Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 | 15 | 16 |

НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б. ...

-- [ Страница 15 ] --

ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Вращательную пробу можно делать в подостром, а у некотон р ы х б о л ь н ы х т о л ь к о в р е з и д у а л ь н о м п е р и о д е Ч М Т, когда вестин б у л я р н ы е н а р у ш е н и я н а х о д я т с я уже в к о м п е н с и р о в а н н о й и л и с у б к о м п е н с и р о в а н н о й фазах, в которых п о с л е в р а щ а т е л ь н ы й н и с т а г м д о в о л ь н о о д н о о б р а з е н у р а з н ы х б о л ь н ы х и и м е е т небольн шое диагностическое значение. Вращательная проба проводится в к р е с л е Б а р а н и (10 в р а щ е н и й за 20 с е к в п р а в о, а затем Ч в л е в о ) л и б о на в е с т и б у л я р н ы х с т е н д а х с э л е к т р о н н ы м у п р а в л е н и е м с различными скоростями и ускорениями. К р о м е того, исследование преддверно-мозжечковых нарушен ний включает изучение фистульного симптома (особенно при трещинах пирамиды височной кости), спонтанного и реактивного о т к л о н е н и я р у к и т у л о в и щ а п о с л е в е с т и б у л я р н ы х п р о б, регистран ц и и спонтанного, экспериментального нистагма методом электр о н и с т а г м о г р а ф и и. О ц е н и в а ю т т а к ж е в ы р а ж е н н о с т ь головокружен н и я, вегетативных явлений после вестибулярных проб. Оптокинетический нистагм исследуют с п о м о щ ь ю вращаюн щегося ц и л и н д р а с н а н е с е н н ы м и на него ч е р н ы м и и б е л ы м и полосками. Больному предлагают считать эти полоски, при этом в о з н и к а е т двухфазное д в и ж е н и е глаз с б ы с т р о й и м е д л е н н о й фазами, сходное с вестибулярным нистагмом. Электронистагмография спонтанного, калорического, оптокин нетического нистагма объективизирует и позволяет более т о н к о уловить стволовые в е с т и б у л я р н ы е н а р у ш е н и я в виде д и с р и т м и и н и с т а г м а. Э л е к т р о н и с т а г м о г р а ф и я о с н о в а н а н а разн н и ц е э л е к т р и ч е с к о г о п о т е н ц и а л а н а р о г о в и ц е и в с е т ч а т к е. Рон говица заряжена положительно, а сетчатка отрицательно. П р и д в и ж е н и и глаз в о в р е м я н и с т а г м а п р о и с х о д и т и з м е н е н и е к о р н ё о ретинального потенциала. Это передается на усиливающие прин б о р ы и з а т е м р е г и с т р и р у е т с я на б у м а г е. ОИ принадлежит ведущая роль в диагностике т р е щ и н ы пин р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и, т. к. е с л и р е н т г е н о л о г и ч е с к и э т о т диагн н о з у с т а н а в л и в а ю т в 20Ч60%, то о т о н е в р о л о г и ч е с к и Ч п о ч т и в 100%. Э т о о б ъ я с н я е т с я с в о е о б р а з н ы м и о т о с к о п и ч е с к и м и и з м е н н е н и я м и при д а н н о й травме, а также поражением улитковой, в е с т и б у л я р н о й п о р ц и и V I I I н е р в а, в к у с о в ы х в о л о к о н д л я перен д н и х 2/3 я з ы к а, к о т о р ы е п р о х о д я т в п и р а м и д е в и с о ч н о й к о с т и, и все э т и н е р в ы д е т а л ь н о о б с л е д у ю т с я о т о н е в р о л о г о м. В е с т и б у лометрические данные позволяют очень тонко и объективно судить о с т е п е н и в ы р а ж е н н о с т и с т в о л о в ы х с и м п т о м о в и их дин намике в различные фазы болезни. Сравнение данных отоневрологического обследования и КТ п р и т р а в м е р а з л и ч н о й с т е п е н и т я ж е с т и п о к а з а л о с л е д у ю щ е е. Так, п р и с о т р я с е н и и м о з г а н а К Т н е т и з м е н е н и й, в т о в р е м я к а к отон н е в р о л о г и ч е с к и в ы я в л я е т с я ч е т к а я в е с т и б у л я р н а я с т в о л о в а я симн п т о м а т и к а з а д н е ч е р е п н о г о и д и э н ц е ф а л ь н о г о у р о в н я (см. Вестин булярные нарушения при ЧМТ). П р и Ч М Т с р е д н е й с т е п е н и о т о н е в р о л о г и ч е с к и е и д а н н ы е КТ совпадают. При тяжелой Ч М Т нередко имеется резкое расхождение между д а н н ы м и ОИ и КТ в оценке л о к а л ь н ы х и стволовых с и м п т о м о в : при КТ четко у с т а н а в л и в а ю т с я п о л у ш а р н ы е г е м а т о м ы, очаги у ш и б о в, а изменен ния в стволе определяются обычно по косвенным признакам ( с у ж е н и е о х в а т ы в а ю щ е й ц и с т е р н ы ). В п р о т и в о п о л о ж н о с т ь этому, О И в о с т р о й с т а д и и т я ж е л о й Ч М Т о ч е н ь т о ч н о п о з в о л я ю т опрен делить уровень и степень поражения ствола в задней черепной ямке, а очаговые полушарные нарушения не улавливаются и з за бессознательного состояния больного и резкого преобладания стволовых вестибулярных симптомов над полушарными. Таким о б р а з о м К Т и О И д о п о л н я ю т друг д р у г а. О И в о с т р о й с т а д и и Ч М Т с п р и в л е ч е н и е м с о в р е м е н н ы х мен тодик ( э л е к т р о г у с т о м е т р и и, а у д и о м е т р и и, э л е к т р о н и с т а г м о г р а : ф и и ) выявляет при сотрясении мозга симптомы раздражения в е с т и б у л я р н о г о а н а л и з а т о р а п р и о т с у т с т в и и с и м п т о м о в выпаден н и я. П р и травме средней степени тяжести наряду с очаговыми с и м п т о м а м и в ы п а д е н и я п о я в л я ю т с я начальные с и м п т о м ы снин ж е н и я ф у н к ц и и м н о г и х а н а л и з а т о р о в (вкуса, слуха). В р е з и д у а л ь н о м п е р и о д е Ч М Т О И о б ъ е к т и в и з и р у е т остаточн ные симптомы, - знание которых помогает лучшей социальной реадаптации больных. Наиболее выраженные отоневрологические с и м п т о м ы н а б л ю д а ю т с я п о с л е т я ж е л о й Ч М Т : р а з л и ч н ы е нарушен н и я о б о н я н и я, слуха ( п р и и с с л е д о в а н и и к а м е р т о н а м и и р е ч ь ю Ч в 34%, а п р и а у д и о м е т р и и Ч в 9 8 %, с р е д и н и х с п о н т а н н ы й нин стагм н а б л ю д а е т с я в 7 6 % ). Н. С. Благовещенская О Ф Т А Л Ь М О Н Е В Р О Л О Г И Ч Е С К О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е включает о ц е н к у п о р а ж е н и я з р и т е л ь н о г о пути н а р а з л и ч н ы х у р о в н я х, сон с т о я н и я г л а з н о г о д н а, о р б и т а л ь н ы х структур. О т м е ч а ю т п р и з н а н к и п о в р е ж д е н и я о б р а з о в а н и й г л а з н и ц ы : отек, п о д к о ж н а я геман тома век, кровоизлияние под конъюнктиву, небольшой э к з о ф т а л ь м, о г р а н и ч е н и е п о д в и ж н о с т и г л а з н о г о я б л о к а. Аналон гичными симптомами нередко сопровождается и ретробульбарная гематома. Внутриглазная г и п о т о н и я свидетельствует о конн т у з и и г л а з н о г о я б л о к а, в о з м о ж н о м р а з р ы в е его о б о л о ч е к. П р и повреждении медиальной, нижней, верхней стенки глазницы м о ж е т р а з в и т ь с я п о д к о ж н а я э м ф и з е м а в е к, о ч е м свидетельствун ет крепитация при пальпации. П р и переломе костей глазницы может иметь место небольшой энофтальм. Возможно смещение г л а з н о г о я б л о к а по в е р т и к а л и и г о р и з о н т а л и, в р е з у л ь т а т е ч е г о (при высокой остроте зрения) развивается д и п л о п и я. Р а з в и т и е п у л ь с и р у ю щ е г о э к з о ф т а л ь м а, г л а з о д в и т е л ь н ы х нан р у ш е н и й, застойной инъекции и отека к о н ъ ю н к т и в ы глазного яблока и переходной складки, п о я в л е н и е над глазным я б л о к о м сосудистого шума, синхронного с пульсом, внутриглазная гипер тензия Ч признаки каротидно-кавернозного соустья, развиваюн щ и е с я о б ы ч н о в с к о р е п о с л е Ч М Т, хотя в о з м о ж н о и о т с р о ч е н н о е их п о я в л е н и е. В р е д к и х с л у ч а я х т а к а я с и м п т о м а т и к а м о ж е т разн виваться на стороне, противоположной соустью. П о н и ж е н и е зрительных ф у н к ц и й является л о к а л ь н ы м симпн т о м о м, у к а з ы в а ю щ и м н а н е п о с р е д с т в е н н о е п о р а ж е н и е зрительн ного пути. Зрительный нерв повреждается значительно чаще в области зрительного канала, чем в полости глазницы. Поражен ние зрительного нерва проявляется п о н и ж е н и е м остроты зрения в п л о т ь д о а м а в р о з а, р а з в и т и е м д е ф е к т о в п о л я з р е н и я (секторальн ное выпадение, к о н ц е н т р и ч е с к о е сужение, нередки центральн н ы е с к о т о м ы ). З р и т е л ь н ы е р а с с т р о й с т в а с о п р о в о ж д а ю т с я нан р у ш е н и е м п р я м о й р е а к ц и и зрачка на свет на стороне п о р а ж е н и я п р и с о х р а н е н и и с о д р у ж е с т в е н н о й р е а к ц и и. Л и ш ь о с т р о е нарун ш е н и е к р о в о о б р а щ е н и я в ц е н т р а л ь н о й а р т е р и и с е т ч а т к и и л и сон судах, п и т а ю щ и х з р и т е л ь н ы й н е р в, н а с т у п и в ш е е в р е з у л ь т а т е травмы, сопровождается развитием ишемического отека д и с к а з р и т е л ь н о г о нерва в первые часы после т р а в м ы. П о б л е д н е н и е д и с к а з р и т е л ь н о г о н е р в а п о т и п у п е р в и ч н о й а т р о ф и и в результан т е п о в р е ж д е н и я н е р в а н а с т у п а е т н е р а н е е ч е м ч е р е з 10Ч14 сут. П о в р е ж д е н и е з р и т е л ь н о г о пути н а о с н о в а н и и м о з г а п р о я в л я н ется, как правило, двусторонним понижением остроты зрения, развитием дефектов поля зрения по типу битемпоральной гемиа н о п с и и Ч п р и п о р а ж е н и и з р и т е л ь н о г о т р а к т а. З р и т е л ь н ы е расн стройства нередко носят асимметричный характер. Побледнение д и с к о в зрительных нервов появляется позднее Ч через месяц и б о л е е. В тех случаях, к о г д а б о л ь н о й н а х о д и т с я в б е с с о з н а т е л ь н о м с о с т о я н и и, судить о з р и т е л ь н ы х ф у н к ц и я х м о ж н о п о д и а м е т р у з р а ч к а и его р е а к ц и и н а свет. Р а з в и т и е г е м и а н о п и ч е с к и х д е ф е к н т о в п о л я з р е н и я н а с т у п а е т в результате п о р а ж е н и я ц е н т р а л ь н о г о неврона при очаговых ушибах, размозжениях, внутримозговых и о б о л о ч е ч н ы х г е м а т о м а х з а д н и х о т д е л о в п о л у ш а р и й м о з г а. Стен пень дефектов может быть различной Ч от гемианопических скотом до полного выпадения половины поля зрения. При повреждениях, локализующихся на основании мозга, с т р а д а ю т I I I, IV, V, VI п а р ы ч е р е п н ы х н е р в о в. П о р а ж е н и е I в е т в и т р о й н и ч н о г о нерва приводит к с н и ж е н и ю или отсутствию к о р н е а л ь н о г о р е ф л е к с а. Грубое н а р у ш е н и е ф у н к ц и и V н е р в а и л и с о ч е т а н и е его с л а г о ф т а л ь м о м о б у с л о в л и в а е т т р о ф и ч е с к и е н а р у ш е н ния в роговице. К с и м п т о м а м, у к а з ы в а ю щ и м не т о л ь к о на л о к а л и з а ц и ю прон ц е с с а, н о и н а т я ж е с т ь Ч М Т, о т н о с я т с я п р и з н а к и, свидетельн с т в у ю щ и е о п о р а ж е н и и с т в о л а мозга, в ч а с т н о с т и с р е д н е г о мозн га. П р о я в л я ю т с я о н и о г р а н и ч е н и е м взора вверх, в т о м ч и с л е и р е ф л е к т о р н о г о, к о т о р ы й в ы з ы в а е т с я п у т е м р а з д р а ж е н и я роговин цы или к о н ъ ю н к т и в ы глазного яблока. Реже бывает ограничен взор вниз. Нарушается прямая и содружественная р е а к ц и я зрач к о в н а с в е т н а о б о и х глазах ( п р и н о р м а л ь н ы х з р и т е л ь н ы х фунн к ц и я х ). Е с л и б о л ь н о й в с о з н а н и и и с п о с о б е н в ы п о л н я т ь инстн р у к ц и и, т о следует и с с л е д о в а т ь к о н в е р г е н ц и ю, н а р у ш е н и е котон р о й т а к ж е с в и д е т е л ь с т в у е т в п о л ь з у п о р а ж е н и я ствола м о з г а. П р и нарушенном сознании или тяжелом общем состоянии больного исследовать состояние зрительных ф у н к ц и й не представляется возможным, в этой ситуации бывает трудно отдифференцировать с и м п т о м ы п о р а ж е н и я зрительного пути и глазодвигательных н е р в о в н а о с н о в а н и и мозга о т с и м п т о м о в п о р а ж е н и я ствола мозга. В п о л ь з у п е р в о г о п р е д п о л о ж е н и я м о г у т с в и д е т е л ь с т в о в а т ь асимн м е т р и я в д и а м е т р е з р а ч к о в и р е а к ц и и з р а ч к о в на свет, а т а к ж е асимметрия в поражении глазодвигательного аппарата, наличие птоза. П о и з м е н е н и я м н а г л а з н о м д н е т р у д н о судить о т о п и к е п о в р е ж д е н и я м о з г а, о д н а к о о н и м о г у т с в и д е т е л ь с т в о в а т ь о реакн ц и и сосудов м о з г а, с о с т о я н и и В Ч Д. Н а л и ч и е и в ы р а ж е н н о с т ь а н г и о п а т и и с е т ч а т к и ( с у ж е н и е к а л и б р а а р т е р и й, р а с ш и р е н и е, изн витость и п о л н о к р о в и е вен) находятся в п р я м о й зависимости от тяжести ЧМТ. Сосудистые изменения, как правило, бывают д в у с т о р о н н и м и, о д н а к о м о ж е т и м е т ь м е с т о и н е к о т о р а я асимн м е т р и я. З а с т о й н ы е д и с к и з р и т е л ь н ы х н е р в о в р а з в и в а ю т с я обычн н о н а 2Ч4-е сут. п о с л е т я ж е л о й Ч М Т, и м е ю т р а з л и ч н у ю с т е п е н ь выраженности и порой серьезное прогностическое значение. Н. К. Серова П Н Е В М О Э Н - Е Ф А Л О Г Р А Ф И Я (ПЭГ) - рентгенологический м е т о д и с с л е д о в а н и я л и к в о р н о й с и с т е м ы г о л о в н о г о м о з г а введен н и е м воздуха, к и с л о р о д а и л и и н е р т н о г о газа п р и л ю м б а л ь н о й и л и субокципитальной п у н к ц и и. В п о л о ж е н и и больного сидя произн водят л ю м б а л ь н у ю п у н к ц и ю. П о с л е в з я т и я 2Ч3 м л - С Ж н а а н а л и з д р о б н о в в о д я т воздух и в ы в о д я т - С Ж п р и м е р н о в о д и н а к о в ы х о б ъ е м а х (30Ч60 м л ). К а к в а р и а н т п р о ц е д у р ы о с у щ е с т в л я ю т л ю м н бальную п у н к ц и ю двумя иглами через 1 или 2 позвонка: через о д н у и г л у в в о д я т воздух ( г а з ), а ч е р е з д р у г у ю в ы т е с н я е т с я - С Ж. В п о с л е д у ю щ е м п р о и з в о д я т к р а н и о г р а м м ы в 4 п р о е к ц и я х : затын л о ч н о й, л о б н о й, л е в о й и правой боковых. По п о к а з а н и я м произн водят л и н е й н у ю томографию в сагиттальной и фронтальных плоскостях. П р е д л о ж е н ряд м о д и ф и к а ц и й ПЭГ: замедленная и н а п р а в л е н н а я П Э Г п р и ф р а г м е н т а р н о м в в е д е н и и газа и м и н и н м а л ь н о м в ы в е д е н и и - С Ж, что п о з в о л я е т к о н т р а с т и р о в а т ь субан рахноидальное пространство и отделы желудочковой системы без существенных к о л е б а н и й исходного ВЧД;

и з о л и р о в а н н о е конн т р а с т и р о в а н и е б а з а л ь н ы х с у б а р а х н о и д а л ь н ы х п р о с т р а н с т в (цисн т е р н ) б е з в ы в е д е н и я - С Ж п р и в в е д е н и и 6Ч10 с м в о з д у х а с максимально запрокинутой кзади головой и последующей р е н т г е н о г р а ф и е й и л и н е й н о й т о м о г р а ф и е й, что п о л у ч и л о назван ние п н е в м о ц и с т е р н о г р а ф и и и пневмотомоцистернографии. Мон дификацию П Э Г применяют в диагностике осложнений и по следствий ЧМТ, таких как п о р э н ц е ф а л и я, с л и п ч и в ы е, к и с т о з ные базальные и конвекситальные арахноидиты, атрофия мозга, оболочечно-мозговой рубец, сообщающиеся субарахноидальные кисты и др. П Э Г нередко осуществляют как лечебную процедуру при посттравматических лептоменингитах, ликворее, п н е в м о ц е ф а л и и и д р. Р а с п р о с т р а н е н и е КТ и М Р Т в з н а ч и т е л ь н о й м е р е потеснило диагностическое использование ПЭГ. А. Н. Лебедев ПОЗИТРОННАЯ Э М И С С И О Н Н А Я ТОМОГРАФИЯ (ПЭТ) п р и н ц и п м е т о д а с о с т о и т в т о м, что в в е д е н н ы й в н у т р и в е н н о и л и и н г а л я ц и о н н ы м путем меченое п о з и т р о н - и з л у ч а ю щ и м радионукн лидом п р а к т и ч е с к и л ю б о е о р г а н и ч е с к о е соедин нение, являющееся естественным метаболитом, включается в обмен и распределяется в организме п р о п о р ц и о н а л ь н о энерген тическому обеспечению функционирующего организма. Прослен ж и в а н и е за судьбой введенного в организм биологического индикатора позволяет получить количественное представление о р я д е и с с л е д у е м ы х ф и з и о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в и в ы я в и т ь ранн ние стадии поражения систем. К основным достоинствам метода относится возможность сопряженного неинвазивного изучения фундаментальных физиологических и биохимических процессов ж и з н е д е я т е л ь н о с т и о р г а н и з м а н а с и с т е м н о м, о р г а н н о м, клеточн ном и субклеточном уровнях с сериальным томографическим изображением. В настоящее время п р и м е н я ю т с я методики изучения регион н а р н о й м и к р о ц и р к у л я ц и и головного мозга с п о м о щ ь ю и г а з о о б м е н а, п о з в о л я ю щ и е о п р е д е л и т ь в е л и ч и н у у с в о е н и я ткан н ь ю мозга кислорода из притекающей крови, р е г и о н а р н ы й рН т к а н и мозга и мозговой гематокрит. Меченые аминон к и с л о т ы в ы я в л я ю т з о н ы п о р а ж е н и я мозга, сопровождающегося нарушением проницаемости ГЭБ. Применение дезоксиглюкозы оказалось наиболее чувствительным методом диагностики п о р а ж е н и й мозга. Выявлено значительное снижение метаболизма глюкозы в очагах э п и л е п т о г е н н о й а к т и в н о с т и и у в е л и ч е н и е м е т а б о л и з м а глюкозы во время приступа. Изучение методом П Э Т интенсивн н о с т и обмена глюкозы в мозгу позволило определить ф у н к ц и о н н а л ь н у ю а к т и в н о с т ь о т д е л ь н ы х о б л а с т е й г о л о в н о г о м о з г а в норн м е и п р и р а з л и ч н о й п а т о л о г и и - Н С, включая Ч М Т. Исследования с помощью П Э Т позволяет связать медиаторн ы е п р о ц е с с ы с а н а т о м и ч е с к и м и с т р у к т у р а м и, н е р в н ы м и и псин хическими ф у н к ц и я м и мозга человека. Ф. М. Лясс, Е. Я. Щербакова Р А Д И О Н У К Л И Д Н А Я Д И А Г Н О С Т И К А (РД) в о з н и к л а н а с т ы к е физико-химических и медико-биологических наук. Используют меченые радиоактивные нуклидные вещества Ч радиофармпре параты ( Р Ф П ) для определения функционального и морфологин ческого состояния организма, в частности, и при нейротравме. О с н о в о й Р Д я в л я е т с я р а д и о а к т и в н а я и н д и к а ц и я Ч с п о с о б нан б л ю д е н и я з а в в е д е н н ы м и в о р г а н и з м р а д и о а к т и в н ы м и веществан ми с п о м о щ ь ю специальной радиометрической аппаратуры. Р Д регионарной мозговой микроциркуляции. И с с л е д о в а н и е величины мозговой перфузии методом однофотонной э м и с с и о н н о й т о м о г р а ф и и. П р и н ц и п метода с о с т о и т в т о м, что в в е д е н н ы й в н у т р и в е н н о м е ч е н ы й р а д и о а к т и в н н ы м технецием г е к с а м е т и л - п р о п и л е н - о к с и м Ч л и п о ф и л ь н ы й а м и н, свободно проходит через ГЭБ и распределян ется в тканях мозга п р о п о р ц и о н а л ь н о регионарному кровотоку. Визуализация распределения Р Ф П проводится на однофотонном г а м м а - т о м о г р а ф е, п о з в о л я ю щ е м с б о л ь ш е й р а з р е ш а ю щ е й спон с о б н о с т ь ю п о л у ч и т ь т р е х м е р н о е п р е д с т а в л е н и е о м о з г о в о й перн фузии в виде серии гамма-томографических срезов головного м о з г а, на к о т о р ы х п о л у ч а ю т и н ф о р м а ц и ю о к р о в о о б р а щ е н и и в тканях белого и серого вещества полушарий подкорковых ядер, о с н о в а н и я мозга и м о з ж е ч к а Ч п о в е л и ч и н е н а к о п и в ш е г о с я Р Ф П (в н о р м е в с е р о м в е щ е с т в е его в 1,5Ч2 р а з а б о л ь ш е, ч е м в бен лом). При редукции кровообращения величина накопления Р Ф П в с о о т в е т с т в у ю щ е м р е г и о н е м о з г а з н а ч и т е л ь н о падает. Визуалин з а ц и е й р а с п р е д е л е н и я Р Ф П в м о з г о в о й т к а н и в ы я в л я е т с я басн сейн поражения одной из магистральных артерий. Исследование регионарного объемного мозн гового кровотока методом многоканальной га м маграфии с д и ф ф у н д и р у ю щ и м и г а з а м и. М е т о д осн нован на распределении к л и р е н с а (времени вымывания) н а к о п и в ш и х с я в м о з г о в о й т к а н и и н е р т н ы х г а з о в. С к о р о с т ь очин щ е н и я зависит от количества крови, перфузирующей д а н н ы й участок головного мозга. Р Ф П в в о д я т и н г а л я ц и о н н о. П р о ц е с с выхода 200МБк р е г и с т р и р у е т с я в в и д е к р и в о й. В н о р м е о б ъ е м н а я с к о р о с т ь мозн гового к р о в о т о к а колеблется между 35Ч45 мл/100 г м о з г о в о й ткани. Если регионарный кровоток превышает на 35% уровень, з а р е г и с т р и р о в а н н ы й в с о с е д н и х участках мозга, то г о в о р я т о с и н д р о м е и з б ы т о ч н о й п е р ф у з и и ;

е с л и ж е о н н а 15Ч20% н и ж е, ч е м в с о с е д н и х о б л а с т я х м о з г а, т о к о н с т а т и р у ю т с н и ж е н и е регин онарного мозгового кровотока. Выявление внутричерепных гематом методом гамма-топографии с п е р т е х н е т. Метод основан н а с п о с о б н о с т и Р Ф П к о н ц е н т р и р о в а т ь с я в п а т о л о г и ч е с к и измен н е н н о й т к а н и в б о л ь ш е м к о л и ч е с т в е, чем в н о р м а л ь н о й м о з г о в о й ткани. Это накопление происходит в силу п р о н и к н о в е н и я Р Ф П в эндотелий патологически и з м е н е н н ы х сосудоз, прохождения его через с т е н к у сосуда в и н т е р с т а ц и о н а л ь н о е п р о с т р а н с т в о. С у б д у р а л ь н а я г е м а т о м а в ы я в л я е т с я к а к л г о р я ч и й очаг с п о в ы ш е н н ы м н а к о п л е н и е м Р Ф П. А н а л и з г а м м а - т о п о г р а ф и ч е с к о г о изобн ражения может быть проведен как визуально, так и при п о м о щ и Э В М. Метод может быть использован и для выявления осложнен ния Ч М Т (абсцессов и др.). Выявление патологии л и к в о р н ы х путей метон д о м д и н а м и ч е с к о й г а м м а - т о п о г р а ф и и. М е т о д оснон ван на способности распределения Р Ф П по л и к в о р н ы м путям с п и н н о г о и г о л о в н о г о м о з г а п р и э н д о л ю м б а л ь н о м его в в е д е н и и. Р а с п р е д е л е н и е Р Ф П в и з у а л и з и р у ю т н а г а м м а - к а м е р е п р и 5-кратн н о м и с с л е д о в а н и и ч е р е з 10 м и н, 1, 3, 6, 24 ч а с а. Э т о п о з в о л я е т проследить движение Р Ф П и заполнение им л и к в о р н ы х путей спинного мозга, базальных цистерн головного мозга, к о н в е к с и т а л ь н о г о и м е д и а л ь н о г о п о д о б о л о ч е ч н о г о п р о с т р а н с т в а. М е т о д пон зволяет установить открытую и окклюзионную гидроцефалию, п о р э н ц е ф а л и ю, арахноидальные кисты и гигромы, базальную ликворею (назальную, ушную, носоглоточную), блокирующие п р о ц е с с ы п о д о б о л о ч е ч н о г о п р о с т р а н с т в а с п и н н о г о м о з г а, а такн же арахноидальные кисты и л и к в о р н ы е фистулы р а з л и ч н о г о уровня, оценить проходимость имплантированных шунтирующих систем. Гамма-топография л и к в о р н ы х путей позволяет о ц е н и в а т ь скорость резорбции - С Ж, уточнять с т е п е н ь ее стаза, в ы я в л я т ь х а р а к т е р д р е н и р о в а н и я в субдуральное, п е р и н е в р а л ь н о е п р о с т р а н н ства. О п р е д е л е н и е т о п о г р а ф и и л и к в о р е и. Метод оснон в а н н а в в е д е н и и Р Ф П в субарахноидальное п р о с т р а н с т в о п р и л ю м бальной пункции, распространения Р Ф П до базальных цистерн г о л о в н о г о м о з г а и в ы я в л е н и и м е ч е н о й - С Ж в н е л и к в о р н ы х прон странств. Сбор в ы ш е д ш е г о из ликворных путей пространств Р Ф П осуществляется т а м п о н а м и (установленными в носовые ходы, область носоглотки, н а р у ж н ы е слуховые проходы). Р а д и о м е т р и ю т а м п о н о в о с у щ е с т в л я ю т н а с ч е т ч и к е р а д и о а к т и в н о с т и. П р и скрын той б а з а л ь н о й л и к в о р е е р а д и о а к т и в н о с т ь т а м п о н о в п р е в ы ш а е т е с т е с т в е н н ы й р а д и о а к т и в н ы й ф о н в 2Ч4 р а з а, п р и я в н о й Ч в 5Ч 10 раз, п р о ф у з н о й Ч до 25 р а з. Сравнение данных радиометрии и радионуклидной цистернографии увеличивает информативность признаков базальной л и к в о р е и травматического генеза, выявляет к о м п е н с а т о р н ы е ее слагаемые, что весьма существенно для выбора адекватного метода лечения. Определение уровня и степени блокады спин нального субарахно и дальнего пространства. М е т о д о с н о в а н н а т о м, ч т о в в е д е н н ы й в с у б а р а х н о и д а л ь н о е прон с т р а н с т в о или л ю м б а л ь н о й п у н к ц и и п у з ы р е к р а д и о а к т и в н о г о ксенона при наличии препятствия, блокирующего л и к в о р о н о с н ы е пути п р и П С М Т, з а д е р ж и в а е т с я у ме с т а б л о к а д ы. М е с т о расн п о л о ж е н и я о с т а н о в и в ш е г о с я пузырька определяют гамма-детекн тором или на гамма-камере по испускаемому РФП г а м м а - и з л у ч е н и ю. П р и с в о б о д н о й п р о х о д и м о с т и субарахноидальн ного пространства резкий подъем активности определяется над большой ц и с т е р н о й мозга. П р и п о л н о й блокаде субарахноидальн н о г о п р о с т р а н с т в а м а к с и м у м р а д и о а к т и в н о г о и з л у ч е н и я опреден ляется у нижнего полюса патологического процесса, при неполн н о й блокаде Ч п о м и м о этого регистрируется радиоактивность и н а д б о л ь ш о й ц и с т е р н о й, куда п р о н и к а е т ч а с т ь к с е н о н а. Ф. М. Лясс, Е. Я. Щербакова Р А Д И О Т Е Р М О М Е Т Р И Я ( Р ) Ч м е т о д п а с с и в н о й л о к а ц и и теплон в о г о э л е к т р о м а г н и т н о г о и з л у ч е н и я б и о л о г и ч е с к и х о б ъ е к т о в, осн нованный на регистрации радиочастотного диапазона длин волн, что позволяет регистрировать глубинные интегральные темперан т у р ы. Глубина п р о н и к н о в е н и я э л е к т р о м а г н и т н ы х в о л н н а х о д и т с я в п р я м о й з а в и с и м о с т и о т д л и н ы в о л н ы, н а к о т о р о й осуществн ляется измерение диэлектрических свойств тканей обследуемой о б л а с т и. В з а в и с и м о с т и от ч а с т о т н о г о д и а п а з о н а, с п о с о б о в постн р о е н и я п р и е м н и к о в и а н т е н н ы х с и с т е м Р. о б е с п е ч и в а е т в о з м о ж н ность измерения абсолютных значений интегральной глубинной т е м п е р а т у р ы, т е м п е р а т у р ы г л у б и н н ы х п р о ф и л е й в ы б р а н н ы х учан стков, колебаний теплового излучения. В настоящее время существуют дистатные и к о н т а к т н ы е методы Р. Применение дистантных методов приема излучения позволяет определять глубинные температуры без непосредстн венного контакта с объектом измерения. В качестве п р и е м н и к а у радиометров д а н н о г о типа используют сфокусированные линн зы или зеркала. П о д о б н ы й п р и н ц и п реализован в миллиметрон вом диапазоне, поскольку требуемый диаметр раскрыва антенн должен составлять большое количество длин волн. В с а н т и м е т р о в о м и д е ц и м е т р о в о м д и а п а з о н а х д л и н в о л н исн п о л ь з у ю т к о н т а к т н ы й м е т о д и з м е р е н и я. П р и е м и з л у ч е н и я осун щ е с т в л я е т с я п у т е м н е п о с р е д с т в е н н о г о к о н т а к т а с к о ж е й обслен дуемой области согласованной антенны-аппликатора. В отличие "от д и с т а н т н ы х м е т о д о в д и а г н о с т и к и, п о г р е ш н о с т ь о п р е д е л е н и я температуры при которых существенно зависит от излучательн о й с п о с о б н о с т и о б ъ е к т а и у с л о в и й, где п р о в о д и т с я и з м е р е н и е, приемники с антеннами-аппликаторами позволяют измерять абсолютные з н а ч е н и я глубинной температуры с большой точнон с т ь ю (0,1 К ), п р и ч е м о б с л е д о в а н и е м о ж е т п р о в о д и т ь с я в л ю б ы х условиях. П е р с п е к т и в н о с т ь п р и м е н е н и я Р. при Ч М Т д о к а з а н а исследон ваниями, выполненными в Нижегородском Н И И травматологии и о р т о п е д и и. П р и э т о м и с п о л ь з о в а н к о м п л е к с р а з л и ч н ы х радион т е р м о м е т р о в, п о з в о л я ю щ и х р е ш а т ь в о п р о с ы п о с л о й н о г о опреден ления температуры. В д о о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е Р. п р о в о д и т с я в 16 т о ч к а х соответн ственно проекциям лобной, височной, теменной, затылочной долей каждого п о л у ш а р и я и их с м е ж н ы м областям. Обследован н и е в м и л л и м е т р о в о м д и а п а з о н е п р о в о д я т д и с т а н т н о. Голову исн следуемого п о м е щ а ю т в фокальной плоскости прибора, правильн ность фокусировки контролируют оптической системой. В сантиметровом диапазоне антенна-аппликатор непосредственно прикладывается к к о ж н ы м покровам головы в соответствующей т о ч к е. И н ф о р м а ц и я с р а д и о м е т р о в р е г и с т р и р у е т с я н а л е н т е самон п и с ц а. Д л я о п р е д е л е н и я а б с о л ю т н ы х з н а ч е н и й т е м п е р а т у р ы предн в а р и т е л ь н о о с у щ е с т в л я е т с я к а л и б р о в к а п р и б о р о в п у т е м сравнен ния с двумя известными температурами калибратора. В ходе о п е р а ц и и р а д и о т е р м о м е т р и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я прон в о д я т по 5 о п о р н ы м т о ч к а м : о д н а Ч в ц е н т р е о п е р а ц и о н н о г о п о л я и 4 т о ч к и Ч по его к р а я м. П р и н е о б х о д и м о с т и п р о в о д я т д о п о л н нительные замеры, локализация и число которых определяются в з а в и с и м о с т и от результатов и н т р а о п е р а ц и о н н о г о т е п л о в и з и о н ного обследования и операционных находок. Радиотермометрические характеристики различных форм Ч М Т и м е ю т т е ж е п р и з н а к и, что и т е п л о в и з и о н н ы е, н о перепан ды температуры при СВЧ-термометрии обычно выше. Важно подчеркнуть совпадение результатов и с с л е д о в а н и й до и после б р и т ь я в о л о с, а также их к о р р е л я ц и ю с о п е р а ц и о н н ы м и н а х о д к а м и к а к в п л а н е о ц е н к и т о п и к и, т а к в б о л ь ш и н с т в е случаев и харакн тера очаговой патологии. Р. весьма и н ф о р м а т и в н а при П С М Т и особенно при травме периферических нервов. С. Н. Колесое, Л. Б. Лихтерман Р Е О Э Н - Е Ф А Л О Г Р А Ф И Я (РЭГ) представляет собой неинвазивн ы й метод, исследующий объемные колебания кровенаполнения сосудов головного мозга на основе графической регистрации с и н х р о н н ы х пульсу и з м е н е н и й с о п р о т и в л е н и я между электродан м и, н а л о ж е н н ы м и н а к о ж у г о л о в ы. С п о м о щ ь ю Р Э Г м о ж н о сун д и т ь о т о н у с е и э л а с т и ч н о с т и сосудов м о з г а, в я з к о с т и к р о в и, скон рости распространения пульсовой волны, скорости кровотока, оценивать латентные периоды, время протекания и выраженность р е г и о н а р н ы х сосудистых реакций. Ф и з и ч е с к о й основой метода я в л я е т с я р а з н и ц а между э л е к т р о п р о в о д н о с т ь ю крови и т к а н е й тела, в с в я з и с ч е м п у л ь с о в ы е к о л е б а н и я к р о в е н а п о л н е н и я вын з ы в а ю т п р е ж д е в с е г о к о л е б а н и я э л е к т р о п р о в о д н о с т и исследуен мого участка. Поскольку выявление пульсовых изменений э л е к т р о п р о в о д н о с т и в о з м о ж н о л и ш ь п р и п р о п у с к а н и и ч е р е з ткан ни слабого (2Ч2,5 А) в ы с о к о ч а с т о т н о г о (100Ч200 кГц) тока, о б щ и м элементом для реографа любого типа является высокочастотный генератор. П л а с т и н ч а т ы е э л е к т р о д ы д л я Р Э Г с н а н е с е н н ы м н а н и х тонн ким слоем контактной пасты накладывают на соответствующие участки кожи головы, предварительно обезжиренные спиртом.

П р и н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н о м ф р о н т о - м а с т о и д а л ь н о м отведен нии РЭГ один электрод накладывают над внутренним краем надбровной дуги, другой Ч на с о с ц е в и д н ы й отросток. Д л я оценн ки г е м о д и н а м и к и в системе позвоночных артерий используют о к ц и п и то - м а сто и д ал ь н о е о т в е д е н и е. В к а ч е с т в е ф у н к ц и о н а л ь н ы х нагрузок используют гипервентиляцию (1Ч2 м и н ), задержку дыхания, ингаляцию углекислоты, различные (сосун дорасширяющие или сосудосуживающие) фармакологические агенты, о р т о с т а т и ч е с к у ю пробу, а д л я в ы я в л е н и я с т е п е н и развин тия коллатерального кровообращения применяют поочередные пережатия сонных или позвоночных артерий. П р и п о в ы ш е н и и сосудистого тонуса н а Р Э Г увеличивается в р е м я п о д ъ е м а п у л ь с о в о й к р и в о й, у п л о щ а е т с я в е р ш и н а, исчезан ю т д о п о л н и т е л ь н ы е в о л н ы.

П о н и ж е н и е с о с у д и с т о г о т о н у с а харакн теризуется укорочением расстояния между зубцом О на Э К Г и н а ч а л о м в о л н ы, у м е н ь ш е н и е м в р е м е н и в о с х о д я щ е й ч а с т и волн н ы, з а о с т р е н и е м в е р ш и н ы п р и н а л и ч и и 2Ч3 д о п о л н и т е л ь н ы х волн на нисходящей части кривой. П р и д и н а м и ч е с к и х и с с л е д о в а н и я х р е о э н ц е ф а л о г р а м м у больн ных с Ч М Т, сопровождающейся субарахноидальным кровоизлин я н и е м, н а ч и н а я с 4Ч5-х сут. п о с л е т р а в м ы, н е р е д к о о т м е ч а е т с я нарастание тонуса и снижение пульсового кровенаполнения церебральных сосудов при нормализации этих показателей на 20Ч30-е сут. С л е д у е т у ч и т ы в а т ь, ч т о н а п о к а з а т е л я х Р Э Г м о г у т о т р а ж а т ь с я к о л е б а н и я к р о в е н а п о л н е н и я с о с у д о в с к а л ь п а, обусн л о в л и в а ю щ и е затруднение в трактовке результатов. В. Л. Анзимиров С П И Н А Л Ь Н А Я Э Н Д О С К О П И Я (СЭ) Ч способ доступа в полость п о з в о н о ч н о г о к а н а л а, о б з о р а его с о д е р ж и м о г о и м а н и п у л я ц и й з а пределами п р я м о й видимости через этот доступ. Существуют 2 основных методики в ы п о л н е н и я СЭ Ч п у н к ц и о н н а я и операцин о н н а я. П р и п е р в о й п р о и з в о д я т л ю м б а л ь н у ю п у н к ц и ю утолщенн ной иглой, м а н д р е н о м для которой служит игольчатый жесткий э н д о с к о п. С его п о м о щ ь ю о п р е д е л я ю т п о в р е ж д е н и е к о р е ш к о в конского хвоста по в ы я в л е н и ю отека, извитости к о р е ш к о в ы х сосудов, разрывов к о р е ш к о в. Большое значение может иметь интраоперационная С Э, позволяющая определить множественн н у ю к о м п р е с с и ю с п и н н о г о м о з г а путем в в е д е н и я г и б к о г о э н д о с н к о п а д и а м е т р о м д о 3 м м н а р а с с т о я н и е 10Ч15 с м в ы ш е и л и н и ж е операционной раны. Анатомотопографически это обосновано н а л и ч и е м д о с т а т о ч н о г о о б ъ е м н о г о градиента между с п и н н ы м мозн г о м и п о з в о н о ч н ы м к а н а л о м н а в с е м его п р о т я ж е н и и. О с н о в н ы е траектории осмотра Ч межкорешковая и позадикорешковая. Осмотру доступны задняя, боковая, переднебоковая поверхности с п и н н о г о мозга, передние, задние к о р е ш к и и ф о р м и р у ю щ и е их к о р е ш о ч к и, к о р е ш к и к о н с к о г о хвоста, о б л а с т ь к р а н и о в е р т е б р а л ь н о г о п е р е х о д а, в к л ю ч а я м и н д а л и н ы м о з ж е ч к а. Б л о к субдуральн ного пространства определяют по исчезновению зазора между поверхностями спинного мозга и твердой мозговой оболочки при м н о г о п р о е к ц и о н н о м осмотре. П о м и м о диагностической цели СЭ может быть использована при селективной передней или задней р и з о т о м и и для лечения с п а с т и ч н о с т и и стойких болевых синдн ромов после П С М Т, а также для к о р р е к ц и и острого в к л и н е н и я м и н д а л и н мозжечка в затылочное отверстие через г е м и л а м и н э к т о м и ч е с к о е о т в е р с т и е н а у р о в н е 3Ч4-го ш е й н ы х п о з в о н к о в с использованием раздувного микробаллона.. В. Б. Карахан С П О Н Д И Л О Г Р А Ф И Я (С) Ч и м е е т в а ж н о е з н а ч е н и е д л я д и а г н о н стики П С М Т. Обязательно д о л ж н а проводиться всем пострадавн ш и м. С о п о с т а в л е н и е результатов неврологического о б с л е д о в а н и я больного, С. и л и к в о р о д и н а м и ч е с к и х проб позволяет, к а к правин л о, о ц е н и т ь патогенетическую с и т у а ц и ю и р е ш и т ь задачи лечебн н о й т а к т и к и. В п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев с п о н д и л о г р а фия дает достаточно полную и н ф о р м а ц и ю о характере и п р о т я ж е н н о с т и травмы п о з в о н о ч н о г о столба, помогает у т о ч н и т ь л о к а л и з а ц и ю повреждения с п и н н о г о мозга. С. проводят сразу же после выведения больного из состояния травматического шока. Н е о б х о д и м о с о б л ю д а т ь о с т о р о ж н о с т ь п р и п е р е к л а д ы в а н и и постн радавшего для проведения исследования. Обычно производят с н и м к и в двух в з а и м н о п е р п е н д и к у л я р н ы х с т а н д а р т н ы х п р о е к н ц и я х ( б о к о в а я и п е р е д н е з а д н я я ). Б о к о в у ю р е н т г е н о г р а м м у вын п о л н я ю т в л а т е р о п о з и ц и и ( г о р и з о н т а л ь н ы м х о д о м луча). С л е д у е т и м е т ь в виду, ч т о с т е п е н ь к о с т н ы х п о в р е ж д е н и й и д и с л о к а ц и и т е л а п о з в о н к а н е всегда с о о т в е т с т в у ю т т я ж е с т и п о р а ж е н и я с п и н н н о г о м о з г а. Грубые п о п е р е ч н ы е его п о в р е ж д е н и я могут наблюдатьн ся при рентгенологически интактном позвоночнике. О с о б е н н о часто это имеет место в детском возрасте. Вместе с тем д а н н ы е С. отражают ситуацию л и ш ь во время исследования и д а л е к о не п о л н о д е м о н с т р и р у ю т характер к о н ф л и к т а между к о с т н о - х р я ш е в ы м и о б р а з о в а н и я м и и с п и н н ы м м о з г о м н е п о с р е д с т в е н н о в мон мент насилия (деформация позвоночника при так называемой хлыстовой травме, чрезмерное сгибание позвоночного столба ребенка, спонтанное вправление вывиха при транспортировке пострадавшего и др.). Детальное изучение обстоятельств травмы и спондилограмм позволяет реконструировать механизм П С М Т, ч т о в з н а ч и т е л ь н о й м е р е п р е д о п р е д е л я е т в ы б о р а д е к в а т н о г о мен тода л е ч е н и я. П р и анализе рентгенограмм важно установить, является ли повреждение позвоночника стабильным или нестабильным. К стабильным повреждениям относятся: изолированные переломы остистого отростка, дужки, компрессионный или вертикальный перелом тела позвонка, разрыв фиброзного кольца м е ж п о з в о н кового д и с к а с выпадением пульпозного ядра. К нестабильным повреждениям относятся: вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, в ы в и х о б о и х с у с т а в н ы х о т р о с т к о в. К о м п р е с с и о н н о - о с к о л ь ч а т ы е л в з р ы в н ы е п е р е л о м ы о т н о с я т к к а т е г о р и и п о т е н ц и а л ь н о нен устойчивых, поскольку подвижность многочисленных костных ф р а г м е н т о в с т о л ь ж е о п а с н а д л я с о д е р ж и м о г о п о з в о н о ч н о г о кан нала, к а к и неустойчивость переломо-вывиха. Рентгенодиагностика компрессионных переломо-вывихов грудных и п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в о б ы ч н о несложна. П р и з н а к о м посттравматического разрыва поясничного межпозвонкового д и с к а я в л я е т с я р е з к о е с н и ж е н и е его в ы с о т ы п р и отсутствии к о м п е н с а т о р н ы х р е а к ц и й в телах в ы ш е л е ж а щ и х п о з в о н к о в, нарушение целостности замыкательных пластинок. Р а с п о з н а в а н и е и интерпретация спондилографических симпн т о м о в п о в р е ж д е н и й ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а н е р е д к о предн с т а в л я е т в е с ь м а с л о ж н у ю задачу. Х а р а к т е р р е н т г е н о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й во м н о г о м зависит от механизма травмы. Так, п р и ч р е з м е р н о м с г и б а н и и п о з в о н о ч н и к а н а б л ю д а е т с я к и ф о з, обусн л о в л е н н ы й р а з р ы в о м межостистых связок, к л и н о в и д н а я комн прессия тела позвонка, оскольчатый перелом верхней п о л о в и н ы тела позвонка, вывих, подвывих (одно- и л и двусторонний), п е реломо-вывих. При разгибательных повреждениях характернын м и я в л я ю т с я п е р е л о м ы с у с т а в н ы х о т р о с т к о в с р а з л и ч н о й степен нью с м е щ е н и я кпереди тела позвонка, так н а з ы в а е м ы й каплевидный перелом (отрыв небольшого костного фрагмента от п е р е д н е - н и ж н е г о угла с м е с т и в ш е г о с я к п е р е д и п о з в о н к а в м е с т е разрыва передней продольной связки), перелом корней дужек или самой дужки и остистого отростка. Определяются три типа повреждений суставных отростков шейных позвонков: отрывные к о р т и к а л ь н ы е п е р е л о м ы верхушек верхних суставных отростков, к о с ы е п е р е л о м ы в м е ж с у с т а в н о м отделе д у г и и л и в о с н о в а н и и суставного отростка. Такие переломы хорошо д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я п р и п е р е д н е з а д н е й С. С ц е л ь ю в ы я в л е н и я п е р е л о м о в межсуставн ного отдела дуги используют косые с н и м к и по Б у э т т и - Б о й м л ю, Т р у д н ы д л я д и а г н о с т и к и д в о й н ы е п е р е л о м ы суставных о т р о с т к о в. На боковой и косых рентгенограммах при этом выявляют а с и м м е т р и ю и з о б р а ж е н и я и н т а к т н о г о и п о в р е ж д е н н о г о суставн ных отростков. Р е н т г е н о д и а г н о с т и к е п о в р е ж д е н и й 1-го и 2-го ш е й н ы х пон з в о н к о в п р и д а е т с я о с о б о е з н а ч е н и е. И з в е с т н о, что с в о е в р е м е н н о нераспознанная и неустраненная атланто-аксиальная дислокан ц и я, к а к п р а в и л о, и м е е т т е н д е н ц и ю к п р о г р е с с и р о в а н и ю и мон жет послужить п р и ч и н о й развития в последующем тяжелой м и елопатии и церебральных нарушений. Распознавание перелома зубовидного отростка и атланто-аксиальной дислокации основын вается на анализе боковых и трансоральных спондилограмм. П р и этом обращают внимание на симметричность атланто-аксиаль н ы х с о ч л е н е н и й, с о с т о я н и е сустава К р ю в е л ь е. П е р е л о м з а д н е й дуги атланта в ы я в л я ю т н а р е н т г е н о г р а м м е ч е р е з о т к р ы т ы й рот. Д л я диагностики лопающегося перелома атланта (перелом Д ж е ферсона) в ы п о л н я ю т стандартную, трансоральную С. и специн альный (при отсутствии противопоказаний) а к с и а л ь н ы й с н и м о к. П е р е л о м к о р н е й дуги ш е й н о г о п о з в о н к а х о р о ш о в и д е н п р и б о к о в о й С. П р и э т о м дуга и з а д н и й отдел п о з в о н к а о с т а ю т с я н а с в о е м м е с т е, а п е р е д н и й отдел (тело и з у б о в и д н ы й о т р о с т о к ) смен щ е н ы кпереди из-за сопутствующего повреждения межпозвонн к о в о г о д и с к а. В м е с т е с т е л о м 2-го п о з в о н к а к п е р е д и с м е щ а е т с я и атлант, д и с л о к а ц и я к о т о р о г о п о д т в е р ж д а е т с я п р и р е к о н с т р у к н ц и и з а д н е й с т е н к и п о з в о н о ч н о г о к а н а л а. С л е д у е т с е р ь е з н о е внин м а н и е уделять с о с т о я н и ю п а р а в е р т е б р а л ь н ы х м я г к и х т к а н е й. Расширение превертебральной тени свидетельствует о ф о р м и р о в а н и и на этом месте гематомы и служит д о с т о в е р н ы м признаком ПСМТ. Г. Г. Блюмберг, Э. Е. Меламуд С Т И М У Л Я - И О Н Н А Я М И О Г Р А Ф И Я (СМГ) - метод, применян е м ы й д л я более т о ч н о й х а р а к т е р и с т и к и п р о в о д и м о с т и н е р в о в. П о с р а в н е н и ю с о б ы ч н о й м и о г р а ф и е й, С М Г о б л а д а е т р я д о м преимун щ е с т в. О н а п о з в о л я е т о п р е д е л я т ь с к о р о с т ь р а с п р о с т р а н е н и я возн буждения по нерву (СРВ), а также проводить оценку н е р в н о м ы ш е ч н о й передачи и рефлекторной возбудимости с п и н а л ь н ы х мотонейронов. Для определения СРВ применяют стимуляцию н е р в о в п р я м о у г о л ь н ы м и и м п у л ь с а м и д л и т е л ь н о с т ь ю 0,1 м с. П о н тенциалы действия м ы ш ц, М-ответы отводят с п о м о щ ь ю накожн ных электродов. Р а з р а б о т а н н ы е в п о с л е д н и е годы п р и е м ы С М Г п о з в о л я ю т изн бирательно оценивать С Р В по р а з л и ч н ы м участкам нерва. Исхон дя из анатомического расположения и возможности стимулирон в а н и я н е р в о в в двух точках, м о ж н о р а с с ч и т а т ь с к о р о с т ь п р о в е д е н и я возбуждения по локтевому, с р е д и н н о м у и лучевому н е р в а м. П р и повреждении верхних к о р е ш к о в и стволов плечевон го сплетения скорость проведения возбуждения по этим стволам соответствует н о р м а л ь н ы м величинам и составляет для локтевон го н е р в а 72,4 м / с, а д л я с р е д и н н о г о Ч 70,2 м / с. Д р у г о й п о к а з а н тель Ч конечное латентное время характеризует проводимость по д и с т а л ь н ы м отделам нервного ствола. А. А. Соколова С У Б О К - И П И Т А Л Ь Н А Я П У Н К - И Я (СП) - врачебная манипун л я ц и я, предназначенная для получения - С Ж из мозжечковомозговой цистерны и/или введения контрастных и лекарственн ных веществ. СП может выполняться с диагностической целью п р и менингите и других воспалительных осложнениях Ч М Т, а также для сравнительного анализа цистернальной и люмбальной жидкости. СП главным образом используют для определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга и л и ж е у р о в н я его б л о к а д ы п р и п е р е л о м о - в ы в и х а х п о з в о н к о в, г р ы ж а х м е ж п о з в о н к о в ы х д и с к о в, с п и н а л ь н ы х о б о л о ч е ч н ы х ген матомах, посттравматическом арахноидите, гидромиелии и др. В особых случаях СП используют с лечебной целью для введения антибиотиков, антисептиков. Т е х н и к а п р о в е д е н и я. С П выполняется в положении б о л ь н о г о с и д я и л и л е ж а. П р и п у н к ц и и с и д я Ч голову б о л ь н о г о н а к л о н я ю т к груди и ф и к с и р у ю т р у к а м и. П р и п у н к ц и и л е ж а Ч п о д голову кладут в а л и к, д о с т и г а я т е м с а м ы м о д н о й г о р и з о н т а л ь н ной плоскости с позвоночником. Сбривают волосы в шейно-зан т ы л о ч н о й области, тщательно д е з и н ф и ц и р у ю т зону п у н к ц и и. Исн пользуют иглу для л ю м б а л ь н о й п у н к ц и и. Игла должна п р о й т и между задним краем большого затылочного отверстия и задней дужкой атланта. Д л я этого прощупывают промежуток между з а т ы л о ч н о й к о с т ь ю и о с т и с т ы м о т р о с т к о м э п и с т р о ф е я. Н а серен д и н е расстояния между н и м и перпендикулярно средней л и н и и после анестезии кожи н о в о к а и н о м производят вкол иглы. Затем е е н а п р а в л я ю т в п е р е д и в в е р х д о тех п о р, п о к а о н а н е к о с н е т с я к о с т и ;

после этого, с к о л ь з я к о н ц о м иглы по кости в н и з, достин гают заднего края большого затылочного отверстия, что ощущан е т с я с о с к а л ь з ы в а н и е м с к о с т и. Тогда ф и к с и р о в а н н у ю м е ж д у п а л ь ц а м и л е в о й р у к и и г л у м е д л е н н о п р о д в и г а ю т в п е р е д н а 1Ч3 мм и п р о к а л ы в а ю т м е м б р а н у м е ж д у з а т ы л о ч н о й к о с т ь ю и атланн т о м и твердую мозговую оболочку (глубина от поверхности 4Ч5 мм). Извлекают из иглы мандрен, убеждаются в вытекании - С Ж и далее вводят контрастное вещество либо извлекают - С Ж для анализа. С П п р о т и в о п о к а з а н а п р и объемных процессах задней черепн ной ямки, при кранио-цервикальных аномалиях развития, при н а г н о и т е л ь н ы х п р о ц е с с а х л и б о и х р у б ц о в ы х п о с л е д с т в и я х в шейн н о - з а т ы л о ч н о й о б л а с т и. С П н е следует п р и м е н я т ь у л и ц старчен ского возраста, а также при выраженной ригидности затылочных м ы ш ц. П р и С П существует угроза повреждения мозжечка, каудальных отделов ствола и начальных отделов спинного мозга. П о э т о м у н е о б х о д и м о с к р у п у л е з н о е с о б л ю д е н и е всех п р а в и л в ы п о л н е н и я этой м а н и п у л я ц и и, используя, в частности, пятин сантиметровую отметку на игле. Л. Б. Лихтерман Т Е П Л О В И Д Е Н И Е ( Т ) Ч метод д и с т а н т н о й в и з у а л и з а ц и и и н ф н р а к р а с н о г о и з л у ч е н и я т к а н е й, о с у щ е с т в л я е м ы й с п о м о щ ь ю спен циальных о п т и к о - э л е к т р о н н ы х приборов Ч тепловизоров. Дин агностические возможности Т. основаны на оценке особенностей р а с п р е д е л е н и я температуры на поверхности тела человека. П р и этом одновременно регистрируется и н ф о р м а ц и я об анатомотопог р а ф и ч е с к и х и ф у н к ц и о н а л ь н ы х и з м е н е н и я х в области поражен н и я. В з а в и с и м о с т и о т п о в ы ш е н и я и л и п о н и ж е н и я м е с т н о й темн п е р а т у р ы к о ж и н а ф о н е п р и в ы ч н ы х о ч е р т а н и й о р г а н а и л и кон нечности усиливается или, напротив, ослабевает интенсивность свечения этой области. Метод бескровен, безвреден для больного и обслуживающего медицинского персонала, может выполнятьн ся при любой тяжести состояния больного. Т е п л о в и з и о н н ы е исследования проводятся после освобожден н и я о б с л е д у е м о й о б л а с т и о т о д е ж д ы, п о в я з о к и 10Ч15 м и н адапн т а ц и и к т е м п е р а т у р е п о м е щ е н и я, где о с у щ е с т в л я е т с я обследован ние;

у больных с внутричерепной патологией Ч после бритья г о л о в ы, ч т о б ы у с т р а н и т ь э к р а н и р у ю щ и й э ф ф е к т в о л о с, задержин в а ю щ и х и н ф р а к р а с н о е и з л у ч е н и е. С у щ е с т в у е т н е с к о л ь к о варин антов проведения тепловизионного обследования. Н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е п о л у ч и л и н а т и в н о е Т., п р и к о т о р о м р е г и н стрируется спонтанное тепловое излучение кожных покровов к о н к р е т н о й области, и функциональное, п р и котором оцениван ется д и н а м и к а температурных р е а к ц и й в ответ на р а з л и ч н ы е провоцирующие (фармакологические, механические, физичесн к и е и т. д. ) н а г р у з к и. В з а в и с и м о с т и от в и д а п а т о л о г и и м е т о д Т. способен зарегистрировать появление местных (в зонах автономн ной иннервации) температурных изменений, картина которых определяется анатомо-физиологическими п р и з н а к а м и, возникан ю щ и м и при к о н к р е т н о м виде нейротравмы. Т. я в л я е т с я и н ф о р м а т и в н ы м в р а с п о з н а в а н и и р а з л и ч н о й очан говой патологии в дооперационном периоде, а также для оценки характера восстановления нарушенных функций на этапах в о с с т а н о в и т е л ь н о г о л е ч е н и я. П е р с п е к т и в н о и с п о л ь з о в а н и е Т. в ходе о п е р а ц и й, в ч а с т н о с т и, п р и в н у т р и ч е р е п н о й п а т о л о г и и, травматических поражениях периферических нервов. Ценность м е т о д а з а к л ю ч а е т с я в его д е м о н с т р а т и в н о с т и, в о з м о ж н о с т и в р е а л ь н о м масштабе в р е м е н и о ц е н и т ь к а р т и н у всего операционн н о г о п о л я, п о з в о л я я а д е к в а т н о о ц е н и т ь з о н у п а т о л о г и и, е е харакн тер и границы. Тепловизионная семиотика нейротравматин ч е с к о й п а т о л о г и и. Т е п л о в и з и о н н ы й синдром (ТС) острой оболочечной гематомы характеризуется снижением свечения к о ж и головы в п р о е к ц и и ее долевой л о к а л и з а ц и и с а с и м м е т р и е й т е м п е р а т у р ы м е ж д у з д о р о в о й и п о р а ж е н н о й с т о р о н а м и о т 0,75 д о Г С. В з а в и с и м о с т и от о т н о ш е н и я г е м а т о м ы к в е щ е с т в у и обон л о ч к а м мозга картина имеет некоторые особенности. П р и эпин дуральных гематомах зона снижения свечения регистрируется ч а щ е п о ходу т р е щ и н и п е р е л о м о в к о с т е й свода ч е р е п а, и м е е т четко о ч е р ч е н н ы е г р а н и ц ы ( п е р е п а д т е м п е р а т у р ы Г С и в ы ш е ) ;

при с у б д у р а л ь н ы х Ч ч а щ е в в и д е р а с п р о с т р а н е н н о й з о н ы, зан н и м а ю щ е й всю половину головы или большую ее часть. Интенн сивность зоны патологического свечения пропорциональна об л а с т и н а и б о л ь ш е г о о т т е с н е н и я м о з г о в о г о в е щ е с т в а. П р и внутрин мозговых гематомах зона снижения свечения чаще округлой ф о р м ы с нечеткими границами. Перепад температуры зависит от г л у б и н ы ее з а л е г а н и я и р а з м е р о в субстрата. Т С х р о н и ч е с к о й о б о л о ч е ч н о й г е м а т о м ы, н а п р о т и в, характен ризуется п о в ы ш е н и е м с в е ч е н и я в латеральных отделах головы в в и д е и н т е н с и в н о г о г о м о г е н н о г о участка с ч е т к о о ч е р ч е н н ы м и границами, серповидной формы, с асимметрией температуры между з д о р о в о й и п о р а ж е н н о й с т о р о н а м и 1Ч1,3С. Т С очага р а з м о з ж е н и я м о з г а х а р а к т е р и з у е т с я п о в ы ш е н и е м с в е ч е н и я в п р о е к ц и и д о л е в о й его л о к а л и з а ц и и. П р и э т о м з о н а свечения кожи головы превышает и с т и н н ы е размеры участка т р а в м а т и ч е с к о й д е с т р у к ц и и м о з г о в о г о в е щ е с т в а. Т. в ходе операн ц и и регистрирует н а р а с т а н и е градиента температуры и четкости совпадения границ зоны повышения свечения с макроскопичен с к и определяемыми участками поврежденного мозга. Р а з н и ц а т е м п е р а т у р ы с и н т а к т н ы м и у ч а с т к а м и к о р ы с о с т а в л я е т о т 0,75 д о 2,5С, в з а в и с и м о с т и от с р о к о в с м о м е н т а т р а в м ы. П р и о ч а г а х ушиба мозга, н а п р о т и в, выявляется с н и ж е н и е свечения с разнин цей температуры в пределах 0, 5 Ч Г С. ТС, обусловленный несколькими факторами сдавления (чаще острая гематома и очаг размозжения мозга), имеет несколько в а р и а н т о в. В случае р а с п о л о ж е н и я о ч а г о в с д а в л е н и я н а п р о т и в о н положных сторонах и л и на одной, но с некоторым отстоянием их д р у г о т друга к а р т и н а м а л о о т л и ч а е т с я о т Т С п р и и з о л и р о в а н н ы х ф о р м а х и х а р а к т е р и з у е т с я с н и ж е н и е м с в е ч е н и я в п р о е к ц и и долен вой локализации острой гематомы и повышением Ч над очагом размозжения мозгового вещества. П р и п о э т а ж н о м р а с п о л о ж е н и и очагов к о м п р е с с и и т е п л о в и з и о н н а я картина, в о с н о в н о м, зависит от с о о т н о ш е н и я их объемов. П р и большой оболочечной гематоме и небольших по площади о ч а г а х р а з м о з ж е н и я ч а щ е в ы я в л я е т с я т о л ь к о с н и ж е н и е свечен н и я, х о т я и н т е н с и в н о с т ь его н е п р е в ы ш а е т 0,75С, а з о н а, к а к п р а в и л о, н е г о м о г е н н а я. П р и з н а ч и т е л ь н ы х д е с т р у к ц и я х мозговон го вещества и н е б о л ь ш о й пластинчатой гематоме определяется четкая зона п о в ы ш е н и я свечения, но с перепадом температуры д о Г С и с н и ж е н и е м о б щ е г о ф о н а о к р у ж а ю щ и х т к а н е й и л и мон з а и ч н о й к а р т и н о й в виде ч е р е д о в а н и я светлых и темных п я т е н. И с п о л ь з о в а н и е Т. у э т и х б о л ь н ы х в ходе о п е р а ц и и позвон ляет сократить процент диагностических ошибок. ТС н е о с л о ж н е н н о й травмы п о з в о н о ч н и к а в первую нед. после е е п о л у ч е н и я х а р а к т е р и з у е т с я п о в ы ш е н и е м с в е ч е н и я н а д слон м а н н ы м и п о з в о н к а м и с р а з н и ц е й т е м п е р а т у р ы 0,5Ч0,75С с окружающими тканями. В дальнейшем даже при сохранении болевого синдрома патологическое свечение не регистрируется. ТС осложненной П С М Т характеризуется наличием дополн н и т е л ь н о г о с н и ж е н и я с в е ч е н и я с ч е т к о й г р а н и ц е й в з о н а х сег ментарных и особенно корешковых нарушений. Наиболее полно это прослеживается у больных с ч а с т и ч н ы м нарушением провон д и м о с т и, н е з а в и с и м о о т у р о в н я п о р а ж е н и я с п и н н о г о м о з г а и его к о р е ш к о в. П р и т р а в м е грудного о т д е л а п о з в о н о ч н и к а т е п л о в и з и о н н а я к а р т и н а м о ж е т з а в ы ш а т ь э т о т у р о в е н ь н а 1Ч2 с е г м е н т а. И с п о л ь з о в а н и е Т. с р а з л и ч н ы м и п р о в о ц и р у ю щ и м и п р о б а м и позволяет установить диагноз полного и частичного анатомичесн к о г о п е р е р ы в а с м е ш а н н ы х и п р е и м у щ е с т в е н н о д в и г а т е л ь н ы х нен рвов конечностей. П о л н ы й а н а т о м и ч е с к и й п е р е р ы в с м е ш а н н ы х н е р в о в харакн теризуется выраженной зоной с н и ж е н и я свечения в автономной о б л а с т и и н н е р в а ц и и с п е р е п а д о м т е м п е р а т у р ы в ы ш е 2,5 С ( с и м п н том л т е п л о в и з и о н н о й а м п у т а ц и и ), а т а к ж е п о я в л е н и е м з о н ы с н и ж е н и я свечения после проведения провоцирующей нагрузки. Т С р у б ц о в о г о р а з д р а ж е н и я с м е ш а н н ы х н е р в о в с т о и т в вын я в л е н и и з о н ы п о в ы ш е н и я с в е ч е н и я, и н т е н с и в н о с т ь к о т о р о г о нан растает после проведения провоцирующих нагрузок. Проведение тепловизионных исследований с провоцирующин ми п р о б а м и в ходе о п е р а ц и й на п е р и ф е р и ч е с к и х нервах позвон ляет на основании динамики тепловой картины автономных зон иннервации оценить адекватность оперативного вмешательства. П р и рубцовом сдавлении нерва после невролиза появление з о н ы п о в ы ш е н и я с в е ч е н и я уже н а о п е р а ц и о н н о м столе п о з в о л я е т прогнозировать восстановление нарушенных функций. В то же время при внутриствольном рубцовом перерождении, напротив, возникает зона снижения свечения и инверсии тепловизионной картины не наступает даже после провоцирующих тепловых нагрузок. В этом случае метод о д н о з н а ч н о свидетельствует о необходимости иссечения рубцово-перерожденного участка и наложения шва нерва. И с п о л ь з о в а н и е Т. в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е у б о л ь н ы х с Т П Н п о з в о л я е т п о н е с к о л ь к и м о б с л е д о в а н и я м в д и н а м и к е ( н а 5-е и 10-е сут. п о с л е о п е р а ц и и ) п р о г н о з и р о в а т ь результаты. О т к л о н е н ние и з м е н е н и й температурных параметров, в частности длительн ное сохранение зоны повышения свечения после шва нерва, может служить критерием несостоятельности шва с формирован н и е м в т о р и ч н о й н е в р о м ы и требует р е ш е н и я вопроса о необхон димости повторной операции. С. Н. Колесов, Л. Б. Лихтерман У Л Ь Т Р А З В У К О В А Я Д О П П Л Е Р О Г Р А Ф И Я ( У З Д Г ) - м е т о д исслен д о в а н и я л и н е й н о г о сосудистого к р о в о т о к а ( Л С К ), о с н о в а н н ы й н а э ф ф е к т е Д о п п л е р а (анализе и з м е н е н и й частот возвращающихся ультразвуковых сигналов в сравнении с первоначально посылаен м ы м и, что з а в и с и т о т с к о р о с т и с к а н и р у е м о г о сосудистого п о т о к а и в е л и ч и н ы утла между н и м и у л ь т р а з в у к о в ы м л у ч о м ). Д р у г и м и факторами, в л и я ю щ и м и на Л С К, являются показатели гематокри та, с о д е р ж а н и я ф и б р и н о г е н а и и н ы х п о к а з а т е л е й, о п р е д е л я ю щ и х в я з к о с т ь к р о в и. М е т о д п о з в о л я е т о ц е н и в а т ь Л С К в с м / с е к в сонн ных и позвоночных артериях при тяжелой ЧМТ, особенно сочет а н н о й с т р а в м о й ш е и. У З Д Г и с п о л ь з у ю т т а к ж е п р и Т П Н, сочен тающихся с повреждением прилежащих артерий как в остром, так и в р е з и д у а л ь н о м п е р и о д а х. И с с л е д о в а н и я п р о в о д я т на специальн н о й а п п а р а т у р е, п р и м е н я я д а т ч и к и с ч а с т о т о й 2Ч10 М Г ц. О ц е н к у данных УЗДГ м о ж н о проводить в абсолютных значениях или в сравнении с параметрами аналогичной артерии противоположной стороны. Противопоказаний к использованию УЗДГ практически нет, з а и с к л ю ч е н и е м о б ш и р н ы х р а н м я г к и х т к а н е й в з о н е исн с л е д о в а н и я, что п р е п я т с т в у е т п р и л о ж е н и ю д а т ч и к а. А. И. Свадовский УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАн Ф И Я Ч метод исследования линейной скорости кровотока (ЛСК) в головном мозге через и н т а к т н ы й череп, о с н о в а н н ы й на эфн фекте Допплера. Используют пульсирующий датчик с частотой 2 МГц. Д л я л у ч ш е г о его к о н т а к т а с к о ж н ы м и п о к р о в а м и г о л о в ы п р и м е н я ю т гель. С к а н и р о в а н и е в ы п о л н я ю т через своего рода л у л ь т р а з в у к о в о е о к н о , р а с п о л о ж е н н о е н а 2Ч3 с м в ы ш е скулон в о й дуги. Т о н к а я ч е ш у я в и с о ч н о й к о с т и в н а и м е н ь ш е й с т е п е н и поглощает ультразвуковые сигналы. П р и указанном положении датчика исследуют Л С К по передней, средней, задней мозговой артериям. Направляя датчик к основанию черепа, оценивают Л С К в сегменте зондируемой артерии. Д и ф ф е р е н ц и а ц и и сосудов помогает индикатор направления кровотока (к датчику или от него) на э к р а н е, з н а н и е ориентировочной глубины расположен н и я сканируемого участка артерии, возрастных особенностей п о к а з а т е л е й Л С К, а т а к ж е н е п о с р е д с т в е н н о е и з о б р а ж е н и е пульн с о в ы х в о л н в ы ш е и / и л и н и ж е оси а б с ц и с с. О с н о в н у ю а р т е р и ю мозга исследуют через большое затылочное отверстие (голова приведена к грудине, д а т ч и к строго по средней л и н и и ). Здесь т р е б у е т с я и з в е с т н а я о с т о р о ж н о с т ь, т. к. п р и в е д е н и е г о л о в ы мон жет негативно влиять на ВЧД. За нормальный Л С К по средней м о з г о в о й а р т е р и и, н е с у щ е й д о 8 0 % о б ъ е м н о г о п о л у ш а р н о г о крон в о т о к а, п р и н я т п о к а з а т е л ь 30Ч80 с м / с е к ( у ч и т ы в а ю т б о л е е вын с о к и й к р о в о т о к у д е т е й и его с н и ж е н и е у п о ж и л ы х и с т а р и к о в ). П р и тяжелой Ч М Т метод допустимо использовать в качестве дополнительного для диагностики смерти мозга, при которой вначале отмечается прогрессирующий рост систолической Л С К п р и о д н о в р е м е н н о м с н и ж е н и и д и а с т о л и ч е с к о й п у л ь с а ц и и с посн л е д у ю щ и м с н и ж е н и е м а м п л и т у д ы с и с т о л и ч е с к и х п и к о в, появлен н и е м о б р а т н о г о ( р е в е р с и в н о г о ) к р о в о т о к а и п о с т е п е н н ы м угасан нием пульсации. С того момента до биологической смерти п о с т р а д а в ш е г о о б ы ч н о п р о х о д и т 1Ч3 сут. П р и в е д е н н а я д и н а м и н ка, как правило, отражает развитие внутричерепной гипертен зии. На аутопсии при этом может отмечаться г е н е р а л и з о в а н н ы й о т е к и н а б у х а н и е г о л о в н о г о м о з г а с в и с о ч н о - т е н т о р и а л ь н ы м или а к с и а л ь н ы м в к л и н е н и е м стволовых структур. П р и д и ф ф у з н ы х п о р а ж е н и я х мозга показатели средней Л С К могут б ы т ь с и м м е т р и ч н ы и могут быть б л и з к и к н о р м а л ь н ы м возрастным значениям. Очаговая травма с выраженным массэффектом на КТ сопровождается асимметрией средней Л С К с п р е о б л а д а н и е м его ч а щ е н а с т о р о н е о б ъ е м н о г о п о р а ж е н и я вследн ствие односторонней и ш е м и и полушария мозга. Возможно и п о л н о е и п с и л а т е р а л ь н о е отсутствие д о п п л е р о г р а ф и ч е с к о г о сигн н а л а с п о с л е д у ю щ и м его в ы я в л е н и е м п о с л е х и р у р г и ч е с к о г о удан л е н и я субстрата. П р и п о в ы ш е н и и с р е д н е й Л С К с в ы ш е 100 с м / с е к н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь, что в е г о о с н о в е могут л е ж а т ь п о м и м о нен к о н т р о л и р у е м о г о п о д ъ е м а В Ч Д в а з о с п а з м, к о м п е н с а т о р н а я гиперн перфузия мозга, а также сочетание отмеченных факторов. Использование в динамике повышает значимость транскран н и а л ь н о й д о п п л е р о г р а ф и и и п о з в о л я е т а д е к в а т н е е п р и м е н я т ь ден г и д р а т а ц и е й н у ю, с о с у д и с т у ю и и н у ю т е р а п и ю. В н а с т о я щ е е врен мя существуют большие резервы диагностических возможностей м е т о д а. П р о т и в о п о к а з а н и й к его и с п о л ь з о в а н и ю нет, и с к л ю ч а я грубое повреждение височной области. А, И. Свадовский УЛЬТРАЗВУКОВАЯ Т О М О Г Р А Ф И Я П Р И Ч М Т ( У З Т ) - метод дин а г н о с т и к и с п о м о щ ь ю регистрации отраженных от внутричерепн н ы х с т р у к т у р у л ь т р а з в у к о в ы х в о л н в п л о с к о с т и их э м и с с и и в пон лость черепа. П р и этом отраженные от границы акустически р а з н о р о д н ы х с р е д с и г н а л ы р е г и с т р и р у ю т н а д и с п л е е в в и д е син стемы светящихся точек различной яркости на темном фоне. П р и Ч М Т метод позволяет установить направление и уточнить топон г р а ф и ю, в ы р а ж е н н о с т ь с м е щ е н и я р а з л и ч н ы х с р е д и н н ы х струкн тур м о з г а, с т е н о к б о к о в ы х ж е л у д о ч к о в, а т а к ж е о п р е д е л и т ь нан л и ч и е в н у т р и ч е р е п н о й г е м а т о м ы, очага р а з м о з ж е н и я, и н о р о д н о г о т е л а, их о т н о ш е н и е к о б о л о ч к а м и в е щ е с т в у м о з г а. М о ж н о в ы д е л и т ь т р а н с к р а н и а л ь н у ю, т р а н с к у т а н н у ю (над т р е п а н а ц и о н н ы м отверстием) и трансдуральную У З Т головы. Перн вый способ менее информативен по сравнению с остальными, т. к. к о с т и ч е р е п а п о г л о щ а ю т и р а с с е и в а ю т до 2/3 п р о х о д я щ и х через них ультразвуковых волн. Д л я получения значимой инфорн м а ц и и используют д а т ч и к с рабочей частотой не более 2 МГц, п о м е щ е н н ы й в слой жидкости (иммерсия). При использовании и м м е р с и о н н о г о с л о я д о 7Ч8 с м т о л щ и н о й п о л у ч а ю т и з о б р а ж е н и е с т р у к т у р в б л и з и п р и л е ж а щ е й к д а т ч и к у с т е н к и ч е р е п а, б е з зан м е т н ы х а р т е ф а к т о в ( р е в е р б е р а ц и о н н ы х с и г н а л о в ). В н о р м е опн р е д е л я ю т с в е т я щ у ю с я п о л о с у с и г н а л о в, о т р а ж е н н ы х о т свода чен репа с последующей широкой темной зоной, соответствующей расположению мозговой паренхимы. Л и н е й н ы й вариант сканин рования (развертывание ультразвуковых пучков происходит п а р а л л е л ь н о д р у г другу) п о з в о л я е т н а и б о л е е т о ч н о о п р е д е л и т ь границу между кровью и твердой или паутинной оболочкой п р и э п и д у р а л ь н о й или с у б д у р а л ь н о й г е м а т о м е. П р и э т о м н а м е с т е отмеченной темной зоны появляется дополнительная светящаяся полоска, соответствующая границе раздела гематома Ч твердая о б о л о ч к а и л и г е м а т о м а Ч мозг. В н у т р и м о з г о в а я г е м а т о м а предн ставляется в виде группы точечных светящихся сигналов непран вильных очертаний. Ч р е з к о ж н о е ультразвуковое с к а н и р о в а н и е дает более полную к а р т и н у в н у т р и ч е р е п н о й т о п о г р а ф и и в с в я з и с о т с у т с т в и е м на п у т и у л ь т р а з в у к а к о с т н о й т к а н и. Это п о з в о л я е т э ф ф е к т и в н о исн пользовать секторный вариант УЗТ с помощью электронной или электронно-механической системы распределения пучков, а т а к ж е у в е л и ч и т ь р а б о ч у ю ч а с т о т у д о 3,5 и б о л е е М Г ц, ч т о п р е д у с м а т р и в а е т у в е л и ч е н и е з о н ы с к а н и р о в а н и я ч е р е з небольн шое отверстие в черепе и улучшение прорисовки акустической картины. Ч р е з к о ж н ы й способ важен для контроля радикальносн ти удаления внутричерепных гематом и и с к л ю ч е н и я их рецидин ва, о с о б е н н о п р и п р о л а б и р о в а н и и мозга в т р е п а н а ц и о н н о е отверн стие, для слежения за процессом обратного развития д и с л о к а ц и и и деформации желудочковой системы, охватывающей цистерны и п р. У З Т в э т о м п л а н е п о к а з а н а п о с л е э н д о с к о п и ч е с к о г о удан л е н и я о б ш и р н ы х о б о л о ч е ч н ы х и л и с м е ж н ы х с с у б д у р а л ь н ы м прон с т р а н с т в о м в н у т р и м о з г о в ы х г е м а т о м ч е р е з т р е ф и н а ц и о н н о е отн верстие диаметром до 25 мм (при использовании датчика с о о т в е т с т в у ю щ е г о д и а м е т р а ) д л я о б ъ е к т и в и з а ц и и с р о к о в послен о п е р а ц и о н н о г о д р е н и р о в а н и я. И с с л е д о в а н и е п р о в о д я т д о перен мещения костного диска, первоначально установленного на в н е ш н е й п о в е р х н о с т и ч е р е п а с о с м е щ е н и е м о т о т в е р с т и я в черен пе для проведения широкого дренажа. Использование чрезкожной У З Т у больных, поступающих на пластику костного дефекн та, п о з в о л я е т и с к л ю ч и т ь н а л и ч и е грубого п о д т я г и в а н и я с т е н к и бокового желудочка к кожно-мозговому рубцу для правильного выбора хирургической тактики. Во время операции используют трансдуральное сканирование, позволяющее до вскрытия твердой мозговой оболочки определить наличие и уточнить расположение внутримозговой гематомы, характер д е ф о р м а ц и и желудочковой системы, точно провести п у н к ц и о н н у ю иглу в заданном направлении. Способ позволяет установить или исключить наличие гематомы с противоположной от т р е п а н а ц и и с т о р о н ы и, в р я д е случаев, в з а д н е й ч е р е п н о й я м к е. Современная аппаратура для УЗТ позволяет получить при транск у т а н н о м и т р а н с д у р а л ь н о м с к а н и р о в а н и и т о п о г р а ф и ч е с к и е сечен н и я, сопоставимые с аналогичными сечениями при КТ головы. В. Б. Карахан, Л. Б. Лихтерман ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ИССЛЕДОВАНИЕ. - С Ж Ч ж и д к а я б и о л о г и ч е с к а я среда о р г а н и з м а, ц и р к у л и р у ю щ а я в желудочках головного мозга, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. - С Ж предохраняет головной и с п и н н о й м о з г о т м е х а н и ч е с к и х в о з д е й с т в и й, о б е с п е ч и в а е т подн держание постоянного ВЧД и относительного постоянства осмотического давления в тканях мозга, п р и н и м а е т участие в его метаболизме, в ы п о л н я я транспортную ф у н к ц и ю между т к а н я м и мозга и кровью, в процессах нейрогуморальной и н е й р о э н д о к р и н н о й регуляции, поддержании водно-электролитного гомеосн т а з а. - С Ж у ч а с т в у е т в р а з в и т и и к о м п е н с а т о р н о - з а щ и т н ы х механ низмов при патологических состояниях - Н С. - С Ж при Ч М Т н е м е д л е н н о о т в е ч а е т и з м е н е н и е м с в о е г о б и о х и м и ч е с к о г о и клен т о ч н о г о с о с т а в а в з а в и с и м о с т и от х а р а к т е р а, т я ж е с т и и л о к а л и н з а ц и и п а т о л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а. Д и н а м и ч е с к и й к о н т р о л ь состан ва - С Ж позволяет судить о э ф ф е к т и в н о с т и л е ч е н и я и п р о г н о з е заболевания. - С Ж в н о р м е Ч п р о з р а ч н а я б е с ц в е т н а я ж и д к о с т ь с удельн н ы м в е с о м 1,006Ч1,007;

уд. вес ж и д к о с т и и з ж е л у д о ч к о в м о з г а н е с к о л ь к о н и ж е Ч 1,002Ч1,004. Р е а к ц и я - С Ж с л а б о щ е л о ч н а я, р Н р а в е н 7,4Ч7,6. Д а в л е н и е - С Ж в н о р м е п р и г о р и з о н т а л ь н о м п о л о ж е н и и т е л а к о л е б л е т с я о т 100 д о 200 м м в о д н. с т о л б а. Х и м и ч е с к и й с о с т а в - С Ж : с о д е р ж а н и е б е л к а в л и к в о р е, пон лученного из желудочков мозга и р а з л и ч н ы х отделов субарахноидального пространства, различно. Жидкость желудочков мозга с о д е р ж и т б е л к а от 0,12 до 0,20 г/л, б о л ь ш о й ц и с т е р н ы Ч от 0,10 д о 0,22 г/л, и з с у б а р а х н о и д а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а с п и н н о г о м о з н г а Ч о т 0,22 д о 0,33 г/л. О б щ и й белок - С Ж аналогичен по своему качественному составу белку плазмы крови. Отличие заключается в н а л и ч и и в - С Ж двух д о п о л н и т е л ь н ы х б е л к о в ы х ф р а к ц и й : п р е д а л ь б у м и н о вой и Т - ф р а к ц и и, располагающейся при электрофорезе между бетта-2 и гамма-глобулинами. С о д е р ж а н и е сахара несколько н и ж е, чем в плазме к р о в и, и с о с т а в л я е т 2,3Ч4,0 м м о л ь / л (45Ч80 м г % ). Э л е к т р о л и т ы : н а т р и й Ч 144 м э к в / л (330 м г % ), к а л и й Ч 4,5 м э к в / л (18 м г % ), к а л ь ц и й Ч 5 м э к в / л (10 м г % ), м а г н и й Ч 2 м э к в / л (2,4 м г % ), х л о р Ч П О м э к в / л ( 4 0 0 м г % ), х л о р и д ы Ч о т 700 д о 750 м г %, н е о р н г а н и ч е с к и й ф о с ф о р Ч 2,34 м э к в / л ( 4 м г % ) ;

о р г а н и ч е с к и е к и с л о н ты Ч 5 м э к в / л. К р о м е этого, в - С Ж содержатся большое ч и с л о энзимов (ферментов), витамины. Первым диагностически важным ликворологическим тестом является и з м е н е н и е цвета и прозрачности - С Ж. Определение очень слабой окраски - С Ж производят путем сравнения ее с дистиллированной водой. Сероватый и серовато-розовый цвет - С Ж чаще зависит от примеси небольшого количества неизмен н е н н ы х эритроцитов;

при значительной примеси крови цвет - С Ж изменяет свой спектр от кровавого до красновато-буроватого.

Зеленовато-желтый цвет - С Ж приобретает при гнойных менинн гитах, п р о р ы в а х а б с ц е с с о в. По к о л и ч е с т в у э р и т р о ц и т о в в - С Ж, п о д с ч и т ы в а е м о м у в кан м е р е Горяева, м о ж н о судить о т я ж е с т и Ч М Т, к о л и ч е с т в е и з л и в н шейся крови в субарахноидальное пространство. Д и н а м и ч е с к и й к о н т р о л ь этой в е л и ч и н ы позволяет судить об и н т е н с и в н о с т и с а н о г е н н ы х п р о ц е с с о в, о п о в т о р н о м субарахноидальном кровон излиянии. Клеточный состав - С Ж в норме представлен л и м ф о и д н ы м и, моноцитарными элементами, клетками арахноидэндотелия и э п е н д и м ы. П р и п а т о л о г и и и в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е клен точный состав - С Ж многообразен: нейтрофилы, полибласты, лимфоциты, макрофаги, плазмоциты, зернистые шары, эозиноф и л ы, а т и п и ч н ы е к л е т к и. Д л я т о ч н о й д и ф ф е р е н ц и р о в к и ядерн н ы х э л е м е н т о в и з о с а д к а - С Ж п о с л е ц е н т р и ф у г и р о в а н и я готон вят о к р а ш е н н ы е препараты, которые являются материалом для цитологического исследования. Биохимические и с с л е д о в а н и я. Химический состав - С Ж п о д о б е н составу с ы в о р о т к и крови. 98,74% - С Ж составлян е т в о д а ;

сухой о с т а т о к с о д е р ж и т о р г а н и ч е с к и е и н е о р г а н и ч е с к и е вещества, п р и н и м а ю щ и е участие в метаболизме мозга. Органин ч е с к и е в е щ е с т в а п р е д с т а в л е н ы б е л к а м и, а м и н о к и с л о т а м и, углен водами, мочевиной, глико- и липопротеидами;

неорганические вещества Ч э л е к т р о л и т а м и, н е о р г а н и ч е с к и м и ф о с ф о р о м, микн роэлементами. В клинической практике белок - С Ж определяется фотоэлектро-колориметрическим методом, основанным на свойстве белка вызывать помутнение - С Ж при добавлении к ней сульфосалициловой кислоты. П р и этом интенсивность помутнения пропорн ц и о н а л ь н а количеству белка в - С Ж. Достоинством метода являн е т с я б ы с т р о т а п о л у ч е н и я результата. Наиболее перспективным как для научных исследований, так и в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е я в л я е т с я м е т о д с и с п о л ь з о в а н и е м элекн трофореза, отличающийся высокой разрешающей способностью и в о з м о ж н о с т ь ю проводить и с с л е д о в а н и е без предварительного сгущения - С Ж. П р и м е с ь крови может изменять цвет - С Ж, вызывая ксантохр о м и ю. П о к а з а т е л е м и н т е н с и в н о с т и к с а н т о х р о м и и я в л я е т с я велин чина содержания в - С Ж билирубина, который определяют как биохимическими методами (качественная реакция с диазореактивом Эрлиха, количественное определение по Ван-ден-Бергу или Е н д р а с и к у ), т а к и с п о м о щ ь ю метода с п е к т р о ф о т о м е т р и и. В н а с т о я щ е е в р е м я п р и д а е т с я б о л ь ш о е з н а ч е н и е исследован н и ю э л е к т р о л и т н о г о состава - С Ж, о с о б е н н о при р е а н и м а ц и о н н ы х мероприятиях, т а к как степень выраженности отека и набухания головного мозга после Ч М Т часто коррелирует с увеличением к о н ц е н т р а ц и и н а т р и я и с н и ж е н и е м к о н ц е н т р а ц и и к а л и я и кальн ция в - С Ж. Дегидратационная и гипергидратационная терапия д о л ж н а п р о в о д и т ь с я п о д к о н т р о л е м э л е к т р о л и т н о г о состава, о с м о л я р н о с т и и рН - С Ж. Д л я определения этих показателей в - С Ж используют пламенный фотометр, осмометр и рН-метр. И с с л е д о в а н и е с о д е р ж а н и я в - С Ж п и р о в и н о г р а д н о й и молочн н о й к и с л о т дает в о з м о ж н о с т ь судить о с о с т о я н и и э н е р г е т и ч е с к о г о обмена мозга. С о д е р ж а н и е м о л о ч н о й к и с л о т ы в - С Ж у б о л ь н ы х с внутримозговыми кровоизлияниями, тяжелой ЧМТ, сопровожн д а ю щ и м и с я м е т а б о л и ч е с к и м и н а р у ш е н и я м и, у в е л и ч и в а е т с я в 1,5 раза. Более значительное повышение их содержания при д а н н о й патологии является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Благодаря применению современных методов исследования в с о с т а в е - С Ж у с т а н о в л е н о п р и с у т с т в и е г о р м о н о в г и п о ф и з а, гин поталамуса, некоторых гормонов периферических э н д о к р и н н ы х желез (инсулин, кортизол), э н к е ф а л и н о в, э н д о р ф и н о в. Содержан н и е гормонов в - С Ж изменяется в зависимости от биологичен ских ииркадных ритмов организма, физической активности, при стрессовых состояниях, приеме жидкости, нарушениях л и к в о р о циркуляции. П р о н и ц а е м о с т ь Г Э Б и гемато-ликворного барьера специфичн н а д л я р а з л и ч н ы х в е щ е с т в к а к п о н а п р а в л е н и ю, т а к и п о величин н е, р е з к о м е н я е т с я в з а в и с и м о с т и о т в р е м е н и о б с л е д о в а н и я больн ных, а разнонаправленный характер фильтрации различных б е л к о в ы х ф р а к ц и й ч е р е з э н д о т е л и й к а п и л л я р о в мозга д а е т оснон вание считать о ш и б о ч н ы м бытовавшее м н е н и е о прорыве Г Э Б у б о л ь н ы х в п о с т т р а в м а т и ч е с к о м п е р и о д е. П р и э т о м н и к о г д а не следует з а б ы в а т ь т о г о, что между к р о в ь ю и - С Ж н а х о д и т с я мозг, в котором развивается в посттравматическом периоде целая гамма саногенных р е а к ц и й, а о д н и м из путей вывода продуктов о б м е н а и саногенеза я в л я ю т с я желудочки мозга, а далее через п е р и н е в ральные пространства черепных и спинальных нервов продукты о б м е н а и р а с п а д а м о з г а п о с т у п а ю т в л и м ф а т и ч е с к у ю систему. Современные биохимические методы позволяют установить содержание в - С Ж л и п и д н ы х ф р а к ц и й (холестерин и его э ф и ры, свободные жирные кислоты, кефалин, лецитин, сфингомиелин, цереброзиды и др.), многих ферментов (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, аденилатциклаза, амилазы и др.), однако диагностическое значение количественных изменений этих показателей пока изучены недостаточно. Бактериологическое исследование - С Ж производят с целью в ы д е л е н и я и и д е н т и ф и к а ц и и возбудителя, о п р е д е л е н и я его чувн ствительности к антибиотикам. В норме - С Ж стерильна, поэтому в ы д е л е н и е и з нее л ю б о г о м и к р о о р г а н и з м а р а с с м а т р и в а е т с я к а к п о л о ж и т е л ь н ы й результат б а к т е р и о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я. Е. П. Юришев Э Л Е К Т Р О В О З Б У Д И М О С Т Ь Н Е Р В О В ( Э В ) - м е т о д исследован н и я проводимости нервных стволов. Определяют фарадическую ( и м п у л ь с н ы й т о к д л и т е л ь н о с т ь ю и м п у л ь с а 1 мс и частотой следон в а н и я и м п у л ь с о в 100 Гц, г а л ь в а н и ч е с к у ю ЭВ и х р о н а к с и ю, с р а в н и в а я п о к а з а т е л и з д о р о в ы х и п а р а л и з о в а н н ы х м ы ш ц с о б е и х стон р о н. О н а л и ч и и ч а с т и ч н о г о п е р е р о ж д е н и я исследуемого н е р в а свин детельствует р е з к о е о с л а б л е н и е и л и и с ч е з н о в е н и е ф а р а д и ч е с к о й ЭВ н е р в а п р и с о х р а н н о с т и его г а л ь в а н и ч е с к о й в о з б у д и м о с т и, а о п о л н о м п е р е р о ж д е н и и н е р в а Ч отсутствие к а к ф а р а д и ч е с к о й, т а к и гальванической ЭВ. Исследование ЭВ не указывает на уровень повреждения плечевого сплетения, однако позволяет ориентирон вочно оценить распространенность повреждения сплетения, что важно для выбора тактики оперативного вмешательства. И. Н. Шевелев Э Л Е К Т Р О Д И А Г Н О С Т И К А. В с в я з и с т е м что д и с т а л ь н ы й учасн ток пересеченного нерва проводит импульсы только в течение 5Ч6 сут., с о х р а н е н и е п р о в о д и м о с т и, у с т а н а в л и в а е м о е п о з д н е е 7 сут. п о с л е Т П Н, с в и д е т е л ь с т в у е т и л и о ф у н к ц и о н а л ь н о й н е п р е н р ы в н о с т и н е р в а, и л и о н а ч а в ш е й с я его р е г е н е р а ц и и. П р и э т о м э л е к т р о с т и м у л я ц и я нерва н и ж е места повреждения в ы з ы в а е т мышечное сокращение. Скорость проведения импульсов по нервам варьирует от 1 до 100 м / с е к, В к л и н и ч е с к и х у с л о в и я х о н а п о к а з ы в а е т ф у н к ц и о н нальное состояние группы аксонов. Электромиографические методы позволяют установить, как функционируют нейромышечные концевые пластинки и периферический нерв. В П, и з м е р е н н ы е в о в р е м я о п е р а ц и и, п о з в о л я ю т п о л у ч и т ь пон лезные данные, необходимые для уточнения пределов распросн траненности невромы, выявления интраневрального фиброза, а также бездействующих, хотя в н е ш н е и не и з м е н е н н ы х н е р в о в. Д л я осуществления этого диагностического приема нерв или нервный пучок подвергают стимуляции в зоне, проксимальной о т м е с т а п о в р е ж д е н и я с о ц е н к о й в о з н и к а ю щ и х В П. З а т е м регин с т р и р у ю щ и е э л е к т р о д ы р а с п о л а г а ю т с я д и с т а л ь н е е м е с т а пон в р е ж д е н и я, п р и э т о м устанавливают величину, д л и т е л ь н о с т ь и и з м е н е н и е с т р у к т у р ы В П. П о л у ч е н н ы е д а н н ы е п о з в о л я ю т оцен н и т ь ч и с л о ф у н к ц и о н и р у ю щ и х а к с о н о в, п р о х о д я щ и х ч е р е з нен врому. И. Н. Шевелев Э Л Е К Т Р О М И О Г Р А Ф И Я ( Э М Г ) - метод отведения и регистран ц и я электрической активности скелетных м ы ш ц. Э М Г позволян ет определить относительное функциональное состояние н е р в н о мышечной системы. Она является наиболее информативной при нарушении локомоторной ф у н к ц и и у больных после ПСМТ. По с п о с о б у о т в е д е н и я э л е к т р и ч е с к о й а к т и в н о с т и м ы ш ц Э М Г подразн деляют на три о с н о в н ы х вида. I. Интерференционная Э М Г отводится н а к о ж н ы м и электродан ми при произвольных сокращениях м ы ш ц или при пассивном сгибании или разгибании конечности. Анализ электрической а к т и в н о с т и м ы ш ц п о з в о л я е т в ы д е л и т ь 4 е е т и п а. 1-й т и п харакн теризуется разноамплитудными колебаниями биопотенциалов с ч а с т о т о й 60Ч250 Гц, о т м е ч е н у б о л ь н ы х с П С М Т в у с л о в и я х г и п о и л и а д и н а м и и ;

2-й т и п х а р а к т е р и з у е т с я у р е ж е н и е м ч а с т о т ы кон л е б а н и й б и о п о т е н ц и а л о в д о 40Ч120 Г ц и о т м е ч е н п р и р а з в и т и и спастического синдрома;

3-й т и п Э М Г характеризуется н и з к о ч а с т о т н ы м и в ы с о к о а м п л и т у д н ы м и р и т м и ч е с к и м и биопотенн ц и а л а м и, соответствует выраженному спастическому синдрому;

4-й т и п х а р а к т е р и з у е т с я о т с у т с т в и е м э л е к т р и ч е с к о й а к т и в н о с т и м ы ш ц, что отмечено при плегиях вследствие П С М Т. Однако при пассивных движениях можно зарегистрировать электрическую активность мышц. I I. Локальная Э М Г. Отведение потенциалов производится с помощью концентрически соосных электродов, погруженных в м ы ш ц у. Э т о т м е т о д п о з в о л я е т судить о ф у н к ц и о н а л ь н ы х нарун ш е н и я х двигательных е д и н и ц. П о с л е П С М Т в условиях гиподин намии длительность их потенциалов действия уменьшается на 30Ч50% з а счет с н и ж е н и я числа ф у н к ц и о н и р у ю щ и х м ы ш е ч н ы х волокон. I I I. С т и м у л я ц и о н н а я Э М Г ( э л е к т р о - н е й р о м и о г р а ф и я ). Отвен дение биопотенциалов осуществляется как н а к о ж н ы м и, так и игольчатыми электродами при раздражении периферического нерва. Наиболее распространенным методом электростимуляцио н н о й Э М Г является Н - р е ф л е к с. Его регистрируют от икроножн ной и камбаловидной м ы ш ц при раздражении электрическим с т и м у л о м б о л ь ш е б е р ц о в о г о н е р в а в п о д к о л е н н о й я м к е. П р и пон роговых силах тока возникает Н-рефлекс с л а т е н т н ы м периодом 25Ч30 м с. П р и с в е р х п о р о г о в ы х с и л а х т о к а р е г и с т р и р у ю т и М о т в е т с л а т е н т н ы м п е р и о д о м 7Ч9 м с. П р и П С М Т Н - р е ф л е к с ы могут я в л я т ь с я п о к а з а т е л я м и ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я м о н о с и н а п т и ч е с к о й р е ф л е к т о р н о й дуги. И з м е н е н и я а м п л и т у д ы Н р е ф л е к с а могут с в и д е т е л ь с т в о в а т ь о н а л и ч и и и л и о т с у т с т в и и нисн х о д я щ е й п р о в о д и м о с т и возбуждения п о с п и н н о м у мозгу п р и тестах Е н д р а с и к а или при раздражении зрительного или слухового анализаторов. В. И. Беляев Э Л Е К Т Р О Э Н - Е Ф А Л О Г Р А Ф И Я П Р И Ч М Т ( Э Э Г ) - м е т о д зан п и с и к о л е б а н и й э л е к т р и ч е с к и х п о т е н ц и а л о в мозга, регин стрируемых с помощью специальных приборов Ч электроэнцен фалографов, включающих мощные усилители, позволяющих п о л у ч и т ь в н а г л я д н о м виде к о л е б а н и я п о т е н ц и а л о в мозга с амплин тудой о к о л о 50 м к В. Отведение п о т е н ц и а л о в от мозга человека производят с п о м о щ ь ю специальных электродов, располагающихн с я н а п о в е р х н о с т и г о л о в ы п о м е ж д у н а р о д н о й с и с т е м е 10Ч20, позволяющей помещать электроды в зонах проекции разных о б л а с т е й м о з г а. Э Э Г з д о р о в о г о ч е л о в е к а и м е е т х а р а к т е р н ы е черн т ы : от всех областей коры отводится р и т м и ч е с к а я активность с ч а с т о т о й о к о л о 10 Гц и а м п л и т у д о й 50Ч100 м к В Ч а л ь ф а - р и т м. Н а Э Э Г р е г и с т р и р у ю т с я т а к ж е другие р и т м ы : к а к более н и з к и е Ч д е л ь т а - и т е т а - ( 2 Ч 4, 5Ч7 Гц), так и б о л е е в ы с о к и е Ч б е т а - р и т мы (13Ч30 в с е к ), но амплитуда в н о р м е их н е в ы с о к а и о н и п е р е к р ы в а ю т с я а л ь ф а - к о л е б а н и я м и. Э Э Г и з м е н я е т с я п р и измен н е н и и ф у н к ц и о н а л ь н о г о состояния. Н а п р и м е р, при переходе ко сну д о м и н и р у ю щ и м и становятся медленные колебания, а альфар и т м исчезает. П р и с и л ь н о м возбуждении н а ф о н е н а р у ш е н и я альфа-ритма выявляются резкие изменения: они проявляются в у с и л е н и и м е д л е н н ы х к о л е б а н и й, иногда и бета-ритмов, нарушен н и и регулярности и частоты альфа-ритма. Э т и и другие изменен н и я имеют н е с п е ц и ф и ч е с к и й характер. С развитием КТ и М Р Т диагностики Э Э Г утратила свою р о л ь в о б ъ е к т и в и з а ц и и л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и й м о з г а. О д н а к о о н а осн талась н е з а м е н и м о й для оценки функционального состояния мозга в р а з н ы е п е р и о д ы ЧМТ. В остром периоде легкой Ч М Т отмечаются н е р е з к и е о т к л о н е н и я от н о р м ы в о с н о в н о м в ф о р м е нерегулярности альфа-ритма и усиления частых колебаний с б ы с т р ы м о б р а т н ы м р а з в и т и е м п а т о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й ЭЭГ. П р и травме средней тяжести и тяжелой Ч М Т изменения Э Э Г б о л е е г р у б ы е, п р о т е к а ю т ф а з н о. В ы р а ж е н н о с т ь м е д л е н н ы х колен баний и нарушения альфа-ритма зависят от степени вовлечения в патологический п р о ц е с с стволовых структур, н а л и ч и я контузионных очагов и внутричерепных гематом. В области п р о е к ц и и контузионного очага проявление медленной активности зависит о т л о к а л и з а ц и и и р а с п р о с т р а н е н и я з о н ы у ш и б а. Н а и б о л е е грун б ы е л о к а л ь н ы е и з м е н е н и я, н а ф о н е также грубо в ы р а ж е н н ы х общемозговых изменений, выявляются при массивных корковоподкорковых очагах контузии. Патологические и з м е н е н и я в этих с л у ч а я х и м е ю т т е н д е н ц и ю к н а р а с т а н и ю в т е ч е н и е п е р в ы х 5Ч7 сут. В о с т р о м п е р и о д е п р и э п и д у р а л ь н ы х г е м а т о м а х ч а с т о отсутн ствуют в ы р а ж е н н ы е общемозговые и з м е н е н и я ;

очаговые и м е ю т х а р а к т е р о т г р а н и ч е н н ы х м е д л е н н ы х в о л н и л и л о к а л ь н о г о угнен т е н и я альфа-ритма. П р и субдуральных гематомах и з м е н е н и я Э Э Г многообразны, характеризуются значительными общемозговыми и з м е н е н и я м и : о б щ и м угнетением а к т и в н о с т и, н а л и ч и е м полин м о р ф н ы х дельта-волн при замедлении, с н и ж е н и и и дезорганизан ц и и а л ь ф а - р и т м а, п р о я в л е н и е м в с п ы ш е к м е д л е н н ы х в о л н ствон лового типа. Очаговые изменения характеризуются обширностью, нечеткой отграниченностью. Нередко выявляется л и ш ь м е ж п о л у ш а р н а я а с и м м е т р и я б е з ч е т к о г о о ч а г а. П р и внутн римозговых гематомах на Э Э Г п р о я в л я ю т с я в ы р а ж е н н ы е общен мозговые дельта-тета-волны. Очаговые и з м е н е н и я в зоне проекн ции гематомы Ч в форме преобладания медленных волн. Особое значение для оценки состояния и прогноза имеет Э Э Г при тяжелой ЧМТ, сопровождающейся длительным коматозным состоянием. В этих наблюдениях изменения Э Э Г многообразны и зависят от т я ж е с т и т р а в м ы, н а л и ч и я и л о к а л и з а ц и и очагов контузии и внутричерепных гематом. Д л я больных, п е р е н е с ш и х тяжелейшую травму с обратимым течением, характерно фазное и з м е н е н и е ЭЭГ. На н а ч а л ь н о м э т а п е Ч п о л и р и т м и я с п р е о б л а дан нем медленных форм активности, реже Ч снижение амплин туды к о л е б а н и й. Т и п и ч н о н а л и ч и е с и г м а - р и т м а (13Ч15 Гц), характерного для нормального сна, билатеральных тета-волн или низкочастотного альфа-ритма, острых волн на ф о н е дельта-кон лебаний. Проявляется межполушарная асимметрия, реактивность на р а з д р а ж е н и я ослаблена. О т м е ч а ю т с я стволовые в с п ы ш к и медленных волн. В дальнейшем при выходе из к о м ы после ф а з ы общего снижения активности постепенное восстановление активности. П р и тяжелой ЧМТ, закончившейся летально, на ф о н е глубокого нарушения сознания и витальных ф у н к ц и й на Э Э Г доминирует медленная активность от медленных волн до бетаколебаний (альфа-кома, бета-кома), отличающаяся монотонносн тью, ареактивностью на раздражения, в том числе на болевые, сглаженностью регионарных различий. Очаговые медленные волны в зоне контузии или гематомы не проявляются. Т и п и ч н о п р е о б л а д а н и е т е т а - р и т м а н и з к о й ч а с т о т ы (5Гц), у к а з ы в а ю щ е г о н а п о л н у ю б л о к а д у к о р к о в о й а к т и в н о с т и и д о м и н и р о в а н и е регун л я ц и и со стороны стволовых и подкорковых систем мозга. В отдаленном периоде Ч М Т Э Э Г позволяет определить эпин л е п т и ч е с к у ю а к т и в н о с т ь. П а т о л о г и ч е с к и е ч е р т ы ЭЭГ, к а к пран вило, сохраняются более длительный срок, чем к л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы, Скорость восстановления Э Э Г находится в зависин мости от тяжести травмы. Наиболее стойкими изменения Э Э Г оказываются в зоне контузионных очагов или бывшей гематомы. В этих зонах мозга нередко формируется эпилептическая активн ность. Изменения ЭЭГ в отдаленном периоде проникающей Ч М Т могут проявляться в значительной степени на протяжении мнон г и х лет. О н и н о с я т к а к о б щ е м о з г о в о й х а р а к т е р, ч т о о б у с л о в л е н о развившимися к этому времени нарушениями гемо- и л и к в о р о д и н а м и к и, так и проявляются л о к а л ь н ы м и и з м е н е н и я м и (эпин л е п т и ч е с к а я и л и м е д л е н н а я а к т и в н о с т ь ) в з о н е п е р в и ч н о г о поран ж е н и я мозга. Патологические изменения Э Э Г у больных этой категории в значительной степени определяются наличием в остром периоде воспалительных осложнений. Развитие методов анализа Э Э Г на Э В М (спектрально-коген р е н т н ы й, к о р р е л я ц и о н н ы й, м е т о д к а р т и р о в а н и я а к т и в н о с т и мозн га) в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и п о в ы ш а ю т и н ф о р м а т и в н о с т ь Э Э Г п р и ЧМТ. О н и позволяют проводить количественную оценку изменен н и й Э Э Г и более т о н к о выявлять их динамику, а, следовательно, и д и н а м и к у состояния мозга на разных стадиях травматической болезни головного мозга. О. М. Гршдель Э Н Д О К Р А Н И О С К О П И Я ( Э К С ) Ч с п о с о б д о с т у п а в п о л о с т ь чен репа и обзора интракраниального пространства за пределами прямой видимости через т р е ф и н а ц и о н н о е отверстие с п о м о щ ь ю эндоскопов. Используют преимущественно гибкие эндоскопы с торцевым расположением объектива. Траектории эндоскопичен ского осмотра различных полостных участков (пространств) в п р е д е л а х п о л о с т и ч е р е п а с т р о я т с я н а о с н о в е о п р е д е л е н и я ключен вых н а п р а в и т е л ь н ы х структур (малое к р ы л о к л и н о в и д н о й к о с т и, межжелудочковое отверстие, в н у т р е н н и й слуховой проход и др.), п о в з а и м о р а с п о л о ж е н и ю с к о т о р ы м и д р у г и х структур о п р е д е л я н ется стереотопография всей осматриваемой области. В местах, объединенных такими структурами, используют в н е ш н ю ю о р и е н т а ц и ю Ч в е л и ч и н у в в е д е н и я э н д о с к о п и ч е с к о й т р у б ы, фен н о м е н э н д о с к о п и ч е с к о й т р а н с и л л ю м и н а ц и и. Все э т о п о з в о л я е т у с п е ш н о п р о в о д и т ь э н д о с к о п и ч е с к и е о п е р а ц и и п р и Ч М Т, прен имущественно с лечебной целью. К а к с р е д с т в о у т о ч н я ю щ е й х и р у р г и ч е с к о й д и а г н о с т и к и внутн ричерепных повреждений, кровоизлияний и дислокаций Э К С п о з в о л я е т п р о в е с т и ш и р о к и й о б з о р ч е р е з м а л о е о т в е р с т и е в чен р е п е б е з о т т е с н е н и я к о р ы, с т е н о к ж е л у д о ч к о в. П р и э т о м преден лы обзора определяются как индивидуальными особенностями ( с о о т н о ш е н и я объемов полости черепа и объема мозга), так и с п е ц и ф и к о й патологии (отек мозга, гидроцефалия, церебральная а т р о ф и я, с п а е ч н ы й процесс и т. д.). И с п о л ь з о в а н и е Э К С позвон л я е т п о в ы с и т ь з н а ч и м о с т ь т р е ф и н а ц и о н н о й д и а г н о с т и к и геман т о м, т а к к а к и з о д н о г о о т в е р с т и я н а д е ж н о м о ж н о о с м о т р е т ь больн шую часть субдурального пространства над соответствующим п о л у ш а р и е м с д и а г н о с т и к о й и э п и д у р а л ь н ы х г е м а т о м, и смежн ных внутримозговых. Эндоскопическая картина внутричерепных п о в р е ж д е н и й и к р о в о и з л и я н и й. К о р к о в ы е у ш и б ы предн с т а в л е н ы у ч а с т к а м и ф и о л е т о в о г о цвета и л и п ы л е в и д н ы х к р о в о и з н л и я н и й с сохранением отраженного блеска паутинной оболочки. Эти участки резко отличаются от неизмененной коры, Очаги р а з м о з ж е н и я представлены в виде н е о ф о р м л е н н о й массы серок р а с н о й о к р а с к и с б е л е с о в а т ы м и л б а х р о м к а м и . П р и субарахнон идальном кровоизлиянии прослеживается полосчатое прокрашин вание борозд к о р ы полушарий. В области базальных цистерн (при доступе через отверстие в засосцевидной области с субтенториа л ь н ы м п р о в е д е н и е м э н д о с к о п а в д о л ь з а д н е й п о в е р х н о с т и пиран миды височной кости) кровь хорошо видна сквозь отграничиван ю щ у ю ее п а у т и н н у ю оболочку. Сгустки субдуральных гематом о п р е д е л я ю т с я в в и д е м а с с ы и л и о ф о р м л е н н ы х ф р а г м е н т о в красн ного, т е м н о - к о р и ч н е в о г о цвета (в зависимости от сроков формин рования гематомы). П р и подострых гематомах прослеживаются н а с л о е н и я ф и б р и н а н а т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к е. П р и хронин ческих формах межмембранный осмотр позволяет выявить осумк о в а н н ы е с к о п л е н и я ж и д к о й к р о в и, а п р и п о д м е м б р а н н о м осн мотре определяются нежные спайки между внутренней мембраной и паутинной оболочкой. Э п и д у р а л ь н ы е г е м а т о м ы, р а с п о л о ж е н н ы е з а п р е д е л а м и френ зевого отверстия, п р и субдуральной Э К С, представляются в виде выбухания участка твердой оболочки с с и н и м п р о к р а ш и в а н и е м. Этот участок по цвету р е з к о контрастирует с п р и с т е н о ч н о й неотслоенной твердой оболочкой (серовато-желтого цвета). Пуль ЭПИДУРОГРАФИЯ с о в ы е п е р е м е щ е н и я п о в е р х н о с т и к о р ы п о з в о л я ю т б ы с т р о отлин ч и т ь к о р т и к а л ь н у ю о т д у р а л ь н о й п о в е р х н о с т и п р и н а л и ч и и крон вяных наслоений на обеих поверхностях. Вентрикулоскопия позволяет определить фиксированную к р о в ь в о к р у г м е ж ж е л у д о ч к о в о г о о т в е р с т и я, у входа в в о д о п р о в о д мозга, субэпендимальные кровоизлияния в боковых и III ж е л у д о ч к а х мозга. Топографию к р о в о и з л и я н и й и ушибов мозга уточняют по их в з а и м о р а с п о л о ж е н и ю с к л ю ч е в ы м и в н у т р и ч е р е п н ы м и структун рами и при внешнем ориентировании. Эндоскопическая диагностика острой височн о - т е н т о р и а л ь н о й д и с л о к а ц и и. П р и субтенториальном п р о в е д е н и и э н д о с к о п а ч е р е з з а с о с ц е в и д н ы й д о с т у п о с м о т р у дон ступны структуры, прилежащие к соответствующему краю пластинки намета мозжечка. При этом установлены однозначн ные критерии вклинения гиппокампа в тенториальное отверстие. Эти критерии следующие: исчезновение зазора между п е р е д н и м полюсом видимой части гиппокампа и задней петро-клиноидной складкой;

формирование лобообразного выпячивания гиппокамн па в переднее, среднее или заднее инцизуральное пространство (соответственно переднее, каплевидное, полукольцевидное или заднее каплевидное вклинение);

п р и м ы к а н и е гиппокампа к мосту мозга;

дугообразная д е ф о р м а ц и я блокового нерва, повторяющего контуры вклинившейся части гиппокампа. Э н д о с к о п и ч е с к а я д и а г н о с т и к а д и с л о к а ц и и г и п п о к а м п а прин обретает практическое значение в связи с разработкой эндоскон пического метода вправления вклинившегося крючка гиппокамн п а с п о м о щ ь ю к р а т к о в р е м е н н о й д о з и р о в а н н о й и з б и р а т е л ь н о й его гидрокомпрессии. Д и а г н о с т и ч е с к а я Э К С н е п о с р е д с т в е н н о м о ж е т б ы т ь перевен д е н а в л е ч е б н у ю, о б ы ч н о без р а с ш и р е н и я т р е ф и н а ц и о н н о г о дон ступа. В. Б. Карахан Э П И Д У Р О Г Р А Ф И Я ( Э ) Ч метод рентгенологического исследон в а н и я э п и д у р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а, р а с п о л о ж е н н о г о м е ж д у тверн дой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала, путем п у н к ц и о н н о г о введения рентгеноконтрастного вещества (амипак, омнипак, йопомирон и др.). П р и Э. н а ш е й н о м у р о в н е в п о л о ж е н и и б о л ь н о г о с и д я иглу вводят между остистыми отростками С6Ч С7 или С7ЧТh1 позвонн к о в до о щ у щ е н и я прокола связки. Чтобы убедиться в правильн ном положении конца иглы и избежать введения контрастного вещества в п о д п а у т и н н о е пространство, к игле п р и с о е д и н я ю т ш п р и ц и при потягивании за п о р ш е н ь в ш п р и ц е не д о л ж н а п о я в и т ь с я - С Ж. Ч е р е з иглу в в о д я т 10Ч15 м л к о н т р а с т н о г о вен щества, которое заполняет эпидуральное пространство шейного и в е р х н е г р у д н о г о о т д е л о в п о з в о н о ч н и к а. П р и п о я с н и ч н о й Э. в п о л о ж е н и и б о л ь н о г о н а боку иглу в в о д я т между о с т и с т ы м и о т р о стками нижних поясничных позвонков. При этом контрастное вещество заполняет эпидуральное пространство нижнегрудного и п о я с н и ч н о г о отделов позвоночника. Д л я контрастирования э п и д у р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в о г о отдела конн трастное вещество вводят через сакральное отверстие. П е р е д Э. обязательно проверяют чувствительность к контран с т н о м у веществу. Р е н т г е н о г р а ф и ю п р о и з в о д я т в п р я м о й, б о к о н вой, а при необходимости Ч и з дополнительной проекции. Н а рентгенограммах может контрастироваться как переднее, так и заднее эпидуральное пространство. Э. п о к а з а н а д л я в ы я в л е н и я с д а в л е н и я с п и н н о г о мозга и л и его к о р е ш к о в в п о з в о н о ч н о м к а н а л е. К п р о т и в о п о к а з а н и я м относятн с я н е п е р е н о с и м о с т ь й о д и с т ы х п р е п а р а т о в и т я ж е л ы е заболеван ния печени и почек. Осложнением Э. является попадание контрастного вещества в п о д п а у т и н н о е п р о с т р а н с т в о с п и н н о г о м о з г а, что м о ж е т в ы з в а т ь судороги. В таких случаях производят люмбальную п у н к ц и ю с выведением большого количества - С Ж вместе с п о п а в ш и м в него контрастным веществом. В п о с л е д н и е г о д ы б е з о п а с н а я и н ф о р м а т и в н а я М Р Т все больн ше ограничивает применение Э. Е. И. Бабиченко Э Х О Э Н - Е Ф А Л О С К О П И Я ( Э х о Э С ) Ч м е т о д н е и н в а з и в н о й инн с т р у м е н т а л ь н о й д и а г н о с т и к и, о с н о в а н н ы й н а о т р а ж е н и и ультран з в у к а от г р а н и ц ы в н у т р и ч е р е п н ы х о б р а з о в а н и й и с р е д с р а з л и ч н н о й акустической плотностью (мягкие покровы головы, кости черепа, мозговые оболочки, мозговое вещество, - С Ж, кровь). О т р а ж а ю щ и м и с т р у к т у р а м и м о г у т б ы т ь и п а т о л о г и ч е с к и е обран з о в а н и я (очаги размозжения, и н о р о д н ы е тела, абсцессы, к и с т ы, гематомы и др.). Важнейший показатель при ЭхоЭС Ч положение срединных структур мозга (М-эхо). В о з м о ж н ы е в н о р м е р а з л и ч и я объема полушарий большого мозга допускают физиологическое смещен ние М-эхо до 2 мм. П р и сотрясении мозга с м е щ е н и е срединных с т р у к т у р н е п р е в ы ш а е т ф и з и о л о г и ч е с к и х о т к л о н е н и й. П р и очан говых ушибах мозга, вследствие отека мозговой т к а н и, смещен н и е М - э х о - с и г н а л а в с т о р о н у и н т а к т н о г о п о л у ш а р и я м о ж е т сон с т а в л я т ь 2Ч5 мм с п о с т е п е н н ы м н а р а с т а н и е м к 4-м сут. и и м е е т т е н д е н ц и ю к р е г р е с с у в т е ч е н и е 1Ч3 н е д. В з о н е у ш и б а м о г у т р е г и с т р и р о в а т ь с я п и к о п о д о б н ы е с и г н а л ы, о б у с л о в л е н н ы е отран ж е н и е м ультразвука от мелких очаговых к р о в о и з л и я н и й. Особое значение ЭхоЭС приобретает при сдавлении мозга. Возможна ранняя диагностика супратенториальных оболочечных гематом, п р и которых с м е щ е н и е с р е д и н н ы х структур мозга в с т о р о н у з д о р о в о г о п о л у ш а р и я п о я в л я е т с я уже в п е р в ы е ч а с ы п о с л е Ч М Т и и м е е т т е н д е н ц и ю к н а р а с т а н и ю до 6 Ч 15 м м. Н е р е д к о наблюдается и непосредственное отражение ультразвуковых с и г н а л о в о т г р а н и ц ы между г е м а т о м о й и м о з г о в ы м в е щ е с т в о м или п р и л е г а ю щ и м и о б о л о ч к а м и мозга. П р и п о п ы т к е э х о л о к а ц и и на стороне расположения гематомы о т р а ж е н н ы й от ее границы с и г н а л п о п а д а е т в н а ч а л ь н у ю л м е р т в у ю зону и п о э т о м у эхолон кация гематомы возможна лишь с противоположной стороны. Г е м а т о м н о е эхо п р е д с т а в л я е т с о б о й в ы с о к о а м п л и т у д н ы й непульн сирующий сигнал, регистрирующийся между пульсирующими н и з к о а м п л и т у д н ы м и сигналами от стенок боковых желудочков и к о н е ч н ы м комплексом (отражение от п р о т и в о п о л о ж н о располон женного датчика стенки черепа). Следует учитывать, что при повреждении и отеке мягких п о к р о в о в ч е р е п а э х о - л о к а ц и я о б н а р у ж и в а е т з н а ч и т е л ь н у ю разн н и ц у в р а с с т о я н и и до конечных комплексов, что нередко привон д и т к о ш и б к а м п р и трактовке результатов и с с л е д о в а н и я. В этих с л у ч а я х следует о р и е н т и р о в а т ь с я н е н а н а ч а л ь н ы й, а н а конечн ный комплекс сигналов от внутренней поверхности кости до Мэха с п о с л е д у ю щ и м о п р е д е л е н и е м в е л и ч и н ы его с м е щ е н и я по известным формулам. П р и двусторонних полушарных гематомах, при гематомах задней черепной я м к и, а также при лобнополюсной и базальной локализации объемных кровоизлияний диагностическая ценность метода снижается, т а к к а к утрачивает свое р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е о п р е д е л е н и е с м е щ е н и я с р е д и н н ы х с т р у к т у р м о з г а. В э т и х случан ях диагностические возможности многоосевой одномерной ЭхоЭ С, п р и к о т о р о й з а счет п р и м е н е н и я с п е ц и а л ь н ы х н а с а д о к ликн в и д и р у е т с я мертвое п р о с т р а н с т в о и д о с т и г а е т с я и з м е н е н и е угла ввода ультразвука в ш и р о к и х пределах. П р и н а б л ю д е н и и з а д и н а м и к о й т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и мозн га определяют размеры желудочковой системы (в основном по величине вентрикулярного индекса) и величину их пульсации (в п р о ц е н т а х п о о т н о ш е н и ю к М - э х о - с и г н а л у ). У с и л е н и е пульсан ц и и о б ы ч н о коррелирует с нарастанием в н у т р и ч е р е п н о й гиперн т е н з и и. Н о р м а л и з а ц и я п у л ь с а ц и и и р а з м е р о в ж е л у д о ч к о в о й систен мы является показателем благоприятного течения травматической болезни мозга. П о л н о е отсутствие пульсации на Э х о Э С является дополнин т е л ь н ы м к р и т е р и е м, с в и д е т е л ь с т в у ю щ и м о б о с т а н о в к е церебральн н о г о к р о в о о б р а щ е н и я в случаях т е р м и н а л ь н о й к о м ы. Я. К. Гасанвв ПРИЛОЖЕНИЕ МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ЧМТ. Основные задачи: I. О п р е д е л е н и е т р а в м а т и ч е с к о г о х а р а к т е р а п о р а ж е н и я и стен п е н и п о в р е ж д е н и я мозга, тяжести с о с т о я н и я пострадавшего. Д л я этого необходимо: 1) установить факт черепно-мозговой травмы;

2) определить уровень угнетения сознания;

3 ) о п р е д е л и т ь с о с т о я н и е ж и з н е о б е с п е ч и в а ю щ и х ф у н к ц и й : сон с т о я н и е пульса, уровень ДД с обеих сторон, частоту и э ф ф е к т и в н ность внешнего дыхания;

4 ) о п р е д е л и т ь н а л и ч и е, л о к а л и з а ц и ю и х а р а к т е р в н е ш н и х пон вреждений головы;

5) установить наличие и л и отсутствие к л и н и ч е с к и х признан ков д и с л о к а ц и и головного мозга. I I. О п р е д е л е н и е л о к а л и з а ц и и п а т о л о г и ч е с к о г о о ч а г а в головн н о м мозге. Для этого необходимо: 1 ) в ы я в и т ь н а л и ч и е о ч а г о в ы х с и м п т о м о в в ы п а д е н и я с о сторон ны черепных нервов, двигательной сферы (парезы), рефлексов, речевой функции;

2 ) о п р е д е л и т ь н а л и ч и е с и м п т о м о в м е с т н о г о р а з д р а ж е н и я мозн говых оболочек;

3) уточнить н а л и ч и е или отсутствие э п и л е п т и ч е с к и х припадн ков. I I I. О п р е д е л е н и е о б ъ е м н о г о характера п о в р е ж д е н и й м о з г а. Д л я этого необходимо: 1) установить п р о г р е д и е н т н ы й характер развития симптоман тики;

2) о п р е д е л и т ь н а р а с т а ю щ е е у г н е т е н и е с о з н а н и я с п р и с о е д и н н е н и е м с и м п т о м о в п о р а ж е н и я ствола м о з г а ;

3) назначить и о ц е н и т ь д а н н ы е Э х о Э С, КТ и др. методов. IV. В ы я в л е н и е с о ч е т а н н ы х с Ч М Т п о в р е ж д е н и й и сопутствун ющих заболеваний. V. С о п р я ж е н н а я о ц е н к а д а н н ы х к л и н и ч е с к о г о и инструменн тального обследования, формулировка развернутого диагноза. VI. О п р е д е л е н и е п л а н а л е ч е б н о й т а к т и к и. Все э т о с о с т а в л я е т е д и н у ю п р о г р а м м у д и а г н о с т и ч е с к о г о пон и с к а, р а з д е л е н н о г о н а ц е л е в ы е з а д а ч и ( э т а п ы ) у с л о в н о д л я удобн ства д и д а к т и ч е с к о г о и логического и з л о ж е н и я. П р и п е р в и ч н о м о с м о т р е п о с т р а д а в ш е г о н е о б х о д и м о п о возн м о ж н о с т и п о л н о у т о ч н и т ь а н а м н е з, р а с с п р а ш и в а я с а м о г о постн р а д а в ш е г о ( е с л и п о з в о л я е т с о с т о я н и е его с о з н а н и я ), о ч е в и д ц е в происшедшего, персонал скорой п о м о щ и. Это позволяет ориенн т и р о в о ч н о судить о м е х а н и з м е т р а в м ы ( и м п р е с с и о н н ы й, протин воударный), о тяжести, сторонности и долевой локализации по в р е ж д е н и й м о з г а. С л е д у е т т щ а т е л ь н о у ч и т ы в а т ь все к о н к р е т н ы е обстоятельства травмы, состояние больного непосредственно перед травмой (алкогольная или и н а я и н т о к с и к а ц и я, эпилептичен с к и й п р и п а д о к, а ф ф е к т и в н о е в о з б у ж д е н и е и п р о ч. ). В а ж н о усн тановить длительность потери сознания, возникновение рвоты или какой-либо другой симптоматики после травмы. О д н а к о н е р е д к о е р а з в и т и е р а з л и ч н ы х в и д о в амнезии п о с л е Ч М Т в о м н о г о м о б е д н я е т а н а м н е с т и ч е с к и е с в е д е н и я и затруднян ет их сбор. Е с л и больной поступает в бессознательном состоян н и и, с л е д у е т в ы я с н и т ь у с о п р о в о ж д а ю щ и х его л и ц, б ы л л и светн л ы й п р о м е ж у т о к и л и его э л е м е н т ы п о с л е т р а в м ы. Н е р е д к о в а ж н а я и н ф о р м а ц и я может быть получена по телефону в м е д и ц и н с к и х пунктах, медвытрезвителях и других учреждениях, в которых п о с т р а д а в ш и й н а х о д и л с я до п о с т у п л е н и я в с т а ц и о н а р, а т а к ж е п р и б е с е д а х с р о д с т в е н н и к а м и. Все э т о и м е е т б о л ь ш о е з н а ч е н и е, так как ЧМТ, особенно тяжелые ее ф о р м ы, может маскироваться п р и з н а к а м и и н т о к с и к а ц и и, п р о я в л е н и я м и г и п е р т о н и ч е с к о й болезн н и, сахарного диабета и др., и наоборот, наличие ссадин кровон подтеков на голове, полученных при падении в момент утраты сознания при острых нарушениях мозгового кровообращения, э п и л е п т и ч е с к о м п р и п а д к е у с т р а д а ю щ и х э п и л е п с и е й, п р и гин пертоническом кризе и проч., может о ш и б о ч н о трактоваться к а к тяжелая Ч М Т. В связи с э т и м о с о б е н н о важно получить достон верные сведения о заболеваниях и аномалиях развития (краниостеноз и др.), имеющихся у больного. Различные заболевания и аномалии организма, накладывая отпечаток на течение ЧМТ, вместе с тем н е р е д к о служат ключом к р а с ш и ф р о в к е особеннон с т е й е е к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я и п р о я в л е н и я. Н а п р и м е р, субан р а х н о и д а л ь н о е к р о в о и з л и я н и е у б о л ь н о г о с к р а н и о с т е н о з о м мон жет обусловить развитие синдрома сдавления головного мозга. В к л и н и ч е с к о й к а р т и н е Ч М Т могут п р о с т у п а т ь, о б о с т р я я с ь, преморбидные черты личности, н а п о м и н а я элементы лобной психики, которым может быть ошибочно приписано очаговое з н а ч е н и е. У л и ц п о ж и л о г о в о з р а с т а п о д в л и я н и е м т р а в м ы нередн ко развертывается психопатологическая симптоматика, напомин н а ю щ а я п о с в о е й структуре с е н и л ь н ы е п с и х о з ы. В с л е д с т в и е и з м е н е н н о г о с о с т о я н и я с о з н а н и я и л и его у т р а т ы, амнезии, порой афатических и дизартрических нарушений, а также в силу того, что многие существенные детали (как и сам ф а к т травмы) могут ускользать и з в н и м а н и я больного, п р и Ч М Т должно быть правилом контролировать и расширять полученные непосредственно у больного сведения беседами с родными и свидетелями травмы. У т о ч н е н и е а н а м н е з а н е д о л ж н о, о д н а к о, о т к л а д ы в а т ь срочн н ы й осмотр больного с ЧМТ. Обследование начинают с оценки глубины угнетения сознания и состояния витальных ф у н к ц и й как интегральных показателей состояния пострадавшего. Если и з м е н е н и я ж и з н е н н о важных ф у н к ц и й не требуют экстренных мер, продолжается тщательное первичное общеклиническое и н е в р о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е. У б о л ь н ы х, н а х о д я щ и х с я в ясн н о м с о з н а н и и и л и оглушении, полностью п р о в е р я ю т невролон г и ч е с к и й статус. Н е о б ъ е к т и в и з и р у ю т л и ш ь с т а т и к у и походку. П р и массовых поступлениях пострадавших осмотр приходится ограничивать, исключая первичную оценку некоторых видов чувствительности, рефлексов, ряда высших корковых ф у н к ц и й. У больных с психомоторным возбуждением или выключенн н ы м сознанием п о л н о ц е н н о е обследование осуществить трудно. В э т и х случаях в е д у щ е е з н а ч е н и е п р и о б р е т а ю т т е с и м п т о м ы, д л я в ы я в л е н и я к о т о р ы х а д е к в а т н ы й к о н т а к т н е о б я з а т е л е н. Воссозн д а н и ю м е х а н и з м а т р а в м ы п о м о г а е т н а п р а в л е н н а я о ц е н к а местн н ы х и з м е н е н и й м я г к и х т к а н е й, о с о б е н н о х а р а к т е р и з у ю щ и х пен реломы основания черепа, плохо выявляемые рентгенологически. П р и э т о м т а к ж е в а ж н о о п р е д е л и т ь л м а с к и э т о г о т я ж е л о г о пон вреждения, что имеет не только клиническое, но и юридическое значение. Д л я п е р е л о м а п е р е д н е й ч е р е п н о й я м к и с ч и т а е т с я характерн ным отсроченное появление периорбитальных кровоизлияний (лсимптом очков). Будучи я р к и м и длительно с у щ е с т в у ю щ и м, э т о т с и м п т о м н е о с т а е т с я н е з а м е ч е н н ы м. Н о д а л е к о н е всегда о н свидетельствует о наличии перелома. Часто это Ч следствие миграции крови п р и гематомах мягких тканей л о б н о й области. П р и э т о м о т с р о ч е н н о е п р о я в л е н и е л о ч к о в п р и о т с у т с т в и и прин з н а к о в п р я м о й т р а в м ы о р б и т а л ь н о й о б л а с т и ( о т с у т с т в и е субн к о н ъ ю н к т и в н ы х к р о в о и з л и я н и й ) н а с т о р а ж и в а е т в п л а н е перелон м а п е р е д н е й ч е р е п н о й я м к и, с о с т а в л я ю щ е й в е р х н и е с т е н к и орбит. О д н а к о в т а к и х с л у ч а я х п р о к р а ш и в а н и е к о ж и в е к о б ы ч н о значин т е л ь н о е, а и м е в ш а я с я г е м а т о м а л о б н о й о б л а с т и з а м е т н о уменьн шается в размерах. Н и ж н и е полуочки часто свидетельствуют о п е р е л о м е к о с т е й н о с а с п о д к о ж н ы м к р о в о т е ч е н и е м и з в е т в е й рен шетчатых артерий. В е с ь м а в е р о я т е н п е р е л о м п е р е д н е й я м к и п р и п о я в л е н и и отн с р о ч е н н о г о п о л у л у н н о й ф о р м ы к р о в о и з л и я н и я в о б л а с т и верхнен го века (распространению крови вниз препятствует тарзо-орбитальная ф а с ц и я ). Важно проводить пальпацию кожи век для о п р е д е л е н и я п о д к о ж н о й э м ф и з е м ы, с в и д е т е л ь с т в у ю щ е й о пон вреждении л о б н о й пазухи, решетчатого л а б и р и н т а. Таким образом, сроки появления периорбитальных гематом в о т р ы в е о т д р у г и х п р и з н а к о в н е я в л я ю т с я о п р е д е л я ю щ и м и в план не диагностики перелома передней черепной ямки. Несомненн н ы м ф а к т п е р е л о м а будет п р и н а л и ч и и н а з а л ь н о й л и к в о р е и. О д н а к о п е р е л о м ы о с н о в а н и я ч е р е п а могут с о п р о в о ж д а т ь с я истен чением ликвора и крови в носоглотку и далее в желудок. В нем кровь, видоизменяясь, при рвоте выделяется в виде кофейной гущи. В т а к и х с л у ч а я х н е о б х о д и м о и с к л ю ч и т ь сочетанную ЧМТ с повреждением органов брюшной полости, тщательно оценить преморбид, активнее подключать смежных специалистов.

Назальная ликворея может быть следствием перелома не только передней черепной ямки, но и пирамиды височной кости (истечение - С Ж в носоглотку по слуховой трубе). Ч а щ е перелом пирамиды сопровождается ушной ликвореей с примесью крови. Маской является затекание крови в ушную раковину из внешн ней р а н ы с последующим истечением через н и ж н и е отделы ракон в и н ы. О д н а к о в подобных, часто втречающихся случаях глубжележащие участки наружного слухового прохода остаются с в о б о д н ы м и о т к р о в и, с о х р а н я е т с я слух н а с о о т в е т с т в у ю щ е е ухо. Д л я перелома же характерны ранняя гипакузия, односторонний с п о н т а н н ы й нистагм и л и д в у с т о р о н н и й, н о с р а з л и ч н о й а м п н литудой д в и ж е н и й вправо и влево. Развивающееся после Ч М Т профузное носовое кровотечение часто является признаком перелома средней черепной я м к и с п о в р е ж д е н и е м с т е н к и в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е р и и п е р е д вхожден н и е м ее в к а в е р н о з н ы й синус с и з л и т и е м крови через т р е щ и н у в с т е н к е к л и н о в и д н о й пазухи. К л и н и ч е с к и ч а с т о удается р а н н е е р а с п о з н а в а н и е п е р е л о м о в з а т ы л о ч н о й к о с т и. Так, с о ч е т а н и е с л е д о в у ш и б а м я г к и х т к а н е й з а т ы л о ч н о й о б л а с т и с к р о в о т е ч е н и е м, л и к в о р е е й и з соответствун ющего наружного слухового прохода п о з в о л я е т п р е д п о л о ж и т ь прохождение перелома через чешую затылочной кости в н и з с переходом на средние отделы п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и. П р и п е р е х о д е п е р е л о м а в о б л а с т ь л а т е р а л ь н о г о угла з а д н е й ч е р е п н о й ямки с повреждением сосцевидных выпускников отмечается изолированная заушная гематома. П р и значительном в е н о з н о м к р о в о т е ч е н и и к р о в ь м о ж е т р а с п р о с т р а н я т ь с я п о в л а г а л и щ у грудино-ключично-сосцевидной м ы ш ц ы вниз, вызывая раздражен ние м ы ш ц ы и феномен кривошеи. Отличить заушную гематому к а к р а н н и й и н а д е ж н ы й п р и з н а к т я ж е л о й Ч М Т п о з в о л я е т огран н и ч е н н о с т ь п р о к р а ш и в а н и я к о ж и, тогда к а к п р и п р я м о м ударе кровоизлияние распространяется и на кожу ушной р а к о в и н ы. И с к л ю ч и т е л ь н о е з н а ч е н и е и м е е т о с м о т р г л а з ( в е л и ч и н а, равн н о м е р н о с т ь з р а ч к о в, с о х р а н н о с т ь ф о т о р е а к ц и и, н а л и ч и е взора вверх пареза, мидриаза, к о с о г л а з и я по г о р и з о н т а л и и в е р т и к а л и ( с и м п т о м Г е р т в и г а - М а ж а н д и ). Все э т и с и м п т о м ы ч а щ е в с е г о указывают на наличие и выраженность поражений среднего м о з г а, о д н а к о г р у б ы й о д н о с т о р о н н и й м и д р и а з п р и н а л и ч и и друн гих п р и з н а к о в п о р а ж е н и я глазодвигательного нерва не т а к р е д к о встречается п р и нетяжелой травме и представляет собой проявн л е н и е острой травматической нейропатии. Нельзя забывать, что глазодвигательная симптоматика регистрируется и в случаях п р о т е з а г л а з н о г о я б л о к а, к о т о р ы й о б л а д а е т о г р а н и ч е н н о й подн в и ж н о с т ь ю и и м е е т к о с м е т и ч е с к о е с х о д с т в о с е с т е с т в е н н ы м анан л о г о м. М и д р и а з в ы з ы в а ю т и к о л о б о м ы р а д у ж к и р а з л и ч н о г о генеза (посттравмические, о п е р а ц и о н н ы е и др.) П р и в ы я в л е н и и поражения III нерва, я в л я ю щ е г о с я чаще прин знаком острого височно-тенториального вклинения, необходимо о ц е н и т ь и д р у г и е п р и з н а к и э т о г о вида д и с л о к а ц и и мозга ( п а р е з в з о р а вверх, горметония, д в у с т о р о н н и е с т о п н ы е р а з г и б а т е л ь н ы е з н а к и и др.)- В ы я в л е н и е п о д о б н ы х с и м п т о м о в требует существенн ного ускорения процесса диагностики и подготовки больного к экстренной краниотомии для устранения компрессии головного мозга. Г р о з н ы м и с и м п т о м а м и я в л я ю т с я п р и з н а к и п о р а ж е н и я нижн н и х о т д е л о в с т в о л а м о з г а (утрата к о р н е а л ь н ы х р е ф л е к с о в, нарун шение глотания, м ы ш е ч н а я гипотония, особенно в области шеи, переход брадикардии в тахикардию, одностороннего мидриаза в д в у с т о р о н н и й и д р. ). Все э т о у к а з ы в а е т н а р а з в и т и е н и ж н е с т в о н лового в к л и н е н и я и требует обязательного п о д к л ю ч е н и я И В Л, если она ранее не была налажена. Чрезвычайно важно для топической диагностики у больных с н а р у ш е н и е м с о з н а н и я в ы я в и т ь о ч а г о в ы е д в и г а т е л ь н ы е нарун ш е н и я. Если имеется психомоторное возбуждение, то по степени участия в нем каждой к о н е ч н о с т и м о ж н о четко уловить гемиили монопарез. Очень важна оценка пирамидной недостаточности по о с и тела. П р е и м у щ е с т в е н н о е п о р а ж е н и е в р у к е и л и н о г е м о ж е т свидетельствовать о преимущественной компрессии базальных и л и к о н в е к с и т а л ь н ы х о т д е л о в с о о т в е т с т в у ю щ е г о п о л у ш а р и я. Хотя н е р е д к и п а р е з ы в р у к е п р и г е м а т о м а х и л и в д а в л е н н ы х перелон мах парасагиттальной области, что обусловлено в е н о з н о й д и с циркуляцией вследствие сдавления поверхностных вен, дренин рующих кровь из средних отделов прецентральной и з в и л и н ы в верхний стреловидный синус. Большое значение имеет определение сторонности пареза. Развитие пареза на стороне предполагаемого очага разрушения, сдавления мозга свидетельствуют о д и с л о к а ц и о н н о м происн хождении д в и г а т е л ь н о й недостаточности за счет п р и д а в л и в а н и я н о ж к и м о з г а к п р о т и в о п о л о ж н о м у от очага к р а ю о т в е р с т и я намен т а м о з ж е ч к а. Т а к и м о б р а з о м, п и р а м и д н ы е з н а к и н е могут слун ж и т ь н а д е ж н ы м к р и т е р и е м л а т е р а л и з а ц и и п а т о л о г и ч е с к о г о очан га. Т а к и м и к р и т е р и я м и м о г у т в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в с л у ж и т ь парциальные эпилептические судорожные припадки и речевые н а р у ш е н и я. В ц е л о м следует отметить, что при Ч М Т нередко р е г и с т р и р у е т с я я в н о е н е с о о т в е т с т в и е м е ж д у т я ж е с т ь ю и расн п р о с т р а н е н н о с т ь ю п о в р е ж д е н и й и с д а в л е н и й м о з г а и скудносн тью, невыраженностью неврологических симптомов выпадения и л и р а з д р а ж е н и я. В связи с э т и м в а ж н ы м м е т о д и ч е с к и м прин емом при нечеткой к л и н и ч е с к о й картине при отсутствии ж и з н е угрожающих симптомов является организация динамического п о с и н д р о м н о г о н а б л ю д е н и я з а б о л ь н ы м и. Удобной ф о р м о й являн е т с я е ж е с у т о ч н ы й л и с т п о ч а с о в о г о н а б л ю д е н и я, куда з а н о с я т с я д а н н ы е о с о с т о я н и и с о з н а н и я, г е м о д и н а м и к и, д ы х а н и я, о б изн менениях в ы я в л е н н ы х п и р а м и д н ы х, краниобазальных и других симптомах. Это позволяет вовремя выявить тенденции развития последствий острой т р а в м ы и достовернее судить о п о я в л е н и и первых п р и з н а к о в к о м п р е с с и и мозга.

К л и н и ч е с к о е обследование и н а б л ю д е н и е проводят с активн н ы м и р а н н и м подключением средств инструментальной диагнон стики. Всем больным с подозрением на Ч М Т делают обзорную к р а н и о г р а ф и ю в двух п р о е к ц и я х, а п р и п о д о з р е н и и н а п е р е л о м затылочной кости Ч обязательно также в задней полуаксиальной проекции. Всем пострадавшим необходимо проведение Э х о Э С. П р и отсутствии с м е щ е н и я М-эха, д и с л о к а ц и о н н ы х с и м п т о м о в и при наличии менингиальных знаков выполняют люмбальную п у н к ц и ю. П р и выявлении с м е щ е н и я М-эха проведение п у н к ц и и опасно в связи с угрозой развертывания нижнестволовой дислон кации. Необходимо выполнение каротидной ангиографии или компьютерной томографии. Если стационар не р а с п о л а г а е т средствами для в ы п о л н е н и я этих исследований, а состояние больного прогрессивно ухудшается (по п р и з н а к а м с о с т о я н и я с о з н а н и я, д и н а м и к и о ч а г о в ы х н е в р о л о г и ч е с к и х с и м п т о м о в, пон явления дислокационных, включая данные ЭхоЭС), методом в ы б о р а будет д и а г н о с т и ч е с к а я т р е ф и н а ц и я. П р и э т о м и с п о л ь з о н в а н и е эндокраниоскопии п о з в о л я е т п р о в е с т и н а д е ж н ы й о б з о р субн д у р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а ч е р е з о д н о н е б о л ь ш о е о т в е р с т и е с кажн дой стороны, а при обнаружении внутричерепной гематомы непосредственно перевести диагностический этап о п е р а ц и и в л е ч е б н ы й, нередко без р а с ш и р е н и я о п е р а ц и о н н о г о доступа. Следует о т м е т и т ь, что объем и с с л е д о в а н и й о п р е д е л я е т с я : 1) сон с т о я н и е м п о с т р а д а в ш е г о и с т е п е н ь ю с т а б и л ь н о с т и его ж и з н е о б е с н п е ч и в а ю щ и х ф у н к ц и й ;

2) условиями, в которых осуществляется обследование (оснащенность стационара, число одновременно поступающих больных и пр.);

3) достаточностью и н ф о р м а ц и и, п о л у ч а е м о й с п о м о щ ь ю и н с т р у м е н т а л ь н ы х м е т о д о в д л я надежн ной д и а г н о с т и к и клинических ф о р м ЧМТ, л о к а л и з а ц и и, количен ства и х а р а к т е р а о ч а г о в т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я г о л о в н о г о мозга. В. Б. Карахан, Л. Б. Лихтерман П Р И Н - И П Ы ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ Э К С П Е Р Т И З Ы П Р И Ч М Т (ВТЭ). ВТЭ является одним из важных звеньев в комплекн сной системе медико-социальной реабилитации лиц, перенесн ших ЧМТ. Рекомендации по функционально-восстановительнон м у л е ч е н и ю, р а ц и о н а л ь н о м у трудоустройству, п р о ф е с с и о н а л ь н о й реабилитации направлены на восстановление здоровья и т р у д о с п о с о б н о с т и, с о ц и а л ь н о г о статуса. С в о е в р е м е н н ы й п е р е в о д н а и н в а л и д н о с т ь, и с к л ю ч е н и е и з т р у д о в о й д е я т е л ь н о с т и нен б л а г о п р и я т н ы х у с л о в и й и х а р а к т е р а труда я в л я ю т с я в а ж н ы м и ф а к т о р а м и д л я п р о ф и л а к т и к и о с л о ж н е н и й и у с у г у б л е н и я тяжен сти б о л е з н и. В о в л е ч е н и е и н в а л и д а в трудовую д е я т е л ь н о с т ь, покан з а н н у ю ему по с о с т о я н и ю здоровья, способствует а к т и в и з а ц и и компенсаторных процессов, частичному или полному восстановн лению трудоспособности. К л и н и ч е с к и й и трудовой прогноз п р и Ч М Т в о п р е д е л е н н о й степени зависит от правильного решения вопроса экспертизы временной нетрудоспособности. Неблагоприятное течение т р а в м а т и ч е с к о г о п р о ц е с с а н е р е д к о с в я з а н о с н а р у ш е н и е м лечебн н о - о х р а н и т е л ь н о г о р е ж и м а в о с т р о м и п о д о с т р о м п е р и о д а х травн мы (в т.ч. н е с в о е в р е м е н н о е с т а ц и о н и р о в а н н и е и л е ч е н и е, прежн девременная выписка из стационара и др.). Значительный диапазон сроков стационарного лечения и обшей временной н е т р у д о с п о с о б н о с т и п р и р а з л и ч н ы х к л и н и ч е с к и х ф о р м а х и тян жести Ч М Т объясняется еще и индивидуальными о с о б е н н о с т я м и б о л ь н о г о (возраст, и с х о д н ы й ф и з и о л о г и ч е с к и й ф о н, п р е м о р б и д ные особенности личности, сопутствующие заболевания и др.). М и н и м а л ь н ы е с р о к и с т а ц и о н а р н о г о л е ч е н и я в о с т р о м перин оде и о б щ е й продолжительности в р е м е н н о й нетрудоспособности ^следующие: при сотрясении головного мозга Ч стационарное л е ч е н и е н е м е н е е 2 н е д., в р е м е н н а я н е т р у д о с п о с о б н о с т ь н е мен н е е 4Ч5 н е д. ;

п р и у ш и б е г о л о в н о г о м о з г а л е г к о й с т е п е н и соотн в е т с т в е н н о 3Ч4 н е д. и 1,5Ч2 м е с ;

п р и у ш и б е г о л о в н о г о м о з г а с р е д н е й с т е п е н и 5Ч6 н е д. и 2,5Ч3 м е с ;

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 | 15 | 16 |    Книги, научные публикации