Информация

• 26861. Лечение сахарного диабета
  Медицина, физкультура, здравоохранение

  Состояние больных сахарным диабетом должно постоянно контролироваться врачом. Однако отсутствие эндокринологов в большинстве сельских районных больниц, отдаленность районных больниц не позволяют больным получать своевременную консультацию. В силу этого знание диабетологии является крайне необходимым для участковых терапевтов и педиатров. Не менее необходима соответствующая подготовка по диабетологии больных, знание ими особенностей диеты, взаимозаменяемости продуктов, влияние физической нагрузки на углеводный обмен, взаимозаменяемости различных препаратов инсулина, времени действия сахаропонижающих препаратов и других вопросов, касающихся течения и лечения сахарного диабета. Учитывая особенности клинического течения и лечения сахарного диабета у детей, весьма важно уметь определить тактику индивидуального лечения детей и подростков, страдающих сахарным диабетом, проводить профилактику его осложнений.

• 26862. Лечение сепсиса
  Медицина, физкультура, здравоохранение

  Американская медицинская ассоциация (1990) рекомендует следующие профилактические режимы:

  • стоматологические вмешательства
  • стандартные схемы:
  • амоксициллин 3,0 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 часов после первого приема;
  • при аллергии к пенициллинам применяется эритромицин-этилсукцинат 0,8 г или эритромицин-стеарат 1,0 г внутрь за 2 часа до вмешательства, затем половину первоначальной дозы через 6 часов после первого приема или клиндамицин 300 мг внутрь за 1 час до вмешательства и 150 мг внутрь через 6 часов после первого приема;
  • альтернативные схемы:
  • ампициллин 2,0 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до вмешательства, затем ампициллин 1,0 г внутримышечно или внутривенно или амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после первого введения;
  • клиндамицин 300 мг внутривенно за 30 минут до вмешательства; затем 150 мг внутривенно или внутрь через 6 часов после первого введения;
  • для больных с высоким риском развития сепсиса, к которым не применимы стандартные схемы:
  • ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 80 мг) внутривенно или внутримышечно за 30 минут до вмешательства + амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после введения ампициллина и гентамицина или ампициллин + гентамицин парентерально; повторить через 8 часов после первого введения в той же дозе;
  • при аллергии к пенициллинам ванкомицин 1 г внутривенно за 1 час до вмешательства;
  • вмешательства на нижнем отделе ЖКТ и мочевых путях
  • стандартные схемы:
  • ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно за 30 минут до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 80 мг) за 30 минут до вмешательства + амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после введения ампициллина и гентамицина;
  • при аллергии к пенициллинам ванкомицин 1 г внутривенно за 1 час до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно за 1 час до вмешательства; введение препаратов в той же дозе можно повторить однократно через 8 часов;
  • альтернативная схема для больных с низким риском развития сепсиса: амоксициллин 3 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 часов после первого приема.

• 26863. Лечение сердечной недостаточности
  Медицина, физкультура, здравоохранение

  Таблица 1. Влияние различных видов лечения на симптоматику хроническойсердечной недостаточности и выживаемость больныхСимптоматикаВыживаемостьДиуретики++++Ингибиторы АПФ++++Дигоксин+Гидралазин/нитраты++++р-Адреноблокаторы (при легкой+?+?Застойной сердечной недостаточности)Нифедипин-Амлодипин/фелодипин+Антиаритмические препараты- ?(кроме р-блокаторов и амиодарона)Амиодарон+?Ингибиторы фосфодиэстеразы+-Добутамин+-Диаморфин+-Трансплантация сердца++++-По данным исследования CONSENSUS, при высоком уровне альдостерона смертность больных застойной сердечной недостаточностью в течение 6 мес достоверно (р<0,001) повышается. Одной из причин гиперальдостеронизма при сердечной недостаточности является активная диуретическая терапия, которая вызывает повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению уровня ангиотензина II в крови, но в меньшей степени влияет (или совсем не влияет) на содержание альдостерона. Наиболее хорошо изученным антагонистом альдостерона является спиронолактон (верошпирон, альдак-тон), применение которого даже в умеренных дозах (75100 мг/сут) при тяжелой сердечной недостаточности позволяет преодолеть рефрак-терность к петлевым диуретикам. В последние годы обсуждается возможность комбинированного применения спиронолактона и ингибиторов АПФ. Предварительные данные показали, что такая комбинация в ряде случаев позволяет добиться большего терапевтического эффекта, хотя назначать ее можно лишь при отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности, а терапию проводить под регулярным контролем уровня калия в крови и показателей функции почек.

• 26864. Лечение соматоформных (психосоматических) расстройств
  Медицина, физкультура, здравоохранение

  Сульпирид (эглонил) используется при широком диапазоне соматоформных расстройств в течение свыше 20 лет. Впоследние годы появился ряд новых положительных отзывов о его действенности как по данным историй болезни, так и по данным клинических испытаний вконтролируемых условиях. В настоящем обзоре приведен ряд сообщений о применении сульпирида для лечения различных соматоформных расстройств. Сульпирид широкоиспользуется для лечения и устранения различных нарушений, причем установлено, что он оказывается особенно полезен как средство лечебного воздействия при техсоматических нарушениях, происхождение или патогенез которых связаны с психическим фактором.
  Невзирая на тот факт, что сульпирид выявляет некоторое сходство с нейролептическими средствами, его отличает от таких средствотсутствие высокого уровня побочных действий, а также то, что он обладает активирующим и энергизирующим действием (психомоторная стимуляция, повышениебодрости, настроения и более мотивированное поведение). Поэтому сульпирид является одним из первых представителей атипичных нейролептиков.
  Лабораторные исследования показали, что сульпирид селективно связывается с дофаминовыми рецепторами и не связывается с другими типамирецепторов. Это обусловливает отсутствие у сульпирида адренергических, холинергических и гистаминергических эффектов, а значит и побочных действией,связанных с этими эффектами. Он проявляет преимущественное сродство к дофаминовым рецепторам D2 в лимбических участках и болеераспространенных рецепторах D2, но не тяготеет к рецепторам D1 и D4. Отсутствие воздействия сульпирида на стриарные дофаминовыерецепторы может объяснить низкий уровень экстрапирамидных побочных эффектов, о котором свидетельствует опыт его клинического применения. В центральной нервнойсистеме контроль за выделением и синтезомдофамина по механизму обратной связи осуществляют пресинаптические рецепторы; избирательная блокада этих рецепторов,следовательно, приводит к повышению дофаминергической передачи. Этот механизм может лежать в основе активирующих свойств сульпирида, а также может объяснитьего клиническую действенность при негативных (дефицитарных) симптомах (S.Turyanski).
  В то время как антипсихотическое действие сульпиридапроявляется при высоких дозах (600 - 1200 мг/день), его действенность против соматоформных расстройств, невротических состояний и депрессии проявляется приболее низких дозах (100 - 300 мг/день).
  Действенность лечебных свойств сульпирида изучалась наразличных формах головокружения как органического, так и функционального происхождения. Исследования проводились в клинических условиях на широкомспектре состояний, от болезни Меньера до головокружения, связанного с синдромом, возникающим после сотрясения головного мозга. Результатыиспользования сульпирида при головокружениях обсуждал Lemoine, который отметил, что по сей день в этой области было проведено всего пять клинических испытанийв контролируемых условиях с участием плацебо. Три из них были сравнительными; четыре были открытыми; как правило, применялась доза 150 мг/день;продолжительность испытаний составляла от 10 до 47 дней; клинические результаты оценивались по международной шкале с использованием параклинических методов(электронистагмографии). Результаты этих исследований неуклонно свидетельствуют в пользу сульпирида, в особенности когда в картине болезни явно прослеживаетсяневротический компонент. По данным испытаний, проведенных с плацебо, процент положительных результатов составил от 60 до 87% от числа пациентов, у которыхприменялся сульпирид. В работе А.М. Вейна с соавт. показана высокая эффективность сульпирида при мигрени в случае осложнения ее психологическиминарушениями и вегетативными расстройствами. Авторы связывают лечебный эффект сульпирида с его воздействием на депрессию, тревогу, вегетативные симптомы иголовные боли напряжения.
  Синдром раздраженной толстой кишки является расстройством механизма опорожнения кишечника, которому по сей день не найдено органическогообоснования. Он проявляется в виде запоров или жидкого стула (часто в виде чередования того и другого), как правило, с болями в области живота, и можетсопровождаться другими симптомами. Показана роль психологических факторов в патогенезе этого синдрома, а также то, что приступы синдрома раздраженнойтолстой кишки сопровождаются колебаниями настроения. До сих пор не найдено универсального средства лечения этого состояния; основными методами остаютсядиета и оказание психоэмоциональной поддержки. Вероятность существенного соматоформного компонента в синдроме раздраженной толстой кишки, однако,предполагает, что сульпирид оказывается полезным при его излечении. Результаты открытых исследований вполне благоприятны: две трети пациентов, которым былпрописан сульпирид, показали клиническое улучшение. Недавно было проведено исследование двойным слепым методом с использованием плацебо и сульпирида вдозе 150 мг/день этого синдрома (Y.Frexinos и соавт.). Основным критерием действенности препарата служила клиническая оценка болей в области живота (ихчастота и интенсивность); исследован также ряд вторичных критериев. Было обнаружено, что сульпирид эффективен, в частности, для снижения интенсивностиболей и уменьшения дистресса, связанного с этим состоянием, а также для общего улучшения состояния, оцениваемого самим больным. Следовательно, сульпиридпредставляет собой новое важное средство лечения этого распространенного и неприятного недуга.
  Обнаружено, что сульпирид является действенным средством лечения не только синдрома раздраженной толстой кишки, но и ряда другихрасстройств пищеварительного тракта. Эффективность сульпирида при лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки объясняется его прямым действием нафизиологические процессы в пищеварительном тракте. Благодаря специфическому действию сульпирида на гипоталамус, который регулирует деятельность гипофиза, вэтом последнем происходит усиление выделения соматотропного гормона, который, как известно, обладает анаболическим действием и способствует заживлениюпораженных участков.
  Другим механизмом положительного действия сульпирида при язвенной болезни является то, что он улучшает кровоснабжение и моторику желудкаи кишечника. Кроме того, конечно, еще присутствует и компонент, связанный со способностью сульпирида восстанавливать психическое равновесие в условияхстресса. Это является очень важным аргументом при обсуждении вопроса о расширении применения сульпирида при лечении соматоформных расстройств.
  Клиническая депрессия повсеместно считается наиболее частой формой психиатрического расстройства, при этом она часто сопровождаетсясоматическими симптомами, которые могут возникнуть на очень ранней стадии заболевания. Существует доказательство того, что сульпирид в малых дозах (до200 мг в сутки) дает положительный клинический эффект при депрессии, что соответствует высокой действенности и хорошей переносимости, которые былипредсказаны сульпириду при фармакодинамических испытаниях. Исследования, проведенные по случайной выборке слепым методом, также как открытыеисследования показали, что пациенты с выраженной депрессией поддаются лечению сульпиридом. В ряде исследований показано, что сульпирид в малых дозах,принимаемый в течение 6 недель, дает надежный положительный эффект. Его эффективность как минимум сравнима с эффективностью амитриптилина, имипрамина,причем с меньшим количеством нежелательных побочных эффектов, чем те, что были отмечены у других средств (S.Turyanski, M.Ackenheil).
  Действие сульпирида изучалось не только при выраженной депрессии, но также и на других типах депрессии. Результаты клиническихиспытаний говорят об аналогичной действенности сульпирида. Маскированная депрессия, при которой доминируют соматические симптомы, и невротическаядепрессия, существенным компонентом которой является состояние тревоги, обе хорошо поддаются лечению сульпиридом, который в ряде испытаний проявил себялучше, нежели бензодиазепины, в снижении симптомов как депрессии, так и соматизации. Результаты других испытаний показывают, что сульпирид дает клиническийрезультат, эквивалентный эффекту, который наблюдался при применении сопоставимых лекарств. При лечении реактивной депрессии с соматоформнымирасстройствами сульпирид оказался более эффективным, чем диазепам, тианептин и толоксатон.
  Депрессия часто наблюдается у лиц старшего возраста, т.е. у той категории пациентов, для которых назначение лекарственных препаратов должнопроизводиться с особой осторожностью ввиду высокой степени подверженности таких пациентов побочным эффектам лекарственных препаратов. Благодаря своим высокимпоказателям переносимости сульпирид прописывался пожилым больным в состоянии депрессии, и было установлено, что примерно 75% пациентов благоприятно отреагировалина его применение.
  И хотя разница в диагностических критериях, применяемых различными исследователями, затрудняет проведение комбинированного анализа всехопубликованных данных о лечении депрессии с помощью сульпирида, тем не менее очевидно, что во всех испытаниях показан положительный эффект сульпирида (вдозах 100 - 300 мг/день) при лечении широкого спектра депрессивных симптомов. Также очевидна особая действенность сульпирида при депрессиях, сопровождающихсясоматическими симптомами, даже тогда, когда, как в случае с маскированной депрессией, соматические синдромы доминируют. Его показатели переносимости даютвозможность, в частности, применять его у пациентов, которые могут не переносить антихолинергического действия трициклических антидепрессантов.
  P.Lemoine подготовил обзор опубликованных данных о применении сульпирида при лечении широкого диапазона органических заболеваний, когда онисопровождаются психоэмоциональными отклонениями; к ним относятся астма, различные формы дерматологических нарушений, мигрень и прочие формы головнойболи, дисфункция мочеполовой системы, а также сердечно-сосудистые заболевания. В ряде публикаций не устанавливается связь с конкретным заболеванием, а всевнимание уделяется тем синдромам, о которых известно или предположительно известно, что они несут в себе соматоформный компонент. Результаты такихисследований свидетельствуют о высокой клинической эффективности сульпирида. Обнаружено, что при лечении мигрени сульпирид уменьшает число дней с головнойболью значительно больше, чем плацебо, при этом значительно снижается количество других соматических симптомов. Благоприятный эффект, которыйнаблюдался при назначении сульпирида больным астмой, связан с общим изменением отношения пациента к своему заболеванию. Обострение и последующая тяжестьмногих кожных заболеваний связаны с психологическими факторами, что дает основания полагать, что сульпирид может сыграть положительную роль в леченииэтой группы заболеваний [4]. Хотя опять же вряд ли от сульпирида можно ожидать прямого воздействия на физиологические механизмы, лежащие в основе развитиядерматозов. Действительно, имеются сообщения о положительном эффекте при лечении ряда кожных болезней, хотя и не существует убедительного доказательстватого, что такой эффект лучше проявляется у пациентов с определенными психологическими отклонениями [5]. Обнаружено уменьшение тяжести симптоматикипри сердечно-сосудистых заболеваниях после применения сульпирида, в основном за счет подавления состояний тревоги. Сульпирид может также оказаться полезным прилечении нарушений мочеполовой системы, когда это связано с эмоциональными проблемами. При ревматологических заболеваниях действие сульпирида оказалосьнаиболее эффективным в тех случаях, когда физические симптомы сопровождались астенодепрессивным расстройством.
  Эти результаты дают основание считать сульпирид ценным средством для лечения многих заболеваний, при которых физические симптомысопровождаются психоэмоциональными отклонениями. Также подчеркивается необходимость дальнейших исследований в этой области, особенно в связи с тем,что число больных с психосоматическими и соматоформными нарушениями неуклонно увеличивается во всех странах мира.
  Все исследования выполнены с использованием препарата эглонил (сульпирид), производимого компанией Санофи-Синтелабо.

• 26865. Лечение стабильной стенокардии
  Медицина, физкультура, здравоохранение

  В последние годы имеется больше сведений об ИБС у женщин [101,102]. Особенно среди женщин относительно молодого возраста, когда вероятность ИБС считается низкой, случаи стабильной стенокардии могут не диагностироваться. Симптомы боли в грудной клетке у женщин часто атипичны, в связи с чем не диагностируются, особенно в молодом возрасте. Кроме того, поскольку вероятность ИБС среди молодых женщин является низкой, результаты нагрузочного теста чаще лож-ноположительные. Это объясняет тот факт, что боль в грудной клетке при наличии нормальных коронарных артерий в 5 раз чаще встречается среди женщин, чем у мужчин, и таким образом, прогноз у женщин с так называемым диагнозом "стенокардия", выставленным первоначально без проведения коронароангиогра-фии, является более благоприятным. Диагностическая ценность нагрузочных тестов ниже у женщин [104], преимущественно из-за низкой распространенности ИБС среди них. Женщины, выполняющие 3 стадию протокола Bruce или имеющие нормализацию сегмента ST в пределах 4 минут восстановительного периода, имеют низкую вероятность ИБС [105]. Нарушение микроциркуляции (синдром X) может быть причиной болевых ощущений ишемического генеза при ангиографически неизмененных коронарных артерях [106]. Женщинам реже выполняют коронарную ангиографию, чем мужчинам. У женщин, которым провели коронарную ангиографию из-за наличия боли в грудной клетке, чаще обнаруживают нормальные коронарные артерии, чем у мужчин [107]. Из-за большой частоты ложноположительных нагрузочных тестов с ЭКГ, рекомендуют проведение перфузионной сцинтиграфии миокарда или стресс-эхокардиографии. Женщинам с типичными приступами стенокардии напряжения и положительными результатами нагрузочных тестов с ЭКГ или наличием дефектов перфузии миокарда следует выполнить коронарную ангиографию.

• 26866. Лечение травматической болезни
  Медицина, физкультура, здравоохранение

  При острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК), травматическом шоке II-III степени целесообразно начинать со струйного введения в 1-2 периферические вены кристаллоидных, а затем коллоидных растворов, чтобы обеспечить объемную скорость инфузии не менее 150 мл/мин. После стабилизации систолического давления на уровне не ниже 90 мм рт. ст. можно перейти на капельное введение раствора. Кроме того, важным показателем, ориентирующим в отношении темпа переливания, является ЦВД. При эффективности инфузионно-трансфузионной терапии происходит постепенное его повышение на фоне нормализации артериального давления и пульса. Резкий подъем ЦВД, особенно в сочетании с сохраняющейся гипотонией, наоборот, свидетельствует о развитии острой сердечной недостаточности и перегрузке малого круга кровообращения. При повышении ЦВД более 15 см вод. ст. подключают кардиотропные, сосудосуживающие средства (допмин 5-15 мкг/кг/мин. или норадреналин 2-4 мкг/кг/мин.). Эти же препараты используют при снижении АД до опасного уровня (ниже 70 мм рт. ст.) в случаях, когда инфузионная терапия не приводит к его повышению. При достижении уровня ЦВД 7-8 см вод. ст. темп инфузии замедляют.

• 26867. Лечение ультразвуковым фонофорезом
  Медицина, физкультура, здравоохранение

  В течение первого года рецидив заболеваний наблюдался у 27%, если проводился 1 курс лечения. При повторном проведении лечения у 62% пациентов этой группы нормализовалась фарингоскопическая картина и лабораторные данные. 27% этой группы отмечали улучшение состояния и лишь 11% - без изменения. Этой категории пациентов рекомендовано и проводилось ежегодное НУЗ небных миндалин - рецидивов ангин, проявлений тонзиллогенной интоксикаций, неблагоприятных изменений в миндалинах и отрицательной динамики в лабораторных данных обнаружено у 3% во второй год и 0,5% в третий год. В течение 4 и 5-го года ангин не было, больные меьше болеют ОРЗ и гриппом.

• 26868. Лечение хронического периодонтита молочных зубов
  Медицина, физкультура, здравоохранение

  Патологическая резорбция корней молочных зубов осуществляется многоядерными гигантскими клетками инородных тел (А.В.Русаков) и клетками воспалительного инфильтрата. Процессы костеобразования при этом минимальны и отстают от резорбции. В связи с этим при патологической резорбции ведущим рентгенологическим признаком является деструкция и отсутствие костной ткани между корнями молочных зубов или вокруг них. Патологическая резорбция не подчиняется законам физиологической резорбции. Естественная ткань периодонта в этот период замешена грануляционной тканью воспалительного инфильтрата. Резорбция корня идет мелкими глубокими лакунами, которые заполнены клетками воспаления. В ткани воспалительного инфильтрата часто встречаются эпителиальные тяжи, которые захватывают большое пространство и могут прорастать всю толщу ткани и врастать в каналы корня. По мере прогрессирования патологического процесса корни молочных зубов и фолликулы постоянных разобщаются, в то время как при физиологической резорбции они сближаются. При патологической резорбции может наступит! рассасывание еще не сформированных корней молочных зубов, корней, отделённых от фолликула постоянного зуба, и корней рядом стоящих зубов и др. Процесс патологической резорбции может распространиться на фолликулы постоянных зубов, вызвать преждевременную резорбцию костной оболочки фолликула и прорезывание постоянного зуба. Эти явления И.О.Новик приводит как иллюстрацию ускоренной резорбции корней беспульповых молочных зубов. Однако в подобных случаях следует говорить, во-первых, о резорбции корней молочных зубов, не просто лишенных пульпы, а о резорбции корне при хроническом воспалении; во-вторых, не об ускоренной, а о преждевременной резорбции, так как термин «ускоренный» может быть отнесен к физиологическим процессам и обусловлен акселерацией.

• 26869. Лечение хронического простатита: новые подходы
  Медицина, физкультура, здравоохранение

  Электростимуляция. При выборе режима электростимуляции мионеврального аппарата предстательной железы необходимо учитывать, что гладкие висцеральные мышцы отвечают на одиночные электрические импульсы любой длительности только местного воздействия, а распространяющееся возбуждение и сократительная реакция постепенно развиваются в ответ на ритмичную стимуляцию. Для большинства гладких и тонических мышц пороговая частота электрического раздражения - 1-2 Гц. При ее увеличении до 5-6 Гц наблюдается прирост силы сокращения, а частота свыше 10 Гц гладкой мышцей в полной мере не воспринимается. Таким образом, изменяя силу тока и его частоту, можно подбирать режим электростимуляции. Практически этот режим определяется пороговым ощущением пациента между выраженной вибрацией (сокращением) и болевыми ощущениями. Тем самым активируется или восстанавливается физиологический дренаж органа и ликвидируется застой путем освобождения тубулоальвеолярных желез и клеток двухслойного двухрядного эпителия от их секрета. Не менее важно восстановление нормального состава внеклеточной жидкости за счет усиления пассивной перистальтики лимфокапилляров предстательной железы и всех окружающих эту железу тканей органов, расположенных в малом тазу.

• 26870. Лечение, возможные ошибки и осложнения в диагностике и лечении кариеса зубов
  Медицина, физкультура, здравоохранение

  Ошибки и осложнения возникающие во время и после лечения кариеса довольно многочисленны и, к сожалению, встречаются часто.

  1. В большинстве случаев лечение сводится к препарированию кариозной полости без учета гигиенического состояния полости рта, характера и режима питания. У всех пациентов должен быть определен ИГ и проведен контроль качества чистки зубов, даны рекомендации по режиму питания. Не соблюдение этого правила приводит к низкой эффективности лечения.
  2. Диагностические ошибки происходят в следствие недостаточного выяснения жалоб и объективной оценки состояния пульпы.
  3. При жалобах на боли от раздражителей ставится диагноз глубокого кариеса без учета их продолжительности и давности возникновения. Наложение пломбы даже с лечебной прокладкой приводит к появлению острой боли. Иногда появляются ноющие длительные боли от раздражителей, что характерно для хронического пульпита. Диагноз пульпит может быть подтвержден ЭОД.
  4. При отсутствии жалоб на боли и наличие полости «средних» размеров с размягченным дентином, как правило, ставится диагноз среднего кариеса. Однако и при некрозе пульпы жалобы отсутствуют, а зондирование безболезненно. Решающими критериями должны быть ЭОД, рентгенография, препарирование без обезболивания. После пломбирования зуба с некрозом пульпы появляются постоянные боли, боли при накусывании, болезненность при пальпации и перкуссии.
  5. Случайное вскрытие полости зуба во время препарирования. Происходит это часто в результате недостаточного расширения кариозной полости и плохого знания толщины стенок зуба. Причиной может быть также использование турбины для препарирования дна глубокой кариозной полости. Удалении поврежденного дентина рекомендуется проводить экскаватором или шаровидным бором большого размера с использованием машинного наконечника. Лечение сводится к удалению пульпы (при наличии обильной кровоточивости) или ее сохранению.
  6. Очаговое препарирование (неполное иссечение измененных тканей) при фиссурном кариесе, которая сопровождается поражением фиссуры или появлением вторичного кариеса. Лечение сводится к иссечению тканей фиссур и ранней наложенной пломбой с последующим пломбированием.
  7. Неполное удаление измененного дентина во время препарирования кариозной полости. Размягченный дентин иногда остается на дне кариозной полости из-за боязни врача вскрыть полость зуба, но часто это происходит и при недостаточном раскрытии кариозной полости. Клинически это проявляется появлением рядом с пломбой при нормальном краевом ее прилегании, измененного в цвете участка, который увеличивается в размере. Лечение сводится к удалению пломбы, нависающего края эмали, измененного дентина с последующим пломбированием.
  8. Повреждение эмали соседнего зуба (медиальной, дистальной поверхности при вскрытии полости II класса). Указанная ошибка следствие того, что препарирование начато с межзубного промежутка, а не с жевательной поверхности. Рекомендуется провести пломбирование с восстановлением контактного пункта.
  9. Скол эмали может происходить, если эмаль не имеет достаточно дентинной основы. При сколе в пределах эмали дефект может быть восстановлен текучим композитом. Если же скол достигает дентина, то производят препарирование с удалением ранее наложенной пломбы с последующим полным ее восстановлением.
  10. Вторичный карие возникновение кариозного поражения рядом с ранее наложенной пломбой. Это может быть следствием недостаточного препарирования или некачественного пломбирования. В большинстве случаев необходимо полностью убирать ранее наложенную пломбу и восстанавливать реставрацию (пломбу).
  11. Отсутствие контактного пункта. Обычно пациент жалуется на попадание и задерживание пищи между зубами, болезненность, кровоточивость. При осмотре выявляется щелевидный межзубной промежуток, скопление пищи между зубами. Кровоточивость и воспаление десневого сосочка. Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и пломбированию с использованием контурной матрицы, что обеспечивает создание контактного пункта на уровне экватора.
  12. Нависающий край пломбы. Это ошибка часто встречается при неправильном наложении матрицы, если клин не плотно прижимает ее к поверхности зуба или вообще не используется для фиксации матрицы.
  13. Выпадение пломбы сразу или через некоторое время после ее наложения. Это может быть следствием ряда факторов: нарушение принципов препарирования, неправильного выбора пломбировочного материала, нарушение технологии пломбирования. Одна из наиболее вероятных причин недостаточное высушивание или неполная полимеризация материала.
  14. Болевые ощущения после пломбирования могут возникать по ряду причин. В первую очередь, это может быть следствием препарирования без водяного охлаждения. Болевые ощущения возможны также в случае положения изолирующей прокладки из СИЦ и пломбирования в тот же день композитом. Это объясняется различным сроком полимеризации СИЦ (в течении 24 часов) и композита.
  15. Некроз пульпы после пломбирования. В настоящее время практически не применяются пломбировочные материалы (эвикрол, консайз), которые оказывают раздражающее действие на пульпу. Кроме того некроз пульпы возможен вследствие препарирования полости без охлаждения.
  16. Избыточное выведение композита в десневой желобок сопровождается возникновением воспаления гиперемией и кровоточивостью. Кроме того, это служит одной из причин частичного или полного выпадения пломбы.
  17. Стабильность цвета зуба после реставрации (пломбирования). Выпускаемые в настоящее время композиты практически не изменяют цвета. Поэтому изменение цвета реставрации свидетельствует об ошибках при пломбировании. Это связано в первую очередь:
  18. С неправильным выбором цветовой гаммы пломбировочного материала или неиспользованием опака.
  19. Может быть выделение контуров запломбированной полости. Это происходит при отсутствии скоса эмали, что не обеспечивает постепенного перехода цвета зуба в цвет реставрации.
  20. Пломбирование премоляров и моляров без формирования бугров и фиссур жевательной поверхности. Следствием этого может быть изменение прикуса. В этом случае рекомендуется проводить новую реставрацию.

• 26871. Лещина обыкновенная (орешник)
  Медицина, физкультура, здравоохранение

  Кустарник высотой 25 м. Молодые ветви серые, голые; годичные ветви желтовато-серые, с волосками или щетинками и желёзками; почки округлые или яйцевидные, сжатые, с округлыми чешуями, голыми или тонко опушенными и по краю реснитчатыми. Листья очередные, простые, черешковые, длиной 512 см, округлые, в основании неравнобоко-сердцевидные, на конце заостренные, неправильнодваждызубчатые, голые, а по жилкам опушенные; жилки в числе 812; черешки щетинистые и железистые длиной 815 мм, прилистники продолговато-яйцевидные, притупленные, волосистые.

• 26872. Лжедмитрий
  История

  Неизвестно, кто он был на самом деле, хотя о его личности делалось много разысканий и высказано много догадок. Московское правительство объявило его галицким боярским сыном Гришкой Отрепьевым только в январе 1605 г. Раньше в Москве, вероятно, не знали, кем счесть и как назвать самозванца. Достоверность этого официального показания принимали на веру все старые наши историки, принимал и С. М. Соловьев, который держался, однако, того убеждения, что обман самозванца с его стороны был неумышленный и что Отрепьев сам верил в свое царственное происхождение. В 1864 г. явилось прекрасное исследование Костомарова относительно личности первого самозванца. В этом труде он доказывает, во-первых, что Лжедмитрий и Отрепьев два разных лица, во-вторых, что названный Дмитрий не был царевичем, но верил в свое царское происхождение, и, в-третьих, что самозванец был делом боярских рук. Виднейшим деятелем этой интриги он считает Богдана Бельского. В том же 1864 году появилась статья Бицына ("День", 1864, № 51 и 52, и "Русский Архив" 1886 г.: "Правда о Лжедмитрии"). Бицын (псевдоним Павлова) старается доказать, что в Москве к самозванству готовили именно Григория Отрепьева, но что царствовал будто бы не он: в Польше Отрепьева заменили каким-то другим неизвестным лицом, подставленным иезуитами. Но в статье Бицына есть один недостаток: в ней нет второй половины биографии Отрепьева (после его бегства в Литву) и первой половины биографии неизвестного самозванца (до его вступления в роль царевича). В 1865 г. появился еще труд о Лжедмитрии В. С. Иконникова. В своей статье "Кто был первый Лжедмитрий" ("Киевские Университетские Известия", февр. 1864 г.) Иконников берет в основу своего исследования точку зрения Маржерета и некоторых других современников, что Лжедмитрий есть истинный царевич, спасенный вовремя от убийц. Затем является в 1866 г. статья Добротворского ("Вестник Западной России" 18651866, кн. 6 и 7), которому удалось найти документ, гласящий, по его мнению, что Лжедмитрий был не кто иной, как Отрепьев. Документ этот надпись на одной из книг библиотеки Загоровского монастыря (Волынской губернии). В книге "Василия Великого о постничестве" внизу по листам отмечено: "Лета от сотворения мира 7110 (1602), месяца августа в четырнадцатый день, сию книгу... дал нам, иноку Григорию, царевичу московскому с братией, с Варлаамом да Мисаилом, Константин Константинович... княже Острожское, воевода Киевский". Из этой надписи видно, что Отрепьев с Варлаамом и Мисаилом был в Киеве и получил эту книгу от князя Острожского. Часть надписи, однако, со словами "иноку Григорию", сделана иной рукой, чем остальная надпись. Добротворский сличал этот почерк с документом, на котором была подпись Лжедмитрия, и почерки ему показались тождественными. Из позднейшей литературы о самозванце упомянем: "Исследование о личности первого Лжедмитрия", принадлежащее г. Казанскому и помещенное в "Русском Вестнике" за 1877 г. (Казанский видит в самозванце Отрепьева); затем ряд изысканий отца Павла Пирлинга ("Rome et Demetrius" и др.), который воздерживается от категорических заключений о происхождении самозванца, но всего скорее думает об Отрепьеве; далее "Смутное время Московского государства" г. Иловайского, суждения которого, напротив, более категоричны, чем вероятны; затем труд Александра Гиршберга во Львове "Dymitr Sazwaniec" и Е. Н. Щепкина "Wer war Pseudo-Demetrius I?" (в Archiv'е Ягича). Особенно ценно изданное о. Пирлингом facsimile письма самозванца к папе. Знатоки польских рукописей XVIXVII вв., гг. И. А. Бодуэн де Куртенэ и С. Л. Пташицкий, склонны думать, что манускрипт писан по-польски русским (и даже московским) человеком.

• 26873. Лжедмитрий 1
  История

   ðåçóëüòàòå âîçíèê íîâûé çàãîâîð, â êîòîðîì ó÷àñòâîâàëè ëèöà, ïîëüçóþùèåñÿ ïîëíûì äîâåðèåì Ëæåäìèòðèÿ: Âàñèëèé Ãîëèöûí, Ìàðèÿ Íàãàÿ, Ìèõàèë Òàòèùåâ è äðóãèå äóìíûå ëþäè. Çàãîâîðùèêè óñòàíîâèëè êîíòàêò ñ Ñèãèçìóíäîì 111. ×åðåç íàä¸æíûõ ëþäåé îíè ðàñïóñêàëè óáèéñòâåííóþ äëÿ ñàìîçâàíöà ìîëâó, îðãàíèçîâàëè íà íåãî öåëóþ ñåðèþ ïîêóøåíèé. Îòðåïüåâ ïî÷óâñòâîâàë, ÷òî åãî ïîëîæåíèå, áûâøåå è áåç òîãî øàòêèì, êîëåáëåòñÿ ïðÿìî-òàêè ñ óãðîæàþùåé àìïëèòóäîé. Îí áûë âûíóæäåí âíîâü èñêàòü ïîääåðæêè â Ïîëüøå, è âñïîìíèë î ñâî¸ì áûâøåì "ãëàâíîêîìàíäóþùåì" Þðèè Ìíèøåêå è ñâîåé íåâåñòå Ìàðèíå. Êðîìå òîãî, ñóùåñòâóåò âåðñèÿ, ÷òî Ãðèãîðèé äåéñòâèòåëüíî ëþáèë Ìàðèíó è ó íèõ ñóùåñòâîâàëà ïî ýòîìó ïîâîäó äîãîâîð¸ííîñòü.

• 26874. Лжедмитрий I
  История

   ðåçóëüòàòå âîçíèê íîâûé çàãîâîð, â êîòîðîì ó÷àñòâîâàëè ëèöà, ïîëüçóþùèåñÿ ïîëíûì äîâåðèåì Ëæåäìèòðèÿ: Âàñèëèé Ãîëèöûí, Ìàðèÿ Íàãàÿ, Ìèõàèë Òàòèùåâ è äðóãèå äóìíûå ëþäè. Çàãîâîðùèêè óñòàíîâèëè êîíòàêò ñ Ñèãèçìóíäîì 111. ×åðåç íàä¸æíûõ ëþäåé îíè ðàñïóñêàëè óáèéñòâåííóþ äëÿ ñàìîçâàíöà ìîëâó, îðãàíèçîâàëè íà íåãî öåëóþ ñåðèþ ïîêóøåíèé. Îòðåïüåâ ïî÷óâñòâîâàë, ÷òî åãî ïîëîæåíèå, áûâøåå è áåç òîãî øàòêèì, êîëåáëåòñÿ ïðÿìî-òàêè ñ óãðîæàþùåé àìïëèòóäîé. Îí áûë âûíóæäåí âíîâü èñêàòü ïîääåðæêè â Ïîëüøå, è âñïîìíèë î ñâî¸ì áûâøåì "ãëàâíîêîìàíäóþùåì" Þðèè Ìíèøåêå è ñâîåé íåâåñòå Ìàðèíå. Êðîìå òîãî, ñóùåñòâóåò âåðñèÿ, ÷òî Ãðèãîðèé äåéñòâèòåëüíî ëþáèë Ìàðèíó è ó íèõ ñóùåñòâîâàëà ïî ýòîìó ïîâîäó äîãîâîð¸ííîñòü.

• 26875. Лианозово
  Разное

  11. В непосредственной близости от платформы пенсильванский ясень даже преобладает в древостое. Ясень этот завезён из Северной Америки и прекрасно прижился в нашем городе, став одним из основных элементов уличного озеленения. Его сложный лист составлен из 5-9 листочков, а не из 9-15, как у ясеня высокого, нашего местного дерева. Кроме "заморского" ясеня в этом участке леса высажены и некоторые другие виды, чуждые естественной местной флоре. Так, вдоль Зональной улицы посажен мощный древовидный боярышник с красновато-желтоватыми плодами - боярышник Максимовича, а подлесок образован, в основном, свидиной белой. Боярышник Максимовича "пришёл" из Восточной Сибири и с Дальнего Востока. От более обычного у нас кроваво-красного боярышника он отличается сильным опушением. Свидина естественно произрастает чуть севернее и восточнее наших мест, но, будучи посаженной, чувствует себя у нас очень хорошо. Она узнаётся по форме листьев и беловатым плодам. Этот мощный кустарник оберегает лес от людей, не давая им ходить везде. В результате этого людские потоки канализируются, и получается лес, где сильно выбитые тропы чередуются с совершенно непритоптанными участками, что благоприятно сказывается на росте деревьев. В травяном покрове на данном участке преобладает недотрога мелкоцветковая. Этот третий вид недотроги занесён из Средней Азии и часто образует покров в городских лесах. У мелкоцветковой недотроги крошечные жёлтые цветки, а плоды примерно такие же, как у двух выше описанных недотрог, только чуть меньше. В сырых местах много здесь также герани болотной. В общем, лесок этот далеко не плох для столь людного места.

• 26876. Лианы, их типы и значение
  Биология

  Значительная группа лиан (27 видов из 15 родов и 11 семейств), имея общее распространение в ряде стран юго-восточной части Азиатского континента (Китай, Корея, Япония и др.), произрастает и на территории России. Они относятся к представителям древнейшей растительности, сохранившейся здесь со времен третичного периода, и являются уникальными объектами для научных исследований и практического использования. Некоторые из них (восемь) причислены к редким и исчезающим видам (Качура, 1981; Красная книга, 1975, 1978, 1984; и др.), другие характеризуются комплексом ценных признаков (пищевых, лекарственных, хозяйственных и т.д.). Плоды некоторых из них являются ценным пищевым продуктом, по качеству нередко превосходящие сорта культурных растений, а по содержанию витаминов, микроэлементов, биологически активных веществ и др., значительно их превышающие. Эти лианы имеют немаловажное значение как природная сырьевая база для консервной и пищевой промышленности, употребления плодов в свежем виде. Значительна их роль в качестве ценнейшего селекционной-генетического фонда для выведения новых сортов, так как обладают важными наследственными свойствами: высокой морозо- и зимостойкостью, высокой урожайностью, качеством плодов, долговечностью, иммунитетом против ряда грибных заболеваний и другими ценными признаками.

• 26877. Либерализации и демократизации в Тунисе при президенте Бен Али
  Политология

• 26878. Либерализации экономической жизни в Ливии в конце ХХ–начале ХХI в.
  Юриспруденция, право, государство

  Тем не менее, несмотря на большое внимание, уделенное в плане обрабатывающей промышленности, приоритетной отраслью для инвестирования является прежде всего нефтегазовая. Ливия занимает первое место в Африке и пятое среди стран-членов ОПЕК (после Саудовской Аравии, Кувейта, ОАЭ, Ирака) по разведанным запасам нефти. На долю Ливии приходится около 2% всех мировых нефтяных ресурсов. Доказанные запасы ливийской нефти составляют 29,5 млрд. барр. (разведанные запасы 45,5 млрд. барр.), запасы природного газа оцениваются в 46,3 трлн. куб. футов (1 310 млн. куб.м). Добыча нефти составляет 1,4 млн. барр. в сутки (из них экспортируется 1,26 млн. барр. в сутки), газа около 220 млрд. куб. футов в год. ННК намерена удвоить добычу нефти и довести ее до 3 млн. барр. в сутки в течение ближайших 20 лет9. Для реализации этих планов потребуется 250 млн. долл. Были получены заявки на осуществление проектов в рамках EPSA-4 (соглашение о разработке и долевом участии в производстве) и получение лицензий на разработку нефтяных и газовых месторождений. В августе 2004 г. Ливия объявила открытый международный тендер по концессионной разработке 15 шельфовых и материковых контрактных нефтегазовых площадей. Прием заявок на конкурс, проводимый Национальной нефтяной корпорацией, должен был завершиться 10 января 2005 г. Презентация проекта пройдет 14 сентября в Лондоне. Всего к реализации предлагается 60 нефтегазовых блоков, расположенных в бассейнах Мурзук и Гадамес (на западе страны), в центральном бассейне Сирт и Киренаика (на северо-востоке). Общий потенциал предложения к концессиям 250 блоков в семи бассейнах. Следует подчеркнуть, что впервые после смягчения американских санкций против Ливии компании из США имеют возможность принять участие в тендере. Ожидаются заявки от таких крупных американских нефтяных компаний, как Conoco Phillips, Amerada Hess, Marathon, входящих в группу Oasis, а также Anadarco и Apache. Интерес к разработке нефтегазового потенциала Ливии проявляют КНР, Россия, Италия, Испания, Индия, Индонезия. Немецкая компания Wintershall (дочернее предприятие концерна BASF) и норвежская компания Norsk Hydro намерены совместно участвовать в тендере. В норвежской компании присутствует и российский капитал. В апреле 2004 г. в Великобритании начало действовать совместное предприятие Hydro Wingas, (образовано Norsk Нydro и компанией Wingas, являющейся, в свою очередь, совместным предприятием Wintershall и «Газпрома»). С компаниями, выигравшими тендер, будут подписаны контракты на условиях Соглашения о разделе продукции в рамках EPSA-4. Если на стадии проведения разведочных работ организаторы тендера примут технические предложения компаний-победителей, то на этапе промышленной добычи ливийская сторона предъявит свои условия, касающиеся раздела доходов между ННК и иностранными компаниями в пропорции 40:60 или 30:7010.

• 26879. Либерализация ВЭД Исламской Республики Иран
  Юриспруденция, право, государство

  В феврале 2000 г. в Риме состоялось 4-е заседание совместной межправительственной постоянной комиссии по экономическому сотрудничеству между Ираном и Италией. В протоколе МПК отмечалось, что Италия активизирует свое сотрудничество с Ираном в деле реализации его 3-го пятилетнего плана развития. Будут создаваться приоритеты для сотрудничества двух стран в промышленных отраслях, в частности, в производстве высокотехнологической продукции. Предусматривается повышение уровня сотрудничества в сфере малого и среднего бизнеса, страхования итальянского экспорта в Иран. Было принято решение создать 4 совместных рабочих группы по вопросам сотрудничества в сферах перерабатывающей промышленности и сельского хозяйства, текстильной и кожевенной промышленности, городском и дорожном строительстве, обработке строительного камня. Значительными для иранской экономики являются проекты ирано-итальянского сотрудничества в металлургии, нефтегазовой и нефтехимической отраслях страны. Компания «Даниэли», предоставившая Ирану кредит в размере 60 млн. долл., продолжает работы по расширению мощностей Исфаганского металлургического завода до 3,2 млн. тонн стали в год. Эта же компания ведет строительство сталелитейного завода в провинции Йезд. Итальянский консорциум в составе компаний «С.М.С. Демад», «Технит» и «Ираско» участвует в расширении производственных мощностей (до 4,2 млн. т. против нынешних 3,4 млн. т) на сталеплавильном комплексе Мобараке. Итальянская компания «Фата» подписала в феврале 2001 г. с инвестиционной компанией провинции Керман соглашение о совместном строительстве алюминиеплавильного завода «Хезар», который будет производить ежегодно 35 тыс. т. различных видов алюминиевого листа, фольги и комбинированных материалов с последующим увеличением объема производства до 60 тыс. т. в год. Итальянская энергетическая компания «Л. Ансалдо» получила эксклюзивные заказы на строительство 2-х энергоблоков в Бандар-Абасе и поставку энергетического оборудования на иранский рынок на ближайшие 10 лет. Развивается сотрудничество между Ираном и Италией в нефтегазовой и нефтехимичекой отраслях. Итальянская компания «ЭНИ» в лице своей дочерней компании «Аджип» участвует вместе с франко-бельгийской компанией «Тотальфина-Эльф» в разработке нефтегазового месторождения «Доруд». Сумма контракта 540 млн. долл., доля «Аджип» 45%. В июле 2000 г. «ЭНИАджип» подписала с иранской компанией «Петропарс» соглашение о совместной разработке 4-й и 5-й очередей газового месторождения «Южный Парс». Общий объем инвестиций по этому проекту оценивается в 3,8 млрд. долл., из которых 60% приходится на итальянскую компанию и 40% на «Петропарс». В январе 2001 г. «Аджип» выиграла тендер на повышение производительности нефтяного месторождения «Дарховин» за счет закачки газа в нефтеносные слои. Вместе с целым рядом международных нефтяных компаний «Аджип» будет участвовать в крупнейшем нефтяном проекте Ирана по разработке нефтяного месторождения «Бангестан» в районе г. Ахваз в провинции Хузестан. В феврале 2001 г. компания «ЭНИ» присоединилась к международному консорциуму в составе «Тотальфина-Эльф» и «Боу Вэлли» (Канада), занятому в проекте разработки нефтяного месторождения «Балал». Объем инвестиций составляет около 300 млн. долл., доля «ЭНИ» в проекте 38,25%. В январе 2001 г. итальянская компания «Эдисон Газ» подписала с Иранской национальной нефтяной компанией контракт на проведение исследовательских работ по разведке месторождения «Блок Монир» (провинция Фарс). Сумма контракта 4 млн. долл. Одновременно другая итальянская компания «Текнимонт» подписала соглашение о строительстве в специальной энергетической зоне «Парс» (г. Асалуе) трех заводов по производству пропилена, полиэтилена низкого давления и этиленгликоля. Общий объем инвестиций составит 330 млн. долл. 85% инвестиций будет обеспечено итальянской стороной.

• 26880. Либерализация направлений общественно-политического движения России
  История

  Необходимо отметить, что либерализм в современной России реализует свои идеи в условиях, кардинально отличающихся от тех, что существовали в Западной Европе и Северной Америке в XVIII - XIX вв.: его задача - обеспечить социальный порядок, совместимый со свободой личности, в обстоятельствах, когда этой свободе угрожает не нелиберальный тип общественных связей, а хаос, образовавшийся на развалинах тоталитарной системы. Российская ситуация заставляет корректировать привычные теоретические представления о либеральных институтах и методах. Классическая схема предполагает наличие гражданского общества и государства, деятельность которого ограничена конкретными целями и не должна простираться за установленные рамки. При наличии сложившегося гражданского общества, усвоившего заданные правила игры, имеющего развитые и осознанные интересы, государство действительно может ограничить свою деятельность чётким перечнем определившихся с течением времени задач, - и выход за эти границы воспринимается обществом как посягательство на права частных лиц. Однако ломка институтов “реального социализма” по необходимости не только предполагает радикальное изменение “привычных жизненных условий”, неизбежно затрагивающее права индивидов, но и порождает сложную и совершенно несвойственную для либерализма проблему конструирования нового типа социальных связей. Что требует от отечественных либералов гибкого подхода к российской действительности.

• На первую страницу
• Назад
• 1334
• 1335
• 1336
• 1337
• 1338
• 1339
• 1340
• 1341
• 1342
• 1343
• 1344
• 1345
• 1346
• 1347
• 1348
• 1349
• 1350
• 1351
• 1352
• 1353
• 1354
• Далее
• На последнюю страницу