Тема: клиническая аhатомия, физиология, методы исследования

Вид материала

Документы

Содержание 2.1. Клиническая анатомия и физиология пищевода 2.2. Методы исследования пищевода. Местную анестезию Интратрахеальный наркоз 3.1. Клиническая анатомия гортани Среди хрящей три непарных Суставы и связки гортани. Мышцы гортани. Три мышцы суживают просеет гортани и тем самым обес­печивают голосовую функцию. Наружная часть Полость гортани. Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей, с боков — черпалонадгортанными складка

Подобный материал:

• Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 810.39kb.
• Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 806.96kb.
• Методические рекомендации для самостоятельной работы тема, 673.7kb.
• Методические разработки занятий по оториноларингологии для студентов вгма занятие, 334.58kb.
• Менделевич В. Д. Клиническая (медицинская) психология, 9958.05kb.
• Методические рекомендации для практических занятий тема, 567.31kb.
• Введение в патологическую физиологию. Предмет, задачи, методы исследования патологической, 1024.74kb.
• Тема работы: " Принципиально новый метод подготовки генома к секвенированию.", 28.4kb.
• План практических занятий по микробиологии для студентов 2 курса стоматологического, 338.52kb.
• План лабораторных занятий по микробиологии для студентов 2 курса лечебного и военно-медицинского, 367.38kb.

2.1. Клиническая анатомия и физиология пищевода


Пищевод является продолжением глотки от уровня нижнего края перстневидного хряща (С6 и пред­ставляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении мышечную трубку длиной 24—25 см.

Пищевод переходит в желудок на уровне Тh₁₁, что соответ­ствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине. Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пи­щевод) до желудка у взрослых составляет 38—42 см. В верхнем отделе пищевод расположен на передней поверхности тела нижнего шейного позвонка. Этот отдел пищевода называется шейным. В грудной полости на уровне Тh9 пищевод оттесня­ется кпереди аортой. Следует отметить, что ход пищевода не прямолинейный. В шейном отделе, располагаясь позади тра­хеи, он выступает из-под ее левого края, поэтому в случае не­обходимости шейную эзофаготомию производят с этой стороны. В шейном отделе и начале грудного пищевод располагает­ся впереди позвоночника и позади трахеи, затем проходит по­зади левого главного бронха и сердца, которые находятся левее. Аорта в верхнем своем отделе располагается слева от пищевода, а в области диафрагмы — позади него. Длина отде­лов пищевода неодинакова: шейного 4—4,5 см, грудного 14— 16 см, брюшного 2—4 см.

Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на трупе) и два физиологических (только у живых) сужения. К анатоми­ческим сужениям относятся: I — сужение в начале пищевода, называемое «ртом»; II — бронхиальное — на уровне бифурка­ции трахеи; III — диафрагмальное — в пищеводном отверстии диафрагмы. Физиологические сужения: аортальное — в облас­ти пересечения пищевода с аортой, кардиальное — при пере­ходе его в желудок. Сужения пищевода играют определенную роль в развитии патологии этого органа. Шейный и брюшной отделы пищевода находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет вследствие отрицательного давления в грудной полости.

Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний — слизистая оболочка, средний — мышечный, наружный — рых­лая соединительная ткань (фасциальной оболочки, или капсулы, пищевод не имеет). Слизистая оболочка покрыта многослой­ным плоским эпителием и собрана в складки, идущие в про­дольном направлении. Благодаря продольной складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой соединительноткан­ной клетчатке, окружающей пищевод, просвет его может рас­ширяться при прохождении пищи. Мышечный слой стенки пищевода представлен более выраженным наружным про­дольным и внутренним циркулярным слоями. В верхних от­делах мышцы состоят из поперечно-полосатых волокон, в нижних — из гладких. В самой слизистой оболочке имеются гладкие мышечные волокна, которые участвуют в образовании ее продольных складок.

В подслизистом слое располагаются многочисленные сли­зистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем от­деле пищевода, также в подслизистом слое, редко залегают железы небольших размеров, по строению схожие с кардиальными железами, находящимися в желудке. Этим объясняется возможность образования в пищеводе опухолей, одинаковых по строению с опухолями желудка.

Шейный отдел пищевода снабжается кровью через пище­водные артерии из нижней щитовидной арте­рии, грудной — веточками, отходящими от грудного отдела аорты, брюшной отдел — из нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий. Отток крови из пищевода осуществляет­ся в шейном отделе в нижние щитовидные вены, в грудном отделе — в непарную и полунепарную вены, в брюшном отделе вены связаны с системой воротной вены .

Лимфатическая система пищевода представлена поверх­ностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе происходит в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы, в грудном и брюшном отделах — в паратрахеальные и парабронхиальные узлы кардиальной части желудка.

Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждаю­щих и симпатических нервов.

Основной функцией пищевода является активное проведе­ние пищи в желудок. В момент акта глотания «рот» пищевода открывается и мышцы глотки продвигают пищевой комок в начальный отдел пищевода, затем мышцы пищевода, осущест­вляя перистальтическое сокращение, проталкивают пищевой комок в желудок.

2.2. Методы исследования пищевода.

Эзофагоскопия — основной метод исследования пищево­да. Она производится как в порядке оказания скорой помощи, например при удалении инородных тел пищевода, так и с целью осмотра стенок пищевода при его травмах, подозрении на опухоль и др.

Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное обследоцание. Оценивают состояние больного, устанавливают противопоказания к эзофагоскопии. Специальное обследова­ние предусматривает рентгенологическое исследование гортаноглотки, пищевода и желудка с контрастной массой.

Инструментарий. При проведении эзофагоскопии используют бронхоэзофагоскопы Брюнингса, Мезрина, Фриделя и волоконную оптику. Кроме того, в кабинете для ис­следования должны быть электроотсос, набор щипцов для удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гисто­логического исследования.

Подготовка больного. Манипуляцию произво­дят натощак или через 5—6 ч после последнего приема пищи. За 30 мин до начала эзофагоскопии взрослому больному под­кожно вводят 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 2 % раствора промедола. Съемные протезы должны быть уда­лены.

Обезболивание. Взрослым и детям старшего воз­раста эзофагоскопию можно производить под наркозом или местной анестезией, маленьким детям — только под нарко­зом.

Местную анестезию применяют в тех случаях, когда от­сутствуют местные и общие отягощающие факторы (перфо­рация или ранение пищевода, общие заболевания и т.д.). Для обезболивания у взрослых используют 10 % раствор кокаина или 2 % раствор дикаина с добавлением 0,1% раствора адре­налина (по 1 капле на 1 мл раствора). После двукратной пульверизации глотки этим же составом 3—4 раза последова­тельно смазывают слизистую оболочку глотки и гортани. На­ступление анестезии констатируют тогда, когда больной не реагирует рвотным движением и кашлем на смазывание гортаноглотки и входа в пищевод.

Интратрахеальный наркоз всегда предпочтителен; он аб­солютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопию произ­водят при наличии местных или общих отягощающих факто­ров. К местным факторам относятся инородное тело большо­го размера, ранение или воспаление стенки пищевода, кро­вотечение из пищевода, неудавшаяся попытка удаления ино­родного тела под местной анестезией и др. Общие факторы — психические заболевания, глухонемота, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, общие заболевания, при кото­рых нарушаются те или иные жизненно важные функции ор­ганизма.

Положение больного. Если эзофагоскопию про­изводят под местной анестезией, больной сидит в специаль­ном кресле Брюнингса, за которым стоит помощник, удержи­вающий голову и плечи обследуемого в нужном положении; если используют наркоз, а также у детей эзофагоскопию вы­полняют в положении больного лежа на спине.

Техника эзофагоскопии. Перед началом эзо­фагоскопии выбирают трубку соответствующего размера (с уче­том уровня повреждения пищевода или расположения ино­родного тела). Если эзофагоскопию проводят под местной анестезией, больной широко раскрывает рот и высовывает язык. Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает сал­фетку на высунутую часть языка и пальцами левой руки захва­тывает его так же, как при непрямой ларингоскопии. Правой рукой врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в ротоглот­ку, затем переводит ее в гортаноглотку, при этом конец трубки должен располагаться строго по средней линии. В этот момент следует осмотреть валлекулы. Отодвигая клювом трубки над­гортанник кпереди, трубку продвигают к черпаловидным хря­щам. В этом месте в просвете трубки бывает виден рот (вход) пищевода. Далее больного просят сделать глотательное движе­ние, что способствует раскрытию рта пищевода. Трубку про­двигают ниже. Непременным условием дальнейшего продви­жения эзофагоскопа является совпадение оси трубки и оси пищевода. При осмотре видна розовая слизистая оболочка, собранная в продольные складки. При правильно производи­мой эзофагоскопии определяют сужение и расширение про­света пищевода синхронно с дыхательными движениями. При погружении трубки в нижнюю треть пищевода видно, что про­свет его становится узким, приобретая щелевидную форму при прохождении уровня диафрагмы. Извлекать трубку следует медленно. В этот же момент, направляя ее дистальный конец круговыми движениями по слизистой оболочке, производят тщательный осмотр пищевода.

Выполнение эзофагоскопии под наркозом имеет ряд осо­бенностей. Врач пальцами левой руки широко открывает рот больного, лежащего на спине, через угол рта проводит эзофагоскопическую трубку ко входу в пищевод и без усилий вводит ее через рот пищевода в его просвет, однако зияния просвета, как при эзофагоскопии, выполняемой под местной анестезией в положении больного сидя, не наблюдается.

У детей введение эзофагоскопической трубки под местной анестезией может вызвать асфиксию вследствие сдавления гортани и трахеи самой трубкой. Выполнение эзофагоскопии под наркозом не отличается от такового у взрослых.

Осложнения, возникающие при эзофагоскопии, могут быть обусловлены как анестезией, так и манипуляция­ми. Чаще всего это травмы слизистой оболочки ротогортаноглотки, гортани и стенок пищевода. В настоящее время чаще применяют волоконную оптику, чем жесткий эзофагоскоп.


3.1. Клиническая анатомия гортани

Гортань входит в начальную часть дыхательного тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею.

Гортань располагается под подъязычной костью, на перед­ней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе С₄ и С₅, а нижний соответству­ет С6. У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков — ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отде­ле легко определяется выступ щитовидного хряща — кадык. У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено. В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощу­пать область конической связки, которую рассекают (производят коникотомию), если необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии. Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боко­вые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся со­судисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани явля­ется передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода.

При глотании и голосообразовании наружные мышцы гор­тани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функцио­нально необходима (поднимание гортани к корню языка в мо­мент глотка); она возможна благодаря тому, что гортань со­единена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами — внизу.

Скелет, или остов, гортани по форме напоминает усечен­ную пирамиду; он состоит из хрящей, со­единенных связками. Среди хрящей три непарных: надгортанный, щитовидный, перстневидный, и три парных: черпаловидные, рожковидные, клиновидные. Основой, фундаментом скелета гортани служит перстневидный хрящ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой, а заднюю, расширенную, — пе­чаткой, или пластинкой. На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются небольшие возвышения ок­руглой формы с гладкой площадкой — суставные поверхнос­ти, место сочленения с щитовидным хрящом. Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовид­ный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой.

Щитовидный хрящ получил такое название не толь­ко из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он иг­рает в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ со­стоит из двух пластинок неправильной четырех­угольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща по средней линии имеется вырезка. Зад­ние, нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков. Нижние рожки более короткие, на их внутренней сторо­не имеется суставная поверхность для соединения с перстне­видным хрящом в области суставной поверхности. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наруж­ной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом на­правлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия, к которой прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная, щитоподъязычная и нижняя мышца, сжимающая глотку, начи­нающаяся от задней части косой линии частью своих волокон. У задневерхнего конца косой линии располагается непостоян­ное щитовидное отверстие, через которое проходит верхняя гортанная артерия. На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща впереди, имеется возвышение, к которо­му прикрепляются передние концы голосовых складок.

Третий непарный хрящ — надгортанный по форме напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и «стебель»— широкую и узкую части. При помощи связки надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно вы­стоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Перед­нюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, на­правленную в сторону корня языка, называют язычной по­верхностью, а заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной.

«Лепесток» надгортанника бывает различной формы: чаще он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изу­чении ларингоскопической картины. При удлиненном, свер­нутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Ос­мотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью спе­циального инструмента — ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит название «прямая ларингоскопия». На по­верхности петиолюса надгортанника над голосовыми складка­ми имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностичес­ким ошибкам.

Черпаловидные хрящи расположены симмет­рично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму непра­вильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание располагается на суставной поверхности перстневидного хряща.

Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничива­ет вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, яв­ляющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой отросток», и наружный мышечный отросток—место фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц.

Клиновидные (врисберговы) хрящи рас­полагаются в толще черпалонадгортанной складки. Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Рожковидные (санториниевы) хрящ и маленькие, конической формы, располагаются над вер­хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. Сесамовидные хрящи — разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой чер-паловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпаловидными хрящами или в переднем отделе голосовых складок.

Относительно гистологического строения отдельных хря­щей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновид­ные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловид­ных хрящей образуются из эластического хряща, а все осталь­ные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окос­теневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин.

Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих из­вестную подвижность их по отношению друг к другу.

Суставы. Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сустава. Оба сустава функционируют одновременно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовид­ным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или по­нижается высота голоса.

Черпаловидные хрящи при помощи перстнечерпаловидного сустава соединены своими основаниями с верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена Ив. спсоагу1аепо1-йеит рокгегшк. В этом суставе возможны вращательные движе­ния черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, ме­диально и латерально. При вращении в данном суставе голо­совые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отда­ляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают также изменение положения го­лосовых складок по отношению к срединной линии, что опре­деляет ширину голосовой щели.

Связки. 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (связки являются час­тями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъ­язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также внутренней ветви верхнего гортанного нерва. 2. Надгортанно-щитовидная связка прикреп­ляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща. 3. Подъязычно- надгортанная связка со­единяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4. Перстнетрахеальная связка связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная связка треугольной формы натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Бо­ковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образо­вании эластической прослойки между ними и слизистой обо­лочкой. 6. Черпалонадгортанная складка расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью четырехугольной мембраны, кото­рая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная сред­няя и боковые связки идут от передней поверхности надгортанника к средин­ной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления — валлекулы.

Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъязычная; грудиннощитовидная; щитоподъязычная. Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной, шилоподъязычной.

Внутренние мышцы гортани, их восемь, в зави­симости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы.

• Парная задняя перстнечерпаловидная мышца расши­ряет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а голосовые складки отдаляются друг от друга. Это единст­венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор­тани.

• Три мышцы суживают просеет гортани и тем самым обес­печивают голосовую функцию. Самая сильная из них — боковая перстнечерпаловидная начинается на боковой поверх­ности перстневидного хряща и прикрепляется на мы­шечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловидных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смы­каются в передних двух третях. Непарная поперечная черпаловидная мышца располагается между черпаловидными хрящами. При сокращении этой мышцы сближаются черпаловид­ные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная косая чер­паловидная мышца. Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер­хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно. Две мышцы натягивают голосовые складки. Щиточерпаловидная состоит из двух
частей. Наружная часть плоская, четырехугольной формы, располагается в боко­вых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щи­товидного хряща. Она начинается от внутренних поверх­ностей пластинок щитовидного хряща. Мышечныепучки на каждой стороне, косо направляясь кзади и
кверху, прикрепляются к латеральному краю черпаловидного хряща. Функция этой мышцы — осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и враще­ние его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть —парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца. Она является нижней частью предыдущей мышцы и в виде треуголь­но-призматической пластинки выстоит с боковых по­верхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается впереди от внутренней поверхности пластинки щитовид­ного хряща в области угла в пределах его нижней трети и направляется горизонтально кзади к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы го­лосовые складки («голосовые связки» по старой номен­клатуре) утолщаются и укорачиваются. Перстнещитовидная мышца начинается напередней поверхности перстневидного хряща сбоку отсредней линии и заканчивается на нижнем крае щито­видного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща.При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ накло­
няется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.

• Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест­вляют две мышцы. Парная черпалонадгортанная расположена между верхушкой
черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка, состав­
ляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щитонадгортанная мышца в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натяну­ та между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит эластическая перепонка гортани. Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она натянута от боковых краев надгортанника и внутренней по­верхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четы­рехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сбли­женные между собой в нижнем отделе, формируют складки преддверия (или ложные голосовые связки). Эластический конус является нижней частью эластической перепонки горта­ни и образуется из эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в об­ласти угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким об­разом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикреп­ляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещитовидную связку, а задневерхние, имеющие сагит­тальное направление, вклиниваются в просвет гортани, закан­чиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

Полость гортани. Она образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань вы­стлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складка­ми, средний — область голосовых складок и нижний — подголосовая полость.

Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевид­ные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъязычной кости, спереди —подъязычно-щито­видной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наруж­ная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутрен­ней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз.

Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей, с боков — черпалонадгортанными складками. В толще этих складок залегают тонкие одно­именные мышцы, в заднем отделе — рожковидные и клино­видные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновид­ный и рожковидный. От передней, обращенной к корню языка, поверх­ности надгортанника к корню языка направляются три язычнонадгортанные складки: одна срединная и две боковые. Углубления между этими складками называют ямками (валлекулами) надгортанни­ка. В полости гортани симметрич­но располагаются две пары горизонтально идущих складок слизи­стой оболочки: верхние называются складками преддверия, или вестибулярными складками, нижние — голо­совыми. Они образованы трехгранными мышцами, задние концы которых прикрепляются к голосовым от­росткам, а передние — к внутренней поверхности щитовидно­го хряща. Та часть полости гортани, которая расположена вы­ше голосовых складок, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, которая называется преддве­рием гортани. Образующаяся между голосо­выми складками щель называется голосовой— средний этаж: гортани. Через эту щель происходит сообщение с нижней частью полости гортани— подголосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки пар­ные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки; кна­ружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходя­щий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20—22 мм, у женщин 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением сли­зистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в сли­зистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подгогосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его вос­палительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом (в отличие от истинного — фибринозно-пленчатого). Сли­зистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же го­лосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок покровный эпителий имеет характер многослойного плос­кого.

В подслизистом слое гортани имеется большое количест­во серозно-слизистых желез, однако они расположены нерав­номерно. Наибольшее количество этих желез находится в об­ласти гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет. В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных скла­док.

Топография гортани. Гортань подвешена к подъ­язычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она пере­ходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гор­тани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а под ними — грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань грани­чит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проек­ция голосовых складок соответствует нижней трети щитовид­ного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части ко­торой прикрыты грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки.

Кровоснабжение гортани осущест­вляется верхними и нижними гортанными артериями. Верхняя, наиболее крупная, являет­ся ветвью верхней щитовидной артерии, которая обычно начинается от наружной сонной артерии, реже — от бифуркации или даже общей сонной артерии; ниж­няя берет начало от нижней щитовидной артерии, являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола. Верхняя гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит через щитоподъязычную мем­брану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь — средняя гортанная артерия, которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия под­ходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с ве­нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток. Лимфатическая сеть наиболее развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собира­ется в глубокие шейные лимфатические узлы, расположен­ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы. Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовидной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахеальные.

Иннервация гортани осуществляется чувствительны­ми и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов.

1. Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви: на­ружную смешанного характера и внутреннюю, в основном чувствительную.
   
2. Левый нижний гортанный нерв отделяется от блуждающего в том месте, где он огибает дугу аорты, а правый — отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от соединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая переднюю_перстнещитовидную).
   Верхний и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний — в основном чувствительный, а нижний — в ос­новном двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с симпатическими нервами.