Ключарева Светлана Викторовна доктор медицинских наук профессор Эмануэль Владимир Леонидович Ведущая организация: гоу дпо санкт-Петербургская медицинская академия последиплом
| Вид материала | Диплом |
- Кувакин Владимир Иванович Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор, 361.78kb.
- Лучкевич Владимир Станиславович Доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса, 358.38kb.
- Симерзин Василий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Никитин Олег Львович, 452.7kb.
- Жирков Анатолий Михайлович доктор медицинских наук профессор Симбирцев Андрей Семенович, 418.79kb.
- Рохлина Майя Леоновна доктор медицинских наук, профессор Игонин Андрей Леонидович доктор, 564.38kb.
- Алексеев Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Николаенко Вадим Петрович, 172.08kb.
- Гаврилин Сергей Викторович доктор медицинских наук профессор Волчков Владимир Анатольевич, 770.14kb.
- Халиф Игорь Львович Доктор медицинских наук, профессор Бредихина Наталия Андреевна, 579.47kb.
- Хирманов Владимир Николаевич доктор медицинских наук профессор Карпищенко Анатолий, 277.9kb.
- Котов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич, 547.92kb.
Таблица 7Динамика значений индекса PASI у стационарных больных
*-различия достоверны по сравнению с началом наблюдения (р<0,05) Таким образом, результаты проведённых исследований показали, что данное наружное средство может эффективно и безопасно применяться для лечения вульгарного псориаза, о чём свидетельствует высокий суммарный процент клинической ремиссии и значительного улучшения в исследуемой группе больных (87%). За время наблюдения у десяти больных на фоне применения Липсора появлялись свежие псориатические высыпания, которые при детальном анализе нами трактовались как обострения псориатического процесса, связанные с воздействиями, обусловленными другими причинами. 2. Результаты изучения клинической эффективности липосомального крема Липсор на течение вульгарного псориаза у больных в амбулаторных условиях Результаты, полученные согласно данных кожно-венерологических учреждений г. Санкт - Петербурга были следующими: полное разрешение процесса наблюдалось у 405 (45%) больных, значительное клиническое улучшение у 243 (27%), незначительное улучшение было отмечено у 162 (18 %), а без заметных изменений у 90 (10%) пациентов. У лиц, проходивших амбулаторное лечение в ВМедА, результаты несколько отличались от городских. Так полное разрешение процесса наблюдалось у 315 (52%) больных, значительное клиническое улучшение у 153 (30%), незначительное улучшение было отмечено у 73 (14 %), а без заметных изменений у 21 (4%) больного. Таким образом, высокая эффективность препарата наблюдалась в 72% случаев наблюдений в КВД и 82% случаев наблюдений в ВМедА. Слабая эффективность и отсутствие положительной динамики в 28% и 18% случаев соответственно. Анализ показал, что в большинстве случаев недостаточная эффективность действия крема была связана с нерегулярным применением, отсутствием общей терапии в остром периоде псориаза, предшествующем длительным лечением наружными кортикостероидными средствами, а также личностными особенности пациента, требующими от врача детальных разъяснений о правильном и иногда настойчивом применении препарата. Нельзя также не учитывать низкую информативность врачей-специалистов лечебных учреждений, которым недостаточно своевременно доводились как способ применения, так и механизм действия препарата. Следует также отметить, что в число лиц, у которых действие крема оказалось недостаточно эффективным входили больные, как правило, с ограниченным экссудативным и с диффузным псориазом. Динамика течения болезни у этих больных при применении комплексного лечения неоднозначна и изменения индекса PASI, при применении крема «Липсор» в качестве наружного средства (как и других современных препаратов) не всегда давали достоверно значимые различия (табл. 8). Таблица 8 Динамика значений индекса PASI у амбулаторных больных
* различия достоверны по сравнению с началом наблюдения (р < 0,05) Изменение индекса PASI в сторону улучшения отмечалось более чем у 90% амбулаторных больных: в 2 раза – у больных с распространённым псориазом; в 4,4 раза – у больных с ограниченным псориазом. При этом, достоверные изменения в сторону улучшения отмечены начиная с 3 недели у больных с распространённым псориазом и с 4-ой при ограниченных формах заболевания (табл. 8). 3. Сравнительная характеристика динамики разрешения псориатических высыпаний у больных, получавших различные препараты для наружной терапии вульгарного псориаза. Под нашим наблюдением находились 260 больных с вульгарным псориазом, которым в качества наружной терапии назначались наиболее эффективные препараты, наиболее часто используемые в клинике: «Элоком С» - 69 больных, «Дайвонекс» – 120, «Скин-Кап» - 71 человек. Все пациенты получали амбулаторное лечение. Назначение того или иного препарата проводилось с учётом анамнестических данных. По форме заболевания больные распределились следующим образом: с распространённым псориазом – 38, с ограниченным - 175, с диффузным - 47 пациентов. В ходе наблюдения пациенты с распространенной и диффузной формами вульгарного псориаза были объединены в одну группу, так как динамика течения болезни и разрешения сыпи в этих группах достоверных отличий не имела. Анализ полученных результатов показал, что все средства для наружной терапии псориаза, использующиеся наиболее часто в клинике, достаточно эффективны, однако, как при распространённых формах так и при ограниченной форме болезни наиболее эффективными являются «Элоком С» и Липсор. Так у больных с ограниченным псориазом при применении «Элокома С» индекс PASI резко и достоверно снижался на 3-ей неделе наблюдения в 2,5 раза, в период 4-ой недели составлял всего лишь 24% от исходного, а к концу 5-ой недели приближался к нулю. Похожая динамика была также характерна и для «Липсора». На 3-ей неделе наблюдения показатели были ниже исходных уже 2,17 раза и к концу 4-ой недели индекс PASI составлял всего лишь 20% от исходного, а к концу 5-ой был почти таким же низким как и у пациентов получавших «Элоком С». При применении препаратов «Дайвонекс» и «Скин-кап» отмечалась более вялая динамика в разрешении сыпи. Так, достоверное уменьшение показателей в группах больных, получавших данные средства, отмечается только на 4-ой неделе наблюдения в 1,8 и 2,2 раза соответственно. А окончательное снижение показателей индекса PASI было зафиксировано лишь к концу 6-ой недели применения препаратов (табл. 9). При этом нельзя не отметить, что достоверные отличия в динамике разрешения высыпаний во всех группах наблюдений достаточно от четливо начинают проявляться в течение 3-ей, начале 4-ой недели наблюдения, что свидетельствует о высокой терапевтической эффективности всех препаратов (табл.9). Лечение диффузных форм псориаза характеризовалось более торпидным течением, о чём свидетельствует более медленные изменения индекса PASI, отмеченные практически во всех группах. Однако тенденции в скорости Таблица 9 Динамика изменений индекса PASI у больных псориазом при применении различных препаратов для наружной терапии
*- различия достоверны по сравнению с началом наблюдения (р<0,05); **- различия достоверны в группе больных, получавших разные препараты в один и тот-же период наблюдения (р<0,05) разрешения сыпи, уменьшении шелушения, отёка эпидермиса и улучшении общего состояния пациентов в целом совпадают с той картиной, которая отмечалась у больных с ограниченными формами заболевания. Так достоверные уменьшения индекса PASI отмечены у пациентов применявших «Элоком С» в течение 4-ой недели лечения в 2 раза, при этом у больных использовавших Липсор, интенсивное разрешение сыпи начиналось немного ранее и уже на 3-ей неделе PASI был меньше исходного в 2,1 раза. В конце первого месяца наблюдения, у этих больных индекс РASI был достоверно ниже чем в других группах в этот же период. В течение последующего месяца скорость разрешения высыпаний в группах «Элокома С» и Липсора была практически одинаковой, но процесс полного разрешения сыпи завершился у больных, получавших Липсор неделей раньше, т.к. раньше начался. Достоверно значимые изменения в группах, где применялись «Дайвонекс» и «Скин-кап» нами отмечены начиная с 5-ой недели наблюдения (уменьшение в 2 раза). В последующем динамика снижения показателей, несмотря на высокую интенсивность отличалась от таковой в группе «Элокома С» и наиболее сильно от группы где использовался Липсор. Связано это с тем, что начало интенсивного разрешения сыпи и следовательно снижения индекса РASI у этих больных началось на неделю позже чем у тех кто использовал «Элоком С» и почти на две недели чем у пациентов применявших «Липсор». Так к концу 9-ой недели наблюдений индекс PASI у пациентов, получавших «Дайвонекс» и «Скин-кап» составлял от исходного почти 9% и 6% соответственно. Эти показатели были получены в группе где применялся «Элоком С» на 8-ой неделе, а в группе где использовался «Липсор» уже в течение 6-ой применения. Достоверные отличия в эффективности действия препаратов при их сравнении друг с другом отмечаются с 3-ей недели наблюдения. В этот период эффективность Липсора превосходит «Элоком С», не говоря уже о «Дайвонексе» и «Скин-капе». Следует также отметить, что результаты полученные у больных при применении Липсора на 3-ей неделе наблюдения при лечении распространённых форм псориаза, достигаются при лечении «Элокомом С» только на четвёртой, а при лечении «Дайвонексом» и «Скин-капом» только на 5-ой. В течение второго месяца лечения «Элоком С» и Липсор действуют одинаково эффективно, судя по скорости регресса индекса PASI, однако результаты исследования показали несколько более высокую эффективность «Липсора», нежели «Элокома С» при лечении диффузных форм псориаза. Наблюдения за больными в течение столь длительного срока также показали, что среди получавших «Элоком С», практически не было лиц, у которых данный препарат не оказывал бы положительный лечебный эффект, т.е. 98% чувствительность к препарату, тогда как во всех остальных группах такие пациенты встречались (от 3 до 8% в разных группах больных). Мы считаем, что скорость разрешения псориатического процесса безусловно зависит от исходной величины индекса PASI и общей площади поражённой кожи. Но как показали результаты проведённых исследований, в больших группах наблюдения в течение длительного периода, где показатели индекса PASI нивелированны как и общая площадь поражения кожи, отчётливо проявляется значение механизмов действия каждого отдельного препарата, что и определяет эффективность его применения. Полученные клинические наблюдения позволяют сказать что: - крем Липсор является высокоэффективным средством для наружной терапии псориаза и может быть использован как в остром, так и в стационарном периоде заболевания; - по сравнению с традиционными наружными средствами крем Липсор обладает большей терапевтической эффективностью, что в первую очередь сказывается на скорости разрешения псориатического процесса. ВЫВОДЫ 1. Наиболее выраженным антипролиферативным действием на культуры кератиноцитов больных псориазом обладают пентоксифиллин, пирроксан, селенит натрия, глутатион окисленный и сальбутамол (подавление включения 3Н-тимидина в 4,2; 4,2; 3,2; 2,5 и 2.2 раза соответственно; р < 0,001), предварительно переведённые в липосомальную форму. 2. Комбинации из липосомальных: пентоксифиллина, селенита натрия и пирроксана, а также из пентоксифиллина, селенита натрия и этмозина наиболее целесообразны для использования в качестве лекарственных средств наружной терапии псориаза, так как наиболее эффективно подавляют пролиферацию в культурах кератиноцитов больных псориазом (подавляя включение 3Н-тимидина в 36,2 и в 23 раза соответственно; р < 0,001). 3. Комбинированный препарат в состав которого входят липосомальные пентоксифиллин, пирроксан и селенит натрия является высокоэффективным средством для наружной терапии псориаза и может быть использован как в остром, так и в стационарном периоде заболевания, так как не обладает раздражающим эффектом (клиническая ремиссия – 87% у стационарных и 82% у амбулаторных больных, переносимость очень хорошая – 100%). 4. Комбинированный препарат в состав которого входят липосомальные пентоксифиллин, пирроксан и селенит натрия, по скорости разрешения псориатических высыпаний не уступает современным наружным средствам, что доказано на высокой чувствительности к нему (93,9 % стационарных и 90% амбулаторных) больных, и на быстрой скорости разрешения псориатических элементов кожной сыпи (4-5 недель у больных с ограниченной и до 8 недель при распространённой формах болезни). 5. Процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты участвуют в регуляции пролиферативно-дифференцировочной активности клеток кожи при псориазе таким образом, что увеличение интенсивности свободнорадикального окисления ведёт к остановке пролиферации, а высокий уровень антиоксислительной защиты ее поддерживает: - состотояние гиперпролиферации кератиноцитов сопровождается резким угнетением процессов свободнорадикального окисления и высокой антиокислительной активностью клеток, о чем свидетельствует низкая концентрация диеновых коньюгатов и малонового диальдегида, повышенное содержание восстановленного глутатиона и сульфгидрильных групп, а также возрастание активности ферментов, участвующих в регуляции антиокислительной защиты (уменьшение содержания малонового диальдегида и диеновых коньюгатов в клетках более чем в 2 раза и увеличение концентраций восстановленного глутатиона и сульфгидрильных групп в 3,3 раза); - подавление пролиферации кератиноцитов липосомальными препаратами и их комбинациями сопровождается преимущественной нормализацией параметров антиокислительной защиты и увеличением интенсивности свободнорадикального окисления (снижение концентрации восстановленного глутатиона и сульфгидрильных групп в 3 и 2,2 раза соответственно и увеличение содержания малонового диальдегида и диеновых коньюгатов в 1,8 и 2,2 раза соответственно. Приведены результаты применения пентоксифиллина, как наиболее активного антипролиферативного препарата). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Лабораторный метод определения чувствительности кератиноцитов больных псориазом к различным препаратам следует применять как для определения индивидуальной терапевтической эффективности средств наружной терапии, так и для изучения пролиферативно-дифференцировочных, морфологических и метаболических процессов кожи с последующим созданием новых лекарственных препаратов с целью оптимизации наружной терапии. 2. Определение показателей процессов свободнорадикального окисления и антиокислительной защиты, как высокоинформативных и диагностически значимых наиболее целесообразно проводить на изолированных клеточных культурах кератиноцитов с целью установления их окислительно-восстановительного потенциала и пролиферативной активности. 3. В наружной терапии вульгарного псориаза целесообразно использовать антипролиферативный липосомальный крем вне зависимости от периода заболевания. Препарат может применяться в виде монотерапии, так и в комплексном лечении в качестве основного средства наружной терапии. 4. Применение липосомального антипролиферативного крема целесообразно назначать до 2-х раз в сутки в максимальной суточной дозе до 300 г в зависимости от площади поражения кожи. Крем наносить на поражённые участки кожи, слегка втирая. Применять крем необходимо до полного разрешения элементов сыпи. Первый эффект препарата проявляется на 5-7 день после начала терапии в виде уплощения бляшек. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Авторские свидетельства (патенты): 1. Средство для наружной терапии псориаза и способ его изготовления / Барбинов В.В., Грашин Р.А. Самцов А.В., Атаманчук В.Н. [и др.]// Патент на изобретение №2196583. Приоритет от 29.05.2001. 2. Способ определения чувствительности кератиноцитов больного псориазом к лекарственным препаратам / Грашин Р.А., Барбинов В.В., Данилов А.О., Иванов А.М.// Патент на изобретение № 2361219. Приоритет от 16.04.2008 г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||