Тема: клиническая аhатомия, физиология, методы исследования

Вид материала

Документы

Содержание Дыхательное горло Задняя перепончатая часть стенки трахеи прилежит к пе­редней стенке пищевода. 3.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и бронхов 3.4. Методы исследования гортани, трахеи и бронхов Непрямая ларингоскопия Прямая ларингоскопия. Сидячее положение. Техника исследования. Прямая микроларингоскопия. Флюоресцентная микроларингоскопия Оптический бронхоскоп Волоконный бронхоскоп Дыхательный бронхоскоп VІ. Ориентированная основа действия Слизистая оболочка VII Система учебных задач для проверки конечного уровня знаний. VІІІ. Методика проведения занятия и организационная структура занятия Технологическая карта занятия Подготовительный этап Основной этап ... Полное содержание

Подобный материал:

• Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 810.39kb.
• Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 806.96kb.
• Методические рекомендации для самостоятельной работы тема, 673.7kb.
• Методические разработки занятий по оториноларингологии для студентов вгма занятие, 334.58kb.
• Менделевич В. Д. Клиническая (медицинская) психология, 9958.05kb.
• Методические рекомендации для практических занятий тема, 567.31kb.
• Введение в патологическую физиологию. Предмет, задачи, методы исследования патологической, 1024.74kb.
• Тема работы: " Принципиально новый метод подготовки генома к секвенированию.", 28.4kb.
• План практических занятий по микробиологии для студентов 2 курса стоматологического, 338.52kb.
• План лабораторных занятий по микробиологии для студентов 2 курса лечебного и военно-медицинского, 367.38kb.

3.2. Клиническая анатомия трахеи и бронхов

Дыхательное горло является продолжением горта­ни, с которой оно связано посредством перстнетрахеальной связки. Трахея — длинная цилиндричес­кая трубка (длина 11 — 13 см); она начинается на уровне тела Суп, а на уровне Тh4—Тh₅ делится на два главных бронха. Начало перегородки, разделяющей трахею, называется шпорой, а место деления — бифуркацией. У новорожденных нижний конец трахеи находится на уровне тел Тh₃—Тh4, в возрасте 2—6 лет — на уровне тела Тh4.

Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей подковообразной формы, свободные концы которых направлены кзади. Между ними натянута перепонча­тая часть стенки трахеи, состоя­щая из большого количества коллагеновых и эластических во­локон. В глубоких слоях имеются гладкие мышечные волокна. Хрящи соединены между собой кольцевидными связками. Просвет трахеи расширяется при вдохе и су­живается при выдохе. Ширина просвета трахеи варьирует: у мужчин она колеблется от 15 до 22 мм, у женщин — от 13 до 18 мм, у грудного ребенка равна 6—7 мм, у ребенка 10 лет — 8—11 мм. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой и по­крыта цилиндрическим мерцательным эпителием. Рабочее движение ресничек направлено кверху. В слизистой оболочке трахеи много желез, которые вырабатывают белково-слизистый секрет. В области задней стенки слизистая оболочка обра­зует мелкие складки.

В рыхлой соединительной ткани, окружающей трахею, имеется большое количество лимфатических узлов, особенно много их в области бифуркации.

Задняя перепончатая часть стенки трахеи прилежит к пе­редней стенке пищевода. Такое соотношение следует иметь в виду при выполнении трахеостомии, когда возможно ранение стенки пищевода и образование в дальнейшем трахеопищеводного свища.

К передней и боковым стенкам трахеи прилежат крупные сосуды, кроме того, в шейной части на передней поверхности трахеи лежит перешеек щитовидной Железы, в грудном отделе у детей до 14—16 лет — вилочковая Железа. На месте бифуркации шпора не­сколько отклонена влево. Из двух главных бронхов правый ко­роче и шире, чем левый. Длина правого бронха 3 см, левого — 5 см. Диаметр главных бронхов в среднем 10—16 мм. Правый бронх является почти продолжением трахеи, поэтому инород­ные тела чаще всего попадают именно в него. Войдя в легкие, каждый из главных бронхов, ветвясь, суживается, идет вниз и назад к основанию легкого, древовидно разветвляясь в нем. Бронхиальному дереву свойственны движения, похожие на пе­ристальтические (при вдохе бронх удлиняется и расширяется, при выдохе — наоборот).

Кровоснабжение трахеи и бронхов осуществляется за счет нижней щитовидной и бронхиаль­ной артерий, их ветви проходят вдоль боковой стенки трахеи и бронхов, а также в поперечном направлении между хрящами в кольцевую связку и образуют сплетение. Вены трахеи и бронхов впадают в нижние щито­видные вены.

Иннервация трахеи и бронхов происходит за счет возвратного нерва, блуждающего нерва и его трахеальных веточек, которые в нижнем отрезке дыхатель­ных путей образуют трахеальное сплетение. Мышечные волокна, заложенные в бронхах, снабжаются нервными волокнами блуждающего и симпатического нервов.


3.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и бронхов

Гортань, трахея и бронхи выполняют три функции: дыха­тельную, защитную и голосообразовательную.

Дыхательная функция. Гортань является частью дыхательного пути; при вдохе она проводит воздух в нижеле­жащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания обеспечива­ется дыхательной мускулатурой, а в гортани — сокращением задних перстнечерпаловидных мышц, расширяющих голосо­вую щель. При дыхании голосовая щель всегда раскрыта, при этом величина и форма ее зависят от глубины вдоха. Так, при спокойном дыхании голосовая щель принимает форму тре­угольника, при глубоком вдохе ее просвет становится похо­жим на ромб. Подобное изменение величины и формы регу­лируется рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных окончаний, находящихся в слизистой оболочке, при вдохе и выдохе. Резкое раздражение слизистой оболочки горта­ни вызывает спазм голосовой щели и ос­тановку дыхания. Возникающий им­пульс по нервам достигает дыхательно­го центра, находящегося в области дна 1V желудочка, затем ответная реакция передается на мышцы, участвующие в расширении или сужении голосовой щели. Аналогичная реакция наблюда­ется и при раздражении нервных окон­чаний, заложенных в слизистой обо­лочке трахеи; эта реакция также ока­зывает влияние на ритм и глубину ды­хания.

Защитная функция. Гор­тань и трахея, являясь частью дыха­тельного тракта, выполняют, с одной стороны, роль барьера, препятствую­щего попаданию инородных тел в ни­жележащие дыхательные пути, с дру­гой — органов, способствующих ув­лажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Ме­ханизм защитной функции связан с наличием трех рефлексоген­ных зон слизистой оболочки гортани. Первая из них располо­жена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгор­танника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок), вторая занимает переднюю поверхность черпаловидных хря­щей (от их вершины до основания) и продолжается на голо­совые складки, третья расположена в подголосовом про­странстве на внутренней поверхности перстневидного хряща.

В рефлексогенных зонах имеется нервная сеть из нервных волокон, нити которых проникают в межклеточные простран­ства эпителия слизистой оболочки, где они оканчиваются сво­бодно или в клетках в виде пуговок и петель. В результате раз­дражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими частичками или химическими веществами наступает спазм голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, обеспечи­вающие выдох. В таких случаях возникает рефлекторный ка­шель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание. Примером может служить случайное попадание частичек пищи в гортань. В нормальном состоянии эти частички не могут попасть, так как при глотании она плотно прикрывается. Гортань поднима­ется вверх и сзади наперед, вход в нее прикрывается надгортан­ником, который опускается корнем языка, причем верхушка над­гортанника прилегает к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в «рот» пи­щевода, раскрытый в момент глотка. Определенное значение в защите дыхательных путей от проникновения инородных тел имеет смыкание вестибулярных складок и наклон вперед черпаловидных хрящей во время глотательных движений. Однако если инородное тело проскользнет в гортань или пройдет глубже, возникает спазм голосовой щели и она закрывается, что пре­пятствует выбросу инородного тела при кашле. Нередко у лиц, находящихся в состоянии даже небольшой тревоги, при ла­рингоскопии наблюдается парадоксальное судорожное смыка­ние голосовых складок на вдохе (ларингоскопический спазм как защитный рефлекс) разной степени выраженности. Очи­щению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь.

Голосообразовательная (фонаторная) функция. У человека Голосообразовательная функция гор­тани является составной частью формирования речи, психики и социальной жизни. Следует отметить, что у животных име­ется лишь Голосообразовательная функция.

В воспроизведении звуков принимают участие три основ­ных отдела дыхательного аппарата: 1) голосовой аппарат гор­тани; 2) формирующие и резонирующие звук полости рта, носа, глотки, форма которых изменяется при движениях языка, нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор); 3) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резона­тор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале за­крыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и со­мкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находяще­гося в легких, трахее и бронхах, голосовая щель открывается на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха про­рывается через нее, после чего голосовые складки вновь смы­каются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих колебательных движений соответствует высоте издаваемого звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха, выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой прерывается, т.е. находится в состоянии колебательного дви­жения. Эти колебания воздуха и создают звук.

В образовании звука участвуют также колебания свобод­ных краев голосовых складок, которые представлены эласти­ческими волокнами в виде тонкой узкой полоски. Высота звука зависит от числа подобных колебаний или перерывов между ними в секунду; на высоту и тембр голоса влияют вели­чина голосовых складок, их напряжение и особенности резо­наторов. Вследствие этого, желая произнести звук определен­ной высоты, человек, сокращая с определенной силой гортан­ные мышцы, придает голосовым складкам необходимые длину и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму. Все это относится к нормальному образованию звука, или грудному регистру. При шепоте происходит смыкание голо­совых складок только в передних отделах. Воздух, проходя через голосовую щель, в заднем отделе образует шум, который назы­вается шепотным голосом. В связи с большим размером горта­ни и голосовых складок у мужчин голос обычно на октаву ниже, чем у детей и женщин.

Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота — от их длины и напряжения. В процессе роста и развития чело­века изменяется размер голосовых складок, что приводит к из­менению голоса. Изменение, или перелом (мутация), голоса происходит в период полового созревания (между 12 и 16 года­ми). У мальчиков дискант или альт переходит в тенор, баритон или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полости рта и носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они фор­мируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследст­вие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, из­меняя положение щек, языка, неба и губ, мы можем произ­вольно изменять тембр звуков, но лишь в определенных пре­делах. Тембр голоса каждого человека индивидуален, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей. Характер звуков разговорной речи зависит не от гортани, а от формы рта, глотки и взаимно­го расположения находящихся в них органов. Сила и высота звука определяются силой смыкания голосовых складок и силой выдоха, что зависит от сократительной способности не только поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры, но в определенной мере и гладкой мускулатуры бронхов.

3.4. Методы исследования гортани, трахеи и бронхов

Подготовку к осмотру проводят так же, как указано выше.

В клинической ларингологии используются разнообразныеметоды исследования, которые можно поделить на визуальные, функциональные и дополнительные

Наружный осмотр и пальпация. При осмот­ре определяют состояние поверхности и конфигурацию шеи. Затем производят пальпацию гортани и ее хрящей (перстне­видного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани, смещая ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассив­но подвижна вправо и влево. После этого по описанной выше методике пальпируют регионарные лимфатические узлы гор­тани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, пре-ларингеальные, пре- и паратрахеальные, расположенные в над- и подключичных ямках.

Непрямая ларингоскопия. Гортанное зеркало ук­репляют в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2—3 с до 40—50 °С и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала оп­ределяют, приложив его к тыльной поверхности кисти. Больно­го просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III — на нижней поверхности, а II палец — на верхней губе. Язык слегка потягивают вперед и книзу.

Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскос­тью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Дойдя до него, плоскость зеркала располагают под углом 45° к срединной оси глотки; при необходимости можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади, а свет от рефлектора направить точно на зеркало. Коррекцию расположения зеркала нужно произво­дить осторожно, мелкими движениями до тех пор, пока в нем не отразится гортань, В это время больного просят издать про­тяжный звук «и», а затем сделать вдох, В период фонации, а затем во время вдоха видна внутренняя поверхность гортани в двух фазах физиологической деятельности. После осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.

Видимое в гортанном зеркале изображение отличается от истинного: передние отделы гортани видны внизу, поэтому кажется, что они находятся сзади, а задние — вверху и пред­ставляются расположенными спереди. Изображение правой и левой сторон в зеркале соответствует действительности.

При ларингоскопии следует произвести общий осмотр гор­тани и определить состояние ее отдельных частей. В гортан­ном зеркале прежде всего виден корень языка с расположен­ной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­ком и корнем языка определяются два небольших углубле­ния — валлекулы, ограниченные срединной и боковыми язычнонадгортанными складками. Во время фонации и при глу­боком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки; в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы скла­док у места их отхождения от щитовидного хряща образуют острый угол — переднюю комиссуру. Над голосовыми склад­ками видны вестибулярные складки розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — гортанные желудочки. Спереди в зеркале видны задние отделы гортани и черпаловидные хрящи в виде двух бугорков, покрытые розовой глад­кой слизистой оболочкой, к голосовым отросткам этих хря­щей прикрепляются задние концы голосовых складок, а между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространст­во. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанни­ка идут черпалонадгортанные складки розового цвета, с глад­кой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка кото­рых розовая и гладкая.

При вдохе и фонации определя­ется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми складками при вдохе обра­зуется пространство тре­угольной формы — голосо­вая щель; через него обыч­но удается увидеть верхние кольца трахеи, покрытые бледно-розовой слизистой оболочкой.

Прямая ларингоскопия. В случае, когда результаты зеркальной ларингоскопии не удовлетворяют врача, проводится прямая ларингоскопия, которая разрешает непосредственно осмотреть гортань и выполнять манипуляции инструментами. Для исследования, применяется ларингоскоп. В случаях, когда не исключается необходимость исследования нижних дыхательных путей или пищевода, целесообразно использовать трахеобронхоэзофагоскоп.

І) осмотр гортани у детей младшего возраста и взрослых, если не удается непрямая ларингоскопия

2) продолжительные ендоларингеальные вмешательства не могут быть выполнены при напрямой ларингоскопии

3) интубация трахеи

Исследование выполняют по возможности натощак. У взрослых, как правило, применяется местная аппликационная анестезия, у детей раннего возраста ларингоскопию часто проводят без анестезии. Положение больного сидя или лежа на спине.

Сидячее положение. Больного усаживают на низкий стул, детей - на колени помощника. Маленьких детей при любом положении заранее плотно заворачивают в простыню. Нижняя часть туловища должна быть отодвинута назад, верхняя - немного наклоненная вперед: голова слегка откинута назад. У взрослых помощник рсгулирует положение головы и туловища больного, становясь за его спиной. У детей это делает помощник, на коленях которого находится ребенок. Врач, который выполняет манипуляцию, находится перед больным.

Больного укладывают на стол, без подушки, руки вдоль туловища. Голова, слегка отброшенная назад, находится возле края стола (не свисая) поддерживается помощником. Врач, который выполняет манипуляцию, находится позади головы больного.

Техника исследования. Больной удерживает правой рукой, обвернутый марлевой салфеткой. кончик выдвинутого со рта языка. Как правило, шпатель ларингоскопа вводится по средней линии. Под контролем зрения он исподволь при незначительном давлении продвигается вдоль корня языка к появлению языковой поверхности или края надгортанника. После этого конец шпателя приподнимают, вместе с тем продвигают его дорсально (на І см) и наклоняют вниз. Вследствие этого надгортанник приближается к корню языка, наблюдается участок черпалов (симметричные бугорки в заднем отделе входа в гортань). Врач, усиливая давление на надгортанник, придавливает его к корню языка, придает шпателю отвесное направление, благодаря чему ликвидируется прямой угол, образованный горизонтальным уровнем полости рта и вертикальным положением полости гортани. В поле зрения устанавливается задняя стенка гортани, ненастоящие и настоящие голосовые связи. Обычно хуже просматривается передняя комисура. Она становится видимой лучше, если рукой со стороны шеи отдавить дорсально щитовидный хрящ.

Прямая микроларингоскопия. Выполняется при обычной прямой ларингоскопии с использованием бинокулярного хирургического микроскопа,

Прямую ларингоскопию можно дополнить оптической путем введения через ларингоскоп оптических ендоскопов.

Флюоресцентная микроларингоскопия выполняется после введения в организм флюорохромов, в частности, флюоресцеина натрия, который по-разному поглощается тканями гортани. Для наблюдения люминисценции флюоресцеина используют синий светофильтр. По данной методике исследования более интенсивно и четко определяется размер, форма сосудов, их атипия.

Фиброларингоскопия. Благодаря подвижности гибкого конца фиброскопа становятся доступными для обзора все отделы гортани. Манипуляцию проводят под местной анестезией. Фиброларингоскопия разрешает провести прицельную биопсию и выполнить фотографию гортани,

Функциональные исследования гортани. Существует ряд специальных методов исследования функционального состояния гортани

Важное место в исследовании гортани занимает ларингостробоскопия, что основывается на двух физиологических законах: задержка изображения на сетчатке на протяжении 0.2 секунд после его исчезновения и свойства зрительного анализатора "сливать" отдельные изображения в единый подвижный образ. Метод базируется на обзоре гортани в прерывчатом освещении, которое разрешает видеть отдельные колебания голосовых складок. С помощью ларингостробоскопии можно определить амплитуду, равномерность, синхронность колебаний голосовых складок.

Рентгенодиагностика занимает особое место среди методов исследования гортани. В оториноларингологической практике широко используют обзорную рентгенографию, контрастирование, обычную и компьютерную томографии, артериографию.

К современным методам исследования относят ультразвуковое сканирование, ядерно-магнитно-резонансное исследование и т.п.

Методы исследования трахеи и бронхов. Одним из основных методов исследования трахеобронхиального дерева есть трахеобронхоскопия - ендоскопическое исследование просвіта, слизистой оболочки трахеи и бронхов.

В настоящее время выполняют трахеобронхоскопию с помощью полых металлических трубок (ригидную) и фибробронхоскипию, основанную на использовании гибкого, малокалиберного бронхоскопа, в который вмонтированные ветовод, оптическая система и канал для гибких биопсийных инструментов.

Существуют разнообразные виды трахеобронхоскопов:

Оптический бронхоскоп представляет собой длинную трубку с системой линий на ее дистальном конце - осветитель с электролампочкой и объективом, а на проксимальном - окуляр.

Волоконный бронхоскоп имеет преимущество перед оптическим благодаря его гибкости, мощному освещению, возможностью выполнять диагностические и лечебные манипуляции через биопсийный канал. Его можно вводить через тубус дыхательного бронхоскопа, интубационную трубку

Дыхательный бронхоскоп состоит из рукоятки, бронхоскопических тубусов, осветительной системы, приборов для искусственной вентиляции легких и вспомогательных инструментов (биопсийные щипцы, пульверизатор).

Исследование трахеи и бронхов производят с диагности­ческой и лечебной целями.

Осмотр дыхательных путей может быт& однократным или многократным.

Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в слу­чае возникновения дыхательной дисфункции при новообра­зованиях, формировании трахеопищеводного свища, рубцовых стенозах трахеи, ателектазе (любой локализации) и т.д. С лечебной целью трахеобронхоскопию применяют в отори­ноларингологии главным образом при инородных телах и склероме, когда в подголосовом пространстве образуются ин­фильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевти­ческой и хирургической практике Трахеобронхоскопия являет­ся одним из основных мероприятий при лечении абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого и других заболеваний. Не менее важную роль играет инструментальное исследование легких в практике лечения легочного туберкулеза.

В зависимости от уровня введения трубки различают верх­нюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верх­ней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гор­тань, при нижней — через предварительно сформированное тра­хеотомическое отверстие (трахеостому). Нижнюю трахеоброн­хоскопию чаще производят детям до 3 лет и лицам, у которых уже имеется трахеостома.

Методика введения трахеобронхоскопической трубки через естественные пути (верхняя Трахеобронхоскопия). Больной нахо­дится на операционном столе в положении лежа на спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой головой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть, при раскрытом рте под контролем зрения (через трубку бронхоскопа) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дистальный конец трубки должен располагаться строго на средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом хорошо обозрима голосовая щель. Вращая ручку трубки, ее дистальный конец разворачи­вают на 45° и вводят в трахею через голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем исследуют область бифурка­ции. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в глав­ные и долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных тел и получение кусочков ткани для гистологического иссле­дования производят с помощью специальных щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После трахеобронхоскопии больной должен в течение 2 ч находить­ся под наблюдением врача, так как в этот период возможны возникновение отека гортани и появление стенотического ды­хания.

Рентгенодиагностика. С целью определения патологических изменений трахеобронхиального дерева широко используют обзорную, контрастную рентгенографию, томографию, в том числе компьютерную, МРТ.


VІ. Ориентированная основа действия


Глотка является частью пищеварительного тракта и дыхательных путей. Она представляет собой полостной орган, образованный мышцами, фиброзными волокнами и устланный изнутри слизистой оболочкой. Полость глотки располагается позади полостей носа, рта и гортани, перед основной частью затылочной кости и 6-ты шейных позвонков. Глотка начинается от основы черепа и доходит к нижнему краю VI шейного позвонка, где, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки взрослого человека достигает 14 см (12-15), поперечный размер ее больше переднезаднего его и в среднем равняется 4,5 см. В глотке различают три отдела: верхний - носоглотка, средний - ротоглотка и нижний - гортаноглотка.

Носоглотка отвечает уровню СІ-СІІ и протягивается от основы черепа к условной границе с ротоглоткой, которой служит мысленное продолжение плоскости твердого неба к пересечению с задней стенкой глотки. На задней и частично верхней стенке носоглотки расположена глоточная (носоглоточная) миндалина. На боковых стенках на уровне задних концов нижних раковин носа находятся воронкообразные углубления, где открываются глоточные устья слухових труб. Сверху и позади глоточное устье слуховой трубы окружено хрящевым валиком. За валиком находится углубление - глоточный карман, в котором расположен небольшая трубная миндалина.

У взрослых задняя и верхняя стенки носоглотки образовывают полукруглый свод, у новорожденных и детей грудного возраста они расположены под углом (Ф.И.Валькер. 1959), который у детей 2-х лет чаще всего бывает острым (А.Г.Нахинсон, 1952).

Впереди носоглотка соединяется с носовой полостью хоанами. высота которых у новорожденных равняется 0,5 см, у детей в возрасте 1 года -1 см, у взрослых - 2 см. При небольших размерах носоглотки и остроугольной ее форме даже незначительное увеличение носоглоточной миндалины у детей 1-го года жизни приводит к нарушению носового дыхания.

Ротоглотка отвечает уровню III шейного позвонка. Границей с гортаноглоткой служит уровень верхнего края надгортанника и верхней поверхности корня языка. От полости рта глотка отмежевывается мягким небом, передними и задними дужками небных миндалин. Мягкое небо есть как бы продолжением твердого неба. Оно представляет собой очень подвижную, покрытую слизистой оболочкой мышечную пластинку, которая в спокойном состоянии свешивает вниз к корню языка. Удлиненный по средней линии свободный край мягкого неба носит название язычком. В небной занавеске заложенные соеденительно-тканные волокна небный апоневроз и три мышцы:

1- поднимающая мягкое небо прижимающая его к задней стенке глотки, кроме того она расширяет просвет слуховой трубы;

2- мышца, которая напрягает и растягивает мягкое небо в стороны, кроме этого она расширяет устье слуховой трубы, суживая ее на всем протяжении;

3- мышца язычка, при ее сокращении язычок укорачивается и слизистая оболочка образовывает поперечные складки.

Во время глотания пищи или при произношении некоторых звуков (фонем) небная занавеска поднимается вверх и дорсально тесно прилегает к задней стенке глотки, отделяя ротоглотку от носоглотки, которая предотвращает попадание пищи в носоглотку и обеспечивает звучность произношения. При парезах и параличах мягкого неба редкая пища затекает в полость носа, развивается открытая гнусавость. Вышеуказанное разъединение полостей дополняется валикообразным выпячиванием задней стенки глотки, которое обусловлено сокращениям верхнего констриктора глотки, который образовывает так называемый валик Пассавана.

От латеральных отделов небной занавески вниз отходят две складки слизистой оболочки. Одна из них называется небно-языковой (передней) дужкой. Она прикрепляется к боковой поверхности корня языка. Вторая - носит название небно-глоточной (задней) дужкой. Она прикрепляется к боковой стенке глотки. Между дужками находится треугольное углубление - тонзилярная ниша, дно которой образовано верхним констриктором глотки и глоточной фасцией. В нишах расположенны небные мигдалины.

С помощью зева ротоглотка соединяется с полостью рта. Снизу он ограничен корнем языка, по бокам - передними и задними небными дужками, сверху - мягким небом.

Гортаноглотка находится перед шейными позвонками и начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка. Передняя стенка гортаноглотки образована корнем языка. Внизу между боковыми стенками гортаноглотки и выступлениями хрящевого каркаса гортани расположенны грушевидные синусы, которые переходят в начальную часть пищевода. На латеральной стенке грушевидного кармана расположенная складка верхнего гортанного нерва. На корне языка находится языковая миндалина. Между корнем языка и надгортанником расположенные углубления - валекулы, ограниченны двумя боковыми и срединной языково-надгортанными складками.

Стенки глотки состоят из четырех оболочек: слизистой, фиброзной, мышечной и адвентициальной

Слизистая оболочка рта- и гортаноглотки устланная многослойным плоским эпителием, который не ороговевает. Подслизистый пласт хорошо развит, содержит большое количество лимфатических клеток, которые образовывают сосредоточения по ходу выводных протоков слизистых желез или группируются в фолликулы. Слизистая оболочка носоглотки покрыта многорядным цилиндрическим эпителием, богатая эластичными волокнами. Подслизистого слоя в этой части глотки, как и в полости носа нет.

Гортань выполняет три основные функции: дыхательную, розделительно-защитную и голосообразовательную (фонаторну).

Дыхательная функция. Поступление воздуха в нижние дыхательные пути регулируется расширением и сужением голосовой щели с помощью нервно-мышечного аппарата гортани.

Дыхание происходит рефлекторно, к определенной степени оно подчинено воле человека: его можно задержать, можно дышать чаще или медленнее.

Адекватным раздражителем рецепторов слизистой оболочки гортани есть воздух, который проходит через гортань во время вдоха и выдоха. Рефлекторные центры, что отвечают за акты дыхания и фонации, находятся в ядрах продолговатого мозга, а в коре - в третей лобной извилине. Раздражение высокочувствительных рефлексогенных зон гортани может привести к остановке дыхания. Вышеупомянутое свидетельствует о том, то гортань не простая механическая трубка, через которую проходит воздух, а она активно участвует в дыхательной функции.

Разделительно-защитная функция осуществляется благодаря прикрытию надгортанником входа в гортань, смыканию ненастоящих и настоящих голосовых складок, согреванию и увлажнению воздуха, который вдыхается, кашлевому рефлексу при попадании небольших посторонних тел в гортань.

Функция голосообразования осуществляется, когда голосовые складки находятся в фонаторном (сомкнутом) положении. Высота голоса зависит от частоты колебаний голосовых складок их длины. Сила голоса связана с давлением воздуха, который выдохнется и амплитудой колебаний голосовых складок.

Образование звука происходит на выдохе вследствие смыкания голосовых складок. Голосовые складки ритмически колеблются благодаря голосовым мышцам, которые сокращаются вследствие импульсов, которые поступают из центров головного мозга. Ритмически сокращаясь, голосовые складки предоставляют воздушной струе колебательный характер.

В гортани образовывается основной звук, язык формируется в надставной трубе вследствие артикуляционных движений губ, мягкого неба, языка, нижней челюсти.

Тембр (окраска голоса) формируется за счет призвуков, которые образовываются в резонаторах.

Существуют миоэластичная и нейрохронаксичная теории голосообразования.

Нарушение дыхательной функции гортани носит название диспноє. Нарушение оградительно-разделительной функции гортани приводит к дисфагии. Нарушение функции голосообразования называют дисфонией, а крайняя ее степень (потеря голоса) - афонией.


VII Система учебных задач для проверки конечного уровня знаний.


Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.

Задача 1

Больная, 28 лет, обратилась к оториноларингологу с жалобами на головную боль, общую слабость, повышенную температуру тела, утрудненное носовое дыхание и гнойные выделения из левой половины носа. Во время передней риноскопии выявлена гиперемия и отек слизистой оболочки левой половины носа, наличие гноя в среднем носовом ходу,

Задание: определить, какие околоносовые пазухи могут быть поражены у этой больной.

Задача 2

К оториноларингологу обратился больной, 45 лет, с жалобой на носовое кровотечение, которое началось внезапно без явных причин.

Задание: указать наиболее частую локализацию носовых кровотечений.


Задача 3

Ребенок постоянно дышит ртом, носовое дыхание затруднено.

Задание:

а) определить, какая наиболее частая патология глотки может привести к этому состоянию;

б) определить, как выявить эту патологию.


Задача 4

В Лор-отделение обратилась больная, 54 лет, с явлениями выраженной инспираторной одышки. Из анамнеза стало известно, что во время еды больная случайно с вареньем проглотила пчелу, ощутила сильную боль в горле, позднее появились признаки утрудненного дыхания. Была вызвана быстрая медпомощь. Во время осмотра выявлен отек слизистой оболочки вестибулярного отдела гортани.

Задача:

а) определить методы, с помощью которых можна осмотреть
полость гортани;

б) назвать анатомические элементы гортани, которые принадлежат к
вестибулярному отделу.

Задача 5

В поликлинику к оториноларингологу обратился пациент с жалобами на осиплость голоса. Во время непрямой ларингоскопии выявлена неподвижность левой половины гортани без видимой патологии.

Задача:

а) определить, какой нерв поражен;

б) определить исследование, которое необходимо провести для
выявления заболевания.


VІІІ. Методика проведения занятия и организационная структура занятия


Распределение баллов, которые могут получить студенты:

При усвоении темы №5 из содержательного модуля №1 за учебную деятельность студенту определяется оценка по 4-х балльной шкале, которая потом конвертируется в баллы следующим образом:

Оценка	Баллы
“5”(отлично)	6 баллов
“4” (хорошо)	4 баллов
“3”(удовлетворительно)	2 баллов
“2” (неудовлетворительно)	0 баллов

Технологическая карта занятия

№ п/п	Основные этапы занятия, их функции и содержание	Уровень усвоения знаний	Методы контроля и обучение	Материалы методического обеспечения	Распределение времени (мин.)
	Подготовительный этап Организационные мероприятия Постановка учебных целей и мотиваций Контроль исходного уровня знаний, навычек и умений: Знать клиническую анатомию, глотки, пищевода, гортани, трахеи, бронхов и их взаимосвязи; Знать физиологию глотки, пищевода, гортани, трахеи, бронхов; Возрастние особенности строения этих органов; Методы исследования этих органов.	ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ	Индивидуальное опрашивание Тесты ІІ р.	П.1 Актуальность темы П.2 Учебные цели Таблицы: анатомия гортани, анатомия глотки, анатомия небных миндалин, кровоснабжение шеи. Анатомия трахеи и бронхов. Топография блуждающего нерва. Схема трахеобронхоскопии.	1-3 5 15
4.	Основной этап 1) клиническая анатомия глотки, пищевода, гортани, трахеи, бронхов; 2)клиническая анатомия и физиология лимфаденоидного глоточного кольца; 3) клиническая анатомия и физиология трахеи и бронхов; 4)методы исследования глотки, гортани, пищевода, трахеи, бронхов.	ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ	Профессиональный тренинг в решении типичных клинических задач Практический тренинг	Занятия проводится в учебной комнате Занятия проводятся в перевязочной Задачи ІІІ р.	30 10 15
5. 6. 7.	Заключительный этап Решение ситуационных задач Работа с тестовыми задачами Домашнее задание (основная и дополнительная литература по теме)	ІІІ	Индивидуальный контроль навычек Тесты ІІІ р.	Тесты ІІІ р. Задачи ІІІ р. Короткие методические указания к работе на практическом занятии	12