Теодор Н. Цырдя Петру В. Берлинский философия
| Вид материала | Учебник |
- Западная философия XIX xx веков, 416.34kb.
- Теодор Курентзис «Парус», 20.6kb.
- Ю. М. Бохенский современная европейская философия, 3328.46kb.
- Тесты для самопроверки знаний раздел I. Что такое философия? Тема Философия в системе, 1997.45kb.
- Т. А. Сулейменов Курс лекции по философии Шымкент-2010 г. 1-лекция, 1988.6kb.
- А. Л. Доброхотов Введение в философию, 478.73kb.
- С. В. Булярский Принято на зас каф философии и политологии 4 апреля 2000 г., протокол, 128.66kb.
- Показатели рейтинга по курсу «Философия» для студентов 2 курса всех специальностей, 122.69kb.
- Программа вступительного экзамена по философии философия и жизненный мир человека, 153.52kb.
- Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра философии реферат, 193.39kb.
Литература
Биомедицинская этика. Под ред. акад. Покровского В.И. М., 1997.
Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Под ред. д.ф.н. Юдина Б.Г. М., 1998.
Биоэтика: проблемы, трудности, перспективы. // Вопросы философии. 1992. № 10.
Иванюшкин А. Я. Биоэтика и психиатрия.// Вопросы философии. 1994. № 3.
Огурцов А.П. Этика жизни или биоэтика: аксиологические альтернативы. // Вопросы философии. 1994. № 3.
Сэв Л. Личность и биоэтика. // Общественные науки и современность. 1993. № 5.
Тищенко П.Д. К началам биоэтики. // Вопросы философии. 1994. № 3.
Тищенко П.Д. Феномен биоэтики. // Вопросы философии. 1992. № 3.
Яровинский М.Я.Лекции по курсу “Медицинская этика” (Биоэтика). М., 1999.
Bioetică, Filosofie, Medicină practică: probleme de existenţă şi de supravieţuire ale omului. Materialele Conferinţei a V-a ştiinţifice internaţionale. 19-20 aprilie 2000. Red. ştiinţific acad. Teodor N.Ţîrdea. Chişinău, 2000.
Progresul tehnico-ştiinţific, Bioetica, Medicina: probleme de existenţă umană. Materialele Conferinţei a VI-a ştiinţifice internaţionale. 25-26 aprilie 2001. Red. ştiinţific acad. Teodor N.Ţîrdea. Chişinău, 2001.
Teodor N.Ţîrdea. Filosofie şi Bioetică: istorie, personalităţi, paradigme. Chişinău, 2000
| Глава 23. Биоэтика и медицинская этика |
23.1. Профессиональная этика и её специфика в медицине
Под профессиональной этикой принято понимать исторически сложившуюся совокупность нравственных норм, предписаний, заповедей, кодексов, оценок, научных теорий о должном поведении представителя определенной профессии, его нравственных качествах, вытекающих из социальной функции профессии и обусловленных спецификой профессиональных обязанностей. Профессиональная этика – это учение о профессиональной морали, представляющей собой конкретизацию общих нравственных принципов и норм применительно к различным видам профессиональной деятельности. Нормы педагогической, врачебной, инженерной этики отражают в специфической форме и конкретизируют применительно к деятельности лиц этих профессий общие принципы морали. Поэтому правильное решение нравственных проблем профессиональной деятельности возможно только на основе общих требований морали господствующей в обществе. Следовательно, профессиональная этика связана с разделением труда и выполнением общественных и трудовых функций.
Современное понимание профессиональной этики значительно расширилось. Она регламентирует и те виды деятельности, которые в собственном смысле слова не являются профессиональными и связаны не с разделением труда, а общественных функций. Сейчас говорят об этике спортсмена, воинской этике, этика руководителя, воспитателя. Вместе с тем, профессиональная этика не обязательно должна фиксировать все оттенки каждой профессии. Она может выражать нравственные требования должного не одной, а целой группы профессий, общественная функция, задачи и назначение которых совпадает. Так, требования медицинской этики в основном одинаковы для представителей всех медицинских специальностей. Хотя в результате специализации появились в медицинской этике понятия деонтологии в хирургии, неврологии, психиатрии и т.д., отражающие нравственные дополнительные требования к представителям каждой специальности. Нет также существенной разницы в требованиях, предъявляемых педагогической этикой, например, к математику, литератору, историку и др. Это положение распространяется также на другие виды профессиональной этики, объединяющие близкие группы профессий.
К некоторым видам профессиональной деятельности предъявляются повышенные требования. Например, профессиональная деятельность в области здравоохранения, культуры, просвещения, общественного и государственного управления, которая по роду своей деятельности непосредственно входит в контакт с людьми и последствия которых не поддается прямому учету, но оказывает влияние на жизнь и интересы других людей. Их социальный и нравственный престиж всегда был достаточно высок в силу большого доверия к ним общества. Однако, представляя большие права, общество налагало на представителей этих профессий высокие нравственные обязанности.
Каждый из принципов профессиональной этики выступает объединением этических взглядов данного общества. В нем в «снятом» виде сохранены общие принципы господствующей морали данного общества плюс специфические нравственные требования, связанные с особенностями каждой профессии, назначением и ролью данной профессии в обществе. Например, нравственный принцип гуманизма конкретизируется в профессиональной деятельности в соответствии с общественными целями каждой профессии. В педагогической этике – это уважение к личности ребенка, стремление выявить все его способности и содействовать его гармоническому развитию. В медицинской этике он выражается в виде оказания медицинской помощи любому в ней нуждающемуся. В этике руководителя – это уважение личного достоинства подчиненного и др.
В сфере профессиональной деятельности долг, идеал, нравственная оценка, понятие чести, совести тоже имеют конкретное специфическое содержание и определяются родом занятий, выступая критерием профессиональной деятельности.
Профессиональная этика призвана побуждать к осознанию представителя определенной профессии к осмыслению своего места и роли, своего общественного назначения, своих нравственных обязанностей, профессионального долга. Она призвана критически научить, оценивать свои поступки, соизмеряя их с нравственными профессиональными требованиями, формировать и воспитывать нужные нравственные качества, побуждать к нравственному самосовершенствованию и повышению культуры чувств. Профессиональная мораль имеет некоторые особенности. Основными из них для каждой профессии и групп сходных профессий можно считать:
Общественную важность морали для исполнения профессионального долга, являющегося центральной категорией профессиональной морали (его содержание накладывает отпечаток на всю систему нравственных норм и принципов профессионально-этического комплекса);
Удельный вес определенных аспектов нравственных требований, которые имеют особое значение для данной профессии;
Конкретное выполнение нравственных требований и существование особых правил, обычаев, склонностей, привычек, закрепленных в сознании представителей той или иной профессии. Следовательно, профессиональная этика должна теоретически обосновать сущность и социальную значимость той или иной профессии.
В основе конкретных обязанностей представителей той или иной профессии лежат в принципе одни и те же требования морали, что разумеется не исключает специфических требований профессиональной морали. Например, для врача основным нравственным требованием является чуткое, внимательное, заботливое отношение к больному. Для учителя профессиональным нравственным долгом является любовь к детям и сознание ответственности перед обществом за воспитание подрастающего поколения. Для ученого профессиональный долг состоит в добросовестном поиске научной истины, в высокой цели служению народу. Для представителей правосудия профессионализм состоит в максимальной справедливости и т.д. Конечно, могут возникать возражения, что, мол, вышеуказанные требования не строго специфичны, что все люди должны чутко и внимательно относиться друг к другу, быть честными, правдивыми, справедливыми. Безусловно, это так, но качество чуткости, гуманности, ответственности всех профессий не тождественно, оно имеет свою специфику и нюансы. Например, в профессии медика чуткость, гуманность приобретают особенно должный характер и имеют строгую шкалу нравственной оценки, т.е. именно эти качества у врача должны быть особенно развиты.
Врачебная этика – это специфическая часть общей этики, занимающаяся изучением роли нравственных начал в деятельности медицинских работников, это наука о нравственной ценности поступков и поведения врача в его повсеместной деятельности. Врачебная этика в качестве составной своей части включает учение о врачебном долге – врачебную деонтологию. Нормы врачебной деонтологии призваны регулировать только отношения между врачом и больным, а нормы врачебной этики – отношения между врачом и коллективом, обществом, государством, отношения между медицинскими работниками.
Объектом медицинской этики является медицинская мораль. Профессиональная мораль врача – это область нравственных действительных отношений в сфере медицинской деятельности, это система норм и правил поведения врача и медицинского персонала, которые в специфической форме отражают социальные функции медицины и регулируют отношения врача к больному, врача к обществу, а также врачей между собой.
Как и любая профессиональная мораль, врачебная нравственность социально обусловлена, т.е. зависит не только от личных качеств врача, но и от характера общественного строя, господствующей системы здравоохранения, общественного положения медработников, условий и социальной функции их труда. Конкретно-исторические особенности врачебной морали обусловлены также совокупностью элементов настройки, уровнем развития науки и техники вообще, медицинской науки и техники, в частности.
Первые элементарные общеврачебные нормы, записи о моральных требованиях, предъявляемых к врачам, относят ещё к Древнему Египту и Китаю. В более систематизированном виде нормы поведения врача изложены в учениях древнеиндийских медиков (8 – 6 вв. до н.э.). От врача, в частности, требовалось, чтобы он был сострадательным, доброжелательным, никогда не терял самообладания, был умерен, терпелив, был отцом для больного, для выздоравливающего – охранителем, для здорового – другом. Он должен всегда поддерживать надежду на спасение.
Особой популярностью во все времена пользовались нравственные заповеди древнегреческого врача Гиппократа, изложенные в его знаменитой «Клятве». В своих сочинениях «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления» великий врач древности обобщил богатейший опыт врачевания. Впервые в истории медицинской этики он научно сформулировал основные нравственные принципы и нормы врачебной деятельности, которые не утратили своего значения в течение многих столетий, а часть их сохранила свое значение и до настоящего времени. Менялись социальные отношения, менялось мировоззрение, изменились отдельные нравственные требования, предъявляемые к врачу, но основное, общечеловеческое, абсолютное содержание этих требований, обусловленны общественной функцией врача и медицины, оставались.
23.2. Медицинская этика как часть биоэтики. Уровни медицинской этики
Медицинская этика – составная часть биоэтики, поскольку нравственные проблемы медицины составляют только часть проблем биоэтики и притом самую важную часть. Развитие современной медицины характеризуется интенсивно возрастающим вниманием к её этическим проблемам, необходимостью проведения специальных исследований в этой относительно самостоятельной научной дисциплине. В научной литературе, в кругах научной медицинской общественности её называют по-разному: «врачебная этика», «этика медика», «медицинская деонтология». Это один из показателей теоретической не разработанности дисциплины. Её контуры ещё так неясны, что нередко можно слышать об отсутствии у неё специфического предмета исследования. Суть аргументации подобной точки зрения представляет собой утверждение, что медики руководствуются этическими нормами, установившимися в определенном обществе. Сторонники подобного определения в принципе отвергают саму возможность существования медицинской этики как теоретической дисциплины. C этим нельзя согласиться.
Все чаще утверждается, что при всем значении для медработников общепринятых норм морали – правил отношения их между собой, с больными, с людьми, окружающими больного и др. - эта сфера деятельности слишком специфична, чтобы медики могли руководствоваться только общими для всех этическими нормами. Этика врача рассматривается как специфическое проявление общей этики в особых условиях терапевтической, реабилитационной и профилактической деятельности. С точки зрения определения структуры медицинской этики это, конечно, конструктивное, хотя и несколько узкое, суждение. Им нельзя ограничиваться. Необходимо развивать дальше эту точку зрения, используя предоставленные ею возможности, преодолевая создавшую на пути конституирования обсуждаемой научной дисциплины определенную теоретическую путаницу.
Путаница начинается уже с определения самого содержания дисциплины. По логике вещей, его составляет этическая проблематика медицины. Такое определение принимается всеми, но на деле под этим понимается главным образом роль нравственных факторов в деятельности медицинских работников. Это неизбежно ведет к сужению этической проблематики медицины. Медицинская этика включает эти вопросы, но ими не ограничивается, эти противоречия и отражаются в неудовлетворенности терминами «этика врача» или «этика медика» и склонности к терминам типа «медицинская деонтология», «медицинская этика» и т.п.
Определяя содержание медицинской этики, следует учитывать всю совокупность аспектов, связанных с медициной, её содержанием и выполняемой функцией в обществе. Медицина – сложная, саморегулирующаяся система, специфическая функция которой по отношению ко всему обществу состоит в обеспечении нормального функционирования общества с точки зрения здоровья его членов. А значит, ограничение нравственной проблематики медицины этическими факторами деятельности медицинских работников неправомерно. Ведь под медициной понимается не только практическая деятельность медицинских работников: медицина – это и научные теории, концепции, стиль мышления и т.д. Следовательно, этические проблемы медицины не равнозначны этики врача.
Нам представляется, что нельзя эту дисциплину квалифицировать и как медицинскую деонтологию. Ведь этика и деонтология – представления отнюдь не одного уровня: этика, прежде всего, акцентирует теоретические аспекты, а деонтология - прикладные. Мы же обсуждаем именно определенную область этики, которая охватывает и деонтологическую проблематику. Медицинская этика имеет несколько уровней:
Первый уровень составляют этические проблемы, возникающие на стыке медицины и общества, когда конкретное выражение определенных моральных проблем и этических понятий непосредственно зависит от самой медицины. Речь идет о таких проблемах, как место медицины в социально-нравственном прогрессе человечества, ее значение и цели, будущее медицины. Ввиду отсутствия более адекватного термина мы склонны назвать этот уровень этикой медицины.
Второй уровень этических проблем обусловлен тем, что в медицине работают самые разные люди. Поэтому социально-политические противоречия, гуманистические идеалы и нравственные принципы общества в их сознании отражаются и преломляются отнюдь не одинаково, что обуславливает и неодинаковость принимаемых ими решений. Возникает необходимость научно определить нравственные черты личности медика, формы его поведения в различных нравственных ситуациях. Этот уровень можно назвать этикой медика.
Третий уровень этической проблематики медицины содержит такие специфические для деятельности медработника проблемы, как взаимоотношения врача и больного, врача и лиц окружающих больного, врача и медицинского персонала, проблемы врачебной тайны, врачебные ошибки и т.д. Это в значительной части проблемы профессионального долга или медицинская деонтология. Обязанности доктора утвержденные GMC (General Medical Council)
"Пациенты должны быть в состоянии доверять докторам свои жизни и благополучие. Чтобы оправдать это доверие мы как профессия обязаны поддерживать хорошие стандарты практики и лечения и проявлять уважение к человеческой жизни"
Как доктор Вы обязаны:
Проявлять заботу о пациенте имеющего непосредственное отношение к вам
Относится к каждому пациенту вежливо и внимательно
Уважать достоинство и права пациентов
Прислушиваться к пациенты и уважать его взгляды
Предоставлять пациентам информацию доступным для их понимания способом
Уважать права пациента в получении полной информации о решениях принимаемых в отношении его лечения
Поддерживать профессиональные знания на современном уровне
Осознавать границы вашей профессиональной компетентности
Быть честным и правдивым
Уважать и защищать конфиденциальную информации.
Быть уверенным в том, что ваши персональные убеждения не повредят лечению пациента. Безотлагательно действовать в целях защиты пациента от риска, если у вас есть основания полагать что вы или ваши коллеги не соответствуют уровню решаемых практических задач
Избегать злоупотребления вашим положением врача
Сотрудничать с коллегами в целях лучшего отстаивания интересов пациента
Во всех этих вопросах вы не должны предвзято относится к вашим пациентам или коллегам. И вы всегда должны быть готовы доказать правоту ваших действий в отношении их.
From General Medical Council. Duties of a doctor. London: GMC; 1998.
Следующие принципы принятые American Medical Association являются не законами, но стандартами поведения, которое устанавливает основы благородного поведения врача.
I. Предназначение врача состоит в оказании компетентных сервисных услуг с состраданием и уважением к человеческому достоинству.
II. Врач обязан вести себя благородно по отношению к пациентам и коллегам и прилагать усилия в выявлении врачей с недостатками характера или компетентности, кто вовлечен в мошеничество или заговор.
III. Врач должен соблюдать закон и признавать ответственность за сокрытие изменений в тех требованиях, которые противоречат лучшим интересам пациента
IV. Врач должен уважать права пациента, коллег и других профессионалов здравоохранения и должен хранить конфиденциальные сведения поведанные ему пациентом в рамках ограниченных законом
V. Врач обязан продолжать обучение, применять и совершенствовать научные знания, делать важную информацию доступной для пациентов, коллег и общественности, получать консультации и использовать таланты других профессионалов здравоохранения, если это необходимо
VI. Врач должен для обеспечения соответствующего лечения пациента, за исключением неотложных состояний, быть свободным в выборе кому служить, с кем общаться и условий обеспечивающих наилучшее оказание медицинской помощи.
VII. Врач должен признавать ответственность в участии в акциях способствующих улучшению сообщества.
From American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs. Principals of medical ethics. In: Code of medical ethics, 2000-2001 edition. Chicago: AMA; 2000. P.xii.
Таким образом, в медицинской этике различаются три уровня: этика медицины, этика медика и медицинская деонтология, что позволяет выявить структурную ткань медицинской этики как научной дисциплины. Саму же дисциплину мы склонны называть медицинской этикой, подчеркивая тем самым, что она охватывает всю систему этических проблем медицины, а не ограничиваться тем или иным её уровнем.
В медицинской литературе значительное внимание уделяется деонтологической проблематике медицинской этике. Эти вопросы рассматриваются в плане практической деятельности врача в различных специальных областях медицины: педиатрия, дерматовенерология, онкология и др. Более других обойден вниманием первый уровень, связанный с ролью медицины в жизни и развития общества. Медицинская этика сможет получить статус научной дисциплины только в том случае, если все уровни этических проблем медицины будут исследоваться с одинаковой эффективностью.
23.3. Основные принципы и понятия медицинской этики1
Принципы и категории этики отражают в обобщенном виде нравственные отношения людей в обществе. Они имеют оценочно-нормативный характер и могут быть рассмотрены в двух аспектах. В практическом аспекте принципы и категории этики являются нормами и ценностями, которым руководствуются люди в обществе. В теоретическом аспекте эти понятия рассматриваются как основные категории науки этики. В медицине действуют те же категории общей этики как благо, добро, долг, ответственность, честь, достоинство и т.д., но со своеобразным проявлением. Это относится и к принципам этики – гуманизм, коллегиальность, не вреди, сознательное отношение врача к своим обязанностям. Медицинская этика требует равного и справедливого отношения к каждому пациенту, установления определенного равенства всех людей перед лицом болезни и смерти. К сожалению, сегодня существует (и будет существовать) неравенство в распределении и оказании медицинских услуг.
Для медицинской этики важны такие понятия, как профессиональный «авторитет врача», «доверие пациента», «профессиональная тайна», «врачебные ошибки». Эти понятия отражают особенности моральной атмосферы в медицинской практике и играют ключевую роль в нормативной моральной регуляции взаимоотношений медиков с больными.
Авторитет врача зависит от его профессиональной личной подготовке и предполагает приобретение им различных способностей. Это, прежде всего клинический профессионализм – умение верно диагностировать и квалифицированно оказывать помощь больному. Авторитет врача зависит также от наличия у него чувства интуиции, играющей важную роль в распознавании болезней. В некоторых специальностях (хирургия, травматология, оториноларингология, стоматология) большое значение имеет мануальная техника, навыки. Для врача немаловажное значение имеет талант общения и грамотное решение многих этических вопросов во взаимоотношениях с пациентами. Авторитет врача зависит и от его призвания.
Призвание врача – это не просто склонность, но и любовь к профессии, это гармоническое совпадение личного (желания, цели индивида) и общественного (задачи, выдвигаемые профессией, потребности её развития, когда идеал медицины становится жизненной потребностью). Без увлеченности медициной как врачеванием, без энтузиазма, без творческого отношения к избранному делу, без большой и продуктивной работоспособностью нельзя стать хорошим врачом.
Медицинская профессия не терпит черствости, апатии, безразличия к людям. Для врача противоестественно формальное отношение к своим обязанностям, равнодушие к больному, к его доверию. Завоевания доверия больного является непременным условием плодотворной деятельности врача, для этого необходимы прежде всего разносторонние интересы и высокая культура, знания не только специальных дисциплин, но также общей и медицинской психологии, философии, этики.
Авторитет врача производит мощный психотерапевтический эффект и поэтому он представляет не только его личное дело. Даже если какой-то врач не дорожит своей честью, своим авторитетом, то тем самым он задевает честь и авторитет своих коллег, медицины в целом. Падение нравственного авторитета медицины (и врачей) подрывает доверительные основы взаимоотношения врача и пациента, возможности излечения и выздоровления. Авторитет тесно связан с такими общеэтическими категориями как честь, достоинство.
Больной ценит во враче уверенность в себе, спокойствие, серьезное отношение к делу, собранность, доброжелательность, оптимизм, бодрость, дружелюбие. Доверие больного, поддерживаемое постоянством высоких нравственных качеств врача, перерастает в его авторитет. В этом случае каждое слово врача воспринимается больным как некоторый внутренний импульс, как личное убеждение в необходимости данного образа жизни или режима, направленного на восстановление здоровья.
Высокий профессиональный авторитет врача благоприятно воздействует на лечение, является психотерапевтическим фактором. Однако эффективность диагностики и лечения зависят не только от врача, но и от пациента. Важен доверительный характер отношений врача и больного. Если больной не доверяет врачу, не искренен в своих ответах, то он не всю информацию выдает медику и это сказывается на качество диагностики. Долг медицинских работников оказать в любом случае помощь больному, на что он отвечает полным доверием.
Что предполагает понятие «доверие пациента»? Доверие есть добровольный акт, это своего рода реализация морального долга пациента по отношению к медицинскому работнику, и наконец, есть отражение нравственной позиции пациента. Больной вынужден обращаться к врачу из-за возникшего патологического процесса, который представляет даже угрозу для него. Поэтому не только содержание анамнеза, но и жизнь больного, его будущее должны быть открытыми, прозрачными для врача.
Лечение, как правило, связано с риском, поэтому исход болезни во многом зависит от мастерства врача и его знаний. Но ещё больше это зависит от искренности и доверия больного. Если ты заболел и обращаешься к врачу, то будь добр, ответь искренне, без стыда на все вопросы врача, разденься до гола для обследования, без сомнения прими предписанное лечение. Больной человек является личностью со своими психологическими особенностями. Хотя он добровольно и сознательно отвечает на все вопросы, делает свою жизнь прозрачной для врача, все это требует от больного определенных моральных усилий, пренебрежением своим стыдом. Врач должен завоевать доверие больного, предрасположить его к искренности.
Важнейшей особенностью труда медицинских работников является и то, что ни в какой иной профессии не имеют столь большого значения последствия допущенной ошибки (даже малейшей) или небрежности. В больницах участились случаи, когда пациенты становятся жертвами медицинской небрежности, недобросовестности, грубой ошибки. Нередко в лечебных учреждениях больным отказывают в помощи, нарушают нормы медицинской этики и законодательства. Замалчивание и безнаказанность усугубляют положение. Древневосточная максима гласит: поступать неправильно ещё не значит совершать ошибку, не исправлять неправильное – вот настоящая ошибка. Врачебные ошибки допускаются и в развитых странах с высоким уровнем медицинского обслуживания. Так, медицинские ошибки являются третьей после раковых и сердечных заболеваний причиной смертности среди англичан. Исследование, проведенное в ряде больниц Великобритании, показало, что примерно 280 тыс. пациентов пострадали от неправильного назначения лекарств, передозировки препаратов, а также инфекций, полученных во время пребывания в больнице или хирургических операций.
Врачебные ошибки – ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка. В отличие от проступка или врачебного преступления, врачебные ошибки не могут быть предусмотрены и предотвращены данным врачом, они не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия. Понятие «врачебные ошибки» обычно используется при анализе диагностической и лечебной работы, а также при выявлении причин неблагоприятных, ближайших или отдаленных исходов врачебных вмешательств, которые в отдельных случаях могут стать и предметом судебно-медицинского исследования. Профессиональные ошибки у врача встречаются, как и у представителя любой другой профессии, но в силу особенностей профессии они могут приобретать большое общественное значение. Имея дело со здоровьем и жизнью своих пациентов, врач несет моральную ответственность перед ними и обществом.
Врачебные ошибки можно условно подразделить на тактические и технические. Тактические – это неправильный выбор методов исследования, неправильная оценка результатов исследования, ошибки в установлении показаний и противопоказаний к тому или иному методу исследования. Технические подразумевают неправильное выполнение диагностических и лечебных манипуляций, неправильное оформление документации. Можно также выделить ошибки в диагностике, лечении, ошибки в профилактики. Причины врачебных ошибок могут быть объективными (30-40 %) и субъективными (70-80 %).
Объективными причинами диагностических ошибок являются недостаточность данных медицинской науки о ряде заболеваний и не разработанность или отсутствие методов быстрого и непосредственного исследования состояний ряда систем и органов. Это также трудности и сложности объекта познания, уровень развития науки и техники. К объективным важнейшим причинам следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, лечение заболеваний. Объективные причины и условия не порождают фатально диагностических ошибок. Они создают только их возможность. Реализуются же ошибки в деятельности субъекта познания. Другими словами, причины ошибок таятся не столько в сложности и неисчерпаемости объекта познания, сколько в сложности и противоречивости процесса познания, в ограниченности и односторонности познания на каждом этапе.
Среди субъективных причин врачебных ошибок наиболее многочисленную группу составляют ошибки, которые обусловлены отсутствием у врача достаточного опыта и не могут квалифицироваться как невежество. К другим относится невнимательность, поверхностное, поспешное, неполное обследование больного. К субъективным причинам относится также недисциплинированность, бессистемность и не целеустремленность мышления, нарушение его логических законов. Но все же весьма значительная часть ошибок совершается и в результате серьезных пробелов в знаниях врачей (недостаточный уровень теоретической подготовки врачей, отставание от достижений современной, клинической медицины). Сказывается также и узкая специализация врачей, несколько ограничивающей их кругозор, приводящей к отсутствию целостного понимания заболевания. К ошибкам приводит и недооценка врачами анамнеза, фетишизация инструментально-лабораторных исследований, переоценка своих диагностических возможностей у некоторых врачей, отсутствие должной преемственности в работе различных медицинских учреждений.
Обязательный принцип любой системы медицинской этики – сохранение медицинской тайны, содержание и социальная функция которой определяется социальным строем и нравственными принципами общества. Понятие «медицинской тайны» возникло ещё в античности и существует в медицине по крайней мере 2500 лет. Эта категория медицинской этики имеет глубокий гуманистический смысл. С одной стороны, медицинская тайна может быть рассмотрена как пробный камень совокупности проблем медицинской этики, с другой, осмысление проблем профессиональной тайны может служить своеобразным тестом нравственной культуры врача.
В медицинской этике понятие тайны органически связано с такими категориями как доверие и долг. Если моральное кредо больного является доверие медику, то моральное кредо медицинского работника является профессиональный долг. Профессиональный долг обязывает врача учитывать благо пациента как приоритетная цель в выполнении служебных обязанностей. Медицинская тайна есть проявление профессионального долга медика. Соблюдение медицинской тайны есть нравственный своеобразный ответ врача, расплата за доверие больного. Эта первейшая обязанность врача сохранять тайну, предусмотрена законом об охране здоровья: врачи и другие медицинские работники не вправе разглашать сведения о болезни, интимной и семейной жизни больного.
Врачебная тайна – обязанность врача не оглашать сведения о больном без его согласия, если речь идет о заболевании, связанном с интимной жизнью больного (женские болезни, психические нарушения, некоторые пороки развития и т.д.). Возведение медицинской тайны в ранг закона представляет собой высокую социальную оценку этого понятия. Медицинская тайна как закон направлено на усиление общественного контроля над её соблюдением медиками, поскольку правовое регулирование этих отношений дает гарантированный эффект.
Медицинская тайна предполагает неразглашение сведений о болезни не только окружающим, но в ряде случаев и самому больному. Вследствие увеличения числа лиц, имеющих доступ к информации о больном (врачи различных специальностей, лаборанты, регистраторы, статистик, другой медперсонал) проблема врачебной тайны выходит за рамки только врачебной. Кроме того, возросшая образованность пациентов обуславливает их повышенный интерес к диагнозам, результатам исследований, прогнозу болезней. Разговор вокруг этой темы связан и с проблемой ятрогений1.
Разглашение тайны происходит словесно, через различную документацию, к которой, по всем правилам, больной и его родственники не должны иметь доступа. Однако он проявляется, если в лечебном учреждении нет порядка и медицинский персонал не осведомлен о возможных бедах, вызванных нарушением этого святого правила. Сегодня, когда мы переходим к новому способу хранения медицинской информации – в компъютере, сохранение врачебной тайны ещё сложнее. В этом случае доступ к информации будут иметь и другие лица.
Обязанность врача соблюдать тайну отпадает, если это противоречит интересам общества. Так, врач обязан сообщать о выявленных им случаях инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих обязательной регистрации, привлекать больных к принудительному лечению в тех случаях, когда это предусмотрено законом, давать сведения о больном по требованию органов суда и следствия. Необходимо подчеркнуть, что обязанность сохранять медицинскую тайну в полной мере относится и к студентам медицинских факультетов, которые часто не осознают этого, особенно в тех случаях, когда информация касается кого-нибудь из студентов. Не безвредным в этом плане является демонстрация больных на лекциях и практических занятиях. Этот дискуссионный вопрос требует дальнейшего осмысления.
23.4. Современные модели моральной медицины
Существуют несколько моделей моральной медицины, которые концентрируются вокруг отношения «врач – пациент». Эти модели рассматривают различные проблемы относительно нравственной позиции и отношения медика к пациенту, также как и отношение пациента к медицинскому работнику. Американский ученый Р. Вич формулирует следующие модели моральной медицины1:
Модель технического типа которая предполагает, что врач в своей деятельности руководствуется только принципами науки, что он является инженером по человеческому организму и действует как техник, соединяет различные трубы и каналы, промывает загрязненную систему. Преувеличение техницистских принципов исключают нравственное отношение врача к пациенту. Однако истинный ученый (не говоря о врачах) не может избежать нравственной оценки своей деятельности, не может не руководствоваться определенными нравственными ценностями. Врач на каждом шагу вынужден их выбирать, не может быть свободным от определенных ценностных систем.
Модель сакрального типа – другая крайность в нравственных отношениях врача и пациента. Если в модели технического типа врач полностью лишен нравственных ценностей, то сакральная модель напротив преувеличивает нравственные способности и отношения врача и игнорирует позицию пациента. Врач рассматривается как отец, как священник, который все знает и всегда правильно поступает. Он назначает и применяет лечение, руководствуясь своими собственными моральными ценностями без обсуждения их с пациентом. Такой патернализм ведет к игнорированию других нравственных позиций и не может не иметь отрицательных последствий для блага пациента.
Модель коллегиального типа есть попытка совместить эти первые две модели. Первая модель предполагает, что врач действует как технократ лишенный всяких нравственных качеств. Сакральная модель преувеличивает нравственный авторитет врача и игнорирует достоинство и свободу пациента. Коллегиальная модель тяготеет к компромиссу, который оптимально решил бы нравственные отношения врача и пациента. Врач и пациент должны быть коллегами, которые имеют общие цели и интересы в решении определенных проблем. Отношения их должны основываться на взаимном доверие, равенстве и свободе. Однако общность интересов, скорее всего утопия, чем реальность. Этнические, классовые, экономические различия людей делают эту модель желаемым идеалом.
Модель контрактного типа может быть той моделью, которая соответствовала бы реальным социальным отношениям. Этот тип моральной медицины преодолевает недостатки вышеназванных моделей и основывается на информированное согласие. Врач должен представить всю информацию о характере болезни, цель и риск лечения, возможные альтернативы. Пациент оставляет за собой право контролировать свое здоровье и жизнь, быть свободным принимать решения, исходя из собственных желаний и нравственных ценностей. Модель контрактного типа предполагает, что и врач, и пациент руководствуются высокими нравственными принципами и ценностями. Названная модель может предотвратить многие нравственные проблемы, встречающиеся в практике врача.
23.5. Патерналистский и герменевтический подходы в биоэтике1
Известно что модель «опекунского» типа все больше теряет свои позиции как в социальной практике, так и в повседневной жизни. Начав с политики, идея патернализма (от лат. pater – отец) проникла в разные сферы человеческой деятельности. Не осталась в стороне и медицина. Патернализм преобладал в медицинской деятельности длительное время (от истоков цивилизации до современности), сегодня он начинает сдавать свои позиции благодаря императивам биоэтики. Современная клиническая медицина вынуждена принимать различные подходы во взаимоотношениях врача и больного, которые представляли бы пациенту свободу выбора не только врача, но и способа лечения. Существуют два таких подхода – патерналистский и антипатерналистский (не патерналистский), соответственно две модели взаимоотношения: монолога (патерналистский) и диалога (герменевтический).
Первая модель (и способ подхода) биоэтики – патерналистская, представляет врачу статус опекуна больного, что врач сам знает, что необходимо больному и уполномочен сам принимать решения относительно диагностики, способов и методов лечения. Эта модель основывается на нескольких предпосылках: а) способы лечения, жизнь и здоровье человека являются приоритетными ценностями; б) нравственная позиция медика формируется в соответствии с максимой – благо пациента – высший закон; в) нравственные отношения врача и больного носят асимметрический характер, поскольку всю ответственность берет на себя врач. Существует несколько разновидностей патерналистской модели: или врач, или пациент, или семья являются преобладающими в отношениях врача и пациента.
Другая модель - антипатерналистская рассматривает пациента свободным и ответственным субъектом, способным принимать жизненно-важные решения. Это становится возможным посредством информированного согласия и интерпретативного диалога «врач–пациент». Информированное согласие предполагает, что больному представляется вся необходимая информация относительно сущности патологического процесса, вариантов его возможного развития, способов лечения и альтернатив. Только сотрудничая с врачом и обладая необходимой информацией, пациент способен принимать действенные решения.
Традиционный диалог (общение) выступал как одномерное взаимодействие сторон по обмену определенными порциями информации. Интерпретативный диалог разворачивается в многомерном пространстве политики, экономики, философии, этики, экологии, медицины и т.д. По мнению многих философов (Ф.Шлейермахер, В.Дильтей, Г.Гадамер и др.) интерпретация является пробным камнем герменевтики (от греч. hermeneuticos – разъясняющий, толкующий), которая представляет собой искусство и теорию истолкования текстов, знаков и символов. Последние составляют «сеть» смыслов. Герменевтика есть способ понимания другого, его индивидуальности. Понимание есть интеллектуальный прорыв, который благоприятствует соединению «Я» и «Ты». А это есть основа общения.
Интерпретативный диалог (герменевтический подход) позволяет уловить смысл, понимать развертывание болезни, данное как своеобразный текст, который читается и врачом, и пациентом. Отношения «врач–пациент» составляют, таким образом, отношения сотрудничества и процесс лечения начинается с момента понимания друг друга. Следовательно, герменевтический подход в биоэтике, в интерпретативной этике существенно отличается от патерналистской этике, этике монолога, хотя герменевтический подход не исключает традиционный патерналистский подход. Эти два подхода могут взаимно дополнять друг друга и способствовать существенному совершенствованию отношений «врач–пациент», развитию практической медицины.
23.6. Основные принципы культуры врачевания в условиях информатизации общества
Культура врачевания есть совокупность знаний, навыков и действий медработника, который осуществляет свою профессиональную деятельность. Она зависит не только от профессиональной подготовки медика, но и от его мировоззренческой и нравственной ориентации, от его нравственных качеств, от медицинской культуры и опыта накопленного многими поколениями. Различаем несколько принципов культуры врачевания1.
Первый принцип характеризует роль научно-технического прогресса, информатизации общества, информационных и наукоемких технологии в создании новых психологических черт современного врача-лечебника. Решающая роль в этом принадлежит биохимии, электрофизиологии, физике, информатике и другим естественным наукам. Нельзя врачевать по-настоящему без профессионального оптимизма, без глубокой веры в ближайшие и более далекие успехи медицины, в то, что «завтра» могут появиться новые диагностические и лечебные средства, средства способные сохранять жизнь больных, совсем ещё недавно считавшихся «безнадежными». Отсюда вытекает необходимость врачам всех рангов систематически следить за медицинской литературой, знать все новое, что появляется у нас и за рубежом.
Второй принцип связан с отношением врачей к новой и даже новейшей медицинской диагностической лабораторно-инструментальной технике. Каждый врач должен глубоко знать диагностические возможности лабораторно-инструментальной техники, своевременно и уместно применять её. Но в условиях информатизации медицины главенствующая роль принадлежит клиническому мышлению врача, его способности наблюдать и анализировать клинические симптомы. Дополнительные методы исследования не должны дегуманизировать практическую медицину.
Третий принцип должен ответить на вопрос: почему реже стали встречаться врачи широкого клинического профиля и большого профессионального мастерства? По мнению ряда исследователей многие молодые врачи хуже собирают анамнез, недостаточно владеют физическими методами исследования. Узкая специализация ведет к недооценке целостного организма, к абсолютизации местного, локального в болезни. При определенных условиях узкая специализация может заслонить перед врачами организм и личность больного, ведет к снижению ответственности врачей.
Четвертый принцип состоит в том, чтобы врачи стремились избегать ошибок в диагностике, прогнозировании и лечении заболеваний. А для этого необходимо соблюдать определенные требования многогранной деятельности врача. Каждый врач клиницист должен постоянно анализировать допущенные им и коллегами по работе ошибки, открыто их разбирал. Дальнейшее развитие современной медицинской науки, улучшение системы организации здравоохранения и всемерное совершенствование лечебно-диагностической службы являются кардинальными направлениями в решении проблемы врачебных ошибок.
Пятый принцип касается требований, которые предъявляются врачу при оформлении им амбулаторной карты, истории болезни и другой документации. От него следует требовать не длинных, формальных, а коротких, глубоко продуманных записей, в которых бы отражалось все то, что необходимо для постановки диагноза, обоснования лечения и понимания динамики заболевания. Диагноз должен быть этиологическим, отражать подробную локализацию заболевания, патогенез в каждом конкретном случае, функциональные состояния пораженного органа или системы и всего организма в целом, тяжесть заболевания и индивидуальные особенности болезни. Построение и содержание диагноза должно отражать современную классификацию болезней.
Шестой принцип определяет общие требования и лечебную тактику врача. При всех обстоятельствах лечение должно быть современным, глубоко обоснованным, определяющим главную стратегию. Врачи обязаны хорошо знать стратегию и тактику лечения, клиническую фармакологию, всегда избегать шаблона, строго индивидуализировать весь комплекс лечебных мероприятий, никогда не забывая об отрицательных сторонах фармакотерапии.
Седьмой принцип чрезвычайно важен для врача любой профессии, ибо речь идет об этических проблемах медицины – деонтологии, врачебной этике, о моральных предписаниях, нормах поведения, регулирующих деятельность врача, отношение к больному и его родственникам, врачей между собой и к своему коллективу. При этом мало знать элементы врачебной этики, необходимо на каждом шагу врачебной деятельности безоговорочно их воплощать в жизнь. Следует глубоко разбираться в психологии больного человека, знать какие черты характера появляются и обостряются в период заболевания. Положительное действие на больного должны оказать внешний облик врача, его поведение.
Каждый врач должен всегда помнить прекрасное латинское изречение «primum no nocere» - прежде всего не вредить. Три орудия есть у врача: слово, растение и нож. Из трех путей воздействия на больного во все времена слово врача ставилось и ставится на первое место. Им надо умело пользоваться, всегда знать, что говорить больному, кому говорить, зачем говорить, как поймут врача больной, его родственники и окружающие больные.
Восьмой принцип исходит из того, что информатизация социума оказывает сильнейшее влияние на рост медицинского просвещения всего населения региона, страны. Современное население через средства массовой информации (радио, телевидение, газеты), через другие источники постоянно знакомится со многими патологиями, болезнями, их симптомами и синдромами, путями их лечения. Врач должен обязательно в своей практической деятельности учесть этот момент, т.е. культурный рост медицинского образования своих пациентов, в противном случае у него могут появиться проблемы во взаимоотношениях с больными.
Представленные принципы, характеризующие основные положения врачевания, должны рассматриваться во взаимосвязи. Ни одно из положений в деятельности врача не может быть исключено, ибо будет нанесен тем самым вред врачебной деятельности в целом.