Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 16 | НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б. ...
-- [ Страница 8 ] --б) п о л у ш а р н ы е и к р а н и о б а з а л ь н ы е Ч перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями. П р о г н о з : выживание, как правило, невозможно. П р и п о л ь з о в а н и и п р о в е д е н н о й ш к а л о й о ц е н к и Т С П д л я дин а г н о с т и ч е с к и х и о с о б е н н о п р о г н о с т и ч е с к и х суждений следует у ч и т ы в а т ь в р е м е н н о й ф а к т о р Ч д л и т е л ь н о с т ь п р е б ы в а н и я больн ного в том или и н о м состоянии. Тяжелое состояние в течение 15Ч60 м и н п о с л е т р а в м ы м о ж е т о т м е ч а т ь с я и у п о с т р а д а в ш и х с с о т р я с е н и е м и л е г к и м у ш и б о м м о з г а, н о м а л о в л и я е т н а благон приятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности. Е с л и п р е б ы в а н и е б о л ь н о г о в т я ж е л о м и к р а й н е т я ж е л о м состоян н и и п р о д о л ж а е т с я б о л е е 6Ч12 ч а с, т о э т о о б ы ч н о и с к л ю ч а е т ведущую роль м н о г и х привходящих ф а к т о р о в, таких, н а п р и м е р, к а к алкогольное о п ь я н е н и е, и свидетельствует о тяжелой Ч М Т. П р и сочетанной ЧМТ с л е д у е т у ч и т ы в а т ь, ч т о н а р я д у с м о з г о вым слагаемым ведущими причинами затянувшегося тяжелого и к р а й н е т я ж е л о г о с о с т о я н и я могут б ы т ь в н е ч е р е п н ы е ф а к т о р ы ( т р а в м а т и ч е с к и й шок, в н у т р е н н е е к р о в о т е ч е н и е, жировая эмбон лия, и н т о к с и к а ц и я и д р. ). Л. Б. Лихтерман УХОД ЗА Б О Л Ь Н Ы М И С Ч М Т - включает к о м п л е к с мероприн ятий, направленных на поддержание нормальной жизнедеятельн н о с т и о р г а н и з м а в ц е л о м и отдельных его ф у н к ц и й, а также профилактику и лечение различных осложнений. О с о б ы е т р у д н о с т и д л я п е р с о н а л а п о уходу п р е д с т а в л я ю т больн н ы е, находящиеся в к о м а т о з н о м с о с т о я н и и и на И В Л. Длительн н о е н а х о ж д е н и е б о л ь н о г о в б е с с о з н а т е л ь н о м с о с т о я н и и гложет привести к нарушению трофики и образованию пролежней. Очень в а ж е н уход з а к о ж е й. С с а д и н ы н а л и ц е п р о м ы в а ю т 3 % р а с т в о р о м перекиси водорода, смазывают 1% раствором бриллиантовой зелени. Ссадины на туловище и конечностях промывают 3% раствором п е р е к и с и водорода, смазывают 3% раствором настойн к и йода. К о ж а п р о т и р а е т с я 3 % р а с т в о р о м к а м ф о р н о г о с п и р т а и л и л п р о т и р к о й , с о с т о я щ е й из 250 г 9 6 % с п и р т а, 250 г д и с т и л л и р о н в а н н о й в о д ы и 5 мл л ю б о г о ш а м п у н я. Т щ а т е л ь н о м о ю т р у к и и ноги больного в м ы л ь н о м растворе со щеткой. Затем смазывают л ю б ы м питательным или детским кремом. Ногти на руках и ногах подстригают раз в неделю. К а ж д ы е 2Ч3 ч а с а следует м е н я т ь п о л о ж е н и е б о л ь н о г о. П о д п я т к и и к о с т н ы е выступы (крестец, б о л ь ш и е бугры б е д р е н н ы х к о с т е й, л о п а т к и, з а т ы л о ч н а я к о с т ь и др.) п о д к л а д ы в а ю т р е з и н о н в ы е круги, ж е л а т е л ь н о и с п о л ь з о в а т ь п р о т и в о п р о л е ж н е в ы е матран ц ы. Ноги укладывают так, чтобы не было сдавления вен: н и ж н и е конечности бинтуют эластичными бинтами для предупреждения т р о м б о э м б о л и и. Д л я п р е д у п р е ж д е н и я к о н т р а к т у р с у с т а в о в конечн ности фиксируют в физиологическом положении. При появлении пролежней проводят их облучение кварцем или лазером. Мацерации обрабатывают 5% раствором перманганата калия. Используют мази: солкосериловую, ируксоловую, левосиновую. Кровати подвергают ежедневному протиранию 1% раствором хлорамина и кварцеванию. Матрацы и подушки обрабатывают в дезкамере. Смену белья производят по необходимости. Белье д о л ж н о быть чистым, сухим, без складок. Если больной с Ч М Т задерживается в отделении р е а н и м а ц и и длительное время, то раз в месяц производится замена кровати полностью. Т я ж е л а я Ч М Т о б у с л о в л и в а е т н а р у ш е н и я в о д н о - с о л е в о г о и белн кового обмена. Поэтому огромное значение приобретает питание б о л ь н ы х. П и т а т е л ь н у ю с м е с ь в в о д я т 4Ч5 р а з в сут. к а п е л ь н о л и б о д р о б н ы м и д о з а м и п о 200Ч300 г в з р о с л о м у больному, о т 5 0 д о 150 г р е б е н к у в з о н д (его в в о д я т в ж е л у д о к ч е р е з н о с, а п р и т р а в м е носовой перегородки Ч через рот). З о н д должен быть чистым, хорошо смазан стерильным вазелиновым маслом. Зонд фиксирун ю т л е й к о п л а с т ы р е м к носу. Н а н о ч ь о б ы ч н о з о н д удаляют. Д л я п и т а н и я б о л ь н ы х и с п о л ь з у ю т с м е с и л О в о д а к т , б е л к о в ы е, углен водные, жировые энпиты. Непосредственно перед к о р м л е н и е м о н и р а з в о д я т с я к и п я ч е н о й в о д о й с т е м п е р а т у р о й н е м е н е е 60С. Н а 400 г п о р о ш к а б е р е т с я 1700 м л в о д ы, х о р о ш о р а з м е ш и в а е т с я до исчезновения комочков. Смесь д о л ж н а содержать не менее 3 тыс. калорий. После кормления зонд промывают минеральной и л и к и п я ч е н о й в о д о й и з а к р ы в а ю т н а 1Ч1,5 ч а с а, п о т о м о т к р ы н вают до следующего к о р м л е н и я. О б ъ е м вводимого п и т а н и я корн р и г и р у е т с я в р а ч о м и д о л ж е н с о с т а в л я т ь н е м е н е е 2,5Ч3 л д л я в з р о с л о г о и 0,5Ч1,5 л д л я р е б е н к а (в з а в и с и м о с т и от в о з р а с т а ). Б о л ь н ы е с н а р у ш е н н ы м актом глотания подвержены развин тию стоматита, паротита. Поэтому необходимо постоянно следить з а с о с т о я н и е м п о л о с т и рта, п р о т и р а т ь е е 3 % р а с т в о р о м п е р е к и с и в о д о р о д а, е с л и е с т ь с г у с т к и к р о в и, а з а т е м с м а з ы в а т ь 2 0 % ран створом буры с глицерином, п о п о л а м с водой и с добавлением нескольких капель настойки мяты. Д л я п р е д у п р е ж д е н и я в о с п а л е н и я в глаза з а к а п ы в а ю т 2 0 % раствор с у л ь ф а ц и л - н а т р и я и в о и з б е ж а н и е в ы с ы х а н и я р о г о в и н цы Ч с т е р и л ь н ы й вазелин. Веко глаза ф и к с и р у ю т пластырем. Уши и нос протирают турундами с вазелином. П р и наличии ликн в о р е и в н о с о в ы е х о д ы в д у в а ю т 2Ч3 р а з а в сут. а н т и б и о т и к и и л и смесь с у л ь ф а н и л а м и д о в. Ежедневно осуществляют бритье больных (мужчин) индивин дуальными бритвенными приборами. Необходимо следить за н о р м а л ь н о й ф у н к ц и е й к и ш е ч н и к а. Б о л ь н ы м ч е р е з 1Ч2 сут. с т а в и т с я к л и з м а с 10% р а с т в о р о м хлон рида н а т р и я или сульфата м а г н и я. Е ж е д н е в н о и после дефекан ц и и о б я з а т е л ь н о п р о в о д я т туалет м о ч е п о л о в ы х о р г а н о в с л а б ы м р а с т в о р о м м а р г а н ц о в о к и с л о г о к а л и я. Н е о б х о д и м о с л е д и т ь з а изн м е н е н и е м цвета и с п р а ж н е н и й, чтобы не пропустить желудочнокишечного кровотечения. При нарушенной функции мочеиспускания по показаниям б о л ь н ы м в в о д я т п о с т о я н н ы й м о ч е в о й к а т е т е р с р а з д у в н о й манн ж е т к о й. М о ч е в о й п у з ы р ь п р о м ы в а ю т т е п л ы м с т е р и л ь н ы м раствон ром ф у р а ц и л л и н а 1:5000 2 р а з а в с у т к и. П о с т о я н н ы й к а т е т е р д о л ж е н б ы т ь з а к р ы т, о т к р ы в а ю т его 4Ч5 р а з в с у т к и. К а ж д у ю н е д. п о с т о я н н ы й к а т е т е р н у ж н о м е н я т ь. В т о р о й с п о с о б выведен н и я м о ч и Ч 4Ч5 раз в сутки о б ы ч н ы м р е з и н о в ы м к а т е т е р о м, к о т о р ы й проходит обработку в м о ю щ е м растворе п р и температун ре 50С (975 ч а с т е й в о д ы + 5 п о р о ш к а + 20 п е р г и д р о л я ) Ч 2 5 Ч 30 м и н у т, с п о с л е д у ю щ и м п о л о с к а н и е м в п р о т о ч н о й воде и а в т о к л а в и р о в а н и е м с у х о ж а р о в ы м с п о с о б о м. Э т и м е р ы способствун ют предупреждению катетеризационного цистита. У больных с трахеостомой необходимо тщательно соблюдать < п р а в и л а а с е п т и к и и а н т и с е п т и к и. С а н а ц и ю т р а х е и, б р о н х о в осун щ е с т в л я ю т с т е р и л ь н ы м и б р о н х и а л ь н ы м и к а т е т е р а м и. П о л о с т ь рт а с а н и р у ю т д р у г и м к а т е т е р о м, т. е. идет р а з д е л ь н а я с а н а ц и я. Д л я п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я л е г о ч н ы х о с л о ж н е н и й п р о в о д и т с я вибн р а ц и о н н ы й массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика ( а к т и в н а я и п а с с и в н а я ). И с п о л ь з у ю т к и с л о р о д н у ю т е р а п и ю. Увн л а ж н е н н ы й к и с л о р о д подается через катетер в трахеостомичес к у ю или и н т у б а ц и о н н у ю трубку. П р и б о л ь ш о й сухости в т р а х е е применяют препараты, разжижающие мокроту (мукосольвин, х и м о т р и п с и н и д р. ). В т р а х е о с т о м и ч е с к у ю т р у б к у з а л и в а ю т 5Ч10 мл смеси, состоящей из антибиотиков, гормонов и бронхолитических п р е п а р а т о в. З а т е м п р о в о д я т о т с а с ы в а н и е из трахеи и бронхов. Также используют лискусственный нос. О с о б о г о в н и м а н и я требует н а б л ю д е н и е з а с о с т о я н и е м подклюн ч и ч н ы х, б е д р е н н ы х и я р е м н ы х к а т е т е р о в. Б о л ь н ы м с Ч М Т длин тельное время проводят активную и н ф у з и о н н у ю терапию. Пран вильное обращение с катетером позволяет избежать грозных осложнений. После и н ф у з и и он должен быть п р о м ы т изотонин ч е с к и м р а с т в о р о м 5 м л 0,9% р а с т в о р а н а т р и я х л о р и д а с о 100 Е Д г е п а р и н а, х о р о ш о ф и к с и р о в а н и з а к р ы т в о и з б е ж а н и е кровотен чения и воздушной эмболии. Р. Г. Архангельская У Ш И Б Г О Л О В Н О Г О МОЗГА (УГМ) характеризуется очаговыми м а к р о с т р у к т у р н ы м и п о в р е ж д е н и я м и м о з г о в о г о в е щ е с т в а различн н о й степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидальн ы м и к р о в о и з л и я н и я м и, переломами костей свода и о с н о в а н и я черепа, частота и выраженность которых во многом коррелируют с тяжестью контузии. П р и УГМ обычно встречаются отек и набухание головного мозга, которые могут быть л о к а л ь н ы м и, д о л е в ы м и, п о л у ш а р н ы м и и г е н е р а л и з о в а н н ы м и. П р и У Г М нан блюдаются те и л и и н ы е и з м е н е н и я л и к в о р о с о д е р ж а щ и х прон странств (желудочковой системы, базальных цистерн, к о н в е к с и тальных субарахноидальных щелей), часто в той или и н о й степени в ы р а ж е н м а с с - э ф ф е к т. П о д р о б н е е м о р ф о л о г и я У Г М представн л е н а в статье Патоморфология ЧМТ, УГМ разделяют на 3 степени тяжести. Ушиб мозга легкой с т е п е н и к л и н и ч е с к и характен ризуется выключением сознания после травмы от нескольких м и н у т д о д е с я т к о в м и н у т. П о его в о с с т а н о в л е н и и т и п и ч н ы жалон б ы н а г о л о в н у ю б о л ь, г о л о в о к р у ж е н и е, т о ш н о т у и д р. К а к пран в и л о, о т м е ч а ю т с я р е т р о -, к о н -, а н т е р о г р а д н а я амнезия, р в о т а, и н о г д а п о в т о р н а я. Ж и з н е н н о в а ж н ы е ф у н к ц и и о б ы ч н о без выран ж е н н ы х нарушений. Могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда Ч артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела без существенных о т к л о н е н и й. Неврологичесн к а я с и м п т о м а т и к а о б ы ч н о м я г к а я ( к л о н и ч е с к и й нистагм, л е г к а я анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), преимущественно регрессирующая на 2Ч 3-й нед. после Ч М Т. П р и У Г М л е г к о й с т е п е н и, в о т л и ч и е о т с о т р я с е н и я, в о з м о ж н ы переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. КТ часто выявляет зону локального п о н и ж е н и я п л о т н о с т и в е щ е с т в а м о з г а (от 1 8 д о 2 8 Н ), соответн с т в у ю щ у ю п о т о м о д е н с и т о - м е т р и ч е с к и м п о к а з а т е л я м его отеку. П р и этом может проявляться умеренный объемный э ф ф е к т в виде сужения ликворных пространств. КТ-изменения, обнаруживаясь уже в п е р в ы е ч а с ы п о с л е Ч М Т, о б ы ч н о д о с т и г а ю т м а к с и м у м а н а 3-й сут. и и с ч е з а ю т ч е р е з 2 н е д., не о с т а в л я я г н е з д н ы х с л е д о в. У ш и б м о з г а с р е д н е й с т е п е н и к л и н и ч е с к и характен ризуется выключением сознания после травмы прон д о л ж и т е л ь н о с т ь ю д о н е с к о л ь к и х д е с я т к о в м и н у т Ч ч а с о в. Выран жена конкретно антероградная а м н е з и я. Головная боль, н е р е д к о сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются н а р у ш е н и я п с и х и к и. В о з м о ж н ы п р е х о д я щ и е расстройства жизн ненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышен н и е АД;
т а х и п н о э б е з н а р у ш е н и й р и т м а д ы х а н и я и п р о х о д и м о с т и трахеобронхиального дерева;
субфебрилитет. Часто в ы р а ж е н ы мен и н г е а л ь н ы е с и м п т о м ы. Улавливаются и стволовые с и м п т о м ы : нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, м ы ш е ч н о г о т о н у с а и с у х о ж и л ь н ы х р е ф л е к с о в по о с и тела, д в у х с т о р о н н и е патон логические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптон матика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройн с т в а ч у в с т в и т е л ь н о с т и, р е ч и и т. д. Эти г н е з д н ы е з н а к и постен п е н н о ( в т е ч е н и е 2Ч5 н е д. ) с г л а ж и в а ю т с я, н о могут д е р ж а т ь с я и длительнее. Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние. КГ в большинстве наблюдений выявляет очаговые и з м е н е н и я в в и д е н е к о м п а к т н о р а с п о л о ж е н н ы х в г и п о д е н с и в н о й зоне вын сокоплотных мелких включений либо умеренного гомогенного п о в ы ш е н и я п л о т н о с т и (что с о о т в е т с т в у е т м е л к и м к р о в о и з л и я н и н ям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому пропитыван н и ю м о з г о в о й т к а н и б е з г р у б о й е е д е с т р у к ц и и ). В ч а с т и нан блюдений КТ выявляет лишь зоны пониженной плотности (локальный отек). У ш и б м о з г а т я ж е л о й с т е п е н и к л и н и ч е с к и характен ризуется выключением сознания после травмы прон должительностью от нескольких час. до нескольких нед. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые у г р о ж а ю щ и е н а р у ш е н и я ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й ;
ч а с т о дон минирует стволовая неврологическая симптоматика (плавающие д в и ж е н и я глазных яблок, парезы взора, т о н и ч н ы й множестн венный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или м и о з, д и в е р г е н ц и я глаз 110 в е р т и к а л ь н о й или г о р и з о н т а л ь н о й о с и, м е н я ю щ и й с я м ы ш е ч н ы й т о н у с, горметоння, д в у с т о р о н н и е патон л о г и ч е с к и е с т о п н ы е з н а к и и д р. ), к о т о р а я в п е р в ы е ч а с ы и л и сут после Ч М Т перекрывает очаговые полушарные симптомы. Мон гут в ы я в л я т ь с я п а р е з ы к о н е ч н о с т е й ( в п л о т ь д о п а р а л и ч е й ), подн корковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального а в т о м а т и з м а и т. д. И н о г д а о т м е ч а ю т с я г е н е р а л и з о в а н н ы е и л и ф о к а л ь н ы е э п и л е п т и ч е с к и е п р и п а д к и. О ч а г о в ы е с и м п т о м ы рен грессируют медленно;
часты грубые остаточные я в л е н и я, прежде в с е г о с о с т о р о н ы д в и г а т е л ь н о й и п с и х и ч е с к о й с ф е р. У Г М тяжен л о й с т е п е н и ч а с т о с о п р о в о ж д а е т с я п е р е л о м а м и свода и о с н о в а н и я черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием. КТ выявляет в трети наблюдений очаговые поражения мозга в виде з о н ы неоднородного п о в ы ш е н и я плотности. П р и локальн ной т о м о д е н с и т о м е т р и и в н и х о п р е д е л я е т с я ч е р е д о в а н и е участн ков, и м е ю щ и х п о в ы ш е н н у ю плотность от 64 до 76 Н (плотность с в е ж и х с г у с т к о в к р о в и ) и п о н и ж е н н у ю п л о т н о с т ь от 18 до 25 Н ( п л о т н о с т ь о т е ч н о й и / и л и р а з м о з ж е н н о й т к а н и м о з г а ). К а к покан з ы в а ю т д а н н ы е о п е р а ц и й и в с к р ы т и й, э т и К Т - к а р т и н ы отражан ют такую ситуацию в зоне ушиба, при которой объем мозгового детрита значительно превышает количество излившейся крови. В д и н а м и к е отмечается у м е н ь ш е н и е объема участков уплотнен н и я на ф о н е их с л и я н и я и п р е в р а щ е н и я в более г о м о г е н н у ю массу, к о т о р а я м о ж е т лисчезнуть н а 10Ч14-е сут. О б ъ е м н ы й э ф ф е к т патологического субстрата регрессирует медленнее, указывая на существование в очаге ушиба нерассосавшейся р а з м о з ж е н н о й ткани и сгустков крови, которые к этому времени становятся и з о д е н с и т и в н ь ш и п о о т н о ш е н и ю к о к р у ж а ю щ е м у о т е ч н о м у вен щ е с т в у м о з г а. И с ч е з н о в е н и е о б ъ е м н о г о э ф ф е к т а к 3 0 Ч 4 0 - м сут. после т р а в м ы свидетельствует о рассасывании патологического субстрата и ф о р м и р о в а н и и н а его м е с т е з о н а т р о ф и и и л и к и с т о з ных полостей. П р и м е р н о в п о л о в и н е случаев т я ж е л о г о У Г М К Т в ы я в л я ю т з н а ч и т е л ь н ы е п о р а з м е р а м о ч а г и и н т е н с и в н о г о г о м о г е н н о г о пон в ы ш е н и я п л о т н о с т и в пределах от 64 до 76 Н с н е ч е т к и м и границан м и. К а к п о к а з ы в а ю т д а н н ы е о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в и вскрын тий, т о м о д е н с и т о м е т р и ч е с к и е п р и з н а к и у ш и б о в этого вида указывают на значительное преобладание в зоне травматическон го п о р а ж е н и я мозга ж и д к о й к р о в и и ее сгустков над детритом м о з г а. В д и н а м и к е о т м е ч а е т с я п о с т е п е н н о е у м е н ь ш е н и е н а прон т я ж е н и и 4Ч5 н е д. р а з м е р о в у ч а с т к а д е с т р у к ц и и, его п л о т н о с т и и обусловленного им объемного э ф ф е к т а. Л е ч е н и е У Г М Ч см тивное лечение ЧМТ. Консервативное лечение Л. ЧМТ, Операн Б. Лихтерман У Щ Е М Л Е Н И Е СТВОЛА МОЗГА (УСМ) Ч смещение и дефорн м а ц и я ствола м о з г а с г р ы ж е в и д н ы м в ы п я ч и в а н и е м и с т р а н г у л я ц и о к н о й бороздой от края кости или отростка твердой мозговой оболочки (свободного края намета мозжечка). УСМ является поздней фазой дислокационного процесса и представляет собой угрожающий ж и з н и компонент анатомо-физиологического компн лекса п о в ы ш е н и я ВЧД и отека мозга. П р и о б ъ е м н ы х процессах, н а п р и м е р внутричерепных гематомах, после з а п о л н е н и я м о з г о м резервных пространств (субарахноидального пространства и его ц и с т е р н ) м о ж е т п р о и з о й т и с м е щ е н и е с т в о л а м о з г а с его у щ е м н лением либо в отверстии намета мозжечка, либо в дуральной воронке. П р и п о в ы ш е н и и ВЧД над наметом мозжечка происхон д и т а к с и а л ь н о е с м е щ е н и е ствола м о з г а в н и з, п о д н а м е т в ы п я н чиваются части в и с о ч н о й, а иногда и з а т ы л о ч н о й доли, ствол п р и д а в л и в а е т с я к с в о б о д н о м у к р а ю н а м е т а м о з ж е ч к а. Е с л и давн л е н и е п е р е д а е т с я в з а д н ю ю ч е р е п н у ю ямку, м и н д а л и н ы мозжечн ка, а иногда и части двубрюшных долек, в ы п я ч и в а ю т с я в мозж е ч к о в о - м о з г о в у ю цистерну, а затем з а т ы л о ч н о - д у р а л ь н у ю в о р о н к у т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и, у к р е п л е н н у ю с н а р у ж и зан т ы л о ч н о й к о с т ь ю и ш е й н ы м и п о з в о н к а м и. В к л и н и в ш и е с я в больн шое отверстие затылочной кости м и н д а л и н ы мозжечка соединян ются между собой по средней л и н и и и сдавливают с б о к о в ствол мозга на уровне выхода добавочного и языкоглоточного н е р в о в. П р и этом образуется грыжевидное в ы п я ч и в а н и е верхнего отдела продолговатого мозга, на котором образуется странгуляционная б о р о з д а о т к р а я з а т ы л о ч н о й к о с т и. Е с л и д а в л е н и е в з а д н е й чен р е п н о й я м к е п р е в ы ш а е т давление над н а м е т о м мозжечка, прон исходит аксиальное с м е щ е н и е ствола мозга и мозжечка вверх с их вклинением в отверстие намета мозжечка. П р и этом также на стволе мозга может образоваться с т р а н г у л я ц и о н н а я борозда от прижатия к свободному краю намета. П р и У С М сдавливаются и р а с т я г и в а ю т с я а р т е р и и и в е н ы в о б л а с т и в ы р е з к и н а м е т а мозн жечка с последующим развитием тромбозов и кровоизлияний в области моста и среднего мозга и/или в б о л ь ш и х п о л у ш а р и я х в зависимости от варианта у щ е м л е н и я и индивидуальных особенн ностей строения сосудов у данного больного. Н а и б о л е е часто в с т р е ч а ю т с я к р о в о и з л и я н и я н а п е р е х о д е м о с т а в с р е д н и й мозг, преимущественно по средней л и н и и. К а к правило, клинические с и м п т о м ы н а с т у п а ю т не в результате с д а в л е н и я и д е ф о р м а ц и и н е й р о н о в ствола, а только после н а р у ш е н и я их к р о в о с н а б ж е н и я. Э т и н а р у ш е н и я м о г у т н а с т у п и т ь в н е з а п н о и д р а м а т и ч е с к и наран стать. Д и а г н о з У С М с т а в я т н а о с н о в а н и и с о в о к у п н о с т и кл ин н и ч е с к и х с и м п т о м о в ( с м. Бульварный синдром. Моста мозга синн дром. Среднего мозга синдромы). Решающим в диагностике я в л я е т с я К Т и МРТ, с п о м о щ ь ю к о т о р ы х д е т а л и з и р у ю т х а р а к т е р и локализацию УСМ.
П о я в л е н и е п р и з н а к о в У С М требует н е м е д л е н н о г о н а з н а ч е н н и я дегидратирующих средств с последующим р е ш е н и е м вопрон са о х и р у р г и ч е с к о м в м е ш а т е л ь с т в е. С. М. Блинков Ф А З Н О С Т Ь К Л И Н И Ч Е С К О Г О Т Е Ч Е Н И Я Ч М Т ( Ф К Т ) - закон н о м е р н а я н а п р а в л е н н о с т ь и з м е н е н и я с о с т о я н и я б о л ь н о г о, обусн ловливаемая патологическим процессом в тесной зависимости о т у р о в н я с о х р а н н о с т и к о м п е н с а т о р н о - п р и с п о с о б и т е л ь н ы х механ низмов и проявляющаяся характерной динамикой симптоматики ( о б щ е о р г а н и з м е н н о й, о б щ е м о з г о в о й, с т в о л о в о й, л о к а л ь н о й ), прин обретающей ведущее значение для диагноза, тактики л е ч е н и я и прогноза. П о н я т и е ФКТ, охватывая весь спектр к л и н и ч е с к и х проявлен н и й Ч М Т, есть и н т е г р а л ь н о е в ы р а ж е н и е е е п а т о ф и з и о л о г и ч е с к о й и клинической сущности. Клиническая фаза Ч основная характеристика травматического процесса в д а н н ы й момент, с т ы к временного фактора и конкретного состояния больного. Каждая фаза течения Ч М Т отличается совокупностью разнообразных функциональных и структурных признаков (включая д а н н ы е и н с т р у м е н т а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й ), о п р е д е л я ю щ и х с т е п е н ь нарун ш е н и й к о м п е н с а т о р н ы х р е а к ц и й н а п р о т я ж е н и и того и л и и н о г о промежутка времени. Ф а з о в ы й переход (смена фаз) может быть либо постепенным, либо скачкообразным. Клиническая компенн с а ц и я р а с с м а т р и в а е т с я к а к с п о с о б н о с т ь г о л о в н о г о м о з г а и орган низма в целом восстановить собственными силами либо с помон щ ь ю р а з л и ч н ы х в н е ш н и х ф а к т о р о в и в о з д е й с т в и й (хирургических, м е д и к а м е н т о з н ы х и т. д. ) т е и л и и н ы е ф у н к ц и и, д е ф и ц и т котон р ы х о б у с л о в л е н т р а в м о й. К л и н и ч е с к а я д е к о м п е н с а ц и я рассматн ривается к а к ч а с т и ч н а я или п о л н а я утрата этой с п о с о б н о с т и вследствие разрушения или истощения под влиянием травмы компенсаторных механизмов. Выделяют пять фаз в клиническом течении травматической патологии головного мозга. I. Ф а з а к л и н и ч е с к о й к о м п е н с а ц и и. Социальнотрудовая адаптация восстановлена. Общемозговая с и м п т о м а т и к а отсутствует. О ч а г о в а я с и м п т о м а т и к а л и б о отсутствует, л и б о р е з и дуальная. Несмотря на функциональное благополучие, нередко к л и н и ч е с к и и л и и н с т р у м е н т а л ь н о могут б ы т ь о б н а р у ж е н ы и з м е н нения, свидетельствующие о перенесенной ЧМТ. П. Ф а з а к л и н и ч е с к о й с у б к о м п е н с а ц и и. Общее состояние больного обычно удовлетворительное. Сознание ясное л и б о э л е м е н т ы о г л у ш е н и я. М о г у т в ы я в л я т ь с я р а з л и ч н ы е очагон в ы е н е в р о л о г и ч е с к и е с и м п т о м ы, ч а щ е м я г к о в ы р а ж е н н ы е. Ствон л о в а я с и м п т о м а т и к а отсутствует. Ж и з н е н н о в а ж н ы е ф у н к ц и и н е нарушены. III. Ф а з а умеренной клинической декомпенн с а ц и и О б ш е е с о с т о я н и е б о л ь н о г о о б ы ч н о средней т я ж е с т и. Уме ренное оглушение. Часто выражены п р и з н а к и внутричерепной г и п е р т е н з и и. Н а р а с т а ю т л и б о п о я в л я ю т с я н о в ы е о ч а г о в ы е симн птомы к а к выпадения, так и раздражения. Впервые улавливаются вторичные стволовые признаки. Проявляется тенденция к нарушению жизненно важных функций. IV. Ф а з а грубой клинической декомпенсации. О б щ е е с о с т о я н и е б о л ь н о г о т я ж е л о е. С о з н а н и е н а р у ш е н о : о т глун бокого оглушения до к о м ы. Четко в ы р а ж е н ы стволовые синдрон м ы. Н а р у ш е н и я ж и з н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й с т а н о в я т с я угрожаюн щими. V. Т е р м и н а л ь н а я ф а з а. Терминальная кома с критичен скими нарушениями жизненно важных функций. С у щ е с т в у е т о п р е д е л е н н а я к о р р е л я ц и я м е ж д у Ф К Т и харакн тером м о р ф о л о г и ч е с к о г о субстрата п о в р е ж д е н и й. С е м и о т и к а аналогичных клинических фаз у больных с тяжелой и легкой Ч М Т во многом различна. П р и сотрясении мозга, ушибе мозга легкой и средней степени обычно прослеживаются 4 клиничен ские фазы: грубой д е к о м п е н с а ц и и Ч умеренной декомпенсан ции Ч субкомпенсации Ч компенсации;
терминальная фаза, как п р а в и л о, н е в с т р е ч а е т с я. П р и у ш и б е м о з г а т я ж е л о й с т е п е н и нен редко наблюдается и терминальная фаза;
фазы клинической к о м п е н с а ц и и и с у б к о м п е н с а ц и и м о г у т не н а с т у п а т ь. В к л и н и н ческом течении сдавления мозга на ф о н е легкой Ч М Т у н е о п е р и р о в а н н ы х больных обычно п р о с л е ж и в а ю т с я все ф а з ы Ч от субкомпенсации до терминальной;
иногда проявляется и фаза к о м п е н с а ц и и. Ф а з о в ы й переход обычно п о с т е п е н н ы й. П р и сдавлении на фоне ушиба средней тяжести фаза субкомпенсации н е р е д к о выпадает. П р и сдавлении н а ф о н е у ш и б а мозга т я ж е л о й степени, к а к правило, не наблюдается фаза субкомпенсации, а порой и фаза умеренной декомпенсации;
происходит слияние тяжелых нарушений жизненно важных функций, возникающих в м о м е н т травмы, с к л и н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и фазы грубой декомпенсации, обусловленной сдавлением мозга гематомой. Ф а з о в ы й переход часто скачкообразный. Л. Б. Лихтерман Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я Ч М Т. К о м п л е к с п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и х рен а к ц и й и м е т а б о л и ч е с к и х с д в и г о в, в о з н и к а ю щ и х в м о з г е в рен зультате Ч М Т, п р и в о д и т к р а з в и т и ю в з а и м о с в я з а н н ы х н а р у ш е н ний углеводного, л и п и д н о г о, белкового, н е й р о м е д и а т о р н о г о, водно-электролитного обмена, которые в сочетании с другими п е р в и ч н ы м и и в т о р и ч н ы м и п о в р е ж д а ю щ и м и ф а к т о р а м и обуславн ливают тяжесть клинического течения и исходы травматическон г о п о р а ж е н и я головного мозга. П о э т о м у ф а р м а к о т е р а п и я Ч М Т д о л ж н а б ы т ь : а ) д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о й, что п р е д п о л а г а е т и с п о л ь н з о в а н и е ее отдельных к о м п о н е н т о в в з а в и с и м о с т и от конкретнон го с о с т о я н и я б о л ь н ы х ;
б) с в о е в р е м е н н о н а ч а т о й и а д е к в а т н о й по д о з и р о в к а м и д л и т е л ь н о с т и, т. е. у ч и т ы в а ю щ е й о с о б е н н о с т и б и о т р а н с ф о р м а ц и и ф а р м а к о л о г и ч е с к и х п р е п а р а т о в и с к о р о с т ь рен п а р а ц и и н а р у ш е н н о г о м е т а б о л и з м а ;
в) п о э т а п н о й, т. е. учитываюн щей ведущий на данном этапе посттравматического периода патогенетический фактор с одновременной преемственностью п р о в о д и м о г о л е ч е н и я. О с н о в о й успеха ф а р м а к о т е р а п и и т я ж е л о й Ч М Т являются м о н и т о р и н г клинико-неврологической симптоман тики, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ВЧД, важнейших показателей гомеостаза. Учитывая своеобразие нарушений метаболизма и деятельнон сти мозга, на каждом из перечисленных э т а п о в р е ш а ю т с я конн к р е т н ы е з а д а ч и ф а р м а к о т е р а п и и. Так, в п е р в ы е ч а с ы п о с л е травн мы прозодят интенсивную терапию, направленную на восстановление или временное замещение функций жизненно в а ж н ы х органов и систем. В это же время д о л ж н а быть начата п а т о г е н е т и ч е с к а я к о р р е к ц и я тех з в е н ь е в м е т а б о л и з м а н е р в н о й т к а н и, к о т о р ы е п о с т р а д а л и в н а и б о л ь ш е й с т е п е н и. Р е ч ь идет, прежде всего, о борьбе с н а р у ш е н и я м и энергетического о б м е н а (клеточного д ы х а н и я Ч окислительного ф о с ф о р и л и р о в а н и я ) и активизацией свободнорадикального (перекисного) окисления л и пидов. П р о ц е с с ы эти, приводя к нарушениям структурно-функн ц и о н а л ь н о й целостности клеточных мембран, в свою очередь ответственны за развитие такого тяжелого осложнения острого п е р и о д а Ч М Т, к а к о т е к м о з г а. О с н о в н ы м м е т о д о м его устранен н и я я в л я е т с я и с п о л ь з о в а н и е д е г и д р а т и р у ю щ и х средств и м е м б рано-протекторных препаратов. Дегидратацию проводят под конн тролем ВЧД, осмолярности плазмы крови и диуреза. П р и условии с т а б и л и з а ц и и деятельности сердечно-сосудисн т о й с и с т е м ы и а д е к в а т н о г о г а з о о б м е н а следует п р о д о л ж и т ь мен роприятия, нормализующие энергетические процессы, л и к в и д и р у ю щ и е о т е к и н а р у ш е н и я ( г и п е р - л и б о о л и г е м и ю ) крон в о с н а б ж е н и я мозга. Существенное значение в этот период начин нают играть н а р у ш е н и я функционального состояния системы, ответственной за регулирование агрегатного состояния крови (PACK), Ч повышается коагулирующий, снижается противосвертывающий потенциал крови, изменяются агрегационно-адгезивные свойства тромбоцитов и эритроцитов. В этой связи в компн лексную терапию Ч М Т необходимо включить и средства, корригирующие ведущее звено патогенеза нарушений системы P A C K, к о т о р ы е, п р о т е к а я л а т е н т н о, могут б ы т ь к в а л и ф и ц и р о в а н н ы к а к с и н д р о м д и с с е м и н и р о в а н н о г о в н у т р и с о с у д и с т о г о сверн т ы в а н и я. П р о ц е с с ы д е с т р у к ц и и ц и т о п л а з м а т и ч е с к и х м е м б р а н, сон провождающие ЧМТ, неизбежно приводят к повышению уровня протеолитических ф е р м е н т о в, в том числе к активации к а л л и к р е и н - к и н и н о в о й с и с т е м ы, в т к а н и мозга, к р о в и и - С Ж. Актин вация протеолиза сопряжена с возрастанием концентрации в н е р в н о й т к а н и и ж и д к и х средах о р г а н и з м а с р е д н е м о л е к у л я р н ы х п е п т и д о в. П о с л е д н и е, обладая ш и р о к и м с п е к т р о м п о в р е ж д а ю щ е г о действия, в значительной мере обусловливают и н т о к с и к а ц и ю п р и т я ж е л о й Ч М Т. П о э т о м у в зависимости от у ро вн я ф е р м е н т е м и и и выраженности симптомов интоксикации необходимо применение ингибиторов протеолиза, д е з и н т о к с и к а ц и о н н о й терапии. Острый п е р и о д Ч М Т х а р а к т е р и з у е т с я с т р е с с о р н ы м и р е а к ц и я м и Ч актин вацией с и м п а т и к с - а д р е н а л о в о й системы ( С А С ), и з м е н е н и я м и у р о в н я с е р о т о н и н а, г и с т а м и н а и других к а т е х о л а м и н о в. К а т е х о л а м и н ы усугубляют г и п о к с и ю мозга, способствуют дезинтегран ции деятельности Г Э Б, оказывают прооксидантное действие. С л е д о в а т е л ь н о, н а д а н н о м э т а п е ф а р м а к о т е р а п и я д о л ж н а вклюн чать средства, нивелирующие п о в р е ж д а ю щ и й э ф ф е к т избытка катехоламинов. Даже грубые м е т а б о л и ч е с к и е и структурные с д в и г и в т к а н и м о з г а, л е ж а щ и е в о с н о в е р а с с т р о й с т в е г о деян т е л ь н о с т и п о с л е Ч М Т, в о п р е д е л е н н о м п р о ц е н т е случаев н о с я т обратимый характер. Учитывая это обстоятельство, в период р е г р е с с а о т е к а м о з г а (10Ч15-е с у т к и ) и в б о л е е п о з д н и е с р о к и основное в н и м а н и е должно быть уделено стимуляции р е п а р а т и в ных процессов, нормализации обмена нейромедиаторов. С этой целью больным назначают ноотропы и предшественники нейрон м е д и а т о р о в. П р и ч е м вторую группу п р е п а р а т о в н е о б х о д и м о вклюн чить в лечение больных с признаками угнетения центрального звена САС, медленным выходом из коматозного состояния, э к с т р а п и р а м и д н ы м и н а р у ш е н и я м и. Д л я п р о ф и л а к т и к и посттравн матической э п и л е п с и и с первых суток после ЧМТ, особенно у больных с К Т - п р и з н а к а м и конвекситальных и к о н в е к с и т а л ь н о базальных ушибов мозга, а п р и н а л и ч и и судорог с ц е л ь ю их к у п и р о в а н и я н а з н а ч а ю т а н т и к о н в з ' л ь с а н т ы в э ф ф е к т и в н ы х дон зировках. Н а ч и н а я с п е р в ы х ж е ч а с о в п о с л е т р а в м ы, н е о б х о д и м о прон в о д и т ь п р о ф и л а к т и к у и л е ч е н и е г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы х осложн нений с помощью антибактериальных, сульфаниламидных п р е п а р а т о в, и м м у н о к о р р и г и р у ю щ и х с р е д с т в. О с у щ е с т в л я ю т корн р е к ц и ю вегетативных (артериальной гипертензии, гипертермии) и аутоиммунных расстройств, витаминотерапию;
при цефалгии вводят обезболивающие препараты. У к а з а н н ы е в ы ш е б а з о в ы е м е р о п р и я т и я м е д и к а м е н т о з н о й тен р а п и и п р и м е н я ю т при отсутствии грубых п р и з н а к о в компрессин о н н о - д и с л о к а ц и о н н о г о синдрома, требующего в ы п о л н е н и я эксн тренного хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде при устранении компримирующего воздействия на мозг тем или и н ы м патологическим п р о ц е с с о м. С п у с т я 30 и более сут. п р о в о д я т м е д и к а м е н т о з н о е л е ч е н и е прен о б л а д а ю щ е г о к л и н и ч е с к о г о с и н д р о м а ( ц е р е б р а л ь н о - о ч а г о в о г о, асн тенического, диэнцефального), направленное на восстановление н а р у ш е н н ы х ф у н к ц и й - Н С. С ю д а о т н о с я т с я п р и м е н е н и е средств, улучшающих метаболизм и трофику н е й р о н о в и спии, тканевая и рассасывающая терапия, препараты, корригирующие нервнопсихические, д и э н ц е ф а л ь н ы е нарушения. Оценку адекватности ф а р м а к о т е р а п и и Ч М Т проводят, оснон в ы в а я с ь н а а н а л и з е к л и н и ч е с к и х, КГ, ЭЭГ, л а б о р а т о р н ы х покан зателей ( о б щ и й и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ - С Ж ), результатов исследования мозгового кровотока и ликвородинамики. Основные группы фармакологических препаратов, рекоменн д у е м ы х д л я л е ч е н и я т я ж е л о й Ч М Т ( д о з и р о в к и, с п о с о б ы введен н и я, п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь курса л е ч е н и я ) : 1. А н т и г и п о к с а н т ы Ч а к т и в а т о р ы э л е к т р о н т р а н с п о р т н о й син стемы м и т о х о н д р и й : а) ц и т о х р о м С Ч в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о в д о з е 50Ч80 мг в с у т к и на 200 мл 0,9% р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я в т е ч е н и е 10Ч14 сут.;
б) р и б о к с и н до 400 мг в сутки в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о н а 2 5 0 Ч 5 0 0 м л и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а х л о р и д а нан т р и я в т е ч е н и е 10 сут. 2. А н т и о к с и д а н т ы : а) э м о к с и п и н 1% р а с т в о р а в н у т р и в е н н о кан п е л ь н о на 200 мл 0,9% р а с т в о р а хлорида н а т р и я в д о з е 10Ч15 мг на 1 кг м а с с ы тела в с у т к и в т е ч е н и е 10Ч12 с у т ;
б) альфа-токон ф е р о л а а ц е т а т Ч до 300Ч400 мг в сутки в н у т р ь в т е ч е н и е 15 сут. 3. Средства, у м е н ь ш а ю щ и е объем тканевой жидкости: а) сал у р е т и к и ( л а з и к с Ч 0,5Ч1 мг на 1 кг м а с с ы тела в сут. внутрин м ы ш е ч н о ) ;
б) осмотические диуретики (маннитол Ч внутривенно к а п е л ь н о в р а з о в о й д о з е 1Ч1,5 г на 1 кг м а с с ы т е л а ) ;
в) альбун м и н, 10% р а с т в о р ( в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о 0,2Ч0,3 г на 1кг м а с с ы т е л а в сут.). 4. И н г и б и т о р ы п р о т е о л и з а : а) к о н т р и к а л (гордокс, т р а с и л о л ) Ч в в о д я т в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о н а 300Ч500 м л 0,9% р а с т в о р а хлон р и д а н а т р и я в д о з е 100000Ч150000 ЕД в сут. ( р а з о в а я д о з а 2 0 0 0 0 Ч 30000 Е Д ) в т е ч е н и е п е р в ы х 3Ч5 сут. 5. Средства, н о р м а л и з у ю щ и е деятельность системы PACK: а) антикоагулянты п р я м о г о действия Ч гепарин ( в н у т р и м ы ш е ч н о и л и п о д к о ж н о до 20000Ч40000 ЕД в сут. 3Ч5 сут.), п о с л е о т м е н ы к о т о р о г о п е р е х о д я т н а п р и е м н е п р я м ы х а н т и к о а г у л я н т о в ;
б ) стин м у л я т о р ы ( к о м п л а м и н п о 5Ч6 м л 1 5 % р а с т в о р а в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о ( м е д л е н н о ) н а 100Ч200 м л 5 % р а с т в о р а г л ю к о з ы ;
а м б е н Ч в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о н а 200 м л и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я в р а з о в о й д о з е 50Ч100 м г ) ;
в) средства, обладаюн щ и е д е з а г р е г и р у ю щ и м и с в о й с т в а м и (трентал в н у т р и в е н н о капельн но в д о з е 0,1Ч0,2 г в сут. на 250Ч500 мл 0,9% р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я, р е о п о л ю г л ю к и н в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о 400Ч500 м л 5Ч10 сут, р е о г л ю м а н в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о в т е ч е н и е 4Ч5 д н е й и з р а с ч е т а 10 мл на 1 кг м а с с ы т е л а в с у т к и ) ;
г) н а т и в н а я п л а з м а (100Ч150 мл в с у т к и ). П е р е ч и с л е н н ы е п р е п а р а т ы и их д о з и р о в к и и с п о л ь з у ю т к а к и с х о д н ы е, п р е д у с м а т р и в а ю щ и е т а к у ю и х индин видуальную корректировку, которая бы позволяла под контролем основных звеньев свертывающей и противосвертывающей сис тем нормализовать к о а г у л я ц и о н н ы е и реологические свойства крови. 6. Глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон гемисукцинат 300Ч400 мг в с у т к и, п р е д н и з о л о н г е м и с у к ц и н а т 150Ч300 мг в с у т к и в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о н а 2 5 0 Ч 5 0 0 м л 0,9% р а с т в о р а нан т р и я х л о р и д а 5Ч6 сут., п о с т е п е н н о с н и ж а я д о з и р о в к у, н а ч и н а я с 7-х сут.). 7. Средства, стимулирующие р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы и норн мализующие обмен нейромедиаторов: а) Л - Д О П А (наком, мадоп а р ) Ч в н у т р ь по с х е м е до 3 г в сут. в т е ч е н и е 2Ч3 м е с ;
б) н о о т р о п ы ( н о о т р о п и л, п и р а ц е т а м ) Ч в н у т р ь в с у т о ч н о й д о з е 1,6 Ч 2,4 г в т е ч е н и е 2Ч3 нед.;
в) ц е р о б р о л и з и н Ч по 1Ч5 мл внутрин м ы ш е ч н о и л и в н у т р и в е н н о в т е ч е н и е 20Ч30 сут. 8. В и т а м и н ы : витамин В! (исходя из суточной потребности, р а в н о й д л я в з р о с л о г о ч е л о в е к а 2Ч3 м г ), в и т а м и н В 6 ( в с у т о ч н о й д о з е 0, 0 5 Ч 0,1 г) в н у т р и м ы ш е ч н о 2 0 Ч 3 0 сут.;
в и т а м и н С ( 0, 0 5 Ч 0,1 г 2Ч3 р а з а в сут. п а р е н т е р а л ь н о 15Ч20 сут.). 9. Средства, с н и ж а ю щ и е и м м у н о л о г и ч е с к у ю р е а к т и в н о с т ь организма по отношению к антигенам нервной ткани: д и п р а з и н ( п о 0,025 г 2Ч3 р а з а в сут.), с у п р а с т и н ( п о 0,02 г 2Ч3 р а з а в с у т ), д и м е д р о л (по 0,01 г 2Ч3 р а з а в сут.) Ч в н у т р и м ы ш е ч н о. 10. А н т и к о н в у л ь с а н т ы : ф е н о б а р б и т а л до 0,05 г в сут. ( п р и н а л и ч и и судорог д о з а м о ж е т б ы т ь у в е л и ч е н а д о 0,3Ч0,4 г ), к а р б а м а з е п и н ( 0, 2 г Ч до 2 Ч 3 р а з в с у т к и ). Ф. В. Олешкевич, А. С. Федулов Ф И З И О Т Е Р А П И Я П Р И Ч М Т. П о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о фин зических факторов имеет многозначное влияние на организм. П р и их назначении учитывается преимущественное воздействие. П р и н е о б х о д и м о с т и у с к о р е н и я п р о ц е с с о в р е с т и т у ц и и ( с м. Реабилитан ция при ЧМТ) п р и м е н я е т с я л е к а р с т в е н н ы й э л е к т р о ф о р е з витан м и н о в, а н т и х о л и н - э с т е р а з н ы х средств, э н д о н а з а л ь н ы й э л е к т р о н форез аминокислот (глютаминовой кислоты, аминолона), лазерная терапия, дециметровые волны. Стимуляция регенерации элеменн тов нервной ткани и рассасывание рубцово-спаечных процессов достигаются применением лекарственного электрофореза лидазы, папаина (лекозима), иодидов, лазеротерапией. Компенсаторн н ы м механизмам способствуют многие физические факторы: лекарственный электрофорез, сульфидные, углекислые, хлоридн ы е, кислородные и иодбромные ванны, алектростимуляция. Важное значение имеет выбор зоны воздействия. Возможны локальные тканевые процедуры на область парстичных м ы ш ц и их сухожилий (лекарственный электрофорез, электростимуляция, магнитотерапия), воздействие на головной мозг (эндоназальный или трансорбитальный электрофорез), ганглионарное воздействие н а в е г е т а т и в н ы е у з л ы Ч э л е к т р о ф о р е з, ультразвук, л а з е р о т е р а н п и я, общее воздействие (ванны). Т. А. Карасева Ф О Р М А Л И З О В А Н Н А Я И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И Ч ч е т к о реглан ментированный протокол, отражающий основные сведения о б о л ь н о м, о б ы ч н о ф и к с и р у е м ы е в его и с т о р и и б о л е з н и. М е д и ц и н с к а я д о к у м е н т а ц и я всегда р е г л а м е н т и р о в а н а с п е ц и н а л ь н ы м и ф о р м а м и, и н с т р у к ц и я м и. О д н а к о о б ы ч н о г о у р о в н я регн ламентации недостаточно для того, чтобы обеспечить жесткую у н и ф и к а ц и ю сведений о больных, необходимую для создания б а н к а д а н н ы х. Необходимо четко зафиксировать перечень вклюн чаемых с и м п т о м о в и других е з е д е н и й, выработать единые крин терии оценки каждого симптома и установить форму записи для к а ж д о г о п о к а з а т е л я. Ф о р м а л и з о в а н н а я и с т о р и я б о л е з н и представн л я е т с о б о й анкету, с о д е р ж а щ у ю н а б о р в о п р о с о в и ответе!}. П р и з а п о л н е н и и ф о р м а л и з о в а н н о й и с т о р и и б о л е з н и д о с т а т о ч н о подн ч е р к н у т ь и л и в ы д е л и т ь и н ы м с п о с о б о м н у ж н ы й ответ. Н а кажн д ы й в о п р о с п р е д л а г а е т с я д а т ь т о л ь к о о д и н и з п р е д л о ж е н н ы х ван риантов ответа. Существуют и более современные программы, п о з в о л я ю щ и е д а т ь с р а з у н е с к о л ь к о в а р и а н т о в ответа ( н а п р и м е р, указать сразу н е с к о л ь к о областей л о к а л и з а ц и и травматического п о р а ж е н и я ). Часть вопросов может предполагать числовой ответ (например, возраст) или текстовой (например, фамилия, и м я больного). Распространение формализованной истории болезни связано с в н е д р е н и е м к о м п ь ю т е р н о й т е х н и к и в м е д и ц и н у и здравоохран н е н и е. С о в р е м е н н ы е к о м п ь ю т е р н ы е п р о г р а м м ы п о з в о л я ю т такн же вставлять и н е ф о р м а л и з о в а н н ы е комментарии, д о п о л н я ю щ и е формализованную историю болезни и облегчающие просмотр материала специалистом (компьютер при обработке материала э т и к о м м е н т а р и и о б ы ч н о и г н о р и р у е т ). Ф о р м а л и з о в а н н ы е истон р и и болезни широко применяют, в частности, при исследованиях ЧМТ. Заслуживает в н и м а н и я подробная формализованная история болезни, разработанная специально для банка данных Ч М Т в р а м к а х о т р а с л е в о й н а у ч н о - т е х н и ч е с к о й п р о г р а м м ы Травме ценн тральной нервной системы. В н е й о т р а ж е н ы все о с н о в н ы е разн делы, включая обстоятельства, при которых произошли травмы, и с х о д н ы й статус, о с о б е н н о с т и р е а н и м а ц и и и и н т е н с и в н о й теран п и и, х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я, е с л и т а к о е п р о в о д и л о с ь, детальн н ы е с в е д е н и я о б о р г а н и ч е с к и х и з м е н е н и я х п о р е з у л ь т а т а м инстн рументальных исследований, сведения о медикаментозном лечении и динамике состояния больного, данные на момент в ы п и с к и больного из стационара, результаты катамнестических о б с л е д о в а н и й. В с е г о п р е д у с м о т р е н о о к о л о 2000 к о д о в ы х с и м в о н л о в. Д л я в в е д е н и я ф о р м а л и з о в а н н о й и с т о р и и б о л е з н и разработан н а к о м п ь ю т е р н а я п р о г р а м м а П Р И М А., о б е с п е ч и в а ю щ а я необхон димые удобства в заполнении и обработке данных. Ф о р м а л и з о в а н н а я история болезни представляет собой брошюру, содержащую помимо собственно бланков для заполнения еще и п о д р о б н е й ш у ю и н с т р у к ц и ю о методах о ц е н к и и к о д и р о в а н и я о с новных показателен, что представляется ц е н н ы м не только з у ч е б н о - м е т о д и ч е с к о м а с п е к т е, но и с л у ж и т д о п о л н и т е л ь н о й ган рантией унификации фиксируемых данных. С. М. Б о р о д к и н Ф Р Е З Е В Ы Е О Т В Е Р С Т И Я ( Ф О ) - м е т о д х и р у р г и ч е с к о г о диагн н о с т и р о в а н и я т р а в м а т и ч е с к и х в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м, начальн н ы й этап т р е п а н а ц и и черепа. П р и м е н е н и е этого метода в диагнон стических целях п о к а з а н о при н е в о з м о ж н о с т и д о о п е р а ц и о н н о й в е р и ф и к а ц и и п р и ч и н п р е д п о л а г а е м о г о т р а в м а т и ч е с к о г о сдавлен н и я головного мозга Другими методами исследования (компьюн терная томография, каротидная ангиография и др.). Наложение диагностических фрезевых отверстий производят с у ч е т о м к л и н и ч е с к и х д а н н ы х, у к а з ы в а ю щ и х на х а р а к т е р и лон кализацию к о м п р и м и р у ю щ и х мозг субстратов. П р и отсутствии четких указаний на латерализацию и долевое расположение п р е д п о л а г а е м ы х о б о л о ч е ч н ы х г е м а т о м п о и с к о в ы е о т в е р с т и я нан кладывают последовательно в т и п и ч н ы х местах их л о к а л и з а ц и и (височная, лобно-височная и теменно-височная области) сначала с о д н о й с т о р о н ы, а п р и н е г а т и в н ы х р е з у л ь т а т а х и соответствуюн щих клинических и интраоперационных показателях и с другой с т о р о н ы. П р и к л и н и ч е с к и о б о с н о в а н н ы х п о д о з р е н и я х н а гематон му а т и п и ч н о й л о к а л и з а ц и и диагностические отверстия накладын вают на другие участки черепа. В частности: п р и п о д о з р е н и и на внутрижелудочковую гематому в точках Кохера д л я п у н к ц и и п е р е д н и х р о г о в б о к о в ы х ж е л у д о ч к о в ;
п р и п о д о з р е н и и н а гематон му в о б л а с т и п о л ю с а л о б н о й д о л и Ч ф р о н т а л ь н о - п а р а б а з а л ь н о (на 2 см выше верхненаружного края орбиты);
при подозрении на гематому полюса затылочной доли Ч выше поперечного синуса, о т с т у п я 3 см кверху от его п р о е к ц и и на п о в е р х н о с т ь ч е р е п а и на 3 см в сторону от средней л и н и и. Эта точка м о ж е т быть испольн з о в а н а д л я п у н к ц и о н н о й р е в и з и и з а д н и х р о г о в б о к о в ы х желун д о ч к о в ;
4) при подозрении на парасагитталькую гематому Ч на 2 с м к н а р у ж и о т с а г и т т а л ь н о г о ш в а ;
5 ) п р и п о д о з р е н и и н а геман т о м у з а д н е й ч е р е п н о й я м к и Ч н и ж е п о п е р е ч н о г о с и н у с а, отстун пя 2Ч3 см к н и з у от в е р х н е й вый н о й л и н и и и в с т о р о н у от средн н е й л и н и и ( с о д н о й и л и двух с т о р о н ). П р и осмотре через ФО обращают внимание на целостность Т М О, е е цвет, н а п р я ж е н н о с т ь, п е р е д а ч у п у л ь с а ц и и м о з г а. П р и о б н а р у ж е н и и э п и д у р а л ь н о г о с к о п л е н и я к р о в и о с у щ е с т в л я ю т ревин з и ю эпидурального пространства для уточнения р а з м е р о в кровон и з л и я н и я, в ы б о р а м е т о д а и ме с т а т р е п а н а ц и и ч е р е п а. П р и отсутн ствии крови над твердой мозговой оболочкой и невыявлении я в н ы х признаков субдуральной гематомы ревизуют п р и л е ж а щ и е у ч а с т к и э п и д у р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а, о с о б е н н о т щ а т е л ь н о вблин зи костных т р е щ и н, пересекающих проекции сосудистых борозд черепа.....
П р е д п о л о ж е н и е о н а л и ч и и субдуралъной гематомы основын в а е т с я п о с и н е й о к р а с к е Т М О, в ы п я ч и в а н и ю е е в Ф О, отсутн ствию пульсирующих перемещений оболочки. Для исключения и х о б у с л о в л е н н о с т и с у б а р а х н о и д а л ь н ы м к р о в о и з л и я н и е м, ушин б о м м о з г а н е о б х о д и м о р а с с е ч ь т в е р д у ю м о з г о в у ю оболочку. И с н течение темной крови, обычно под п о в ы ш е н н ы м давлением, подтверждает диагноз и обеспечивает снижение внутричерепного давления вследствие частичного о п о р о ж н е н и я гематомы. Покан з а н и я к диагностическому вскрытию твердой мозговой оболочки с о х р а н я ю т с я д а ж е п р и о т с у т с т в и и и з м е н е н и я цвета е е п о в е р х н о н сти, т. к. гематома может располагаться за пределами ФО и для е е в ы я в л е н и я н е о б х о д и м а р е в и з и я д о с т у п н ы х о т д е л о в субдуральн о г о п р о с т р а н с т в а. Р а с с е ч е н и е Т М О н а у ч а с т к е Ф О т а к ж е спон собствует обнаружению субдуральных гигром, мало и з м е н я ю щ и х внешне поверхность Т М О. Резкая напряженность оболочки в зоне Ф О, п р о л а б и р о в а н и е к о р ы м о з г а н а у ч а с т к е е е р а с с е ч е н и я, отн с у т с т в и е п у л ь с а ц и и м о з г а, п о в ы ш е н н а я б л е д н о с т ь его в е щ е с т в а з а с т а в л я ю т п о д о з р е в а т ь н а л и ч и е его к о м п р е с с и и и д и с л о к а ц и и. В э т и х случаях р е в и з и я п р и л е ж а щ и х у ч а с т к о в п о д о б о л о ч е ч н о г о пространства трудно осуществима. В связи с необходимостью неотложного в ы я в л е н и я и устранения субстратов к о м п р е с с и и мозга накладывают дополнительные диагностические ФО над д р у г и м и у ч а с т к а м и м о з г а и л и, с учетом к л и н и к и д а н н ы х д о о п е рационных и интраоперационных инструментальных методов обследования, проводят энцефалопункцию и/или осуществляют ш и р о к у ю т р е п а н а ц и ю с р е в и з и е й доступных отделов внутричен репного, пространства и мозга. Решение о трепанации черепа п р и н и м а ю т и в случаях о б н а р у ж е н и я грубой деструкции мозга в з о н е Ф О и л и о т м ы в а н и и м о з г о в о г о детрита п р и р е в и з и и субдуральн о г о пространства. А д е к в а т н а я о ц е н к а с о с т о я н и я мозга и его обон л о ч е к через ФО может способствовать в е р и ф и к а ц и и не только т р а в м а т и ч е с к о г о с д а в л е н и я г о л о в н о г о мозга у пострадавших с Ч М Т, но и в отдельных случаях, м о з г о в о й патологии и н о г о, ч а щ е не уточн н е н н о г о д о о п е р а ц и и г е н е з а ( э м п и е м ы, м е н и н г о э н ц е ф а л и т ы, нарун ш е н и я мозгового кровообращения, жировая эмболия и др.). Л. X. Хитрин Ф Р О Н Т О - Б А З А Л Ь Н Ы Е П О В Р Е Ж Д Е Н И Я ( Ф Б П ) - к н и м отн н о с я т р а н е н и я и т р а в м ы л о б н ы х д о л е й г о л о в н о г о м о з г а, сочетан ю щ и е с я с п о в р е ж д е н и я м и п р и л е ж а щ и х отделов черепа, органа з р е н и я, п р и д а т о ч н ы х пазух н о с а. Н а и б о л е е ч а с т ы м и п р и ч и н а м и Ф Б П являются автотравмы и падения с высоты, сопровожн дающиеся п р я м ы м т р а в м и р у ю щ и м воздействием на лобную кость и полюса лобных долей либо передачей ударно-сотрясающих ускорений с наиболее прочных костей лицевого черепа (верхняя и н и ж н я я челюсти) на менее прочные костные структуры дна передней черепной я м к и Ч ячейки, продырявленную пластину решетчатой кости. В мирное время частота Ф Б П составляет от 4 до 11%, в с о в р е м е н н ы х военных к о н ф л и к т а х Ч 8Ч13% от всех черепно-мозговых повреждений. В к л и н и ч е с к о й картине ведущее место з а н и м а ю т с и м п т о м ы п о р а ж е н и я л о б н ы е д о л е й м о з г а ( с м. Лобной доли повреждения). Б о л ь ш и н с т в о ФБГД с о п р о в о ж д а ю т с я п о в р е ж д е н и е м ц е л о с т н о с т и оболочек мозга, сообщением л и к в о р н ы х путей с придаточными пазухами носа. Ч а с т ы тяжелые и н ф е к ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я в виде менингоэнцефалиТа риногенного генеза. П р и внешнем осмотре типично наличие характерных подкожных кровоизлияний по типу лочков, ф о р м и р у ю щ и х с я к исходу 1Ч2 сут. п о с л е т р а в м ы и зан нимающих верхневнутренние квадранты орбит. Рентген нологическое обследование включает обзорную краниографию, п р и ц е л ь н ы е р е н т г е н о г р а м м ы п р и д а т о ч н ы х пазух н о с а с т щ а т е л ь н ной оценкой степени их пневматизации, рентгенограммы орбит по Р е з е, а т а к ж е 1 ". Н а л и ч и е пнеемоцефалии и в ы д е л е н и е - С Ж из н о с о в ы х ходов Ч абсолютные к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и прон н и к а ю щ е г о Ф Б П. П р и л ю м б а л ь н ы х п у н к ц и я х в ы я в л я ю т устойн чивую л и к в о р н у ю гипотензию. Л е ч е н и е Ч устранение синдрома сдавления при наличии внутричерепной гематомы, вдавленного перелома с обязательным т щ а т е л ь н ы м р а з о б щ е н и е м передней ч е р е п н о й я м к и и придаточн н ы х пазух н о с а. С э т о й ц е л ь ю п о с л е х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к и р а н ы или удаления очагов размозжения мозга осуществляют пластику дна передней черепной я м к и мышечно-апоневротичес к и м лоскутом. В ходе оперативного вмешательства п р о в о д я т ревизию к р ы ш и орбиты с оценкой состояния зрительных нервов на п р е х и а з м а л ь н о М у ч а с т к е и у с т р а н е н и е м п а т о л о г и ч е с к и х изн м е н е н и й в э т о й з о н е. П р и о б р а б о т к е л о б н ы х пазух и з н и х удан л я ю т п о в р е ж д е н н у ю с л и з и с т у ю оболочку, ф р о н т о - н а з а л ь н ы й кан нал тампонируют кусочком м ы ш ц ы с антибиотиками;
операцию з а в е р ш а ю т п р о м ы в н ы м д р е н и р о в а н и е м э п и - и субдурального прон странств. Вмешательства на смежных зонах лица в ы п о л н я ю т с р а з у ж е п о о к о н ч а н и и в н у т р и ч е р е п н о г о в м е ш а т е л ь с т в а в рамн ках одного анестезиологического п о с о б и я. Консервативное лечение включает массивную антибактерин альную терапию а н т и б и о т и к а м и резерва, с и н т р а к а р о т и д н ы м и л ю м б а л ь н ы м их введением, введение кислорода в субарахноид а л ь н о е п р о с т р а н с т в о, т щ а т е л ь н ы й т у а л е т н о с о в ы х х о д о в с ввен д е н и е м в них а н т и с е п т и ч е с к и х средств, п о д д е р ж а н и е прин поднятого п о л о ж е н и я головы. В. А. Хилъко, Ю. А. Шулев Х И Р У Р Г И Ч Е С К И Е Д О С Т У П Ы П Р И Ч М Т (ХД) Ч р а з л и ч а ю т с я по технике, в з а в и с и м о с т и от характера травматического очага, п о д л е ж а щ е г о у д а л е н и ю, его т о п о г р а ф и и, р а з м е р о в, к о л и ч е с т в а т а к и х о ч а г о в, а т а к ж е от м е т о д и к и в м е ш а т е л ь с т в а и и н с т р у м е н н т а р и я д л я его в ы п о л н е н и я.
Супратенториальные доступы. Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы м явн л я е т с я б о к о в о й в и с о ч н о-т е м е н н о й ХД, п о з в о л я ю щ и й прон в е с т и о с м о т р и м а н и п у л я ц и и н а в и с о ч н о й, т е м е н н о й, з а д н и х отн делах л о б н о й долей. Предпочтителен (при п р е и м у щ е с т в н н о б а з а л ь н ы х п о р а ж е н и я х ) к о с т н о п л а с т и ч е с к и й п т е р и о н а л ь н ы й ХД., обеспечивающий ш и р о к и й подход к большей частя височной, л о б н о й и т е м е н н о й д о л е й с х о р о ш и м о б з о р о м б а з а л ь н о й поверхн н о с т и м о з г а ( с м. Оперативное лечение ЧМТ). П р и э т о м о т в е р с т и я н а к л а д ы в а ю т н а д к о р н е м с к у л о в о й дуги в м е с т е п е р е х о д а бокон в о й п о в е р х н о с т и ч е ш у и л о б н о й к о с т и в о ф р о н т а л ь н у ю н а 1Ч1,5 с м в ы ш е в е р х н е г о к р а я г л а з н и ц ы, 2Ч3 о т в е р с т и я Ч н а с в о д е чен р е п а с обязательной р е з е к ц и е й бортика чешуи в и с о ч н о й кости и латеральных отделов большого крыла клиновидной кости. Более широкие трепанации весьма травматичны, и п р и установлении множественных топически разобщенных очагов сдавления и разрушения мозга целесообразнее выполнять 2 доступа. Р е з е к ц и о н н ы й способ с выкусыванием дает м е н ь ш и й обзор, н о п о з в о л я е т б ы с т р е е п о д о й т и к очагу к о м п р е с с и и м о з г а. Исн пользование метода э к д о ф и б р о с к о п и и позволяет существенно о г р а н и ч и т ь р а з м е р ы д о с т у п а в п о л о с т ь ч е р е п а, у м е н ь ш и в плон щ а д ь о т в е р с т и я в 10Ч12 р а з, по с р а в н е н и ю с т р а д и ц и о н н о й трен п а н а ц и е й п р и о б е с п е ч е н и и радикальности удаления травматин ческих внутричерепных гематом, надежного гемостаза и о т с р о ч е н н о й г е р м е т и з а ц и и п о л о с т и ч е р е п а без п о в т о р н о г о вмешан тельства (см. Эндоскопические операции при ЧМТ). С т р е м л е н и е ограничить размеры ХД вплоть до небольшого трефинационного о т в е р с т и я и л и д а ж е м и к р о п е р ф о р а ц и о н н о г о о т в е р с т и я д л я удален н и я внутричерепных гематом п р и отсутствии соответствующего технического о с н а щ е н и я допустимо л и ш ь для эвакуации жидкон стных хронических субдуральных гематом, гигром. В остальных случаях малые р а з м е р ы костного о к н а определяют у м е н ь ш е н и е угла о п е р а ц и о н н о г о в о з д е й с т в и я и д л я е г о у в е л и ч е н и я н е и з б е ж н н о з н а ч и т е л ь н о е о т д а в л и в а н и е к о р ы м о з г а с у г р о з о й его т р а в м а тизации шпателем, разрыва пиально-дуральных вен. П р и этом з а т р у д н е н о п е р а ц и о н н ы й к о н т р о л ь р а д и к а л ь н о с т и у д а л е н и я ген матомы. И с п о л ь з о в а н и е с т е р е о т а к с и ч е с к о г о метода и т р а н с д у р а л ь н о й ультразвуковой томографии позволяет щ а д я щ е и п о л н о удалять травматические внутримозговые гематомы. Л о б н ы й д о с т у п и с п о л ь з у ю т д л я п о д х о д а к п о л ю с н ы м отн д е л а м л о б н ы х д о л е й, д н у п е р е д н е й ч е р е п н о й я м к и и д л я удален ния внутрижелудочковых гематом. Для в ы п о л н е н и я односторонн ней или двусторонней краниотомии применяют биаурикулярный р а з р е з ( п о г р а н и ц е л и н и и р о с т а в о л о с ) с н а н е с е н и е м соответн с т в е н н о 4 и л и 6 о т в е р с т и й в т и п и ч н ы х местах. П р и б и ф р о н т а л ь н о м д о с т у п е, о с о б е н н о у п о с т р а д а в ш и х м о л о д о г о в о з р а с т а с хон рошо отслаиваемой твердой мозговой оболочкой, можно ограничиться нанесением л и ш ь 4 фрезевых отверстий, исклюн ч а я 2 в е р х н и х л а т е р а л ь н ы х о т в е р с т и я. В а ж н ы м т е х н и ч е с к и м мон ментом при формировании нижнего срединного отверстия являн ется полное устранение срединного гребня на внутренней п о в е р х н о с т и ч е ш у и л о б н о й к о с т и, ч т о требует и с п о л ь з о в а н и я ш и н роколопастной или шаровидной фрезы. Разрез твердой мозговой оболочки при одностороннем доступе Ч дугообразный с основан н и е м к в е р х н е м у с т р е л о в и д н о м у синусу, п р и д в у с т о р о н н е м Ч пан раллельно н и ж н е м у краю к о с т н о г о о к н а с п р о ш и в а н и е м, перен вязкой начальных отделов стреловидного синуса и пересечением его и к о р н я с е р п о в и д н о г о о т р о с т к а. П р и д о с т у п е к з р и т е л ь н о м у н е р в у р е з е ц и р у ю т в е р х н ю ю с т е н к у его к а н а л а. Т е м е н н о - п а р а с а г и т т а л ь н ы й д о с т у п применяют для прохода в межполушарную щель. Разрез кожи Ч д у г о о б р а з н ы й с заходом на противоположную сторону головы, форма костного о к н а Ч о в а л ь н а я с п р о д о л ь н о й о р и е н т а ц и е й. Э т о в а ж н о д л я обесн п е ч е н и я щ а д я щ е г о п р о х о д а в м е ж п о л у ш а р н у ю щ е л ь м е ж д у впан дающими в стреловидный синус крупными венозными коллекторами, расположение которых весьма вариабельно, а пересечение грозит грубыми ф у н к ц и о н а л ь н ы м и выпадениями. З а т ы л о ч н ы й д о с т у п п р и м е н я ю т р е д к о, о б ы ч н о д л я подн хода к з а д н и м о т д е л а м м е ж п о л у ш а р н о й щ е л и. В ы п о л н я ю т дугон образный разрез кожи, о к а й м л я ю щ и й соответствующую половин ну чешуи затылочной кости. Четыре отверстия накладывают л а т е р а л ь н е е и в ы ш е с о о т в е т с т в е н н о в е р х н е г о с т р е л о в и д н о г о и пон перечного синусов с арбалетообразным и л и к р е с т о о б р а з н ы м расн сечением твердой мозговой оболочки. В связи с отсутствием в з а т ы л о ч н о й о б л а с т и в ы р а ж е н н ы х п е р е б р а с ы в а ю щ и х с я ч е р е з межн полушарную щель венозных коллекторов, смещение затылочной доли латерально обычно не вызывает технических сложностей. Субтенгориальные д о с т у п ы. П р и Ч М Т и х в ы п о л н я ю т в п о д а в н л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев р е з е к ц и о н н ы м с п о с о б о м путем р а с ш и р е н и я фрезевого отверстия в чешуе затылочной к о с т и. С р е д и н н ы й д о с т у п. В положении больного на боку с п р и в е д е н н о й к груди г о л о в о й о с у щ е с т в л я ю т с р е д и н н ы й р а з р е з к о ж и, н а ч и н а я его в ы ш е з а т ы л о ч н о г о бугра, п р о т я ж е н н о с т ь ю 8 Ч 10 см, обнажают чешую затылочной кости, формируют трепанан ц и о н н о е о к н о, включая край затылочного отверстия с сохранен н и е м и л и р е з е к ц и е й дуги атланта. Доступ используют п р и двусторонних или распространенных гематомах задней черепной я м к и. П р и п е р е х о д е э п и д у р а л ь н о й г е м а т о м ы в ы ш е п р о е к ц и и пон перечного синуса нередко приходится дополнительно резецирон вать к о с т ь в ы ш е этой п р о е к ц и и с с о х р а н е н и е м участка к о с т и над п о п е р е ч н ы м синусом. П р и подозрении на наличие к р о в и в IV желудочке после ламбдовидного рассечения твердой мозговой оболочки разводят миндалины мозжечка и осматривают н и ж н и е о т д е л ы р о м б о в и д н о й я м к и, п р и н е о б х о д и м о с т и р а с с е к а ю т нижн н и е отделы червя мозжечка. П а р а м е д и а н н ы й д о с т у п и с п о л ь з у ю т ч а щ е, ч е м срен д и н н ы й. Л и н е й н ы й в е р т и к а л ь н ы й р а з р е з к о ж и п р о в о д я т н а сен р е д и н е р а с с т о я н и я м е ж д у н а р у ж н ы м с л у х о в ы м п р о х о д о м и затын л о ч н ы м бугром. П о с л е наложения фрезевого отверстия при обнаружении крупной гематомы разрез дугообразно продолжают н а п р о т и в о п о л о ж н у ю сторону, ч т о п о з в о л я е т о б н а ж и т ь п о ч т и в с ю чешую затылочной кости. Односторонние гематомы удаляют п о с л е р е з е к ц и и ч а с т и с о о т в е т с т в у ю щ е й п о л о в и н ы ч е ш у и затын лочной кости, о б ы ч н о не доходя края затылочного отверстия. П р и э н д о с к о п и ч е с к о м у д а л е н и и э п и д у р а л ь н ы х г е м а т о м задн н е й черепной я м к и через небольшое отверстие (диаметром 20Ч 2 5 м м ) его н а к л а д ы в а ю т п о к а с а т е л ь н о й к п р о е к ц и и п о п е р е ч н о г о с и н у с а и л и н и и п е р е л о м а ч е ш у и з а т ы л о ч н о й к о с т и. Э т о позвон ляет провести остановку возможного к р о в о т е ч е н и я из поперечн ного синуса без р а с ш и р е н и я доступа. П о з а в е р ш е н и и удаления гематомы оболочку фиксируют к кости м е д и ц и н с к и м клеем. Засосцевидный д о с т у п путем н а л о ж е н и я фрезевого отверстия н и ж е л и н и и п р о д о л ж е н и я верхнего края скуловой дуги кзади от края сосцевидного отростка начинают применять для эндоскопической санации базальных арахноидальных цистерн п р и массивных субарахноидальных к р о в о и з л и я н и я х. П о д эндон скопическим контролем рассекают стенки охватывающей, межн о ж к о в о й и д р у г и х ц и с т е р н с п о с л е д у ю щ и м н а п р а в л е н н ы м их промыванием через инструментальный канал эндофиброскопа. мах О п р е д е л е н н ы е о с о б е н н о с т и и м е ю т ХД п р и вдавленных перелон черепа, синусов твердой мозговой оболочки повреждениях. В. В. Лебедев Х Р О Н И Ч Е С К И Е С У Б Д У Р А Л Ь Н Ы Е Г Е М А Т О М Ы (ХСГ) - отлин ч а ю т с я от о с т р ы х и п о д о с т р ы х н а л и ч и е м о г р а н и ч и т е л ь н о й капсун лы, определяющей особенности их патогенеза, клинического течения и тактики лечения. Капсула Х С Г обычно макроскопин ч е с к и р а з л и ч и м а уже спустя 2 нед. после Ч М Т. Этот срок п р и н я т многими авторами для разграничения хронических и подострых субдуральных гематом. Вместе с тем развитие и организация капсулы Х С Г Ч процесс, п р о д о л ж а ю щ и й с я месяцы и даже годы. Удельный вес Х С Г среди хирургически з н а ч и м ы х внутриче-^ репных к р о в о и з л и я н и й достигает 12Ч25%. Если раньше Х С Г выявляли почти исключительно у лиц пожилого и старческого возраста, то в настоящее время они значительно помолодели, н а б л ю д а я с ь д о с т а т о ч н о часто у л и ц м о л о д о г о и с р е д н е г о в о з р а с т а, а также у детей. В а ж н ы м условием ф о р м и р о в а н и я ХСГ является наличие резервных объемов в полости черепа, что у взрослых с в я з а н о г л а в н ы м о б р а з о м с р а з в и т и е м ц е р е б р а л ь н о й а т р о ф и и разн л и ч н о г о г е н е з а, в к л ю ч а я а л к о г о л и з м, а у д е т е й Ч со в р о ж д е н н ы н ми и приобретенными краниоцеребральными д и с п р о п о р ц и я м и.
Капсула ХСГ состоит из с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х в о л о к о н и новообразованных т о н к о с т е н н ы х лакунарных сосудов. Содержин мое полости ХСГ обычно представляет собой измененную кровь Ч жидкость темно-коричневого либо коричневато-зеленон го цвета с мелкими свертками ф и б р и н а. З а м ы к а я содержимое ХСГ, к а п с у л а ф о р м и р у е т с р а в н и т е л ь н о а в т о н о м н о е о б ъ е м н о е образование, сосуществующее с другими слагаемыми внутричен репного пространства. Динамическое равновесие внутричерепных о б ъ е м о в л е г к о н а р у ш а е т с я п о д в л и я н и е м с а м ы х р а з л и ч н ы х обстоян тельств и факторов. Р а з м е р ы Х С Г н а и б о л е е ч а с т о у в е л и ч и в а ю т с я в с л е д с т в и е пон вторных к р о в о и з л и я н и й из н е п о л н о ц е н н ы х сосудов капсулы п о д влиянием гиперфибринолиза, возникающего в содержимом ХСГ за счет продуктов деградации ф и б р и н а. Д л я Х С Г х а р а к т е р н о к о н в е к с и т а л ь н о е р а с п р о с т р а н е н и е с зан хватом лобной, теменной и даже затылочной долей. П р и м е р н о в 1/10 ч а с т и Х С Г и м е ю т д в у х с т о р о н н е е р а с п о л о ж е н и е. О б ъ е м Х С Г к о л е б л е т с я о т 50Ч60 м л д о 250 м л, ч а щ е с о с т а в л я е т 100Ч120 м л. К л и н и к а. С в е т л ы й п р о м е ж у т о к п р и Х С Г м о ж е т д л и т ь с я нен делями, месяцами и даже годами. Клиническая м а н и ф е с т а ц и я ХСГ исключительно полиморфна. Наблюдается как постепенное развитие компрессионного синдрома, так и внезапное резкое ухудшение состояния больного до сопора и к о м ы под в л и я н и е м любых факторов (легкая повторная травма головы, перегревание на солнце, употребление алкоголя, простудные заболевания и т. д.). К л и н и ч е с к а я картина п р и этом может н а п о м и н а т ь различн н ы е з а б о л е в а н и я - Н С ( о п у х о л и м о з г а, инсульт, с у б а р а х н о и д а л ь ное кровоизлияние, церебральный атеросклероз, энцефалит, э п и л е п с и ю, некоторые психозы и т. д. ). П р и всем в н е ш н е м мнон гообразии клинических вариантов проявления ХСГ для большинн ства наблюдений характерна склонность к р е м и с с и я м с восстановлением исходного состояния Ч под влиянием терапии или без п р о в о д и м о г о л е ч е н и я. В периоде развернутой клинической картины ХСГ нередко возникают изменения сознания по корковому типу (аментивные, с у м е р е ч н ы е, д е л и р и о з о - п о д о б н ы е и д р. ), а т а к ж е н а р у ш е н и я пан мяти, ориентировки, критики к своему состоянию и др. Головная б о л ь п р и Х С Г часто и м е е т о б о л о ч е ч н ы й о т т е н о к. М о ж е т отмечаться притупление перкуторного звука над з о н о й р а с п о л о ж е н и я ХСГ. С р е д и о ч а г о в ы х п р и з н а к о в Х С Г в е д у щ а я р о л ь п р и н а д л е ж и т п и р а м и д н о м у г е м и с и н д р о м у, встречаются г е м и г и п а л г е з и я, г е м и а н о п с и я, н е г р у б ы е р е ч е в ы е н а р у ш е н и я и д р. Больн ш о й у д е л ь н ы й вес в к л и н и к е Х С Г и м е е т э к с т р а п и р а м и д н а я симптоматика (гипомимия, общая скованность, повышение м ы ш е ч н о г о т о н у с а п о п л а с т и ч е с к о м у типу, п о д к о р к о в ы й т р е м о р и др.), нередко выявляются хоботковый и хватательный рефлекн сы, а также нарушения статики и походки. :
В фазах клинической д е к о м п е н с а ц и и ХСГ может проявлятьн с я в т о р и ч н а я д и с л о к а ц и о н н а я с р е д н е м о з г о в а я с и м п т о м а т и к а (пан р е з в з о р а вверх, д в у х с т о р о н н и е с т о п н ы е з н а к и, а н и з о к о р и я к д р. ). П р и п о в о з р а с т н о м а н а л и з е к л и н и к и Х С Г у с т а н о в л е н ы следун ющие основные закономерности: 1) обычное преобладание общемозговой симптоматики над очаговой во всех возрастных группах;
2) по мере у в е л и ч е н и я возраста б о л ь н ы х и з м е н я е т с я структура общемозговых симптон м о в Ч от г и п е р т е н з и о н н ы х в д е т с к о м, м о л о д о м и с р е д н е м возран сте до г и п о т е н з и о н н ы х Ч в п о ж и л о м и с т а р ч е с к о м в о з р а с т е, ч т о с в я з а н о с преобладанием в младших возрастных группах отека м о з г а, а в с т а р ш и х в о з р а с т н ы х г р у п п а х Ч его к о л л а п с а и внутн р и ч е р е п н о й г и п о т е н з и и ;
3) п о в ы ш е н и е с в о з р а с т о м б о л ь н ы х рон л и с о с у д и с т о г о ф а к т о р а в г е н е з е с и м п т о м о в п р и ХСГ, ч т о в м е с т е с и н в о л ю ц и о н н ы м и и з м е н е н и я м и о б у с л о в л и в а е т б о л ь ш у ю частон ту н а р у ш е н и й п с и х и к и у л и ц старческого и пожилого возраста по с р а в н е н и ю с м л а д ш и м и в о з р а с т н ы м и группами;
4) выраженн н о с т ь и у с т о й ч и в о с т ь д в и г а т е л ь н ы х н а р у ш е н и й о б ы ч н о усугубн ляются с возрастом больного. Д и а г н о с т и к а. Р а с п о з н а в а н и е Х С Г о с н о в ы в а е т с я н а тщан т е л ь н о м а н а л и з е а н а м н е з а ( ф а к т л е г к о й Ч М Т, в н е з а п н ы е ухудн ш е н и я и в ы р а ж е н н ы е р е м и с с и и в т е ч е н и и з а б о л е в а н и я ) и клин нической картины. Среди инструментальных методов диагностики Х С Г значимы ЗхоЭС (выраженное смещение Мэ х а ) и АГ ( х а р а к т е р н а я л и н з о о б р а з н а я б е с с о с у д и с т а я з о н а, отден л я ю щ а я с о с у д и с т ы й р и с у н о к п о р а ж е н н о г о п о л у ш а р и я о т внутн р е н н е й п о в е р х н о с т и к о с т е й свода ч е р е п а ). Н а и б о л е е а д е к в а т н ы м и методами распознавания ХСГ являются КТ и МРТ. К Т - с и н д р о м характеризуется з о н о й и з м е н е н н о й п л о т н о с т и (гип о д е н с и т и в н о й, г и п е р д е н с и т и в н о й л и б о г е т е р о д е н с и т и в н о й ) межн ду костями черепа и веществом мозга, и м е ю щ е й л и н з о в и д н у ю ф о р м у и м н о г о д о л е в о е р а с п р о с т р а н е н и е. Т и п и ч н о о т с у т с т в и е сун барахноидальных щелей на стороне расположения гематомы, что о с о б е н н о в а ж н о д л я д и а г н о с т и к и и з о д е н с и т и в н ы х ХСГ. П р и двухсторонних гематомах конвекситальные субарахноидальные пространства не д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я с обеих сторон, отмечается с б л и ж е н и е п е р е д н и х р о г о в б о к о в ы х ж е л у д о ч к о в, а т а к ж е изн м е н е н и е и х талии и с б л и ж е н и е з а д н и х р о г о в. К Т - с и н д р о м Х С Г изредка дополняется другими прямыми признаками: феноменом седиментации, визуализацией капсулы гематомы, многокамерн ное ги ее строения или интрагематомных трабекул. КТ позволяет судить о р е а к ц и я х м о з г а н а Х С Г ( о т е к, к о л л а п с, д и с г е м и я ), о к р а н и о ц е р е б р а л ь н ы х с о о т н о ш е н и я х, а т а к ж е п р е м о р б и д н ы х измен нениях вещества мозга и ликворных пространств. М Р Т - с и н д р о м Х С Г характеризуется: а) наличием гомогенной зоны сигналов п о в ы ш е н н о й активности (вне зависимости от д а в н о с т и Х С Г и ее к о н с и с т е н ц и и ) над в е щ е с т в о м г о л о в н о г о мозга;
б) значительным преобладанием площади патологической зоны над ее толщиной при линзовидной или серповидной ф о р м е на а к с и а л ь н ы х срезах и л и н з о в и д н о й на ф р о н т а л ь н ы х. М Р Т и м е е т особые преимущества перед КТ в диагностике изоденситивных и п л о с к о с т н ы х ХСГ. Л е ч е н и е. С у щ е с т в у ю т р а з н ы е с п о с о б ы л е ч е н и я ХСГ. К Т и М Р Т резко р а с ш и р и л и сферу п р и м е н е н и я щ а д я щ и х хирургичесн ких методик, особенно у л и ц пожилого и старческого возраста. Наименее травматичной и э ф ф е к т и в н о й является эвакуация содержимого гематомы через фрезевое отверстие с промыванин е м е е п о л о с т и и з о т о н и ч е с к и м р а с т в о р о м н а т р и я х л о р и д а и пон с л е д у ю щ и м у с т а н о в л е н и е м з а к р ы т о й н а р у ж н о й д р е н а ж н о й сисн темы (ЗНД). Этот метод имеет ряд преимуществ: д р е н и р о в а н и е о с у щ е с т в л я ю т н е ф о р с и р о в а н н о, что у м е н ь ш а е т р и с к ф о р м и р о в а н н и я послеоперационных внутримозговых и оболочечных гематом, создает лучшие возможности для постепенного р а с п р а в л е н и я д л и т е л ь н о с д а в л е н н о г о м о з г а, у м е н ь ш а е т у г р о з у и н ф е к ц и и, пон зволяет одновременно дренировать двухсторонние гематомы, допускает выполнение манипуляций под местной анастезией. С т р о г о е с о б л ю д е н и е м е т о д и к и о п е р а ц и и п р е д у п р е ж д а е т вхожден н и е воздуха в п о л о с т ь г е м а т о м ы и в о з н и к н о в е н и е н а п р я ж е н н о й п н е в м о ц е ф а л и и. Вместе с тем, метод З Н Д должен п р и м е н я т ь с я нестандартно по всем деталям. Возраст больных, клиническая фаза, состояние головного мозга и краниоцеребральные соотнон ш е н и я и другие ф а к т о р ы диктуют свои условия в о п р е д е л е н и и к а к объема эвакуации жидкости после п р о м ы в а н и я содержимон го гематомы, так и длительности д р е н и р о в а н и я. К а к известно, повышенное содержание продуктов г и п е р ф и б р и н о л и з а в полости гематомы способствует повторным кровоизн л и я н и я м и з с о с у д о в в н е ш н е й к а п с у л ы ХСГ. П о э т о м у э в а к у а ц и я с о д е р ж и м о г о Х С Г и п р о м ы в а н и е ее п о л о с т и Ч в а ж н е й ш и й п р и н ем, разрывающий самоподдерживающийся цикл микрогеморрагий из новообразованных капсулярных сосудов. Д и н а м и ч е с к и е КТ и М Р Т часто свидетельствуют о п о л н о м и с ч е з н о в е н и и Х С Г п р и и с п о л ь з о в а н и и щ а д я щ и х м е т о д о в лечен н и я. П р о ц е с с р а с п р а в л е н и я головного мозга нередко з а н и м а е т 1Ч3 м е с. и б о л е е п о с л е о п е р а ц и и. П о э т о м у н а л и ч и е о с т а т о ч н о й жидкости в полости гематомы после промывания и дренирован н и я ее содержимого при отсутствии клинического ухудшения с а м о по себе не м о ж е т служить п о к а з а н и е м д л я п о в т о р н о й опен рации и задержки больного в стационаре. К о с т н о п л а с т и ч е с к а я т р е п а н а ц и я п р и Х С Г п о к а з а н а п р и нан л и ч и и о б ш и р н ы х п л о т н ы х с г у с т к о в в п о л о с т и г е м а т о м ы, в редн к и х случаях ее к а л ь ц и ф и к а ц и и, при б а з а л ь н о й л о к а л и з а ц и и, а т а к ж е п р и и с т и н н о м р е ц и д и в е Х С Г п о с л е б е з у с п е ш н о г о двухн кратного дренирования.
В отдельных случаях п р и п л о с к о с т н ы х Х С Г в фазах клинин ческой компенсации и субкомпенсации допустимо применять консервативное лечение маннитом. В настоящее время успешно и с п о л ь з у ю т э н д о с к о п и ч е с к о е у д а л е н и е ХСГ, о с о б е н н о в условин ях м н о г о к а м е р н ы х и с о д е р ж а щ и х с г у с т к и п о л о с т е й ( с м. Эндон скопические операции при ЧМТ), ч т о п о з в о л я е т э ф ф е к т и в н о прон водить щадящее З Н Д вне зависимости от консистенции и структурных особенностей ХСГ (внепроекционное удаление с г у с т к о в Ч ф а к т о р а п о д д е р ж а н и я ХСГ, п е р е в о д м н о г о к а м е р н о й полости в однокамерную) и является залогом с н и ж е н и я риска н е р а д и к а л ь н о г о у д а л е н и я с о д е р ж и м о г о ХСГ. Среди о с л о ж н е н и й при хирургическом лечении Х С Г могут н а б л ю д а т ь с я п о с л е о п е р а ц и о н н ы е э п и д у р а л ь н ы е г е м а т о м ы, рецин д и в ы ХСГ, в н у т р и м о з г о в ы е к р о в о и з л и я н и я, н а п р я ж е н н а я пневн м о ц е ф а л и я, отек мозга, коллапс мозга, гнойно-воспалительные процессы. П р и применении щадящих методик они встречаются н а м н о г о р е ж е и п р о т е к а ю т легче, ч е м п р и и с п о л ь з о в а н и и к о с т н о н п л а с т и ч е с к о й т р е п а н а ц и и. П р о г н о з д л я ж и з н и п р и в ы б о р е адекн ватного лечения Х С Г обычно благоприятен, даже у л и ц пожилон го и с т а р ч е с к о г о в о з р а с т а. Л. Б. Лихтерман, X. А. Эль-Кади Ч Е Р Е П Н О - М О З Г О В А Я ТРАВМА Ч повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного м о з г а, м о з г о в ы х о б о л о ч е к, с о с у д о в, ч е р е п н ы х н е р в о в ). В биомен ханике ее деструктивного воздействия на ткани мозга участвует к о м п л е к с первичных факторов. Среди них ведущие: 1) ударная волна, р а с п р о с т р а н я ю щ а я с я от места п р и л о ж е н и я травмирующен го а г е н т а к г о л о в е ч е р е з м о з г к п р о т и в о п о л о ж н о м у п о л ю с у с б ы с т р ы м и п е р е п а д а м и д а в л е н и я в м е с т а х удара и п р о т и в о - у д а р а ;
резонансная кавитация;
ударный э ф ф е к т деформации черепа, а т а к ж е г и д р о д и н а м и ч е с к и й удар - С Ж ;
2) п е р е м е щ е н и е и ротан ц и я м а с с и в н ы х п о л у ш а р и й большого мозга относительно более ф и к с и р о в а н н о г о ствола мозга при травме ускорения-замедления. Ч М Т в з а в и с и м о с т и от ее механизма, тяжести и вида привон д и т к р а з л и ч н ы м по степени и р а с п р о с т р а н е н н о с т и п е р в и ч н ы м с т р у к т у р н о - ф у н к ц и о н а л ь н ы м п о в р е ж д е н и я м мозга н а м о л е к у л я р н ном, субклеточном, клеточном и тканевом и органном уровнях с р а с с т р о й с т в о м ц е н т р а л ь н о й р е г у л я ц и и всех с и с т е м о р г а н и з м а, в том числе ж и з н е н н о важных. В ответ на повреждение мозга возникают нарушения церебрального кровообращения, ликвороц и р к у л я ц и и, г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о - н а д п о ч е ч н и к о в ы х функн ций, проницаемости Г Э Б. Развиваются отек и набухание мозга, что вместе с д р у г и м и п а т о л о г и ч е с к и м и р е а к ц и я м и обусловливан е т п о в ы ш е н и е В Ч Д. Р а з в е р т ы в а ю т с я п р о ц е с с ы д и с л о к а ц и и мозн га, к о т о р ы е могут п р и в о д и т ь к у щ е м л е н и ю ствола в о т в е р с т и и намета мозжечка либо в затылочно-шейной дуральной воронке.
Э т о, в свою очередь, в ы з ы в а е т д а л ь н е й ш е е ухудшение крон вообращения, ликвороциркуляции, метаболизма и функциональн ной активности мозга. Неблагоприятным вторичным фактором п о р а ж е н и я м о з г а я в л я е т с я его г и п о к с и я в с л е д с т в и е н а р у ш е н и й дыхания или кровообращения. П р и доминировании ударно-противоударного механизма Ч М Т в о з н и к а ю т очаговые повреждения мозга (отечные, геморрагичен с к и е у ш и б ы, очаги размозжения, внутримозговые и оболочечные гематомы), при доминировании механизма ускорения-замедлен н и я возникают д и ф ф у з н ы е повреждения мозга Ч натяжение и разрывы аксонов (сотрясение мозга, диффузное аксональное пон вреждение). Л. Б. Лихтерман Ч Е Р Е П Н О - М О З Г О В О Г О ТРАВМАТИЗМА В И Д Ы - группировн ка в н е ш н и х п р и ч и н и обстоятельств травмы. П р и н я т о выделять п р о и з в о д с т в е н н ы й, н е п р о и з в о д с т в е н н ы й и с п о р т и в н ы й травман т и з м. П е р в ы й в свою очередь подразделяется на п р о м ы ш л е н н ы й и сельскохозяйственный. К производственным травмам относят п о в р е ж д е н и я, с в я з а н н ы е с р а б о т о й. К н е п р о и з в о д с т в е н н ы м травн мам относятся бытовые и дорожно-транспортные происшествия. У детей выделяют еще и школьный травматизм. В структуре ч е р е п н о - м о з г о в о г о т р а в м а т и з м а в Р о с с и и домин нирует бытовой (40Ч60%). П р и этом значительное место заниман ют у м ы ш л е н н ы е н а н е с е н и я п о в р е ж д е н и й (до 45%) ч а с т о в состоян нии алкогольного опьянения. Далее следует д о р о ж н о - т р а н с п о р т н ы й т р а в м а т и з м ( 2 0 Ч 3 0 % ), п о л о в и н у и з котон р о г о п р и х о д и т с я н а а в т о д о р о ж н у ю травму. Н а д о л ю производственн н о г о т р а в м а т и з м а п р и х о д и т с я 4Ч12%, с п о р т и в н о г о т р а в м а т и з м а Ч 1, 5 - 2 % от в с е й Ч М Т. Б. П. Непомнящий Ч М Т В П О Ж И Л О М И С Т А Р Ч Е С К О М ВОЗРАСТЕ. В структуре Ч М Т п о с л е д н и х д е с я т и л е т и й у в е л и ч и в а е т с я у д е л ь н ы й в е с постн р а д а в ш и х с т а р ш е 6 0 лет. А н а т о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и е о с о б е н н о с т и о р г а н и з м а людей пожилого и старческого возраста ( П С В ) наклан дывают свой отпечаток на проявление и клиническое течение Ч М Т. С у щ е с т в е н н о возрастает частота переломов костей ч е р е п а ( д о 7 0 Ч 8 0 % ) в с в я з и с б о л ь ш о й их х р у п к о с т ь ю. С в о з р а с т о м, за с ч е т у м е н ь ш е н и я м а с с ы м о з г а н а 2 0 Ч 3 0 %, у м е н ь ш е н и я содерн ж а н и я воды, увеличения плотности мозга, с н и ж е н и я гидрофильн ноеЩ т к а н е й, п р о н и ц а е м о с т и сосудистой с т е н к и, г и п о р е а к т и в ности мозговых сосудов, способность мозга к отеку и набуханию у м е н ь ш а е т с я, падает р е а к т и в н о с т ь м о з г о в о г о к р о в о т о к а. У постран д а в ш и х П С В з а м е т н о у в е л и ч и в а е т с я ч и с л о м н о ж е с т в е н н ы х ушин б о в м о з г а и в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м, у м е н ь ш а е т с я ч а с т о т а эпидуралъных гематом, нарастает частота субдуральных и внутримозговых.
П р и сотрясении головного мозга в П С В п е р в и ч н а я у т р а т а с о з н а н и я наблюдается значительно реже, чем у молодых. Нередко определяются в ы р а ж е н н а я дезориентировка в месте и времени, а с т е н и з а ц и я, о с о б е н н о п р и с о п у т с т в у ю щ е м а т е р о с к л е р о з е мозгон вых сосудов, г и п е р т о н и ч е с к о й болезни. Ретроградная а м н е з и я в ы я в л я е т с я в 2 р а з а ч а щ е, ч е м у м о л о д ы х. В о с с т а н о в л е н и е сознан н и я, регресс астенических явлений более замедленны, чем у л и ц молодого и среднего возраста. Часты головокружения, обычно с и с т е м н ы е. М о ж е т в ы я в л я т ь с я негрубая очаговая с и м п т о м а т и к а, отличающаяся стойкостью, что нередко затрудняет диагностику сотрясения мозга у л и ц П С В, склоняя к п р е д п о л о ж е н и ю о более т я ж е л о м п о в р е ж д е н и и. Следует учитывать, что у ряда пострадавн ш и х очаговые с и м п т о м ы являются следствием ранее перенесенн ных заболеваний или их обострения после травмы (преходящие нарушения мозгового кровообращения). Вегетативная патология (потливость, л а б и л ь н о с т ь пульса и др.) о б ы ч н о менее в ы р а ж е н ы, чем у л и ц молодого и среднего возраста. С о т р я с е н и е головного мозга часто п р и в о д и т к обострению церебро-васкулярной и к а р д и о - в а с к у л я р н о й п а т о л о г и и, что удлиняет с р о к и п р е б ы в а н и я больных в лечебном учреждении. Ушибы головного мозга в П С В х а р а к т е р и з у ю т с я о с т р ы м разн витием очагового и общемозгового с и м п т о м о к о м п л е к с а в м о м е н т травмы. В течение б л и ж а й ш и х часов и суток возможно дальнейн ш е е н а р а с т а н и е к л и н и ч е с к и х я в л е н и й. О д н о й и з т и п и ч н ы х осон б е н н о с т е й к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я ушибов мозга у л и ц П С В являн ется развитие вторичных церебральных гемодинамических н а р у ш е н и й п о т и п у и ш е м и и. В 12% н а б л ю д е н и й н а 3Ч9-е сут. после ЧМТ, даже п р и ушибах мозга л е г к о й степени, развивается т и п и ч н а я к а р т и н а и ш е м и ч е с к о г о инсульта. У ш и б ы мозга в П С В почти постоянно сопровождаются внутричерепными кровоизн л и я н и я м и Ч п р и ушибах легкой и средней степени преимущен ственно в виде субарахноидальных к р о в о и з л и я н и й, п р и ушибах т я ж е л о й степени Ч в виде внутричерепных гематом. П р и травматических внутричерепных гематомах м н о г и е больн н ы е П С В уже п р и п о с т у п л е н и и н а х о д я т с я в с о п о р о з н о м и л и коматозном состоянии. Гипертензионный синдром у них обычно выражен слабо, р е д к и эпилептические п р и п а д к и. Вместе с тем, грубо в ы р а ж е н ы д в и г а т е л ь н ы е и речевые н а р у ш е н и я. С т в о л о в ы е симптомы в П С В часто являются ведущим в клиническом проявлении внутричерепных гематом. В остром периоде Ч М Т только на основании к л и н и к о - н е в р о л о г и ч е с к о г о о б с л е д о в а н и я ч а с т о т р у д н о у с т а н о в и т ь в и д травман тического п о р а ж е н и я мозга, наличие и л о к а л и з а ц и ю внутричен р е п н о й г е м а т о м ы. Н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н ы КТ, М Р Т, Э х о Э С, краниография. О с о б е н н о с т и л е ч е б н о й т а к т и к и п р и Ч М Т в п о ж и л о м и старн ческом возрасте определяются характером возрастных р е а к ц и й м о з г а н а Ч М Т. Ч е м с т а р ш е б о л ь н о й, т е м в м е н ь ш е й с т е п е н и выран ж е н ы отек и набухание мозга и тем ч а щ е отмечаются посттравн м а т и ч е с к и е ц е р е б р а л ь н ы е с о с у д и с т ы е н а р у ш е н и я. О с н о в у лечебн н ы х м е р о п р и я т и й при сотрясении головного мозга и ушибе мозга л е г к о й с т е п е н и с о с т а в л я ю т п о к о й и л е ч е б н о - о х р а н и т е л ь н ы й рен ж и м. Д о з ы с н о т в о р н ы х, б р о м и д о в, м о ч е г о н н ы х с р е д с т в, сердечн ных гликозидов уменьшают до половины обычной дозы для л и ц молодого и среднего возраста;
дозы других сильнодействующих п р е п а р а т о в у м е н ь ш а ю т н а о д н у т р е т ь ;
д о з ы а н т и б и о т и к о в, сульн ф а н и л а м и д о в, в и т а м и н о в остаются без и з м е н е н и й. Требуется большая осторожность в применении спазмолитических средств. Возрастные и з м е н е н и я сосудистой реактивности, усугубляемые Ч М Т, м о г у т п р и в о д и т ь к н а р а с т а н и ю н а р у ш е н и й м о з г о в о г о и син стемного кровообращения. Применение дегидратаиионных средств в остром периоде Ч М Т ограничено и осуществляется по строгим показаниям. Напротив, чаще возникает необходимость в г и д р а т а ц и и о р г а н и з м а в П С В. К о р т и к о с т е р о и д н а я т е р а п и я обычн но носит заместительный характер и ограничивается дозой 50Ч 100 мг к о р т и з о н а 1Ч2 р а з а в сут. П р и о т с у т с т в и и п о к а з а н и й к х и р у р г и ч е с к о м у л е ч е н и ю, н а ч и н а я с 3Ч4 сут., р е к о м е н д у ю т с я средства, улучшающие реологические свойства крови, Ч п р о в о д и т с я а к т и в н а я п р о ф и л а к т и к а в т о р и ч н ы х к ш е м и ч е с к и х нарун ш е н и й. П о д контролем показателей свертывающей системы к р о в и п р и м е н я ю т с и н к у м а р, п е л е н т а н, о б о с н о в а н о п р и м е н е н и е гепан рина. Т о р п и д н о с т ь, н е в ы р а ж е н н о с т ь о т е к а и н а б у х а н и я м о з г а, внутн р и ч е р е п н о й г и п е р т е н з и и и д и с л о к а ц и и м о з г о в ы х структур у больн ных П С В о б у с л о в л и в а ю т п р е и м у щ е с т в е н н о к о н с е р в а т и в н о е лен чение изолированных ушибов головного мозга. П р я м ы м и п о к а з а н и я м и к хирургическому л е ч е н и ю при тяжелой Ч М Т явн л я ю т с я у ш и б ы м о з г а, с о ч е т а ю щ и е с я с в н у т р и ч е р е п н ы м и гематон мами, гигромами, вдавленными переломами. Л у ч ш и м методом обезболивания является м н о г о к о м п о н е н т н ы й э н д о т р а х е а л ь н ы й з а к и с н о - к и с л о р о д н ы й н а р к о з. С а м о вмешательн с т в о д о л ж н о б ы т ь н е п р о д о л ж и т е л ь н ы м и о г р а н и ч е н н ы м п о объен му, о т с у т с т в у е т н е о б х о д и м о с т ь в п р о в е д е н и и д е к о м п р е с с и в н ы х м е р о п р и я т и й. П р и внутричерепных гематомах о п р а в д а н ы д в у х э т а п н ы е операции с удалением ж и д к о й части гематомы через р а с ш и р е н н ы е ф р е з е в ы е о т в е р с т и я, к а к п е р в ы й э т а п, и, в послен дующем, после улучшения состояния пострадавших, костноплан стическая т р е п а н а ц и я с ревизией э п и -, субдурального прон странств, удалением крови. Вмешательство на очагах у ш и б а - р а з м о з ж е н и я ограничивается о т м ы в а н и е м и а с п и р а ц и е й мозгового детрита. Порой обосновано проведение диагностичен ских п у н к ц и й мозга в зоне ушиба для и с к л ю ч е н и я внутримозгон вой гематомы. И с п о л ь з о в а н и е э н д о с к о п и ч е с к о г о метода (см. Эндоскопические операции при ЧМТ) у л и ц П С В п о з в о л я е т с у щ е ственно снизить радикальности.
травматичность вмешательства без ущерба его Н. Е. Полищук Ч М Т П Р И А Л К О Г О Л Ь Н О Й И Н Т О К С И К А - И И ( А И ). А И спон собствует п о л у ч е н и ю Ч М Т, в н о с и т с в о е о б р а з и е в е е к л и н и ч е с к о е т е ч е н и е, з а т р у д н я е т с в о е в р е м е н н у ю д и а г н о с т и к у и, к а к следстн в и е, а д е к в а т н о е л е ч е н и е, ч т о ухудшает п р о г н о з. Ч М Т в состоян н и и АИ возникает у 40Ч60% пострадавших. А И, воздействуя на т е ж е з в е н ь я п а т о г е н е т и ч е с к о й ц е п и, ч т о и Ч М Т, может п о т е н ц и и р о в а т ь, у с и л и в а т ь н а р у ш е н и я, в ы з в а н н ы е т р а в м о й. Токсичен с к о е д е й с т в и е с к а з ы в а е т с я н е т о л ь к о н а к о р е, сосудах, оболочн ках, клетках р е т и к у л я р н о й ф о р м а ц и и м о з г а, н о и н а д ы х а т е л ь н о й, выделительной, сердечно-сосудистой системах. П е р в и ч н ы е ретикуло-, кортико-, субкортикально-спинальные нарушения при Ч М Т сопровождаются дисциркуляторными, обменными и нейрог у м о р а л ь н ы м и сдвигами, к о т о р ы е з н а ч и т е л ь н о усугубляет А И, способствующую г и п о к с и и, раннему развитию отека и набухания мозга, в е н о з н о м у застою, точечным к р о в о и з л и я н и я м. П р и Ч М Т н а ф о н е А И п р о и с х о д и т з н а ч и т е л ь н о е с н и ж е н и е м о з г о в о г о крон вотока и сосудистой реактивности, которые находятся в прямой зависимости от в ы р а ж е н н о с т и и продолжительности интоксикан ц и и. АИ является одним из ведущих факторов в н а р у ш е н и я х м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я к а к т р о м б о т и ч е с к о г о, т а к и геморран гического характера. Алкоголь оказывает двухфазное влияние на регионарный мозговой кровоток ( Р М К ) и реактивность мозговых сосудов ( Р М С ) : п р и о п ь я н е н и и л е г к о й с т е п е н и в п е р в ы е 30Ч40 м и н о т м е ч а е т с я н е з н а ч и т е л ь н о е п о в ы ш е н и е Р М К и Р М С и знан ч и т е л ь н о е их с н и ж е н и е в ф а з е э л и м и н а ц и и и в п о с л е д у ю щ е м. П р и выраженной и н т о к с и к а ц и и резко снижается Р М К и Р М С к а к в ф а з е р е з о р б ц и и, т а к и в ф а з е э л и м и н а ц и и а л к о г о л я, прон исходят грубые о б м е н н ы е нарушения. С о т р я с е н и е г о л о в н о г о м о з г а ( С Г М ) п р и А И харакн т е р и з у е т с я б о л е е в ы р а ж е н н ы м и д л и т е л ь н ы м н а р у ш е н и е м сознан н и я, з а в и с я щ и м от степени и н т о к с и к а ц и и. С о з н а н и е может быть угнетено д о о г л у ш е н и я с в ы р а ж е н н ы м п с и х о м о т о р н ы м возбужн дением, сопора и даже умеренной комы. При С Г М на фоне АИ в 2 р а з а ч а щ е б ы в а е т р е т р о - и к о н г р а д н а я а м н е з и я, р е ж е Ч гон ловная боль, которая появляется после э л и м и н а ц и и алкоголя (через 6Ч18 ч а с ), т о г д а ж е о т м е ч а ю т с я ж а л о б ы н а головокружен н и е, с л а б о с т ь, п о в ы ш е н н у ю у т о м л я е м о с т ь : о п р е д е л я ю т с я выран женные вегетативные, вестибулярные нарушения, нарушения конвергенции, болезненность при крайних отведениях глазных я б л о к, г о р и з о н т а л ь н ы й н и с т а г м. Э т и н а р у ш е н и я б о л е е выражен ны и с т о й к и, ч е м у т р е з в ы х с С Г М. Ушиб головного м о з г а у б о л ь н ы х с А И характеризун ется более глубокой и длительной утратой с о з н а н и я, более вы р а ж е н н ы м и в е г е т а т и в н ы м и, о ч а г о в ы м и н е в р о л о г и ч е с к и м и нан р у ш е н и я м и ;
в о з м о ж н а грубая стволовая симптоматика, ч а щ е проявляющаяся мезэнцефалобульбарным симптомо-комплексом (гипотония, арефлексия, дивергенция глазных яблок, п л а в а ю щ и й взор, нарушения гемодинамики, дыхания). После ликвидации АИ часть с и м п т о м о в регрессирует, с о с т о я н и е больных улучшается. В а ж н ы м и о с о б е н н о с т я м и течения ушибов мозга при АИ являютн ся: раннее наступление признаков п о в ы ш е н и я ВЧД, замедленн ное развитие и нерезкая выраженность менингеального синдрон ма;
п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь к судорогам;
усугубление д ы х а т е л ь н ы х н а р у ш е н и й и г и п о к с и и вследствие з а п а д е н и я языка, регургитации рвотных масс;
быстрое нарастание стволовых симптомов и витальных расстройств;
частичный регресс симптоматики после детоксикации. С д а в л е н и е г о л о в н о г о м о з г а у б о л ь н ы х с АИ харакн теризуется грубыми общемозговыми и очаговыми невн р о л о г и ч е с к и м и симптомами, быстрым нарастанием ВЧД, ранн ним дислокационным синдромом, нарастающим угнетением стволовых ф у н к ц и й, частыми судорогами, глазодвигательными нарушениями, очаговыми пирамидными симптомами. Классичесн к и й светлый промежуток бывает редко, п р и з н а к и АИ постен п е н н о незаметно сменяются синдромом компрессии и дислокан ц и и мозга. Б р а д и к а р д и я бывает р е д к о при н е з н а ч и т е л ь н о м о п ь я н е н и и или после него. Д и а г н о с т и к а Ч М Т н а фоне А И вызывает значительные затруднения. О ш и б к и встречаются в 4 раза чаще, чем среди трезвых. Всем пострадавшим с Ч М Т на фоне АИ необходимо о п р е д е л е н и е к о н ц е н т р а ц и и а л к о г о л я в к р о в и и м о ч е. Д л я предотн вращения диагностических ошибок каждый, доставленный в с т а ц и о н а р с д и а г н о з о м АИ, д о л ж е н б ы т ь о с м о т р е н н е в р о п а т о н логом или нейрохирургом с выполнением ЭхоЭС, к р а н и о г р а ф и и. Особенности л е ч е н и я. Детоксикация является важнейшим м е р о п р и я т и е м в о п р е д е л е н и и х а р а к т е р а и т я ж е с т и Ч М Т. Ее п р о н в о д я т на ф о н е фармакотерапии ЧМТ ИЛИ п о д г о т о в к и к о п е р а ц и и. В ф а з е р е з о р б ц и и а л к о г о л я н е о б х о д и м о п р е д о т в р а т и т ь его дальн нейшее всасывание из пищеварительной системы. В фазе элин м и н а ц и и Ч наряду с промыванием желудка, дачей адсорбентов, о к с и г е н а ц и е й следует у л у ч ш и т ь в ы д е л и т е л ь н у ю ф у н к ц и ю п о ч е к, кровообращение, провести д е т о к с и к а ц и о н н у ю терапию. В тяжен л ы х случаях п о к а з а н ы а н а л е п т и к и. В о з б у ж д е н и е к у п и р у ю т введен нием а м и н а з и н а, димедрола, п и п о л ь ф е н а с к о р д и а м и н о м. Н. Е. Полищук, А. П. Ромоданов Ч М Т П Р И С О М А Т И Ч Е С К О Й ПАТОЛОГИИ (СП). Рост Ч М Т и С П п р е д о п р е д е л я е т все более ч а с т о е и х с о ч е т а н и е. Ведущее м е с т о среди соматических слагаемых занимают артериальная гиперн т е н з и я (АГ), с а х а р н ы й д и а б е т ( С Д ) и д и ф ф у з н ы й т о к с и ч е с к и й зоб ( Т З ).
П а т о г е н е з. О с о б е н н о с т и Ч М Т п р и С П о п р е д е л я ю т с я нан правленностью и выраженностью вторичных реакций мозга, прежде всего мозгового кровотока, сосудистой реактивности, о т е к а и н а б у х а н и я м о з г а. Э т о о б у с л о в л е н о, в ч а с т н о с т и, заметн н ы м у м е н ь ш е н и е м плотности к а п и л л я р н о й сети мозга, а также с у щ е с т в е н н ы м с н и ж е н и е м р е а к т и в н о с т и м о з г о в ы х с о с у д о в. Сон с у д и с т ы е р а с с т р о й с т в а г е м о р р а г и ч е с к о г о и и ш е м и ч е с к о г о харакн тера п р и Ч М Т у больных АГ имеют определенную фазность в с в о е м р а з в и т и и. П р и э т о м Ч М Т в 1,5 р а з а ч а щ е с о п р о в о ж д а е т с я ф о р м и р о в а н и е м в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м в п е р в ы е сут. и в 4Ч 5 раз ч а щ е р а з в и т и е м вторичных, о б ы ч н о и ш е м и ч е с к и х нарушен н и й м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я н а 3Ч9-е сут. п о с л е т р а в м ы. У больных С Д, ТЗ внутричерепные гематомы формируются з н а ч и т е л ь н о р е ж е. Ч М Т л ю б о й с т е п е н и т я ж е с т и у б о л ь н ы х АГ, СД, ТЗ сопровождается выраженным нарастанием церебральной с о с у д и с т о й п а т о л о г и и п р и г е н е р а л и з о в а н н ы х н а р у ш е н и я х сосун дистой реактивности, характеризуется стойким и длительным с н и ж е н и е м к р о в о т о к а в о б л а с т и у ш и б а м о з г а п р и м е н ь ш е й выран женности п е р и ф о к а л ь н о г о отека и набухания мозга. К л и н и к а. У б о л ь н ы х с н е о т я г о щ е н н ы м с о м а т и ч е с к и м анамн незом, к а к правило, имеется убедительная корреляция морфолон гических и з м е н е н и й и клинических п р о я в л е н и й : более выраженн ным повреждениям мозга соответствует более тяжелое к л и н и ч е с к о е т е ч е н и е Ч М Т. В то же в р е м я у к а ж д о г о 4-го больн н о г о с АГ и у к а ж д о г о 8-го с СД д а ж е л е г к а я Ч М Т х а р а к т е р и н зуется т я ж е л ы м к л и н и ч е с к и м течением, в ы р а ж е н н о й невролон гической с и м п т о м а т и к о й, которую невозможно объяснить только травматическим п о р а ж е н и е м мозга. Более в ы р а ж е н н ы е нарушен н и я мозгового к р о в о о б р а щ е н и я у б о л ь н ы х АГ и СД, сопрон вождающиеся стойким повышением показателей свертывающей системы крови, в сочетании с большей чувствительностью мозга б о л ь н ы х АГ, С Д к г и п о к с и и я в л я ю т с я п р и ч и н о й р а з в и т и я вторичн н ы х м о з г о в ы х и н с у л ь т о в у 2 5 % б о л ь н ы х АГ и у 12% б о л ь н ы х С Д. Ч М Т у 1 1, 5 % б о л ь н ы х А Г п р и в о д и т к р а з в и т и ю т я ж е л ы х гин п е р т о н и ч е с к и х к р и з о в, у 8 5 % б о л ь н ы х СД Ч к л а б и л ь н о й, с т р у д о м к о р р и г и р у е м о й г и п е р г л и к е м и и, у 2 0 % б о л ь н ы х ТЗ Ч к развитию тиреотоксического криза, к л и н и к а которого сходна с п р о я в л е н и я м и д и с л о к а ц и о н н о г о с и н д р о м а ( п с и х о м о т о р н о е возн буждение, рвота, гипертермия, г и п е р е м и я или ц и а н о з л и ц а, конечностей, тахикардия, мерцательная аритмия, парезы конечн ностей, б у л ь б а р н ы е р а с с т р о й с т в а, к о м а ). Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е. Д о п о л н и т е л ь н ы е м е т о д ы исслен д о в а н и я п о з в о л я ю т у т о ч н и т ь, ч т о в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е обусн л о в л е н о т р а в м а т и ч е с к и м п о р а ж е н и е м, а ч т о Ч я в л е н и я м и церебн ральной сосудистой патологии либо обострением соматического заболевания. В первые часы и сутки после травмы диагностин ческий комплекс должен быть направлен на исключение травма т к ч е с к о й в н у т р и ч е р е п н о й г е м а т о м ы (КТ, Э х о Э С, д и а г н о с т и ч е н с к и е ф р е з е в ы е о т в е р с т и я и д р. ), а с 3-х сут. п о с л е т р а в м ы о с о б о е з н а ч е н и е п р и о б р е т а е т и с с л е д о в а н и е п о к а з а т е л е й м о з г о в о г о кровон тока и свертывающей системы крови. Несмотря на общность принципов оказания помощи больным с Ч М Т, п р е д с у щ е с т в у ю щ у ю С П следует р а с с м а т р и в а т ь к а к факн т о р, о к а з ы в а ю щ и й з н а ч и т е л ь н о е в л и я н и е н а п о с т р о е н и е лечебн н ы х, в т о м ч и с л е и х и р у р г и ч е с к и х м е р о п р и я т и й. С л а б а я выран ж е н н о с т ь отека и набухания, внутричерепной г и п е р т е н з и и, д и с л о к а ц и й мозга определяет преимущественно консервативную т а к т и к у л е ч е н и я и з о л и р о в а н н ы х у ш и б о в г о л о в н о г о м о з г а у больн н ы х АГ, С Д, Т З. Ф а з н о с т ь р а з в и т и я с о с у д и с т ы х р а с с т р о й с т в определяет последовательность лечебных мероприятий, в первые ч а с ы и сутки после т р а в м ы направленных на п р о ф и л а к т и к у и б о р ь б у с в н у т р и ч е р е п н ы м к р о в о т е ч е н и е м ( г е м о с т а т и ч е с к и е средн с т в а и д р. ), а н а ч и н а я с 3Ч5-х сут. п р и о т с у т с т в и и п о к а з а н и й к оперативному вмешательству Ч на предупреждение вторичных н а р у ш е н и й мозгового кровообращения. И н т е н с и в н а я т е р а п и я п р и Ч М Т у б о л ь н ы х АГ, С Д, Т З в п е р в у ю о ч е р е д ь д о л ж н а б ы т ь н а п р а в л е н а н а б о р ь б у с г и п о к с и е й, н а подн д е р ж а н и е о б щ е й г е м о д и н а м и к и в п р е д е л а х ф у н к ц и о н а л ь н о дон п у с т и м о г о у р о в н я АД, н а п р о ф и л а к т и к у в т о р и ч н ы х н а р у ш е н и й мозгового к р о в о о б р а щ е н и я, а также обострения т е ч е н и я соматин ч е с к о г о з а б о л е в а н и я. У б о л ь н ы х АГ, С Д, Т З ч а с т о н е т н е о б х о д и н мости в применении м о щ н ы х дегидратационных средств. АГ определяет особенности интенсивной терапии по устранению циркуляторной гипоксии Установлено, что г р а н и ц ы верхнего и н и ж н е г о у р о в н я АД, в п р е д е л а х к о т о р о г о п о д д е р ж и в а е т с я адекн ватное п е р ф у з и о н н о е д а в л е н и е, у б о л ь н ы х АГ п р и м е р н о в 1,5 раза превышает таковые у больных, не страдающих повышенин е м АД. М о з г о в о й к р о в о т о к у л и ц с н о р м а л ь н ы м А Д н а р у ш а е т с я п р и с и с т о л и ч е с к о м АД н и ж е 70Ч80 мм рт. ст., а у б о л ь н ы х АГ Ч н и ж е 120Ч130 м м рт. ст. Д л я б о л ь н ы х А Г о п т и м а л ь н ы м я в л я е т с я поддержание АД на п р и в ы ч н о м для них уровне, а при отсутствии детальных сведений Ч на ф у н к ц и о н а л ь н о допустимых значенин я х ( н е н и ж е 130Ч150 м м рт. ст.). Н е о б х о д и м а п р о ф и л а к т и к а о с трой сердечно-сосудистой недостаточности, которая наблюдается в р а з л и ч н ы е с р о к и п о с л е т р а в м ы у к а ж д о г о 8-го б о л ь н о г о АГ. Б о л е е ч е м у т р е т и б о л ь н ы х А Г п о с л е т р а в м ы о т м е ч е н о значин т е л ь н о е п о в ы ш е н и е А Д ( с в ы ш е 180/105 м м рт. ст.), ч т о т р е б у е т проведения гипотензивной терапии. Почти у п о л о в и н ы больных СД отмечено нарастание степени гликемии. Таким больным рек о м е н д у е т с я п а р е н т е р а л ь н о е в в е д е н и е 5% (800Ч1000 м л ) и 10% (150Ч200 м л ) р а с т в о р о в г л ю к о з ы с и н с у л и н о м из расчета 1 ЕД на 2 Ч 3 г сухого в е щ е с т в а г л ю к о з ы. С к о р о с т ь в в е д е н и я Ч 2 0 Ч 2 5 к а п е л ь в 1 м и н. Д о п о л н и т е л ь н о ц е л е с о о б р а з н о н а з н а ч а т ь 5% р а с т в о р п и р и д о к с и н а и 6% р а с т в о р т и а м и н а ( п о 2 мл в н у т р и м ы ш е ч н н о ), 5% раствор аскорбиновой кислоты (по 5 мл внутривенно). Л е ч е н и е тиреотоксического криза заключается в применен н и и м е р к а з о л и л а (60Ч100 мг в сут.), в н у т р и в е н н о м в в е д е н и и 1% стерильного раствора люголя (в котором калий заменен натрием) 5Ч10 м л в 300Ч800 м л 5 % р а с т в о р а г л ю к о з ы. К у п и р о в а н и е н а д п о ч е ч н и к о в о й н е д о с т а т о ч н о с т и п р о в о д я т в н у т р и в е н н ы м введенин ем 200Ч400 мг г и д р о к о р т и з о н а. В комплексном лечении тиреотоксического криза применяют контрикал по 40 тысяч ЕД в н у т р и в е н н о н а 500 м л и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а н а т р и я х л о р и д а. Особенности проведения хирургических в м е ш а т е л ь с т в. С о с т о я н и е г е м о д и н а м и к и у б о л ь н ы х А Г в ходе операции весьма нестабильно. Нередко во время операции и при выходе из состояния наркоза у этих больных возникают г и п е р т о н и ч е с к и е к р и з ы, с о п р о в о ж д а ю щ и е с я в о т д е л ь н ы х случан я х в с п у ч и в а н и е м м о з г а. П о в ы ш е н и е А Д д о 2 4 0 Ч 2 5 0 м м рт. ст. п р и э т о м следует с ч и т а т ь м е н е е о п а с н ы м, ч е м с т о й к у ю артерин альную г и п о т е н з и ю, в ы з в а н н у ю л е к а р с т в а м и. К р о в о п о т е р я, н е вызывающая особых изменений гемодинамических показателей у больных с неотягощенным соматическим анамнезом (кровопон т е р я д о 500Ч600 м л ), у б о л ь н ы х А Г п р и в о д и т к с т о й к о м у с н и ж е н н и ю общего АД. Оперативные вмешательства, направленные на удаление в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м, в д а в л е н н ы х п е р е л о м о в ч е р е п а, участн к о в р а з м о з ж е н и й м о з г а, о с т а н о в к у к р о в о т е ч е н и я у б о л ь н ы х АГ, С Д, Т З д о л ж н ы б ы т ь о с о б о щ а д я щ и м и, о г р а н и ч е н н ы м и в объен м е. П р е и м у щ е с т в о следует о т д а в а т ь м е т о д а м а с п и р а ц и и и л и отн м ы в а н и я м о з г о в о г о д е т р и т а. Б о л е е р а д и к а л ь н ы е м е т о д ы удален н и я очагов у ш и б а - р а з м о з ж е н и я м о з г а у б о л ь н ы х АГ, С Д, Т З н е о п р а в д а н ы ( с л а б а я в ы р а ж е н н о с т ь о т е к а и н а б у х а н и я м о з г а, внутн ричерепной гипертензии, дислокаций мозга). Непосредственно п е р е д о п е р а ц и е й и п о с л е н е е у б о л ь н ы х Т З ц е л е с о о б р а з н о прин м е н е н и е 500 м г г и д р о к о р т и з о н а. Д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о е л е ч е н и е б о л ь н ы х с Ч М Т, с т р а д а ю щ и х АГ, С Д, Т З, п о з в о л я е т с н и з и т ь летальность, уменьшить степень инвалидизации пострадавших. Е. Г. Педаченко, А. П. Ромоданов Ч М Т П Р И Х Р О Н И Ч Е С К О М А Л К О Г О Л И З М Е (ХА). Д л и т е л ь н а я и н т о к с и к а ц и я а л к о г о л е м в ы з ы в а е т п о р а ж е н и я р а з л и ч н ы х орган нов и систем, что существенно изменяет клинические проявления п о л у ч а е м о й н а э т о м ф о н е Ч М Т, у с л о ж н я е т д и а г н о с т и к у и лечен ние пострадавших. Развивающиеся при ХА симптомы энцефалон п а т и и, п о л и н е й р о п а т и и могут о ш и б о ч н о т р а к т о в а т ь с я к а к резульн т а т т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я м о з г а. С д р у г о й с т о р о н ы, утрата многих рецепторов в твердой мозговой оболочке, нарастающая церебральная атрофия обуславливают невыраженность менигеального синдрома, стертость с и н д р о м а сдавления п р и ушибах м о з г а и в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м а х. П о р а ж е н и е п е ч е н и и нарун ш е н и е п р о н и ц а е м о с т и с т е н о к сосудов п р и Х А о п р е д е л я ю т ч а с т о е ф о р м и р о в а н и е д а ж е п р и Ч М Т н е б о л ь ш о й и н т е н с и в н о с т и внутн ричерепных кровоизлияний и вторичных нарушений мозгового кровообращения. ХА снижает адаптационно-приспособительные м е х а н и з м ы, п о в ы ш а е т н а к л о н н о с т ь к в о с п а л и т е л ь н ы м заболеван н и я м, ч т о т а к ж е п р е д о п р е д е л я е т ухудшение и с х о д о в Ч М Т н а ф о н е ХА. Л е ч е б н о - д и а г н о с т и ч е с к и й п р о ц е с с у с л о ж н я е т с я и т е м, ч т о п о с т р а д а в ш и е с Ч М Т, с т р а д а ю щ и е ХА, к а к п р а в и л о, п о с т у п а ю т в стационар в состоянии острой алкогольной и н т о к с и к а ц и и (см. ЧМТ при алкогольной интоксикации). Сотрясение головного мозга при ХА отличается полиморфизн мом клинических симптомов, п р о я в л я ю щ и х с я обычно по выходе из острой алкогольной интоксикации (выраженный амнестичес к и й с и н д р о м, вестибулярные н а р у ш е н и я, а с т е н и ч е с к и й синдн ром, вегетососудистые нарушения, периодически Ч психомоторн ное возбуждение и др.). Критика к своему состоянию у больных с н и ж е н а. Н а 2Ч5-е сут. п р о я в л я е т с я а б с т и н е н т н ы й с и н д р о м. П р и у ш и б е г о л о в н о г о м о з г а утрата с о з н а н и я б о л е е п р о д о л ж и т е л ь н а п о с р а в н е н и ю с п о с т р а д а в ш и м и без ХА;
р а н о п р о я в л я ю т с я стволон вые нарушения, часто развивается синдром ликворной гипотенз и и, э п и л е п т и ч е с к и е с у д о р о ж н ы е п р и п а д к и. Х а р а к т е р н ы замедн ленное развитие и невыраженность менингеального синдрома, частые и ш е м и ч е с к и е н а р у ш е н и я мозгового и к о р о н а р н о г о кровон о б р а щ е н и я н а 2Ч8-е сут. п о с л е т р а в м ы, в ы р а ж е н н ы е п с и х о п а н тологические н а р у ш е н и я, частое развитие и н ф е к ц и о н н о - в о с п а лительных осложнений, делириозные состояния, замедленный регресс с и м п т о м о в травматического п о р а ж е н и я мозга. Сдавлен ние головного мозга при ХА возникает на ф о н е атрофических п р о ц е с с о в, ч т о н а р я д у с н а к л о н н о с т ь ю к г е м о р р а г и я м способствун ет о б р а з о в а н и ю гематом даже при легкой Ч М Т. П р и ХА часто ф о р м и р у ю т с я подострые и хронические субдуральные гематомы после м и к р о т р а в м к а к следствие н а т я ж е н и я и разрыва п и а л ь н о дуральных вен. Гематомы часто достигают больших р а з м е р о в, п р о т е к а ю т м а л о с и м п т о м н о, п р и э т о м п с и х о п а т о л о г и ч е с к а я и стерн т а я н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а ч а с т о р а с ц е н и в а е т с я к а к прон я в л е н и я ХА. П е р в ы м и с и м п т о м а м и с д а в л е н и я м о з г а могут б ы т ь парциальные или генерализованные эпилептические припадки, н а р а с т а ю щ а я п с и х о н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а. В Ч Д пон в ы ш а е т с я н е з н а ч и т е л ь н о, в ы р а ж е н ы я в л е н и я г и п о к с и и, сердечн но-сосудистой и дыхательной недостаточности. П р и височной, л о б н о - в и с о ч н о й л о к а л и з а ц и и г е м а т о м р а н о п о я в л я ю т с я глазон д в и г а т е л ь н ы е и п и р а м и д н ы е н а р у ш е н и я. П р и д и а г н о с т и к е хан рактера и тяжести Ч М Т при ХА необходима особая гематомная н а с т о р о ж е н н о с т ь . О с о б е н н о с т и л е ч е б н о й т а к т и к и с х о д н ы с тан к о в ы м и в с л у ч а я х ЧМТ при алкогольной интоксикации. Н е о б х о д и н ма усиленная профилактика инфекционно-воспалительных, осо б е н н о б р о н х о - л е г о ч н ы х з а б о л е в а н и й, к о р р е к ц и я н а р у ш е н и й сосун дистой проницаемости, дисфункции печени. //. Е. Полищук, А. П. Ромоданов Ч М Т П Р И М А С С О В Ы Х П О Р А Ж Е Н И Я Х И КАТАСТРОФАХ возн н и к а ю т в с л е д с т в и е з е м л е т р я с е н и я, ц и к л о н о в, т а й ф у н о в, изверн ж е н и й в у л к а н а, н а в о д н е н и я, голода и в результате д е я т е л ь н о с т и человека (аварии т р а н с п о р т н ы е Ч авто-, авиа-, железнодорожн ные, на производстве, вооруженные конфликты и др.). Общие принципы планирования медицинской п о м о щ и. Необходима продуманная система реагирования н а случай катастроф в масштабах всей страны. В процессе планин р о в а н и я следует в ы я в и т ь н а и б о л е е о п а с н ы е т о ч к и в с е й с м и ч е н с к о м и т е х н о л о г и ч е с к о м п л а н е и с о з д а т ь м е с т н ы е ц е н т р ы готовн ности. Большое значение должно придаваться вопросам связи и в з а и м о д е й с т в и я р а з л и ч н ы х с л у ж б. В очаге м а с с о в ы х п о р а ж е н и й д о л ж н ы р а б о т а т ь л ю д и, п р и в ы к ш и е е ж е д н е в н о о к а з ы в а т ь нен о т л о ж н у ю м е д и ц и н с к у ю п о м о щ ь. Р е г у л я р н ы е о б я з а т е л ь н ы е курн с ы п о м е д и ц и н е к а т а с т р о ф п р о в о д я т с я в о всех в ы с ш и х у ч е б н ы х заведениях Европы с С Ш А. М о ж н о выделить 2 тенденции в организации медицинской помощи: 1) к в а л и ф и ц и р о в а н н ы е с п е ц и а л и с т ы н а х о д я т с я в г о с п и т а л я х, а специально обученные врачи и средний персонал сортируют п о с т р а д а в ш и х, д о с т а в л я е м ы х туда с п о м о щ ь ю б ы с т р о х о д н ы х транспортных средств;
2) максимальное приближение госпиталя к м е с т у к а т а с т р о ф ы, в к о т о р о м м о ж н о в ы п о л н я т ь с л о ж н ы е ман н и п у л я ц и и и о п е р а ц и и, а з а т е м э в а к у и р о в а т ь п о с т р а д а в ш и х. На п р а к т и к е э т и обе т е н д е н ц и и о б ы ч н о с о ч е т а ю т с я. З а д а ч и с о р т и р о в к и : 1) ч т о делать? 2) к о м у ? и 3) где? У с л о в н о могут б ы т ь в ы д е л е н ы 4 э в а к о с о р т и р о в о ч н ы е г р у п п ы : л е г к о п о с т радавшие, пострадавшие средней тяжести, тяжелые, мертвые или умирающие. Л е г к о п о с т р а д а в ш и м может быть о к а з а н а п о м о щ ь амбулаторно. Средней тяжести и тяжелопострадавших направлян ют на госпитализацию. Для них определяют характер госпиталя и очередность эвакуации. Умирающие эвакуации по медицинн с к и м п о к а з а н и я м не подлежат. Удельный вес н е й р о т р а в м ы, а т а к ж е с о о т н о ш е н и е р а з л и ч н ы х ее видов (изолированной, сочетанной, открытой, п р о н и к а ю щ е й ) з а в и с я т о т б и о м е х а н и к и и х в о з н и к н о в е н и я п р и в о з д е й с т в и и разн личных поражающих факторов в условиях катастроф и аварий. П р и взрыве Ч М Т возникает вследствие воздействия ударной в о л н ы и в т о р и ч н ы х р а н я щ и х с н а р я д о в. Н а и б о л е е п о д в е р ж е н ы возн д е й с т в и ю у д а р н о й в о л н ы : о р г а н слуха, л е г к и е, о р г а н ы ж и в о т а. О с о б е н н о с т ь ю Ч М Т з е м л е т р я с е н и й я в л я е т с я с о ч е т а н и е с синдн р о м о м длительного сдавления головы, туловища и конечностей в различных сочетаниях (после землетрясения в А р м е н и и Ч у 20% п о с т р а д а в ш и х ). Р а з в и в а ю щ а я с я п о ч е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь у пон страдавших с с и н д р о м о м длительного с д а в л е н и я требует специн альной терапии. П р и транспортных авариях преобладают множен ственные повреждения. П р и н ц и п ы оказания помощи пострадавшим соответствуют п р и н ц и п а м военно-полевой хирургии с тем отличием, что объем р е с у р с о в в м и р н о е и в о е н н о е в р е м я р а з л и ч е н. Н а п р а в л е н и е спен ц и а л и з и р о в а н н ы х нейрохирургических бригад к месту катастрон фы позволяет усилить и м е ю щ и е с я и развернуть новые нейрохин рургические с т а ц и о н а р ы на базе местных л е ч е б н ы х у ч р е ж д е н и й. О д н о й и з о р г а н и з а ц и о н н ы х задач я в л я е т с я в о з м о ж н о с т ь а в т о н о м н ной работы специализированной бригады. В. А. Лошаков, А. А. Потапов Ч М Т У Д Е Т Е Й. Своеобразие диагностирования, клинического т е ч е н и я и и с х о д о в Ч М Т у д е т е й о б у с л о в л е н о т е м, что м е х а н и ч е н с к а я э н е р г и я в о з д е й с т в у е т на ч е р е п и мозг, р о с т и р а з в и т и е кон т о р ы х е щ е н е з а к о н ч е н ы. Д а ж е л е г к а я Ч М Т у д е т е й м о ж е т нан кладывать о т п е ч а т о к на весь п о с л е д у ю щ и й период р а з в и т и я р е б е н к а. В то же в р е м я у д е т е й ч а щ е, ч е м у в з р о с л ы х, в о з м о ж е н б л а г о п р и я т н ы й и с х о д д а ж е п о с л е т я ж е л о й Ч М Т в с л е д с т в и е вын соких к о м п е н с а т о р н ы х возможностей детского мозга в процессе д и ф ф е р е н ц и а ц и и к о р к о в ы х структур. Ч М Т у детей составляет 24Ч75% всех г о с п и т а л и з и р о в а н н ы х. Ч а щ е с т р а д а ю т д е т и р а н н е г о (до 3 л е т ) и ш к о л ь н о г о Еозраста. Преобладает б ы т о в о й и д о р о ж н ы й травматизм. До 3 лет частота травмы у детей обоего пола одинаковая, а с 3 лет у мальчиков о н а у в е л и ч и в а е т с я и в б о л е е с т а р ш е м в о з р а с т е з н а ч и т е л ь н о прен о б л а д а е т и с о с т а в л я е т 2:1 по о т н о ш е н и ю к д е в о ч к а м. У д е т е й п р и т р а в м е г о р а з д о ч а щ е, ч е м у в з р о с л ы х, п о в р е ж д а ю т с я к о с т и черен п а, о с о б е н н о в р а н н е м в о з р а с т е. В о т л и ч и е от к о н т у з и й с геморн р а г и ч е с к и м и и н е к р о т и ч е с к и м и и з м е н е н и я м и у в з р о с л ы х и ден тей старшего возраста, у детей раннего возраста преобладают разрывы белого вещества. Ч М Т у детей характеризуется более быстрой, чем у взрослых, д и н а м и к о й симптомов, включая и жизненно важные нарушения. Д е т и р а з н ы х в о з р а с т н ы х групп д а л е к о н е о д н о з н а ч н о реагин руют н а Ч М Т. Р а з н о й с т е п е н и н е з р е л о с т ь структур м о з г а и черен п а, э н д о к р и н н о й и и м м у н н о й с и с т е м, н а к л а д ы в а е т с в о й отпечан ток на течение и прогноз ЧМТ, обусловливает своеобразие д и а г н о с т и к и и т а к т и к и л е ч е н и я, о с о б е н н о у д е т е й до 3 лет. П е р е л о м ы к о с т е й ч е р е п а Ч частая находка при Ч М Т в р а н н е м д е т с к о м возрасте;
порой о б н а р у ж е н н ы й перелом являн е т с я е д и н с т в е н н ы м п р и з н а к о м т р а в м ы, н е о т м е ч е н н о й родитен л я м и, и служит главным показанием к госпитализации ребенка для наблюдения и лечения. Наиболее часто переломы костей ч е р е п а н а б л ю д а ю т с я в грудном в о з р а с т е (в 3 р а з а ч а щ е, ч е м в в о з р а с т е от 1 до 3 лет, и в 2 р а з а ч а щ е, ч е м в ш к о л ь н о м в о з р а с т е ). Это объясняется тонкостью костей черепа у детей этого возраста, отсутствием д и п л о е т и ч е с к о г о с л о я. П р е и м у щ е с т в е н н о встречан ются л и н е й н ы е п е р е л о м ы, реже вогнутые по типу целлулоидного мячика, а также травматическое расхождение шва. Наиболее ч а с т о в г р у д н о м в о з р а с т е страдает т е м е н н а я к о с т ь ( 9 6, 5 % ). Л и н и я перелома может распространяться с теменной кости через шов на соседнюю кость, чаще затылочную с возможным переходом н а з а д н ю ю ч е р е п н у ю ямку. Л и н и я п е р е л о м а л у ч ш е п р о с л е ж и в а н е т с я н а б о к о в о й р е н т г е н о г р а м м е. О д н о й и з о с о б е н н о с т е й перелон мов костей черепа у детей раннего, преимущественно грудного, возраста я в л я е т с я р а с х о ж д е н и е краев п е р е л о м а на 2Ч5-е сут. п о с л е т р а в м ы на ш и р и н у 3Ч6 м м, в с в я з и с ч е м п е р е л о м в ы я в л я е т с я в э т и с р о к и б о л е е о т ч е т л и в о. Р а с х о ж д е н и е к р а е в п е р е л о м а свян зано с повышением ВЧД. Линейные переломы протекают на фоне удовлетворительного с о с т о я н и я ребенка, ч а щ е без неврологичен с к о й с и м п т о м а т и к и. В р а н н е м возрасте у детей с закрытой Ч М Т л и н е й н ы е п е р е л о м ы свода ч е р е п а м о г у т с о п р о в о ж д а т ь с я нарун шением целости твердой мозговой оболочки ( Т М О ), которая по л и н и и формирующихся швов сращена с костями черепа. Разрыв ТМО приводит к экстракраниальному нагнетанию - С Ж и о б р а з о в а н и ю п о д н а д к о с т н и ч н о г о с к о п л е н и я к р о в и, что д о л ж н о быть подтверждено пункцией. Иногда кровоизлияние поднадкос т н и ч н о е или п о д а п о н е в р о т и ч е с к о е сочетается с э п и д у р а л ь н о й гематомой, и с т о ч н и к о м которой является одна из ветвей средней о б о л о ч е ч н о й а р т е р и и и л и, ч а щ е, в е н о з н ы е э м и с с а р и и в резульн тате п е р е л о м а к о с т и. Генез т а к и х с о ч е т а н н ы х г е м а т о м д в о я к и й. Быстро увеличивающаяся в объеме эпидуральная гематома, в ы з ы в а я о с т р о п р о г р е с с и р у ю щ е е п о в ы ш е н и е В Ч Д, м о ж е т смен щ а т ь к н а р у ж и с л о м а н н ы й у ч а с т о к к о с т и, ч т о п р и в о д и т к диасн тазу к р а е в п о л и н и и п е р е л о м а и р а с п р о с т р а н е н и ю к р о в и и з э п и дурального пространства экстракраниально под надкостницу. В других случаях, к о г д а и с т о ч н и к о м к р о в о т е ч е н и я я в л я ю т с я поврежн д е н н ы е п р и п е р е л о м е кости внутрикостные сосуды, кровь м о ж е т р а с п р о с т р а н я т ь с я к а к э п и д у р а л ь н о, так и п о д н а д к о с т н и ч н о. В о б о и х с л у ч а я х н е о б х о д и м о о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о с остан новкой кровотечения и удалением гематомы. Р а с т у щ и й перелом ( Р П ). Л и н е й н ы й п е р е л о м с в о д а в г р у д н о м и р а н н е м в о з р а с т е ( д о 3 лет) м о ж е т п р о г р е с с и в н о у в е л и ч и в а т ь с я и приводить к стойкому дефекту кости, если Ч М Т происходит в период и н т е н с и в н о г о развития черепа и мозга. П а т о г е н е з Р П. Постоянным и главным патогенетическим фактором является повреждение Т М О в момент перелома кости в р а н н е м детстве, в ы п я ч и в а н и е ее между к р а я м и п е р е л о м а и пульн сация - С Ж на уровне перелома. Необходимыми условиями я в л я ю т с я : 1) п е р е л о м к о с т и в р а н н е м д е т с т в е ;
2) р а з р ы в Т М О в момент перелома;
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 16 | Книги, научные публикации