С этой ссылки можно взять фото

Вид материала

Содержание

9.8. Особенности липидограммы и уровней гомоцистеина плазмы крови у мужчин с ишемической болезнью сердца трудоспособного возраст
Нарушения липидного обмена у больных эссенциальной артериальной гипертонией молодого возраста

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

9.8. ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДОГРАММЫ И УРОВНЕЙ ГОМОЦИСТЕИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ У МУЖЧИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

Актуальность. Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ) в России продолжает расти, на их долю приходится более половины общей смертности [1]. В последние годы в нашей стране происходит прогрессирующий рост заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) среди лиц трудоспособного возраста, особенно у мужчин [2]. Развитие ССЗ является не только трагедией для каждого человека, но и приводит к выраженному социально-экономическому ущербу за счет значительных расходов на лечение и реабилитацию больных [3]. Все это диктует исключительную важность мероприятий по профилактике, раннему выявлению и адекватному лечению ССЗ.

Научной концепцией профилактики ССЗ остается концепция факторов риска, под которыми понимают факторы, связанные с развитием и прогрессированием заболевания. Своевременное выявление факторов риска ИБС и их устранение составляют одно из решений проблемы сердечно-сосудистой патологии. Одним из ведущих факторов риска является гиперхолестеринемия (ГХС). Однако, в последние годы расширились представления о факторах риска ИБС. Наряду с хорошо известными причинами в настоящее время как один из возможных предикторов ИБС рассматривается гипергомоцистеинемия (ГГЦ) [4].

Цель работы. Изучение особенностей липидограммы и уровней гомоцистеина (ГЦ) плазмы крови у мужчин с ИБС.

Материалы и методы. В исследование включены 62 мужчины с ИБС в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст — 52,95 года), из которых у 26 мужчин была диагностирована НС (средний возраст — 53,38 года), и у 36 мужчин — стабильная стенокардия напряжения (ССН) I-III ФК (средний возраст — 52,63 года). Контрольную группу составили 20 мужчин, в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст — 50,45 лет) без клинических проявлений ИБС. Для сравнительного анализа результатов исследования респонденты подразделялись на группы:

1-я группа — больные с нестабильной стенокардией;

2-я группа — больные со стабильной стенокардией напряжения I-III ФК;

3-я группа — контроль, респонденты без ИБС.

Диагноз ИБС устанавливался на основании характерных жалоб, анамнеза и ЭКГ-картины, кроме того, части больным были проведены функциональные нагрузочные пробы (велоэргометрия или чреспищеводная электростимуляция). Всем пациентам были исследованы показатели липидограммы и уровень ГЦ плазмы крови. За нормальное значение принималась концентрация ГЦ плазмы от 5 до 15 мкмоль/л. При уровне ГЦ 15-30 мкмоль/л степень ГГЦ считают умеренной, 30-100 мкмоль/л — промежуточной, или средней, выше 100 — тяжелой [5].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью параметрических и непараметрических критериев (в зависимости от характера распределения переменных): критерия Стьюдента, критерия χ2, точного критерия Фишера с последующим определением уровня достоверности — р. Определение связи между переменными проводилось с помощью коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты. При анализе показателей липидограммы выявлено, что ГХС наблюдалась у 74% всех обследованных: у 92% больных НС, у 75% — со ССН и у 50% — контрольной группы, различия между группами достоверны (рис. 1.).

Рис. 1. Распределение гиперхолестеринемии в группах

Примечание: * - р<0,05.

Особенности липидограммы в группах представлены в таблице 1.

Среднее значение общего холестерина (ОХ) в группе пациентов с НС составило 6,34±1,28 ммоль/л, что выше, чем у лиц контрольной группы на 25%. При этом, в пределах нормальных значений средний уровень ОХ находился только у лиц контрольной группы (5,07±0,77 ммоль/л). Обнаружены также достоверные различия уровня ЛПНП в группах больных НС и ССН по сравнению с контрольной (в контроле значение ЛПНП меньше). Но при этом средние концентрации ЛПНП оставались во всех группах в пределах нормальных границ. В остальных показателях липидограммы статистически значимой разницы между группами определено не было, и они также находились в диапазоне нормальных значений.

Таблица 1. Показатели липидограммы в группах респондентов с нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией напряжения, контрольной (M+m)

Исследуемый показатель	Группы обследованных
Исследуемый показатель	1-я группа (n=26)	2-я группа (n=36)	3-я группа (n=20)
Общий холестерин, ммоль/л	6,34±1,28***	6,00±1,07	5,07±0,77
Триглицериды, ммоль/л	1,61±0,13	1,57±0,11	1,35±0,15
ЛПВП, ммоль/л	2,04±0,13	1,8±0,11	1,89±0,14
ЛПНП, ммоль/л	3,58±0,22**	3,47±0,18	2,57±0,25
ЛПОНП, ммоль/л	0,71±0,06	0,7±0,05	0,634±0,06

Различия между 1 и 3 группой: ** - р<0,01, *** - р<0,001;

Различия между 2 и 3 группой: - р<0,01, - р<0,001.

Анализируя концентрации ГЦ, выявлено, что ГГЦ встречалась у 30 из 82 обследованных мужчин, что составило 36,6%. При этом ГГЦ наблюдалась у 4 респондентов контрольной группы (20%) и у 26 пациентов с ИБС — в 42% случаев (р<0,01). Подробные данные по распределению уровней ГЦ плазмы крови по группам представлены в таблице 2.

В группе больных НС ГГЦ была выявлена более, чем у половины обследованных (61,5%), при этом количество мужчин с ГГЦ в 3 раза превысило число респондентов с ГГЦ в контрольной группе и в 2 раза — в группе пациентов со ССН.

Представляют интерес значения концентраций ГЦ плазмы крови в сравнении респондентов, причем не только в группах, но и сравнение контрольной группы и больных ИБС в целом (табл. 3).

Таблица 2. Распределение уровней гомоцистеина плазмы крови в группах с нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией напряжения, контрольной

Уровни ГЦ	Частота встречаемости ГГЦ в группах, n (%)
Уровни ГЦ	1-я (n=26)	2-я (n=36)	3-я (n=20)
ГГЦ (>15 мкмоль/л)	16 (61,5%)***	10 (27,8%)**	4 (20%)
Умеренная ГГЦ (15-30 мкмоль/л)	8 (30,75%)	2 (5,6%)	4 (20%)
Средней тяжести ГГЦ (30-100 мкмоль/л)	8 (30,75%)	8 (22,2%)	0
Нормальное значение ГЦ (5-15 мкмоль/л)	10 (38,5%)	26 (72,2%)	16 (80%)

Примечание: Различия между 1 и 3 группой: *** - р <0,001;

Различия между 1 и 2 группой: ** - р<0,01.

Таблица 3. Значения уровней ГЦ плазмы крови в группах

Концентрация ГЦ в группах	1-я группа (n=26)	2-я группа (n=36)	3-я группа (n=20)	ИБС (в целом)
Минимальное значение ГЦ, мкмоль/л	7,9	6,8	5,5	6,8
Максимальное значение ГЦ, мкмоль/л	69	52	30	69
Медиана, мкмоль/л	15,5	9,55**	9,45	11,525

Примечание: ** - различия между 1 и 2 группой - р <0,01;

- различия между 1 и 3 группой - р <0,01;

* - различия между больными ИБС и контролем - р <0,05.

Анализ показал достоверные различия между уровнями ГЦ плазмы крови пациентов с ИБС (11,525 мкмоль/л) и лиц без ИБС (9,45 мкмоль/л). Было выявлено, что в группе больных НС медианное значение концентрации ГЦ плазмы крови составило 15,5 мкмоль/л, что превышает верхнюю границу нормы и больше значений этого же показателя групп контроля и ССН, в которых уровень ГЦ находится в диапазоне нормальных значений уровней ГЦ плазмы крови.

Используя коэффициент корреляции Спирмена, была проанализирована связь между уровнем ГЦ и особенностями липидограммы у всех обследованных мужчин. Коэффициент корреляции (r) составил от -0,12 до 0,21 (р>0,05), что указывает на отсутствие связи между уровнем ГЦ плазмы крови и показателями липидограммы.

Выводы. Гиперхолестеринемия встречалась у каждого второго мужчины без проявлений ИБС, а у пациентов с НС и ССН определялась в 92% и в 75% случаев соответственно. Среднее значение ОХ находилось в пределах нормальных значений лишь у контрольной группы.

ГГЦ плазмы крови чаще наблюдалась у мужчин с ИБС по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать о ГГЦ как факторе риска ИБС. Среднее значение уровня ГЦ было наибольшим в группе пациентов с НС, что может указывать на ухудшение течения ИБС с увеличением концентрации ГЦ.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости своевременного выявления и коррекции гиперхолестеринемии и гипергомоцистеинемии.

Литература

Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России // Сердце. – 2003. – №2(2). – С. 58-62.
Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи, перспективы // Терапевтический архив. – 2004. – №6. – С.22-24.
Heart Disease and Stroke Statistics – 2006. Update a Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. – 2006. – Vol. 113. – P. 85-151.
Pasternak R.C., Grundy S.H., Levy D., Thompson P.D. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary heart disease // J. Am. Coll. Cardiol. – 1996. – Vol.27. – Р.978-990.
Fallon U.B. et al. Homocysteine and coronary heart disease in the Caerphilly cohort: a 10 years follow-up // Heart. – 2001. – Vol.85 – P.153-158.

НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обусловленные атеросклерозом, являются ведущей причиной смерти населения России. Это объясняется распространенностью факторов риска (ФР), одним из которых является дислипопротеидемия (ДЛ). Нормальный уровень общего холестерина (ОХС) в крови наблюдается лишь у 38–42% мужчин и у 36–40% женщин. [1]. Согласно результатам международного исследования INTERHEART [2], основную роль в развитии атеросклероза играет повышение в плазме крови уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП).

Наряду с ДЛ, артериальная гипертония (АГ) также является ФР сердечно-сосудистых заболеваний. По данным исследования NHANES, только 40% пациентов с АГ имели показатели ХС ЛПНП ниже 3,4 ммоль/л [3].

Цель: изучить распространенность, характер нарушений липидного обмена и атеросклеротические изменения сонных артерий у больных эссенциальной артериальной гипертонией молодого возраста.

Материалы и методы исследования:

Обследовано 100 амбулаторных больных АГ в возрасте 20-44 лет (средний возраст 38,1+6,9 лет).

Липидный спектр плазмы крови (уровень ОХС, ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ) ) определяли методом «сухой химии» при помощи тест-полосок на аппарате «Reflonron» (Австрия-Германия). Кровь брали утром натощак из пальца. Пациент накануне голодал не менее 12 часов до исследования. Уровень ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда [4]. ХС ЛПНП = общий ХС – (ТГ х 0,45 + ХС ЛПВП).

83 больным проводилось исследование артерий каротидного бассейнов на аппарате «Hew-Packard, Sonos-450» линейным датчиком с ультрашироким диапазоном частот (3-11 МГц). Изучалась бифуркация брахиоцефального ствола, проксимальная, средняя и дистальная треть общих сонных артерий, проксимальная треть внутренних и наружных сонных артерий. Исследование проводилось в положении больного лежа на спине.

Статистическая обработка материалов проводилась в программе Statistica Windows, версия 6.

Результаты и обсуждение:

По данным ряда исследований выявлено, что липидные нарушения могут оказывать влияние на регуляцию АД посредством изменения механизмов эндотелий-зависимой вазодилятации, секреции вазоактивных субстанций, клеточного транспорта кальция и натрия и автономного сердечно-сосудистого контроля. [5]. Таким образом, ДЛ приводит к повышенной чувствительности на стимулы, повышающие АД, а также способствует клинической манифестации АГ у пациентов с наследственной предрасположенностью.

Среди обследованных пациентов с АГ 79% составили мужчины, 21% - женщины. Длительность заболевания имела размах от 1 до 22 лет (в среднем 7,82+4,73 лет). АГ I степени отмечалась у 9%, II степени - у 48%, III степени у - 43%.

35% предъявляли жалобы на сжимающие боли в области сердца, верифицированные как ИБС с помощью функциональных методов исследования (велоэргометрия, чреспищеводная электростимуляция сердца), 6% перенесли ИМ, 2% имели в анамнезе ОНМК.

По литературным данным, среди больных АГ ГХС встречается у 40%, а низкий уровень ХС ЛПВП – у 25%. [6]. По нашим данным, изменения в липидограмме больных АГ молодого возраста встречались значительно чаще. ДЛ была выявлена у 75,6%. Повышенные значения ХС ЛПНП имели 67,8% больных. Чаще всего встречались пациенты с пониженным уровнем ХС ЛПВП - 82,2% пациентов. Повышенный уровень ТГ зарегистрирован у 36,7% больных. Коэффициент атерогенности (КА) превышал 3,5 у 88,9% больных.

В среднем уровень ОХС составил 5,59+1,56 мМоль/л; ХС ЛПНП 3,917+1,48 ммМоль/л; ХС ЛПВП 0,8+0,23 мМоль/л; ТГ 1,87+0,99 мМоль/л, КА 6,42+2,79. Гиперхолестеринемию имели 53,3% пациентов.

Известно, что ДЛ и уровень общего ХС напрямую связаны с общей и сердечной смертностью у мужчин и женщин моложе 50 лет. [7]. Среди наших больных за первый год наблюдения 5 человек, из них 1 женщина, умерли от ИМ.

Так как существуют общие патофизиологические механизмы, лежащие в основе АГ и ДЛ, была изучена частота ДЛ у пациентов с различной степенью АГ. Выявлено, что при АГ I степени ДЛ встречались у 55,6% больных; АГ II степени - у 58,3%, АГ III степени – у 74,4%. Вероятно, наиболее существенную роль ДЛ играют у больных с АГ III степени, когда имеется комплекс метаболических нарушений с поражением органов-мишеней.

По данным литературы, у мужчин с АГ липидный спектр характеризуется более выраженной атерогенностью в сравнении с женщинами [8]. В нашем исследовании при изучении показателей липидного спектра плазмы крови у женщин и мужчин молодого возраста с АГ достоверных различий не выявлено (p > 0,05) (табл. 1).

Таблица1. Показатели липидного спектра плазмы крови у больных АГ молодого возраста в зависимости от пола.

Показатели липидограммы (мМоль/л)	Мужчины (n = 79)	Женщины (n = 21)
Общий холестерин	5,59+1,55	5,62+1,63
Холестерин ЛПНП	3,96+1,44	3,87+1,6
Холестерин ЛПВП	0,767+0,21	0,91+0,26
Триглицериды	1,9+0,97	1,62+1,03
Коэффициент атерогенности	6,71+2,61	6,11+3,07

Поскольку известно, что ДЛ приводят к коронарному атеросклерозу, мы рассчитывали показатели липидограммы у больных АГ молодого возраста в зависимости от наличия и отсутствия ИБС (табл. 2).

Таблица 2. Изменения липидограммы в зависимости от наличия ИБС.

Показатели ММоль/л	ИМ в анамнезе (n = 5)	Стенокардия (n = 28)	АГ без ИБС (n = 57)
Общий ХС	6,63+1,25*	5,95+1,46	4,46+0,75
ХС ЛПНП	4,91+1,42	4,64+1,42	3,39+0,87
ХС ЛПВП	0,674+0,21	0,69+0,12	0,74+0,22
ТГ	2,30+1,1	2,11+1,0*	1,71+0,99
КА	8,3+3,4	6,75+2,2	5,93+2,8

Примечание: * - p < 0,05

Было выявлено, что уровень общего ХС достоверно выше в группе больных, перенесших ИМ, по сравнению с больными АГ без ИБС (p < 0,05). Уровень ТГ достоверно различался у больных стенокардией и больных без ИБС (p < 0,05). Среди других показателей достоверных отличий выявлено не было. Вероятно, в молодом возрасте на формирование атеросклероза и ИБС при АГ оказывают влияние преимущественно ОХС и ТГ.

Развитие атеросклеротических изменений в сосудах мы оценивали с помощью ультразвукового исследования брахиоцефального ствола. При АГ толщина комплекса «интима-медиа» (ТИМ) сонных артерий может говорить о риске развития кардиальных и церебральных осложнений. У обследованных пациентов молодого возраста ТИМ в среднем составила 0,99+0,26 мм (0,6-1,8 мм), а ТИМ более 0,9 мм выявлена у 27% обследованных. У 25,3% больных имеются атеросклеротические бляшки со стенозом просвета сосуда 20%. У 3,6% пациентов стеноз просвета общей сонной артерии составил 25-35%; у 2,4% больных - 50% (рис. 1).

Рисунок 1. Больной Д., 42 года. В области бифуркации ОСА справа гетерогенная бляшка, стеноз около 30%.

У пациентов с ИБС уровень общего ХС и ТГ достоверно выше, чем у больных без ИБС, а уровень ХС ЛПВП достоверно ниже. Не выявлено достоверных отличий по уровню ХС ЛПНП (рис. 2).

Рисунок 2. Показатели липидограммы больных АГ молодого возраста в зависимости от наличия ИБС (* - p < 0,05; ** - p < 0,001).

На протяжении последних 20 лет в развитых странах мира проводятся национальные программы по борьбе с атеросклерозом, основой которых является выявление и коррекция гиперлипидемий среди взрослого населения. [9, 10.]. Если следовать этим международным рекомендациям, то 60% трудоспособного населения России нуждаются по меньшей мере в диетическом и 15–20% – в медикаментозном лечении нарушений липидного обмена.

Выводы:

75,6% больных АГ молодого возраста имеются изменения липидного спектра плазмы крови. Наиболее часто ДЛ встречались при АГ III степени.
35% исследуемых пациентов страдали различными формами ИБС. ТИМ более 0,9 мм выявлена у 27% обследованных. У 25,3% больных имеются ИБС со стенозом просвета сосуда 20%. У 3,6% пациентов стеноз просвета ОСА составил 25-35%; у 2,4% больных - 50%
Для повышения эффективности лечения и профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ молодого возраста необходимо комбинированное использование антигипертензивных и гиполипидемических препаратов.

Литература

Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России. Тер. арх. 2004; 6: 22–4.
Yusuf S., Hawken S., Oupuu S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control syudy. Lancet. 2004;364 (9438):937-952.
Muntner P., He J., Roccella E.J. The impact of JNC – VI guidelines on treatment recommendations in tge US population Hypertension. 2002;39(4):897-902.
Friedwald W.T., Levy R. I., Fredrickson D.S. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without usef the preparative ultracentrifuge. Clin. Chem. 1972; 18: 499-502.
Barreto-Filho J.A.S., Consolin-Colombo F.M., Guerra-Riccio G.M et al., Hypercholesterolaemia blunts foream vasorelaxation and enhances the pressor response during acute systemic hypoxia. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23(9):1660-1666.
Сидоренко Б.А., Угрюмова М.О. Разные лица артериальной гипертонии. Кардиология. 2001;10: 86-95.
Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of the European and other Societies on Coronary Prevention. Eur. Heart J. 1998;19:1434-1503.
Кузин А.И., Чередникова М.А., Васин А.А., Камерер О.В. Артериальная гипертензия и сахарный диабет типа 2 у больных метаболическим синдромом: особенности влияния на липидный спектр. Артериальная гипертензия. 2003; 2 (9): 67-70.
Adult Treatment Panel III. Summary of third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA 2001; 285: 2486–97.
Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis 1998; 140: 199–270.

Blog

С этой ссылки можно взять фото

Содержание