«Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова»
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им., 540.73kb.
- «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального, 434.13kb.
- Научная программа конференции, 147.18kb.
- «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина, 485.31kb.
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Историческая справка фонда р-20, 98.99kb.
- Хрулёв сергей евгеньевич ожоговая травма с церебральными осложнениями у взрослых, 375.1kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
На правах рукописи
КУЗЬМИН
Игорь Иванович
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
14.01.17 - хирургия
14.01.15 – травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Российском университете дружбы народов, Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» г. Москва Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», Государственном учреждении здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница №1» г. Владивостока
| Научные консультанты: | |
| доктор медицинских наук, профессор | ЗУБРИЦКИЙ Владислав Феликсович |
| доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ | ЗАГОРОДНИЙ Николай Васильевич |
| Официальные оппоненты: | |
| доктор медицинских наук, профессор | ЩЕЛОКОВ Александр Леонидович |
| доктор медицинских наук, профессор | ОСИПОВ Игорь Сергеевич |
| доктор медицинских наук, профессор | ЛОМТАТИДЗЕ Евгений Шалвович |
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего и профессионального образования «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» г. Москва Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится 8 июня 2010 г. В ______ на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Автореферат разослан «___» _______________ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук Демьянков К. Б.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Лечение больных с заболеваниями и травмами тазобедренного сустава является проблемой большой важности как с экономических, так и с научно-практических позиций.
Консервативное лечение данной патологии может быть эффективным только на ранних стадиях. Традиционные методики ортопедических операций далеко не позволяют решить весь спектр проблем, существующий у таких пациентов (Шапиро К.И., 1992; Корнилов Н.В. и соавт., 1997; Григорьев А.М., 1999). Наиболее эффективным оказалось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Почти полвека прошло с момента, когда J.Charnley, К.М.Сиваш положили начало технологии эндопротезирования тазобедренного сустава. За этот период разработано множество методик замещения тазобедренного сустава и создан широкий спектр имплантатов.
При этом, несмотря на широкое и многолетнее применение тотального эндопротезирования, в ряде случаев оно сопровождается развитием различных осложнений. Среди них важное место занимают интра- и послеоперационная кровопотеря, перипротезные переломы, нестабильность, вывихи компонентов эндопротеза, нарушения биомеханики нижней конечности, проблемы, связанные с неправильным позиционированием имплантатов, развитие инфекционных осложнений и т.д. (Москалев В.П. и соавт., 2001; Nassar S., 1992; Murray D.W., 1996; Pitto R.P. et al., 2002.)
Частота летальных исходов после эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, находится на недопустимо высоком уровне. По данным Н.В.Корнилова и соавт. (1997), R.F. Kyle и G.E. Crickard (1998), M.Lawlor et al., (2005) значение данного показателя может достигать 5,7% - 7,6%, частота инфекционных осложнений – 3,9% - 5,2%, вывихов 3,2% - 4,5%, перипротезных переломов – 5,1% - 7,4%. Необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде из-за осложнений приближается к 9%.
Все это требуют дальнейшего углубленного изучения причин их возникновения и профилактики (McGee M.A. et al., 2002; Huo M.H., Brown B.S., 2003).
Цель исследования: на основании комплексного клинического и экспериментального изучения результатов лечения больных с патологией тазобедренного сустава определить причины и уточнить механизмы возникновения осложнений первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, а также разработать и внедрить в клиническую практику систему их профилактики и лечения.
Задачи исследования:
- Изучить ранние и отдаленные результаты первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и определить основные факторы, влияющие на ее эффективность.
- Выявить частоту возникновения основных интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в зависимости от нозологии, возраста.
- Уточнить механизмы возникновения перипротезных переломов на основании комплексных биомеханических исследований и разработать пути предупреждения и лечения подобного осложнения.
- Изучить основные аспекты отклонений иммунитета в предоперационном периоде и пути его коррекции для уменьшения осложнений после первичного тотального эндопротезирования.
- Определить эффективность системы профилактики тромбоэмбо-
лических осложнений.
- Изучить роль плазменной коагуляции на этапах имплантации эндопротеза Цваймюллера в системе мер профилактики инфекционных осложнений.
- Оценить клиническую эффективность предложенной системы профилактики ранних осложнений при первичном тотальном эндопротезирования тазобедренного сустава.
Научная новизна.
1. Изучены результаты лечения больных с применением технологии первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, определены основные факторы, влияющие на ее эффективность, а также выявлены основные группы интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, их причины и механизмы возникновения у различных категорий больных.
При экспериментальном изучении биомеханических причин осложнений тотального эндопротезирования тазобедренного сустава впервые нами использовано компьютерное моделирование, что позволило на этапе предоперационного планирования уменьшить риск осложнений.
2. На основании комплексных биомеханических исследований уточнены механизмы возникновения переломов костей при имплантации тотального эндопротеза, асептической нестабильности и вывихов его компонентов при функциональных нагрузках, даны рекомендации по оптимизации хирургической техники имплантации первичного тотального эндопротеза тазобедренного сустава с точки зрения минимизации риска возникновения осложнений.
3. Изучены причины возникновения инфекционных осложнений после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Выявлена позитивная роль плазменной коагуляции в снижении интраоперационной кровопотери.
4. Впервые нами было проведено комплексное исследование иммунологических параметров клеточного и гуморального иммунитета, лейкограммы крови, системы цитокинов, что позволило выявить ряд особенностей у больных коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от пола, возраста пациента, его клинического диагноза и вида проводимого эндопротезирования.
5. Разработана и внедрена в клиническую практику система профилактики ранних осложнений первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, а также оценена ее клиническая эффективность.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Традиционные методики тотального эндопротезирования тазобедренного сустава сопровождаются относительно высокой травматичностью, значительной интраоперационной кровопотерей, длительным сроком стационарного лечения и реабилитационного периода, а также риском развития различных осложнений.
- Должное понимание биомеханических механизмов распределения нагрузок при обработке костных образований и выборе модели эндопротезов может предупредить развитие ряда серьезных осложнений.
- Применение четких алгоритмов медикаментозной профилактики способствует значительному снижению частоты возникновения инфекционных и тромбоэмболических осложнений.
- Предложенные лечебные алгоритмы и рекомендации по применению профилактических мер при использовании технологии эндопротезирования тазобедренного сустава у различных категорий больных и пострадавших позволяют улучшить основные параметры этого вида оперативного вмешательства, снизить риск ошибок и осложнений, а также оптимизировать результаты реабилитации и социальной реадаптации.
Практическая значимость и реализация результатов исследования
Результаты работы могут быть использованы врачами ортопедо-травматологического профиля, выполняющих операции эндопротезирования крупных суставов.
Предложенный алгоритм профилактики осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава, основанный на данных исследования биомеханики, иммунного статуса, гемостазиологии и микробиологических исследований.
Использование на практике разработанных мер профилактики позволяет снизить количество осложнений и летальности при эндопротезировании, минимизировать риск их возникновения, оптимизировать результаты первичного эндопротезирования. Достоверность полученных данных подтверждается статистически обработанными клинико-лабораторными данными.
Результаты исследования опубликованы в 6 монографиях, 2 руководствах и 1 методическом пособии для врачей, 165 научных работах, из них 25 — в центральной печати, защищены 19 патентами, 5 рационализаторскими предложениями.
Предложенные в работе методики используются в лечебных учреждениях г. Москвы, Казани, Хабаровска, Владивостока, Южно-Сахалинска, Волгограда, Нижнего Новгорода. Кроме этого, результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах травматологии и ортопедии Московской медицинской академии им. Сеченова, Российского университета дружбы народов им. Патриса-Лумумба.
Апробация диссертации.
Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании съездах травматологов-ортопедов РФ (г. Новосибирск 2002, г. Санкт-Петербург 1997-1998-2001-2003, г. Самара – 2006 г.), международных конференциях (г. Курган – 2003-2004, г. Москва 2007-2008-2009 гг.), многократно в Краевом обществе травматологов-ортопедов Приморского и Хабаровского краев.
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях в г. Владивосток (1997-2006 г), г. Курган (2003-2004 г), г. Хабаровск. (2003 г.), VIII съезде травматологов-ортопедов России, г. Самара (2006 г).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 373 страницах и состоит из введения, обзора
литературы, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 331 источник (151 – отечественных и 180 – иностранных авторов).
Работа иллюстрирована 193 рисунками и 70 таблицами.
Основные положения.
Проблема лечения больных и пострадавших с патологией тазобедренного сустава до настоящего времени сохраняет высокую актуальность для современной травматологии и ортопедии. Недостаточная эффективность лечения этих пациентов с помощью консервативных методов, нередко приводящих к невысоким анатомическим и функциональным результатам, заставляют ортопедов все чаще прибегать к современным имплантационным технологиям.
Анализ научной литературы убеждает, что в настоящее время одним из наиболее распространенных методов лечения больных с патологией тазобедренного сустава является тотальное эндопротезирование. Более того, многолетнее успешное развитие этой технологии позволяет назвать эндопротезирование тазобедренного сустава одной из самых эффективных ортопедических операций последних десятилетий.
Несмотря на широкое применение данной технологии в большинстве стационаров нашей страны и за рубежом, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава имеет целый ряд недостатков и осложнений. Главными из них являются высокая травматичность хирургического вмешательства, большая величина интра- и послеоперационной кровопотери, риск возникновения нестабильности и вывихов компонентов эндопротеза, перипротезных переломов, локального инфекционного процесса и другие.
Структура исследования включала 4 этапа работы:
1-ый этап работы заключался в изучении и анализе медицинской документации, вида патологии тазобедренного сустава, степени выраженности функциональных изменений, оценке субъективного и объективного состояния, частоты осложнений у 750 больных, которым проводили эндопротезирование по традиционной методике, проходивших лечение за период с 1995 по 2007 г. в ОТО ГУЗ ПККБ №1 г. Владивосток.
2-й этап диссертационного исследования был посвящен экспериментальному изучению биомеханических причин осложнений тотального эндопротезирования тазобедренного сустава путем проведении компьютерного моделирования, а также стендовых испытаний поведения искусственных суставов в различных условиях.
Проведен детальный анализ причин и вероятности возникновения переломов бедренной кости и вертлужной впадины на различных этапах оперативного вмешательства, а также развития асептической нестабильности компонентов эндопротеза.
3-й этап был посвящен анализу причин и частоты возникновения различных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава, выявлению основных факторов, влияющих на возникновение тех или иных нежелательных явлений, проводимых общеизвестных мер профилактики и лечебных мероприятий при их возникновении. При этом проведен детальный анализ механизмов возникновения инфекционных и тромбоэмболических осложнений, комплексно оценен иммунологический статус больных до и после эндопротезирования тазобедренного сустава и его влияние на частоту развития различных осложнений.
На 4-м этапе диссертационного исследования была произведена клинический анализ и апробация предложенных алгоритмов профилактики осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава, а также произведено сравнение результатов эндопротезирования с использованием технологически более совершенного эндопротеза Цваймюллера (120 больных, оперированных в клиниках ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова).
Пациенты мужского пола составили 45,1%, средний возраст составил 60,5 года (минимальный 43 года, максимальный - 92 года). Удельный вес лиц женского пола - 54,9%, средний возраст 58,5 года (минимальный 32 года, максимальный - 85 лет). Деформирующий артроз был отмечен в 34,1% наблюдений, ревматоидный артрит был диагностирован 22,4% больных, асептический некроз головки бедренной кости у 16,9%, переломы шейки бедренной кости 26,6%.
Общесоматические заболевания были диагностированы у 81,0% больных Среди общесоматической патологии преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) -60,8%; дыхательной системы -34,1%; пищеварительной - 50,9%; мочевыделительной - 22,2%, эндокринной - 26,7%.
Среди больных 1 и 2 групп бесцементное эндопротезирование выполнили 382 (51,0%) пациентам, в 265 (35,3%) наблюдениях было произведено цементное и в 103 (13,7%) гибридное эндопротезирование. В третьей группе – эндопротезирование производилось исключительно бесцементное по Цваймюллеру.
Практически во всех наблюдениях применялся оперативный доступ по Лайт-Кегги. Эндопротезирование по Цваймюллеру осуществляли из доступа по Хардингу.
Капсула сустава во всех наблюдениях подвергалась частичному или полному иссечению. Величина интраоперационной кровопотери в среднем составила 1090,8±117,4 мл, послеоперационной - 410,8±117,4 мл. Общая величина кровопотери составила -1501,6±117,4мл. В 177 (23,6%) наблюдений применялось обычное дренирование, а в 573 (76,4%) с помощью системы «Hemovac». Длительность оперативного вмешательства составила 95,8±14,7 мин. В третьей группе интраоперационная кровопотеря в среднем составляла 300 мл, а в послеоперационном периоде - в дренаж до 400 мл.
В течение первых 1-2 суток больные находились на постельном режиме. В среднем на 2-3-и сутки начинали активизировать пациентов в пределах постели, а на 3-4-е сутки поднимать с кровати. Всем больным в период стационарного лечения проводились занятия лечебной физкультурой, массаж, миостимуляция и другие физиотерапевтические процедуры.
После проведенного лечения 740 (98,7%) больных первой и второй групп были выписаны из стационара на амбулаторное лечение. В период стационарного лечения умерло 10 (1,3%) пациентов. Основными причинами смерти явились тромбоэмболия легочной артерии и сердечно-сосудистая недостаточность. В третьей группе больных летальных исходов не было.
Средний срок пребывания пострадавших в стационаре составил 28,1±3,9 суток. У больных третьей группы продолжительность лечения в стационаре после операции не превышала 15 дней. Однако, следует отметить, что при развитии каких-либо осложнений общий срок стационарного лечения резко увеличивался. Так, при развитии расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы средний срок госпитализации составил 38,2±4,9 суток, тромбоэмболии - 48,1±3,4 суток, инфекционных осложнений - 54,3±5,1 дня.
Полную нагрузку в среднем начинали давать через 1,5 месяца при цементном эндопротезировании и 2,5-3 месяца при бесцементном, общий срок восстановительного периода составил в среднем 3,71,5 месяцев (от 1,5 до 6 месяцев). В третьей группе больным разрешали неполную нагрузку, постепенно увеличивающуюся к 6 неделе после операции. Полная нагрузка у них разрешалась через 6 недель.
При оценке результата лечения изучались жалобы пациента, состояние эндопротеза, степень восстановления функции конечности, способ передвижения, у больных, занимающихся активной трудовой деятельностью, – степень восстановления трудоспособности. В то же время, основные причины возникновения неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения больных с патологией тазобедренного сустава были различными.
Все ошибки эндопротезирования тазобедренного сустава были разделены на предоперационные, интра- и послеоперационные.
Среди предоперационных ошибок были выделены: 1) неправильный выбор показаний к тому или иному виду эндопротезирования; 2) дефект предоперационного планирования компонентов эндопротеза.
К интраоперационным ошибкам были отнесены следующие:
1) неправильная установка вертлужного компонента (избыточная вертикализация, чрезмерно горизонтальное положение, латерализация, протрузия вертлужной впадины, экстраартикулярный затек цемента);
2) неправильная установка бедренного компонента (неправильный опил бедренной кости, некорректное положение ножки эндопротеза в канале бедренной кости) (варусное, вальгусное);
3) неправильный подбор типоразмеров головок эндопротеза тазобедренного сустава
Среди послеоперационных ошибок были выделены позднее обращение за медицинской помощью, самовольное расширение режима, отказ от дополнительных средств опоры, не соблюдение принципов адекватности постепенно нарастающей нагрузки, не соблюдение технологиечского процесса при устранении выявленных дефектов операционным путем.
Интраоперационные переломы бедренной кости представляли собой продольный раскол проксимального отдела бедра. Данное осложнение отмечено 6 больных 1 группы: перелом диафиза бедра у 3 больных, большого вертела – у 2, малого вертела в одном случае. С прямой ножкой - 4; при круглом поперечном сечении - 2.
Во второй группе возник перелом большого вертела у 1 больной с выраженным остеопорозом при имплантации прямоугольной ножки.
Ошибки, допущенные на стадии предоперационного планирования при выборе модели необходимого эндопротеза, а так же грубая техника проведения оперативного вмешательства увеличивали риск возникновения интраоперационного перелома бедренной кости.
Компьютерное моделирование свидетельствует,что при соблюдении техники выполнения операции величина внутренних напряжений для любого типа бедренного компонента эндопротеза меньше разрушающих значений, и риск возникновения интраоперационного перелома бедренной кости незначителен.
При нарушении требований к подготовке костного ложа бедра уровень внутренних напряжений возрастает, увеличивая риск возникновения перелома. Использование ножек с прямоугольным и круглым поперечным сечением сопряжено с большей вероятностью возникновения данного осложнения, чем применение ножек с овальным сечением. При этом для имплантатов с прямоугольным поперечным сечением риск возникновения перелома диафиза максимален.
Таким образом, индивидуальный подход при создании компьютерной модели бедра позволяет подобрать размер и модель эндопротеза с минимальной угрозой возникновения интраоперационного перелома.
Частота послеоперационных перипротезных переломов бедра сильно варьировала в зависимости от способа фиксации и составила 0,4% для первичных тотальных эндопротезирований тазобедренного сустава при цементной фиксации и 0,6% при бесцементной фиксации для 1-ой группы. Во 2-ой группе данное осложнение отмечено не было. В третьей группе перелом диафиза бедра у одной больной произошел на фоне полного благополучия. У больной в связи с нарушением проводимости наступила брадикардия и она потеряла сознание. Падение в палате кардиологического отделения привело к перелому диафиза. Остесинтез серкляжными лентами обеспечил стабилизацию ножки эндопротеза. Установка кардиостимулятора восстановила ритм сердечной деятельности.
Осложнения в виде асептического расшатывания наблюдались у пациентов 1-ой группы: у 3 - вертлужного и у 1 - бедренного компонента.
Во второй группе данное осложнение возникло только в 1 случае. При этом была отмечена нестабильность вертлужного компонента. У пациентов третьей группы подобных осложнений не было.
Определение биомеханических причин асептического расшатывания бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава было проведено впервые при помощи изучения функциональных напряжений, испытываемых костью в системе «кость-имплантат».
Результаты компьютерного моделирования свидетельствуют, что при ходьбе наиболее нагруженными частями кортикального слоя бедренной кости являются его медиальная и латеральная стороны.
Риск развития асептической нестабильности эндопротеза можно охарактеризовать тремя механическими факторами: изменением микроструктуры и механических свойств кортикальной кости (остеопенические изменения); изменением условий в зоне контакта кости и имплантата (замещение кортикальной кости соединительнотканной капсулой в результате микротравмирования); величиной микроперемещений эндопротеза при физиологических нагрузках. Проведенные исследования подчеркнули влияние конструкционных особенностей моделей эндопротезов на степень риска нестабильности.
Риск развития вторичного остеопороза максимален при использовании ножки с круглым и минимален для ножки с овальным поперечным сечением. Степень остеопенических изменений кортикального слоя является важным фактором, определяющим тактику выполнения ревизионного вмешательства.
Область и интенсивность микротравмирования кортикального слоя, характеризующие риск замещения костной ткани соединительнотканной капсулой, также различны для разных типов имплантатов.
Для эндопротезов I типа область потенциального риска микроповреждений кости расположена в центральной зоне ножки имплантата. Область контакта кортикальной кости с острыми углами эндопротеза также является зоной повышенного риска микротравмирования.
Для модели эндопротеза II типа область возможных повреждений локализована в средней и нижней частях ножки с медиальной стороны.
Ножка эндопротеза III типа характеризуется наименьшей зоной возможных микроразрушений.
Ошибки, допущенные при выборе модели необходимого эндопротеза, а так же грубая техника проведения оперативного вмешательства увеличивают риск возникновения интраоперационного перелома бедренной кости.
Использование современной компьютерной техники на этапе предоперационного планирования уменьшает риск осложнения данного типа.
При наличии высококачественной медицинской техники возможно построение индивидуальных моделей бедренной кости и подбор размера и модели эндопротеза.
Разработанные нами алгоритмы биомеханического исследования позволяют на этапе предоперационного планирования выбрать рациональную тактику хирургического лечения, учитывающую анатомические особенности пациента и снижающую риск возможных осложнений.
Вывихи отмечены в 28 (5,5%) случаев. Из них больные 1-ой группы составили 23 (4,4%), а 2-ой – 5 (2,5%). При этом мужчин было - 12 (2,4%), а женщин - 16 (3,1%). Закрытое вправление было использовано у 23 (3,2%) больных, открытое вправление – у 5 (0,7%). По срокам возникновения вывихов распределение было следующим: спустя 7 дней – 12 (42,9%), 14 дней – 5 (17,9%), 21 день – 4 (0,8%), 30 дней – 1 (0,6%), 6 месяцев – 3 (1,07%), 1 год – 2 (0,7%), более 1 года - 1 (0,6%).
В третьей группе данное осложнение отмечено у двоих пациентов.
Вывихи закрыто вправлялись под общим обезболиванием, без технических сложностей, когда достигалась адекватная миорелаксация. Неврологических и сосудистых осложнений не имели. Ведение пациентов после закрытого вправления заключалось в постельном режиме до 7-10 суток с отведением конечности до 60°-45°, с последующим дозированным приведением. В 2 случаях потребовалось более длительное пребывание с деротационным "сапожком" - до 21 суток.
Срок наблюдения за пациентами после устранения вывиха составил в среднем 6 лет, рецидивов не отмечается.
При анализе перипротезных переломов вертлужной впадины учитывали: время возникновения перелома (интра- или постоперационно), степень стабильности ацетабулярного компонента, место расположения перелома и степень остеолиза.
Лечение перипротезных переломов вертлужной впадины сопряжено с трудностями и требует хорошего технического оснащения. Ревизионное эндопротезирование выполнялось с применением укрепляющего кольца Мюллера или конструкции Бурх-Шнайдера.
Комплекс профилактических мероприятий инфекционных осложнений включает: а)контроль и поддержание адекватного кровотока и кровоснабжения нижних конечностей; б) устранение имеющихся трофических нарушений мягких тканей; в) лечение анемии; г) проведение аутозаготовки крови; д) коррекцию иммуннодефицитных состояний, лейкопении или альбуминемии; е) санацию хронических очагов инфекции; ж) профилактическое применение антибиотиков.
Инфекционные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава имели место у 34 пациентов. Из них у 6,1% из 1-ой и у 1,0% из 2-ой групп. Среди поверхностных осложнений в 1-ой группе наиболее часто наблюдали: в 5случаях - краевой некроз кожи, в 4 – инфицированные гематомы, в 5 – некроз подкожной клетчатки, в 1– инфицированные серомы.
В структуре этиологически значимых микроорганизмов преобладал S. aureus (44%), реже определялись S. epidermidis (11%) и P. aeruginosa (10%). Микробные ассоциации имели место примерно в 9% случаев.
Изучение динамики изменения микробных возбудителей показало, что начиная с 2002 года в структуре возбудителей инфекционных осложнений после первичного эндопротезирования происходило увеличение доли представителей родов Enterobacter (с 3,3% до 17,8%) и Klebsiella (с 6,6% до 14,2%).
С 2003 года отмечено увеличение роли ассоциаций микроорганизмов в развитии гнойных осложнений. В 2003 году их доля составляла лишь 1,2%, в 2004 – 14,1%, в 2005 – 17,6%. Среди микробных ассоциаций чаще всего регистрировали сочетание P. aeruginosa и S. aureus (60,2%), S. aureus и E. coli (13,6%), S. aureus и P. vulgaris (8,7%), P. aeruginosa, S. aureus и P. vulgaris (8,7%), P. aeruginosa и P. vulgaris (8,7%).
Чаще всего в ассоциативных сообществах выделяется P. aeruginosa (до 77%), что свидетельствует о повышении роли псевдомонад в развитии инфекционных осложнений после первичного эндопротезирования.
Для оценки чувствительности микроорганизмов к антибиотикам использовали метод серийных разведений.
Многолетний мониторинг формирования антибитикорезистентности S. aureus свидетельствует об образовании устойчивости данных микроорганизмов ко всем бета-лактамным и тетрациклиновым антибиотикам. Аминогликозиды были не активны в отношении 40-55% штаммов S. aureus. Резистентность S. aureus к фторхинолонам за период с 2003 по 2005 год увеличилась с 5% до 30%.
Динамическое изучение уровня лейкоцитов, лимфоцитов и их субпопуляций, уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и интерлейкинового профиля позволили выявить ряд особенностей течения иммунных процессов у изученнных пациентов.
Общее количество лейкоцитов и лимфоцитов лишь незначительно превышает показатели здоровых людей. Под влиянием операции эндопротезирования на 3 – 5 сутки происходит заметное увеличение уровня лейкоцитов периферической крови, но количество лимфоцитов достоверно уменьшается.
К 7 – 10 дню на фоне снижения общего количества лейкоцитов обеспеченность крови лимфоцитами увеличивается. Перед выпиской из стационара показатели уровня лейкоцитов у больных были более высокими, чем при поступлении.
У больных посттравматическим коксартрозом отмечен резко выраженный дисбаланс регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, гипергаммаглобулинемия по классу Ig G, увеличенный уровень ЦИК.
У больных с диспластическим коксартрозом диагностировали иммунодефицитное состояние по гуморальному типу. В этой группе наблюдений перед операцией была выявлена самая высокая концентрация ЦИК.
В раннем послеоперационном периоде у всех больных было выявлено угнетение всех звеньев иммунитета. В большей мере это является отражением общей реакции на операционный стресс и связанные с ним последствия.
При различных вариантах коксартроза иммунологический ответ на операцию эндопротезирования реализуется по-разному. Наиболее благоприятно послеоперационный период протекал у больных диспластическим коксартрозом, что характеризовалось более быстрым восстановлением показателей клеточного и гуморального иммунитета. При этом происходило переключение с синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 снижался с 49,5 пг/мл до 26,8 пг/мл) на противовоспалительные (ИЛ-10 увеличивался с 51,8 пг/мл до 57,5 пг/мл).
У больных ревматоидным артритом при эндопротезировании тазобедренного сустава снижалась активность клеточного иммунитета. Для данной группы пациентов было характерно снижение синтеза иммуноглобулинов и концентрации ЦИК в первую неделю после операции. На 7 – 14 сутки отмечена хорошая способность к восстановлению иммунитета у больных ревматоидным артритом по сравнению с другими нозологическими формами поражения тазобедренного сустава. При этом преобладает синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1).
Посттравматический коксартроз характеризовался угнетением функциональной активности клеточного звена иммунитета в первые дни после эндопротезирования, снижением выработки Ig M и Ig G.
Снижение уровня Ig G наблюдали на 7 сутки послеоперационного периода. Синтез Ig А на 3 сутки увеличивался по сравнению с другими клиническим формами.
Концентрация ЦИК имела тенденцию к снижению после 7 суток. Уровень ИЛ-10 имел пиковую концентрацию на 14 день, затем иммунный ответ перестраивался на выработку противовоспалительных факторов.
У больных с асептическим некрозом головки бедренной кости до операции было зарегистрировано значительное увеличение уровня ИЛ-10. Оперативное вмешательство приводило к разбалансировке во всех звеньях иммунитета. Увеличивался уровень ЦИК, значительно увеличивался уровень ИЛ-10. Наблюдалось угнетение продукции иммуноглобулинов основных классов, связанное с функциональной недостаточностью В-лимфоцитов. В дальнейшем было отмечено увеличение продукции иммуноглобулинов в основном за счет Ig G и Ig М.
Кроме нозологической формы и вида эндопротезирования на реакцию иммунной системы после операции оказывают влияние пол и возраст пациентов. Анализ состояния иммунитета показал, что мужчины более подвержены послеоперационной иммунодепрессии, чем женщины.
У пациентов молодого возраста (до 45 лет) происходило более быстрое восстановление иммунной системы после эндопротезирования и иммунный дисбаланс был выражен незначительно либо умеренно.
У больных в возрасте старше 45 лет наблюдался более глубокий дефект иммунитета после операции. Он проявлялся в дисрегуляции клеточного иммунитета, значительном снижении Ig М и Ig G на 3 – 14 сутки после операции.
Уровень ИЛ-10 у больных среднего возраста на 3 сутки послеоперационного периода значительно снижался, у больных пожилого возраста в данном периоде происходило нарастание уровня ИЛ-10.
У пациентов в возрасте от 60 до 74 лет определялась более высокая концентрация ЦИК, чем в других возрастных группах.
В связи с широкой распространенностью и значимостью проблемы глубоких венозных тромбозов при операциях эндопротезирования особую важность приобретает применение эффективного комплекса мероприятий по профилактике этого осложнения.
В настоящей работе было выделено 3 группы риска: низкая, средняя и высокая. У пациентов с протезированием тазобедренного сустава риск развития тромбоза в связи с характером операции практически не может быть низким. Данная группа больных имеет среднюю, высокую или крайне высокую степень риска развития тромбоэмболических осложнений.
В группу с крайне высокой степенью риска были отнесены больные, имеющие комбинацию нескольких факторов риска в сочетании с заболеваниями венозной системы конечностей.
Учет факторов риска развития осложнений в сочетании с фармакотерапией антикоагулянтами и дезагрегантами, применением методов эластичной компрессии, лечебной физкультуры и ранней активизации больного позволяют реально уменьшить число осложнений.
Контроль за свертывающей и антисвертывающей системами крови, исследование венозной системы нижних конечностей на предмет формирования тромбов в динамике в течение пребывания в клинике, а также введение низкомолекулярных гепаринов оправданы в плане снижения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
Проведенная клиническая апробация разработанных алгоритмов профилактики различных видов осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава показала их достаточную клиническую эффективность.
Полученные данные по снижению частоты опредленных видов осложнений свидетельствует о перспективности разработанной тактики оперативного лечения и ведения послеоперационного перитода.
Наиболее убедительные данные получены при анализе эндопротезирования тазобедренного сустава у 120 больных по технологии Цваймиюллера.
Применение плазменной аргоновой коагуляции при тотальном эндопротезировании обеспечивает гладкое послеоперационное течение за счет уменьшения интраоперационной и постоперационной кровопотери. Бесконтактность работы с коагулятором повышает асептичность оперативного вмешательства.
Важным элементом быстрой «работы по площадям» является лимфостаз и уменьшение раневого отделяемого в послеоперационном периоде. Быстрая остановка кровоточивости тканей сокращает продолжительность операции и в целом уменьшает кровопотерю до субпорогового уровня, когда вообще не требуется переливание крови после операции. Данная технология обеспечивала сохранение иммунных защитных свойств организма, что выразилось в конечном итоге асептическим течением раневого процесса у всех больных данной группы.
ВЫВОДЫ
1. Анализ основных характеристик послеоперационного и раннего реабилитационного периодов у больных и пострадавших, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, свидетельствует о значительной травматичности и хирургической агрессии данного вида вмешательств.
2. Величина интраоперационной кровопотери составляла до 1090,8±117,4 мл в сложных случаях, послеоперационной - 410,8±117,4 мл., что потребовало проведения трансфузионной терапии в 92,8% наблюдений у больных 1 группы.
При эндопротезировании по Цваймюллеру с применением плазменной коагуляции интра- и постоперационная кровопотеря составляла 300 – 400 мл и легко компенсировалась за счет забора аутокрови в предоперационном периоде.
3. Частота основных осложнений, возникающих при эндопротезировании тазобедренного сустава в 1-ой и 2-ой группах больных, составила соответственно: вывих эндопротеза - 4,4% и 2,5%; асептическое расшатывание или миграция компонентов эндопротеза - 0,8% и 0,5%; интраоперационные переломы - 1,2% и 0,5%; перипротезные переломы - 1,0% и 0%; тромбоэмболические осложнения - 9,5% и 5,4%; инфекционные осложнения - 6,1% и 1,0%; летальность - 1,2% и 0,5%. В третьей группе подобных осложнений и летальных исходов не было.
4. Ошибки, допущенные при выборе модели необходимого эндопротеза, а так же грубая техника проведения оперативного вмешательства увеличивают риск возникновения интраоперационного перелома бедренной кости.
5. Использование ножек с прямоугольным и круглым поперечным сечением сопряжено с более высокой степенью возникновения переломов бедренной кости, чем применение ножек с овальным сечением. Использование современной компьютерной техники на этапе предоперационного планирования уменьшает риск осложнения данного типа.
Компьютерное моделирование позволяет индивидуально подобрать оптимальный вариант эндопротеза.
6. При эндопротезировании по Цваймюллеру использование высокотехнологичных инструментов и имплантов и плазменной коагуляции предупреждает развитие осложнений, характерных для эндопротезов более раннего генеза.
7. Мониторинг клеточного и гуморального иммунитета, лейкограммы крови, системы цитокинов позволяет вовремя предпринимать меры профилактики инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.
8. Степень изменения уровня ЦИК через месяц после эндопротезирования по сравнению с исходным в группах больных, распределенных по этиологии дегенеративного поражения тазобедренного сустава, была различной. При посттравматическом и диспластическом коксартрозе происходит снижение ЦИК, а при деформирующем коксартрозе и асептическом некрозе - увеличение. Как следует из вышеизложенного, течение послеоперационного периода у всех больных происходит при
высоком содержании ЦИК.
9. Оперативное вмешательство по-разному отражается на показателях провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов: уровень ИЛ-1 увеличивается, а ИЛ-10 снижается на 3 день после операции.
К концу первой недели уровень ИЛ-1 продолжает нарастать. При этом содержание ИЛ-10 тоже увеличивается, достигая максимальных значений на 14 день послеоперационного периода. Однако, ИЛ-1 в эти сроки после операции значительно снижается.
10. В послеоперационном периоде выявлено угнетение всех звеньев иммунитета, что требует проведения адекватной комплексной антибактериальной терапии с постоянным мониторингом антибактериальной чувствительности микрофлоры.
11. Разработанная схема профилактики инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава на основе десятилетнего бактериологического мониторинга включает: парентеральное назначение
цефалоспорина второго поколения – цефуроксима, и препарата из группы фторированных хинолонов – ципрофлоксацина. При этом для каждого
больного учитывают возможные факторы риска, особенности факрмакокинетики и спектра противомикробной активности антибактериальных препаратов.
12. Для адекватной и эффективной профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии у каждого больного следует проводить оценку степени риска развития этих осложнений и адекватно осуществлять их профилактику.