Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
| Вид материала | Документы |
- Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет, 379.69kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет, 1205.27kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет, 220.11kb.
- Міністерство охорони здоров’я України буковинський державний медичний університет, 735.12kb.
- Міністерство охорони здоров’я України Буковинський державний медичний університет, 146.19kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни харківський державний медичний університет застосування, 220.26kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет, 205kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет, 186.38kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 964.46kb.
- Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1028.21kb.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
“Затверджено”
на методичній нараді кафедри
внутрішньої медицини, фізичної реабілітації
та спортивної медицини
Завідувач кафедри
Професор В.К.Тащук
___________________
“____” _________20__р.
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІКИ
студентам 5 курсу медичного та стоматологічного № 1
(спеціальність “лікувальна справа”)
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Модуль № 2 Основи внутрішньої медицини (кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання внутрішньої медицини)
Тема: “Вроджені вади серця ”
Навчальний предмет:
Внутрішні хвороби
Спеціальність лікувальна справа
Кількість годин - 5
Методичні вказівки підготувала
к.мед.н., доц. Гречко С.І.
Чернівці, 2010
1. Тема: Вроджені вади серця: клініка, діагностика, диференційна діагностика, покази до хірургічного лікування, реабілітація. Роль сімейного лікаря у ранньому виявленні захворювання
1. Актуальність теми:
2. Тривалість заняття: 5 год.
3. Навчальні цілі заняття
Мати загальні уявлення про стан проблеми в Україні, а саме структуру захворюваності, смертності, розповсюдженості захворювання, історичні аспекти та сучасний погляд на механізми розвитку захворювання, вклад вітчизняних вчених у вивченні цих питань.
3.1. Знати:
- етіологію, патогенез і патоморфологію вроджених вад серця;
- класифікацію вроджених вад серця;
- клінічні прояви деяких основних вад серця: стенозу отвору легеневого стовбура, відкритої артеріальної протоки, незарощення міжпередсердної перетинки, дефекту міжшлуночкової перетинки, тріади, тетради і пентади Фалло, стенозу гирла аорти, коарктації аорти, синдрому Лютембаше, комплексу Ейзенменгера;
- додаткові методи дослідження, які використовуються для діагностики вроджених вад серця;
- покази до оперативного лікування;
- симптоматичне лікування;
- МСЕ
Вміти:
- діагностувати ту чи іншу вроджену ваду серця;
- провести диференційний діагноз;
- оформити документацію для направлення хворого в спеціалізовану клініку для оперативного лікування;
- призначити симптоматичне лікування;
- проводити реабілітацію хворих з вродженими вадами серця;
- здійснювати диспансерне спостереження за хворими;
- вирішувати питання МСЕ.
Опанувати практичні навички:
- зібрання анамнезу;
- фізичними методами обстеження хворого;
- інтерпретація додаткових методів обстеження: ЕКГ, ФКГ, рентгеноскопії (графії) серця, ангіографії, вимірювання артеріального тиску на руках і ногах, одномірної і двомірної ехокардіографії, комп’ютерного аналізу ехокардіограм, цілодобового (холтерівського) моніторування, катетеризації порожнин серця, ядерно-магнітного резонансу та ін.
4. Міжпредметна інтеграція (базовий рівень підготовки).
| Назви попередніх дисципліни | Знати | Вміти |
| Нормальна анатомія | Нормальну анатомічну локалізаційну структуру, кровообіг. | |
| НОРМАЛЬНА ФІЗІОЛОГІЯ | Знати регуляцію фізіологічних систем організму, молекулярні та клітинні основи фізіології. | Ризуміти механізм функції органів та систем. |
| Топографічна анатомія | Топографічну анатомію серцево-судинної системи | |
| Патологічна анатомія | Морфо- та гістологічні особливості серцево-судинної системи за наявності патології. | |
| Біохімія | Особливості обмінних процесів | Для вивчення механізму дії, фармакокінетики, фармакодинаміки лікарських засобів та взаємодії їх |
| Фізіологія | Функції серцево-судинної системи в нормі. | |
| Патофізіологія | Знати первинні патологічні реакції на клітинному рівні, розвиток причинно-наслідкових зв'язків у патології цілого організму. Уміти обгрунтувати розвиток синдромів при різних захворюваннях. | Для обгрунтування патогенетичних підходів до лікарської терапії. |
| Фармакологія | Уміти орієнтуватися в арсеналі номенклатури та в основних групах лікарських засобів. Знати механізм дії типових представників цих груп лікарських засобів, показання та протипоказання до їх застосування. | Для обгрунтування напрямку лікарської терапії та вибору відповідних фармакологічних груп. |
| Пропедевтика внутрішніх хвороб | Клінічні синдроми при патології серцево-судинної системи, перелік додаткових методів обстеження хворих з патологією серцево-судинної системи. | Пальпувати ділянку серця, визначати границі серцевої тупості, проводити аускультацію серця. |
5. Поради студенту.
5.1. Зміст теми заняття:
На початку заняття викладач підкреслює значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомлює студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Для контролю вихідного рівня знань студентів використовують фронтальне опитування, кожному студенту пропонується вирішити типові тестові завдання, можна використати ситуаційні клінічні задачі.
Розвиток деяких дефектів будови тіла при вроджених патологіях, особливо при сифілісі, відомий вже давно. Розпізнаванню вроджених вад серця, крім анамнезу, особливо сприяє наявність:
а) різкого ціанозу і пальців у вигляді "барабанних паличок’’;
б) грубого систолічного "машинного" шуму і дрижання в ділянці ІІ-ІV ребер зліва;
в) різкого вибухання дуги легеневого стовбура і ЕКГ-ознак гіперторофії правого шлуночка.
В І/5 випадків вроджені вади ускладнюються ревматичним вальвулітом - ревматичною вадою і, приблизно, так само часто - підгострим інфекційним ендокардитом.
І. Група вроджених вад серця без ціанозу (або лише з пізнім ціанозом при декомпенсації серцевої недостатності).
Незарощення боталової протоки. Збереження прямого сполучення між аортою і легеневою артерією ускладнює кровообіг. Кров з аорти при скороченні лівого шлуночка (де тиск вищий, ніж у легеневій артерії) частково викидається через протоку в легеневу артерію. Щоб забезпечити нормальне постачання периферії артеріальною кров’ю, лівий шлуночок повинен викидати більше крові - він розширюється і гіперторофується. Надмірне надходження крові до легеневої артерії призводить до розтягування її і перевантаження правого шлуночка, який також гіпертрофується. Частина крові непродуктивно циркулює з аорти в легеневу артерію і назад в лівий шлуночок. Верхівковий поштовх посилений, межа серця зміщена вліво. Зліва від груднини визначається дифузна пульсація правого шлуночка і пульсаторні поштовхи в ділянці легеневої артерії. При вислуховуванні найхарактернішим є голосний подвійний бєзперервний "машинний" шум у другому міжребір’ї зліва, який проводиться наскрізь до спини, другий тон над легеневим стовбуром посилений. Вказані дані виявляються на ФКГ. Рентгенологічно виявляється виступання дуги легеневого стовбура, серце розширене вліво з посиленням пульсації лівого краю та великих судин, особливо легеневої артерії. ЕКГ здебільшого показує відхилення осі вправо.
Для запобігання найнебезпечнішго ускладнення - підгострого бактеріального ендокардиту - рекомендують робити вже в дитячому віці операцію по перев’язуванню або розсіканню протоки.
Диференційна діагностика грунтується на виключенні станів, при яких в серці вислуховується шум протягом обох періодів серцевого циклу: при поєднанні аортальної і мітральної недостатності, при значному дефекті міжшлуночкової перетинки і дефекту міжпередсердної перетинки в комбінації з відносною недостатністю клапанів легеневої артерії, при артеріо-венозних аневризмах в легенях, при анемічних венозних шумах.
Дефект міжшлуночкової перетинки (хвороба Толочинова-Роже) локалізується ближче до фіброзної частини перетинки, одразу під устям аорти, викликає під час систоли непродуктивне викидання з лівого шлуночка в правий частини крові, яка повертається через легеневе коло в ліве серце; звідси - довгий грубий систолічий шум над серцем, особливо на середині груднини, біля ІV реберного хряща зліва. Розширені і гіпертрофовані обидва шлуночки, вибухає легенева дуга, верхівковий поштовх посилений. Вада супроводжується природженою атріовентрикулярною блокадою, якщо втягнуто і пучок Гіса, що проходить за фіброзною частиною міжшлуночкової перетинки. Коли дефект перетинки супроводжується застоєм крові в легенях, а разом з тим тиск у правому шлуночку перевищує тиск у лівому серці, то кров (венозна) перекидається з правого шлуночка у лівий і виникає ціаноз. Лікування хірургічне. Закриття дефекта за допомогою пластики.
Незарощення овального отвору часто клінічно нічим не проявляється, за винятком парадоксальних емболій (з вен великого кола) аорти і артерій великого кола.
З ускладнень, що характерні для хвороби Толочинова-Роже, найчастіше зустрічаються такі: ревматичне ураження трьохстулкового клапана, різноманітні порушення ритму серця і провідності, можливі рецидивуючі бронхіти і пневмонії, відмічається схильність до утворення тромбів в правій половині серця.
При диференційній діагностиці, перш за все, необхідно відрізняти від ізольованого стеноза легеневого стовбура, мітральної вади серця, хронічного легеневого серця.
Стеноз перешийка аорти (коарктація аорти) утворюється за рахунок тяжів нижче місця відходження лівої підключичної артерії, внаслідок чого тиск в аорті, стегнових артеріях, печінкових і ін. нижче місця стенозу падає, а вище цього місця - наростає. Лівий шлуночок гіпертрофується. Верхівковий поштовх посилений. Часто вислуховується систолічний шум над аортою або між лопатками зліва. На рентгенограмі висхідна аорта розширена і видовжена, немає її "дзьоба"; можливе похолодіння стоп, переміжна кульгавість.
При диференційній діагностиці виключають звуження гирла аорти, артеріальні гіпертензії і аневризму аорти. Хворі з коарктацією аорти повинні уникати інтенсивних фізичних навантажень, при значній гіпертензії дотримуватися такого ж режиму, як і при гіпертонічній хворобі. Лікування проводять за допомогою заспокійливих засобів. Проте єдиним радикальним і ефективним видом лікуванню є хірургічне втручання.
II. Група вроджених вад серця з раннім ціанозом (синя хвороба).
Особи, у яких в дитинстві спостерігався ранній ціаноз, пальці, подібні до ’’барабанних паличок’’, еритроцитоз, збільшення маси крові, майже завжди належать до хворих на тріаду Фалло. Це складна аномалія, коли поєднуються звуження гирла легеневого стовбура, що призводить до підвищення тиску в правому шлуночку, незарощення міжпередсердної перетинки і різкого розширення правого шлуночка.
Характерними симптомами є задуха і ціаноз. Фізичне навантаження призводить до приступу задухи, часом із непритомою. При обстеженні відмічаються "серцевий горб", систолічна пульсація, систолічне "кошаче муркотіння" в другому міжребір’ї. Межі серця розширені вправо і вліво. При аускультації в другому і третьому міжребір’ях зліва вислуховується грубий "скребучий" систолічний шум.
Диференційну діагностику потрібно проводити зі стенозом легеневого стовбура, тетрадою Фалло, комплексом Ейзенменгера. Лікування тільки хірургічне.
Тетрада Фалло - це поєднання 4 вад: стенозу отвору легеневого стовбура, що підвищує тиск в правому шлуночку, декстрапозиції аорти, при якій венозна кров надходить до аорти прямо з правого штуночка, незарощення мтжшлуночкової перетинки і гіпертрофії правого шлуночка. На динаміку кровообігу головним чином впливають стеноз легеневого стовбура і декстрапозиція аорти, які визначають клінічну картину вади. Ці дві аномалії діють однонаправлено на правий шлуночок і викликають його виражену гіпертрофію. З клінічних проявів звертає на себе увагу затримка фізичного, розумового і статевого розвитку дитини, довгі і худі кінцівки, слабко розвинуті м’язи, деформація грудної клітки, хребта, плоскі стопи, потовщення пальців у вигляді "барабанних паличок". При аускультації в місцях пальпації "кошачого муркотіння" вислуховується грубий систолічний шум, який займає всю систолу і проводиться до ключиць. Другий тон над легеневим стовбуром послаблений. В крові підвищений вміст гемоглобіну, еритроцитоз, підвищений гематокріт, знижена резистентність еритроцитів. На ЕКГ - ознаки гіпертрофії правого шлуночка.
Необхідно диференціювати з вадами серця, які супроводжуються стійким ціанозом: комплекс Ейзенменгера, тріада Фалло, повна транспозиція великих судин, атрезія трьохстулкового клапана, хвороба Ебштейна. Лікування оперативне, яке усуває основні гемодинамічні розлади.
Пентада Фалло - це поєднання стенозу легеневого стовбура, декстрапозиції аорти, дефекту міжшлуночкової перегородки, дефекту міжпередсердної перегородки і гіпертрофії правого шлуночка. Клініка подібна до такої при тетраді Фалло. Діагноз уточнюється на основі зондування серця і даних ангіокардіографії. Лікування вади серця оперативне. Прогноз при пентаді Фалло дещо кращий, ніж при тетраді Фалло, так як більшість хворих на пентаду Фалло зі скидом артеріальної крові через дефект в міжпередсердній перетинці в меншій мірі страждають від гіпоксії.
Ізольоване звуження легеневого стовбура спостерігається в 2-5% випадків серед всіх вроджених вад серця. При обстеженні відмічається зміщення правої межі серця, при аускультації в другому і третьому міжребір’ях зліва біля груднини вислуховується грубий систолічний щум, який проводиться в міжлопатковий простір зліва, ІІ тон над легеневим стовбуром послаблений. На ЕКГ - вертикальна позиція серця, ознаки гіпертрофії і перенавантаження правої половини серця. Із ускладнень характерні запальні захворювання органів дихання. Може виникнути бактеріальний ендокардит. Діагностика, як правило, не викликає особливих труднощів. Диференційна діагностика проводитсья з дефектом міжпередсердної і міжшлуночкової перетинок. Лікування хірургічне: вальвулотомія, накладання анастомозу між легеневнм стовбуром і аортою.
5.2. Теоретичні питання до заняття
1. Перерахуйте етіологічні фактори виникнення вроджених вад серця.
2. Класифікація вроджених вад серця.
3. Клінічна картина при:
стенозі отвору легеневого стовбура;
відкритій артеріальній протоці;
незарощенні міжпередсердної перетинки;
дефекті міжшлуночкової перетинки;
тріаді, тетраді і пентаді Фалло;
стенозі гирла аорти;
коарктації аорти;
синдромі Лютембаше;
комплексі Ейзенменгера.
4. Назвіть додаткові методи дослідження для діагностики вроджених вад серця.
5. Назвіть зміни, які можуть бути виявлені при додаткових методах обстеження при різних вроджених вадах серця.
6. Проведіть диференційний діагноз вроджених вад серця між собою та з набутими вадами серця.
7. Показання і протипоказання для оперативного лікування вроджених вад серця.
8. Симптоматичне лікування вроджених вад серця.
9. МСЕ.
5.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
А). Алгоритм обстеження хворого із серцевою недостатністю.
| №№ п/п | Завдання | Вказівки | Примітки |
| 1. | Оволодіти методикою обстеження хворого з серцевою недастатністю | Дотримуючись послідовності виконання: а) розпитування хворого; б) загальний огляд, огляд шкіри, опорно-рухового апарату, серцево-судинної системи, дихальної, органів травлення; в) пальпацію шкіри, опорно-рухового апарату, серцево-судинної системи, дихальної, органів травлення; г) перкусію серцево-судинної, дихальної систем, органів травлення; д) аускультацію серця, легень. | Звернути увагу на наявність набряку шкіри, індурації, атрофії шкірних покривів, змін опорно-рухового апарату; Звернути увагу на зміни з боку серцево-судинної системи, органів дихання, травлення, нирок; Звернути увагу на зміни нервової, ендокринної системи. |
| 2. | Провести обстеження хворого з серцевою недастатністю | Під час обстеження виявити: а) характерні для порушенням ритму та провідності серця скарги; б)особливості анамнезу; в) змін шкіри; г) опорно-рухового апарату; д) м′язів, кісток; ж) органів травлення; з) органів дихання; і) серцево-судинної системи к) нирок, нервової та ендокринної системи. | Звернути увагу на чинники ризику |
Б). Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати на практичному занятті:
- оволодіти методикою обстеження хворого з серцевою недастатністю;
- провести обстеження пацієнта з даною патологією;
- скласти план обстеження хворого з серцевою недастатністю;
- провести диференційну діагностику із іншими захворюваннями, які мають схожу симтоматику;
- визначити принципи лікування, профілактики та “Д” спостереження за хворими.
5.4. Матеріали для самоконтролю:
А. Тестові завдання:
Б.Клінічні ситуаційні задачі:
6. ЛІТЕРАТУРА:
6.1. Основна:
- Банкл Ганс. Врождённые пороки сердца и сосудов. – М.: Медицина, 1980. – 311 с.
- Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врождённые пороки сердца. – М.: Медицина, 1991. – 352 с.
- Бокарёв И.Н., Смоленский В.С. Внутренние болезни: Дифференциальная диагностика и терапия: Руководство для студентов и начинающих врачей. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: изд. РОУ, 1996. – 576 с.
- Внутренние болезни: лекции для студентов и врачей, в 2-х томах (под ред. Б.И. Шулутко). – СПб., 1994. – 480 с.
- Грицюк А.И. Пособие по кардиологии. – Киев: Здоров’я, 1984. – 560 с.
- Клинические разборы по кардиологии / под ред. Е.И.Чазова. – М.: Медицина, 1995. – 267 с.
- Пелещук А.П., Передерій В.Г., Рейдерман М.І. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб.- К.: Здоров`я, 1993.- 103 с.
- Сборник задач по внутренним болезням / Под ред. В.Г. Передерия. – К.: Здоров’я, 1992. – 366 с.
- Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта. – 2-е изд. – Минск: Беларусь, 1993. 688 с.
6.2. Додаткова:
- Алгоритми невідкладної допомоги в практиці сімейного лікаря (навчально-методичний посібник ). – Чернівці: БДМА, 2004. – 325 с. .Алгоритми невідкладної допомоги в практиці сімейного лікаря (навчально-методичний посібник ). – Чернівці: БДМА, 2004. – 325 с.
- Вибрані питання кардіології для сімейних лікарів. Навчальний посібник. За ред. проф. Є. Х. Заремби. Київ 2004. – 340 с.
- Давидович О.В., Давидович Н.Я. Клінічна фармакологія і фармакотерапія в кардіології.—Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. – 318 с.
- Довідник сімейного лікаря. Під ред. Марк Д. Грабер, Метью Л. Лантерньер.—Київ, 2003. – 730 с.
- Жаріков о. й., Куць В. О., Тхор Н. В. Навантажувальні проби в кардіології. Київ: Медицина світу , 2006.- 84 с.
- Загальні принципи оптимізації навчання та алгоритми виконання практичних навичок у загально-лікарський практиці. Навчальний посібник. Дніпропетровськ АРТ – ПРЕС 2004.
- Поліклінічна справа і сімейний лікар. /За ред. Є.Я. Скляров, І. О. Мартинюк, Б. Б. Лемішко та ін. – К.:Здоров’я. 2003.- 636 с.
- Сімейна медицина /За ред. проф. В. Б. Гощинського, проф. Є. М. Стародуба. – Тернопіль: ТДМУ, 2005.- 810 с.