Новые направления организации перинатальной помощи в охране и реализации репродуктивного потенциала женщин 14. 01. 01 Акушерство и гинекология 14. 02. 03 Общественное здоровье и здравоохранение
| Вид материала | Автореферат |
- Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение», 807.94kb.
- Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение Для студентов, 386.71kb.
- Программа по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение», 120.06kb.
- Женщин г. Астана Диссертационная работа посвящена изучению медико-социальных аспектов, 67.36kb.
- Рабочая программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение I. Цели и задачи, 1223.51kb.
- Квалификационный тест по специальности «организация здравоохранение и общественное, 1347.84kb.
- Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения, 587.77kb.
- Репродуктивное здоровье женщин, родившихся с полярными значениями массы тела 14. 01., 638.39kb.
- Кафедра организации здравоохранения и управления сестринским делом, 78.62kb.
- План занятий по общественному здоровью и здравоохранению для студентов 5 курса в Xсеместре, 371.26kb.
Оценка уровня качества постановки клинического диагноза
в исследовании у женщин
| | (n=850), M±m (%) | Р | |||
| Признак | Основной диагноз | Заключительный диагноз | Сопутствующий диагноз | Диагноз осложнений | |
| Диагноз установлен с опозданием | 3,91±0,66 | 4,69±0,72 | 5,91±0,80 | 6,56±0,85 | < 0,05 |
| Изменения по формулировке | 7,37±0,89 | 7,47±0,90 | 8,16±0,94 | 7,86±0,92 | < 0,05 |
| Можно дополнить компоненты диагноза | 7,84±0,11 | 9,68±1,01 | 12,46±1,13 | 15,81±1,25 | < 0,05 |
| Можно исключить компоненты диагноза | 3,52±0,17 | 4,47±0,71 | 4,30±0,69 | 4,29±0,69 | < 0,05 |
| Hельзя изменить, мало данных | 3,13±0,59 | 4,69±0,72 | 7,42±0,89 | 3,13±0,59 | < 0,05 |
| Сделано по стандарту | 74,23±1,50 | 69,00±1,58 | 61,75±1,66 | 62,35±1,66 | < 0,05 |
| ИТОГО | 100% | 100% | 100% | 100% | |
На основании выявленных дефектов сбора анамнеза, лабораторно – диагностических исследований и ошибок при постановке диагноза можно сделать выводы о дефектах качества медицинской помощи, т.е. о нарушениях преемственности в оказании медицинской помощи во время беременности.
В таблице 3 представлена оценка совокупности надлежащего качества медицинской помощи на разных этапах получения медицинской помощи при обследовании женщин.
Таблица 3.
Оценка совокупности надлежащего качества медицинской помощи
| | (n=850), M±m(%) | Р | ||
| | Дефекты женской консультация (1) | Дефекты стационара родильницы (2) | Дефекты стационара роженицы (3) | |
| Организационные | 8,91±0,97 | 8,20±0,94 | 7,03±0,87 | < 0,05 |
| Диагностические | 7,14±0,88 | 6,17±0,82 | 7,25±0,88 | < 0,05 |
| Лечебные | 7,03±0,87 | 7,86±0,92 | 7,30±0,89 | < 0,05 |
| Сделано по стандарту | 76,92±1,44 | 77,77±1,43 | 78,42±1,41 | < 0,01 |
| ИТОГО | 100% | 100% | 100% | |
Результаты исследования показывают, что надлежащее качество медицинской помощи беременным, родильницам и роженицам присутствует на всех этапах, причем отмечен определенно высокий стабильный уровень как в женской консультации 76,9%, так в родильном доме 78,42% (при р<0,01).
В целом медицинская помощь надлежащего качества оказывается в 77,7% случаев.
Общая оценка качества медицинской помощи, беременным женщинам показала, что диагностика и выявление гестационных осложнений с учётом имеющихся возможностей отработана и внедрена преимущественно во втором и третьем триместрах беременности. Тем не менее, результаты клинико-экспертного анализа выявили и проблемные места в существующей системе подготовки к родам:
- этап прегравидарной подготовки отмечен только у женщин в первой и частично во второй группе, тогда как в третьей и четвертой исследуемых группах он отсутствует вообще;
- отсутствие критериев экспертной оценки прегравидарного периода – как целостной системы подготовки женщин и их семей к зачатию, периоду беременности и родам;
- отсутствие комплексного подхода к периоду от момента зачатия до 14 нед. беременности, как самому главному и определяющему периоду в течение всей беременности, с проведением ранней своевременной диагностики развития прогнозируемых гестационных осложнений, начиная с 5-6 нед. беременности.
Для определения приоритетов в выборе организационных технологий с целью снижения риска развития осложнений беременности проведено изучение влияния новых направлений на охрану основного этапа беременности – первого триместра, как основополагающего периода, а также второго и третьего триместров - в плане полноценного формирования и воспроизводства здорового потомства.
С целью раннего прогнозирования осложнений беременности, нами были разработаны прогностические модели: расчет интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин в динамике, мониторинг биоценоза влагалища во время беременности, прогнозирование хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности.
Для проведения постоянного мониторинга за состоянием биоценоза влагалища нами предложено проведение комплексного клинического обследования женщин. Микробиологическое исследование вагинального отделяемого, включает микроскопию мазка, окрашенного по методу Граму, и культуральное исследование влагалищного отделяемого с использованием общепринятых методов выделения и идентификации условно-патогенных микроорганизмов.
Диагноз бактериального вагиноза ставился с использованием критериев Амсела, а кандидозного вагинита - по наличию специфической клинической картины и нахождения в мазках мицелия.
Исследование проводились при постановке на учет 6-7 нед. и далее 1 раз в 3-4 недели, а при выявленной патологии и проведении восстановительного лечения - контроль определения критериев излеченности.
Для оценки наиболее важных причин, определяющих состояние беременной женщины, был проведен многофакторный пошаговый регрессионный анализ. Коэффициент детерминации математической модели составил 71,85 %, что показывает ее достаточно высокое качество. Его результаты представлены в табл. 6.
Таким образом, учитывая высокое качество полученной модели мы можем с достаточной вероятностью прогнозировать состояние женщины до родов и, соответственно ему определять план корригирующих лечебно-профилактических мероприятий.
Расчеты значимости признаков показали наибольшую важность перенесенные ранее заболевания (F=35,9), массы тела женщины (F=17,5), исходного состояния женщины (F=8,18), предшествующих исследований (F=7,9), качества медицинской помощи в женской консультации (F=6,9). Значимые признаки, оказывающие положительное и отрицательное влияние на состояние здоровья беременных женщин (табл.4).
Таблица 4.
Значимость включенных в математическую модель признаков
| ПРИЗНАК (П) | Критерий Фишера (F) | |
| Перенесенные ранее заболевания | П1 | 35,89837 |
| Масса тела женщины(кг) | П2 | 17,53927 |
| Исходное состояние пациента | П3 | 8,17729 |
| Предшествующие исследования | П4 | 7,90359 |
| Качество медицинской помощи в женской консультации | П5 | 6,89652 |
| Перенесенный хламидиоз | П6 | 5,93523 |
| Перинатальные факторы риска | П7 | 5,43651 |
| Хроническая плацентарная недостаточность | П8 | 4,72662 |
| Начало менструальной функции | П9 | 4,60490 |
| Distantia cristarum | П10 | 4,44009 |
| Перенесенная хроническая урогенитальная инфекция | П11 | 4,04920 |
| Стационарное лечение по показаниям | П12 | 3,86862 |
| Своевременность определения сахара крови | П13 | 3,81305 |
| Течение предыдущих родов | П14 | 3,78315 |
| Rh-фактор | П15 | 3,74770 |
| Стандарты обследования в женской консультации | П16 | 3,51496 |
| Гестационный пиелонефрит | П17 | 3,17813 |
| Скрининг - обследование беременных | П18 | 3,16658 |
| Группа риска беременных | П19 | 3,16280 |
| Характер менструальной функции | П20 | 3,10376 |
| Исследование на токсоплазмоз | П21 | 3,06248 |
| Консультация окулиста | П22 | 3,00719 |
| Качество оформления медицинской документации | П23 | 2,95505 |
| Консультация специалистов по показаниям | П24 | 2,84498 |
| Прибавка массы тела | П25 | 2,81416 |
| Исследование на ЦМВ | П26 | 2,77066 |
| Исследование на ВИЧ | П27 | 2,72565 |
| Рост женщины | П28 | 2,69001 |
| Наличие вредных привычек | П29 | 2,66677 |
| Преемственность оказания медицинской помощи | П30 | 2,64049 |
| Своевременность определения маточно-плацентарного кровотока | П31 | 2,61505 |
| Возраст | П32 | 2,59286 |
| УЗИ признаки состоятельности плаценты | П33 | 2,32835 |
| Сопутствующий диагноз | П34 | 2,16075 |
| Риск ВУИ у новорожденного | П35 | 2,14816 |
| Своевременность проведения кардиотографии плода | П36 | 1,85315 |
| Образование | П37 | 1,12114 |
На основании значимых признаков нами разработан интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин.
Итоговая формула разработанной математической модели: (1).
Интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин:
2,990726 – П1 × 0,174735 - П2 × 0,000052 – П3 × 0,037640 + П5 × 0,211075 +
П7 × 0,202656 – П6 × 0,277499 + П8 × 0,559824 + П9 × 0,057666 +
П13 × 0,227047 - П4 × 0,213979 –П14 × 0,265557 + П11 × 0,135655 –
П12 × 0,183622 – П10× 0,067771 + П15 × 0,216996 + П16 × 0,091833 –
П23 × 0,173755 + П18 × 0,000984 + П24 × 0,145205 + П26 × 0,391718 +
П20 × 0,020736 – П27 × 0,486813 + П30 × 0,086289 – П16 × 0,066541 –
П17 × 0,088311 – П19 × 0,627900 – П33 × 0,136928 – П36 × 0,114507 +
П31 × 0,171368 + П35 × 0,107582 - П25 × 0,022953 - П34 × 0,059467 +
П29 × 0,064967 + П28 × 0,012780 + П32 × 0,015490 - П21 × 0,263414 –
П37 × 0,032847.
(П - Расшифровка значений показателей дана в таблице 4. )
Полученный результат оценивается также как и индекс состояния здоровья беременных женщин, т.е.
0..1,49 – соответствует первой группе (индекс I),
1,5..2,49 - соответствует второй группе (индекс II),
2,5..3,49 - третьей группе (индекс III),
3,5..4,49 - четвертой группе (индекс IV), и
величина больше 4,5 – пятой группе (индекс V), состояния здоровья беременной.
Значение, полученное в результате расчетов по формуле (1), мы обозначили как интегральный показатель состояния здоровья беременных женщин. Он является, по сути, прогнозом показателя состояния здоровья беременных, и рассчитывается трижды, в конце каждого триместра беременности, до родов.
По расчету интегрального показателя состояния здоровья беременных женщин и полученному результату, основанному на сочетании многокомпонентных факторах, мы определяли индекс здоровья и прогноз состояния здоровья беременной женщины.
Практическое использование полученных в ходе исследований математических моделей затрудняется достаточно трудоемкими вычислениями. Поэтому нами была применена специальная диагностическая статистическая методика, основанная на патометрическом алгоритме. Были получены диагностические патометрические таблицы для прогнозирования развития хронической плацентарной недостаточности (табл.5,6). Проведенный анализ показал, что применение патометрических методов наиболее целесообразно для практического прогнозирования акушерских последствий. Метод достаточно точен и не требует сложных математических расчетов.
Таблица 5.
Диагностическая таблица прогнозирования развития хронической
плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности
| №№ | Признак | Значение | Диагностический коэффициент |
| 1. | Формирование менструальной функции | С осложнениями | - 3 |
| 2. | Без особенностей | 2 | |
| 3. | Соматические заболевания, предшествующие беременности | ОРВИ | 0 |
| 4. | Грипп | 1 | |
| 5. | Хронический пиэлонефрит | 2 | |
| 6. | Детские инфекции | 7 | |
| 7. | Акушерско – гинекологические заболевания в репродуктивном возрасте | Отягощенный акушерский - гинекологический анамнез | - 2 |
| 8. | Заболевания, передающиеся половым путем | - 2 | |
| 9. | Воспалительные заболевания органов малого таза | 3 | |
| 10. | Генитальные инфекции | 2 |
Если результат больше 0 – то имеется высокий риск развития хронической плацентарной недостаточности, если результат меньше 0 – развитие хронической плацентарной недостаточности маловероятно.
Таблица 6.
Суммарная информативность показателей
| Показатель | Суммарная информативность |
| Формирование менструальной функции | 0.0347 |
| Соматические заболевания, предшествующие беременности | 1.0412 |
| Акушерско – гинекологические заболевания в репродуктивном возрасте | 0.1481 |