Репродуктивное здоровье женщин, родившихся с полярными значениями массы тела 14. 01. 01 акушерство и гинекология

Вид материала

Автореферат

Содержание Ведущая организация Актуальность проблемы. Цель исследования. Задачи исследования. Научная новизна исследования. Практическая значимость работы. Апробация работы. Внедрение результатов исследования в практику. Объем и структура диссертации. Материал и методы исследования. Клинические методы исследования, сравниваемых групп. Ультрасонография органов малого таза и молочной железы. Лабораторные методы. Результаты исследования и их обсуждение Зависимость массы плода от исходной массы родителей при их рождении. Особенности физического развития девочек, сравниваемых групп. Заболеваемость девочек, родившихся с полярными значениями массы тела. Особенности пубертатного периода у девочек, родившихся с полярными значениями массы тела. Возраст 17-18 лет 3-я группаn=59 ... Полное содержание

Подобный материал:

• Репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными, 397.33kb.
• Сафронова дарья александровна репродуктивное здоровье женщин после органосохраняющих, 427.95kb.
• Тема Лектор, 27.38kb.
• Новые направления организации перинатальной помощи в охране и реализации репродуктивного, 838.72kb.
• Тельными машинами: Автореф дис канд мед наук: 14., 615.72kb.
• Примерная программа наименование дисциплины «акушерство и гинекология» Рекомендуется, 499.66kb.
• Программа курса «Акушерство, гинекология и биотехника размножения животных», 86.79kb.
• Вклетках живых организмов содержится более 70 элементов, 116.77kb.
• Методическая разработка урока "Давайте питаться правильно!", 170.52kb.
• Оптимизация абдоминального родоразрешения беременных женщин с маловесными плодами 14., 266.94kb.

На правах рукописи


ХУРАСЕВА АННА БОРИСОВНА


РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН, РОДИВШИХСЯ С ПОЛЯРНЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ МАССЫ ТЕЛА


14.01.01 – акушерство и гинекология


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Волгоград - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Росздрава»


Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Газазян Марина Григорьевна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна

доктор медицинских наук, профессор Андреева Маргарита Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Минаев Николай Николаевич


Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава» (г. Санкт-Петербург)


Защита диссертации состоится «___» ___________2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»


Автореферат разослан « » 2010 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Селихова Марина Сергеевна

Актуальность проблемы.

В условиях негативной медико-демографической ситуации, характеризующейся ростом заболеваемости населения, его старением, низкой рождаемостью, неуклонным снижением доли здоровых женщин репродуктивного возраста, особое внимание привлекает репродуктивное здоровье лиц молодого возраста. В настоящее время «репродуктивный портрет» женщин, поддерживающих основной уровень рождаемости, характеризуется высокой распространенностью соматической патологии, бесплодия, осложнениями беременности и родов (Тишук Е.А., 2001; Кулаков В.И., 2002; Уварова Е.В., 2006).

Отмечено отрицательное влияние перинатальной патологии на становление репродуктивного потенциала девушки, что неизбежно проявляется во время осуществления генеративной функции (Гуркин Ю.А., 2000; Евсюкова И.И., 2003; Парейшвили В.В., 2002; Уварова Е.В., 2006 и др.).

Недоношенные дети с крайними, критическими значениями массы и длины тела подвергаются тщательному, регулярному наблюдению и лечению, в то время как, дети с пограничными значениями нормативного коридора не получают необходимого внимания, несмотря на то, что качество их здоровья не всегда можно признать удовлетворительным (Шалина Р.И. с соавт., 2004).

Удельный вес рождения детей с полярными значениями массы тела значителен. Частота синдрома задержки развития плода (СЗРП) колеблется от 4 до 40% (Борисенко Л.В., 2003; Олферт В.В., 2004; Ильин А.Г., 2005; Гончарова С.В., Башмакова Н.В., 2007; Игнатко И.В., Гониянц Г.Г., 2007). Одновременно, доля родов крупным плодом достигает 10-20% (Ибрагимов Р.Р., 2001; Черепнина А.Л. с соавт., 2005; Капитонова Ю.А., Минаев Н.Н., 2007).

Безусловно, что на современном этапе необходимы новые взгляды и подходы к проблеме патологии репродуктивной системы (Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., 2009). На протяжении последнего десятилетия распространенность заболеваний репродуктивной сферы у девушек имеет тенденцию к увеличению, а ее частота с возрастом увеличивается (Ткаченко Л.В., 2000; Юрьев В.К., 2000; Долженко И.С., 2001; Уварова Е.В., 2002). В доступной литературе имеются единичные публикации о соматическом и половом развитии девочек, родившихся с полярными значениями массы тела (Самородинова Л.А. с соавт., 2001; Петерсон В.Д., 2004). Остается невыясненным вопрос о продолжительности и особенностях фертильного и перименапаузального периода у женщин этих групп. Уточнение этих вопросов необходимо для коррекции возможных отклонений репродуктивной системы, и научного обоснования диспансерного наблюдения.

Выявленные особенности становления, реализации и угасания репродуктивной функции у женщин, с учетом патогенетических различий репродуктивной системы, позволили разработать комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий, которые способствуют сохранению репродуктивного потенциала у девочек, родившихся с полярными значениями массы тела.

Цель исследования.

Научное обоснование и усовершенствование дифференцированного подхода к диспансерному наблюдению женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, путем исследования различных патогенетических вариантов становления, реализации и угасания репродуктивной функции.

Задачи исследования.

1. Определить влияние массы тела при рождении на особенности становления, реализации и угасания репродуктивной функции.
   
2. Определить клинико-анамнестические характеристики состояния репродуктивной системы у девушек и женщин, принадлежащих к разным весовым группам при рождении.
   
3. Изучить антропометрические, эхографические, гормональные, биохимические показатели у девушек в динамике пубертатного периода. Провести сравнительный анализ физического и полового развития, соматического здоровья, особенностей менструальной функции у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела.
   
4. Изучить функциональное состояние репродуктивной системы у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела.
   
5. Изучить особенности перименапаузального периода у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела.
   
6. Усовершенствовать схему диспансерного наблюдения за девочками, девушками и женщинами, родившимися с полярными значениями массы тела, от момента рождения до перименопаузального периода.
   

Научная новизна исследования.

Впервые осуществлен системный подход к изучению репродуктивного здоровья на основных этапах становления, реализации и угасания репродуктивной функции у пациенток, родившихся с полярными значениями массы тела.

Впервые осуществлена детализация известных конституциональных вариантов в зависимости от массы тела при рождении. На основе полученных данных предложен способ прогнозирования массы плода (Рационализаторское предложение № 1607-04 от 06.02.04).

Определено влияние массы тела при рождении на состояние репродуктивной системы в основные периоды жизни женщины: пубертатный, репродуктивный, перименопаузальный.

Выявлены патогенетически обусловленные закономерности функционирования репродуктивной системы в зависимости от массы при рождении.

Установлены особенности ультразвуковых, гормональных, биохимических параметров у девушек в пубертатном периоде, в зависимости от массы тела при рождении.

Разработаны прогностические критерии соматической и гинекологической патологии у девушек и женщин, родившихся с полярными значениями массы тела.

Разработан оптимальный алгоритм диагностики, профилактики и лечения возможных отклонений репродуктивной системы, обусловленный дифференцированным подходом в зависимости от массы тела при рождении.

Практическая значимость работы.

Изученные клинико-анамнестические особенности функционирования репродуктивной системы у пациенток, родившихся с полярными значениями массы тела, в основные возрастные периоды жизни обосновывают необходимость выделения их в группы риска для своевременной диагностики возможных нарушений.

Определены клинико-лабораторные показатели репродуктивной системы девушек и женщин, родившихся с полярными значениями массы тела.

Представленные в работе антропометрические, обменные, гормональные, эхографические параметры могут служить нормативными для девушек Центрально-Черноземной полосы России.

Изучение особенностей становления репродуктивной системы девочек, родившихся с полярными значениями массы тела, обосновало необходимость выделять их в группу риска возникновения соматической и гинекологической патологии.

Разработанные критерии прогнозирования и диагностики патологии репродуктивной системы в зависимости от массы тела при рождении, позволяют осуществлять профилактику нарушений репродуктивной системы в основные возрастные периоды.

Популяционный масштаб исследования дает возможность организаторам здравоохранения использовать результаты работы для улучшения репродуктологической помощи девушкам и женщинам.

Предлагаемые клинико-диагностические алгоритмы и комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволяют осуществить рациональное диспансерное ведение девушек, родившихся с полярными значениями массы тела, обеспечивают дифференцированный подход к профилактике и лечению возможных нарушений репродуктивной системы, способствуют сохранению репродуктивного потенциала и обеспечивают прегравидарную подготовку необходимую для реализации репродуктивной функции.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии по акушерству и гинекологии при Ученом Совете Курского Государственного медицинского университета (2003 г), на заседаниях областного Общества акушеров-гинекологов (2000, 2001, 2003, 2005 2006, 2007 гг), на итоговых научных конференциях Курского Государственного медицинского университета (1998, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 гг).

Материалы диссертации представлены на: II Российском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2000 г); III международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2002 г.); V Российском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2003 г.); VII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2005 г.); VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2006 г.); IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2007).

Материалы диссертации доложены на: на итоговых научных конференциях сотрудников КГМУ; межобластной научно-практической конференции (г. Орел, 1997); научно-практической конференции "Перинатологические грани реподуктологии и детской гинекологии" (г. С.-Петербург, 1997 г.); научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора М.И. Медведевой (г. Курск, 2001 г.); научно-практической конференции «Контрацепция и репродуктивное здоровье подростков» (г. С.-Петербург, 2002 г.); V Всеросийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России», (г. С.-Петербург 2003 г.); на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Репродуктивное здоровье девочек: основные проблемы и перспективы развития» (г. Москва, 2005 г); XI Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов (г.С.-Петербург, 2008 г.); II Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (г. Москва, 2009 г).

Материалы диссертации представлены стендовым докладом на: XII Международном конгрессе детских и подростковых гинекологов (1998, Хельсинки, Финляндия); VIII Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов (2000, Прага, Чешская республика); всероссийской выставке «Медицина, красота и здоровье» (г. Курск, 2006).

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и вытекающие их них рекомендации внедрены в работу женских консультаций, клинических родильных домов г. Курска, используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. Тема диссертации включена в основной план научно-исследовательской работы ГОУ ВПО КГМУ Росздрава по проблеме «Профилактика и лечение нарушений репродуктивного здоровья населения» под номером государственной регистрации 0120.1051091.

Положения, выносимые на защиту.

1. Репродуктивная система женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, в основные периоды жизни характеризуется специфическими особенностями.
   
2. Малая масса при рождении является маркером сниженного репродуктивного потенциала, инфантильной конституции в течение всей последующей жизни женщины, проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и раннего наступления менопаузы.
   
3. Репродуктивная система женщин, родившихся с большой массой тела, характеризуется достоверно высокой частотой нарушений менструальной функции, дисгормональными изменениями молочных желез, синдромом гиперандрогении (СГА), синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), развитием метаболического синдрома и неопластических заболеваний.
   
4. Дифференцированное диспансерное наблюдение за развитием репродуктивной системы девочек, родившихся с полярными значениями массы тела, в постнатальном периоде является необходимой мерой профилактики ее нарушений и сохранения репродуктивного потенциала.
   

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 63 печатные работы, из них – 12 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов, отражающих содержание диссертации, 5 рационализаторских предложений, 2 учебно-методических пособия.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, в которых представлены данные литературы, характеристика материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, предложенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выводы и практические рекомендации, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 52 рисунками. Библиографический указатель включает 207 источника отечественной и 87 – зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На клинической базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО Курского государственного медицинского университета и на базе ММУ женской консультации № 7 г. Курска, проведено комплексное ретроспективное и проспективное обследование 530 девочек в пубертатном периоде и 950 женщин в менопаузе.

Критерии включения: добровольное информированное согласие пациентов на проведение исследования, точная информация о массе тела при рождении, принадлежность к одной из весовых категорий при рождении 2000-2800 г., 3200-3600 г. и 4000-4800 г., рождение на сроке гестации 37-41 неделя.

Из исследования исключены пациентки, которые не знали свою массу тела при рождении, родились в срок гестации менее 37 недель или более 41 недели, от многоплодной беременности, использовали контрацепцию или отказывались от обследования.

В соответствии с поставленной целью и сформулированными задачами все пациентки, включенные в исследование, были рандомизированы на 3 группы в зависимости от веса при рождении (рис. 1).

Первую группу составили 170 девочек, родившихся с малой массой тела (2000-2800 г), вторую группу – 182 девочки, имевших при рождении нормальную массу тела (3200-3600 г) и третью группу – 178 девочек, родившихся с массой тела 4000-4800 г. В каждой группе выделялось три возрастные подгруппы – 13-14 лет (n₁=59, n₂=54, n₃=52), 15-16 лет (n₁=61, n₂=71, n₃=67) и 17-18 лет (n₁=50, n₂=57, n₃=59).

Аналогичным образом были сформированы три группы женщин: 1-ая – 312 женщин, родившихся с массой тела 2000-2800 г., средний возраст 61,2±2,1 лет; 2-ая – 276 женщин, родившихся с массой тела 3200-3600 г., средний возраст 59,3±0,9 лет; 3-я с – 364 женщины, родившихся с массой тела 4000-4800 г., средний возраст 60,5±1,9 лет.

Для выяснения влияния наследственного фактора на массу плода: анкетировано 586 женщин после срочных родов, которые знали массу тела при рождении свою и мужа. В зависимости от массы тела родителей было выделено 9 групп: мать крупная, отец маловесный (n=26); мать крупная, отец средней массы (n=97); мать крупная, отец крупный (n=74); мать средней массы, отец маловесный (n=54); мать средней массы, отец средней массы (n=181); мать средней массы, отец крупный (n=79); мать маловесная, отец маловесный (n=27); мать маловесная, отец средней массы (n=31); мать маловесная, отец крупный (n=17). При всех вариантах родилось детей: с малой массой тела (2000-2800 г) – 90, средней массы (3200-3600) – 317 и большой массой тела (4000-4800 г) – 179.

Клинические методы исследования, сравниваемых групп.

Информация об особенностях и осложнениях течения беременности и родов данной девочкой была получена путем анкетирования матерей обследуемых девочек.

Ретроспективно проведен анализ особенностей становления статокинетических функций и заболеваемости по индивидуальным картам развития девочек из детской поликлиники № 7. Изучены перенесенные от момента рождения и до момента обследования острые и хронические инфекционные заболевания, экстрагенитальная патология, операции и т.п. Дана оценка уровня резистентности организма: высокий уровень (наличие острых заболеваний не более одного раза в год, протекающих без осложнений и не более 14 дней), средний (острые заболевания 2-3 раза в год), сниженный (острые заболевания до 8 раз в год) и резко сниженный (острые заболевания регистрируются 8 и более раз в год).




Проведен анализ динамики физического развития (от 1 до 18 лет) по данным детских историй 285 девочек, из которых 96 родились с массой тела 2000-2800 г, 93 – с массой тела 4000-4800 г. и 96 – с массой тела 3200-3600 г.

Состояние репродуктивного здоровья девочек 13-18 лет оценивалось на основании исследования физического и полового развития, состояния менструальной функции и гинекологической патологии.

Исследование физического развития проводилась по унифицированной методике (Ставицкой А.Б., Арон Д.И., 1959) с использованием основных антропометрических измерений: роста, массы тела, окружности грудной клетки, окружности талии, наружных размеров костного таза, окружности лучезапястного сустава, массо-ростового индекса (МРИ), который рассчитывали по формуле: МРИ = масса тела (кг) : рост (м)².

Гармоничность развития определяли методом морфографии по методике Л.Д. Заяц (1973).

Целенаправленное выявление признаков ДСТ проводилось по бальной шкале, разработанной С.Н. Буяновой и соавт. (2001). Сумма балов до 9 – легкая степень, от 10 до 16 – средняя степень тяжести, от 17 и выше – тяжелая степень.

Половое развитие изучено на основании последовательности появления и выраженности вторичных половых признаков. Степень полового развития девочек оценивалась по формуле 1,2хMa+0,3хP+0,4хAx+2,1хMe, включающей следующие показатели: развитие молочных желез – Ма, лонное оволосение – Р, подмышечное оволосение – Ах и возраст менархе – Me (Гуркин Ю.А., 2000).

Для оценки степени выраженности андрогенизации проводился подсчет гирсутного числа (D.Ferriman, J.Golwey; 1961): до 7 баллов – норма, 7-12 баллов – пограничное оволосение и более 12 баллов – патологическое оволосение.

Обследование женщин в перименопаузальном периоде включало анкетирование и выкопировку данных (особенности физического и полового развития, менструальной, сексуальной и генеративной функции, соматической и гинекологической патологии) из медицинской документации. Особенности перименапаузального периода оценивали по данным анамнеза и клиническому симптомокомплексу, включающему в себя нейровегетативные, психоэмоциональные и метаболические симптомы. Определяли средний возраст наступления менопаузы. Возраст наступления менопаузы от 35 до 40 лет, расценивали как преждевременную менопаузу, от 40 до 45 лет – раннюю менопаузу, от 45 до 55 лет – нормальную и после 55 лет как позднюю (В.Е Балан, 1998).

Ультрасонография органов малого таза и молочной железы.

Для выявления анатомо-функциональных особенностей репродуктивной системы у девочек проведено ультразвуковое исследование органов малого таза и состояния железистой ткани молочных желез с помощью ультразвуковых аппаратов ”Shimadzu” USD-500 и «Aloka-SSD–1700», с использованием конвексных датчиков частотой 3,5 mH для трансабдоминального и трансвагинального исследования органов малого таза и датчика (частота 7,5 Мгц) для оценки структуры молочной железы.

Эхографическое измерение размеров матки (длины, ширины, переднезаднего размера, длины шейки матки) и каждого яичника (длины, ширины, толщины), величины эндометрия проведено на 5-7, 14-16 и 25-27 дни менструального цикла. Сопоставление эхографических размеров шейки матки с телом матки использовали для определения степени зрелости внутренних половых органов.

При динамическом мониторинге за состоянием яичников оценивалась эхоструктура яичников. Количество полостных фолликулов, подсчитанное в продольной плоскости сканирования и превышающее 15, расценивалось как патологическое. Их размер определялся на 5-7 день менструального цикла и считался нормальным при диаметре не более 8 мм. Объем яичников рассчитывался по стандартной формуле: V = 0,5236 x L x W x T, где L – продольный, W – переднее-задний, T – поперечный размер яичника. Объем яичников расценивался как увеличенный, если он превышал 10 см³ .

Исследование молочных желез выполняли в продольных и поперечных сечениях на 5-7 день менструального цикла. Критериями изменения структуры молочной железы являлось нарушение соотношения фиброзной, железистой и жировой тканей.

Лабораторные методы.

Функциональное состояние гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и яичников оценивали на 5-7 и 20-23 день менструального цикла независимо от наличия овуляции. С использованием оборудования и тест-систем ИФА “ДИАплюс” исследовали концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ), тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т₃), трийодтироксина (Т₄) в плазме крови. Уровень кортизола, эстрадиола, прогестерона, тестостерона исследовали с помощью оборудования и тест системы ИФА фирмы “Amersham”.

Исследование особенностей белкового (общий белок, альбумины), жирового (триглицериды, общий холестерин), минерального (фосфор, кальций, калий, магний) обменов, аланин-аминотрансферазы (АЛТ), мочевины и щелочной фосфатазы выполнено с помощью полуавтоматической системы "Humalyzer – 2000" (ФРГ) и реактивов к ней. Уровень гликемии в сыворотке капиллярной крови определялся после 12-ти часового голодания на анализаторе «ЭКСАН-Г», с проведением перорального глюкозотолерантного теста.

Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью программы многомерного анализа «Статистика 6» с использованием методов вариационной статистики, критерия Фишера-Стъюдента (t); результаты представлены в виде M±m (M – средняя величина параметра, а m – стандартная ошибка средней величины). За статистически значимые принимались различия при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности антенатального периода у девочек сравниваемых групп.

Анализ особенностей течения беременности у матерей девочек сравниваемых групп выявил, что общая частота осложнений во время беременности была выше в 1-ой и 3-ей группах. В большинстве случаев они имели место в критические для гонад сроки 17-20 недель, когда в динамике последовательности фолликулярного созревания в яичниках плодов выделяют период примордиальных фолликулов и на сроке беременности 25-30 недель, что соответствует периоду предполостных фолликулов. В 1-ой группе достоверно чаще беременность осложнялась токсикозом на ранних сроках (34,13,6%) и анемией (35,33,7%), тогда как в 3-ей группе превалировал гестоз (38,23,6%). Среди осложнений родов в 1-ой и 3-ей группах доминировали несвоевременное излитие околоплодных вод (17,62,9% и 16,32,8%) и аномалии родовой деятельности (20,63,1% и 16,92,8%).

Полученные данные о сроках осложнений беременности у матерей девочек обеих основных групп указывают на нарушение формирования периферического звена репродуктивной системы, что способствует развитию различных овариальных расстройств в пубертатном и последующих периодах.

Зависимость массы плода от исходной массы родителей при их рождении.

Выявлена четкая зависимость между массой тела супругов и развитием определенного соматотипа плода. При наличии большой массы тела при рождении у обоих супругов частота формирования крупного плода была наибольшей – 75,75,0%. Аналогичная закономерность отмечена и при рождении детей с малой массой тела, доля которых составляла 77,88,0% у родителей, имевших при рождении малую массу тела.

Превалирует наследственный фактор со стороны отца по сравнению с матерью. Так, если вес женщины при рождении был средне-нормальным, а муж родился с большой массой тела, то риск развития макросомии составлял – 65,85,3%, а при наличии маловесного при рождении мужа, частота рождения детей с малой массой тела составляла 50,06,8%.

Особенности физического развития девочек, сравниваемых групп.

Психомоторное развитие девочек, родившихся с полярными значениями массы тела, отставало от сверстниц имевших нормальную массу тела при рождении. У девочек, родившихся с большой массой тела, несмотря на высокие темпы увеличения массы тела и роста, все критерии статокинетического развития в течение первого года жизни, оказались достоверно ниже, кроме того у каждой четвертой девочки задержка развития сочеталась с задержкой речевой функции. У девочек, родившихся с малой массой тела, формирование речевой функции было нарушено, в меньшей степени.

Особенности становления статокинетических функций указывают на то, что затрудненная постнатальная адаптация у детей данных групп будет способствовать значительной частоте нарушений физического развития в последующие годы жизни. Это явилось основанием для детального исследования физического и полового развития в сравниваемых группах.

У девочек, родившихся с малой массой тела, физическое развитие характеризовалось меньшей выраженностью ежегодной прибавки массы тела и средней массы тела по сравнению с девочками других сравниваемых групп. В 1-ой группе во все возрастные периоды, выявлен дефицит массы тела по сравнению со 2-ой группой (в среднем 4 кг), который был еще более выражен по сравнению с 3-ей группой (в среднем 8 кг).

Физические параметры девочек, родившихся с большой массой тела, существенно превалировали над аналогичными показателями в других группах. У них на 1 год позже, чем в других исследуемых группах, а именно с 17 лет, отмечено снижение ежегодной прибавки массы тела.

Девочки 1-ой группы, отставали по параметрам роста от сверстниц 2-ой группы в среднем на 4 см и от 3-ей группы в среднем на 6 см, дефицит роста с возрастом становится более заметным.

Важным показателем физического и полового развития девочек являются возрастные изменения костного таза. В конце пубертатного периода у девушек, родившихся с малой массой тела, все наружные размеры костного таза отставали от сверстниц других обследуемых групп на 1 см и более, и составляли d. spinarum – 22,5±0,4 см, d. cristarum – 25,30,4 см, d. trochanterica –28,7±0,5 см, c. externa – 17,5±0,4 см. Это позволяет отнести их в группу риска по развитию анатомически узкого таза в репродуктивном возрасте.

У девочек, родившихся с большой массой тела, основные размеры костного таза опережали данные в других исследуемых группах в возрасте 13-14 лет, а к концу пубертатного периода, они приближаются к параметрам сверстниц, родившихся с нормальной массой тела.

Для девочек, родившиеся с полярными значениями массы тела, характерно диспропорциональное телосложение. У девочек 1-ой группы была астенизация в сочетании с клиническими признаками ДСТ, а доминирующим типом развития к концу пубертатного периода был инфантильный морфотип (76,0%). У девочек, 3-ей группы в возрасте 17-18 лет чаще были представлены морфотипы, свидетельствующие о процессе акселерации, такие как, равномерно опережающий норму (62,7%) и интерсексуальный (22,0%).

Варианты соматотипов у детей, при рождении, отражаются на особенностях физического развитии в пубертатном периоде, что указывает на наличие тесной связи между антенатальной и постнатальной характеристикой.

Заболеваемость девочек, родившихся с полярными значениями массы тела.

При обследовании общесоматического здоровья только 10,0% девочек, родившихся с малой массой тела, и 12,9% девочек, родившихся с большой массой тела, были признаны здоровыми. В структуре соматической заболеваемости у девочек, родившиеся с полярными значениями массы тела, преобладали частые острые респираторные вирусные инфекции (56,5% и 69,7%) и аллергические заболевания (23,5% и 34,8%). По сравнению со сверстницами, родившимися с нормальной массой тела, частота всех представленных инфекционно-воспалительных заболеваний оказалась в 1,4 раза выше у девочек, родившихся с большой массой тела, и в 1,1 раза выше у девочек, родившихся с малой массой тела.

Сравнительный анализ структуры соматической заболеваемости позволил выделить наиболее значимую патологию, характерную для каждой из групп. У девочек, родившихся с большой массой тела, преобладала эндокринная патология, среди которой наиболее распространенным был сахарный диабет (12,9%), диагностированный в 11,7 раз чаще, чем у девочек, родившихся с нормальной массой тела.

В группе девочек, родившихся с малой массой тела, преобладают соматические заболевания, связанные с проявлениями ДСТ. Так, у них частота пролапса митрального клапана и вегетативно-сосудистой дистонии составляла 16,5%, миопии – 10,0%, нарушений в опорно-двигательном аппарате – 6,5%.

Одним из системных проявлений ДСТ является варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ), диагностированное посредством ультразвукового исследования только у 17-18 летних девушек, родившихся с малой массой тела (10,0%).

Достоверным критерием ДСТ является наличие у пациента 5 и более стигм. Диапазон этих проявлений значителен у девочек, родившихся с малой массой тела, и включает плоскостопие, долихостеномелию, эластоз кожи, сколиоз и кифосколиоз, наличие сосудистой сети на груди и спине. В этой группе, было статистически значимое преобладание 5 и более стигм (53,5%).

Частота и особенности течения заболеваний у девочек, родившихся с полярными значениями массы тела, указывают на снижение у них резистентности организма к воздействию факторов внешней среды, а инфекционные заболевания, являются пусковым механизмом в развитии нарушений репродуктивной системы. Таким образом, девочки, родившиеся с полярными значениями массы тела, составляют группу риска по развитию соматической патологии и нуждаются в проведении комплексного обследования и лечебно-профилактических мероприятий.

Особенности пубертатного периода у девочек, родившихся с полярными значениями массы тела.

Начало развития молочных желез во всех исследуемых группах отмечено преимущественно в возрасте 11-13 лет. Наиболее адекватными темпы развития молочных желез были у девушек, родившихся с нормальной массой тела, в то время как у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела, было зарегистрировано запаздывание процесса формирования молочных желез.

У девушек, родившихся с полярными значениями массы тела, развитие молочных желез происходит с отставанием. В конце пубертатного периода только у 14,0% девушек 1-ой группы и 13,5% девушек 3-ей группы молочные железы оценены как зрелые (Ма4), что было почти в 3 раза реже, чем у сверстниц, родившихся с нормальной массой тела (38,6%).

Оценивая лобковое оволосение у девочек, родившихся с малой массой тела, можно отметить, что степень его развития отстает в каждой возрастной группе. Частота лобкового оволосения Р2 в 13-14 лет в 2,3 раза выше, чем во 2-ой группе (25,4% против 11,1%), в 15-16 лет – в 5,3 раз выше (14,8% против 2,8%). Даже в 17-18 лет 10,0% девушек 1-ой группы имели степень лобкового оволосения Р2.

У девушек 3-ей группы в 30,93,5% имело место изолированное пубархе (p_1-3<0,001 и p_2-3<0,001). Вместе с этим у них на протяжении всего пубертатного периода велика доля степени Р4, которая прогрессивно увеличивается к концу пубертатного периода, достигая 66,1%, что может трактоваться как доклинический маркер развития в дальнейшем СГА у них.

По степени подмышечного оволосения девушки, родившиеся с малой массой тела, отставали в развитии от сверстниц, других исследуемых групп. В конце пубертатного периода у каждой 2-ой девочки (56%) отмечена степень Ах3, тогда как во 2-ой группе только в 10,5%, а в 3-ей группе в 15,3%. В 17-18 лет степень Ах4 у девочек 1-ой группы (44%) была в 2 раза реже, чем в других исследуемых группах (89,5% и 84,7%).

Средний суммарный балл полового развития (БПР) в 1-ой группе во все исследуемые возрастные периоды был достоверно меньше, чем в других сравниваемых группах.

Таким образом, у девушек, родившихся с малой массой тела, имеет место замедление формирования вторичных половых признаков на юношеской стадии развития. У девочек, родившихся с большой массой тела, была выражена интенсивность лобкового оволосения, и приостановка созревания молочных желез на стадии Ма3.

Становление менструальной функции у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела, отличалось более поздним возрастом менархе и большей частотой нерегулярного менструального цикла (15,9% и 15,7%). Доля девушек с возрастом менархе позже 15 лет в 1-ой группе была 13,5% и в 3-ей группе – 7,9%, тогда как у девушек, 2-ой группы, случаев позднего менархе не зарегистрировано. Известно, что к 15 годам доля неменструирующих девушек не должна превышать 0,7% (Баранов А.Н., 1999).

Наибольший спектр нарушений менструальной функции наблюдался у девушек, родившихся с большой массой тела. У каждой 2-ой пациентки был длительный период становления регулярного менструального цикла (год и более), в этой группе была отмечена тенденция к олигоменорее.

Отличительной особенностью менструальной функции у девушек, родившихся с малой массой тела, был гипоменструальный синдром, а у девушек, родившихся с большой массой тела – гиперменструальный синдром.

В структуре нарушений менструального цикла у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела, первое место занимала дисменорея (74,1% и 52,8%). У каждой третьей девушки, родившейся с малой массой тела, выявлена вторичная аменорея (31,2%), а у каждой третьей девушки, родившейся с большой массой тела (39,3%) – маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП).

МКПП являются одной из наиболее частых форм нарушений репродуктивной системы и составляют 20-30% в структуре гинекологической патологии подростков (Уварова Е.В. 2006; Айламазян Э.К., 2006). У девушек, родившихся с большой массой тела, частота данной патологии в 5 раз превышала частоту МКПП в группе сверстниц, родившихся с нормальной массой тела (39,3% против 8,2%). Одним из главных факторов обуславливающим маточные кровотечения пубертатного периода является нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС), в результате чего нарушается баланс эстрогенов и прогестерона, и как следствие развивается абсолютная или относительная гиперэстрогения. Нельзя исключить и тот факт, что девушки, имевшие при рождении большую массу тела, предрасположены к ожирению в пубертатном периоде, что увеличивает внегонадный синтез эстрогенов, и может быть причиной МКПП у пациенток данной группы.

Имеются сведения о том, что выраженность различных симптомов дисменореи неодинакова в разных возрастных группах. В подростковом возрасте преобладает болевой симптом, а в дальнейшем начинают доминировать психоэмоциональные нарушения, которые максимальны у женщин пременопаузального периода (Прилепская В.Н., 2000). Наши исследования установили, что не зависимо от возраста у девушек, родившихся с малой массой тела, имел место только болевой синдром, в то время как у девушек, родившихся с большой массой тела, дисменорея сопровождалась психоэмоциональными нарушениями. По данным литературы дисменорея может возникать с менархе, но частота ее увеличивается к 17-19 годам, когда устанавливаются овуляторные циклы. По нашим данным, у девушек, родившихся с малой массой тела, частота дисменореи чаще отмечена в возрасте 13-14 лет (31,8%), в то время как в группе девушек, родившихся с большой массой тела в 17-18 лет (28,1%). Полученные нами результаты с одной стороны, подтверждают данные литературы о дисменорее, а с другой стороны детализируют их с учетом массы тела при рождении.

Девушки, родившиеся с большой массой тела, относятся к группе риска по развитию мастопатии. Дисгормональные изменения молочных желез выявлены у них в 64%, что было в 2 раза чаще, чем в 1-ой группе (28,2%) и в 5 раз чаще, чем во 2-ой группе (12,6%). У девушек, родившихся с малой массой тела, дисгормональные изменения молочных желез преобладали в возрасте 15-16 лет. У девушек, родившихся с большой массой тела, частота дисгормональных изменений молочных желез прогрессивно увеличивалась с возрастом, достигая максимальных значений в 17-18 лет, что объясняется более выраженным гормональным дисбалансом у них к моменту завершения пубертатного периода.

О нарушениях гормональной функции свидетельствует СГА, проявления, которого чаще были выявлены у девушек, родившихся с большой массой тела (53,9%). Следует отметить, что у них в 10,1% диагностирован гирсутизм, частота которого была в 2,9 раз выше, чем в 1-ой группе, а во 2-ой группе гирсутное число более 12 баллов не зарегистрировано.

Подобные нарушения являются своего рода клиническим маркером эндокринного неблагополучия женской репродуктивной системы и указывают на дисфункцию как ее центрального, так и периферического звена.

При эхографическом обследовании органов малого таза у девушек, родившихся с малой массой тела, размеры матки отстают по сравнению со сверстницами других групп. Диагностировано пропорциональное уменьшение матки, как в длину, так и в переднезаднем направлении и к концу пубертатного периода соотношение длины тела и шейки матки было характерно для полового инфантилизма. Поскольку органогенез и функционирование матки полностью зависят от эстрогенной насыщенности организма, можно трактовать гормональный статус этой группы, как гипоэстрогенный. Сопоставление данных ультразвукового исследования с показателями полового развития, выявило, что у девушек, родившихся с малой массой тела, происходит отставание темпов полового развития, которое сочетается с гипоплазией матки, и эти нарушения сохраняются вплоть до окончания пубертатного периода.

В группе девушек, родившихся с большой массой тела, темпы увеличения размеров матки опережали, параметры у сверстниц других групп, но в конце пубертатного периода имело место нормальное соотношение длины тела и шейки матки. Толщина эндометрия во все исследуемые возрастные периоды превышала у них аналогичные параметры в других группах. Вместе с тем, запаздывал процесс физиологической трансформации эндометрия, что является проявлением ановуляции и связанной с ней относительной или же абсолютной гиперэстрогенией.

У девушек, родившихся с малой массой тела, размеры яичников уменьшены, а при динамическом мониторинге за состоянием яичников, в структуре гонад определялись единичные фолликулы, и не визуализировались созревающие полостные фолликулы. В возрасте 13-14-лет у 45,7% девушек данной группы эхоструктура яичников была гомогенная, фолликулярный аппарат не визуализировался ни в одном из яичников или же был представлен единичными мелкими фолликулами, что можно расценивать как состояние их относительного покоя или фолликулярной недостаточности. К концу пубертатного периода, окончательное становление фолликулогенеза не завершилось у 30,0% девушек этой группы, что позволяет нам говорить о снижение овариального резерва у них.

Для девушек, родившихся с большой массой тела, были характерны персистирующие ретенционные образования яичников, периферический тип поликистозных яичников и гипертрофия эндометрия. Выявленная ультразвуковая картина у девочек этой группы, связана с действием функциональных ановуляторных механизмов, протекающих на фоне выраженных и стойких расстройств ГГЯС регуляции фолликулогенеза.

Клинические исследования свидетельствуют о том, что СПКЯ чаще всего начинает формироваться в раннем подростковом возрасте. Эндокринные и морфологические признаки сформировавшегося СПКЯ у взрослых являются проявлением нарушений, возникших в пубертатном периоде. Считают, что у некоторых девушек СПКЯ-подобное изменения приобретают прогрессирующий характер (Баранов А.Н., 1998; Безуглова Н.Г. 2005).

В группе девушек, родившихся с большой массой тела, с начала пубертатного периода имели место варианты ультразвуковой картины яичников в виде множественных фолликулов расположенных в периферическом слое яичника (28,8%). С возрастом эта тенденция нарастает и в 15-16 лет частота достигает 47,7%. В конце пубертатного периода частота данного нарушения несколько снижается, и диагностируется у каждой третьей девушки (35,6%). Важным эхографическим признаком, свидетельствующим о формировании СПКЯ в группе девушек, родившихся с большой массой тела, явилось отсутствие нормально развивающегося доминантного фолликула при динамическом мониторинге за состоянием яичников.

Исходя из полученных сведений, следует, что у девушек, родившихся с большой массой тела, одновременно с активным началом фолликулогенеза в яичниках формируются изменения, граничащие с патологическими, в дальнейшем трансформирующиеся в поликистозные яичники. Выявленные ультразвуковые признаки формирующегося СПКЯ диктуют необходимость выделения этих девушек в группу риска по нарушению репродуктивной системы. Так как, компенсация данного патологического процесса возможна в большей степени у подростков, чем у женщин репродуктивного возраста, то корригирующие мероприятия сделают патологический процесс обратимым.

Известно, что ретенционные образования придатков матки наиболее часто обнаруживаются у девочек в возрасте 13-15 лет (Богданова Е.А. с соавт., 2006). По данным других авторов, возраст больных с опухолевидными образованиями яичников колеблется от 12 до 18 лет (Коколина В.Ф., Алексеева И.Н., 2001). Наши исследования показали, что у девушек 1-ой группы, фолликулярные кисты яичников встречаются только в возрасте 13-14 лет (5,1%). У девушек 3-ей группы опухолевидных образований придатков в данном возрасте не обнаружено. Формирование функциональных кист (14,9%) отмечено у них в возрасте 15-16 лет, на фоне нерегулярного менструального цикла, что было в 5,3 раза чаще, чем у сверстниц, родившихся с нормальной массой тела. В дальнейшем у них имеется тенденция к увеличению доли функциональных кист яичников, частота которых к 17-18 годам достигает 16,8%. Таким образом, эхографические данные косвенно указывают на особенности функциональной активности яичников у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела.

Ведущее место в диагностике нарушений репродуктивной системы занимает этап лабораторной верификации клинического диагноза. Гормональный статус девушек, родившихся с полярными значениями массы тела, имел определенные особенности. У девушек, родившихся с малой массой тела, выявлено увеличение базального уровня ФСГ и ЛГ, а в группе девушек, родившихся с большой массой тела, был повышен преимущественно уровень ЛГ (табл. 1).

В 1-ой группе с возрастом отмечается тенденция к прогрессирующему повышению концентрации ФСГ на 5-7 день менструального цикла. В 15-16 лет уровень ФСГ достоверно превышал аналогичный показатель во 2-ой группе (4,80,8 МЕ/л и 2,30,3 МЕ/л, р_1-2<0,01), а в дальнейшем превалировал еще больше (6,30,5 МЕ/л и 2,70,5 МЕ/л, р_1-2<0,001).

Учитывая тот факт, что у девушек, родившихся с малой массой тела, имеет место гонадотропная дисфункция, проявляющаяся достоверным повышением базального уровня ФСГ в старших возрастных группах, эти данные следует рассматривать, как проявление особенностей фолликулогенеза, способного трансформироваться в синдром истощения яичников.

В 13-14 лет на 5-7 день менструального цикла базальный уровень ЛГ был повышен в 3-ей группе (10,91,4 МЕ/л, р_1-3<0,05 и p_2-3<0,01) по сравнению с показателями в 1-ой (6,90,7 МЕ/л) и 2-ой (5,90,8 МЕ/л) группах. Аналогичная ситуация была и в возрасте 15-16 лет. В 17-18 лет уровень ЛГ в 1-ой и 3-ей группах был достоверно выше, чем во 2-ой группе (табл. 1).

Анализируя гонадотропную функцию гипофиза у девушек, родившихся с большой массой тела, можно сказать, что у них уровень ЛГ превышает возрастные нормы. Повышение уровня ЛГ, является следствием ановуляторного синдрома и свидетельствуют о наличии у них некоторой резистентности яичников.

Таблица 1.

Гормональные показатели у девочек сравниваемых групп на 5-7 день менструального цикла в возрасте 17-18 лет (Mm).

Параметры	Возраст 17-18 лет			р
	1-я группа n=50	2-я группа n=57	3-я группа n=59
ЛГ (МЕ/л)	7,9±0,8	5,50,5	6,90,5	р1-2<0,05 p2-3<0,05
ФСГ (МЕ/л)	6,30,9	2,70,6	3,90,6	р1-2<0,01 p1-3<0,05
ПРЛ (МЕ/л)	249,522,2	238,521,2	392,229,9	p1-3<0,001 p2-3<0,001
ТТГ (мМЕ/л)	1,90,8	2,90,8	5,81,2	p1-3<0,01 p2-3<0,05
Т3 (нг/м)	7,70,8	7,50,9	8,70,8
Т4 (нг/м)	20,03,9	19,41,4	20,41,4
Кортизол (нмоль/л)	344,112,5	281,316,0	335,516,4	р1-2<0,01 p2-3<0,05
Эстрадиол (нмоль/л)	110,622,2	182,218,8	385,230,8	р1-2<0,05 p1-3<0,001 p2-3<0,01
Прогестерон (нмоль/л)	0,90,2	2,10,5	0,80,2	р1-2<0,05 p2-3<0,05
Тестостерон (нмоль/л)	2,00,5	1,90,5	4,00,7	p1-3<0,05 р2-3<0,05