«Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова фа по здравоохранению и социальному развитию»

Вид материала

Автореферат

Содержание Положения, выносимые на защиту Внедрение результатов исследования Апробация диссертационного материала Объем диссертации Содержание работы

Подобный материал:

• Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
• «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им., 473.96kb.
• Диагностика и хирургическое лечение варусной деформации проксимального конца бедренной, 325.02kb.
• «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения, 780.43kb.
• «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального, 434.13kb.
• Научная программа конференции, 147.18kb.
• «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина, 485.31kb.
• Методические рекомендации москва 2006 Министерство здравоохранения и социального развития, 299.34kb.
• С переломами нижнегрудных и поясничных позвонков, 771.5kb.
• Липатова людмила Валентиновна, 704.15kb.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Мануальные методы лечения являются полиморфной группой терапевтических действий, искусственно объединенных между собой единственным системообразующим признаком – мануальным (ручным) способом их выполнения.
  
• Вид, интенсивность, число и последовательность проведения отдельных мануальных технических приемов следует дозировать с учетом их физиологического действия, что обеспечивает возможность дифференцированной коррекции функциональных нарушений возникающих при патологии опорно-двигательного аппарата.
  
• Мануальные методы лечения являются одним из основных элементов в комплексе реабилитационных мероприятий на начальном этапе компенсации или восстановления функции при патологии опорно-двигательного аппарата.
  
• Использование предложенной теоретической концепции, унифицированной классификации и разработанной системы мануального воздействия повышает эффективность реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата.
  

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику отделения реабилитации ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, отделения реабилитации Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, отделения лечебной физкультуры и массажа РНЦ восстановительной медицины и курортологии, Федерального центра лечебной физкультуры и спортивной медицины и центра реабилитации Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.

Материалы и результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре ортопедии и реабилитации Российской медицинской академии последипломного образования, на кафедре реабилитации и спортивной медицины Российского государственного медицинского университета, на лечебном факультете и факультете спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Результаты проведенного исследования, основные положения предложенной теоретической концепции применения мануальных методов лечения в травматологии и ортопедии обсуждались на ряде научных форумов:

• 1-й межвузовская научная конференция студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» 23.04.2002, г. Москва.
  
• Совещание главных детских ортопедов-травматологов России, 29-30.05.2002, г. Светлогорск.
  
• IV Всероссийский съезд специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины, 16-18.10.2002, г. Ростов-на-Дону.
  
• 3-й Российский научный форум РеаСпоМед-2003, 25-28.03.2003, г. Москва.
  
• 4-й Всероссийский научный форум «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада» РеаСпоМед-2004, 30.03-2.04.2004, г. Москва.
  
• Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», 7-9.09.2004, г. Воронеж.
  
• Первый международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2004», 20-21.09.2004, г. Москва.
  
• IX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», 23-26.11.2004, г. Санкт-Петербург.
  
• XXVIII научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов, 15.02.2005, г. Москва.
  
• Российская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы», 23-24.03.2005, г. Курган.
  
• XXVIII научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов, 15.02.2005, г. Москва.
  
• V Всероссийский научный форум «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине» РеаСпоМед-2005, 1-4.03.2005, г. Москва.
  
• II Международный Конгресс «Спорт и здоровье», 21-23.04.2005, г. Санкт-Петербург.
  
• Всеукраинская научно-практическая конференция с международным участием по проблемам травматологи и ортопедии «Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний локтевого сустава», 21-22.04.2005, г. Киев.
  
• Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация – 2005», REHAMEDexpo-2005, 15-16.06.2005, г. Москва.
  
• 3-й Всероссийский съезд мануальных терапевтов, 1-2.06.2005, г. Санкт-Петербург.
  
• 2-й Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация-2005», 20-21.09.2005, г. Москва.
  
• 3-й Московский Международный Фитнес Фестиваль MIOFF 2005, 21-22.09.2005, г. Москва.
  
• Х юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», 21-25.11.2005, г. Санкт-Петербург.
  
• Х Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 7-9.02.2006, г. Москва
  
• VI Всероссийский научный форум «РеаСпоМед 2006», 28.02-3.03.06, г. Москва
  
• Международный конгресс «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке», 19-21.05.2006, г. Москва
  
• Семинар «Современные принципы реабилитации», 17-18.04.06, г. Ярославль
  

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 37 работ, из них 2 монографии, 16 журнальных статей, 16 тезисов докладов, 2 пособия для врачей, получен патент РФ на изобретение № 2221542/2004.


ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть работы изложена на 286 страницах. Содержит 4 схемы, 19 таблиц, 77 рисунков. В списке литературы приведены 153 отечественных и 124 иностранных источника.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Обзор литературы. Анализ данных литературы показал, что на сегодняшний день не разработано единой унифицированной теоретической концепции, на основе которой можно было бы неформально объединить различные мануальные методы лечения.

Попытки ряда специалистов по мануальной терапии включить в один единственный метод все остальные исторически сложившиеся методы и методики манипуляционного лечения, на основе только нейроортопедического понимания патологии органов движения и опоры, приводят в итоге к отрицанию предшествующего опыта их использования, в особенности в травматологии и ортопедии, лечебной физической культуре и спортивной медицине, и формированию неких «неоспециальностей», по сути являющихся дополнениями (придатками) к основной (мануальной терапии).

Объединение мануальных методов лечения на основе каких-либо философских принципов и непроверенных гипотетических предположений является формальным и не способно привести к органичному встраиванию их в систему медицинских реабилитационных мероприятий.

Также отмечено, что в настоящее время нет единой системы контроля за применением мануальных методов лечения, в соответствии с чем данные литературы чрезвычайно скудны и не однозначны, а использование мануальных методов лечения в качестве моновоздействия не обоснованно клиническими исследованиями и чревато возникновением осложнений.

Основная масса осложнений манипуляционной терапии представлена функциональными нарушениями, которые в начале могут проявляться минимальными признаками, а в последствии, через непродолжительное время, приводить к прогрессированию того или иного патологического состояния. Чаще всего осложнения при использовании мануальных методов лечения возникают вследствие неоправданного назначения, недостаточной диагностики, неквалифицированной техники выполнения и использования манипуляционного лечения в качестве монотерапии.

Таким образом, только рассматривая по отдельности каждый мануальный метод лечения, учитывая различия механизмов их действия и клинической эффективности, но, включая в единый комплекс реабилитационных мероприятий при лечении конкретных травмах и заболеваний опорно-двигательного аппарата, можно сформулировать теоретическую концепцию и унифицированные практические рекомендации, направленные на оптимизацию и повышение эффективности дифференцированного применения мануальных методов лечения.

Глава 2. Характеристика клинического материала. Исследование основано на разностороннем комплексном изучении данных относящихся к лечению 876 пациентов в возрасте от 3 до 78 лет и 27 практически здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 39 лет.

В клинический материал работы вошли больные, которые наблюдались и лечились в период с 1993 по 2005 гг. в ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

Проводилось обследование пациентов с различными нозологическими формами патологии опорно-двигательного аппарата, у которых в процессе проведения реабилитационных мероприятий использовались мануальные методы лечения. Они были разделены на 4 группы:

1-я группа (1 серия) – 13 практически здоровых добровольцев, среди которых были 7 массажистов (специалистов высшей квалификационной категории – 3 (опыт работы более 10 лет), первой категории – 2 (опыт работы 5-10 лет) и без категории (опыт работы 2-3 года) – 2, а также 6 врачей ординаторов 2 года обучения по специальности травматология и ортопедия;

1-я группа (2 серия) – 8 практически здоровые добровольцев массажистов (7 мужчин, 1 женщина), из которых 3 имели высшую квалификационную категорию, 3 – первую, а 2 не имели квалификационной категории;

2-я группа (1-я серия) – 46 человек, из которых 13 практически здоровых добровольцев, 15 пациентов с поясничным остеохондрозом со вторичными пояснично-крестцовыми болями (проходивших лечение в амбулаторном режиме) и 18 пациентов с повреждениями капсульно-связочных структур коленного сустава после артроскопической менискэктомии;

2-я группа (2-я серия) – 27 пациентов с посттравматическими контрактурами локтевого сустава, развившимися в результате внутрисуставных переломов;

3-я группа – 101 пациент с различными заболеваниями и патологическими состояниями ОДА развившимися в результате использования мануальных методов лечения;

4-я группа – 715 больных с диагнозами: поясничный остеохондроз с ирритативным болевым синдромом (пояснично-крестцовые боли) – 532; разгибательная контрактура коленного сустава (состояние после оперативного удлинения бедренного сегмента нижней конечности в связи с его укорочением) – 125 и парез переартикулярных мышц голеностопного сустава (состояние после сухожильно-мышечной пластики) – 58.

Глава 3. Характеристика методов исследования. В работе были использованы методы исследования, которые мы разделили на 2 группы:

• методы, способные выявить и оценить выраженность и отследить динамику изменений анатомического дефекта;
  
• методы, способные выявить и оценить выраженность и следить за динамикой функциональных нарушений.
  

И те, и другие методы исследования включали, как клинические, так и инструментальные. В виду того, что мануальные методы лечения направлены преимущественно на коррекцию функциональных нарушений, вторую группу расценивали, как методы исследования, способные оценить эффективность использования мануального воздействия.

Так же в отдельную группу были выделены методы исследования, способные оценить механические характеристики (силы, темп, ритм) воспроизводимые непосредственно исполнителями при выполнении мануального терапевтического воздействия.

Для более полной характеристики функционального состояния опорно-двигательного аппарата был разработан диагностический алгоритм, включающий следующие элементы:

• оценка общих функциональных возможностей пациента;
  
• определение наиболее пораженного звена (структуры) опорно-двигательного аппарата, ответственного за ограничение функциональных возможностей пациента.
  

В соответствии с этим алгоритмом методика поиска и детализированной оценки функционального состояния заинтересованной структуры опорно-двигательного аппарата включала 3 основных раздела:

• Оценка поверхностных тканей (кожа, подкожная клетчатка)
  
• Оценка глубоких тканей (мышцы, сухожилия, суставы, капсульно-связочный аппарат)
  
• Оценка состояния кровотока в мягких тканях
  

Предложенная схема позволила четко определить диагностическую ценность и значимость различных клинических и инструментальных методов исследования для оценки эффективности мануального воздействия при коррекции нарушений функции структур опорно-двигательного аппарата.

Использование разработанного диагностического алгоритма предоставило возможность объективно оценить показатели кондиционных способностей двигательных функций ОДА. Кроме того, он прост в применении, значительно сокращает время на принятие экспертного решения о выборе дальнейшей тактики лечения.

Глава 4. Применение мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата. Мануальные методы лечения, традиционно использующиеся в комплексе реабилитационных мероприятий функциональной консервативной терапии, представляют собой форму проведения терапевтического воздействия с применением рук для лечения больного с целью устранения, прежде всего, функциональных нарушений, а не структурных изменений органов и систем. Соответственно, как показывает практика, мануальное воздействие может быть реализовано в разных вариантах: самостоятельно, то есть с самопомощью, с посторонней помощью и с помощью дополнительных приспособлений.

Исходя из этого определения, классифицировать мануальные методы лечения можно в зависимости от использующихся техник мануального воздействия. Так, рационально выделять мягкотканые техники, которые, по сути, являются массажными манипуляциями, суставные техники, включающие всевозможные варианты пассивных движений и комбинированные техники, которые объединяют сложные многокомпонентные терапевтические двигательные действия.

Мягкотканые и суставные техники делятся по области и характеру производимого воздействия. Непосредственно для мягкотканых манипуляций логично оставить традиционные названия, использующиеся в массажной практике – приемы поглаживания, растирания, разминания и вибрации, а для суставных техник выделить две группы пассивных движений, распределяющихся в зависимости от диапазона движений (физиологический, нефизиологический) и осей, по которым совершаются эти движения.

В свою очередь, комбинированные техники также разделяются на две группы. Первая, включает использование манипуляций и пассивно-активных движений. Она делиться в зависимости от уровня мануальной стимуляции. Вторая группа комбинированных техник, включает активно-пассивные движения с поддержкой (облегченного характера) и с противодействием в преодолевающем, удерживающем или уступающем режимах. Со стороны исполнителя терапевтического двигательного действия используются только разного рода захваты.

Для более эффективного использования всего спектра перечисленных мануальных техник исполнитель мануального воздействия должен руководствоваться рядом основополагающих принципов: универсальности, индивидуального подхода, оптимальности воздействия, полисистемности, преемственности.

Основными правилами применения мануальных методов лечения, как и любых других средств функционального лечения использующихся в комплексе реабилитационных мероприятий, являются:

• постепенный переход от общего воздействия к частному (локальному);
  
• от простых технических приемов к более сложным;
  
• и достижение вначале определенных количественных показателей того или иного функционального состояния, а лишь затем новых качественных характеристик.
  

Основными нарушениями стато-кинематических характеристик у больных с заболеваниями и травмами ОДА являются: трофические нарушения, ограничение амплитуды движений, снижение мышечной силы. В соответствии с этим должны строиться программы реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию выявленных функциональных нарушений. Это устранение боли, нормализация трофики, восстановление амплитуды движений, восстановление мышечной силы и восстановление выносливости к статической и динамической нагрузке. Все эти характеристики относятся к так называемым кондиционным способностям.

Роль мануальных методов лечения в коррекции функциональных нарушений так же можно описать в зависимости от этого алгоритма действий. Так, мягкотканые техники преимущественно используются для устранения боли, нормализации трофики тканей. При этом зональные техники применяются для купирования болевого синдрома, а региональные – для регуляции трофических нарушений. Суставные техники также нормализуют трофику, но в большей степени оказывают влияние на восстановление диапазона движений, и отчасти восстановление мышечной силы. Как правило, при наличии функционального мышечного блока (длительного мышечного спазма) применяются суставные техники в нефизиологическом диапазоне для восстановления объема движений, а при наличии мышечной контрактуры – техники в физиологическом диапазоне для восстановления амплитуды движений. Комбинированные техники обычно применяют для восстановления мышечной силы (следует отметить, что их возможности ограничиваются 2 балами при оценке результатов с использованием мануального мышечного тестирования) – манипуляция + пассивно-активное движение и преимущественно восстановления выносливости к статической и динамической нагрузке – активно-пассивные движения.

Таким образом, можно заключить, что мануальные методы лечения – это важнейший элемент начальных этапов реабилитационных мероприятий при лечении основных патологических состояний опорно-двигательного аппарата.

Любое терапевтическое воздействие, мануальное в данном случае не исключение, всегда начинается с его врачебного назначения. Предписывается как качественно, так и количественно, а полученные результаты контролируются врачом, прописавшим его.

В свою очередь, дозирование мануального терапевтического воздействия рационально рассматривать в зависимости от двух групп составляющих, а именно непосредственных факторов (характеристик интенсивности проводимых манипуляций) и опосредованных, к которым следует отнести влияние обстановки (времени, условий проведения), психосоматического состояния пациента, квалификации исполнителя манипуляций и др. Несмотря на значение опосредованных факторов, ведущее место при назначении того или иного мануального метода лечения, безусловно, занимают конкретные характеристики интенсивности используемых мануальных приемов, как по отдельности, так и в совокупности.

Таким образом, формируется алгоритм терапевтического процесса, который можно разделить на 3 этапа:

1. решение о терапевтическом действии (исходя из диагноза, поставленного после медицинского обследования);
   
2. выбор методики проведения вмешательства, в зависимости от поставленной цели и задач;
   
3. технологический выбор манипуляций, в соответствии с избранной методикой.
   

Цели и задачи могут быть общие для многих заболеваний и в то же время специфические для каждого заболевания по отдельности. В свою очередь методика составляется по клиническому применению (эффективности) отдельных приемов в зависимости от стадии, уровня поражения.

Любая методика использования мануальных методов лечения включает воздействие на 3-х уровнях – прием, процедура, курс; каждый из которых условно может быть разделен на 4 части:

1. Вводная;

2. Подготовительная;

3. Основная;

4. Заключительная.

Однако вне зависимости от составных частей мануального воздействия, основное значение для дозирования имеют характеристики интенсивности: сила, темп, ритм, время, область (площадь), кроме того, коэффициент участия того или иного приема.

Показатель интенсивности (ПИ) мануального воздействия может быть ориентировочно рассчитан в условных единицах в зависимости от выше перечисленных характеристик и записан в следующей математической формуле:

ПИ=(kFαν)×(S/t)/М

где

ПИ – показатель интенсивности;

F – сила мануального воздействия;

k – коэффициент участия мануального приема;

y – темп мануального воздействия;

α – ритм мануального воздействия;

t – время мануального воздействия;

S – область (площадь) мануального воздействия;

М – составная часть мануального воздействия (прием, процедура, курс).

Таким образом, при оформлении назначения любого мануального терапевтического воздействия рационально более детально описывать методику воздействия с использованием выше перечисленных характеристик, выражая их в словесной или математической форме, тем самым строго регламентируя дозирование, как отдельного приема, так и процедуры и всего курса, в ожидании конкретного предполагаемого эффекта.

Глава 5. Программы реабилитации с использованием мануальных методов лечения при патологии опорно-двигательного аппарата. Лишь использование мануальных методов лечения, в соответствии с общими принципами реабилитации, с учетом результатов оценки функционального состояния ОДА, при условии четкой постановки цели и задач, и направленное на последовательное формирование отдельных элементов двигательного акта, способно обеспечить успех лечения и дать наиболее полную компенсацию или восстановление нарушенной двигательной функции.

Так, в программе реабилитации пациентов с пояснично-крестцовыми болями в стадии обострения следует использовать зональные мягкотканые техники мануального воздействия, в форме точечного массажа и суставные техники в нефизиологической амплитуде, в форме тракции. В стадии ремиссии – зональные мягкотканые техники, в форме сегментарного массажа, суставные техники, как в нефизиологической, так и в физиологической амплитуде, а также комбинированные мануальные техники, в форме активно-пассивных движений.

В программе реабилитации пациентов с контрактурами коленного сустава следует использовать в раннем послеоперационном периоде, после демонтажа дистракционного аппарата, региональные мягкотканые техники мануального воздействия и комбинированные техники в форме активно-пассивных движений. В позднем послеоперационном периоде, наряду с региональными мягкоткаными техниками, необходимо применять суставные техники в начале в физиологическом, а затем в нефизиологическом диапазоне.

В программе реабилитации пациентов с парезом мышц голеностопного сустава после сухожильно-мышечной пластики в первом периоде используются преимущественно комбинированные техники мануального воздействия (манипуляция+пассивно-активное движение) и суставные техники, выполняемые в форме пассивных движений в физиологическом диапазоне, а во втором – только комбинированные техники (активно-пассивные движения с противодействием).