Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 16 | НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б. ...
-- [ Страница 7 ] --3) установлении факта сегментарного неконтрастирования стреловидного, п о п е р е ч н о г о с и н у с о в в в е н о з н о й ф а з е к а р о т и д н о й АГ. З а п о д о з н р и т ь С В П м о ж н о п р и в ы я в л е н и и ф л ю к т у а ц и и з н а ч и т е л ь н о й чан сти скальпа с одной и л и с обеих сторон (массивное п о д а п о н е в ротическое кровоизлияние). Л е ч е б н а я т а к т и к а. Н а д о г о с п и т а л ь н о м этапе осуществн ляют остановку продолжающегося венозного кровотечения из р а н ы н а л о ж е н и е м тугой п о в я з к и. П р и этом необходимо избегать в о з м о ж н о г о с м е щ е н и я о т л о м к о в в д а в л е н н о г о п е р е л о м а. Недопун стимо извлекать в ы с т о я щ и е из р а н ы к о с т н ы е отломки и л и инон р о д н ы е тела, к о т о р ы е м о г у т т а м п о н и р о в а т ь д е ф е к т с т е н к и синун са. В н е й р о х и р у р г и ч е с к о м с т а ц и о н а р е н а л и ч и е С В П д о с т о в е р н о у с т а н а в л и в а е т с я т о л ь к о в о в р е м я о п е р а ц и и. О с о б е н н о с т и достун па к предполагаемому месту дефекта синуса при вдавленных переломах черепа рассмотрены в соответствующем разделе. П р и ш и р о к о й т р е п а н а ц и и, в к л ю ч а ю щ е й м е с т о С В П, могут б ы т ь э ф н фективно использованы приемы реконструктивной пластики синуса с надежным гемостазом. П р е к р а щ е н и е кровотечения в м о м е н т его о б н а р у ж е н и я о б е с п е ч и в а ю т п у т е м п р и д а в л и в а н и я п а л ь ц а м и хирурга участка твердой о б о л о ч к и в п р о е к ц и и синуса (определяемого п о с и н е м у п р о к р а ш и в а н и ю оболочки) п р о к с и м а л ь нее и дистальнее места повреждения. Затем в р е м е н н ы й гемостаз м о ж н о осуществить путем вставления тампонов эпидурально по краям т р е п а н а ц и о н н о г о отверстия в п р о е к ц и и синуса. Более физиологичным является введение в з и я ю щ и е просветы приводян щ е г о и о т в о д я щ е г о с е г м е н т о в с и н у с а с и л и к о н о в о й т р у б к и с расн положенными у ее торцов раздувными баллончиками. П р и этом п р е к р а щ е н и е к р о в о т е ч е н и я и з с и н у с а д о с т и г а е т с я п р и сохранен н и и по нему кровотока. П о с л е указанных приемов в ы п о л н я ю т о с н о в н о й э т а п Ч о к о н ч а т е л ь н у ю о с т а н о в к у к р о в о т е ч е н и я. Ушин вание стенки синуса производят при щелевидных ее дефектах с р о в н ы м и краями. Особенностью хирургической техники здесь является п р о ш и в а н и е только наружного листка твердой оболочки с сопоставлением внутреннего листка во избежание тромбоза синуса. П р и дырчатых дефектах выполняют пластику синуса либо в ы к р о е н н ы м л о с к у т о м н а р у ж н о г о л и с т к а т в е р д о й о б о л о ч к и вблин зи синусного дефекта, либо фрагментом височной фасции с у ш и в а н и е м у з л о в ы м и ш в а м и. В случае и с п о л ь з о в а н и я с и л и к о н о н в о й т р у б к и п о с л е н а л о ж е н и я п о с л е д н е й л и г а т у р ы ( б е з затян г и в а н и я ) из б а л л о н ч и к о в в ы п у с к а ю т воздух с п о с л е д у ю щ и м извлечением трубки и завязыванием лигатуры. П р и небольшом д е ф е к т е с т е н к и о к о л о с и н у с н о й л а к у н ы б ы в а е т д о с т а т о ч н о ввен д е н и я в д е ф е к т к у с о ч к а м ы ш ц ы с ф и к с а ц и е й его п о к р а я м п р и помощи биполярной коагуляции. Перевязка синуса является наихудшим вариантом гемостаза. П о м и м о б о л ь ш о г о р и с к а п о с л е д у ю щ е г о л е т а л ь н о г о и с х о д а (осон б е н н о п р и перевязке в среднем или заднем сегменте верхнего стреловидного синуса, доминантного поперечного синуса), в процессе л и г и р о в а н и я могут быть повреждены о к о л о с и н у с н ы е вены и дуральные лакуны с усилением венозного кровотечения. К р о м е т о г о, и в е р н о в ы п о л н е н н о е л и г и р о в а н и е м о ж е т н е обесн печить гемостаза, т. к. между лигатурами на п р о т я ж е н и и поврежн д е н н о й стенки синуса в него могут впадать к р у п н ы е в е н ы и открываться лакуны. Наиболее трудной бывает остановка кровотечения из синуса п р и о т р ы в е у с т ь я п о в е р х н о с т н ы х в е н о з н ы х к о л л е к т о р о в. Э т о усн танавливают в процессе удаления субдуральной гематомы. Исн точник кровотечения, как правило, располагается за пределами угла о п е р а ц и о н н о г о д е й с т в и я, что т р е б у е т р а с ш и р е н и я т р е п а н а н ционного отверстия после временного тампонирования зоны, откуда и д е т в е н о з н о е к р о в о т е ч е н и е. П р о г н о з. С В П, будучи ж и з н е о п а с н ы м о с л о ж н е н и е м, нен р е д к о п р и в о д и т к г и б е л и п о с т р а д а в ш и х н а месте п р о и с ш е с т в и я, п р и т р а н с п о р т и р о в а н и и в стационар, на о п е р а ц и о н н о м столе Ч вследствие профузного кровотечения;
в ближайшем послеоперан ц и о н н о м п е р и о д е Ч в с л е д с т в и е о т е к а м о з г а и его д и с л о к а ц и и за счет грубой в е н о з н о й д и с ц и р к у л я ц и и ( п е р е в я з к а, т р о м б о з синун са, к о а г у л я ц и я устьев о к о л о с и н у с н ы х в е н ) ;
в о т д а л е н н о м перион де Ч при явлениях уросепсиса (при поражении коркового центра м о ч е в ы д е л е н и я в п а р а с а г и т г а л ь н ы х отделах т е м е н н ы х д о л е й ). Нан р у ш е н и е в е н о з н о г о о т т о к а м о ж е т п р и в о д и т ь к с т о й к и м пирамидн н ы м расстройствам. П р и в о с с т а н о в л е н и и п р о х о д и м о с т и поврежденн н о г о с и н у с а п р и отсутствии грубых п о в р е ж д е н и й м о з г о в о й т к а н и часто д о с т и г а е т с я х о р о ш е е ф у н к ц и о н а л ь н о е в о с с т а н о в л е н и е. В. Б. Карахан С М Е Р Т Ь М О З Г А ( С М ) Ч патологическое с о с т о я н и е, характерин зующееся тотальной гибелью головного мозга, при сохраненной сердечной деятельности и искусственном поддержании дыхания. К л и н и ч е с к и СМ проявляется п о л н ы м и необратимым выключен н и е м всех ф у н к ц и й г о л о в н о г о мозга, в к л ю ч а я его с т в о л о в ы е структуры. П р и э т о м развивается т е р м и н а л ь н а я кома, прекран щается спонтанное дыхание, наблюдается предельный мидриаз с о т с у т с т в и е м ф о т о р е а к ц и и з р а ч к о в, о т с у т с т в у ю т все р е ф л е к с ы со стороны черепных нервов, а также рефлексы спинального у р о в н я ;
А Д у д а е т с я п о д д е р ж и в а т ь с п о м о щ ь ю п р е с с о р н ы х амин нов. Регистрация Э Э Г и ВП свидетельствует об отсутствии спонн танной и вызванной биоэлектрической активности мозга. П р и условии искусственного поддержания гемодинамики, газообмен н а, в о д н о - э л е к т р о л и т н о г о б а л а н с а и п р., ч е р е з 12Ч48 ч а с. п о с л е развития СМ может возобновляться рефлекторная деятельность спинного мозга с восстановлением соответствующих рефлексов и мышечного тонуса. Д и а г н о з С М п р и Ч М Т у с т а н а в л и в а ю т н а о с н о в а н и и клин н и ч е с к и х д а н н ы х, а т а к ж е р е з у л ь т а т о в и н с т р у м е н т а л ь н ы х метон д о в и с с л е д о в а н и я, с в и д е т е л ь с т в у ю щ и х о т о т а л ь н о й г и б е л и головн н о г о м о з г а (КГ, АГ, ЭЭГ, В П ). О т с у т с т в и е с п о н т а н н о г о д ы х а н и я на фоне И В Л в е р и ф и ц и р у ю т с п о м о щ ь ю специального теста с диффузионным дыханием под контролем К Щ С артериальной крови. Н е о б х о д и м ы м условием диагностики С М является исключен ние других факторов, способных вызывать угнетение ф у н к ц и й головного мозга (применение снотворных, наркотических препаратов, гипотермия, метаболические нарушения и пр.). А. А. Потапов СНА Н А Р У Ш Е Н И Я ( С Н ) у больных с Ч М Т р а з л и ч н ы в зависин мости от тяжести, характера и периода травматической болезни, в о з р а с т а б о л ь н ы х, с т о р о н ы п р е и м у щ е с т в е н н о г о п о р а ж е н и я мозн га. В ходе в о с с т а н о в л е н и я с о з н а н и я п о с л е д л и т е л ь н о й к о м ы наблюдается отсутствие ночного сна или и н в е р с и я цикла сон Ч б о д р с т в о в а н и е п р и п р е и м у щ е с т в е н н о м п о р а ж е н и и п р а в о г о пон л у ш а р и я мозга. Обычно у этих больных отмечается резко вы раженное, с т е р е о т и п н о е д в и г а т е л ь н о е в о з б у ж д е н и е, о с о б е н н о усин л и в а ю щ е е с я к вечеру и н о ч ь ю ;
в у т р е н н и е ч а с ы б о л ь н ы е в я л ы. Р а з л и ч н ы е С Н в с т р е ч а ю т с я в к а р т и н е п о с т т р а в м а т и ч е с к о й астен н и и : затруднение засыпания, перерывы ночного сна проявляются н а ф о н е ф и з и ч е с к о й и п с и х и ч е с к о й и с т о щ а е м о с т и, раздражительн ности, с к л о н н о с т и к тревоге. СН с у ч а щ е н и е м с н о в и д е н и й, появлением отсутствовавших до Ч М Т цветных, кошмарных сновидений наблюдаются в рамках астении при преимущественн н о м поражении правого полушария мозга. В лечение больных с С Н ц е л е с о о б р а з н о в к л ю ч и т ь п с и х о т р о п н ы е п р е п а р а т ы с успокан ивающим и снотворным действием Ч транквилизаторы (феназепам, седуксен, р е л а н и у м, р е л а д о р м ), н е й р о л е п т и к и ( а м и н а з и н, тизерцин, сонапакс, пропазин). Т.А.Доброхотова С О З Н А Н И Я Н А Р У Ш Е Н И Я п р и Ч М Т в ы р а ж а ю т с я в количественн н ы х и к а ч е с т в е н н ы х его и з м е н е н и я х. П е р в ы е з а к л ю ч а ю т с я в угн н е т е н и и с о з н а н и я в п л о т ь д о его в ы к л ю ч е н и я. В т о р ы е в ы р а ж а ю т р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы д е з и н т е г р а ц и и с о з н а н и я и л и и з м е н е н и й псин хических процессов, составляющих содержание сознания, К первым относятся оглушение, сопор, кома. Оглушение Ч у г н е т е н и е с о з н а н и я с с о х р а н е н и е м о г р а н и ч е н н ного словесного контакта на фоне п о в ы ш е н и я порога восприян т и я в н е ш н и х раздражителей и с н и ж е н и я собственной психичен ской активности. Оглушение у м е р е н н о е характеризуется затруднением, замедлением, обеднением психической деятельности. Снижена способность к активному вниманию. Речевой контакт сохранен, но ответы следуют через паузы после заданного вопроса. И н о г д а требуются п о в т о р е н и е в о п р о с а или и н ы е с т и м у л я ц и и (похлопын в а н и е п о с т р а д а в ш е г о, н а з ы в а н и е его п о и м е н и ). К о м а н д ы вын полняются замедленно, но правильно. Двигательная реакция на б о л ь ц е л е н а п р а в л е н н а я. Б о л ь н о й в я л, б ы с т р о и с т о щ а е м. Обеднен на м и м и к а. О р и е н т и р о в к а в с о б с т в е н н о й л и ч н о с т и с о х р а н н а, а в месте и особенно во времени может быть неточной. Оглушение г л у б о к о е о п р е д е л я е т с я р е з к и м затруднен н и е м психической деятельности, почти постоянной сонливостью, прерывающейся иногда эпизодами двигательного возбуждения. Р е ч е в о й к о н т а к т р е з к о з а т р у д н е н. О т в е т ы о т б о л ь н о г о м о ж н о пон л у ч и т ь п о с л е н а с т о й ч и в ы х о б р а щ е н и й к нему. О н и ч а щ е с о с т о я т в о д н о с л о ж н ы х да, нет. Б о л ь н о й с п о с о б е н с о о б щ и т ь с в о ю фан м и л и ю, имя и отчество, возраст и другие д а н н ы е. В о з м о ж н ы персеверации (многократное повторение одного и того же слова). С п о с о б е н в ы п о л н и т ь э л е м е н т а р н ы е з а д а н и я ( о т к р ы т ь г л а з а, пон к а з а т ь я з ы к, п о ж а т ь р у к у и т. д.). К о о р д и н и р о в а н н а я з а щ и т н а я р е а к ц и я на боль сохранена. Пострадавший о б ы ч н о дезорин е н т и р о в а н в м е с т е и о с о б е н н о Ч во в р е м е н и.
Сопор Ч глубокое угнетение с о з н а н и я с сохранностью коорн д и н и р о в а н н ы х з а щ и т н ы х р е а к ц и й и о т к р ы в а н и я глаз в о т в е т н а болевые, звуковые и другие раздражители. П о с т р а д а в ш и й сонн л и в, л е ж и т с з а к р ы т ы м и глазами;
в о з м о ж н о выведение его из этого с о с т о я н и я на к о р о т к о е время. Л о к а л и з у е т боль: т я н е т с я к месту н а н е с е н и я болевого р а з д р а ж е н и я р у к о й. П о с т р а д а в ш и й неподвижен или может совершать автоматические стереотипные движения. Может появиться страдальческое выражение л и ц а п р и нанесении болевых раздражений. Кома Ч п о л н о е в ы к л ю ч е н и е с о з н а н и я без п р и з н а к о в психин ческой жизни. Характерна неразбудимость Ч невозможность выведения больного из этого с о с т о я н и я с п о я в л е н и е м каких-либо признаков психической активности. К о м а у м е р е н н а я (кома I). Сохранена реакция больного на болевые р а з д р а ж е н и я. В ответ на н и х могут появиться сгибательные и разгибательные движения дистонического характера. Защитные двигательные реакции не координированы. На боль б о л ь н о й н е о т к р ы в а е т глаз. З р а ч к о в ы е и р о г о в и ч н ы е р е ф л е к с ы о б ы ч н о сохранены, б р ю ш н ы е угнетены, сухожильные вариабельн н ы. П о в ы ш е н ы р е ф л е к с ы орального автоматизма и патологичен ские стопные рефлексы. К о м а г л у б о к а я ( к о м а I I ) х а р а к т е р и з у е т с я отсутствием кан ких-либо реакций на любые внешние раздражения, разнообразн н ы м и и з м е н е н и я м и м ы ш е ч н о г о т о н у с а (от г о р м е т о н и и д о д и ф ф у з н ной гипотонии с диссоциацией по оси менингеальных симптомов в виде и с ч е з н о в е н и я р и г и д н о с т и затылка п р и о с т а ю щ е м с я симн п т о м е К е р н и г а ), с н и ж е н и е м и л и о т с у т с т в и е м р е ф л е к с о в б е з двухн с т о р о н н е г о м и д р и а з а, с о х р а н е н и е м с п о н т а н н о г о д ы х а н и я и серн дечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях. К о м а т е р м и н а л ь н а я ( к о м а I I I ) о п р е д е л я е т с я двухстон р о н н и м ф и к с и р о в а н н ы м м и д р и а з о м, д и ф ф у з н о й м ы ш е ч н о й атон н и е й, в ы р а ж е н н ы м и н а р у ш е н и я м и в и т а л ь н ы х ф у н к ц и й, расн стройствами ритма и частоты дыхания, а п н о э, резчайшей тахикардией, АД Ч критическое и л и не определяется. Н а и б о л е е т р у д н ы е в о п р о с ы р е а б и л и т а ц и и б о л ь н ы х с Ч М Т возн н и к а ю т в случаях длительных к о м а т о з н ы х с о с т о я н и й. Это делает актуальным в м е д и ц и н с к о м и с о ц и а л ь н о м п л а н е изучение по к р а й н е й м е р е двух в о п р о с о в. П е р в ы й Ч у с т а н о в л е н и е т о й прен д е л ь н о й д л я п о с т р а д а в ш и х р а з н ы х в о з р а с т н ы х групп д л и т е л ь н о н сти к о м ы, вслед за выходом из которой еще возможно более и л и менее полное восстановление нервно-психической деятельносн т и. В т о р о й Ч и з у ч е н и е в о с с т а н о в л е н и я с о б с т в е н н о с о з н а н и я больн н о г о п о с л е д л и т е л ь н о й к о м ы. Б е з р е ш е н и я э т и х двух в о п р о с о в невозможен конструктивный подход к изучению инвалидизации и р а з р а б о т к е н о в ы х м е т о д о в р е а б и л и т а ц и и п о с т р а д а в ш и х, перен живших длительное коматозное состояние.
К н а с т о я щ е м у в р е м е н и о с у щ е с т в л е н о п р е д в а р и т е л ь н о е опин с а н и е 7 стадий в о с с т а н о в л е н и я с о з н а н и я больных после выхода и з д л и т е л ь н о й ( б о л е е 1 1 сут.) к о м ы. Н а з в а н и е к а ж д о й и з с т а д и й о б о з н а ч а е т п о в е д е н ч е с к и й акт и л и п е р в ы й п р и з н а к того и л и и н о г о психического процесса, первое проявление которого составляет начало стадии. 1. С т а д и я о т к р ы в а н и я глаз, п р и н и м а ю щ е г о с я за о к о н ч а н и е к о м ы. О н о п р о и с х о д и т о б ы ч н о в ответ н а н а с т о й ч и в у ю стимулян ц и ю б о л ь н о г о. О т к р ы в ш и е с я н а м г н о в е н и е глаза б ы с т р о закрын ваются. Б о л ь н о й не может управлять взором, не способен фикн сировать взглядом окружающие предметы. Средняя п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь э т о й с т а д и и у б о л ь н ы х, п е р е ж и в ш и х длительн н у ю к о м у ( 1 1 Ч 2 4 сут.), о к а з а л а с ь р а з л и ч н о й в з а в и с и м о с т и о т п р е и м у щ е с т в е н н о г о п о р а ж е н и я л е в о г о, п р а в о г о и л и о б о и х полун ш а р и й б о л ь ш о г о м о з г а ( с о о т в е т с т в е н н о 8, 15 и 10 сут.). На э т о й п е р в о й с т а д и и р е ч ь по существу идет о вегетативном статусе ( а п а л л и ч е с к и й с и н д р о м ). О т к о м ы его о т л и ч а е т л и ш ь т о, ч т о б о л ь н о й лежит с открытыми глазами. 2. Стадия ф и к с а ц и и взора. Б о л ь н о й пока лежит с открытыми глазами, обнаруживает п р и н ц и п и а л ь н у ю возможность (вначале к р а т к о в р е м е н н у ю ) ф и к с и р о в а т ь в з о р о м предмет. Ф и к с а ц и я взон р а с т а н о в и т с я в с е б о л е е ч а с т о й, п о с т е п е н н о в о з о б н о в л я е т с я слен жение взором за окружающими. Состояние, характерное для этой стадии, описывается к а к а к и н е т и ч е с к и й мутизм. 3. Р а з л и ч е н и е б л и з к и х. Р е ч ь идет е щ е н е о б и д е н т и ф и к а ц и и в и с т и н н о м с м ы с л е э т о г о с л о в а, а о едва з а м е т н ы х и з м е н е н и я х внешнего облика, мимических движений, общей активизации, г и п е р е м и и л и ц а, у ч а щ е н и и пульса в м о м е н т п о я в л е н и я о к о л о б о л ь н о г о его б л и з к и х э м о ц и о н а л ь н о з н а ч и м ы х л и ц, о с о б е н н о в ответ на с л ы ш а н и е их голоса. Способность к и д е н т и ф и к а ц и и л и ц п р о я в л я е т с я п о з ж е и хуже в о с с т а н а в л и в а е т с я п р и п р е и м у щ е с т в е н н н о м поражении правого полушария мозга. 4. Восстановление способности к п о н и м а н и ю о б р а щ е н н о й речи. П е р в ы м п р о я в л е н и е м этой стадии считается момент, когда в п е р в ы е б о л ь н о й в ы п о л н и л и л и сделал п о п ы т к у к в ы п о л н е н и ю простой к о м а н д ы ( н а п р и м е р, пожать руку). 5. В о с с т а н о в л е н и е с о б с т в е н н о й р е ч е в о й д е я т е л ь н о с т и больнон г о. С т а д и я н а ч и н а е т с я с п е р в о й п о п ы т к и п р о и з н е с е н и я подскан з а н н о г о б о л ь н о м у с л о в а, его и м е н и. Д л и т е л ь н о с т ь э т о й с т а д и и н а и б о л ь ш а я п р и п р е и м у щ е с т в е н н о м п о р а ж е н и и л е в о г о полушан р и я ( в с р е д н е м 3 7 сут., что вдвое б о л ь ш е, ч е м п р и п р а в о п о л у ш а р ных поражениях). 6. Стадия а м н е с т и ч е с к о й спутанности, обнаруживающейся н а и б о л е е я р к о п о с л е в о с с т а н о в л е н и я д о с т а т о ч н о й с т е п е н и речен вого о б щ е н и я с п о с т р а д а в ш и м. Он предстает дезориентированн н ы м в м е с т е, в р е м е н и, не и м е е т н и к а к и х п р е д с т а в л е н и й о слун ч и в ш е м с я. Два резко в ы р а ж е н н ы х различия этой стадии зависят от стороны преимущественного п о р а ж е н и я мозга. Во-первых, по д л и т е л ь н о с т и : о н а р а в н а в с р е д н е м 11 сут. п р и п о р а ж е н и и л е в о г о, 100 сут. Ч п р а в о г о и 37 сут. Ч- о б о и х п о л у ш а р и й м о з г а. Во-втон рых, по формированию дисмнестического и амнестического к о р с а к о в с к о г о с и н д р о м о в ( с м. Памяти нарушения). 7. Стадия восстановления ф о р м а л ь н о ясного с о з н а н и я, критен р и е м к о т о р о г о м о ж е т б ы т ь в о с с т а н о в л е н и е всех в и д о в о р и е н т и н р о в к и, хотя остаются еще глубоко д е ф е к т н ы м и психические п р о ц е с с ы, с о с т а в л я ю щ и е с о д е р ж а н и е с о з н а н и я. Весь путь о т к о м ы к ф о р м а л ь н о я с н о м у с о з н а н и ю з а н и м а е т у р а з н ы х б о л ь н ы х от 55 д о 350 сут. В з р о с л ы е л е в о р у к и е о б н а р у ж и в а ю т более б ы с т р о е вон зобновление долго отсутствовавших составляющих с о з н а н и я. Д е з и н т е г р а ц и я с о з н а н и я п р и Ч М Т может выражатьн с я в с о с т о я н и я х его п о м р а ч е н и я и с п у т а н н о с т и. Р а з л и ч а ю т с я о н и соотношением так называемых продуктивных (галлюцинаторные, сновидные переживания, явления дереализации и деперсоналин з а ц и и и т.д.) и д е ф и ц и т а р н ы х (оскудение, выпадение р а з л и ч н ы х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в ) н а р у ш е н и й. П р и Ч М Т п р е о б л а д а ю т варин а н т ы с п у т а н н о г о с о з н а н и я н а д п о м р а ч е н н ы м. П о м р а ч е н и я сон з н а н и я возможны в остром периоде при ушибе легкой степени п е р е д н и х о т д е л о в л е в о г о п о л у ш а р и я ( н а б л ю д а е т с я с у м е р е ч н о е сон стояние сознания: больной осуществляет целостную, сложную и п о с л е д о в а т е л ь н у ю п с и х о м о т о р н у ю д е я т е л ь н о с т ь, н а к о т о р у ю зан тем наступает полная амнезия). П р и легкой, среднетяжелой Ч М Т вероятно развитие делирия у больных, страдавших хроническим а л к о г о л и з м о м. Н о и э т о т д е л и р и й р е д к о б ы в а е т т и п и ч н ы м, ярн к и м, где преобладают з р и т е л ь н ы е г а л л ю ц и н а ц и и и п о в е д е н и е больных определяется содержанием этих галлюцинаций;
чаще в структуре делирия преобладают дефицитарные н а р у ш е н и я и и м е е т м е с т о д е л и р и о з н а я с п у т а н н о с т ь. В п е р и о д е о т д а л е н н ы х пон следствий с преимущественным поражением правого полушария мозга возможны состояния с переживанием дереализации и д е п е р с о н а л и з а ц и и, а т а к ж е о н е й р о и д Ч п е р е ж и в а н и е и н о г о нен р е а л ь н о г о м и р а, т о г д а к а к о к р у ж а ю щ а я д е й с т в и т е л ь н о с т ь больн н ы м игнорируется. С о с т о я н и я спутанности с о з н а н и я наблюдаются часто в ходе его восстановления после выхода из к о м ы. У больных п о ж и л о г о и с т а р ч е с к о г о в о з р а с т а о н и могут б ы т ь без п р е д ш е с т в у ю щ е й к о м ы и составляют психопатологическую основу острого периода Ч М Т. Амнестическая с п у т а н н о с т ь встречается н а и б о л е е часто. Характеризуется дезориентировкой, грубыми нарушениян ми п а м я т и на текущие события и воспроизведения.пережитых в п р о ш л о м с о б ы т и й. Д л и т с я о т н е с к о л ь к и х сут. д о н е с к о л ь к и х н е д. На этот период обычно наступает полная амнезия. К о н ф а бу л я т о р н а я с п у т а н н о с т ь в о з н и к а е т п р е и м у н щественно у больных с поражением правого полушария мозга. Характеризуется нарушениями памяти, обильными конфабуля ц и я м и, п р е д с т а в л я ю щ и м и с о б о й п р о и з в о л ь н о е л с м е щ е н и е больн н ы м с о б ы т и й с и с т и н н о г о в р е м е н и и х р е а л и з а ц и и н а к а к и е угодн н о д р у г и е о т р е з к и в р е м е н и. К о н ф а б у л я ц и и, к а к п р а в и л о, следун ют в ответ на в о п р о с ы о д е й с т в и я х, з а н я т и я х в т о л ь к о что прошедшем времени. Больные отличаются благодушным ф о н о м настроения, отсутствием критики к своему состоянию, анозогнозией. Длится несколько нед. На этот период также наступает амнезия. Аментивная с п у т а н н о с т ь н а б л ю д а е т с я г л а в н ы м обн р а з о м у б о л ь н ы х п о ж и л о г о и с т а р ч е с к о г о в о з р а с т а п р и преимун щ е с т в е н н о м п о р а ж е н и и л е в о г о п о л у ш а р и я м о з г а. Характеризуетн ся дезориентировкой, растерянностью, бессвязностью м ы ш л е н и я, д в и г а т е л ь н ы м б е с п о к о й с т в о м. П о с л е э п и з о д а д в и г а т е л ь н о г о возн буждения истощаются, затем вновь начинают метаться. Спустя н е с к о л ь к о сут., и н о г д а Ч н е д. б о л ь н ы е п е р е х о д я т в с о с т о я н и е выраженной астении. Р е ч е в а я с п у т а н н о с т ь б л и з к а к а м е н т и в н о й, н о отличан е т с я м е н ь ш е й в ы р а ж е н н о с т ь ю и л и отсутствием д в и г а т е л ь н о г о бесн покойства. Центральное место занимает речевое возбуждение. Характерны н а р у ш е н и я м ы ш л е н и я, п р о я в л я ю щ и е с я в бессвязнон с т и, р а з о р в а н н о с т и р е ч и, а т а к ж е д е з о р и е н т и р о в к а в м е с т е, во в р е м е н и, и н о г д а в с о б с т в е н н о й л и ч н о с т и. Н а б л ю д а е т с я ч а щ е всен го при преимущественном поражении левого полушария мозга. Акинетическая с п у т а н н о с т ь характеризуется резкой заторможенностью, апатией, адинамией, аспонтанностью. П р и этом выявляются дезориентировка, расстройства мышления, п а м я т и. Эти с о с т о я н и я глубокого угнетения иногда прерываются психомоторным возбуждением с тревогой и ночными страхами. Г и п е р к и н е т и ч е с к а я с п у т а н н о с т ь н а б л ю д а е т с я посн л е в ы х о д а и з к о м ы. Н а и б о л е е х а р а к т е р н о с т е р е о т и п н о е двиган тельное возбуждение, в ы р а ж а ю щ е е с я в беспрерывном повторен нии бесцельных движений. Они постепенно сменяются п р о и з в о л ь н ы м и, более о с м ы с л е н н ы м и д в и ж е н и я м и, жесн тикуляцией с э м о ц и о н а л ь н о й окраской. Д а н н ы й вид спутаннон сти х а р а к т е р е н д л я п р а в о п о л у ш а р н ы х п о в р е ж д е н и й м о з г а. Т. А. Доброхотова, Л. Б. Лихтерман С О Т Р Я С Е Н И Е Г О Л О В Н О Г О МОЗГА ( С Г М ) отмечается у 7 0 80% пострадавших. Патоморфологически выявляются и з м е н е н и я л и ш ь на клеточном и субклеточном уровнях (перинуклеарный т и г р о л и з, о б в о д н е н и е, э к с ц е н т р и ч е с к о е п о л о ж е н и е я д е р, набун хание н е й р о ф и б р и л л и д р. ). Э л е к т р о н н а я м и к р о с к о п и я обнан р у ж и в а е т п о в р е ж д е н и я к л е т о ч н ы х м е м б р а н, м и т о х о н д р и й и друн гих органелл. Макроструктурная патология отсутствует. К л и н и ч е с к и п р е д с т а в л я е т с о б о й е д и н у ю ф у н к ц и о н а л ь н о обратин м у ю ф о р м у ( б е з р а з д е л е н и я н а с т е п е н и ), х а р а к т е р и з у е т с я вын ключением сознания длительностью от нескольких сек до не скольких мин. Может выявляться выпадение памяти на узкий период событий во время, до и после травмы (кок-, ретро-, антероградная амнезия). Нередко наблюдаются тошнота или рвота. По восстановлении с о з н а н и я т и п и ч н ы жалобы на головную боль, г о л о в о к р у ж е н и е, с л а б о с т ь, ш у м в у ш а х, п р и л и в ы к р о в и к лицу, потливость, другие вегетативные явления и н а р у ш е н и е сна. О т м е ч а ю т с я боли п р и д в и ж е н и я х глаз, д в о е н и е п р и п о п ы т к е ч т е н и я, вестибулярная гиперестезия. Ж и з н е н н о в а ж н ы е функн ц и и без существенных о т к л о н е н и й. В н е в р о л о г и ч е с к о м статусе могут в ы я в л я т ь с я л а б и л ь н а я, н е г р у б а я а с и м м е т р и я с у х о ж и л ь н ы х и кожных рефлексов, мелко-размашистый нистагм, незначительн ные оболочечные с и м п т о м ы, и с ч е з а ю щ и е в т е ч е н и е п е р в ы х 3Ч 7 сут. П о в р е ж д е н и я к о с т е й ч е р е п а отсутствуют. Д а в л е н и е - С Ж и ее состав без и з м е н е н и й. Общее с о с т о я н и е б о л ь н ы х о б ы ч н о быстро улучшается в течение первой, реже Ч второй нед. после травмы. КТ при С Г М не обнаруживает отклонений в состоянии вещества мозга и л и к в о р н ы х внутричерепных пространств. Л е ч е н и е Ч с м. Консервативное лечение ЧМТ. Л. Б. Лихтерман СОЧЕТАННЛЯ Ч Е Р Е П Н О - М О З Г О В А Я ТРАВМА ( С Ч М Т ). Ч М Т является сочетанной, если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные п о в р е ж д е н и я. В основу классификации С Ч М Т положены два принципа: 1) л о к а л и з а ц и я в н е ч е р е п н ы х п о в р е ж д е н и й ( л и ц е в о й скелет, грудн н а я клетка и ее органы, органы б р ю ш н о й полости и з а б р ю ш и н ного п р о с т р а н с т в а, п о з в о н о ч н и к и с п и н н о й мозг, к о н е ч н о с т и и таз, множественные внечерепные повреждения;
2) соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести. П р и С Ч М Т одновременно страдают системы, регулирующие ф у н к ц и и о р г а н и з м а и и с п о л н и т е л ь н ы е. В о с н о в е п а т о г е н е з а пан т о л о г и ч е с к и х р е а к ц и й л е ж и т в з а и м о о т я г а щ а ю щ е е в л и я н и е непосн редственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, к а к болевая афферентация, кровопотеря, жирон вая э м б о л и я сосудов легких и мозга, дыхательная г и п о к с и я, интоксикация. С Ч М Т б о л е е ч е м в т р е т и н а б л ю д е н и й о с л о ж н я е т с я шоком. Эректильная фаза бывает удлинена по времени, поэтому чаще ее р е г и с т р и р у ю т в с т а ц и о н а р е. Ш о к вследствие С Ч М Т Б о т л и ч и е о т классического травматического шока может протекать на ф о н е нарушенного сознания, сопровождаться брадикардией, грубыми н а р у ш е н и я м и в н е ш н е г о д ы х а н и я, г и п е р т е р м и е й, а т а к ж е очагон вой н е в р о л о г и ч е с к о й с и м п т о м а т и к о й и м е н и н г е а л ь н ы м и з н а к а м и. В д и а г н о с т и к е всех слагаемых с о ч е т а н н о й т р а в м ы п о м и м о а н а л и з а д и н а м и к и к л и н и ч е с к и х с и м п т о м о в и с п о л ь з у ю т соврен менный инструментальный комплекс: для распознавания к о м п р е с с и и г о л о в н о г о м о з г а Ч Э х о Э С, КТ, к а р о т и д н а я АГ и д р., п о в р е ж д е н и й о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и Ч л а п а р о ц е н т е з, лапан р о с к о п и я, о р г а н о в г р у д н о й к л е т к и Ч р е н т г е н о г р а ф и я, ультразвун к о в а я л о к а ц и я, т е п л о в и д е н и е и т.
д. В с о м н и т е л ь н ы х случаях и л и п р и о т с у т с т в и и с п е ц и а л ь н о й апн паратуры приходится прибегать к наложению поисковых фрезев ы х о т в е р с т и й д л я и с к л ю ч е н и я в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м и диагн ностической лапаротомии при подозрении на повреждения органов брюшной полости. Л е ч е н и е С Ч М Т условно включает три главных звена. 1. Борьба с у г р о ж а ю щ и м и н а р у ш е н и я м и витальных ф у н к ц и й, кровотечением, травматическим шоком, сдавлением и отеком м о з г а. О с у щ е с т в л я е т с я н е о т л о ж н о с п р о в е д е н и е м в с е х доступн ных мероприятий, включая оперативные вмешательства. П р е д п р и н и м а е т с я прежде всего лечение того п о в р е ж д е н и я и н а р у ш е н и й тех ф у н к ц и й, к о т о р ы е п р е д с т а в л я ю т н а и б о л ь ш у ю н е п о с р е д с т в е н н у ю о п а с н о с т ь д л я ж и з н и б о л ь н о г о и л и препятствун ют л е ч е н и ю других п о в р е ж д е н и й (осуществляют и н т у б а ц и ю, трах е о с т о м и ю, И В Л, п е р е л и в а н и е к р о в и и к р о в е з а м е н и т е л е й, остан новку наружного и внутреннего кровотечения, трепанацию ч е р е п а, л а п а р о т о м и ю, т о р а к о т о м и ю, а м п у т а ц и ю р а з м о з ж е н н о й кон н е ч н о с т и и т. п. ). 2. Л е ч е н и е л о к а л ь н ы х ч е р е п н ы х и внечерепных п о в р е ж д е н и й и п р о ф и л а к т и к а о с л о ж н е н и й. Е г о н а ч и н а ю т сразу п о с л е у с т а н о в н ления диагноза с выполнением радикальных хирургических в м е ш а т е л ь с т в ( о с т е о с и н т е з, л а м и н э к т о м и я, п л а с т и ч е с к и е операн ц и и и д р. ) в р а з л и ч н ы е с р о к и Ч с у ч е т о м п е р е н о с и м о с т и операн ц и и в зависимости от общего состояния больного, тяжести п о в р е ж д е н и я г о л о в н о г о м о з г а и с учетом д о п у с т и м ы х в р е м е н н ы х пределов осуществления о п е р а ц и и в зависимости от л о к а л и з а ц и и и х а р а к т е р а т р а в м а т и ч е с к о й п а т о л о г и и ( п е р е л о м ы к о с т е й верхн н и х и н и ж н и х к о н е ч н о с т е й, п е р е л о м ы тел п о з в о н к о в с о сдавлен н и е м и без с д а в л е н и я с п и н н о г о м о з г а, п е р е л о м ы ч е л ю с т е й, ден ф е к т ы мягких тканей л и ц а и т. д.). Проводят к о м п л е к с мероприятий, нацеленных на предупреждение церебрального арахноидита и других последствий С Ч М Т. При краниофациальной травме эффективны операции Ч краниомаксиллярная и краниомандибулярная фиксации, позволяюн щ и е о д н о в р е м е н н о у д а л я т ь с у б с т р а т ы с д а в л е н и я м о з г а и обеспен чивать герметизацию мозгового черепа и стабильную ф и к с а ц и ю переломов верхней и н и ж н е й челюсти. Метод л е ч е н и я п е р е л о м о в д л и н н ы х трубчатых костей избиран ют с у ч е т о м с т е п е н и т я ж е с т и т р а в м ы м о з г а и л о к а л и з а ц и и и характера переломов конечностей. Предпочтение отдают внеочаг о в о м у к о м п р е с с и о н н о - д и с т р а к ц и о н н о м у о с т е о с и н т е з у или м е таллоостеосинтезу, что обеспечивает в о з м о ж н о с т ь а д е к в а т н о й репозиции и стабилизации отломков в ранние сроки, мобиль н о с т ь б о л ь н о г о, н е о б х о д и м у ю д л я л е ч е н и я ( в т о м ч и с л е хирургин ческого) повреждения черепа и головного мозга. П р и т я ж е л о м у ш и б е м о з г а с н а р у ш е н и я м и в и т а л ь н ы х функн ц и й о п е р а ц и и н а к о н е ч н о с т я х п р и х о д и т с я откладывать н а 2Ч3 н е д. 3. М е д и ц и н с к а я и с о ц и а л ь н о - т р у д о в а я р е а б и л и т а ц и я постран д а в ш и х с а к ц е н т о м н а н а р у ш е н н ы е ф у н к ц и и. Н а ч и н а ю т осущен ствлять по м и н о в а н и и острого периода С Ч М Т и продолжают во внестационарных условиях. Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман С П А З М О Л И Т И Ч Е С К И Е СРЕДСТВА П Р И Ч М Т (СС) - группа лекарственных препаратов, предотвращающая развитие ангиоспастических нарушений. Препараты этой группы оказывают с п е ц и ф и ч е с к о е м и о т р о п н о е ( с п а з м о л и т и ч е с к о е ) д е й с т в и е н а гладн к и е м ы ш ц ы с о с у д и с т о й с т е н к и, в н е з а в и с и м о с т и о т воздействун ю щ и х н а н и х ф а к т о р о в ( н е й р о г е н н ы х и л и г у м о р а л ь н ы х ). В теран пии Ч М Т наиболее часто применяются производные пурина (эуфиллин, ксантинола никотинат), изохинолина (папаверин, н о шпа), антагонисты кальция (нимодипин, нифедипин, верапамил), производные в и н к а м и н о в о й кислоты (кавинтон, в и н к а м и н ). С С улучшают системный и органный кровоток, м и к р о ц и р к у л я ц и ю. С С р а з л и ч н ы х ф а р м а к о л о г и ч е с к и х г р у п п м о г у т о к а з ы в а т ь изн б и р а т е л ь н о е в о з д е й с т в и е н а р е г и о н а р н о е к р о в о о б р а щ е н и е (цен ребральные, к о р о н а р н ы е сосуды, п е р и ф е р и ч е с к о е кровообращен ние). К препаратам, избирательно улучшающим мозговое к р о в о о б р а щ е н и е о т н о с я т с я а н т а г о н и с т ы к а л ь ц и я ( н и м о д и п и н, стугерон-форте), кавинтон, винкамин. У больных с нарушениями а у т о р е г у л я ц и и мозгового к р о в о т о к а п р и м е н е н и е С С ( о с о б е н н о групп пурина и изохинолина) должно проводиться с осторожнон с т ь ю, у ч и т ы в а я в о з м о ж н о с т ь в о з н и к н о в е н и я л с и н д р о м а обкран дывания мозгового кровотока. СБ. Мадорский С Р Е Д Н Е М О З Г О В О Й С И Н Д Р О М П Р И Ч М Т (СС). Массивные полушария большого мозга, как т о н к и м стеблем, соединены средним мозгом с субтенториальными образованиями. Эти топографические условия чрезвычайно важны при ЧМТ. Интенн сивное о д н о м о м е н т н о е у с к о р е н и е м о з г а в м о м е н т т р а в м ы, нан правленное сагиттально, латерально или под любым углом, в п е р в у ю о ч е р е д ь ведет к п о в р е ж д е н и ю м е з е н ц е ф а л ь н о г о о т д е л а ствола. Это касается к а к непосредственно мозгового вещества, т а к и сосудов, с н а б ж а ю щ и х ствол. В результате м о ж н о наблюн д а т ь гибель к л е т о ч н ы х о б р а з о в а н и й и б е л о г о в е щ е с т в а ( а к с о н а л ь ное повреждение), отек мозга, к р о в о и з л и я н и я от микроскопин ческих экстравазатов до крупных в масштабах ствола очагов и м б и б и ц и и мозга и гематом. Таким образом формируется С С. Глобальное п о в р е ж д е н и е м е з е н ц е ф а л ь н ы х структур н е с о в м е с т и мо с ж и з н ь ю. П о э т о м у при СС речь идет либо об умеренном н а р у ш е н и и ф у н к ц и й всех систем, л и б о о п о р а ж е н и и того и л и и н о г о отдела с р е д н е г о м о з г а. В э т о м случае в ы д е л я ю т ч е т в е р о х о л м н ы й, т е г м е н т а р н ы й, п е д у н к у л я р н ы й с и н д р о м ы, а л ь т е р н и р у ю щ и е синн д р о м ы п о р а ж е н и я образований одной половины ствола. К ч е т в е р о х о л м н ы м с и м п т о м а м о т н о с я т н а р у ш е н и е в з о р а в верн т и к а л ь н о м н а п р а в л е н и и, расстройство к о н в е р г е н ц и и, двусторонн н е е н а р у ш е н и е з р а ч к о в о й р е а к ц и и н а свет, в е р т и к а л ь н ы й, диан гональный, конвергирующий, ротаторный спонтанный нистагм. Т е г м е н т а р н ы й ( л п о к р ы ш е ч н ы й ) с и н д р о м в к л ю ч а е т в с е б я нан рушение ф у н к ц и и III и IV черепных нервов, причем возможно поражение л и ш ь части глазодвигательного ядра, что выражается в п а р е з е о т д е л ь н ы х м ы ш ц. В н а з в а н н ы й с и м п т о м о к о м п л е к с вхон д я т п р о в о д н и к о в ы е н а р у ш е н и я всех в и д о в ч у в с т в и т е л ь н о с т и, н а р у ш е н и я м ы ш е ч н о г о т о н у с а з а счет п о р а ж е н и я м н о г о ч и с л е н н н ы х с в я з е й к р а с н о г о я д р а и ч е р н о й с у б с т а н ц и и. П р и э т о м расн страивается и к о о р д и н а ц и я движений, причем мозжечковые расстройства в к о н е ч н о с т я х соответствуют патологии контрлатен ральной стороны п о к р ы ш к и. Нарастающее повреждение тегмектарных образований приводит к синдрому децеребрационной р и г и д н о с т и ( с м. Горметония). П а р а л л е л ь н о н а р у ш а е т с я с о з н а н и е, могут н а б л ю д а т ь с я г и п е р т е р м и я, п а т о л о г и ч е с к и е р и т м ы д ы х а н и я. Основание н о ж е к мозга составляют пирамидные и корковом о с т о в ы е п у т и. С о о т в е т с т в е н н о п е д у н к у л я р н ы й с и н д р о м предн ставлен коктрлатеральными нарушениями движений, причем могут н а б л ю д а т ь с я и м о н о п а р е з ы, т а к к а к в н о ж к а х м о з г а сохран няется соматотопическое представительство. СС м о ж е т развиваться не т о л ь к о в результате непосредственн н о г о, первичного п о р а ж е н и я среднего мозга, но и в т о р и ч н о, в случае, д и с л о к а ц и й о к р у ж а ю щ и х его о б р а з о в а н и й и д е ф о р м а ц и й с а м о г о с т в о л а (см. Дислокационные синдромы при ЧМТ). Э т о мон ж е т быть п р и к р у п н ы х г е м а т о м а х, к о н т у з и о н н ы х очагах, с о п р о н в о ж д а ю щ и х с я п е р и ф о к а л ь н ы м о т е к о м, п о с т т р а в м а т и ч е с к и х абсн цессах, г и д р о ц е ф а л и и с в ы с о к и м у р о в н е м о к к л ю з и и, г и г р о м а х и т. д. Обязательно участие к о м п о н е н т о в СС в к л и н и ч е с к и х проявн лениях диффузного аксонального повреждения мозга. Дислокан ц и о н н ы й СС при сравнении с аналогичным бульварным синдрон мом имеет большую гамму симптомов начального, обратимого п р о я в л е н и я и большую длительность их существования, прежде чем наступят витально о п а с н ы е, а затем и н е о б р а т и м ы е процесн сы повреждения среднего мозга. //. А. Смирнов С Т Е Р Е О Т О К С И Ч Е С К И Е О П Е Р А - И И П Р И Ч М Т п о к а з а н ы главн н ы м о б р а з о м п р и г л у б и н н о р а с п о л о ж е н н ы х гематомах. Щ а д я щ и й характер такого вмешательства в сочетании с в ы с о к о й точнон стью обеспечивает л у ч ш и й ф у н к ц и о н а л ь н ы й исход, по с р а в н е н и ю с т р а д и ц и о н н ы м и методами лечения. Используют несложн ное, но э ф ф е к т и в н о е устройство в виде троакара, в к о т о р о м создают небольшое разряжение при вращающемся винтообразн н о м ш н е к е. П р и этом фактически не требуется сложных методов анестезиологического пособия. С т е р е о т о к с и ч е с к и е о п е р а ц и и п р и Ч М Т могут быть использон ваны также для имплантации катетеров в полости глубинных и м н о ж е с т в е н н ы х абсцессов мозга, а также с т е р е о т о к с и ч е с к о г о у д а л е н и я и н о р о д н ы х тел и з п о л о с т и ч е р е п а. В о з м о ж н о с т и К Т стереотоксической техники особенно важны при п р о н и к а ю щ и х ранениях черепа, вызванных неметаллическими предметами и осколками. А. Г. Меликян С Т У П О Р Ч состояние психической и двигательной заторможенн н о с т и. Е с л и п р и п с и х и ч е с к и х з а б о л е в а н и я х о н с о ч е т а е т с я с разн л и ч н ы м и продуктивными психопатологическими ф е н о м е н а м и ( г а л л ю ц и н а ц и я м и, бредом и др.), то п р и Ч М Т связан с выпаден нием или р е з к и м ослаблением различных слагаемых целостной н е р в н о - п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и. П р и Ч М Т с п о р а ж е н и е м лобн н ы х отделов мозга больные часами могут лежать без д в и ж е н и й из-за отсутствия инициативы, собственных побуждений к к а к о й л и б о деятельности, в том числе требующей двигательной активн ности (синдром аспонтанности), или из-за безразличия, апатии (апатико-абулический синдром). Т. А. Доброхотова СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ К Р О В О И З Л И Я Н И Е ТРАВМАТИЧЕн С К О Е ( С К Т ) - с к о п л е н и е к р о в и п о д п а у т и н н о й о б о л о ч к о й головн ного мозга, наиболее частая форма внутричерепных кровоизлин я н и й при ЧМТ. С К Т может быть обусловлено к а к н е п о с р е д с т в е н н ы м поврежн д е н и е м сосудов, р а с п о л о ж е н н ы х в п о д п а у т и н н о м п р о с т р а н с т в е ( п и а л ь н ы х а р т е р и й и в е н ), т а к и т я ж е л ы м и в а з о м о т о р н ы м и нарун ш е н и я м и, сопровождающими течение ЧМТ. Обычно развитие С К Т сопровождает ушибы головного мозга. Поэтому выявление крови в - С Ж у больных с Ч М Т рассматривают к а к один из п р и з н а к о в повреждения мозгового вещества. С о в р е м е н н ы е представления о п а т о г е н е з е С К Т включан ют следующие механизмы о ч и щ е н и я - С Ж : 1) выведение изливн ш е й с я крови с оттекающей - С Ж за пределы субарахноидального пространства;
2) ф и к с а ц и я элементов крови в защитно-трофичен ской системе мягкой мозговой оболочки. Присутствие крови в субарахноидальном пространстве сопровождается частичным ее распадом с образованием ее дериватов, обладающих т о к с и ч н ы м и свойствами (оксигемоглобин, билирубин, серотонин, к и н и н ы и др.). Продукты распада крови имеют преимущественно вазотропное действие и в сочетании с другими факторами (механиче с к и м, н е й р о г е н н ы м ) могут в ы з ы в а т ь р а з в и т и е с п а з м а м о з г о в ы х сосудов, н а р у ш е н и я мозгового к р о в о о б р а щ е н и я, усугубляющих течение о с н о в н о г о процесса. Ф о р м и р о в а н и е сгустков крови в субарахноидальном пространстве, полная и л и частичная блокада арахноидальных грануляций форменными элементами крови способствуют нарастающим нарушениям ликвороциркуляции и процессов санации - С Ж. П а т о м о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я, с в я з а н н ы е с н а л и ч и е м изн л и в ш е й с я крови в субарахноидальном пространстве, зависят от с р о к о в с м о м е н т а т р а в м ы и от м а с с и в н о с т и СКТ. Р е а к т и в н ы е и з м е н е н и я в м я г к и х м о з г о в ы х о б о л о ч к а х н а б л ю д а ю т с я уже ч е р е з 1Ч4 час. в в и д е н а р а с т а ю щ е й п о л и м о р ф н о к л е т о ч н о й р е а к ц и и, д о с т и г а ю щ е й м а к с и м у м а на 3-й сут. К 8Ч10-м сут. о б н а р у ж и в а н ются признаки организации кровоизлияний и явления фиброза м я г к и х м о з г о в ы х о б о л о ч е к. В более п о з д н е м п е р и о д е последстн вия С К Т проявляются в развитии пролиферативных процессов в оболочках головного мозга и связанных с н и м и осложнений. В к л и н и ч е с к о й картине при С К Т характерно сочетание о б щ е м о з г о в о й, м е н и н г е а л ь н о й и о ч а г о в о й н е в р о л о г и ч е с к о й симн п т о м а т и к и. П о м и м о н а р у ш е н и й с о з н а н и я у всех больных о т м е ч а ю т с я и н т е н с и в н ы е г о л о в н ы е б о л и, ч а с т о д о п о л н я е м ы е гон ловокружением, тошнотой, рвотой. Общемозговая симптоматика нередко сопровождается психопатологическими симптомами в в и д е п с и х о м о т о р н о г о в о з б у ж д е н и я, д е з о р и е н т и р о в к и и спутанн н о с т и с о з н а н и я. М е н и н г е а л ь н ы е с и м п т о м ы ( с в е т о б о я з н ь, болезн н е н н о е о г р а н и ч е н и е д в и ж е н и й г л а з н ы х я б л о к, р и г и д н о с т ь затын лочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.) в ы я в л я ю т с я у б о л ь ш и н с т в а больных;
их в ы р а ж е н н о с т ь во мнон гом зависит от массивности СКТ. М е н и н г е а л ь н ы е с и м п т о м ы о б ы ч н о н а р а с т а ю т н а п р о т я ж е н и и п е р в ы х н е с к о л ь к и х сут. п о с л е травмы. Регресс м е н и н г е а л ь н о й с и м п т о м а т и к и наступает в более п о з д н и е с р о к и п о с р а в н е н и ю с с а н а ц и е й - С Ж Ч н а 14Ч21-е сут. п р и б л а г о п р и я т н о м т е ч е н и и ЧМТ. С т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и очан говой неврологической симптоматики на фоне С К Т может быть различной. Так, п р и л о к а л и з о в а н н ы х С К Т очаговая неврологин ческая симптоматика может проявляться легкой недостаточносн т ь ю VII и X I I ч е р е п н ы х н е р в о в п о ц е н т р а л ь н о м у типу, а н и з о р е ф лексией, мягкой п и р а м и д н о й симптоматикой. П р и массивных С К Т о ч а г о в а я н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а м о ж е т н о с и т ь четн к и й и стойкий характер, при этом ее выраженность зависит от о б ш и р н о с т и и л о к а л и з а ц и и повреждения мозга. Течение С К Т часто сопровождается вегетативными нарушениями, проявляющимися в изменении периферической и центральной гемодинамики, т е р м о р е г у л я ц и и и д р. У б о л ь ш и н с т в а б а л ь н ы х о т м е ч а е т с я повын ш е н и е т е м п е р а т у р ы в т е ч е н и и 7Ч14 с у т, ч т о я в л я е т с я результатом р а з д р а ж е н и я г и п о т а л а м и ч е с к о г о ц е н т р а т е р м о р е г у л я ц и и и мозгон вых оболочек и з л и в ш е й с я и р а с п а д а ю щ е й с я кровью.
Клиническая д и а г н о с т и к а С К Т несложна. Решающей в постановке и уточнении диагноза является люмбальная пункция. Присутствие крови в - С Ж подтверждает факт С К Т (разумеется, при и с к л ю ч е н и и путевой крови). В настоящее время доступна прямая н е и н в а з и в н а я д и а г н о с т и к а С К Т п р и и с п о л ь з о в а н и и КТ. П р и з н а к о м С К Т является повышение плотности в области баз а л ь н ы х цистерн, ц и с т е р н моста, сильвиевой щ е л и и субарахнон идальных пространств. П р и этом примесь крови в - С Ж на КТ в ы я в л я е т с я в т о м случае, е с л и е е к о н ц е н т р а ц и я я в л я е т с я достан точно высокой для повышения коэффициента абсорбции - С Ж. Количество эритроцитов в - С Ж может колебаться от нескольн к и х с о т е н до 1Ч3 и б о л е е м л н в 1 м к л. М и н и м а л ь н о е к о л и ч е с т в о к р о в и, доступное визуальному о п р е д е л е н и ю, составляет 500Ч700 э р и т р о ц и т о в в 1 м к л. В з а в и с и м о с т и от к о л и ч е с т в а э р и т р о ц и т о в в - С Ж условно различают следующие степени массивности СКТ: л е г к а я Ч не более 10 т ы с. э р и т р о ц и т о в в 1 м к л - С Ж ;
с р е д н я я Ч от 10 до 100 т ы с. в 1 м к л ;
т я ж е л а я Ч б о л е е 100 т ы с. в 1 м к л. Массивность С К Т проявляется в определенной зависимости от степени тяжести ушибов головного мозга. С К Т обусловливает ксантохромию - С Ж, достигающую наибольшей интенсивности на 3Ч5-е сут. И с ч е з н о в е н и е к с а н т о х р о м и и о т м е ч а е т с я в преден л а х 1Ч3 н е д. п о с л е Ч М Т. Реакция со стороны мозговых оболочек на излившуюся кровь п р о я в л я е т с я п о я в л е н и е м п л е о ц и т о з а в - С Ж. В ы р а ж е н н о с т ь его разнообразна и связана с различной реактивностью мозговых оболочек. Л е ч е б н ы е м е р о п р и я т и я п р и С К Т д о л ж н ы быть патогенен тически обусловленными. Основная их цель Ч остановка кровон течения, коррекция осложнений СКТ, интенсивная санация - С Ж, а также профилактика гнойных осложнений. Наиболее важны в лечении С К Т мероприятия, направленные на санацию - С Ж. В настоящее время одним из основных методов о ч и щ е н и я о с т а ю т с я п е р и о д и ч е с к и п р о в о д и м ы е л ю м б а л ь н ы е п у н к ц и и с вын в е д е н и е м б о л ь ш и х к о л и ч е с т в и з м е н е н н о й - С Ж. П р и э т о м санан ц и я л и к в о р н ы х п у т е й н а б л ю д а е т с я в с р о к и 7Ч14 сут. п о с л е нан ч а т о г о л е ч е н и я, Учитывая о т р и ц а т е л ь н ы е п о с л е д с т в и я п р и с у т с т в и я к р о в и и п р о д у к т о в ее р а с п а д а в с у б а р а х н о и д а л ь н о м п р о с т р а н с т н ве, нельзя довольствоваться самопроизвольной санацией - С Ж, к о т о р а я н а с т у п а е т в т е ч е н и е 2Ч3 н е д. К э т о м у в р е м е н и у больн шинства пострадавших уже развиваются стойкие патоморфологические нарушения. Активную санацию нужно п р о в о д и т ь в т е ч е н и е п е р в ы х 3 суток. М а к с и м а л ь н о б ы с т р о е очин щ е н и е л и к в о р н ы х п р о с т р а н с т в м о ж е т б ы т ь д о с т и г н у т о п р и исн пользовании интенсивных методов о ч и щ е н и я - С Ж. В их основе л е ж и т и с п о л ь з о в а н и е п о с т о я н н о г о д р е н и р о в а н и я л и к в о р н ы х прон странств с постоянным контролируемым выведением - С Ж или ее замещением (дренирование субарахноидального пространства с установкой постоянного люмбального дренажа;
дренирование л и к в о р н ы х пространств на разных уровнях с их п р о м ы в а н и е м ликворозамещающими растворами;
местное промывание ликворн ных пространств и р а н мозга с использованием а с п и р а ц и о н н о промывного метода). П р и м е н е н и е методов интенсивной с а н а ц и и осуществляется в зависимости от выраженности к л и н и ч е с к о й картины и показателей массивности СКТ. Методы интенсивной санации являются э ф ф е к т и в н ы м средством очищения ликворн н о й системы в к р а т ч а й ш и е сроки после ЧМТ. О н и я в л я ю т с я к о м п о н е н т а м и к о м п л е к с а к о н с е р в а т и в н ы х и х и р у р г и ч е с к и х мен роприятий, проводимых в лечении ЧМТ, осложненной СКТ. Использование методов интенсивной санации в значительной с т е п е н и о б л е г ч а е т т е ч е н и е о с т р о г о п е р и о д а С К Т и с н и ж а е т кон личество осложнений в отдаленном периоде ЧМТ! Противопоказан н и е м является н е и с к л ю ч е н н о е и л и неустраненное травматичен ское сдавление головного мозга (риск развития нижнестволового вклинения). А.Д.Кравчук. С У Б Д У Р А Л Ь Н Ы Е Г Е М А Т О М Ы (СГ). К СГ относятся травматин ч е с к и е к р о в о и з л и я н и я, р а с п о л а г а ю щ и е с я м е ж д у т в е р д о й и паун т и н н о й мозговыми оболочками и вызывающие общую и/или м е с т н у ю к о м п р е с с и ю г о л о в н о г о м о з г а. С Г р а з в и в а ю т с я п р и травн м е г о л о в ы р а з л и ч н о й и н т е н с и в н о с т и. Д л я о с т р ы х С Г б о л е е хан рактерна тяжелая травма, часто с переломом костей черепа, а д д я п о д о с т р ы х и о с о б е н н о хронических СГ Ч с р е д н е т я ж е л а я и л и л е г к а я Ч М Т. В о т л и ч и е о т э п и д у р а л ь н ы х, С Г в о з н и к а ю т н е тольн ко на стороне п р и л о ж е н и я травмирующего агента, но ( п р и м е р н о с т о й же ч а с т о т о й ) и на п р о т и в о п о л о ж н о й. М е х а н и з м образован ния СГ многообразен. П р и гомолатеральных повреждениях СГ он в и з в е с т н о й м е р е с х о д е н с т а к о в ы м п р и э п и д у р а л ь н ы х геман т о м а х, т. е. т р а в м и р у ю щ и й а г е н т с н е б о л ь ш о й п л о щ а д ь ю п р и л о н ж е н и я в о з д е й с т в у е т н а н е п о д в и ж н у ю и л и м а л о п о д в и ж н у ю голон ву, о б у с л о в л и в а я л о к а л ь н ы й у ш и б м о з г а и р а з р ы в п и а л ь н ы х и л и к о р к о в ы х с о с у д о в. О б р а з о в а н и е СГ, к о н т р а л а т е р а л ь н ы х м е с т у п р и л о ж е н и я травмирующего агента, обычно обусловлено смещен н и е м м о з г а, в о з н и к а ю щ и м п р и ударе г о л о в о й, н а х о д я щ е й с я в сравнительно быстром движении, о массивный неподвижный или м а л о п о д в и ж н ы й п р е д м е т ( п а д е н и е с о т н о с и т е л ь н о б о л ь ш о й вын соты, с движущегося транспорта на мостовую, падение навзничь, п р и с т о л к н о в е н и и а в т о м а ш и н и т. д. ). Р а з в и т и е СГ в о з м о ж н о и при отсутствии прямого п р и л о ж е н и я травмирующего агента к голове. Резкое изменение скорости или направления д в и ж е н и я ( п р и в н е з а п н о й о с т а н о в к е б ы с т р о д в и ж у щ е г о с я т р а н с п о р т а, пан д е н и е с в ы с о т ы н а н о г и, н а я г о д и ц ы и т. п.) т а к ж е с п о с о б н о вызвать с м е щ е н и е полушарий мозга и разрывы вен, впадающих в верхний стреловидный синус. Кроме того, СГ на противопо л о ж н о й с т о р о н е могут в о з н и к а т ь п р и в о з д е й с т в и и т р а в м и р у ю щ е г о агента, и м е ю щ е г о б о л ь ш у ю п л о щ а д ь п р и л о ж е н и я, н а ф и к с и р о в а н н н у ю голову, к о г д а в ы з ы в а е т с я н е с т о л ь к о л о к а л ь н а я д е ф о р м а ц и я ч е р е п а, с к о л ь к о с м е щ е н и е мозга, ч а с т о с р а з р ы в о м п а р а с а г и т т а л ь н ы х в е н (удар б р е в н о м, п а д а ю щ и м п р е д м е т о м, с н е ж н о й г л ы б о й, б о р т о м м а ш и н ы и т. д. ). Н е р е д к о в ф о р м и р о в а н и и СГ о д н о в р е м е н н но участвуют р а з н ы е м е х а н и з м ы, что о б ъ я с н я е т з н а ч и т е л ь н у ю ч а с т о т у их д в у с т о р о н н е г о р а с п о л о ж е н и я. В о т л и ч и е от эмидуралъных гематом п р и С Г м е с т о м п р и л о ж е н и я т р а в м и р у ю щ е г о а г е н т а чаще является не в и с о ч н а я область, а з а т ы л о ч н а я, л о б н а я и сагиттальная области. Таким образом, при СГ преобладают о к ципито-фронтальное, фронто-окципитальное и сагиттально-баз а л ь н о е н а п р а в л е н и я д е й с т в у ю щ е й с и л ы с т е м и и л и и н ы м и угн ловыми отклонениями. СГ лидируют среди внутричерепных гематом. На изолированн н ы е С Г п р и х о д и т с я п р и м е р н о 2/5 случаев к о м п р и м и р у ю щ и х м о з г к р о в о и з л и я н и й. И х ч а с т о т а к о л е б л е т с я в п р е д е л а х 0, 4 Ч 2 % п о отн н о ш е н и ю к о в с е м с л у ч а я м Ч М Т. О н а з н а ч и т е л ь н о в ы ш е в клин н и к а х, где и з б и р а т е л ь н о с о с р е д о т а ч и в а ю т с я б о л ь н ы е с т я ж е л о й ЧМТ. О б ъ е м С Г к о л е б л е т с я о т 3 0 м л д о 250 м л, с о с т а в л я я в больн ш и н с т в е н а б л ю д е н и й 80Ч150 м л. СГ, к а к п р а в и л о, с в о б о д н о растекаются по субдуральному пространству, з а н и м а я по сравнен н и ю с э п и д у р а л ь н ы м и б о л е е о б ш и р н у ю п л о щ а д ь : ч а щ е о н и имен ют р а з м е р ы 10 х 12 с м, п о р о й 13 х 15 с м. И н о г д а СГ, к а к м а н т и я, п о к р ы в а е т почти все полушарие мозга. В отдельных случаях СГ з а н и м а ю т о г р а н и ч е н н о е п р о с т р а н с т в о (до 4 x 6 с м ), н а п о м и н а я по своему местному отдавливающему действию э п и д у р а л ь н ы е гематомы. Толщина слоя крови при к о м п р и м и р у ю щ и х мозг СГ к о л е б л е т с я о т 0,5 д о 4 с м, о б ы ч н о с о с т а в л я я 1Ч1,5 с м. Д л я С Г х а р а к т е р н а с е р п о в и д н о - п л о с к о с т н а я ф о р м а ;
т о л щ и н а и х н е всен гда р а в н о м е р н а, ч т о о т р а ж а е т с я н а р е л ь е ф е о т д а в л и в а е м о г о полун шария. О б р а з о в а н и е СГ в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в с в я з а н о с р а з р ы в о м п и а л ь н ы х вен в месте их в п а д е н и я в в е р х н и й с т р е л о в и д н ы й с и н у с, р е ж е Ч в с ф е н о п а р и е т а л ь н ы й и п о п е р е ч н ы й с и н у с. Нен редко источником СГ являются поврежденные поверхностные сосуды п о л у ш а р и я, прежде всего Ч к о р к о в ы е а р т е р и и. И н о г д а С Г ф о р м и р у ю т с я з а с ч е т р а н е н и я в е н о з н ы х пазух, а т а к ж е п р и н а р у ш е н и и целости твердой мозговой оболочки с р а з р ы в о м ее с о с у д о в. В р а з в и т и и п о д о с т р ы х и о с о б е н н о х р о н и ч е с к и х СГ знан ч и т е л ь н у ю р о л ь и г р а ю т т а к ж е в т о р и ч н ы е к р о в о и з л и я н и я вследстн вие отсроченного н а р у ш е н и я целости сосудов. Во время в с е г д а удается м о ж н о судить и имеющиеся оперативного вмешательства при СГ далеко не установить источник геморрагии, однако о нем предположительно, сопоставляя локализацию СГ повреждения черепа, оболочек и к о р ы мозга. СГ о б ы ч н о р а с п о л а г а ю т с я к о н в е к с и т а л ь н о н а д д в у м я и л и т р е м я дон лями полушария, преимущественно в теменно-лобной, теменновисочной и теменно-лобно-височной областях. Локализуясь в о с н о в н о м н а в ы п у к л о й п о в е р х н о с т и п о л у ш а р и й, СГ, о с о б е н н о осн т р ы е и п о д о с т р ы е, н е р е д к о р а с п р о с т р а н я ю т с я б а з а л ь н о Ч в пен реднюю и среднюю черепные я м к и. Л и ш ь изредка СГ избирально располагаются вне т е м е н н о й области Ч в л о б н о й (в т о м числе над полюсом лобной доли), в височной, затылочной областях, на основании и в межполушарной щели. Выделяют три о с н о в н ы х варианта течения острых СГ: 1) К л а с с и ч е с к и й в а р и а н т. В с т р е ч а е т с я р е д к о. Харакн т е р и з у е т с я т р е х ф а з н ы м и з м е н е н и е м с о с т о я н и я с о з н а н и я (первичн н а я утрата в м о м е н т т р а в м ы, р а з в е р н у т ы й с в е т л ы й п р о м е ж у т о к и в т о р и ч н о е в ы к л ю ч е н и е с о з н а н и я ). П о с л е Ч М Т с у ш и б о м гон ловного мозга легкой или средней степени отмечается непродолн жительная потеря сознания, по восстановлении которого н а б л ю д а ю т с я л и ш ь э л е м е н т ы о г л у ш е н и я. В п е р и о д с в е т л о г о прон м е ж у т к а, д л я щ е г о с я о т 10Ч20 м и н д о н е с к о л ь к и х ч а с о в, и з р е д к а 1Ч2 с у т, б о л ь н ы е ж а л у ю т с я на г о л о в н у ю б о л ь, т о ш н о т у, головокн р у ж е н и е ;
в ы я в л я е т с я р е т р о г р а д н а я а м н е з и я. П р и д о с т а т о ч н о й орин ентировке обнаруживаются быстрая истощаемость и замедление интеллектуально-мнестических процессов. Очаговая симптоман т и к а в п е р и о д с в е т л о г о п р о м е ж у т к а, е с л и и в ы я в л я е т с я, то обычн но м я г к а я и р а с с е я н н а я. В д а л ь н е й ш е м п р о и с х о д и т у г л у б л е н и е оглушения с появлением повышенной сонливости или психомоторого в о з б у ж д е н и я. Б о л ь н ы е с т а н о в и т с я н е а д е к в а т н ы м и, р е з к о усиливается головная боль, возникает повторная рвота. Более отчетливо проявляется очаговая симптоматика в виде гомолатерального мидриаза, контралатеральных п и р а м и д н о й недостаточн н о с т и и р а с с т р о й с т в ч у в с т в и т е л ь н о с т и, а т а к ж е других н а р у ш е н и й функций сравнительно обширной корковой зоны. Параллельно в ы к л ю ч е н и ю с о з н а н и я р а з в и в а е т с я в т о р и ч н ы й с т в о л о в о й синдн р о м с б р а д и к а р д и е й, п о в ы ш е н и е м АД, и з м е н е н и е м р и т м а дыхан ния, двусторонними вестибуло-глазодвигательными и пирамидн н ы м и н а р у ш е н и я м и, т о н и ч е с к и м и судорогами. 2) Вариант со стертым светлым промежутком. Встречается нередко. СГ о б ы ч н о сопутствуют тяжелые у ш и б ы м о з г а. П е р в и ч н а я утрата с о з н а н и я ч а с т о д о с т и г а е т с т е п е н и к о м ы, выражена очаговая и стволовая симптоматика, обусловленная п е р в и ч н ы м п о в р е ж д е н и е м в е щ е с т в а м о з г а. В д а л ь н е й ш е м отмен чается частичное восстановление сознания до оглушения или с о п о р а. Н а р у ш е н и я ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й н е с к о л ь к о уменьн ш а ю т с я ;
п р о я в л я ю т с я м е н и н г е а л ь н ы е с и м п т о м ы. У б о л ь н о г о, вын ш е д ш е г о и з к о м ы, м о ж е т н а б л ю д а т ь с я п с и х о м о т о р н о е возбужден ние, поиски антальгического положения. Нередко удается в ы я в и т ь г о л о в н у ю б о л ь. С п у с т я т о т и л и и н о й с р о к (от н е с к о л ь к и х м и н у т д о 1Ч2 сут.) с т е р т ы й с в е т л ы й п р о м е ж у т о к с м е н я е т с я п о в т о р н ы м в ы к л ю ч е н и е м с о з н а н и я д о с о п о р а и л и к о м ы с углубн л е н и е м н а р у ш е н и й ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й, р а з в и т и е м весн тибуло-глазодвигательных расстройств и горметонии. Появляетн ся или становится предельным односторонний мидриаз, нарастает гемипарез;
могут развиваться э п и л е п т и ч е с к и е п р и п а д к и. 3 ) В а р и а н т б е з с в е т л о г о п р о м е ж у т к а. Встречается часто. СГ сопутствуют м н о ж е с т в е н н ы е п о в р е ж д е н и я ч е р е п а и мозн га. К о м а и л и с о п о р с м о м е н т а т р а в м ы д о о п е р а ц и и и л и г и б е л и больного не претерпевают какой-либо существенной положительн ной динамики. Подострые СГ, в отличие от острых, характеризуются сравнин тельно медленным развертыванием компрессионного синдрома и з н а ч и т е л ь н о б о л ь ш е й п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю с в е т л о г о промежутн ка. И м е н н о поэтому подострые СГ первоначально ошибочно трактуются к а к сотрясение или ушиб головного мозга, а иногда и к а к нетравматические заболевания (грипп, менингит, субарахноидальное кровоизлияние, алкогольная интоксикация и др.). Н е с м о т р я н а о б ы ч н о р а н н е е о б р а з о в а н и е п о д о с т р ы х СГ, ч т о подн т в е р ж д а е т с я с о о т в е т с т в у ю щ и м и и з м е н е н и я м и и з л и в ш е й с я крон в и, и х в е р и ф и к а ц и я, е с л и н е и с п о л ь з у е т с я КТ, о б ы ч н о п р о и с х о н д и т н а 4Ч14-е сут. после Ч М Т. П о д о с т р ы е С Г ч а щ е в о з н и к а ю т п р и о т н о с и т е л ь н о л е г к и х т р а в м а х г о л о в ы, н о б ы в а ю т и п р и тян желой ЧМТ. Т р е х ф а з н о с т ь в и з м е н е н и и с о з н а н и я б о л е е х а р а к т е р н а д л я пон д о с т р ы х СГ, ч е м д л я о с т р ы х. Д л и т е л ь н о с т ь п е р в и ч н о й п о т е р и с о з н а н и я у большинства пострадавших колеблется от нескольн к и х м и н у т д о 1 ч а с а, в ч а с т и н а б л ю д е н и й с о п о р и л и к о м а дерн жатся длительней. Затем наступает светлый промежуток, п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю о т н е с к о л ь к и х сут. д о 2 н е д. Д л я п о д о с т р ы х С Г б о л е е т и п и ч е н его р а з в е р н у т ы й в а р и а н т. В э т о т п е р и о д о б щ е е состояние больного обычно не является тяжелым, ж и з н е н н о в а ж н ы е ф у н к ц и и не страдают, а если и и м е ю т с я п о в ы ш е н и е артериального давления и брадикардия, то в ы р а ж е н ы умеренно. Больные находятся либо в ясном сознании, либо в умеренном оглушении. Неврологическая симптоматика нередко минимальн на. Д и н а м и к а вторичного выключения сознания при подострых С Г в а р и а б е л ь н а. Н а п р о т я ж е н и и н е с к о л ь к и х сут. могут н а б л ю н даться волнообразные колебания состояния сознания в пределах о г л у ш е н и я р а з л и ч н о й с т е п е н и, а и н о г д а и с о п о р а. В д р у г и х слун чаях вторичное выключение сознания развивается прогредиентн о : ч а щ е Ч п о с т е п е н н о н а п р о т я ж е н и и р я д а ч а с о в и д н е й, рен ж е Ч с б у р н ы м в х о д о м в кому. П р и п о д о с т р ы х С Г могут о б н а р у ж и в а т ь с я и з м е н е н и я п с и х и к и по типу смазанного лобного синдрома со с н и ж е н и е м к р и т и к и к с в о е м у с о с т о я н и ю, д е з о р и е н т и р о в к о й в м е с т е и в р е м е н и, эйн форией, неадекватностью поведения и апатико-абулическими я в л е н и я м и. Часто проявляется психомоторное возбуждение, к о торое может провоцироваться головными болями. В связи с д о с т у п н о с т ь ю б о л ь н ы х к о н т а к т у я р ч е, ч е м п р и о с т р ы х СГ, манин ф е с т и р у е т н а р а с т а ю щ а я г о л о в н а я боль, п р и о б р е т а я р о л ь в е д у щ е г о с и н д р о м а. П р и п о д о с т р ы х СГ, в о т л и ч и е о т о с т р ы х, н а р я д у с о рвотой, брадикардией, артериальной гипертонией, п о в ы ш е н и е м д а в л е н и я - С Ж, в а ж н ы м к о м п о н е н т о м д л я р а с п о з н а в а н и я сдавн л е н и я м о з г а с т а н о в и т с я з а с т о й н а г л а з н о м д н е, и м е ю щ и й тенн д е н ц и ю п е р в о н а ч а л ь н о р а з в и в а т ь с я н а с т о р о н е р а с п о л о ж е н и я СГ. Стволовые с и м п т о м ы при подострых СГ встречаются гораздо р е ж е, ч е м п р и о с т р ы х. П о ч т и всегда о н и я в л я ю т с я п о с в о е м у г е н е з у в т о р и ч н ы м и Ч к о м п р е с с и о н н ы м и. С р е д и о ч а г о в ы х симпн т о м о в ведущее з н а ч е н и е п р и н а д л е ж и т гомолатеральному м и д р и азу и к о н т р а л а т е р а л ь н о й п и р а м и д н о й н е д о с т а т о ч н о с т и. В ф а з е грубой д е к о м п е н с а ц и и расширение зрачка может появиться и на противоположной СГ стороне. При подострых СГ над доминанн т н ы м полушарием часто развиваются речевые нарушения. В к л и н и ч е с к о й м а н и ф е с т а ц и и подострых СГ определенное место з а н и м а ю т п а р ц и а л ь н ы е судороги на п р о т и в о п о л о ж н о й стороне тела. В ы д е л я ю т 3 о с н о в н ы х в а р и а н т а к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я подон стрых СГ: 1) К л а с с и ч е с к и й в а р и а н т е характерным трехфазным и з м е н е н и е м с о з н а н и я ;
встречается наиболее часто. 2) Вариант без первичной потери сознания;
в с т р е ч а е т с я о ч е н ь р е д к о, Ч М Т н е с о п р о в о ж д а е т с я у т р а т о й сон з н а н и я и л и о к а н а с т о л ь к о н е п р о д о л ж и т е л ь н а, ч т о о н е й достон в е р н о нельзя судить. Д а л ь н е й ш е е к л и н и ч е с к о е течение аналон г и ч н о т а к о в о м у п р и к л а с с и ч е с к о м в а р и а н т е п о д о с т р ы х СГ. 3)Вариант со стертым светлым промежутком, п р и к о т о р о м м а к с и м а л ь н о е п р о с в е т л е н и е с о з н а н и я п о с л е его перн в и ч н о й утраты не выходит за пределы глубокого оглушения;
встречается нередко. Д и а г н о с т и к а СГ. Е с л и С Г д о м и н и р у е т с р е д и п о в р е ж д е н н и й мозга, ее д и а г н о с т и к а основывается на трехфазном изменен н и и с о з н а н и я : п е р в и ч н а я утрата в м о м е н т т р а в м ы Ч светлый промежуток Ч повторное компрессионное выключение сознания. Следует учитывать биомеханику Ч М Т и частое д о м и н и р о в а н и е п р и С Г о б щ е м о з г о в о й с и м п т о м а т и к и н а д о ч а г о в о й, х о т я и х соотн н о ш е н и е и вериабельно. Р а с п о з н а в а н и е СГ о с о б е н н о трудно у больных с тяжелыми сопутствующими повреждениями мозга, к о г д а с в е т л ы й п р о м е ж у т о к отсутствует и л и я в л я е т с я с т е р т ы м. Д и а г н о з С Г м о ж е т б ы т ь д о к а з а н с п о м о щ ь ю ц е р е б р а л ь н о й АГ, выявляющей на прямых снимках характерную серпообразную б е с с о с у д и с т у ю зону, о б р а з о в а н н у ю о т т е с н е н н ы м и г е м а т о м о й о т свода черепа сосудами коры полушарий. Для р а с п о з н а в а н и я С Г н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н ы КТ и МРТ. п о з в о л я ю щ и е о д н о з н а ч н о с у д и т ь о ее т о п и к е, р а з м е р а х и к о н с и с т е н ц и и, в ы р а ж е н н о с т и о т е к а и с м е щ е н и я м о з г а. Следует, о д н а к о, у ч и т ы в а т ь, ч т о п р и и з о д е н с и т и в н ы х С Г н а К Т устанавливают л и ш ь п р и з н а к и объемн ного п р о ц е с с а, в то в р е м я к а к на М Р Т и в э т о й с и т у а ц и и с н е с о м н е н н о с т ь ю о п р е д е л я ю т саму гематому. О т л ю м б а л ь н о й пунн к ц и и п р и подозрении на СГ надо воздерживаться из-за опаснон сти с п р о в о ц и р о в а т ь ж и з н е н н о опасное усугубление д и с л о к а ц и и мозга. П р и о т с у т с т в и и в о з м о ж н о с т е й и н с т р у м е н т а л ь н о г о п о д т в е р н ждения или исключения СГ используют поисковые фрезевые отверстия. Л е ч е н и е. П р и установлении диагноза С Г показано неотложн ное хирургическое вмешательство. Соответственно стороне и области р а с п о л о ж е н и я СГ производят костно-пластическую и л и резекционную трепанацию (последняя менее желательна). П р и СГ в образованное т р е п а н а ц и о н н о е о к н о выбухает н а п р я ж е н н а я с и н ю ш н а я непульсирующая или вяло пульсирующая твердая мозн говая оболочка. Ее подковообразно вскрывают с о с н о в а н и е м, о б р а щ е н н ы м к в е р х н е м у с т р е л о в и д н о м у синусу. С у б д у р а л ь н о е с к о п л е н и е ж и д к о й крови и ее свертков удаляют с п о м о щ ь ю ш п а т е л я, с т р у и и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а н а т р и я х л о р и д а и влажн ных ватных шариков. Отыскивают источник кровотечения и о с у щ е с т в л я ю т т щ а т е л ь н ы й гемостаз. О п е р а ц и ю, е с л и н е т н е о б н х о д и м о с т и в д е к о м п р е с с и и, з а к а н ч и в а ю т у ш и в а н и е м т в е р д о й мозн г о в о й о б о л о ч к и, у к л а д ы в а н и е м к о с т н о г о л о с к у т а н а м е с т о и пон с л о й н ы м восстановлением покровов черепа. Д л я оттока к р о в и и т к а н е в о г о отделяемого в р а н е на сутки оставляют д р е н а ж. В п о с л е д н е е в р е м я у с п е ш н о и с п о л ь з у ю т э н д о с к о п и ч е с к о е удален н и е СГ, о с о б е н н о п о д о с т р ы х, ч е р е з н е б о л ь ш о е о т в е р с т и е в черен пе ( с м. П р и небольших С Г объемом до 30 мл и отсутствии в ы р а ж е н н ы х д и с л о к а ц и о н н ы х явлений в условиях постоянного клинического и КТ к о н т р о л я д о п у с т и м о воздерживаться от оперативного вмешательства. Чен р е з 3Ч4 н е д. н а ф о н е к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е н и я о б ы ч н о п р о и с х о н д и т р а с с а с ы в а н и е СГ.
Эндоскопические операции при ЧМТ).
П р о г н о з. Исходы СГ существенно зависят от их сочетания с очагами р а з м о з ж е н и я мозга, л о к а л и з а ц и и, объема, распростран ненности, возраста пострадавших, соматической отягощенности, сроков хирургического вмешательства и клинической ф а з ы, в которой о п е р и р о в а н п о с т р а д а в ш и й. П р и с в о е в р е м е н н о м удален н и и и з о л и р о в а н н ы х СГ, о с о б е н н о п о д о с т р ы х, в ф а з е у м е р е н н о й к л и н и ч е с к о й д е к о м п е н с а ц и и летальность незначительна и прен обладает х о р о ш и й ф у н к ц и о н а л ь н ы й исход. П р и о п е р а т и в н о м л е ч е н и и о с т р ы х СГ, с о ч е т а ю щ и х с я с о ч а г а м и р а з м о з ж е н и я м о з г а, в фазе грубой к л и н и ч е с к о й д е к о м п е н с а ц и и летальность достиган ет 5 0 Ч 6 0 %, а с р е д и в ы ж и в ш и х часта и н в а л и д и з а ц и я. Л.Б.. Лихтерман, Л. X. Х.::прин С У Б Д У Р А Л Ь Н А Я Г И Г Р О М А (СГ) Ч в о з н и к ш е е в результате Ч М Т о т г р а н и ч е н н о е с к о п л е н и е - С Ж в субдуральном п р о с т р а н с т в е, вызывающее сдавление головного мозга. СГ образуется п р и Ч М Т р а з л и ч н о й т я ж е с т и в с л е д с т в и е р а з р ы в а с у б а р а х н о и д а л ь н ы х цисн терн, чаще на о с н о в а н и и мозга (супраселлярной, боковой и др.), откуда - С Ж р а с п р о с т р а н я е т с я к о н в е к с и т а л ь н о. О б ъ е м С Г кон л е б л е т с я о т 3 0 д о 250 м л ;
и х с о д е р ж и м о е п р е д с т а в л я е т к р о в я н и н стую, к с а н т о х р о м н у ю и л и б е с ц в е т н у ю ж и д к о с т ь, к о т о р а я п о свон им б и о х и м и ч е с к и м показателям гораздо ближе к - С Ж, чем к сыворотке крови. К л и н и к а. С Г могут р а з в и в а т ь с я к а к и з о л и р о в а н н ы е, т а к и в с л о ж н о м с о ч е т а н и и с у ш и б а м и г о л о в н о г о мозга, внутрин черепными гематомами, субарахноидальным кровоизлиянием, переломами костей черепа. Эти обстоятельства обусловливают п о л и м о р ф н о с т ь к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы СГ. Е с л и С Г д о м и н и р у е т в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е, то ее п р о я в л е н и е и т е ч е н и е н а п о м и н а ю т т а к о в ы е п р и в н у т р и ч е р е п н ы х гематомах, о с о б е н н о субдуральных. Д л я С Г в э т и х случаях х а р а к т е р н а т р е х ф а з н о с т ь и з м е н е н и я сон з н а н и я. П е р в и ч н а я потеря сознания часто бывает непродолжин т е л ь н о й и не достигает степени к о м ы. В светлом промежутке н а б л ю д а е т с я л и б о п о л н о е в о с с т а н о в л е н и е с о з н а н и я, л и б о умеренн ное о г л у ш е н и е. С п у с т я н е с к о л ь к о ч а с о в и л и сут. н а э т о м ф о н е отмечаются головные боли, приступообразно усиливающиеся и и м е ю щ и е о б о л о ч е ч н ы й о т т е н о к ( л о к а л ь н а я б о л е з н е н н о с т ь, ирран д и а ц и я в г л а з н ы е я б л о к и, ш е й н о - з а т ы л о ч н у ю о б л а с т ь, светобон я з н ь ). П а р о к с и з м ы ц е ф а л ь г и и в р е м е н а м и с о п р о в о ж д а ю т с я рвон той. Обращает на себя внимание сравнительная частота н а р у ш е н и й п с и х и к и п о т и п у л о б н о г о с и н д р о м а ( с н и ж е н и е крин т и к и к с в о е м у с о с т о я н и ю, э й ф о р и я, а п а т и к о - а б у л и ч е с к и е явлен н и я, д е з о р и е н т и р о в к а вместе и времени, м н е с т и ч е с к и е расстройн ства, к о н ф а б у л я ц и и и т. д. ), д о п о л н я е м о г о п о я в л е н и е м хоботкового и хватательного рефлексов. Нередко развивается психомоторное возбуждение. В клинической картине СГ видное место занимают м е н и н г е а л ь н ы е с и м п т о м ы. Ч а щ е они обусловлены раздраженин е м м о з г о в ы х о б о л о ч е к к а к с а м и м с к о п л е н и е м - С Ж, т а к и сон путствующим субарахноидальным к р о в о и з л и я н и е м ;
реже имеют стволовой генез с характерной д и с с о ц и а ц и е й по оси тела (с преобладанием симптома Кернига над ригидностью затылочных мышц). Для СГ типична прогрессирующая брадикардия. Часто улавливаются начальные я в л е н и я застоя на глазном дне. Эти п р и з н а к и к о м п р е с с и и могут п р е д ш е с т в о в а т ь и л и с о п у т с т в о в а т ь вторичному выключению сознания. Изменения ритма дыхания, г и п е р т е р м и я, н е в р о л о г и ч е с к и е с т в о л о в ы е р а с с т р о й с т в а м а л о свойн с т в е н н ы к л и н и к е СГ. С р е д и о ч а г о в о й с и м п т о м а т и к и в е д у щ а я р о л ь п р и н а д л е ж и т гомолатеральному мидриазу, контралатеральному гемипарезу, а также (при расположении над д о м и н а н т н ы м полушарием) рече вым нарушениям. Одностороннее расширение зрачка при СГ о б ы ч н о в ы р а ж е н о у м е р е н н о и п р о т е к а е т с с о х р а н е н и е м е г о рен а к ц и й н а свет. Е с л и г е м и п а р е з о б у с л о в л е н с а м о й СГ, т о о н нен редко отличается мягкостью и постепенностью развития через фазу б р а х и о ф а ц и а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и. В к л и н и к е С Г ч а с т о п р о я в л я е т с я с у д о р о ж н ы й к о м п о н е н т ;
п р и э т о м к л о н и ч е с к и е сун дороги, первоначально возникающие в паретичных конечностях, могут п е р е х о д и т ь в о б щ и й э п и л е п т и ч е с к и й п р и п а д о к. П о д о б н о субдуральным гематомам, СГ по т е м п у р а з в и т и я сдавн л е н и я мозга делятся на острые, подострые, хронические. П р и остром течении СГ(с развитием к о м п р е с с и и мозга в п е р в ы е 3 сут. п о с л е т р а в м ы ) ч а щ е и м е е т с я и х с о ч е т а н и е с д р у г и м и т я ж е н л ы м и ф о р м а м и Ч М Т. П р и п о д о с т р о м т е ч е н и и ( с р а з в и т и е м сдавн л е н и я м о з г а в т е ч е н и е 4Ч14 сут. п о с л е т р а в м ы ) С Г о б ы ч н о вын ступают в сравнительно чистом виде. Х р о н и ч е с к и е СГ (с развитием сдавления мозга в с р о к и от 2 нед. до н е с к о л ь к и х лет) отличаются от острых и подострых ф о р м образованием капсулы, н а п о м и н а ю щ е й п о с т р о е н и ю с т е н к у хронической субдуральной гематомы. П р и л ю б о й ф о р м е т е ч е н и я С Г м о ж е т в с т р е ч а т ь с я и х двустороннее р а с п о л о ж е н и е, п р и э т о м обнаруживается билатен ральная пирамидная недостаточность, нередко асимметричная за счет преобладающего воздействия со стороны гигромы б о л ь ш е г о объема и л и сопутствующего ушиба мозга. Д и а г н о с т и к а. Если С Г являются изолированными, т о нередко возможно их дооперационное распознавание на основан нии сравнительно мягкого и волнообразного развития синдрома к о м п р е с с и и мозга п р и отсутствии грубых стволовых р а с с т р о й с т в и частом проявлении симптомов раздражения оболочек и к о р ы головного мозга (оболочечные головные боли, м е н и н г е а л ь н ы е симптомы, эпилептические припадки, нарушения психики). А н г и о г р а ф и ч е с к а я к а р т и н а СГ с х о д н а с т а к о в о й п р и субдуральных гематомах. П р и с о ч е т а н и и СГ с т я ж е л ы м у ш и б о м м о з г а и внутричерепными гематомами их дооперационное клиническое распознавание трудно. Они протекают на ф о н е сопорозно-кон матозного с о с т о я н и я, часто без светлого промежутка, с выраженн ными стволовыми нарушениями. Э х о Э С при СГ часто выявляет умеренное с м е щ е н и е срединн н о г о э х а в п р о т и в о п о л о ж н у ю с т о р о н у. К Т п о з в о л я е т вен рифицировать диагноз СГ до операции, выявляя при острых СГ х а р а к т е р н у ю г и п о д е н с и т и в н у ю з о н у ( в о т л и ч и е о т о с т р ы х субдуральных гематом, при которых аналогичная по р а с п о л о ж е н и ю зона измененной плотности гиперденситивна). КТ и М Р Т позвон л я ю т у в и д е т ь т а к ж е и с т о ч н и к С Г с х а р а к т е р н о й д о р о ж к о й разн рыва б а з а л ь н ы х ц и с т е р н и н е п о с р е д с т в е н н о й связью к о н в е к с и тального с к о п л е н и я - С Ж с о с н о в а н и е м мозга через б о к о в у ю щель. Следует дифференцировать СГ как активный процесс н а к о п л е н и я жидкости в субдуральном пространстве с м а с с - э ф ф е к т о м о т п а с с и в н о г о з а м е щ е н и я ж и д к о с т ь ю с у б д у р а л ь н о г о прон странства при посттравматическом коллапсе, дефекте мозговой т к а н и и атрофии вещества мозга. Л е ч е н и е. СГ, в ы з ы в а ю щ и е о б щ е е и л и м е с т н о е с д а в л е н и е мозга, подлежат хирургическому лечению. Часто достаточно н а л о ж е н и я ф р е з е в о г о отверстия и п у н к ц и о н н о г о о п о р о ж н е н и я СГ, жидкость из которой обычно выделяется пульсирующей струей. О д н а к о следует у ч и т ы в а т ь, ч т о С Г м о г у т б ы с т р о р е ц и д и в и р о в а т ь вследствие сохраняющегося сообщения базальных цистерн с к о н в е к с и т а л ь н ы м с у б д у р а л ь н ы м п р о с т р а н с т в о м. П о э т о м у целен с о о б р а з н о д р е н и р о в а т ь с у б д у р а л ь н о е п р о с т р а н с т в о в т е ч е н и е 1Ч 2 сут. И с п о л ь з у ю т т а к ж е э н д о л ю м б а л ь н ы е и н с у ф л я ц и и воздуха. П о р о й приходится прибегать к аспирации скапливающейся жидкости через наложенное при первичном ее опорожнении ф р е з е в о е о т в е р с т и е. П р и п е р с и с т и р у ю щ и х С Г п р и м е н я ю т разн личные варианты шунтирующих операций. П р и сочетании СГ и в н у т р и ч е р е п н ы х гематом, очагов р а з м о з ж е н и я, когда необходим ш и р о к и й оперативный доступ, используют костно-пластическую трепанацию. П р о г н о з. П р и и з о л и р о в а н н ы х С Г п р о г н о з д л я ж и з н и и сон ц и а л ь н о - т р у д о в о й р е а д а п т а ц и и в б о л ь ш и н с т в е н а б л ю д е н и й блан г о п р и я т н ы й. П р и у п о р н ы х р е ц и д и в а х С Г с у щ е с т в е н н о возрастан ют различные о с л о ж н е н и я и инвалидизация пострадавших. Летальные исходы при СГ обычно обусловлены сопутствующими тяжелыми повреждениями головного мозга и соматическими отягощениями. Л. Б. Лихтерман СУБДУРАЛЬНАЯ Э М П И Е М А (СЭ) - объемное скопление гноя п о д т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к о й. П р и ч и н а м и С Э п р и Ч М Т являн ются открытые п р о н и к а ю щ и е повреждения, нагноения подо строй и л и х р о н и ч е с к о й субдуральной г е м а т о м ы, с у б д у р а л ь н ы е гигрон мы, а также посттравматический остеомиелит костей черепа и д р у г и е г н о й н ы е о с л о ж н е н и я. В з а в и с и м о с т и о т м и к р о ф л о р ы, давн ности процесса, характера лечения содержимое СЭ представляет мутную жидкость с хлопьями либо сливкообразный гной. Топика СЭ обычно связана с зоной и н ф и ц и р о в а н и я. При субдуральных гематомах СЭ з а н и м а е т их полость. В о з м о ж н о п р и генерализан ции и н ф е к ц и и двухстороннее распространение СЭ с заполненин е м также м е ж п о л у ш а р н о й щ е л и. Клиническая к а р т и н а С Э характеризуется выраженн ными менингеальными симптомами, повышением температуры тела, о б щ и м т я ж е л ы м с о с т о я н и е м б о л ь н о г о, н а р у ш е н и я м и сон знания и различной очаговой неврологической и психопатологин ч е с к о й с и м п т о м а т и к о й. В к р о в и в ы я в л я ю т с я и з м е н е н и я, свиден тельствующие о воспалительном процессе, в - С Ж Ч плеоцитоз. Большие по объему СЭ вызывают гипертензионный д и с л о к а ц и о н н ы й с и н д р о м. Н е б о л ь ш и е С Э, о с о б е н н о о б у с л о в л е н н ы е месн тными хроническими воспалительными процессами покровов г о л о в ы, могут п р о т е к а т ь б е з м е н и н г е а л ь н о й с и м п т о м а т и к и. П р и К Т - и с с л е д о в а н и и С Э характеризуется г и п о д е н с и т и в н о й з о н о й, с о о т в е т с т в у ю щ е ;
! их р а с п о л о ж е н и ю и объему. Л е ч е н и е СЭ Ч хирургическое, заключается в о п о р о ж н е н и и э м п и е м ы, п р о м ы в а н и и ее полости, в том числе с п р и м е н е н и е м п р и л и в к о - о т л и в н о й с и с т е м ы. С у ч е т о м р е з у л ь т а т о в п о с е в а сон держимого СЭ назначают антибиотики, а также дезинтоксикационную и дегидратационную терапию. Л. Б. Лихтерман С У Д О Р О Ж Н Ы Й С И Н Д Р О М П Р И Ч М Т ( С С ). В ы д е л я ю т стволон вые тонические (см. Горметония при ЧМТ) и э п и л е п т и ч е с к и е судороги. Э п и л е п т и ч е с к и й С С. П о я в л е н и е э п и л е п т и ч е с к и х судон р о ж н ы х припадков в остром периоде Ч М Т Ч з р и м а я и эмон ц и о н а л ь н о н а с ы щ е н н а я картина, что о б ы ч н о требует п е р е с м о т р а врачебной тактики в плане ускорения диагностики и активизан ции способов лечения. С С, с одной стороны, дестабилизирует с о с т о я н и е пострадавших, а с другой стороны, несет ц е н н у ю диагностическую и н ф о р м а ц и ю, но может отражать и патологин ческие процессы, п р и ч и н н о не связанные с острой ЧМТ, выполн н я я таким образом маскирующую роль. В с т р е ч а е м о с т ь э п и л е п т и ч е с к о г о С С п р и в н у т р и ч е р е п н ы х ген матомах более чем в 10 раз выше, чем п р и ушибах мозга (при с о т р я с е н и и мозга п р и п а д к и, п р и ч и н н о обусловленные т р а в м о й головы, не встречаются). Следовательно, появление С С, причинн но обусловленного острой ЧМТ, настораживает о т н о с и т е л ь н о ф о р м и р о в а н и я очага с д а в л е н и я г о л о в н о г о м о з г а. Клиническая оценка эпилептических судорожных проявлен н и й включает: 1) сроки в о з н и к н о в е н и я припадков;
2) характер их двигательной формулы;
3) распределение судорог по мышечн н ы м группам;
4) количество и 5) частоту п р и п а д к о в. В р е м я п о я в л е н и я р а н н и х э п и л е п т и ч е с к и х судорожных прин ступов с момента травмы является параметром, в ряде случаев предрешающим особенности развития и степень значимости С С. П о характеру м о т о р н о т о н и ч е с к о г о п р о я в л е н и я п р е о б л а д а ю щ е й формулой припадков является тонико-клоническая с различной выраженностью этих фаз. По критерию топографического распределения и последовательности вовлечения мышечных групп в припадок выделяют парциальные, п е р в и ч н о и вторично г е н е р а л и з о в а н н ы е судороги. П р и последних н е р е д к о сохраняетн ся локальный акцент СС. К о л и ч е с т в о п р и п а д к о в о п р е д е л я е т с я с о ч е т а н и е м х а р а к т е р а, тян жести и множественности поражения мозга, степени в л и я н и я ф о н о в ы х факторов и не может быть выражено к а к и м - л и б о о д н о з н а ч н ы м с о о т н о ш е н и е м. Т а к о е ж е з а к л ю ч е н и е м о ж н о сден л а т ь и в о т н о ш е н и и ч а с т о т ы с у д о р о ж н ы х п р и с т у п о в. И х ритн м и ч н о с т ь, х а р а к т е р н а я д л я т е ч е н и я э п и л е п с и и, о б ы ч н о нарушан ется, отражая д и н а м и ч н о с т ь развития травматического процесса с в о з м о ж н ы м п р е к р а щ е н и е м п р и п а д к о в п р и у т я ж е л е н и и состон я н и я п о с т р а д а в ш е г о. Ч а с т о т а п р и п а д к о в н е к о р р е л и р у е т с о стен пенью их развернутости. Эпилептический СС при острой Ч М Т обычно имеет явную к о р т и к а л ь н у ю окраску. В б о л ь ш и н с т в е случаев это Ч парн циальные припадки. Наиболее частый их в а р и а н т Ч фациальн ы й или фацио-брахиальный, включающий тонико-клонические с о к р а щ е н и я м и м и ч е с к о й мускулатуры п о л о в и н ы л и ц а с распрон с т р а н е н и е м ( м а р ш ) н а м ы ш ц ы о д н о и м е н н о й р у к и, ч а щ е с прен о б л а д а н и е м с у д о р о г в с г и б а т е л я х. Т а к о й т и п п р и п а д к о в встречан ется при наличии очага поражения в базальных отделах задне-лобно-височной области со стороны, противоположной м е с т у р а з в е р т ы в а н и я п р и с т у п а. О д н а к о ф а ц и о - б р а х и а л ь н ы е прин с т у п ы о т м е ч е н ы и п р и о т с у т с т в и и п о в р е ж д е н и я м о з г а Ч п р и цен ребральной гипоксии, что снижает локально-диагностическую ц е н н о с т ь э т о г о в а р и а н т а п а р ц и а л ь н ы х судорог. Б о л ь ш е й т о п и ч е н ской очерченностью обладают адверсивные п р и п а д к и, начинаюн щ и е с я с с о ч е т а н н о г о о т к л о н е н и я глаз и л и г о л о в ы и г л а з в стон рону;
при этом очаг п о р а ж е н и я (обычно оболочечные гематомы и гигромы) располагается преимущественно в конвекситальных отделах л о б н о - т е м е н н о й области с п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н ы. Появление или присоединение фарингооральных припадков ( п р и ч м о к и в а н и е, сосательные д в и ж е н и я ) в большинстве случаев у к а з ы в а е т н а более б а з а л ь н о е м е с т о п о л о ж е н и е о с н о в н о й м а с с ы гематомы или на наличие ушиба полюса височной доли мозга. Все э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о т о м, что д а ж е о д н о м о м е н т н а я оценн ка СС во многих случаях позволяет сделать о р и е н т и р о в о ч н о е суждение о латерализации и о долевом расположении внутричерепного поражения. Однако иногда определение сторонн о с т и о ч а г а к л и н и ч е с к и м и с п о с о б а м и б ы в а е т к р а й н е затруднен н о. Это наблюдается в случаях н е с о в п а д е н и я стороны поврежден н и я при сопоставлении характера судорожных проявлений, д р у г и х н е в р о л о г и ч е с к и х з н а к о в и д а н н ы х д о п о л н и т е л ь н ы х метон дов обследования. Хотя развитие СС имеет большое л о к а л ь н о т о п о г р а ф и ч е с к о е з н а ч е н и е, п р и н а л и ч и и д в у х с т о р о н н и х объемн н ы х о ч а г о в могут б ы т ь и о д н о с т о р о н н и е, и г е н е р а л и з о в а н н ы е п р и п а д к и без ч е т к о г о ф о к а л ь н о г о о т т е н к а. Б о л е е ч е м в п о л о в и н е н а б л ю д е н и й п а р ц и а л ь н ы е п р и п а д к и и м е ю т т е н д е н ц и ю к о втон р и ч н о й генерализации с утратой с о з н а н и я. П е р в и ч н о г е н е р а л и з о в а н н ы е с у д о р о ж н ы е п р и п а д к и отмечен н ы п р и о г р а н и ч е н н ы х очагах п о в р е ж д е н и я (ушиб, с д а в л е н и е ) медиально-базальных отделов л о б н ы х долей и в случаях инстру ментально подтвержденного бокового в к л и н е н и я п о я с н о й извин л и н ы под большой серповидный отросток. Двигательная формула, сроки п о я в л е н и я, частота п р и п а д к о в могут у к а з ы в а т ь н а т о п о г р а ф и ю о ч а г а, н о н е н а его м о р ф о л о г и ю. О д н а к о к о м п р е с с и я м о з г а Ч о с н о в а д л я р а з в и т и я п р о ц е с с а его д и с л о к а ц и и. П р и п а д о к, с о п р о в о ж д а е м ы й с о д р о г а н и е м т е л а (гон ловы), выраженными ликвородинамическими нарушениями, выступает к а к фактор, ускоряющий дислокацию, с р ы в а ю щ и й к о м п е н с а т о р н ы е м е х а н и з м ы. Все э т о в л е ч е т з а с о б о й и з м е н е н и е клинической к а р т и н ы в сторону утяжеления с о с т о я н и я и появн л е н и я д и с л о к а ц и о н н ы х с и м п т о м о в п о с л е о д н о к р а т н ы х и л и пон вторных судорожных приступов. Поэтому решающим клинически регистрируемым эпилептического СС при внутричерепных гематомах о б ъ е м н ы х очагах я в л я е т с я н е х а р а к т е р п р и п а д к о в, н е и х м о с т ь, а в л и я н и е на и з м е н е н и е к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы т е н д е н ц и е й к переходу в стадию д е к о м п е н с а ц и и. отличием и других повторяен в целом с В. Б. Карахан Т Е М Е Н Н О Й Д О Л И П О В Р Е Ж Д Е Н И Я ( Т Д П ). Н е с м о т р я н а знан чительный объем теменной доли (ТД), ее повреждения (ушибы, р а з м о з ж е н и я, внутримозговые гематомы) встречаются гораздо реже, чем вещества л о б н о й и л и в и с о ч н о й д о л е й. Это обусловлен н о т о п о г р а ф и е й : Т Д о б ы ч н о и с п ы т ы в а е т л и ш ь у д а р н у ю травму, а п р о т и в о у д а р н ы й механизм ее п о в р е ж д е н и й почти п о л н о с т ь ю выпадает. О д н а к о по этой же п р и ч и н е здесь часты в д а в л е н н ы е п е р е л о м ы. О б и л и е к р у п н ы х в е н, в п а д а ю щ и х в п р о е к ц и и ТД в верхний стреловидный синус, создает п р е д п о с ы л к и для частого ф о р м и р о в а н и я Ч при их разрыве вследствие натяжения при смещении в момент травмы больших полушарий вдоль серповидного отростка Ч субдуральных гематом с х а р а к т е р н о й теменно-парасагиттально-конвекситальной локализацией. С е м и о т и к а. Гематомам т е м е н н о й л о к а л и з а ц и и п р и с у щ и с и м п т о м ы общей компрессии мозга, а вдавленным переломам Ч м е с т н о й его к о м п р е с с и и. Т Д Ч е д и н с т в е н н а я и з всех д о л е й м о з г а, н е и м е ю щ а я б а з а л ь н о й п о в е р х н о с т и. С р а в н и т е л ь н а я е е удаленн н о с т ь о т с т в о л о в ы х о б р а з о в а н и й о б у с л о в л и в а е т более м е д л е н н ы й т е м п и б о л е е м я г к о е р а з в е р т ы в а н и е п р и т р а в м а т и ч е с к и х субстран тах Т Д с о б ъ е м н ы м э ф ф е к т о м с р е д н е м о з г о в о г о д и с л о к а ц и о н н о г о с и н д р о м а. К р а н и о б а з а л ь н а я с и м п т о м а т и к а п р и Т Д П в с е г д а втон рична. К первичногнездным признакам Т Д П относятся: нарушен ния болевой, а также глубокой чувствительности, парестезии, нижнеквадрантная г о м о н и м н а я гемианопсия;
к о н т р л а т е р а л ь н ы е поврежденной ТД одностороннее снижение или выпадение рогов и ч н о г о р е ф л е к с а, н а р у ш е н и е б и н а у р а л ь н о г о слуха, п а р е з ы кон нечностей с афферентным слагаемым. Наряду с этими локальн ными признаками, свойственными и левой, и правой ТД, имеются и различия с и м п т о м а т и к и повреждений каждой из н и х у п р а в о р у к и х. П р и л е в о с т о р о н н и х Т Д П могут о б н а р у ж и в а т ь с я а м н е с т и ч е с к а я а ф а з и я, а с т е р и о г н о з, н а р у ш е н и я счета, в е р б а л ь н о г о м ы ш н л е н и я, иногда и неточности ориентировки в пространстве и времени, а при правосторонних ТДП Ч расстройства эмоцин ональной сферы с тенденцией к преобладанию благодушного ф о н а, н е о с о з н а в а н и е с в о е г о б о л е з н е н н о г о с о с т о я н и я, двигательн н ы х, з р и т е л ь н ы х и и н ы х д е ф е к т о в ;
в о з м о ж н о р а з в и т и е левосторонн н е й п р о с т р а н с т в е н н о й а г н о з и и, когда б о л ь н ы е и г н о р и р у ю т и л и слабо в о с п р и н и м а ю т п р о и с х о д я щ е е с л е з а о т н и х ;
э т о м у м о ж е т с о п у т с т в о в а т ь г е м и с о м а т о а г к о з и я, п с е в д о п о л и м е л и я ( в м е с т о одн н о й левой руки воспринимают несколько, различая среди них собственную). Л е ч е н и е. Оболочечные гематомы и вдавленные переломы т е м е н н о й л о к а л и з а ц и и, а т а к ж е к р у п н ы е в н у т р и м о з г о в ы е геман т о м ы Т Д п о д л е ж а т о п е р а т и в н о м у вмешательству. П р и в н у т р и м о з н г о в ы х г е м а т о м а х о б ъ е м о м д о 20Ч25 м л и очагах р а з м о з ж е н и я Т Д, н е в ы з ы в а ю щ и х у г р о ж а ю щ е й д и с л о к а ц и и м о з г а, д о п у с т и м а конн сервативная тактика лечения. Очаговые ушибы ТД обычно лечат консервативно. П р о г н о з. В связи с частым подостоым темпом течения обол о ч е ч н ы х г е м а т о м т е м е н н о й о б л а с т и л е т а л ь н о с т ь п р и н и х отнон с и т е л ь н о н е в е л и к а ( е с л и отсутствуют т я ж е л ы е п о в р е ж д е н и я мозн га другой локализации). Достаточно удовлетворительны исходы при хирургическом и консервативном лечении внутримозговых г е м а т о м и о ч а г с з р а з м о з ж е н и я Т Д ;
и н в а л и д к з а ц и я, ч а щ е умен р е н н а я, н а б л ю д а е т с я у т р е т и п о с т р а д а в ш и х. П р и в д а в л е н н ы х пен р е л о м а х и о ч а г а х у ш и б а Т Д о б ы ч н о о т м е ч а е т с я х о р о ш е е восстан новление с полной или почти'полной компенсацией нарушенных л о к а л ь н ы х ф у н к ц и й. Вместе с тем значительна угроза развития э п и л е п т и ч е с к о г о с и н д р о м а с ч у в с т в и т е л ь н ы м ф о к а л ь н ы м комн п о н е н т о м даже п р и нетяжелых Т Д П. Это требует д л и т е л ь н о й (в т е ч е н и е 1Ч2 л е т ) п р е д у п р е д и т е л ь н о й т е р а п и и. Л. Б. Лихтерман Т Р А В М А Г О Л О В Ы ( Т Г ) Ч п о н я т и е, о б ъ е д и н я ю щ е е д в а слагаен мых: 1) повреждение механической энергией только мягких п о к р о в о в г о л о в ы ( с к а л ь п а ) б е з п о в р е ж д е н и й к о с т е й ч е р е п а и вен щества мозга, 2) повреждение механической э н е р г и е й черепа и головного мозга (как при наличии сопутствующих повреждений м я г к и х п о к р о в о в г о л о в ы, т а к и б е з н и х ). И з б и р а т е л ь н ы е поврежн д е н и я м я г к и х п о к р о в о в, о б о з н а ч а е м ы е к а к у ш и б г о л о в ы, составн л я ю т д о 8 0 % всех Т Г и и м е ю т б о л ь ш о е м е д и к о - с о ц и а л ь н о е знан ч е н и е в с в я з и с ч р е з в ы ч а й н о й их р а с п р о с т р а н е н н о с т ь ю п р и всех видах травматизма, необходимостью в р е м е н н ы х и м а т е р и а л ь н ы х затрат на обследование (уточнение характера повреждений, дифн ференциальная диагностика с Ч М Т и другой патологией) и ле чение (обработка ран, перевязки, введение противостолбнячной с ы в о р о т к и ;
в части случаев с т а ц и о н и р о в а н и е ) п о с т р а д а в ш и х ;
в о з м о ж н о й у г р о з о й г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы х м е с т н ы х, а т а к ж е чен р е п н ы х и в н у т р и ч е р е п н ы х (за с ч е т а н а с т о м о з о в с о с у д о в м я г к и х покровов головы с сосудами костей черепа и твердой мозговой оболочки) осложнений. А. Ш. Шодиев ТРАВМАТИЧЕСКАЯ Б О Л Е З Н Ь ГОЛОВНОГО МОЗГА ( Т Б Г М ) п а т о л о г и ч е с к и й процесс, з а п у щ е н н ы й п о в р е ж д а ю щ и м воздейн ствием м е х а н и ч е с к о й э н е р г и и на г о л о в н о й мозг и характеризун ющийся Ч при разнообразии клинических форм Ч единством этиологии, патогенетических и саногснетических механизмов р а з в и т и я и исходов. В течении Т Б Г М, исходя из к о м п л е к с а клинических, патофизиологических и патоморфологических к р и т е р и е в, в ы д е л я ю т 3 б а з и с н ы х п е р и о д а ( с м. Периодизация ЧМТ): 1) о с т р ы й, 2) п р о м е ж у т о ч н ы й, 3) о т д а л е н н ы й. В к а ж д о м из н и х сложно сплетаются последовательные и параллельные факторы: биомеханика травмы, первичные субстраты повреждения мозга, патологические органные и организмениые реакции, возрастные, преморбидные, генетические особенности, вторичные внутри- и внечерепные осложнения, саногенные реакции и компенсаторн но-приспособительные процессы, функциональные и социальные исходы. П р и э т о м следует учитывать, что между н а п р а в л е н н о с н т ь ю р а з в и т и я, в ы р а ж е н н о с т ь ю, с о ч е т а н и е м и в р е м е н н ы м и хан р а к т е р и с т и к а м и различных слагаемых того или иного п е р и о д а Т Б Г М к о р р е л я ц и и ч а с т о отсутствуют. Энергетическая и пластическая перестройка мозга после Ч М Т может длиться долгое время (месяцы, годы и даже десятин летия). Ч М Т одновременно запускает два п р о т и в о п о л о ж н о н а п р а в л е н н ы х процесса, причем не только местных, но и дисн тантных, Ч дегенеративно-деструктивный и регенеративно-репар а т и в н ы й, к о т о р ы е идут с п о с т о я н н ы м и л и п е р е м е н н ы м п р е о б н л а д а н и е м одного из них, что во м н о г о м определяет наличие или о т с у т с т в и е тех и л и и н ы х к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й, о с о б е н н о в отдаленном периоде. В а ж н ы все с л а г а е м ы е, д е т е р м и н и р у ю щ и е т о т и л и и н о й п е р и н од Т Б Г М, но решающее значение приобретает клиника. Допусн тимо говорить о клиническом выздоровлении Ч при стабильно х о р о ш е м самочувствии, отсутствии неврологической и психопан тологической симптоматики, полном восстановлении прежней трудоспособности и социальной адаптации, даже если и м е ю т с я морфологические и з м е н е н и я в головном мозге. В современной периодизации Т Б Г М должны в полной мере учитываться новые з н а н и я п о б и о м е х а н и к е п о в р е ж д е н и й ( о с о б е н н о п р и т р а в м е усн корения-замедления, обуславливающей диффузные аксональные повреждения), по прижизненной неинвазивной верификации т р а в м а т и ч е с к и х с у б с т р а т о в и р е а к ц и й м о з г а ( д а н н ы е КГ, М Р Т, радионуклидных методов, мультимодальных В П, спектрального и к о г е р е н т н о г о а н а л и з а ЭЭГ, и м м у н н ы х и б и о х и м и ч е с к и х тесн тов, электронной микроскопии, теплорадиовидения и др.), по существенным изменениям клиники Ч М Т (появление больных с д л и т е л ь н ы м в е г е т а т и в н ы м с т а т у с о м, с синдромами разобщения полушарий и ствола мозга, стрессовый, р а д и а ц и о н н ы й, и н т о к с и к а ц и о н н ы й, аллергический ф о н и т. д.), п р и н ц и п и а л ь н о и н ы е в о з м о ж н о с т и н е й р о х и р у р г и и, и н т е н с и в н о й т е р а п и и, реабин литации и др. Л. Б. Лихтерман Т Р А Х Е О С Т О М И Я ( Т С ). Т С в о с т р о м п е р и о д е т я ж е л о й Ч М Т осун щ е с т в л я ю т д л я о б е с п е ч е н и я с в о б о д н о й п р о х о д и м о с т и дыхательн ных путей, во время пролонгированной И В Л. П о к а з а н и я м и д л я ТС я в л я ю т с я т а к ж е в ы р а ж е н н ы е и д л и т е л ь н о т е к у щ и е пневмон нии;
п е р е л о м ы к о с т е й л и ц е в о г о с к е л е т а, т р е б у ю щ и е ш и н и р о в а н н и я ;
н а з а л ь н а я л и к в о р е я ;
отсутствие п р о и з в о л ь н о г о к о н т р о л я свон бодной проходимости трахеобронхиального дерева;
грубые бульбарные и псевдобульбарные расстройства. ТС существенно облегчает с а н а ц и ю т р а х е о б р о н х и а л ь н о г о д е р е в а. В к а ж д о м отн дельном случае Т С д о л ж н ы предшествовать тщательная о ц е н к а с о с т о я н и я б о л ь н о г о, п р е д п о л а г а е м ы й характер л е ч е н и я и его длительность, прогноз посттравматического периода. Возможна р а н н я я ( 1 Ч 2 сут. Ч М Т ) и п о з д н я я ( н а ф о н е п р о л о н г и р о в а н н о й и н т у б а ц и и т р а х е и ) Т С, к о г д а б о л е е о ч е в и д е н п р о г н о з Ч М Т. Осун щ е с т в л я ю т с я ТС на ф о н е и н т у б а ц и и т р а х е и, в и д е а л е Ч в услон виях операционной. Желательно сохранение самостоятельного дыхания. Разрез на 2 см ниже нижней границы перстневидного х р я щ а н а у р о в н е 3Ч4-го к о л ь ц а т р а х е и. С ц е л ь ю с н и ж е н и я рисн к а п о с л е д у ю щ е г о п о д с к л а д о ч н о г о с т е н о з а н е следует р а с с е к а т ь 1-е к о л ь ц о т р а х е и. Ж е л а т е л ь н о и з б е г а т ь н и з к о г о входа в т р а х е ю для п р е д о в р а щ е н и я т а к и х о с л о ж н е н и й, к а к т р а х е о а р т е р и а л ь н а я ф и с т у л а. Вход в т р а х е ю м о ж е т быть в е р т и к а л ь н ы м, ц и р к у л я р н ы м, лоскутным, н - о б р а з н ы м. О п т и м а л ь н ы м на с е г о д н я ш н и й д е н ь я в л я е т с я ф о р м и р о в а н и е о в а л ь н о г о о к н а н а у р о в н е 3Ч4-го к о л ь ц а т р а х е и. О с л о ж н е н и я м и Т С могут быть к р о в о т е ч е н и е, п о в р е ж д е н и е п о д л е ж а щ и х структур ( п и щ е в о д, в о з в р а т н ы й н е р в, п н е в м о т о р а к с ), г и п о к с и я, п о д к о ж н а я э м ф и з е м а. Д л я р а н н е г о в ы я в л е н и я осложн н е н и й требуется о п ы т н ы й персонал. П о з д н и е о с л о ж н е н и я редки, н о о ч е н ь с е р ь е з н ы : с т е н о з т р а хе и, т р а х е о м а л я ц и я, т р а х е о п и щ е в о д н ы й и трахеоартериальный с в и щ и, артериальное кровотечен н и е в с л е д с т в и е н е к р о з а с т е н к и к о н т а к т и р у ю щ и х с к а н ю л е й сон судов. П л о х а я ф и к с а ц и я т р а х е о с т о м и ч е с к о й к а н ю л и п р и в о д и т к спонтанной деканюлизации. А.Ю.Островский Т Р Е П А Н А - И Я Ч Е Р Е П А (ТЧ) Ч операция вскрытия полости ч е р е п а. П р и м е н я е т с я в д и а г н о с т и ч е с к и х и л е ч е б н ы х ц е л я х. Разн р е з ы к о ж и д л я Т Ч р е к о м е н д у е т с я д е л а т ь т а к, ч т о б ы щ а д и т ь сон суды мягких тканей головы. Д л я о с т а н о в к и или п р е к р а щ е н и я к р о в о т е ч е н и я из мягких т к а н е й используют с п е ц и а л ь н ы е зажин мы, сдавливающие края разреза, электрокоагуляцию, сдавление к р а е в р а з р е з а п а л ь ц а м и. П р и в с к р ы т и и к о с т и з н а ч и т е л ь н о е крон вотечение может наступить из диплоетических вен. Для остановки кровотечения из кости применяют сдавление ее края щ и п ц а м и, з а м а з ы в а н и е его в о с к о м, п л о м б и р о в к а м ы ш ц е й, к о с т н ы м и о п и л н ками. В д и а г н о с т и ч е с к и х целях ТЧ п р и м е н я ю т д л я у с т а н о в л е н и я травн матических внутричерепных гематом, для проведения вентрикул о п у н к ц и и, д л я установления д а т ч и к о в м о н и т о р н о г о к о н т р о л я В Ч Д и л и локального мозгового кровотока и пр. Д л я этого накладыван ю т о д н о и л и н е с к о л ь к о фрезевьтх о т в е р с т и й в о п р е д е л е н н ы х топографических точках, в зависимости от целей операции. П р и необходимости фрезевое отверстие может быть р а с ш и р е н о и диагностическую операцию переводят в лечебную. В лечебных целях ТЧ осуществляют для удаления объемных в н у т р и ч е р е п н ы х о б р а з о в а н и й, д р е н и р о в а н и я ж е л у д о ч к о в о й сисн темы мозга или создания условий для с н и ж е н и я ВЧД Ч д е к о м прессивная ТЧ. Вскрытие кости производят путем п р о с в е р л и в а н и я ее специн альными сверлами-трепанами копьевидной, конической, шарон образной, цилиндрической формы с п о м о щ ь ю ручных инструменн тов (коловороты) или механических устройств (трепаны с электроприводом, турбины). При необходимости наложенное сверлом отверстие расширяют или кусачками различных видов и ф о р м и л и производят в ы п и л и в а н и е кости м е х а н и ч е с к и м инструн ментом, кусачками Дальгрена или п р о в о л о ч н ы м и п и л к а м и. Е с л и п о с л е о к о н ч а н и я в н у т р и ч е р е п н о г о э т а п а о п е р а ц и и отн верстие в черепе закрывают в ы п и л е н н о й костью, то ТЧ называн ют костнопластической. Если же отверстие в черепе остается, то ТЧ называют р е з е к ц и о н н о й. Особым видом ТЧ является циркун л я р н а я к р а н и о т о м и я, к о г д а в ц е л я х с о з д а н и я д е к о м п р е с с и и мозн га накладывают циркулярную борозду так, что верхняя часть черепа п о д в л и я н и е м увеличивающегося в размерах мозга м о ж е т с м е щ а т ь с я кверху. В зависимости от конкретных условий ТЧ можно произвон дить к а к под местной анестезией, так и под наркозом, к а к в п о л о ж е н и и б о л ь н о г о л е ж а ( н а с п и н е, боку, ж и в о т е ), т а к и в положении сидя (особенно при операциях на задней черепной ямке). О с л о ж н е н и я при Т Ч : проваливание инструмента в п о л о с т ь черепа при наложении фрезевого отверстия, ранение в е н о з н ы х в н у т р и ч е р е п н ы х с и н у с о в, с а м о г о м о з г а и л и его с о с у д о в ( п р о ф и л а к т и к а Ч п р и м е н е н и е специальных фрез, останавливан ющихся после распила кости, применение копьевидных фрез с ш и р о к и м и к р ы л ь я м и, когда фреза после п р о с в е р л и в а н и я ч е р е п а повисает на краях отверстия). В. В. Лебедев Т Р О М Б О Э М Б О Л И Я П Р И Ч М Т ( Т З ). П р и ж и з н е н н о й диагносн т и к е Т Э п р и Ч М Т п р е п я т с т в у е т о т с у т с т в и е с п е ц и а л ь н ы х метон дов (сканирование легких, ангиопульмонография и др.) в клинин к е н е й р о х и р у р г и и. Т Э к р у п н ы х сосудов п р и Ч М Т к р а й н е р е д к и ;
здесь более характерна экстенсивная облитерация м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла ( с м. ДВС-синдром). И з в е с т н ы ТЭ в сосудах гон л о в н о г о мозга с р а з в и т и е м и н ф а р к т а мозга. ТЭ сосудов малого круга к р о в о о б р а щ е н и я Возникают п р и флеботромбозах глубоких вен нижних конечностей и диагностируются главным образом п а т о л о г о - а н а т о м и ч е с к и. А р т е р и а л ь н ы е т р о м б о з ы сосудов к о н е ч н н о с т е й обнаруживают т о л ь к о в случаях о б ш и р н о г о р а з м о з ж е н и я головного мозга. К а к лекарственное, так и хирургическое лечение ТЭ имеет с в о е й г л а в н о й ц е л ь ю у с т р а н е н и е з а к у п о р к и сосуда и п р е д у п р е ж н д е н и е необратимых тканевых поражений вместе с их последствин я м и. Лекарственная терапия (противовоспалительные средства, а н т и к о а г у л я н т ы, т р о м б о л и т и ч е с к и е п р е п а р а т ы ) н а з н а ч а ю т, учин тывая абсолютные и относительные п р о т и в о п о к а з а н и я, под конн тролем г е м о с т а з и о г р а м м ы. П р и подозрении н а Т Э п р и Ч М Т рекомендуется консультация ангиохирурга. А. А. Тикк Т Р О М Б О З ВЕНОЗНЫХ СИНУСОВ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ (TBC) Ч редко наблюдается п р и открытой проникающей ЧМТ. П р и закрытых повреждениях T B C является казуистикой, Наин более частые п р и з н а к и T B C Ч повышение ВЧД и нарушение резорбции - С Ж. Отмечаются головная боль, рвота, отек с о с к о в зрительных нервов, а также нарушения походки. Очаговые с и м п т о м ы в ы п а д е н и я (парезы конечностей и др.) обычно вознин кают при распространении тромбоза на кортикальные вены. Ангиография о б н а р у ж и в а е т н а р у ш е н и е д р е н а ж н о й ф у н к ц и и цен ребральных вен и незаполнение верхнего стреловидного л и б о другого синуса. Н а К Т о п р е д е л я ю т с я р а с ш и р е н и е желудочков м о з г а и у с и л е н и е к о н т р а с т и р о в а н и я в о б л а с т и м о з ж е ч к о в о г о нан мета. П р и отсутствии прогрессирующего ухудшения при T B C д о п у с т и м о н а б л ю д е н и е з а б о л ь н ы м. П о к а з а н и я д л я декомпрессивной трепанации отсутствуют. Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е о с у щ е с т в н л я ю т в случаях, когда л о к а л ь н ы й тромб мозга может быть удален и осуществлена реконструкция синуса. П р и развитии выраженн ных нарушений резорбции - С Ж вследствие тромбоза крупных венозных дуралытых синусов п р и м е н я ю т шунтирующие о п е р а ц и и с отведением ж и д к о с т и из желудочковой с и с т е м ы мозга в брюшную полость либо предсердия. Использование гиперосмол я р н ы х препаратов для снижения ВЧД при T B C чревато опаснон стью, т а к к а к может вызывать усиление стаза и р а с п р о с т р а н е н и е т р о м б о з а. И с п о л ь з о в а н и е а н т и к о а г у л я н т о в в э т о й с и т у а ц и и протин воречиво. Назначение растворов низкомолекулярных декстранов д о л ж н о б ы т ь о г р а н и ч е н о, п о с к о л ь к у о н и м о г у т п р и в о д и т ь к увен личению интракраниального объема крови. Л. Б. Лихтерман ТРУДОТЕРАПИЯ П Р И Ч М Т Ч это метод лечебного воздействия и в а ж н ы й э т а п п р и с п о с о б л е н и я б о л ь н о г о к п о в с е д н е в н о й и прон фессиональной ж и з н и. Основные задачи: психологический эфн ф е к т, т р е н и р у ю щ и й, п р о ф е с с и о н а л ь к о - о р и с н та ц и о н н ы й. Д л я достижения тренирующего эффекта необходимо наличие специн альных приспособлений и тренажеров. Профессионально-ориеит а ц и о н н ы й а с п е к т о с у щ е с т в л я е т с я п у т е м в и д о и з м е н е н и я трудон вых процессов, переобучения н о в ы м трудовым н а в ы к а м. Т р у д о т е р а п е в т и ч е с к и е у ч р е ж д е н и я в с т р а н е п р е д с т а в л е н ы : 1) кан б и н е т а м и т р у д о т е р а п и и в р е а б и л и т а ц и о н н ы х у ч р е ж д е н и я х амбун л а т о р н о г о и с т а ц и о н а р н о г о типа;
2) л е ч е б н о - т р у д о в ы м и мастерн с к и м и в специализированных р е а б и л и т а ц и о н н ы х ц е н т р а х ;
3) специализированными участками цехов или отдельными цехами завода при ведомственных реабилитационных учреждениях. Т. А. Карасева ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ (ГСП), У Н И Ф И н - И Р О В А Н Н Ы Е К Р И Т Е Р И И. Необходимо различать тяжесть Ч М Т и тяжесть с о с т о я н и я пострадавшего. П о н я т и е Т С П, хотя и я в л я е т с я в о м н о г о м п р о и з в о д н ы м о т п о н я т и я тяжесть т р а в м ы , т е м н е м е н е е г о р а з д о д и н а м и ч н е й п о с л е д н е г о. В п р е д е л а х кажн дой к л и н и ч е с к о й ф о р м ы Ч М Т в зависимости от периода и н а п р а в л е н н о с т и ее т е ч е н и я могут наблюдаться р а з л и ч н ы е по тяжести состояния. О ц е н к а т я ж е с т и т р а в м ы и о ц е н к а Т С П в б о л ь ш и н с т в е случан ев п р и поступлении больного совпадают. Но нередко в о з м о ж н ы ситуации, когда эти о ц е н к и расходятся. Н а п р и м е р, п р и п о д о стром р а з в и т и и о б о л о ч е ч н о й г е м а т о м ы н а ф о н е л е г к о г о у ш и б а мозга;
п р и средней тяжести или даже тяжелых ушибах мозга, п р и в д а в л е н н ы х п е р е л о м а х, к о г д а и з б и р а т е л ь н о с т р а д а ю т нен м ы е з о н ы п о л у ш а р и й, и т. д. Т С П есть о т р а ж е н и е т я ж е с т и т р а в м ы в д а н н ы й м о м е н т ;
о н о может соответствовать или не соответствовать м о р ф о л о г и ч е с к о м у субстрату повреждения мозга. Вместе с тем объективная о ц е н к а Т С П п р и поступлении есть п е р в ы й и в а ж н е й ш и й э т а п диагнон с т и к и к о н к р е т н о й к л и н и ч е с к о й ф о р м ы Ч М Т, с у щ е с т в е н н о влин я ю щ и й на правильную сортировку пострадавших, тактику лече н и я и п р о г н о з ( н е т о л ь к о в о т н о ш е н и и в ы ж и в а н и я, но и восстан новления трудоспособности). Аналогична роль оценки Т С П и при дальнейшем наблюдении пострадавшего. Оценка Т С П в остром периоде ЧМТ, включая прогноз как для ж и з н и, так и для восстановления трудоспособности, может быть п о л н о й л и ш ь п р и и с п о л ь з о в а н и и м и н и м у м трех слагаемых, а и м е н н о с о с т о я н и я : 1) с о з н а н и я, 2) ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й, 3) очаговых неврологических функций. Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с ЧМТ: 1) у д о в л е т в о р и т е л ь н о е, 2) с р е д н е й т я ж е с т и, 3) т я ж е л о е, 4) к р а й н е тяжелое, 5) терминальное. У д о в л е т в о р и т е л ь н о е с о с т о я н и е. Критерии: 1 ) ясное с о з н а н и е ;
2) отсутствие н а р у ш е н и й ж и з н е н н о важных ф у н к ц и й ;
3 ) отсутствие в т о р и ч н о й ( д и с л о к а ц и о н н о й ) н е в р о л о г и ч е с к о й симн п т о м а т и к и ;
отсутствие и л и м я г к а я выраженность п е р в и ч н ы х п о л у ш а р н ы х и к р а н и о б а з а л ь н ы х с и м п т о м о в ( н а п р и м е р, двигательн ные нарушения не достигают степени пареза). При к в а л и ф и к а ц и и состояния к а к удовлетворительное допустимо у ч и т ы в а т ь н а р я д у с о б ъ е к т и в н ы м и п о к а з а т е л я м и и ж а л о б ы пон с т р а д а в ш е г о. Угроза д л я ж и з н и ( п р и а д е к в а т н о м л е ч е н и и ) отсутн ствует;
п р о г н о з в о с с т а н о в л е н и я т р у д о с п о с о б н о с т и о б ы ч н о хорон ший. С о с т о я н и е с р е д н е й т я ж е с т и. К р и т е р и и ( д а н ы прен д е л ы н а р у ш е н и й по к а ж д о м у п а р а м е т р у ) : 1) с о с т о я н и е с о з н а н и я Ч ясное или умеренное оглушение;
2) ж и з н е н н о важные ф у н к ц и и Ч н е н а р у ш е н ы ( в о з м о ж н а л и ш ь брадикардия), 3 ) о ч а г о в ы е с и м п н т о м ы Ч могут б ы т ь в ы р а ж е н ы т е и л и и н ы е п о л у ш а р н ы е и к р а ниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно: монои л и г е м и п а р е з ы к о н е ч н о с т е й ;
н е д о с т а т о ч н о с т ь с о с т о р о н ы отдельн н ы х черепных нервов;
с н и ж е н и е з р е н и я на один глаз, с е н с о р н а я и л и м о т о р н а я а ф а з и я и д р. ). М о г у т н а б л ю д а т ь с я е д и н и ч н ы е ствон л о в ы е с и м п т о м ы ( с п о н т а н н ы й нистагм и т. п. ). Д л я констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Наприн м е р, выявление умеренного оглушения п р и отсутствии выраженн н о й о ч а г о в о й с и м п т о м а т и к и д о с т а т о ч н о д л я о п р е д е л е н и я состон я н и я больного как средней тяжести. П р и квалификации состояния б о л ь н о г о к а к с р е д н е й т я ж е с т и н а р я д у с о б ъ е к т и в н ы м и допусн т и м о учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего головной боли). Угроза д л я ж и з н и ( п р и а д е к в а т н о м л е ч е н и и ) Ч н е з н а ч и т е л ь н на: п р о г н о з восстановления трудоспособности чаще благоприятн ный. Т я ж е л о е с о с т о я н и е. К р и т е р и и (даны пределы нарушен н и й по каждому параметру): 1) состояние с о з н а н и я Ч глубокое о г л у ш е н и е или с о п о р ;
2) ж и з н е н н о в а ж н ы е ф у н к ц и и Ч нарушен н ы, п р е и м у щ е с т в е н н о у м е р е н н о п о 1Ч2 п о к а з а т е л я м ;
3 ) о ч а г о в ы е с и м п т о м ы : а) с т в о л о в ы е Ч в ы р а ж е н ы у м е р е н н о (анизокория, с н и ж е н и е з р а ч к о в ы х р е а к ц и й, о г р а н и ч е н и е в з о р а вверх, г о м о л а теральная пирамидная недостаточность, д и с с о ц и а ц и я менинген альных с и м п т о м о в по оси тела и др.);
б) п о л у ш а р н ы е и к р а н и обазальные Ч выражены четко как в виде симптомов р а з д р а ж е н и я ( э п и л е п т и ч е с к и е п р и п а д к и ), т а к и в ы п а д е н и я (двин г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я могут д о с т и г а т ь с т е п е н и п л е г и и ). Д л я констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь у к а з а н н ы е н а р у ш е н и я хотя бы по о д н о м у из параметров. Выявление н а р у ш е н и й ж и з н е н н о важных ф у н к ц и й по 2 и более показателям независимо от выраженности угнетения с о з н а н и я и очаговой симптоматики достаточно для квалификации состояния как тяжелое. Угроза д л я ж и з н и з н а ч и т е л ь н а я, в о м н о г о м з а в и с и т о т длин т е л ь н о с т и т я ж е л о г о с о с т о я н и я. П р о г н о з в о с с т а н о в л е н и я трудон способности порой малоблагоприятный. К р а й н е т я ж е л о е с о с т о я н и е. К р и т е р и и ( д а н ы преден лы нарушений по каждому параметру): 1) состояние с о з н а н и я Ч умеренная или глубокая кома;
2) ж и з н е н н о важные ф у н к ц и и Ч грубые нарушения одновременно по н е с к о л ь к и м параметрам;
3 ) о ч а г о в ы е с и м п т о м ы : а ) с т в о л о в ы е Ч в ы р а ж е н ы грубо ( р е ф л е к н т о р н ы й п а р е з и л и п л е г и я в з о р а вверх, г р у б а я а н и з о к о р и я, д и в е р н г е н ц и я глаз п о в е р т и к а л ь н о й и л и г о р и з о н т а л ь н о й о с и, т о н и ч н ы й с п о н т а н н ы й н и с т а г м, р е з к о е о с л а б л е н и е р е а к ц и й з р а ч к о в н а свет, д в у х с т о р о н н и е п а т о л о г и ч е с к и е з н а к и, горметония и д р. ) ;
б) пон л у ш а р н ы е и к р а н и о б а з а л ь н ы е Ч в ы р а ж е н ы резко (вплоть до двухсторонних и м н о ж е с т в е н н ы х парезов). Угроза для ж и з н и Ч максимальная;
во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. П р о г н о з восстановления трудоспособносн ти часто малоблагоприятный. Т е р м и н а л ь н о е с о с т о я н и е. К р и т е р и и : 1 ) с о с т о я н и е сон з н а н и я Ч т е р м и н а л ь н а я кома;
2) ж и з н е н н о в а ж н ы е ф у н к ц и и Ч к р и т и ч е с к и е н а р у ш е н и я ;
3) о ч а г о в ы е с и м п т о м ы : а) с т в о л о в ы е Ч двухсторонний ф и к с и р о в а н н ы й мидриаз, отсутствие зрачковых и р о г о в и ч н ы х р е ф л е к с о в ;
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 16 | Книги, научные публикации