Новые направления организации перинатальной помощи в охране и реализации репродуктивного потенциала женщин 14. 01. 01 Акушерство и гинекология 14. 02. 03 Общественное здоровье и здравоохранение
| Вид материала | Автореферат |
- Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение», 807.94kb.
- Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение Для студентов, 386.71kb.
- Программа по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение», 120.06kb.
- Женщин г. Астана Диссертационная работа посвящена изучению медико-социальных аспектов, 67.36kb.
- Рабочая программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение I. Цели и задачи, 1223.51kb.
- Квалификационный тест по специальности «организация здравоохранение и общественное, 1347.84kb.
- Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения, 587.77kb.
- Репродуктивное здоровье женщин, родившихся с полярными значениями массы тела 14. 01., 638.39kb.
- Кафедра организации здравоохранения и управления сестринским делом, 78.62kb.
- План занятий по общественному здоровью и здравоохранению для студентов 5 курса в Xсеместре, 371.26kb.
В результате проведенного регрессионного анализа была оценена значимость влияния на уровень определения длины плода следующих факторов: размеров - дистанции спинарум (Distantia spinarum), высоты дна матки, окружности живота, роста, наружной коньюгаты (Conjugata externa) костного таза.
Итоговая математическая модель влияния исследованных факторов на длину плода перед родами:
Расчет длины плода перед родами = 16,90002 + 0,67901 × Distantia spinarum + 0,12295 × Окружность живота + 0,11545 × Высота дна матки - 0,40234 × Conjugata externa + 0,06426 × Рост. (4)
Полученные математические модели массы и длины плода позволяют более точно оценить силу влияния факторов и их взаимовлияние на исход беременности и родов. Поэтому, полученные уравнения при использовании для вычисления длины и массы плода перед родами, позволяют достаточно точно прогнозировать весо – ростовой коэффициент плода, что дает возможность выбора адекватного метода родоразрешения, оценить вектор влияния исследуемых факторов и определить точки приложения организационных технологий.
Таким образом, проведенное математическое моделирование влияния отдельных факторов на показатели массы и длины плода позволило определить «точки влияния», воздействие на которые позволит реально улучшить состояние внутриутробного плода, исход родов для новорожденного, снизив тем самым показатель перинатальной заболеваемости и смертности.
На основании расчета интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин и новорожденных перед родами были определены индексы здоровья у женщин, в зависимости от группы наблюдения, а после родов у новорожденных.
Нами была проанализирована взаимосвязь между группами исследования женщин и индексом здоровья беременных женщин (рис. 1.).
Рис.1. Соответствие между группами исследования и индексом здоровья беременных женщин (группы приведены к 100%)
Рис.2. Соответствие между группами исследования и индексом здоровья новорожденных (все группы приведены к 100%)
Рис.3. Соответствие между группами индексов здоровья беременных женщин и новорожденных детей (все группы приведены к 100%)
Анализ показал объективное увеличение индекса здоровья беременных женщин при повышении объема исследования (коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 72,34% при p<0,05).
Те же зависимости наблюдались и при анализе взаимосвязи между группами исследования женщин и индексом здоровья новорожденных (рис. 2.).
Отмечалось объективное увеличение индекса здоровья новорожденных при повышении объема исследования женщин (коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил 62,5% при p<0,05).
При сравнительном анализе соответствия между индексом здоровья беременных женщин и индексом здоровья новорожденных была выявлена четкая прямая корреляционная зависимость (рис.3.).
На современном этапе помощь в перинатальном периоде направлена в основном для коррекции состояния беременной женщины во втором и третьем триместре. Существует достаточно много направлений, которые достигли определенных результатов: профилактика и ведение преждевременных родов; диагностика врожденных пороков развития плода; выхаживание новорожденных детей с низкой и экстремально низкой массой тела; профилактика невынашивания беременности; ведение родов со сниженной акушерской агрессией; увеличение числа кесарева сечения, за счет расширения медицинских показаний; диагностика и лечение плацентарной недостаточности во втором и третьем триместре.
В проведенном исследовании осуществлен комплексный единый системный подход к охране и реализации индивидуального репродуктивного потенциала, с ранней профилактикой прогнозируемых гестационных осложнений, начиная с первого триместра беременности. С позиций комплексного подхода, предупреждение заболеваний рассматривается нами как многокомпонентная структурная система, элементы которой находятся в постоянной и неразрывной взаимосвязи, определяя единство системы снижении осложнений беременности и повышения качества медицинской помощи.
Комплексный подход позволил поставить и решить вопросы совершенствования технологий снижения риска неблагоприятного исхода беременности и родов, а именно с этапа прегравидарного периода и начала первого триместра беременности, как самого важного периода в жизни самой женщины, так и при формировании функциональной фетоплацентарной системы.
Полученные в результате исследований данные позволили разработать наиболее оптимальный вариант наблюдения беременных женщин, обеспечивающий снижение индивидуального риска для каждой женщины.
Предложенный и апробированный комплекс мероприятий снижения риска неблагоприятных исходов беременности, включающий этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин и новорожденного, позволяют сформировать эффективный подход к прогнозированию, профилактике и рациональной терапии гестационных осложнений (рис. 4.)
В рамках функционирования комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности нами разработана карта этапного мониторинга ведения беременности и экспертная оценка состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного.
1. Этап женской консультации - прегравидарная подготовка - является фундаментом перинатальной службы. Формирование доминант беременности. Расчет критериев оправданного риска формирования и пролонгирования здоровой беременности. Прегравидарная подготовка проводилась за 6 мес. до планируемого зачатия. Осмысленное соблюдение стратегии «здорового образа жизни» для возможности воспроизводства здорового потомства. Соблюдение стратегии «здоровый образ жизни» необходимо начинать с прегравидарного периода и заканчивать через год после родов.
Стратегия «здоровый образ жизни» включает в себя:
- Отказ от вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики);
- Коррекция питания, в зависимости от индивидуальных особенностей женщины и семьи, времени года, места жительства, социального положения; исключение из рациона продуктов «условно полезных», недоброкачественных или сомнительных продуктов питания вредных для здоровья;
- Нормализация работы желудочно – кишечного тракта, профилактика запоров;
- Изменение образа жизни, стабилизация биоритмов жизни, соблюдение режима дня, отдыха, с ограничением ночных, сменных и вахтовых работ;
- Исключение чрезмерных острых и хронических стрессовых ситуаций, резкой смены климатических условий, временных поясов, сопровождающихся изменением фотопериодизации;
- Исключение бытовых и промышленных токсикантов (растворителей, летучих веществ и пр.), вредных физических факторов (шума, вибрации, электромагнитных полей и пр.) за 3 месяца до зачатия;
- ЛФК с целью нормализации процессов внутриклеточного метаболизма;
- Нормализацию менструального цикла и секреторных преобразований в эндометрии (по медицинским показаниям).
- Отказ от чрезмерного необоснованного приема медикаментов и полипрогмазии;
- Санаторно – курортное и оздоровительное лечение.
2. Этап женской консультации – динамическое наблюдение периода гестации, определяет диспансерное наблюдение по триместрам беременности. Нами разработан этапный мониторинг ведения беременности, начиная с прегравидарного периода, и включая, первый, второй и третий триместр беременности, а так же экспертная оценка состояния здоровья беременных женщин и новорожденного, которая проводиться непосредственно после завершения каждого триместра беременности и в послеродовом периоде (таблица 10,11).
3. Этап родильного отделения - родоразрешение в стационарах высокой степени риска в соответствии со степенью акушерского риска. Расчет прогнозируемых массы и длины тела плода перед родами. Ведение контролируемого физиологического процесса родов, на основе прогнозирования расчета массы и длины тела плода, позволяет рационально выбрать оптимальный метод родоразрешения.
4. Этап женской консультации - послеродовая реабилитация женщин.
Взаимообусловленность индексов здоровья беременных женщин и новорожденных. Проведение профилактических и лечебных мероприятий женщинам и новорожденным детям согласно индексу здоровья.
Таблица 10
Этапный мониторинг ведения беременности
| №№ | Мероприятия | Необходимые сроки проведения | Фактические сроки проведения |
| I. | Прегравидарная подготовка | за 3-6 мес.- 1год до беременности. | |
| 1. | Формирование доминанты фертильности. Физиологическая и психологическая подготовка к осознанному материнству | | |
| 2. | Тщательный сбор анамнеза жизни и анамнеза исходного уровня здоровья до беременности, информация об особенностях жизнедеятельности женщины | за 3-6 мес. до беременности. | |
| 3. | Мониторинг и стабилизация биоценоза влагалища: определение рН содержимого влагалища, микроскопическое исследование мазка | за 3-6 мес. до беременности. | |
| 4. | Изменение образа жизни «Здоровый образ жизни» | за 3-6 мес. до беременности. | |
| II. | I триместр беременности «критический период» | | |
| 5. | Ранняя постановка на учет по беременности | 5 – 6 нед. | |
| 6. | Выявление группы риска по МФР и ПФР | 11 – 13 нед. | |
| 7. | Мониторинг и стабилизация биоценоза влагалища: определение рН содержимого влагалища, микроскопическое исследование мазка | 5 - 6 нед. 8 – 9 нед. 10 -11 нед. | |
| 8. | Контроль уровня прогестерона | 6 – 7 нед. 8 нед. 9 - 10 нед. 11 - 12 нед. | |
| 9. | Контроль уровня эстрогенов: эстрадиол, эстриол | 3 - 6 нед. 7 – 8 нед. 9 - 10 нед. 11 – 12 нед. | |
| 10. | Контроль уровня ХГ | 5 - 6 нед., повторять каждые 3-4 дня. до 10 – 11 нед. | |
| 11. | Прогнозирование плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности и профилактика (по предложенной нами формуле) | 6 – 7 нед. | |
| 12. | Ведение карты «самонаблюдения и самоконтроля» за состоянием во время беременности (по предлагаемой нами карте) | С 6 нед. беременности | |
| 13. | Расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин (по предложенной нами формуле) | 10 – 11 нед. | |
| 14. | Расчет индекса здоровья беременных женщин | 11 – 13 нед. | |
| | II триместр беременности | | |
| 15. | Расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин (по предложенной нами формуле) | 23-24 нед. беременности | |
| 16. | Расчет индекса здоровья беременных женщин | 23-24 нед. беременности | |
| | III триместр беременности «критический период перед родами» | | |
| 17. | Расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин (по предложенной нами формуле) | 33-34 нед. беременности | |
| 18. | Расчет прогнозируемых массы и длины тела плода перед родами (по предложенной нами формуле) | 36-38 нед. беременности | |
| 19. | Расчет интегрального показателя состояния здоровья новорожденных детей (по предложенной нами формуле) | 3-5-й день после родов | |
| 20. | Расчет индекса здоровья новорожденных детей | 3-5-й день после родов | |
| 21. | Взаимообусловленность индексов здоровья беременных женщин и новорожденных | 3-5-й день после родов | |
Экспертная оценка состояния здоровья беременных женщин проводится трижды за беременность: I триместр - 12-14 нед., II триместр - 23-24 нед., III триместр - 33-34 нед., – для определения индекса здоровья женщины и выбора акушерской тактики по ведению беременности; а также в 38-40 недель беременности – непосредственно перед родами для выбора рациональной акушерской тактики в процессе родоразрешения (табл. 11.).
В послеродовом периоде (на 4-5-6 день) необходимо проведение расчета интегрального показателя состояния здоровья новорожденных детей и определение индекса здоровья новорожденного с последующим расчетом взаимообусловленности индексов здоровья беременных женщин и новорожденных.
Таблица 11.
Экспертная оценка состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного
| №№ | Критерии и показатели | Сроки проведения | Результат |
| 1. | Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин Индекс здоровья беременных женщин | I триместр (12-14 нед.). | |
| 2. | Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин Индекс здоровья беременных женщин | II триместр (23-24 нед.). | |
| 3. | Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин Индекс здоровья беременных женщин | III триместр (33-34 нед.). | |
| 4. | Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин Индекс здоровья беременных женщин | 38-40 нед. беременности (перед родами) | |
| 5. | Расчет индекса здоровья новорожденных детей | 4-5-6-й день после родов | |
| 6. | Взаимообусловленность индексов здоровья беременных женщин и новорожденных | 4-5-6-й день после родов | |
Разработанная программа сочетает мероприятия по снижению риска на этапе подготовки к беременности и первого триместра, тем самым повышается эффективность контроля физиологических процессов во время беременности, что способствует формированию здоровой беременности.
Одним из главных показателей характеризующих репродуктивное здоровье является информированность населения по вопросам сохранения репродуктивного здоровья, ведения здорового образа жизни и готовности к осознанному материнству.
Изучение мнения беременных женщин о ведении здорового образа жизни, психологической подготовленности женщины к наступившей беременности и о качестве оказания медицинской помощи им во время беременности проведено методом анонимного анкетирования.
Анализ результатов анкетирования, изучения мнения женщин и оценки качества медицинской помощи позволил сделать вывод о необходимости создания программы, повышающей значимость «здорового образа жизни» и ответственность самих женщин за свое здоровье и здоровье плода во время беременности. Нами были определены проблемные области и направления для совершенствования основных направлений.
Для систематического выполнения рекомендаций врача, у пациентки должна быть мотивация, в связи с чем была разработана модель программы самонаблюдения и самоконтроля в период подготовки к планируемому зачатию и непосредственно во время беременности. Для её реализации был подготовлен «Дневник самонаблюдения и самоконтроля». Дневник ведется путем заполнения женщиной. Врач акушер–гинеколог при каждом визите женщины в женскую консультацию получает информацию о состоянии здоровья.
На основании полученных данных можно сделать вывод о выполнении женщиной рекомендаций врача, об ежедневных изменениях в организме женщины, а так же проводить контроль угрожающих состояний и расчет риска развития гестационных осложнений.
Разработанная программа способствует не только решению акушерских проблем, но и позволяет стабилизировать образ жизни. Считаем целесообразным изменение образа жизни за один - два года до планирования беременности.
Главный методологический принцип выполнения алгоритма снижения риска неблагоприятных исходов беременности и родов заключается в неразрывном единстве выполнения всех пунктов, контроле полного объема единой стратегии и оценки полученного результата. Указанные компоненты методологии являются обязательными. Исключение хотя бы одного из них разрушает всю систему целостного подхода к сохранению индивидуального репродуктивного потенциала, способствующего формированию здорового потомства, а так же к оценке качества медицинской помощи.
Клиническая эффективность этапного мониторинга ведения беременности и экспертной оценки состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного подтверждена в «организационном моделировании», которое охватило 174 женщины в процессе наблюдения за беременностью и группы сравнения состоящей из 266 женщин (I группа в исследовании).
Конечным итогом предложенного алгоритма снижения риска неблагоприятных исходов беременности явилось увеличение доли физиологического течения беременности у 174 женщины.
Отмечено снижение числа угрозы прерывания на 8,1%, замершей беременности на 4,3%, преждевременных родов на 6,4% (p<0,05), внутриутробного инфицирования плода на 5,3% (p<0,05), СЗРП на 5,1%, хронической плацентарной недостаточность на 7,2% (p<0,05), гестозов на 6,5%, анемии на 6,7% (p<0,05),
Нами наблюдалось снижение кесаревых сечений на 3,1% за счет своевременности проведения диагностических обследований, снижения числа гестационных осложнений и выбора рациональной акушерской тактики ведения беременности и процесса родоразрешения.
Таким образом, внедрение комплекса мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов беременности, включающего этапный мониторинг ведения беременности и экспертную оценку состояния здоровья беременных женщин по триместрам и новорожденного способствует формированию физиологической беременности и снижению осложнений гестации, тем самым предотвращает развитие экстренных акушерских ситуаций.