Репродуктивное здоровье женщин, родившихся с полярными значениями массы тела 14. 01. 01 акушерство и гинекология
| Вид материала | Автореферат |
- Репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста, работающих с персональными электронно-вычислительными, 397.33kb.
- Сафронова дарья александровна репродуктивное здоровье женщин после органосохраняющих, 427.95kb.
- Тема Лектор, 27.38kb.
- Новые направления организации перинатальной помощи в охране и реализации репродуктивного, 838.72kb.
- Тельными машинами: Автореф дис канд мед наук: 14., 615.72kb.
- Примерная программа наименование дисциплины «акушерство и гинекология» Рекомендуется, 499.66kb.
- Программа курса «Акушерство, гинекология и биотехника размножения животных», 86.79kb.
- Вклетках живых организмов содержится более 70 элементов, 116.77kb.
- Методическая разработка урока "Давайте питаться правильно!", 170.52kb.
- Оптимизация абдоминального родоразрешения беременных женщин с маловесными плодами 14., 266.94kb.
Уровень ПРЛ был достоверно выше в 3-ей группе, и с возрастом имел тенденцию к повышению. В 13-14 лет концентрация ПРЛ была на верхней границе возрастной нормы (382,834,2 МЕ/л), тогда как во 2-ой группе соответствующий показатель был равен 186,628,7 МЕ/л (р2-3<0,001). В старших возрастных группах уровень ПРЛ превышал возрастные нормы: в 15-16 лет 387,2±19,5, в 17-18 лет он был максимальным (392,229,9 МЕ/л).
В 1-ой группе на 5-7 день менструального цикла, концентрация эстрадиола во все возрастные периоды была меньше возрастных норм. Достоверные отличия по данному показателю со 2-ой группой выявлены в 15-16 лет (132,818,7 нмоль/л против 187,720,3 нмоль/л; р1-2<0,05) и в 17-18 лет (110,622,2 нмоль/л против 182,218,8 нмоль/л, р1-2<0,05).
В 3-ей группе уровень эстрадиола на 5-7 день менструального цикла был достоверно выше по сравнению со 2-й группой в 15-16 лет (282,628,8 нмоль/л против 187,720,3 нмоль/л, р2-3<0,01) и в 17-18 лет (385,230,8 нмоль/л против 182,218,8 нмоль/л, p2-3<0,01).
У девушек, родившихся с малой массой тела, гормональный статус характеризовался гипоэстрогенией и гипогестагенией. У девушек, родившихся с большой массой тела, была гиперэстрогения и гипогестагения, гиперпролактинемия, а так же был повышен уровень кортизола и тестостерона.
Значительное влияние на состояние менструальной функции оказывают гормоны щитовидной железы. У девушек, родившихся с малой массой тела, уровень ТТГ и гормонов щитовидной железы был в пределах физиологических показателей, что свидетельствует о нормальной функции щитовидной железы у них. В группе девушек, родившихся с большой массой тела, в системе гипофиз-щитовидная железа в пубертатном периоде активируется лишь тиреотропная функция щитовидной железы без видимого увеличения секреции тиреоидных гормонов.
Уровень кортизола в 1-ой группе во все исследуемые возрастные периоды соответствовал нормативным параметрам и достоверно не отличался от данных во 2-ой группе. В 3-ей группе, не смотря на то, что уровень кортизола находился в пределах нормативных значений, но был достоверно выше, чем в других исследуемых группах. Поскольку механизмы повышения секреции кортизола и ДГЭА-С, ответственного за клинические проявления СГА единые, то, девушек, родившихся с большой массой тела, необходимо включить в группу риска по эндокринным расстройствам.
Сопоставление клинических, ультразвуковых и лабораторных данных позволило отметить, что у девушек, родившихся с большой массой тела, поликистоз яичников сочетается с гиперпролактинемией, гиперандрогенией и дисфункцией щитовидной железы.
У девушек, родившихся с большой массой тела, биохимические показатели характеризовались повышенным уровнем альбумина, триглицеридов и холестерина, что свидетельствует о нарушении обменных процессов. Состояние углеводного обмена у девочек, родившихся с большой массой тела, во всех возрастных подгруппах отличалось статистически достоверным увеличением уровня гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки, а также более низким содержанием глюкозы через 1 час после нагрузки, что является косвенным подтверждением гиперинсулинемии и инсулинорезистентности в данной группе. Во всех возрастных группах уровень глюкозы был на верхней границе нормы (5,9 ммоль/л).
Особенности минерального обмена проявлялись в снижении концентраций кальция и фосфора у девочек, родившихся с большой массой тела в 13-14 лет, что можно объяснить их повышенным потреблением при построении костной системы при ускоренном темпе роста. В то же время, у девочек, родившихся с малой массой тела, уровень кальция был снижен в возрасте 15-18 лет (2,0 моль/л), что обусловлено задержкой темпов роста.
Особенности репродуктивного периода у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела.
У женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, выявлен ряд закономерностей, которые свидетельствуют о снижении репродуктивного потенциала у них. Анализ сексуальной активности выявил, что женщины, родившиеся с малой массой тела, начали половую жизнь позже, чем в других сравниваемых группах. Средний возраст начала половой жизни в 1-ой группе составлял 23,4±0,6 года, тогда как во 2-ой группе – 21,2±0,4 года (р1-2<0,01) и в 3-ей группе – 21,7±0,5 года (р1-3<0,05). У женщин, родившихся с большой массой тела, первая беременность наступила достоверно позже (р<0,05), чем в других группах – на 2,5±0,5 году регулярной половой жизни.
Среднее число беременностей в 1-ой (2,30,7) и 3-ей (2,60,5) группах было меньше, чем во 2-ой группе (4,20,4; р1-2<0,05 и р2-3<0,05), что свидетельствует о снижении у них репродуктивного потенциала. У женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, отмечена большая частота бесплодия (11,5% и 15,3%). В 1-ой группе частота репродуктивных потерь увеличивалась за счет самопроизвольных абортов, среднее количество которых составляло 0,90,2, во 2-ой группе – 0,40,1, в 3-ей группе – 0,3±0,1 (р1-2<0,05 и р1-3<0,05).
У женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, выявлены определенные особенности течения беременности, в каждой из групп имели место те или иные осложнения гестационного процесса. Так, у женщин, родившихся с малой массой тела, чаще был токсикоз в ранние сроки (60,9%), тогда как у женщин, родившихся с большой массой тела, преобладал гестоз (38,6%). Угроза прерывания беременности у женщин, родившихся с малой массой тела, как правило, диагностировалась на протяжении всей беременности (I триместр – 15,6%, II –12,7%, III – 13,0%), в противоположность этому, у женщин, родившихся с большой массой тела, данное осложнение чаще отмечено в III триместре (15,3%).
Отслойка плаценты была только в группах женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, соответственно во время 1-ой беременности (9,8% и 4,5%) и во время 2-ой беременности (8,3% и 4,5%).
Внутриутробная гипоксия плода различной степени тяжести была диагностирована у женщин, родившихся с большой массой тела в 16,6%, что было в 1,5 раза чаще, чем в 1-ой группе и в 10 раз чаще, чем во 2-ой группе.
У женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, в структуре осложнений 1-х родов первое место занимало несвоевременное излитие околоплодных вод (25,4% и 22,7%).
Для женщин, родившихся с малой массой тела, были характерны преждевременные роды (13,0%). В послеродовом периоде в данной группе имело место позднее начало лактации (26,1%) и гипогалактия (34,8%).
Основными осложнениями родов у женщин, родившихся с большой массой тела, были слабость родовой деятельности (22,7%), травмы промежности, влагалища, шейки матки (18,2%). Только в этой группе имели место запоздалые роды (9,1%) и родоразрешение путем кесарева сечения, как во время 1-х (6,4%), так и во 2-х родах (4,8%). Это согласуется с данными о частоте рождения крупного плода в данной группе, соответственно в 1-х родах – 13,6%, и во 2-х родах – 22,4%, что было значительно чаще, чем в других группах. В противоположность этому рождение маловесных детей преобладало в 1-ой группе: массу тела менее 3000 г. в 1-х родах имел каждый второй ребенок, а во 2-х родах – каждый третий (рис. 2.).
а)
б)Рис. 2 Соотношение массы новорожденных при первых (а) и вторых (б) родах у женщин групп сравнения.
Основным осложнением послеродового периода у женщин, родившихся с большой массой тела, было гипотоническое кровотечение в 1-х родах – 13,6%, а во 2-х родах его частота увеличилась в 2,5 раза (33,4%). Тогда как, в группе женщин, родившихся с малой массой тела, частота послеродового кровотечения во время 1-х родов составляла 4,3% (р1-3<0,01), причем в основном за счет плотного прикрепления плаценты, что во всех случаях закончилось ручным отделением плаценты и удалением последа.
Раннее начало лактации достоверно чаще было в 3-ей группе (84,7±2,0%) по сравнению с 1-ой группой (73,9±2,6%, р1-3<0,001). Позднее начало лактации чаще отмечено в 1-ой группе – 26,1±2,6% против 15,3±2,0% в 3-ей группе (р1-3<0,001). Средняя продолжительность периода лактации была наибольшей у женщин, родившихся с большой массой тела – 9,50,7 месяцев, что является косвенным подтверждением гиперпролактинемии, которая была обнаружена у девочек, родившихся с большой массой тела. Склонность к латентной гиперпролактинемии, видимо, сохраняется и в репродуктивном периоде.
В структуре гинекологических заболеваний у женщин, родившихся с малой массой тела, преобладали опущение и выпадение влагалища/матки (57,7%), что, является одним из проявлений ДСТ. На втором месте в этой группе были воспалительные процессы матки и ее придатков (38,5%).
Р
Миома
ис. 3. Частота гинекологических заболеваний у женщин, сравниваемых групп (%).
Заболевания, связанные с нарушением гормонального профиля чаще отмечены у женщин, родившихся с большой массой тела, что, по нашему мнению, обусловлено патологией в системе регуляции и изменениями самих гонад. Ведущее место среди них занимает миома матки – 42,3%. На втором месте в структуре гинекологической патологии находились дисфункциональные маточные кровотечения и доброкачественные опухоли яичников (15,4%), а на третьем месте эндометриоз и гиперплазия эндометрия (7,7%). Вышеперечисленная патология, вероятнее всего, обусловлена пролонгированным воздействия гиперэстрогении у женщин данной группы. Онкологическая патология органов репродуктивной системы у женщин 3-ей группы проявилась раком эндометрия и молочной железы (3,8%).
Логичным отражением специфики сравниваемых групп является большая доля женщин подвергшихся хирургическому лечению именно среди женщин 3-ей группы (ампутация матки – 23,1%, удаление придатков матки – 15,4%).
Дисгормональные изменения молочных желез, возникшие в пубертатном периоде, в дальнейшем имеют место и в репродуктивном возрасте. У женщин, родившихся с большой массой тела, частота мастопатии (26,9%) достоверно больше, чем в других группах (11,5% и 13,0%). Среди вариантов мастопатии доминируют диффузные изменения с преобладанием железистого компонента (15,4%), доля узловой мастопатии составила 7,7%, с преобладанием фиброзного компонента – 3,8%. Ведущим клиническим проявлением была выраженная мастодиния (23,1%), а частота галактореи составляла – 7,7%.
Таким образом, репродуктивная система у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, характеризуется высокой частотой нарушений, которые во многом определяются гормональными и метаболическими расстройствами. Полученные результаты свидетельствуют об умеренной овариальной недостаточности в обеих основных группах, однако у женщин, родившихся с малой массой тела, она связана со снижением овариального резерва, в то время как у женщин, родившихся с большой массой тела, она обусловлена функциональным ингибированием работы яичников. Для решения этой проблемы ключевым моментом является правильное репродуктивное поведение с учетом ранней истощаемости половых клеток. Именно это объясняет необходимость своевременно выполнить детородную функцию.
Выявленные закономерности лежат в основе прогнозирования репродуктивной дисфункции, должны учитываться при формировании групп риска и использоваться при профилактических мероприятиях, направленных на своевременное обследование и лечение гинекологической патологии.
Особенности перименапаузалього периода у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела.
У женщин, родившихся с большой массой тела, частота почти всех соматических заболеваний в перименопаузальном периоде была выше, чем в других группах (рис. 4.).
Женщины этой группы предрасположены к гипертензивным состояниям и обменно-эндокринным нарушениям со следующей структурой: ожирение – 73,1%, гипертоническая болезнь (38,5%), хронический холецистит (38,5%), ИБС (19,2%), сахарный диабет II типа (15,4%), кардиосклероз (15,4%). Представленный нозологический комплекс указывает на наличие метаболического синдрома у женщин, родившихся с большой массой тела.
Для женщин, родившихся с малой массой тела, характерно сочетание гипотонии (19,2%), ИБС (15,4%), хронического холецистита (15,4%) и дефицита массы тела (11,5%). Данный блок, очевидно, не случаен, так как, относительная гипоэстрогения обычно сопровождается гипотонией и нарушением коронарного кровоснабжения.
Рис. 4. Частота соматических заболеваний у женщин групп сравнения.Раннее истощение запаса половых клеток, имело место у женщин, родившихся с малой массой тела: достоверно наименьшим был средний возраст наступления пременопаузы (44,7±0,7 года) и среднее время до наступления менопаузы (1,6±0,2 года), а средний возраст начала менопаузы у них оказался на нижней границе нормы (46,2±0,5 года). У женщин, родившихся с большой массой тела, имеет место более позднее начало менопаузы (52,7±0,4 года). Преждевременная менопауза (до 40 лет) отмечена только в группе женщин, родившихся с малой массой тела (4,2%), а поздняя менопауза (55 лет и более) чаще наблюдалась у женщин, родившихся с большой массой тела (34,6%).
Угасание менструальной функции в пременопаузе у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, сопровождалось нерегулярным менструальным циклом (53,8% и 61,5%). У женщин, родившихся с малой массой тела, это сочеталось с гипоменструальным синдромом, а у женщин, родившихся с большой массой тела – с гиперменструальным синдромом.
Все клинические проявления перименапаузального периода были распределены по возрасту возникновения и сопоставлены с началом пременопаузы и менопаузы (табл. 2).
Ранними симптомами перименопаузального периода были вазомоторные нарушения. У женщин, родившихся с малой массой тела, они появлялись значительно раньше, чем в других сравниваемых группах (в 43,1±1,3 года). Частота этого осложнения достоверно чаще была у женщин этой группы (76,9%). Тогда как, у женщин, родившихся с большой массой, тела частота вазомоторных проявлений была наименьшей – 61,5%.
Таблица 2.
Распределение симптомов перименопаузального периода по возрасту возникновения.
| Средний возраст возникновения симптомов | 1-я группа n=312 | 2-я руппа n=276 | 3-я группа n=364 | р |
| Вазомоторные нарушения | 43,1±1,3 | 48,5±0,6 | 49,4±1,2 | р1-2<0,001 р1-3<0,01 |
| Пременопаузы | 44,70,7 | 47,7±0,6 | 49,80,4 | р1-2<0,01 р1-3<0,001 р2-3<0,01 |
| Замкнутость, раздражительность | 45,9±1,1 | 49,9±0,8 | 51,0±1,0 | p1-2<0,01 р1-3<0,01 |
| Изменение либидо | 46,30,9 | 49,70,7 | 51,81,1 | р1-2<0,05 р1-3<0,001 |
| Бессонница | 46,5±0,8 | 49,9±0,8 | 51,7±1,2 | р1-2<0,01 р1-3<0,001 |
| Менопаузы | 46,2±0,5 | 49,90,8 | 52,70,4 | р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,01 |
| Парестезии, ломкость волос и ногтей, сухость влагалища и кожи | 46,8±0,9 | 50,9±0,9 | 52,7±0,4 | р1-2<0,01 р1-3<0,001 |
| Нарушения деятельности сердца | 46,91,2 | 51,5±1,0 | 53,21,0 | р1-2<0,01 р1-3<0,001 |
| Склонность к депрессии | 49,2±1,0 | 51,9±1,3 | 53,8±1,9 | р1-3<0,05 |
| Непроизвольное недержание мочи | 49,70,7 | 52,00,9 | 56,90,5 | р1-2<0,05 р1-3<0,001 р2-3<0,001 |
| Рост волос на лице | 53,4±0,8 | 55,6±0,7 | 59,1±0,8 | р1-2<0,05 р1-3<0,001 р2-3<0,001 |
С началом менопаузы присоединяется комплекс признаков нарушения настроения (замкнутость, раздражительность), бессонница, которые раньше всего отмечены у женщин, родившихся с малой массой тела. Снижения полового влечения наиболее часто было у женщин, родившихся с малой массой тела – 73,1%, тогда как в других сравниваемых группах – 46,4% и 38,5%.
Показательны жалобы женщин, родившихся с малой массой тела на спонтанные боли по ходу крупных костей – 80,8%, что свидетельствует о остеопорозе, патогенетически связанном с низким уровнем эстрогенов. В противоположность этому у женщин, родившихся с большой массой тела, частота данного симптома была наименьшей 62,6%.
Через 6-12 месяцев от начала менопаузы присоединялись трофические нарушения и изменения со стороны сердца и склонность к депрессии. Боли в области сердца чаще беспокоили женщин, родившихся с малой массой тела (69,2%), тогда как в других группах данный симптом был – в 55,1% и 53,8%. Непроизвольное недержание мочи у женщин, родившихся с малой массой тела, совпадало по возрасту с признаками депрессии, а у женщин, родившихся с большой массой тела, появилось позже на 2,5-3 года. Самым поздним по возникновению было усиление роста волос на лице, появляющееся еще на 3 года позже. Сухость слизистой влагалища (61,5%) и кожи, снижение ее эластичности (65,4%), чаще были у женщин, родившихся с малой массой тела, и реже у женщин, родившихся с большой массой тела (34,6% и 53,8%).
У женщин обследуемых групп, прослеживается определенная последовательность появления симптомов перименопаузального периода. Все клинические симптомы раньше всего появлялись у женщин, родившихся с малой массой тела. По нашему мнению, эти изменения обусловлены более ранним угасанием у них гормональной функции яичников, что является показанием для назначения им заместительной гормонотерапии.
На основании выявленных особенностей пубертатного, репродуктивного и перименапаузального периодов у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, был составлен их репродуктивный «портрет» (табл. 3).
Комплекс мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья девочек, родившихся с полярными значениями массы тела.
Результаты исследования позволили определить основные принципы лечения, профилактики и реабилитации нарушений в репродуктивной системе у девочек, родившихся с полярными значениями массы тела. «Перинатальный след» прослеживается у взрослого человека на протяжении жизненного цикла. Возникает порочный круг – «мать-дочь-мать», разорвать который возможно лишь путем коррекции репродуктивной системы дочери (Гуркин Ю.А., 1997). Рассматривая данный «порочный круг», мы рекомендуем обратить внимание на препубертатный и пубертатный периоды в жизни девочки, когда общегигиеническими и терапевтическими воздействиями можно нормализовать ситуацию. На первом этапе проводилось лечение соматической патологии, санация очагов хронической инфекции, нормализация тканевого обмена, повышение резистентности организма. С этой целью для достижения максимальной эффективности у детей и подростков желательно использовать не инвазивные методы детоксикации, адаптогены, витаминотерапию, средства улучшающие работу печени и ЦНС (Рис.5).
Таблица 3.
Репродуктивный портрет женщин родившихся, с полярными значениями массы тела.
| Признаки | Вес при рождении 2000-2800 г | Вес при рождении 4000-4800 г |
| Телосложение | Астеническое | Склонность к ожирению |
| Физическое развитие | Задержка | Опережение |
| Половое развитие | Задержка | Задержка |
| Сопутствующая патология | ДСТ | Метаболический синдром |
| Менструальный цикл | Нормальное становление Нерегулярный Гипоменструальный синдром Вторичная аменорея Дисменорея | Длительное становление Нерегулярный Гиперменструальный синдром МКПП Дисменорея |
| Гормональный статус | Гипоэстрогения Гипогестагения | Гиперэстрогения Гипогестагения Гиперандрогения Гиперпролактинемия |
| Особенности фолликулогенеза | Недостаточность фолликулярного резерва | СПКЯ, фолликулярные кисты |
| Фертильность | Снижена | Снижена |
| Менопауза | Ранняя | Поздняя |