Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ... | 16 | НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б. ...
-- [ Страница 9 ] --3) повреждение мозга вблизи перелома. После т р а в м ы п е р е л о м растет д о в о л ь н о быстро, р а с ш и р е н и е просвета может начаться через н е с к о л ь к о недель и о б ы ч н о достигает зна ч и т е л ь н ы х р а з м е р о в с п у с т я 2 м е с. Д а л ь н е й ш и й рост п е р е л о м а может происходить в течение длительного периода (месяцы, годы). К о с т н ы й дефект чаше находится в теменной кости: имеет у д л и н е н н у ю и н е п р а в и л ь н у ю форму, к р а я его п р и п о д н я т ы и утолн щ е н ы. П р и динамической к р а н и о г р а ф и и наблюдается постепенн ное расширение л и н и и перелома. Пальпируется дефект в кости, м я г к и й, ч а щ е п у л ь с и р у ю щ и й, иногда в ы б у х а ю щ и й, п о с т е п е н н о у в е л и ч и в а ю щ и й с я в р а з м е р а х. П р и м е р н о в п о л о в и н е наблюден ний возникают эпилептические припадки. Неврологические с и м п т о м ы м о г у т о т с у т с т в о в а т ь, п о я в л я я с ь л и ш ь в п о з д н е м перин о д е. Н а КТ, к а к п р а в и л о, о т м е ч а е т с я р а с ш и р е н и е г о м о л а т е р а л ь н о г о б о к о в о г о ж е л у д о ч к а, п о р о й с п о д т я г и в а н и е м его и с м е ш е н н и е м III желудочка в сторону дефекта, а иногда с образованием п о р э н ц е ф а л и и, либо отдельной кистозной полости вблизи дефекта кости,, отделенной от желудочка т о н к и м слоем мозговой т к а н и. Реже встречаются арахноидальные кисты. Л е ч е н и е Р П. С п о н т а н н о е и з л е ч е н и е р е д к о. П о к а з а н о хин р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е. Н е о б х о д и м ш и р о к и й к о ж н ы й р а з р е з, чтон б ы х о р о ш о о б н а ж и т ь м е с т о п е р е л о м а. Удаляют ф и б р о з н у ю т к а н ь, покрывающую края перелома. Нередко дефект Т М О превышает дефект кости, поэтому скусывают костные края до появления границы этой оболочки. Вскрывают кисты, производят пластику Т М О и кости. Вдавленные переломы у грудных детей наблюдаются сравнин т е л ь н о р е д к о Ч в 3,6% с л у ч а е в, ч а щ е о д н о - и д в у х ф р а г м е н т н ы е. Вогнутые переломы по типу целлулоидного мячика в 0,5Ч1% с л у ч а е в. И н о г д а о т м е ч а е т с я с а м о п р о и з в о л ь н о е в ы п р я м л е н и е вдавн л е н н о г о участка. В б о л ь ш и н с т в е случаев требуется хирургическое вмешательство с п р и п о д н и м а н и е м вдавленного участка кости введением элеватора через фрезевое отверстие по н а п р а в л е н и ю к ц е н т р у в д а в л е н и я. П р и э т о м н е следует и с п о л ь з о в а т ь к о с т н ы й к р а й, к а к точку о п о р ы. Д л я п о д н я т и я вдавленного перелома у н о в о р о ж д е н н о г о п р и м е н я ю т вакуум э к с т р а к ц и ю, у д е т е й до 3 лет Ч специальный подъемник для выправления вдавленных переломов свода черепа через щелевое отверстие в кости. В б о л е е с т а р ш е м в о з р а с т е п р о и з в о д я т в ы п р я м л е н и е н а операн ции с помощью струбцины либо переворачивание выпиленного в д а в л е н н о г о участка с ц е л ь ю у с т р а н е н и я в д а в л е н и я. П р и м н о г о оскольчатых переломах, после восстановления целостности Т М О ( у ш и в а н и е м разрыва и л и с п о м о щ ь ю п л а с т и к и дефекта) сшиван ют костные лоскуты (можно использовать медицинский клей) и укладывают на место. Операция должна быть костесохраняющей. Частота вдавленных переломов при с р а в н е н и и грудного возраста со ш к о л ь н ы м в о з р а с т а е т п о ч т и в 6 р а з И з о л и р о в а н н ы е переломы костей основания черепа у детей раннего возраста не наблюдаются, но переход л и н и и перелома со с в о д а на о с н о в а н и е ч е р е п а встречается в 10% случаев. Т а к и е перен л о м ы т р е б у ю т о с о б о г о в н и м а н и я, т а к к а к могут и м е т ь опреден л е н н ы е последствия при отсутствии своевременной д и а г н о с т и к и и лечения. В о с т р о м п е р и о д е п р и н а л и ч и и л и к в о р е и и з н о с а и л и уха осун ществляют комплексное лечение Ч дегидратацию, антибиотикотерапию, люмбальные пункции с выведением - С Ж и введением воздуха. Е с л и в т е ч е н и е 3 н е д. л и к в о р е я не п р е к р а щ а е т с я, п р и н б е г а ю т к о п е р а т и в н о м у л е ч е н и ю. П р о т и в о п о к а з а н и е м д л я хирурн гического лечения являются острые гнойные воспалительные процессы в мягких тканях головы, г н о й н ы е процессы в костях черепа, оболочках и веществе головного мозга. Наиболее часто возникают показания к операции по поводу назальной ликвореи п р и р а с п о л о ж е н и и п о в р е ж д е н и й в о б л а с т и л о б н ы х пазух, верхн них стенок глазниц, ситовидной пластинки. Производят бифронтальную костнопластическую трепанацию, ревизию передней черепной ямки с помощью бинокулярной лупы и обнаруживают разрыв Т М О. Производят пластику ее дефекта ш и р о к о й ф а с ц и е й бедра больного или л и о ф и л и з и р о в а н н ы м трансплантатом Т М О. Пластику костного дефекта осуществляют к о с т н о й стружкой, с м е ш а н н о й с м е д и ц и н с к и м клеем или затвердеваемыми пластмассами. У ш и б ы г о л о в н о г о м о з г а. Недостаточная специализан ц и я к о р к о в ы х ф у н к ц и й, н а л и ч и е р о д н и ч к о в, п о д в и ж н о с т ь тонн ких костей черепа, податливость и эластичность к р о в е н о с н ы х с о с у д о в п р и в о д я т к тому, ч т о у д е т е й р а н н е г о в о з р а с т а с и м п т о м а н т и к а п о в р е ж д е н и я головного мозга, в к л ю ч а я первичную п о т е р ю с о з н а н и я, ч а с т о отсутствует д а ж е п р и п е р е л о м е к о с т е й ч е р е п а. Это может обусловливать ошибочную диагностику легкой Ч М Т в о с т р о м п е р и о д е и о б ъ я с н и т ь в ы с о к у ю частоту п о с л е д с т в и й Ч М Т в отдаленном периоде. Современные диагностические методы (КТ, М Р Т ) п о з в о л я ю т в ы я в л я т ь р а з л и ч н ы е п о в р е ж д е н и я м о з г а, п р о т е к а ю щ и е б е с с и м п т о м н о. П о д а н н ы м КТ, п е р е л о м к о с т е й черепа у детей, к а к п р а в и л о, сопровождается у ш и б о м мозга, п р и ч е м к а к на с т о р о н е соответственно перелому, т а к и на прон т и в о п о л о ж н о й Ч по типу противоудара. Очаги у ш и б о в в в и д е участков пониженной плотности располагаются в конвекситальн ы х отделах б о л ь ш и х п о л у ш а р и й головного м о з г а Ч в к о р е и прилежащем белом веществе, иногда распространяются в той и л и и н о й степени в глубину п о л у ш а р и я. В младшем и старшем школьном возрасте ушибы мозга чаще сопровождаются утратой с о з н а н и я (37%), многократной р в о т о й ( 5 8 % ), г о л о в о к р у ж е н и е м (14%);
в ы я в л я е т с я м я г к а я, н о о т ч е т л и в а я очаговая симптоматика в виде асимметрии сухожильных рефн лексов, центральной дисфункции VII и XII черепных нервов.
Стволовые с и м п т о м ы проявляются чаще, чем очаговые, в виде спонтанного нистагма, гиперрефлексии и асимметрии калорин ческого нистагма, снижения корнеальных рефлексов, различных глазодвигательных нарушений, преходящей а н и з о к о р и я. У д е т е й р а н н е г о и м л а д ш е г о возраста п р и у ш и б е мозга, по данн н ы м КТ, ч а с т о о т м е ч а ю т с я р а с ш и р е н и е м е ж п о л у ш а р н с й щ е л и, ц и с т е р н мозга, с к о п л е н и е - С Ж в с у б а р а х н о и д а л ь н ы х пространстн вах, ч а щ е л о б н о й д о л и. П р и м е н е н и е ультразвукового с к а н и р о в а н и я у детей в возрасте от 1 до 16 мес. с д и а г н о з о м сотрясение г о л о в н о г о мозга о б н а р у ж и в а е т в 4 0 % очаг у ш и б а в к о р е, б е л о м в е щ е с т в е и б а з а л ь н ы х узлах п о л у ш а р и й мозга, эпидуральне г е м а т о м ы Ч в 1,5%. П е р е л о м ы к о с т е й свода черепа, к а к п р а в и л о, с о ч е т а ю т с я с о ч а г а м и у ш и б а мозга, с к о п л е н и е м - С Ж, к р о в и в с у б а р а х н о и д а л ь н ы х прон странствах с о о т в е т с т в е н н о области п е р е л о м а. О с о б е н н о с т ь ю п о в р е ж д е н и я м о з г а в г р у д н о м в о з р а с т е являетн ся р а з р ы в мозговой т к а н и Ч к о р ы, белого вещества в ответ на травму. В э т о м возрасте г е м о р р а г и ч е с к и е у ш и б ы п о в е р х н о с т и мозга встречаются редко. Разрывы происходят чаще в белом в е щ е с т в е м о з г а, могут р а с п р о с т р а н я т ь с я н а к о р у и л и с т е н к у жен лудочка. У детей младшего и старшего возраста при п а д е н и и с б о л ь ш о й в ы с о т ы и л и а в т о д о р о ж н о й т р а в м е с у г л о в ы м и л и ротацин о н н ы м у с к о р е н и е м в о з н и к а ю т р а з р ы в ы а к с о н о в в б е л о м вещен стве, м о з о л и с т о м теле ( о д н о - д в у с т о р о н н и е ), стволе мозга ( д и ф ф у з н ное аксональное повреждение Ч ДАП), иногда в сочетании с переломами костей свода и о с н о в а н и я черепа. К л и н и ч е с к и Д А П представляется коматозным состоянием, грубыми стволовыми симптомами с явлениями децеребрации или декортикации, гемит е т р а п а р е з а м и п и р а м и д н о - э к с т р а п и р а м и д н о г о х а р а к т е р а, вегетан т и в н ы м и р а с с т р о й с т в а м и, н а р у ш е н и я м и ж и з н е н н о в а ж н ы х фунн к ц и й. На КТ при этом обнаруживают д и ф ф у з н ы й отек мозга со с д а в л е н и е м ж е л у д о ч к о в, м е л к о о ч а г о в ы е г е м о р р а г и и в б е л о м вен ществе п о л у ш а р и й мозга, стволе, мозолистом теле. Другой особенностью повреждения мозга у детей р а н н е г о и младшего возраста является развитие ишемических очагов в п о д к о р к о в о й о б л а с т и Ч б а з а л ь н ы х узлах, в н у т р е н н е й к а п с у л е. Ишемические очаги возникают после сравнительно легкой Ч М Т и могут п р о т е к а т ь б е с с и м п т о м н о, е с л и в п р о ц е с с не в о в л е к а е т с я в н у т р е н н я я к а п с у л а. К л и н и ч е с к о е т е ч е н и е х а р а к т е р и з у е т с я остн рым развитием гемипареза, нередко с преобладанием в руке, с повышением сухожильных рефлексов, рефлексом Бабинского и н и з к и м т о н у с о м м ы ш ц в п о р а ж е н н ы х к о н е ч н о с т я х ;
и н о г д а прин с о е д и н я ю т с я ц е н т р а л ь н ы е п о р а ж е н и я V I I и X I I ч е р е п н ы х нен р в о в, р а с с т р о й с т в а ч у в с т в и т е л ь н о с т и в виде г е м и г и п е с т е з и и н а лице и руке, преходящие затруднения речи. Неврологическая симптоматика развивается чаще непосредственно после травмы в с р о к и от н е с к о л ь к и х м и н у т до 3 ч а с, р е ж е Ч ч е р е з н е с к о л ь к о СУТ.
П а т о г е н е з и ш е м и ч е с к и х очагов в п о д к о р к о в о й о б л а с т и свян з а н с н а р у ш е н и е м к р о в о о б р а щ е н и я в з о н е п е р ф о р и р у ю щ и х ветн вей средней мозговой артерии. П р и з а к р ы т ы х т р а в м а х ч е р е п а и м о з г а, ч а щ е в с л е д с т в и е пан дения детей на спину и ушибе затылочной области возникает мозжечковая и стволовая симптоматика. На рентгенограммах и н о г д а о п р е д е л я е т с я п е р е л о м з а т ы л о ч н о й к о с т и, м е с т н о Ч бон л е з н е н н о с т ь, г и п е р е м и я, о т е к и у п л о т н е н и е м я г к и х т к а н е й в шейн н о - з а т ы л о ч н о й о б л а с т и. В э т и х случаях следует д и ф ф е р е н ц и р о н вать у ш и б м о з ж е ч к а с э п и д у р а л ь н о й и л и субдуральной г е м а т о м о й, р е ж е с к о п л е н и е м - С Ж в с у б д у р а л ь н о м п р о с т р а н с т в е з а д н е й чен репной ямки с образованием гигромы. Ушибы мозга у детей в о с н о в н о м лечат консервативно. Дети, п е р е н е с ш и е ЧМТ, д о л ж н ы войти в группу п о в ы ш е н н о г о р и с к а и н а б л ю д а т ь с я у н е в р о л о г а в т е ч е н и е 2Ч3 лет. Н е р е д к о о б н а р у ж и н вают р а з л и ч н ы е последствия в виде психических и вегетативновисцеральных нарушений, посттравматической гидроцефалии, развития э п и л е п т и ч е с к о г о с и н д р о м а. Ч е р е з 1 год в 60% случаев на ЭЭГ регистрируют очаговые и з м е н е н и я б и о э л е к т р и ч е с к о й активности. Посттравматические последствия особенно часто возникают у детей, и м е ю щ и х неблагоприятный п р е м о р б и д н ы й ф о н и л и п о л у ч а в ш и х п о в т о р н ы е ЧМТ. Внутричерепные гематомы у детей встречаются реже, чем у взрослых. С п р и м е н е н и е м КТ и Э х о Э С о н и стали Д и а г н о с т и р о в а т ь с я ч а щ е. Э п и д у р а л ь н ы е гематомы ( Э Г ) ч а щ е образуются при переломе костей черепа. И с т о ч н и к а м и кровотен ч е н и я я в л я ю т с я сосуды Т М О, к о т о р ы е в р а н н е м д е т с т в е б о г а т о к р о в о с н а б ж а ю т с я, и л и д и п л о е. Э Г могут н е с о о т в е т с т в о в а т ь мен сту п е р е л о м а и в о з н и к а т ь п р и т р а в м е б е з н а р у ш е н и я ц е л о с т и кости. У детей они нередко сочетаются с экстракраниальными гематомами. Объем ЭГ у детей раннего возраста может достигать больших размеров, чем у старших детей, часто п р е в ы ш а е т 60 мл, д о х о д я у грудных д е т е й до 180Ч200 и б о л е е м л. С и м п т о м ы сдавн л е н и я вначале почти не в ы р а ж е н ы из-за э л а с т и ч н о с т и черепа, расхождения швов, податливости мозга. Ведущими с и м п т о м а м и являются возникновение анемии и геморрагический ш о к. Клинин чески ЭГ может протекать без потери с о з н а н и я и каких-либо н е в р о л о г и ч е с к и х с и м п т о м о в. О д н а к о в б о л ь ш и н с т в е случаев ч е р е з несколько часов, иногда несколько дней возникает ухудшение с о с т о я н и я : рвота, бледность к о ж н ы х покровов, генерализованн н ы е судороги. Иногда п о я в л я е т с я и нарастает очаговая симптон матика в виде гемипареза, парциальных э п и п р и п а д к о в, а н и з о кории. Нарастает анемия, развивается картина геморрагического шока, требующая срочного переливания крови и оперативного лечения, Субдуральиая гематома ( С Г ) м о ж е т в о з н и к н у т ь п о с л е небольн ш о й травмы, иногда оставшейся незамеченной родителями, и п р о я в и т ь с я к а к х р о н и ч е с к а я гематома ч е р е з н е с к о л ь к о н е д., м е с, д а ж е лет, п о с л е п о в т о р н о й т р а в м ы и л и д р у г о г о п р о в о ц и р у ю щ е г о момента. СГ ч а с т о н а б л ю д а е т с я у д е т е й р а н н е г о в о з р а с т а, о с о б е н н о в п е р в ы е 6 м е с. ж и з н и. П р и ч и н о й к р о в о т е ч е н и я я в л я е т с я преимун щественно разрыв перебрасывающихся пиально-дуральных вен вблизи верхнего стреловидного синуса, чем и объясняется частота м е ж п о л у ш а р н о й и п а р а с а г и т т а л ь н о й л о к а л и з а ц и и СГ. О с о б ы й в и д т р а в м ы п р е д с т а в л я е т ч р е з м е р н о е л у к а ч и в а н и е д е т е й, п р и котон р о м п р о и с х о д и т о б р ы в т а к и х вен и о б р а з о в а н и е о с т р о й С Г без внешних признаков травмы. Повреждение венозного синуса или в п а д а ю щ и х в н е г о в е н с о б р а з о в а н и е м СГ в о з м о ж н о п р и травман тическом расхождении шва. СГ вследствие повреждения пиальн ы х а р т е р и й всегда с о п р о в о ж д а е т с я у ш и б о м м о з г а. В э т и х услон в и я х п р о г н о з в б о л ь ш о й с т е п е н и з а в и с и т о т очага у ш и б а м о з г а. К л и н и ч е с к и у д е т е й р а н н е г о в о з р а с т а ч а с т о отсутствует перн вичная потеря сознания, иногда наблюдаются сонливость или, наоборот, беспокойство, напряжение р о д н и ч к а, рвота, эпилептин ческие или горметонические судороги, в ы я в л я ю т с я очаговые двигательные расстройства. СГ часто сочетаются с кровоизлиян н и я м и в сетчатку глаз. Б о л ь ш и е СГ у детей р а н н е г о возраста могут вызвать падение гемоглобина и р а з в и т и е геморрагическон г о ш о к а. С Г д и а г н о с т и р у ю т с п о м о щ ь ю К Т, М Р Т, Э х о Э С. субдун р а л ь н о й п у н к ц и и, АГ. СГ, в ы з ы в а ю щ и е н е в р о л о г и ч е с к и е с и м п н т о м ы и с м е щ е н и е мозга, должны быть с р о ч н о удалены путем костнопластической трепанации;
у детей раннего возраста в т я ж е л о м с о с т о я н и и п о к а з а н а с у б д у р а л ь н а я п у н к ц и я с по с л едуюн щ и м д р е н и р о в а н и е м г е м а т о м ы с п о м о щ ь ю с и л и к о н о в о г о катетен р а д и а м е т р о м 2,5 м м. Внутримозговые и внутримозжечковые г е м а т о м ы у д е т е й встрен чаются редко и преимущественно в ш к о л ь н о м возрасте. Этиолон г и я и х н е всегда я с н а. О н и могут я в и т ь с я л и б о с л е д с т в и е м ген моррагического ушиба, либо кровотечения из внутримозгового сосуда. В н у т р и м о з г о в ы е и в н у т р и м о з ж е ч к о в ы е г е м а т о м ы и н о г д а в о з н и к а ю т п о с л е н е б о л ь ш о й травмы, п р о т е к а ю щ е й без клинин ч е с к и х с и м п т о м о в. Ч а щ е д и а г н о с т и р у ю т с я х р о н и ч е с к и е гематон м ы, где и н о г д а ф а к т т р а в м ы у с т а н о в и т ь н е у д а е т с я. В э т и х слун ч а я х следует и с к л ю ч и т ь п о р о к р а з в и т и я с о с у д о в и л и н а р у ш е н и я свертывающей системы крови. К Т - и с с л е д о в а н и я п о с л е д н и х л е т п о к а з ы в а ю т, что в н у т р и м о з н г о в ы е г е м а т о м ы, н е б о л ь ш и е Э Г и С Г м о г у т п о д в е р г а т ь с я обратн ному развитию с восстановлением нормальных внутричерепных с о о т н о ш е н и й. Это обусловливает возможность консервативного лечения особенно труднодоступных внутримозговых гематом при о т с у т с т в и и с и м п т о м о в с м е щ е н и я г о л о в н о г о м о з г а. О д н а к о острая внутричерепная гематома, протекающая с неврологическими р а с с т р о й с т в а м и, с и м п т о м а м и с м е щ е н и я и с д а в л е н и я м о з г а, тре бует с р о ч н о г о о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а. Д л и т е л ь н о е сдавлен ние мозга приводит у детей раннего и младшего возраста к б ы с т р о й его а т р о ф и и и р а с с т р о й с т в у к р о в о о б р а щ е н и я в сдавленн ных и с м е щ е н н ы х участках мозговой т к а н и. Ранний прогноз зависит от размеров первичного поражения мозга, темпов образования гематомы, сроками между появленин ем клинических синдромов и хирургическим лечением. Ч е м скорее после появления клинических синдромов предприниман ется оперативное вмешательство, тем прогноз благоприятнее. Если лечение промедлено или гематома не диагностирована, возможен летальный исход или, чаще, образование хронической г е м а т о м ы с т е м и л и и н ы м н е в р о л о г и ч е с к и м д е ф и ц и т о м. Возможн но также вторичное повреждение мозга с развитием к и с т о з н о й полости, п о р э н ц е ф а л и и. А. А. Артарян Ч У В С Т В И Т Е Л Ь Н О С Т И Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И Ч М Т ( Ч Н ) обусн л о в л е н ы повреждением а ф ф е р е н т н ы х путей чувствительности на л ю б о м у ч а с т к е с т в о л а м о з г а, в о в н у т р е н н е й к а п с у л е, полуовальн н о м ц е н т р е и, н а к о н е ц, с е н с о р н ы х областей к о р ы г о л о в н о г о м о з г а в теменной доле. Диагностике т о п и к и ЧН в головном мозге п о м о г а ю т д в а ф а к т о р а : 1 ) н а к а ж д о м лэтаже м о з г а с у щ е с т в у е т соматотопическое представительство периферической регуляции;
2) ЧН чрезвычайно редко бывают изолированными, сочетание и х с с и м п т о м а м и п о р а ж е н и я д р у г и х с и с т е м с у щ е с т в е н н о облегн чает задачи т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и. Выявление ЧН у пострадавших с Ч М Т порою представляет з н а ч и т е л ь н ы е т р у д н о с т и, к т о м у же на п е р в ы й п л а н часто в ы х о д я т другие, более я р к и е с и м п т о м ы. Поэтому необходимо тщательное и с и с т е м а т и з и р о в а н н о е и с с л е д о в а н и е всех в и д о в ч у в с т в и т е л ь н о с н ти. В практическом плане достаточно раздельное исследование поверхностных (болевой, температурной, тактильной) и глубоких в и д о в ( к и н е с т е з и и к о ж и, чувства л о к а л и з а ц и и, д в у м е р н о п р о с т р а н с т в е н н о г о, м ы ш е ч н о - с у с т а в н с г о, д и с к р и м и н а ц и о н н о г о, гран в и т а ц и о н н о г о, в и б р а ц и о н н о г о чувства). П о степени Ч Н следует различать большую или меньшую гипестезию и анестезию. К и з в р а щ е н н ы м видам ЧН относят гиперестезию, дизестезию и гиперпатию, которая часто наблюдается при ЧМТ. Важное т о п и ко-диагностическое значение имеют стойкие или преходящие п а р е с т е з и и ( л о ж н ы е о щ у щ е н и я ) ;
п о с л е д н и е о с о б е н н о ч а с т о вын ступают в качестве ауры перед эпилептическим п р и п а д к о м. Следует упомянуть о д е л е н и и чувствительности на э п и к р и т и ческую и протопатическую. П р и отсутствии адекватного контакн та с пострадавшим после Ч М Т важно отметить состояние этих видов чувствительности: постепенное угасание протопатической чувствительности является одним из признаков нарастающей глубины комы. Н. Н. Брагина Ш Е Й Н О - З А Т Ы Л О Ч Н А Я ТРАВМА ( Ш З Т ) Ч э т о о с о б а я р а з н о в и д н ность ЧМТ, отличающаяся с п е ц и ф и ч е с к и м механизмом поврежн д е н и я ч е р е п а, в е р х н е ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а и п о з в о н о ч н ы х а р т е р и й п р и п а д е н и и н а в з н и ч ь и л и п р и ударе т в е р д ы м п р е д м е н т о м п о затылку. П р и Ш З Т могут п о в р е ж д а т ь с я к а к с у п р а т е н т о р и а л ь н ы е, т а к и с у б т е н т о р и а л ь н ы е с т р у к т у р ы г о л о в н о г о м о з г а. П о д а н н ы м сун д е б н о - м е д и ц и н с к и х э к с п е р т о в, с р е д и п р и ч и н с м е р т е л ь н о й травн мы головы Ш З Т является одной из наиболее частых и составляет 1 8 - 2 5 % всех тяжелых ЧМТ. К патологическим изменениям, определяющим особенности течения ШЗТ, относятся: сочетание субтенториальных контузио н н ы х очагов или гематом с с у п р а т е н т о р и а л ь н ы м и, п е р е л о м ы затылочной кости или верхних шейных позвонков, функциональн ные блоки верхних и нижних суставов головы, повреждения ш е й н ы х межпозвонковых дисков, сосудистые нарушения в верт е б р о - б а з и л я р н о м б а с с е й н е в с л е д с т в и е п р я м о й т р а в м ы и л и втон ричной компрессии позвоночных или основной артерии, ранние н а р у ш е н и я л и к в о р о д и н а м и к и, обусловленные отеком поврежденн ных структур задней черепной я м к и ( З Ч Я ) с блокадой ликворн н ы х путей. Клинические проявления дисфункции мозжечка, каудальных отделов ствола, височных и лобных долей мозга часто сочетаются с признаками вертебро-базилярной сосудистой недостаточности. Все это порождает качественно новую патологическую ситуацию и требует в к л ю ч е н и я в комплекс лечебных м е р о п р и я т и й таких методов лечения, к а к мануальная терапия, дерецепция ш е й н ы х дисков, новокаиновые блокады позвоночной артерии, иммобин л и з а ц и я шейно-затылочной области ватно-марлевым в о р о т н и к о м ( п р и л е г к о й Ш З Т ) ;
с у п р а - и с у б т е н т о р и а л ь н а я т р е п а н а ц и я черен па с у д а л е н и е м гематом и о б р а б о т к о й к о н т у з и о н н ы х очагов, декомпрессивная трепанация ЗЧЯ при контузионной травме ее структур, д р е н и р о в а н и е желудочков мозга, стабилизирующие операции на краниовертебральной области и др. А А. Луцик Ш О К П Р И Ч М Т (Ш). Изолированная Ч М Т сопровождается Ш. р е д к о Ч в 1Ч2% с л у ч а е в. Е г о р а з в и т и ю с п о с о б с т в у е т н а л и ч и е ран покровов головы, вдавленных переломов черепа, особенно в области в е н о з н ы х синусов головного мозга, п е р е л о м о в основан н и я черепа. П а т о г е н е з Ш. при Ч М Т сложен. Наряду с кровопотерей, раздражением твердой мозговой оболочки и болевой афферентац и е й н е м а л о в а ж н о е з н а ч е н и е и м е е т н е п о с р е д с т в е н н о е страдан н и е стволовых отделов головного мозга вследствие первичной их травмы или вторичной дислокации и ущемления ствола при острых внутричерепных гематомах.
О с н о в н ы е п р и з н а к и классического т р а в м а т и ч е с к о г о Ш.. о б щ е е тяжелое с о с т о я н и е б о л ь н о г о, бледность к о ж н ы х п о к р о в о в, н и з к о е АД х а р а к т е р н ы и д л я ц е р е б р а л ь н о г о Ш. Вместе с т е м и м е ю т с я и существенные различия. Ш. при Ч М Т может протекать на фоне н а р у ш е н н о г о с о з н а н и я, сопровождаться н о р м о - или б р а д и к а р д и е й, р а с с т р о й с т в а м и в н е ш н е г о д ы х а н и я, р а з л и ч н о й очаговой неврологин ческой симптоматикой, нормо- или гипертермией. Первостепенной в лечении Ш. является остановка наружного кровотечения: назначают средства, п о в ы ш а ю щ и е сосудистый тонус ( д о ф а м и н 500Ч1000 мг;
к о р г л и к о н 0, 0 6 % - н ы й ), и н ф у з и и п о л и г л ю к и н а (200,0Ч400,0), п р и з н а ч и т е л ь н о й к р о в о п о т е р е Ч переливание компонентов крови. На фоне интенсивной терапии при адекватном обезболивании осуществляют первичную хирургическую обработку ран, удаление вдавленного перелома, внутричерепных гематом и очагов р а з м о з ж е н и я мозга. Проводят лечение, н а п р а в л е н н о е на купирование отека мозга, н а р у ш е н и й мозгового кровообращения и метаболизма. А. П. Фраерман Ш У Н Т И Р У Ю Щ И Е О П Е Р А - И И П Р И Ч М Т ( Ш О ) - являются о с н о в н ы м м е т о д о м х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я п р о г р е с с и р у ю щ е й сон общающейся или окклюзионной гидроцефалии. Вариант ШО определяют индивидуально для каждого больного в зависимости от формы гидроцефалии, степени нарушения резорбции - С Ж, в ы р а ж е н н о с т и в е н т р и к у л о м е г а л и и, н а л и ч и я а с и м м е т р и и в разн м е р а х ж е л у д о ч к о в или с т о р о н н о с т и п о р э н ц е ф а л и и. Н а и б о л е е распространенными вариантами ШО являются: вентрикулоатриостомия, вентрикулоперитонсостомия, люмбоперитонеостомия, в е н т р и к у л о ц и с т е р н о с т о м и я. О т д е л ь н ы е а в т о р ы и с п о л ь з у ю т отвен д е н и е - С Ж и з ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы в п о п е р е ч н ы й с и н у с, грудн н о й л и м ф а т и ч е с к и й проток и другие отделы сосудистой системы и п о л о с т и о р г а н и з м а. П р и о к к л ю з и о н н о й г и д р о ц е ф а л и и, сочетан ющейся с нарушениями резорбции, вентрикулоцистерностомия может быть д о п о л н е н а люмбоперитонеостомией. ШО могут быть проведены в различные сроки после ЧМТ, в зависимости от темпов прогрессирования посттравматической г и д р о ц е ф а л и и и с т е п е н и к о м п е н с а ц и и (от н е с к о л ь к и х н е д. д о н е с к о л ь к и х л е т ). Н а и б о л е е ч а с т ы е о с л о ж н е н и я с в я з а н ы с чрезн м е р н ы м и л и н е д о с т а т о ч н ы м д р е н и р о в а н и е м. П р и ч р е з м е р н о м дрен нировании развиваются оболочечные гематомы или гидромы, синдром щелевидных желудочков. В шунтирующих системах, получивших наиболее ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е, и с п о л ь з у ю т с я клапаны, о т к р ы в а ю щ и е с я и закрын вающиеся при различных уровнях ВЧД. Ш у н т и р у ю щ и е системы могут и м е т ь р а з л и ч н у ю п р о п у с к н у ю с п о с о б н о с т ь п р и и з м е н е н и и д а в л е н и я - С Ж, содержать а н т и с и ф о н н ы е и а н т и р е ф л ю к с н ы е усн т р о й с т в а. П р и п о д б о р е места о т в о д а - С Ж с л е д у е т у ч и т ы в а т ь, что д л и т е л ь н а я к а т е т е р и з а ц и я п о д к л ю ч и ч н ы х в е н с ц е л ь ю п р о ведения т р а н с ф у з и о н н о й т е р а п и и может затруднять в в е д е н и е катетеров шунтирующей системы в вены шеи. В этих случаях предпочтение отдается в е н т р и к у л о п е р и т о н е о с т о м и и. А. Д. Кравчук Э К С Т Р А П И Р А М И Д Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я - с полным основанин ем можно отнести к ведущим клиническим проявлениям при т я ж е л о й Ч М Т ( с о с т о я н и я с о п о р а, к о м ы, п о с т к о м а т о з н ы й перин од). К л и н и к у э к с т р а п и р а м и д н ы х н а р у ш е н и й у этого к о н т и н г е н т а больных отличает присутствие в едином клиническом с и м п т о м о комплексе различных часто полярных, подкорковых ф е н о м е н о в, их о г р у б л е н н о с т ь, с т е р т о с т ь, н е у с т о й ч и в о с т ь, с о ч е т а н и е с п и р а н м и д н ы м и синдромами, чередование гипер- и гипокинетических синдромов. Наиболее т и п и ч н ы варианты известных п о з н о - т о н и ческих реакций [декортикационная ригидность, децеребрационн а я р и г и д н о с т ь ( с м. Горметония), с м е ш а н н а я п о з н о - т о н и ч е с к а я р е а к ц и я ], которые нередко сочетаются с хорео-атетозом кистей, стоп, ротаций туловища;
двигательное возбуждение, протекаюн щее в ф о р м е г и п е р к и н е з о в (бросковые д в и ж е н и я рук, п о в о р о т ы т у л о в и щ а, а в т о м а т и ч е с к а я ходьба, х о р е о ф о р м н ы е х а о т и ч н ы е движения, хорео-атетоз);
диффузные нарушения м ы ш е ч н о г о т о н у с а в с т о р о н у г и п е р - и г и п о т о н и и на ф о н е г и п е р - и г и п о к и н н е з и и. В п о с т к о м а т о з и о м п е р и о д е, а т а к ж е п р и у ш и б а х м о з г а средн ней и легкой степени у л и ц пожилого возраста чаще встречаются паркинсоноподобные феномены. Н. Н. Брагина Э Л Е К Т Р О Т Р А В М А Г О Л О В Ы Ч о б ы ч н о с о п р о в о ж д а е т с я электн роожогами (ЭО). Они возникают от действия электрического тока п р и к о н т а к т е его с т к а н я м и, что п р и в о д и т к п е р е х о д у э л е к т р и ч е н с к о й э н е р г и и в т е п л о в у ю, в р е з у л ь т а т е ч е г о н а с т у п а е т коагулян ц и я и разрушение тканей. Наиболее частой причиной тяжелых повреждений головы являются ЭО токами высокого н а п р я ж е н и я. П р и Э О с о б у г л и в а н и е м в с л е д с т в и е с м о р щ и в а н и я т к а н е й обран зуется к а к бы в д а в л и в а н и е. ЭО головы почти всегда сопрон вождаются повреждением наружной, а иногда и внутренней п л а с т и н к и костей свода черепа. К л и н и ч е с к и эти п о в р е ж д е н и я характеризуются образованием в области травмы неподвижного т е м н о г о струпа, п л о т н о с п а я н н о г о с п о д л е ж а щ е й к о с т ь ю. Глубокие ЭО головы с п р о н и к н о в е н и е м в п о л о с т ь ч е р е п а могут сопровождаться воспалением оболочек и локальным пораженин е м м о з г а, т р о м б о з о м сосудов и с и н у с о в, а р р о з и в н ы м к р о в о т е н ч е н и е м, л и к в о р е е й. Н е к р о з и о т т о р ж е н и е к о с т е й свода ч е р е п а и о б о л о ч е к м о з г а м о ж е т вести к п р о л а б и р о в а н и ю и о м е р т в е н и ю мозговой ткани. Н е п о с р е д с т в е н н о е п о р а ж е н и е о б о л о ч е к, сосудов и т к а н и м о з г а проявляется потерей сознания, головной болью, светобоязнью, заторможенностью, очаговыми симптомами, отеком мозга.
П р и п о в р е ж д е н и я х с о м е р т в е н и е м к о с т е й свода ч е р е п а обычн н о ч е р е з 2Ч3 н е д. п о с л е т р а в м ы о с у щ е с т в л я ю т м н о ж е с т в е н н у ю к р а н и о т о м и ю н а в с ю т о л щ у о с т е о н е к р о з а ( д о к р о в о т о ч а щ е й ткан н и ). В случае гибели всей т о л щ и кости ее просверливают до т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и. К р а н и о т о м и я дает в о з м о ж н о с т ь опрен делить глубину некроза кости, выявить эпидуральные абсцессы и у ч а с т к и п о р а ж е н и я т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и. С п у с т я 2Ч3 н е д. р а с т у щ и е и з ф р е з е в ы х о т в е р с т и й г р а н у л я ц и и с п о с о б с т в у ю т отн т о р ж е н и ю о с т а в ш и х с я о с т е о н е к р о т и ч е с к и х у ч а с т к о в. П о с л е обран з о в а н и я ч и с т ы х, с о ч н ы х и я р к и х г р а н у л я ц и й о с у щ е с т в л я ю т свон бодную или лоскутную кожную пластику на питающей ножке. 2 О г р а н и ч е н н ы е у ч а с т к и о с т е о н е к р о з а ( н е б о л е е 100Ч120 см ) могут быть удалены о д н о м о м е н т н о, после чего непосредственно и л и п о п о я в л е н и и грануляций в ы п о л н я ю т к о ж н у ю пластику. Д л я восстановления кожи в области ран со сквозными дефектами костей свода черепа наиболее э ф ф е к т и в н ы различные модифин кации несвободной кожной пластики, позволяющие создать п о л н о ц е н н ы й кожный покров с подкожной жировой клетчаткой, что в последующем дает возможность в ы п о л н и т ь к р а н и о п л а с т и ку для восстановления твердого п о к р ы т и я. В целях п р о ф и л а к т и к и г н о й н ы х о с л о ж н е н и й со с т о р о н ы оболон ч е к и головного мозга, с о х р а н е н и я с п о р н о с т и п о р а ж е н н о г о участка ч е р е п а ц е л е с о о б р а з н о л е ч е н и е, п р и к о т о р о м в р а н н и е с р о к и (до р а з в и т и я г н о й н о г о в о с п а л е н и я ) удаляют омертвевшие м я г к и е т к а н и, о б н а ж а ю т участок остеонекроза, к о т о р ы й подвергают ультразвукон в о й к а в и т а ц и и. П р о и з в о д я т м н о ж е с т в е н н у ю к р а н и о т о м и ю д о кровон т о ч а щ е г о с л о я, а в случае некроза кости во всю толщу Ч до твердой мозговой о б о л о ч к и. К о с т н ы м и о п и л к а м и з а п о л н я ю т фрезевые отверн стия с целью создания благоприятных условий для репаративных п р о ц е с с о в. З а т е м участки о с т е о н е к р о з а п о к р ы в а ю т п о л н о ц е н н ы м х о р о ш о в а с к у л я р и з и р о в а н н ь ш лоскутом к о ж и с п о д к о ж н о й клетчатн к о й н а п и т а ю щ е й н о ж к е или осуществляют свободную пересадку лоскута с п р и м е н е н и е м микрососудистой т е х н и к и. О с т е о н е к р о т и ч е с к и е участки в условиях укрытия их х о р о ш о кровоснабжаемыми тканями подвергаются медленной резобции и замещению новообразованной костной тканью. С. Л. Пахомов Э Н Д О К Р И Н Н Ы Е РАССТРОЙСТВА П Р И Ч М Т. Немногочисленн н ы е исследования свидетельствуют о значении нейрогормональных сдвигов в патофизиологических механизмах острой ЧМТ. В ы я в л е н о п о в ы ш е н и е у р о в н я А К Т Г в п е р в ы е 1 0 сут. п р и т я ж е л о й Ч М Т с м а к с и м а л ь н о й к о н ц е н т р а ц и е й н а 5-е сут., 1 1 - О К С и к о р т и з о н а в течение всего острого периода, и з м е н е н и е с е к р е ц и и гормона роста и инсулина. Наиболее полно изучено при острой т р а в м е ф у н к ц и о н а л ь н о е с о с т о я н и е щ и т о в и д н о й ж е л е з ы. Установн л е н а о б щ а я з а к о н о м е р н о с т ь в п р о я в л е н и и гормонального дисн баланса в з а в и с и м о с т и от степени тяжести ЧМТ.
П р и сотрясении головного мозга в первые д н и снижается уровень тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина и повышается у р о в е н ь т р и й о д т и р о н и н а (Тз). П р и тяжелой травме с первых суток наблюдается у с и л е н н ы й выброс ТТГ с одновременным угнетением тиреоидных гормонов. С е к р е ц и я Т3 была тем н и ж е, чем тяжелее травма. Э т и соотнон ш е н и я свидетельствуют о поломке реципрокных о т н о ш е н и й в системе гипоталамус Ч г и п о ф и з Ч щитовидная железа. У части больных при тяжелой Ч М Т отмечается временное п о в ы ш е н и е уровня антидиуретического гормона на фоне гипонатриемичес к и х, г и п о о с м о л я р н ы х с о с т о я н и й с о т р и ц а т е л ь н ы м в о д н ы м бан л а н с о м, что м о ж е т играть важную р о л ь в генезе отека головного м о з г а. И н о г д а н а 1Ч14-е сут. р а з в и в а е т с я н е с а х а р н ы й д и а б е т. В отдаленном периоде формируются к л и н и ч е с к и е неврологин ческие синдромы, среди которых выделяется гипоталамкческий с и н д р о м с э н д о к р и н н ы м и р а с с т р о й с т в а м и в в и д е о ж и р е н и я, пон лидипсии, нарушения половых функций, двугорбой сахарной кривой, нейротрофических нарушений (отеки, алопеция и др.). П а т о г е н е з н е й р о г о р м о н а л ь н ы х р а с с т р о й с т в с л о ж е н. Отмен чена связь повреждения гипоталамуса с инфарктами и кровоизн л и я н и я м и в гипофиз. Несомненное значение имеет раннее формин рование гипертензионно-гидроцефального синдрома с р а с ш и р е н и е м III желудочка, изменение обмена медиаторов со з н а ч и т е л ь н ы м п о в ы ш е н и е м уровня катехоламинов в - С Ж, что влияет на секрецию рилизинг-факторов. В остром периоде при тяжелой Ч М Т гистологически выявлена резкая гиперпродукция гормонально активных веществ со скоплением нейросекреторн ы х г р а н у л в о всех о т д е л а х г и п о т а л а м о г и п о ф и з а р н о й с и с т е м ы и с о д н о в р е м е н н ы м у с и л е н н ы м в ы д е л е н и е м н е й р о с е к р е т а в крон вяное русло. П р и любой степени тяжести Ч М Т формируется н е с п е ц и ф и ч е с к а я а д а п т а ц и о н н а я р е а к ц и я о р г а н и з м а с вовлечен н и е м всех ф у н к ц и о н а л ь н ы х систем с о б я з а т е л ь н ы м участием гормонального звена. К о р р е к ц и я нейрогормональных расстройств в остром периоде Ч М Т в о з м о ж н а т о л ь к о н а о с н о в е д а н н ы х л а б о р а т о р н о г о исслен дования секреции гормонов радиоиммунными методами. В остром периоде Ч М Т обосновано применение нейровегетат и в н о й б л о к а д ы, в в о с с т а н о в и т е л ь н о м и п о з д н е м п е р и о д а х Ч комн плексная терапия с включением ноотропов, дегидратирующих средств, сосудистых и рассасывающих препаратов, физиотеран певтических методов, что позволяет уменьшить возможность развития эндокринных нарушений. К. Г. Валеева, Г. А. Кунаева Э Н Д О Л И М Ф А Т И Ч Е С К А Я И Н Ф У З И Я П Р И Ч М Т ( Э И ) - введен н и е л е к а р с т в е н н ы х в е ш е с т в путем к а т е т е р и з а ц и и п е р и ф е р и ч е с к о г о л и м ф а т и ч е с к о г о сосуда;
ее п р о в о д я т с целью к о р р е к ц и и м и к р о ц и р н к у л я ц и и, в о д н о - с о л е в о г о о б м е н а, в н у т р и т к а н е в о г о д а в л е н и я пун тем изменения скорости и направления движения межтканезой жидкости (в сторону лимфатических капилляров), увеличения л и м ф о п р о д у к ц и и в 1,5Ч2,5 р а з а и б о л е е, р а з г р у з к и в е н о з н о й с и с т е м ы, о б е с п е ч е н и е о т в е д е н и я ж и д к о с т е й и з т к а н е й преимун щ е с т в е н н о ч е р е з л и м ф а т и ч е с к у ю систему. Э И о б е с п е ч и в а е т в о з м о ж н о с т ь д л и т е л ь н о г о и м е д л е н н о г о ввен д е н и я в л и м ф а т и ч е с к у ю с и с т е м у р а з л и ч н ы х п о м е х а н и з м у дейн ствия лечебных препаратов (детоксикационных, антикоагулянтных, антиферментных, дегидратационных и др.). П р и сохранной выделительной функции почек ЭИ лекарственных препаратов обеспечивает хорошо дегидратационный и дезинтоксикационный эффект. Наряду с этим ЭИ оказывает значительный детоксикац и о н н ы й эффект, улучшает состояние больных, нормализует клинико-лабораторные показатели, способствует о ч и щ е н и ю и эпителизации раневых поверхностей. ЭИ лекарственных средств в комплексном лечении Ч М Т я в л я е т с я э ф ф е к т и в н ы м м е т о д о м п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я разн личных осложнений. М.Х. Карте Э Н Д О С К О П И Ч Е С К И Е О П Е Р А - И И П Р И Ч М Т ( Э О ) - лечебн н ы е и д и а г н о с т и ч е с к и е в м е ш а т е л ь с т в а, в ы п о л н я е м ы е ч е р е з нен б о л ь ш о е т р е ф и н а ц и о н н о е отверстие в черепе ( о б ы ч н о 25 мм в диаметре) с и с п о л ь з о в а н и е м т о н к и х гибких э н д о с к о п о в, эндон с к о п и ч е с к и х и н с т р у м е н т о в и в с п о м о г а т е л ь н ы х у с т р о й с т в. Знан ч и м о с т ь п о д о б н ы х в м е ш а т е л ь с т в с о с т о и т в CYЩecтвeннoм снин жении травматичности полостной операции и повышения т о ч н о с т и х и р у р г и ч е с к и х м а н и п у л я ц и й з а с ч е т о б е с п е ч е н и я осн м о т р а и д е й с т в и й з а п р е д е л а м и п р я м о й в и д и м о с т и ч е р е з отверн стие в черепе под оптическим увеличением. Осуществление ЭО в условиях малого поля зрения, перекрын ваемого при контакте объектива эндоскопа с жидкой кровью или с г у с т к а м и, с т а л о в о з м о ж н ы м л и ш ь в п о с л е д н и е г о д ы п о с л е разн р е ш е н и я в о п р о с а э н д о с к о п и ч е с к о й о р и е н т а ц и и в п р е д е л а х субдун рального пространства, желудочках мозга при Ч М Т и разработки специальных дренажных систем, эндоскопического диссектора для р а з м е л ь ч е н и я и и з в л е ч е н и я сгустков к р о в и. Э т о п о з в о л и л о вперн в ы е и с п о л ь з о в а т ь э н д о с к о п и ч е с к и й м е т о д д л я х и р у р г и ч е с к о й дин а г н о с т и к и и п о л н о г о щ а д я щ е г о у д а л е н и я э п и д у р а л ь н ы х, субдуральных, смежных с субдуральным пространством внутримозговых гематом, для санации желудочков от крови. Т е х н и ч е с к о е о с н а щ е н и е Ч г и б к и е э н д о с к о п ы с дин а м е т р о м т р у б к и д о 6Ч7 м м с у п р а в л я е м ы м д и с т а л ь н ы м сегменн т о м, т о р ц е в ы м р а с п о л о ж е н и е м о б ъ е к т и в а. С р е д и н и х Ч отечен ственный серийно выпускаемый прибор ХоБ-ВО-1 (диаметр трубки Ч 6 мм, инструментального канала Ч 2 мм);
дренажная с и с т е м а из 2 в с т а в л е н н ы х д р у г в друга п о л и м е р н ы х т р у б о к, с о о с н о о б ъ е д и н е н н ы х с э н д о с к о п о м д в у п р о с в е т н о й н а с а д к о й (обесн печивает форсированную инстилляцию-аспирацию дренируемой полости гематомы без п о в ы ш е н и я внутриполостного давления);
эндоскопические щ и п ц ы, диссектор, монополярный диатермокоагулятор. Д о с т у п. К о р о н ч а т о й ф р е з о й в ы п о л н я ю т т р е ф и н а ц и о н н о е отн верстие с рассечением твердой оболочки ламбдовидным разре з о м, что о б е с п е ч и в а е т сохранение с п о р н о с т и твердой о б о л о ч к и при последующей установке костного диска, свободное проведе ние эндоскопической трубки с соосно расположенной ш и р о к о к а н а л ь н о й д р е н а ж н о й с и с т е м о й и п о с л е д у ю щ е е о с т а в л е н и е дрен нажа в полости удаленной гематомы с п р о в е д е н и е м его через о д и н из лучей разреза оболочки. Н а л и ч и е гибкой трубки эндон скопа позволяет осмотреть участки субдурального пространства в различных н а п р а в л е н и я х от т р е ф и н а ц и о н н о г о отверстия на р а с с т о я н и и д о 10Ч12 с м о т к р а я э т о г о о т в е р с т и я. П р и э т о м с т е р е о о р и е н т а ц и ю в пределах субдурального пространства проводят по ключевым э н д о с к о п и ч е с к и определяемым структурам: краю м а л о г о к р ы л а к л и н о в и д н о й к о с т и ( у т о ч н я е т с я т о п о г р а ф и я перен дней и средней черепных ям, лобной и височной долей мозга), рельефу поверхности передней черепной я м ы, переднему отделу с е р п а б о л ь ш о г о м о з г а. В к о н в е к с и т а л ь н ы х о т д е л а х субдуральнон го пространства для ориентации используют промеры величины введения э н д о с к о п и ч е с к о й трубки, ее направленность, а также ф е н о м е н э н д о с к о п и ч е с к о й т р а н с и л л ю м и н а ц и и Ч п о я в л е н и е учан стка свечения скальпа в проекции дистального конца эндоскон п а. Р е г и с т р а ц и я п е р е б р а с ы в а ю щ и х с я п и а л ь н о - д у р а л ь н ы х сосун дов позволяет проводить эндоскопию атравматично и беспрепятственно, осуществлять надежный гемостаз. Эндон с к о п и ч е с к и й доступ к желудочкам осуществляют через п е р е д н и й рог, п р и э т о м к л ю ч е в ы м о р и е н т и р о м я в л я е т с я м е ж ж е л у д о ч к о в о е о т в е р с т и е, о т ы с к и в а е м о е п р и п р о с л е ж и в а н и и хода в ы д е л я ю щ е г о н ся рельефом и я р к о й розовой окраской ворсинчатого сплетения. Х и р у р г и ч е с к а я т е х н и к а п р и ЭО. Основные приемы э н д о с к о п и ч е с к о г о у д а л е н и я э п и д у р а л ь н ы х ( в к л ю ч а я з а д н ю ю чен репную ямку) и субдуральных гематом: направленное вымыван н и е р ы х л ы х м а л о п о д в и ж н ы х с г у с т к о в о т ц е н т р а к п е р и ф е р и и ген матомы при контролируемом изменении расстановки торцов т р у б о к д р е н а ж н о й с и с т е м ы ;
о т с о е д и н е н и е п р и с т е н о ч н ы х и изн мельчение крупных внутриполостных сгустков эндоскопическин ми и н с т р у м е н т а м и, п р о в о д и м ы м и через зазор между трубками;
в ы м ы в а н и е к р у п н ы х м о б и л и з о в а н н ы х с г у с т к о в с п е р и ф е р и и пон лости гематомы к отверстию в черепе с заведением канального э н д о с к о п а в к р а е в ы е о т д е л ы г е м а т о м ы с п о с л е д у ю щ и м изн мельчением и удалением крупных фрагментов непосредственно в области т р е ф и н а ц и о н н о г о отверстия;
тракционное удаление ф и к с и р о в а н н ы х сгустков эндоскопическими щ и п ц а м и или п р и подведении торца аспирационной трубки;
рассечение внутрипон л о с т н ы х м е м б р а н хронических субдуральных гематом с п е р е в о д о м многокамерной полости в однокамерную, разъединение формирующихся сращений внутренней мембраны гематомы с паутинной оболочкой торцом эндоскопа.
Н е п р е р ы в н а я и н с т и л л я ц и я - а с п и р а ц и я ж и д к о с т и обеспечиван е т д о с т а т о ч н ы й э н д о с к о п и ч е с к и й о б з о р, п р е д о т в р а щ а я поврежн д е н и е к о р ы и сосудов. С м е ж н ы е с с у б д у р а л ь н ы м п р о с т р а н с т в о м внутримозговые ген матомы, в ы з ы в а ю щ и е д и с л о к а ц и ю м о з г а, удаляют, п р о в о д я тон р е ц эндоскопа к месту прорыва коры с извлечением сгустков путем активного в ы м ы в а н и я и удаления ш и р о к о з а х в а т н ы м и м и к р о щ и п ц а м и рождающихся крупных фрагментов. П р и этом исключается необходимость дополнительной перфорации коры для доступа в полость гематомы. В н у т р и ж е л у д о ч к о в ы е к р о в о и з л и я н и я а с п и р и р у ю т ч е р е з инстн рументальный канал эндоскопа с направленным отмыванием п р и с т е н о ч н ы х н а с л о е н и й, с к о п л е н и й к р о в и в о к р у г межжелудочн кового отверстия. З а в е р ш е н и е Э О. П о удалении гематомы к о с т н ы й диск устанавливают на внешней поверхности черепа со смещением о т н о с и т е л ь н о т р е ф и н а ц и о н н о г о о т в е р с т и я и п р о в о д я т ч е р е з обран з у ю щ и й с я к о с т н ы й з а з о р д р е н а ж н у ю трубку. Э ф ф е к т и в н о с т ь дрен н и р о в а н и я к о н т р о л и р у ю т п у т е м э н д о с к о п и ч е с к о г о о с м о т р а полон с т и ч е р е з д р е н а ж ( д и а м е т р э н д о с к о п а Ч 3,7 м м ). П о с л е извлечения дренажа к о с т н ы й диск устанавливают в отверстие с п о м о щ ь ю н и т и, п р о в е д е н н о й ч е р е з м и к р о о т в е р с т и е в д и с к е и вын в е д е н н о й наружу. П е р е д а т о ч н а я п у л ь с а ц и я д и с к а, о п р е д е л я е м а я ч е р е з кожу, п р е к р а щ а е т с я ч е р е з 1,5Ч2 н е д. Р е ц и д и в ы п о с л е Э О составляют 3%. Э О и с к л ю ч а ю т возможн н о с т ь ф о р м и р о в а н и я п о с л е о п е р а ц и о н н ы х э п и д у р а л ь н ы х гематом. С н и ж е н и е травматичности вмешательства при ЭО обусловлено: 1) д е с я т и к р а т н ы м и более у м е н ь ш е н и е м п л о щ а д и о б н а ж а е м о й тверн д о й о б о л о ч к и ;
2) о г р а н и ч е н и е м к о ж н о г о р а з р е з а и к р о в о п о т е р и ;
3) предотвращением о т т е с н е н и я п о л у ш а р и я мозга п р и удалении крон воизлияния;
4) ускоренным закрытием операционной раны. П о к а з а н и я к Э О. В н а с т о я щ е е в р е м я м о ж н о с ч и т а т ь пон к а з а н н ы м э н д о с к о п и ч е с к о е у д а л е н и е всех п о д о с т р ы х, х р о н и ч е н с к и х и м н о г и х о с т р ы х ф о р м с у б д у р а л ь н ы х и э п и д у р а л ь н ы х ген матом, смежных внутримозговых гематом. Имеются реальные п е р с п е к т и в ы и с п о л ь з о в а н и я Э О д л я щ а д я щ е й с а н а ц и и базальн ных арахноидальных цистерн при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии, травматическом менингите. Э О н е п о к а з а н ы п р и о с т р ы х г е м а т о м а х в случае к р у п н о г о исн точника кровотечения, сочетании распространенной гематомы в виде плотных сгустков с очагами размозжения мозга. Отек мозга не является противопоказанием к ЭО, если нет явного пролабирования во фрезевое отверстие. При необходимости трефинацио н н ы й доступ расширяют, включая т р е ф и н а ц и о н н о е отверстие в формируемое костное окно. В. Б. Карахан Э Н - Е Ф А Л И Т П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К И Й (ЭП) Ч развивается как осложнение при п р о н и к а ю щ е й ЧМТ, а также в послеопера ционном периоде. Различают гнойный, гнойно-геморрагический, некротический, абсцедирующий посттравматический энцефалит. При расплавлении околожелудочковой паренхимы и эпендимы развивается вентрикулит. Кортикальный посттравматический э н ц е ф а л и т о б ы ч н о с о ч е т а е т с я с менингитом. К р о м е т о г о, п р и закрытой Ч М Т с очаговыми повреждениями вещества мозга может встречаться реактивный посттравматический энцефалит. В патогенезе ЭП Ч и н о к у л я ц и я м и к р о б н о й ф л о р ы в п а р е н х и м у мозга с и н о р о д н ы м и телами и л и через р а н е в о й к а н а л, о с о б е н н о п р и с о ч е т а н и е м п о в р е ж д е н и и п р и д а т о ч н ы х пазух и мозга. П р и реактивн ном ЭП выражена лимфоцитарная инфильтрация в ответ на п о в р е ж д е н и е мозга. Ч а щ е п р е о б л а д а ю т а л ь т е р а т и в н о - э к с с у д а т и в ные процессы. При доминировании пролиферативных процессов могут р а з в и в а т ь с я т р а в м а т и ч е с к и е г р а н у л е м ы головного м о з г а. В к л и н и ч е с к о й к а р т и н е о с н о в н ы м и п р и з н а к а м и я в л я ю т с я сон ч е т а н и я м е н и н г е а л ь н о г о с и м п т о м о к о м п л е к с а, в н у т р и ч е р е п н о й гин пертензии, интоксикации, гипертермии с очаговыми симптоман ми выпадения (парезы, афатические расстройства) и раздражения (парциальные эпилептические припадки). Перивентрикулярный Э П характеризуется п р е о б л а д а н и е м вегетативных з н а к о в, патон л о г и ч е с к о й с о н л и в о с т ь ю, грубой п о д к о р к о в о й с и м п т о м а т и к о й. В д и а г н о с т и к е имеют значение д а н н ы е К Т (очаговое и л и многон очаговое снижение плотности паренхимы мозга). О тяжести п о р а ж е н и я может свидетельствовать белково-клеточная диссон циация в ЦСЖ. Лечебные мероприятия включают интенсивную антибиотикотерапию, в том числе интратекальное введение левомицетина с у к ц и н а т а, к а н а м и ц и н а в д о з е до 0,1Ч0,2 г, д е г и д р а т а ц и ю, д е токсикацию, коррекцию нарушений церебральной микроциркун ляции. П р и выявлении факультативно-анаэробной микрофлоры м о ж е т д а т ь э ф ф е к т к у р с гипербарической оксигенации. Хирургин ческие методы заключаются в активном дренировании воспаливн шейся операционной раны со сменой инсталлируемого антисепн т и к а ( г и б и т а н в к о н ц. 1:4000, ф у р а ц и л и н и д р. ), а н т и б и о т и к а. П р и травматических гранулемах п о к а з а н о их удаление. И н о г д а возникают показания к длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов. В. Б. Карахан Э П И Д Е М И О Л О Г И Я Ч М Т Ч изучает частоту и распространенн н о с т ь ч е р е п н о - м о з г о в о г о т р а в м а т и з м а с р е д и н а с е л е н и я, структун р у его о т д е л ь н ы х ф о р м, с в я з ь с в а ж н е й ш и м и ф а к т о р а м и в н е ш н ней среды (факторы риска) в целях организации научно о б о с н о в а н н о й п р о ф и л а к т и к и ( л и к в и д а ц и я и уменьшение влиян ния вредных факторов), планирования и совершенствования нейрохирургической помощи. П р и м е н я ю т различные методы эпин демиологических и статистических исследований (медико-демогн рафические, медико-географические, социологические и др.), а также отдельные к л и н и ч е с к и е методы (клинические классифин к а ц и и, с к а н и р у ю щ и е м е т о д и к и о б с л е д о в а н и я и т. д. ). Э п и д е м и о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я о с у щ е с т в л я ю т п у т е м обн следования и последующего наблюдения за п о п у л я ц и е й ;
их цель Ч изучение естественной картины ЧМТ. Эпидемиологичен с к и е и с с л е д о в а н и я п о д р а з д е л я ю т н а о д н о м о м е н т н ы е (однократн ные) и проспективные (многолетние). Использование регистров Ч М Т позволяет наряду с получением повседневных данных п р о в о д и т ь у г л у б л е н н ы е э п и д е м и о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я пон п у л я ц и й. Н а б л ю д а т е л ь н ы е о д н о м о м е н т н ы е и п р о с п е к т и в н ы е эпин д е м и о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я о с у щ е с т в л я ю т с я л и б о к а к сплошн н ы е, т. е. с о х в а т о м в с е й и з у ч а е м о й с о в о к у п н о с т и н а с е л е н и я, л и б о к а к в ы б о р о ч н ы е, т. е. когда л и ц а, в к л ю ч е н н ы е в случайную выборку (одну и л и несколько), обследуются полностью в целях получения данных, значимых для всей изучаемой популяции. Размер выборочной совокупности зависит от ожидаемой частоты ЧМТ, в е л и ч и н ы доверительного интервала и допускаемой ошибн ки в вычислении частоты ЧМТ. Наблюдательные эпидемиологин ч е с к и е и с с л е д о в а н и я могут п р о в о д и т ь с я к а к н а о р г а н и з о в а н н о й п о п у л я ц и и, н а п р и м е р среди рабочих и служащих какого-либо у ч р е ж д е н и я ( п р е д п р и я т и я ), т а к и н а н е о р г а н и з о в а н н о й популян ц и и, т. е. в ы б р а н н о й по территориальному признаку. К а ж д ы й в и д э п и д е м и о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й о т в е ч а е т опн р е д е л е н н ы м з а д а ч а м. О д н о м о м е н т н ы е э п и д е м и о л о г и ч е с к и е исн с л е д о в а н и я я в л я ю т с я н а и б о л е е д о с т у п н ы м и. О н и п о з в о л я ю т изун чить распространение Ч М Т в момент обследования, а также р а с п р о с т р а н е н и е о т д е л ь н ы х ф а к т о р о в, к о т о р ы е м о г у т и м е т ь знан чение в возникновении и развитии травмы. Проспективные э п и д е м и о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я, к а к п р а в и л о, я в л я ю т с я прон д о л ж е н и е м о д н о м о м е н т н ы х. Н а о с н о в а н и и д л и т е л ь н ы х многолетн н и х н а б л ю д е н и й и п о в т о р н ы х обследований одной и той же п о п у л я ц и и (или ее в ы б о р к и ) м о ж н о определить частоту возникн н о в е н и я н о в ы х с л у ч а е в Ч М Т в д и н а м и к е, н а к о п л е н и е в популян ц и и л и ц с п о с л е д с т в и я м и ЧМТ, а также установить значение отдельных факторов в этом процессе. Это наиболее сложный и дорогостоящий вид эпидемиологических исследований. Л ю б о е о б о б щ е н и е м а т е р и а л а н е в о з м о ж н о б е з его о б ъ е д и н е н и я, б е з е д и н о г о п о н и м а н и я тех и л и и н ы х я в л е н и й и п р и з н а к о в С 1986 г. в Р о с с и и и с т р а н а х С Н Г е д и н а я к л а с с и ф и к а ц и я клин н и ч е с к и х ф о р м п о в р е ж д е н и й ч е р е п а и м о з г а, д о п о л н е н н а я унин фицированными градациями нарушений сознания и критериями оценки тяжести состояния пострадавшего, является не только основой для в е р и ф и к а ц и и диагнозов ЧМТ, но и необходимым у с л о в и е м с о п о с т а в и м о с т и всех п о л у ч а е м ы х в ходе э п и д е м и о л о г и н ческих исследований показателей. Наиболее п е н н ы м источником информации о числе Ч М Т среди населения являются статистические д а н н ы е о смертности п о э т о й п р и ч и н е. И х с о б и р а ю т п о в с е м е с т н о в р а м к а х государстн в е н н о г о учета. П о с к о л ь к у о б ы ч н о п р е в а л и р у ю т л е г к и е ф о р м ы Ч М Т. т о э т и м а т е р и а л ы в а ж н ы д л я у т о ч н е н и я ч а с т о т ы встречан емости наиболее тяжелых ф о р м ЧМТ. Другим наиболее ш и р о к о используемым источником сведений о числе Ч М Т в популяции я в л я ю т с я с т а т и с т и ч е с к и е д а н н ы е о г о с п и т а л и з и р о в а н н ы х больн н ы х. О д н а к о с а м а п о себе эта и н ф о р м а ц и я н е в с е г д а д о с т а т о ч н а для таких оценок, так как не отражает всего уровня и структуры ЧМТ. Потеря информации происходит преимущественно за счет не включения данных о более легких клинических формах, при которых сказывается действие различных факторов: достаточн ность коечного фонда, отказы от госпитализации пострадавших и т. д. О д н а к о при наличии условий для безотказной госпиталин з а ц и и э т и д а н н ы е могут служить о с н о в о й для о ц е н к и распростн раненности ЧМТ, особенно тяжелой, приводящей, как правило, к госпитализации пострадавшего. В связи с тем что ни один из и с т о ч н и к о в д а н н ы х о Ч М Т не удовлетворяет в полной мере целям эпидемиологии, приходится п р и в л е к а т ь все в о з м о ж н ы е сведения об и м е в ш и х место случаях Ч М Т в целях их взаимного дополнения и уточнения: д а н н ы е об у м е р ш и х ( н е з а в и с и м о от м е с т а с м е р т и п о с т р а д а в ш е г о Ч в с т а ц и н о н а р е, на м е с т е п р о и с ш е с т в и я, по д о р о г е в с т а ц и о н а р ), о г о с п и т а н л и з и р о в а н н ы х, об амбулаторных случаях ( п о с е щ е н и е поликлин ник, приемных отделений стационаров). Использование р а з л и ч н ы х и с т о ч н и к о в и н ф о р м а ц и и о случаях Ч М Т, разнообран з и е и з у ч а е м ы х а с п е к т о в, б о л ь ш и е о б ъ е м ы и с х о д н ы х д а н н ы х, нен обходимость получения в к о н е ч н о м итоге сопоставимых аналин тических показателей предъявляет особые требования к методике таких исследований. Уровень Ч М Т зависит от многих причин, поэтому изучается в л и я н и е на него к а к отдельных факторов, так и их к о м п л е к с о в. Например, в изучение распространенности ЧМТ, проведенного в р а м к а х о т р а с л е в о й н а у ч н о - т е х н и ч е с к о й п р о г р а м м ы С.09 Травн ма центральной нервной системы, были включены в а ж н е й ш и е ф а к т о р ы : д е м о г р а ф и ч е с к и е ( с о с т а в н а с е л е н и я п о п о л у и возран сту, с м е р т н о с т ь н а с е л е н и я о т Ч М Т в ц е л о м и о т о т д е л ь н ы х клин нических форм), социальные (образование, социальное положен н и е, п р о ф е с с и я, стаж, м е с т о и в и д т р а в м ы, у п о т р е б л е н и е а л к о г о л я и др.), географические (региональные) и медицинские (сроки и и с х о д ы л е ч е н и я, с в о е в р е м е н н о с т ь и к а ч е с т в о о к а з ы в а е м о й мен д и ц и н с к о й п о м о щ и и т.д.). В 1987Ч1989 гг. в С С С Р по е д и н о й м е т о д и к е п р о в е д е н о изун чение распространенности ЧМТ. Было охвачено 30 крупных городов, в том числе Москва, Ленинград, Ташкент, Д у ш а н б е, Рига, и ряд сельских районов. Общая численность населения, п р о ж и в а ю щ е г о на изучаемой территории, составила более 30 м л н ч е л о в е к. Ч а с т о т а Ч М Т с о с т а в и л а в с р е д н е м 4 с л у ч а я н а 1000 н а с е л е н и я п р и р а з б р о с е п о к а з а т е л я от 2,14 в Д о н е ц к е, до 7,2 в Р и г е. П о в с е м е с т н о м у ж ч и н ы п о л у ч а л и Ч М Т в 2Ч3 р а з а ч а щ е, чем ж е н щ и н ы. Было установлено, что по ряду городов ( М о с к в а, Л е н и н г р а д, Т а ш к е н т, Р и г а, Д о н е ц к, С а м а р к а н д, Тарту) ч а с т о т а Ч М Т у детей была выше, чем у взрослых, достигая максимальн н о г о з н а ч е н и я Ч 11,2%. Н а и б о л е е п о р а ж а е м ы м к о н т и н г е н т о м я в л я ю т с я м у ж ч и н ы в о з р а с т н о й г р у п п ы 2 0 Ч 3 9 лет. П о в с ю д у в структуре Ч М Т д о м и н и р о в а л о с о т р я с е н и е г о л о в н о г о м о з г а Ч 8 1 Ч 9 0 %, у ш и б ы г о л о в н о г о м о з г а с о с т а в и л и 5Ч12%, е г о с д а в л е н и е Ч 1-9%. Анализ различных в н е ш н и х причин, приводящих к ЧМТ, показал, что в С С С Р преобладает бытовой травматизм (57,4Ч 75,2%);
д о р о ж н о - т р а н с п о р т н ы й т р а в м а т и з м с о с т а в л я е т 9,6Ч21,6%, п р о и з в о д с т в е н н ы й Ч 1,2Ч2,2%, с п о р т и в н ы й Ч 1,2Ч2,2%. Отмен ч е н в ы с о к и й у д е л ь н ы й вес в с о с т а в е б ы т о в о г о т р а в м а т и з м а умышн л е н н о й травмы: 30Ч45%. Полученные данные позволили рассчитать ожидаемые числа пострадавших с Ч М Т в н а ш е й стране, в том числе с тяжелыми клиническими формами, ожидаемые числа госпитализированных и умерших по п р и ч и н е Ч М Т и пр. Таким образом, эпидемиологические исследования в большой мере содействуют составлению прогнозов, изучению эффективн н о с т и м е р о п р и я т и й п о б о р ь б е с Ч М Т, п о к а з а т е л я м и к о т о р о й могут быть снижение уровня ЧМТ, летальности и др. В. П. Непомнящий, В. В. Ярцев ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА Ч травматическое кровоизлияние, р а с п о л а г а ю щ е е с я м е ж д у в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т ь ю к о с т е й черен па и т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к о й и в ы з ы в а ю щ е е м е с т н у ю и о б щ у ю к о м п р е с с и ю головного мозга. Эпидуральная гематома развиваетн ся при травме головы различной интенсивности, чаще среднетяжелой. Н а и б о л е е т и п и ч н о воздействие травмирующего агента с н е б о л ь ш о й п л о щ а д ь ю п р и л о ж е н и я н а н е п о д в и ж н у ю и л и малоподн в и ж н у ю г о л о в у (удар п а л к о й, б у т ы л к о й, к а м н е м, м о л о т к о м и т. д.) и л и удар г о л о в о й, н а х о д я щ е й с я в н е б ы с т р о м д в и ж е н и и, о неподн в и ж н ы й предмет ( п р и п а д е н и и на улице, на л е с т н и ц е, с велосин п е д а, в с л е д с т в и е т о л ч к а д в и ж у щ и м с я т р а н с п о р т о м, п р и ударе о к о с я к д в е р и, о б угол п о л к и и т. п. ). М е с т о м п р и л о ж е н и я травн мирующего предмета чаще бывает боковая поверхность головы, преимущественно височная и нижнетеменная области. Возникн ш а я при этом временная локальная деформация черепа, нередко с и м п р е с с и о н н ы м п е р е л о м о м и р а з р ы в о м с о с у д о в т в е р д о й мозн г о в о й о б о л о ч к и, с о з д а е т п р е д п о с ы л к и д л я о б р а з о в а н и я эпидуральн н о й г е м а т о м ы в о б л а с т и удара. Ч а с т о т а в с т р е ч а е м о с т и эпидуральн н о й гематомы по о т н о ш е н и ю ко всем случаям Ч М Т колеблется в пределах 0,5Ч0,8%. О б ъ е м эпидуральной гематомы варьирует в пределах 30Ч250 м л, н а и б о л е е часто составляет 80Ч120 мл. Эпидуральная гематома, к а к правило, локализуется в пределах о д н о й - д в у х д о л е й м о з г а. Е е и з л ю б л е н н о е р а с п о л о ж е н и е Ч височн н а я, в и с о ч н о - т е м е н н а я, в и с о ч н о - л о б н а я, в и с о ч н о - б а з а л ь н а я облан с т и ;
д и а м е т р э п и д у р а л ь н о й г е м а т о м ы о б ы ч н о с о с т а в л я е т 7Ч8 с м. Д л я э п и д у р а л ь н о й гематомы характерно то, что ц е н т р а л ь н а я ее часть толще (2Ч4 см), чем п е р и ф е р и ч е с к и е отделы. Представляя с о б о й н е с ж и м а е м у ю массу, с о с т о я щ у ю и з ж и д к о й к р о в и и е е с в е р т к о в, э п и д у р а л ь н а я г е м а т о м а о т д а в л и в а е т п о д л е ж а щ у ю тверн д у ю м о з г о в у ю о б о л о ч к у и в е щ е с т в о м о з г а, о б р а з у я в м я т и н у соотн ветственно своей форме и величине. Характерным и наиболее часто в ы я в л я е м ы м источником кровотечения при эпидуральной гематоме являются поврежденные средняя оболочечная артерия и ее в е т в и, и н о г д а о б о л о ч е ч н ы е в е н ы, с и н у с ы и с о с у д ы д и п л о е. К л и н и к а. В ы д е л я ю т 3 о с н о в н ы х в а р и а н т а т е ч е н и я о с т р ы х ЭГ: 1. К л а с с и ч е с к и й в а р и а н т с р а з в е р н у т ы м с в е т л ы м промежутн ком. Встречается часто. После Ч М Т (обычно ушиб головного мозга легкой или средней степени), сопровождавшейся н е п р о д о л ж и т е л ь н о й п о т е р е й с о з н а н и я, п р о и с х о д и т п о л н о е его в о с с т а н о в л е н и е и л и остается л и ш ь у м е р е н н о е о г л у ш е н и е. Постран давший отмечает умеренную головную боль, общую слабость, головокружение. Выявляется к о н - и ретроградная а м н е з и я. Мон гут б ы т ь о б н а р у ж е н ы у м е р е н н а я а с и м м е т р и я н о с о г у б н ы х склан д о к, а н и з о р е ф л е к с и я, с п о н т а н н ы й нистагм, у м е р е н н ы е менинген альные симптомы и д р у г и е п р и з н а к и, у к л а д ы в а ю щ и е с я в клиническую картину легкой ЧМТ. Сравнительно благополучное состояние при острых ЭГ продолжается от нескольких десятков мин до нескольких час. Затем происходит усиление головных болей, порой до нестерпимых, обусловливающих психомоторное в о з б у ж д е н и е б о л ь н о г о. В о з н и к а е т р в о т а, к о т о р а я м о ж е т повтон ряться. Лицо становится гиперемированным. Общее состояние б о л ь н о г о з н а ч и т е л ь н о ухудшается, р а з в и в а е т с я с о н л и в о с т ь, возн никает в т о р и ч н о е в ы к л ю ч е н и е с о з н а н и я, н е р е д к о с последован тельной сменой умеренного оглушения глубоким оглушением, с о п о р о м и к о м о й. Н а р я д у с э т и м п р о я в л я е т с я брадикардия, а т а к ж е т е н д е н ц и я к п о в ы ш е н и ю АД. И н о г д а к о м а р а з в и в а е т с я нан с т о л ь к о с т р е м и т е л ь н о, что п р о м е ж у т о ч н ы е с т а д и и в ы к л ю ч е н и я с о з н а н и я не у л а в л и в а ю т с я. Уже в п е р и о д, п р е д ш е с т в у ю щ и й чан с т и ч н о м у в ы к л ю ч е н и ю с о з н а н и я, у б о л ь н ы х с ЭГ н а ч и н а е т нан р а с т а т ь о ч а г о в а я н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а. Ч а щ е в с е г о угн лубляется (до с т е п е н и глубокого пареза) к о н т р а л а е р а л ь н а я б р а х и о ф а ц и а л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь. В о з н и к а е т а н и з о к о р и я, перн в о н а ч а л ь н о с у м е р е н н ы м р а с ш и р е н и е м з р а ч к а н а с т о р о н е геман томы, а затем с предельным мидриазом и отсутствием р е а к ц и и з р а ч к а н а свет. И н о г д а п р и Э Г р а з в и т и е с и м п т о м о в м е с т н о г о с д а в л е н и я м о з г а м о ж е т з н а ч и т е л ь н о о п е р е ж а т ь п о я в л е н и е прин з н а к о в о б щ е й его к о м п р е с с и и. К о г д а в ы к л ю ч е н и е о с о з н а н и я достигает к о м ы, н а р у ш е н и я ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й станон вятся угрожающими. 2. В а р и а н т со с т е р т ы м с в е т л ы м п р о м е ж у т к о м. В с т р е ч а е т с я нен р е д к о. Ф а з н о с т ь к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я ЭГ, о п и с а н н а я в к л а с с и н ч е с к о м в а р и а н т е, с о х р а н я е т с я, но в этих случаях характер и выраженность симптоматики имеют существенные отличия. О б ы ч н о Ч М Т я в л я е т с я т я ж е л о й, п е р в и ч н а я утрата с о з н а н и я дон стигает с т е п е н и к о м ы. Выявляется грубая гнездная симптоматин ка, а т а к ж е т е и л и и н ы е н а р у ш е н и я ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й, обусловленные первичным повреждением вещества мозга. В д а л ь н е й ш е м, о д н а к о (через н е с к о л ь к о ч а с о в ), к о м а т о з н о е состон яние сменяется сопором, глубоким оглушением с возможностью минимального словесного контакта с больным. В этом периоде у д а е т с я у с т а н о в и т ь н а л и ч и е г о л о в н о й б о л и, ч а щ е всего с п о м о н щью объективизирующих ее признаков (реакция на перкуссию черепа, стоны с схватыванием головы руками, поиски антальгического п о л о ж е н и я, психомоторное возбужденней др.). Стертый светлый промежуток через различные сроки (минуты, часы, и н о г д а с у т к и ) с м е н я е т с я п о в т о р н ы м у г л у б л е н и е м н а р у ш е н и я сон знания (оглушение переходит в сопор, сопор Ч в кому). Это сопровождается нарастанием двигательного возбуждения, рвотой, появлением или углублением расстройств жизненно важных функций, развитием горметонии, т я ж е л ы х в е с т и б у л о - г л а з о д в и г а т е л ь н ы х н а р у ш е н и й и д р у г о й с т в о л о в о й с и м п т о м а т и к и. Усилин вается и очаговая с и м п т о м а т и к а : углубляется гемипарез вплоть до паралича, появляется одностороннее расширение зрачка или же имевшийся мидриаз становится предельным. 3. Вариант без светлого промежутка. Встречается сравнительн но р е д к о. К н е м у о т н о с я т с я те с л у ч а и т е ч е н и я о с т р ы х ЭГ, к о г д а даже стертый светлый промежуток после травмы ни анамнестин чески, ни при наблюдении в стационаре не устанавливается. О б ы ч н о э т о б о л ь н ы е, п о л у ч и в ш и е т я ж е л у ю т р а в м у с сопутстн вующими гематоме множественными повреждениями черепа и м о з г а. У н и х к о н с т а т и р у е т с я с о п о р о з н о е и л и к о м а т о з н о е состон я н и е с момента травмы без каких-либо элементов р е м и с с и и вплоть до о п е р а ц и и или гибели больного. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а п о д о с т р ы х Э Г в п е р и о д, с л е д у ю щ и й нен посредственно за травмой, аналогична таковой при классическом в а р и а н т е о с т р ы х ЭГ. Н о н а с т у п а ю щ и й ч е р е з 10Ч20 м и н п о с л е т р а в м ы с в е т л ы й п р о м е ж у т о к п р и п о д о с т р ы х ЭГ, в о т л и ч и е о т о с т р ы х, п р о д о л ж а е т с я не н е с к о л ь к о ч а с о в, а н е с к о л ь к о д н е й, в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х до 10Ч12 сут. В э т о м п е р и о д е о б щ е е с о с т о я н ние больного обычно не внушает серьезных опасений, ж и з н е н н о в а ж н ы е ф у н к ц и и м а л о и з м е н е н ы, м о ж е т о т м е ч а т ь с я л и ш ь тенн д е н ц и я к брадикардии и п о в ы ш е н и ю АД. Очаговая симптоматин ка длительно остается мягко выраженной. Сознание больного я с н о е или же имеется умеренное оглушение. Однако в дальнейн шем характерно постепенное развитие расстройства сознания, п о р о й с в о л н о о б р а з н ы м у г л у б л е н и е м его в ы к л ю ч е н и я д о глубон к о г о о г л у ш е н и я и с р а в н и т е л ь н о б ы с т р ы м в о с с т а н о в л е н и е м спонн танно или под влиянием дегидратации. Обычно как неуклонно прогрессирующему, так и ундулирующему нарушению сознания предшествует усиление головной боли и умеренное психоморное в о з б у ж д е н и е. П р и п о д о с т р о м т е ч е н и и ЭГ, в о т л и ч и е о т о с т р о г о, может развиваться такой объективный признак компрессии мозга, к а к застойные я в л е н и я на глазном дне. Хронические ЭГ встречаются редко.
ЭГ чисто л о б н о й и л и т е м е н н о й л о к а л и з а ц и и часто отличаютн с я о т н о с и т е л ь н о м е д л е н н ы м р а з в и т и е м к о м п р е с с и о н н о г о синдн р о м а и м я г к о с т ь ю о ч а г о в о й с и м п т о м а т и к и. П р и Э Г п о л ю с а лобн ной доли клиническая картина характеризуется подострым р а з в и т и е м к о м п р е с с и и м о з г а с д о м и н и р о в а н и е м с и н д р о м а оболон чечной ирритации и внутричерепной гипертензии при скудости очаговой неврологической симптоматики: психопатологические н а р у ш е н и я и м е ю т л о б н у ю окраску. П р и Э Г п а р а с а г и т т а л ь н о й лон кализации в очаговой симптоматике на фоне подострого течения компрессионного синдрома преобладают пирамидные нарушения, с р е д и к о т о р ы х н а и б о л е е в ы р а ж е н к о н т р а л а т е р а л ь н ы й п а р е з стон п ы. ЭГ полюса затылочной доли характеризуется постепенным развитием общемозговой симптоматики в сочетании с контралатеральной гомонимной гемианопсией. Д и а г н о с т и к а. Для распознавания Э Г используют триаду симптомов: светлый промежуток, гомолатеральный мидриаз, конн тралатеральный гемипарез, нередко дополняемую брадикардией и а р т е р и а л ь н о й г и п е р т е н з и е й. С у щ е с т в е н н ы о б о л о ч е ч н ы й оттен нок и локальная избирательность головой боли, в том числе при перкуссии. Учитывают механизмы Ч М Т и особенно наличие п е р е л о м а к о с т е й с в о д а ч е р е п а, п е р е с е к а ю щ е г о б о р о з д ы оболон ч е ч н ы х сосудов ( п о д а н н ы м к р а н и о г р а ф и и ). Д и а г н о з Э Г уточн н я ю т с п о м о щ ь ю АГ, в ы я в л я ю щ е й х а р а к т е р н у ю б е с с о с у д и с т у ю зону. И с ч е р п ы в а ю щ у ю и н ф о р м а ц и ю о л о к а л и з а ц и и и р а з м е р а х ЭГ, а т а к ж е р е а к ц и я х м о з г а н а к о м п р е с с и ю д а е т К Т. Д л я расн п о з н а в а н и я Э Г э ф ф е к т и в н а т а к ж е МРТ, о с о б е н н о п р и и з о д е н с и т и в н ы х ЭГ. П р и о т с у т с т в и и м е т о д о в и н с т р у м е н т а л ь н о г о уточн н е н и я н а л и ч и я и л о к а л и з а ц и и Э Г и с п о л ь з у ю т п о и с к о в ы е фрезевые отверстия, к о т о р ы е н а к л а д ы в а ю т п р е ж д е в с е г о в м е с т а х т и п и ч н н о г о р а с п о л о ж е н и я ЭГ. Л е ч е н и е. При установлении диагноза ЭГ обычно показано неотложное хирургическое вмешательство. В области располон ж е н и я ЭГ производят костнопластическую или резекционную т р е п а н а ц и ю. П о с л е о б р а з о в а н и я к о с т н о г о о к н а с п о м о щ ь ю аспин ратора, ш п а т е л я и л и л о ж е ч к и полностью удаляют ж и д к у ю кровь и свертки. После удаления ЭГ отыскивают и с т о ч н и к кровотечен н и я и осуществляют тщательный гемостаз. О п е р а ц и ю, если нет необходимости в декомпрессии, заканчивают укладкой костного л о с к у т а н а м е с т о и п о с л о й н ы м у ш и в а н и е м р а н ы. И н о г д а возн м о ж н о с а м о п р о и з в о л ь н о е д р е н и р о в а н и е Э Г через т р е щ и н ы прин лежащих костей в подапоневротическое пространство;
в таких случаях достаточно п у н к ц и о н н о г о о п о р о ж н е н и я скапливающейн ся под апоневрозом крови. П р и небольших по объему ЭГ(до 30 м л ) и о т с у т с т в и и в ы р а ж е н н ы х д и с л о к а ц и о н н ы х я в л е н и й в услон виях КТ-контроля допустимо воздерживаться от хирургического в м е ш а т е л ь с т в а. Ч е р е з 3Ч4 н е д. Ч на ф о н е к о н с е р в а т и в н о г о лен ч е н и я Ч п р о и с х о д и т р а с с а с ы в а н и е ЭГ. П р о г н о з. П р и х и р у р г и ч е с к о м удалении и з о л и р о в а н н ы х Э Г в к л и н и ч е с к и х фазах с у б к о м п е н с а ц и и и у м е р е н н о й д е к о м п е н с а ц и и, к а к п р а в и л о, наблюдаются х о р о ш и е ф у н к ц и о н а л ь н ы е исходы, а лен т а л ь н о с т ь м и н и м а л ь н а. П р и о п е р и р о в а н и и пострадавших с острын ми ЭГ в ф а з е грубой к л и н и ч е с к о й д е к о м п е н с а ц и и ф у н к ц и о н а л ь н н ы е исходы значительно хуже, а летальность достигает 30Ч40% из-за д и с л о к а ц и о н н ы х и з м е н е н и й в стволе мозга. П р и к о н с е р в а т и в н о м л е ч е н и и п о с т р о г и м п о к а з а н и я м н е б о л ь ш и х подострых Э Г о б ы ч н о удается д о б и т ь с я в ы з д о р о в л е н и я пострадавших. Л. Б. Лихтерман, Л. X. Хитрин Э П И Л Е П С И Я П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К А Я - у с т о й ч и в ы е, повтон р я ю щ и е с я э п и л е п т и ч е с к и е припадки, в о з н и к а ю щ и е в результате травмы, являющиеся ведущими в клинике последствий ЧМТ. Обычно о н и носят судорожный характер. Различают р а н н и е припадки и собственно посттравматичен скую э п и л е п с и ю. П р и п а д к и, п р о я в л я ю щ и е с я в т е ч е н и е н е д. п о с л е ЧМТ, существенно не повышают риска развертывания посттравматической эпилепсии. Она развивается приблизительн н о у 11Ч20% б о л ь н ы х, п е р е н е с ш и х Ч М Т. К р и т и ч е с к и м времен нем для формирования посттравматической эпилепсии считают п е р в ы е 18 м е с. п о с л е Ч М Т. О д и н из п у с к о в ы х м о м е н т о в в р а з в и т и и п о с т т р а в м а т и ч е с к о г о э п и л е п т и ч е с к о г о с и н д р о м а Ч очаги п е р в и ч н о г о п о в р е ж д е н и я, возн н и к а ю щ и е п р е и м у щ е с т в е н н о в лобно-височных отделах мозга с посн л е д у ю щ и м ф о р м и р о в а н и е м здесь э п и л е п т о г е н н о г о фокуса. Струкн т у р н ы е и з м е н е н и я вещества мозга в з о н е э п и л е п т и ч е с к о г о очага варьируют от ультраструктурных до грубых с п а е ч н о - р у б ц о в ы х. О д н а к о наличие только очага травматического п о р а ж е н и я мозга нельзя считать достаточным для развития эпилептического с и н д р о м а. В з н а ч и т е л ь н о й м е р е т р а н с ф о р м а ц и я п е р в и ч н ы х пон в р е ж д е н и й в э п и л е п т и ч е с к и й очаг с его с п е ц и ф и ч е с к и м и клин н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и о п р е д е л я е т с я р е з у л ь т и р у ю щ и м и комн плекса факторов Ч М Т (подавление активирующих систем ствола и усиление деятельности синхронизирующих систем мозга). Ф о р м и р о в а н и е п о с т т р а в м а т и ч е с к о й э п и л е п с и и у б о л ь н ы х, пен р е н е с ш и х з а к р ы т у ю Ч М Т, с о п р о в о ж д а е т с я с п е ц и ф и ч н о й направн л е н н о с т ь ю п о л о м к и с т р у к т у р ы н о ч н о г о с н а, что в ы р а ж а е т с я в значительном увеличении продолжительности медленноволнового сна, а т а к ж е в н а р у ш е н и и их к а ч е с т в е н н о г о р а с п р е д е л е н и я по ц и к л а м. Угнетение и лурежение п а р о к с и з м а л ь н о й а к т и в н о с т и во время быстроволнового сна позволяет считать систему быстроволнового сна своеобразным механизмом ее подавления. В ы я в л е н н ы е р а з л и ч и я в и н т е н с и в н о с т и п р о я в л е н и я пароксизмальн н о й а к т и в н о с т и в р а з л и ч н ы х стадиях н о ч н о г о сна п о з в о л я ю т рекон м е н д о в а т ь п о л и г р а ф и ч е с к у ю р е г и с т р а ц и ю н о ч н о г о сна к а к о д и н и з м е т о д о в о п р е д е л е н и я л о к а л и з а ц и и э п и л е п т и ч е с к о г о очага. Посттравматическая э п и л е п с и я характеризуется разнообразин ем к л и н и ч е с к и х ф о р м, в з н а ч и т е л ь н о й м е р е с о п р я ж е н н ы х с осон б е н н о с т я м и повреждения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление). У б о л ь н ы х, п е р е н е с ш и х у ш и б мозга, п р е о б л а д а е т ф о к а л ь н ы й т и п эпилептических припадков;
у больных, перенесших сотрясение и л и сдавление мозга, Ч г е н е р а л и з о в а н н ы й и в т о р и ч н о генералин зованный тип припадков. Их клинические проявления имеют топико-диагностическое значение в определении локализации з о н ы т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я г о л о в н о г о м о з г а ( с м. Судорожн ный синдром при ЧМТ). Наиболее и н ф о р м а т и в н а д л я д и а г н о с т и р о в а н и я посттравман т и ч е с к о й э п и л е п с и и ЭЭГ, в ы я в л я ю щ а я характерные очаговые и общемозговые ирритативные изменения. Субклинические эпин лептические н а р у ш е н и я на Э Э Г Ч это очаговые п и к и, лострые в о л н ы. Э т и и з м е н е н и я могут регрессировать, стабилизироваться либо трансформироваться в эпилептический синдром. Подобные изменения на Э Э Г имеют большое прогностическое значение. Р и с к р а з в и т и я п о с т т р а в м а т и ч е с к о й э п и л е п с и и в ы с о к в т о м слун ч а е, е с л и п и к - в о л н о в ы е к о м п л е к с ы, п и к и и л и о с т р ы е в о л н ы зан м е щ а ю т очаговую дельта-активность и л и сохраняются, нарастан ют в т е ч е н и е 3Ч6 м е с. и б о л е е п о с л е Ч М Т. П р и формировании посттравматической эпилепсии на Э Э Г отсутствует а л ь ф а - р и т м ;
на ф о н е п о л и ф а з н ы х и м о н о ф а з н ы х медленных волн отмечается различная эпилептическая активность ( с п а й к и, о с т р ы е в о л н ы, к о м п л е к с ы п и к - м е д л е н н а я в о л н а в сон четании с медленными волнами). Очаговые нарушения на Э Э Г характеризуются м о н о ф а з н о й дельта-активностью, чередующейн с я т е т а - р и т м о м и г р у п п а м и о с т р ы х в о л н и л и п о л и ф а з н о й медленн н о й а к т и в н о с т ь ю, п е р е м е ж а ю щ е й с я г р у п п а м и острых пон тенциалов. Д л я уточнения очаговых и з м е н е н и й и топического д и а г н о с т и р о в а н и я ведущего э п и л е п т и ч е с к о г о очага п р и м е н я ю т м е т о д ы а к т и в а ц и и ( г и п е р в е н т и л я ц и я, с в е т о в а я р и т м и ч е с к а я стин муляция, активация ночным сном, фармакологические нагрузки с е д у к с е н о м, р е л а н и у м о м, с п о с о б с т в у ю щ и е с и н х р о н и з а ц и и бион электрической активности). Д л я прогнозирования развития посттравматической эпилепн сии учитывают: длительность коматозного состояния (более 24 час);
т о п о г р а ф и ю очага (повреждение моторной зоны, медиобаз а л ь н ы х о т д е л о в л о б н о й, в и с о ч н о й д о л е й ) ;
в н у т р и ч е р е п н у ю ген матому;
н а л и ч и е субдуральной гематомы;
э п и л е п т и ч е с к и х прин падков в течение 2Ч3 нед. после ЧМТ;
витальных н а р у ш е н и й п р и п о с т у п л е н и и ;
г р у б ы х п о л у ш а р н ы х и к р а н и б а з а л ь н ы х стволон вых н а р у ш е н и й ч е р е з 1 м е с. п о с л е т р а в м ы ;
у ш и б о в прен имущественно базальных отделов мозга либо ушибов преимущен ственно теменно-височных отделов мозга;
патологии родов;
в д а в л е н н ы х п е р е л о м о в ;
в ы с о к о г о и н д е к с а п а р о к с и з м а л ь н о й акн тивности на Э Э Г через 1 мес. после травмы;
генерализованной тета-активности через 1 мес. после травмы;
высокого индекса п а р о к с и з м а л ь н о й а к т и в н о с т и через 3 м е с. после травмы;
налин ч и е ф о к а л ь н о й т е т а - а к т и в н о с т и ч е р е з 3 м е с. п о с л е т р а в м ы ;
вын сокого индекса пароксизмальной активности через б мес. после травмы;
злоупотребление алкоголем в анамнезе.
К Т - п р и з н а к и д л я прогнозирования развития посттравматичен ской э п и л е п с и и : з о н ы п о н и ж е н н о й плотности вещества мозга через 3 м е с. п о с л е т р а в м ы ;
д и ф ф у з н о е р а с ш и р е н и е желудочкон вой с и с т е м ы ч е р е з 3 м е с. п о с л е т р а в м ы. О д н а к о п е р е ч и с л е н н ы е п р и з н а к и н е следует абсолютизирон вать О н и л и ш ь п о в ы ш а ю т с т е п е н ь р и с к а р а з в и т и я посттравман тической э п и л е п с и и, требуют предупредительной противоэпилепг и ч е с к о й т е р а п и и ( п а г л ю ф е р а л на н о ч ь и д р у г и е ) в т е ч е н и е 1Ч2 л е т п о д к о н т р о л е м ЭЭГ. Медикаментозное лечение п р и р а з в и в ш е й с я п о с т т р а в м а т и ч е н с к о й э п и л е п с и и с л е д у е т п р о в о д и т ь н е п р е р ы в н о в т е ч е н и е нен с к о л ь к и х лет, а и н о г д а и в с е й ж и з н и. П р и о т с у т с т в и и э п и л е п т и н ч е с к и х п р и з н а к о в в т е ч е н и е 2Ч3 лет, н о р м а л и з а ц и и Э Э Г допустимо постепенное прекращение систематической противоэпилептической терапии. К о с н о в н ы м лекарственным средствам, п р и м е н я е м ы м для терапии посттравматической эпилепсии, относятся барбитураты (производные барбитуровой кислоты Ч фенобарбитал, гексамид и н, б е н з о н а л, г л ю ф е р а л, п а г л ю ф е р а л и т. д. ) ;
их п р и м е н я ю т п о ч т и п р и всех ф о р м а х э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к о в. К р о м е т о г о, испольн зуют бензодиазепины (диазепам, нитразепам, клоназепам). Д и азепам выпускают под различными названиями: седуксен, валиум, реланиум, сибазон, мандрозеп и другие. К а р б а м а з е п и н ( ф и н л е п с и н, с т а з е п и н, т е г р е т о л, м а з е т о л ) явн ляется препаратом выбора при психомоторных и психосенсорных припадках. Вальпроевая кислота и ее натриевая соль (депакин, конвулекс) Ч п р и н ц и п и а л ь н о н о в ы е лекарственные средства выбора при абсансах, а также вторично генерализованных эпилептичен ских припадках. В качестве вспомогательных средств для л е ч е н и я посттравн м а т и ч е с к о й э п и л е п с и и п р и м е н я ю т Л - Д О П А п о 200Ч500 м г в сутки (психомоторные, психосенсорные и вторично генерализованные п р и п а д к и ). - е л е с о о б р а з н а м е т а б о л и ч е с к а я т е р а п и я, способствун ю щ а я н о р м а л и з а ц и и т р о ф и к и и з м е н е н н ы х н е й р о н о в, воздействун ю щ а я н а с о с т о я н и е н е й р о н н ы х мембран. П о п о к а з а н и я м провон дят противовоспалительную, рассасывающую терапию. В н е к о т о р ы х случаях п р и часто п о в т о р я ю щ и х с я э п и л е п т и ч е с к и х припадках, не подавляющихся медикаментозной терапией, инвалидизирующих пострадавших, используют стереотоксические методы лечения. Эффект лечения посттравматической эпилепсии зависит не только от правильно организованной медикаментозной терапии, но и от с о б л ю д е н и я б о л ь н ы м и режима и д и е т ы (ограничение приема ж и д к о с т и, п о в а р е н н о й соли, увеличение употребления белков, особенно молочных, витаминов, исключение приема алкоголя, п о в ы ш а ю щ е г о судорожную готовность). В. С. Мерцалов СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПОЗВОНОЧНОСПИННОМОЗГОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ А В Т О М А Т И З М Ы С П И Н Н О М О З Г О В Ы Е (АС). С п и н н о й мозг, п о м и м о п р о в о д н и к о в ы х ф у н к ц и й, о б л а д а е т с о б с т в е н н ы м и автон номными координаторными возможностями Ч автоматизмами. О б о с н о в а н н о п р е д с т а в л е н и е о т о м, ч т о А С р е а л и з у ю т с я благодан ря спонтанной активности мотонейронов, которая в нормальных у с л о в и я х н е й т р а л и з у е т с я и н т е р н е й р о н а м и. И з м е н е н и я и х состоян н и я я в л я ю т с я о с н о в н ы м м е х а н и з м о м, п о с р е д с т в о м к о т о р о г о гон л о в н о й мозг осуществляет управление автономной деятельносн тью с п и н н о г о мозга. Р е ф л е к т о р н ы е А С ( з а щ и т н ы е р е ф л е к с ы ) в о з н и к а ю т в резульн тате в ы с в о б о ж д е н и я и н т е р н е й р о н н о г о а п п а р а т а с о о т в е т с т в у ю щ е н го автоматизма из-под контроля тонических подавляющих влиян н и й, что характерно для центральных параличей. Возникают АС п р и и н т е н с и в н ы х р а з д р а ж е н и я х р е ц е п т о р о в к о ж и и глублежан щ и х т к а н е й. П р и э т о м н а б л ю д а ю т с я з а щ и т н ы е д в и ж е н и я (рен флекс БехтереваЧМариЧФуа, бедренный рефлекс Ремака, укоротительный рефлекс верхней конечности и др.), имеющие диагностическое значение: установление сегментарного уровня, д о к о т о р о г о в ы з ы в а ю т с я А С, о п р е д е л я е т н и ж н ю ю г р а н и ц у патон логического очага в с п и н н о м мозге. О с л а б л е н и е с у п р а с п и н а л ь н о й р е г у л я ц и и с е г м е н т а р н о г о апн парата может вызвать чрезмерные разряды нейронов в с п и н н о м м о з г е и о б у с л о в и т ь с т о й к и е с у д о р о г и с п н н а л ь н о г о генеза. К о р н рекцию АС осуществляют комплексно как хирургически, на основе п р и н ц и п о в функциональной нейрохирургии, так и медикаментозно. Р. И. Генне А Р А Х Н О И Д И Т С П И Н А Л Ь Н Ы Й ( А Р Ч с е р о з н о - п р о д у к т и в н о е изн м е н е н и е паутинной оболочки с п и н н о г о мозга, в о з н и к ш е е после п е р е н е с е н н о й П С М Т, в т о м ч и с л е п р и с о ч е т а н и и с Ч М Т, осон б е н н о если о н и протекают на ф о н е присоединившегося воспалин тельного процесса в организме. П а т о м о р ф о л о г и я и п а т о г е н е з АС. Р а з в и в а ю щ и й с я экссудативно-пролиферативный процесс с преимущественным поражением паутинной оболочки может одновременно вовлекать с о с у д и с т у ю и т в е р д у ю м о з г о в у ю о б о л о ч к и. За счет п е р е р о ж д е н и я т о н к и х а р г и р о ф и л ь н ы х в о л о к о н в грубую к о л л а г е н о в у ю т к а н ь прон и с х о д и т у к о р о ч е н и е а р а х н о и д а л ь н ы х т р а б е к у л и грубое сдавлен н и е и м и сосудов, к о р е ш к о в спинного мозга. П р о л и ф е р а т и в н ы е и з м е н е н и я в п а у т и н н о й о б о л о ч к е в ы з ы в а ю т у в е л и ч е н и е е е масн сы, утолщение, что затрудняет л и к в о р о ц и р к у л я ц и ю. Микротопография паутинной оболочки различна в передних и задних с у б а р а х н о и д а л ь н ы х п р о с т р а н с т в а х ( С П ) с п и н н о г о мозн га. Е с л и в п е р е д н е м С П п р о х о д я т л и ш ь н е м н о г о ч и с л е н н ы е арахноидальные трабекулы, то в заднем СП располагаются не только м н о г о ч и с л е н н ы е арахноидальные трабекулы, но и массивная задняя субарахноидальная связка. В области э т о й связи паутинн н а я о б о л о ч к а т е с н о с р а щ е н а с с о с у д и с т о й о б о л о ч к о й. Э т и данн н ы е п о з в о л я ю т п о н я т ь, п о ч е м у п р и А С : 1 ) н а и б о л е е г р у б о сдавн ливаются арахноидальными спайками задние к о р е ш к и с п и н н о г о мозга;
2) более выражены н а р у ш е н и я л и к в о р о т о к а и м е н н о в задних С П. И н о г д а с п а е ч н ы й п р о ц е с с в п а у т и н н о й о б о л о ч к е в е д е т к обн р а з о в а н и ю кист, н а п о л н е н н ы х п р о з р а ч н о й и л и к с а н т о х р о м н о й ж и д к о с т ь ю. В свежих случаях стенка кист состоит из м о л о д о й г р а н у л я ц и о н н о й т к а н и, в х р о н и ч е с к и х Ч из г р у б о в о л о к н и с т о й ф и б р о з н о й т к а н и. Э т и к и с т ы могут о к а з ы в а т ь н е т о л ь к о грубую к о м п р е с с и ю прилежащего к н и м участка с п и н н о г о мозга, но и значительно затруднять л и к в о р о т о к п о С П. К л и н и к а. П о р а с п р о с т р а н е н н о с т и А С и о с о б е н н о с т я м его проявлений различают ограниченный и диффузный АС. Чаще встречается первый вариант. П р и этом симптоматика развиваетн с я н е с р а з у п о с л е т р а в м ы, а с п у с т я н е с к о л ь к о м е с я ц е в и л и лет. П о я в л я ю т с я боли, иногда парестезии, слабость в конечностях. Характерным является медленное течение процесса с частыми, п о р о й д л и т е л ь н ы м и р е м и с с и я м и. П р о ц е с с в б о л ь ш и н с т в е случан ев локализуется в области нижнегрудных сегментов или конскон го хвоста. В последних случаях боли достигают з н а ч и т е л ь н о й и н т е н с и в н о с т и, часто носят приступообразный, с т р е л я ю щ и й и л и н о ю щ и й характер. П р и других уровнях п о р а ж е н и я к о р е ш к о в ы е я в л е н и я раздражения и в ы п а д е н и я в ы р а ж е н ы не только в зоне п о р а ж е н и я спинного мозга при травме, но и далеко от них. И н о г д а одновременно встречаются сегментарные, проводникон вые и корешковые расстройства чувствительности. Нередки я в л е н и я д и с с о ц и а ц и и между отдельными сухожильными рефлекн сами на одной конечности. При ограниченном кистозном АС наблюдаются выраженные проводниковые двигательные расстройства. В зависимости от локализации процесса по д л и н и ку с п и н н о г о мозга встречаются парапарезы, параплегии спастин ческого характера с патологическими знаками, рефлексами спинального автоматизма и даже сгибательными контрактурами. Однако при этом проводниковые расстройства чувствительности выражены менее четко. Появляются императивные позывы к м о ч е и с п у с к а н и ю ;
н а р у ш е н и я а к т а д е ф е к а ц и и р е д к и. Ч а с т о вын я в л я е т с я н е п о л н ы й и реже Ч п о л н ы й б л о к п р о х о д и м о с т и СП с у м е р е н н ы м п о в ы ш е н и е м белка и к с а н т о х р о м н о й - С Ж. П р и диффузном АС клиническая картина напоминает м е н и н горадикулит или менингомиелит;
имеют место сочетание корешн ковых и проводниковых симптомов, белково-клеточная диссон ц и а ц и я в - С Ж. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением. Д и а г н о з АС представляет большие трудности. В отличие от опухоли с п и н н о г о мозга, д л я АС, в о с о б е н н о с т и о г р а н и ч е н н о г о, н а и б о л е е х а р а к т е р н ы с л е д у ю щ и е с и м п т о м ы : 1) у к а з а н и я в анамн незе больных на связь заболевания с предшествующей травмой;
2) д л и т е л ь н о с т ь т е ч е н и я без в ы р а ж е н н о г о н а р а с т а н и я прон в о д н и к о в ы х р а с с т р о й с т в с ч а с т ы м и и н е р е д к о д л и т е л ь н ы м и рен м и с с и я м и ;
3) изолированные явления раздражения, преимущен ственно корешкового характера;
4) локализация корешковых раздражений на значительном расстоянии от пораженных при П С М Т сегментов с п и н н о г о мозга. П р и кистозных АС нередко отмечается несоответствие между ч у в с т в и т е л ь н ы м и и д в и г а т е л ь н ы м и н а р у ш е н и я м и (грубые двиган тельные расстройства при умеренно выраженных расстройствах ч у в с т в и т е л ь н о с т и ). П р и м и е л о г р а ф и и о т м е ч а ю т п р и ч у д л и в о е расн п о л о ж е н и е контрастного вещества в виде капель, пятен, тяжей. Л е ч е н и е. П р и диффузном и ограниченном бескистозном АС п р о в о д я т курс л е ч е н и я а н т и б и о т и к а м и, внутривенных в л и в а н и й и о д и д а н а т р и я ( 1 0 Ч 1 5 Ч 2 0 % п о 5Ч10 м л ), и о н о г а л ь в а н и з а ц и ю с 2% и о д и д о м к а л и я, к у р с ы с т е р о и д о т е р а п и и (в т е ч е н и е 5 с у т о к б о л ь н о м у д а ю т по 20 ЕД АКТГ, затем 3 сут. п р е д н и з о л о н по 15 мг в с у т ;
курс п о в т о р я ю т 4 раза). В некоторых случаях х о р о ш и й э ф ф е к т д а е т р е н т г е н о т е р а п и я ( 2 Ч 3 с е а н с а п о 75Ч100 с в у ;
обн л у ч а ю т 2Ч3 п о л я в з а в и с и м о с т и от п р о т я ж е н н о с т и п р о ц е с с а ). Нан з н а ч а ю т с е р о в о д о р о д н ы е в а н н ы, г р я з е в ы е а п п л и к а ц и и, п р и болен вых синдромах Ч родоновые ванны. П р и о г р а н и ч е н н ы х, о с о б е н н о к и с т о з н ы х А С п о к а з а н о хирурн гическое вмешательство. Производят ламинэктомию, вскрывают твердую мозговую оболочку, разъединяют субарахноидальные спайки до восстановления проходимости С П, опорожняют кисты с обязательным тщательным ушиванием твердой оболочки. П р о г н о з п р и А С в о т н о ш е н и и ж и з н и в б о л ь ш и н с т в е случан е в б л а г о п р и я т е н. П р и р а н н е й д и а г н о с т и к е и с в о е в р е м е н н о й опен рации, а также упорном консервативном лечении возможно п о л н о е в ы з д о р о в л е н и е. Э ф ф е к т и в н о с т ь х и р у р г и ч е с к о г о вмешан тельства зависит от распространенности процесса, количества кист, характера спаек и, н а к о н е ц, н а л и ч и я и характера изменен н и я с п и н н о г о мозга, с в я з а н н о г о с т р а в м о й V, в о с п а л и т е л ь н ы м прон цессом. К. Я. Оглезнев АТЛАНТО-АКСИАЛЬНЫЕ Д И С Л О К А - И И - травматические с м е щ е н и я между атлантом и аксисом, делятся на передние, з а д н и е и б о к о в ы е. Б о к о в ы е в ы в и х и а т л а н т а и с к л ю ч и т е л ь н о редн к и. Ч а щ е наблюдается д и с л о к а ц и я атланта вперед по о т н о ш е н и ю к аксису. П е р е д н и е д и с л о к а ц и и а т л а н т а в с в о ю о ч е р е д ь подразн д е л я ю т с я на ч р е з з у б о в и д н ы е и ч р е з л и г а м е н т а р н ы е. П р и переднем чреззубовидном вывихе атланта происходит перелом зубовидного отростка, который смещается вместе с передней дугой атланта вперед. П р и этом о с н о в н ы м ф а к т о р о м к о м п р е с с и и о к а з ы в а е т с я з а д н е - в е р х н и й угол с л о м а н н о г о а к с и с а. Между этим углом и с м е щ е н н о й вперед задней дугой атланта формируется критическая плоскость позвоночного канала, на у р о в н е к о т о р о й с д а в л и в а ю т с я с п и н н о й м о з г и его м а г и с т р а л ь н ы е сосуды. Чрезлигаментарный передний вывих атланта возникает при разрыве п о п е р е ч н о й связки атланта, которая р а с п о л о ж е н а кзади от зубовидного отростка и в н о р м е служит о п о р о й д л я него, препятн ствующей чрезмерному с м е щ е н и ю атланта вперед. П р и этом виде дислокации атланта к о м п р е с с и р у ю щ и м субстратом становится з у б о в и д н ы й о т р о с т о к, на к о т о р о м д у р а л ь н ы й м е ш о к вместе с мозн г о м р а с п л а с т ы в а е т с я и грубо с д а в л и в а е т с я. Травматическая д и с л о к а ц и я атланта кзади возможна только п р и п е р е л о м е з у б о в и д н о г о о т р о с т к а, к о т о р ы й с д в и г а е т с я перен д н е й дугой атланта назад и м о ж е т грубо с д а в л и в а т ь с п е р е д и с п и н н о й мозг. М е н е е грубые повреждения не сопровождаются поврежденин ем зубовидного отростка и поперечной связки атланта. П р и э т о м не п р о и с х о д и т с д а в л е н и я с п и н н о г о м о з г а и его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в, что о п р е д е л я е т к о н с е р в а т и в н у ю т а к т и к у л е ч е н и я. Особенно легко возникают травматические дислокации при н а л и ч и и а н о м а л и й ш е й н о - з а т ы л о ч н о й о б л а с т и : а г е н е з и и зубовидн ного отростка или п о п е р е ч н о й связки атланта, при н е с р а с т а н и и з у б о в и д н о г о о т р о с т к а с т е л о м а к с и с а, а с с и м и л я ц и и а т л а н т а (слин я н и и его с з а т ы л о ч н о й к о с т ь ю ), к о т о р а я о б ы ч н о с о п р о в о ж д а е т с я отсутствием поперечной связи. Неврологические нарушения отражают высокое сдавление с п и н н о г о мозга (спастический тетрапарез), компрессию с п и н н о м о з ж е ч к о в ы х путей (атаксия и другие м о з ж е ч к о в ы е расстройн ства), ядер каудальной группы черепных нервов ( д и с ф о н и я, д и с ф а г и я, нарушение глоточного рефлекса, асимметрия мягкого неба), внутричерепных отделов позвоночных артерий перед их с л и я н и е м в основную (головокружения, шум в ушах, г о л о в н ы е боли, зрительные и другие н а р у ш е н и я ). П р и н е о с л о ж н е н н ы х д и с л о к а ц и я х а т л а н т а с и м п т о м а т и к а огн раничивается вынужденным положением шеи и головы (чаще наклон и поворот головы в противоположную вывиху сторону), локальными болями, наличием симптома подпорки для головы, ограничением подвижности головы. Нередко эти симптомы не в ы р а ж е н ы и л и даже отсутствуют, что может быть п р и ч и н о й н е р а с п о з н а н н о й д и с л о к а ц и и атланта. И з в е с т н ы также трудности диагностики д и с л о к а ц и й атланта, о б у с л о в л е н н ы е п р о е к ц и о н н ы м и у с л о в и я м и р е н т г е н о г р а ф и и верн х н е ш е й н ы х п о з в о н к о в, н а к о т о р ы е н а с л а и в а ю т с я д р у г и е костн н ы е структуры ( н и ж н я я челюсть, сосцевидные отростки). Прин м е р н о в трети случаев вывихи атланта диагностируют спустя несколько мес. или даже лет после травмы при обследовании б о л ь н ы х в с п е ц и а л и з и р о в а н н о м л е ч е б н о м у ч р е ж д е н и и. Застарен лые вывихи атланта н е в о з м о ж н о вправить бескровным путем, так как позвонки фиксируются в порочном положении рубцами, а затем и к о с т н ы м и с р а щ е н и я м и. Нередко зубовидный отросток н е с р а с т а е т с я с т е л о м а к с и с а. Тогда в о з н и к а е т п а т о л о г и ч е с к а я подвижность в а т л а н т о - а к с и а л ь к ы х суставах с о п а с н ы м для ж и з н и б о л ь н о г о п о в т о р н ы м с д а в л е н и е м м о з г а. В т а к и х случаях необходимо произвести оперативную стабилизацию: окципитоспондилодез или атланто-аксиальный спондилодез. В п р а в л е н и е свежих в ы в и х о в атланта производят б е с к р о в н о л и б о о п е р а т и в н ы м путем. Н е о с л о ж н е н н ы е в ы в и х и атланта л е г к о вправн ляют одномоментным закрытым рычаговым способом РишеЧГют е р а и л и М е р л а, а т а к ж е т р а к ц и е й п о з в о н о ч н и к а. П о с л е вправлен н и я чреззубовидных вывихов атланта производят длительную и м м о б и л и з а ц и ю п о з в о н о ч н и к а т о р а к о - к р а н и а л ь н о й г и п с о в о й пон вязкой, так как срастание зубовидного отростка происходит в -течение 8Ч12 м е с. Учитывая ч а с т о е н е с р а с т а н и е т а к и х п е р е л о м о в и опасность вторичных с м е щ е н и й атланта, в последнее время многие отдают предпочтение оперативному вправлению вывиха с последующим окципитоспондилодезом или атланто-аксиальным спондилодезом. Д л я оперативной стабилизации верхних ш е й н ы х позвонков используют различные материалы: шовный материал и проволоку, к о с т н ы е т р а н с п л а н т а т ы, м е т а л л и ч е с к и е и пластмассон в ы е к о н с т р у к ц и и. Х о р о ш о з а р е к о м е н д о в а л и себя с о ч е т а н и е прон волоки с быстротвердеющей пластмассой, а также конструкции из металла с памятью ф о р м ы (титан-никелевые сплавы). П р и з а с т а р е л ы х в ы в и х а х а т л а н т а, с о п р о в о ж д а ю щ и х с я сдавн л е н и е м мозга спереди, показано использование трансфарингеального доступа для удаления зубовидного отростка и л и тела аксиса. П е р е д н я я д е к о м п р е с с и я мозга сочетается с окципитосн пондилодезом. А. А. Луцик. БИОМЕХАНИКА ПСМТ. Патобиомеханические нарушения при П С М Т з а в и с я т о т х а р а к т е р а и л о к а л и з а ц и и п о в р е ж д е н и й позвон ночника. Различают следующие их виды: ушиб, частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного д в и г а т е л ь н о г о с е г м е н т а ( П Д С ), с а м о в п р а в и в ш и е с я в ы в и х и, разн р ы в межпозвонкового диска, вывихи и функциональные блоки позвонков, переломы и переломо-вывихи. С п р а к т и ч е с к о й т о ч к и з р е н и я ч р е з в ы ч а й н о в а ж н о подразден лять травмы п о з в о н о ч н и к а на стабильные и нестабильные. Это о к а з ы в а е т с у щ е с т в е н н о е в л и я н и е н а л е ч е б н у ю т а к т и к у и опрен д е л я е т н е о б х о д и м о с т ь н а д е ж н о й в н е ш н е й и м м о б и л и з а ц и и пон в р е ж д е н н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а для п р е д о т в р а щ е н и я в т о р и ч н о г о с м е щ е н и я п о з в о н к о в или усугубления д е ф о р м а ц и и позвоночного к а н а л а, что м о ж е т с о п р о в о ж д а т ь с я о п а с н о й д л и ж и з н и б о л ь н о г о т р а в м о й с п и н н о г о м о з г а и его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в. Нестан б и л ь н ы м и являются такие травмы п о з в о н о ч н и к а, которые сопрон вождаются повреждением как переднего, так и заднего опорных комплексов П Д С. Передний опорный комплекс П Д С включает в себя тела п о з в о н к о в, с о е д и н я ю щ и й их м е ж п о з в о н к о в ы й д и с к, а также переднюю и заднюю продольные связки. Задний опорн н ы й к о м п л е к с П Д С Ч э т о суставные о т р о с т к и и н о ж к и дуг позвонков, суставные капсулы, желтые, межостистые и надостистые связки. Следовательно, нестабильность формируется не т о л ь к о п р и т р а в м е к о с т н ы х структур п о з в о н о ч н и к а. Р а з р ы в межн позвонкового диска, например, сочетающийся с разрывом капс у л ь н о - с в я з о ч н о г о аппарата П Д С, также следует о т н о с и т ь к нестабильной травме позвоночника. В литературе дискутируется вопрос о том, что называть д и с торзией позвоночника: самовправившиеся вывихи позвонков или разрыв капсульно-связочного аппарата П Д С, межпозвонковых д и с к о в. В и н т е р е с а х б о л ь н о г о ц е л е с о о б р а з н о о б ъ е д и н и т ь перен численные виды повреждения, так к а к каждый из них требует надежной иммобилизации позвоночника или оперативной стабилизации в связи с опасностью вторичного смещения или у с у г у б л е н и я с м е щ е н и я п о з в о н к о в. К р о м е т о г о, р а з р ы в капсульн но-связочного аппарата П Д С практически невозможно отличить о т с а м о в п р а в и в ш е г о с я Вывиха, а р а з р ы в м е ж п о з в о н к о в о г о д и с к а чаще сочетается с указанными видами повреждения. Их диагнон с т и к а о с н о в ы в а е т с я г л а в н ы м о б р а з о м н а результатах с п о н д и л о г р а ф и и, в к л ю ч а ю щ е й п р о б у с в ы т я ж е н и е м п о з в о н о ч н и к а. Осон б е н н о д е м о н с т р а т и в н а эта п р о б а п р и д и с т о р з и я х ш е й н о г о о т д е л а позвоночника: при сопоставлении спондилограмм, выполненных до вытяжения шеи и в момент вытяжения, обращают в н и м а н и е н а ч р е з м е р н о е у в е л и ч е н и е р а с с т о я н и я м е ж д у п о з в о н к а м и в пон врежденном П Д С на снимке, произведенном при вытяжении шеи. И з о л и р о в а н н ы е в ы в и х и п о з в о н к о в ( б е з п е р е л о м а к о с т н ы х обн р а з о в а н и й ) б ы в а ю т т о л ь к о в ш е й н о м о т д е л е п о з в о н о ч н и к а. Межн ду тем, легкие ф о р м ы подвывихов, которые правильнее назын в а т ь ф у н к ц и о н а л ь н ы м и б л о к а м и п о з в о н к о в, могут н а б л ю д а т ь с я на л ю б о м у р о в н е. Ф у н к ц и о н а л ь н ы й б л о к Ч э т о о б р а т и м о е огранин чение подвижности в П Д С при изменении взаиморасположения суставных отростков и внутрисуставных соединительнотканных э л е м е н т о в, р е а л и з у ю щ е е с я в с в я з и с р е ф л е к т о р н о й околосуставн ной м и о ф и к с а ц и е й. Последняя может быть обусловлена травмой м ы ш ц и капсульносвязочного аппарата, а также патологической э к с т е р о - и и н т е р о ц е п т и в н о й и м п у л ь с а ц и е й из п о в р е ж д е н н ы х ткан н е й и о р г а н о в. П о д в ы в и х в суставах п о з в о н о ч н и к а м о ж е т б ы т ь также обусловлен ущемлением дупликатуры капсулы сустава и так называемых менискоидов. Ф у н к ц и о н а л ь н ы е блоки легко определяют приемами мануальной диагностики и ликвидируют мануальной терапией или вытяжением п о з в о н о ч н и к а.
Частичные вывихи (подвывихи) или полные вывихи позвонн к о в могут в ы з ы в а т ь к о м п р е с с и ю н е р в н о - с о с у д и с т ы х образован ний, расположенных в позвоночном канале, либо бывают неосложненными. По направлению смещения вышележащего позвонка их делят на передние, задние и боковые. О н и могут б ы т ь о д и н о ч н ы м и п л и м н о ж е с т в е н н ы м и. П е р е д н и е в ы в и х и атн ланта сопровождаются переломом зубовидного отростка либо р а з р ы в о м п о п е р е ч н о й с в я з и атланта. З а д н и е в ы в и х и атланта могут возникать только после перелома зубовидного отростка. В ы в и х и п о з в о н к о в о б ы ч н о с о п р о в о ж д а ю т с я н а р у ш е н и е м стан тической и динамической функций позвоночника, клинические проявления которых доминируют при неосложненных вывихах. Своевременно не устраненные вывихи позвонков (несвежие и застарелые), вызывая хроническую травматизацию н е р в н о сосудистых о б р а з о в а н и й п о з в о н о ч н о г о к а н а л а, с о п р о в о ж д а ю т с я биомеханическими нарушениями в позвоночнике, особенно в соседних П Д С. Перегрузка соседних межпозвонковых д и с к о в ведет к их д и с т р о ф и ч е с к о м у п о р а ж е н и ю с п о с л е д у ю щ е й н е с т а б и л ь н о с т ь ю. В т о р и ч н ы е б и о м е х а н и ч е с к и е н а р у ш е н и я возн никают также в П Д С, п р и м ы к а ю щ и х к д е ф о р м а ц и и позвоночн ника, обусловленной переломами и переломо-вывихами позвонн ков. Наиболее грубое и с к р и в л е н и е оси п о з в о н о ч н и к а в о з н и к а е т п р и к о м п р е с с и о н н о м к л и н о в и д н о м переломе тел двух и более позвонков. В связи с выраженной кифотической деформацией позвоночного столба формируется компенсаторный гиперлордоз к а к в п р и л е ж а щ и х П Д С, т а к и в с о с е д н и х отделах п о з в о н о ч н и к а. Даже легкая д е ф о р м а ц и я оси позвоночника, обусловленная переломом суставного отростка или негрубой д е ф о р м а ц и е й тела позвонка, вызывает существенную перестройку статической и динамической ф у н к ц и и в поврежденном и соседних П Д С, а н е р е д к о и в о в с е м п о з в о н о ч н и к е, что с п о с о б с т в у е т р а н н е м у дин с т р о ф и ч е с к о м у его п о р а ж е н и ю. А н а л о г и ч н ы е б и о м е х а н и ч е с к и е и з м е н е н и я возникают также после оперативной стабилизации позвоночника. Ч е м большую протяженность имеет спондилодез, тем быстрее перегружаются соседние П Д С. А. А. Луцик Б А Л Ь Н Е О Г Р Я З Е Л Е Ч Е Н И Е П С М Т ( Б Г Л ) я в л я е т с я о д н и м и з наин б о л е е з н а ч и м ы х м е т о д о в в о з д е й с т в и я, с п о с о б с т в у ю щ и х восстан новлению многообразных нарушенных ф у н к ц и й, сопровожн дающих спинальные поражения. В основном этот метод п р и м е н я е т с я в с а н а т о р н о - к у р о р т н ы х у с л о в и я х и п о з в о л я е т осун щ е с т в и т ь о д и н и з э т а п о в к о м п л е к с н о й п а т о г е н е т и ч е с к о й теран пии двигательных, чувствительных, трофических, соматических, мочеполовых и др. расстройств в восстановительном и резидуа л ь н о м п е р и о д е П С М Т. Н а курортах л е ч е б н ы е г р я з и, в о с н о в н о м иловые, применяют в специализированных здравницах для боль н ы х с П С М Т ( С а к и, С л а в я н о к, С а д г о р о д, О з е р о К а р а ч и, Серн гиевские м и н е р а л ь н ы е воды, Кемери). Лечебное действие грязи о б у с л о в л е н о м е х а н и ч е с к и м, т е р м и ч е с к и м, х и м и ч е с к и м, гормон нальным, бактерицидным воздействиями на нейродистрофические и регенераторные процессы, находящиеся в зависимости о т к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы п о р а ж е н и я и с о с т о я н и я и м м у н н о г о гон м е о с т а з а б о л ь н ы х с П С М Т. Б Г Л п о к а з а н о п р и п о р а ж е н и я х люн бого у р о в н я в р а з л и ч н ы е периоды течения П С М Т Ч н а ч и н а я с р а н н е г о в о с с т а н о в и т е л ь н о г о п е р и о д а (до п о з д н е г о восн с т а н о в и т е л ь н о г о п е р и о д а Ч 5Ч6 л е т ). В р е з и д у а л ь н о м п е р и о д е возможно БГЛ больных, не получавших подобного лечения ранее или после повторных операций на с п и н н о м мозге и позвоночнин к е. П о в т о р н ы е к у р с ы Б Г Л п р о в о д я т ч е р е з 6Ч10 м е с. ( н е м е н е е 2Ч3 к у р с о в ). П р и о т с у т с т в и и л е ч е б н о г о э ф ф е к т а следует с д е л а т ь п е р е р ы в н а 2Ч3 года и з а м е н и т ь к у р о р т н ы й ф а к т о р ( э л е к т р о н грязь, б а л ь н е о л е ч е н и е и п р. ). До н а п р а в л е н и я больных на курорт своевременно по месту жительства санируют и н ф е к ц и о н н о - т р о ф и ч е с к и е очаги, норман лизуют деятельность внутренних органов и систем, нарушенных в р е з у л ь т а т е П С М Т. Б Г Л п р о т и в о п о к а з а н о ( п о м и м о о б щ и х прон тивопоказаний) при наличии у больных нейрогенных осложнений, н е й р о т р о ф и ч е с к и х н а р у ш е н и й, т р е б у ю щ и х с т а ц и о н а р н о г о лечен ния, л и б о вторичных изменений со стороны спинного мозга и позвоночника (спастичность, болевой синдром, блок субарахноидального пространства, нестабильность позвонков и др.), подлежащих оперативному лечению. Используют рефлекторно-сегментарный метод БГЛ: аппликан ц и и накладывают на участки кожи соответственно п о р а ж е н н ы м с е г м е н т а м с п и н н о г о м о з г а и н а п о р а ж е н н ы е к о н е ч н о с т и (лворотн н и к и , л п о я с а , л б р ю к и , куртки);
т о л щ и н а с л о я г р я з и 2Ч4 с м, т е м п е р а т у р а 38Ч42С, д л и т е л ь н о с т ь 10Ч15Ч20 м и н, в з а в и с и м о н с т и о т п е р е н о с и м о с т и. Грязевые а п п л и к а ц и и с м ы в а ю т х л о р и д н о н а т р и е в о й в о д о й (37С) в виде д у ш а в т е ч е н и е 2Ч3 м и н. П р о ц е н д у р ы н а з н а ч а ю т через сутки л и б о с о т д ы х о м через 2Ч3 п р о ц е д у р ы ;
н а к у р с л е ч е н и я 12Ч16 п р о ц е д у р. Р а з н о в и д н о с т ь ю г р я з е л е ч е н и я я в л я ю т с я э л е к т р о г р я з е в ы е п р о ц е д у р ы. В д н и, с в о б о д н ы е о т грян зевых процедур, л и б о самостоятельным л е ч е б н ы м курсом назнан ч а ю т б а л ь н е о т е р а п и ю ( х л о р и д н о - н а т р и е в ы е, т е р м и н а л ь н ы е, жемн чужные ванны, подводный душ-массаж, гидрокинезотерапия и др.). Д л я восстановления функции тазовых органов одновременн но с грязевыми а п п л и к а ц и я м и назначают ректальные грязевые т а м п о н ы ( 4 2 Ч 4 4 С, 20Ч30 м и н ). П о с л е г р я з е в ы х п р о ц е д у р рекон м е н д у е т с я о т д ы х в т е ч е н и е 15Ч20 м и н и по п о к а з а н и я м Ч ортон педические мероприятия (растяжение спазмированных м ы ш ц, у к л а д к и в ф и з и о л о г и ч н о м п о л о ж е н и и, с т и м у л я ц и и м ы ш ц, масн с а ж ). Ч е р е з 1,5Ч2 ч а с а п о с л е и за 30Ч40 м и н до г р я з е л е ч е н и я разрешается аппаратная физиотерапия, медикаментозное лече ние и лечебная гимнастика (соответственно о с н о в н о й реабилин т а ц и о н н о й задаче, индивидуально). * Н. Е. Мольская Б О Л Е В О Й С И Н Д Р О М П Р И П С М Т ( Б С ) - ч а щ е в с е г о обусловн лен травматической деформацией позвоночника (спондилолист е з, с к о л и о з и д р. ), усугубляется, е с л и П С М Т п р о и з о ш л а н а ф о н е дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках, стеноза п о з в о н о ч н о г о к а н а л а, о с с и ф и к а ц и и с в я з о ч н о - м ы ш е ч н о г о и сусн тавного аппарата позвоночника. П р и в о в л е ч е н и и с п и н н о г о м о з г а Б С м о ж е т п р и о б р е т а т ь больн шую выраженность и устойчивость, особенно при повреждении апикальных отделов задних рогов и ж е л а т и н о з н о й субстанции (зона входа задних к о р е ш к о в ). В п а т о г е н е з е стойкого Б С лежит нарушение взаимодейн ствия н о ц и ц е п т и в н ы х и а н т и н о ц и ц е п т и в н ы х с и с т е м в с л е д с т в и е травматической деструкции и л и д и с ф у н к ц и и участков сегменн тарного аппарата спинного мозга (деафферентация) с утратой адекватного к о н т р о л я за лафферентным входом импульсов. В а ж н у ю р о л ь и г р а е т д е ф и ц и т м е д и а т о р о в п р о т и в о б о л е в ы х сисн тем ( о п и а т ы - э н д о р ф и н ы и д р. ). Д и а г н о с т и к а Б С представляет б о л ь ш и е с л о ж н о с т и, хотя именно установление топики поражения во многом определяет характер лечебной, особенно хирургической тактики. Ведущее место занимает оценка клинической картины- распределение болей по соматомам, соответствие или несоответствие этого рас пределения т о п и к е двигательных н а р у ш е н и й, качественные, и к о л и ч е с т в е н н ы е о с о б е н н о с т и б о л е в ы х п р и с т у п о в. Д л я и х объекн тивизации и систематизации используют специальные болевые карты, которые содержат шкалы интенсивности, длительности БС, описательные параметры и др. Среди инструментальных методов используют спондилографию (определение характера и т о п о г р а ф и и п о в р е ж д е н и й п о з в о н о ч н и к а ), м и е л о г р а ф и ю (выявлен н и е з о н о т р ы в а з а д н и х к о р е ш к о в, о б ы ч н о с о с т а в л я ю щ и х плечен в о е с п л е т е н и е, о п р е д е л е н и е к о м п р е с с и и с п и н н о г о м о з г а ), термон графию (уточнение топографии болевой зоны), оценку соматосенсорных ВП. О с о б е н н о с т и л е ч е б н о й т а к т и к и. Купирование Б С является неотъемлемой частью комплексной терапии ПСМТ, прежде всего в остром ее периоде. С о х р а н я ю щ и й с я БС после устранения очагов ирритации и д е ф о р м а ц и й позвоночника при неэффективности аналгетиков, транквилизаторов, физиотерапии, р е ф л е к с о т е р а п и и я в л я е т с я п о к а з а н и е м к х и р у р г и ч е с к о м у лечен н и ю. О с н о в н ы е его н а п р а в л е н и я и п р и е м ы с л е д у ю щ и е : 1 ) ч р е с к с ж н а я з л е к т р о с т и м у л я ц и я з а д н и х с т о л б о в с п и н н о г о м о з г а ;
2 ) сен лективная стереотаксическая миелотомия (экстралемнисковая, комиссуральная);
3) шейная комиссуротомия;
4) задняя ризото м и я ;
5 ) с е л е к т и в н а я з а д н я я р а д и к у л о т о м и я ( и з б и р а т е л ь н о е перен сечение мелких ноцицептивных волокон с сохранением больших лемнисковых;
6) деструкция входной зоны задних к о р е ш к о в. Посн л е д н и е 2 в и д а о п е р а ц и й о с у щ е с т в и м ы п р и и с п о л ь з о в а н и и опен р а ц и о н н о г о м и к р о с к о п а. О п т и м а л ь н ы е результаты при д е с т р у к ц и и входной з о н ы д о с т и г а ю т с я после в ы п о л н е н и я п р о д о л ь н о й г л у б о к о й м и е л о т о м и и в области задне-латеральной б о р о з д ы с п и н н о г о м о з г а на уровне в ы р в а н н ы х задних к о р е ш к о в (доступ Ч г е м и л а м и н э к т о мия) с использованием игольчатого ультразвукового с к а л ь п е л я. О с у щ е с т в л е н и ю д е с т р у к т и в н ы х хирургических м а н и п у л я ц и й могут предшествовать курсы гипотермии спинного мозга, а т а к ж е эпидун р а л ь н о г о или субарахноидального в в е д е н и я о п и а т о в. А. В. Лившиц ВИСЦЕРАЛЬНО-ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ П Р И ПСМТ. Н а р у ш е н и е целости с п и н н о г о мозга, с о п р о в о ж д а ю щ е е с я дезинн теграцией их деятельности, приводит к развитию в ы р а ж е н н ы х нейродистрофических процессов во многих внутренних органах и тканях. В о з н и к н о в е н и е и в ы р а ж е н н о с т ь д и с т р о ф и й з а в и с я т к а к о т сон с т о я н и я - Н С ( п р е и м у щ е с т в е н н о г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й син стемы, спинного мозга), так и от а ф ф е р е н т н ы х систем самих о р г а н о в, п е р и ф е р и ч е с к и х г а н г л и е в и н е р в н ы х с п л е т е н и й. Устан н о в л е н о, что ч е м б о л ь ш е п о в р е ж д е н с п и н к о й мозг, т е м ч а щ е и в большей степени выражены трофические нарушения. У больных с ч а с т и ч н ы м н а р у ш е н и е м а н а т о м и ч е с к о й ц е л о с т и с п и н н о г о мозн га п р о л е ж н и и т р о ф и ч е с к и е я з в ы о т м е ч а ю т с я у т р е т и б о л ь н ы х ;
п р и п о л н о м м о р ф о л о г и ч е с к о м п е р е р ы в е с п и н н о г о м о з г а Ч у 2/3 пострадавших. Н а р у ш е н и е т р о ф и ч е с к о г о в л и я н и я - Н С н а т к а н и усугублян ется в о з н и к н о в е н и е м в пределах т р а в м и р о в а н н о г о с п и н н о г о м о з г а, о с о б е н н о н а у р о в н е его п о в р е ж д е н и я, о ч а г о в к о м п р е с с и и, патолон гической и р р и т а ц и и (участки некроза, к р о в о и з л и я н и й, р у б ц ы ). Так, у б о л ь н ы х с п е р е л о м о - в ы в и х о м т е л п о з в о н к о в и г р у б ы м повреждением и сдавлением спинного мозга при неустраненном вывихе и с о х р а н я ю щ е м с я с д а з л е н и и и р а з д р а ж е н и и с п и н н о г о м о з г а к о с т н о й т к а н ь ю п р о л е ж к и р а з в и в а ю т с я вдвое ч а щ е, ч е м у больных с аналогичным уровнем и степенью повреждения спинн н о г о м о з г а, у к о т о р ы х в р а н н и е с р о к и б ы л а п р о и з в е д е н а операн ц и я с р е в и з и е й и у с т р а н е н и е м всех видов с д а в л е н и я и разн д р а ж е н и я мозга. О б ш и р н а я иннервация органов б р ю ш н о й полости из тазового сплетения, наличие во внутренних органах собственных р е ц е п торных нейронов (помимо мигрированных во внутренние органы т и п и ч н ы х п с е в д о у н и п о л я р н ы х н е й р о н о в ), в о з н и к н о в е н и е местн н ы х р е ф л е к т о р н ы х дуг и з а ф ф е р е н т н ы х н е й р о н о в, с в я з и ч а с т и из них с з а д н и м и к о р е ш к а м и с п и н н о г о мозга, а также н о в ы е д а н н ы е, п о д т в е р ж д а ю т и и е к о н ц е п ц и ю о н а л и ч и и о б р а т н ы х свян з е й в составе в е г е т а т и в н о й н е р в н о й с и с т е м ы, свидетельствуют, ч т о в возникновении дистрофий внутренних органов большую роль играют н а р у ш е н и я и н н е р в а ц и о н н ы х связей самих этих органов. Все это определяет, с одной с т о р о н ы, необходимость э л е к т р и ч е с к о й с т и м у л я ц и и в н у т р е н н и х о р г а н о в, а с другой Ч п р о в е д е н и е реконстн руктивных нейрохирургических операций, корригирующих эффен рентные потоки. Воспалительные процессы, протекающие нередко в инфицин рованном, д е а ф ф е р е н т и р о в а н н о м мочевом пузыре, особенно при грубых п о в р е ж д е н и я х с п и н н о г о м о з г а, н е р е д к о п р и в о д я т к б у р н о развивающемуся нейродистрофическому процессу с образованин ем в т о р и ч н о - с м о р щ е н н о г о мочевого пузыря (он теряет резервуарную ф у н к ц и ю, гибнут м ы ш е ч н ы е э л е м е н т ы и пузырь станон вится н е с п о с о б н ы м к с о к р а щ е н и ю и растяжению). В этих случаях показана интестиновезикопластика аутотрансплантатом с послен дующей трансректальной электростимуляцией для поддержания м ы ш е ч н о г о тонуса и рефлекторной активности трансплантата. Вторичному с м о р щ и в а н и ю и рубцеванию подвержен также с ф и н к т е р н ы й а п п а р а т м о ч е в о г о п у з ы р я, э т о м у с п о с о б с т в у е т пон стоянная катетеризация, воспаление, что обусловливает рубцовое п е р е р о ж д е н и е с ф и н к т е р о в и п р е п я т с т в у е т а к т у м о ч е и с п у с н к а н и я даже в условиях электростимуляции. В этих случаях производят трансуретральные эндоскопические реконструктивн ные операции на шейке пузыря и сфинктерах. П р и П С М Т часто нарушается моторная и секреторная ритмин к а ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а. В с л е д с т в и е р а с с т р о й с т в центн р а л ь н о й р е г у л я ц и и р а з в и в а е т с я г и п е р с е к р е т о р н а я р е а к ц и я жен лудка в виде п о в ы ш е н и я выделения н а т о щ а к свободной с о л я н о й к и с л о т ы ;
в к и ш е ч н и к е идет о б р а т н ы й п р о ц е с с Ч с н и ж е н и е у р о в н я выделяемых к и ш е ч н ы х ферментов. Такой дисбаланс вызывает, с одной стороны, эрозивные изменения слизистой оболочки желудка, а с другой Ч н а р у ш е н и е процесса обработки и всасын в а н и я н е о б х о д и м ы х д л я о р г а н и з м а п р о д у к т о в в к и ш е ч н и к е. Элекн трическая стимуляция может способствовать перестройке ц и р кадных секреторных ритмов желудка и кишечника и уравновешиванию секреторной активности органов желудочнок и ш е ч н о г о т р а к т а з а с ч е т д о п о л н и т е л ь н о г о а ф ф е р е н т н о г о влиян н и я э л е к т р и ч е с к и х с т и м у л о в н а р е ц е п т о р н ы й а п п а р а т с а м о г о орн гана, а т а к ж е в и с ц е р а л ь н ы е г а н г л и и и с е г м е н т ы с п и н н о г о м о з г а. Следует учитывать также, что у больных с П С М Т возрастает внешне-секреторная функция поджелудочной железы, повышан ется к о н ц е н т р а ц и я п а н к р е а т и ч е с к и х ф е р м е н т о в с п о т е р е й и л и ослаблением супраспинальных тормозных влияний. В р а з в и т и и н е й р о д и с т р о ф и ч е с к и х п р о ц е с с о в в т к а н я х первон степенное значение придается нарушениям иннервационных механизмов, регулирующих тканевую трофику. Ее регуляция со с т о р о н ы - Н С осуществляется н е только ф и л о г е н е т и ч е с к и молон дым н е р в н о п р о в о д н и к о в ы м п у т е м, н о т а к ж е и б о л е е д р е в н и м нейрогормональным путем. У больных с П С М Т ф у н к ц и я н а д п о ч е ч н и к о в и д а ж е их р е з е р в н ы е в о з м о ж н о с т и в з н а ч и т е л ь н ной степени истощены и снижены. Суточная экскреция кортикостероидов в моче у м е н ь ш е н а на 20Ч50% по о т н о ш е н и ю к ф и з и о л о г и ч е с к о й н о р м е. Р е а к ц и я на А К Т Г указывает на снижен ние н а л и ч н ы х и потенциальных резервов, что свидетельствует о п е р е н а п р я ж е н н о с т и к о м п е н с а т о р н ы х возможностей к о р ы надпон чечников. П р и повреждениях с п и н н о г о мозга резко с н и ж е н а скорость микрокровотока в коже и мышцах, особенно в зоне с нарушенн н о й чувствительностью, а также тканевого м и к р о л и м ф о т о к а и с к о р о с т и п о т р е б л е н и я к и с л о р о д а т к а н я м и. - и т о л о г и ч е с к а я карн т и н а р а н е в ы х о т п е ч а т к о в п о к а з ы в а е т, что н а р у ш е н ы и н т и м н ы е п р о ц е с с ы р е г е н е р а ц и и т к а н е й : отсутствует ф а г о ц и т а р н а я а к т и в н ность н е й т р о ф и л о в, к о т о р ы е р е з к о д е г е н е р а т и в н о и з м е н е н ы, в п л о т ь д о р а с п а д а. К о л и ч е с т в о п а т о л о г и ч е с к и и з м е н е н н ы х нейн т р о ф и л о в в к р о в и к о л е б л е т с я о т 2 2 % д о 100%. Все э т и д а н н ы е говорят о резком нарушении при П С М Т трофических процессов в м я г к и х т к а н я х, и х г и п о к с и и, з н а ч и т е л ь н о м с н и ж е н и и важн нейших функций (дезинтоксикационной, фагоцитарной) ретикулоэндотелиальной системы в целом. О б я з а т е л ь н ы м у с л о в и е м э ф ф е к т и в н о с т и к о м п л е к с н о г о лечен н и я является л и к в и д а ц и я очагов патологической и р р и т а ц и и в с п и н н о м м о з г е, к о т о р а я о б у с л о в л е н а с п а е ч н ы м п р о ц е с с о м, сдавн л е н н е й мозга при невыправленных переломо-вывихах п о з в о н к о в ( п р о в о ц и р у ю щ и м и болевой и спастический с и н д р о м ), нарушен ниями спинального кровообращения и др...., ;
Pages: | 1 | ... | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ... | 16 | Книги, научные публикации