С этой ссылки можно взять фото

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

1. ЭПИДЕМИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ.

Сердечно-сосудистые заболевания обусловленные атеросклерозом и

здоровье населения России


Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основными причинами смерти населения экономически развитых стран мира, большинства стран с переходной экономикой и становятся проблемой для развивающихся стран. Ежегодно в мире от ССЗ умирает около 17 млн.человек (1). В России, по данным Госкомстата, в 2007 году от ССЗ погибли 1 млн. 232 тыс. 182 человека (Рис.1).



(2). Среди ССЗ, лидирующее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) (49,3%) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) (35,3%), на долю которых приходится почти 85% всех смертей от ССЗ. Цереброваскулярные заболевания представлены, в основном, мозговыми инсультами (МИ), вклад которых в смертность от ЦВЗ составляет 84,6%.

Динамика смертности в нашей стране имеет свои национальные особенности. Как было показано ранее, значительные колебания (рост и снижение) смертности, общей, от ССЗ и от внешних причин, наблюдались в периоды социально-экономических преобразований, в 1985, начале 1990-х и после 1998 года и эти колебания в большей степени наблюдались в наиболее трудоспособном возрасте - 25-64 года (3,4). Уже в этом возрасте ССЗ занимают первое место среди причин смертности населения: 36% мужчин и 41% женщин этого возраста умирают от этой патологии. В трудоспособном возрасте смерти от ИБС и МИ составляют около 80% всех смертей от ССЗ как у мужчин, так и у женщин (Рис.2).



Российские показатели смертности от ССЗ значительно выше таковых других экономически развитых Европейских стран (5). Стандартизованный (Европейский стандарт) коэффициент (на 100,000 населения) смертности среди мужчин наиболее трудоспособного возраста, 25-64 лет, России самый высокий по сравнению с таковым среди мужчин бывших советских республик (Казахстан, Белоруссия, Украина), восточноевропейских (Болгария, Венгрия, Польша) и западноевропейских (Соединенное Королевство, Испания, Италия, Франция, Финляндия) стран (Рис. 3).



Смертность от ССЗ среди мужчин 25-64 лет России в 5 и 10 раз выше смертности среди мужчин Финляндии и Франции. Среди женщин такого же возраста ситуация в отношении смертности от ССЗ аналогичная (Рис. 4).



Исключением является тот факт, что по показателям смертности среди женщин этого возраста, Россия несколько уступает Казахстану. Среди лиц пожилого возраста, 65 лет и старше, страны бывших советских республик лидируют по показателям смерти от ССЗ как среди мужчин (Рис. 5), так и среди женщин (Рис. 6). При этом, Россия уступает Украине и Казахстану. Следует отметить, что смертность от ССЗ среди мужчин и женщин пожилого возраста в 2,5 – 5 раз выше таковой среди мужчин и женщин западноевропейских стран.





Среди мужчин (Рис. 7) и женщин (Рис. 8) трудоспособного возраста смертность от ИБС в бывших советских республиках выше, чем в восточно- и западноевропейских странах. Россия, по показателям такой смертности среди мужчин, уступает Украине, а среди женщин – Украине и Казахстану.





Смертность от ИБС среди мужчин трудоспособного возраста России более, чем в 5 и 10 раз превышает таковую среди мужчин Финляндии и Франции. Среди женщин этого возраста различия в смертности от ИБС между Россией, Финляндией и Францией достигают 7 и почти 20 раз, соответственно. В пожилом возрасте, как у мужчин (Рис. 9), так и у женщин (Рис. 10), наиболее высокие показатели смертности от ИБС были в Украине и Белоруссии. Показатели смертности от ИБС среди пожилых мужчин и женщин России занимали третье место среди перечисленных стран; среди мужчин они были в 2 и 7 раз выше, а среди женщин в 3 и 10 раз выше таковых в Финляндии и Франции.





В отношении смертности от ЦВЗ, ситуация похожая. Среди мужчин трудоспособного возраста смертность от ЦВЗ самая высокая в России, по сравнению со странами бывших советских республик, восточной и западной Европы (Рис. 11), и различия в показателях такой смертности достигают 7 (Финляндия) и 15 раз (Италия).



По смертности от ЦВЗ среди женщин трудоспособного возраста Россия немного уступает Казахстану (Рис.12).



В то же время различия в показателях такой смертности между Россией и западноевропейскими странами остаются большими: в 5 раз выше, чем в Финляндии и более, чем в 10 раз выше, чем во Франции. Среди мужчин (Рис. 13) и женщин (Рис. 14) пожилого возраста смертность от ЦВЗ в России выше по сравнению с остальными странами, а различия по сравнению с показателями такой смерти в Финляндии и Франции также достигают 5 и 10 раз, соответственно.





Таким образом, ССЗ обусловленные атеросклерозом являются причиной высокой смертности населения России, значительно превышая показатели смертности от этих болезней, как в восточных, так и, особенно, в западноевропейских странах. При этом наибольшие различия в смертности (от 5 до 20 раз) наблюдаются в наиболее трудоспособном возрасте населения, 25-64 года. И, если в большинстве экономически развитых странах за последние 20-30 лет наблюдается постоянное снижение смертности от ССЗ, как в результате первичной, так и вторичной профилактики (6), то в России, по нашим расчетам, только после 2003 года, отмечается небольшое снижение смертности, которое к 2008 году составляет 12%.

В ряде исследований, изучавших естественное течение атеросклероза, было показано, что патологический процесс, приводящий к поражению коронарных и церебральных сосудов, начинается уже в детском возрасте и продолжает прогрессировать по мере взросления, при этом обнаруживается его связь с известными факторами рискам (7). В многоцентровом международном исследовании были изучены результаты аутопсий 1277 человек в возрасте 5-34 лет, погибших от травм. Даже в самой молодой возрастной группе 5-14 лет в 87% случаев в аортах были обнаружены жировые пятна, а в 30% случаев – такие пятна были обнаружены и в коронарных артериях (8). Площадь этих жировых пятен в сосудах увеличивалась с возрастом, особенно в возрастной группе 15-24 лет. Возвышающиеся жировые поражения увеличивались с возрастом более плавно; так в правой коронарной артерии их распространенность в возрастной группе 5-14 лет составляла только 4%, а в возрастной группе 25-34 года – 29%. Эти наблюдения обосновывают необходимость начала первичной профилактики атеросклероза в детском и подростковом возрасте, для того, чтобы предупредить раннее развитие заболевания и его клинические проявления среди взрослого населения.

Эпидемиологические, клинические и экспериментальные исследования 60-х годов прошлого столетия позволили выявить факторы, связанные с образом жизни и генетическими особенностями человека, способствующие развитию и прогрессированию заболеваний, обусловленных атеросклерозом и разработать концепцию факторов риска. Суть концепции заключается в том, что первопричины этих заболеваний полностью неизвестны, однако выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию. К настоящему времени выявлено большое число факторов риска ССЗ, обусловленных атеросклерозом, среди которых выделяют 4 основных: дислипидемия, включая гиперхолестеринемию, артериальная гипертония, курение, нарушения углеводного обмена. Эти факторы широко распространены среди населения и их вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность достаточно высокий. Среди основных факторов риска, наибольшее значение, по видимому, играют нарушения липидного обмена, в частности, гиперхолестеринемия, так как в тех странах, где население питается, в основном, растительными и морскими продуктами, распространенность дислипидемии низкая, например, Китай, Япония, средиземноморские страны. В этих странах нет эпидемий атеросклероза и связанных с ним ССЗ, даже несмотря на достаточно высокое распространение других факторов риска (артериальная гипертония, курение). Другим фактом подтверждающим большую значимость дислипидемии в развитии атеросклероза является высокая эффективность гиполипидемических препаратов в профилактике и лечении ССЗ обусловленных этой патологией. Связь между известными факторами риска и ССЗ была доказана не только в эпидемиологических исследованиях среди людей среднего возраста, но и подтверждена в рамках аутопсийных исследований, в соответствии с программой экспертов ВОЗ (9). В исследованиях показано, что среди умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом, лица с 4 и более факторами риска встречались чаще (59,3%), чем среди тех, кто умер от других заболеваний (22,8%). Кроме того, площадь возвышающихся поражений артерий была существенно большей в группе лиц с 4 факторами риска (от 40,4% до 54,1%) по сравнению с лицами имеющими меньшее количество факторов риска (от 25,5% до 42,0%). Сравнительное изучение эволюции атеросклероза за 25-летний период показало, что среди населения с ускоренным развитием атеросклероза большинство из них имело 4 и более факторов риска, а среди населения с замедленным развитием атеросклероза, чаще встречались лица с факторами риска 3 и меньше. Эти данные указывают на прямую зависимость между количеством факторов риска и развитием и прогрессированием атеросклероза. Следует отметить, что курение и диабет в наибольшей степени ассоциировались с атеросклеротическим поражением коронарных артерий и абдоминальной аорты, а гипертония – с атеросклеротическим поражением всех артерий.

Концепция факторов риска стала научной основой профилактики ССЗ обусловленных атеросклерозом и широко используется во всем мире при проведении профилактических программ. Концепция факторов риска практически стерла границу между первичной и вторичной профилактикой атеросклероза, так как факторы риска необходимо корригировать пока еще нет признаков заболевания, чтобы предупредить его развитие, если же клинические симптомы заболевания уже проявились, то факторы риска надо корригировать более агрессивно. Эксперты Европейского общества кардиологов (10) следующим образом определили необходимость и важность профилактики ССЗ:

• ССЗ – основная причина преждевременной смерти, инвалидности и высоких затрат на здравоохранение;
  
• в основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов;
  
• смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна и поэтому многие терапевтические вмешательства не применимы или паллиативны;
  
• массовая распространенность ССЗ сильно связана с образом жизни и модифицируемыми физиологическими факторами;
  
• модификация факторов риска без сомнения снижает смертность и заболеваемость как среди лиц без признаков болезни, так и среди больных ССЗ.
  

Для эффективной профилактики ССЗ необходимы следующие условия:

• наличие инфраструктуры для осуществления действий по укреплению здоровья и профилактике ССЗ;
  
• укомплектованность этой структуры профессиональными кадрами;
  
• обеспечение техническими и финансовыми ресурсами
  

Дальнейшее развитие эпидемиологического и профилактического направления в кардиологии, в частности, в области атеросклероза, можно сформулировать следующим образом (11):

1. Совершенствование технологий выявления лиц повышенного сердечно-сосудистого риска путем включения в программу скрининга субклинических форм атеросклеротических поражений коронарных, церебральных и периферических артерий. При этом следует иметь в виду, что выявление атеросклеротического поражения одной сосудистой области (например, периферических артерий) свидетельствует о повышенном риске осложнений в других сосудистых областях (например, коронарных и церебральных артериях).
   
2. Дальнейшие исследования по разработке доступных методов определения стабильности атеросклеротической бляшки и подходов к стабилизации атеросклеротического процесса.
   
3. Для оценки риска развития и прогрессирования атеросклероза использовать многофакторные модели и на их основе разрабатывать и внедрять многофакторные, интегрированные программы профилактики, в том числе и на уровне первичного звена здравоохранения.
   
4. В связи с ростом распространенности сахарного диабета и ожирения в мире и значительному вкладу этих заболеваний в развитие атеросклероза, включать эти заболевания в программы скрининга, профилактики и лечения.
   
5. Учитывая тенденцию старения населения, для поддержания качества жизни в этой группе населения, необходим анализ эффективности мероприятий по профилактике и лечению атеросклероза в пожилом и старческом возрасте.
   
6. Определить целесообразность гормонозаместительной терапии у женщин после наступления менопаузы для профилактики прогрессирования атеросклероза.
   
7. Содействовать открытию новых, в том числе и генетических, факторов объясняющих раннее развитие атеросклероза у людей с низкими уровнями известных факторов риска.
   

Уже сейчас известно, что для снижения числа больных, улучшения качества их жизни, и, следовательно, расходов на здравоохранение, необходимы эффективные общегосударственные мероприятия по укреплению здоровья и профилактике заболеваний. Основываясь на концепции факторов риска, для осуществления профилактики, выделяют три стратегии: популяционная, высокого риска и вторичная профилактика.

1. Популяционная стратегия профилактики заключается в воздействии на факторы образа жизни и окружающей среды, а также их социальные и экономические детерминанты, которые увеличиваю риск развития заболеваний, обусловленных атеросклерозом среди всего населения. Эта стратегия включает разработку государственной (региональной) политики, создание межсекторального сотрудничества, совершенствование или издание новых законодательных и нормативно-правовых актов, участие средств массовой информации и образовательных учреждений в формировании здорового образа жизни. Эффективность этой стратегии зависит от эффективности общегосударственных (общерегиональных) мероприятий. Однако инициаторами и «катализаторами» этой стратегии должны быть медицинские работники. Преимуществом этой стратегии является снижение распространенности факторов риска и оздоровление большой части населения. Недостатком является низкая мотивация и, часто, незаметная польза для отдельного индивидуума общества.
   
2. Стратегия высокого риска заключается в выявлении лиц с факторами риска и немедикаментозной (оздоровление образа жизни) и медикаментозной коррекции факторов риска. Эффективность проведения стратегии заключается в достижении и сохранении целевых уровней факторов риска. Например, артериального давления менее 140/90 мм рт.ст., общего холестерина менее 5 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности менее 3 ммоль/л, глюкозы – менее 6,1 ммоль/л, окружность талии у мужчин менее 102 см, у женщин менее 88 см. Успех индивидуальной профилактики зависит от: своевременного выявления лиц с факторами, способствующими развитию и прогрессированию атеросклероза, и проведения эффективного профилактического вмешательства.
   
3. Вторичная профилактика заключается в выявлении лиц с ранними стадиями заболеваний и проведении лечебных и профилактических, включая оздоровление образа жизни, мероприятий для предупреждении прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний обусловленных атеросклерозом.
   

Эти три стратегии не следует противопоставлять, они взаимно дополняют друг друга и максимальный эффект достигается при использовании всех трех стратегий.

В Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (12) определены следующие приоритетные группы для наблюдения и вмешательства:

1. больные с установленными атеросклеротическими поражениями коронарных, церебральных и периферических артерий;
   
2. лица без клинических симптомов заболевания, но имеющие высокий риск развития атеросклеротического поражения:
   

• множественными факторами риска и ≥5% риском смерти по шкале SCORE;
  
• высоким уровнем одного фактора риска (общий холестерин ≥ 8 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности ≥ 6 ммоль/л, уровень артериального давления ≥ 180/110 мм рт.ст.)
  
• сахарным диабетом 2 типа или диабетом 1 типа с микроальбуминерией.
  

Таким образом, в России основной ущерб здоровью населения наносят ССЗ обусловленные атеросклерозом, поэтому их профилактика и контроль должны быть среди приоритетных задач в стратегии укрепления здоровья населения. Принимая во внимание массовый характер ССЗ и высокую распространенность факторов риска, популяционная стратегия должна иметь первостепенную роль в их профилактики. Однако надо четко представлять, что эффект от этой стратегии появится только тогда, когда население, восприняв ее, отреагирует оздоровлением образа жизни, а для этого, как показывает опыт, потребуется длительный период времени. В то же время службы здравоохранения, используя стратегию высокого риска и вторичной профилактики, могут обеспечить быстрое снижение уровней корригируемых факторов риска и, тем самым, снизить заболеваемость и смертность от ССЗ.

Улучшение ситуации в отношении влияния ССЗ на здоровье населения России возможно путем совместных действий системы здравоохранения и других правительственных, частных и общественных организаций по профилактике и коррекции факторов риска и ранних стадий заболеваний.

Список литературы

1. WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment. 2005.
   
2. Демографический ежегодник России. 2008: Стат. сб. / Д 31 Росстат. - M., 2008. – 557 c.
   
3. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографическая ситуация и сердечно-сосудистые заболевания в России: пути решения проблем. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6(8): 7-14.
   
4. Patricio V. Marquez. Dying Too Young (Summary) 2005, p.6(Fig.3).
   
5. W
   
   
   HO/Europe, European mortality database (MDB), August 2009
   
6. Ford E.S., Ajani U.A., Croft J.B. et al. Expanding the decrease in the U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. The N Engl J Med 2007; 356:2388-2398.
   
7. Freedman D.S., Newman W.P., Traccy R.E. et al. Black-white differences in aortic fatty streaks in adolescence and early adulthood: the Bogalusa Heart Study. Circulation 1988; 77: 856-864.
   
8. Mendis S., Nordet P., Fernandez-Britto Y.E. et al. Atherosclerosis in children and young adults: an overview of the WHO and International Society and Federation of Cardiology Study on Pathological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study (1985-1995). Prevention and Control 2005; 1: 3-15.
   
9. Жданов В.С., Вихерт А.М., Стернби Н.Г. Эволюция и патология атеросклероза у человека. Москва, 2002.
   
10. Eur. Guidelines on CVD prevention, 2003
    
11. Болезни Сердца (под ред. Р.Г. Оганова и И.Г. Фоминой). Москва. Литера. 2006.
    
12. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2005; 3: 57-65.