Новые направления организации перинатальной помощи в охране и реализации репродуктивного потенциала женщин 14. 01. 01 Акушерство и гинекология 14. 02. 03 Общественное здоровье и здравоохранение
| Вид материала | Автореферат |
- Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение», 807.94kb.
- Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение Для студентов, 386.71kb.
- Программа по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение», 120.06kb.
- Женщин г. Астана Диссертационная работа посвящена изучению медико-социальных аспектов, 67.36kb.
- Рабочая программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение I. Цели и задачи, 1223.51kb.
- Квалификационный тест по специальности «организация здравоохранение и общественное, 1347.84kb.
- Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения, 587.77kb.
- Репродуктивное здоровье женщин, родившихся с полярными значениями массы тела 14. 01., 638.39kb.
- Кафедра организации здравоохранения и управления сестринским делом, 78.62kb.
- План занятий по общественному здоровью и здравоохранению для студентов 5 курса в Xсеместре, 371.26kb.
На правах рукописи
Лазарева Наталья Владимировна
Новые направления организации перинатальной помощи
в охране и реализации
репродуктивного потенциала женщин
14.01.01 - Акушерство и гинекология
14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Самара – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор
Мельников Владимир Александрович
доктор медицинских наук, профессор
Минаев Юрий Леонидович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Целкович Людмила Савельевна
доктор медицинских наук, профессор
Жаркин Николай Александрович
Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук, профессор
Поляков Игорь Васильевич
Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Казанская государственная
медицинская академия»
Защита диссертации состоится «____»_______________2010 года в ____часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443079,
г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (ул. Арцыбушевская, 171).
Автореферат разослан «______» __________________2010 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук С.Н. Черкасов
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Здоровье матери и ребенка в нашей стране является важнейшей государственной проблемой.
Модернизация системы здравоохранения направлена в первую очередь на обеспечение доступной и качественной медицинской помощи для широких слоев населения (Послание Федеральному Собранию РФ 05.11.2008г. Президент Д.А. Медведев).
В целях обеспечения устойчивого социально – экономического развития Российской Федерации, одним из приоритетов государственной политики должно явиться сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи (Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020г.).
В последние годы в Российской Федерации в большей степени стали разрабатываться организационные технологии в оказании медицинской помощи беременным с различными вариантами патологии. Для реализации предложений по совершенствованию медицинской помощи был разработан национальный приоритетный проект «Здоровье», одним из направлений которого является повышение уровня здоровья населения, за счет расширения доступности медицинской помощи в плане улучшения демографической ситуации (Послание Федеральному Собранию РФ 19.01.2006г. В.В. Путин).
В рамках Национального проекта «Здоровье» большое значение придается профилактике, созданию и совершенствованию стандартов введения физиологических и осложненных беременностей и родов, направленных на улучшение перинатальных исходов.
Расширение фундаментальных знаний в области репродуктивной медицины и значительное увеличение диагностических возможностей за последние десятилетия позволило по-новому взглянуть на многие проблемы нарушения детородной функции у женщин (Айламазян Э.К., 1997).
Одним из важнейших факторов, определяющих здоровье человека, является благоприятное течение антенатального периода его развития, а особенно первый триместр беременности (Савельева Г.М., 2000; Стрижаков А.Н., 2002; Мельников В.А., 2000; Линева О.И., 2007; Радзинский В.Е., 2008). Проблема дальнейшего совершенствования охраны здоровья матери и ребенка требует интенсификации научных исследований, направленных на совершенствование ранней диагностики неблагоприятных изменений в состоянии плода и разработку новых методов профилактики нарушений его развития, а также повышение качества медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным детям (Савельева Г.М.с соавт., 1999; Мельников В.А., 2000).
Однако беременность и роды, а также антенатальное развитие плода у многих женщин протекает с различными осложнениями, приводящими к увеличению перинатальной заболеваемости и смертности (Радзинский.В.Е., 2007).
Это делает проблему антенатальной охраны плода актуальной в современном акушерстве и определяет ее большую социальную значимость. Практическое решение проблемы может быть осуществлено лишь при всестороннем и глубоком изучении особенностей взаимодействия биологического комплекса мать–плацента–плод–новорожденный и совершенствование системы охраны плода и новорожденного (В.Н. Серов, О.Г. Фролова, 2004).
Проблема снижения перинатальной заболеваемости и смертности не может быть полностью решена без углубленного изучения периодов эмбриогенеза и раннего фетогенеза, которые во многом определяют дальнейшее развитие плода и новорожденного. В связи с этим изучение адекватности и оптимизация методов диспансеризации беременных является чрезвычайно актуальным и практически значимым.
Однако для снижения перинатальной заболеваемости огромное значение имеют не только диагностика уже имеющего поражения, но и возможность его предупреждения (Серов В.Н.,2003; Линева О.И., 2006).
В современных социально-экономических условиях отмечается наличие достаточного количества исследований по оказанию медицинской помощи беременным на догоспитальном и госпитальном этапах. Однако, практически отсутствуют научные работы, посвященные созданию единой системы организации медицинской помощи женщинам, направленные на предупреждение развития осложнений беременности.
Основным направлением в совершенствовании организации оказания помощи беременным женщинам является разработка приоритетных организационных технологий, позволяющих эффективно внедрять современные методы реализации всего комплекса лечебно-оздоровительных мер, что обеспечит повышение качества медицинской помощи и приведет к уменьшению риска развития большинства гестационных осложнений.
Вышеизложенное убеждает в необходимости разработки и внедрения клинико-организационных технологий ведения прегравидарного периода, первого, второго и третьего триместров беременности, направленных на предотвращение риска развития неблагоприятных исходов беременности.
Цель исследования:
Улучшение репродуктивного здоровья женщин и исхода родов, на основе современных клинико-организационных технологий и эффективного управления качеством медицинской помощи в прегравидарном периоде, первом, втором и третьем триместрах беременности.
В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи исследования:
Изучить и оценить состояние исходного соматического и репродуктивного здоровья наблюдаемых женщин за период с 1999 по 2008 гг.
- Проанализировать формирование репродуктивного здоровья женщин, и выявить его компоненты, оказывающие значимое влияние на реализацию репродуктивного потенциала.
- Изучить и оценить качество медицинской помощи, оказываемой женщинам в прегравидарном периоде, беременным в І, ІІ и ІІІ триместрах беременности, роженицам и родильницам в женской консультации и акушерском стационаре, определить факторы, приводящие к её снижению.
- Доказать значение комплексного подхода к формированию здорового образа жизни в период органогенеза и плацентации (I триместра), как залога благоприятного течения беременности и исхода родов, и рождения здорового новорожденного.
- Разработать математическую модель оценки интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных детей.
- На основе проведенных исследований представить и обосновать индексы здоровья беременных женщин и новорожденных, как информационный маркер взаимообусловленности состояния здоровья женщин во время беременности и здоровья новорожденных.
- Создать комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин и новорожденного, направленный на ранее прогнозирование, профилактику и рациональную терапию гестационных осложнений.
Научная новизна исследования
1. Разработаны новые подходы улучшения лечебно–диагностического процесса оказания медицинской помощи беременным женщинам, на основе формирования клинико–организационных технологий по ведению прегравидарного периода, первого, второго и третьего триместров беременности.
2. Разработан комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, включающий этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин и новорожденного. Обозначена их структура, выявлены ведущие потенциальные факторы, влияющие на течение беременности по триместрам. Комплекс мероприятий позволяет прогнозировать возможность развития гестационных осложнений, на ранних этапах беременности с целью определения необходимых инструментов коррекции, тем самым, способствуя оздоровлению матери и ребенка.
3. Впервые предложен способ прогнозирования хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках гестации (Патент РФ на изобретение № 2361522 от 20.07.2009 г.).
4. Впервые разработаны способы определения массы и длины плода перед родами, учитывающие индивидуальные конституциональные особенности женщины, для прогнозирования течения родов и рационального выбора метода родоразрешения (Патент РФ на изобретение № 2361515 от 20.07.2009 г.; Патент РФ на изобретение № 2361516 от 20.07.2009 г.; Патент РФ на изобретение № 2345702 от 10.02. 2009 г.).
5.Разработаны интегральные показатели состояния здоровья женщин в прегравидарном периоде и по триместрам беременности, а так же интегральные показатели состояния здоровья новорожденных.
6. Разработаны и апробированы взаимообусловленные индексы здоровья беременных женщин и новорожденных детей, необходимые для проведения своевременных профилактических или лечебных мероприятий с целью предупреждения постгестационных последствий.
Научно-практическая значимость работы
Определяется актуальностью поставленных задач как для достижения научно-практических целей, так и с позиции нового этапного клинико-организационного подхода к ведению беременности, использованного для их решения.
Разработано новое направление, заключающееся в апробации и внедрении в клиническую практику этапной системы организации преемственности наблюдения и подготовки беременных женщин к родам, начиная с периода прегравидарной подготовки. Оно также включает ведения беременности по триместрам, ведение родов, улучшает качество медицинской помощи и определяет единые подходы практических врачей и экспертов к оценке качества медицинской помощи каждого этапа гестации в акушерско–гинекологической службе. Представленный подход позволяет определить необходимые стандарты обследований и экспертных показателей качества медицинской помощи на каждом этапе беременности.
Предложены оригинальные методики расчета интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных, являющиеся значимыми информационными критериями для оценки эффективности проводимых диагностических и лечебных мероприятий.
Разработана новая методика прогнозирования хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках гестации, которая может быть использована в качестве скринингового и базисного обследования беременных.
Разработаны новые способы определения массы и длины плода перед родами, учитывающие индивидуальные конституциональные особенности женщины, для прогнозирования течения родов и рационального выбора метода родоразрешения.
Определен комплекс мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, позволяющий оптимизировать организацию медицинской помощи женскому населению репродуктивного возраста.
Предложенное этапное управление качеством медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста и беременным позволило целенаправленно и дифференцированно контролировать конечные результаты каждого триместра беременности, тем самым, обеспечивая своевременную профилактику и рациональную терапию гестационных осложнений.
Реализация полученных результатов
Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам сохранения и реализации репродуктивного потенциала, а так же результаты, направленные на повышение качества медицинской помощи в акушерско - гинекологической практике внедрены:
- в лечебно–диагностическую работу Самарской больницы филиала Федерального государственного учреждения «Приволжского окружного медицинского центра» Росздрава;
- в профилактическую работу ММУ «Центр медицинской профилактики» г.о. Самара.
Результаты исследования по внедрению учебного пособия «Лечебная физкультура во время беременности» внедрены в лечебно–профилактическую работу лечебных учреждений города Самары, в лечебном процессе специализированного акушерско-гинекологического отделения санатория «Уральский» ЗАО Курорт «Усть–Качка» Пермского края, при работе с беременными женщинами.
Материалы диссертации используются в учебном процессе в системе последипломного образования ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий» и на кафедрах акушерства и гинекологии №1, №2, Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера», ГОУ ВПО» Кемеровская государственная медицинская академия».
Настоящее диссертационное исследование выполнено в рамках комплексной темы НИР ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи» (№ государственной регистрации 0120054005622).
Основные положения, выносимые на защиту
Сниженный уровень исходного репродуктивного здоровья женщины, наличие у неё экстрагенитальных заболеваний и повышенный инфекционный индекс наносят значительный ущерб реализации индивидуального репродуктивного потенциала.
- Современные перинатальные технологии и методы управления качеством оказания медицинской помощи применяются с успехом во втором, третьем триместрах беременности, в родах и послеродовом периодах. В прегравидарном периоде и первом триместре беременности ограничен набор клинико-организационных технологий, что выводит из-под врачебного контроля периоды эмбриогенеза и формирование плаценты.
- Предложенные нами интегральные показатели перинатальных технологий и управления качеством оказания медицинской помощи женщинам в прегравидарном периоде и по триместрам беременности, являются значимыми информативными критериями для оценки эффективности проводимых диагностических и лечебных мероприятий.
- Разработанные и использованные индексы здоровья беременных женщин и новорожденных, являются информационными критериями взаимообусловленности состояния здоровья женщин во время беременности
и здоровья новорожденных.
5. Эффективность созданного комплекса мероприятий по снижения риска неблагоприятных исходов беременности, включающего этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного, определяется системным подходом к прогнозированию, профилактике и рациональной терапии гестационных осложнений.
Апробация результатов исследования
Результаты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на городских днях специалиста, рабочих группах, научно–практических конференциях городского, всероссийского и международного уровня:
- на «Дне специалиста акушера-гинеколога», проводимым Управлением здравоохранения Администрации г.о. Самара в 2006 году;
- на конференциях и семинарах, проводимым ММУ «Центром медицинской профилактики» под руководством Управления здравоохранения Администрации г.о. Самара в 2003, 2004, 2006, 2007 годах;
- Научно–практическая конференция молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб МАПО 2004г.) в рамках «Конкурса молодых ученых» - место второе;
- Научно–практическая конференция «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (Самара, 2005г.);
- Научно–практическая конференция «Ведение беременных с позиции «неагрессивного» акушерства» (Самара, 2007);
- Всероссийская научно–практическая конференция «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасное материнство» (Пермь, 2007);
- Международная научно–практическая конференция «Здоровье и образование» (Италия, о.Сицилия, Палермо, 2007).
- Научно–практическая конференция «Континуум – женского здоровья – репродуктивный период» (Самара, 2009).
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, управления качеством в здравоохранении ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», организации и тактики медицинской службы ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт МО РФ».
Публикации
Основные положения изложены в 37 опубликованных работах, из них 7 статей в журналах рекомендуемых ВАК, 20 статей в центральных и международных изданиях. Получены 4 патента РФ на изобретение, 3 патента РФ на полезную модель. Оформлено 2 свидетельства на рационализаторские предложения через БРИЗ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Изданы 1 монография и 2 учебных пособия: «Лечебная физкультура во время беременности» (2007), и «Основы перинатальной фармакотерапии» (2007), 1 методическое пособие для врачей «Приоритетный национальный проект «Здоровье» в общеврачебной практике (2007) (в соавторстве).
Личный вклад автора
Автором подготовлена комплексная программа диссертационной работы, составлены и проанализированы карты исследования и базы данных, самостоятельно собрана необходимая информация и выполнены исследования, предусмотренные целью и задачами работы. Диссертантом, при консультативном участии специалиста в области математического анализа и программирования, разработаны компьютерные базы данных на обследованных женщин, проведена статистическая обработка полученных результатов, предложены математические модели ключевых показателей (доля личного участие автора составила - 75%). Личное участие автора в обобщении и научном анализе материала – 100%.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.
Текстовая часть изложена на … страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 51 таблицами, 31 рисунками и схемами. Указатель литературы содержит … работ, … отечественных, … зарубежных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая клиническая характеристика обследованных женщин,
материалы и методы исследования
Разработка клинико-организационных направлений улучшения работы акушерско-гинекологической службы, направленных на снижение риска развития гестационных осложнений беременным женщинам проводилась в течение 1999 – 2008 гг.
Объектом исследования явилось женское население репродуктивного возраста, организация и качество медицинской помощи женщинам.
Предмет исследования – комплекс профилактических мероприятий, направленный на сохранение исходного уровня репродуктивного потенциала и формирование здорового периода органогенеза и плацентации (I триместра). Все это обеспечивает полноценное развитие плода, улучшает состояние здоровья беременных женщин, способствует рождению здорового новорожденного.
Работа выполнена на базе Самарской больницы филиала Федерального государственного учреждения «Приволжского окружного медицинского центра» Росздрава. В основу работы легли данные комплексного обследования беременных женщин, состоящих на диспансерном учете по беременности в данном лечебном учреждении.
В работе использованы ретро – и проспективные методы исследования, которые проведены при динамическом наблюдении за 850 женщинами с момента взятия их на учет по беременности.
С целью определения эффективности предложенного алгоритма снижения риска неблагоприятных исходов беременности проведено проспективное исследование в группе «организационного моделирования» у 174 беременных женщин.
Все 850 женщин были отобраны сплошным методом при взятии их на учет по беременности. Наблюдение во время беременности осуществлялось на основании стандартов и протоколов оказания медицинской помощи. Ретроспективно, после родов, все женщины были разделены на 4 группы сравнения в зависимости от полученного объема и качества медицинской помощи, во время динамического наблюдения по беременности в женской консультации.
I группа – 266 (31,3%) беременных с максимальным объемом исследования, согласно нормативным документам; все стандарты, протоколы, рекомендуемые сроки и уровни проведения исследований соблюдены;
II группа – 272 (32,0%) беременных с частичным объемом исследования, т.е. обследование у женщин имелось, но по определенным обстоятельствам не всегда были соблюдены сроки и целесообразность обследования;
III группа – 232 (27,3%) беременных с минимальным объемом исследования, по различным причинам отмечена поздняя явка на учет по беременности, несоблюдение стандартов обследования во время беременности;
IV группа – 80 (9,4%) беременных женщин, не состоящих на учете в женских консультациях, не прошедших никакого обследования, и поступивших в родильный дом непосредственно на роды.
В нашем исследовании группы сравнения были сопоставимы по основным медицинским показателям. Это дало нам возможность провести оценку исхода беременности и родов в зависимости от качества и объема выполнения стандартов медицинской помощи во время динамического наблюдения в период гестации и, сравнить I группу с группой «организационного моделирования», для проведения оценки эффективности разработанного нами алгоритма снижения риска неблагоприятных исходов беременности.
Средний возраст женщин во всех группах составил 20–30 лет с индивидуальными колебаниями от 18 до 43 года. Подавляющее большинство беременных женщин было в возрасте 20-25 лет (30,5%) и в 25-30 лет (41,8%), чуть менее в 30 – 40 лет (20,9%). Все группы не имели достоверных различий по возрастному составу в соответствии с рассчитанным критерием Стьюдента.
При анализе социального статуса обследованных беременных было установлено, что среди 850 пациенток до настоящей беременности профессиональную трудовую деятельность вели 82,0 % женщин из них связанную с интеллектуальным трудом – 45,0 %; с физическим трудом – 55,0%, 9,5 % женщин – являлись домашними хозяйками. Студентами были - 8,5 % беременных женщин. Удельный вес женщин имеющих среднее и среднее – профессиональное образование – 54,4 %, высшее – 45,3% . Существенных различий по социальному положению женщин в группах сравнения выявлено не было (p>0,05).
Изучение семейного статуса показало, что в зарегистрированном браке состояло больше половины женщин исследуемых групп. В браке состояло 69,6% всех обследованных женщин, однако 11% из них указывали на дополнительные внебрачные связи. Существенных различий по семейному положению у женщин в группах сравнения выявлено не было (p>0,05).
Индекс массы тела в среднем составил 23,91 ± 0,25 (р<0,05). Характерной особенностью, явилось то, что индекс массы тела был однотипен во всех группах. Это свидетельствует о том, что во всех группах сравнения по индексу массы тела достоверных различий не выявлено.
Диспансерное наблюдение во время беременности включало: формирование групп риска по материнским факторам риска и пренатальным факторам риска; программу антенатальных визитов в женскую консультацию (11-14 визитов, в зависимости от медицинских показаний); ультразвуковой и биохимический скрининг, в соответствии с рекомендуемыми сроками беременности и уровнем проведения скринингового обследования. Динамическое наблюдение беременных женщин проводилась на основании Приказа Минздравсоцразвития РФ № 224 от 30.03.2006 г. «Положение об организации проведения диспансеризации беременных и родильниц». Регулярность, проводимых лабораторно - диагностических исследований, соответствовала рекомендациям Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско–гинекологической помощи в амбулаторно–поликлинических учреждениях, Приказа Министерства здравоохранения Самарской области от 20.06.05г. № 204 «Об утверждении клинических протоколов в акушерстве и гинекологии». Выполнение данного стандарта по срокам и объему оказания медицинской помощи явилось критерием отбора женщин в группу исследования.
Медицинская помощь беременным женщинам по совершенствованию пренатальной диагностики и профилактики наследственных и врожденных заболеваний у детей, проводилась в соответствии с Приказом Минздрава РФ № 475 от 28.12. 2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».
Существующая система диспансеризации беременных женщин является основополагающей для проведения динамического наблюдения во время беременности.
С учетом заключений врачей – специалистов и результатам проведенных лабораторных и функциональных исследований, после комплексного обследования, определяли состояние здоровья женщин. С целью планирования дальнейших профилактических или лечебных мероприятий женщин распределяли по пяти группам наблюдения (индекс здоровья), в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.03.2006 №188. Приложение 1. « Порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно – исследовательских учреждениях».
Оценка состояния биотопа предусматривала определение реакции содержимого влагалища, проведение аминотеста и оценку результатов анализа проводили полуколичественным методом, предложенным Е.Ф. Кира (1995), оценку микроскопической характеристики биоценоза влагалища проводили согласно рекомендациям Е.Ф. Кира (1998).
Всем новорожденным проводилось наблюдение согласно рекомендациям Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.
Данные официальной статистической отчетности в разрезе федерального амбулаторно-поликлинического учреждения (Самарской больницы филиала Федерального государственного учреждения «Приволжского окружного медицинского центра» Росздрава) использовались нами для изучения: распространенности основных экстрагенитальных заболеваний и осложнений гестации, заболеваемости новорожденных – учетная форма № 32; репродуктивного поведения, реализации репродуктивной функции – учетная формы №13, №30, №32; основных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений – учетная форма № 30.
Заключительным этапом был расчет интегральных показателей состояния здоровья беременных женщин и новорожденных детей, с последующим прогнозированием взаимообусловленности индекса здоровья беременных женщин и новорожденных детей.
Клинико-экспертный анализ проводился для изучения взаимосвязи объема и качества выполнения стандартов медицинской помощи и особенностями течения периода беременности и исхода родов.
В качестве экспертного метода оценки качества медицинской помощи была избрана апробированная в ряде территорий РФ автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП), предложенная Центром качества и квалификации г. Санкт-Петербурга (Чавпецов В.Ф.,2003) и адаптированная к акушерству и гинекологии (Скачкова Е.А., 2005). Определялись показатели качества технологии процесса медицинской помощи (Поляков И.В.,2003), разработанные на основе рекомендаций Европейского бюро экспертов ВОЗ (Барселона, 1983).
Статистическая обработка данных включала выборку и группировку данных, где содержащие абсолютные числовые значения для каждой группы, были преобразованы нами в производные величины: средняя арифметическая (Х); среднее квадратическое отклонение ( δ ) и средняя ошибка средней арифметической (М). Достоверность различия между двумя признаками оценивалась по Т-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при величине Т = 2,0 и более, что соответствует их вероятности не ниже 95% (p=0,95), которая дает допустимую ошибку 5% (Δ=0,05) (Гублер Е.В., 1990). Расчет критерия Стьюдента нам был необходим для определения достоверности различий между данными в группах сравнения. Используя методы статистической обработки, были определены усредненные результаты исследования, найдены искомые функции и их погрешности. Для разброса применялся Т-критерий Стьюдента (Гублер Е.В., 1978). Возможность применения параметрического Т-критерия Стьюдента для сравнения показателей подтверждена нормальным распределением признаков.
Сравнение достоверности различий клинических признаков для беременных различных групп проводилось по частоте альтернативного признака через угловое преобразование Фишера (F).
На основе многофакторного регрессионного анализа нами построены математические модели прогноза индекса состояния новорожденных и родильниц, определены статистически наиболее значимые признаки. Были разработаны регрессионные математические модели расчета массы и длины плода перед родами, предназначенные для рационального выбора метода родоразрешения.
Применение патометрического анализа позволило создать диагностическую патометрическую модель, пригодную для использования в практической медицине.
Оценен риск возникновения хронической плацентарной недостаточности и влияние различных факторов на эту патологию. Создана патометрическая модель прогноза развития хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности.
Апробация прогностических моделей проводилась нами на исходном материале у женщин в исследовании.
Математическая обработка полученных статистических данных проводилась на персональном компьютере класса Pentium-IV с тактовой частотой 2,4 Ггц, ОЗУ 1 Гб и операционной системой Windows-XP, с помощью программных систем Statgraphics-5, Statistica-7, «Microsoft Excel - 2003», «Microsoft Visio» и «Corel Draw-12». Эти программы позволили производить обработку результатов с применением многих статистических параметров: скользящая средняя, коэффициент корреляции, построение линии тренда, позволяющей показать общие тенденции расположения данных, и визуализацию результатов.
Метод анонимного анкетирования беременных женщин использовался нами для оценки представлений и определения знаний женщин, об основах здорового образа жизни и особенностях репродуктивного поведения, как до наступления беременности, так и во время беременности, а так же о качестве медицинской помощи.
Опрос проводили анонимно, методом самозаполнения специально разработанных анкет. Статистически обработано 105 пригодных для анализа анкет.
Таким образом, положения диссертации, выводы и практические рекомендации основаны на результатах наблюдения и обследования в общей сложности 1024 беременных женщин в возрасте от 18 до 43 лет. Объем проведенных обследований представлен в таблице 1.
Таблица 1.
Методы и объем исследований