Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |   ...   | 16 |

НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б. ...

-- [ Страница 6 ] --

эмоционально-личн н о с т н ы м и и з м е н е н и я м и с э й ф о р и е й, а н о з о г н о з и е й. Ч а с т о отмечан ется и н в е р с и я цикла сна и бодрствования, о ш и б о ч н о е в о с п р и я т и е п р о с т р а н с т в а и в р е м е н и (утром б о л ь н о й м о ж е т с к а з а т ь, ч т о у ж е вечер). Дисмнестический синдром обнаруживается у больных с преимущественным поражением левого полушария большого мозга. П р и этом запоминание текущих событий сохранено, но ослаблено п р и четком о с о з н а н и и такого дефекта памяти. Д л я его к о м п е н с а ц и и больные, например, заводят тетрадь и з а п и с ы в а ю т в н е й т о, ч т о о н и д о л ж н ы с д е л а т ь, п р о ч и т а т ь и т. д. Д и с м н е с т и ч е н ский с и н д р о м отличается еще и тем, что больные с к л о н н ы к с т р а д а л ь ч е с к и м п е р е ж и в а н и я м (от з а м е т н о й о з а б о ч е н н о с т и д о тревожной обеспокоенности). П Н м о г у т з а н и м а т ь з н а ч и т е л ь н о е м е с т о п о с л е п р о я с н е н и я сон з н а н и я. П р и ф о р м и р о в а н и и травматического слабоумия в его структуре также могут быть н а р у ш е н и я з а п о м и н а н и я и в о с п р о и з в е д е н и я уже известных с о б ы т и й. С целью л е ч е н и я больных с ПН используют психостимулятон ры Ч с и д н о ф е н, с и д н о к а р б, ноотропы в с о ч е т а н и и с в а з о а к т и в ными препаратами. Т.А.Доброхотова ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЧМТ. С о т р я с е н и е м о з г а характен ризуется к о м п л е к с о м взаимосвязанных деструктивных, реактивн ных и компенсаторно-приспособительных процессов, протекаюн щ и х на ультраструктурном уровне в с и н а п т и ч е с к о м аппарате, н е й р о н а х, к л е т к а х г л и и. Р а н н я я у л ь т р а с т р у к т у р н а я р е а к ц и я мозн га на сотрясение проявляется повреждением мембран синаптического аппарата к о р ы полушарий большого мозга, подкорковых ядер в виде деструкции части активных з о н аксодендритных синапсов, лизиса мккротрубочек, а также перераспределением т к а н е в о й ж и д к о с т и, что приводит к набуханию отростков и тел глиальных клеток, расширению межклеточных пространств, ран н е й г и п е р х р о м и и н е й р о н о в. В п е р в ы е с у т к и п о с л е Ч М Т отмечан ется о т н о с и т е л ь н о е о д н о о б р а з и е ультраструктурной р е а к ц и и в к о р е и в стволе мозга, п р и о б р е т а ю щ е й в д а л ь н е й ш е м разнонаправленн н ы й х а р а к т е р. Т е н д е н ц и я к н о р м а л и з а ц и и ультраструктурной орган н и з а ц и и м о з г а в ы я в л я е т с я в к о р е уже ч е р е з 2 4 ч а с а п о с л е т р а в м ы и к 14 сут. к о р а п р и о б р е т а е т н о р м а л ь н у ю структуру. В д и э н ц е ф а л ь н о - с т в о л о в ы х отделах м о з г а п е р в ы е п р и з н а к и н о р м а л и з а ц и и у л ь т р а с т р у к т у р н о й о р г а н и з а ц и и в ы я в л я ю т с я с п у с т я 10Ч14 с у т о к. В этот же период отмечается патология м и е л и н и з и р о в а н н ы х а к с о н о в. Д а ж е с п у с т я 1Ч4 м е с я ц а п о с л е т р а в м ы ультраструктурн н ы е и з м е н е н и я н е р в н о й т к а н и могут о б н а р у ж и в а т ь с я в д и э н ц е ф а л ь н о й и м е з е н ц е ф а л ь н о й областях мозга. Ультраструктурные и з м е н е н и я могут быть с т о й к и м и и представлять собой субстрат для формирования в отдаленном периоде после Ч М Т клиничен с к и х с и н д р о м о в ц е р е б р о - в и с ц е р а л ь н о й п а т о л о г и и. Тем н е м е н е е, с о т р я с е н и е м о з г а о т н о с я т к н а и б о л е е л е г к о й ф о р м е т р а в м ы мозн га, н е с о п р о в о ж д а ю щ е й с я м а к р о с к о п и ч е с к и м п о в р е ж д е н и е м его ткани. У ш и б м о з г а Ч повреждение, характеризующееся наличин ем в в е щ е с т в е м о з г а и в его о б о л о ч к а х м а к р о с к о п и ч е с к и видин мых очагов деструкции и к р о в о и з л и я н и й, в части случаев с о п р о в о ж д а ю щ и х с я п о в р е ж д е н и е м к о с т е й с в о д а, о с н о в а н и я чен р е п а. У ш и б ы м о з г а ч а с т о л о к а л и з у ю т с я н а в ы с т у п а ю щ и х е г о пон верхностях, к о т о р ы е вплотную прилегают ко внутренней поверн хности черепа. Типичны ушибы полюсно-базальных отделов л о б н о й и в и с о ч н о й д о л е й. У ш и б ы ствола мозга н а б л ю д а ю т с я р е д к о. Ч а щ е обнаруживают у ш и б ы стенок водопровода мозга, III и IV желудочков (паравентикулярные повреждения Д ю р е ). М а к р о с к о п и ч е с к и о ч а г у ш и б а Ч с о ч е т а н и е п е р в и ч н о г о травн матического локального некроза мозговой т к а н и и кровоизлиян н и й. В ряде случаев на месте повреждения определяют только кровоизлияние, некроз ткани отмечается через некоторое время. Р е ж е н е к р о з ы м о г у т р а з в и т ь с я без к р о в о и з л и я н и й и л и с м и н и н мальными к р о в о и з л и я н и я м и. По внешнему виду очаг ушиба представляет участок геморрагического размягчения, который спустя 4Ч5 сут. п р и о б р е т а е т т е м н о - б у р у ю окраску, с т е ч е н и е м в р е м е н и с т а н о в и т с я к о р и ч н е в о г о, р ж а в о г о ц в е т а. И с х о д а м и очан гов ушиба могут быть пигментированные глиальные рубцы или гладкостенные кисты. У ш и б мозга легкой степени х а р а к т е р и з у е т с я а н а т о м и ч е с к о й с о х р а н н о с т ь ю т к а н и м о з г а и мягн ких мозговых оболочек при наличии небольших очаговых или групп сливных точечных к р о в о и з л и я н и й на поверхности одной и л и н е с к о л ь к и х и з в и л и н. Уже ч е р е з н е с к о л ь к о ч а с о в п о с л е травн мы очаг у ш и б а н е с к о л ь к о западает, а п р и л е ж а щ и е и н т а к т н ы е участки мозговой т к а н и выбухают вследствие н а р а с т а н и я отека мозга, к о т о р ы й о б ы ч н о бывает только л о к а л ь н ы м. У ш и б м о з н га с р е д н е й с т е п е н и Ч мелкоочаговые кровоизлияния в з о н е у ш и б а и л и у м е р е н н о е г е м о р р а г и ч е с к о е п р о п и т ы в а н и е мозн говой т к а н и без грубой ее д е с т р у к ц и и. В б о л ь ш и н с т в е случаев между очагами к р о в о и з л и я н и я разной величины обнаруживаются участки коры, сохранившие свою анатомическую целостность. З о н а п о р а ж е н и я в к л ю ч а е т о д н у и л и н е с к о л ь к о и з в и л и н с вовлен ч е н и е м коры и прилежащего белого вещества, сопровождается с у б а р а х н о и д а л ь н ы м к р о в о и з л и я н и е м, н е р е д к о н а б л ю д а ю т с я пен р е л о м ы к о с т е й свода и о с н о в а н и я черепа. Во всех случаях и м е е т место локальный отек мозга, порой развивается долевой и полуш а р н ы й отек. Ушиб мозга т я ж е л о й с т е п е н и Ч грубая д е с т р у к ц и я к о р ы и прилежащего белого вещества, достигающая в н е к о т о р ы х случаях подкорковых узлов и стенок желудочка. К а к п р а в и л о, с о п р о в о ж д а е т с я п е р е л о м о м к о с т е й свода и о с н о в а н и я ч е р е п а, разн р ы в о м мягких оболочек, м а с с и в н ы м субарахноидальным кровон и з л и я н и е м. В очаге р а з м о з ж е н и я, т. е. п о л н о г о р а з р у ш е н и я вещестн ва м о з г а в в и д е о б р ы в к о в е г о т к а н е й и с о с у д о в, с о о т в е т с т в е н н о к а л и б р у и ч и с л у п о в р е ж д е н н ы х с о с у д о в о б н а р у ж и в а ю т с я гематон мы различной величины. Нередко развивается распространенн н ы й отек мозга или выраженная гиперемия. О б ш и р н ы е очаги р а з м о з ж е н и я м о з г а, з а н и м а ю щ и е о д н у и л и н е с к о л ь к о д о л е й, расн п р о с т р а н я ю щ и е с я до подкорковых узлов и стенок желудочка, к а к п р а в и л о, в с т р е ч а ю т с я п р и п р о н и к а ю щ и х р а н е н и я х м о з г а и обычн но н е с о в м е с т и м ы с ж и з н ь ю. П р и тяжелых п р о н и к а ю щ и х ранен н и я х встречается разрыв мозга, представляющий собой щелевидн ы е участки размягчения т к а н и мозга, отходящие в с т о р о н ы от раневого канала. Микроскопическая характеристика очагов у ш и б а. Различают зону непосредственного разрушения т к а н и мозга с к р о в о и з л и я н и я м и (первичный травматический некроз) и п о г р а н и ч н у ю з о н у ( в т о р и ч н ы й п о с т т р а в м а т и ч е с к и й н е к р о з ). Уже через сутки после травмы отмечается увеличение зоны первичн ного т р а в м а т и ч н о г о н е к р о з а з а с ч е т г и б е л и г р у б о и з м е н е н н ы х нейронов в пограничной зоне, вызванных тканевой гипоксией и нарушением микроциркуляции. Это приводит также к ангионекротическим (кольцевидным) кровоизлияниям. Первые реактивн н ы е и з м е н е н и я м о з г о в о й т к а н и о б н а р у ж и в а ю т с я уже ч е р е з 4 Ч 5 ч а с. в в и д е к р а е в о г о с т о я н и я л е й к о ц и т о в и в ы х о д а и х в пон врежденную ткань. Через 8 часов в пограничной зоне появляютн ся кольцевидные, а также диапедезные к р о в о и з л и я н и я вокруг р а с ш и р е н н ы х м е л к и х в е н. Ч е р е з 18Ч24 ч а с. в очаге п о в р е ж д е н н и я п о я в л я ю т с я з е р н и с т ы е ш а р ы, к 5Ч7 сут. о н и о к р у ж а ю т в виде ш и р о к о г о вала очаг повреждения, п р и небольших очагах п р о н и з ы в а ю т всю массу тканевого распада. П р о л и ф е р а т и в н ы е процессы в пограничной зоне протекают параллельно с процесн с а м и р е з о р б ц и и ( о ч и щ е н и я ). Ч е р е з 2 сут. о т м е ч а е т с я п р о л и ф е р а т и в н а я реакция астроцитов, что хорошо определяется к к о н ц у первой нед., более отчетливо в коре, по с р а в н е н и ю с б е л ы м вецдеством. К 3Ч5 сут. о т м е ч а е т с я г и п е р п л а з и я э н д о т е л и я мелн к и х с о с у д о в, с ф о р м и р о в а н и е м э н д о т е л и а л ь н ы х в ы р о с т о в и нон вообразованием сосудов. И з л и в ш а я с я кровь претерпевает измен нения. Единичные макрофаги с гемосидерином встречаются в п о г р а н и ч н о й з о н е уже через 4Ч5 ч а с о в п о с л е т р а в м ы. С н а ч а л а вторых суток происходит выщелачивание из эритроцитов красян щего вещества, которое диффузно проникает в окружающую ткань. Впоследствии гемоглобин подвергается распаду и выявн л я е т с я в ф о р м е г е м о с и д е р и н а и г е м о т о и д и н а. Глыбки и з е р н а г е м о с и д е р и н а могут с о х р а н я т ь с я н а месте п о в р е ж д е н и я более 1 0 Ч 12 лет. Д л и т е л ь н о с т ь и х а р а к т е р з а ж и в л е н и я з а в и с я т г л а в н ы м обн разом от в е л и ч и н ы очага ушиба. Исходом мелких очагов ушиба, через 1Ч2 мес. я в л я ю т с я р а з л и ч н о й ф о р м ы п и г м е н т и р о в а н н ы е к о р к о в ы е р у б ч и к и, ч а щ е всего г л и а л ь н ы е, с о д е р ж а щ и е г л ы б к и и з е р н а г е м о с и д е р и н а. Н а м е с т е к р у п н ы х о ч а г о в у ш и б а образун ются г л а д к о с т е н н ы е к и с т ы с р ж а в о - п и г м е н т и р о в а н н и м и стенн к а м и. Строение мозгового рубца (глиальный, а р г и р о ф и л ь н ы й, коллагеновый) зависит от объема и глубины повреждения мозга, р а з м е р а к р о в о и з л и я н и я, о с л о ж н е н н о г о и л и н е о с л о ж н е н н о г о тен ч е н и я заживления, возраста больного и состояния организма в ц е л о м. Н а п р о т я ж е н и и д л и т е л ь н о г о в р е м е н и п р о и с х о д я т сложн ные процессы перестройки рубца. По его п е р и ф е р и и о б н а р у ж и в а е т с я п о ч т и п о л н о е р а з р у ш е н и е н е р в н ы х в о л о к о н и зан мещение этих участков глией. Длительное время продолжаются п р о ц е с с ы в о с х о д я щ е й и н и с х о д я щ е й д е г е н е р а ц и и н е р в н ы х волон к о н, п р и в о д я щ и е к атрофии различных отделов коры, подкоркон вых образований. Развиваются а т р о ф и ч е с к и е и н е к р о б и о т и ч е с кие п р о ц е с с ы с т е н о к мозговых сосудов. П р о ц е с с ы деструкции и р е п а р а ц и и в т к а н и м о з г а п р о и с х о д я т о д н о в р е м е н н о, н о с преобн л а д а н и е м о д н о г о из н и х в р а з н ы е п е р и о д ы п о с л е Ч М Т. В отдан л е н н о м периоде Ч М Т преобладают р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы, н а п р а в л е н н ы е н а у с и л е н н о е ф у н к ц и о н и р о в а н и е, в з а м е н погибн ших, отдельных элементов т к а н и мозга (нейронов, глиальных клеток, нервных волокон) и отдельных образований, таких, к а к поля или слои коры. В основе репаративных процессов элементов т к а н и м о з г а л е ж и т п р о ц е с с в н у т р и к л е т о ч н о й р е г е н е р а ц и и. Репан ративные процессы в отдельных образованиях мозга происходят вследствие гипертрофии или гиперплазии. С д а в л е н и е м о з г а. Различают общее и регионарное сдавл е н и е мозга. Общее сдавление мозга возникает при генерализон в а н н о м отеке. Р е г и о н а р н о е сдавление мозга наиболее часто наблюдается при внутричерепных кровоизлияниях, особенно субдуральных и эпидуральных, при вдавленных переломах свода ч е р е п а и т. д. В э т и х случаях п е р в и ч н о п р о и с х о д и т м е с т н о е сдавн л е н и е мозга, к о т о р о е в п о с л е д с т в и и, п о д в л и я н и е м у с и л и в а ю щ и х с я ц и р к у л я т о р н ы х р а с с т р о й с т в, в е н о з н о г о з а с т о я, о т е к а м о з г а мон жет привести к общему сдавлению мозга с дислокациями и в т о р и ч н ы м и к р о в о и з л и я н и я м и в стволе. Развитие к о м п р е с с и и мозга зависит от л о к а л и з а ц и и гематомы, и с т о ч н и к а кровотечен н и я и к о л и ч е с т в а и з л и в ш е й с я к р о в и. П р и э п и д у р а л ь н ы х гематон мах, в о з н и к ш и х вследствие повреждения средней о б о л о ч е ч н о й артерии, синдром сдавления возникает быстрее и при м е н ь ш е м количестве крови, чем п р и субдуральном к р о в о и з л и я н и и. П а т о м о р ф о л о г и ч е с к а я к а р т и н а с д а в л е н и я м о з г а п р е д с т а в л я е т с я дон вольно сложной, так как нередко сочетается с у ш и б а м и мозга. При вдавленных переломах, т. е. когда сдавление наступает б ы с т р о, р а з в и в а е т с я о ч а г г е м о р р а г и ч е с к о г о р а з м я г ч е н и я, как и п р и ушибе мозга, реже обнаруживается п е р в и ч н ы й травматичен с к и й н е к р о з без г е м о р р а г и и. П р и м е д л е н н о м н а р а с т а н и и сдавлен н и я н а б л ю д а ю т с я д и с т р о ф и ч е с к и е п р о ц е с с ы в н е й р о н а х, нарун шение микроциркуляции, развитие тканевой гипоксии. При х р о н и ч е с к и х г е м а т о м а х, д л и т е л ь н о е в р е м я о к а з ы в а ю щ и х местн ное локальное сдавление мозговой ткани, в соответствующих у ч а с т к а х к о р ы о б н а р у ж и в а ю т с я о ч а г и н е п о л н о г о н е к р о з а, харакн теризующиеся гибелью н е й р о н о в и замещением их п р о л и ф е р и р у ю щ и м и астроцитами. П р и этом ф о р м а к о р ы может сохранятьн с я, н е с м о т р я н а н а р у ш е н н у ю а р х и т е к т о н и к у з а счет о ч а г о в в ы п а д е н и я нерЕных к л е т о к. Диффузное аксональное повреждение мозга. П е р в и ч н о е повреждение аксонов может быть п о л н ы м (аксонотом и я ) или н е п о л н ы м ( в н у т р е н н е е а к с о н а л ь н о е п о в р е ж д е н и е ). Нен полный перерыв аксона может восстановиться или перейти во в т о р и ч н у ю а к с о н о т о м и ю, п р и в о д я к ретроградной т р а н с н е й р о н а л ь ной и каскадной дегенерации. Первично поврежденные аксоны и м е ю т в и д м н о ж е с т в е н н ы х л а к с о н а л ь к ы х ш а р о в . К к о н ц у 1-й нед. а к с о н ы распадаются на отдельные фрагменты, появляются множественные гранулы дегенерирующего м и е л и н а, з е р н и с т ы е ш а р ы. С п у с т я 1 м е с. н е удается о б н а р у ж и т ь а к с о н а л ь н ы е ш а р ы и фрагменты поврежденных аксонов, зона повреждения аксонов обнаруживается по очаговым скоплениям макрофагов. Признан к и в т о р и ч н о й Ч р е т р о г р а д н о й д е г е н е р а ц и и о б н а р у ж и в а ю т с я уже со 2-й н е д. по ходу в о л о к о н, в к о н е ч н о м и т о г е п р и в о д я к ретрогн радной дегенерации нейронов коры, подкорковых образований и а т р о ф и и мозга. В п о л о в и н е н а б л ю д е н и й в мозгу обнаруживают м е л к о о ч а г о в ы е п о в р е ж д е н и я м о з о л и с т о г о тела, е щ е р е ж е Ч мелкон о ч а г о в ы е к р о в о и з л и я н и я в о р а л ь н ы х отделах с т в о л а м о з г а и подн корковых образованиях. С. Ю. Касумова П А Х И М Е Н И Н Г И Т ТРАВМАТИЧЕСКИЙ (ПТ) - реактивный процесс со стороны твердой мозговой оболочки вследствие ее м е х а н и ч е с к о г о р а з д р а ж е н и я или п о в р е ж д е н и я. П о л о к а л и з а ц и и р а з л и ч а ю т П Т н а р у ж н ы й ( э п и д у р а л ь н ы й ), в н у т р е н н и й (субдуральн ы й ) и смешанный (эпи-субдуральный). По характеру процесса ПТ делят на гнойный (эпидуральный абсцесс) и н е г н о й н ы й ( п р о д у к т и в н ы й, м и к р о гр а н у л е м ато з н ы й, с е р о з н ы й и г е м о р р а г и н ческий). ПТ возникает при повреждении Т М О осколками кости, и н о р о д н ы м и телами, п о п а в ш и м и в череп п р и р а н е н и и, кровон и з л и я н и и на поверхность, внутри и под Т М О. П р и бактериальн н о м загрязнении и плохой первичной хирургической обработке в о з н и к а е т г н о й н ы й ПТ. Наиболее часто П Т возникает при огнестрельном ранении. Клиническая картина П Т обусловлена как воспалительными п р о ц е с с а м и в с а м о й Т М О, т а к и в с л е д с т в и е с р а щ е н и я ее с а р а х ноидальной оболочкой и давлением на кору мозга. Характерным с и м п т о м о м я в л я е т с я л о к а л ь н а я г о л о в н а я боль. П а р а б а з а л ь н ы й П Т проявляется орбитальными болями. У больных возможны тошнон та, рвота, б р а д и к а р д и я, ч т о о б у с л о в л е н о р а з д р а ж е н и е м о к о н ч а н н и й т р о й н и ч н о г о н е р в а. М о г у т б ы т ь с и м п т о м ы р а з д р а ж е н и я вен гетативных окончаний в оболочке (гиперемия и гипергидроз лица, а с и м м е т р и я АД, б о л е з н е н н о с т ь ш е й н о - к р а н и а л ь н ы х вегетативн н ы х точек). В остром и промежуточном периодах травмы могут б ы т ь э п и л е п т и ч е с к и е п р и п а д к и. Судороги н о с я т п а р ц и а л ь н ы й и л и генерализованный характер. Для ПТ характерна изменчивость состояния больного даже в течение нескольких часов. Изменен н и й с о с т о р о н ы г л а з н о г о д н а и - С Ж, к а к п р а в и л о, нет. Н а Э Э Г могут б ы т ь о ч а г о в ы е и р р и т а т и в н ы е и з м е н е н и я. К Т и М Р Т д а ю т более точную л о к а л и з а ц и ю очаговых и з м е н е н и й. Л е ч е н и е консервативное, если нет синдрома к о м п р е с с и и мозга абсцессом или гранулемой. Последняя подлежит удалению. С. С. Рабинович П Е Р В И Ч Н Ы Е П О В Р Е Ж Д Е Н И Я МОЗГА ( П П М ) - структурные и з м е н е н и я н а т к а н е в о м, к л е т о ч н о м и с у б к л е т о ч н о м у р о в н я х, возн н и к а ю щ и е н е п о с р е д с т в е н н о в результате в о з д е й с т в и я н а м о з г мен ханической э н е р г и и. В зависимости от вида механической энерн г и и, ее к и н е т и к и, н а п р а в л е н н о с т и и места п р и л о ж е н и я могут возникать следующие основные виды П П М : очаговые ушибы, диффузные аксональные повреждения, п е р в и ч н ы е в н у т р и ч е р е п н ы е к р о в о и з л и я н и я, р а з р ы в ы с т в о л а. П о с л е д н и й в и д П П М, к а к пран вило, обнаруживают при вскрытии у пострадавших, погибших вскоре после несовместимой с жизнью ЧМТ. К П П М относят т а к ж е сдавление головы. В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е э т о т в и д поврежн д е н и я мозга встречается чаще у новорожденных в результате р о д о в о й т р а в м ы, а т а к ж е п р и д л и т е л ь н о м с д а в л е н и и г о л о в ы между т я ж е л ы м и п р е д м е т а м и. В к а ж д о м к о н к р е т н о м случае Ч М Т могут н а б л ю д а т ь с я к а к о т д е л ь н ы е в и д ы П П М, т а к и р а з л и ч н ы е и х сон четания, например, очаговый ушиб мозга и д и ф ф у з н о е аксональное повреждение.

П е р в и ч н ы е с т р у к т у р н ы е п о в р е ж д е н и я м о з г а я в л я ю т с я пускон вым механизмом развития вторичных интра- и экстракраниальных факторов п о р а ж е н и я мозга. А. А. Потапов П Е Р Е Л О М Ы О С Н О В А Н И Я Ч Е Р Е П А Ч нередко возникают при Ч М Т и м о г у т р а с п р о с т р а н я т ь с я н а п е р е д н ю ю, с р е д н ю ю и задн н ю ю черепные я м к и. П р и этом в той или и н о й степени поврежн д а ю т с я б а з а л ь н ы е о т д е л ы м о з г а, его с т в о л и ч е р е п н ы е н е р в ы. П е р е л о м ы п е р е д н е й ч е р е п н о й я м к и х а р а к т е р и з у ю т с я возн н и к н о в е н и е м к р о в о и з л и я н и й в о б л а с т и о к о л о г л а з н и ч н о й клетн чатки, кровотечением из носа или назальной ликвореей, иногда подкожной эмфиземой, нередким повреждением обонятельного, з р и т е л ь н о г о и л и г л а з о д в и г а т е л ь н о г о н е р в о в, с о п у т с т в у ю щ е й травн м о й д и э н ц е ф а л ь н ы х о т д е л о в мозга. Переломы с р е д н е й черепной ямки (поперечные, косые, п р о д о л ь н ы е ) ч а щ е п р о х о д я т через п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и, п а раселлярные структуры, отверстия о с н о в а н и я черепа. П р и этом в о з н и к а ю т п о в р е ж д е н и я I I I Ч V I I I ч е р е п н ы х н е р в о в. Ч а с т о нан б л ю д а ю т с я к р о в о т е ч е н и е из уха, л и к в о р е я, к р о в о п о д т е к и в облан с т и с о с ц е в и д н о г о о т р о с т к а и в и с о ч н о й м ы ш ц ы. Н е р е д к о выран ж е н ы симптомы поражения гипоталамо-гипофизарных отделов мозга. П е р е л о м ы з а д н е й ч е р е п н о й я м к и р а с п р о с т р а н я ю т с я обычн но в сторону большого затылочного и л и яремного отверстий. О н и характеризуются б у л ь б а р н о й с и м п т о м а т и к о й, н е р е д к о нарун шением ж и з н е н н о важных функций, а также повреждением каудальных черепных нервов. Б. А. Самотокин П Е Р И О Д И З А - И Я Т Е Ч Е Н И Я Ч М Т Ч содержательно-временная х а р а к т е р и с т и к а ее т е ч е н и я от момента п о в р е ж д а ю щ е г о воздейн ствия на мозг механической энергии и до конечного результата л е ч е н и я ( в ы з д о р о в л е н и е, и н в а л и д и з а ц и я, с м е р т ь ). Э т о т развернун т ы й во времени процесс во многом различен по своим пато- и саногенным механизмам, клиническим проявлениям, вариантам возможных осложнений, уровню социально-бытовой адаптации и т. д., что и л е ж и т в о с н о в е в ы д е л е н и я п е р и о д о в Ч М Т. Э т о необхон д и м о д л я : 1) с о з д а н и я к л а с с и ф и к а ц и и п о с л е д с т в и й и о с л о ж н е н и й Ч М Т ;

2 ) о б о с н о в а н и я к о н ц е п ц и и т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и головн ного мозга;

3) п о н и м а н и я сущности патогенных и с а н о г е н н ы х м е х а н и з м о в в р а з н ы е сроки после ЧМТ;

4) о б о с н о в а н и я динан м и ч н о й п р е е м с т в е н н о й с и с т е м ы л е ч е н и я и р е а б и л и т а ц и и, ее нан п р а в л е н и й и ц е л е й в з а в и с и м о с т и от д а в н о с т и Ч М Т ;

5) п р о г н о з и н р о в а н и я б л и ж а й ш и х и о т д а л е н н ы х и с х о д о в Ч М Т ;

6) а д е к в а т н о г о учета в т е ч е н и и и и с х о д е, н а р я д у с к л и н и ч е с к о й ф о р м о й Ч М Т, возрастных, преморбидных, иммунных, генетических и прочих факторов: 7) сопоставимости данных разных клиник.

В ы д е л е н и е п е р и о д о в в т е ч е н и и т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и головн н о г о мозга с т р о и т с я на с у м м е к р и т е р и е в : 1) к л и н и ч е с к и х (общен мозговые, общеорганизменные, стволовые, полушарные п р и з н а к и и их д и н а м и к а ) ;

2) п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и х ( о т е к, н а б у х а н и е, сосун дистые, н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к и е, н е й р о м е д и а т о р н ы е, гормональн ные, и м м у н н ы е р е а к ц и и и их д и н а м и к а ) ;

3) морфологических ( т р а в м а т и ч е с к и й субстрат и д и н а м и к а его с а н а ц и и, о р г а н и з а ц и и ). Различают три б а з и с н ы х периода: 1) острый, 2) промежуточн н ы й, 3) отдаленный. В основе острого периода лежит взаимодейн с т в и е т р а в м а т и ч е с к о г о с у б с т р а т а, р е а к ц и й п о в р е ж д е н и я и реакн ций защиты;

промежуточного Ч рассасывание и организация участков повреждений и развертывание компенсаторно-приспон с о б и т е л ь н ы х п р о ц е с с о в ;

о т д а л е н н о г о Ч з а в е р ш е н и е и л и сосущен ствование местных и дистантных деструктивно-дистрофических и р е п а р а т и н н о - р е г е н е р а т и в н ы х п р о ц е с с о в ;

п р и б л а г о п р и я т н о м течен н и и Ч полное или почти полное клиническое уравновешивание обусловленных Ч М Т патологических сдвигов;

при неблагон п р и я т н о м т е ч е н и и Ч к л и н и ч е с к о е п р о я в л е н и е з а п у щ е н н ы х травн мой спаечных, Рубцовых, атрсфических, г е м о л и к в о р о ц и р к у л я р ных, вегетовисцеральных, аутоиммунных и других процессов. В р е м е н н а я п р о т я ж е н н о с т ь о с т р о г о п е р и о д а от 2 до 10 н е д., в зависимости от клинической формы ЧМТ. Примерные сроки о с т р о г о п е р и о д а Ч М Т п р и с о т р я с е н и и м о з г а Ч д о 1Ч2 н е д. ;

п р и л е г к о м у ш и б е Ч д о 2Ч3 нед.;

п р и с р е д н е т я ж е л о м у ш и б е м о з г а Ч д о 4Ч5 н е д. ;

п р и т я ж е л о м у ш и б е м о з г а Ч д о 6Ч8 н е д. ;

п р и д и ф ф у з н о м а к с о н а л ь н о м п о в р е ж д е н и й Ч д о 8Ч10 нед.;

п р и с д а в л е н и и мозга Ч от 3 до 10 нед. (в з а в и с и м о с т и от ф о н а ). В р е м е н н а я протяженность промежуточного периода: при легкой Ч М Т Ч до 2 м е с ;

п р и с р е д н е т я ж е л о й Ч М Т Ч 4 м е с ;

п р и т я ж е л о й Ч до 6 мес. Временная протяженность отдаленного периода: при клиническом в ы з д о р о в л е н и и Ч д о 2 лет;

п р и п р о г р е д и е н т н о м т е ч е н и и Ч М Т Ч не ограничена. ' Л. Б. Лихтерман П И Р А М И Д Ы В И С О Ч Н О Й К О С Т И П Е Р Е Л О М Ы - ч а с т о наблюн даются при ЧМТ. Трешины пирамиды делятся на продольные и поперечные. П р о д о л ь н ы е т р е щ и н ы с о с т а в л я ю т 3/4 всех т а к и х п е р е л о м о в. О н и в о з н и к а ю т п р и травме боковых отделов черепа ( т е м е н н о височных). Трещина со свода черепа спускается на о с н о в а н и е, проходит через верхние или задне-верхние отделы наружного с л у х о в о г о п р о х о д а, с р е д н е е ухо и м ы ш е ч н о - т р у б н ы й к а н а л. П о в р е ж д а е т с я в о с н о в н о м с р е д н е е ухо, в м е н ь ш е й с т е п е н и Ч в н у т р е н н е е ухо и к а н а л л и ц е в о г о н е р в а. К л и н и ч е с к и е п р о д о л ь н н ы е п е р е л о м ы п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и п р о я в л я ю т с я кровотечен н и я м и и з н а р у ж н о г о с л у х о в о г о п р о х о д а в с л е д с т в и е р а з р ы в а бан р а б а н н о й п е р е п о н к и. Слух н а э т о ухо с н и ж а е т с я, в о с н о в н о м, п о звукопроводящему типу в связи с травмой барабанной перепонн к и, к р о в о т е ч е н и е м в с р е д н е е ухо, в ы в и х о м с л у х о в ы х к о с т о ч е к. С н и ж а е т с я в к у с н а п е р е д н и х 2/3 я з ы к а в о с т р о м п е р и о д е. П р о н гностически продольные переломы п и р а м и д ы более благоприятн н ы, ч е м п о п е р е ч н ы е, т. к. слух, в к у с п р и н и х у б о л ь ш и н с т в а больных восстанавливаются, редки периферические параличи VII нерва, при них меньше возможность и н ф и ц и р о в а н и я полосн ти черепа. П о п е р е ч н ы е п е р е л о м ы с о с т а в л я ю т 1/4, п р о х о д я т п е р п е н д и н к у л я р н о к о с и п и р а м и д ы. О н и в о з н и к а ю т п р и ударах в з а т ы л о ч н ную область. П о п е р е ч н ы е переломы проходят через в н у т р е н н и й с л у х о в о й п р о х о д, в н у т р е н н е е ухо (улитку, п о л у к р у ж н ы е к а н а л ы ), к а н а л л и ц е в о г о н е р в а. П о п е р е ч н ы е п е р е л о м ы п и р а м и д ы ведут к п о в р е ж д е н и ю л а б и р и н т а с н е о б р а т и м о й глухотой и в ы п а д е н и е м в е с т и б у л я р н о й ф у н к ц и и, в к у с а н а п е р е д н и х 2/3 я з ы к а, ч а с т о имеется недостаточность VII нерва на п о р а ж е н н о й с т о р о н е. К р о в о т е ч е н и я и з уха н е б ы в а е т, е с л и б а р а б а н н а я п е р е п о н к а сохранена, но часто она бывает к р а с н о в а т о - с и н ю ш н о г о, а п о з ж е т е м н о - с е р о г о цвета, т. к. через нее просвечивает кровь, излившан я с я в с р е д н е е ухо. В н а ч а л е п о с л е т р а в м ы п о я в л я е т с я с п о н т а н н ы й нистагм д е с т р у к ц и и, н а п р а в л е н н ы й в з д о р о в у ю сторону, а п о з ж е обычно возникает множественный спонтанный стволовый нисн т а г м в результате отека, д и с г е м и ч е с к и х н а р у ш е н и й в стволе м о з г а. Н е с м о т р я н а острое в ы к л ю ч е н и е ф у н к ц и и л а б и р и н т а, голон в о к р у ж е н и е в о с т р о й с т а д и и б о л е з н и ч а с т о не о т м е ч а е т с я, т. к. б о л ь н ы е находятся в бессознательном с о с т о я н и и, а когда к н и м в о з в р а щ а е т с я с о з н а н и е, в е с т и б у л я р н а я а т а к а уже п р о х о д и т. П о н п е р е ч н ы е переломы являются более о п а с н ы м и, при них ч а щ е встречаются внутричерепные о с л о ж н е н и я, необратимое выпаден н и е слуха, в е с т и б у л я р н о й ф у н к ц и и, л и ц е в о г о н е р в а и в к у с а н а п е р е д н и х 2/3 я з ы к а. П о с к о л ь к у п р и трещинах пирамиды полость черепа сообщан е т с я с п о л о с т я м и с р е д н е г о уха, а ч е р е з слуховую трубу Ч с нон с о г л о т к о й, э т и т р а в м ы следует с ч и т а т ь о т к р ы т ы м и. П р и п о д о з р е н и и н а п е р е л о м п и р а м и д ы у ш н у ю р а к о в и н у слен д у е т о б р а б о т а т ь с п и р т о м, н а ухо н а л о ж и т ь а с е п т и ч е с к у ю п о в я з к у и с р а з у же н а ч а т ь д а в а т ь м а с с и в н ы е д о з ы а н т и б и о т и к о в и сульн ф а н и л а м и д о в, т. к. опасность и н ф и ц и р о в а н и я полости черепа очень велика. Обычно трещины пирамиды височной кости с у с п е х о м л е ч а т к о н с е р в а т и в н о. О г н е с т р е л ь н ы е п о в р е ж д е н и я вин сочной кости требуют операции. *1 Н. С. Благовещенская П И Т А Н И Е П А Р Э Н Т Е Р А Л Ы Ю Е ( П П ). П П - п о л н о ц е н н о е пин тание путем внутривенного введения с целью поддержания/увен л и ч е н и я м а с с ы тела и а н а б о л и ч е с к о г о с о с т о я н и я в тех с л у ч а я х, когда е с т е с т в е н н ы й путь в в е д е н и я н е в о з м о ж е н и л и н е э ф ф е к т и в е н. У п о с т р а д а в ш и х с т я ж е л о й Ч М Т ч а щ е и с п о л ь з у ю т сочетан ние ПП с энтеральным (зондовым) питанием. ПП можно осуществлять как через центральную, так и периферическую вену. Э н е р г е т и ч е с к и й и б е л к о в ы й э к в и в а л е н т ы к о л и ч е с т в а ввен денных г и п е р о с м о л я р н ы х растворов д о л ж н ы соответствовать потребностям больного, которые во м н о г о м обусловлены особенн ностями патологического процесса. У пострадавших с тяжелой Ч М Т крайне высок риск развития д е ф и ц и т а п и т а н и я. Э т о с в я з а н о с р е з к о у в е л и ч е н н о й энерготран т о й (ответ н а с т р е с с, л и х о р а д я щ и е с о с т о я н и я, и н ф е к ц и о н н ы е осн ложнения), использованием препаратов, обладающих катаболическими характеристиками (стероиды), выраженным двигательным возбуждением. Энергетические потребности у них д о с т и г а ю т 80 к к а л / к г / с у т и д о л ж н ы п о к р ы в а т ь с я за счет б е л к о в и г л ю к о з ы. П о т р е б н о с т и в а м и н о к и с л о т а х ( п р и с о х р а н н ы х фунн к ц и я х п е ч е н и и п о ч е к с о с т а в л я ю т 1,5Ч2,5 г/кг/сут) п о к р ы в а н ю т с я за с ч е т в в е д е н и я а м и н о к и с л о т н ы х с м е с е й в к о м б и н а ц и и с концентрированными растворами глюкозы. С целью профилакн т и к и аминокислотного дисбаланса, метаболического алкалоза, преренальной азотемии, гиперамонемии, особенно в условиях печеночной недостаточности, не рекомендуется превышать дозу 40Ч50 г/сут. Н е с м о т р я н а т о ч т о а м и н о к и с л о т ы в в о д я т н е к а к источник калорий, их калорическая ценность около 4 ккал/г. К о н е ч н а я к о н ц е н т р а ц и я декстрозы, введение которой предпочн тительнее глюкозы, при введении через центральную вену не должна превышать 25%. Исключение составляют' больные с почечной недостаточностью, у которых ограничено количество вводимой жидкости. П р и использовании для ПП периферичен с к о й в е н ы к о н ц е н т р а ц и я д е к с т р о з ы н е д о л ж н а п р е в ы ш а т ь 10%. Н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь, ч т о с к о р о с т ь у т и л и з а ц и и г л ю к о з ы печен н ь ю н а х о д и т с я в п р е д е л а х 0,4Ч1,2 г / к г / ч. Н е р е к о м е н д у е т с я превышать эту скорость из-за опасности развития гиперосмолярной некетотической гипергликемии. Существенным моментом П П я в л я е т с я с о б л ю д е н и е с о о т н о ш е н и я : 150Ч300 к к а л углеводн н о г о и ж и р о в о г о п р о и с х о ж д е н и я на 1 г азота (6,25 г а м и н о к и с н л о т ). К а л о р и ч е с к а я ц е н н о с т ь д е к с т р о з ы Ч 3,4 ккал/г. О с н о в н ы м показанием для введения жировых эмульсий является лечение или профилактика дефицита эссенциальных жирных кислот и как источника калорий. Калорическая ценность жира около 9 ккал/г. М а к с и м а л ь н а я суточная д о з а ж и р о в ы х э м у л ь с и й Ч 4 г/кг/сут и не д о л ж н а п р е в ы ш а т ь 6 0 % суточного к а л о р а ж а (500 м л 10% ж и р о в о й э м у л ь с и и и м е е т к а л о р и ч е с к у ю ц е н н о с т ь о к о л о 550 к к а л ). Э м у л ь с и ю м о ж н о в в о д и т ь к а к в ц е н т р а л ь н у ю, т а к и в п е р и ф е р и ч е с к у ю в е н у б е з п о б о ч н ы х э ф ф е к т о в со с к о р о н стью и н ф у з и и д о 100 м л / ч а с. А. Ю. Островский П Л А С Т И К А Т В Е Р Д О Й М О З Г О В О Й О Б О Л О Ч К И. Д е ф е к т тверн д о й мозговой оболочки, независимо от происхождения, следует с т р е м и т ь с я з а к р ы т ь д л я в о с с т а н о в л е н и я г е р м е т и ч н о с т и субдуральн о г о п р о с т р а н с т в а, в о и з б е ж а н и е л и к в о р е и, и н ф е к ц и о н н ы х осн ложнений, п р о л а б и р о в а н и я мозга, образования рубцов между мозгом и подлежащими тканями. К пластическому материалу п р е д ъ я в л я ю т с я о п р е д е л е н н ы е т р е б о в а н и я. Будучи п е р е с а ж е н н ы м в дефект, он не д о л ж е н срастаться с поверхностью мозга, не доставаться ценой дополнительной операции на самом больном;

он должен быть прочным, способным обеспечить герметизацию субдурального пространства и экономически доступным. Из предложенных способов замещения дефектов Т М О широн к о е р а с п р о с т р а н е н и е п о л у ч и л и ауто-, г е т е р о - и а л л о п л а с т и ч е с к и е способы. Основной недостаток аутопластики (апоневроз, ф а с ц и я в и с о ч н о й м ы ш ц ы, ш и р о к а я ф а с ц и я бедра) Ч малые р а з м е р ы п р и н а н е с е н и и д о п о л н и т е л ь н о й травмы больному. Более приемлема консервированная формалинизированная или л и о ф и л и з и р о в а н н а я Т М О, полученная от трупа. О д н а к о п р и и з в е с т н ы х п р е и м у щ е с т в а х е е п е р е д а у т о т к а н ь ю нельзя н е счин таться с р е а к ц и е й н а а н т и г е н ы п е р е с а ж и в а е м о й т к а н и. В с в я з и с э т и м п р е д л о ж е н а и и с п о л ь з у е т с я Т М О п л о д а, к о т о р а я в анн тигенном отношении оказалась биоинертной. Ее получают п р и п р е р ы в а н и и б е р е м е н н о с т и в с р о к и 24Ч28 н е д. и к о н с е р в и р у ю т в 0,75% растворе формалина. Заготовку имплантата п р о и з в о д я т в течение первых 12 час. после п р е р ы в а н и я беременности. И с п о л ь з у е м ы е и с к у с с т в е н н ы е и с и н т е т и ч е с к и е м а т е р и а л ы : пон л и э т и л е н, ф т о р о п л а с т, л а в с а н, н е й л о н, к а п р о н и д р., х о т я и устун пают биологическим тканям, но имеют ряд преимуществ. О н и доступны, легко стерилизуются, не нуждаются в с п е ц и а л ь н о й з а г о т о в к е и х р а н е н и и и д р. С р е д и с и н т е т и ч е с к и х м а т е р и а л о в лучн ше зарекомендовала себя к а п р о н о в а я ткань, выпускаемая прон м ы ш л е н н о с т ь ю п о Г О С Т У 4403Ч56, н е н и ж е 4 9 н о м е р а с размен р о м я ч е е к не более 140 н м. О н а, в о т л и ч и е от других и с к у с с т в е н н ы х материалов, со временем полностью рассасывается, не оказывает раздражающего действия, предупреждает образование грубых с п а е к с поверхностью мозга и препятствует истечению - С Ж. Способам укладывания и фиксации имплантата для создания х о р о ш е й г е р м е т и з а ц и и субдурального п р о с т р а н с т в а у д е л я е т с я сен рьезное в н и м а н и е. Имплантат должен быть уложен только на края д е ф е к т а Т М О ;

у к л а д ы в а н и е п о д к р а я п о с л е д н е й будет с п о с о б н ствовать развитию спаечного процесса. Наиболее р а ц и о н а л ь н ы м с п о с о б о м, о б е с п е ч и в а ю щ и м г е р м е т и ч н о с т ь с у б д у р а л ь н о г о прон с т р а н с т в а, я в л я е т с я ф и к с а ц и я и м п л а н т а т а с помощью медицинских клеевых композиций ( М К - 6, М К - 7 и д р. ), а п р и о т с у т с т в и и т а к о й возможности имплантат укрепляют капроновыми швами. П р о т и в о п о к а з а н и е м к пластике Т М О является н а л и ч и е ранен вой и н ф е к ц и и. Р.У.Умаханов П Л А С Т И Ч Е С К И Е М А Т Е Р И А Л Ы П Р И Ч М Т ( П М ) - использун ют для замещения дефектов мозговых оболочек, костей черепа, с т е н о к в е н о з н ы х синусов, а также для их с о е д и н е н и я и фиксан ц и и. Для пластики дефектов в нейротравматологии предпочтин т е л ь н ы ауто- и к с е н о т р а н с п л а н т а т ы ( ф о р м а л и н и з и р о в а н н а я и л и о ф и л и з и р о в а н н а я твердая мозговая оболочка, кости черепа и т. д. ). О д н а к о с л о ж н о с т и их з а г о т о в к и и п о д г о т о в к и, а т а к ж е особенности замещаемых дефектов ограничивают их применение. Э т о обусловило п о и с к и и ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е искусственн н ы х П М, о т л и ч а ю щ и х с я л е г к о с т ь ю и д о с т у п н о с т ь ю их использован н и я. Для пластики твердой мозговой оболочки ш и р о к о используют п о л и э т и л е н, ц е л л о ф а н, с и л и к о н о в у ю п л е н к у и др., ч т о, о д н а к о, не всегда гарантирует от ф о р м и р о в а н и я спаечного процесса. Д л я краниопластит п р и м е н я ю т а к р и л а т н ы е п р о и з в о д н ы е ( с т и р а к р и л, а к р и л, п р о т а к р и л и т. д. ). Следует учитывать, что ПМ могут вын з ы в а т ь р е а к т и в н ы е и з м е н е н и я в виде с к о п л е н и я т к а н е в о й ж и д к о н сти п о д к о ж н ы м л о с к у т о м в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е. Эффективны для краниопластики биополимеры, н а п р и м е р Б О П (2-фракционный кополимер, состоящий из N-винилпирралидона и метилметакрилата). Частичное рассасывание биополин м е р а с п о с о б с т в у е т п р о р а с т а н и ю его с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю, ч т о о б е с п е ч и в а е т д о п о л н и т е л ь н у ю его ф и к с а ц и ю, а т а к ж е в о з м о ж н н о с т ь в к л ю ч е н и я в его с о с т а в д е п о н и р о в а н н ы х а н т и б и о т и к о в. Д л я п л а с т и к и о с о б о с л о ж н ы х д е ф е к т о в о с н о в а н и я ч е р е п а исн пользуют керамические и композиционные материалы. Для ф и к с а ц и и и бесшовного соединения тканей и костей применяют медицинские клеевые композиции. А. Д. Кравчук П Н Е В М О Н И Я П Р И Ч М Т Ч о с н о в н о е л е г о ч н о е о с л о ж н е н и е, нан б л ю д а е т с я у 3 % б о л ь н ы х, н о у л и ц с т а р ш е 5 0 л е т частота П. м о ж е т возрасти до 20%. П р и т я ж е л о й Ч М Т п н е в м о н и я наблюдается у 8 0 Ч 9 0 % п о с т р а д а в ш и х и я в л я е т с я н а р я д у с о с н о в н ы м заболеван н и е м одной из непосредственных причин смерти. Центрально обусловленные и з м е н е н и я легочного кровообран щ е н и я, в о з н и к а ю щ и е в первые минуты и часы после травмы (см. Осложнения ЧМТ внечерепныё), служат о с н о в о й, б л а г о п р и я т с т в у ю н щ е й п р и с о е д и н е н и ю вторичных и н ф е к ц и й. Вначале наблюдаютн ся геморрагические очаги, с е р о з н ы й альвеолит, ателектаз, затем в о с п а л е н и е р а с п р о с т р а н я е т с я н а б р о н х и о л ы, более к р у п н ы е бронн х и, ч т о дает, н а к о н е ц, к а р т и н у т я ж е л о й о ч а г о в о й и л и р а з л и т о й б р о н х о п н е в м о н и и. Существенное значение в ее в о з н и к н о в е н и и имеет проникновение инфекции с аспирированными массами из р о т о в о й п о л о с т и в л е г к и е. У б о л ь ш и н с т в а б о л ь н ы х с Ч М Т, н а х о д я щ и х с я в б е с с о з н а т е л ь н о м с о с т о я н и и, и м е е т м е с т о аспиран ц и я к р о в и, р в о т н ы х м а с с и с л ю н ы в д ы х а т е л ь н ы е п у т и. В состон я н и и г л у б о к о й к о м ы а с п и р а ц и я ж и д к о с т е й п р о и с х о д и т незаметн н о. Через расслабленный п и щ е в о д содержимое желудка попадает в г л о т к у и оттуда п о с т е п е н н о п р о н и к а е т в д ы х а т е л ь н ы е п у т и, не вызывая защитных реакций. Этим объясняется и возникновение воспалительных и з м е н е н и й в легких чаще всего в первые сутки после травмы. В более позднем периоде п н е в м о н и я характерна в о с н о в н о м д л я б о л ь н ы х с д л и т е л ь н ы м и б е с с о з н а т е л ь н ы м и сон с т о я н и я м и. П р и а с п и р а ц и и желудочного сока п о в ы ш е н н о й кисн лотности не исключено и химическое повреждение легких. В о з н и к н о в е н и ю п о з д н и х в о с п а л и т е л ь н ы х о с л о ж н е н и й в легн к и х с п о с о б с т в у е т т я ж е л о е с о с т о я н и е б о л ь н ы х, х р о н и ч е с к а я серн д е ч н о - с о с у д и с т а я н е д о с т а т о ч н о с т ь и л и п р е к л о н н ы й в о з р а с т. Зан с т о й н о е п о л н о к р о в и е в н и ж е л е ж а щ и х отделах л е г к и х и н а р у ш е н и я д р е н а ж н о й ф у н к ц и и т р а х е о б р о н х и а л ь н о г о д е р е в а н а 2Ч3-й н е д. ведут к г и п о с т а т и ч е с к о й п н е в м о н и и. Э т и м и о б ъ я с н я е т с я, ч т о у больных с психомоторным возбуждением, несмотря на тяжелое состояние, легочные осложнения наблюдаются значительно реже. Ч е р е з г л а в н ы е б р о н х и и н ф е к ц и я с а с п и р и р о в а н н ы м и массан м и л е г ч е п р о н и к а е т в п р а в о е л е г к о е, где в о с п а л и т е л ь н ы е осложн н е н и я наблюдаются чаще, но среди больных с длительными бессознательными состояниями они обычно двусторонние. При х р о н и ч е с к о м т е ч е н и и в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а п р о б л е м о й явн ляется о б р а з о в а н и е в легких устойчивых к а н т и б и о т и к а м штамн мов микробов. Д л и т е л ь н о е, вялотекущее воспаление в 5Ч15% случаев ведет к образованию абсцессов в легких. Хроническая абсцедирующая б р о н х о п н е в м о н и я, ч а с т о м н о г о о ч а г о в а я, в едет к х р о н и ч е с к о м у с е п т и ч е с к о м у с о с т о я н и ю с о в с е м и в ы т е к а ю щ и м и и з э т о г о пон с л е д с т в и я м и ( н е д о с т а т о ч н о с т ь к р о в о о б р а щ е н и я, т я ж е л ы е нарун ш е н и я свертывающей и противосвертывающей систем, дистрон фические изменения органов и т.д.). Д и а г н о с т и к а б а з и р у е т с я н а д а н н ы х к л и н и ч е с к о г о исслен д о в а н и я больного (притупление перкуторного звука, о с о б е н н о в н и ж н е з а д н и х отделах, ослабленное и л и бронхиальное д ы х а н и е, в л а ж н ы е х р и п ы р а з л и ч н о г о к а л и б р а ). Н а р е н т г е н о г р а м м а х опрен д е л я ю т с я о ч а г о в ы е и н ф и л ь т р а т ы и л и о б ш и р н ы е з а т е м н е н и я легн ких. Характерны повышенное С О Э, высокий л е й к о ц и т о з и а р т е р и а л ь н а я г и п о к с е м и я. В а ж н ы м я в л я е т с я и с с л е д о в а н и е мокн роты на чувствительность микробов к антибиотикам. В профилактике и лечении пневмонии у больных с Ч М Т ведущими являются мероприятия, препятствующие аспирации жидкостей в легкие (положение больного, интубация трахеи, трахеостомия), а также процедуры, улучшающие дренажную ф у н к ц и ю т р а х е о б р о н х и а л ь н о г о д е р е в а ( а э р о з о л ь н а я т е р а п и я, акн тивное отсасывание секрета из легких, перкуторный массаж г р у д н о й к л е т к и, п о в о р а ч и в а н и е б о л ь н о г о ). В ы б о р антибиотиков з а в и с и т от х а р а к т е р а и ч у в с т в и т е л ь н о с т и в о з б у д и т е л я. А. А. Тикк П Н Е В М О - Е Ф А Л И Я ( П - ) Ч п р о н и к н о в е н и е воздуха в п о л о с т ь черепа. П - чаще в о з н и к а е т в результате перелома о с н о в а н и я ч е р е п а. П о в р е ж д е н и е р е ш е т ч а т о г о л а б и р и н т а н е р е д к о сопровождан ется л и к в о р е е й и Ч п р и о б р а з о в а н и и к л а п а н н о г о м е х а н и з м а Ч н а г н е т а н и е м воздуха в п о л о с т ь ч е р е п а. П р и ч и х а н и и, к а ш л е и н а т у ж и в а н и и воздух м о ж е т п о п а д а т ь с у б д у р а л ь н о или с у б а р а х н о и д а л ь н о, в м о з г о в о е в е щ е с т в о и л и ж е л у д о ч к и м о з г а. П р и клан п а н н о м м е х а н и з м е м о ж е т в о з н и к н у т ь с и н д р о м к о м п р е с с и и мозн га, ч т о т р е б у е т с р о ч н о й о п е р а ц и и д л я у с т р а н е н и я в о з н и к ш е г о клапана, т. е. н а л о ж е н и я ш в о в на обрьвки оболочек мозга, прин менения биологического клея, закрытия дефекта черепа. П р и нерезко выраженной П Ц, не вызывающей компрессии мозга, пострадавшие испытывают головную боль, о щ у щ е н и е п е р е л и в а н и я ж и д к о с т и в голове, б у л ь к а н и е, о с о б е н н о п р и поворон тах г о л о в ы. В т а к и х с л у ч а я х р е н т г е н о г р а ф и я ч е р е п а ( о с о б е н н о профильный снимок) уточняет диагноз. П - о п а с н а в о з м о ж н о с т ь ю п р о н и к н о в е н и я и н ф е к ц и и в о внутн ричерепное пространство с развитием гнойного менингита или менингоэнцефалита. Поэтому при П - рекомендуется применен ние антибиотиков как с профилактической, так и лечебной целью. П о с т е л ь н ы й р е ж и м у больных с П - удлиняют до 3 нед. Л ю м б а л ь н у ю п у н к ц и ю п р и П - следует д е л а т ь с о с т о р о ж н о с т ь ю, ч т о б ы р е з к о н е с н и з и т ь В Ч Д, ч т о с п о с о б с т в у е т п о в т о р н о м у нан г н е т а н и ю воздуха ч е р е з р а з р ы в ы о б о л о ч е к. Б. А. Самотокин ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ПОКРОВОВ ГОЛОВЫ (ПМПГ) н а р у ш е н и е их ц е л о с т н о с т и в р е з у л ь т а т е в о з д е й с т в и я м е х а н и ч е н с к о й э н е р г и и. П М П Г составляют 60Ч70% о т всех т р а в м головы. Более 50% пострадавших с П М П Г приходится на детей, особенн н о в в о з р а с т е 5Ч9 лет. С р е д и в з р о с л ы х п р е в а л и р у ю т м у ж ч и н ы. Анатомо-топографические особенности мягких покровов головы (обильное кровоснабжение, соединительнотканные перемычки, с о е д и н я ю щ и е кожу с сухожильным апоневрозом, препятствуюн щие с п а д е н и ю п р о с в е т а с о с у д о в, м н о г о ч и с л е н н ы е а н а с т о м о з ы, проходящие через кости черепа, связывающие вены п о к р о в о в головы с внутричерепными венозными синусами, радиальное н а п р а в л е н и е м н о г и х з а л е г а ю щ и х в м я г к и х т к а н я х н е р в н ы х и артен р и а л ь н ы х стволов) всегда д о л ж н ы быть учтены п р и планирован н и и тактики и первичной хирургической обработки (ПХО) ран. Различают следующие виды ПМПГ: колотые, ушибленные, р в а н ы е, у ш и б л е н н о - р в а н ы е, р е з а н ы е, с к а л ь п и р о в а н н ы е, огнен стрельные, а также подкожные кровоизлияния. К о л о т ы е р а н ы характеризуются н е б о л ь ш о й з о н о й поврежден ния, а ушибленные, рваные и смешанные ушибленно-рваные р а н ы в о з н и к а ю т п о д в о з д е й с т в и е м т у п о г о р а н я щ е г о о р у д и я больн шой массы или обладающего большой скоростью, разнообразны по форме, обычно сильно загрязнены. П р и скальпированных ранах наблюдается отслойка кожи и клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей. О б ш и р н ы е скальпированн ные р а н ы опасны из-за наличия значительной кровопотери, шока и в о з м о ж н о с т и п о с л е д у ю щ е г о о м е р т в е н и я л о с к у т о в. С р е д и огнен стрельных р а н е н и й различают дробовые и пулевые, последние ч а щ е б ы в а ю т д в у х с т о р о н н и м и с о в х о д н ы м и в ы х о д н ы м отверстин ями. Подкожные кровоизлияния характеризуются скоплением к р о в и м е ж д у а п о н е в р о з о м и п о д к о ж н о й к л е т ч а т к о й, ч а с т о встрен ч а ю т с я у д е т е й, у л и ц с в ы с о к и м АД, н а п о м и н а ю т в д а в л е н н ы е переломы, склонны к нагноению. Обработку р а н начинают с бритья волос по направлению от к р а е в р а н ы н а п р о т я ж е н и и н е м е н е е 3Ч4 с м. Д е з и н ф е к ц и ю к о ж и производят путем с м а з ы в а н и я ее 70% э т и л о в ы м с п и р т о м и 5% р а с т в о р о м й о д а. Д л я м е с т н о й а н е с т е з и и и с п о л ь з у ю т 0,25%, 0,5%, 1% растворы н о в о к а и н а, которые вводят у одного из углов р а н ы, ч е р е з н е г о, м е н я я и г л у н а б о л е е д л и н н у ю, п о с л е д о в а т е л ь н о инъен ц и р у ю т н о в о к а и н в о к р у г р а н ы. Р е в и з и ю и туалет р а н ы осуществн ляют разводя края раны ранорасширителем. После очищения раны от и н о р о д н ы х тел осуществляют гемостаз, удаление нежизн н е с п о с о б н ы х т к а н е й и н а к л а д ы в а н и е ш в о в н а рану. У ч и т ы в а я о с о б е н н о с т и м я г к и х п о к р о в о в, а р т е р и а л ь н о е к р о в о т е ч е н и е можн н о о с т а н о в и т ь п р о ш и в а н и е м сосуда ч е р е з а п о н е в р о з. П р и скальн пированных П М П Г обработанный лоскут вшивают на место. П р и н е в о з м о ж н о с т и э т о г о п р и б е г а ю т к р а з л и ч н ы м п л а с т и ч е с к и м вмен ш а т е л ь с т в а м. П о д к о ж н ы е к р о в о и з л и я н и я л е ч а т п у т е м отн сасывания (иногда неоднократно) крови с использованием ш и р о к о п р о с в е т н ы х игл. П р и появлении п р и з н а к о в н а г н о е н и я д а л ь н е й ш е е л е ч е н и е р а н следует вести о т к р ы т ы м с п о с о б о м с прин м е н е н и е м а н т и б и о т и к о в, мазей, ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и х процен дур и др. П р о г н о з. Д и н а м и к а заживления р а н в свежих случаях и при своевременной, правильной П Х О обычно благополучна. П р и необращении пострадавших с П М П Г за медицинской помощью, н а р у ш е н и и п р а в и л П Х О и других обстоятельствах наблюдаются т а к и е о с л о ж н е н и я, к а к н а г н о е н и е р а н г о л о в ы, о с т е о м и е л и т кон стей черепа, м е н и н г и т ы, м е н и н г о э н ц е ф а л и т ы, абсцессы мозга и п р. И с х о д в о п р е д е л е н н о й м е р е з а в и с и т о т х а р а к т е р а поврежден н и я, его р а з м е р о в, г л у б и н ы, а т а к ж е о т в о з р а с т а п о с т р а д а в ш е г о, общей и местной сопротивляемости организма, запыленности о к р у ж а ю щ е й с р е д ы, с т е п е н и и н ф и ц и р о в а н и я и т. д. А. Ш. Шодиев П О В Р Е Ж Д Е Н И Я Ч Е Р Е П Н Ы Х Н Е Р В О В. Н е п о с р е д с т в е н н о е пон вреждение и н т р а к р а н и а л ь н ы х сегментов черепных нервов ( Ч Н ) при острой Ч М Т по типу нейротмезиса (разрыва) или нейропраксии (интраневрального разрушения) отмечается очень редко, вследствие того что д л и н а внутричерепных о т р е з к о з большинн ства Ч Н н а н е с к о л ь к о м м п р е в ы ш а е т р а с с т о я н и е м е ж д у т о ч к а м и выхода их из ствола мозга и из полости черепа ( в о з м о ж н о с т ь н а т я ж е н и я Ч Н б е з р а з р ы в о в ), а т а к ж е з а с ч е т т о г о, ч т о Ч Н окн ружены - С Ж б а з а л ь н ы х а р а х н о и д а л ь н ы х ц и с т е р н. Значительно чаще развиваются внутриканальные (внутрикостные) повреждения зрительного, лицевого, преддверно-улиткового нервов, ветвей т р о й н и ч н о г о нерва при переломах верхней, н и ж н е й ч е л ю с т и. С д а в л е н и е в н у т р и к а в е р н о з н о г о с и н у с а глазодн в и г а т е л ь н ы х н е р в о в, 1-ой ветви т р о й н и ч н о г о н е р в а п р и каротидно-кавернозном соустье травматическом Ч т а к ж е н е р е д к а я прин чина повреждения черепных нервов. П р и т я ж е л о й Ч М Т м о ж е т н а с т у п и т ь о т р ы в и л и грубое пон вреждение отводящего нерва (наиболее длинного и тонкого), особенно при переломах верхушки пирамиды височной кости, при ротационном механизме травмы. Глазодвигательный нерв н е р е д к о страдает в с л е д с т в и е его к о м п р е с с и и к р ю ч к о м г и п п о к а м п а, в к л и н и в а ю щ и м с я в п е р е д н и е о т д е л ы о т в е р с т и я н а м е т а мозн жечка при острой височно-тенториальной дислокации. Однако и п р и н е т я ж е л о й т р а в м е о р б и т а л ь н о й области р е д к о, н о з а к о н о м е р н о н а б л ю д а е т с я д и с ф у н к ц и я I I I н е р в а, ч а щ е п р о я в л я ю щ а я с я грун бым мидриазом с утратой ф о т о р е а к ц и и. П р и п а д е н и и н а з а т ы л о к в о з м о ж н а утрата о б о н я н и я ( м о ж е т сочетаться с назальной ликвореей) вследствие отрыва обонятельн ных нитей в отверстиях продырявленной пластинки решетчатой кости по механизму противоудара. К л и н и ч е с к а я д и а г н о с т и к а о б ы ч н о н е п р е д с т а в л я е т зан труднений, сложнее прогнозировать восстановимость утраченных ф у н к ц и й. Утрата о б о н я н и я н е р е д к о н е о б р а т и м а. Д и с л о к а ц и о н н н ы е п о р а ж е н и я I I I н е р в а, н а о б о р о т, ч а щ е и с ч е з а ю т уже в блин ж а й ш е м п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде, хотя изредка о н и и м е ю т стойкий характер к а к проявление к о м п р е с с и о н н о й нейропатии. Выраженность п о р а ж е н и я VII и VIII нервов во многом зависит от т о п о г р а ф и и переломов пирамиды височной кости. Л е ч е н и е. Так к а к повреждения черепных нервов обычно не в о з н и к а ю т и з о л и р о в а н н о, а являются к о м п о н е н т о м ЧМТ, комн плексное восстановительное лечение влияет и на состояние поврежденных Ч Н. В лечебный комплекс обязательно включают антихолинэстеразные препараты, витамины (тиамин, ц и а н о к о б а л а м и н ), в а з о т р о п н ы е средства, ф и з и о т е р а п и ю. Внутриканальн н ы е п о р а ж е н и я з р и т е л ь н ы х н е р в о в т р е б у ю т с р о ч н о г о хирургин ческого вмешательства. В отдаленном периоде Ч М Т при грубых и стойких поражениях лицевого нерва осуществляют н е й р о п л а стику Ч н е в р о т и з а ц и ю, чаще с использованием ветви добавочн ного нерва. В. Б. Карахан П О Д К О Р К О В Ы Х У З Л О В П О В Р Е Ж Д Е Н И Я. С о в р е м е н н ы е возн м о ж н о с т и п р и ж и з н е н н о й диагностики травматического поражен н и я м о з г а с п о м о щ ь ю КТ, о п ы т к л и н и ч е с к о й н е в р о л о г и и и н е й роморфологии расширили представления о повреждениях подкорковых узлов. Наиболее т и п и ч н ы м и являются следующие: 1) н е п о с р е д с т в е н н о е п о в р е ж д е н и е п о д к о р к о в ы х у з л о в в рен зультате у ш и б о в м о з г а, в н у т р и м о з г о в ы х и в н у т р и ж е л у д о ч к о в ы х гематом и вторичных и ш е м и й, отека и д и с л о к а ц и и мозга, п н е в моцефалии;

2) изменение функционального состояния подкорн к о в ы х узлов без деструкции в связи с н а р у ш е н и е м р е ц е п т о р н ы х а п п а р а т о в и с и с т е м, о б е с п е ч и в а ю щ и х н е й р о м е д и а т о р н у ю регулян цию двигательных функций;

3) нарушение функций подкоркон вых узлов при д и ф ф у з н о й аксональной дегенерации;

4) формин р о в а н и е в п о д к о р к о в ы х узлах г е н е р а т о р о в в о з б у ж д е н и я и д е т е р м и н а н т н ы х очагов. Ф у н к ц и о н а л ь н а я г е т е р о г е н н о с т ь п о д к о р к о в ы х у з л о в обусловн ливает необычайное многообразие их клинических синдромов. О н и характерны д л я острого периода тяжелой ЧМТ, сохраняются в т е ч е н и е д л и т е л ь н о г о времени в п о с т к о м а т о з н о м п е р и о д е ;

прин с у т с т в у ю т в в е г е т а т и в н о м статусе. Н а и б о л е е т и п и ч н ы : 1) р а з л и ч н н ы е варианты стойких позно-тонических р е а к ц и й (декортикан ция, д е ц е р е б р а ц и я, э м б р и о н а л ь н а я п о з а и др.);

2) п р е х о д я щ и е т о н и ч е с к и е с у д о р о г и ( с м. Горметония);

3) г и п е р к и н е з ы с т е н д е н н цией к стереотипным ритмическим двигательным актам (броск о в ы е д в и ж е н и я р у к, п о в о р о т ы т у л о в и щ а, а в т о м а т и ч е с к а я ходьн ба, п а р а к и н е з ы ) ;

4 ) д и ф ф у з н о е, х а о т и ч е с к о е д в и г а т е л ь н о е возбуждение. Д л я Ч М Т характерны сочетанные п р о я в л е н и я п о д к о р к о в ы х ф е н о м е н о в (позно-тонические р е а к ц и и с хорео-атетозом, тремон р о м, ш т о п о р о о б р а з н ы м и д в и ж е н и я м и т у л о в и щ а ) н е р е д к о с висн церально-вегетативными и аффективными реакциями. В посткоматозном периоде чаще отмечается ограниченность движений, амимия, диффузное повышение мышечного тонуса, тремор в покое и статическом напряжении (паркинсоноподобные синдромы). Н. Н. Брагина П О З Н О - Т О Н И Ч Е С К И Е Р Е А К - И И я в л я ю т с я п о с т о я н н ы м и слан гаемыми подкорковых клинических синдромов при тяжелой ЧМТ. Н а ф о р м и р о в а н и е стойких р е а к ц и й оказывают в л и я н и е многон численные рецепторные зоны (импульсы из лабиринтов, п р о п р и орецепторов шейных мышц, синокаротидные и др.), нарушение иерархических о т н о ш е н и й уровней мозга. О н и развиваются п р и массивных полушарно-подкорковых очаговых поражениях и о т н о с и т е л ь н о й сохранности образований ствола мозга л и б о п р и диффузном аксональном повреждении.

Н а и б о л е е т и п и ч н ы е П Р : 1) д е к о р т и к а ц и я ;

2) д е ц е р е б р а ц и я ( с м. Горметония), 3) с л о ж н а я п о з н о - т о н и ч е с к а я р е а к ц и я с а с и м м е т н ричной право-левосторонней сгибательной и разгибательной установкой конечностей, туловища, головы;

4) лэмбриональная п о з а Ч с г и б а н и е р у к, ног, п р и в е д е н и е их к т у л о в и щ у, н а к л о н головы. Н. Н. Брагина П О Р Э Н - Е Ф А Л И Я П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К А Я - н а л и ч и е канан л о в, ходов в м о з г о в о й т к а н и, в о з н и к а ю щ и х п р и п о в р е ж д е н и и мозга вследствие тяжелой Ч М Т, с о е д и н я ю щ и х желудочки мозга и л и образовавшиеся в нем полости с подпаутинным пространством, о б о л о ч е ч н ы м и или в н у т р и м о з г о в ы м и к и с т а м и. Клиническая картина полиморфна, часто включает цефалгический, эпилептический синдромы. Д и а г н о з уточняют с помон щ ь ю п н е в м о г р а ф и и ( п р о н и к н о в е н и е воздуха в в е щ е с т в о м о з г а ), КТ, М Р Т. Л е ч е н и е п о р э н ц е ф а л и и в х о д и т в с т р у к т у р у л е ч е н и я о с н о в н о й к л и н и ч е с к о й ф о р м ы Ч у ш и б о в м о з г а, п е р е л о м о в оснон вания черепа с повреждением черепных нервов, пневмоцефал и и, л и к в о р е и и т. п. Г. А. Педаченко П О С Л Е О П Е Р А - И О Н Н Ы Й П Е Р И О Д. О д и н и з н а и б о л е е ответн с т в е н н ы х п е р и о д о в и н т е н с и в н о й т е р а п и и п о с т р а д а в ш и х с тяжен л о й Ч М Т. К р у г п р о б л е м, о т я г ч а ю щ и х п о с л е о п е р а ц и о н н о е течен н и е т р а в м ы, прежде всего с в я з а н с о с т р ы м о т е к о м г о л о в н о г о м о з г а ( ц и т о т о к с и ч е с к о г о и сосудистого г е н е з а ), н а р у ш е н и я м и церебн рального кровотока (гиперемия или ишемия), внутричерепной гипертензией, последствиями массивного выброса катехоламинов и и с т о щ е н и я их пула, д л и т е л ь н ы м и г л у б о к и м к о м а т о з н ы м состон я н и е м ( п р и с о о т в е т с т в у ю щ е й т я ж е с т и т р а в м ы ), ч а с т о наблюдаен м о й дыхательной недостаточностью в виде синдрома шокового легкого, стремительно р а з в и в а ю щ и м и с я л е г о ч н ы м и и н ф и л ь т р а тивными инфекционными осложнениями, иммунодепрессией, а н е м и е й ( к р о в о п о т е р я п р е - и и н т р а о п е р а ц и о н н а я, я т р о г е н н о е угн нетение э р и т р о ц и т а р н о г о ростка), расстройствами водно-электн ролитного обмена, гипертермическими состояниями и многими другими факторами. П р и п о с т у п л е н и и б о л ь н о г о и з о п е р а ц и о н н о й н е о б х о д и м о прин д а т ь в о з в ы ш е н н о е п о л о ж е н и е г о л о в н о г о к о н ц а к р о в а т и (30);

продолжить И В Л до восстановления с о з н а н и я. Если сознание в о с с т а н о в и л о с ь, т о н а о с н о в а н и и д а н н ы х К Щ С и г а з о в о г о состан в а а р т е р и а л ь н о й к р о в и р е ш а е т с я в о п р о с о п е р е в о д е н а самостон ятельное дыхание, экстубации и необходимости дополнительной оксигенации;

в обязательном порядке осуществляют динамичен ский контроль уровня сознания и тщательное неврологическое наблюдение с о ц е н к о й очагового поражения мозга, д и н а м и ч е с к у ю о ц е н к у г е м о д и н а м и ч е с к и х п о к а з а т е л е й, п о ч а с о в о г о диурен за;

н е о б х о д и м о п о в о з м о ж н о с т и и с к л ю ч и т ь и л и з а б л о к и р о в а т ь любые н о ц и ц е п т и в н ы е в л и я н и я (санация т р а х е о б р о н х и а л ь н о г о дерева, боль, и з м е н е н и е п о л о ж е н и я тела, хирургические манин п у л я ц и и, р е а к ц и я н а и н т у б а ц и о н н у ю трубку, д е с и н х р о н и з а ц и я с респиратором и многое др.);

предотвратить судорожные припадн к и ;

по возможности желательно контролировать ВЧД;

в ближайн шем послеоперационном периоде особенно у пострадавших в к о м а т о з н о м с о с т о я н и и н е о б х о д и м о о с у щ е с т в л я т ь к о н т р о л ь н у ю КТ. О с н о в н ы е т е р а п е в т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я д о л ж н ы б ы т ь направн л е н ы на борьбу с внутричерепной гипертензией, п р о ф и л а к т и к у ф о р м и р о в а н и я внутричерепных гематом и вторичных нарушений мозгового кровообращения, купирование судорожных припадков, профилактику и лечение дыхательной недостаточности. А. Ю. Островский, А. А. Потапов П Р О Г Н О З Т Е Ч Е Н И Я И И С Х О Д О В Ч М Т ( П Т И ) - имеет решан ющее значение для сравнения э ф ф е к т и в н о с т и различных спосон б о в л е ч е н и я и у н и ф и к а ц и и к р и т е р и е в о ц е н к и его р е з у л ь т а т о в, д л я а к т и в н о й к о р р е к ц и и лечебного процесса, у п р а в л е н и я этапн н ы м лечением, для своевременного предупреждения последствий и осложнений ЧМТ, снижения инвалидизации пострадавших, а также для объективного сопоставления деятельности различных м е д и ц и н с к и х у ч р е ж д е н и й. П Т И л е ж и т в о с н о в е п о и с к о в и разн р а б о т к и новых путей и методик восстановительной хирургии и т е р а п и и Ч М Т, о п р е д е л е н и я о б ъ е м а, о ч е р е д н о с т и о к а з а н и я медин ц и н с к о й помощи. П Т И позволяет определять э к о н о м и ч е с к и й ущерб, н а н о с и м ы й Ч М Т, и о б о с н о в ы в а т ь р а с х о д ы н а м е д и ц и н н скую, с о ц и а л ь н у ю и п р о ф е с с и о н а л ь н у ю р е а б и л и т а ц и ю постран давших. П Т И необходим для сортировки и эвакуации пострадавн ш и х п р и м а с с о в ы х п о р а ж е н и я х ( в т.ч. п р и з е м л е т р я с е н и и, взрывах, транспортных катастрофах и т. д.). П Т И является т а к и м же обязательным слагаемым каждой истории болезни пострадавн шего с ЧМТ, как и диагноз. П р о г н о з при Ч М Т базируется на п р и м а т е к л и н и к и. Д л я э т о г о следует с т р е м и т ь с я к в с е с т о р о н н е й о ц е н к е л ю б о г о с и м п т о м а Ч М Т ( н е т о л ь к о н а л и ч и е, н о и структун р а, в ы р а ж е н н о с т ь, о ч е р е д н о с т ь п о я в л е н и я, ф о н п р о я в л е н и я, генез, д и н а м и к а признаков и др.). Для П Т И используют те или и н ы е симптомы в различных сочетаниях. Большое значение обычно п р и д а ю т возрасту п о с т р а д а в ш и х, с о с т о я н и ю с о з н а н и я, д л и т е л ь н о н сти к о м ы, з р а ч к о в ы м и глазодвигательным н а р у ш е н и я м, м о т о р н ы м р е а к ц и я м, характеру т р а в м а т и ч е с к о г о субстрата и д р. Иерархия прогнозных приоритетов при Ч М Т базируется на двух п р и н ц и п а х : п о э т а п н о с т и и п о л и а с п е к т н о с т и п р е д с к а з а н и й. П о д п о э т а п н о с т ь ю П Т И п о н и м а ю т р а з л и ч н ы е задачи и в о з м о ж н о н с т и п р е д с к а з а н и я т е ч е н и я и исхода Ч М Т н а месте п р о и с ш е с т в и я, во время транспортировки, при поступлении пострадавшего в н е с п е ц и а л и з и р о в а н н ы й стационар,- в н е й р о х и р у р г и ч е с к о е отделен н и е, п р и установлении полного м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н о г о диагнон за, до и п о с л е о п е р а ц и и, п р и в ы п и с к е и п р и к а т а м н е с т и ч е с к о м н а б л ю д е н и и д л я р е ш е н и я задач р е а б и л и т а ц и и, с у д е б н о - м е д и ц и н н ской, судебно-психиатрической, военной, врачебно-трудовой и д р у г и х в и д о в э к с п е р т и з. Н а месте п р о и с ш е с т в и я у с т а н а в л и в а ю т т о л ь к о р и с к летального исхода Ч показатель тяжести Ч М Т и т р а н с п о р т а б е л ь н о с т ь п о с т р а д а в ш е г о. В у с л о в и я х м и р н о г о времен н и, ч е м в ы ш е р и с к л е т а л ь н о г о исхода, т е м э н е р г и ч н е е д о л ж н ы б ы т ь п р е д п р и н и м а е м ы е д л я с п а с е н и я ж и з н и пострадавшего медин цинские мероприятия. У б о л ь н о г о, п о с т у п и в ш е г о в с т а ц и о н а р, п р е ж д е всего опреден л я ю т т а к о й и н т е г р а л ь н ы й п о к а з а т е л ь т я ж е с т и его с о с т о я н и я, к а к к л и н и ч е с к а я ф а з а, у т о ч н я е т с я д и а г н о з и п р е д п р и н и м а ю т с я нен обходимые лечебные действия. Задачи прогноза расширяются и, хотя на первом плане стоит вопрос о ж и з н и или смерти больного, п р о г н о з и р у ю т т а к ж е р и с к ц е р е б р а л ь н ы х и в н е ц е р е б р а л ь н ы х осн л о ж н е н и й, а также и ближайшие ф у н к ц и о н а л ь н ы е результаты. П р о г н о з э т и х ф а к т о р о в о п р е д е л я е т н а п р а в л е н н о с т ь и содерн ж а н и е лечебных мероприятий в зависимости от к в а л и ф и к а ц и и врачей и технической оснащенности стационара. Р и с к летального исхода у больных с сотрясением, л е г к и м, а также с р е д н е т я ж е л ы м у ш и б о м м о з г а о т с у т с т в у е т и л и м и н и м а н л е н. З а д а ч и п р о г н о з а з д е с ь и н ы е Ч п р е д с к а з ы в а е т с я т е м п восстан новления самочувствия, нарушенных ф у н к ц и й и работоспособн ности пострадавшего и назначается необходимая терапия. При выписке больного из стационара оценивают ближайшие ф у н к ц и о н а л ь н ы е исходы и прогнозируют к о н е ч н ы е результаты лечения, что и определяет комплекс медицинских и социальных мероприятий для их оптимизации. В период катамнестического наблюдения наряду с медицинн скими задачами по предупреждению, выявлению и лечению последствий осложнений и остаточных явлений Ч М Т решаются и с о ц и а л ь н ы е з а д а ч и, с в я з а н н ы е с в о з в р а щ е н и е м и л и невозвран щ е н и е м к п р е ж н е й п р о ф е с с и о н а л ь н о й д е я т е л ь н о с т и, пен р е о б у ч е н и е м, в о з м о ж н о с т ь ю о б с л у ж и в а т ь с е б я и л и е е отсутствин ем и т. д. П р о г н о з считается з а в е р ш е н н ы м при выздоровлении больного либо при наступлении необратимых или малообратимых с о с т о я н и й ( н а п р и м е р, вегетативного статуса), л и б о в случае его смерти. П р и н ц и п полиаспектности П Т И требует д и ф ф е р е н ц и р о в а н н н о й к о р р е к т и р о в к и л е ч е н и я п о с т р а д а в ш е г о, ч т о б ы и з б е ж а т ь возн м о ж н ы х п о с л е д с т в и й и о с л о ж н е н и й, а в случае в ы ж и в а н и я сон здать все п р е д п о с ы л к и для о п т и м а л ь н о г о ф у н к ц и о н а л ь н о г о исхода, и м е я в виду п р е ж д е всего п с и х и ч е с к и е и н е в р о л о г и ч е с к и е нарушения. Комплексная, полидиапазонная терапия является о с н о в о й д л я д о с т и ж е н и я х о р о ш и х о т д а л е н н ы х р е з у л ь т а т о в лече н и я. П о д п о л к а с п е к т н о с т ь ю п р о г н о з а п о д р а з у м е в а е т с я необходин м о с т ь о д н о в р е м е н н о г о и л и п о ч т и о д н о в р е м е н н о г о р е ш е н и я целон г о круга п р о г н о с т и ч е с к и х задач. Е с л и г л а в н о й ц е л ь ю п р о г н о з а счрггать к о р р е к ц и ю и у п р а в л е н и е л е ч е б н ы м п р о ц е с с о м, т о нарян д у с т я ж е с т ь ю с а м о й т р а в м ы н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь в о з р а с т, срон ки транспортировки, своевременность операции, возможность о с л о ж н е н и й Ч ц е р е б р а л ь н ы х и в н е ц е р е б р а л ь н ых, п р е м о р б и д н о е состояние, с о ц и а л ь н ы й статус п о с т р а д а в ш е г о, а также к в а л и ф и к а ц и ю лечащих врачей. Полиаспектность прогноза Ч наиболее сложная и вместе с тем наиболее важная составная часть проблемы. Ее р е ш е н и е должно быть тесно п р и в я з а н о к той и л и и н о й ф о р м е Ч М Т, о п р е д е л я ю щ е й круг п р о г н о с т и ч е с к и х задач. Различают групповой и индивидуальный прогнозы при ЧМТ. Д л я о п р е д е л е н и я з н а ч е н и я к а ж д о г о и з о с н о в н ы х в и д о в травман тического поражения мозга как факторалетальных исходов в о б щ е й структуре Ч М Т используют так н а з ы в а е м ы й линдекс л е т а л ь н о с т и , я в л я ю щ и й с я п р о и з в о д н ы м в с т р е ч а е м о с т и и лен тальности для каждого вида ЧМТ, рассчитываемый по формуле:

И н д е к с л е т а л ь н о с т и о з н а ч а е т, к а к о е ч и с л о б о л ь н ы х с летальн н ы м исходом при д а н н о м виде травматического п о р а ж е н и я мозга м о ж н о о ж и д а т ь п р и п о с т у п л е н и и 10000 п о с т р а д а в ш и х. А н а л о г и ч н ы м и расчетами м о ж н о прогнозировать и структуру исходов для выживших больных, т. е. определить, к а к о е число больных с различной степенью инвалидизации или хорошим в о с с т а н о в л е н и е м следует о ж и д а т ь п р и р а з л и ч н ы х в и д а х Ч М Т н а 10000 п о с т р а д а в ш и х. Н а и б о л е е в ы с о к и й и н д е к с л е т а л ь н о с т и н а б л ю д а е т с я п р и в н у т р и ч е р е п н ы х гематомах, с о ч е т а н н ы х с очаган м и р а з м о з ж е н и я м о з г а. Э т и и н д е к с ы з н а ч и т е л ь н о н и ж е п р и очан говых у ш и б а х, р а з м о з ж е н и я х и д и ф ф у з н ы х а к с о н а л ь н ы х поран жениях. И с п о л ь з о в а н и е а н а л о г и ч н о г о подхода с р а с ч е т о м и н д е к с о в инн в а л и д и з а ц и и или хорошего восстановления р а с ш и р я е т возможн н о с т и п р о г н о з и р о в а н и я н е т о л ь к о л е т а л ь н о с т и, н о и с т е п е н и восн становления или нарушения трудоспособности при массовом т р а в м а т и з м е. П р и м е н е н и е э т и х п о к а з а т е л е й м о ж е т б ы т ь полезн н ы м п р и о р г а н и з а ц и и л е ч е б н о - д и а г н о с т и ч е с к о й п о м о щ и постран д а в ш и м при массовых катастрофах, а также при п л а н и р о в а н и и р е а б и л и т а ц и о н н ы х и социальных м е р о п р и я т и й среди р а з л и ч н ы х категорий выживших больных. Для индивидуального П Т И применяют обработку больших м а с с и в о в к л и н и ч е с к и х д а н н ы х н а Э В М ( в ы ч и с л и т е л ь н ы й прон гноз с п о м о щ ь ю различных алгоритмов), а также привлекают и н с т р у м е н т а л ь н о - л а б о р а т о р н ы е м е т о д ы (КТ, М Р Т, ЭЭГ, В П, м о н и н т о р и н г ВЧД, б и о х и м и ч е с к и е и другие и с с л е д о в а н и я ). П Т И н е я в л я е т с я с а м о ц е л ь ю, п а с с и в н ы м о ж и д а н и е м предн с к а з а н н о г о, а всегда д о л ж е н и с п о л ь з о в а т ь с я д л я а к т и в н о г о дин намического управления лечебно-диагностическим процессом и о п т и м и з а ц и и его р е з у л ь т а т о в п р и Ч М Т. Б. Л. Лихтерман, Л. Б. Лихтерман П Р О Т И В О С У Д О Р О Ж Н Ы Е С Р Е Д С Т В А П Р И Ч М Т ( П С ) - исн п о л ь з у ю т с ц е л ь ю п р е д у п р е ж д е н и я и / и л и у с т р а н е н и я уже возн н и к ш и х э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к о в, я в л я ю щ и х с я о д н и м и з часн тых проявлений ЧМТ. С ц е л ь ю п р о ф и л а к т и к и ч а щ е всего п р и м е н я ю т ф е н о б а р б и т а л ( л ю м и н а л ) и л и с о д е р ж а щ и е его с м е с и Ч н а п р и м е р, п а г л ю ф е р а л 1,2,3. П о с л е д н и е с о д е р ж а т с о о т в е т с т в е н н о ф е н о б а р б и т а л а 0,025;

0,035;

0,05 г. Их ц е л е с о о б р а з н о в к л ю ч а т ь в л е ч е н и е п о с т р а д а в н ш и х с п е р в ы х сут. п о с л е Ч М Т, о с о б е н н о п р и и с п о л ь з о в а н и и препаратов со стимулирующим нервную систему действием. П р и отсутствии э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к о в достаточен однон к р а т н ы й в е ч е р н и й п р и е м П С, в т о в р е м я к а к п р и л е ч е н и и больн н ы х с уже в о з н и к ш и м и п а р о к с и з м а м и н е о б х о д и м т р е х к р а т н ы й ( в сут.) п р и е м. В п о с л е д н е м случае п р и в ы б о р е П С следует учин т ы в а т ь п р е ж д е всего с т р у к т у р у п р и п а д к о в. П р и судорожных пароксизмах показаны П С барбитурового ряда (фенобарбитал или паглюферал, бензонал, гексамидин), а также д и ф е н и н, ф и н л е п с и н (тегретол, к а р б а м а з е п и н ), д е п а к и н (конвулекс, вальпроат натрия) и др. Наиболее часто рекомендун е м а я н а ч а л ь н а я схема д л я в з р о с л ы х п р и в о з н и к ш и х с у д о р о ж н ы х п р и с т у п а х Ч б е н з о н а л по 0,1 у т р о м и д н е м и ф е н о б а р б и т а л 0,05 (паглюферал-3) на ночь. П р и бессудорожных формах пароксизмов показаны финлепн син, депакин, клоназепам (антелепсин), этосуксимид (пикнолепсин, суксилеп), хлоракон. П р и выборе ПС и их д о з и р о в о к, кроме структуры приступов, н е о б х о д и м о учитывать также частоту и время в о з н и к н о в е н и я п р и п а д к о в ;

возраст, в е с и д р у г и е и н д и в и д у а л ь н ы е о с о б е н н о с т и б о л ь н о г о ;

э ф ф е к т и в н о с т ь уже п р и н и м а е м ы х б о л ь н ы м ПС и их п е р е н о с и м о с т ь больным (в частности, токсическое и седативное действие препаратов). Т. А. Доброхотова П С И Х И Ч Е С К И Е Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И Ч М Т - п р е х о д я щ и е изн м е н е н и я психической деятельности или устойчивый ее дефект Ч являются п о с т о я н н о й составной частью Ч М Т л ю б о й тяжести. Х а р а к т е р и к л и н и ч е с к и е о с о б е н н о с т и их р а з л и ч н ы в р а з н ы х п е р и о д а х Ч М Т. В ы д е л я ю т 6 групп п с и х о п а т о л о г и ч е с к и х с и н д р о м о в при ЧМТ.

1-я г р у п п а в к л ю ч а е т в с е б я р а з л и ч н о й д л и т е л ь н о с т и к о л и ч е н с т в е н н ы е и з м е н е н и я с о з н а н и я п о т и п у его у г н е т е н и я Ч в ы к л ю н ч е н и я (от у м е р е н н о г о о г л у ш е н и я д о т е р м и н а л ь н о й к о м ы Ч с м. Сознания нарушения при ЧМТ). Э т и н а р у ш е н и я с о з н а н и я харакн терны для начального периода ЧМТ. 2-я г р у п п а Ч с и н д р о м ы к а ч е с т в е н н ы х н а р у ш е н и й и л и д е з и н н т е г р а ц и и с о х р а н е н н о г о с о з н а н и я. К р и т е р и я м и я в л я ю т с я : 1 ) дезон р и е н т и р о в к а в о в р е м е н и, м е с т е, с о б с т в е н н о й л и ч н о с т и ;

2 ) трудн ность или невозможность запоминания и воспроизведения текущих событий;

3) неточность восприятия окружающего мира и с а м о г о с е б я в э т о м м и р е ;

4) н е с п о с о б н о с т ь к а д е к в а т н ы м син т у а ц и и д е й с т в и я м и п о с т у п к а м ;

5) у т р а т а с п о с о б н о с т и п р е д в и н деть результаты п р е д п р и н и м а е м ы х б о л ь н ы м действий. Р а з л и ч а ю т помрачение и спутанность сознания по с о о т н о ш е н и ю продуктивн ных психопатологических феноменов (галлюцинаций, конфабуляций, дереализационно-деперсонализационных расстройств и д р. ) и л и д е ф и ц и т а р н ы х ( в ы п а д е н и я з а п о м и н а н и я т е к у щ и х собын т и й, побуждений к деятельности, о б щ е й и психической работон способности). В целом при Ч М Т чаще представлены состояния спутанности с о з н а н и я. Его помрачения в о з м о ж н ы в начальном п е р и о д е л е г к о й, с р е д н е т я ж е л о й Ч М Т и л и в п е р и о д е е е последн ствий. Н а п р и м е р, при ушибе левого п о л у ш а р и я мозга в о з н и к а е т у б о л ь н ы х с у м е р е ч н о е с о с т о я н и е с о з н а н и я ( с м. Сознания нарушен ния при ЧМТ). С о с т о я н и я с п у т а н н о г о с о з н а н и я м о г у т б ы т ь в остром периоде Ч М Т или же по выходе из длительной к о м ы. Различают амнестическую, конфабуляторную, аментивную, д е л и р и о з н у ю с п у т а н н о с т ь ( с м. Сознания нарушения при ЧМТ). К о 2-й г р у п п е с и н д р о м о в о т н о с я т т а к ж е т р а н з и т о р н у ю глон бальную амнезию и к о р с а к о в с к и й с и н д р о м (включает а м н е з и ю, д е з о р и е н т и р о в к у, к о н ф а б у л я ц и й, а н о з о г н о з и ю, н а р у ш е н и я цикн ла сна и бодрствования, расстройства восприятия пространства и времени). К 3-й г р у п п е о т н о с я т с и н д р о м ы с у б п с и х о т и ч е с к о г о у р о в н я, чаще регистрируемые в остром периоде ЧМТ. Это в основном эмоционально-аффективные нарушения: гипоманиакальный синдром, эйфория с расторможенностью, гневливая мания, депр е с и и ( т о с к л и в а я, т р е в о ж н а я, а п а т и ч е с к а я ), с и н д р о м одн носторонней пространственной агнозии, паранойяльный синдром. 4-я г р у п п а Ч с и н д р о м ы п о г р а н и ч н о г о у р о в н я : в а р и а н т ы астен нического синдрома, ипохондрический, обессивно-фобический ( н а в я з ч и в ы е м ы с л и, д е й с т в и я, страх), п с и х о п а т о п о д о б н ы й. 5-я г р у п п а Ч с и н д р о м ы в ы п а д е н и я ( т р а н з и т о р н ы е и л и исходн ные, устойчивые), характеризующиеся резким снижением или невосстановлением различных психических процессов: различн н ы е в и д ы амнезии, д и с м н е с т и ч е с к и й с и н д р о м ( г л а в н ы м я в л я е т с я снижение вербальной памяти), аспонтанность (снижение или о т с у т с т в и е п о б у ж д е н и й к к а к о й - л и б о д е я т е л ь н о с т и ), а ф а з и и, аг нозии, а п р а к с и и, р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы слабоумия (тотальное, парциальное). Наибольшим выражением выпадения является а п а л л и ч е с к и й с и н д р о м (вегетативный статус), п р и котором п р а к т и ч е с к и н е п р о я в л я ю т с я у б е д и т е л ь н ы е п р и з н а к и психичен с к о й ж и з н и б о л ь н о г о. Все э т и с и н д р о м ы ч а щ е х а р а к т е р и з у ю т пен р и о д отдаленных последствий ЧМТ, особенно т я ж е л о й. 6-я г р у п п а Ч о б ъ е д и н я е т в с е б я э п и л е п т и ч е с к и е с и н д р о м ы, в которых п р е о б л а д а ю щ и м и могут быть двигательный к о м п о н е н т или психипатологические расстройства. Среди последних особое место занимают д и с ф о р и и Ч периодически возникающие аффекн т и в н ы е н а р у ш е н и я в в и д е р а з д р а ж и т е л ь н о с т и, г н е в л и в о с т и, злобн ности и даже агрессивности больных. Т. А. Доброхотова П С И Х О Т Р О П Н Ы Е П Р Е П А Р А Т Ы Ч средства, к о т о р ы е нормалин з у ю т н а р у ш е н н о е п с и х и ч е с к о е с о с т о я н и е и л и у с к о р я ю т восстан новление психической деятельности после ЧМТ. В нейротравматологии применяются 5 основных классов Ч нейролептики, а н т и д е п р е с с а н т ы, т р а н к в и л и з а т о р ы, п с и х о с т и м у л я т о р ы и препан раты метаболического действия (в первую очередь Ч н о о т р о п ы ). П с и х о т р о п н ы е п р е п а р а т ы о д н о г о и т о г о ж е к л а с с а могут сущен с т в е н н о р а з л и ч а т ь с я м е ж д у с о б о й п о с п е к т р у п с и х о т р о п н о й акн тивности. В связи с этим целесообразно выделять следующие группы: 1) Н е й р о л е п т и к и с п р е и м у щ е с т в е н н о с е д а т и в н ы м д е й с т в и е м : а м и н а з и н, пропазин, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс (азалептин). Они используются для купирования различных видов психомоторного возбуждения. 2) Н е й р о л е п т и к и с п р е и м у щ е с т в е н н ы м д е й с т в и е м на психон тическую симптоматику: галоперидол, триседил, трифтазин. Их седативное действие менее выражено, чем у препаратов первой группы;

применяются для лечения галлюцинаторных, бредовых расстройств. 3) Н е й р о л е п т и к и с п р е и м у щ е с т в е н н ы м д е й с т в и е м на субпсин хотические и пограничные расстройства: сонапакс (меллерил), неулептил, терален, ф р е н о л о н, этаперазин, эглонил. Ч а щ е всего используются для лечения психопато-подобных и неврозоподобн ы х р а с с т р о й с т в, но могут п р и м е н я т ь с я и в других случаях, н а п р и м е р, к о г д а и с п о л ь з о в а н и е п р е п а р а т о в п е р в ы х двух г р у п п н е в о з м о ж н о из-за н е ж е л а т е л ь н ы х п о б о ч н ы х э ф ф е к т о в ( н е й р о л е п н тический, гипотензивный, токсический). 4) Антидепрессанты со стимулирующим действием: мелипрам и н, а з а ф е н, п и р а з и д о л, л у д и о м и л. П р е п а р а т ы э т о й г р у п п ы исн пользуют для лечения заторможенной депрессии, апатии, тоски. Ч а щ е в с е г о и х а н т и д е п р е с с и в н о е д е й с т в и е с о п р о в о ж д а е т с я акн т и в и з а ц и е й больных. Но последние три препарата могут вызвать и некоторое успокоение у тревожных больных.

5) А н т и д е п р е с с а н т ы с седативным д е й с т в и е м : а м и т р и п т и л и н, анафронил, оксилидин. Показаны при тревожной депрессии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздражительности. 6) Транквилизаторы с тормозящим к о м п о н е н т о м действия: ф е н а з е п а м, л о р а з е п а м, радедорм, р е л а н и у м (седуксен, с и б а з о н ), элениум, тазепам, мепробамат. Препараты этой группы уменьшан ю т с т р а х, н а п р я ж е н и е, р а з д р а ж и т е л ь н о с т ь ;

с п о с о б с т в у ю т успон к о е н и ю, з а с ы п а н и ю. Но в некоторых случаях могут вызвать и стимуляцию. 7) Т р а н к в и л и з а т о р ы без т о р м о з я щ е г о к о м п о н е н т а д е й с т в и я Ч т р и о к с а з и н, рудотель (мезапам), грандаксин. Могут п р и м е н я т ь с я днем при легких неврозоподобных расстройствах. В отличие от предыдущей группы не вызывают сонливости. 8) П с и х о с т и м у л я т о р ы : с и д н о к а р б, с и д н о ф е н ;

к э т о й же групн пе м о ж н о у с л о в н о о т н е с т и и д в а н о в ы х Ч б е м и т и л и а м и р и д и н. П р е п а р а т ы э т о й г р у п п ы п о в ы ш а ю т д в и г а т е л ь н у ю и интеллектун альную активность, увеличивают скорость п р о т е к а н и я психичен ских актов;

применяются при аспонтанности и адинамии. 9) Ноотропы: ноотропил (пирацетам), аминалон (гаммалон), э н ц е ф а б о л ( п и р и д и т о л ), п а н т о г а м, а ц е ф е н. О б л а д а ю т стимулирун ющей нейрометаболизм и антигипоксической активностью. Пон вышают эффективность психической деятельности больных. П р и м е н я ю т с я во всех периодах ЧМТ. 10) Д р у г и е п р е п а р а т ы м е т а б о л и ч е с к о г о д е й с т в и я Ч ц е р е б р о л и з и н, г л у т а м и н о в а я и а с п а р а г и н о в а я к и с л о т ы, л е в о д о п а, витан м и н ы группы В, актовегин;

ц е р е б р о в а с к у л я р н ы е препараты Ч к а в и н т о н ( в и н п о ц е т и н ), с е р м и о н, ц и н н а р и з и н (стугерон) и д р. К психотропным эти препараты можно отнести л и ш ь условно. Их н е й р о м е т а б о л и ч е с к и й э ф ф е к т я в л я е т с я л и б о ч а с т ь ю о б щ е г о дейн ствия на организм, л и б о носит о п о с р е д о в а н н ы й характер (наприн м е р Ч через г е м о д и н а м и ч е с к и е э ф ф е к т ы ). Т. А. Доброхотова, О. С. Зайцев ПСИХОСТИМУЛОТЕРАПИЯ (ПСТ) - комплекс специальных н е п о с р е д с т в е н н ы х в о з д е й с т в и й на п о с т р а д а в ш и х с Ч М Т, выхон д я щ и х из коматозного состояния и обнаруживающих грубые дефекты различных психических процессов. Теоретическими предпосылками П С Т являются: I. П р е д с т а в л е н и я о в з а и м о о т н о ш е н и я х м о з г а и п с и х и к и : псин х и ч е с к а я д е я т е л ь н о с т ь н е т о л ь к о в о з н и к а е т в результате ф у н к н ц и о н и р о в а н и я мозга, но и сама влечет за собой п о в ы ш е н и е ф у н к ц и о н а л ь н о й а к т и в н о с т и м о з г а, д а ж е п о в р е ж д е н н о г о ;

в зан висимости от содержания психической деятельности больше активируются левое или правое полушарие мозга. II. К о н ц е п ц и я о трехвременной структуре п с и х о с е н с о р н ы х и п с и х о м о т о р н ы х п р о ц е с с о в Ч п с и х и ч е с к а я д е я т е л ь н о с т ь опираетн ся на п р о ш л ы й о п ы т, о с у щ е с т в л я е т с я в н а с т о я щ е е в р е м я и зан вершается з н а ч и м ы м результатом в будущем.

С о о т в е т с т в е н н о этому, в П С Т в ы д е л я ю т 3 о с н о в н ы х з а д а ч и : 1 ) о ж и в л е н и е о п ы т а п р о ш л о й д е я т е л ь н о с т и б о л ь н о г о, актуан л и з а ц и я н а к о п л е н н ы х к моменту травмы з н а н и й Ч как в виде чувственных образов, так и абстрактных сведений;

2) в о з о б н о в л е н и е н а в ы к о в психической деятельности, социн ального поведения, осуществляемых в настоящем времени;

3 ) в о с с т а н о в л е н и е п р о и з в о л ь н о г о н а ч а л а, и н и ц и а т и в ы, активн ного стремления больных к завершению действий, поступков, с л о ж н о й и п о с л е д о в а т е л ь н о й п с и х о м о т о р н о й д е я т е л ь н о с т и значин м ы м для них результатом в будущем. Эти задачи р е ш а ю т с я путем создания специальных условий (терапия средой) и м е т о д и ч н о г о осуществления р а з л и ч н ы х прин е м о в, о д н и и з к о т о р ы х с о д е р ж а т э л е м е н т ы с е н с о р н о й стимулян ц и и. Д р у г и е Ч п о з н а в а т е л ь н о й р е а б и л и т а ц и и, т р е т ь и Ч поведенн ческой терапии. Все п р и м е н я ю щ и е с я с т и м у л ы у с л о в н о д е л я т н а д в е г р у п п ы. П е р в а я Ч н е р е ч е в ы е в о з д е й с т в и я, с р е д и к о т о р ы х в ы д е л я ю т такн т и л ь н ы е, с л у х о в ы е, з р и т е л ь н ы е, э м о ц и о н а л ь н ы е и д р у г и е стин мулы, в качестве которых может выступать и вся окружающая с и т у а ц и я в ц е л о м. В о в т о р у ю г р у п п у о б ъ е д и н е н ы р е ч е в ы е возн д е й с т в и я : о б р а щ е н и я к б о л ь н о м у, и н с т р у к ц и и ( п р о с ь б ы ), вопрон сы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекцио н н ы е беседы. П р а к т и ч е с к и на всех стадиях в о с с т а н о в л е н и я п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и п р и м е н я е т с я с о ч е т а н и е тех и д р у г и х в о з д е й с т в и й. Н о п р е о б л а д а н и е н е в е р б а л ь н ы х с т и м у л о в в н а ч а л е с м е н я е т с я прен и м у щ е с т в е н н ы м и с п о л ь з о в а н и е м р е ч е в ы х в о з д е й с т в и й в дальн н е й ш е м. Целесообразно чередовать воздействия, направленные на преимущественную активизацию правого и левого полушарий г о л о в н о г о м о з г а. П р и э т о м, о п и р а я с ь н а о т н о с и т е л ь н о сохранн н ы е, т. е. в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и в о с с т а н о в и в ш и е с я п р о ц е с с ы, стараться возобновить (или развить) нарушенные. П р и е м ы П С Т д о л ж н ы о с у щ е с т в л я т ь с я к а к с п е ц и а л и с т а м и ( в р а ч а м и, методисн тами, средним медицинским персоналом), так и родственниками и близкими больного. В построении индивидуальной программы П С Т необходимо у ч и т ы в а т ь в о з р а с т б о л ь н о г о, в е с ь к о м п л е к с п р е м о р б и д н ы х осон бенностей, т о п о г р а ф и ю (уровень и сторону) преимущественного повреждения мозга и другие факторы. Но главным является д о с т и г н у т а я б о л ь н ы м с т е п е н ь в о с с т а н о в л е н и я п с и х и ч е с к и х прон ц е с с о в ( и л и его с т а д и я ). В коме и близких к ней стадиях апаллического с и н д р о м а и а к и н е т и ч е с к о г о мутизма (с отсутствием и н а л и ч и е м эмон циональных реакций) приемы П С Т направлены на вызывание в о з м о ж н о более р а з н о о б р а з н ы х э л е м е н т а р н ы х о щ у щ е н и й у больн н о г о. - е л е с о о б р а з н о ч е р е д о в а н и е с т и м у л о в п о р а з н ы м и х хан рактеристикам Ч по направленности на различные анализаторы, п о с и л е ( н а п р и м е р, г р о м к о с т и з в у к а ), п о м е с т о н а х о ж д е н и ю исн точника воздействия. Обязательно сочетание знакомых и незнан комых раздражителей;

стимулы должны не только содержать и н ф о р м а ц и ю, но и нести разнообразную э м о ц и о н а л ь н у ю окрасн ку. Э м о ц и о н а л ь н о м у о ж и в л е н и ю с п о с о б с т в у е т п р и с у т с т в и е р я н д о м с б о л ь н ы м и родных и близких, что необходимо обеспечить как можно раньше. Н а с т а д и я х в о с с т а н о в л е н и я с л о в е с н о г о к о н т а к т а ( м у т и з м с пон ниманием речи, дезинтеграция речи) сочетаются и чередуются п р о с ь б ы, вопросы, и н ф о р м а ц и о н н ы е с о о б щ е н и я, которые должн ны исходить как от знакомых (близких), так и незнакомых л и ц. И с п о л ь з у е т с я т о у с п о к а и в а ю щ и й, т о т р е б о в а т е л ь н ы й т о н, чен редуются доброжелательность, озабоченность, мягкий юмор. Особенно важным является создание условий, требующих от больного ответов Ч вначале жестами, а п о т о м и устных, а т а к ж е спонтанных реплик. На стадии восстановления ориентировки отдельные вопросы и вся беседа в целом д о л ж н ы строиться т а к и м образом, ч т о б ы п р и в е с т и б о л ь н о г о в а к т и в н о е с о с т о я н и е, у д е р ж а т ь в н е м, застан вить пациента задуматься над вопросом, заметить свои о ш и б к и, в ы з в а т ь н е у д о в л е т в о р е н н о с т ь и м и, з а с т а в и т ь в е с т и п о и с к подн сказок в окружающей обстановке. П о с л е в о с с т а н о в л е н и я всех в и д о в о р и е н т и р о в к и ( н а с т а д и я х интеллектуально-мнестической недостаточности и психопатоподобного синдромов) П С Т способствует поиску самим п а ц и е н т о м различных компенсаторных механизмов (например, записывание с в е д е н и й п р и н а р у ш е н и я х п а м я т и ), побуждает больного осущен ствлять контроль за своими э м о ц и я м и и поведением (в этом п л а н е П С Т приближается к поведенческой терапии). Конечная цель П С Т Ч максимально возможное повышение уровня социальной адаптации больных. Т. А. Доброхотова Р А З М Я Г Ч Е Н И Е МОЗГА Т Р А В М А Т И Ч Е С К О Е ( Р М ) - посттравн матический некроз мозга в форме белых или геморрагических очагов, наблюдается в любом периоде течения травматической болезни. Объем их Ч от очажков м и к р о с к о п и ч е с к о й в е л и ч и н ы до размягчений, занимающих обширные территории, чаще в областях, б л и ж а й ш и х к месту н е п о с р е д с т в е н н о г о д е й с т в и я т р а в м и р у ю щ е й с и л ы, н о могут н а б л ю д а т ь с я и н а о т д а л е н и и. Б е л о е Р М р а з в и в а е т с я : 1 ) в р е з у л ь т а т е д л и т е л ь н ы х сосудин с т ы х с п а з м о в, о б ы ч н о м и к р о с к о п и ч е с к о г о о б ъ е м а, ч а с т ы в ранн нем периоде, располагаются в белом веществе, пограничном с областью контузии, р а н е н и я, к о м п р е с с и и ;

2) к а к исход длительн но существующего отека мозга, имеют вид п е р и в а с к у л я р н о г о э н ц е ф а л о л и з и с а, р а с п о л а г а ю т с я в б е л о м в е щ е с т в е ;

3) в резульн тате о б т у р а ц и и п р о с в е т а к р у п н о г о с о с у д а о ч а г р а з м я г ч е н и я расн п р о с т р а н я е т с я н а з о н у в а с к у л я р и з а ц и и с о о т в е т с т в у ю щ е г о сосуда.

Г е м о р р а г и ч е с к о е Р М я в л я е т с я о д н о й и з ф о р м посттравн матических некрозов, представляющих собой кровоизлияние в и ш е м и з и р о в а н н у ю или н е к р о т и з и р о в а н н у ю т к а н ь м о з г а. При микроскопическом исследовании посттравматические о ч а г и Р М н и ч е м н е о т л и ч а ю т с я о т о ч а г о в р а з м я г ч е н и я сосудисн т о г о п р о и с х о ж д е н и я. Р М п р е д с т а в л я е т с о б о й вторую с т а д и ю морн фологических изменений инфаркта мозга, при которой некротизированная ткань подвергается разжижению и резобции. С. Ю. Касумова Р В О Т А Ч ч а с т ы й с и м п т о м п р и Ч М Т. О б ы ч н о в о з н и к а е т в блин ж а й ш и й период после травмы, являясь результатом раздражения л а б и р и н т а и л и н е п о с р е д с т в е н н о р в о т н о г о ц е н т р а в продолгован том мозге. П р и внутричерепных гематомах и других к о м п р и м и рующих головной мозг формах Ч М Т обусловлена сдавленней, п р и в о д я щ и м к п о в ы ш е н и ю ВЧД, д и с л о к а ц и и ствола и вследствие этого к опосредованному через лабиринт (при супратенториальн ы х г е м а т о м а х ) и л и п р я м о м у ( п р и с у б т е н т о р и а л ь н ы х ) разн д р а ж е н и ю я д е р блуждающего нерва в продолговатом мозге, что в ы з ы в а е т р в о т н ы й акт. В о з н и к н о в е н и е п о в т о р н о й и л и отсроченн н о й на 1Ч3 сут. от м о м е н т а т р а в м ы м о з г о в о й р в о т ы д о л ж н о настон раживать в о т н о ш е н и и развития отека головного мозга, повышен н и я ВЧД и к о м п р е с с и о н н о г о синдрома, о с о б е н н о при ухудшении состояния больного с нарастанием головной боли, оглушения, брадикардии и д р. С л е д у е т у ч и т ы в а т ь, ч т о у б о л ь н ы х с о с т р ы м и г е м а т о м а м и, если о н и находятся в к о м е, рвота м о ж е т не вознин кать в связи с угнетением механизма рвотного акта. Л. X. Хитрин Р Е А Б И Л И Т А - И Я П Р И Ч М Т Ч система мероприятий, направн ленных на восстановление нарушенных ф у н к ц и й, приспособлен н и е б о л ь н о г о к о к р у ж а ю щ е й с р е д е и у ч а с т и е в с о ц и а л ь н о й жизн ни. Основными саногенными механизмами при Ч М Т являются: 1) р е с т и т у ц и я Ч п р о ц е с с в о с с т а н о в л е н и я д е я т е л ь н о с т и о б р а т и м о п о в р е ж д е н н ы х с т р у к т у р ;

2) р е г е н е р а ц и я Ч с т р у к т у р н о - ф у н к ц и н ональной восстановление целостности поврежденных тканей и о р г а н о в в с л е д с т в и е р о с т а и р а з м н о ж е н и я с п е ц и ф и ч е с к и х элен м е н т о в н е р в н о й т к а н и ;

3 ) к о м п е н с а ц и я Ч с о в о к у п н о с т ь много-г о б р а з н ы х р е а к ц и й г о л о в н о г о м о з г а п о ф у н к ц и о н а л ь н о м у замен щ е н и ю и п е р е с т р о й к е утраченных ф у н к ц и й. В з а в и с и м о с т и от целей и используемых методов выделяют медицинскую, п р о ф е с с и о н а л ь н у ю и с о ц и а л ь н у ю р е а б и л и т а ц и ю. В о с т р о м перин оде Ч М Т р е ш а ю т с я следующие задачи: 1) создание м а к с и м а л ь н о благоприятных условий для течения реституционно-регенеративн ы х п р о ц е с с о в в г о л о в н о м мозге;

2) п р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е о с л о ж н е н и й с о с т о р о н ы д ы х а т е л ь н о й, с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й сисн темы;

3) профилактика вторичных контрактур паретичных ко н е ч н о с т е й. Э т о о б е с п е ч и в а е т с я к о м п л е к с о м м е р о п р и я т и й. Медин каментозная терапия имеет целью нормализацию кровообращен н и я и обмена веществ. П р и м е н я ю т в и т а м и н ы В1 В6, п р е п а р а т ы стимуляторы энергетического обмена (АТФ, фосфаден, этимизол), а м и н о к и с л о т ы и их производные (глютаминовая кислота, церебролизин), ноотропы, вазоактивные препараты ( ц и н н а р и з и н, девинкан, кавинтон, но-шпа, теоникол, пармидин и др.), синтетин ческие аналоги нейромедиаторов (прозерин, оксазил, галантамин, дезоксипеганин, ДОПА), препараты со свойствами антиоксидант о в и а н т и г и п о к с а н т о в ( в и т а м и н ы С, Р, Е, В15, б е м и т и л ). М е т о д ы Л Ф К и логопедические занятия имеют целью растормаживание ф у н к ц и о н а л ь н о н е д е я т е л ь н ы х м о з г о в ы х с т р у к т у р, а т а к ж е перен о б у ч е н и е м о з г а, т. е. у с т а н о в л е н и е н о в ы х с в я з е й. В о т д а л е н н о м периоде целесообразно продолжение занятий Л Ф К, логопедичен ских занятий, физиолечение (лекарственный электрофорез вазоактивных препаратов и метаболитов, ванные, электростимуляция (см. Физиотерапия при ЧМТ), т р у д о т е р а п и я. П р и н а л и ч и и и н в а лидизирующих осложнений Ч М Т необходима профессиональная переориентация. Т.А.Карасева Р Е А Н И М А - И Я П Р И ЧМТ. Реанимационные мероприятия при Ч М Т начинают на догоспитальном этапе. Они направлены на поддержание нарушенных травмой жизненно важных ф у н к ц и й и предупреждение и ш е м и и и г и п о к с и и мозга вследствие обтурац и и д ы х а т е л ь н ы х путей, к р о в о п о т е р и, т я ж е л ы х р а с с т р о й с т в ген м о д и н а м и к и. Для обеспечения адекватного газообмена освобожн дают дыхательные пути, вводят воздуховод, выполняют интубацию трахеи л и б о трахеостомию, осуществляют и н г а л я ц и ю кислородно-воздушной смеси, а п р и необходимости переходят на ИВЛ. П р и п с и х о м о т о р н о м и л и д в и г а т е л ь н о м в о з б у ж д е н и и и с п о л ь н зуют с е д а т и в н ы е с р е д с т в а. Пострадавших с тяжелой ЧМТ, сопровождающейся грубыми расстройствами сознания, нарастанием очаговой и общемозгон вой симптоматики, нарушениями ж и з н е н н о важных ф у н к ц и й, г о с п и т а л и з и р у ю т в о т д е л е н и я р е а н и м а ц и и и и н т е н с и в н о й теран пии. В стационаре продолжают мероприятия по нормализации газообмена, г е м о д и н а м и к и, о б м е н н ы х п р о ц е с с о в и п р и м е н я ю т специальные методы предупреждения и лечения отека мозга, внутричерепной гипертензии, н а р у ш е н и й мозгового крон в о о б р а щ е н и я, л и к в о р о ц и р к у л я ц и и и м е т а б о л и з м а, а т а к ж е средн ства и методы з а щ и т ы мозга от и ш е м и и и г и п о к с и и. П р о в е д е н и е лечебно-диагностических м а н и п у л я ц и й у больных с т я ж е л о й Ч М Т, в т о м ч и с л е н а х о д я щ и х с я в к о м е, требует у с т р а н е н и я бон левых ( н о ц и ц е п т и в н ы х ) р а з д р а ж и т е л е й, п о с к о л ь к у о н и в ы з ы в а н ют резкое увеличение объемного мозгового кровотока и ВЧД. У п р а в л е н и е г а з о о б м е н о м о б е с п е ч и в а ю т п р е и м у щ е с т в е н н о с пон мощью ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции ( Р а С 0 2 = 2 5 Ч 30 мм рт. ст.) с и с п о л ь з о в а н и е м к и с л о р о д н о - в о з д у ш н о й с м е с и. Управление центральной г е м о д и н а м и к о й должно быть направлен но на поддержание нормального АД и устранение гипертензии, т. к. последняя на ф о н е нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения и проницаемости ГЭБ приводит к нарастанию В Ч Д и отека мозга. Основные мероприятия, направленные на борьбу с отеком мозга и внутричерепной гипертензией, наряду с у п р а в л е н и е м г е м о д и н а м и к о й и г и п е р в е н т и л я ц и е й, в к л ю ч а ю т исн пользование салуретиков, осмотических диуретиков, коллоидных препаратов и др. Д л я улучшения венозного оттока из полости черепа целесообразно положение больного с приподнятой головой. В специализированных стационарах нейрохирургического п р о ф и л я в к а ч е с т в е о д н о г о из м е т о д о в л е ч е н и я в н у т р и ч е р е п н о й г и п е р т е н з и и и отека мозга п р и м е н я ю т дозированное отведение - С Ж с п о м о щ ь ю к а т е т е р и з а ц и и б о к о в ы х ж е л у д о ч к о в мозга, и с п о л ь з у ю т т а к ж е лечебный наркоз о к с и б у т и р а т о м н а т р и я и л и т и о б а р б и т у р а тами. И н т е н с и в н а я т е р а п и я п р и Ч М Т в к л ю ч а е т т а к ж е : м е т о д ы корн р е к ц и и К Щ С, в о д н о - э л е к т р о л и т н о г о о б м е н а, н о р м а л и з а ц и ю осн м о т и ч е с к о г о и к о л л о и д н о - о с м о т и ч е с к о г о д а в л е н и я, с и с т е м ы ген мостаза, микроциркуляции и терморегуляции, энтеральное и парентеральное питание, п р о ф и л а к т и к у и л е ч е н и е инн фекционных осложнений. С целью нормализации функциональн н о й активности мозга по п о к а з а н и я м назначают п с и х о т р о п н ы е средства, п р е д ш е с т в е н н и к и н е й р о м е д и а т о р о в и др. А. А. Потапов РЕПАРАТИВНО-РЕГЕНЕРАТИВНЫЕ П Р О - Е С С Ы П Р И Ч М Т (РРП), Р е г е н е р а ц и я Ч о б н о в л е н и е с т р у к т у р о р г а н и з м а в п р о ц е с с е ж и з н е д е я т е л ь н о с т и и в о с с т а н о в л е н и я тех с т р у к т у р, кон т о р ы е б ы л и у т р а ч е н ы в результате п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в. Р е н п а р а ц и я Ч п о л н а я или н е п о л н а я регенерация внутриклеточн н ы х структур, к л е т о к, у ч а с т к о в т к а н и и л и о р г а н а, п о в р е ж д е н н ы х в результате патологического процесса. Р Р П о с у щ е с т в л я ю т с я п у т е м д е л е н и я к л е т о к, о б н о в л е н и я внутн риклеточных органелл и их р а з м н о ж е н и я. Р Р П при Ч М Т вознин к а ю т уже в п е р в ы е с у т к и, к о г д а н а ч и н а е т с я м и г р а ц и я п о л и м о р ф н но-ядерных л е й к о ц и т о в на границе с очагом некроза мозга. Ч е р е з 24Ч48 ч а с. в ы я в л я ю т с я п р о л и ф е р а ц и я и г и п е р т р о ф и я а с т р о ц и т о в. П р о ц е с с ы р а с с а с ы в а н и я в о з н и к а ю т с ф о р м и р о в а н и е м зерн н и с т ы х ш а р о в и м а к р о ф а г о в ( г л и а л ь н ы х и о б р а з о в а в ш и х с я из э л е м е н т о в п а у т и н н о й о б о л о ч к и, с т е н о к с о с у д о в ). З а т е м пон я в л я ю т с я н о в о о б р а з о в а н н ы е сосуды, б о л ь ш о е количество волокн н и с т ы х а с т р о ц и т о в, в очаг в р а с т а ю т г л и а л ь н ы е, а р г и р о ф и л ь н ы е в о л о к н а. И с х о д ы Р Р П в о б л а с т и н е к р о з а з а в и с я т о т его р а з м е р о в. П р и н е б о л ь ш о й в е л и ч и н е очага н е к р о з а н е к р о т и з и р о в а н н ы е м а с с ы б ы с т р о р а с с а с ы в а ю т с я, в н о в ь о б р а з о в а н н ы е сосуды п о д | I в е р г а ю т с я з а п у с т е в а н и ю, ф о р м и р у е т с я г л и о м е з о д е р м а л ь н ы й рун бец. П р и о р г а н и з а ц и и к р у п н о г о очага некроза н е р е д к о формирун ется полость Ч киста, стенки которой состоят из соединительн нотканных и глиальных волокон. К о н к у р е н ц и я п р о ц е с с о в д и с т р о ф и и и р е п а р а ц и и идет в мозге в течение многих лет после травмы, что характеризуется появн лением нервных волокон с колбами роста и зернистых шаров, а также гипертрофией нейронов выше места травмы, гипертрофин ей синапсов. С. Ю. Касумова Р О Г О В И Ч Н Ы Е Р Е Ф Л Е К С Ы ( Р Р ) Ч р а з д р а ж е н и е р о г о в и ц, вын з ы в а ю щ е е с м ы к а н и е век, о т к л о н е н и е глазных я б л о к кверху Ч с о о т н о с я т с я с у р о в н е м с т в о л а : м о с т - с р е д н и й мозг. П р и тяжелой Ч М Т более адекватным является раздражение роговиц струйкой воды или падающей каплей. У г н е т е н и е ( в ы п а д е н и е ) РР, ч а щ е а с и м м е т р и ч н о е, с о п у т с т в у е т т я ж е л о й Ч М Т с п е р е л о м о м о с н о в а н и я ч е р е п а, о с о б е н н о височн н о й к о с т и. П о с т е п е н н о е у г н е т е н и е Р Р я в л я е т с я в а ж н ы м критен рием нарастания отека мозга с аксиальным вклинением. Оживление РР (зажмуривание, поворот головы, генерализон в а н н а я д в и г а т е л ь н а я н о ц и ц е п т и в н а я р е а к ц и я ) о т р а ж а е т активан ц и ю ствола, предшествующую выходу из к о м а т о з н о г о с о с т о я н и я и л и ф о р м и р о в а н и ю очага застойного п а т о л о г и ч е с к о г о раздражен н и я в стволовых отделах мозга. Н. Н. Брагина РОДОВАЯ Ч М Т ( Р Ч М Т ) Ч обусловлена с о ч е т а н н ы м д е й с т в и е м на плод ряда неблагоприятных факторов, которые имеют место п р и р а з л и ч н ы х н а р у ш е н и я х н о р м а л ь н о г о т е ч е н и я р о д о в, акушерн ских манипуляциях и операциях. Это, прежде всего, нарушения в н у т р и ч е р е п н о г о к р о в о о б р а щ е н и я, ведущие к г и п о к с и и и ишен м и и мозга, к о т о р ы е, в ряде случаев, сочетаются с воздействием механических травмирующих факторов. К последним относятся н е с о о т в е т с т в и е р а з м е р о в п л о д а и р о д о в ы х п у т е й м а т е р и, стремин тельные роды, роды в ягодичном предлежании, извлечение плода акушерскими щ и п ц а м и или вакуум-экстрактором. Таким образом, Р Ч М Т Ч э т о всегда г и п о к с и ч е с к о е - и ш е м и ч е с к о е п о р а ж е н и е мозн га, н е р е д к о с о ч е т а ю щ е е с я с м е х а н и ч е с к и м и п о в р е ж д е н и я м и внутн р и ч е р е п н о г о с о д е р ж и м о г о, а и н о г д а т а к ж е ч е р е п а и его п о к р о в о в. Р Ч М Т чаще встречается у детей, родившихся от первых родов, мальчики травмируются значительно чаще девочек. П о д влиянием механических т р а в м и р у ю щ и х факторов могут появляться ссадины и раны покровов черепа новорожденного, и м б и б и ц и я кровью кожи головы, подапоневротические и, чаще, п о д н а д к о с т н и ч н ы е г е м а т о м ы ( к е ф а л о - г е м а т о м ы ), р е д к о перелон мы костей черепа. Характерны нарушения целости намета моз ж е ч к а и л и с е р п о в и д н о г о о т р о с т к а, к о т о р ы е могут с о п р о в о ж д а т ь н ся разрывами синусов твердой мозговой оболочки, большой вены м о з г а. О к о л о 1/2 в с е х с л у ч а е в Р Ч М Т с о п р о в о ж д а е т с я в н у т р и ч е н р е п н ы м и к р о в о и з л и я н и я м и, которые обусловлены к а к нарушен н и е м целости внутричерепных, о б ы ч н о в е н о з н ы х сосудов, так и могут в о з н и к а т ь д и а п е д е з н ы м п у т е м. Л о к а л и з а ц и я э т и х к р о в о и з н л и я н и й у новорожденных следующая (в порядке относительной частоты): субарахноидальные, субдуральные, внутрижелудочковые, внутримозговые, эпидуральные. Важной особенностью Р Ч М Т являются часто встречающиеся множественные кровоизн л и я н и я р а з л и ч н о й л о к а л и з а ц и и по о т н о ш е н и ю к оболочкам и веществу мозга. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а Р Ч М Т с л а г а е т с я и з п о я в л я ю щ е г о с я нен п о с р е д с т в е н н о п о с л е р о ж д е н и я р е б е н к а и л и п о с л е светлого прон межутка к о м п л е к с а с и м п т о м о в н а р у ш е н и я в и т а л ь н ы х ф у н к ц и й, и р р и т а ц и и м о з г а и его о б о л о ч е к, у г н е т е н и я ф у н к ц и й - Н С, р е ж е ее очагового п о р а ж е н и я и с и м п т о м о в внутричерепной гипертенн з и и. Э т о т к о м п л е к с м о ж е т и м е т ь р а з л и ч н у ю к о м б и н а ц и ю и выран ж е н н о с т ь о т д е л ь н ы х с и м п т о м о в в з а в и с и м о с т и о т т я ж е с т и травн мы и характера внутричерепного поражения. П р и массивных субдуральных и внутримозговых гематомах появляется к о м п л е к с г и п е р т е н з и о к н о - д и с л о к а ц и о н н ы х с и м п т о м о в в виде н а р а с т а ю щ е г о н а п р я ж е н и я и в ы п я ч и в а н и я переднего родничка, расхождения к р а е в к о с т е й ч е р е п а, п а р е з а I I I н е р в а. О д н а к о о п и с а н н ы й синн д р о м встречается относительно редко и в большинстве случаев на основании клинических симптомов Р Ч М Т невозможно решить вопрос о характере, локализации внутричерепного поражения и о н а л и ч и и в н у т р и ч е р е п н ы х к р о в о и з л и я н и й ;

и м е н н о т а к и е новон р о ж д е н н ы е н у ж д а ю т с я в н е о т л о ж н о м н е й р о х и р у р г и ч е с к о м лечен н и и. П о э т о м у у всех н о в о р о ж д е н н ы х с п р и з н а к а м и внутричерепн ного поражения следует безотлагательно применять инструментальные методы диагностики. В настоящее время наибольшее диагностическое значение и м е е т КТ, п о з в о л я ю щ а я о б н а р у ж и т ь у н о в о р о ж д е н н ы х к р о в о и з н л и я н и я любой л о к а л и з а ц и и, а также аномалии развития мозга, к о т о р ы е могут п о с в о и м п р о я в л е н и я м с и м у л и р о в а т ь Р Ч М Т. Важн н а я р о л ь п р и н а д л е ж и т т а к ж е н е й р о с о н о г р а ф и и, т. е. ультразвун ковому исследованию мозга ( У З И ), которое может производитьн ся в к р о в а т к е и д а ж е к у в е з е. С п о м о щ ь ю У З И у д а е т с я у новорожденных диагностировать внутримозговые и внутрижелуд о ч к о в ы е кровоизлияния, ишемические очаги в мозге. Если же а п п а р а т у р а д л я К Т и У З И отсутствует, т о д л я д и а г н о с т и к и геман т о м п о к а з а н ы п у н к ц и о н н ы е м е т о д ы : д л я в ы я в л е н и я субдуральн ных к р о в о и з л и я н и й Ч п у н к ц и и субдурального п р о с т р а н с т в а, к о т о р ы е п р о и з в о д я т у н а р у ж н ы х углов п е р е д н е г о р о д н и ч к а, чен рез л а м б д о в и д н ы й ш о в и ч е ш у ю з а т ы л о ч н о й к о с т и ;

д л я д и а г н о н стики к р о в о и з л и я н и й в ликворные пространства (субарахноидаль н о, в желудочки мозга) Ч л ю м б а л ь н ы е п у н к ц и и. П р и неубедин т е л ь н ы х результатах п у н к ц и и п о к а з а н а э к с п л о р а т и в н а я л и н е й н ная краниотомия, которую производят в промежутках между л о б н о й и т е м е н н о й, а также т е м е н н о й и затылочной к о с т я м и. М е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я п р и Р Ч М Т п р е д у с м а т р и в а е т прен параты, стимулирующие дыхание и сердечную деятельность, седативные и противосудорожные, к о р р и г и р у ю щ и е метаболичен ские процессы, а также дегидратирующие средства. П р и кровон и з л и я н и я х в желудочки мозга или субарахноидально п о к а з а н ы п о в т о р н ы е р а з г р у з о ч н ы е л ю м б а л ь н ы е п у н к ц и и, а если в н у т р и ж е л у д о ч к о в о е к р о в о и з л и я н и е п р и в о д и т к р а с ш и р е н и ю желудочн к о в м о з г а Ч то и в е н т р и к у л я р н ы е р а з г р у з о ч н ы е п у н к ц и и, к о т о н р ы е следует производить д о с а н а ц и и - С Ж. Х и р у р г и ч е с к а я тактика п р и субдуральных гематомах определяется их локализан ц и е й, консистенцией и тяжестью состояния ребенка. Н а ч и н а т ь эвакуацию гематомы целесообразно путем пункции под контрон л е м К Т. Е с л и ж е г е м а т о м а и м е е т х а р а к т е р сгустка, т о у д а л и т ь е е м о ж н о п у т е м л и н е й н о й к р а н и о т о м и и в п р о м е ж у т к е м е ж д у соседн н и м и к о с т я м и черепа с в ы м ы в а н и е м сгустков струей изотонин ческого раствора натрия хлорида через введенный субдурально к а т е т е р. П р и к р а й н е т я ж е л о м с о с т о я н и и р е б е н к а в о з м о ж н а этапн ная к о м б и н а ц и я указанных методов: п у н к ц и о н н а я эвакуация ж и д к о й ч а с т и г е м а т о м ы, а н а с л е д у ю щ и е сут. у д а л е н и е с г у с т к о в путем л и н е й н о й к р а н и о т о м и и. К р а й н е редко при массивных гематомах в виде к о м п а к т н о г о сгустка п р и х о д и т с я прибегать к костнопластической трепанации. Кефалогематомы, если о н и не рассасываются в течение 7Ч 1 0 сут. п о с л е р о ж д е н и я, следует а с п и р и р о в а т ь в о и з б е ж а н и е и х п о с л е д у ю щ е й о с с и ф и к а ц и и, к о т о р а я н а б л ю д а е т с я д о с т а т о ч н о чан сто. Если же кожа над кефалогематомой имеет участки н е к р о з а э п и д е р м и с а и л и с с а д и н ы, к р о в ь следует а с п и р и р о в а т ь в п е р в ы е сут. п о с л е р о ж д е н и я д л я п р о ф и л а к т и к и и н ф и ц и р о в а н и я содержин мого кефалогематомы, что может приводить к распространению и н ф е к ц и и по в е н о з н о й системе в п о л о с т ь черепа с развитием фатальных гнойных интракраниальных осложнений. Ю.С.Бродский С В Е Т Л Ы Й П Р О М Е Ж У Т О К ( С П ) - п е р и о д п о л н о г о или частичн ного восстановления с о з н а н и я между п е р в и ч н о й и вторичной его утратой. СП характерен для травматического сдавления головного м о з г а. Р а з л и ч а ю т р а з в е р н у т ы й С П, к о г д а п о с л е т р а в м ы отмечан ется восстановление с о з н а н и я до я с н о г о с о з н а н и я либо умеренн ного о г л у ш е н и я с в о з м о ж н о с т ь ю д о с т а т о ч н о г о к о н т а к т а с пон страдавшим, стертый С П, когда восстановление с о з н а н и я от к о м ы или сопора задерживается на уровне глубокого оглушения д о п о с л е д у ю щ е г о его в ы к л ю ч е н и я. П р и т р а в м а т и ч е с к о м с д а в л е нии головного мозга примерно в трети наблюдений выявляется развернутый С П, в трети Ч стертый С П, в трети наблюдений СП отсутствует (что о п р е д е л я е т с я т я ж е с т ь ю с о п у т с т в у ю щ и х пон в р е ж д е н и й в е щ е с т в а м о з г а ). Н а и б о л е е ч а с т о С П, о с о б е н н о разн в е р н у т ы й, в с т р е ч а е т с я п р и п о д о с т р ы х и х р о н и ч е с к и х внутричен р е п н ы х г е м а т о м а х, к о г д а д л и т е л ь н о с т ь его м о ж е т и с ч и с л я т ь с я сутками и неделями. П р и острых внутричерепных гематомах СП встречается гораздо реже, продолжаясь минуты или часы, что более свойственно э п и д у р а л ь н ы м гематомам. Л. Б. Лихтерман С Д А В Л Е Н И Е ГОЛОВНОГО МОЗГА ( С Г М ) - прогрессирующий п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с в п о л о с т и ч е р е п а, в о з н и к а ю щ и й в рен зультате т р а в м ы и п р и л ю б о м с в о е м к о н к р е т н о м субстрате (внутн ричерепные гематомы, субдуральные гигромы, о ч а г и у ш и б а и разн м о з ж е н и я, вдавленные переломы, пневмоцефалия) в ы з ы в а ю щ и й 1Ч по исчерпании емкости резервных интракраниальных пространств и истощении компенсаторных механизмов Ч дислокацию и ущемление ствола с развитием угрожающего ж и з н и состояния. С Г М наблюдается у 3Ч5% пострадавших с ЧМТ. П а т о м о р ф о л о г и ч е с к и СГМ характеризуется объемным скоплением ж и д к о й и/или свернувшейся крови (над- или подо б о л о ч е ч н ы м, внутримозговым или внутрижелудочковым), л и б о - С Ж (субдуральным), либо детрита в смеси с кровью (внутрим о з г о в ы м ), л и б о воздуха (подоболочечным или внутрижелудочковым), в ы з ы в а ю щ и м местную и общую компрессию вещества мозга со с м е щ е н и е м срединных структур, д е ф о р м а ц и е й и сжатием в м е с т и л и щ - С Ж, дислокацией и ущемлением ствола. К л и н и ч е с к и С Г М х а р а к т е р и з у е т с я ж и з н е н н о о п а с н ы м нан растанием через тот или и н о й промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых (появление или у г л у б л е н и е н а р у ш е н и й с о з н а н и я, у с и л е н и е г о л о в н о й б о л и, пон в т о р н а я рвота, п с и х о м о т о р н о е возбуждение и т. д. ), очаговых (появление и л и углубление гемипареза, одностороннего м и д р и аза, п а р ц и а л ь н ы х э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к о в и др.) и стволовых ( п о я в л е н и е и л и углубление б р а д и к а р д и и, п о в ы ш е н и е АД, о г р а н и ч е н и е в з о р а в в е р х, т о н и ч е с к и й с п о н т а н н ы й н и с т а г м, двухн с т о р о н н и е п а т о л о г и ч е с к и е з н а к и и др.) с и м п т о м о в. В зависимости от ф о н а (сотрясение, у ш и б мозга р а з л и ч н о й с т е п е н и ), на к о т о р о м развивается С Г М, светлый промежуток м о ж е т б ы т ь р а з в е р н у т ы м, с т е р т ы м л и б о отсутствует. Э т о сущен ственно для временных параметров и содержания присущей С Г М фазности клинического течения. С р е д и п р и ч и н с д а в л е н и я на перн в о м м е с т е с т о я т в н у т р и ч е р е п н ы е г е м а т о м ы (эпидуральные, субдун ральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). Далее следуют вдавленные переломы костей черепа, о ч а г и р а з м о з ж е н и я м о з г а, субдуральные гигромы, пневмоцефалия. С Г М о б ы ч н о требует опен ративного лечения. Л. Б. Лихтерман, Л. X. Хитрин С И М П Т О М Ы В Ы П А Д Е Н И Я Ч к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и недостан т о ч н о с т и к а к и х - л и б о м о з г о в ы х ф у н к ц и й ( ц е н т р а л ь н ы е п а р е з ы кон нечностей, афазия, амнезия, гипалгезия, гемианопсия и др.). Часто встречаются как в остром, так и отдаленном периодах травматической болезни головного мозга. Л. Б. Лихтерман С И М П Т О М Ы О Б Щ Е М О З Г О В Ы Е (СО) - клинические признан к и о р г а н н о г о п о р а ж е н и я г о л о в н о г о м о з г а. К н и м о т н о с я т состон я н и е с о з н а н и я, с и м п т о м ы внутричерепной гипертензии и гипотензии, а т а к ж е с и м п т о м ы, о б у с л о в л е н н ы е г и п о к с и е й, и ш е м и е й и л и и н т о к с и к а ц и е й мозга. СО более характерны для острого периода Ч М Т. О н и т е м п р о д о л ж и т е л ь н е е, ч е м т я ж е л е е п о в р е ж д е н и е гон ловного мозга. П о в ы ш е н и е В Ч Д обычно сопровождает сдавление мозга, а также очаги р а з м о з ж е н и я, о с о б е н н о лобных д о л е й. П о н и ж е н и е В Ч Д о б ы ч н о с о п р о в о ж д а е т п е р е л о м ы о с н о в а н и я чен репа с носовой или ушной ликвореей. П р и ч и н а м и возникновен н и я С О часто являются экстракраниальные повреждения ( ш о к в с л е д с т в и е сочетанной ЧМТ, жировая эмболия сосудов м о з г а, внутн реннее кровотечение, обширные инфаркты миокарда, тяжелые п о в р е ж д е н и я л е г к и х, м а с с и в н а я д в у с т о р о н н я я п н е в м о н и я, остн рая почечная или печеночная недостаточность, сепсис, грубые нарушения водно-электролитного баланса и др.). Общемозговую с и м п т о м а т и к у, и м е ю щ у ю о б о л о ч е ч н у ю окраску, могут о б у с л о в л и н в а т ь г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы е в н у т р и ч е р е п н ы е о с л о ж н е н и я (постн т р а в м а т и ч е с к и е менингиты, энцефалиты, р а с п р о с т р а н е н н а я субн дуральная эмпиема, абсцессы мозга и д р. ). П о с т т р а в м а т и ч е с к а я гидроцефалия, возникающая вследствие нарушений л и к в о р о ц и р куляции, также может лежать в основе С О. Развитие общемозн говой симптоматики тесно связано с р е а к ц и я м и мозга на Ч М Т Ч его отеком, набуханием, а и н о г д а коллапсом. Г и п о к с и я г о л о в н о г о м о з г а ч а с т о р а з в и в а е т с я в с л е д с т в и е о к к л ю з и и д ы х а т е л ь н ы х пун т е й р в о т н ы м и м а с с а м и, с л ю н о й и д р. н а ф о н е в ы к л ю ч е н и я сон знания в момент травмы. Л. Б. Лихтерман С И М П Т О М Ы О Ч А Г О В Ы Е Ч клинические признаки локальнон г о п о р а ж е н и я г о л о в н о г о м о з г а. И х п р о я в л е н и е и структура нахон д я т с я в т е с н о й з а в и с и м о с т и о т п о в р е ж д е н и й тех и л и и н ы х обран зований мозга (лобной, височной, теменной, затылочной долей, подкорковых узлов, мозжечка, ствола и д р. ). Д л и т е л ь н о с т ь и вын р а ж е н н о с т ь их во многом определяются степенью травматичен с к о й д е с т р у к ц и и г о л о в н о г о м о з г а. В о с т р о м п е р и о д е Ч М Т очагон вые симптомы (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, статокоординаторные и др.) обычно сочетаются с о б щ е м о з г о в ы м и с и м п т о м а м и, к о т о р ы е нередко их затушевыван ют. В о т д а л е н н о м периоде т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и головного м о з г а о н и часто выступают и з о л и р о в а н н о. Очаговые с и м п т о м ы лежат в основе т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и Ч М Т и ее последствий. Л. Б. Лихтерман С И М П Т О М Ы Р А З Д Р А Ж Е Н И Я Ч к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и избын т о ч н о с т и к а к и х - л и б о м о з г о в ы х ф у н к ц и й ( п а р ц и а л ь н ы е и генеран лизованные эпилептические припадки, гиперестезия, гиперакузия, галлюцинации, тригеминальные и оболочечные боли, б л е ф а р о с п а з м, г и п е р к и н е з ы и д р. ). Ч а щ е в с т р е ч а ю т с я в отдаленн н о м периоде травматической болезни головного мозга, могут наблюдаться и в остром периоде. Л. Б. Лихтерман С И М П Т О М Ы Р А З О Б Щ Е Н И Я ( С Р ) - признаки функциональн ного и/или анатомического нарушения связей коры больших п о л у ш а р и й и п о д к о р к о в о - с т в о л о в ы х о б р а з о в а н и й. С Р характен ризуются р а с т о р м а ж и в а н и е м п о д к о р к о в ы х, о р а л ы - ю - с т в о л о в ы х, к а у д а л ь н о - с т в о л о в ы х и с п и н н о м о з г о в ы х м е х а н и з м о в п р и функн ц и о н а л ь н о м м о л ч а н и и п е р в и ч н о н е п о в р е ж д е н н о й к о р ы мозга. С Р п р о я в л я ю т с я к о м п л е к с о м п о з н ы х и г е н е р а л и з о в а н н ы х двигательн ных реакций, сложных патологических рефлексов, оральных, глазодвигательных, зрачковых и спинномозговых автоматизмов, пароксизмальных вегетовисцеральных н а р у ш е н и й. СР чаще всего р а з в и в а ю т с я п р и диффузном аксональном повреждении м о з г а на ф о н е перехода длительной к о м ы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние. СР реже наблюдаются при д и с л о к а ц и и и п о с т д и с л о к а ц и о н н ы х синдромах, обусловленных внутричерепн н ы м и г е м а т о м а м и и д р у г и м и о б ъ е м н ы м и т р а в м а т и ч е с к и м и прон цессами, а также п р и г и п о к с и и головного мозга, посттравматин ческих нарушениях мозгового кровообращения и др. Л. Б. Лихтерман С И М П Т О М Ы С Т В О Л О В Ы Е ( С С ) Ч п р и з н а к и п о р а ж е н и я ствон ла головного мозга. Различают первичные СС при повреждении с т в о л а м о з г а в м о м е н т Ч М Т и в т о р и ч н ы е С С в с л е д с т в и е дислон кации с т в о л а м о з г а, н а р у ш е н и й е г о г е м о д и н а м и к и, гипоксии, жировой эмболии и д р. В з а в и с и м о с т и от п р е и м у щ е с т в е н н о г о уровня п а т о л о г и и д о м и н и р у ю т к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и поражен н и я среднего мозга, моста мозга и л и п р о д о л г о в а т о г о м о з г а. Л. Б. Лихтерман СИНУСОВ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯ ( С В П ) возникают вследствие проникающей, реже закрытой Ч М Т в случаях, к о г д а у ч а с т о к л и н е й н о г о и л и в д а в л е н н о г о п е р е л о м а располагается в п р о е к ц и и наружной стенки одного или нескольн к и х с и н у с о в т в е р д о й о б о л о ч к и м о з г а. П р и вдавленных переломах черепа с т е н к а с и н у с а п о в р е ж д а е т с я в н е д р е н н ы м и в п о л о с т ь чен репа костными отломками с ф о р м и р о в а н и е м дефекта неправильн ной ф о р м ы. П р и л и н е й н ы х переломах С В П может п р о и з о й т и и вне места п р и л о ж е н и я т р а в м и р у ю щ е й с и л ы. П р и этом поврежн д е н и е н а р у ж н о й с т е н к и и м е е т щ е л е в и д н у ю форму, в о з н и к а е т ч а щ е у л и ц среднего и пожилого возраста, у которых усиливается срастание твердой о б о л о ч к и мозга с к о с т я м и свода черепа. С В П могут б ы т ь о б у с л о в л е н ы о т р ы в о м п и а л ь н о - д у р а л ь н ы х в е н в местах впадения в боковую стенку синуса, главным образом верхнего стреловидного. Это обычно встречается при ударнопротивоударном механизме ЧМТ. Л о к а л и з а ц и я. Н а и б о л е е часто п о в р е ж д а е т с я в е р х н и й стрен л о в и д н ы й с и н у с к а к н а и б о л е е у я з в и м ы й ( р а с п о л о ж е н и е н а верн ш и н е свода черепа, большая протяженность, истончение парасагиттальных отделов теменных костей). Вторым по частоте п о в р е ж д е н и я следует п о п е р е ч н ы й с и н у с. О т н о с и т е л ь н о ч а с т о п р и переломах основания черепа повреждается пещеристый синус, обычно с формированием каротидно-кавернсзного соустья травн матического. П о в р е ж д е н и я м е с т а с л и я н и я с и н у с о в п р и о с к о л ь чатых переломах з а т ы л о ч н о й кости ч а щ е не с о в м е с т и м ы с жизн н ь ю. П о м и м о разрыва стенки синуса при Ч М Т встречается также п е р е к р ы т и е его п р о с в е т а о т л о м к а м и в д а в л е н н о г о п е р е л о м а. Клиника и д и а г н о с т и к а. Надежных клинических п р и з н а к о в, к о т о р ы е о д н о з н а ч н о у к а з ы в а л и б ы н а С В П, нет. Д а ж е истечение венозной крови через з и я ю щ и е т р е щ и н ы черепа не я в л я е т с я а б с о л ю т н ы м п р и з н а к о м, т. к. ч а щ е с в я з а н о с поврежден н и е м о к о л о с и н у с н ы х в е н. В е р о я т н о с т н а я д о о п е р а ц и о н н а я диагн н о с т и к а с т р о и т с я : 1 ) н а в ы я в л е н и и в д а в л е н н ы х п е р е л о м о в черен па в п р о е к ц и и синуса;

2) р е г и с т р а ц и и п р о б е г а л и н е й н о г о п е р е л о м а через проекцию одного или нескольких синусов;

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |   ...   | 16 |    Книги, научные публикации