Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 14 | 15 | 16 | НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б. ...
-- [ Страница 16 ] --п р и у ш и б е г о л о в н о г о мозга т я ж е л о й с т е п е н и Ч часто.с п е р е л о м о м костей черепа, с д а в л е н н е й мозга, м а с с и в н ы м субарахноидальным кровоизлиян н и е м, п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь с т а ц и о н а р н о г о л е ч е н и я д о 2Ч3 м е с. и более. П р и в е р о я т н о м б л а г о п р и я т н о м к л и н и ч е с к о м п р о г н о з е пракн тикуется долечивание больных с продлением срока временной н е т р у д о с п о с о б н о с т и с в ы ш е 4 м е с, что с п о с о б с т в у е т п р о ф и л а к н тике инвалидности или снижению ее тяжести, частичному или п о л н о м у в о с с т а н о в л е н и ю т р у д о с п о с о б н о с т и. В р я д е с л у ч а е в сон з д а н и е н а с р о к 6 и б о л е е м е с. о б л е г ч е н н ы х у с л о в и й труда п о з а к л ю ч е н и ю В К К л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к о г о у ч р е ж д е н и я спон собствует закреплению относительной или стойкой к о м п е н с а ц и и травматического процесса и устраняет необходимость направлен ния на В Т Э К и определения инвалидности. В а ж н а я р о л ь в п р о ф и л а к т и к е и н в а л и д н о с т и о т в о д и т с я дисн п а н с е р н о м у н а б л ю д е н и ю : р а н н е е в ы я в л е н и е с у б - и ден к о м п е н с а ц и и т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и г о л о в н о г о м о з г а, осложн н е н и й, проведение комплекса мероприятий по медицинской и социально-трудовой реабилитации способствуют более благоприн я т н о м у к л и н и ч е с к о м у и т р у д о в о м у прогнозу. Ф а к т о р а м и л р и с к а для социальной адаптации являются преморбидные особенности л и ч н о с т и, п с и х о т р а в м и р у ю щ а я о т я г о щ е н н о с т ь а н а м н е з а, неблан гоприятные условия микросоциальной среды, повторные травмы г о л о в ы, п о ж и л о й возраст, с о п у т с т в у ю щ а я с о м а т и ч е с к а я о т я г о щ е н н ность и др. Н а п р а в л е н и ю н а В Т Э К п о д л е ж а т б о л ь н ы е, у к о т о р ы х, несмотн р я н а п р о в е д е н н ы й к о м п л е к с л е ч е б н о - в о с с т а н о в и т е л ь н ы х и социн ально-профилактических мероприятий, клинический и трудовой п р о г н о з, о с т а ю т с я н е б л а г о п р и я т н ы м и : с т о й к и е в ы р а ж е н н ы е нарун ш е н и я ф у н к ц и й, ремиттирующее или прогредиентное течение травматической болезни приводят к инвалидности.
ВТЭ лиц, перенесших ЧМТ, основывается на к о м п л е к с н о й оценке медицинских и социально-профессиональных факторов. К м е д и ц и н с к и м ф а к т о р а м о т н о с я т с я : х а р а к т е р ( о т к р ы т а я, закн р ы т а я ), т я ж е с т ь, к л и н и ч е с к а я ф о р м а п е р е н е с е н н о й т р а в м ы, осн л о ж н е н и я, э ф ф е к т и в н о с т ь проведенного лечебного (консервативн ного, хирургического) и лечебно-восстановительного комплекса, х а р а к т е р и в ы р а ж е н н о с т ь н а р у ш е н н ы х ф у н к ц и й, т е ч е н и е болезн ни. К социальным факторам относятся: общее и специальное образование, основная профессия и профессиональные навыки, х а р а к т е р и у с л о в и я т р у д о в о й д е я т е л ь н о с т и, н а п р а в л е н н о с т ь больн н о г о н а т р у д о в у ю д е я т е л ь н о с т ь, с е м е й н ы й статус и д р. К л и н и к о - ф у н к ц и о н а л ь н а я н а п р а в л е н н о с т ь В Т Э д и к т у е т нен обходимость комплексного клинического обследования этого контингента лиц, использование современных высокоинформан тивных методов д л я уточнения диагноза, характера и выраженн ности нарушенных функций, компенсаторных возможностей нервной системы и организма в целом (рентгенологические, э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к и е, биохимические, и з о т о п н ы е, психолон гические методы исследования и др.). К л и н и ч е с к а я к а р т и н а п о с л е д с т в и й Ч М Т х а р а к т е р и з у е т с я мнон г о о б р а з и е м н а р у ш е н и й ф у н к ц и й н е р в н о й с и с т е м ы, д р у г и х орган нов и физиологических систем организма. На состояние трудоспособности в л и я ю т : вегетативно-сосудистые, вестибулярн ные, психопатологические, ликвородинамические расстройства, нарушения двигательных ф у н к ц и й конечностей и речи, эпилепн тические припадки, дефекты костей черепа и др. В практике В Т Э д л я к а ж д о й ф о р м ы п о с т т р а в м а т и ч е с к о й п а т о л о г и и выделян ют т р и с т е п е н и ее т я ж е с т и Ч л е г к у ю, у м е р е н н у ю и в ы р а ж е н н у ю ;
п р и э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к а х у к а з ы в а ю т с я и х х а р а к т е р, частон та и с т р у к т у р а. К с н и ж е н и ю и л и п о л н о й утрате т р у д о с п о с о б н о с т и н а и б о л е е часто приводят вегетативно-сосудистые и психопатологические расстройства (психовегетативный с и н д р о м ). Вегетативно-сосун д и с т ы е р а с с т р о й с т в а х а р а к т е р и з у ю т с я г е н е р а л и з о в а н н ы м и и рен г и о н а р н ы м и н а р у ш е н и я м и, разнообразием проявлений (тонуса и р е а к т и в н о с т и сосудов, т р о ф и к и сосудистой с т е н к и, артериальн ной гипо- или гипертензией и др.), значительной лабильностью и д и н а м и ч н о с т ь ю в течение периода суб- и д е к о м п е н с а ц и и и р е м и с с и я м и. П с и х о п а т о л о г и ч е с к и е расстройства характеризуютн ся многообразием клинических проявлений Ч астенических, ипохондрических, психопатоподобных, психоорганических и др., ч т о и о п р е д е л я е т о с о б е н н о с т и э к с п е р т н о г о подхода п р и р е ш е н и и вопроса о состоянии трудоспособности в каждом конкретном случае, в частности с учетом преморбидных особенностей личнон сти, социальных и психосоциальных факторов. Р е ж е к о г р а н и ч е н и ю и л и п о л н о й утрате т р у д о с п о с о б н о с т и прин в о д я т в е с т и б у л я р н ы е, л и к в о р о - д и н а м и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а, разн личные формы диэнцефальной патологии. При решении экс пертных вопросов учитывают течение травматической болезни г о л о в н о г о м о з г а Ч р е г р е д и е н т н о е со с т о й к о й с т а б и л и з а ц и е й пан тологического процесса, ремиттирующее и прогредиентное. В т е ч е н и е п е р в о г о года п о с л е Ч М Т о т м е ч е н а п р я м а я з а в и с и н м о с т ь м е ж д у к л и н и ч е с к о й ф о р м о й и ее т я ж е с т ь ю и в р е м е н е м н а с т у п л е н и я и н в а л и д н о с т и Ч и н в а л и д а м и с т а н о в я т с я, к а к пран в и л о, л и ц а, п е р е н е с ш и е т я ж е л у ю травму. В п о з д н е м п е р и о д е т а к о й з а в и с и м о с т и н е н а б л ю д а е т с я, н е р е д к о о т н о с и т е л ь н о л е г к а я травн ма (сотрясение мозга, у ш и б мозга легкой степени) сопровождан ется значительными н а р у ш е н и я м и, чаще вегетативно-сосудисн т ы м и и п с и х о п а т о л о г и ч е с к и м и, что и п р и в о д и т к и н в а л и д н о с т и. В экспертной практике используют следующие критерии о ц е н к и с о с т о я н и я трудоспособности (групп и н в а л и д н о с т и ). I I I г р у п п у и н в а л и д н о с т и у с т а н а в л и в а ю т в тех случан ях, к о г д а п о с о с т о я н и ю з д о р о в ь я б о л ь н о й н е м о ж е т п р о д о л ж а т ь р а б о т у по своей о с н о в н о й п р о ф е с с и и, а р е к о м е н д у е м о е ему трудон устройство связано со снижением к в а л и ф и к а ц и и или он может продолжать работу по своей профессии, но со значительным сокращением объема производственной деятельности. Показаниян ми для III группы и н в а л и д н о с т и являются: умеренно выраженн ные вегетативно-сосудистые, вестибулярные, ликворо-динамические, эпилептические, диэнцефальные, соматические проявления, нарушения психических функций, двигательные и речевые расстройства при стационарном или медленно прогредиентном и ремиттирующем течении с редкими обострениями и длительными периодами устойчивой компенсации в комплексе с с о ц и а л ь н ы м и ф а к т о р а м и в к а ж д о м к о н к р е т н о м случае. Согласн но д е й с т в у ю щ е й в н а с т о я щ е е время И н с т р у к ц и и по определен н и ю г р у п п и н в а л и д н о с т и (1970 г.), п р и д е ф е к т а х ч е р е п а р а з м е р о м 31 см и б о л е е, а т а к ж е п р и н а л и ч и и и н о р о д н о г о т е л а в п о л о с т и черепа III группу инвалидности устанавливают бессрочно. II группу и н в а л и д н о с т и устанавливают в случаях, когда из-за выраженности функциональных нарушений больному с т а н о в и т с я н е д о с т у п н ы м л ю б о й труд в о б ы ч н ы х п р о и з в о д с т в е н н ы х у с л о в и я х и л и о т д е л ь н ы е в и д ы труда могут б ы т ь д о с т у п н ы т о л ь к о в специально с о з д а н н ы х условиях (на с п е ц п р е д п р и я т и я х для инвалидов, на дому). П о к а з а н и я м и для II группы инвалидности я в л я ю т с я : п р о г р е д и е н т н о е и л и р е м и т т и р у ю щ е е т е ч е н и е травман тической болезни головного мозга с частыми и длительными п е р и о д а м и д е к о м п е н с а ц и и, в ы р а ж е н н ы м и о р г а н и ч е с к и м и изн менениями психики, вестибулярными, ликворо-динамическими, в е г е т а т и в н о - с о с у д и с т ы м и, о б м е н н о - э н д о к р и н н ы м и расстройстван м и, н а р у ш е н и я м и д в и г а т е л ь н о й ф у н к ц и и и р е ч и, з р е н и я, парн к и н с о н и з м е и других выраженных клинических проявлениях. I группу и н в а л и д н о с т и устанавливают в случаях, когда из-за стойких выраженных расстройств больной не может с а м с е б я о б с л у ж и в а т ь и н у ж д а е т с я в п о с т о я н н о й п о м о щ и, уходе и надзоре. П о к а з а н и я м и для I группы инвалидности являются:
с т о й к и е в ы р а ж е н н ы е р а с с т р о й с т в а д в и г а т е л ь н о й ф у н к ц и и кон н е ч н о с т е й ( г е м и п л е г и я, грубо в ы р а ж е н н ы й г е м и п а р е з ), р е ч и (тон тальная, сенсорная, моторная афазия), психики (травматическая д е м е н ц и я ), к о о р д и н а т о р н ы е р а с с т р о й с т в а, з а т р у д н я ю щ и е перен д в и ж е н и е, э п и л е п т и ч е с к и й с у д о р о ж н ы й с и н д р о м с ч а с т ы м и прин падками, длительными сумеречными состояниями сознания, психоорганическим синдромом и резко выраженными интеллект у а л ь н о - м н е с т и ч е с к и м и р а с с т р о й с т в а м и, г р у б ы е п р о я в л е н и я парн кинсонизма. О д н и м из важных звеньев к о м п л е к с н о й системы реабилитан ции инвалидов, перенесших ЧМТ, является профессиональная реабилитация, которая складывается из психологической н а ц е л е н н о с т и и н в а л и д а н а трудовую д е я т е л ь н о с т ь, п о к а з а н н у ю ему п о с о с т о я н и ю з д о р о в ь я, т р у д о в ы х р е к о м е н д а ц и й В Т Э К п о р а ц и о н а л ь н о м у т р у д о в о м у устройству, п р о ф е с с и о н а л ь н о м у обун чению и переобучению. Это особенно важно, так как большой процент среди инвалидов составляют лица наиболее р а б о т о с п о с о б н о г о в о з р а с т а (среди е ж е г о д н о п р и з н а в а е м ы х перн вично и н в а л и д а м и 50,7% в возрасте до 45 лет). Р е к о м е н д у е м ы й труд д о л ж е н соответствовать ф у н к ц и о н а л ь н ы м в о з м о ж н о с т я м и н в а л и д о в с учетом их п р о ф е с с и о н а л ь н ы х н а в ы к о в, специальн ной и общеобразовательной подготовки, личных наклонностей, о т н о ш е н и я к труду. Труд, с о о т в е т с т в у ю щ и й ф у н к ц и о н а л ь н ы м возможностям инвалида, расценивается как м о щ н ы й лечебный фактор, стимулирующий развитие компенсаторных процессов, замещение нарушенных или утраченных ф у н к ц и й. Е. М. Боева П Р И Н - И П Ы ЗАПИСИ П Р И Ч И Н С М Е Р Т И ВСЛЕДСТВИЕ ЧМТ. П о с у щ е с т в у ю щ е м у у нас п о л о ж е н и ю л и ц, с к о н ч а в ш и х с я о т Ч М Т, в о б я з а т е л ь н о м п о р я д к е подвергают с у д е б н о - м е д и ц и н с к о м у вскрын т и ю. В р а ч е б н о е свидетельство о с м е р т и ( ф. № 106/у-84) з а п о л н я е т эксперт, производивший исследование. Особенности заполнения п у н к т о в 11 и 12 э т о г о с в и д е т е л ь с т в а с л е д у ю щ и е : П у н к т 1 1 с о с т о и т и з двух ч а с т е й : 1. а) н е п о с р е д с т в е н н а я п р и ч и н а с м е р т и ;
б) промежуточная предшествовавшая причина смерти;
в) первоначальная причина смерти. 2. Д р у г и е в а ж н ы е з а б о л е в а н и я, с п о с о б с т в о в а в ш и е смертельн н о м у исходу, н о н е с в я з а н н ы е с з а б о л е в а н и е м и л и его о с л о ж н е н н и я м и, послужившими непосредственной причиной смерти. П р и ч и н н о - с л е д с т в е н н а я с в я з ь м е ж д у в ы ш е у к а з а н н ы м и трен мя п у н к т а м и Ч п р и ч и н а м и с м е р т и, в к а ж д о м из к о т о р ы х ф и к н с и р у е т с я л и ш ь о д н о з а б о л е в а н и е ( с о с т о я н и е, о с л о ж н е н и е ), мон ж е т б ы т ь в ы р а ж е н а в ф о р м е : в Ч б Ч ла. В с т р о к е в Ч у к а з ы в а ю т с т е п е н ь т я ж е с т и и в и д т р а в м ы. В с т р о к е б указыван ю т о д н у и з к л и н и ч е с к и х ф о р м Ч М Т. В с т р о к е ла о т м е ч а ю т : Ч п е р в и ч н о е п о в р е ж д е н и е м о з г а ( т я ж е л о е п о в р е ж д е н и е ствон ла, массивное размозжение вещества мозга);
Ч сдавление мозга (отек мозга, внутричерепные кровоизлин я н и я и т. п. ), д и с л о к а ц и я с т в о л а мозга, в т о р и ч н ы е к р о в о и з л и я н и я в ствол;
Ч и н ф е к ц и о н н о - г н о й н о е осложнение (менингит, м е н и н г о э н цефалит, п н е в м о н и я и др.). Локализация и характер повреждения, непосредственно или через осложнение обусловившие смерть, находят себе место в п у н к т е б и в. П р и в е д е м п р и м е р. Б о л ь н о й 2 9 лет, п о г и б н а 18-е с у т к и п о с л е т я ж е л о й о т к р ы т о й п р о н и к а ю щ е й Ч М Т, п о л у ч е н н о й в результате д о р о ж н о - т р а н с п о р т н о г о п р о и с ш е с т в и я. Ч е р е з т р и ч а с а п о с л е травн мы на о п е р а ц и и удалена субдуральная гематома в л о б н о - в и с о ч н о й о б л а с т и о б ъ е м о м 8 0 м л. П о с л е о п е р а ц и о н н о е т е ч е н и е осложн н и л о с ь р а з в и т и е м м е н и н г о э н ц е ф а л и т а (в а н а м н е з е у б о л ь н о г о Ч хронический двухсторонний отит). Запись в свидетельстве о смерти: 1. а) м е н и н г о э н ц е ф а л и т ;
, б) острая субдуральная гематома;
в) тяжелая открытая проникающая ЧМТ. 2. Х р о н и ч е с к и й д в у х с т о р о н н и й отит. Д р у г и е п р и м е р ы з а п и с и п р и ч и н ы с м е р т и в ф. № 106/у-84: 1. а) у щ е м л е н и е с т в о л а в т е н т о р и а л ь н о м о т в е р с т и и ;
б) множественное контузионное поражение мозга;
в) тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. 2. а) в т о р и ч н ы е к р о в о и з л и я н и я в с т в о л м о з г а ;
б) о ч а г и р а з м о з ж е н и я в л о б н ы х д о л я х и д и ф ф у з н ы й о т е к мозга;
в) т я ж е л а я з а к р ы т а я Ч М Т. 3. а) п н е в м о н и я ;
б) сдавление мозга эпидуральной гематомой;
в) тяжелая открытая ЧМТ. В п у н к т е 12 ф о р м ы № 106/у-84: а) в п и с ы в а ю т год, м е с я ц и ч и с л о п о л у ч е н и я Ч М Т ;
б ) п р и н е с ч а с т н ы х случаях, н е с в я з а н н ы х с производством, подчеркивают вид травмы (бытовой, уличный, д о р о ж н о - т р а н с п о р т н ы й, ш к о л ь н ы й, с п о р т и в н ы й, п р о ч и й ) ;
в ) впин сывают место и обстоятельства, при которых произошла травма. Здесь же указывают наличие алкогольного о п ь я н е н и я. П р и м е р п р а в и л ь н о г о з а п о л н е н и я п. 12: а ) 1986, и ю л ь, 11;
б ) с п о р т и в н а я ;
в) спортзал, падение с брусьев во время организованных з а н я т и й по гимнастике. С. Ю. Касумова, Л. Б. Лихтерман П Р И Н - И П Ы П О С Т Р О Е Н И Я ДИАГНОЗА П Р И Ч М Т И Е Е ПОн С Л Е Д С Т В И Я Х. Д и а г н о з есть наиболее к о н ц е н т р и р о в а н н н о е выражение истории болезни каждого больного. В самом сжатом в и д е в н е м с о д е р ж и т с я н е т о л ь к о к в а л и ф и к а ц и я всех с л а г а е м ы х з а б о л е в а н и я, но и п р е д с т а в л е н и е об его п а т о г е н е з е, о б о с н о в а н и е тактики лечения, необходимых профилактических действий, а также п р о г н о з. К р о м е того, д и а г н о з Ч это основа всех с т а т и с т а ч е с к и х и э п и д е м и о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й. В о т п о ч е м у формун л и р о в к и диагноза, тем более при такой массовой патологии, к а к ЧМТ, н е могут быть п р о и з в о л ь н ы м и, о н и н е п р е м е н н о д о л ж н ы быть у н и ф и ц и р о в а н н ы м и. Надежной основой построения диагноза при Ч М Т являются в н е д р е н н ы е в п р а к т и к у е д и н ы е д л я с т р а н ы к л а с с и ф и к а ц и я клин н и ч е с к и х ф о р м п о в р е ж д е н и я ч е р е п а и г о л о в н о г о мозга, г р а д а ц и и нарушений сознания и критерии оценки тяжести состояния пострадавшего. Р а з в и т и е, исходя из них, п р и н ц и п о в формун л и р о в к и д и а г н о з а п р и Ч М Т п о з в о л и л о создать м н о г о ц е л е в о й б а н к д а н н ы х и осуществлять на деле к о м п ь ю т е р и з а ц и ю нейротравман тологии. Разумеется, на Ч М Т распространяются все свойственные любой патологии основные закономерности построения диагнон за, где в е д у щ и м я в л я е т с я н о з о л о г и ч е с к и й п р и н ц и п, с о д е р ж а щ и й э т и о л о г и ч е с к и й, патогенетический, м о р ф о л о г и ч е с к и й и функн циональный компоненты. Базируясь на клиническом опыте последних лет Института н е й р о х и р у р г и и и м. Н. Н. Б у р д е н к о Р А М Н и и с п о л ь з у я методон логические подходы к статистике и номенклатуре заболеваний Н И И социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н. А. С е м а ш к о Минздрава Р Ф, группой управления отраслевой н а у ч н о - т е х н и ч е с к о й п р о г р а м м о й С.09 Травма ц е н т р а л ь н о й нен рвной системы разработаны п р и н ц и п ы формулировки диагноза при ЧМТ. П о л н ы й р а з в е р н у т ы й д и а г н о з д о л ж е н с о с т о я т ь и з двух часн т е й : 1) о б щ е й н о з о л о г и ч е с к о й х а р а к т е р и с т и к и и 2) к о н к р е т н о г о р а с к р ы т и я всех а н а т о м и ч е с к и х и в е д у щ и х ф у н к ц и о н а л ь н ы х слан гаемых травмы. Рассмотрим спектр общих оценок ЧМТ. По своей тяжести Ч М Т д е л и т с я н а т р и с т е п е н и : л е г к у ю, с р е д н е й т я ж е с т и и тяжен лую. К легкой Ч М Т относятся сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени, к средней тяжести Ч ушиб головного мозга с р е д н е й с т е п е н и, к т я ж е л о й Ч М Т Ч у ш и б г о л о в н о г о м о з г а тяжен л о й степени и сдавление мозга. По опасности инфицирования внутричерепного содержимого Ч М Т д е л и т с я н а з а к р ы т у ю и о т к р ы т у ю. К з а к р ы т о й Ч М Т отнон сятся п о в р е ж д е н и я, п р и которых отсутствует н а р у ш е н и е ц е л о с т и п о к р о в о в головы л и б о имеются р а н ы м я г к и х т к а н е й без поврежн д е н и я а п о н е в р о з а. П е р е л о м ы к о с т е й свода, н е с о п р о в о ж д а ю щ и е с я ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, включают в закрытые повреждения черепа. К о т к р ы т о й Ч М Т о т н о с я т п о в р е ж д е н и я, п р и к о т о р ы х имеютн с я р а н ы м я г к и х п о к р о в о в головы с п о в р е ж д е н и е м а п о н е в р о з а л и б о перелом костей свода основания черепа, сопровождающийся к р о в о т е ч е н и е м и л и л и к в о р е е й ( и з н о с а и л и уха). П р и ц е л о с т и т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и о т к р ы т ы е ч е р е п н о м о з г о в ы е поврежн д е н и я о т н о с я т к н е п р о н и к а ю щ и м, а п р и н а р у ш е н и и ее целосн т и Ч к проникающим.
По особенностям п р и л о ж е н и я и характеру воздействующей н а о р г а н и з м э н е р г и и Ч М Т д е л и т с я н а и з о л и р о в а н н у ю ( е с л и отн сутствуют к а к и е - л и б о в н е ч е р е п н ы е п о в р е ж д е н и я ), с о ч е т а н н у ю (если механическая э н е р г и я одновременно вызывает внечерепн н ы е п о в р е ж д е н и я ) и к о м б и н и р о в а н н у ю ( е с л и о д н о в р е м е н н о возн действуют различные виды э н е р г и и Ч механическая и термичен ская или лучевая, или химическая). П о м е х а н и з м у с в о е г о в о з н и к н о в е н и я ч е р е п н о - м о з г о в а я травн ма может быть п е р в и ч н о й (когда воздействие т р а в м и р у ю щ е й механической э н е р г и и не обусловлено к а к о й - л и б о предшествун ю щ е й ц е р е б р а л ь н о й к а т а с т р о ф о й ) и в т о р и ч н о й (когда в о з д е й с т в и е травмирующей механической энергии происходит вследствие церебральной катастрофы, обусловившей падение, например при инсульте или э п и л е п т и ч е с к о м припадке). Ч М Т у о д н о г о и т о г о ж е с у б ъ е к т а м о ж е т н а б л ю д а т ь с я вперн вые и повторно (дважды, трижды). В т о р а я ч а с т ь д и а г н о з а с о д е р ж и т его д е т а л ь н ы е а н а т о м и ч е с к и е и ведущие функциональные компоненты, конкретизирующие общие характеристики ЧМТ. И е р а р х и ю т р а в м а т и ч е с к и х с у б с т р а т о в р а с п о л а г а ю т п о степен н и и х в а ж н о с т и. Н а п е р в о е м е с т о с т а в я т в н у т р и ч е р е п н ы е поврежн д е н и я, п о с к о л ь к у о б ы ч н о и м е н н о о н и о п р е д е л я ю т т е ч е н и е, лен чебную тактику и исходы ЧМТ. Используют принятые в единой классификации клинические ф о р м ы ЧМТ: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга. П р и этом, если имеется травматическое сдавление головного мозга, у к а з ы в а ю т с у б с т р а т и л и с у б с т р а т ы, к о т о р ы е его о б у с л а в л и в а ю т ( э п и д у р а л ь н а я, с у б д у р а л ь н а я, в н у т р и м о з г о в а я г е м а т о м а, вдавленн н ы й перелом черепа, очаг размозжения мозга, субдуральная гигрома, п н е в м о ц е ф а л и я ). П р и очаговых поражениях в диагнозе о б я з а т е л ь н о п р и в о д я т и х с т о р о н н о с т ь ( п р а в а я, л е в а я, двухсторонн н я я ), д о л е в у ю л о к а л и з а ц и ю ( л о б н а я, в и с о ч н а я, т е м е н н а я, затын л о ч н а я д о л и, м о з ж е ч о к и т. д. ), а т а к ж е о т н о ш е н и е к п о в е р х н о с т и полушарий (сагиттальное, парасагиттальное, конвекситальное, базальное) и глубинным структурам (корковое, п о д к о р к о в о е, паравентрикулярное) мозга. Затем вносят наличие и степень выраженности субарахноидального кровоизлияния. Далее место в формулировке диагноза занимают повреждения костей черепа с у к а з а н и е м х а р а к т е р а и л о к а л и з а ц и и п е р е л о м о в с в о д а и оснон вания. Здесь отмечают и ликворею (носовую, ушную), если она и м е е т с я. З а в е р ш а ю т а н а т о м и ч е с к и й д и а г н о з п о в р е ж д е н и я мягн ких тканей головы. В определение травматических субстратов д о п у с т и м о в н о с и т ь и т а к и е х а р а к т е р и с т и к и, к а к и х о б ъ е м, разн м е р ы и другие анатомо-топографические особенности. Н е о б х о д и м о п о д ч е р к н у т ь, ч т о у р о в е н ь р а с к р ы т и я всех слаган емых анатомического компонента не может превышать уровень их верификации Ч клинический, краниографический, к о м п ь ю т е р н о - т о м о г р а ф и ч е с к и й, хирургический, с е к ц и о н н ы й. Очевидн но, н а п р и м е р, что если в рамках л и ш ь к л и н и ч е с к о й в е р и ф и к а ц и и о б о с н о в а н а к о н с т а т а ц и я лушиб м о з г а т я ж е л о й с т е п е н и с прен и м у щ е с т в е н н о й з а и н т е р е с о в а н н о с т ь ю тех и л и и н ы х о т д е л о в пон л у ш а р и й, то в р а м к а х К Т - в е р и ф и к а ц и и уже м о ж н о у к а з ы в а т ь в д и а г н о з е гораздо т о ч н е е Ч лочаг и л и о ч а г и г е м о р р а г и ч е с к о г о ушин ба, лочаг и л и о ч а г и р а з м о з ж е н и я с у к а з а н и е м и х к о н к р е т н о й в н у т р и д о л е в о й л о к а л и з а ц и и и т. д, и л и л д и ф ф у з н о е а к с о н а л ь н о е п о в р е ж д е н и е м о з г а и т. д. В случае с о ч е т а н н о й Ч М Т в д и а г н о з е д о л ж н ы ф и г у р и р о в а т ь и в с е а н а т о м и ч е с к и е с л а г а е м ы е в н е ч е р е п н ы х п о в р е ж д е н и й (пен р е л о м ы к о н е ч н о с т е й, таза, р е б е р, п о з в о н к о в, у ш и б ы и л и р а з р ы н вы внутренних органов и т.д.). В случае в т о р и ч н о й Ч М Т у к а з ы в а е т с я п р и ч и н а п е р в о н а ч а л ь н н о й внутричерепной катастрофы, п о в л е к ш а я за собой падение (острое нарушение мозгового кровообращения, э п и л е п т и ч е с к и й п р и п а д о к, п р и с т у п г о л о в о к р у ж е н и я и т. д. ). Ф у н к ц и о н а л ь н ы й к о м п о н е н т д и а г н о з а д о л ж е н быть п р е д с т а в н лен ведущими неврологическими и психопатологическими синн дромами. Указывают степень нарушения сознания (кома I, II, III, сопор, оглушение I, II);
наличие, выраженность и уровень д и с л о к а ц и о н н о г о с т в о л о в о г о с и н д р о м а ( м е з е н ц е ф а л ь н о г о, бульн варного), главные очаговые синдромы (пирамидный, афатический, экстрапирамидный, эпилептический, статокинетический, з р и т е л ь н ы е р а с с т р о й с т в а и др ), х а р а к т е р и в ы р а ж е н н о с т ь нарун шений психики (синдромы психотического и субпсихотического у р о в н я Ч д е л и р и й, а м е н т и в н а я спутанность, сумеречное состон яние, корсаковский синдром, эйфорическая расторможенность, тревожная депрессия и т.д.). В д и а г н о з е т а к ж е могут о т м е ч а т ь с я т я ж е л ы е п а т о л о г и ч е с к и е р е а к ц и и в ответ на травму: ш о к, отек мозга, д и с г е м и и. Е с л и т р а в м а п р о и з о ш л а н а ф о н е а л к о г о л ь н о й и н т о к с и к а ц и и, т о укан з а н и е н а это о т я г о щ а ю щ е е обстоятельство в н о с я т в д и а г н о з. П о с л е изложения первичных травматических компонентов диагноза о т м е ч а ю т л с о с т о я н и е п о с л е о п е р а ц и и (ее н а з в а н и е ), е с л и т а к о н в а я б ы л а. З а т е м у к а з ы в а ю т о с л о ж н е н и я Ч в н у т р и ч е р е п н ы е (мен нингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс, субдуральная э м п и е м а, и н ф а р к т м о з г а и др.) и в н е ч е р е п н ы е ( п н е в м о н и я, п о н лостное кровотечение, жировая эмболия, тромбоэмболия, и н ф а р к т сердца, тромбофлебит, язва желудка, гепатит, панкреатит, нен фрит, цистит, острая надпочечниковая недостаточность, пролежн н и, с е п с и с, к а х е к с и я и т. д. ). Д а л е е в д и а г н о з е следуют сопутн ствующие заболевания, которыми страдал больной до т р а в м ы ( г и п е р т о н и ч е с к а я б о л е з н ь, диабет, т и р е о т о к с и к о з, х р о н и ч е с к и й алкоголизм, н а р к о м а н и я, бронхиальная астма, и ш е м и ч е с к а я болезнь сердца, ш и з о ф р е н и я и т.д.). Приведем п р и м е р н ы е формулировки диагноза в остром перин оде Ч М Т.
л Л е г к а я з а к р ы т а я в т о р и ч н а я Ч М Т : с о т р я с е н и е г о л о в н о г о мозн га, у ш и б л е н н а я р а н а з а т ы л о ч н о й о б л а с т и ( п а д е н и е в с л е д с т в и е э п и л е п т и ч е с к о г о п р и п а д к а ) ;
у м е р е н н о е о г л у ш е н и е. Сопутствуюн щее заболевание Ч эпилепсия. Среднетяжелая открытая непроникающая повторная ЧМТ: ушиб мозга средней тяжести, преимущественно глубинных и б а з а л ь н ы х о т д е л о в в и с о ч н о й д о л и с п р а в а, у м е р е н н о е субарахнон и д а л ь н о е к р о в о и з л и я н и е, л и н е й н ы й п е р е л о м т е м е н н о й и височн ной костей справа с переходом на о с н о в а н и е ;
р в а н а я р а н а с повреждением апоневроза в теменно-парасагиттальной области с п р а в а ;
г л у б о к о е о г л у ш е н и е ;
у м е р е н н ы й л е в о с т о р о н н и й гем и пан рез. Осложнение: гнойный менингит. л Т я ж е л а я о т к р ы т а я п р о н и к а ю щ а я с о ч е т а н н а я Ч М Т : полисубн с т р а т н о е с д а в л е н и е м о з т а э п и д у р а л ь н о й и с у б д у р а л ь н о й гематон мами л е в о й т е м е н н о - в и с о ч н о й области и вдавленным переломом л е в о й т е м е н н о й к о с т и с п о в р е ж д е н и е м т в е р д о й м о з г о в о й оболочн ки, ушиб мозга тяжелой степени с корково-подкорковым очагом р а з м о з ж е н и я в л е в о й т е м е н н о й доле;
м а с с и в н о е субарахноидальн ное кровоизлияние, рваноушибленная рана теменной области с л е в а ;
з а к р ы т ы й п е р е л о м бедра с п р а в а в н и ж н е й т р е т и. С о п о р ;
у м е р е н н о - в ы р а ж е н н ы й синдром д и с л о к а ц и и ствола на тенториальном уровне;
грубый п р а в о с т о р о н н и й гемипарез. Травматичесн к и й ш о к I I ст. А л к о г о л ь н о е о п ь я н е н и е с р е д н е й с т е п е н и. С о с т о н яние после операции резекционной трепанации в левой лобной т е м е н н о - в и с о ч н о й о б л а с т и, у д а л е н и я к о с т н о г о о т л о м к а, эпидун р а л ь н о й, с у б д у р а л ь н о й г е м а т о м и очага р а з м о з ж е н и я м о з г а. Осн л о ж н е н и е : ж и р о в а я э м б о л и я сосудов г о л о в н о г о м о з г а. Сопутствун ющее заболевание: язва 12-перстной к и ш к и . П о н я т н о, что в формулировку диагноза вносят и з м е н е н и я, с в я з а н н ы е с его д и н а м и з м о м : д и а г н о з п р и п о с т у п л е н и и б о л ь н о г о в стационар, диагноз клинический (или дооперационный) и диагноз в е р и ф и ц и р о в а н н ы й (выписной, послеоперационный или секционный). Б е с с п о р н о, д и а г н о з б о л ь н о г о сугубо и н д и в и д у а л е н, предвин д е т ь все его в а р и а ц и и н е в о з м о ж н о, д а и н е н у ж н о. Д л я е д и н о й статистики и адекватного анализа вполне достаточно соблюдать изложенные принципы построения диагноза. К а к бы нас ни удовлетворяли приведенные исчерпывающие ф о р м у л и р о в к и д и а г н о з а, все ж е н е о б х о д и м о п о к а з а т ь и х в з а и м о н действие с Международной статистической классификацией б о л е з н е й, т р а в м и п р и ч и н с м е р т и ( М С К Б ) 9-й р е в и з и и (1975). Э т о п о з в о л и т б о л е е и л и м е н е е а д е к в а т н о с о п о с т а в и т ь статистин ч е с к и е д а н н ы е, п о л у ч е н н ы е п о Ч М Т в н а ш е й с т р а н е и з а рубен ж о м. Ч М Т в М С К Б п р е д с т а в л е н а в X V I I р а з д е л е Травмы и отравления в д в у х м е с т а х. 1) В п о д р а з д е л е л П е р е л о м ы к о с т е й ч е р е п а в р у б р и к а х : 800 П е р е л о м с в о д а ч е р е п а. 801 П е р е л о м о с н о в а н и я ч е р е п а.
803 Д р у г и е и н е у т о ч н е н н ы е п е р е л о м ы к о с т е й ч е р е п а. 804 М н о ж е с т в е н н ы е п е р е л о м ы к о с т е й ч е р е п а и л и л и ц а с пен р е л о м а м и других костей. С у к а з а н н ы м и р у б р и к а м и и с п о л ь з у ю т с я с л е д у ю щ и е четырехн значные подрубрики:.0 З а к р ы т ы й без у п о м и н а н и я о в н у т р и ч е р е п н о й т р а в м е..1 З а к р ы т ы й с в н у т р и ч е р е п н о й т р а в м о й..2 О т к р ы т ы й без у п о м и н а н и я о в н у т р и ч е р е п н о й травме..3 О т к р ы т ы й с в н у т р и ч е р е п н о й т р а в м о й. 2) В п о д р а з д е л е л В н у т р и ч е р е п н ы е т р а в м ы, за и с к л ю ч е н и е м травм с переломом черепа в рубриках: 850 С о т р я с е н и е г о л о в н о г о м о з г а. 851 Р а з р ы в и к о н т у з и я г о л о в н о г о м о з г а. 852 С у б а р а х н о и д а л ь н о е, с у б д у р а л ь н о е и э п и д у р а л ь н о е к р о в о н и з л и я н и е вследствие травмы. 853 Д р у г и е и н е у т о ч н е н н ы е к р о в о и з л и я н и я в с л е д с т в и е травн м ы (куда о т н о с и т с я и с д а в л е н и е м о з г а ). 854 В н у т р и ч е р е п н ы е т р а в м ы д р у г о г о и н е у т о ч н е н н о г о харакн т е р а (куда о т н о с и т с я т р а в м а г о л о в н о г о м о з г а б е з д о п о л н и т е л ь н ы х указаний). С р у б р и к а м и 851Ч854 и с п о л ь з у ю т с я ч е т ы р е х з н а ч н ы е подрубн рики:.0 Без у п о м и н а н и й об открытой внутричерепной ране..1 С о т к р ы т о й в н у т р и ч е р е п н о й р а н о й. В приведенной таблице представлена возможность кодирован н и я сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга по изложенн н ы м рубрикам и подрубрикам М С К Б. Предложенные формулировки диагноза в остром периоде Ч М Т должны использоваться при заполнении медицинской к а р т ы с т а ц и о н а р н о г о б о л ь н о г о ( ф. № 003/у) и л с т а т и с т и ч е с к о й к а р т ы в ы б ы в ш е г о и з с т а ц и о н а р а ( ф. № 006/у). В промежуточном и отдаленном периодах Ч М Т при формулин р о в к е диагноза надо указывать: а) период травматической болезни головного мозга с перечисн л е н и е м главных слагаемых перенесенной ЧМТ;
б) конкретное последствие или осложнение Ч М Т с указанин ем его т о п и к и, ведущего синдрома, к л и н и ч е с к о й фазы. Травматическая болезнь головного мозга, промежуточный п е р и о д т я ж е л о й з а к р ы т о й Ч М Т ( с у д а л е н и е м очага р а з м о з ж е н и я в и с о ч н о й д о л и с п р а в а ) : п о с т т р а в м а т и ч е с к а я г и д р о ц е ф а л и я ;
послен о п е р а ц и о н н ы й дефект кости в л о б н о - в и с о ч н о й области справа;
ф а з а грубой к л и н и ч е с к о й д е к о м п е н с а ц и и . Травматическая болезнь головного мозга, отдаленный перин од среднетяжелой открытой п р о н и к а ю щ е й ЧМТ: посттравматин ческий арахноидит;
носовая ликворея;
фаза умеренной клиничен ской декомпенсации. л Т р а в м а т и ч е с к а я б о л е з н ь г о л о в н о г о м о з г а, о т д а л е н н ы й перин од тяжелой сочетанной Ч М Т (диффузное аксональное повреж д е н и е ) : посттравматическая д и ф ф у з н а я атрофия мозга;
грубые апатико-абулический, дисмнестический и дискоординационный синдромы;
у м е р е н н ы й тетрапарез. Л. Б. Лихтерман, Б. П. Непомнящий ПРИНЦИПЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ Ч М Т (СМЭ). С М Э пострадавших при Ч М Т Ч многоэтапная работа. Исходными правовыми и нормативными п о л о ж е н и я м и д л я п р о и з в о д с т в а С М Э Ч М Т я в л я ю т с я ст. 7 9 п. 1, 184 У П К Р С Ф С Р, ст 1 0 8, 1 0 9, 112, 113 У К Р С Ф С Р, Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР ( М., 1978), Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений ( М., 1978), д р у г и е в е д о м с т в е н н ы е н о р м а н тивные акты и методические рекомендации. Используют также Клиническую классификацию и построение диагноза черепно-мозн говой травмы ( М., 1986) и д о п о л н е н и е к н е й. П р и н ц и п ы С М Э Ч М Т различны при экспертизе трупа и живого лица. Э к с п е р т и з а трупа. З а д а ч и э к с п е р т и з ы т р у п а с о д е р ж а т с я в пон с т а н о в л е н и и о н а з н а ч е н и и э к с п е р т и з ы, в ы н е с е н н о м пран в о о х р а н и т е л ь н ы м и о р г а н а м и, л и б о в о п р е д е л е н и и суда. Д о п у с н кается производство суд.-мед. исследования трупа по п и с ь м е н н о м у п о р у ч е н и ю органа д о з н а н и я, следствия, прокуран туры, расследующих обстоятельства п р и ч и н е н и я ЧМТ. П р и смерти в лечебном учреждении лица, находившегося на лечении, главный врач обязан своевременно известить об этом орган прокуратуры или внутренних дел для р е ш е н и я вопроса о назначении С М Э. Если признаки травмы были обнаружены при патологоанатомическом вскрытии, то последнее прекращается, и г л а в н ы й в р а ч п и с ь м е н н о с о о б щ а е т о т а к о м случае э т и м орган н а м. Прозектор п р и н и м а е т меры для сохранения трупа и органов в том состоянии, в к а к о м они находились в момент вскрытия, и составляет протокол о произведенном исследовании;
дальнейшее исследование трупа производит штатный сотрудник С М Э по получении постановления о производстве экспертизы либо тот же прозектор или врач и н о й специальности в качестве эксперта, з а и с к л ю ч е н и е м с л у ч а е в, п р е д у с м о т р е н н ы х ст. 6 7 У П К Р С Ф С Р. В п р о т о к о л ь н о й ч а с т и э к с п е р т и з ы т р у п а о б я з а т е л ь н о отмечан ю т х а р а к т е р, л о к а л и з а ц и ю и р а з м е р ы п о в р е ж д е н и й м я г к и х пон к р о в о в л и ц а и г о л о в ы, к о с т е й л и ц е в о г о и м о з г о в о г о ч е р е п а, гон ловного и с п и н н о г о мозга. Повреждения наносят на схемы, по возможности, фотографируют. Осуществляют целенаправленное анатомо-топографическое исследование головного мозга на фронн т а л ь н ы х р а з р е з а х с в е ж е ф и к с и р о в а н н о г о м о з г а. И с с л е д у ю т сосун д ы, о б о л о ч к и, все с т р у к т у р ы м о з г а. Н е з а в и с и м о о т о ч е в и д н о с т и п р и ч и н ы смерти от Ч М Т важное значение имеет взятие образцов мозга из п о л у ш а р и й большого мозга, ствола и м о з ж е ч к а для микроскопического исследования с целью обоснования непосредственной п р и ч и н ы смерти, о с л о ж н е н и й травмы, опенн ки преморбидного фона. Главной задачей С М Э является определение непосредственн ной причины смерти, осложнений нейротравмы, оценки в танат о г е н е з е р о л и о т я г о щ а ю щ и х ф а к т о р о в ( п р е д ш е с т в у ю щ е й патон логии, п о р о к о в развития, острой и хронической алкогольной и н т о к с и к а ц и и ). У с т а н о в л е н и е п р е д м е т а ( л о р у ж и я, о р у д и я ), кон торым п р и ч и н е н а травма, ее механизма и сроков п р и ч и н е н и я требует нередко взятия объектов для их исследования ф и з и к о техническими методами. Д л я экспертизы Ч М Т предложен анатомо-топографический способ с е к ц и о н н о г о исследования головного мозга, что значин т е л ь н о р а с ш и р и л о в о з м о ж н о с т и с у д е б н о й м е д и ц и н ы п о определен н и ю ее механизма (в частности, в с в я з и с у с к о р е н и е м, л и б о от у д а р н о г о в о з д е й с т в и я Ч по а н а л и з у п о в р е ж д е н и й в з о н а х удара, противоудара и промежуточной). Однако определение давности Ч М Т по м о р ф о л о г и ч е с к и м и з м е н е н и я м в очаге ушиба мозга п о п р е ж н е м у вызывает немалые трудности в связи с н а б л ю д а ю щ е й с я н е к о т о р о е в р е м я п о с л е Ч М Т а р е а к т и в н о с т ь ю п е р и ф о к а л ь н о й его зоны. Э к с п е р т и з а ж и в ы х лиц. П р о и з в о д и т с я с ц е л ь ю о п р е д е л е н и я стен п е н и тяжести телесных п о в р е ж д е н и й и п р о ц е н т а утраты о б щ е й т р у д о с п о с о б н о с т и в с о о т в е т с т в и и с УК Р о с с и й с к о й Ф е д е р а ц и и и действующей м е ж д и с ц и п л и н а р н о й к л а с с и ф и к а ц и и ЧМТ. Эксн пертизу производят путем освидетельствования пострадавших и т о л ь к о в и с к л ю ч и т е л ь н ы х случаях Ч по п о д л и н н ы м м е д и ц и н с к и м д о к у м е н т а м, е с л и в н и х с д о с т а т о ч н о й п о л н о т о й о т р а ж е н ы клин нические и лабораторные данные посттравматического периода и функциональное состояние - Н С на день окончания лечения. П о э т о м у обязательно соблюдать требование решать вопросы и н д и в и д у а л ь н о в каждом к о н к р е т н о м случае. Заключение эксперта включает вводную, исследовательскую и протокольную части, судебно-медицинский диагноз и выводы. Вопросы, содержащиеся в постановлении (определении), привон д я т б е з и з м е н е н и й и х ф о р м у л и р о в к и. В о в в о д н о й ч а с т и указыван ю т о б с т о я т е л ь с т в а п о л у ч е н и я т р а в м ы, д а н н ы е и з и с т о р и и болезн н и, других м е д и ц и н с к и х документов (состояние при поступлении, п р о в е д е н н о е л е ч е н и е, результаты о п е р а т и в н о г о вмешательства, к л и н и ч е с к и й д и а г н о з ). И с с л е д о в а т е л ь с к а я ч а с т ь я в л я е т с я объекн т и в н о й о с н о в о й д л я с о с т а в л е н и я и о б о с н о в а н и я в ы в о д о в ;
ее струкн туру ( п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь и з л о ж е н и я ) о п р е д е л я е т эксперт. Н е д о п у с к а е т с я п о д м е н а п о д р о б н о г о о п и с а н и я п о в р е ж д е н и й (измен н е н и й ) д и а г н о з а м и ;
о н и д о л ж н ы быть и з л о ж е н ы п о н я т н ы м язын к о м д л я л и ц, н е и м е ю щ и х п о з н а н и й в м е д и ц и н е. Д и а г н о з офорн м л я ю т, р у к о в о д с т в у я с ь результатами и с с л е д о в а н и я, л а б о р а т о р н ы х а н а л и з о в, к л и н и ч е с к и х данных, и м е я в виду изложить их по па тогенетическому принципу или в систематизированной и сжатой ф о р м е. Нозологическую форму Ч М Т и причину смерти опреде ля ют в с о о т в е т с т в и и с м е ж д у н а р о д н о й к л а с с и ф и к а ц и е й болезн ней;
можно использовать принципы формулировки диагноза и з а п и с и п р и ч и н ы с м е р т и, у к а з а н н ы е в м е ж д и с ц и п л и н а р н о й класн с и ф и к а ц и и Ч М Т. Н а в о п р о с ы, в ы х о д я щ и е з а п р е д е л ы с в о и х пон з н а н и й, э к с п е р т н е отвечает, п о я с н я я п р и ч и н у н е в о з м о ж н о с т и д а т ь н а н и х ответ. О н в п р а в е у к а з а т ь в в ы в о д а х п о л о ж е н и я, п о к о т о р ы м ему н е б ы л и п о с т а в л е н ы в о п р о с ы. Е с л и п о с т а н о в л е н и е (определение) поступило после С М Э трупа либо освидетельствов а н и я, п о к о т о р ы м о ф о р м л я е т с я Акт у с т а н о в л е н н о й ф о р м ы, т о о т в е т н а в о п р о с ы п о с т а н о в л е н и я ( о п р е д е л е н и я ) д а ю т в Заклюн ч е н и и э к с п е р т а , к о т о р о м у п р и с в а и в а ю т н о м е р Акта. Н е дон пускается выдача вместо Заключения эксперта различных справок или выписок, а также использование неутвержденных Минздравом РФ форм первичной медицинской документации. По письменному запросу технического инспектора профсоюза в о з м о ж н а в ы д а ч а с п р а в к и о п р и ч и н е с м е р т и и р а с с т р о й с т в а здон р о в ь я и н а л и ч и и у п о с т р а д а в ш е г о с о с т о я н и я а л к о г о л ь н о г о опьян нения в момент травмы. Одежда, ц е н н о с т и и д о к у м е н т ы п о с т р а д а в ш е г о и д р у г и е предн м е т ы, п о с т у п и в ш и е с н и м в л е ч е б н о е у ч р е ж д е н и е л и б о обнарун ж е н н ы е п р и и с с л е д о в а н и и его трупа, с о х р а н я ю т в л е ч е б н о м у ч р е ж д е н и и и п е р е д а ю т п о д р а с п и с к у лицу, н а з н а ч и в ш е м у э к с н пертизу, л и б о с его с о г л а с и я р о д с т в е н н и к а м у м е р ш е г о. И з ъ я т и е из т р у п а о т д е л ь н ы х о р г а н о в и т к а н е й с ц е л ь ю их т р а н с п л а н т а ц и и в о з м о ж н о п р и у с т а н о в л е н н о м диагнозе смерти мозга и в порядн к е, о п р е д е л е н н о м М и н з д р а в о м Р Ф ;
присутствие суд.-мед. эксн п е р т а п р и э т о м о б я з а т е л ь н о. О п е р а ц и я п о с м е р т н о г о и з ъ я т и я орн ганов и тканей для к л и н и ч е с к и х целей не д о л ж н а препятствовать э к с п е р т и з е Ч М Т л и б о п р и в о д и т ь к о б е з о б р а ж и в а н и ю т р у п а. Отн в е т с т в е н н о с т ь з а с о б л ю д е н и е э т о г о т р е б о в а н и я н е с у т в р а ч и, прон изводящие изъятие органов и тканей. В последние годы выделено в отдельную опасную для ж и з н и форму Ч М Т Ч д и ф ф у з н о е аксональное повреждение мозга. Оно имеет особую к л и н и к о - м о р ф о л о г и ч е с к у ю картину, наблюдается в с л е д с т в и е р о т а ц и о н н о г о с м е щ е н и я м о з г а ;
к о н т а к т н о е воздейн ствие с и л ы в голову п р и этом не обязательно. П о э т о м у очаговые п о в р е ж д е н и я в м я г к и х п о к р о в а х г о л о в ы м о г у т о т с у т с т в о в а т ь, чен р е п ч а с т о и н т а к т е н. М о р ф о л о г и ч е с к и е п р о я в л е н и я т р а в м ы гон л о в н о г о м о з г а п р и э к с п е р т и з е т р у п а н е з н а ч и т е л ь н ы (для м и к р о н с к о п и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я берут о б ъ е к т ы и з м о з о л и с т о г о тела, базальных ядер, в н у т р е н н и х капсул, орального отдела ствола, семиовальных центров). При экспертизе живых лиц обращают в н и м а н и е на к л и н и ч е с к у ю картину травмы с р а з в и т и е м к о м ы и апаллического с и н д р о м а, на результаты л а б о р а т о р н о - и н с т р у м е н т а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й (КТ, М Р Т ). О б щ и й вывод. О с н о в н ы е п о л о ж е н и я п р о и з в о д с т в а С М Э Ч М Т т р у п о в и ж и в ы х л и ц р а з л и ч н ы. В п е р в о м случае о п и р а ю т с я н а к л и н и к о - а н а то м и ч е с к и й м е т о д, во в т о р о м Ч на к л и н и к о - э к с п е р тный способ анализа, который дополняют лабораторно-инструм е н т а л ь н ы м и методами д и а г н о с т и к и ;
в обоих случаях в а ж е н тщательный анализ следственных данных. Судебно-медицинская оценка строится на основе междисципн л и н а р н о й к л а с с и ф и к а ц и и Ч М Т в с о о т в е т с т в и и с к л и н и ч е с к и м и ее ф о р м а м и, отражающими характер и тяжесть повреждения мозга Экспертными критериями при этом являются опасность для жизни в момент причинения травмы, длительность расстройства з д о р о в ь я и с т о й к а я утрата т р у д о с п о с о б н о с т и. Вопрос об исходах с о т р я с е н и я и л и у ш и б а головного мозга должен решаться не ранее чем через 3 мес. после получения травмы, в связи с тем, что в посттравматическом периоде одна ф о р м а может смениться другой, более тяжелой. Если п р и э т о м будут у с т а н о в л е н ы о ч а г о в ы е с и м п т о м ы, с в и д е т е л ь с т в у ю щ и е о б о р г а н и ч е с к о м п о р а ж е н и и н е р в н о й с и с т е м ы, т о э т о я в л я е т с я осн н о в а н и е м д л я о п р е д е л е н и я п р о ц е н т а с т о й к о й утраты т р у д о с п о н собности. П р и о ц е н к е о с т а т о ч н ы х я в л е н и й п е р е н е с е н н о й Ч М Т учитыван ю т в о з м о ж н о с т ь н а л и ч и я с х о д н ы х с и м п т о м о в п р и р я д е заболеван н и й (вегетососудистая д и с т о н и я, т и р е о т о к с и к о з, а л к о г о л и з м и д р. ). Определение степени тяжести телесных повреждений при Ч М Т п р о и з в о д я т б е з учета о б о с т р е н и я и л и о с л о ж н е н и я п р е д ш е н ствующих заболеваний, возникших в силу индивидуальных особенностей организма, дефектов оказания медицинской помон щи или других обстоятельств. В этих случаях отмечают п р и ч и н у и механизм возникновения необычно тяжелых последствий или и с х о д а и у с т а н а в л и в а ю т п р и ч и н н у ю с в я з ь м е ж д у н и м и и телен с н ы м и повреждениями. П р и отсутствии в подлинных медицинн с к и х д о к у м е н т а х д а н н ы х, о б ъ е к т и в и з и р у ю щ и х с о т р я с е н и е головн н о г о м о з г а, э т о у к а з ы в а е т с я в э к с п е р т н о м з а к л ю ч е н и и без о ц е н к и степени тяжести. Судебно-медицинская оценка тяжести Ч М Т у пострадавшего в остром периоде травмы должна предусматривать использован н и е м и н и м у м трех к л и н и ч е с к и х слагаемых (состояние с о з н а н и я, ж и з н е н н о важных ф у н к ц и й, очаговых неврологических симптон мов), пяти градаций состояния (удовлетворительное, средней т я ж е с т и, т я ж е л о е, к р а й н е т я ж е л о е, т е р м и н а л ь н о е ), трех в е д у щ и х судебно-медицинских критериев (опасности для жизни в момент п р и ч и н е н и я т р а в м ы, д л и т е л ь н о с т ь р а с с т р о й с т в а з д о р о в ь я, стойн к а я утрата о б щ е й трудоспособности), а также учитывать основн ные клинические формы ЧМТ. Ведущим критерием о ц е н к и с о с т о я н и я головного мозга являн е т с я о б о с н о в а н н а я к л и н и ч е с к и м и п р и з н а к а м и д л и т е л ь н о с т ь расн с т р о й с т в а з д о р о в ь я. Во м н о г и х с л у ч а я х в с о о т в е т с т в и и с дейстн вующими правилами определения степени тяжести телесных повреждений она оценивается как легкое телесное повреждение с к р а т к о в р е м е н н ы м р а с с т р о й с т в о м з д о р о в ь я ( б о л е е 6, но не с в ы - Х шс 21 сут.), в с о о т в е т с т в и и со ст. 112 УК Р С Ф С Р Е с л и д л и т е л ь н о с т ь р а с с т р о й с т в а з д о р о в ь я п р е в ы ш а е т 2 1 сут., ч т о о б о с н о в а н о кл и н и ко - л а б о р а то р н ы м и д а н н ы м и, то с о т р я с е н и е м о з г а о ц е н и в а ю т к а к м е н е е т я ж к о е т е л е с н о е п о в р е ж д е н и е прон д о л ж и т е л ь н о с т ь ю с в ы ш е 3 н е д (ст. 109 У К Р С Ф С Р ). Легкая ф о р м а ушиба головного мозга в большинстве случаев т а к ж е о ц е н и в а е т с я п о к р и т е р и ю д л и т е л ь н о с т и р а с с т р о й с т в а здон р о в ь я. В о т д е л ь н ы х н а б л ю д е н и я х о н а б ы в а е т с в я з а н а с нарун ш е н и е м л и к в о р о ц и р к у л я ц и и, р а з в и т и е м г и д р о ц е ф а л и и, вегетан тивной д и с ф у н к ц и и, иногда арахноидита и энцефалопатии. П о с л е д с т в и я т а к о й т р а в м ы могут в ы р а ж а т ь с я в р а з в и т и и о п т о х и а з м а л ь н о г о а р а х н о и д и т а, э п и л е п т и ч е с к и х судорог, ч е м у м о г у т способствовать поздняя госпитализация, нарушение режима, недостаточное патогенетическое лечение, наличие соматических з а б о л е в а н и й и т. д. П о э т о м у в с о м н и т е л ь н ы х случаях д л я опрен деления степени тяжести Ч М Т используют критерий исхода и последствий травмы, повлекшей за собой расстройство здоровья, с о е д и н е н н о е со стойкой утратой о б щ е й трудоспособности. П р и н е з н а ч и т е л ь н о й е е утрате (до 10% д о 3 3 % ) о ц е н и в а ю т Ч М Т к а к менее тяжкое телесное повреждение. Все в ы ш е п р и в е д е н н ы е к р и т е р и и я в л я ю т с я о с н о в о п о л а г а ю щ и н м и и д л я о ц е н к и у ш и б а г о л о в н о г о м о з г а с р е д н е й степени. Е с л и в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е о т м е ч а ю т с я симптомы поражен н и я с т в о л о в о г о о т д е л а м о з г а, т о н е з а в и с и м о о т уровня п о р а ж е н и я с т в о л а, х а р а к т е р а п о р а ж е н и я ( с о с д а в л е н н е й или б е з с д а в л е н и я мозга) и исхода тяжесть Ч М Т должна к в а л и ф и ц и р о в а т ь с я по к р и т е р и ю е е о п а с н о с т и для ж и з н и в м о м е н т п р и ч и н е н и я травмы к а к т я ж к о е т е л е с н о е п о в р е ж д е н и е (ст. 108 У К Р С Ф С Р ). Т р а в м а т и ч е с к о е сдавление головного мозга о т н о с я т к тяжким т е л е с н ы м п о в р е ж д е н и я м по признаку опасности для ж и з н и в момент причинения травмы. В. Г, Науменко П Р И Н - И П Ы СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ Э К С П Е Р Т И З Ы П Р И Ч М Т ( С П Э ). В с у д е б н о - п с и х и а т р и ч е с к о й п р а к т и к е в остн р о м п е р и о д е Ч М Т н а и б о л ь ш е е з н а ч е н и е и м е ю т с и н д р о м ы вын к л ю ч е н и я ( с о п о р, к о м а ), угнетения с о з н а н и я ( р а з л и ч н ы е степен н и о г л у ш е н и я ), а также п с и х о т и ч е с к и е и с у б п с и х о т и ч е с к и е с и н д р о м ы. П р и с и н д р о м а х в ы к л ю ч е н и я с о з н а н и я отсутствует к а к а я - л и б о психическая деятельность и, следовательно, способн ность к а к т и в н о м у совершению к р и м и н а л ь н ы х действий. Вместе с т е м, это н е и с к л ю ч а е т в о з м о ж н о с т и п а с с и в н о г о с о в е р ш е н и я о б щ е с т в е н н о опасных действий ( О О Д ), в ч а с т н о с т и, л и ц о м, пон л у ч и в ш и м Ч М Т во время вождения транспорта. И м е е т с я в виду ситуация п о л у ч е н и я Ч М Т к а к вследствие у м ы ш л е н н о г о нападен н и я на в о д и т е л я т р а н с п о р т н о г о с р е д с т в а, т а к и в р е з у л ь т а т е дон р о ж н о - т р а н с п о р т н о г о п р о и с ш е с т в и я. В ы к л ю ч е н и е с о з н а н и я влен чет за собой утрату водителем в о з м о ж н о с т и у п р а в л е н и я д в и ж у щ и м с я транспортом и контроля за дорожно-транспортной ситуацией, что нередко приводит к т я ж е л ы м последствиям.
П р и проведении С П Э лица, ООД которых произошли в момент выключения сознания, должны признаваться невменяемыми, к а к о б н а р у ж и в а ю щ и е п с и х и ч е с к и е расстройства, л и ш а ю щ и е возможн н о с т и отдавать себе отчет в своих д е й с т в и я х и р у к о в о д и т ь и м и. Б о л е е ч а с т ы м в и д о м С П Э п р и с о с т о я н и я х в ы к л ю ч е н и я сон з н а н и я является экспертиза потерпевших. Нахождение потерпевн шего в момент совершения в отношении него противоправных д е й с т в и й в с о с т о я н и и в ы к л ю ч е н и я с о з н а н и я о б у с л о в л и в а е т нен возможность, абсолютную неспособность понимать им характер и з н а ч е н и е с о в е р ш а е м ы х в о т н о ш е н и и н е г о д е й с т в и й и л и окан зывать сопротивление. Н а п е р и о д у г н е т е н и я с о з н а н и я д о с т е п е н и у м е р е н н о г о и глун б о к о г о о г л у ш е н и я н е р е д к о н а с т у п а е т а м н е з и я. С о х р а н н о с т ь фрагн ментарных воспоминаний на отдельные эпизоды этого периода даже п р и у м е р е н н о м оглушении не позволяет составить целосн т н у ю к а р т и н у о с о б ы т и я х, и м е ю щ и х з н а ч е н и е д л я д е л а в уголовн н о м п р о ц е с с е. В м е с т е с т е м, п р и н а л и ч и и л и ш ь э л е м е н т о в оглун ш е н и я (в общей и судебной психиатрии для обозначения д а н н о г о состояния принят термин лобнубиляция сознания) д е ф о р м а ц и я и л и и з м е н е н и е я с н о с т и, р а с ч л е н е н н о с т и п о л я п е р е ж и в а н и й нан столько незначительны, что остаются с лобнубиляцией сознания частично сохранными большинство ф у н к ц и й с о з н а н и я (ориентин р о в к а, с о с р е д о т о ч е н н о с т ь, з а п о м и н а н и е ), хотя и о т м е ч а е т с я н е к о н торое сужение поля переживаний и ослабление напряженности в н и м а н и я, з а м е д л е н и е а с с о ц и а ц и й и м ы ш л е н и я, п а д е н и е мын ш е ч н о г о т о н у с а и с и л ы, л е г к и е в е с т и б у л я р н ы е н а р у ш е н и я. Хан р а к т е р н о, ч т о в э к с п е р т н о й с и т у а ц и и б о л ь н ы е с о б н у б и л я ц и е й сон з н а н и я правильно, последовательно и в деталях воспроизводят с о б ы т и я, с в я з а н н ы е с м о м е н т о м п о л у ч е н и я Ч М Т, и не обнаружин вают явлений четко выраженных ретро-, кон-, антероградной амнезии. Обвиняемые, совершившие ООД в состоянии умереннон го и л и глубокого о г л у ш е н и я с у н д у л я ц и е й с т е п е н и его в ы р а ж е н н н о с т и, д о л ж н ы п р и з н а в а т ь с я н е в м е н я е м ы м и в связи с з н а ч и т е л ь н о й г л у б и н о й р а с с т р о й с т в а с о з н а н и я, н а р у ш а ю щ е й с п о с о б н о с т ь отдан вать себе отчет в с в о и х д е й с т в и я х и р у к о в о д и т ь и м и. П р и э к с п е р т и з е п о т е р п е в ш и х, н а х о д и в ш и х с я в м о м е н т соверн шения в отношении них противоправных действий в состоянии о г л у ш е н и я л е г к о й с т е п е н и, п р и о б р е т а е т в а ж н о е з н а ч е н и е волен вой критерий, а именно резкое ограничение или невозможность руководить своими действиями, или оказывать сопротивление и з з а п а д е н и я м ы ш е ч н о г о т о н у с а и с и л ы, н а л и ч и я л е г к и х вестибун л я р н ы х р а с с т р о й с т в с д и с к о о р д и н а ц и е й д в и ж е н и й. П р и глубон ком оглушении у потерпевших утрачивается способность п о н и м а т ь характер и значение совершаемых в о т н о ш е н и и н и х действий, а также руководить своими действиями или оказывать сопротивление. И н а я э к с п е р т н а я о ц е н к а п с и х и ч е с к о г о с о с т о я н и я л и ц, нахон д и в ш и х с я в м о м е н т с о в е р ш е н и я п р а в о н а р у ш е н и я в л е г к о м оглу ш е н и и с м е р ц а н и е м я с н о с т и с о з н а н и я, и м е е т м е с т о п р и провен д е н и и С П Э в с в я з и с р е ш е н и е м в о п р о с а о д о с т о в е р н о с т и покан з а н и й о б в и н я е м ы х, потерпевших, свидетелей о моменте протин воправного деяния. П р и этом правомерным является заключение о возможности и м и правильно воспринимать обстоятельства, и м е ю щ и е з н а ч е н и е д л я д е л а, и д а в а т ь о н и х п р а в и л ь н ы е показан н и я. В т о ж е в р е м я п р и у м е р е н н о м и г л у б о к о м о г л у ш е н и и обвин няемые и потерпевшие, получившие Ч М Т в момент совершения п р а в о н а р у ш е н и я л и б о сразу после него, не могут п р а в и л ь н о в о с п р и н и м а т ь и в о с п р о и з в о д и т ь о б с т о я т е л ь с т в а, и м е ю щ и е знан ч е н и е д л я дела, и давать о них п о к а з а н и я, в связи с в ы я в л я е м о й ретро-, кон-, антероградной амнезией на события юридически значимого периода. Для п о н и м а н и я и оценки состояния подэкспертных в остром, п р о м е ж у т о ч н о м и о т д а л е н н о м п е р и о д а х Ч М Т в а ж н о и м е т ь в виду, что п р о и с х о ж д е н и е, структура и д и н а м и к а п с и х о т и ч е с к и х состоян н и й различной синдромальной структуры, развивающихся на э т а п а х д и н а м и к и Ч М Т, п о д ч а с н е п о с р е д с т в е н н о с в я з а н ы с дейн ствием д о п о л н и т е л ь н ы х отягощающих факторов. В остром перин о д е Ч М Т, п о л у ч е н н а я в с о с т о я н и и а л к о г о л ь н о г о о п ь я н е н и я, хан р а к т е р и з у е т с я ч а с т о т о й н а р у ш е н и я с о з н а н и я (даже п р и л е г к о й травме), наличием амнезии на период получения ЧМТ, особенно часто Ч ретроградной, которая тем более длительна, чем сильнее была степень о п ь я н е н и я. Напротив, лица, пребывавшие накануне п о л у ч е н и я Ч М Т в с о с т о я н и и п с и х и ч е с к о й а к т и в н о с т и с усиленн н ы м вниманием, бдительностью, как правило, не обнаруживают явлений ретроградной амнезии. Н а л и ч и е п р е м о р б и д н о й (до п о с л е д н е й Ч М Т ) ц е р е б р а л ь н о й э к зогенно-органической патологии, в том числе и инн т о к с и к а ц и о н н о г о п р о и с х о ж д е н и я, о б у с л о в л и в а е т более т я ж е л о е, о с л о ж н е н н о е и длительное течение острого периода, наклонность к п о я в л е н и ю психотических эпизодов д е л и р и о з н о й структуры. Острая алкогольная интоксикация играет провоцирующую роль в в о з н и к н о в е н и и п а р о к с и з м а л ь н ы х р а с с т р о й с т в, в т о м ч и с л е сумен р е ч н о г о р а с с т р о й с т в а с о з н а н и я, с у д о р о ж н о г о с и н д р о м а. В прон межуточном и отдаленном периодах Ч М Т частая алкоголизация приводит к утяжелению цереброастенических и интеллектуальном н е с т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в, в о з н и к н о в е н и ю л и б о у ч а щ е н и ю парон ксизмальных нарушений и нарастанию алкогольно-органическон го д е ф е к т а. Н а р я д у с э т и м о р г а н и ч е с к а я а л к о г о л ь н а я и н т о к с и к а ц и я способствует развитию декомпенсаций с астено-депрессивными, депрессивно-дисфорическими, депрессивно-ипохондрическими п р о я в л е н и я м и со с н и ж е н и е м трудового и п р о ф е с с и о н а л ь н о г о у р о в н я, с у ж е н и е м к р у г а и н т е р е с о в, н а р а с т а ю щ е й с о ц и а л ь н о й ден задаптацией. Психопатологическая картина Ч М Т различна и в зависимон с т и от в о з р а с т а п о с т р а д а в ш и х. У п о ж и л ы х и с т а р и к о в у ч а щ а ю т с я состояния спутанности сознания, преобладают дефицитарные на р у ш е н и я н а д п р о д у к т и в н ы м и, и м е е т с я т е н д е н ц и я к луходу в прошлое. О с о б е н н о н е б л а г о п р и я т н о с п р о г н о с т и ч е с к о й т о ч к и з р е н и я сон четание таких преморбидных особенностей почвы, к а к хронин ч е с к и й алкоголизм, п о ж и л о й, старческий возраст, ц е р е б р а л ь н о органическая неполноценность, соматогенная или психогенная астенизация накануне ЧМТ. > Судебно-психиатрическая оценка психотических и субпсин хотических расстройств (пароксизмальных и непароксизмальных), развивающихся в остром, промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ, о с н о в ы в а е т с я на степени в ы р а ж е н н о с т и психин ч е с к и х н а р у ш е н и й. Р а с с т р о й с т в о а д е к в а т н о с т и о т р а ж е н и я окн р у ж а ю щ е г о м и р а и с а м о г о с е б я в э т о м м и р е, п р о и з в о л ь н о й акн тивности с неспособностью к совершению действий, поступков, соответствующих ситуации, и грубыми н а р у ш е н и я м и критичесн к и х с п о с о б н о с т е й ( о с м ы с л е н и я я в л е н и й в их в н е ш н и х и внутн р е н н и х с в я з я х, о ц е н к и, п р о г н о з и р о в а н и я, п р е д в и д е н и я последн ствий своих действий, поступков для себя и окружающих) л и ш а е т э т и х л и ц в о з м о ж н о с т и о с м ы с л е н н о в о с п р и н и м а т ь н е т о л ь к о внутн р е н н и е с в я з и, н о и в н е ш н ю ю с т о р о н у ю р и д и ч е с к и з н а ч и м ы х сон бытий, совершаемых ими (или в отношении них) действий, п о н и м а т ь и х л и ч н о с т н о е и с о ц и а л ь н о е з н а ч е н и е, п р а в и л ь н о оцен нивать ситуацию и прогнозировать события. Поэтому обвиняен мые, с о в е р ш и в ш и е общественно о п а с н ы е д е я н и я в психотичесн к о м (субпсихотическом) с о с т о я н и и, не могут отдавать себе отчет о своих действиях и руководить ими, а потерпевшие Ч п о н и м а т ь характер и значение совершаемых в отношении них действий, руководить своими поступками, оказывать сопротивление. П р и р е ш е н и и в о п р о с а о д о с т о в е р н о с т и п о к а з а н и й л и ц, нахон д и в ш и х с я в п с и х о т и ч е с к о м ( ч а щ е Ч к о н ф а б у л я т о р н а я спутанн ность, гневливая мания, корсаковский и бредовой синдромы) и в с у б п с и х о т и ч е с к о м ( ч а щ е Ч г и п о м а н и а к а л ь н ы й с и н д р о м, эйн фория с расторможенностью, тревожная депрессия) состоянии, п р а в о м е р н о э к с п е р т н о е з а к л ю ч е н и е о их н е с п о с о б н о с т и в указанн н ы й период времени правильно воспринимать обстоятельства, и м е ю щ и е значение для дела, и давать о них п о к а з а н и я. Э т и же психические расстройства нарушают способность участника п р о ц е с с а ( о б в и н я е м ы й, п о т е р п е в ш и й, с в и д е т е л ь, и с т е ц, ответн ч и к ) самостоятельно осуществлять предоставленные ему права и возложенные на него обязанности. Среди непсихотических психопатологических синдромов в остром периоде Ч М Т большее значение имеют в судебно-психиа т р и ч е с к о й п р а к т и к е а с т е н и ч е с к и й и а м н е с т и ч е с к и й, а в отдан л е н н о м периоде Ч астенический, психопатоподобный синдромы и и н т е л л е к т у а л ь н о - м н е с т и ч е с к о е с н и ж е н и е. К о н с т а т а ц и я у обн виняемого в момент совершения правонарушения психопатолон г и ч е с к и х р а с с т р о й с т в н е п с и х о т и ч е с к о г о у р о в н я н е л и ш а е т его в о з м о ж н о с т и о т д а в а т ь себе отчет в с в о и х д е й с т в и я х и р у к о в о д и т ь и м и. Вместе с тем, значительная выраженность посттравматин ч е с к и х ц е р е б р а л ь н о - о р г а н и ч е с к и х р а с с т р о й с т в в с т р у к т у р е укан занных психопатологических синдромов с трудностями конценн трации внимания, осмысления, удержания и использования и н ф о р м а ц и и д л я о с у щ е с т в л е н и я с в о е г о п р а в а н а з а щ и т у, обусн ловливает неспособность участника процесса самостоятельно о с у щ е с т в л я т ь п р е д о с т а в л е н н ы е ему п р а в а и в о з л о ж е н н ы е н а н е г о обязанности. С л о ж н о й я в л я е т с я э к с п е р т н а я о ц е н к а п с и х и ч е с к о г о состоян н и я обвиняемых и потерпевших в связи с решением вопроса о достоверности их п о к а з а н и й, относящихся к острому периоду ЧМТ, полученной в дорожно-транспортном происшествии. В связи с наличием у этих лиц ретро-, кон-, антероградной амнезии р е а л ь н ы е с о б ы т и я и с и т у а ц и я а в т о а в а р и и в о с п р о и з в о д я т с я нен п р а в и л ь н о, с и з в е с т н ы м и с м е щ е н и я м и во в р е м е н и, месте и вымыслами, восполняющими амнезированный период. Наличие у обвиняемых и потерпевших амнезии на период получения Ч М Т является фактором, препятствующим возможности правильно в о с п р и н и м а т ь обстоятельства, и м е ю щ и е значение для дела, и давать о них правильные п о к а з а н и я. Ф. С. Насруллаев ГРАДАЦИИ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ С И М П Т О М О В П Р И ЧМТ. 1. С о с т о я н и е с о з н а н и я : а ) ясное, б ) оглушение умеренн ное, в) оглушение глубокое, г) сопор, д) кома умеренная, е) кома глубокая, ж) кома запредельная (или терминальная). 2 Жизненно важные функции: а) нет нарушении д ы х а н и е 12Ч20 д ы х. в м и н, п у л ь с 6 0 Ч 8 0 уд. в м и н, АД в п р е д е л а х 110/60Ч140/80 м м рт. ст., т е м п е р а т у р а т е л а н е в ы ш е 36,9'С;
б) умеренные нарушения у м е р е н н а я б р а д и к а р д и я (51Ч59 уд. в м и н ) и л и у м е р е н н а я тан х и к а р д и я (81Ч100 уд. в м и н ), у м е р е н н о е т а х и п н о е (21Ч30 д ы х. в м и н ), у м е р е н н а я а р т е р и а л ь н а я г и п е р т о н и я (в п р е д е л а х от 140/ 8 0 д о 180/100 м м рт. ст.) и л и г и п о т о н и я ( н и ж е 110/60 д о 90/50 м м рт. ст.), с у б ф е б р и л и т е т (37,0Ч37,0С);
}, в) выраженные нарушения р е з к о е т а х и п н о е (31Ч40 д ы х. в м и н ) и л и б р а д и п н о е (8Ч10 д ы х. в м и н ), р е з к а я б р а д и к а р д и я (41Ч50 уд. в м и н ) и л и тахин к а р д и я (101 Ч 120 уд. в м и н ), р е з к а я а р т е р и а л ь н а я г и п е р т о н и я ( с в ы ш е 18 3/100 до 220/120 мм рт. ст.) и л и г и п о т о н и я ( н и ж е 90/ 5 0 д о 70/40 м м рт. ст.), в ы р а ж е н н а я л и х о р а д к а ( 3 8, 0 Ч 3 8, 9 С ) ;
г) грубые нарушения к р а й н я я с т е п е н ь т а х и п н о е ( с в ы ш е 4 0 д ы х. в м и н ) и л и брадипн ное (менее 8 дых. в м и н ), к р а й н я я степень брадикардии (менее 40 уд. в м и н ) и л и т а х и к а р д и и ( с в ы ш е 120 уд. в м и н ), к р а й н я я с т е п е н ь а р т е р и а л ь н о й г и п е р т о н и и ( в ы ш е 220/120 м м рт. ст.) и л и г и п о т о н и и ( м а к с и м а л ь н о е д а в л е н и е н и ж е 7 0 м м рт. ст.), р е з к а я г и п е р т е р м и я (39,0С и в ы ш е ) ;
д) критические нарушения п е р и о д и ч е с к о е д ы х а н и е и л и его о с т а н о в к а, м а к с и м а л ь н о е арн т е р и а л ь н о е д а в л е н и е н и ж е 6 0 м м рт. ст., н е с о с ч и т ы в а е м ы й п у л ь с, i 3. О ч а г о в ы е н е в р о л о г и ч е с к и е н а р у ш е н и я : 1) с т в о л о в ы е п р и з н а к и : а) нет нарушений Ч к о р н е а л ь н ы е р е ф л е к с ы с о х р а н е н ы, зрачн к и р а в н ы с ж и в о й р е а к ц и е й н а свет;
б) умеренные нарушения Ч корнеальные рефлексы снижены, легкая анизокория, клонический с п о н т а н н ы й нистагм;
в) выраженные нарушения Ч в ы р а ж е н н а я а н и з о к о р и я, к л о н о т о н и ч е с к и й н и с т а г м, с н и ж е н и е р е а к ц и и з р а ч к о в на свет с о д н о й и л и с обеих с т о р о н, умеренно в ы р а ж е н н ы й парез взора вверх, двухсторонние патологические знаки, д и с с о ц и а ц и я менингеальн ных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела;
г) грубые нарушения Ч грубая а н и з о к о р и я, г р у б ы й п а р е з в з о р а вверх, т о н и ч е с к и й м н о ж е с т в е н н ы й с п о н т а н н ы й нистагм и л и п л а в а ю щ и й взор, грубая дивергенция глазных я б л о к по горизонн т а л ь н о й и л и в е р т и к а л ь н о й о с и, грубо в ы р а ж е н н ы е двухсторонн н и е п а т о л о г и ч е с к и е з н а к и, грубая д и с с о ц и а ц и я м е н и н г е а л ь н ы х с и м п т о м о в, м ы ш е ч н о г о тонуса и р е ф л е к с о в по оси тела;
д) критические нарушения Ч д в у х с т о р о н н и й м и д р и а з с отсутн с т в и е м р е а к ц и и з р а ч к о в н а свет, а р е ф л е к с и я, м ы ш е ч н а я а т о н и я. 2) П о л у ш а р н ы е и к р а н и о б а з а л ь н ы е п р и з н а к и : а) нет нарушений Ч с у х о ж и л ь н ы е и к о ж н ы е р е ф л е к с ы норн мальные с обеих сторон, черепно-мозговая и н н е р в а ц и я и сила конечностей сохранены;
б) умеренные нарушения Ч о д н о с т о р о н н и е п а т о л о г и ч е с к и е знан к и, у м е р е н н ы й м о н о - и л и г е м и п а р е з, у м е р е н н ы е р е ч е в ы е нарун шения, умеренные нарушения функций черепных нервов;
в) выраженные нарушения Ч в ы р а ж е н н ы й м о н о - и л и г е м и п а н р е з, в ы р а ж е н н ы е п а р е з ы ч е р е п н ы х н е р в о в, в ы р а ж е н н ы е речен вые нарушения, пароксизмы клонических или клоно-тонических судорог в к о н е ч н о с т я х ;
г) грубые нарушения Ч г р у б ы е м о н о - и л и г е м и п а р е з ы и л и п а р а л и ч и к о н е ч н о с т е й, м ы ш ц лица, грубые речевые н а р у ш е н и я, часто п о в т о р я ю щ и е с я клонические судороги в конечностях;
д) критические нарушения Ч г р у б ы й т р и -, т е т р а п а р е з, т е т р а п л е г и я, д в у х с т о р о н н и й п а р а л и ч л и ц е в ы х м ы ш ц, т о т а л ь н а я афан з и я, п о с т о я н н ы е судороги. Л. Б. Лихтерман Таблица д л я к о д и р о в а н и я клинических форм черепно-мозговой т р а в м ы п о М С К Б 9-й ревизии * Имеется в виду рана головы с повреждением апоневроза. ** Кроме субарахноидального. *** При любых сочетаниях указанных дополнительных признаков Таблица д л я определения т я ж е с т и с о с т о я н и я больных с Ч М Т УКАЗАТЕЛЬ СТАТЕЙ А Абсцесс головного мозга 8 Автоматизмы спинномозговые 318 Адаптационные реакции при ЧМТ 9 Адренергические препараты при ЧМТ 11 Алкалоз 12 Амнезия 12 Ангиография церебральная 474 Аневризмы постгравматические внутричерепные 13 Анизокория 14 Антибиотики при ЧМТ 15 Ангиоксиданты при ЧМТ 17 Антиферментные средства при ЧМТ 18 Антихолинэстеразные средства при ЧМТ 19 Арахноидит посттравматический 20 Арахноидит спинальный 318 Артериальное давление при ЧМТ 19 Астенический синдром 22 Атланто-аксиальные дислокации 320 Ацидоз 23 Витамины при ЧМТ 42 Внутрижелудочковые гематомы 43 Внутримозговые гематомы 44 Внутричерепное давление 46 Внутричерепные гематомы 47 Возбуждение психомоторное 48 Вспучивание головного мозга 49 Вторичные поражения мозга при ЧМТ 49 Вывихи позвонков 329 Вызванные потенциалы 483 Выпадение головного мозга 50 Вычислительная диагностика ЧМТ Гематомы оболочечные спинальные 331 Гематомиелия 330 Гематоэнцефаличесхий барьер 50 Гематомы задней черепной ямки 51 Гемианопсия 56 Гемипарез 56 Геморрагии внутримозговые 57 Гемостатические средства 57 Гидроцефалия атрофическая 58 Б Гидроцефалия дислокационная 59 Бактериологическое исследование 479 Гидроцефалия окклюзионная 60 Бальнеогрязелечение ПСМТ 324 Гидроцефалия посттравматическая 60 Банк данных по ЧМТ 23 Гипербарическая оксигенация 63 Биомеханика ПСМТ 322 Гиперемия мозга 64 Биомеханика ЧМТ 25 Гипертензия артериальная 64 Блокаторы адренергических рецепто Гипертензия внутричерепная 65 ров 26 Гипотензия артериальная 66 Болевой синдром при ПСМТ 326 Гипотензия венозная 66 Болевой синдром при ПСМТ 326 Гипотензия внутричерепная 66 Болевой синдром при ТПН 426 Гипоксия мозга 67 Брадикардия 26 Гипоталамические синдромы 68 Бульварный синдром 27 Типотензивные средства при ЧМТ 68 Гипотермия спинного мозга 332 В Глазодвигательные нарушения 70 Вазоэктивные вещества при ЧМТ 28 Головная боль при ЧМТ 70 Вазопарез церебральный 28 Головокружение 72 Вазоспазм церебральный 29 Гомеостаза нарушения при ЧМТ 73 Горметония 73 Вдавленные переломы черепа 29 Вегетативные дисфункции Градации основных категорий постгравматические 31 симптомов при ЧМТ 568 Вегетативные нарушения 428 Грудного отдела спинного мозга Вегетативный статус 34 повреждения 332 Веноспондилография 481 Грыжи межпозвонкового диска Вентрикулография 482 травматические 333 Вентрикулопункция 482 Верхний паралич плечевого сплетен ния 429 Двигательные нарушения при ПСМТ 335 Вестибулярные нарушения при ЧМТ 34 Двигательные нарушения при ТПН 430 Взора вверх парез 36 Дегидратационная терапия 75 Взора нарушения 37 Дезориентировка при ЧМТ 76 Височной доли повреждения 38 Декомпрессивная трепанация черепа 77 Висцеральная патология при ЧМТ 40 Декомпрессивно-стабилизирующие Висцерально-вегетативные нарушения операции при ПСМТ 336 при ПСМТ 327 Декомпрессия мозга внутренняя Г Декомпрессия спинного мозга 337 Делирий 78 Деменция посттравматическая 79 Демиелинизация при ЧМТ 80 Деструктивно-дегенеративные изменения при ПСМТ 338 Деструктивно-дегенеративные процессы при ЧМТ 80 Детоксикация при ЧМТ 81 Детрит мозговой 84 Детрит спинномозговой 339 Дефект черепа посттравматический 84 Деформация позвоночника посттравматическая 339 Диагностика нейротравмы интраоперационная 486 Дискография 488 Дислокационные синдромы при ЧМТ 86 Диспансерное наблюдение при ЧМТ 87 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание при ЧМТ 88 Диссоциация симптомов по оси тела 89 Диффузное аксональное повреждение головного мозга 89 Длительное сдавление головы 93 Дренирование при ЧМТ 96 Дыхания нарушения 97 Жизненно важных функций нарушения при ПСМТ 340 Жизненно важных функций нарушения при ЧМТ 98 Жировая эмболия сосудов головного мозга при ЧМТ Ишемия головного мозга посттравматическая 117 К Калликреин-кининовая система при ЧМТ 118 Каротидно-кавернозное соустье посттравматическое 119 Каузалгия 433 Киста посттравматическая 120 Кисты постгравматические спинномозговые 347 Классификация осложнений ПСМТ 348 Классификация последствий ЧМТ 121 Классификация ПСМТ 349 Классификация ТПН 434 Клиника ТПН 435 Коллапс головного мозга 122 Комбинированная ЧМТ 123 Компенсаторные механизмы при ЧМТ 124 Компьютерная томография 490 Комы шкала Глазго 125 Консервативное лечение ПСМТ 252 Консервативное лечение ЧМТ 126 Конского хвоста повреждения 354 Корешковый синдром 355 Краниография 496 Краниопластика 131 Кровообращения мозгового нарушения при ЧМТ 132 Кровообращения нарушения при ПСМТ 357 Кровообращения спинного мозга нарушения 355 Кровотечение носовое при ЧМТ 133 Кровотечение ушное при ЧМТ 134 Лабораторных показателей значение в динамике ЧМТ 134 Лазера применение в хирургии ПСМТ 358 Ламинэктомия 359 Легочные осложнения при ПСМТ 359 Легочные осложнения посттравматические 136 Лечебный наркоз 137 Ликворея посттравматическая 138 Линейный перелом 497 Личности изменения постгравматические 142 Лицевого нерва повреждения 143 Лобной доли повреждения 144 Люмбальная пункция 502 Магнитно-резонансная томография 504 Медицинские клеевые композиции при ЧМТ 146 Межполушарная асимметрия мозга при ЧМТ 147 Мениигеальные симптомы 148 Менингизм 149 Менингит посттравматический Ж Закрытая ПСМТ 341 Закрытая ЧМТ 102 Застойные диски зрительных нервов 102 Застарелые вывихи позвонков 343 Затылочной доли повреждения 102 Зоны периферической иннервации 431 Зрачковые нарушения 103 Зрительного нерва повреждения 103 Иммобилизация конечности 432 Иммунные нарушения при ЧМТ 106 Иммунологическое исследование 488 Иммуномодуляторы при ЧМТ 108 Инородные тела внутрипозвоночные 343 Инородные тела внутричерепные 109 Интенсивная терапия при ПСМТ 344 Интраартериальная инфузия 109 Интубация трахеи 111 Инфаркт мозга посттравматический 112 Инфекционные осложнения послеоперационные 112 Инфузионно-дренажные тесты 490 Искусственная вентиляция легких 114 Исходы ПСМТ 346 Исходы ЧМТ Л И М Метаболизма нарушения при ПСМТ 360 Метаболизма нарушения при ЧМТ 151 Методика обследования пострадавших с ЧМТ 544 Механизмы повреждений плечевого сплетения 441 Миелит травматический 560 Миелография 507 Миелопатия посттравматическая 362 Микрохирургия при ЧМТ 152 Множественные внутричерепные гематомы 153 Мозговой кровоток при ЧМТ 154 Мозжечка повреждения 155 Моста мозга синдром 156 Мышечного тонуса нарушения при ПСМТ 363 Н Набухание головного мозга травматическое 156 Невролиз 442 Неврома травматическая 444 Невротизация периферических нервов 447 Невротизация плечевого сплетения 446 Нейромедиаторы при ЧМТ 158 Нейропептиды при ЧМТ 159 Нейропсихологическое исследование 508 Нейротомия 448 Нейротрипсия 448 Нейрэктомия 448 Нестабильность позвоночника 363 Нижний паралич плечевого сплетения 448 Нистагм 160 Ноотропы 161 Обезболивание при ПСМТ 364 Обезболивание при ЧМТ 162 Обмена белкового нарушения при ЧМТ 164 Обмена жирового нарушения при ЧМТ 165 Обмена углеводного нарушения при ЧМТ 167 Оболочечно-мозговые рубцы 168 Обработка позвоночно-спинномозговых ран 366 Обработка ран мягких покровов головы 168 Обработка черепно-мозговых ран 169 Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга 367 Огнестрельные черепно-мозговые ранения 170 Ожоги головы 172 Окклюзия дыхательных путей 173 Окуло-цефалический рефлекс 173 Оперативное лечение ПСМТ 368 Оперативное лечение ЧМТ 174 Оперативные доступы к сплетениям и нервам конечностей 449 Ортопедические последствия ПСМТ О Осложнения гнойно-воспалительные внутрипозвоночные 373 Осложнения гнойно-воспалительные внутричерепные 176 Осложнения ПСМТ нейротрофиче ские 375 Осложнения паравертебральные 376 Осложнения при ампутационной ТПН 454 Осложнения ЧМТ внечерепные 177 Оскольчатые переломы 499 Осмолярности нарушения 179 Остеомиелит костей позвоночника 377 Остеомиелит костей черепа 181 Остеохондроз позвоночника посттравматический 378 Отек головного мозга травматический 182 Отек спинного мозга 379 Открытая ПСМТ 380 Открытая ЧМТ 185 Отоневрологическое исследование 511 Офтальмологическое исследование 514 Памяти нарушения 186 Патоморфология ПСМТ 384 Патоморфология ЧМТ 187 Пахименингит травматический 191 Первичные повреждения головного мозга 192 Переломо-вывихи позвонков 386 Переломы основания черепа 193 Переломы позвоночника 386 Периодизация течения ЧМТ 193 Пирамиды височной кости переломы 194 Питание парэнтеральное 195 Пластика твердой мозговой оболочки при ПСМТ 387 Пластика твердой мозговой оболочки при ЧМТ 197 Пластические материалы при ЧМТ 198 Пневмония при ЧМТ 198 Пневмоцефалия постгравматическая 200 Пневмоэнцефалография 516 Повреждения мягких покровов головы 200 Повреждения черепных нервов 201 Подкорковых узлов повреждения 203 Позитронная эмиссионная томогран фия 517 Позво-тонические реакции 203 Порэнцефалия посттравматическая 204 Послеоперационный период при ПСМТ 388 Послеоперационный период при ЧМТ 204 Пояснично-крестцового отдела спинного мозга повреждения 390 Преганглионарные повреждения 455 Принципы врачебяо-трудовой экспертизы при ЧМТ 549 Принципы записи причин смерти вследствие ЧМТ Патогенез ПСМТ П Принципы построения диагноза при ЧМТ 554 Принципы судебно-медицинской экспертизы ЧМТ 560 Принципы судебно-психиатрической экспертизы при ЧМТ 564 Проводниковые нарушения при ПСМТ 390 Прогнозиоование течения и исходов ПСМТ 391 Прогнозирование течения и исходов ЧМТ 205 Прогнозирование исходов травмы плечевого сплетения и нервов 455 Противосудорожные средства при ЧМТ 208 Психические нарушения при ЧМТ 208 Психостимулотерапия 211 Психотропные препараты при ЧМТ 210 ПСМТ у детей 392 Р Радикотомия 456 Радионуклидная диагностика 517 Радиотермометрия 520 Размягчение мозга травматическое 213 Рамикотомия 456 Рвота 214 Реабилитация больных с ТПН 457 Реабилитация при ПСМТ 395 Реабилитация при ЧМТ 214 Реанимация при ЧМТ 215 Резаскуляризация спинного мозга 394 Регенерация периферического нерва 459 Ремускуляризация мочевого пузыря 394 Реоэнцефалография 521 Репаративно-регенеративные процессы при ПСМТ 397 Репаративно-регенеративные процессы при ЧМТ 2 Гб Роговичные рефлексы 217 Родовая ЧМТ 217 Светлый промежуток 219 Сдавление головного мозга 220 Сдавление спинного мозга 397 Сегментарные нарушения при ПСМТ 398 Симптом Тиннеля-Гофмана 461 Симптомы выпадения 221 Симптомы общемозговые 221 Симптомы очаговые 221 Симптомы раздражения 222 Симптомы разобщения 222 Симптомы стволовые 222 Синдром крыловидной лопатки 460 Синусов внутричерепных повреждения 222 Смерть мозга 225 Сознания нарушения 226 Сна нарушения 225 Сотрясение головного мозга 230 Сотрясение спинного мозга 399 Сочетанная ПСМТ С Сочетанная ЧМТ 231 Спастический синдром при ПСМТ 400 Спазмолитические средства при ЧМТ 233 Спинальиая эндоскопия 522 Спондилография 523 Спондилодез 401 Спондилолистез травматический 402 Среднемозговой синдром 233 Стереотаксические операции при ЧМТ 234 Стимуляционная миография 525 Ступор 235 Субарахноидальное кповоизлияние при ПСМТ 402 Субарахноидальное кровоизлияние травматическое 235 Субокципитальная пункция 525 Субдуральные гематомы 238 Субдуральная гигрома 244 Субдуральная эмпиема 246 Судорожный синдром 247 Тазовых органов нарушение функций 403 Теменной доли повреждения 249 Тепловидение 526 Тотальный паралич плечевого сплетения 461 Травма головы 250 Травматическая болезнь головного мозга 251 Травматическая болезнь спинного мозга 407 Трансплантация нервов 461 Транспортировка пострадавших с ПСМТ 409 Трахеостомия 252 Трепанация черепа 253 Тромбоз венозных синусов посттравматический 254 Тромбоэмболия легочной артерии 254 Трудотерапия при ЧМТ 255 Туннельные синдромы 463 Тяжесть состояния пострадавших унифицированные критерии 255 Ультразвуковая допплерография 529 Ультразвуковая транскраниальная допплерография 530 Ультразвуковая томография 531 Уход за больными с ПСМТ 410 Уход за больными с ЧМТ 258 Ушибы головного мозга 260 Ушиб спинного мозга 412 Ущемление ствола мозга 263 Ф Фазность клинического течения ЧМТ 264 Фантомные боли 466 Фармакотерапия ПСМТ 412 Фармакотерапия ЧМТ 265 Физиотерапия ПСМТ У Т Физиотерапия ЧМТ 269 Формализованная история болезни 270 Фрезевые отверстия 271 Фронто-базальные повреждения 272 Хирургические доступы при ПСМТ 416 Хирургические доступы при ЧМТ 273 Хирургическое лечение повреждений нервов и сплетений 468 Хронические субдуральные гематомы 276 ц Цереброспинномозговой жидкости исследование 533 Черепно-мозговая травма 280 Черепно-мозгового травматизма виды 281 ЧМТ в пожилом и старческом возрасте 281 ЧМТ при алкогольной интоксикации 284 ЧМТ при массовых поражениях и катастрофах 290 ЧМТ при соматической патологии 285 ЧМТ при хроническом алкоголизме 288 ЧМТ у детей 291 Чувствительности нарушения при ПСМТ 417 Чувствительности нарушения при ТПН 470 Чувствительности нарушения при ЧМТ Ч X Шейного отдела спинного мозга повреждения 418 Шейно-затылочная травма 299 Шов нерва 470 Шок при ЧМТ 299 Шок спинальный 419 Шунтирующие операции при ЧМТ 300 Э Экспертиза врачебно-трудовая при ПСМТ 422 Экстрапирамидные нарушения 301 Электровозбудимость нервов 535 Электродиагностика 536 Электромиография 536 Электросгимуляция спинного мозга 420 Электротравма головы 301 Электроэнцефалография 537 Эндокраниоскопия 539 Эндокринные расстройства при ЧМТ 302 Эндолимфатическая инфузия при ЧМТ 303 Эндоскопические операции при ЧМТ ЗОЛ Энцефалит посттравматический 306 Эпидемиология ПСМТ 421 Эпидемиология ЧМТ 307 Эпидуральная гематома 310 Эпидурография 541 Эпилепсия посттравматическая 314 Эхоэнцефалоскопия Ш НЕЙРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ответственный редактор К. Штокалов О б л о ж к а Т. Н е к л ю д о в о й К о р р е к т о р ы : Л. М и р н а я, Г. Б и б и к о в а Л и ц е н з и я ЛР № 065194 от 2 и ю н я 1997 г. а н о в н а б о р 05.11-98. П о д п и с а н о в п е ч а т ь 04.12.98. Ф о р м а т 84x108 1/32. Б у м а г а о ф с е т н а я. Гарнитура N e w t o n C. П е ч а т ь о ф с е т н а я. Усл. п е ч. л. 30,24. Т и р а ж 5000 э к з. З а к а з № 270.
Издательство Феникс 344007, г. Р о с т о в - н а - Д о н у, п е р. С о б о р н ы й, 17. О т п е ч а т а н о с готовых д и а п о з и т и в о в в З А О Книга 344019, г. Ростов-на-Дону, ул. С о в е т с к а я, 57.
Pages: | 1 | ... | 14 | 15 | 16 | Книги, научные публикации