С этой ссылки можно взять фото

Вид материала

Доклад

Содержание Профилактические программы: организация, эффективность и затраты. Укрепление здоровья Первичная профилактика Вторичная профилактика Третичная профилактика Первичная профилактика включает в себя Вторичная профилактика включает в себя Проблемы профилактического лечения Оценка действенности Оценка эффективности (воспроизводимости) Оценка доступности программы. Оценка программы без учета вышеперечисленных факторов. 2. Нарушения липидного обмена как факторы риска атеросклероза 2.2. Географические вариации липидов 2.3. Проспективные эпидемиоло­гические исследования Воз monica 2.4. Основные результаты исследований случай-контроль

Подобный материал:

• Методическое обеспечение, 55.6kb.
• Курсовая работа бизнес-план "Фаст-фото", 651.35kb.
• Бушков Александр – нквд: Война с неведомым Анонс, 3019.88kb.
• Web Studio Enigmatika, 43.52kb.
• Тема "Относительные и абсолютные ссылки", 77.27kb.
• Электронное научное издание «Труды мэли: электронный журнал», 153.8kb.
• Реферат по курсу свч по теме: «Цифровые фото- и видеокамеры», 224.6kb.
• Методические рекомендации для студентов, 153.89kb.
• Аннотированные ссылки на образовательные ресурсы и средства информационной поддержки, 311.34kb.
• Тезисы к докладу «Создание сайта школы на платформе ucoz», 8.61kb.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРОГРАММЫ: ОРГАНИЗАЦИЯ, ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ЗАТРАТЫ.


Рабочей группой Координационного центра профилактики неинфекционных заболеваний и факторов риска Минздрава РФ в рамках программы Тасис «Система профилактических мер и здоровье населения России» проведены уточнение и унификация терминологии в сфере укрепления здоровья.

	Укрепление здоровья (health promotion)  —  процесс, позволяющий людям повысить контроль за своим здоровьем, а также улучшить его (ВОЗ, 1986, Оттавская хартия укрепления здоровья); лежит в основе разработки и формирования политики и стратегии государства и общества, направленной на улучшение состояния здоровья населения и повышение качества жизни [синоним  —  поддержка (продвижение) здоровья].
	Профилактика заболеваний (prevention) — это система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска развития отклонений от нормы в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования, уменьшение их неблагоприятных последствий.

Система профилактических мер, реализуемая через систему здравоохранения, — это медицинская профилактика. Профилактика заболеваний на уровне системы здравоохранения может быть:

• индивидуальной — меры профилактики, используемые по отношению к отдельным лицам;
  
• групповой — по отношению к группам лиц со сходными симптомами и факторами риска (целевые группы);
  
• популяционной (массовая) — охватывающей большие группы населения (популяцию) или население в целом.
  

Принято выделять стадии (этапы) профилактики: первичную, вторичную и третичную, при этом ведение многих хронических заболеваний – это профилактическая медицина, которая смешана с лечением реальных случаев болезни.

Первичная профилактика (primary prevention)  —  это комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития отклонений от нормы в состоянии здоровья и заболеваний, общих для всех членов отдельных региональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных групп и индивидуумов. Вторичная профилактика (secondary prevention)  —  комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации заболеваний, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизацию и преждевременную смертность. Третичная профилактика – комплекс медицинских, психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов и возникновение осложнений болезни в будущем, возможно более полное восстановление социального и профессионального статуса индивидуума.

Профилактика может осуществляться как системой здравоохранения (вакцинация против инфекционных заболеваний), так и вне системы здравоохранения (принятие нормативных документов о технике безопасности и закона о применении ремней безопасности для профилактики травматизма).

Первичная профилактика включает в себя:

• меры по влиянию на факторы, значимые для организма человека (улучшение качества атмосферного воздуха, питьевой воды, структуры и качества питания, условий труда, быта и отдыха, снижение уровня психосоциального стресса и др.), проведение экологического и санитарно-гигиенического скрининга;
  
• формирование здорового образа жизни, в том числе: создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы, направленной на повышение уровня знаний всех категорий населения о влиянии на здоровье всех негативных факторов и возможностях уменьшения этого влияния;
  
• санитарно-гигиеническое воспитание;
  
• снижение распространенности курения, потребления алкоголя, профилактика потребления наркотиков и наркотических средств;
  
• привлечение населения к занятиям физической культурой, туризмом и спортом, повышение доступности этих видов оздоровления;
  
• меры по предупреждению развития соматических и психических заболеваний и травм, в том числе профессионально обусловленных, несчастных случаев, дорожно-транспортного травматизма, инвалидизации, а также меры по предупреждению случаев смертности (в том числе от естественных причин);
  
• выявление в ходе проведения профилактических медицинских осмотров вредных для здоровья факторов, в том числе и поведенческого характера, для принятия мер по их устранению с целью снижения уровня факторов риска
  

Вторичная профилактика включает в себя:

• индивидуальное и групповое консультирование, целевое санитарно-гигиеническое воспитание, обучение пациентов и членов их семей по вопросам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний;
  
• медицинские осмотры с целью выявления заболеваний и оценку динамики состояния здоровья для определения объема соответствующих оздоровительных и лечебных мероприятий, проведение этих мероприятий;
  
• медико-психологической адаптации к изменениям в состоянии здоровья, формирование правильных восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма.
  

Вторичная профилактика осуществляется системой здравоохранения и требует проведения периодических скрининговых исследований.

Впервые ВОЗ сформулировала принципы скринига в 1968г. Эти принципы используются для реализации национальных скрининговых программ: изучаемое состояние (болезнь) должны быть важной проблемой общественного здоровья, естественное течение болезни хорошо известно; болезнь может быть выявлена на ранней стадии; для этой стадии существуют эффективные методы лечения; имеются недорогие, чувствительные и специфичные тесты для определения ранней стадии; скрининговые тесты должны повторяться через определенные временные интервалы; риск вреда от используемого диагностического теста должен быть меньше, чем вероятность пользы, стоимость программы должна быть оправдана ее пользой.

До того, как принять решение о профилактическом осмотре (или диспансеризации), необходимо

• составить список заболеваний, которые мы с помощью скрининга предполагаем выявить
  
• определить контингент лиц, подлежащих скринингу на определенное заболевание.
  
• выбрать адекватные скринингу тесты и минимально-необходимое их число
  
• оценить ресурсные возможности системы для оказания помощи всем лицам с выявленной патологией
  
• оценить клиническую эффективность скрининга
  

Проблемы диагностического скрининга:

• при ряде заболеваний отсутствуют достаточно безопасные, необременительные скрининговые тесты, «потенциальный риск превышает потенциальную пользу»,
  
• низкая ценность прогностического результата для большинства скрининговых тестов, следовательно, необходимо быть готовым к значительным неэффективным ресурсным затратам,
  
• «негативный эффект ярлыка» - негативное психологическое воздействие результатов теста, положительные (как истинные так и ложноположительные) тесты вызывают у части пациентов тревожно-депрессивные состояния; идентификация генов, ответственных за развитие тяжелых инвалидизирующих или угрожающих жизни заболеваний, заставляет людей жить с чувством ожидания болезни, несмотря на то, что болезнь может не развиться,
  
• при увеличении числа тестов используемых для скрининга увеличивается число лиц с патологическими тестами (при использовании 1 теста число лиц с хотя бы одним патологическим результатом теста равно 5%, при использовании 5 тестов число лиц увеличивается до 23%, а при использовании 100 тестов достигает 99,9%).
  

Проблемы профилактического лечения

• сложность оценки «польза-риск» и принятия решения на уровне «врач-пациент»
  
• сложность оценки «стоимость-эффективность» и принятия решения на уровне политики здравоохранения.
  

Профилактическое лечение может оказаться очень дорогим и низкоэффективным клинически при его использовании среди пациентов с низким риском нежелательного события. Небольшой риск для такой группы пациентов, очевидно, перевешивает малую пользу от лечения, сопровождаясь значительными ресурсными издержками системы здравоохранения.

Цифровым отражением клинической эффективности программ профилактики служит показатель «число больных, которых необходимо лечить» (number needed to treat – NNT) соотнесенный с затратами на получение данного эффекта. Показатель показывает, какое количество больных необходимо подвергнуть профилактическим (лечебным) вмешательствам для предотвращения одного случая нежелательного исхода.

Расчет показателя NNT проводится следующим образом:

• определяется разница между уровнями риска нежелательных явлений (осложнений, смерти) в группе предполагаемого вмешательства и группе без применения данного вмешательства;
  
• затем находится обратное значение разницы в уровнях риска (1/разницу рисков).
  

Пример. Для предотвращения 1 случая инфаркта миокарда необходимо лечить антигипертензивными препаратами в течение 5 лет 33 пациента с артериальной гипертензией. Это значит, что если пациентов не лечить, то у 32 из них все равно не будет инфаркта миокарда. А если лечить, то 32 пациента будут принимать в течение 5 лет препараты которые по сути дела никак не повлияли на их судьбу. Проблема в том, что медицина в большинстве случаев до сих пор не может точно определить кого необходимо лечить обязательно, а у кого имеются лишь относительные показания к профилактическому лечению.

Значение этого показателя может значительно изменяться в зависимости от базового уровня риска явления, которое с помощью профилактического лечения мы пытаемся предупредить. NNT в указанном примере будет значительно варьировать в зависимости от характеристики группы пациентов, для которых рассчитывается показатель. NNT в группе пациентов с небольшим повышением АД, без факторов риска развития инфаркта миокарда будет значительно выше показателя NNT среди пациентов с высоким АД и с факторами риска развития инфаркта миокарда.

Пример. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний значительно различается в группах пациентов

• 10% в течение двух месяцев – для пациентов с острым инфарктом миокарда
  
• 9% в течение 2 лет – для пациентов с постинфарктным кардиосклерозом
  
• 2% в течение 5 лет – при исследованиях в области первичной профилактики
  

При профилактике на стадии заболевания 50 пациентов должны подлежать лечению в течение 2 лет (по-другому значение этого показателя может быть представлено как 50*2=100 пациенто-лет). При первичной профилактике это количество возрастает до 200 пациентов, период лечения составит 5 лет (или 200*5=1000 пациенто-лет).

Применение NNT позволяет, в первую очередь, оценивать объем работы, который необходимо провести для того, чтобы получить отдачу от программы. Однако применение NNT затрудняется тем, что значения могут существенно отличаться не только для различных групп пациентов, но и отдельных регионов, и зависеть от других факторов, о которых врачам довольно трудно получить полную информацию.

Несмотря на эмоциональную привлекательность программ, данные о результативности программ профилактики противоречивы. Даже если программы эффективны, часто наблюдается так называемый «феномен перекачки смертности» - в результате профилактических мер снижается смертности от одного заболевания, но изменений общего показателя смертности в популяции не наблюдается. Итог неутешительный: деньги затрачены, а желаемые результаты не достигнуты.

Конечно, трудно осознать, что священное правило: болезнь легче предупредить, чем лечить действует не всегда. Но только 3 примера.

1. В Кокрановский обзор (обзор подготовленный на основе специальной методологии поиска, оценки качества исследований и последующего обобщения результатов) были включены все методологически корректные исследования (10 из 39), которые оценивали воздействие различных программ первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на клинические исходы среди популяций пациентов, участвующих и не участвующих в программах. Отношение шансов для показателей общей и сердечно-сосудистой смертности составило 0.96 (95% ДИ 0.92 - 1.01) и 0.96 (95% ДИ 0.89 - 1.04) соответственно. Различий в изменении уровня АД и холестерина не зарегистрировано – изменение АД сист 3.6 mmHg (95% ДИ -3.9 -3.3 mmHg), АД диаст-2.8 mmHg (95% CI -2.9 -2.6 mmHg) и холестерина - 0.07 mMol/l (95% ДИ -0.8 -0.06 mMol/l). Шансы снижения распространения курения составили 20% (95% ДИ 8% - 31%). Авторы отмечают значительную гетерогенность дизайна исследований и не исключают вероятность получения ошибочных результатов в связи с методологической сложностью построения, выполнения и оценки таких общепопуляционных исследований[6].

2. В мета-анализе обобщены результаты 56 рандомизированных и нерандомизированных контролируемых исследований по оценке результатов первичной профилактики злоупотребления алкоголем среди молодых лиц (в возрасте до 25 лет) с помощью образовательных и/или психосоциальных программ. Результаты показали, что в 20 исследованиях зарегистрирована неэффективность программ первичной профилактики по одному из перечисленных критериев: злоупотребление алкоголя, прием 5 и более «drinks» (1 "дринк" = 12 унциям (примерно 360 мл) пива = 5 унциям (примерно 150 мл) вина = 1,5 унциям (примерно 45 мл) крепких спиртных напитков = 0,6 унции чистого этанола однократно), пьянство, преступления, обусловленные алкоголем. Только в одном исследовании, оценивающем программу Strengthening Families Program (SFP), были выявлены данные, свидетельствующие о долговременном (более 3-х лет) эффекте. Авторы мета-анализа пришли к выводу, что для полноценной оценки программ первичной профилактики должны быть созданы регистры программ первичной профилактики, должны быть созданы четкие критерии оценки эффективности и безопасности. Исследования должны проводиться на более высоком методологическом уровне[7].

3. Согласно Приказа МЗиСР РФ № 80н от 20 февраля 2008 года «О проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан» метод маммографии включен в перечень необходимых исследований. Однако в мета-анализе рандомизированных исследований показано, что скрининг на рак молочной железы с помощью маммографии увеличивает относительный риск гипердиагностики и гиперлечения (необоснованного лечения)– на 30%. На каждые 2000 женщин, которые будут ежегодно проходить скрининг на протяжении 20 лет, жизнь удастся продлить только одной. Десяти женщинам будет ложно диагностирован рак и они получат ненужное лечение.[13]

Результативность профилактического лечения в значительной степени зависит от популяции, в которой используются методы профилактики. Оно может быть эффективным среди пациентов с высоким риском развития болезни, осложнений, смерти и оказаться низкоэффективным и очень дорогим при его использовании среди пациентов с низким риском нежелательного события. Небольшой риск для такой группы пациентов, очевидно, перевешивает малую пользу от лечения, сопровождаясь значительными ресурсными издержками системы здравоохранения. Например, каротидная эндатерэктомия (КЭА) при стенозе сонных артерий в настоящее время позиционируется сосудистыми и рентгенэдоваскулярными хирургами как эффективный метод профилактики ОНМК. В значительной степени такое убеждение основано на данных мета-анализа, выполненного почти 10 лет назад. В мета-анализе объединены результаты 2 исследований North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) и European Carotid Surgery Trial (ECST), в которые включены 5950 пациентов с тяжелым симптоматическим стенозом сонной артерии (в ECST включались пациенты со стенозом > 80% диаметра, а в исследование NASCET > 70%). Пациенты рандомизированы либо на выполнение КЭА, либо на медикаментозное лечение. КЭА снижала относительный риск инвалидизирующих ОНМК и смерти на 48% (95% ДИ 27 - 73%). Число больных, которым необходимо выполнить КЭА для предотвращения одного случая инвалидизирующего ОНМК или смерти в течение от 2х до 6 лет, составило 15 (95% ДИ 10 - 31). Среди пациентов с менее тяжелым стенозом (в исследовании ECST стеноз от 70 до 79%; в исследовании NASCET 50 - 69%) КЭА за тот же период снижала относительный риск инвалидизирующих ОНМК и смерти на 27% (95% ДИ 15 - 44%). Число больных, которым необходимо выполнить КЭА для предотвращения инвалидизирующих ОНМК и смерти, составило 21 (95% ДИ 11 - 125). Авторы мета-анализа считают, что при риске послеоперационных осложнений более 6% КЭА, как метод профилактики смерти или ОНМК не оправдан в связи с тем, что соотношение «польза-риск» меняется, увеличивая риск ОНМК или смерти[5].

Значительное снижение риска инвалидизирующих ОНМК и смерти вызвало естественное стремление применять данный метод в качестве профилактики: выявление с помощью неинвазивных достаточно точных методов исследования болезни на той стадии, когда еще нет клинических симптомов с последующим выполнением КЭА. Однако проведенные исследования не выявили доказательств в пользу обоснованности внедрения профилактических программ основанных на ультразвуковой скрининге и КЭА среди лиц с отсутствием клинических симптомов стеноза сонной артерии. В мета-анализ включены результаты трех исследований, которые оценивали результаты применения КЭА у 5223 пациентов с асимптоматическим стенозом сонных артерий. Периоперативные ОНМК или смерть в исследованиях не превышали 2.9%. Относительный риск суммы таких исходов, как «послеоперационные ОНМК или смерть или последующие ОНМК», снижался после хирургического лечения по сравнению с медикаментозным лечением за 3 года на 31%; (ОШ=0.69, 95% ДИ 0.57- 0.83). Авторы отмечают, что эффект лечения, выраженный в абсолютных цифрах (снижение не относительного, а абсолютного риска), намного скромнее примерно 1% в течении года. Кроме того, если учитывались такие критерии как все случаи ОНМК (не только связанные с поражением артерии, на которой была выполнена операция) и смерти, то преимущество КЭА было менее очевидно: ОШ=0.92, 95% ДИ 0.83- 1.02. Превышение ДИ более 1 свидетельствует о том, что в реальной клинической практике при использовании метода лечения среди «неотобранной» категории пациентов, при выполнении операции специалистами менее квалифицированными, чем те, которые выполняли операции в рандомизированных исследованиях, при несоблюдении технологических процессов, в том числе в период послеоперационного наблюдения, - результаты могут не повториться, а при частоте периоперационной летальности и ОНМК более 2,9 % риск лечения может превышать пользу[4]. Результаты еще одного систематического обзора свидетельствует, что КЭА в клиниках с хорошими показателями лечения асимптоматических пациентов со стенозом сонной артерии 60% - 99% и высоким риском развития ОНМК(пациенты с гипертонией, сахарным диабетом) может привести к снижению ОНМК на 5% в течении 5 лет. В то же время вред от такого лечения оцениваемый, как частота развития ОНМК+смерть в 30-дневный период от проведения лечения, составил 2.7% - 6.7%. Таким образом, авторы считают, что польза программ скрининга и профилактической КЭА низка, в связи с тем, что среди лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью, распространенность асимптомного стеноза сонной артерии до 60% - 99% составляет около 1%, а также учитывая возможные неблагоприятные последствия скрининга и профилактического лечения[12]. Если в популяции из 100 тыс. взрослых людей, не имеющих симптомов стеноза сонной артерии, провести скрининг с помощью дуплексной сонографии (специфичность метода достаточно высокая - 92%) то, число случаев регистрации ложноположительного диагноза составит 7920. В том случае, если будет принято решение о целесообразности выполнения вмешательства, то при вероятности осложнений в 6% 475 человек, не имеющих болезни, пострадают от вмешательства (то есть будет либо послеоперационное ОНМК, либо летальный исход).

Учитывая, что эффективность программ зависит от многих факторов, выделяют четыре этапа оценки программ.

Оценка действенности

Необходимые условия для оценки действенности: программа точно сформулирована (имеет формализованные задачи и критерии оценки результатов), распространяется стандартным образом (направлена на некоторую группу из целевой аудитории, которая обладает высокими стимулами к участию в программе), адекватно представляет всю целевую аудиторию (например, все дети в школе).

Критерием оценки таких программ являются клинические исходы или промежуточные показатели (например, снижение распространенности факторов риска, заболеваемости, смертности).

Оценка эффективности (воспроизводимости)

Использование только одной переменной при проведении испытания позволяет легче интерпретировать полученные результаты. Следовательно, для оценки эффективности лучше использовать программу с высокой степенью действенности. В этом случае основное внимание уделяется степени восприятия программы целевой аудиторией, то есть таким переменным, как готовность к сотрудничеству, степень участия в программе, степень приверженности. Такой показатель, как детальное изучение клинических эффектов (действенность программы) отходит на второй план. Такой вид оценки обеспечивает наиболее точную оценку эффективности программы в реальных условиях жизни. Различия в показателях действенности и эффективности при проведении подобных испытаний объясняется главным образом недостаточной степенью восприятия/участия целевой аудитории.

Критерием оценки являются показатели вовлеченности в программу целевой аудитории (например, доля лиц занимающихся физической активностью до начала программы и в процессе ее реализации).

Исследования данного типа обеспечивают оценку эффективности программы в реальных условиях жизни, поскольку в данном случае может изменяться только один из факторов (степень восприятия программы целевой аудиторией). Недостаточная уверенность и вера пациента в успех профилактических мероприятий одна из причин того, что достаточно большая часть как здоровых, так и больных людей не склонны вести “здоровый образ жизни” и выполнять предписания врача. Этому способствуют: удовольствие, получаемое от вредных привычек, скептическое отношение к сообщениям о здоровом образе жизни, необоснованный оптимизм людей по отношению к собственному здоровью. Выявлено, что среди лиц с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти, которым показано применение гипохолестеринемических препаратов только 25% их принимают, менее 25% бросают курение и менее 65% принимают ингибиторы АПФ. Даже среди выживших после ИМ или ОНМК только 50% с такими факторами риска как АГ, гиперхолестеринемия и сахарный диабет выполняют рекомендации по их коррекции 11. Аналогичные данные получены в российских исследованиях, выполненных под руководством академика РАМН Оганова Р.Г.[1-3]

Критерием оценки профилактической программы на втором этапе являются показатели вовлеченности в программу целевой аудитории (например, доля лиц занимающихся физической активностью до начала программы и в процессе ее реализации). Различия в показателях действенности и эффективности при проведении подобных испытаний объясняется главным образом недостаточной степенью восприятия/участия целевой аудитории.

Оценка доступности программы.

Данный вид оценки подразумевает, что программа выполняется не стандартным образом, т.е. доступность программы для целевой аудитории является еще одной переменной. Различия в доступности могут привести к различиям в степени восприятия/участия и сказаться на эффективности программы. Основное внимание в таких исследованиях уделяется показателям доступности программы, а показатели восприятия и действенности отходят на второй план.

Критерием оценки программы доступность к определенным мероприятиям, процедурам (например, доступность учебной и методической литературы, доступность определенных видов медицинской помощи).

Оценка программы без учета вышеперечисленных факторов.

В тех случаях, когда проводят оценку нестандартных программ или программ, которые основаны на технологиях, не прошедших формализованную оценку действенности, полученные результаты поддаются интерпретации в наименьшей степени. Не достижение ожидаемых (предполагаемых) результатов может быть связано с любым из четырех факторов: не действенностью программы (технологии), недостаточной распространенностью, низкой степенью доступности или низкой степенью восприятия.

Разработка любой программы предполагает как обобщение уже известных научных данных, так и принятие во внимание реальных условий. Решение вопроса об эффективности той или иной программы – непростое и небесспорное дело. До принятия решения желательно иметь доказательные данные о предполагаемой медицинской и экономической эффективности. Но фактические данные о стоимости и результатах профилактических программ получить очень сложно - для их получения необходимо огромные затраты на проведение популяционных широкомасштабных исследований во времени, настолько значительные, что ни одна страна мира не может себе это позволить. Однако для официального одобрения программы всегда требуется ее обоснование, поэтому часто используют прогностические оценки, основанные на методах математического моделирования. В США, например, Richard Kahn с соавт [10] использовали метод математического моделирования результатов и стоимости профилактики ССЗ, использовав для построения модели фактические данные национального института здоровья о распространенности факторов риска и результаты оценки профилактических мероприятий по данным клинических исследований, проведенных в отдельных группах людей. Выводы, которые сделали исследователи, на основании модели:

1. Если в течение 30 лет затратить дополнительно 7,62 млрд долл. на профилактику (программы по снижению веса, холестерина, АД и т.д.) для всех американцев, нуждающихся в ней в соответствии с национальными рекомендациями American Heart Association (а это 78% популяции в возрасте от 20 до 80 лет), к уже тратящимся сейчас в США 9,5 млрд долл., то можно достичь снижения ИМ на 63%, ОНМК на 31%, увеличения продолжительности жизни на 1,4 года). Реализация полного протокола будет сопровождаться не снижением, а увеличением затрат государства на 1700$ на 1 человека в год. Единственное профилактическое мероприятие без увеличения затрат – программы борьбы с курением. Минимальные затраты связаны с назначением аспирина по показаниям- увеличение затрат государства на 90$ на 1 человека в год.

2. В реальной практике достижение таких результатов маловероятно. Прогнозируемый эффект - снижение ИМ на 36%, ОНМК на 20%, увеличение продолжительности жизни на 0,7 года.

3. Число людей, которых необходимо включить в ту или иную программу и эффективность отдельных профилактических мероприятий значительно варьируют. Так, в программы по снижению веса необходимо включить 30% от всех нуждающихся в профилактических мероприятиях, а в программы по снижению холестерина у лиц с ИБС – 1,8% . Вероятность снижения ИМ на фоне программ по снижению веса составляет 17% в идеале, в реальной жизни вероятно всего 3%; на фоне программ по достижению уровня ЛПНП < 100 мг/дл у лиц с ИБС –5% (4%).

4. Значительные различия в эффективности программы в целом для показателей общественного здоровья и той части программы, которая направлена на отдельную целевую группу. Пример: снижение уровня ЛПНП среди пациентов с ИБС (и уровнем ЛППН более 100мг/дл) приводит к снижению абсолютного риска ИМ на 40%; однако таких людей в популяции 1,6%.

Авторы обращают внимание, что невозможно предусмотреть все детали воздействия программ в моделях - например, при оценке программ профилактики ССЗ не учитывается, что на фоне ограничения курения можно ожидать не только снижения смертности от ССЗ но и смертности от рака легких. Кроме того, изменения в образе жизни людей, методах лечения не могут быть предсказаны на 10-30 лет вперед, а оценка, сделанная на основе данных в одной страны не применима для другой (различная распространенность ФР, приверженность к выполнению рекомендаций, разная стоимость медикаментов и услуг и тд).

Реальная практика и клинические исследования («модели») значительно различаются (лечащие врачи могут ставить перед пациентами цели, не идентичные указанным в рекомендациях). Например, в исследовании «Joint National Committee Guidelines on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure» 41% врачей не соблюдали принципы ведения пациентов, указанные в руководстве 9. В соответствии с рекомендациями по вторичной профилактике ИБС врач должен дать пациентам рекомендации по изменению образа жизни, в частности: отказ от курения, необходимость вести физически активный образ жизни, изменение режима питания и/или используемой диеты. Это должно быть отражено в амбулаторных картах. Однако исследование, выполненное Огановым Р.Г. с соавт. 2, выявило, что записи с рекомендациями по отказу от курения обнаружены только в 2,6% случаев, что в 6 раз меньше, чем число амбулаторных карт, в которых указано, что пациент курит. Записи с рекомендациями вести физически активный образ жизни, обнаружены только в 31,0% случаев, что почти на треть меньше числа амбулаторных карт, в которых указано, что физическая активность пациента, по мнению врача, недостаточна. Наконец, записи о том, что пациенту рекомендована специальная диета или специальный режим питания, обнаружены в 70,0% амбулаторных карт.

Учитывая, противоречивые данные исследований, выраженные различия между результатами хорошо спланированных и идеально выполненных исследований и реальной практикой, часто диаметрально противоположные мнения экспертные мнения ученых, Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям предлагает и использует следующую терминологию при составлении рекомендаций по внедрению профилактических программ (таблица 1).

Таблица 1

Терминология, используемая Американской рабочей группой по профилактическим мероприятиям (U.S. Preventive Services Task Force), при разработке рекомендаций.

Градация рекомендаций	Пояснение	Предложения по использованию на практике
A	USPSTF рекомендует мероприятия (метод) для использования при организации медицинской помощи в связи с наличием убедительных доказательств пользы.	Предложить для широкого использования
B	USPSTF рекомендует мероприятия (метод)для использования при организации медицинской помощи. Уровень доказательств менее определен.	Предложить для широкого использования
C	USPSTF рекомендует воздержаться от рутинного использования на практике. Мероприятия (метод) может быть полезны для отдельных пациентов. Есть доказательства того, что польза от широкого использовании в популяции очень мала.	Предложить для использования только для пациентов с определенными клиническими характеристиками и в определенных службах здравоохранения
D	USPSTF выступает против применения мероприятий (метода) в рутинной практике. Есть доказательства того, что в целом популяция не получит пользы или вред от использования мероприятий превысит пользу.	Не рекомендовать для использования.
I	USPSTF считает, что в настоящее время доказательств недостаточно.	Если служба системы здравоохранения принимает решение о возможности использования метода, пациент должен быть информирован об отсутствии полноценной информации о пользе и вреде.

Таким образом, профилактические программы могут быть неэффективны; эффективны не для всей популяции, а только в группах с определенными клиническими, демографическими и социальными характеристиками; программы могут быть недоступны для всего населения или население может оказаться невосприимчивым к программам. Профилактические программы, особенно широкомасштабные, популяционные чрезвычайно дорогостоящи и ресурсоемки. В Российской Федерации отсутствуют методики и механизмы, позволяющие принимать ответственные решения о целесообразности внедрения той или иной программы профилактики.


Литература.

1. Оганов ΡГ. Калинина А.М, Поздняков Ю.М Профилактическая кардиология.//М.-МИД «Синергия»-2003.-189стр.
   
2. Оганов Р.Г., Лепахин В.К, Фитилев СБ. и др.Особенности популяции, диагностика, вторичная профилактика и антиангинальная терапия у пациентов с диагно­зом стабильная стенокардия.//КВТП.- 2006.-1.-стр 49-55.
   
3. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев СБ. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование АТР —Angina Treatment Pattern). Кардиология 2003; 5:9-15.
   
4. Chambers BR, Donnan G. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD001923. DOI: 10.1002/14651858.CD001923.pub2.
   
5. Cina C, Clase C, Haynes RB. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD001081. DOI: 10.1002/14651858.CD001081.
   
6. Ebrahim S, Beswick A, Burke M, Davey Smith G. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD001561. DOI: 10.1002/14651858.CD001561.pub2(ISSN 1464-780X).
   
7. Foxcroft D, Ireland D, Lowe G, Breen R Primary prevention for alcohol misuse in young people Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2008. Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: 10.1002/14651858.CD003024.
   
8. Harlan M. Krumholz Financial Barriers to Health Care and Outcomes after Acute Myocardial Infarction JAMA. 2007;297:1063-1072.
   
9. Hyman DJ, Pavlik VN. Self-reported hypertension treatment practices among primary care physicians: blood pressure thresholds, drug choices, and the role of guidelines and evidence-based medicine. Arch Intern Med 2000;160:2281-6.
   
10. Richard Kahn PhD*, Rose Marie Robertson MD, FAHA, Robert Smith PhD, and David Eddy MD, PhD The Impact of Prevention on Reducing the Burden of Cardiovascular Disease. Circulation. 2008;118.
    
11. Sueta CA, Chowdhury M, Boccuzzi SJ, et al. Analysis of the degree of undertreatment of hyperlipidemia and congestive heart failure secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol 1999;83:1303-7.
    
12. Wolff T, Guirguis-Blake J, Miller T et all. Screening for Carotid Artery Stenosis Annals of Internal Medicine 2007;147: 860-70.
    
13. Getzche PC Screening for breast cancer with mammography justifiable.Cochrane database of systematic reviews 2006, 4No CD001877
    

2. НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА КАК ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА

2.1. Международные и российские эпидемиологические исследования

В настоящее время не вызывает сомнений, что ведущим проявлением атеросклероза является повышение концентрации общего холестерина (ОХС) в крови и особенно холестерина, содержащегося в липопротеидах низкой плотности (ХС-ЛНП). Высказывание основоположника учения об атеросклерозе Н.Н.Аничкова, сделанное еще в 1915 г о том, что «без холестерина не может быть атеросклероза» нашло новые подтверждения в современных научных исследованиях.

Значение общего холестерина и особенно холестерина липопротеидов низкой плотности в прогрессировании атеросклероза и его осложнений достаточно хорошо изучено. Одним из первых исследований, в которых в том числе изучалось влияние нарушений липидного профиля на возникновение ССЗ и смертности от них, было хорошо известное Фремингемское исследование, которое началось в 50-е годы прошлого столетия и продолжается до настоящего времени. Именно результаты этого исследования позволили определить оптимальные уровни показателей липидного обмена: ОХ, ХС-ЛНП, триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП), как факторов риска сердечно-сосудистых событий. Распространенность того или иного показателя может сильно варьировать не только от региональных особенностей, но и от критериев. В последние годы целевые уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) претерпели значительные изменения и существенно снизились, особенно у пациентов высокого и очень высокого риска смерти от ССЗ.

По данным исследований, проведенных в ГНИЦ профилактической медицины повышенный уровень ОХС (выше 5 ммоль/л) отмечается у 65,2% мужчин и 62,1% женщин старше 30 лет. На рис.1 представлены возрастные распределения этого показателя среди российских мужчин и женщин.



Рис.1 Распространенность гиперхолестеринемии у мужчин и женщин различного возраста.


Обращает на себя внимание высокая частота гиперхолестеринемии уже в молодом возрасте, которая составляет более 40% у мужчин и более 50% у женщин, увеличиваясь до 75,7% и 82,4%, соответственно в группе 55-64 года . Преобладание повышенных концентрация ОХС среди женской части населения по сравнению с мужчинами отмечается во всех возрастных группах. Аналогичные данные были получены при обследовании представительной выборки взрослого населения Англии в 1998 г., где частота гиперхолестеринемии с использованием этого же критерия составила 67,5%. Наибольший распространенность регистрировалась среди мужчин в возрасте 45-64 лет – 81% и среди женщин в возрасте 65 лет и старше - 91%.

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований убедительно показали, что между уровнем ОХС и вероятностью развития ИБС, и в особенности ИМ, имеется прямая зависимость. Впервые эта связь была продемонстрирована в Фрамингемском исследовании. Риск возникновения ИБС увеличивается с увеличением уровня ОХС. Так, мужчины 20 лет с низким уровнем ОХС (150-180 мг/дл) в дальнейшем редко страдают ИБС, однако с повышением уровня холестерина риск резко возрастает. Особенно он высок при уровне более 240 мг/дл.

Установлено, что снижение в общей популяции населения уровня холестерина в крови значительно уменьшает вероятность развития новых случаев заболевания. Клинические исследования показали, что у лиц среднего возраста снижение концентрации ОХС в крови всего на 1% приводит к снижению риска развития различных форм ИБС в популяции на 2-3%. Например, в США, начиная с 1968 г, смертность, обусловленная ИБС, снизилась на 30%. Это, помимо других причин, связывается с уменьшением концентрации сывороточного холестерина у населения страны на 0,6-0,8 ммоль/л.

Вместе с тем, изучение распространенности факторов риска – только первый шаг в изучении их вклада в смертность от ССЗ. При анализе относительного риска смертности от основных ССЗ, включая смертность от ИБС и МИ по результатам когортных исследований, проводимых в разные годы в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ РФ, статистически значимая связь гиперхолестеринемии (по критерию выше 193 мг/дл) у мужчин только для смертности от ИБС, но не для смертности от инсульта. Различия для женщин с гиперхолестеринемией (по этому же критерию) статистически не значимы. В то же время, относительный риск смертности от ИБС в 5 квинтиле распределения ОХС по сравнению с 1 квинтилем у мужчин составил 1,9, а у женщин – 2,1. Риск смертности от ССЗ при использования более жесткого критерия - уровень холестерина 250 мг/дл и выше, возрастает на 60% и 30%, соответственно для мужчин и женщин, достигая статистической достоверности. Возможно, критерий 193 мг/дл слабо связан со смертностью от ССЗ в нашей стране. Очевидно, для российской популяции в настоящее время более значимыми являются АГ и курение, которые в большей степени определяют прогноз смертности от ССЗ.

Повышенный риск ИБС при гиперхолестеринемии непосредственно обусловлен увеличением уровня липопротеидов низкой плотности (ЛНП), поэтому увеличение ХС-ЛНП свидетельствует о нарастающей угрозе развития атеросклероза.

В то же время, исследование липидного профиля у мужчин с ИБС показало, что у каждого пятого из них уровень общего холестерина не превышал 200 мг/дл, но уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП) был ниже 35 мг/дл. Холестерин ЛВП является важным независимым предиктором ИБС – каждый 1 мг/дл снижения ХС-ЛВП приводит к 3-4% повышения ИБС. Более того, имеются доказательства, что отношение общего или ХС-ЛНП к ХС-ЛВП может быть лучшим предиктором риска ИБС, чем ХС-ЛНП один. Данные из исследования здоровья врачей (Physicians' Health Study), например, предполагают, что снижение данного соотношения на единицу (что легко достигается при использовании статинов) снижает риск инфаркта миокарда на 53%. Поэтому в настоящее время для оценки риска ИБС рекомендуется определять как ОХС, так и ХС-ЛВП. Повышенный уровень ХС-ЛВП, по-видимому, несколько снижает риск ИБС при высоком уровне ХС-ЛНП. Защитное действие ХС-ЛВП также было впервые продемонстрировано в Фремингемском исследовании. У лиц с высоким ОХС при наличии ХС-ЛВП более 60 мг/дл не было отмечено увеличения частоты ИБС. Согласно данным национальной образовательной программы по гиперхолестеринемии США (NCEP), уровень ХС-ЛВП более 60 мг/дл уменьшает число факторов риска на один.

Распространенность низких уровней ХС-ЛВП (1,0 ммоль/л для мужчин и 1,2 ммоль/л для женщин) в российской популяции составляет 16,6% и 20,8%, соответственно.

Рис.2. Распространенность гипохолестеринемии ЛВП (<1,0/1,2 ммол/л) среди российских мужчин и женщин.

С возрастом этот показатель увеличивается, более значимо среди женщин (рис.2). Среди лиц старше 70 лет сниженный уровень ЛВП практически не зависит от половой принадлежности. Следует отметить, что риск смерти от ИБС у российских мужчин практически не зависит от уровня ХС-ЛВП. Возможно, это объясняется тем, что высокий ХС-ЛВП в мужской популяции нашей страны определяется существенным потреблением алкоголя и не является «защитным». Вместе с тем у женщин, имеющих низкий уровень холестерина (1 квинтиль) риск умереть от ИБС в 2 раза выше, чем у женщин с высоким уровнем этого показателя (5 квинтиль).

Неточности при измерении триглицеридов, внутри-индивидуальная вариабельность и взаимодействие между триглицеридами и другими липидными показателями могут затемнять вклад триглицеридов в развитие ИБС. Однако уровень триглицеридов натощак представляет полезный маркер риска ИБС, в частности, когда рассматривается уровень ХС-ЛВП. На основании клинических наблюдений и популяционных исследований сделан вывод, что содержание триглицеридов в крови свыше 1,7 ммоль/л (155 мг/дл) является нежелательным, а свыше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл) - уже увеличивает риск развития ИБС и требует коррекции. Результаты эпидемиологических исследований в нашей стране демонстрируют, что частота гипертриглицеридемии (>1,7 ммол/л) составляет среди мужчин среднего возраста 18,0%, а среди женщин - 12,6%. При этом весьма различается возрастное распределение в зависимости от пола. Так, в возрасте от 20 до 50 лет частота гипертриглицеридемии в 2,5 – 3 раза выше среди мужчин по сравнению с женщинами (рис.3). В более старших возрастных группах распространенность этого показателя среди мужчин практически не изменяется, тогда, как среди женщин продолжает расти, достигая 28,5%. Возможно, это связано с более выраженными изменениями других показателей, например, уровнем глюкозы, ожирения и пр., которые существенно чаще распространены среди женщин этого возраста. Риск умереть от ИБС в лиц с высокими значениями триглицеридов Рис.3. Распространенность гипертриглицеридемии у мужчин и женщин различного возраста

(5 квинтиль) в 1,5 и 2 раза выше, чем при низких (1 квинтиль), соответственно, у мужчин и у женщин.

Достаточно часто могут наблюдаться одновременные изменения липидных фракций у одного и того же индивидуума, тогда говорят о дислипопротеидемии (ДЛП), распространенность которой среди российских мужчин и женщин старше 35 лет составляет 70%, соответственно 72,5% и 68,7% среди мужчин и женщин. Вероятность умереть от ИБС у таких мужчин и женщин в 1,5 – 2 раза выше по сравнению с лицами без ДЛП.

Не смотря на имеющиеся данные о роли нарушений липидного обмена в развитии и прогрессировании атеросклероза, пациенты плохо информированы о этом. Существует разрыв между рекомендациями и положением дел в практическом здравоохранении, касающееся назначения липидснижающей терапии. Эпидемиологические исследования демонстрируют, что только треть пациентов с дислипидемией знают о негативной роли нарушений липидного обмена в развитии осложнений ССЗ. Как показало исследование «ОСКАР», в реальной российской практике распространенность нарушений липидного обмена среди пациентов высокого риска ССЗ достигает 75%. Поэтому врачи должны предпринимать более значительные усилия для внедрения в рутинную практику рекомендаций по выявлению и лечению нарушений липидного обмена. Повышение информированности населения и, особенно, пациентов высокого риска ССЗ, должно стать необходимым условием формирования правильного подхода к профилактике сердечно-сосудистых осложнений.

Нарушения липидного обмена, проявляю­щиеся различными дислипопротеинемиями (ДЛП), играют важную роль в патогенезе забо­леваний, ассоциированных с атеросклерозом. Связь снижения уровней ХС-ЛНП и общего хо­лестерина с предупреждением новых случаев осложнений атеросклероза показана во многих исследованиях, где применялись статины в целях первичной и вторичной профилакти­ки ИБС (4S, LIPID, HPS, CARE, WOSCOP),

инсультов (SPARCL - Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels), осложнений сахарного диабета.

В липидной части Фремингемского про­спективного эпидемиологического исследо­вания (США), которое началось в 50-е годы прошлого столетия и продолжается по насто­ящее время, были определены оптимальные уровни ХС-ЛНП, ОХС, ТГ, ХС-ЛВП, как основ­ных липидных факторов риска нефатальных и фатальных кардиоваскулярных исходов атеросклероза. В понятие «оптимальных, целевых» значений липидных профи­лей крови были включены такие их диа­пазоны, которые ассоциированы с ми­нимальными уровнями заболеваемости и смертности в когорте, наблюдаемой несколько десятилетий. Установлены оп­тимальные уровни ХС-ЛНП для вторичной и первичной профилактики. Показано, что от­носительный риск ССЗ в меньшей степени, чем уровень ХС-ЛНП, связан также со зна­чениями ТГ крови; при их содержании выше 150-250 мг⁄дл (4,0-6,5 ммоль/л) риск сер­дечно-сосудистых событий возрастает в 1,5-2 раза (Castelli WP, 1992).

Не решен окончательно вопрос о роли ЛВП в атерогенезе и об оптимальных их диапазо­нах значений у мужчин и женщин. Большое число работ демонстрирует благоприятный эффект на проявления атеросклероза при со­держании ХС-ЛВП в диапазоне 40-60 мг/дл (1,0-1,6 ммоль⁄л). Для практических целей предложен ряд коэффициентов, отражаю­щих соотношение ХС-ЛНП или ХС неЛВП к содержанию ХС-ЛВП. Во Фремингемском проекте впервые были даны эпидемиологи­ческие обоснования для использования раз­личных целевых уровней липидной триады (ХС-ЛНП, ТГ, ХС-ЛВП) для особых групп на­селения с ИБС, мозговым инсультом, сахар­ным диабетом 2 типа, которые позднее были отнесены в категорию высокого риска.

2.2. Географические вариации липидов

Факт четкой взаимосвязи повышения уровней ОХС, ХС-ЛНП и риска ИБС хорошо документирован в эпидемиологических исследованиях, которые по своим задачам де­лятся на три категории: межпопуляционные (между странами), внутрипопуляционные и исследования связи липидных факторов с риском ИБС у мигрантов для оценки измене­ний влияния стиля жизни.

После Фремингемского исследования в США было начато многоцентровое междуна­родное эпидемиологическое исследование - Seven Countries Study (Keys A., 1980), в ко­тором попытались изучить значительные ва­риации в уровнях смертности от ИБС в раз­личных странах (различные географические зоны, различные расы), в зависимости от уровней классических факторов риска, рас­пространенных в этих странах, включая об­щий холестерин сыворотки крови. В иссле­довании приняли участие Финляндия, США, Нидерланды, Италия, Югославия, Греция, Япония. Было скринировано 12763 чело­века. Самые высокие уровни смертности от ИБС с высокими среднепопуляционными значениями ОХС были зарегистрированы в Финляндии, самые низкие - в Японии. При существенных межпопуляционных различи­ях, уровни коронарной смертности корре­лировали с уровнями ОХС и ХС-ЛНП, а их значения были связаны с количеством пот­ребляемого насыщенного жира в диете. То, что наиболее атерогенные фракции липидов крови являются определяющими в развитии атеросклероза и доминируют над другими ФР ИБС, четко показано и в японской попу­ляции, где зарегистрированы относительно низкие среднепопуляционные уровни ОХС (4,7 ммоль⁄л) и наиболее низкая смертность от ИБС среди 7 стран, несмотря на то, что распространенность АГ и курения были вы­сокими. Обследование японских мигран­тов в Гонолулу и США и сравнение липид­ных профилей их крови (ОХС крови - 5,6 и 5,9 ммоль⁄л соответственно) с таковыми у жителей Японии отражает влияние средовых, в частности, диетологических факторов (Ni Hon San study, 1977).

2.3. Проспективные эпидемиоло­гические исследования

Крупнейшим проспективным исследова­нием был проект MRFIT. У 361 662 обследо-