На правах рукописи
| Вид материала | Автореферат |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
Количественная оценка степени дисплазии соединительной ткани по числу ее внешних маркеров у больных с интракраниальными аневризмами и в контрольной группе
Таким образом, фенотипические маркеры у больных с ИА включали в себя: повышенную растяжимость кожи в надключичной области (4 см и более), видимые сосуды лица и груди, варикозные вены на ногах, грыжи живота, плоскостопие, сколиоз, деформации грудной клетки, пародонтоз. Значительно реже встречались гипермобильность суставов и стрии живота. Статистически значимые различия в числе маркеров начинались с количества внешних маркеров 3 и более. Среди больных с ИА число маркеров не менее трех имели 125 из 199 больных (62,8%) по сравнению с 23 пациентами (11,8%) контрольной группы, которые имели такое же число маркеров (р<0,0001, ОШ=12,5, 95% ДИ=7,45-21,1; ОР = 5,29, 95% ДИ=3,55-7,89). Кроме того, мы определили среднее число маркеров дисплазии, оно оказалось равным 3,07 в группе больных с аневризмами и 1,17 в контрольной группе. Поэтому наличие дисплазии соединительной ткани можно предполагать у больных, имеющих не менее трех маркеров дисплазии. Сравнение частоты наличия внешних маркеров не менее трех у женщин и мужчин, показало отсутствие половых различий. Все трое больных с наследственными заболеваниями соединительной ткани имели число маркеров не менее трех, что подтверждает значение системных соединительно-тканных нарушений, отчасти генетически обусловленных, в возникновении аневризм. Среди этих пациентов были двое больных с наследственным аутосомно-доминантным поликистозом почек, имеющие семейный анамнез кровоизлияний и один пациент с синдромом Марфана. Других больных с наследственными заболеваниями соединительной ткани в нашем исследовании не было, поэтому частота поликистоза составила 1,0% и частота синдрома Марфана – 0,5%. Проведенное нами исследование внешних маркеров дисплазии соединительной ткани позволило установить важные ассоциации маркеров дисплазии между собой и с некоторыми клиническими проявлениями аневризм. В частности, выявлены сочетания варикозной болезни нижних конечностей с легким образованием синяков (p=0,03) и носовыми кровотечениями (р<0,001), сочетание варикозной болезни и видимых сосудов лица (р<0,0001), комбинация повышенной растяжимости кожи в надключичной области и на запястье (р<0,0001), а также сочетание повышенной растяжимости кожи с множественными маркерами дисплазии соединительной ткани. Комбинации маркеров друг с другом могут указывать на общность этиологии и патогенеза этих нарушений. Необходимо отметить, что в развитии каждого из выявленных внешних маркеров имеет значение мезенхимальная дисплазия. В литературе имеются исследования, подтверждающее это у больных с пародонтозом (ссылка скрыта, 1996; ссылка скрыта et al., 2000), сколиозом (Казьмин А.И. и др., 1981; Фищенко В.Я., 1982), плоскостопием (Бермишева М. и др., 2002), варикозной болезнью (Гришин И.Н. и др., 1981; Ляхович В.М., 1982), грыжами передней стенки живота (Ярыгин В.А. и др., 1994), гипермобильностью суставов (ссылка скрыта, 1999, 2000), деформациями грудной клетки и стриями (ссылка скрыта et al., 1989; ссылка скрыта, 1989; ссылка скрыта et al., 1986). Результаты исследования дисплазии соединительной ткани также показали, что больные с ИА, особенно женщины, имеющие не менее трех маркеров дисплазии, могут быть предрасположены к развитию множественных аневризм (р=0,005). Это демонстрирует важную роль дисплазии соединительной ткани в аневризмогенезе и может свидетельствовать о том, что выраженность дефектов сосудистой стенки и мезенхимальной дистрофии у таких больных больше, что предрасполагает к множественному поражению. Это необходимо учитывать при проведении церебральной ангиографии и при динамическом наблюдении за больными. Больным с множественными маркерами дисплазии можно рекомендовать после оперативного лечения аневризм ежегодное проведение транскраниального дуплексного ультразвукового исследования сосудов головного мозга, выполняемого на современных аппаратах, а также при необходимости – МР-АГ или КТ-АГ 1 раз в 5-10 лет для выявления De Novo аневризм. Учитывая неблагоприятное влияние на развитие множественных аневризм таких факторов как курение и АГ (ссылка скрыта et al., 2001; ссылка скрыта et al., 1993; Ostergaard J.R. et al., 1985; ссылка скрыта et al., 1998), необходимо назначение соответствующей коррекции этих факторов риска – отказ от курения и адекватное лечение АГ. В настоящем исследовании мы обнаружили влияние множественных маркеров дисплазии (не менее трех) на повышенную, статистически значимую (р=0,04) частоту развития ишемических осложнений при развитии кровоизлияния. Подобных данных мы не встречали в литературе. Объяснением этому может служить то, что в результате большей степени выраженности мезенхимальной дистрофии у больных с числом маркеров не менее трех, имеется большая степень гипертрофии интимы, большая степень дистрофических изменений в ней, имеется эндотелиальная дисфункция и недостаточное сосудистое ремоделирование, в результате чего сосудистый спазм может быть выражен сильнее и могут чаще наблюдаться процессы тромбообразования. Для подтверждения наличия системной дисплазии соединительной ткани у больных с ИА мы выполнили морфологические исследования операционных биоптатов ПВА и кожи височной области у больных с ИА и в контрольной группе При гистологическом исследовании биоптатов ПВА у 98,0% больных с ИА выявлены признаки мезенхимальной дистрофии, это встречалось в 2,2 раза чаще, чем в контроле (44,4%, р<0,0001). Характерными признаками мезенхимальной дистрофии у больных с ИА были: десквамация эндотелия, набухание клеток эндотелия, пролиферация интимы, интерстициальный отек медии, фрагментация и деструкция внутренней эластической мембраны, структурные изменения в эластических и коллагеновых волокнах в интиме и медии, метахромазия и накопление ШИК-позитивного материала в субэндотелии, интиме и медии. Их частота была достоверно значительно выше у больных с ИА, чем в контроле. Изменения в коллагеновых волокнах характеризовались их набуханием, плазматическим пропитыванием, фрагментацией, реже пролиферацией. В эластических волокнах наблюдалась их фрагментация, набухание, истончение, снижение общего количества (гипоэластоз), реже – увеличение (гиперэластоз) и пролиферация. При гистологическом исследовании кожи височной области признаки мезенхимальной дистрофии обнаружены у 82,0% больных с ИА и у 27,8% пациентов контроля (р=0,0001). Одной из отличительных особенностей кожи у больных с ИА было наличие лимфоплазмоцитарных инфильтратов. Эти инфильтраты наиболее часто локализовались периваскулярно, в собственно дерме, реже – вокруг волосяной сумки и сальных желез и в сосочковом слое дермы. У многих больных наблюдался интерстициальный отек в дерме. Кроме того, в коже у больных с аневризмами, как и в ПВА, были выявлены различные структурные изменения в коллагеновых и эластических волокнах, которые локализовались чаще всего в собственно дерме. Изменения в этих волокнах в коже были сходными с ПВА, однако они были более выраженными. Так, в коже чаще, чем в ПВА наблюдалась деструкция и разрушение эластических волокон, а иногда их полное исчезновение в отдельных слоях; в коллагеновых волокнах было более выражено набухание и их фрагментация. Все обнаруженные признаки мезенхимальной дистрофии в ПВА и в коже височной области были сопоставлены у больных с множественными и единичными аневризмами, а также в зависимости от наличия АГ, множественных маркеров дисплазии (три и больше трех), курения и семейного анамнеза кровоизлияний. В группе больных с АГ, а также у больных с семейным анамнезом кровоизлияний достоверных отличий в выраженности мезенхимальной дистрофии в стенке ПВА не обнаружено. Однако выявлены статистически значимые изменения в стенке ПВА у больных с анамнезом курения и при наличии числа маркеров не менее трех. В нашем исследовании продемонстрировано, что курение значительно увеличивает деградацию эластических волокон в медии. Это находится в соответствии с данными о том, что под воздействием курения повышается концентрация протеолитических ферментов в крови, разрушающих эластин (Connolly E.S. et al., 1997). В группе больных с множественными фенотипическими маркерами дисплазии соединительной ткани выявлена достоверно частая встречаемость десквамации эндотелия, что значительно ослабляет протекторные свойства стенки сосуда. Таким образом, больные с интракраниальными аневризмами имеют характерные особенности строения соединительной ткани, которые являются признаками мезенхимальной дистрофии в стенке ПВА и коже височной области и подтверждают наличие системной дисплазии соединительной ткани у больных с ИА. Курение и аневризмы В это исследование включено 199 больных с аневризмами (96 - мужчины и 103 женщины), а также 194 пациента контрольной группы (108 – мужчины и 86 – женщины). При исследовании обнаружено, что число лиц с анамнезом курения в группе больных с ИА и в контрольной группе было одинаковым – 102 человека. Мужчины преобладали среди курильщиков как в группе больных с ИА, так и в контрольной группе: 80,4% и 67,6% соответственно. В обеих группах преобладали текущие курильщики, т.е. те, которые курили на момент интервью. Большинство лиц выкуривало от 10 до 20 сигарет в день. Длительность курения составила в большинстве случаев более 10 лет, многие больные курили в течение 20-40 лет (63,4%). Большинство исследователей считают, что курение является фактором риска для разрыва аневризм (ссылка скрыта et al., 2005; ссылка скрыта et al., 1996; ссылка скрыта et al., 1999). Хотя наше исследование не подтвердило влияния курения на клинические проявления аневризм и их разрыв, результаты морфологического исследования показали, что курение оказывает негативный эффект на сосудистую стенку и провоцирует деградацию эластических волокон в медии. На основании этого мы не можем отрицать его роль как фактора, потенцирующего развитие аневризм. Алкоголь Алкоголь употребляли до диагностики аневризм 69 из 199 больных (34,7%). Из общего числа лиц, употребляющих алкоголь, 60 человек (87%) употребляли не более 300 грамм 1-2 раза в месяц и 9 человек (13%) – 300 грамм или больше с частотой 1-3 раза в неделю. Среди всех лиц, употребляющих алкоголь, 52 составили мужчины (75,4%) и 17 – женщины (24,6%). Среди 9 пациентов, часто употребляющих алкоголь, все были мужчины. Наблюдалось частое сочетание употребления алкоголя с курением, так, из 69 больных, употребляющих алкоголь, 61 (88,4%) были курильщиками, из них 10 - женщины и 51 – мужчины. Среди всех курящих больных (102 человека) лица, употребляющие алкоголь составили 67,6%. В контрольной группе алкоголь употребляли 77 человек из 194 (39,7%), среди них также преобладали мужчины - 52 человека (67,5%). Среди них не было ни одного человека, который бы употреблял алкоголь более 300 грамм с частотой более 1-3 раз в месяц, в отличие от больных с ИА. Из общего числа всех лиц контроля, употребляющих алкоголь, 72 были курильщиками (93,5%). Таким образом, характеризуя употребление алкоголя как фактор риска развития аневризм, необходимо отметить, что среди нашей группы больных с ИА, не было найдено достоверных отличий среди лиц, редко употребляющих алкоголь в малых дозах (не более 300 грамм 1-3 раза в месяц) по сравнению с контрольной группой, но были найдены отличия (р = 0,001) среди лиц, часто употребляющих алкоголь в умеренных и больших дозах (более 300 грамм 1-3 раза в неделю). У большинства пациентов с ИА и контроля имеется ассоциация обеих вредных привычек, курящие пациенты значительно чаще употребляли алкоголь, чем некурящие. По данным многих исследований, употребление алкоголя более 300 грамм в неделю является фактором риска для аневризматического субарахноидального кровоизлияния и ухудшает прогноз после САК (ссылка скрыта et al., 1991; ссылка скрыта et al., 1992, 1993; ссылка скрыта et al., 2000; ссылка скрыта et al., 1996). В нашем исследовании, злоупотребление алкоголем было отмечено всего у 9 мужчин, что составляет 4,5% от числа всех исследуемых больных с ИА. Рассматривая в целом значение алкоголя в развитии аневризм в нашей популяции, можно сказать, что его роль незначительная по сравнению с такими факторами риска как АГ, дисплазия соединительной ткани и семейный анамнез кровоизлияний. Сезонные колебания частоты кровоизлияний у больных с аневризмами Мы проанализировали частоту кровоизлияний в различные месяцы и времена года у 175 больных с аневризмами, перенесшими САК с известной датой кровоизлияния. При этом учитывалась частота только первичных кровоизлияний. Японские авторы (ссылка скрыта et al., 1997) рекомендуют при подобных исследованиях производить оценку частоты кровоизлияний только у больных без таких факторов риска как АГ и курение, которые по данным крупного метаанализа являются главными факторами риска САК (ссылка скрыта et al., 2005) и могут искажать сезонные колебания. Поэтому мы также проанализировали частоту кровоизлияний у больных, не имеющих в анамнезе АГ и курения. Результаты этого анализа показали, что при отсутствии этих факторов существует тенденция к преобладанию кровоизлияний в зимние месяцы и разница достигает статистически значимых значений только по сравнению с летними месяцами (p=0,016), когда наблюдается снижение частоты САК. Это согласуется с данными других авторов (ссылка скрыта et al., 2003; ссылка скрыта, 2002). Объяснением этому может служить наблюдаемое в зимний период повышение артериального давления у больных с АГ и повышение атмосферного давления (Buxton N. et al., 2001; ссылка скрыта, 2002). Повышение атмосферного давления вызывает повышение сосудистого сопротивления, которое ведет к увеличенному венозному возврату и повышению АД (Buxton N. et al., 2001). Результаты анализа сезонных колебаний частоты САК не могут быть использованы для прогнозирования наибольшего потока больных с данным заболеванием, поскольку сезонные колебания характерны лишь для незначительного числа больных без таких факторов риска как АГ и курение, которые составляют всего 28 из 199 больных (14,1%). Таким образом, на основании анализа всех факторов риска в нашем регионе у 199 больных с ИА в сравнении со 194 пациентами контроля мы выделили 3 главных риска развития аневризм: 1. Дисплазия соединительной ткани, под которой мы подразумеваем наличие числа внешних маркеров не менее трех; ее частота у исследуемых больных составила – 62,8% (р<0,0001, ОР= 5,29, 95% ДИ =3,55-7,89). 2. Артериальная гипертензия, ее частота - 57,8% (р<0,0001, ОР=6,23, 95%ДИ=3,94-9,82). 3. Семейный анамнез кровоизлияний у родственников I степени родства больных с ИА, частота - 18,6%, (р<0,0001, ОР = 5,15, 95% ДИ=2,35-11,3). ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С АНЕВРИЗМАМИ Исследование полиморфных вариантов гена аполипопротеина Е (АРОЕ) Результаты проведенного анализа показали наличие трех аллельных вариантов (ε2, ε3, ε4) и 6 генотипов (ε2/ε2, ε2/ε3, ε2/ε4, ε3/ε3, ε3/ε4 и ε4/ε4) исследуемого локуса гена АРОЕ. Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов АРОЕ гена между исследуемой общей выборкой больных и контрольной группой не выявил достоверных различий. По частоте в обеих группах преобладал аллель ε3 и генотип ε3/ε3. При разделении выборок больных и контроля по полу выявлена тенденция к более высокой частоте аллеля ε2 у женщин с аневризмами по сравнению с соответствующей контрольной группой, однако различия не достигли достоверных различий (χ2=3,12, p=0,074). Группа женщин с аневризмами при наличии АГ достоверно отличается от контрольной группы более высокой частотой аллеля ε2 (χ2=6.29, p=0,0121) и обнаруживается тенденция к более высокой частоте генотипа ε2/ε3 (χ2=3,47, p=0,0625). Если рассматривать выборки женщин с семейными случаями артериальной гипертензии (наличие АГ у кого-либо из родственников первой степени родства), различия в частоте генотипа ε2/ε3 по сравнению с контрольной группой (без семейных случаев АГ) достигают статистически достоверных значений (χ2=4,58, p=0,032). У мужчин с аневризмами и артериальной гипертензией подобных закономерностей распределения частот аллелей и генотипов исследуемого локуса гена АРОЕ не обнаружено. При этом, в группе мужчин с семейными случаями артериальной гипертензии аллель ε4 является протективным (χ2=8,23, p=0,0141; OШ=0,201 (95% ДИ=0,069-0,591). Полученные результаты свидетельствуют о существовании половых различий в генетических факторах риска развития аневризм. При выделении из общей выборки больных с ИА тех, кто имел АГ у обоих родителей, также были получены достоверно значимые различия в частоте аллеля ε2 и генотипа ε2/ε3 в сравнении с контролем без случаев АГ у обоих родителей (χ2=5,87, p= 0,025 и χ2=9,08, p=0,005 соответственно). Кроме того, была обнаружена ассоциация аллеля ε2 и генотипа ε2/ε3 с наличием инсультов (как геморрагических, так и ишемических) у родственников первой степени родства (РIстР) больных с аневризмами (χ2=5,59, p=0,025 и χ2=7,13, p=0,01 соответственно). При выделении из этой выборки больных тех, у родственников которых было документальное подтверждение наличия внутричерепного кровоизлияния, была выявлена ассоциация аллеля ε2 и генотипа ε2/ε3 с наличием кровоизлияний у РIстР (χ2=5,34, p=0,025 и χ2=5,82, p=0,025 соответственно). В связи с этим мы проанализировали, имеется ли ассоциация аллеля ε2 и генотипа ε2/ε3 с семейными случаями аневризм у РIстР, и такая ассоциация была также обнаружена для этого аллеля и генотипа (χ2=7,37, p=0,01 и χ2=9,88, p=0,005 соответственно). В литературе мы не встретили других подобных исследований этого гена у больных с аневризмами, поэтому мы не можем сравнить наши результаты. Большинство проведенных исследований касалось изучения ассоциации полиморфизма АРОЕ с плохими исходами после аневризматического субарахноидального кровоизлияния (Dunn L.T. et al., 2001; ссылка скрыта et al., 2006; ссылка скрыта, 2001). Учитывая то, что во многих исследованиях по изучению факторов риска для ИА и кровоизлияний отмечено, что гипохолестеринемия может быть фактором риска развития кровоизлияний (ссылка скрыта, 2003) и тот факт, что у носителей изоформы 2 снижено сродство к рецепторам аполипопротеинов В и Е (ссылка скрыта, 2004) и уровень холестерина у них может быть более низким, можно предположить, что существует генетическая взаимосвязь всех этих факторов у носителей аллеля ε2 и генотипа ε2/ε3 АРОЕ гена у больных с аневризматическими кровоизлияниями. Все это свидетельствует о том, что носительство аллеля ε2 и генотипа ε2/ε3 АРОЕ может представлять риск для развития аневризм и ген АРОЕ может быть одним из генов-кандидатов, вовлеченных в процесс аневризмогенеза. |