«Перший Інвестиційний Банк»

Вид материала

Содержание

Дата народження
1.3. Постійне місце проживання
1.4. Реєстраційний номер облікової картки платника податків
Серія та номер паспорта
1.5. Відсоток участі в банку становить
1.6. Інформація про спільне володіння
1.7. Інформація про наявне володіння опосередкованою учаcтю через
1.8. Інформація про набуття права голосу
2. Інформація про юридичних осіб, у яких фізична особа є керівником та/або контролером, та про асоційованих осіб фізичної особи
2.1. Інформація про юридичних осіб, у яких фізична особа є керівником та/або контролером

Подобный материал:

Анкета

фізичної особи стосовно участі в Публічному Акціонерному товаристві «Перший Інвестиційний Банк»

П.І.Б.
МІСЦЕ НАРОДЖЕННЯ
ДАТА НАРОДЖЕННЯ	/ /

1. Інформація про фізичну особу

1.1. Паспортні дані:
Серія	Номер	Дата видачі	Ким виданий


1.2. Громадянство (країна, дата прийняття громадянства, якщо воно змінювалося)

1.3. Постійне місце проживання
Країна	Область	Район	Назва населеного пункту	Вулиця	Номери будинку та квартири	Поштовий індекс


1.4. Реєстраційний номер облікової картки платника податків

або

Серія та номер паспорта (для фізичних осіб,які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті)

1.5. Відсоток участі в банку становить

відсотків статутного капіталу банку, у тому числі:

Пряма участь			Опосередкована участь			Набуте право голосу		Загальний % у статутному капіталі	Загальна кількість голосів
% статутного капіталу банку	грн.	Кількість голосів	% статутного капіталу банку	грн.	Кількість голосів	% статутного капіталу банку	Кількість голосів	Загальний % у статутному капіталі	Загальна кількість голосів
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1.6. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СПІЛЬНЕ ВОЛОДІННЯ
П.І.Б./ Найменування юридичної особи		Реєстраційний номер облікової картки/ Код за ЄДРПОУ*		Дані про документ, який посвідчує особу (назва, серія, номер, ким виданий , дата видачі)					Місце проживання/ Місцезнаходження				Частка прямого володіння співвласника участю в банку			Частка опосеред-кованого володіння співвласника участю в банку			Підстави, чому неможливо визначити єдиного контролера й участь є спільною, шляхи її придбання					Асоційовані особи (у разі наявності)
																								П.І.Б./ Найменування юридичної особи				частка прямого володіння участю в банку			частка опосередко-ваного володіння участю в банку
1		2		3					4				5			6			7					8				9			10







1.7. ІНФОРМАЦІЯ ПРО НАЯВНЕ ВОЛОДІННЯ ОПОСЕРЕДКОВАНОЮ УЧАCТЮ ЧЕРЕЗ
П.І.Б./ Найменування юридичної особи		Реєстраційний номер облікової картки/ Код за ЄДРПОУ*			Дані про документ, який посвідчує особу (назва, серія, номер, ким виданий , дата видачі)					Місце проживання/ Місцезнаходження					Частка прямого володіння участю в банку			Частка опосе-редкованого володіння участю в банку				Асоційовані особи (у разі наявності)
																						П.І.Б./ Найменування юридичної особи					частка прямого володіння участю в банку			частка опосередко-ваного володіння участю в банку
1		2			3					4					5			6				7					8			9







1.8. ІНФОРМАЦІЯ ПРО НАБУТТЯ ПРАВА ГОЛОСУ
№ з/п	Особа, яка передала право голосу											Набуте право голосу											Шлях передавання права голосу
	П.І.Б./ Найменування юридичної особи						Реєстраційний номер облікової картки/ Код за ЄДРПОУ*					кількість голосів						відсотки статутного капіталу
1	2						3					4						5					6




	Разоазом																						Х
2. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЮРИДИЧНИХ ОСІБ, У ЯКИХ ФІЗИЧНА ОСОБА Є КЕРІВНИКОМ ТА/АБО КОНТРОЛЕРОМ, ТА ПРО АСОЦІЙОВАНИХ ОСІБ ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ
2.1. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЮРИДИЧНИХ ОСІБ, У ЯКИХ ФІЗИЧНА ОСОБА Є КЕРІВНИКОМ ТА/АБО КОНТРОЛЕРОМ (зазначається інформація про всіх юридичних осіб, у яких фізична особа є керівником та/або контролером, крім банку, про участь у якому наведено в цій анкеті)
№ з/п	Найменування юридичної особи							Місцезнаходження								Код за ЄДПРОУ*					відсоток участі у статутному капіталі					Посада фізичної особи
1	2							3								4					5					6




2.2. ІНФОРМАЦІЯ ПРО АСОЦІЙОВАНИХ ОСІБ ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ, ЯКІ Є ВЛАСНИКАМИ ІСТОТНОЇ УЧАСТІ, КЕРІВНИКАМИ АБО УЧАСНИКАМИ БАНКУ, АБО ВЛАСНИКАМИ ІСТОТНОЇ УЧАСТІ В ІНШИХ ЮРИДИЧНИХ ОСОБАХ (зазначається родинний зв'язок асоційованої особи з фізичною особою відповідно до визначення терміну "асоційована особа" - чоловік, дружина, батько, мати, син, дочка, брат, сестра, дід, баба, онук, онука, прямі родичі чоловіка або дружини цієї особи, чоловік або дружина прямого родича)
№ з/п	Прізвище, ім’я, по батькові (повністю)		Родинний зв'язок асоційованої особи			Серія, № паспорта, коли та ким виданий					Дата народження			Місце проживання			Реєстраційний номер облікової картки			Істотна участь в юридичній особі
																				найменування юридичної особи					місцезнаходження				код за ЄДРПОУ*			відсоток участі у статутному капіталі
1	2		3			4					5			6			7			8					9				10			11




* для іноземних юридичних осіб зазначається ідентифікаційний код із легалізованого витягу з торговельного, банківського чи судового реєстру або реєстраційного посвідчення місцевого органу влади іноземної держави про реєстрацію юридичної особи
Я,_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові) стверджую, що інформація, надана в анкеті, є правдивою і повною, та не заперечую проти перевірки банком або Національним банком України достовірності поданих документів і персональних даних, що в них містяться. У разі будь-яких змін в інформації, що зазначена в цій анкеті, зобов'язуюся повідомити про них банку протягом 30 днів з дня їх виникнення.

(дата підписання анкети)							(підпис фізичної особи, засвідчений нотаріально)													(ініціали та прізвище фізичної особи друкованими літерами)
Номери контактних телефонів та факсу

Blog

«Перший Інвестиційний Банк»

Содержание