С этой ссылки можно взять фото

Вид материала

Доклад

Содержание 9.10. Распространенность гиперхолестеринемии среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в Краснодарском крае 10. Немедикаментозное лечение дислипидемий 10.1. Диетическая терапия 10.2. Физическая активность 10.3. Прекращение курения 10.4. Экспертная оценка исследований, посвященных изучению влияния растительных препаратов и пищевых продуктов на уровень холест 11. Медикаментозное лечение дислипидемий 11.1. Использование лекарственных препаратов для коррекции нарушений липидного обмена.

Подобный материал:

• Методическое обеспечение, 55.6kb.
• Курсовая работа бизнес-план "Фаст-фото", 651.35kb.
• Бушков Александр – нквд: Война с неведомым Анонс, 3019.88kb.
• Web Studio Enigmatika, 43.52kb.
• Тема "Относительные и абсолютные ссылки", 77.27kb.
• Электронное научное издание «Труды мэли: электронный журнал», 153.8kb.
• Реферат по курсу свч по теме: «Цифровые фото- и видеокамеры», 224.6kb.
• Методические рекомендации для студентов, 153.89kb.
• Аннотированные ссылки на образовательные ресурсы и средства информационной поддержки, 311.34kb.
• Тезисы к докладу «Создание сайта школы на платформе ucoz», 8.61kb.

9.10. Распространенность гиперхолестеринемии среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в Краснодарском крае


Многочисленными эпидемиологическими исследованиями доказано, что повышение уровня холестерина является одним из главных факторов риска и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и, в первую очередь, ишемической болезни сердца (ИБС) [9,13,14,15]. По данным ГНИЦ профилактической медицины около 60% взрослого населения России имеют повышение концентрации общего холестерина (ОХС), а у 20% уровень ОХС соответствует высокому риску развития ССЗ [5]. Риск осложнений значительно увеличивается при сочетании повышенного уровня липидов и ССЗ [10]. По данным J.Emberson и соавт. [12] длительное снижение на популяционном уровне на 10% общего холестерина (ОХС) и АД и может привести к уменьшению смерти от ССЗ на 45%. Следовательно, уточнение распространенности гиперхолестеринемии (ГХС) на уровне конкретной популяции, своевременное выявление и адекватная коррекция ГХС является важным разделом организационно-методических мероприятий по улучшению помощи больным ССЗ в рамках национального проекта “Здоровье”.

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности гиперхолестеринемии в популяции больных ССЗ Краснодарского края.

Материалы и методы. Протокол исследования был разработан на базе научно-организационного отдела НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН [2,3]. В исследование включены взрослые пациенты (старше 18 лет) с документированными или вероятными заболеваниями класса болезней системы кровообращения, обратившиеся за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения Краснодарского края к терапевтам и/или кардиологам поликлиник или неспециализированных стационаров. Протоколом клинико-эпидемиологического исследования было предусмотрено выявление наиболее важных факторов риска (ФР) ССЗ – гиперхолестеринемии (общий холестерин ≥ 5,0 ммоль/л), гипергликемии (глюкоза ≥5,6 ммоль/л), артериальной гипертензии (АГ) – повышение систолического АД (САД) ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт.ст., повышения индекса массы тела (ИМТ) ≥ 25 кг/м2, курения, гиподинамии. Результаты обследования пациентов фиксировались в индивидуальных регистрационных картах (ИРК) и единым почтовым отправлением направлялись в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Все данные централизованно обработаны. Из 3614 ИРК (1964 мужчины и 1650 женщин) отобраны данные на всех пациентов с уровнем общего холестерина ≥ 5 ммоль/л. Данные из бумажной ИРК на каждого пациента введены в табличный процессор Exel. Статистическая обработка выполнена с помощью программы SPSS. Среднестатистические значения количественных величин представлены в виде М±m. Оценка достоверности различий в результатах исследования проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента (t) и непараметрических критериев χ2, F - критерия Фишера.

Полученные результаты. Согласно средним значениям у больных ССЗ в целом по группе имела место ГХС (5,6±0,03 ммоль/л), средние значения ОХС были достоверно выше у женщин (5,7±0,06 ммоль/л против 5,5±0,03 ммоль/л у мужчин; p<0,001). Аналогичные соотношения уровня ОХС выявлены у больных ИБС (5,8±0,1 ммоль/л у женщин и 5,5±0,01 ммоль/л у мужчин; p<0,001) и АГ (5,8±0,1 ммоль/л у женщин и 5,5±0,02 ммоль/л у мужчин; p<0,001).

Средний уровень ОХС у больных ССЗ увеличивался с возрастом, имея наиболее низкие показатели в возрасте до 30 лет (таблица 1). В возрастной группе 40-49 лет и 50-59 лет средний уровень ОХС у женщин был достоверно выше. Оптимальный уровень ОХС (< 5,0 ммоль/л) выявлен у 33,8% больных ССЗ. Доля пациентов с ГХС составила 66,2% от всех обследованных, в том числе среди мужчин 64,4%, среди женщин – 68,4%.

Таблица 1

Уровень общего холестерина у больных ССЗ по возрастным группам

Возраст	Всего (n=3614)		Мужчины (n=1964)		Женщины (n=1650)
	М	m	М	M	М	m
до 30 лет	5,08	±0,14	5,14	0,19	5,02	0,22
30-39 лет	5,36	0,13	5,31	0,17	5,49	0,22
40-49 лет	5,44	0,06	5,38	0,07	5,55	0,10**
50-59 лет	5,60	0,05	5,47	0,05	5,81	0,11*
60 лет и старше	5,66	0,09	5,55	0,08	5,74	0,14
Всего	5,59	0,03	5,48	0,03	5,72	0,06**

* - p<0,01; ** - p<0,001

Средний возраст больных с ГХС был равен 61,7  5,2 лет; средний возраст мужчин и женщин был сопоставим. Умеренно повышенный уровень ОХС (≥ 5,0-5,9 ммоль/л) выявлен у 43,5% обследованных (44,1% мужчин и 42,8% женщин), высокий (≥ 6,0 ммоль/л) – у 22,7% (20,2% мужчин и 25,6% женщин). Распределение уровня холестерина по возрастным группам у больных ССЗ представлено в таблице 2. Гендерных различий распределения уровня ГХС у больных ССЗ по возрастным группам не выявлено.

Таблица 2

Распределение уровня холестерина по возрастным группам

Возраст	< 5 ммоль/л		≥ 5,0-5,9 ммоль/л		≥ 6,0 ммоль/л
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
до 30 лет	32	53,3%	22	36,7%	6	10,0%
30-39 лет	42	37,2%	40	35,4%	31	27,8%
40-49 лет	157	36,8%	193	45,2%	77	18,1%
50-59 лет	395	33,0%	543	45,3%	260	21,7%
60-69 лет	339	32,9%	439	42,6%	252	24,6%
70 лет и старше	256	32,6%	336	42,7%	194	24,7%
Всего	1221	33,8%	1573	43,5%	820	22,7%

Распространенность ГХС среди больных ИБС составила 66,1%; у женщин ГХС встречалась достоверно чаще, чем у мужчин (69,2% против 64,0% соответственно; p<0,05). Высокий уровень ОХС имели 22,7% больных ИБС, в том числе 18,7% мужчин и 26,4% женщин (p<0,01). Среди больных АГ распространенность ГХС составила 67,5% (65,2% мужчин и 70% женщин; p<0,02). Уровень ОХС ≥ 6,0 ммоль/л выявлен у 23,4% пациентов с АГ, среди женщин высокий уровень ОХС встречался достоверно чаще (26,6% против 20,5% у мужчин; p<0,01).

Большинство больных имели сочетание ГХС с АГ - 1796 (49,7%) пациентов. Второе ранговое место занимало сочетание ГХС с АГ и гипергликемией - 564 (15,6%) обследованных; третье ранговое место – сочетание ГХС с АГ, гипергликемией и ИМТ ≥ 25 кг/м2 (14,0%). Сочетание ГХС с АГ, гипергликемией, ИМТ ≥ 25 кг/м2 и курением выявлено у 2,5% обследованных, ГХС с АГ, гипергликемией, ИМТ ≥ 25 кг/м2, курением, гиподинамией – у 1,7%. Обнаружена достоверная корреляция ГХС с величиной САД (p<0,0001), ДАД (p<0,001), гипергликемией (p<0,001), повышенным ИМТ (p<0,001), гиподинамией (p<0,001), курением (p<0,02).

Рассчитано отношение шансов развития ГХС у больных ССЗ в зависимости от наличия ФР ССЗ (таблица 3).

Таблица 3

Отношение шансов развития ГХС у больных ССЗ в зависимости от наличия других модифицируемых ФР ССЗ

Категории пациентов	Отношение шансов	95% доверительный Интервал		р
		Нижняя граница	Верхняя Граница
Уровень гликемии ≥5,6 ммоль/л	1,556:1	1,383	1,750	0,0001
Уровень глюкозы <5,6 ммоль/л	0,872:1	0,843	0,903
ИМТ ≥ 25 кг/м2	1,086:1	1,052	1,122	0,0001
ИМТ < 25 кг/м2	0,720:1	0,636	0,815
Гиподинамия	1,122:1	1,059	1,189	0,0001
Нет гиподинамии	0,871:1	0,814	0,932
Курящие	1,154:1	1,022	1,304	0,021
Некурящие	0,962:1	0,932	0,994

Из представленной таблицы следует, что отношение шансов развития ГХС у больных ССЗ с гипергликемией составляет 1,556:1; у пациентов с повышенным ИМТ – 1,086:1; у пациентов с гиподинамией – 1,122:1; у курящих – 1,154:1.

Обсуждение. Проведено сопоставление результатов, полученных в нашем исследовании с данными других исследований. Так, достоверное преобладание средних величин ОХС у женщин с ИБС по сравнению с мужчинами выявлено и в образовательной программе ОСКАР-2006 [7]. Гендерные различия в распространенности ГХС у больных ССЗ согласуются с данными, полученными в других исследованиях [8;11], выявивших, меньшую склонность женщин к контролю холестерина. Получаемые в клинико-эпидемиологических исследованиях данные о распространенности ГХС в значительной степени зависят от выбранных критериев включения. Полученные нами данные достаточно близки к результатам российского исследования EUROPA и Angina Treatment Pattern, выявивших высокую распространенность гиперлипидемии в популяции больных ИБС (75% и 63% соответственно) [1,6], согласно данным образовательной программы ОСКАР-2006 нарушение липидного обмена имели более 70% больных ССЗ. Между тем, ГХС у больных АГ в нашем исследовании встречалась в 2 раза чаще, чем в г. Омске (67,5% против 30,3% соответственно), что объясняется разными критериями включения. Распространенность ГХС (66,3%), средний уровень ОХС (5,5±1,1 ммоль/л) у больных АГ по данным программы НОКТЮРН были близки к полученным нами данным [4].

Таким образом, проведенное клинико-эпидемиологическое исследование свидетельствует о высокой распространенности ГХС в популяции больных ССЗ Краснодарского края, и, следовательно, о большом потенциале для вторичной профилактики в целевых группах больных ССЗ.


Выводы.

1.В популяции больных ССЗ Краснодарского края выявлена высокая распространенность ГХС, составившая 66,2%, в том числе среди больных ИБС - 66,1%, среди больных АГ - 67,5%.

2.Распространенность ГХС среди женщин с ИБС и АГ была достоверно выше, чем среди мужчин. Средние значения ОХС у женщин были достоверно выше, чем у мужчин.

3.Большинство больных ССЗ имели сочетание ГХС с АГ.

4.Обнаружена достоверная корреляция ГХС с величиной САД, ДАД, гипергликемией, повышенным ИМТ, гиподинамией и курением.


Литература

1. Белоусов Ю.Б. Результаты исследования EUROPA // Качественная клинич. практика 2003; 4: 35-43.

2. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В. Роль клинико-эпидемиологических исследований в оценке потребности в кардиохирургических методах лечения // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007; 5:74-79.

3. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В. и др. Клинико-социальная характеристика взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и потребность в отдельных видах лечебно-диагностической помощи (по данным исследования среди пациентов, обратившихся в государственные медицинские учреждения) // Обществен. здоровье и профилактика заболеваний. 2007; 5: 50-54.

4. Калинина А.М., Оганов Р.Г., Небиеридзе Д.В. Обучение пациентов как фактор эффективного контроля артериальной гипертонии – программа НОКТЮРН // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 3: 5-14.

5. К здоровой России. Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний: приоритет – основные неинфекционные заболевания. – М., 1994. – 80с.

6. Оганов Р.Г. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP-Angina Treatment Pattern) // Кардиология 2003; 5: 9-15.

7. Шальнова С.А., Деев А.Д. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР //Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 5: 58-63.

8. Albert C.M. DEFINITE Investigators.: Sex differences in outcome after implantable cardioverter defibrillator implantation in nonischemic cardiomyopathy // Am. Heart J. 2008; 156: 367-372.

9. Anderson K.M., Castelli W.P., Levy D. Cholesterol and mortality: 30 years of follow-up from the Framingham study. JAMA 1987; 257: 2176-80.

10. Assman G., Cullen P., Schulte H. The Munster Heart Study (PROCAM). Results of follow-up at 8 years. Eur Heart J 1998; 19 (Suppl A): A2-11.

11. Bunescu D.M. Coronary heart disease and cardiovascular risk factors among people aged 25-65 years, as seen in Romanian primary healthcare // Eur. J. Gen. Pract. 2008; 14: 56-64.

12. Emberson J. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease / J. Emberson [et al.] // Eur. Heart J. – 2004. – V. 25. – P. 484-491.

13. Low M.R., Wald N.J., Thomson S.G. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischemic heart disease? BMJ 1994; 308: 367-72.

14. Psaty B.M., Anderson M., Kronmal R.A. et al. The association between lipid levels and the risks of incident myocardial infarction, stroke, and total mortality: The Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1639-47.

15. Prospective Studies Collaboration. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55000 vascular deaths. Lancet 2007; 370 (9602): 1829-39.


10. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИЙ

Немедикаментозная терапия ДЛП предус­матривает назначение диеты, коррекцию веса, повышение физической активности, прекращение курения.

10.1. Диетическая терапия

Учитывая, важность факторов питания в развитии ДЛП, ее коррекцию следует начи­нать с диеты. Основная цель диеты при ДЛП - снижение уровня ХС и других атерогенных липидов в крови при сохранении физиоло­гической полноценности пищевого рацио­на. Соблюдение антиатеросклеротической диеты также будет спобствовать поддержа­нию нормального уровня глюкозы крови и уменьшению массы тела. Для людей с высо­ким риском развития ССЗ желательно, чтобы доля энергии, полученной в результате рас­щепления полисахаридов, составляла более 45%, сахаров - 10%, белков 12-14%, общих жиров 30%, их них 1/3 за счет насыщенных, 1/3 - полиненасыщенных и 1/3 - мононе­насыщенных. В суточном рационе должно содержаться менее 300 мг ХС (лучше ме­нее 200 мг) и более 25 грамм растительной клетчатки. Среди углеводов должны преоб­ладать сложные углеводы зерновых продук­тов, овощей и фруктов, а количество сахара не должно превышать 50 г в сутки. При на­рушенной толерантности к глюкозе или СД 2 типа потребление сахара сокращается до 3% от суточной калорийности.

Пища должна быть разнообразной, а ко­личество потребляемых с пищей калорий достаточным для поддержания идеального веса конкретного больного.

В пищевом рационе рекомендуется огра­ничить потребление продуктов животного происхождения, богатых ХС и насыщенны­ми жирами: жирных сортов мяса, сала, сли­вочного масла, сметаны, яичного желтка, жирного сыра, колбасы, сосисок, всех суб­продуктов, рыбной икры, креветок, кальма­ра. Рекомендуется заменить животный жир растительным, поскольку последний богат антиатерогенными ненасыщенными жира­ми. Полиненасыщенные жиры содержатся в виде омега-6 линолевой кислоты в расти­тельном масле (подсолнечном, кукурузном, хлопковом) и в виде омега-3 альфа-линоленовой кислоты в льняном и соевом маслах. Минимальная суточная потребность челове­ка в незаменимой линолевой кислоте состав­ляет 2-6 г, что эквивалентно 10-15 г подсол­нечного масла (2-3 чайные ложки).

Рыбий жир богат полиненасыщенны­ми омега-3 жирными кислотами (омега-3 ПНЖК) - эйкозапентаеновой и докозагексае-новой. Предпочтение следует отдавать рыбе северных морей, содержащей много омега-3 ПНЖК (скумбрия, сардины, тунец, лосось, макрель, сельдь, палтус и т.д.). Установлено, что полиненасыщенные жирные кислоты су­щественно снижают уровень ТГ и в меньшей степени ОХС. Среди других эффектов омега-3 ПНЖК отмечено влияние на уровень АД, подавление тромбообразования и улучше­ние функции эндотелия. Установлено, что вероятность развития ИБС снижается, по крайней мере, на 25-30% при употреблении рыбы 2-4 раза в неделю.

В пищевой рацион необходимо включать оливковое масло, в котором содержится достаточное количество антиатерогенной мононенасыщенной олеиновой кислоты. Растительные масла не содержат ХС, но яв­ляются высококалорийными, поскольку это 100% жир. Потребление их в объеме, пре­вышающем 10% от суточной калорийности может вызвать снижение уровня ХС-ЛВП в крови (этот эффект нивелируется к кон­цу первого года), повышение окисляемости ЛНП и увеличение массы тела. Поэтому не рекомендуется употреблять более 1 чайной ложки оливкого масла в день.

За последнее десятилетие в питании ши­роко используются гидрогенизированные растительные масла. Уровень транс-изоме­ров (вредных веществ) в твердых маргари­нах может достигать до 60%. Транс-изоме­ры ненасыщенных жирных кислот в обмене ЛП подобны насыщенным жирным кислотам. Доказано, что их потребление (более 1%) увеличивает риск развития и прогрессирования ИБС за счет значительного повышения уровней общего ХС и ХС-ЛНП и снижения концентрации ХС-ЛВП. Для профилактики атеросклероза рекомендуется использовать в пищу только мягкий маргарин, выпуска­емый в тюбиках (маргарин-спред) и пласт­массовых коробочках, с низким содержа­нием насыщенного жира и транс-изомеров ЖК (менее 1%). Замена сливочного масла на «мягкий» маргарин» снижает риск ИБС на 10%. Однако количество потребляемого мягкого маргарина следует ограничить, на­мазывая на хлеб не более 5 г.

Обычно при ограничении потребления пи­щевого ХС до 300 мг в день с течением вре­мени удается снизить его уровень в крови на 10-15%, а при снижении потребления обще­го жира с 40 до 30% от общей калорийности пищевого рациона - еще на 15-20%.

Другой важный принцип антиатерогенного питания - увеличение потребления продук­тов растительного происхождения, способ­ных связывать и выводить ХС из организма. В связи с чем рекомендуется употреблять:

- пищевые волокна (не менее 30 г в день); они содержатся в большом количестве во фруктах (груши, яблоки, апельсины, персики), ягодах (малина, клубника, черника), овощах (цветная капуста, брокколи, зеленая фасоль) и бобовых (горох, чечевица, фасоль);

- пектины (не менее 15 г в день), которые содержатся в свежих фруктах (яблоки, сливы, абрикосы, персики), ягодах (черная смородина) и овощах (морковь, столовая свекла);

- растительные станолы/стерины (не менее 3 г в день); они содержатся в соевом и рапсовом маслах, экстрактах хвойных масел; в последнее время было показано, что стеролы/станолы, являясь раститель­ными липидами, снижают уровень ХС-ЛНП в крови за счет конкурентного ингибирования абсорбции ХС в тонком кишечнике. Было показано, что их регулярный прием сопровождается снижением концентрации ХС-ЛНП на 10-15%; в настоящее время выпускаются маргарины и кисломолочные продукты, обогащенные растительными станолы/стерины, которые могут быть полезной добавкой к гиполипидемической диете или медикаментозному лечению ГЛП.

Для профилактики атеросклероза реко­мендуется употреблять больше фруктов - не менее 400 г или 5 порций в день: 1 пор­ция = 1 яблоко/1банан/1апельсин/1груша/ 2киви/2сливы/1 столовая ложка сухофрук­тов/1 большой ломтик дыни или ананаса/1 стакан сока. Количество вареных или свежих овощей в пищевом рационе должно быть не менее 400 г (2 чашки).

Ниже представлены основные принципы диеты, рекомендуемой для профилактики атеросклероза и ДЛП:

1) регулярное потребление разнообразных овощей, фруктов (свежие овощи на десерт);

2) соотношение между насыщенными, моно и полиненасыщенными жирами должно составлять 1:1:1;

3. умеренное потребление молочных про­дуктов (снятое молоко, сыр с низким содер­жанием жира и обезжиренный йогурт);
   
4. рыбе и домашней птице (без кожи) от­давать предпочтение перед мясными про­дуктами;
   
5. из мясных продуктов выбирать тощее мясо, без прослоек жира;
   
6. употреблять не более 2-3 яиц в неделю (ограничивается употребление желтков, но не белка, который можно не ограничивать);
   
7. алкоголь (лучше красное сухое вино) употреблять с приемом пищи.
   

Исследования показали, что умеренное употребление алкоголя повышает уровень ХС-ЛВП. Врач может рекомендовать прием умеренных доз алкоголя пациенту, будучи уверенным, что его подопечный не превысит следующие дозы: крепкие спиртные напитки 45-50 мл/день, сухое вино 100-250 мл/день. Для женщин эти дозы должны быть сокраще­ны на 1/3. Имеются сообщения, что красное вино оказывает более выраженное протективное действие на сосуды, нежели крепкие напитки, белое вино или пиво, в виду более высокого содержания флавоноидов, облада­ющих антиоксидантными свойствами.

10.2. Физическая активность

Всем пациентам с ДЛП и другими фак­торами риска рекомендуется повысить фи­зическую активность с учетом их возраста, состояния сердечно-сосудистой системы,

опорно-двигательного аппарата, других ор­ганов и систем.

Лицам без клинических проявлений ИБС можно рекомендовать доступные для них виды аэробных физических упражнений: ходьбу, езду на велосипеде, плавание, ходь­бу на лыжах, бег трусцой. Частота трениро­вочных занятий должна быть не менее 3-х раз в неделю, продолжительностью 45-50 минут, включая период разминки и «остыва­ния». Интенсивность физической нагрузки не должна превышать 60-75% от максималь­ной ЧСС (максимальная ЧСС для данного возраста рассчитывается путем вычитания из 220 возраста пациента в годах).

Больным с ИБС и другими ССЗ режим тре­нирующих нагрузок подбирается строго инди­видуально с учетом результатов теста с фи­зической нагрузкой (тредмил). Мета-анализ результатов 22 исследований показал, что под воздействием физических тренировок умерен­ной интенсивности отмечается снижение об­щей смертности на 23% и внезапной смерти на 37% у больных, перенесших в прошлом ИМ.

Исследования, выполненные в Центре профилактической медицины, подтвердили эти данные и показали преимущества уме­ренных тренировочных нагрузок (60% от индивидуальной максимальной ЧСС), перед тренировками высокой интенсивности (80% от индивидуальной максимальной ЧСС) в коррекции ДЛП.

10.3. Прекращение курения

Врач должен убедить больного прекра­тить любую форму курения, используя для этого все необходимые аргументы. В насто­ящее время разработан алгоритм, который поможет врачу и пациенту справиться с не­легкой задачей отвыкания от пристрастия к табаку. Алгоритм укладывается в следую­щие 5 принципов:

1. установление факта курения, интен­сивности, длительности и т.п. у любого обратившегося пациента;
   
2. оценка степени привыкания и мотива­ции к отказу от вредной привычки;
   
3. детальное информирование пациента о вреде курения, его влиянии на сердечно-сосудистую систему и другие органы, а также на здоровье окружающих, в том числе детей;
   
4. настойчивый совет прекратить курение и при необходимости назначение никотин-заместительной терапии (никоретте, бупропион);
   
5. длительный контроль, с обязательным регулярным посещением врача больным-курильщиком.
   

Отказ от курения сопровождается не­которым снижением ХС-ЛНП и заметным повышением ХС-ЛВП уже через 1 месяц. Прекращение курения в течение двух лет приводит к снижению риска коронарной смерти на 36% и нефатального инфаркта миокарда на 32%.

10.4. Экспертная оценка исследований, посвященных изучению влияния растительных препаратов и пищевых продуктов на уровень холестерина в крови

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что сердечно-сосудистые заболевания и атеросклероз связаны с нарушением обмена холестерина (ХС) и его фракций. Международные эпидемиологические и проспективные исследования, в частности, Фраменгемское, показали, что риск возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) в популяции закономерно возрастает с повышением сывороточных уровней общего ХС и особенно липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Напротив, атерогенный эффект гиперхолестеринемии (ГХС) ослаблен у лиц с высоким содержанием ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Дискутабельной остается роль триглицеридов (ТГ) как независимого фактора риска развития атеросклероза и ИБС.

Коррекция дислипидемий (ДЛ) остается актуальной проблемой современной медицины, особенно в России. Основным недостатком эффективных гиполипидемических средств (статины) является их высокая стоимость. Другие, более доступные препараты (фибраты) имеют много побочных действий и противопоказаний.


Исследования, спонсированные фирмой Данон, проведены

1. Франции
   
2. Испании
   
3. РФ
   

Высокая распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы, ведущая к потерям трудоспособности и смертности населения, обуславливает большое внимание к контролю над факторами риска этих заболеваний. В связи с этим актуальность контроля уровня холестерина плазмы крови не вызывает сомнений. Гиполипидемические средства, в том числе статины, имеют достаточно большое количество побочных эффектом и ограничений к применению, поэтому в последние годы достаточно большое внимание привлекают немедикаментозные подходы по снижению атерогенных свойств плазмы крови. Одним из таких методов являет употребление в пищу продуктов, снижающих содержание холестерина.

Многоцентровое контролируемое рандомизированное двойное слепое исследование проведено во Франции в 2004 г. В исследовании приняло участие 200 добровольцев с гиперхолестеринемией.

В исследование включены лица со стабильным содержанием ЛПНП-холестерина в плазме крови от 130 до 190 мг/дл (включительно), не проходившие лечения для снижения уровня холестерина или получавшие статины в качестве монотерапии. Выборка состояла в основном из относительно молодых людей и включала в себя главным образом женщин с умеренной гиперхолестеринемией (уровень ЛПНП-холестерина < 160 мг/дл) и довольно высоким уровнем ЛПВП-холестерина (> 60 мг/дл). Во время исследования испытуемые сохраняли обычный стиль питания, не использовали продукты, обогащенные фитостеринами.

Исследование было направлено на изучение влияния употребления в течение 3-6 недель продукта Данакор (нежирный йогурт), содержащего эквивалент 0,8 г свободных растительных стеринов на упаковку, в сравнении с контролем (без фитостеринов) по 2 упаковки в сутки. У всех испытуемых уровень холестерина при включении составлял: ЛПНП 154,91,1 мг/дл, ЛПВП 64,21,4 мг/дл. Следует отметить, что среднее содержание ЛПНП-холестерина в плазме крови статистически различалось (р=0,003) между двумя группами на момент начала исследования; группа, принимавшая Данакор, характеризовалась более высоким средним значением (158,11,4 мг/дл), чем контрольная группа (151,81,4 мг/дл).

По результатам исследования была продемонстрирована значимая разница во всей выборке между показателями двух групп, что соответствует снижению уровня ЛПНП-холестерина на 9,5% после 3 недель и на 7,8% после 6 недель употребления Данакора. Параллельно со снижением ЛПНП-холестерина, употребление Данакора приводит к снижению общей холестеринемии на 6,2% через 3 недели и на 4,7% через 6 недель и небольшому увеличение содержания ЛПВП-холестерина.

Уменьшение уровня холестеринемии можно объяснить снижением абсорбции холестерина в кишечнике. Кроме того, во время употребления Данакора не было серьезных побочных реакций, связанных с этим.

Полученные результаты согласуются с предположением о влиянии растительных стеринов на уровень ЛПНП-холестерина и общего холестерина, при неизменности концентраций ЛПВП-холестерина и -каротина в плазме крови.

В исследовании, проведенном в Испании, приняли участие 126 человек с гиперхолестеринемией в возрасте от 18 до 75 лет с уровнем холестериновой фракции ЛПНП выше 130 мг/дл (10-летний риск ≤20% без ИБС) либо выше 100 мг/дл (10-летний риск >20% с ИБС), не получавшие препаратов, понижающих уровень липидов в крови, или получавшие монотерапию одним из статинов.

Исследование показало, что употребление продукта Данакор по одной или по две упаковки в сутки способствовало снижению уровня ЛПНП-холестерина в сыворотке приблизительно на 10% по сравнению с исходным уровнем (3-я неделя: в первой группе – на 12,17% и во второй группе на 6,52%, к 6-й неделе на 10,63% и 8,55%). По сравнению с группой плацебо снижение общего холестерина в этих группах составило 6,68% и 6,71%, соответственно, тогда как изменения ЛПВП-холестерина оказались незначимыми. Статистический анализ показал, что снижение общего холестерина и ЛПНП-холестерина объясняются, главным образом, употреблением исследуемого продукта. Важно представляется то, что к концу исследования целевых уровней ЛПНП-холестерина достигли около 50% испытуемых, употреблявших активный продукт (в любой из двух доз), и только 20% испытуемых в группе плацебо. Следует отметить, что никаких побочных эффектов в связи с употреблением исследуемых продуктов не было. Уровень ЛПВП-холестерина лиц, употреблявших две упаковки в день снизился в промежутке между началом исследования и первым контрольным посещением, но это был временный эффект, к окончанию исследования исходный уровень ЛПВП-холестерина восстановился. Рекомендации по диете, предложенные до начала приема исследуемых продуктов представляются вполне адекватными для того, чтобы компенсировать теоретически возможный отрицательный эффект фитостеринов.

Таким образом, продукт, использованный в данном клиническом исследовании, может рассматриваться и как ценный пищевой носитель веществ, снижающих гиперхолестеринемию.

В РФ клиническое исследование под названием «Исследование влияния потребления ферментированного молочного продукта Данакор®, обогащенного растительными стеринами «Фитонатуралис», на уровень липопротеидов низкой плотности у лиц с гиперхолестеринемией» проведено под руководством Оганова Р. Г., Перовой Н. В. В ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологии, 2007 г.

В исследовании оценивали влияние короткого курса (20–21 день) диетотерапии с включением ферментированного молочного продукта Данакор®, обогащённого растительными стеринами «Фитонатуралис» или продукта плацебо, на ряд факторов атерогенности, в частности уровень ХС липопротеидов низкой плотности у больных с хронической манифестированной ИБС, сочетающейся с ожирением и гиперхолестери-немией. Дизайн исследования: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование в параллельных группах (основной и группе сравнения). У всех включённых в исследование пациентов (кроме одного) диагностировалась хроническая ИБС, большинство (n=25) страдали стенокардией напряжения, у 6 больных регистрировался кардиосклероз, у 8 больных отмечены нарушения ритма срдца. Уровень общего ХС в группе активного продукта также снизился высокодостоверно на 10,03%, но и в группе плацебо выявилось хотя и в два раза меньшее, но тоже достоверное снижение общего ХС. Кроме того, в группе активного продукта достоверно более чем на 17% снизились уровни в плазме крови ТГ и ХС ЛОНП. В группе плацебо уровни ТГ и ХС ЛОНП достоверно не изменились. Содержание ХС ЛВП в обеих группах оставались неизменными. Относительный показатель атерогенности липопротеидов — отношения ХС ЛНП/ХС ЛВП — достоверно снизился только в группе, получавшей активный продукт (с 3,22±0,23 до 2,84±0,15, р=0,017). Достоверно снизился на 12,5% в группе активного продукта суммарный показатель атерогенного, так называемого не-ЛВП ХС (с 4,86±0,2 до 4,24±0,23 ммоль/л, р<0,001), тогда как его снижение в группе плацебо на 5,5% имело лишь тенденцию к достоверности (с 4,88±0,23 до 4,58±0,21 ммоль/л, р=0,1).

Клинико-биохимические показатели подтвердили безопасность продуктов, содержащих эфиры стеринов, для функции печени. Данакор® может использоваться не только в первичной немедикаментозной коррекции ДЛП, но, как показано в данном исследовании, и для вторичной профилактики ИБС в сочетании с ожирением и ДЛП. Продукт Данакор® вполне отвечает определению «продукта функционального питания».


Выводы

1. Ферментированный молочный продукт Данакор®, обогащенный растительными стеринами «Фитонатуралис», хорошо переносится, не вызывает аллергических реакций, диспепсии или каких-либо других побочных явлений;

2. Использование ферментированного молочного продукта Данакор® на фоне гипонатриевой антиатерогенной диеты у больных ИБС и ГБ 1–11 ст. оказывает благоприятное воздействие на клиническую картину заболеваний и динамику клинико-инструментальных показателей, характеризующих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы;

3. Включение ферментированного молочного продукта Данакор® в антиатерогенную диету больных ИБС с гиперлипидемией способствует усилению ее гиполипидемического действия, что проявляется более значительным снижением в сыворотке крови уровня общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛНП, ХС ЛОНП и величины коэффициента атерогенности, чем у пациентов группы сравнения;

4. Под влиянием ферментированного молочного продукта Данакор® не отмечается достоверных изменений содержания в сыворотке крови витамина А и бета-каротина.

5. Ферментированный молочный продукт Данакор®, содержащий растительные стерины «Фитонатуралис», может быть рекомендован для включения в диетотерапию больных с гиперлипидемией и заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

11. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИЙ

К липидкоррегирующим медикаментозным средствам относятся ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), фибраты, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты.

11.1. Использование лекарственных препаратов для коррекции нарушений липидного обмена.

11.1.1. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (Статины)

Статины являются структурными ингиби­торами фермента гидроксиметилглутарил коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА), основного фермента, регулирующего биосинтез холес­терина в гепатоцитах. В результате снижения внутриклеточного содержания холес­терина, печеночная клетка увеличивает количество мембранных рецепторов к ЛНП на своей поверхности. Рецепторы «распоз­нают», связывают и выводят из кровотока атерогенные частицы ЛНП и, таким обра­зом, снижают концентрацию ХС в крови. Наряду с гиполипидемическим действием, статины обладают плейотропными эффек­тами. В частности, они улучшают функцию эндотелия, снижают уровень С-реактивного протеина - маркера воспалительной реак­ции в сосудистой стенке, подавляют агре­гацию тромбоцитов, ослабляют пролиферативную активность гладкомышечных клеток сосудистой стенки. По мнению многих ис­следователей, плейотропные эффекты статинов не связаны с их гиполипидемическим действием. Мевалонат является основным метаболитом не только для синтеза ХС, но и для синтеза изопреноидных промежуточ­ных соединений, таких как фарнезилфос-фат (FPP) или геранилгеранилпирофосфат (GGPP). Эти молекулы участвуют в актива­ции и внутриклеточном транспорте белков Rho и Ras, которые, в свою очередь, явля­ются ключевыми для пролиферации, диф­ференциации клеток, в т.ч. гладкомышеч­ных клеток и клеток иммунной системы.

Статины различают по способу их получе­ния: так ловастатин, симвастатин и правастатин являются природносинтезированными соединениями, получаемыми из продуктов жизнедеятельности некоторых видов гриб­ков, в то время как флувастатин, аторвас-татин и розувастатин являются синтезиро­ванными препаратами. В России зарегист­рированы оригинальные статины: ловаста­тин (Мевакор®), правастатин (Липостат®), флувастатин (Лескол® Форте) симвастатин (Зокор®), аторвастатин (Липримар®) и ро­зувастатин (Крестор®), а также большое ко­личество генерических статинов.

Статины наиболее эффективно снижают уровень ХС-ЛНП. В зависимости от дозы при ГЛП IIа-IIб типа, статины снижают уровень этого липопротеина до 65%. Действие стати­нов на уровень ХС-ЛНП является дозозави-симым. Каждое удвоение дозы статина при­водит к дополнительному снижению уровня ХС-ЛНП на 6% («правило шести процен­тов»). Статины в незначительной степени влияют на уровни ТГ и ХС-ЛВП. Как правило, они снижают уровень ТГ на 10-15% и повы­шают уровень ХС-ЛВП на 8-10%.