Geum.ru

Учебно-методический комплекс по дисциплине «Введение в психоанализ» По специальности 030301 Психология

Вид материалаУчебно-методический комплекс
Подобный материал:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   32

Наблюдения Винникотта особенно подходят для психотерапевтических отношений между врачом и пациентом. Он увидел, что психоаналитические отношения являются проигрыванием первых отношений ребенка, т. е. его отношений с матерью, и таким образом можно поставить знак равенства между аналитиком и матерью и между пациентом и ребенком. Психотерапевтическая среда подобна материнской среде, в которой аналитик (мать) создает условия, облегчающие психологический рост пациента (ребенка). Чтобы лечение оказалось успешным, аналитик должен проявлять к пациенту огромное уважение.

Винникотт полагал, что крайне полезной для проявления истинного «я» может быть игра. В игре человек может возвращаться ко времени, когда ему были нанесены первичные раны. В своей психоаналитической практике Винникотт допускал значительный отход от условностей. Необходимо, считал он, прежде всего удовлетворить нужды пациента, а не заставлять его приспосабливаться к графику и потребностям аналитика. Иначе это может только способствовать развитию ложного «я» у пациента. Например, Винникотт проводил неограниченные временем беседы, которые могли продолжаться два-три часа, если обычный 50-минутный прием проходил, на взгляд пациента, в несвободной и негармоничной обстановке. Ведь именно гармоничная эмпатия и удовлетворение потребностей истинного «я» пациента являются целью психоанализа.

«Достаточно хорошая адаптация матери к потребностям младенца вызывает у ребенка иллюзию, что существует внешняя реальность, которая соответствует его собственной потребности создавать» (Winnicott, 1971)

В большей степени, чем это свойственно большинству теоретиков, Винникотт всегда начинал с наблюдений и только затем переходил к разработке концептуальной базы. Он видел, к примеру, что развитие ребенка идет от абсолютной зависимости его от матери через относительную зависимость к состоянию «нацеленности на независимость». Понятия достаточно хорошей матери, облегчающих условий, истинного «я» и ложного «я», а также многие другие термины и фразы Винникотта основаны на здравом смысле. Фактически, одно из самых больших благ, извлеченных многими читателями Винникотта, — это побуждение искать собственный здравый подход к психологическим вопросам. Демонстрацией своей собственной спонтанной творческой активности Винникотт продолжает вдохновлять многих психотерапевтов на то, чтобы они доверяли своей интуиции и способности помогать другим.

Тема 4. Х. Кохут и его теория.

План.

1. Суть теории.

2. Виды переноса.

1. Суть теории.

Хайнц Кохут положил начало психоаналитической школе мысли, называемой я-психологией. Выросший и получивший образование в Вене, он, подобно Фрейду, был вынужден покинуть Австрию из-за нацистов в 1939 году. Он окончил медицинскую школу и получил свою психоаналитическую подготовку в Соединенных Штатах. Его работа на начальном этапе рассматривалась как продолжение модели Фрейда, и он старался включить влечения в разрабатываемую им теорию «я». Однако в итоге Кохут пришел к выводу, что личность развивается в двух направлениях: одно ведет к зрелости эго, как Фрейд понимал этот термин, а другое — к зрелости «я», области, не имевшей четкого определения. Некоторые другие ученые, в частности Винникотт и Юнг, ранее предпринимали психологическое исследование «я» со своих собственных позиций. Однако Кохут добавил один ключевой элемент к этому исследованию. Он понял, что наш врожденный нарциссизм является существенной частью развития «я», и описал его в виде отдельной линии развития внутри личности. Влияние Кохута было значительным, породив целый ряд ассоциаций, учебных институтов и журналов.

Подобно Фрейдам, Клейн и Винникотту, Кохут основывал свое новаторское мышление на наблюдении внутри психоаналитической среды. Он часто работал с пациентами, которые жаловались на чувство дезинтеграции или отчаянную борьбу с внутренней пустотой. Его не удовлетворял фрейдовский психоаналитический диагноз вытесненной (подавленной) сексуальной и агрессивной энергии. Скорее, заключал он, эти пациенты страдают от недостаточного развития как «я», так и ощущения внутренней субстанциальности (прочности). «Я» стало термином, который объединял, по Кохуту, присущее человеку базовое ощущение реальности и цели, его устремления и идеалы. Оно является стержнем ощущения человеком смысла происходящего. В дополнение к диагностированию болезненного состояния внутренней пустоты, Кохут подметил то, как это состояние излечивалось: выздоровление пациентов происходило тогда, когда они в течение продолжительного времени чувствовали, что аналитик их по-настоящему понимает. Он обнаружил, что ключом исцеления является не интерпретация, а глубоко эмпатическое слушание. Интерпретация же, этот традиционный психоаналитический прием, только усугубляла положение вещей.

Многие из этих наблюдений симптомов пустоты и бессмысленности происходящего, а также эффективности эмпатии как терапевтического средства были уже осуществлены Уинникоттом, но Кохут разработал теоретические модели для систематического понимания и лечения этих трудноизлечимых состояний.

Кохут развил аспект фрейдовской концепции нарциссизма, который позволил ему полностью уйти от теории влечений и решительно выдвинуть теорию «я». До Кохута нарциссизм считался патологическим состоянием, при котором человек — подобно мифическому Нарциссу, любовавшемуся своим отражением в лесном озере, — рассматривает свое тело и свою индивидуальность в качестве центра мироздания и единственного критерия ценности. Всем нам известны люди, которые говорят только о себе или своих переживаниях, не придавая никакого значения мыслям и чувствам окружающих. Кохут понял, что такое состояние является аберрацией (искажением) в сущности нормального процесса и что прохождение через период нарциссизма — это необходимый и здоровый этап взросления. Каждый младенец и маленький ребенок должны почувствовать себя центром вселенной, по крайней мере на какое-то время. Результирующая пустота вызовет нарциссическую жажду внимания, которая позже станет дефектом личности только тогда, когда это чувство отрицается. Кохут видел, что нормальный нарциссизм образует ядро «я».

Кохут фокусировал свое внимание на двух нормальных нарциссических процессах, которые являются решающими в развитии «я». Первый из них — отражение (mirroring), при котором младенец смотрит на мать и видит свое «я» отраженным в ее радостном взгляде. При отношении отражения ребенок как будто говорит про себя: «Ты видишь меня чудесным. Значит, я чудесен». Наблюдая собственные положительные качества в сиянии материнских глаз, ребенок чувствует всю свою самоценность. Второй нормальный нарциссический процесс — идеализация (idealization), которая начинается с узнавания ребенком своего родителя или другого любимого человека. В этом случае качества собственного «я» — доброта, совершенство, всесилие, значимость, чувство реальности и т. д. — проецируются на этого человека, так что ребенок (как бы) может сказать: «Я вижу тебя чудесной и нахожусь рядом с тобой; значит, я существую и тоже чудесен». В объектных отношениях отражения и идеализации ребенок узнает свое «я» с помощью другого человека.

Кохут назвал этих отражающих и идеализируемых людей я-объектами (selfobjects), так как ребенку кажется, что они являются продолжением его самого. Со временем ребенок произведет интернализацию отношений с я-объектами таким образом, что он сможет осуществлять операции отражения и идеализации внутри себя. Когда эти два процесса интернализации проходят успешно, они образуют базис двухполюсного «я». Внутренний процесс отражения ведет к реалистическим устремлениям в мире, подкрепляемом интернализованной стимулирующей похвалой матери. Равным образом, когда будет интернализован идеализируемый отец, ребенок может нацелиться на реалистические идеалы. Эти два полюса составляют ядро здорового «я» и генерируют прочувствованные устремления и идеалы, которые обеспечивают чувство цели и смысла.

Кохут связывал эти два полюса «электрической дугой» базовых навыков и талантов, с помощью которых индивид пытается в течение всего своего существования поддерживать баланс между стремлениями к индивидуальным целям и жизнью в согласии с идеалами и ценностями, которые придают ей смысл».

Кохут заметил, что успешное развитие «я» может обеспечить любой из этих процессов. Например, если мать неспособна произвести отражение должным образом, тогда здоровый идеализирующий процесс с отцом может все же обеспечить такое проявление ощущения «я», которое будет достаточно для возникновения чувства реальности и мотивации. Если один полюс функционирует нормально, тогда дефекты другого полюса могут быть исправлены позже. Однако если ущербны оба полюса, тогда следом могут возникнуть симптомы, которыми и занимался Кохут, — чувства нереальности, опустошенности и бессмысленности происходящего, — поскольку в этом случае отсутствует внутренняя структура «я», которая способна обеспечить чувство самоценности.

«Успешное окончание анализа... достигается тогда, когда ранее ослабленное или фрагментированное нуклеарное «я» анализируемого... укрепилось и консолидировалось настолько, что оно может функционировать как более или менее самодвижимая, самоуправляемая и самоподдерживаемая единица, которая обеспечивает основополагающую цель для его личности и придает чувство смысла его жизни».

2. Виды переноса.

Кроме теории, Кохут разработал практические приемы лечения расстройств «я». Он установил, что дефекты структуры «я» становятся заметны при трех ситуациях переноса, или способах видения собственного психоанализа. При отражающем переносе (mirroring transference) пациент пытается исправить эти дефекты, воспринимая терапевта как человека, полностью очарованного и осчастливленного пациентом. Пациент испытывает неутолимую потребность рассказать о каждой подробности своей жизни. При идеализирующем переносе (idealizing transference) пациент превращает аналитика в человека, достойного благоговения и восхищения, а затем начинает ощущать собственную важность и значимость как результат их отношений. При близнецовом переносе (twin transference) пациент фантазирует, что он и аналитик являются в некотором роде равноправными партнерами, совершающими совместное путешествие по жизни. В этом случае пациент более не чувствует себя одиноким или опустошенным. Во всех трех моделях переноса психотерапевтическое вмешательство в целом схоже: глубокое эмпатическое понимание со стороны аналитика. Перенос и взаимоотношения, которые он порождает, принимаются и понимаются аналитиком, и в результате пациент может постепенно интернализовать личность аналитика. Тем самым психическая организация, которую пациент не смог осуществить с родителями, теперь успешно структурирована, а его здоровье восстановлено.

Тема 5. Концепция сепарации-инфивидуации Маргарет Малер.

План.

1. Суть теории.

2. Фазы.

1. Суть теории.

М.Малер — венский педиатр и детский психоаналитик, чьи воззрения оформились в 50-е годы, чему нимало способствовал ее интерес к роли нарушения самых ранних отношений матьдитя в происхождении психотических расстройств и, в частности, аутизма. Своеобразным новаторством оценивался современными ей аналитиками метод непосредственного наблюдения за взаимодействием матери и ребенка в "естественной обстановке", что, несмотря на последующую критику со стороны детских психологов — этологов и экспериментаторов, внесло существенный вклад в социально-психологическое направление психоанализа. Впервые ясно и недвусмысленно была сформулирована и развернута логика развития ин-трапсихических структур — репрезентаций я и репрезентаций объекта, исходя из реально складывающихся отношений матери и ребенка, а также обозначен вклад межличностных отношений в развитие интрапсихичес-кой патологии ребенка.

У нас есть основания, таким образом, полагать, что не без влияния теории Малер в дальнейшем получили развитие системная семейная психотерапия, коммуникативная концепция шизофрении и модель патогенной "шизофреногенной матери". Пересмотр теории развития психопатологии повлек за собой и изменение формата и сеттинга психотерапии, в фокусе терапии оказался не изолированный из естественного окружения "пациент-на-кушетке", а семья как целое, т.е. "пациент-в-системе-внутри-семейной коммуникации-в-кабинете-терапевта".

Нельзя не подчеркнуть особо, что практически все концепции генеза и терапии личностных расстройств опираются в своих базовых положениях на концепцию Малер, в этом смысле вклад именно ее концепции в модификацию психоанализа для так называемых "трудных пациентов" с пограничной и нарциссической патологией Я оказался наиболее весомым.

Именно пристальное внимание к характеру эмоциональных связей между младенцем и матерью позволило исследовательнице увидеть отношения мать-дитя как динамическое единство противоположных стремлений — к тесной (в том числе и телесной) привязанности к матери с одной стороны, и его усилий по установлению четких разделений и границ своего Я в этих отношениях — с другой. Этот интерактивный процесс, разворачивающийся как более или менее удачное преодоление конфликта разнонаправленных тенденций развития, в терминологии Малер получил название процесса "сепарации-индивидуации". Термином сепарация или разделение Малер называет процесс, в ходе которого младенец постепенно формирует внутрипсихи-ч ее кую репрезентацию самого себя, отличную и отделенную от репрезентации его матери. Речь идет не о физическом, пространственном отделении от родителей или о разрыве межличностных отношений; имеется в виду развитие внутреннего чувства возможности нормального и полноценного психического функционирования независимо от матери. Индивидуализация означает усилия маленького ребенка по построению собственной уникальной идентичности, восприятию своих индивидуальных характеристик, восприятию самого себя как отличающегося от всех других людей. В оптимальном варианте отношения сепарации и индивидуализации разворачиваются одновременно, но могут и расходиться в силу задержки или ускорения развития какого-то аспекта развития. Отношения проходят несколько стадий, каждая из которых обслуживает витальные потребности и младенца и матери; к ним относятся, в терминологии Малер, аутизм, симбиоз, собственно сепарация и индивидуализация с подфазами. Опишем этот процесс подробно. 1. Аутистическая фаза (не путать с патологическим аутизмом) начинается с биологического рождения и, таким образом, отделения младенца от телесно-паразитического существования внутри материнского организма. В этот период, длящийся приблизительно 3-4 недели, младенец являет собой квази-закрытую систему в том смысле, что не осознает наличия внешнего мира и других людей вокруг себя, не дифференцирует я и не-я, хотя и жизненно нуждается в другом, который выступает скорее не конкретным человеком, а, мы бы сказали, донором, тем, кто дает.молоко. Другой, таким образом, безличен, младенец в этом смысле действительно не способен увидеть персонального другого, да не испытывает в нем нужды, и в этом смысле действительно аутистичен. Другой функционален, поскольку необходим для снижения внутреннего напряжения. Вместе с тем, хотелось бы, избегая упрощения, подчеркнуть, как это представляется нам, чрезвычайно важную роль материнского терпения к безучастности младенца. Она напоминает нам безучастность возвращающегося к жизни тяжело больного человека, который тихо и старательно накапливает силы для жизни и просит не тревожить его без нужды. Так и младенческая "тихость" исполнена глубочайшего смысла, возможно, связанного с психофизиологической травмой биологического рождениясепарации, и на время требует от матери некоторого "воздержания" от активных любовных притязаний и избыточного "тормошения" младенца. Даже более того, ее предназначение состоит в том, чтобы стать "буфером", "барьером" между ребенком и сверхстимулируюшей, а потому опасной окружающей средой. С другой стороны, известные случаи послеродовой депрессии у рожениц указывают на необходимость некоторого рефрактерного периода передышки и для самой матери. Заметим, что и мать, и ребенок на фазе аутизма пребывают, на наш взгляд, в глубоком единении друг с другом, просто это единение тихое, спокойное, не сверхсти-мулирующее и не тревожно-навязчивое. Английское слово availability, используемое многими теоретиками объектных отношений, пытается передать, на наш взгляд, "потребную" материнскую установку — быть всегда "в доступности" —заботиться и ухаживать, чутко прислушиваясь к нуждам младенца,— и не навязывать себя. Полагаю, многие зрелые люди способны постичь мудрость и целебность отношений подобного рода, да, в сущности, они и означают просто любить, заботиться, быть чутко-отзывчивым и не подавлять, "быть вместе, но не вместо". Если период аутизма спокойно прожит, мать предоставляет в распоряжение ребенка соответствующий образец отношений для интер-нализации, в котором присутствует дифференциация репрезентаций я и объекта. Нам кажется, что нечто подобное воспроизводится в терапевтических отношениях: только терпение, спокойствие и глубокая вера терапевта в то, что "все окончится хорошо", могут поддержать пациента в прохождении его через глубинно-младенческий ужас, неизбежный в настоящем самопознании и отказе от ложного неистинного я. 2. Приблизительно со второго по шестой месяц и мать, и ребенок переходят на стадию или фазу нормального симбиоза. Другой (мать) вначале не отделим от младенческих ощущений телесного тепла, комфорта и удовлетворения его нужд; это преобъектная фаза, целостный и конкретно-индивидуальный образ матери отсутствует, он слит с разлитой чувственностью младенца и матери. Постепенно, однако, в число нужд младенца все больше начинают включаться интерактивные элементы общения — материнская улыбка, звук материнского голоса, прикосновения и различные манипуляции с его телом, о чем он и сигнализирует матери, бурно эмоционально реагируя на их удовлетворение или отсутствие такового.

В развитие идей Малер, хотелось бы добавить следующее: нам представляется, что для нормального развития образа телесного я младенца важно, чтобы материнское обращение с его телом, телесными отправлениями и органами как можно более точно совпадало с ее душевным отношением, буквально передавалось посредством ее рук и тела в целом, и в этом смысле, чтобы они были конгруэнтны. Как кошка вылизывает котят, заботясь не только о чистоте шкурки котенка, но одновременно стимулируя процессы метаболизма, кислородного насыщения и обмена, активизируя деятельность внутренних органов и прочее, так и "облизывающие" материнские движения и активные манипуляции будут содействовать развитию дифференцированной и целостной схемы тела младенца и "завершенно-целостного эллипсовидного" телесного пра-"мы", первично-архаического на стадии симбиотического единства с матерью. При соблюдении этих первичных (в смысле — базовых) условий можно надеяться, что заложен фундамент внутренне непротиворечивой, дифференцированной (развитой), целостной и устойчивой самоидентичности.

Принципиальное выдвижение и последовательное развитие тезиса о взаимосвязи и взаимопереходах интерпсихических коммуникативных структур в интрапсихические репрезентации я и "значимых других" позволяет услышать явственную перекличку с глубоко близкими нам идеями культурно-исторической концепции Л.С.Выготского и всей отечественной школой патопсихологии. Так, в наших исследованиях, выполненных отчасти под обаянием идей Малер, удалось показать, к каким массивным искажениям образа телесного я и самоидентичности в целом приводит дефицит или разрушение тесных эмоциональных связей между матерью и ребенком, в анамнезе имевшие место у пациентов с такими серьезными психическими расстройствами как пищевые аддик-ции, аффективные и ипохондрические расстройства (1989, 1991, 1995, 1997, 1998).

Малер, широко использовавшая метафоры, источником которых была интроспекция и опыт работы с пациентами, описывала нормальный симбиоз как "иллюзорное переживание общих границ", в патологии доходящее до "галлюцинаторного, соматопсихического, основанного на всемогуществе, слиянии без границ". Улыбка в ответ на появление в поле зрения материнского лица, а затем возникающая при ее обращении к малышу или просто в ее присутствии, и плач при ее исчезновении, даже если малыш сыт и сух, знаменуют начало процесса сепарации, хотя, по мнению Малер, последняя выступает все еще скорее как цель будущего. В актуальности, образ матери составляет всего лишь что-то вроде "части" общего интерперсонального пространства мать-дитя. Подобный преобъектный опыт содержит примитивные расщепления, когда, как изолированные острова, противопоставлены друг другу два монолитных генерализованных и сверхобобщенных паттерна качеств взаимодействия мать-дитя, где синонимически уравнены "хорошее"=приятное=минимально стимулирующее против "плохого"=неприятного (приносящего боль) = сверхстимулирующего (т.е. травматогенного).

Малер, отмечая значение фазы нормального симбиоза, в частности, пишет: "Специфическая бессознательная потребность матери состоит в том, чтобы из многообразия потенциальных возможностей ребенка выбрать такие, которые создают для каждой матери "ребенка", отражающего ее собственные уникальные и индивидуальные потребности. Взаимные сигналы во время симбиотической фазы создают неизгладимо запечатленные конфигурации — комплексные паттерны, лейтмотив которых "стань ребенком своей необыкновенной мамы...". Другими словами, материнские послания, неисчислимыми способами передающиеся, создают что-то вроде "зеркализующей системы эталонов", к которой примитивное я ребенка автоматически подстраивается"

Салливен также придавал большое значение "прототаксической" невербальной, эмоционально чрезвычайно насыщенной, эмпа-тической коммуникации между матерью и ребенком на самых ранних стадиях детского развития, а дефицит ее рассматривал в качестве одной из причин шизофрении. "Прототаксический модус", по Салливену, может спровоцировать и искажения восприятия — материнской фигуры или терапевта,— когда восприятие другого строится целиком на идентификации с ним, т. е. на нереалистической основе слияния и отождествления себя с другим. В дальнейшем ожидаемое неодобрение родителей или других значимых людей, зависимость от которых может не осознаваться, серьезно модифицирует его собственное восприятие и отношения, заставляя усваивать и пускать в ход те образцы, которые способны снизить его тревогу. По той же причине он становится избирательно селективен к тем качествам в себе, которые нравятся значимым для него взрослым; впоследствии эта привычка распространяется на самый широкий круг людей. На основе такой концентрации на оценках других строится, по мнению Салливена, самость ребенка, навязанность и искаженность которой он впоследствии стремится исправить путем "установления согласованности" между собственными оценками и оценками других людей.