Geum.ru

Новые направления организации перинатальной помощи в охране и реализации репродуктивного потенциала женщин 14. 01. 01 Акушерство и гинекология 14. 02. 03 Общественное здоровье и здравоохранение

Вид материалаАвтореферат
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6



Содержание работы

Для реализации поставленных задач путем ретроспективного анализа проведено изучение анамнеза жизни женщин. При постановке на учет проведена оценка исходного уровня соматического, репродуктивного здоровья.

При изучении менструальной функции у всех женщин нами выявлено, что средний возраст менархе у женщин в исследовании составил 13,3 ± 1,4 года. У 10,9 % обследованных женщин отмечалось запоздалое наступление менархе. У подавляющего большинства - 74,9% пациенток менструальный цикл был регулярным, с продолжительностью 3 – 6 дней и длительностью 28,3±0,5 дней. Дисменорея встречалась у 12,0% и полименорея были отмечены у 10,7% женщин.

Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном периоде отмечались в 9,1 % случаях, намного чаще, чем в репродуктивном возрасте 3,8% женщин. Предменструальным синдромом страдали 36,7 % женщин.

Таким образом, в нашем исследовании, клинические признаки нарушений менструальной функции, в том числе в виде различных клинических вариантов свидетельствуют о возможном отрицательном влиянии на реализацию репродуктивной функции женского организма.

Врожденные аномалии матки (седловидная, двурогая матка, внутриматочная перегородка, удвоение матки) верифицированы у 45 (5,2%) женщин.

По данным анамнеза до наступления настоящей беременности бактериальным вагинозом страдали 19,6%, кандидозным вагинитом – 28,9%, а специфическим вагинитом – 3,5% пациенток. У 10,7% женщин, страдающих различными вариантами вагинитов, в анамнезе имело место нарушение репродуктивной функции. После соответствующего лечения репродуктивная функция была восстановлена.

При анализе гинекологической заболеваемости выявлено, что 19,5% женщин перенесли в прошлом воспалительные заболевания гениталий. Обращает на себя внимание большое количество воспалительных заболеваний шейки матки у 14,1% женщин, миомы тела матки (5,3%), эндометриоза (3,2%). Указание на инфекцию передаваемую половым путем было отмечено в 3,6 % случаев. Все эти заболевания являются причиной для бесплодия (15,6%), преимущественно вторичного характера.

Таким образом, нами отмечен относительно средний уровень гинекологических заболеваний в анамнезе. По данным анамнеза у 21,7% женщин имеются нарушения репродуктивного здоровья, что является значимыми предрасполагающими факторами нарушения эмбриогенеза и плацентации, а также развитием в дальнейшем гестационных осложнений.

При анализе соматического статуса у 35,6% женщин в целом исследовании были выявлены различные экстрагенитальные заболевания. Основные экстрагенитальные заболевания, которыми страдали обследуемые, включали хронический тонзиллит, который отмечали у 9,6% (p<0,05), женщин; заболевания системы кровообращения у 3,1% (p<0,05), заболевания мочеполовой системы у 16,6% (p<0,05), в том числе хронический пиелонефрит 6,8% женщин; цистит – 5,9 %; бактериальные инфекции мочеполового тракта – 3,9 %; патология желудочно – кишечного тракта в 10,9% случаев, в том числе дискинезия желчевыводящих путей у 5,4% женщин; дисбактериоз кишечника у 19,8%; хронические неспецифические заболевания органов дыхания 16,7% случаев; ОРЗ, ОРВИ - у 64,7% женщин.

Характерно, что заболевания эндокринной системы были нами отмечены у женщин в исследовании в стадии компенсации. У 0,6% женщин беременность наступила на фоне сахарного диабета; у 1,4% женщин - на фоне заболеваний щитовидной железы. Все женщины находились на диспансерном учете у эндокринолога.

Таким образом, репродуктивное здоровье женщин формируется из генитальной и экстрагенитальной составляющей. В наших исследованиях, выявлено, что на современном этапе репродуктивное здоровье обусловлено превалированием бактериально – вирусной инфекции, как в урогенитальном тракте, так и в экстрагенитальных органах.

Ретроспективный анализ течения беременности у 850 женщин показал, различия исходов родов для матери и плода находятся в прямой зависимости от объема и качества полученной медицинской помощи, что позволило нам сформировать 4 группы сравнения.

Мы проанализировали состояния биоценоза влагалища у 64 беременных женщин из группы с максимальным объемом исследований непосредственно в первом триместре беременности.

Состояние биотопа влагалища у наблюдаемых женщин было оценено как нормоценоз у 37,7±6,05%, промежуточный тип у 16,6±4,65%, дисбиоз влагалища 13,3±4,24%, вагинит у 32,4±5,85% беременных.

По данным исследования в I триместре беременности, было выявлено, что кандидозным вагинитом страдали 23,4±5,29%, бактериальным вагинозом - 21,2±5,11%. У 6,3±3,03% женщин, страдающих различными клиническими вариантами вагинитами были отмечены ранние признаки угрозы прерывания беременности.

Сравнительная оценка данных, полученных в I триместре беременности, свидетельствует о том, что преобладают дисбиотические нарушения влагалища с резким увеличением условно-патогенной флоры у 60,1% женщин. Широко распространенное мнение о превалировании инфекции, передающейся половым путем, в наших исследованиях не подтверждается. Таким образом, в первом триместре беременности имеет место высокая частота вагинальных инфекций, и есть основание полагать, что с восходящим инфицированием могут быть связаны нарушения гестационной перестройки спиральных артерий, патология плаценты, внутриутробное инфицирование плода, потеря беременности уже на ранних её сроках.

Мы провели анализ особенностей течения беременностей и исхода родов, у женщин в зависимости от групп исследования.

Сравнительное изучение течения настоящей беременности по группам женщин показало, что во II–ой, III–ей и IV-ой группах осложненное течение беременности встречается в большем проценте случаев.

Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин являлись угроза прерывания беременности в I - ой группе -15,45±2,21%, во II – ой - 22,24±2,52%, группе в III - ой группе - 27,93±2,94%, в IV- ой группе - 25,0±4,84%; ранний токсикоз в I - ой группе -17,27±2,31%, во II – ой - 23,82±2,58 %, группе в III - ой группе - 29,31±2,98%, в IV- ой группе - 30,0±5,12%; гестоз I - ой группе -22,10±1,35%, во II – ой - 23,59±2,57 %, группе в III - ой группе - 24,18±2,81%, в IV- ой группе - 25,0±4,84%. Причем, в I - ой группе преобладает гестоз легкой степени 12,64±2,04%, во II - ой группе – легкой 11,65±1,94% и средней степени 9,47±1,77%,(при р<0,001), а в III – ей – гестоз средней степени 10,9 ±2,05% и несколько увеличился гестоз тяжелой степени 3,45±1,19%, (при р<0,001), по сравнению с I – ой и II – ой группой, в IV- ой группе так же преобладает гестоз средней 12,0±3,63% и тяжелой степени 5,0±2,43% женщин (при р<0,05).

Некоторые количественные превышение числа случаев осложнений беременности объясняется тем, что у одной и той же беременной зарегистрировано было несколько заболеваний. Особенно это касается женщин, у которых гестационные осложнения развились на фоне сочетанной экстрагенитальной патологии.

Представляет также интерес данные, отражающие способ родоразрешения. Характерно, что роды через естественные родовые пути преобладали в I - ой и в IV- ой группах нашего исследования. Причем, в I - ой группе - 86,11±2,12%, во II - ой группе – 84,66 ±2,18%,(при р<0,001), а в III – ей –81,71±2,34% и в IV- ой группе 90,0±3,35%, (при р<0,05).

Мы полагаем, что относительно высокий процент кесаревых сечений обусловлен расширением медицинских показаний в связи с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом, наличием сочетанной экстрагенитальной патологии, гестационными осложнениями, патологией со стороны плода, а также за счет повторных операций.

Определенный процент кесаревых сечений отмечен в первых трех группах в I - ой группе - 13,89±2,12% во II - ой группе –15,34±2,18%,(при р<0,001), а в III – ей –18,29 ±2,53%, а в IV- ой группе 10,0±3,35%, (при р<0,05).

Оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения преобладало у женщин в II и III группах нашего исследования. Причем во II группе за счет кесарева сечения в плановом порядке, а в III группе за счет кесарева сечения в экстренном порядке. Мы считаем, что в I группе у женщин было выявлено больше медицинских показаний для планового оперативного родоразрешения, за счет полного и своевременного обследования. А у женщин в III группе, высокий процент экстренных вмешательств – за счет недооценки степени индивидуальной акушерской ситуации. В IV группе женщин преобладает низкий процент оперативного родоразрешения у повторнородящих женщин, отмечены преимущественно третьи-четвертые роды и в анамнезе нет указаний на предыдущее кесарево сечение.

В процессе наблюдения мы отметили, что средняя продолжительность родов через естественные родовые пути у первородящих женщин в исследовании составила 10,5 ±0,3 часа, у повторнородящих - 6,5 ±0,5 часа. Характерно, что у женщин III и IV группы быстрые роды были отмечены преимущественно у повторнородящих (5,19±1,46 % и 12,5±3,69%, соответственно, при р < 0,05). А «затяжные» роды зарегистрированы преимущественно во II и IV группе у первородящих женщин (2,37±0,92 % и 2,5±1,74%, соответственно, при р < 0,05). Закономерно, высокий процент быстрых родов в IV группе, так как у женщин преобладали повторные роды.

По результатам исследования отмечено, что наибольшее количество самопроизвольных родов в срок было у женщин в I –й группе -97,6±0,93% и во II - й группе 97,2±0,99%, а в III – ей –94,6±1,48%, в IV- ой группе 95,0±2,43%, соответственно, (при р<0,05).

Преждевременные роды наиболее часто были отмечены у женщин в III и IV группах 5,4±1,48% и 5,0±2,43%, (соответственно, при р <0,05), по сравнению с I и II группами 2,4±0,93% и 2,8±0,99%, (соответственно при р <0,01).

Таким образом, по нашим данным преобладают самопроизвольные роды в срок в целом по исследованию, однако преждевременные роды отмечены в два раза чаще в III и IV группе.

Сравнительный анализ оперативных вмешательств в родах среди рожениц выявил достоверно большую частоту эпизиотомии и эпизиорафии у женщин II и III групп 15,41±2,18% и 23,76±2,79%, соответственно, (при р < 0,05).

Послеродовый период у женщин протекал физиологично преимущественно у женщин I и II группы 94,33±1,41% и 87,77±1,98%, (соответственно, при р < 0,05), по сравнению с женщинами III и IV группы 83,59±2,43% и 81,27± 4,36%, соответственно, (р < 0,05), где было отмечено течение послеродового периода с осложнениями.

Таким образом, проведенный анализ особенностей течения настоящих беременностей и родов у женщин сравниваемых групп позволил выделить наиболее значимые предикторы риска формирования и развития осложнений периода гестации.

Представляет интерес состояние новорожденных и перинатальные исходы в группах беременных в исследовании. Анализ родов у женщин в целом по нашему исследованию показал, что большинство беременностей во всех группах были доношенными, соответственно преобладали доношенные новорожденные. Доношенных детей родилось в I группе - 97,6±0,93%, во II группе - 97,2±0,99%, (при р<0,001), а в III группе-94,6±1,48% и IV группе-95,0±2,44%, (при р<0,05).

Недоношенность у новорожденных отмечена в I группе -2,4±0,93%,во II групп - 2,8±0,99%, (при р<0,001), а в III группе - 5,4±1,48% и IV группе - 5,0±2,43% (при р<0,05).

Крупный плод отмечен при рождении в I группе - 6,36±1,49% ,во II группе - 10,29±1,84% (при р<0,001), а в III группе - 10,07±1,97% и IV группе-5,0±2,43% (при р<0,05). Гипотрофия плода преобладала в III группе-9,34±1,91,00% и IV группе-15,0±3,99% (р<0,05).

Состояние всех новорожденных детей как на первой минуте, так и на пятой минуте оценивали по шкале Апгар. Средняя оценка всех детей в исследовании сразу после рождения составила - 8,05±0,03 балла и была отмечена у 55,8±1,70% новорожденных, а на пятой минуте составила - 8,45±0,03 балла - у 79,9±1,37% новорожденных и. Среди новорожденных детей от женщин I группы исследования 8-9 баллов отмечено на 1 мин. - у 76,9±2,58%, , на 5 мин – 86,1±2,12 %; во II группе на 1 мин 62,9±2,92%, на 5 мин – 79,5±2,44%; в III-й группе на 1 мин - 50,5± 3,28%, на 5 мин – 75,0±2,84 % и в IV группе на 1 мин – 45,0± 5,56%, на 5 мин – 75,0±4,84%.

Как известно, дети, оценка которых по шкале Апгар была невысокой (6 – 7 баллов), относятся к группе повышенного риска и требуют особой заботы медперсонала и матери. Для таких детей характерны замедленное восстановление первоначальной массы тела, иногда и вторичное снижение ее, поздние отторжения остатка пуповины и заживление пупочной раны.

При выписке из родильного дома основная часть новорожденных детей выписалась домой с мамой. Так в I группе выписались домой 93,96 ±1,46%, во II группе – 92,35±1,61%, в III – группе – 89,15±2,04% и в IV группе – 80,0± 4,47 % (при р < 0,05).

По медицинским показаниям новорожденные были госпитализированы в отделение реанимации новорожденных, выхаживания недоношенных детей и отделение патологии новорожденных.

Характерно, что в отделение реанимации новорожденных были переведены дети от женщин из I группы - 1,12 ±0,64%, из II группе -1,48 ±0,73%, из III группы -1,72 ±0,85% и из IV группы - 2,5 ±1,74% (при р < 0,05). В отделение выхаживании недоношенных - из I группы - 1,28±0,68%, из II группе -1,32 ±0,69%, из III группы -3,68 ±1,24% и из IV группы – 2,5±1,74% (при р < 0,05). В отделение патологии новорожденных переведены дети - из I группы - 3,64±1,14%, из II группе - 4,85±1,30%, из III группы - 5,45± 1,49% и из IV группы - 10,0± 3,35% (при р < 0,05).

Важным показателем состояния здоровья рожениц и новорожденных детей является момент прикладывания ребенка к груди матери. Характерно, что в I группе в родильном зале приложены 88,45±1,95% новорожденных, во II–й – 84,86±2,17% (при р<0,05), в III-й группе 81,73±2,53% и в IV –й группе – 80,00±4,47% ( при р<0,001).

Масса новорожденных в среднем по группам исследовании колебалась от 1230 до 4540 грамм, что в среднем составила 3135 ± 75,6 г. Их анализ показывает, что в I и во II группах от 3635 ± 75,6 г, в III группе -3345 ± 65,9 г, и наконец в IV группе - 3015 ± 57,8 г ( р<0,05).

Длина новорожденных в среднем по группам исследовании колебалась от 42 до 58 см, что в среднем составила 54,7 ±4,6 г.

Нами выявлены достоверные различия в длины тела новорожденных детей при рождении в I группе составила 54,81±0,25 см, во II – 53,66±0,31 см, в III – 51,26±0,22 см, в IV группе – 50,07±0,39 см (p<0,01).

Наиболее частой патологией плода в группах сравнения была хроническая внутриутробная гипоксия, которая наблюдалась в I группе - 10,34±1,86,%, во II группе – 12,45±2,19,%, в III – 15,37±2,36%, в IV – 16,0±4,09%, (p<0,01). Хроническая внутриутробная гипоксия плода встречалась в два раза чаше у женщин, перенесших в первом триместре вирусную инфекцию ( ОРВИ, грипп и др).

Синдром задержки развития плода первой степени диагностирован только во II группе – 7,34±1,58%, первой и второй степени в III группе – 9,26±1,90%, в IV группе – 10,0±3,35% , (p<0,01).

Изучение особенности течения раннего неонатального периода показало, что в течение первых трех суток у этих детей наблюдались клинические проявления функциональных нарушений ЦНС.

Таким образом, результаты течения беременности, исхода родового акта и состояния новорожденного взаимосвязаны и зависят от исходного уровня здоровья женщины.

Клинико-экспертный анализ первичной медицинской документации позволяет выделить следующие дефекты в ведении и лечении беременных на этапе женской консультации в целом по нашему исследованию:

1) дефекты в сборе анамнеза, что приводило к запоздалому получению информации об исходном уровне здоровья и к несвоевременному выявлению обострения хронических заболеваний - 14,1%;

2) отсутствие регулярного наблюдения за беременными вследствие нерегулярных посещений женщинами женской консультации (по разным причинам) – 7,4%;

3) позднее выявление и лечение нарушений биоценоза влагалища в связи с запоздалой диагностикой данного состояния – 19,5%;

4) позднее выявление гестационных осложнений, вследствие недооценки клинической симптоматики заболеваний –11,4%;

5) гиподиагностика и недооценка степени тяжести гестоза – 7,7%;

6) недооценка показателей лабораторных исследований – 9,3%;

7) отсутствие взаимодействия специалистов и коллегиальности при решении вопроса о возможности дальнейшего пролонгирования беременности и выборе акушерской тактики – 5,5%;

8) нарушение и несоблюдение сроков обследования в скрининговом стационаре (по разным причинам) – 13,7%;

9) несоблюдение последовательности и объема медицинской помощи - 15,7%;

10) нарушение преемственности между женской консультацией и стационаром – 13,3%.

Исходу беременности с осложнениями способствовали следующие дефекты антенатального наблюдения: запоздалое и неполное лабораторно-инструментальное обследование в I триместре беременности, недостатки консультативной помощи смежными специалистами, запоздалая диагностика гестационных осложнений и отсутствие своевременных дородовых госпитализаций по медицинским показаниям, неадекватная терапия в период дородового наблюдения.

Качество описания жалоб было формальным в 17,4% случаях, анамнеза заболевания у 12,9%, анамнеза жизни в 23,0% случаях. Дефекты в описании объективного статуса выявлены в 9,4% случаях. Неудовлетворительное описание специального статуса было отмечено в 13,1% медицинских карт.

Дефектом являлось отсутствие динамического регулярного наблюдения - 13,5% преимущественно за счет изменений или переноса даты визита к врачу, (по разным причинам). Неинформативность дневников имели место в 10,6% медицинских карт. Среди дефектов оформления медицинской документации было обнаружено небрежное расклеивание бланков анализов и выписок из стационара в 10,9% случаев.

Сокращения в записях, исправления, зачеркивания и неразборчивый почерк отмечены в 19,8% медицинских карт. При изучении медицинских карт беременных в 2,9% случаях были выявлены случаи отсутствия данных о группе крови и резус-принадлежности.

Проведенный анализ взаимодействия женской консультации и стационара показал следующее: дефекты при оформлении направительного диагноза в стационар составили 11,8%; в выписках из стационара неправильная формулировка заключительного клинического диагноза - 8,2%, и не указаны проведенные лечебные мероприятия - до 7,8% случаев.

В процессе исследования были проанализированы и обобщены возможные дефекты сбора данных анамнеза при постановке на учет по беременности. Наибольшие дефекты выявлены в группах II, III и IV по сбору данных анамнеза жизни, предшествующих ранее перенесенных заболеваниях, по акушерско-гинекологическому анамнезу, по данным предыдущего обследования и лечения по категории собрано не полно или несвоевременно.

Установлено, что анамнез жизни и акушерско-гинекологический анамнез был собран в полном объеме лишь у женщин в I группе - 91,82±1,68% и 69,09± 2,83%, и частично у женщин во II группе - 63,52± 2,92% и 51,76 ± 3,02%, в III группе -51,72±3,06% и 40,34±3,01% и в IV группе 25,0±4,84% и 20,0±4,47% ( р<0,05).

Из представленных данных видно, что сбор данных анамнеза и жалоб особенно важен, так как он свидетельствует об исходном уровне состоянии здоровья женщины.

Сравнительная оценка данных, полученных при обследовании женщин во время беременности, свидетельствует о том, что имеется недооценка диагностической значимости лабораторно – диагностических методик особенно в первом триместре беременности.

Представленные результаты проведенных лабораторных исследований при взятии женщины на учет, таких как, мазок на степень чистоты и посев из цервикально канала, свидетельствуют о том, что сделано по стандарту лишь только у женщин I группы 87,57±2,02% и 84,55±2,21% соответственно. Характерно, что во II и III группе данные обследования проведены в меньшем объеме (25,0±2,63% - 16,18±2,23% и 3,45±1,19 - 5,17±1,45%, соответственно, р<0,05), а в IV группе – не были проведены.

Наиболее информативным показателем благоприятного развития беременности, особенно в ранние ее сроки и полноценного развития эмбриона являются определение уровня прогестерона и хорионического гонадотропина (ХГЧ). В нашем исследовании прогестерон определяли лишь только у женщин первой группы 5,45±1,39%; а ХГЧ у женщин первой, второй и третьей группы (25,45±2,67%; 7,35±1,58%; 5,17±1,45%; соответственно, р<0,05), в соответствии с медицинскими показаниями. Сроки определения гормонов были различны и варьировали от 6 нед. до 13 нед.

Наши исследования показали, что трехкратный ультразвуковой скрининг, проведенный в полном объеме в первой исследуемой группе беременных, позволил своевременно диагностировать нарушения в системе мать–плацента-плод у 59,4±3,03% женщин в процессе гестации.

Наши данные свидетельствуют о затруднении выполнения I и II этапа ультразвукового скрининга в необходимые сроки 12-14, 22-24 недели в лечебных учреждениях и несоблюдение сроков проведения скрининга, ( по разным причинам), что приводит к запоздалому лечению осложнений беременности. Сравнительный анализ по группам показал, что во II и III группах УЗИ в первом триместре ( в соответствии со стандартами) проводилось у 77,29±2,56% и 61,72±3,19% (соответственно), ( при р< 0,05), тогда как в IV группе данные исследования практически отсутствовали, а имели лишь место единичные обследования, по сравнению с I группой - 87,29±2,04% ( при р< 0,001).

Обследование беременных по программе проведения расширенного скрининга, особенно в первом триместре, свидетельствует о том, что до 30 - 40% беременных женщин нуждаются в дополнительных обследованиях и консультативных осмотрах высококвалифицированными специалистами.

Сравнительный анализ интегрированных значений состояния качества медицинской помощи, по проведенным диагностическим исследованиям, в исследовании показал нестабильное состояние системы. Так количественные показатели качества медицинской помощи оказались достоверно худшими в группах женщин с частичным и минимальным объемом исследования.

В результате полноценного обследования женщин в первой группе было установлено, что частота экстрагенитальных заболеваний в 1,3 раза выше, чем в группах беременных с частичным или минимальным объемом исследования, что свидетельствует, о высокой выявляемости заболеваний, при проведении лабораторно - диагностических исследований.

Наши исследования показали, что динамическое выполнение необходимых лабораторных и диагностических методов обследования, а также своевременная консультация специалистов смежных специальностей по медицинским показаниям, способствует ранней диагностике экстрагенитальных заболеваний и различных нарушений в системе мать – плацента – плод. Характерно, что по данным всех женщин в исследовании динамика веса беременной в соответствии со стандартом проведена лишь у 36,33±1,64%, определение суточного диуреза – у 39,84±1,67%, контроль сахара крови-42,58±1,96%, биохимическое исследование крови – 74,61±1,49%.

При проведении сравнительного анализа постановки диагнозов гестационных осложнений у обследованных женщин были выявлены неточности. Гестоз своевременно был выставлен у женщин в I группе - 68,18±2,85%, во II группе - 59,42±2,97%, в III группе - 45,72±2,98% ( при р< 0,05). При постановке диагноза анемия во время беременности сделано по стандарту у женщин в I группе - 84,55±2,21%, во II группе - 66,94±2,85%, в III группе - 55,45±3,26%.( при р< 0,05).

Наши данные свидетельствуют, о том, что меньше допущенных ошибок, и диагноз гестационных осложнений установлен более четко и правильно в группе с максимальным объемом исследования. Мы объясняем это, тем, что врач акушер – гинеколог владеет достаточным объемом информации о состоянии здоровья женщины, за счет проведения женщине полного объема обследования и соблюдения стандартов и сроков обследования.

Результаты исследования свидетельствуют, что диагноз, выставленный с определенными неточностями, влечет целый ряд последовательных ошибочных диагнозов, как в основном, так и в заключительном диагнозе.

По совокупности полученных данных лабораторно-диагностических тестов, проведен анализ причин не точного установления клинического диагноза, что в свою очередь влечет несвоевременное или нерациональное лечение и представлен в таблице 2.

Таблица 2.