение к терапевтической цели.

Тема 2. Структурный подход О.Кернберга

План.

1. Структурный подход.

2. Фазы интервью.

1. Структурный подход.

Отто Кернберг также склонен интегрировать две ветви психоанализа: теорию влечений и теорию объектных отношений, которые исторически развивались параллельно.

 Он исходит из двух базовых идей: первая - у человека имеются два влечения - либидо и агрессия; вторая - Я-репрезентации находятся в определенном отношении с объект-репрезентацией.

  Кернберг предлагает структурный подход ясно описывает поддерживающую психотерапию и ее особенности подход к психическим расстройствам; разрабатывает экспрессивную психотерапию для работы с пограничными клиентами и знаменитое структурное интервью.

  Обычно структурный подход О. Кернберга противопоставляется описательному подходу и сравнивается с генетическим, в рамках которого проводится анализ психических расстройств у родственников. Описательный подход опирается на принципы определения симптомов и наблюдаемое поведение.

   Кернберг утверждает, что без изучения структурных особенностей психики описательный и генетический подходы не дают четкой картины болезни. Так, гнев и депрессия, описываемые в литературе как черты пограничной личности, могут не проявиться у шизоидного пациента с пограничной личностной организацией. Отмечая достоинства структурного подхода, Х. Томэ и Х. Кэхеле пишут: "Мы согласны с Кернбергом (Kernberg, 1979) в том, что пациент не может рассматриваться как пограничный больной только на том основании, что его фантазии содержат архаические, примитивные элементы. Это было бы столь же безосновательно, как диагностировать перверзию на основании фантазий об извращениях. Всегда следует принимать во внимание описательные психопатологические и структурные аспекты. Если бы рассматривалось лишь содержание бессознательных фантазий, множество людей попало бы в категорию тяжелобольных, что означало бы лишение диагноза его важнейшей функции - различения" (Томэ Х. Кэхеле Х. Современный психоанализ. В 2 т. Т. 2. М.: Прогресс, 1996. С. 507).

  Структурный подход позволяет выявить: 1) качество объектных отношений, 2) степень интегрированности Супер-эго, 3) природу примитивного переноса.
  1. Он определяет тип личностной организации - невротический, пограничный и психотический с точки зрения решения трех важных задач:

o определения степени интеграции идентичности;

o выявления типов защитных механизмов;

o обнаружения способности к тестированию реальности.

Для выполнения этих задач разрабатывается специальное структурное интервью. Структурное интервью основано на взаимодействии пациента и терапевта. Это - способ гибкого изучения проблем. Благодаря структурному интервью можно оценить мотивацию пациента, готовность к психотерапии, формы сопротивления, тип психотерапии - интенсивный анализ, экспрессивную или поддерживающую психотерапию. С помощью него можно выявить положительные качества клиента.

 Подход, разработанный Кернбергом, позволяет уделять внимание основным симптомам, конфликтам и сложностям пациента, и тому, как они проявляются в ситуации общения с психотерапевтом.

2. Фазы интервью.