Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |

НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б. ...

-- [ Страница 14 ] --

А н г и о г р а ф и ч е с к а я с е м и о т и к а о с т р ы х и п о д о с т р ы х э п и - и субн дуральных гематом, а также субдуральных гигром в о с н о в н о м с х о д н а. Н а п р я м ы х а н г и о г р а м м а х н а р я д у с о с м е щ е н и е м перен д н е й мозговой артерии в сторону неповрежденного полушария часто характерен для них симптом каймы Ч аваскулярная зона в виде полосы различной ш и р и н ы. Кайма более или менее р а в н о м е р н о о т т е с н я е т п о ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и Ч о т сагиттальн н о г о ш в а д о о с н о в а н и я ч е р е п а Ч сосудистый р и с у н о к п о р а ж е н н о г о п о л у ш а р и я от в н у т р е н н е й поверхности костей свода черепа. В р я д е случаев ф о р м а оттеснений сосудистого рисунка п р и острых и подострых о б о л о ч е ч н ы х гематомах н а п о м и н а е т выпуклую линн зу. К о н т у р э п и д у р а л ь н ы х г е м а т о м и з р е д к а могут о ч е р ч и в а т ь сон суды с м е щ е н н о й т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и, а н е к о р ы п о л у ш а н р и й мозга. П р и субдуральных гематомах зона оттеснения сосудистого рисунка от костей черепа обычно начинается вблизи сагиттальной л и н и и и я в л я е т с я б о л е е о б ш и р н о й, ч е м п р и э п и д у р а л ь н ы х гематон мах. П р и последних кайма часто не выходит за пределы о д н о й, о б ы ч н о в и с о ч н о й о б л а с т и. Е с л и л о к а л и з а ц и я о б о л о ч е ч н ы х геман т о м м о ж е т б ы т ь о п р е д е л е н а п о с м е щ е н и ю м а г и с т р а л ь н ы х сосун д о в в артериальной фазе, то с и м п т о м ы каймы или линзы, у т о ч н я ю щ и е их н о з о л о г и ю, п р о т я ж е н н о с т ь и форму, н е р е д к о б о л е е ч е т к о в ы р а ж е н ы в к а п и л л я р н о й и л и в е н о з н о й фазах. В ы я в л е н и е бессосудистой зоны приобретает особенно большое значение п р и отсутствии бокового смещения передней мозговой артерии, что иногда отмечается п р и небольших оболочечных гематомах. П р и о б о л о ч е ч н о й г е м а т о м е п р е и м у щ е с т в е н н о в и с о ч н о й локан лизации на прямых снимках выявляется смещение ангиографич е с к о й с и л ь в и е в о й т о ч к и вверх и медиально, а на боковых снимн к а х Ч д и с л о к а ц и я пробега средней мозговой артерии вверх и вперед с одновременной развернутостью сифона внутренней сонной артерии. П р и п р е и м у щ е с т в е н н о л о б н о - т е м е н ц о й л о к а л и з а ц и и оболон ч е ч н ы х г е м а т о м н а п р я м ы х с н и м к а х, п о м и м о с м е щ е н и я перен д н е й м о з г о в о й а р т е р и и в п р о т и в о п о л о ж н у ю сторону, и м е е т м е с т о о п у с к а н и е а н г и о г р а ф и ч е с к о й сильвиевой т о ч к и вниз, а на бокон в ы х а н г и о г р а м м а х Ч о т д а в л и в а н и е к н и з у с р е д н е й м о з г о в о й арн т е р и и п р и н е к о т о р о м у п л о щ е н и и с и ф о н а в н у т р е н н е й с о н н о й арн терии. П р и оболочечных гематомах в области полюса л о б н о й д о л и на боковых а н г и о г р а м м а х в ы я в л я е т с я бессосудистая зона к п е р е д и от коронарного шва и деформация восходящей части передней м о з г о в о й а р т е р и и, а на п р я м ы х с н и м к а х Ч н е з н а ч и т е л ь н о е смен щ е н и е в п р о т и в о п о л о ж н у ю с т о р о н у о г р а н и ч е н н о г о о т р е з к а перен д н е й мозговой артерии вблизи основания черепа. П р и л о к а л и з а ц и и о б о л о ч е ч н ы х г е м а т о м н а о с н о в а н и и средн ней черепной ямки на прямых ангиограммах может наблюдаться с м е щ е н и е кверху и м е д и а л ь н о г о р и з о н т а л ь н о й ч а с т и с р е д н е й мозн г о в о й а р т е р и и, а на б о к о в ы х Ч ее д у г о о б р а з н ы й пробег. Оболочечные гематомы, располагающиеся преимущественно парасагиттально и сагиттально, на боковых и на п р я м ы х снимн к а х х а р а к т е р и з у ю т с я о т т е с н е н и е м с о с у д и с т о г о р и с у н к а полун ш а р и й в н и з от внутренней поверхности костей свода черепа. П р и этом латеральное смещение передней мозговой артерии может отсутствовать. Д л я эпидуральных сагиттальных гематом т и п и ч н о оттеснение верхнего продольного синуса от свода черепа, что с убедительностью может быть в ы я в л е н о только на боковых ангин ограммах в венозной фазе. Субдуральные гематомы, распон л о ж е н н ы е в м е ж п о л у ш а р н о й щ е л и, могут в ы з ы в а т ь о т л а в л и в а н ние книзу перикаллезной артерии, так же заметное на боковых снимках. П р и расположении оболочечной гематомы в области полюса з а т ы л о ч н о й д о л и н а п р я м ы х а н г и о г р а м м а х н а х о д к и ч а с т о неган т и в н ы или же имеется м и н и м а л ь н о е с м е щ е н и е передней мозгон в о й а р т е р и и в п р о т и в о п о л о ж н у ю сторону. Н а б о к о в ы х ж е с н и м н ках отмечается бессосудистая зона кзади от проекции теменно-затылочного шва и смещение кпереди магистральных сосудов, особенно средней мозговой артерии. При э п и д у р а л ь н ы х гематомах задней ч е р е п н о й я м к и к а р о т и д н а я или вергебральная ангиография может в ы я в и т ь характерн ное оттеснение места слияния прямого и поперечного синусов от затылочной кости. П р и хронических субдуральных гематомах на п р я м ы х ангин ограммах наряду со значительным с м е щ е н и е м передней мозгон в о й а р т е р и и в с т о р о н у н е п о в р е ж д е н н о г о п о л у ш а р и я м о ж н о вин деть характерную аваскулярную зону в виде д в о я к о в ы п у к л о й, н е р е д к о п о ч т и о к р у г л о й, л и н з ы, о т д е л я ю щ е й п о к о н в е к с у сон судистый р и с у н о к пораженного полушария от внутренней поверн хности костей свода черепа. К а к правило, линза располагается и м е н н о к о н в е к с и т а л ь н о, над л о б н о - т е м е н н о й о б л а с т ь ю б л и ж е к сагиттальной л и н и и. Четче всего она конструируется в в е н о з н о й фазе и с в и д е т е л ь с т в у е т о з н а ч и т е л ь н о м о б ъ е м е г е м а т о м ы. Гораздо р е ж е с и м п т о м а л л и н з ы п р и х р о н и ч е с к и х субдуральн ных гематомах встречается симптом каймы (полулуния), котон р ы й свидетельствует о плоскостной ф о р м е к р о в о и з л и я н и я и его сравнительно небольшом объеме. При в н у т р и м о з г о в ы х гематомах а н г и о г р а ф и ч е с к а я к а р т и н а менее характерна, чем при оболочечных. На ангиограммах из-за их глубинного р а с п о л о ж е н и я гораздо реже удается уловить б е с с о с у д и с т у ю зону. С м е щ е н и е м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в о б ы ч н о определяется топикой гематомы. При их типичном располон ж е н и и Ч в г л у б и н е л о б н о й и в и с о ч н о й д о л е й Ч на п р я м о м и л и боковом с н и м к е часто обнаруживается так называемый с и м п т о м сосудистого пинцета, или чаши Ч увеличение расстояния между передней мозговой и средней мозговой артериями. Одновременн но может отмечаться уплощение развилки внутренней сонной артерии и парциальное смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону на прямой ангиограмме. П р и м н о ж е с т в е н н ы х г е м а т о м а х а н г и о г р а ф и ч е с к а я к а р т и н а отн р а ж а е т в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы е о с о б е н н о с т и о т д е л ь н ы х в и д о в, одн н а к о д и ф ф е р е н ц и а ц и я и х ч а с т о з а т р у д н е н а в с л е д с т в и е различн ных сочетаний смещающих воздействий. При однополушарном совмещении э п и - и субдуральных гематом разграничение их на а н г и о г р а м м а х н е всегда в о з м о ж н о. Р а з н о п о л у ш а р н о е р а с п о л о ж е н н и е г е м а т о м з н а ч и т е л ь н о н и в е л и р у е т б о к о в о е с м е щ е н и е перен дней мозговой артерии. При сочетании конвекситальной и межполушарной гематом латеральная дислокация передней мозговой артерии маскирует срединное поражение. Выхождение контрастного вещества из сосудистого русла м о ж е т с л у ж и т ь у н и в е р с а л ь н ы м п р и з н а к о м всех в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м, о с о б е н н о е с л и о д н о в р е м е н н о и м е ю т с я с м е щ е н и я магистн р а л ь н ы х артериальных сосудов. Однако этот ф е н о м е н выявляетн ся редко, л и ш ь при ангиографии, произведенной в первые часы после травмы в условиях продолжающегося кровотечения. АГ является не только методом топической и нозологической д и а г н о с т и к и внутричерепных гематом, но и объективизирует те и л и и н ы е п а т о л о г и ч е с к и е р е а к ц и и мозга на травму Ч нарушен н и е м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я (тонус и к а л и б р сосудов, с к о р о с т ь к р о в о т о к а, пути ш у н т и р о в а н и я и к о м п е н с а т о р н о г о п е р е т о к а, о т е к м о з г а, с т о й к о с т ь с м е щ е н и я с р е д и н н ы х структур и д р. ). П р и в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м а х, о с о б е н н о п р и о с т р о й гиперн тензии и отеке, коматозном состоянии больного значительно з а м е д л я е т с я с к о р о с т ь к р о в о т о к а, что н а а н г и о г р а м м а х п р о я в л я н е т с я у д л и н е н и е м а р т е р и а л ь н о й ф а з ы, п о р о й с у в е л и ч е н и е м кан л и б р а сосудов. Иногда вследствие почти полного прекращения мозгового кровообращения обнаруживается остановка контраста на уровне и н т р а к р а н и а л ь н о й ч а с т и в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е р и и п р и анатон м и ч е с к и сохраняемой ее проходимости Ч так называемый псевдокаротидотромбоз. Каротидная АГ может применяться для исключения рецидива гематомы у о п е р и р о в а н н ы х больных. П р и этом следует п о м н и т ь, что с м е щ е н и е магистральных сосудов может сохраняться на п р о т я ж е н и и р я д а с у т о к, ч т о я в л я е т с я с л е д с т в и е м о т е к а полушан р и я мозга на стороне ранее удаленной гематомы. К а р о т и д н а я А Г я в л я е т с я м е т о д о м, к о т о р ы й п о з в о л я е т устанон в и т ь н а л и ч и е и л и о т с у т с т в и е с у п р а т е н т о р и а л ь н ы х г е м а т о м (за и с к л ю ч е н и е м в н у т р и ж е л у д о ч к о в ы х ). Н о н е следует п е р е о ц е н и н вать ее в о з м о ж н о с т и в ущерб другим методам д и а г н о с т и к и. А Г п о к а з а н а : 1 ) п р и п о д о з р е н и и н а х р о н и ч е с к у ю субдур а л ь н у ю гематому, 2 ) п р и п о д о з р е н и и н а в н у т р и м о з г о в у ю г е м а тому, 3 ) п р и с т а б и л ь н о с т и т р а в м а т и ч е с к о г о к о м п р е с с и о н н о г о синдрома и необходимости д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь гематому и у ш и б мозга, 4 ) п р и п о д о з р е н и и н а п о д о с т р о р а з в и в ш у ю с я с у б д у р а л ь к у ю и л и э п и д у р а л ь н у ю г е м а т о м у и н е я с н о с т ь их л а т е р а л и з а ц и и, 5) п р и подозрении на эпидуральную гематому полюса лобной доли или другой редкой л о к а л и з а ц и и, 6) при необходимости проведения д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и м е ж д у в н у т р и ч е р е п н о й гематон м о й и д р у г и м и о б ъ е м н ы м и и л и с о с у д и с т ы м и п о р а ж е н и я м и гон ловного мозга. П р и о с т р о м р а з в и т и и к о м п р е с с и о н н о г о с и н д р о м а, т я ж е л о м кон м а т о з н о м с о с т о я н и и б о л ь н о г о с п р и з н а к а м и д и с л о к а ц и и ствола о т п р и м е н е н и я а н г и о г р а ф и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я, х о т я о н о и н е явн ляется абсолютно п р о т и в о п о к а з а н н ы м, целесообразно воздержин ваться. В ы п о л н е н и е АГ в этих условиях значительно усложняется, задерживает срочное оперативное вмешательство, не говоря уж о возможных нежелательных реакциях, а также негативных результатах в с л е д с т в и е с п а з м а и л и п с е в д о к а р о т и д о т р о м б о з а. П р и очагах у ш и б а и р а з м о з ж е н и я м о з г а АГ, х о р о ш о в ы я в л я я о б ъ е м н ы е э ф ф е к т ы п о с м е щ е н и ю м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в, пон з в о л я е т л и ш ь к о с в е н н о предполагать их н а л и ч и е и л о к а л и з а ц и ю Ч по и з м е н е н и я м пробега (чаще углообразному) ветвей передней, средней или задней мозговых артерий. А Г м о ж е т с п о с о б с т в о в а т ь р а с п о з н а в а н и ю р а з л и ч н ы х осложн н е н и й и последствий Ч М Т (посттравматические к и с т ы, абсцесн сы, соустья, водянка и др.). Внедрение методов неинвазивной визуализации головного м о з г а (КТ, М Р Т ) р е з к о о г р а н и ч и л о н е о б х о д и м о с т ь п р и м е н е н и я АГ в к л и н и к е Ч М Т. П р о т и в о п о к а з а н и я : абсолютных противопоказаний к п р и м е н е н и ю А Г п р и Ч М Т п о с у щ е с т в у нет. О т н о с и т е л ь н ы е прон т и в о п о к а з а н и я возникают у больных старческого возраста и с тяжелой сопутствующей соматической патологией. О с л о ж н е н и я : п р и А Г и н о г д а м о г у т в о з н и к а т ь м е с т н ы е осн л о ж н е н и я в связи с затянувшимся к р о в о т е ч е н и е м из п у н к ц и о н ного отверстия в окружающие ткани. В р е д к и х случаях в о з м о ж н ы ц е р е б р а л ь н ы е р е а к ц и и н а А Г (сун дорожные припадки, преходящие парезы и др.). Адекватная подготовка больного с учетом индивидуальных особенностей, квалифицированное и скрупулезное выполнение м а н и п у л я ц и й в о в р е м я АГ, к а к п р а в и л о, д о с т а т о ч н ы д л я предупреждения каких-либо осложнений. Л. Б. Лихтерман Б А К Т Е Р И О Л О Г И Ч Е С К О Е ИССЛЕДОВАНИЕ (БИ) проводится с целью обеспечения эффективного лечения гнойных осложнений п р и Ч М Т и П С М Т. Э т и о л о г и ч е с к и й ф а к т о р с о в р е м е н н ы х гнойн ных процессов представлен ш и р о к и м спектром микроорганиз мов и п р а к т и ч е с к и не зависит от территориального расположен н и я л е ч е б н о г о у ч р е ж д е н и я. Н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю т с я предстан вители семейства Staphilococcus, Enterobacteriaceae и н е ф е р м е н тирующих патогенов. П р е и м у щ е с т в е н н ы й состав возбудителей гнойных осложнений определяется локализацией процесса и м и к р о б н ы м пейзажем госпитальной и н ф е к ц и и к л и н и к и. П р и г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы х о с л о ж н е н и я х н е й р о т р а в м ы хан рактерно выделение микроорганизмов с резко измененными о с н о в н ы м и с в о й с т в а м и, что в 15Ч20% случаев не п о з в о л я е т проводить их видовую идентификацию. Причина этого связана, п о - в и д и м о м у, с п о с е в о м - С Ж у больных н а ф о н е п р о в е д е н и я антибактериальной терапии. Э к с т р а к р а н и а л ь н ы е о с л о ж н е н и я п р и т я ж е л о й Ч М Т ч а щ е всего представлены п н е в м о н и я м и, среди возбудителей которых, к а к правило, преобладают Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphilococcus aureus et epidermidis. Возбудители у р о и н ф е к ц и й п р е д с т а в л е н ы с а м ы м ш и р о к и м с п е к т р о м м и к р о о р г а н и з м о в (до 18 в и д о в ). В п о с л е д н и е г о д ы п р и э к с т р а к р а н и а л ь н ы х о с л о ж н е н и я х у в е л и ч и л а с ь ч а с т о т а выделен н и я Candida albicans, что имеет неблагоприятное прогностичен ское значение. И с п о л ь з о в а н и е с о в р е м е н н ы х к о м п ь ю т е р н ы х а н а л и з а т о р о в пон з в о л я е т р е з у л ь т а т ы и д е н т и ф и к а ц и и м и к р о о р г а н и з м о в и опреден ление их чувствительности к р а з л и ч н ы м а н т и б а к т е р и а л ь н ы м п р е п а р а т а м п о л у ч а т ь в т е ч е н и е 4Ч5 ч а с. Наиболее в а ж н ы м для к л и н и ц и с т о в является Б И, определян ю щ е е чувствительность выделенного м и к р о о р г а н и з м а к антибин о т и к а м. В н а с т о я щ е е в р е м я н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а е м ы е стафилон кокковые патогены имеют наименьшую устойчивость к цефамандолу, метициллину, оксациллину, линкомицину, гентамицину, а м и к а ц и н у, н о р ф л о к с а ц и н у. П р е д с т а в и т е л и E n t e r o b a c t e r i a c e a e и н е ф е р м е н т и р у ю ш е й групн пы н а и б о л е е ч у в с т в и т е л ь н ы к а м и к а ц и н у и н о р ф л о к с а ц и н у ;

клебсиеллы чувствительны также к тобрамицину и невиграмону;

п р о т е и в ы с о к о ч у в с т в и т е л ь н ы, п о м и м о а м и к а ц и н а и н о р ф л о к с а ц и н а, к цефотаксиму, к гентамицину, сульфаметаксазолу, невиграмону, карбенициллину. С р е д и э н т е р о б а к т е р н а и м е н ь ш и й у р о в е н ь у с т о й ч и в о с т и (мен н е е 25%) о т м е ч а е т с я к ц е ф о т а к с и м у, а м и к а ц и н у, н е в и г р а м о н у. Патогены рода серация высоко резистентны как к ампицилину, левомицетину, тетрациклину, нитрофурану, канамицину, так и к карбенициллину, цефтазидиму, цефотаксиму. Pseudomonas aeruginosa н а и б о л е е ч у в с т в и т е л ь н а к а м и к а ц и н у и к а р б е н и ц и л н лину. Б И п о м и м о б ы с т р о й и д е н т и ф и к а ц и и м и к р о о р г а н и з м о в и опн ределения их чувствительности к а н т и м и к р о б н ы м препаратам способствуют не только оптимальному проведению адекватной антибиотикотерапии, но и позволяют контролировать эпидемион логическую ситуацию в лечебном учреждении, помогая провон дить мероприятия, необходимые для п р о ф и л а к т и к и внутрибольничной инфекции. В. Ф. Имшенецкая В Е Н О С П О Н Д И Л О Г Р А Ф И Я (В) Ч м е т о д р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о исн с л е д о в а н и я в е н о з н ы х сосудов п о з в о н о ч н и к а путем з а п о л н е н и я их рентгеноконтрастным веществом (60% растворы триомбраста, в е р о г р а ф и н а, у р о г р а ф и н а или у р о т р а с т а ). Техника чрестеловой В. ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а заклюн ч а е т с я в с л е д у ю щ е м. Б о л ь н о г о у к л а д ы в а ю т на р е н т г е н о в с к и й с т о л н а с п и н у с н е б о л ь ш и м в а л и к о м под п л е ч и. П о с л е о б р а б о т к и к о ж и производят послойную анестезию новокаином мягких тканей до н а д к о с т н и ц ы тела п о з в о н к а. П р о щ у п ы в а ю т тело п о з в о н к а, иглу п р о в о д я т в т е л о п о з в о н к а на глубину 8Ч10 мм с р е н т г е н - к о н т р о н л е м п о л о ж е н и я к о н ц а и г л ы. К игле п р и с о е д и н я ю т п е р е х о д н у ю трубку, ч е р е з к о т о р у ю в т е ч е н и е 5Ч10 с е к в в о д я т 10Ч12 мл к о н н т р а с т н о г о в е щ е с т в а, и сразу п о с л е в в е д е н и я д е л а ю т р е н т г е н о в с к и е с н и м к и, желательно о д н о м о м е н т н о в двух п р о е к ц и я х. Рентгенон вскую трубку при задней п р о е к ц и и н а п р а в л я ю т краниально п о д у г л о м 8Ч10 с ц е н т р о м ф о к у с а н а с е р е д и н у ш е и с т р о г о п о средн н е й л и н и и. Б о к о в о й с н и м о к д е л а е т с я п о д у г л о м в 5Ч10 в о изн б е ж а н и е н а с л о е н и я п р а в о й и л е в о й в е н о з н ы х пазух друг н а друн га. П р и о т с у т с т в и и в о з м о ж н о с т и В. о д н о м о м е н т н о в двух п р о е к ц и я х делаются поочередно исследования в задней и бокон вой проекциях с повторным введением контрастного вещества. Д л я В. грудного и п о я с н и ч н о г о отделов больного укладывают л и ц о м в н и з и контрастное вещество вводят в остистый отросток п о о п и с а н н о й м е т о д и к е. В. тел н и ж н и х п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в м о ж е т в ы п о л н я т ь с я в п о л о ж е н и и б о л ь н о г о на б о к у с п р о в е д е н и н ем иглы через межостистый промежуток к задней поверхности т е л а п о з в о н к а и в н е д р е н и е м в н е г о на г л у б и н у до 10 м м. П е р е д введением контрастного вещества производят рентгеновский контроль за положением конца иглы. П р и с е р и й н о й В. ч е р е з иглу в т е ч е н и е 2Ч3 с е к в в о д я т 5Ч7 м л к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а. П е р в ы й с н и м о к д е л а ю т н а 1-й с е к у н д е после начала введения, а последующие Ч через каждую с е к в т е ч е н и е 7Ч8 с е к ( э к с п о з и ц и я Ч 0,05Ч0,07 с е к ). В. о ц е н и в а ю т по выявлению н а р у ш е н и й венозного оттока в системе внутренних и наружных венозных сплетений. Обрыв в е н о з н ы х сосудов обоих внутренних и заднего наружного сплен т е н и я на у р о в н е п о в р е ж д е н н о г о п о з в о н к а с в и д е т е л ь с т в у е т о грун бом с д а в л е н и и и л и р а з р ы в е в е н с в о з м о ж н ы м ф о р м и р о в а н и е м о б о л о ч е ч н ы х гематом. П р о к с и м а л ь н е е уровня п о в р е ж д е н и я отмечается застойное расширение коллатеральных венозных сосудов. С т е п е н ь н а р у ш е н и й в е н о з н о г о к о н т у р и р о в а н и я о т р а ж а е т выраженность спинальной компрессии при ПСМТ.

В. п о к а з а н а для выявления сдавления спинного мозга при повреждениях п о з в о н о ч н и к а на л ю б о м уровне и в л ю б ы е с р о к и после травмы. П р о т и в о п о к а з а н и е м к В. являются неперен носимость йодистых препаратов, проба на которую производится н а к а н у н е и с с л е д о в а н и я путем в н у т р и в е н н о г о введения I мл контрастного вещества, а также тяжелые заболевания печени и почек. Следует у к а з а т ь, ч т о м и е л о г р а ф и я с в о д о р а с т в о р и м ы м и к о н н трастными веществами, а также М Р Т потеснили веноспондилографию. Е. И. Бабиченко В Е Н Т Р И К У Л О Г Р А Ф И Я Ч р е н т г е н о л о г и ч е с к и й м е т о д исследован н и я желудочковой системы головного мозга, состоящий в непосн р е д с т в е н н о м в в е д е н и и р е н т г е н о к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а п р и пунн кции желудочка через фрезевое отверстие у взрослых и незаращенные ш в ы и роднички у детей. В з а в и с и м о с т и от ц е л е й и задач д и а г н о с т и к и о б ы ч н о в ы п о л н н я ю т п у н к ц и ю передних или задних рогов боковых желудочков. П у н к ц и ю переднего рога бокового желудочка производят в точке Кохера, которая расположена на 2 см кпереди от коронарного ш в а и на 2 см к н а р у ж и от с р е д и н н о - с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и черепа. П у н к ц и ю заднего рога осуществляет в точке Д е н д и (на 3 см в ы ш е и 3 см к п е р е д и от н а р у ж н о г о з а т ы л о ч н о г о б у г р а ). Д л я и с с л е д о в а н и я желудочковой системы п о с л е в ы в е д е н и я 20Ч40 мл - С Ж в в о д я т 4 0 Ч 8 0 м л воздуха л и б о р е н т г е н о к о н т р а с т н ы й прен парат (позитивная вентрикулография) с последующей кранион графией. Метод используют для определения уровня окклюзии л и к в о р о п р о в о д я щ и х п у т е й и т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и г е м а т о м, абсцесн сов, п о р э н ц е ф а л и й и других последствий и о с л о ж н е н и й Ч М Т. С внедрением в медицинскую практику методов неинвазивной в и з у а л и з а ц и и г о л о в н о г о м о з г а к в е н т р и к у л о г р а ф и ч е с к и м исн следованиям прибегают очень редко вследствие их травматичности, ч а с т ы х о с л о ж н е н и й и о г р а н и ч е н н о й и н ф о р м а т и в н о с т и. А. Н. Лебедев В Е Н Т Р И К У Л О П У Н К - И Я (ВП) Ч прокол боковых желудочков ( Б Ж ) головного мозга с диагностической и лечебной целью. П о к а з а н и я : 1) измерение внутрижелудочкового давления;

2) сравнительный анализ - С Ж (желудочковой и спинальной);

3) проведение п р о б ы на наличие о к к л ю з и и БЖ Ч проба Арендта;

4 ) в ы п о л н е н и е в е н т р и к у л о г р а ф и и ;

5 ) с р о ч н о е у с т р а н е н и е окн клюзии л и к в о р н ы х путей;

6) длительное наружное д р е н и р о в а н и е Б Ж ;

7) наложение в е н т р и к у л о ц и с т е р н о с т о м и и и вентрикулоатр и о с т о м и и ;

8) о т м ы в а н и е крови при внутрижелудочковых кровон излияниях;

9) дренирование гнойной - С Ж и введение н е й р о тропных антибиотиков в БЖ при вентрикулитах.

Т е х н и к а В П Ч п о д м е с т н о й а н е с т е з и е й ( у д е т е й п о д нарн козом) наносят фрезевое отверстие, крестообразно вскрывают т в е р д у ю м о з г о в у ю оболочку, к о а г у л и р у ю т м е с т о п у н к ц и и к о р ы. С п е ц и а л ь н о й к а н ю л е й с м а н д р е н о м и л и л ю м б а л ь н о й и г л о й с зан тупленным концом вращательными движениями пунктируют в строго определенном направлении Б Ж, при этом появляется ощущение проваливания. В П переднего рога Б Ж п р о в о д я т и з фрезевого отверстия в точке К о х е р а (см. Вентрикулография). К а н ю л ю продвигают в сагиттальной плоскости на воображаемую л и н и ю, с о е д и н я ю щ у ю наружные слуховые проходы. Глубина п у н к ц и и о б ы ч н о 5Ч5,5 с м. ВП з а д н е г о р о г а Б Ж п р о в о д я т из френ з е в о г о о т в е р с т и я в т о ч к е Д е н д и. К а н ю л ю о р и е н т и р у ю т н а наружн н ы й угол г л а з н и ц ы э т о й ж е с т о р о н ы. Глубина п у н к ц и и о б ы ч н о 6Ч7 с м. В П н и ж н е г о р о г а Б Ж п р о в о д я т и з т о ч к и, р а с п о л о ж е н н о й на 3 см в ы ш е и 3 см к з а д и от н а р у ж н о г о с л у х о в о г о п р о х о д а. Д в и ж е н и е канюли строго перпендикулярно поверхности твердой м о з г о в о й о б о л о ч к и. Глубина п у н к ц и и о б ы ч н о д о 4 с м. О с л о ж н е н и я В П : 1 ) п о в р е ж д е н и е сосуда к о р ы м о з г а Ч к р о в о т е ч е н и е о с т а н а в л и в а ю т т р а д и ц и о н н ы м и п р и е м а м и, 2 ) нен попадание в БЖ при наличии объемного полушарного процесн са Ч н е о б х о д и м о и з м е н и т ь н а п р а в л е н и е д в и ж е н и я к а н ю л и с учетом в е р о я т н о й д е ф о р м а ц и и БЖ или произвести ВП с прон т и в о п о л о ж н о й стороны, 3) повреждение сосудистых с п л е т е н и й БЖ Ч необходимо отмыть кровь из желудочков, парентерально ввести г е м о с т а т и к и.. Б. А. Самотокин В Ы З В А Н Н Ы Е П О Т Е Н - И А Л Ы ( В П ) - электрическая активн ность - Н С в о т в е т н а р а з д р а ж е н и е п е р и ф е р и ч е с к и х о т д е л о в различных анализаторов. Для оценки тяжести и локализации п о в р е ж д е н и я м о з г а п р и Ч М Т н а и б о л е е ш и р о к о п р и м е н я ю т мен т о д ы а н а л и з а к о р о т к о л а т е н т н ы х акустических и с о м а т о с е н с о р н ы х В П. Э т о о б у с л о в л е н о т е м, что к о р о т к о л а т е н т н ы е В П, в отн л и ч и е от ВП других модальностей, менее чувствительны к н а р к о т и ч е с к и м п р е п а р а т а м, п р и м е н я е м ы м п р и и н т е н с и в н о й тен р а п и и, о н и б о л е е и н ф о р м а т и в н ы у б о л ь н ы х в к о м а т о з н о м состон я н и и, о с о б е н н о д л я о ц е н к и п о в р е ж д е н и я с п е ц и ф и ч е с к и х восходян щих путей. Д л я анализа акустических стволовых ВП используют показан т е л и м е ж п и к о в ы х л а т е н т н о с т е й ( I Ч I I I, I I I Ч V, IЧV п и к и ), а также три составляющих комплекса: медленная волна, периодин ческая волна, отставленная волна. П р и ч и н о й грубого и з м е н е н и я и л и о т с у т с т в и я а к у с т и ч е с к и х с т в о л о в ы х В П м о ж е т б ы т ь н е п о с р е д с т в е н н о е п о в р е ж д е н и е перн вичного слухового анализатора (перелом пирамиды в и с о ч н о й к о с т и, к р о в о и з л и я н и е в с р е д н е е ухо).

При анализе соматосенсорных ВП используют показатели ц е н т р а л ь н о г о в р е м е н и п р о в е д е н и я, а м п л и т у д у и п л о щ а д ь первон г о к о р к о в о г о ответа. В а ж н о е з н а ч е н и е п р и о б р е т а е т а н а л и з к о р о т к о л а т е н т н ы х сон матосенсорных ВП при повреждениях периферических нервов ( с м. Электродиагностика при ТПН). А. А. Потапов В Ы Ч И С Л И Т Е Л Ь Н А Я Д И А Г Н О С Т И К А Ч М Т (ВД) - м е т о д оценн ки в о з м о ж н ы х альтернатив п р и диагностике путем математичен ских манипуляций с формализованными данными обследования пациента. Простым примером ВД является оценка нарушения с о з н а н и я с п о м о щ ь ю ш к а л ы к о м ы Глазго ( Ш К Г ) п р и Ч М Т. Сумн мируя ф о р м а л и з о в а н н ы е показатели трех неврологических симптомов, определяют соответствующее значение ШКГ. Далее по этому значению с помощью простого правила (граничные з н а ч е н и я Ш К Г, соответствующие р а з н ы м с о с т о я н и я м ) определян ют одно из состояний (сопор, кома и др.). Б о л е е с о в е р ш е н н ы е п р о ц е д у р ы В Д н е с в о д я т задачу к однон м е р н о й ш к а л е, а р а с с м а т р и в а ю т к а ж д ы й п р е ц е д е н т в пространн стве м н о г и х н е з а в и с и м ы х п о к а з а т е л е й ( в о з м о ж н о, и ш к а л ). Общее направление в кибернетике, связанное с созданием и применением подобных вычислительных процедур, называют распознаванием образов. Различают двухальтернативную и м н о г о а л ь т е р н а т и в н у ю д и а г н о с т и к у ( в п е р в о м случае н а д о в ы б р а т ь о д и н и з двух в о з м о ж н ы х в а р и а н т о в д и а г н о з а, в о в т о р о м Ч и з нен скольких). П о с к о л ь к у многоальтернативная задача сводится к ц е п о ч к е двухальтернативных, обычно детально описывают именн но последнюю. В о с н о в е ВД л е ж и т банк данных, с о д е р ж а щ и й с в е д е н и я о б о л ь ш о й г р у п п е п р е ц е д е н т о в (т. е. з н а ч е н и я всех и с п о л ь з у е м ы х п о к а з а т е л е й ), в к л ю ч а ю щ е й с л у ч а и о б е и х р а с с м а т р и в а е м ы х альн т е р н а т и в ( к о т о р ы е будем о б о з н а ч а т ь А и Б ). К а ж д ы й и з содержан щихся в банке прецедентов с математической точки зрения представляет собой набор значений показателей (лкоординат), и л и иначе Ч точку в некотором многомерном пространстве п о к а з а т е л е й. Е с т е с т в е н н о п р е д с т а в л е н и е, ч т о т о ч к и, соответствун ю щ и е к а ж д о й из двух а л ь т е р н а т и в А и Б, о б р а з у ю т д о с т а т о ч н о п л о т н ы е д в а лоблака, к о т о р ы е могут б ы т ь о т д е л е н ы друг о т друга некоторой поверхностью (обычно рассматривают разделяющую плоскость). Положение этой плоскости по д а н н ы м имеющегон ся банка определяется заранее. П р и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е, к о г д а т р е б у е т с я опрен д е л и т ь, к к а к о й и з двух а л ь т е р н а т и в следует о т н е с т и к о н к р е т н н ы й н о в ы й ( н е с о д е р ж а щ и й с я в б а н к е д а н н ы х ) с л у ч а й, поступан ют следующим образом: вычисляют, как расположена с о о т в е т с т в у ю щ а я ему т о ч к а в пространстве п о к а з а т е л е й о т н о с и тельно разделяющей плоскости. Если она находится в том п о л у п р о с т р а н с т в е, где б о л ь ш и н с т в о п р е ц е д е н т о в а л ь т е р н а т и в ы А, то эта альтернатива п р и н и м а е т с я и для анализируемого н о в о г о с л у ч а я. В п р о т и в н о м случае п р и н и м а е т с я а л ь т е р н а т и в а Б. О п и с а н н а я п р о ц е д у р а дает д о в о л ь н о п р и б л и з и т е л ь н о представн л е н и е о ВД. В действительности существует большое разнообран зие алгоритмов, отличающихся особенностями расположения разделяющей плоскости. Отдельно в ряду математических процедур диагностики стоят так называемые экспертные консультативные системы. Этим и м е н е м о б ъ е д и н е н ы м а т е м а т и ч е с к и е с р е д с т в а, к о т о р ы е я в н о исн пользуют некоторые эвристические правила построения диагнон стических выводов, внесенные в компьютер от имени эксперн тов-диагностов на этапе создания систем. Если пренебречь н е с у щ е с т в е н н ы м и деталями, то н а п о л н е н и е к о м п ь ю т е р а знанин я м и о в ы б о р е а л ь т е р н а т и в н а э т а п е с о з д а н и я с и с т е м ы осущен ствляется в процессе длительных диалогов между специалистом по и н ф о р м а т и к е и в ы с о к о к в а л и ф и ц и р о в а н н ы м и врачами. Выясн няются типовые правила, которыми руководствуются диагносты, н а и б о л е е в а ж н ы е д л я н и х п о к а з а т е л и, с п е ц и ф и ч е с к а я л о г и к а вын в о д а. Все п о л у ч е н н ы е с в е д е н и я и н т е г р и р у ю т с я в н е к о т о р у ю б а з у знаний. На этапе эксплуатации экспертной системы компьютер как бы пытается смоделировать вопросы и выводы, которые бы и с п о л ь з о в а л и с ь э к с п е р т а м и. В э т о м случае ВД с в о д и т с я к опрен д е л е н и ю наиболее подходящей к исследуемому случаю л ц е п о ч к и вывода, результатом которой является диагноз в рассматриваен м о м к о н к р е т н о м случае. ВД призвана обеспечить по крайней мере предварительную д и а г н о с т и к у и у с т а н о в л е н и е групп р и с к а п р и м а с с о в о м обследон в а н и и н а с е л е н и я п р и н е д о с т а т к е с п е ц и а л и с т о в к о н к р е т н о г о прон ф и л я ( д и с п а н с е р и з а ц и я, э п и д е м и и, с т и х и й н ы е бедствия и т. п.). О с о б о е з н а ч е н и е м о г у т и м е т ь э к с п е р т н ы е к о м п ь ю т е р н ы е систен м ы В Д, к о т о р ы е могут р а с с м а т р и в а т ь с я к а к с р е д с т в а ф о р м и р о н вания типовых рекомендаций по п р и н я т и ю необходимых мер в самых р а з н о о б р а з н ы х конкретных ситуациях, которые могут встретиться в ж и з н и. Оснащение бригад скорой п о м о щ и, специн альных спасательных отрядов, в о е н н о - м е д и ц и н с к и х подразделен н и й, служб м и л и ц и и и ГАИ п о р т а т и в н ы м и м и к р о к а л ь к у л я т о р а н ми с соответствующими встроенными д и а г н о с т и ч е с к и м и программами должно существенно повысить оперативность, а з н а ч и т, в о м н о г и х случаях и э ф ф е к т и в н о с т ь п о м о щ и п о с т р а д а в н шим. В Д м о ж е т б ы т ь п о л е з н а и д л я о п ы т н ы х с п е ц и а л и с т о в д л я сон поставления собственных выводов с диагнозом, о с н о в а н н ы м на большом числе прецедентов, содержащихся в памяти компьюн тера. С. М. Бородкин ДИАГНОСТИКА Н Е Й Р О Т Р А В М Ы ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ. П р и м е н е н и е различных методов интраоперационного распознан вания очаговых повреждений и компрессии головного мозга у б о л ь н ы х с т я ж е л о й Ч М Т п о з в о л я е т у с т а н о в и т ь х а р а к т е р и закон н о м е р н о с т и и з м е н е н и й в з о н е п о р а ж е н и я, в ы я в и т ь с т е п е н ь вын раженности и т о п о г р а ф и ю этих и з м е н е н и й в м о м е н т о п е р а ц и и и п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е. О с н о в н ы м и т р е б о в а н и я м и к метон д а м я в л я ю т с я в ы с о к а я и н ф о р м а т и в н о с т ь, б е з в р е д н о с т ь, доступн ность и простота в ы п о л н е н и я. О п е р а ц и о н н а я м и к р о с к о п и я. Н а о с н о в а н и и планон м е р н о г о о с м о т р а о п е р а ц и о н н о г о п о л я с и с п о л ь з о в а н и е м оптин мальных оперативных доступов к р а з л и ч н ы м отделам головного мозга, а также п р и м е н е н и я оптических устройств достигается в о з м о ж н о с т ь в ы я в л е н и я х а р а к т е р а, р а с п р о с т р а н е н н о с т и и степен н и в ы р а ж е н н о с т и п о в р е ж д е н и й т к а н и мозга. Эти д а н н ы е являн ются отправными в определении дальнейшей тактики интраопен рационного исследования и выбора объема оперативного вмешательства. К о н т а к т н а я т е р м о з н ц е ф а л о м е т р и я. М е т о д базирун ется на регистрации отличий температур участков мозга, причем важно определение не только абсолютных значений температуры, но и о д н о м о м е н т н а я р е г и с т р а ц и я ее р а з н и ц ы в 2 т о ч к а х. Д л я изн м е р е н и я т е м п е р а т у р ы и с п о л ь з у ю т р а з л и ч н ы е м о д и ф и к а ц и и мен тодики высокочувствительно полупроводниковой электрон термометрии. Площадь измерения ограничена размерами к о н ц е в о й п о в е р х н о с т и т е р м о д а т ч и к а. Т е м п е р а т у р а т в е р д о й мозн говой оболочки над гематомами, независимо от темпа их течения (острого, п о д о с т р о г о, х р о н и ч е с к о г о ), п о н и ж е н а п о с р а в н е н и ю с у ч а с т к а м и в н е п р о е к ц и и с к о п л е н и й к р о в и (33,9 + О, Г С ) ;

наин б о л е е в ы с о к а я т е м п е р а т у р а с р е д и всех ф о р м к о м п р е с с и и м о з г а о т м е ч а е т с я в п р о е к ц и и о ч а г о в р а з м о з ж е н и я (36,5Ч37,3С). С а м о ч а г р а з м о з ж е н и я и его п е р и ф о к а л ь н а я з о н а х а р а к т е р и з у ю т с я т е м п е р а т у р н ы м г р а д и е н т о м (0,6Ч1,5С), ч т о п о з в о л я е т у т о ч н и т ь г р а н и ц ы очага и объективизировать объем оперативного вмешан тельства. Радиотермометрия головного мозга позволяет использовать к о н т а к т н ы й с п о с о б з о н д и р о в а н и я с о б с т в е н н о г о его и з л у ч е н и я. В ы с о к а я р а з р е ш а ю щ а я с п о с о б н о с т ь д а н н о г о метода и т е п л о в и д е н н и я п о з в о л я е т у т о ч н я т ь т о п о г р а ф и ю, р а з м е р ы и г р а н и ц ы внутрин черепных гематом и очагов размозжений. Наиболее информативн но при травматической патологии, в том числе при внутримозговых процессах, исследование с твердой мозговой оболочки. Ф л у о р е с ц е н т н а я к а р о т и д н а я АГ. М е т о д о с н о в а н н а р е г и с т р а ц и и я р к о - ж е л т о г о с в е ч е н и я н е и з м е н е н н ы х п и а л ь н ы х сон судов, м о з г о в о г о в е щ е с т в а п р и отсутствии с в е ч е н и я в патологичен с к и и з м е н е н н ы х сосудах и м о з г о в о м в е щ е с т в е в о п р е д е л е н н о м световом спектре при введении флуорохрома в сонную артерию. Наилучший э ф ф е к т флуоресценции дает натриевая соль флуор е с ц е и н а в 0,2Ч1% растворах. Р е г и с т р а ц и ю осуществляют с помощью фото-кинокамер. Окрашивание мозговой т к а н и. Для окрашивания очагов ушиба и р а з м о з ж е н и я мозга с ц е л ь ю определения с т е п е н и п о в р е ж д е н и я и г р а н и ц его и с п о л ь з у ю т к и с л ы й к р а с и т е л ь д и м и ф е н - г о л у б о й. В о в р е м я о п е р а ц и и в о в н у т р е н н ю ю с о н н у ю артен р и ю вводят 5 мл 0,5% раствора н о в о к а и н а, а затем м е д л е н н о (1 м л / м и н ) 3Ч5 мл 10% р а с т в о р к р а с и т е л я. В п е р в ы е 2 сут. п о с л е травмы д и м и ф е н - г о л у б о й окрашивает н е ж и з н е с п о с о б н ы е т к а н и в о ч а г е, а в п о с л е д у ю щ и е 3Ч15 сут. о к р а ш и в а е т с я л и ш ь погран н и ч н а я з о н а вокруг очага, ч т о п о з в о л я е т у т о ч н и т ь г р а н и ц ы и о б ъ е м хирургического вмешательства. Исследование локального мозгового кровон т о к а п о л я р о г р а ф и ч е с к и м методом по клиренсу водорода. В основе метода лежит полярографическая регистрация о ч и щ е н и я т к а н и от водорода после его и н г а л я ц и и. Водород о п р е д е л я ю т с помощью имплантированных в мозговое вещество электродов. М е т о д п о з в о л я е т у с т а н о в и т ь о т с у т с т в и е к р о в о т о к а в з о н е ден с т р у к ц и и м о з г о в о й т к а н и и р а з л и ч н о й е г о и н т е н с и в н о с т и в обн ласти очага размозжения или ложе удаленной гематомы. Наибон лее информативен при исследовании в послеоперационном периоде. Э Э Г в о в р е м я о п е р а ц и и р е г и с т р и р у ю т с в н у т р и к о ж н ы х игольн ч а т ы х э л е к т р о д о в б и п о л я р н о, Э К о Г Ч с п о м о щ ь ю э л е к т р о д о в, нан кладываемых на поверхность к о р ы головного мозга. В начале операции фоновая картина ЭЭГ характеризуется угнетением или отсутствием альфа-ритма и появлением п о л и м о р ф н ы х медленн н ы х в о л н т е т а - и д е л ь т а - д и а п а з о н а. И р р и т а ц и я с т в о л о в ы х струкн тур в ряде случаев маскирует л о к а л ь н ы е п р о я в л е н и я патологин ческого очага. Выраженность л о к а л ь н ы х и з м е н е н и й на Э К о Г р а з л и ч н а в п р е д е л а х о п е р а ц и о н н о г о п о л я. П р и э т о м р е з к о е угнен тение биоэлектрической активности в сочетании с визуальной о ц е н к о й нейрохирурга определяют п о к а з а н и я к удалению очага р а з м о з ж е н и я мозга. И м п е д а н с о м е т р и я м о з г о в о й т к а н и Ч п р о в о д и т с я спен ц и а л ь н ы м и э л е к т р о д а м и - з о н д а м и и з п л а т и н ы д и а м е т р о м 0,1 м м, и з о л и р о в а н н ы м и по всей длине за и с к л ю ч е н и е м к о н ч и к а д л и н о й 1 м м. П р и м е н я ю т MOHO-, б и - и т е т р а п о л я р н ы й м е т о д ы и з м е р е н и я и м п е д а н с а и р а з л и ч н ы е ч а с т о т ы и з м е р и т е л ь н о г о т о к а. З о н д снабн жает ограничителями, позволяющими произаодить измерения в к о р е г о л о в н о г о м о з г а и н а л ю б о й ф и к с и р о в а н н о й г л у б и н е. Элекн троды калибруют в изотоническом растворе. Результаты измерен ний показывают существенные различия величин удельного и м п е д а н с а в о т н о с и т е л ь н о с о х р а н н ы х з о н а х м о з г а и в о ч а г е разн м о з ж е н и я Ч с н и ж е н и е удельного и м п е д а н с а и у м е н ь ш е н и е его емкостной составляющей. По результатам оценки д и н а м и к и внеклеточной гидратации к о р ы белого вещества представляется возможным суждение об обратимости изменений гидратации мозга и прогнозирование течения посттравматического периода. Е. Н. Кондаков Д И С К О Г Р А Ф И Я (ДГ) Ч констрастирование межпозвонковых д и с к о в (МД) с ц е л ь ю и з у ч е н и я их п р и ж и з н е н н о г о м о р ф о л о г и н ческого состояния, определения трещин, травматической грыжи и емкости МД, а также воспроизведения рефлекторно-болевых синдромов, обусловленных повреждением диска. ДГ производят путем введения в д и с к т о н к о й иглы, через которую инъецируют йодсодержащее контрастное вещество, и д е л а ю т р е н т г е н о г р а м м ы с о о т в е т с т в у ю щ е г о отдела п о з в о н о ч н и к а в двух и л и б о л е е п р о е к ц и я х. К о н т р а с т н о е в е щ е с т в о в в о д я т д о з и рованно до эластического сопротивления М Д. По емкости диска о п р е д е л я ю т с т е п е н ь его разрыва. Н о р м а л ь н ы й ш е й н ы й д и с к в м е щ а е т до 0,2 мл ж и д к о с т и, грудной Ч до 0,3 м л, п о я с н и ч н ы й Ч д о 0,5 м л. О д н о в р е м е н н о п ы т а ю т с я в о с п р о и з в е с т и б о л е в ы е синн дромы, которые формируются в связи с патологической импульсацией из р а з о р в а н н о г о диска. Такой д и с к многократно пропин тывают спирт-новокаиновым раствором для деструкции нервных окончаний, контактирующих с трещинами диска. Эта лечебная манипуляция (дерецепция МД) эффективно ликвидирует р е ф лекторно-болевые проявления разрыва М Д. П у н к ц и ю МД производят р а з л и ч н ы м и способами, в зависин м о с т и от у р о в н я и с у ч е т о м в з а и м о о т н о ш е н и я д и с к а с п р и л е ж а н щ и м и н е р в н о - с о с у д и с т ы м и о б р а з о в а н и я м и и в н у т р е н н и м и орган н а м и. Н а ш е й н о м у р о в н е иглу в в о д я т ч е р е з п а р а ф а р и н г е а л ь н о е к л е т ч а т о ч н о е п р о с т р а н с т в о ( п е р е д н е б о к о в ы м д о с т у п о м ), н а грудн н о м уровне Ч боковым п а р а м е н и н г е а л ь н ы м доступом, на поясн ничном уровне Ч задним трансдуральным доступом. П о к а з а н и я д л я Д Г п р и т р а в м е п о з в о н о ч н и к а : 1 ) подозрен ние на разрыв М Д ;

2) определение зависимости рефлекторноболевых с и н д р о м о в от патологической и м п у л ь с а ц и и из поврежн д е н н о г о д и с к а ;

3) п о д о з р е н и е на острую травматическую грыжу М Д ;

4 ) д л я п о с л е д у ю щ е й д е р е ц е п ц и и р а з о р в а н н ы х д и с к о в, отн ветственных за ф о р м и р о в а н и е болевых синдромов. В н а с т о я щ е е в р е м я п р и н а л и ч и и М Р Т н е т н е о б х о д и м о с т и прин м е н е н и я ДГ в диагностических целях п р и П С М Т. А. А. Луцик И М М У Н О Л О Г И Ч Е С К О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е ( И И ). Ч М Т вызын вает р а з н о о б р а з н ы е и м м у н н ы е н а р у ш е н и я, о б у с л о в л и в а ю щ и е возн н и к н о в е н и е о с л о ж н е н и й, а н е р е д к о о п р е д е л я ю щ и е е е и с х о д. Пон э т о м у в а ж н о с в о е в р е м е н н о е изучение и м м у н н о г о статуса п р и Ч М Т с целью коррекции нарушений.

В ы д е л е н и е ч и с т о й с у с п е н з и и л и м ф о ц и т о в к р о в и : л у ч ш и м сон в р е м е н н ы м методом по чистоте выделения и по сохранению исходного соотношения Т и В лимфоцитов является разделение к р о в и в г р а д и е н т е п л о т н о с т и ф и к о л а - г и п а к а (или в е р о г р а ф и н а ). На первом этапе изучают общее абсолютное и относительное к о л и ч е с т в о и м м у н о к о м п е т е н т н ы х к л е т о к Т- и В - л и м ф о ц и т о в и субпопуляций Т - л и м ф о ц и т о в (Т-хелперов и Т-супрессоров). В остром периоде ЧМТ, в зависимости от степени тяжести, наблюн дается достоверная Т - л и м ф о п е н и я, обусловленная с н и ж е н и е м преимущественно теофиллин-резистентных клеток (Т-хелперов). Изменяется взаимоотношение иммунорегуляторных клеток (Тх е л п е р о в и Т - с у п р е с с о р о в ). П о д с ч е т к о л и ч е с т в а п о п у л я ц и й имн мунокомпетентных клеток в периферической крови производится м е т о д о м с п о н т а н н о г о р о з е т к о о б р а з о в а н и я, а с у б п о п у л я ц и й Ч по их ч у в с т в и т е л ь н о с т и к т е о ф и л л и н у. О д н и м и з показателей иммунологической защиты п р и Ч М Т является уровень иммуноглобулинов сыворотки крови. Повышен н и е у р о в н я иммуноглобулинов М, G, А отражает п е р в и ч н ы й и м м у н н ы й ответ на ЧМТ. С н и ж е н и е содержания иммуноглобун л и н а G х а р а к т е р и з у е т у м е н ь ш е н и е п р о т и в о и н ф е к ц и о н н о й зан щ и т ы. К о л и ч е с т в е н н о е о п р е д е л е н и е и м м у н о г л о б у л и н о в сыворотн к и к р о в и п р о в о д я т м е т о д о м и м м у н о д и ф ф у з и и в геле. Подсчет относительного количества нейтрофилов, фагоцитин рующих частицы латекса (фагоцитарная активность л е й к о ц и т о в Ч Ф А Л ), в п е р и ф е р и ч е с к о й к р о в и п о з в о л я е т о ц е н и т ь с т е п е н ь нен с п е ц и ф и ч е с к о й з а щ и т ы организма. К о м п л е к с н а я о ц е н к а провон димых иммунологических методик в д и н а м и к е течения Ч М Т п о з в о л я е т н е т о л ь к о о ц е н и т ь н а р у ш е н и я и м м у н н о г о статуса, н о и п р о г н о з и р о в а т ь вероятность в о з н и к н о в е н и я в т о р и ч н ы х гнойн ных осложнений. Прогрессирующая Т-лимфопения, преимущен с т в е н н о з а счет с н и ж е н и я Т - х е л п е р о в, у м е н ь ш е н и е с о д е р ж а н и я иммуноглобулина О G и нарастающее падение ФАЛ позволяют с б о л ь ш е й с т е п е н ь ю в е р о я т н о с т и п р е д п о л а г а т ь в о з н и к н о в е н и е втон ричных гнойных осложнений. П р и отклонениях в анализах первого этапа проводятся более с л о ж н ы е ф у н к ц и о н а л ь н ы е иммунологические тесты, характерин зующие развитие процессов специфической нейросенсибилизац и и в ответ на ЧМТ. Изучается уровень и д и н а м и к а в ы р а б о т к и п р о т и в о м о з г о в ы х антител ( П М А ) и ц и р к у л и р у ю щ и х и м м у н н ы х комплексов ( - И К ) в периферической крови, степень клеточной нейросенсибилизации. Длительная циркуляция П М А и - И К в к р о в и г о в о р и т о п р о д о л ж а ю щ е м с я п о с т у п л е н и и м о з г о в ы х антин генов в кровь. О д н и м из высокочувствительных и специфических методов изучения гиперчувствительности к мозговым антигенам является реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с мозговым антигеном.

Исходно высокий уровень клеточной нейросенсибилизации (по Р Т М Л ), п о в т о р н о н а р а с т а ю щ и й п р о ц е с с в ы р а б о т к и П М А и - И К характеризуют вторичное аутоагрессивное повреждение мозга и позволяют прогнозировать прогредиентное течение ЧМТ. В. И. Горбунов И Н Ф У З И О Н Н О Д Р Е Н А Ж Н Ы Е Т Е С Т Ы ( И Д Т ) Ч в в е д е н и е с пон мощью люмбальной или вентрикулярной перфузии в ликворное пространство изотонического раствора с известными скоростью и о б ъ е м о м н а т р и я хлорида ж и д к о с т и. П р и э т о м путем математин ческой обработки данных вычисляют различные параметры ликвородинамики. Чаще используют только люмбальную п у н к ц и ю. И Д Т позволяют определить среднее давление - С Ж в покое, градиент упругости, с о п р о т и в л е н и е оттоку - С Ж, среднее внутр и с и н у с н о е д а в л е н и е. М о н и т о р и н г В Ч Д в т е ч е н и е 2 4 ч а с. посредн ством и н т р а в е н т р и к у л я р н о г о катетера в к л ю ч а е т о п р е д е л е н и е с р е д н е г о и н т р а в е н т р и к у л я р н о г о д а в л е н и я в п о к о е, амплитуду в о л н п у л ь с Ч д а в л е н и е, а м п л и т у д у и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь В Ч в о л н, кон торые определяются как повторные флюктуации давления с ч а с т о т о й 1Ч2 в м и н в т е ч е н и е 10 м и н. Б о л ю с н о е в в е д е н и е жидн кости и выведение - С Ж из желудочков в остром периоде Ч М Т используют при мониторинге ВЧД. Количественное определение параметров ликвородинамики позволяет обосновать показания к шунтирующим операциям, в первую очередь у больных с нормотензивной гидроцефалией, а также п р и подборе клапана шунтирующей системы по сдавлению и пропускной способности. В. А. Лошаков К О М П Ь Ю Т Е Р Н А Я Т О М О Г Р А Ф И Я (КТ) головы Ч метод прин ж и з н е н н о й визуализации головного мозга, внутричерепных прон с т р а н с т в, а т а к ж е к о с т е й и м я г к и х п о к р о в о в. О с н о в а н н а полун ч е н и и среза г о л о в ы б о л ь н о г о п у т е м о б р а б о т к и с п о м о щ ь ю Э В М данных о поглощающей способности тканей при прохождении через них сканирующего коллимированного пучка рентгеновских лучей. Э В М выполняет математическую р е к о н с т р у к ц и ю вычисленн н ы х к о э ф ф и ц и е н т о в а б с о р б ц и и ( К А ) и и х п р о с т р а н с т в е н н о е расн п р о с т р а н е н и е н а м н о г о к л е т о ч н о й м а т р и ц е с п о с л е д у ю щ е й трансн ф о р м а ц и е й в виде черно-белого или цветного изображения на э к р а н е д и с п л е я. И з о б р а ж е н и е среза имеет большое количество п о л у т о н о в, з а в и с я щ и х о т р а з л и ч и й КА. К а р т и н а в о с п р о и з в о д и т с я на матрице, размеры которой зависят от конструкции аппарата с с о о т в е т с т в у ю щ е й в е л и ч и н о й к л е т к и (pixel). К а ж д ы й pixel и м е е т с в о й н о м е р и КА (от 80 х 80 до 640 х 640 к л е т о к ). У в е л и ч е н и е м а т р и ц ы наряду с увеличением количества детекторов и плотнон сти их расстановки повышает разрешающую способность метода.

К А о б о з н а ч а е т с я о т н о с и т е л ь н ы м и е д и н и ц а м и п о ш к а л е (един н и ц ы Х а у н с ф и л д а Ч Н ). Ш к а л а с о с т а в л е н а не в с о о т в е т с т в и и с ф и з и ч е с к и м и замерами КА, а сравнивает КА различных т к а н е й с поглощающей способностью воды. Д и а п а з о н шкалы плотносн тей в н а с т о я щ е е время составляет + 1 0 0 0 Н, за 0 п р и н я т КА воды. К Т стала в е д у щ и м м е т о д о м д и а г н о с т и к и Ч М Т. У ш и б ы м я г к и х т к а н е й г о л о в ы н а К Т характеризун ются местным утолщением их с у м е р е н н ы м очаговым повышен нием плотности, указывающим на пропитывание ушибленных т к а н е й кровью. Если срез с к а н и р о в а н и я совпадает с п р о с в е т о м раневой полости или пересекает раневой канал под углом, то имеется возможность уточнить глубину повреждения мягких тканей, определить степень их и м б и б и ц и и кровью и установить проекционные соотношения с переломами костей черепа. Подапоневротические г е м а т о м ы л е г к о отличаютн ся от ушибов мягких покровов головы и подкожных с к о п л е н и й - С Ж и л и г н о я, т. к. и м е ю т более в ы с о к и й К А. Л и н е й н ы е п е р е л о м ы ч е р е п а л и ш ь тогда ч е т к о визун а л и з и р у ю т с я н а КТ, к о г д а с о п р о в о ж д а ю т с я с м е щ е н и е м к р а е в п о о т н о ш е н и ю д р у г к д р уг у. К о с т н ы е ф р а г м е н т ы в д а в л е н н о г о п е р е л о м а определяются в том случае, если о н и р а с п о л а г а ю т с я п о д углом к плоскости среза. П р и этом имеется в о з м о ж н о с т ь оценивать степень вдавления и размер вдавленного перелома. О п т и м а л ь н о в ы б р а н н ы е уровень и ш и р и н а локна п о з в о л я ю т о п р е д е л и т ь глубину и н а п р а в л е н и е р а н е в о г о к а н а л а, т о п о г р а ф и ч е н с к и е с о о т н о ш е н и я м е ж д у р а н а м и м я г к и х п о к р о в о в г о л о в ы и вдавн л е н н ы м и переломами черепа. В полости раневого канала с помон щ ь ю целенаправленного с к а н и р о в а н и я выявляют и н о р о д н ы е тела, к о с т н ы е о т л о м к и, воздух, а т а к ж е с к о п л е н и е к р о в и и - С Ж. Острые эпидуральные г е м а т о м ы (ЭГ) характерин зуются двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоной повышенн н о й п л о с к о с т и, п р и л е г а ю щ е й к своду ч е р е п а. В о з м о ж н о образован ние ЭГ атипичной формы: серповидной, двойной линзообразной, неправильной, сливной распространенной, а также множественн н ы х ЭГ, п р и л е г а ю щ и х к своду ч е р е п а с о б е и х с т о р о н. Т а к а я вариан бельность зависит от характера и места кровотечения, объема и з л и в ш е й с я к р о в и. Э Г с р о к о м б о л е е 2 н е д. и л и ЭГ, с о д е р ж а щ и е с в е ж у ю н е с в е р н у в ш у ю с я к р о в ь, могут и м е т ь о д и н а к о в у ю с мозн г о м п л о т н о с т ь. В э т и х случаях м о ж е т в и з у а л и з и р о в а т ь с я с м е щ е н н н а я т в е р д а я м о з г о в а я о б о л о ч к а ( Т М О ), и н о г д а т о л ь к о п о с л е внутн ривенного введения контрастного вещества. Толщина ЭГ зависит от эластичности Т М О, к о н ф и г у р а ц и и костей черепа. Это объясн н я е т тот факт, что л о б н ы е и т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы е ЭГ и м е ю т наибольшую толщину. Острые субдуральные г е м а т о м ы (СГ) характерин зуются серповидной зоной гомогенного п о в ы ш е н и я плотности. В б о л ь ш и н с т в е случаев С Г р а с п р о с т р а н я ю т с я н а все п о л у ш а р и е и л и б о л ь ш у ю его ч а с т ь. Н е р е д к о С Г могут б ы т ь д в у с т о р о н н и м и, а также распространяться на межполушарную щель и на намет мозжечка. КА острой ЭГ выше плотности СГ вследствие смешин в а н и я п о с л е д н и х с - С Ж и / и л и д е т р и т о м. П о э т о й п р и ч и н е внутн р е н н и й к р а й о с т р о й и л и п о д о с т р о й СГ, п о в т о р я я р е л ь е ф поверн х н о с т и п р и л е г а ю щ е г о мозга, и м е е т н е ч е т к и й к о н т у р. С о в р е м е н е м в р е з у л ь т а т е р а з ж и ж е н и я с о д е р ж и м о г о СГ, р а с п а д а п и г м е н т о в к р о в и п р о и с х о д и т п о с т е п е н н о е с н и ж е н и е е е п л о т н о с т и, затрудн н я ю щ е е д и а г н о с т и к у, о с о б е н н о в тех случаях, к о г д а К А и з м е н е н н н о й к р о в и и о к р у ж а ю щ е г о м о з г о в о г о в е щ е с т в а с т а н о в я т с я один н а к о в ы м и. И з о д е н с и в н ы м и СГ с т а н о в я т с я в т е ч е н и е 1Ч6 н е д. Д и а г н о з о с н о в ы в а е т с я н а в т о р и ч н ы х п р и з н а к а х, к к о т о р ы м отн н о с я т с д а в л е н и е и л и м е д и а л ь н о е с м е щ е н и е к о н в е к с и т а л ь н ы х сун барахноидальных борозд, сужение гомолатерального б о к о в о г о ж е л у д о ч к а и д и с л о к а ц и ю с р е д и н н ы х структур. П о с л е и з о д е н с н о й ф а з ы следует ф а з а п о н и ж е н н о й п л о т н о с т и, в к о т о р о й К А излившейся крови приближается к плотности - С Ж. Встречается ф е н о м е н с е д и м е н т а ц и и СГ, н и ж н я я ч а с т ь к о т о р ы х в результате осаждения высокоплотных элементов крови имеет повышенную плотность, а верхняя Ч изоденсивная или имеет пониженную плотность. В зависимости от выраженности деструктивных и з м е н е н и й, п р и з н а к о в отека мозга, а также количества и з л и в ш е й с я крови в ы д е л я ю т с я 4 в и д а о ч а г о в ушиба мозга. Ушибы 1 - г о в и д а (ушиб мозга легкой степени) н а К Т характеризуются как зоны пониженной плотности вещества мозга, средние величины которой близки к томоденситометрич е с к и м п о к а з а т е л я м о т е к а м о з г а и в а р ь и р у ю т от 18 до 25 Н. Т а к о й в и д и з м е н е н и й м о з г о в о й т к а н и н е и с к л ю ч а е т н а л и ч и я в н е й тон чечных кровоизлияний, для визуализации которых разрешающая с п о с о б н о с т ь КТ недостаточна. Ушибы мозга быстро подвергаютн с я о б р а т н о м у р а з в и т и ю. Л о к а л ь н ы й о т е к п р и у ш и б е л е г к о й стен п е н и м о ж е т б ы т ь т а к ж е и з о д е н с и в н ы м, и тогда д и а г н о з о с н о в ы н в а е т с я н а о б ъ е м н о м э ф ф е к т е, а т а к ж е результатах д и н а м и ч е с к о г о КТ-исследования. К у ш и б а м 2 - г о в и д а ( у ш и б м о з г а с р е д н е й с т е п е н и ) отн н о с я т очаги к о н т у з и о н н о г о п о в р е ж д е н и я мозга в виде некомпакн тно расположенных высокоплотных мелкоочаговых включений в з о н е п о н и ж е н н о й п л о т н о с т и л и б о у м е р е н н о г о г о м о г е н н о г о повын ш е н и я п л о т н о с т и в очаге у ш и б а до 60 Н. О т м е ч е н н ы е и з м е н е н и я обычно подвергаются обратному развитию. Морфологически они соответствуют мелкоочаговым к р о в о и з л и я н и я м в зоне ушиба или умеренному геморрагическому п р о п и т ы в а н и ю мозговой т к а н и без грубой ее деструкции. У ш и б ы 3 - г о в и д а (очаги р а з м о з ж е н и я ) н а К Т проявлян ю т с я з о н а м и н е о д н о р о д н о г о п о в ы ш е н и я п л о т н о с т и м о з г о в о г о вен щ е с т в а от 64 до 76 Н ( п л о т н о с т ь с в е ж и х сгустков к р о в и ), ч е р е д у ю щ и м и с я с у ч а с т к а м и п л о т н о с т ь ю от 18 до 25 Н ( п л о т н о с т ь отечн н о й или р а з м о з ж е н н о й т к а н и ). П р и з н а к и к о н т у з и о н н о г о поражен н и я этого вида свидетельствуют о н а л и ч и и р а з м о з ж е н н о й т к а н и в зоне ушиба, в которой объем мозгового детрита значительно превышает количество излившейся крови. Ушибы 4-го в и д а характеризуются е д и н и ч н ы м и или м н о ж е с т в е н н ы м и, ч а щ е м а с с и в н ы м и о ч а г а м и о к р у г л о й и л и овальн н о й ф о р м ы интенсивного гомогенного п о в ы ш е н и я плотности (64Ч 76 Н ), что указывает на наличие в зоне к о н т у з и о н н о г о поражен н и я смеси ж и д к о й к р о в и и ее свертков с д е т р и т о м мозга, объем которого з н а ч и т е л ь н о уступает количеству и з л и в ш е й с я к р о в и (внутримозговые гематомы). Диффузное аксональное п о в р е ж д е н и е характен р и з у е т с я о б щ и м у в е л и ч е н и е м о б ъ е м а м о з г а в с л е д с т в и е набухан н и я (гиперемии) или генерализованного отека, а также нередко м е л к о о ч а г о в ы м и к р о в о и з л и я н и я м и в м о з о л и с т о м теле, с т в о л о в ы х и п е р и в е н т р и к у л я р н ы х структурах. К Т п о з в о л я е т судить о р е а к ц и я х м о з г а н а Ч М Т Ч в ы р а ж е н н ности отека, набухания, д и с л о к а ц и о н н ы х процессов, величине и с т е п е н и д е ф о р м а ц и и с у б а р а х н о и д а л ь н ы х щ е л е й, б а з а л ь н ы х цин стерн и ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы. П р и н а ч а л ь н о й д е ф о р м а ц и и с у п р а с е л л я р н о й ц и с т е р н ы в результате с м е щ е н и я к р ю ч к а г и п п о кампа или прямых извилин в ее полости при КТ выявляется дополнительное выпячивание. П р и грубой д е ф о р м а ц и и этой ц и с т е р н ы в с л е д с т в и е каудальной д и с л о к а ц и и и / и л и с м е щ е н и я о д н о й и л и о б е и х и з в и л и н г и п п о к а м п а в е е п о л о с т ь п р и К Т опн ределяются л и ш ь отдельные ф р а г м е н т ы ц и с т е р н ы ;

если указанн н ы е образования полностью тампонируют просвет супраселлярн ной цистерны, она не визуализируется. П р и начальной деформации охватывающей цистерны отмечается ее сужение, которое может сочетаться с исчезновением щ е л и Б и ш а с одной и л и обеих с т о р о н и у м е н ь ш е н и е м ц и с т е р н а л ь н о г о угла. П р и в ы р а ж е н н о й д е ф о р м а ц и и цистерны в результате в ы п я ч и в а н и я и з в и л и н ы г и п п о к а м п а в т е н т о р и а л ь н у ю в ы р е з к у и с м е щ е н и я средн н е г о м о з г а, м о с т а в п р о т и в о п о л о ж н у ю с т о р о н у с п р и ж а т и е м ножн к и м о з г а к н а м е т у м о з ж е ч к а п р о и с х о д и т и с ч е з н о в е н и е латеральн ного отдела охватывающей ц и с т е р н ы и б о к о в о й ц и с т е р н ы моста с п р о т и в о п о л о ж н о й стороны;

гомолатеральная часть охватываюн щ е й ц и с т е р н ы, а также боковая ц и с т е р н а моста могут п р и этом н е и з м е н я т ь с я. П р и п о л н о м т а м п о н и р о в а н и и п о л о с т и охватываюн щ е й ц и с т е р н ы с м е щ е н н ы м и г и п п о к а м п о в о й и з в и л и н о й и валин к о м мозолистого тела она на КТ не определяется. Нередко при выраженных нарушениях внутричерепных объемных с о о т н о ш е н и й развивается д и с л о к а ц и о н н а я гидроцефан л и я вследствие перегиба водопровода мозга, сдавления каудального отдела I I I ж е л у д о ч к а и м е ж ж е л у д о ч к о в о г о о т в е р с т и я.

Роль КТ в диагностике острой Ч М Т исключительно велика, о д н а к о н е м е н е е о н а з н а ч и м а и п р и п о с л е д с т в и я х Ч М Т. В завин симости от характера и степени тяжести п а т о м о р ф о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й м о з г о в о й т к а н и, п о д о б о л о ч е ч н ы х п р о с т р а н с т в и жен лудочковой системы, посттравматические очаговые и д и ф ф у з н ы е и з м е н е н и я, в ы я в л е н н ы е с п о м о щ ь ю КТ, р а з д е л е н ы н а 3 с т е п е н и : легкую, среднюю, тяжелую. Посттравматические очаговые изменения ( П О И ) легкой степени характеризуются ограниченными зонами о д н о р о д н о г о п о н и ж е н и я п л о т н о с т и (20Ч28 Н) в к о р е и п о д к о р к о н вом белом веществе без четких границ, чаще в полюсно-базальн н ы х отделах л о б н ы х и в и с о ч н ы х д о л е й. Э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о л о к а л ь н о м р а з р е ж е н и и сосудистой сети, частичной д е м и е л и н и з а ц и и и и с к л ю ч а е т н а л и ч и е в э т и х з о н а х р у б ц о в о - с п а е ч н ы х изн менений, к и с т о з н ы х п о л о с т е й, грубой а т р о ф и и. П О И средней степени характеризуются л о к а л ь н ы м и изменен н и я м и (от 2,5 до 4,5 см в д и а м е т р е ) с б о л е е ч е т к о о г р а н и ч е н н ы м и у ч а с т к а м и п о н и ж е н н о й п л о т н о с т и ( К А 18Ч25 Н) в к о р е и прилен ж а щ е м белом веществе лобной, височной доли, занимая часть и л и весь ее полюс, достигая нередко передних или н и ж н и х рогов желудочковой системы. Более детальное исследование выявляет к о л ь ц е в и д н ы е т е н и и л и т я ж и с т ы е с т р у к т у р ы н е з н а ч и т е л ь н о пон вышенной плотности или одинаковые с нормальной тканью мозга, что свидетельствует о н а л и ч и и глиальных и л и негрубых с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х Р у б ц о в ы х и з м е н е н и й и к и с т о з н ы х полон стей небольшого размера, наиболее выраженных в перин ф е р и ч е с к и х отделах п о л у ш а р и й. Очаговые и з м е н е н и я средней с т е п е н и могут о к а з ы в а т ь у м е р е н н о е о б ъ е м н о е в о з д е й с т в и е н а л и к ворные пространства. П О И тяжелой степени характеризуются о б ш и р н ы м и зонами ( с в ы ш е 4,5 с м в д и а м е т р е ) н е р а в н о м е р н о г о п о н и ж е н и я п л о т н о н с т и, в к о т о р ы х о п р е д е л я ю т с я в ы с о к о п л о т н ы е о б р а з о в а н и я разн личной формы и размеров, чаще шаровидной, кольцевидной, у д л и н е н н о т я ж и с т о й ф о р м ы. Э т о у к а з ы в а е т н а н а л и ч и е выран ж е н н ы х г л и а л ь н ы х р у б ц о в, а т а к ж е с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х пон лостей в зоне рубцово-спаечного и атрофического процесса. Р у б ц о в ы е и з м е н е н и я о б у с л о в л и в а ю т д е ф о р м а ц и ю м о з г а с подтян гиванием прилегающего бокового желудочка;

в о з м о ж н ы кистозные внутримозговые полости с четкими краями и содержимым с плотностью - С Ж п р и нередком с о о б щ е н и и их с желудочковой системой и/или субарахноидальным пространством. Размеры п о р э н ц е ф а л и й м о г у т в а р ь и р о в а т ь от 2,5 до 15 см и б о л е е в дин аметре. Посттравматические диффузные изменения ( П Д И ) л е г к о й с т е п е н и х а р а к т е р и з у ю т с я р а с п р о с т р а н е н н о й умен р е н н о й атрофией мозга с незначительным р а с ш и р е н и е м желудоч к о в о й с и с т е м ы [ ц е р е б р о - в е н т р и к у л я р н ы й и н д е к с ( - В И ) Ч 16,0Ч 18,0], с у б а р а х н о и д а л ь н ы х б о р о з д и щ е л е й Ч на 1Ч2 м м. П Д И с р е д н е й с т е п е н и х а р а к т е р и з у ю т с я з н а ч и т е л ь н ы м расн ш и р е н и е м ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы ( - В И о т 18,1 д о 20,0), субан р а х н о и д а л ь н ы х б о р о з д и щ е л е й н а 3Ч4 м м, а т а к ж е п о р о й распространенным умеренным снижением плотности мозговой т к а н и ( н а 2Ч4 Н ). П Д И тяжелой степени характеризуются грубым расширенин е м ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы ( - В И с в ы ш е 20,0), с у б а р а х н о и д а л ь н ы х борозд и щелей Ч свыше 4 мм, генерализованным снижением п л о т н о с т и м о з г о в о й т к а н и на 5 Н и б о л е е. - е р е б р а л ь н ы й а р а х н о и д и т н а К Т п р о я в л я е т с я неравн н о м е р н ы м расширением субарахноидальных борозд и щелей с образованием различной формы и величины кистозных полостей и л и н е ч е т к о й в и з у а л и з а ц и е й и х н а о т д е л ь н ы х у ч а с т к а х. Отмечан ется р а с ш и р е н и е и д е ф о р м а ц и я или отсутствие ц и с т е р н о с н о в а н и я м о з г а. В х и а з м а л ь н о й о б л а с т и могут в ы я в л я т ь с я и з о л и р о в а н н ы е и л и с о о б щ а ю щ и е с я с л и к в о р н ы м и п р о с т р а н с т в а м и к и с т о з н ы е пон лости. Субарахноидальные к и с т ы характеризуются четко очерченной з о н о й п о н и ж е н н о й плотности. Ч а щ е всего такие кисты располагаются в боковой щели, реже на конвекситальной поверхности полушарий и даже в области задней черепной я м к и. В б о л ь ш и н с т в е случаев к и с т ы и м е ю т в о р о н к о о б р а з н у ю ф о р м у с в е р ш и н о й, о б р а щ е н н о й в сторону мозга. О б ы ч н о стенки кисты о б р а з о в а н ы а т р о ф и р о в а н н о й к о р о й, б е л ы м в е щ е с т в о м м о з г а и его оболочками. Хронические субдуральные г е м а т о м ы проявлян ю т с я н а К Т с е р п о в и д н ы м и з о н а м и и з м е н е н н о й п л о т н о с т и, прин л е г а ю щ е й к к о н в е к с и т а л ь н о й п о в е р х н о с т и п о л у ш а р и й. Выделен ны четыре типа гематом: п о н и ж е н н о й, одинаковой с мозгом, п о в ы ш е н н о й и с м е ш а н н о й п л о т н о с т и. З н а ч е н и я К А г е м а т о м ван р ь и р у ю т от 15 до 58 Н. П р о т я ж е н н о с т ь г е м а т о м к о л е б л е т с я от 5 д о 2 0 с м. П о р о й п р и К Т в и з у а л и з и р у ю т с я н а р у ж н ы й и внутренн ний листки капсулы гематомы. С у б д у р а л ь н ы е г и г р о м ы проявляются н а К Т как зоны н и з к о й плотности, р а с п о л о ж е н н ы е к о н в е к с и т а л ь н о в субдуральном пространстве. ' Посттравматическая г и д р о ц е ф а л и я характеризун ется б а л л о н о о б р а з н ы м р а с ш и р е н и е м ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы, прен имущественно передних рогов, часто с п е р и в е н т р и к у л я р н ы м о т е к о м. П р и э т о м к о н в е к с и т а л ь н ы е с у б а р а х н о и д а л ь н ы е пространн ства н е в и з у а л и з и р у ю т с я. Посттравматический и н ф а р к т, п о д а н н ы м КТ, х а р а к т е р и з у е т с я з о н о й п о н и ж е н н о й п л о т н о с т и, к о т о р а я, в отлин чие от л о к а л ь н о г о отека, имеет более четкие границы и ф о р м и р у е т с я в о б л а с т я х а в т о н о м н о й в а с к у л я р и з а ц и и б а с с е й н о в кровон снабжения к о м п р и м и р о в а н н ы х церебральных сосудов. При п н е в м о ц е ф а л и и н а К Т обнаруживаются четко о ч е р ч е н н ы е у ч а с т к и н и з к о й п л о т н о с т и с к о э ф ф и ц и е н т о м абсорн б ц и и, р а в н ы м п л о т н о с т и воздуха. Большое значение КТ имеет в диагностике посттравматичен с к и х в о с п а л и т е л ь н ы х о с л о ж н е н и й. В з о н е энцефалита п р и К Т в ы я в л я ю т с я у ч а с т к и р а з н о р о д н о г о п о н и ж е н и я п л о т н о с т и, К А кон торых соответствует плотности отечной мозговой ткани. Зона э н ц е ф а л и т а п р и н е б л а г о п р и я т н о м т е ч е н и и п о с т е п е н н о увеличин в а е т с я ;

в н е й могут п о я в л я т ь с я у ч а с т к и б о л е е с н и ж е н н о й плотн н о с т и к а к в центре, т а к и на п е р и ф е р и и. Н е р е д к о очаг энцефан лита окаймляется полоской умеренного повышения плотности. Н а э т о й с т а д и и о н а с о о т в е т с т в у е т з о н е п е р и ф о к а л ь н о й гиперен м и и. В п о с л е д у ю щ е м р я д о м с н е й п р и ф о р м и р о в а н и и абсцесса п о я в л я ю т с я к о н т у р ы его о б о л о ч к и. В н а ч а л е о н а с л а б о в ы р а ж е н а и, характеризуясь н е п о с т о я н с т в о м и незамкнутостью контура, визуализируется только при внутривенном введении контрастнон го вещества. Н а и б о л е е демонстративен абсцесс в стадии сформин р о в а в ш е й с я капсулы. В этот период на КТ он характеризуется ч е т к о о ч е р ч е н н о й з о н о й п о в ы ш е н н о й п л о т н о с т и, и м е ю щ е й кольн ц е в и д н у ю форму. В в е д е н и е к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а, р а в н о м е р н о у с и л и в а ю щ е г о п л о т н о с т ь к а п с у л ы, с п о с о б с т в у е т х о р о ш е й визун а л и з а ц и и а б с ц е с с а в з о н е о к р у ж а ю щ е г о его о т е ч н о г о в е щ е с т в а. Субдуральные э м п и е м ы характеризуются серповидн ной зоной пониженной плотности. П р и внутривенном введении к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а о т м е ч а е т с я у с и л е н и е п л о т н о с т и к р а я сдавн ленного полушария, наружный контур которого подчеркивает внутренний край эмпиемы. Иногда гнойное содержимое может иметь одинаковую с мозгом плотность. Э п и д у р а л ь н ы е э м п и е м ы х а р а к т е р и з у ю т с я толстостенн н ы м ч е ч е в и ц е в и д н ы м о б р а з о в а н и е м, к о т о р о е о б ы ч н о визуализин руется после внутривенного контрастного усиления. Учитывая ч а с т о е с о ч е т а н и е э п и д у р а л ь н о г о и субдурального с к о п л е н и я г н о я, полагают, что л ю б о й несоответствующий э п и д у р а л ь н о й э м п и е м е о б ъ е м н ы й э ф ф е к т указывает н а сочетание э п и д у р а л ь н о г о скопн ления гноя с субдуральным. В. А. Кузьменко, Л. Б. Лихтерман К Р А Н И О Г Р А Ф И Я. В остром периоде Ч М Т рентгенологическое обследование больных проводят в два этапа: сначала делают обзорные снимки, не изменяя положения головы больного, а манипулируя только кассетой и рентгеновской трубкой. Затем осуществляется детализация обнаруженных повреждений или п о и с к и у т о ч н е н и е п а т о л о г и и. Д в а э т а п а о б с л е д о в а н и я обусловн лены состоянием больного и приоритетом лечебных мероприятий. Если позволяет общее состояние больного, то на первом этапе о б с л е д о в а н и я к р о м е о б з о р н ы х д е л а ю т с н и м к и в з а д н е й полуакн с и а л ь н о й п р о е к ц и и, т а н г е н ц и а л ь н ы е к месту п о в р е ж д е н и я, конн тактные и увеличенные с н и м к и, а также исследуются отделы л и ц е в о г о с к е л е т а. Ч е р е з 3Ч10Ч14 сут. п р о и з в о д я т п р и ц е л ь н ы е с н и м к и орбит, в и с о ч н ы х к о с т е й ( п о Ш ю л л е р у, М а й е р у, С т е н в е р су), з а т ы л о ч н о й к о с т и в п о л у а к с и а л ь н о й п р о е к ц и и, п р и ц е л ь н ы е с н и м к и н о с а, н и ж н е й ч е л ю с т и, п р и д а т о ч н ы х пазух н о с а, верхн них шейных позвонков. Подапоневротические и поднадкостничные гематомы в ряде с л у ч а е в п о л н о с т ь ю не р а с с а с ы в а ю т с я, а о р г а н и з у ю т с я с п о с л е н д у ю щ и м обызвествлением. К о с т и свода, прилежащие к этим г е м а т о м а м, могут х а р а к т е р и з о в а т ь с я л о к а л ь н ы м о с т е о п о р о з о м и л и у т о л щ е н и е м н а р у ж н о й к о с т н о й п л а с т и н к и ( т р а в м а т и ч е с к и й осн тит). У детей возможно фиброзное перерождение кости (фиброзн н ы й остит) с постепенно нарастающим л о к а л ь н ы м выпячиванин ем кости. Принято рассматривать неполные и полные переломы костей свода черепа. П р и неполных переломах происходит изолированн ное повреждение наружной или внутренней костных пластинок. Производится о б ы ч н о несколько касательных с н и м к о в с небольн ш и м п о в о р о т о м г о л о в ы д л я п р о х о ж д е н и я ц е н т р а л ь н о г о л у ч а чен р е з к р о в о и з л и я н и е в м я г к и е т к а н и, рану, в ы р а ж е н н у ю припухн лость или область местной болезненности. В месте п р и л о ж е н и я т р а в м и р у ю щ е й с и л ы м о ж н о в ы я в и т ь ф р а г м е н т а р н ы й о т р ы в внутн ренней костной пластинки и очень редко повреждение наружной костной пластинки. На рентгенограмме неполный перелом виден п р и с о в п а д е н и и п л о с к о с т и п е р е л о м а к о с т и с н а п р а в л е н и е м ценн т р а л ь н о г о п у ч к а р е н т г е н о в с к и х л у ч е й, п о э т о м у б о л ь ш и н с т в о нен полных переломов рентгенологически не диагностируется. П р и п о л н ы х п е р е л о м а х п о в р е ж д а ю т с я все слои к о с т и. Выделян ют л и н е й н ы е, о с к о л ь ч а т ы е, д ы р ч а т ы е п е р е л о м ы и их с о ч е т а н и я. Линейный п е р е л о м может образоваться к а к в месте п р и л о ж е н и я т р а в м и р у ю щ е й с и л ы ( п р я м о й п е р е л о м ), т а к и н а расн стоянии от этой з о н ы (непрямые переломы, которые подразден ляются на продолженные и отдаленные). Среди рентгенологин ческих признаков линейного перелома костей свода черепа н а и б о л е е з н а ч и м ы : 1 ) у в е л и ч е н и е п р о з р а ч н о с т и ;

2 ) с и м п т о м разн д в о е н и я, фрагментации по краю (лсимптом веревочки);

3) зигзагообразность пробега;

4) узость просвета. Д л и н а л и н е й н о г о перелома на краниограммах м е н ь ш е их а н а т о м и ч е с к о й протяженности, так как перелом часто проходит не только через центральные отделы рентгенограммы, но и через промежуточн н ы е и к р а е о б р а з у ю щ и е, где п е р е л о м н е д и ф ф е р е н ц и р у е т с я. Обращают внимание на пересечение линией перелома борозд о б о л о ч е ч н ы х а р т е р и й ( п р е и м у щ е с т в е н н о в е т в е й с р е д н е й оболон чечной артерии), т. к. они сопровождаются тонкостенной веной, п р и к р е п л я ю т с я к твердой мозговой оболочке и п о в р е ж д е н и е этих сосудов н е р е д к о ведет к о б р а з о в а н и ю э п и д у р а л ь н ы х г е м а т о м. Прохождение л и н е й н о г о перелома через место п р о е к ц и и синуса Т М О м о ж е т о б у с л о в л и в а т ь ф о р м и р о в а н и е э п и - и л и субдуральнон го кровоизлияния. В т е ч е н и е 3Ч6 м е с. п о с л е т р а в м ы п р о и с х о д и т р е з о р б ц и я нежизнеспособных мелких и мельчайших отломков по д л и н е линейного перелома с расширением зоны просветления, при этом к р а я е е с т а н о в я т с я б о л е е р о в н ы м и, ч т о п о з в о л я е т о т л и ч а т ь стан р ы е п е р е л о м ы о т с в е ж и х. П р о ц е с с з а ж и в л е н и я л и н е й н ы х перелон мов завершается развитием замыкающей пластинки, соединяюн щей внутреннюю костную пластинку с наружной при закрытии д и п л о и ч е с к о г о с л о я к о с т и. В р е м я з а ж и в л е н и я з а в и с и т о т возрасн та, и м м у н о л о г и ч е с к о й р е з и с т е н т н о с т и б о л ь н о г о и с о х р а н н о с т и камбиального слоя перикраниума и твердой мозговой оболочки. Н е п о л н ы е п е р е л о м ы о б ы ч н о з а к р ы в а ю т с я в т е ч е н и е 2Ч3 м е с. В р а н н е м д е т с к о м в о з р а с т е л и н е й н ы й п е р е л о м з а ж и в а е т з а 4Ч8 м е с, в 5Ч12 л е т Ч в с р е д н е м за 1,5Ч2 года. У в з р о с л ы х л и н и я п е р е л о м а о т ч е т л и в о в и д н а н е о п р е д е л е н н о д о л г о, н е р е д к о н а прон т я ж е н и и в с е й ж и з н и. Т р у д н о с т и п р е д с т а в л я е т д и а г н о с т и к а лин н е й н о г о перелома по шву: у взрослых о с н о в н ы м п р и з н а к о м является отсутствие зубчатости на о п р е д е л е н н о м промежутке;

у д е т е й п р и о т с у т с т в и и с и н о с т о з а в о б л а с т и ш в а о п р е д е л е н и е расн п р о с т р а н е н и я п е р е л о м а вдоль н е г о д о к а з а т ь о ч е н ь трудно. У д е т е й н а 2Ч3-й с у т к и м о ж н о о т м е т и т ь р а с ш и р е н и е л и н и и п е р е л о м а, к а к с л а г а е м о г о п о с т т р а в м а т и ч е с к о й г и п е р т е н з и и и в ы с о к о й элан с т и ч н о с т и к о с т е й д е т с к о г о ч е р е п а ( с м. ЧМТ у детей). Л и н е й н ы е п е р е л о м ы могут п е р е х о д и т ь с о д н о й с т о р о н ы н а другую к о н в е к ситально через с р е д н ю ю л и н и ю г о л о в ы, в других случаях о н и распространяются на основание черепа. Считается, что сильное кратковременное или длительное сдавление черепа приводит к с о ч е т а н и ю п е р е л о м о в м о з г о в о г о и л и ц е в о г о скелета с поврежден н и е м о р б и т и п р и д а т о ч н ы х пазух н о с а (гематосинусы). Т и п и ч н о нан п р а в л е н и е п е р е л о м а по л о б н о - с к у л о в о м у ш в у к н а р у ж н о й с т е н к е о р б и т ы и по н е й ч е р е з н и ж н ю ю ч е л ю с т ь. К р о м е того, всегда имен ется к о с о - п о п е р е ч н ы й п е р е л о м н а ч а л ь н о г о отдела скуловой дуги на с т о р о н е п о в р е ж д е н и я, ч т о д и а г н о с т и р у е т с я н а п е р е д н е й полуаксин а л ь н о й ( п о д б о р о д о ч н о й ) и б о к о в о й р е н т г е н о г р а м м е черепа. П р и л и н е й н о м переломе носовых костей различают одно- и д в у с т о р о н н и е п е р е л о м ы, о т м е ч а я с м е щ е н и е о т л о м к о в и л и его отсутствие. На прицельных рентгенограммах носа классическая л и н и я (просвет) перелома не определяется, а имеется углообразн а я ( в а л и к о о б р а з н а я, с т у п е н е о б р а з н а я ) д е ф о р м а ц и я и выран женное утолщение и уплотнение мягких тканей, обусловленное о т е к о м и г е м а т о м о й. П е р е л о м ы верхней челюсти класн с и ф и ц и р о в а н ы Л е Ф о р (Le F o r t ) н а 3 т и п а. П р и н и ж н е м п е н р е л о м е ( т и п Л е Ф о р I ) г о р и з о н т а л ь н а я его п л о с к о с т ь п р о х о д и т от края грушевидного отверстия вдоль лицевых стенок верхнечелюстных пазух и направляется кзади к буграм верхней челюсти и н и ж н и м отделам крыловидных отростков к л и н о в и д - : н о й кости. П р и э т о м могут повреждаться а л ь в е о л я р н ы е отростки и твердое небо. В п о д б о р о д о ч н о - н о с о в о й, п о л у а к с и а л ь н о й или а к с и а л ь н о й и б о к о в о й п р о е к ц и я х о п р е д е л я е т с я з а т е м н е н и е одн н о й и л и о б е и х в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух ( г е м а т о с и н у с ы ), и з м е н я н е т с я п р и к у с и н е р е д к о в и д е н воздух в м я г к и х т к а н я х л и ц а и ш е и (травматическая эмфизема). С р е д н и й п е р е л о м ( т и п Л е Ф о р I I ) х а р а к т е р и з у е т с я пон терей жесткой связи верхней челюсти с другими костями л и ц а и основания черепа (эти переломы иначе называют пирамидальн н ы м и переломами лицевого скелета). Л и н и я перелома проходит ч е р е з н о с о в ы е и с л е з н ы е к о с т и, в н у т р е н н и е с т е н к и и д н о глазн н и ц и челюстно-скуловой шов. Сзади она пересекает крыловидн ные отростки. П р и в е р х н е м п е р е л о м е (тип Л е Ф о р I I I ) в м е с т е с верн хней челюстью отламываются скуловые кости, т. е. происходит разъединение лицевого скелета от основания мозгового черепа. Л и н и я перелома проходит через переносицу, с л е з н ы е кости, от в н у т р е н н е й с т е н к и г л а з н и ц ы ч е р е з ее д н о к н а р у ж н о й с т е н к е и Х к крыловидному отростку основной кости. Оскольчатые п е р е л о м ы п о д р а з д е л я ю т с я н а вдавленн н ы е переломы черепа и раздробленные ( з о н а р а з р у ш е н и я к о с т и б е з с м е щ е н и я к о с т н ы х ф р а г м е н т о в ). В с е т и п ы о с к о л ь ч а т ы х пен р е л о м о в могут с о п р о в о ж д а т ь с я м н о г о ч и с л е н н ы м и л и н е й н ы м и. переломами. Д ы р ч а т ы е п е р е л о м ы характеризуются н е б о л ь ш и м и размеран ми (2Ч3 см) в диаметре и н е р о в н ы м и к р а я м и, ч а щ е огнестрельн ного и реже бытового происхождения. По механизму ранения р а з л и ч а ю т 3 о с н о в н ы х т и п а : 1) д ы р ч а т ы й о т в е с н ы й п е р е л о м Ч сопровождается к о с т н ы м дефектом, около которого на рентгенон граммах видны разной величины костные отломки (вторичные снаряды). Металлического ранящего снаряда в полости черепа не в ы я в л я е т с я ;

2) д ы р ч а т ы й слепой перелом Ч по ходу р а н е в о г о к а н а л а н а к р а н и о г р а м м а х в и д н ы л м е т а л л и ч е с к а я п ы л ь , костн н ы е о т л о м к и, м е т а л л и ч е с к и й р а н я щ и й с н а р я д ;

3 ) д ы р ч а т ы й сквозн ной перелом Ч х а р а к т е р и з у е т с я н а л и ч и е м не м е н е е 2 о т в е р с т и й, к о т о р ы е часто с о е д и н я ю т с я между собой л и н е й н ы м п е р е л о м о м. О к о л о входного отверстия в и д н ы к о с т н ы е о т л о м к и, металличен с к и е т е л а. П р и всех т и п а х д ы р ч а т ы х п е р е л о м о в к о с т н ы й д е ф е к т п р е в ы ш а е т п о в е л и ч и н е к о ж н у ю рану. П е р е л о м ы к о с т е й о с н о в а н и я ч е р е п а в большинн стве случаев являются п р о д о л ж е н н ы м и п е р е л о м а м и костей свода черепа и изредка бывают и з о л и р о в а н н ы м и (чаще п р и парабазальной травме). Оскольчатые переломы пирамид височных костей ч а щ е п р е д с т а в л е н ы в в и д е о т д е л ь н ы х к о с т н ы х ф р а г м е н т о в, вен л и ч и н а которых нарастает от верхушки п и р а м и д ы к боковому углу з а д н е й ч е р е п н о й я м к и. П е р е л о м ы о с н о в а н и я ч е р е п а о б ы ч н о сопровождаются разрывом твердой мозговой оболочки, формируя с о о б щ е н и е с в н е ш н е й средой через носовую, ушную, ротовую п о л о с т и, орбиту, р е ш е т ч а т ы е к л е т к и и л и п р и д а т о ч н ы е п а з у х и носа, что обусловливает п о я в л е н и е назальной, у ш н о й л и к в о р е и и посттравматической пневмоцефалии. П р и н я т о р а с с м а т р и в а т ь п о в р е ж д е н и е к о с т е й о с н о в а н и я черен п а р а з д е л ь н о п о ч е р е п н ы м я м к а м, х о т я н а п р а к т и к е ч а с т о имен е т с я р а с п р о с т р а н е н и е п е р е л о м а и з п е р е д н е й в с р е д н ю ю черепн н у ю я м к у, из з а д н е й Ч в с р е д н ю ю и т. д. Л и н е й н ы й п е р е л о м чешуи лобной кости, распространяясь на дно передней черепной я м к и, п р о х о д и т ч е р е з в е р х н и й о р б и т а л ь н ы й к р а й и к р ы ш у орбин ты и далее пересекает большое или малое крыло к л и н о в и д н о й кости, проходя вблизи или через зрительное отверстие. П е р е л о м может проходить и поперечно через продырявленную пластинку ( П П ), п е т у ш и н ы й гребень и далее на другую сторону п е р е д н е й ч е р е п н о й я м к и. Н а о б ы ч н ы х к р а н и о г р а м м а х п е р е л о м П П и клен ток решетчатого лабиринта не определяется. На рентгенограмме п р и д а т о ч н ы х пазух н о с а и с а г и т т а л ь н ы х т о м о г р а м м а х в и д н о зан т е м н е н и е л о б н о й п а з у х и и к л е т о к р е ш е т ч а т о г о л а б и р и н т а вследн с т в и е к р о в о и з л и я н и я, а т а к ж е могут б ы т ь в ы я в л е н ы о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о м ы г л а з н и ц ы и д н а п е р е д н е й я м к и. Н а ф р о н т а л ь н ы х тон мограммах определяется деструкция П П, что часто сопровождан ется назальной ликвореей. Л и н е й н ы е переломы т е м е н н о й кости и ч е ш у и в и с о ч н о й к о с т и р а с п р о с т р а н я ю т с я н а д н о с р е д н е й чен р е п н о й я м к и. Отмечается тенденция продолжения перелома по дну средней черепной я м к и к отверстиям черепных нервов и п е р е д н е м у отделу р в а н о г о отверстия. Н е р е д к о л и н и я п е р е л о м а проходит продольно по пирамиде височной кости, не повреждая к а п с у л ы л а б и р и н т а, т. е. о т с у т с т в у е т п о т е р я слуха и п а р а л и ч л и ц е в ы х м ы ш ц. В отдельных случаях п е р е л о м р а с п р о с т р а н я е т с я и н а в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о й сустав. П о в р е ж д е н и е у т о ч н я ю т п р и с н и м к а х височных костей по Ш ю л л е р у и М а й е р у и п р и ц е л ь н ы х с н и м к а х н и ж н е ч е л ю с т н о г о сустава. И м е е т с я в а р и а н т п о в р е ж д е н н и я средней ч е р е п н о й я м к и, когда перелом проходит параллельн н о п и р а м и д е в и с о ч н о й к о с т и, п е р е х о д и т в з а д н ю ю ч е р е п н у ю ямку, р а с п р о с т р а н я я с ь в о д н о м из 2 н а п р а в л е н и й : либо перелом заканн чивается пересечением края большого затылочного отверстия, либо происходит поперечный перелом пирамиды височной кости с повреждением преддверья лабиринта, полукружных каналов и у л и т к и, ч т о с о п р о в о ж д а е т с я п о т е р е й слуха и п е р и ф е р и ч е с к и м поражением лицевого нерва. Дополнительное рентгенологическое обследование включает и заднюю полуаксиальную краниограмму, и с н и м к и в и с о ч н ы х к о с т е й по С т е н в е р с у. Т о п о г р а ф и ю перен лома уточняют при томо- и зонографии височных костей. В остром периоде Ч М Т гематомы, у ш и б ы мозга сопровождан ются острым отеком и набуханием головного мозга, что п р и в о д и т к боковому или осевому смещению обызвествленного ш и ш к о н в и д н о г о тела. Н а п е р е д н и х с н и м к а х н о р м а л ь н о е р а с п о л о ж е н и е ш и ш к о в и д н о г о тела чаще определяют по схеме: п р я м о й л и н и е й с о е д и н я ю т б у г о р о к т у р е ц к о г о седла с п е р е д н и м к р а е м б о л ь ш о г о затылочного отверстия. К этой л и н и и восстанавливают перпенн д и к у л я р в т о ч к е н а 1 с м к з а д и о т б у г о р к а т у р е ц к о г о седла. О б ы з вествленное ш и ш к о в и д н о е тело находится в 5 см по перпендин куляру. П о в р е ж д е н и я п н е в м а т и з и р о в а н н ы х отделов черепа (придаточн н ы е п а з у х и н о с а и в и с о ч н ы е к о с т и ) п р и н а д р ы в е т в е р д о й мозгон в о й о б о л о ч к и с о з д а ю т к л а п а н н ы й п у т ь и н т р а к р а н и а л ь н о г о прон н и к н о в е н и я воздуха. М е с т о п е р е л о м а о п р е д е л я е т с я р е д к о. П н е в м о ц е ф а л и я формируется как при открытой, так и п р и з а к р ы т о й Ч М Т. С к о п л е н и е воздуха р а с п о л а г а е т с я э п и -, субдурально, субарахноидально, интрацеребрально или интравентрик у л я р н о ( с п о н т а н н а я в е нтр и кул о гр а ф и я ). В д и н а м и к е с промежутн ками в несколько часов отмечается либо нарастание пневмоцефалии, вплоть до пневмовентрикулии, либо постепенное ее р а з р е ш е н и е в п р е д е л а х 3Ч5 н е д. У д е т е й с л а б о в ы р а ж е н а п н е в матизация костей, поэтому пневмоцефалия возникает редко. П р и краниографии произведенной в отдаленном периоде Ч М Т м о г у т в ы я в л я т ь с я о б ы з в е с т в л е н и я а м о р ф н о г о, с л и в н о г о, точечн ного характера или в виде плотного конгломерата п е т р и ф и к а т о в. Ч а щ е всего о б ы з в е с т в л я ю т с я м е с т а о р г а н и з о в а н н ы х к р о в о и з л и н я н и й, к о н т у з и й м о з г а, г е м о р р а г и ч е с к о г о п а х и м е н и н г и т а, капсун лы абсцесса, травматических гранулем, с т е н к и к и с т субарахнон идальных и в области оболочечно-мозгового рубца. В д е т с к о м в о з р а с т е п р и с л а б ы х и ч а с т ы х у д а р а х по г о л о в е п о в р е ж д а ю т с я м е л к и е сосуды э п и к р а н и у м а и к а м б и а л ь н о г о с л о я т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и, к о т о р ы е о б е с п е ч и в а ю т т р о ф и к у косн ти. Это приводит к фиброзному перерождению кости. На к р а н и ограммах виден о б ш и р н ы й дефект в пределах одной кости с неровными уплотненными или узуриро.ванными краями. Посттравматическое рассасывание кости локализуется наибон лее часто в теменной и чешуе л о б н о й кости. К а к с л е д с т в и е р о д о в о й т р а в м ы у р е б е н к а ф о р м и р у е т с я нан р у ж н а я ( о д н о -, д в у с т о р о н н я я ) к е ф а л о г е м а т о м а. О н а отслан и в а е т н а д к о с т н и ц у и в б о л ь ш и н с т в е случаев р а с с а с ы в а е т с я в течен н и е 1Ч2 м е с, реже Ч организуется. В последнем случае о п р е д е л я ю т о к а й м л я ю щ у ю к е ф а л о г е м а т о м у у з к у ю п о л о с к у изн вести (стадия ляичной скорлупы);

в д а л ь н е й ш е м появляются известковые включения и в самой гематоме. У детей в просвете травматического дефекта кости иногда ущемляется твердая мозговая оболочка, что приводит к краевому р а с с а с ы в а н и ю к о с т и с п о с л е д у ю щ и м с д а в л и в а н и е м м я г к и х ткан ней и формированием так называемой травматической грыжи.

О с т е о м и е л и т костного лоскута и края костного дефекта. И н ф е к ц и я распространяется в кости по диплоическим каналам. Поэтому увеличение числа и выраженности неравномерно расшин р е н н ы х д и п л о и ч е с к и х вен с б у х т о о б р а з н ы м и к р а я м и в п р е д е л а х одной кости служит п р я м ы м рентгенологическим п р и з н а к о м остеомиелита. П р и воспалительном процессе в костном лоскуте или о т л о м к е к о с т и н а р е н т г е н о г р а м м е п о я в л я е т с я п я т н и с т а я р а з р е ж е н н о с т ь, где у ч а с т к и у п л о т н е н и я ч е р е д у ю т с я с у ч а с т к а м и просветления. П р и остеомиелите края костного дефекта появлян е т с я н е р а в н о м е р н о е и с т о н ч е н и е, ф и б р о о б р а з н о с т ь, к а р т и н а тан ю щ е г о кусочка сахара, п р и ч е м на н е к о т о р о м р а с с т о я н и и от воспаленного края костного дефекта имеется зона уплотнения кости по демаркационной линии. При х р о н и ч е с к о й посттравмэтической субдун р а л ь н о й г и г р о м е, и м е ю щ е й вид большой л и к в о р н о й кисты, н а к р а н и о г р а м м а х в ы я в л я е т с я л о к а л ь н о е и с т о н ч е н и е с выбухан н и е м участка костей свода (чаще височной области) по типу л ч а с о в о г о стекла. АН. Лебедев Л Ю М Б А Л Ь Н А Я П У Н К - И Я (ЛП) - врачебная манипуляция, п р е д н а з н а ч е н н а я д л я и з в л е ч е н и я - С Ж и / и л и в в е д е н и я в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных или контрастных веществ. С диагностической целью ЛП проводят для и з м е р е н и я л и к ворного давления, исследования проходимости субарахноидального пространства с п и н н о г о мозга, определения цвета, прозрачн ности и состава - С Ж. ЛП позволяет наиболее точно, по сравнению с другими методами, распознать субарахноидальное к р о в о и з л и я н и е и с т е п е н ь его в ы р а ж е н н о с т и, в ы я в л я т ь р е а к ц и и о б о л о ч е к м о з г а н а Ч М Т, о б н а р у ж и в а т ь в о с п а л и т е л ь н ы е осложн нения Ч М Т и П С М Т. По величине давления - С Ж в субарахноидальном пространстве с п и н н о г о мозга м о ж н о предположительн но судить о В Ч Д ( н о р м а Ч 00Ч200 мм в о д. ст.). По и з м е н е н и ю давления при ликвородинамических пробах определяют степень проходимости субарахноидального пространства с п и н н о г о мозга (полная проходимость, частичная блокада, полная блокада). Т е х н и к а п р о в е д е н и я Л П. Б о л ь н о й н а х о д и т с я в полон ж е н и и л е ж а на б о к у с с о г н у т ы м и в т а з о б е д р е н н ы х и к о л е н н ы х суставах н о г а м и, п р и в е д е н н ы м и к ж и в о т у ;

ш е я с л е г к а с о г н у т а. О б ы ч н о Л П п р о и з в о д я т в п р о м е ж у т к а х м е ж д у о с т и с т ы м и отросн т к а м и L 1 - L 4 или L 4 - L 5. О р и е н т и р у ю т с я п р и э т о м н а о с т и с т ы й о т р о с т о к L 4 к о т о р ы й р а с п о л а г а е т с я н а с е р е д и н е л и н и и, соедин н я ю щ е й в е р ш и н ы г р е б н е й п о д в з д о ш н ы х к о с т е й. С т р о г о соблюн д а ю т в с е п р а в и л а а с е п т и к и. П о с л е п р е д в а р и т е л ь н о г о смазыван ния кожи йодом перед проколом необходима ее дополнительная о б р а б о т к а с п и р т о м в о и з б е ж а н и е з а н о с а вместе с и г л о й ч а с т и ц йода в с у б а р а х н о и д а л ь н о е п р о с т р а н с т в о. В м е с т е п у н к ц и и тонн к о й и г л о й в в о д я т в н у т р и к о ж н о, а з а т е м и п о д к о ж н о 3Ч5 м л 2 % р а с т в о р а н о в о к а и н а. З а т е м с п е ц и а л ь н о й и г л о й с м а н д р е н о м (толн щ и н а и г л ы д о I м м, д л и н а 1 0 с м, угол с к о с а е е к о н ц а 45) прон изводят п у н к ц и ю субарахноидального пространства. Иглу направн л я ю т в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и и н е с к о л ь к о кверху. П р о х о д я т кожу, п о д к о ж н у ю клетчатку, ж е л т у ю связку, э п и д у р а л ь н у ю ж и н р о в у ю клетчатку, т в е р д у ю и п а у т и н н у ю м о з г о в ы е о б о л о ч к и. П о с н л е о щ у щ е н и я проваливания иглы ( п р и п р о к о л е твердой мозгон вой оболочки) извлекают мандрен. Убедившись в поступлении - С Ж, к павильону иглы подключают градуированную стеклянн н у ю т р у б к у с в н у т р е н н и м д и а м е т р о м 1Ч2 м м д л я ц и ф р о в о г о измерения давления - С Ж. Выводят - С Ж медленно с учетом в е л и ч и н ы л и к в о р н о г о д а в л е н и я ;

с к о р о с т ь и с т е ч е н и я л е г к о регун лируется с п о м о щ ь ю мандрена, вставляемого в просвет иглы. П о к а з а н и я м и к проведению Л П п р и нейротравме являн ются: субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного и спинного мозга, менингиты, м е н и н г о э н ц е ф а л и т ы, м и е л и т ы, другие воспалительные осложнения или подозрение на них, л и к в о р е я, гидроцефалия, арахноидит и др., а также необходин мость проверки проходимости субарахноидального пространства с п и н н о г о м о з г а. К Л П п р и б е г а ю т, е с л и требуется э н д о л ю м б а л ь ное введение лекарственных препаратов (например, антибиотин ков при гнойном менингоэнцефалите и др.), контрастных й о д о с о д е р ж а щ и х в е щ е с т в, воздуха, к и с л о р о д а, о з о н а ( д л я м и е л о - и энцефалографии). ЛП применяют для ускоренной санации - С Ж, восстановления ликворотока, в том числе после хирургического вмешательства. В таких случаях Ч п р и отсутствии противопокан з а н и й Ч и з в л е к а ю т д о 10Ч20 м л - С Ж и б о л е е. П р о т и в о п о к а з а н и я. При реальных подозрениях н а в н у т р и ч е р е п н у ю г е м а т о м у и л и п о с т т р а в м а т и ч е с к и й а б с ц е с с мозн г а ( о с о б е н н о в и с о ч н о й л о к а л и з а ц и и ) о т Л П следует в о з д е р ж а т ь н с я. У к о м а т о з н ы х б о л ь н ы х Л П д о п у с т и м а л и ш ь тогда, к о г д а этин ология к о м ы неясна и необходим ее д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз (алкогольная, травматическая, сосудистая, и н т о к с и к а ц и о н н а я, д и а б е т и ч е с к а я и т. д.). П р и в ы р а ж е н н о с т и в к л и н и к е Ч М Т прин з н а к о в у щ е м л е н и я с т в о л а мозга в т е н т о р и а л ь н о м и л и б о л ь ш о м затылочном отверстии Л П противопоказана. П р и сочетанчой Ч М Т нередко возникают дополнительные противопоказания к Л П : т р а в м а т и ч е с к и й ш о к, м а с с и в н а я п о т е р я к р о в и, о б ш и р н ы е пон вреждения мягких т к а н е й с п и н ы. Л П н е л ь з я делать п р и пролежн н я х и н а г н о и т е л ь н ы х п р о ц е с с а х в п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в о й обласн т и. К о с л о ж н е н и я м, к о т о р ы е могут в с т р е ч а т ь с я п р и Л П, о т н о с и т с я мениигизм. П р и в ы п о л н е н и и Л П п р и к о м п р е с с и и м о з г а м о ж е т развиться угрожающий жизни симптомокомплекс нисходящего в к л и н е н и я с т в о л а г о л о в н о г о м о з г а в с л е д с т в и е у м е н ь ш е н и я гидн равлического подпора на спинальном уровне.

П р о ф и л а к т и к а о с л о ж н е н и й Л П : 1 ) с т р о г о е соблюн д е н и е п о к а з а н и й и п р о т и в о п о к а з а н и й к ее в ы п о л н е н и ю ;

2) в дин а г н о с т и ч е с к и н е я с н ы х случаях п р и т я ж е л о м с о с т о я н и и б о л ь н о г о и п о в ы ш е н и и л ю м б а л ь н о г о д а в л е н и я д л я а н а л и з а д о л ж н о постен п е н н о (под м а н д р е н о м ) извлекаться л и ш ь м и н и м а л ь н о е количен с т в о ж и д к о с т и ( 1 Ч 2 м л ) ;

3 ) д л я Л П следует и с п о л ь з о в а т ь с п е ц и н альные иглы с хорошо заточенным концом, конгруэнтным с п л о т н о п р и л е г а ю щ и м к н е м у м а н д р е н о м. П о с л е Л П в с е м больн н ы м о б я з а т е л ь н о н а з н а ч а ю т п о с т е л ь н ы й р е ж и м на 1Ч2 сут. Л. Б. Лихтерман М А Г Н И Т Н О - Р Е З О Н А Н С Н А Я ТОМОГРАФИЯ ( М Р Т ) - метод н е и н в а з и в н о й в и з у а л и з а ц и и структур г о л о в н о г о и с п и н н о г о мозн га, о с н о в а н н ы й н а ф и з и ч е с к о м э ф ф е к т е п о г л о щ е н и я э н е р г и и ран диочастотных ( Р Ч ) импульсов протонами в магнитном поле с последующим высвобождением энергии также в форме РЧ-сигн налов (ядерно-магнитный резонанс Ч Я М Р ). Я М Р наблюдается при соответствии частоты облучающего РЧ импульса естественной частоте к о л е б а н и я п р о т о н о в в м а г н и т н о м п о л е. П о с л е д н я я п р я м о п р о п о р ц и о н а л ь н а н а п р я ж е н н о с т и магн нитного поля. П р и М Р Т получают п о с л о й н ы е д и а г н о с т и ч е с к и е изображен н и я, о т р а ж а ю щ и е и з м е н е н и я м а г н и т н ы х с в о й с т в т к а н е й. Томон граммы формируются на основе РЧ-сигналов, поступающих от я д е р в о д о р о д а в о т в е т на их в о з б у ж д е н и е в м а г н и т н о м п о л е касн кадами Р Ч - и м п у л ь с о в ( и м п у л ь с н ы м и п о с л е д о в а т е л ь н о с т я м и ). С и г н а л ы п о с т у п а ю т в о с н о в н о м от п р о т о н о в, в х о д я щ и х в с о с т а в м о л е к у л в о д ы и, в м е н ь ш е й с т е п е н и, л и п и д о в и б е л к о в. П а ц и е н т а п о м е щ а ю т в просвет магнита томографа, вокруг г о л о в ы его н а х о д и т с я Р Ч - к а т у ш к а - а н т е н н а, с л у ж а щ а я д л я перен д а ч и Р Ч - и м п у л ь с о в и р е г и с т р а ц и и о т в е т н ы х с и г н а л о в. Н а основн ное м а г н и т н о е п о л е н а к л а д ы в а ю т с я д о п о л н и т е л ь н ы е (градиентн н ы е ) м а г н и т н ы е п о л я, к о т о р ы е служат д л я с о з д а н и я р е з о н а н с н ы х у с л о в и й в о п р е д е л е н н о й п л о с к о с т и. Таким о б р а з о м, этот м е т о д пон з в о л я е т получать т о м о г р а м м ы в л ю б о й п р о и з в о л ь н о о р и е н т и р о в а н н н о й п л о с к о с т и без и з м е н е н и я п о л о ж е н и я п а ц и е н т а в просвете магнита или частей томографа. В М Р Т используются аналогичные КТ принципы пространственного кодирования информации и обработки д а н н ы х. За одно с к а н и р о в а н и е сбор д а н н ы х произвон д и т с я о т н е с к о л ь к и х п а р а л л е л ь н ы х у р о в н е й. Время с б о р а данн ных, необходимых для реконструкции нескольких томограмм, з а в и с и т от в ы б р а н н ы х п а р а м е т р о в с к а н и р о в а н и я и о б ы ч н о составн л я е т 5Ч12 м и н. П р о с т р а н с т в е н н о е р а з р е ш е н и е п о л у ч а е м ы х тон мограмм повышается с увеличением напряженности магнитного п о л я, д о с т и г а я 0,5 м м д л я с в е р х п р о в о д я щ и х м а г н и т о в. Контрастность изображения тканей на ЯМР-томограммах определяется м а ш и н н ы м и параметрами (типом импульсной п о с л е д о в а т е л ь н о с т и и ее х а р а к т е р и с т и к а м и ) и т к а н е в ы м и паран м е т р а м и : п р о т о н н о й п л о т н о с т ь ю и в р е м е н а м и р е л а к с а ц и и Ч Т1 и Т2, T2 Ч время с п и н н о в о й р е л а к с а ц и и Ч о п р е д е л я е т с я длин тельностью магнитного взаимодействия возбужденных протонов между собой и характеризует быстроту затухания Я М Р - с и г н а л а. Т1 Ч в р е м я с п и н - р е ш е т о ч н о й р е л а к с а ц и и Ч н е о б х о д и м о е д л я т о г о, ч т о б ы в о с с т а н о в и л а с ь и с х о д н а я о б ъ е м н а я н а м а г н и ч е н н о с т ь ткан н и. В п а т о л о г и ч е с к и и з м е н е н н ы х т к а н я х Т1 и Т2 и з м е н я ю т с я г о р а з д о ч а щ е в с т о р о н у у в е л и ч е н и я. Н а х а р а к т е р и з м е н е н и я релакн сационных времен оказывает сильное влияние наличие веществ с п а р а м а г н и т н ы м и свойствами (продукты о к и с л е н и я гемоглобин на, особенно метгемоглобин, и др.). Особое место М Р Т в диагностике травматических п о р а ж е н и й - Н С с в я з а н о с его в ы с о к о й чувствительностью в в ы я в л е н и и патологически измененных тканей, отека мозгового вещества, а также возможностью и н т е р п р е т а ц и и получаемых результатов п р и в н у т р и ч е р е п н ы х гематомах с точки з р е н и я биохимических измен н е н и й за счет п о я в л е н и я продуктов о к и с л е н и я гемоглобина. П о к а з а н и я м и к М Р Т у б о л ь н ы х с Ч М Т я в л я ю т с я : подон з р е н и е н а в н у т р и ч е р е п н у ю гематому, о с о б е н н о п о д о с т р у ю и хрон н и ч е с к у ю, очаги у ш и б а и р а з м о з ж е н и я, д и ф ф у з н о е а к с о н а л ь н о е п о в р е ж д е н и е. М Р Т ц е л е с о о б р а з н а д л я у т о ч н е н и я р а з м е р о в и расн п о л о ж е н и я к р о в о и з л и я н и й и с к о п л е н и й - С Ж, т о п и к и и харакн тера окклюзии желудочковой системы, н а л и ч и я п е р и в е н т р и к у л я р н о г о отека и других р е а к ц и й мозга на Ч М Т. П р о т и в о п о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю М Р Т с в я з а н ы в осн новном с организационными трудностями в обеспечении контрон л я з а с о с т о я н и е м п а ц и е н т а и И В Л п р и грубой к л и н и ч е с к о й декомн пенсации. Л и ш ь специальные модели аппаратов ИВЛ могут и с п о л ь з о в а т ь с я в н е п о с р е д с т в е н н о й б л и з о с т и от м а г н и т а. П р о т и н вопоказанием может явиться наличие металлического инороднон г о т е л а в п о л о с т и ч е р е п а, п о с к о л ь к у п р и М Р Т с у щ е с т в у е т опасн ность его с м е щ е н и я под действием м а г н и т н о г о п о л я и п о в р е ж д е н и я б л и з л е ж а щ и х структур м о з г а. Информативность М Р Т при Ч М Т определяется специфичнон с т ь ю п о л у ч а е м ы х р е з у л ь т а т о в. Внутричерепные гематомы и м е ю т весьма в а р и а б е л ь н ы й х а р а к т е р и з о б р а ж е н и я в острой с т а д и и з а б о л е в а н и я, что с в я з а н о с м н о г о ч и с л е н н ы м и ф а к т о р а м и, опрен деляющими интенсивность окисления окси- и дезоксигемоглоб и н а и и х с л о ж н о е в л и я н и е н а р е л а к с а ц и о н н ы е в р е м е н а протон нов. В этот период к р о в о и з л и я н и я гораздо точнее определяют на КТ, где к р о в ь х а р а к т е р и з у е т с я г о м о г е н н о п о в ы ш е н н о й п л о т н о с н т ь ю з а с ч е т р е т р а к ц и и к р о в я н о г о сгустка и в ы с о к о г о с о д е р ж а н и я б е л к а. П р и п о д о с т р ы х (7Ч14 сут.) и х р о н и ч е с к и х гематомах (свын ш е 1 4 сут. п о с л е Ч М Т ) и х п л о т н о с т ь н а К Т л и н е й н о п о н и ж а е т с я, м и н у я с т а д и ю и з о д е н с и т и в н о с т и з а с ч е т л и з и с а к р о в я н о г о сгусн тка и резорбции содержимого. Контрастность же изображения гематом н а Я М Р - т о м о г р а м м а х у в е л и ч и в а е т с я. О н и с т а н о в я т с я видны как объемные образования с п о в ы ш е н н о й интенсивносн т ь ю с и г н а л а в р е ж и м е и по Т 2, и по Т 1. Э т о с в я з а н о с п о я в л е н и е м метгемоглобина, который, являясь сильным парамагнетиком, значительно укорачивает T1 протонов. П а т о г н о м о н и ч н ы м М Р Т п р и з н а к о м х р о н и ч е с к и х в н у т р и м о з г о в ы х г е м а т о м ( п о Т 2 ) являетн с я о б о д о к п о н и ж е н н о й и н т е н с и в н о с т и с и г н а л а з а с ч е т отложен ния гемосидерина в микрофагах, и н ф и л ь т р и р у ю щ и х мозговое вещество вокруг гематомы. О п и с а н н ы й п р и з н а к позволяет дифн ф е р е н ц и р о в а т ь х р о н и ч е с к и е в н у т р и м о з г о в ы е г е м а т о м ы с другин ми объемными образованиями, например опухолями. А н а л о г и ч н ы е и з м е н е н и я и н т е н с и в н о с т и с и г н а л а наблюдаютн ся при субдуральных и эпидуральных гематомах. Контрастность их и з о б р а ж е н и я на т о м о г р а м м а х у в е л и ч и в а е т с я в п о д о с т р о й и х р о н и ч е с к о й с т а д и я х з а с ч е т о б р а з о в а н и я м е т г е м о г л о б и н а. Осон б о е з н а ч е н и е М Р Т п р и о б р е т а е т в д и а г н о с т и к е п л о с к о с т н ы х субн д у р а л ь н ы х г е м а т о м л и б о и з о п л о т н ы х г е м а т о м ( о с о б е н н о двухн сторонних), а также гематом, расположенных в парасагитгальной о б л а с т и, и л и н а о с н о в а н и и ч е р е п а, к о г д а К Т - д и а г н о с т и к а зан т р у д н е н а. П р е и м у щ е с т в а М Р Т Ч в ы с о к а я к о н т р а с т н о с т ь изобран жения и полипроекционность исследования. По мере резорбции с о д е р ж и м о г о г е м а т о м ы и п р е в р а щ е н и я ее в г и г р о м у к о н т р а с т н н о с т ь и з о б р а ж е н и я падает. П р и у ш и б а х г о л о в н о г о м о з г а д а н н ы е М Р Т м е н е е с п е ц и ф и ч н ы, ч е м КТ, н о э т о т м е т о д п о з в о л я е т вын являть очаги ушиба и п е р и ф о к а л ь н ы й отек гораздо м е н ь ш и х размеров за счет большей чувствительности к степени изменен ния обводнения тканей. М Р Т гораздо лучше выявляет участки ушиба, расположенные в базальных отделах мозга, за счет отсутствия а р т е ф а к т о в от костных структур. О д н а к о отсутствие М Р - с и г н а л о в от к о с т н ы х с т р у к т у р и к а к с л е д с т в и е х у д ш е е их и з о б р а ж е н и е я в л я ю т с я огн р а н и ч е н и е м и с п о л ь з о в а н и я э т о г о метода д л я д и а г н о с т и к и поврежн д е н и я к о с т е й ч е р е п а. Тем н е м е н е е с а г и т т а л ь н ы е Я М Р - т о м о г раммы позволяют за одно исследование получить и н ф о р м а ц и ю и о с о с т о я н и и ш е й н о г о отдела позвоночного столба п р и сочетанных травмах. П р и М Р Т п о в р е ж д е н и й п о з в о н о ч н и к а э т о т м е т о д в существенн н о й мере д о п о л н я е т д а н н ы е с п о н д и л о г р а ф и и и КТ. М Р Т х о р о ш о выявляет травматические грыжи межпозвоночных дисков, эпин дуральные гематомы в позвоночном канале, компрессионные и о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о м ы тел п о з в о н к о в, п о з в о л я е т определить с п о н д и л о л и с т е з и с т е п е н ь к о м п р е с с и и с п и н н о г о м о з г а. С помон щ ь ю М Р Т также возможна диагностика полного перерыва спинн ного мозга. П р и в ы р а ж е н н о м сколиозе и н ф о р м а т и в н о с т ь метода снижается. При субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлиян н и я х к р о в ь г о р а з д о л у ч ш е о п р е д е л я е т с я н а КТ. Н и з к а я к о н т р а отность изображения - С Ж на М Р Т связана с быстрым окислен нием гемоглобина под влиянием ферментов - С Ж с образованин ем билирубина, к о т о р ы й не обладает п а р а м а г н и т н ы м и свойн ствами. В. Н. Корниенко, Л. М. Туркин М И Е Л О Г Р А Ф И Я ( М Г ) Ч м е т о д к о н т р а с т н о г о и с с л е д о в а н и я субарахноидального пространства с п и н н о г о мозга. МГ может быть о с у щ е с т в л е н а н а л ю б о м р е н т г е н о в с к о м а п п а р а т е, о д н а к о желан тельно выполнять ее в специально предназначенном для МГ кабинете, п о з в о л я ю щ е м делать с н и м к и в разных проекциях и на всех у р о в н я х с п и н н о г о м о з г а и п р о и з в о д и т ь п у н к ц и и с у б а р а х н о идального пространства. Для контрастирования субарахноидальн о г о п р о с т р а н с т в а с п и н н о г о м о з г а и с п о л ь з у ю т л ю м б а л ь н у ю пунн к ц и ю между L 1 - L 4 п о з в о н к а м и. П о с л е п о л у ч е н и я - С Ж в в о д я т до 15 мл водорастворимого контрастного вещества (амипак, о м н и п а к, у л ь т р а в и с т ). В з а в и с и м о с т и от з а д а ч и и с с л е д о в а н и я и уровня поражения спинного мозга различают в о с х о д я щ у ю и нисходящую МГ. П р и л ю м б а л ь н о м в в е д е н и и к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а п р о и з в о д я т в о с х о д я щ у ю МГ. П о с л е в в е д е н и я к о н т р а с н т н о г о в е щ е с т в а стол н а к л о н я ю т г о л о в н ы м к о н ц о м в н и з, ч т о б ы контрастное вещество заполнило п о я с н и ч н ы й и грудной отделы субарахноидального пространства, а в н е к о т о р ы х случаях и шейн н ы й отдел. Д л я в о с х о д я щ е й МГ о б ы ч н о вводят 10 мл водоран створимого контрастного вещества (при ш и р о к о м п о з в о н о ч н о м канале количество контрастного вещества увеличивают до 15 мл). Рентгенограммы производят в прямой, боковой и в некоторых с л у ч а я х в к о с ы х п р о е к ц и я х. П р и н е о б х о д и м о с т и б о л ь н о г о уклан д ы в а ю т н а живот. П р и ф у н к ц и о н а л ь н о й М Г больного следует переводить в положение сидя и исследовать горизонтальным лучом. Нисходящую МГ производят двумя методами: традиционной субкоципитальной пункцией при положении больного на боку с п р и п о д н я т ы м г о л о в н ы м к о н ц о м с т о л а н а 10. В э т о м п о л о ж е н и и ч е р е з п у н к ц и о н н у ю иглу в в о д я т 6Ч10 м л к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а. Однако этот метод неудобно применять у тяжелых больных с тетрапарезом, тетраплегией. У н и х следует п р и м е н я т ь б о к о в у ю пункцию большой затылочной цистерны. Ее производят под местной анестезией на 1 см кзади от в е р ш и н ы сосцевидного отростка в положении больного на спине. Иглу проводят перпенн д и к у л я р н о в н а п р а в л е н и и к промежутку между С1ЧС2 позвонкан м и н а г л у б и н у 3Ч4 с м. К о н е ц и г л ы у с т р е м л я ю т к ц е н т р у п о з в о н н о ч н о г о к а н а л а. Н и с х о д я щ у ю МГ, в о с н о в н о м, п р и м е н я ю т д л я установления верхнего уровня блока, а восходящую Ч для выявн л е н и я н и ж н е г о его у р о в н я. Миелографическая диагностика с водорастворимым контран с т н ы м в е щ е с т в о м о с н о в ы в а е т с я н а д е ф о р м а ц и и о с т а н о в к и его п р о д в и ж е н и я по с у б а р а х н о и д а л ь н о м у пространству. Ч а с т и ч н а я осн т а н о в к а к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а в ы я в л я е т с я в случаях н е п о л н о й к о м п р е с с и и с п и н н о г о мозга. Огибая препятствия, контрастное вещество частично задерживается на этом уровне, а другая его часть з а п о л н я е т свободное субарахноидальное пространство. М Г п о з в о л я е т о п р е д е л и т ь с о с т о я н и е с у б а р а х н о и д а л ь н о г о прон с т р а н с т в а п р и т р а в м е п о з в о н о ч н и к а, с о п р о в о ж д а ю щ е й с я перелон м о м тел п о з в о н к о в и р а з р ы в о м т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и. Н а миелограммах визуализируются ущемления мешочков корешков конского хвоста с д е ф о р м а ц и е й дурального мешка, а также м е н и н г о ц е л е ч а щ е всего на ш е й н о м уровне, сужающие просвет с у б а р а х н о и д а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а с о с д а в л е н и е м с п и н н о г о мозн га. Р е н т г е н о г р а м м ы п р о и з в о д я т о б я з а т е л ь н о в 2 п р о е к ц и я х ;

жен лательно в боковой проекции производить миелотомограммы. П р и в ы в и х а х п о з в о н к о в н а м и е л о г р а м м а х о п р е д е л я ю т с я ден ф е к т ы с м е щ е н и я тел п о з в о н к о в в п р о с в е т п о з в о н о ч н о г о к а н а л а и межпозвонковых дисков с различной степенью потрузии. П р и а н а т о м и ч е с к и х разрывах с п и н н о г о мозга и оболочек на миелон г р а м м а х о п р е д е л я е т с я м у ф т о о б р а з н о е с у ж е н и е с и л у э т а субн а р а х н о и д а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а и л и п р о х о д и м о с т ь л и ш ь п о его одной стороне. Возможна и полная окклюзия субарахноидального п р о с т р а н с т в а, е с л и и м е е т с я с м е щ е н и е т е л п о з в о н к о в, выпаден ние дисков. П р и травматических отрывах первичных корешков плечевого с п л е т е н и я н и с х о д я щ а я М Г п о к а з ы в а е т р а с ш и р е н н ы е и д е ф о р м и р о в а н н ы е дуральные в о р о н к и пораженных к о р е ш к о в и менингоцеле (миелорадикулография). Арахноидиты спинного мозга имеют характерную картину на миелограммах: муфтообразное сужение, частичная, а иногда полная остановка контрастного вещества по боковым, дорзальным и вентральным субарахноидальным камерам. Т а к и м образом, МГ с в о д о р а с т в о р и м ы м к о н т р а с т н ы м в е щ е с т в о м позволяет в ы я в и т ь уровень и характер п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о мозга и выработать т а к т и к у хирургического л е ч е н и я больного. Т. П. Тиссен НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ П Р И Ч М Т ( Н И ) Ч н а п р а в л е н о н а р а з н о с т о р о н н ю ю о ц е н к у с о с т о я н и я высн ших психических функций: различных видов праксиса и гнозиса, р е ч и и счета, в н и м а н и я и п а м я т и, п р о с т р а н с т в е н н ы х ф у н к н ций и м ы ш л е н и я. НИ обеспечивает и н ф о р м а ц и ю о возможности реализации психического процесса как на произвольном, так и на непроизвольном уровне. Важность НИ у больных с Ч М Т п о д ч е р к и в а е т с я т е м, что и х и н в а л и д и з а ц и я ч а с т о б ы в а е т обусн ловлена психическими расстройствами в большей мере, чем неврологическими. С п о м о щ ь ю НИ задачи т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и Ч М Т могут быть существенно р а с ш и р е н ы. Высокая чувствительность Н И п о з в о л я е т в ы я в л я т ь н е т о л ь к о д е ф е к т ы, о б у с л о в л е н н ы е ден струкцией мозгового вещества, но и тонкие, негрубо выраженн ные изменения, связанные со снижением функционального с о с т о я н и я р а з н ы х м о з г о в ы х структур. Так, с о п о с т а в л е н и е р е з у л ь т а т о в Н И д о и п о с л е п р о в е д е н и я шунтирующих о п е р а ц и й по поводу посттравматической гидроцен ф а л и и д а е т в о з м о ж н о с т ь с у д и т ь о б и х э ф ф е к т е в о т н о ш е н и и ден фектов психической с ф е р ы, в большинстве случаев выступаюн щих на первый план у данного контингента больных. Особенно плодотворным оказывается п р и м е н е н и е количен с т в е н н о г о Н И д л я о ц е н к и с р а в н и т е л ь н о й э ф ф е к т и в н о с т и реабин литационных мероприятий и направленного фармакологическон го воздействия на психические дефекты. Н И в к л ю ч а е т о ц е н к у у р о в н я а к т и в н о с т и б о л ь н о г о, его спон собности ориентироваться в месте, в р е м е н и, л и ч н о й ситуации, о с о б е н н о с т е й э м о ц и о н а л ь н о - л и ч н о с т н о г о статуса, н а п р а в л е н н о н с т и н а в ы п о л н е н и е п р е д л а г а е м ы х з а д а н и й, с п о с о б н о с т и усваин вать и удерживать тестовую программу, степени и с т о щ а е м о с т и, к р и т и ч н о с т и п о о т н о ш е н и ю к р е з у л ь т а т а м с о б с т в е н н о й деятельн н о с т и Ч в о з м о ж н о с т е й к о р р е к ц и и д о п у с к а е м ы х о ш и б о к. С пон мощью специальных нейропсихологических проб уточняется с о с т о я н и е в ы с ш и х д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й ( к и н е т и ч е с к о г о, дин н а м и ч е с к о г о и п р о с т р а н с т в е н н о г о п р а к с и с а ) ;

г н о з и с а (зрительн ного, слухового, тактильного, з р и т е л ь н о - п р о с т р а н с т в е н н о г о ) ;

внимания;

речи, письма, чтения;

счетных операций, различных видов конструктивной деятельности (самостоятельного рисунка, копирования и др.);

самых различных аспектов мнестической функции;

мышления (осмысление сюжетных картин, способность к осуществлению о б о б щ е н и й и аналогий, р е ш е н и ю задач). В з а в и с и м о с т и от о с н о в н о й цели п р о в о д и м о г о НИ полученн ные данные подвергают качественному синдромному анализу с в ы д е л е н и е м ф а к т о р а, л е ж а щ е г о в о с н о в е д и ф и ц и т а р н о с т и и функн циональных перестроек. Н И п р о в о д я т п р и т о й с т е п е н и в о с с т а н о в л е н и я с о з н а н и я и жизн н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й, к о т о р а я о б е с п е ч и в а е т в о з м о ж н о с т ь досн т а т о ч н о развернутого и п р о д о л ж и т е л ь н о г о к о н т а к т а с б о л ь н ы м. Опн тимальный промежуток между НИ больных, наблюдаемых в д и н а м и к е, Ч 5Ч10 сут. в о с т р о м п е р и о д е и 3Ч6 мес. в о т д а л е н н о м. Н е й р о п с и х о л о г и ч е с к а я картина при Ч М Т имеет свои особенн ности. В остром периоде травмы, как правило, на первый план выступают нарушения нормального протекания психических п р о ц е с с о в, п р о я в л я ю щ и е с я в з а м е д л е н и и т е м п а всех в и д о в деян т е л ь н о с т и, и с т о щ а е м о с т и, н е д о с т а т о ч н о с т и м о т и в а ц и о н н о й сфен ры. Степень выраженности подобных нарушений определяется тяжестью травмы. Описанные изменения фоновых компонентов психической активности больного при Ч М Т часто затрудняют идентификацию дефектов, вызванных очаговыми травматиче с к и м и п о р а ж е н и я м и. П о м е р е а к т и в и з а ц и и к о м п е н с а т о р н ы х мен ханизмов мозга д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я и становятся м а к с и м а л ь н о о т ч е т л и в ы м и н е й р о п с и х о л о г и ч е с к и е с и н д р о м ы о ч а г о в о г о харакн т е р а. П р и п р е и м у щ е с т в е н н о й з а и н т е р е с о в а н н о с т и з а д н и х отден л о в п о л у ш а р и й ( р а з у м е е т с я, с учетом, п р а в о р у к и й и л и л е в о р у к и й больной) имеют место афазии, апраксии, агнозии, нарушения п а м я т и м о д а л ь н о - с п е ц и ф и ч е с к о г о х а р а к т е р а, р а с с т р о й с т в а прон с т р а н с т в е н н о г о к о м п о н е н т а р а з л и ч н ы х в и д о в п с и х и ч е с к о й деян тельности, которые могут встречаться к а к и з о л и р о в а н н о, т а к и в с а м ы х р а з н о о б р а з н ы х с о ч е т а н и я х друг с д р у г о м. Н е й р о х и р у р г и ч е с к а я к а р т и н а п р и п р е и м у щ е с т в е н н о м поран ж е н и и левого и правого полушарий имеет свои отличительные о с о б е н н о с т и. В тех с л у ч а я х, к о г д а о ч а г и т р а в м а т и ч е с к о г о поран ж е н и я м о з г а л о к а л и з у ю т с я в л е в о м (у п р а в ш е й ) п о л у ш а р и и, чан сто возникают с и н д р о м ы речевых нарушений. При вовлечении в патологический процесс теменной доли и м е е т м е с т о а ф ф е р е н т н а я м о т о р н а я а ф а з и я, о б у с л о в л е н н а я нан рушением кинестетической основы речевой функции. Она проявляется в трудностях д и ф ф е р е н ц и а ц и и звуков, близких по артикуляции, при произношении и восприятии обращенной к больному речи, что отражается на самостоятельной речи, письн ме, чтении. Л о к а л и з а ц и я о ч а г а в н и ж н и х отделах п р е м о т о р н о й о б л а с т и приводит к возникновению эфферентной моторной афазии Ч н а р у ш е н и ю кинетического звена организации речевого акта. В результате в о з н и к а ю щ и х п р и этом трудностей п е р е к л ю ч е н и я с о д н о й а р т и к у л е м ы ( с л о г а, с л о в а ) н а другую н а б л ю д а ю т с я речен вые персеверации. Следствием п о р а ж е н и я верхних отделов в и с о ч н о й д о л и являн ется сенсорная афазия, в основе которой лежит нарушение фонен м а т и ч е с к о г о слуха. - е н т р а л ь н ы й с и м п т о м Ч н а р у ш е н и е п о н и н м а н и я обращенной к больному речи. Феноменология сенсорной афазии включает также расстройства активной спонтанной речи (в грубых случаях речь больного превращается в словесный салат), ч т е н и я, п и с ь м а. Если травматическое поражение захватывает средние отделы височной доли, речевой дефицит принимает форму акустико-миестической афазии. Основные симптомы: нарушение называния, сужение объема слухоречевой памяти, трудности подбора слов в спонтанной речи, вербальные парафазии. С поражением теменно-височно-затылочной области с в я з а н ы а м н е с т и ч е с к а я а ф а з и я, т. е. т р у д н о с т и н о м и н а ц и и, и с е м а н т и н ческая афазия, представляющая собой расстройство п о н и м а н и я логико-грамматических речевых конструкций, отражающих пространственные или квазипространственные отношения между объектами.

П р и Ч М Т редко встречаются и з о л и р о в а н н ы е формы афазий. К а к п р а в и л о, н а р у ш е н и я н о с я т к о м п л е к с н ы й х а р а к т е р и вклюн чают в себя элементы разных видов речевой недостаточности. Степень выраженности речевых расстройств зависит от тяжести Ч МТ. В о т д е л ь н ы х с л у ч а я х о н а м о ж е т д о с т и г а т ь т о т а л ь н о й афан з и и : п о л н о г о отсутствия речевой п р о д у к ц и и в сочетании с непон ниманием обращенной речи. Травматическое поражение правого полушария приводит к ф о р м и р о в а н и ю специфических нейропсихологических синдрон мов, наиболее характерными из которых являются следующие. С и н д р о м о д н о с т о р о н н е г о п р о с т р а н с т в е н н о г о и г н о р и р о в а н и я предн ставляет собой затруднения или полную невозможность восприн я т и я стимулов, поступающих в левую п о л о в и н у перцептивного поля. Этот феномен может как ограничиваться рамками одной м о д а л ь н о с т и ( с л у х о р е ч е в о й, з р и т е л ь н о й, к и н е с т е т и ч е с к о й, такн т и л ь н о й ), т а к и о х в а т ы в а т ь в с ю с е н с о р н у ю сферу. Н а р у ш е н и я могут п р о я в л я т ь с я п р и э т о м н е т о л ь к о в д е ф е к т а х в о с п р и я т и я, н о и различных видах активной деятельности больного: движениях, рисунке, конструктивном праксисе и т. д. Д р у г и м, характерным для п о р а ж е н и я з а д н и х о т д е л о в п р а в о г о п о л у ш а р и я, с о м а т о с е н с о р н ы м р а с с т р о й с т в о м является н а р у ш е н и е схемы тела Ч д е ф е к т у з н а в а н и я ч а с т е й с о б с т в е н н о г о тела, и х р а с п о л о ж е н и я п о отнон ш е н и ю д р у г к другу. Н е к о т о р ы е ф о р м ы з р и т е л ь н ы х а г н о з и й в с т р е ч а ю т с я преимун щ е с т в е н н о п р и р а с п о л о ж е н и и очагов травматического поражен н и я в п р а в о м п о л у ш а р и и. К н и м о т н о с я т с я л и ц е в а я а г н о з и я (осон бое н а р у ш е н и е зрительного гнозиса, к о т о р о е состоит в том, что у больного теряется способность распознавать реальные лица или их и з о б р а ж е н и я ) и с и м у л ь т а н н а я а г н о з и я ( р е з к о е с у ж е н и е объен ма з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я, п р и грубой в ы р а ж е н н о с т и до 1 объекн та). И, н а к о н е ц, хорошо известный ф е н о м е н ланозогнозии, т. е. невосприятия, игнорирования собственных дефектов, специфин чен для правополушарных повреждений мозга. Ш и р о к о распрон с т р а н е н н ы м в к л и н и к е Ч М Т я в л я е т с я в о в л е ч е н и е в патологичен с к и й п р о ц е с с п е р е д н и х отделов обоих п о л у ш а р и й головного мозга, ч т о п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю п р о г р а м м и р о в а н и я и к о н т р о л я псин хической деятельности в целом (аспонтанность, инертность, с н и ж е н и е к р и т и к и к своему состоянию). Характерные особенности нейропсихологических с и н д р о м о в п р и Ч М Т и х м н о г о о ч а г о в о с т ь, сочетание н а р у ш е н и й, характерных д л я п о р а ж е н и я к а к п р а в о г о, т а к и левого п о л у ш а р и й мозга, н е р е д к а я обратимость расстройств высшей психической деятельности. Н. В. Гогитидзе О Т О Н Е В Р О Л О Г И Ч Е С К О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е ( О И ) - изучает сон с т о я н и е ч е р е п н ы х н е р в о в, и н н е р в и р у ю щ и х Л О Р о р г а н ы : I нен рва Ч о б о н я т е л ь н а я ф у н к ц и я, отчасти V нерва Ч чувствительная и н н е р в а ц и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о л о с т и н о с а и рта, VIII н е р в а Ч о ц е н к а слуха и в е с т и б у л я р н о й ф у н к ц и и, IX н е р в а Ч чувствин т е л ь н а я и н н е р в а ц и я з а д н е й с т е н к и г л о т к и и вкуса;

о т ч а с т и исн следуют ф у н к ц и ю X н е р в а ( д в и г а т е л ь н а я и н н е р в а ц и я м ы ш ц глотн ки и гортани), мозжечковые нарушения. Д а н н ы е ОИ сопоставляют между собой, с неврологическим обследованием и всей к л и н и к о й. ОИ включают также п о л н ы й Л О Р осмотр. О б о н я н и е и с с л е д у ю т с п о м о щ ь ю н а б о р а пахучих в е щ е с т в, пон с т е п е н н о у с и л и в а ю щ и х с я в и н т е н с и в н о с т и. Вкус и с с л е д у ю т хин мическим методом с помощью разной концентрации растворов с л а д к о г о, с о л е н о г о, г о р ь к о г о, к и с л о г о, а т а к ж е п р о с т ы м и бысн т р ы м м е т о д о м и з у ч е н и я п о р о г о в вкуса п р и п о м о щ и э л е к т р о г у с т о м е т р и и. И с с л е д о в а н и е слуха в к л ю ч а е т ш е п о т н у ю р е ч ь, п р о б ы с камертоном, речевую и тональную аудиометрию (пороговую и н а д п о р о г о в у ю, ультра- и и н ф р а з в у к о в у ю ), и з у ч е н и е к о р о т к о -, с р е д н е - и д л и н н о л а т е н т н ы х слуховых В П, о ц е н к у п р о с т р а н с т в е н н н о г о и д и х о т и ч е с к о г о слуха. О д н а к о у б о л ь н о г о в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т в с в я з и с о т с у т с т в и е м и л и и з м е н е н и е м с о з н а н и я слух, бывает, о б с л е д о в а т ь н е л ь з я л и б о ж е о б с л е д у ю т его т о л ь к о камерн т о н а м и и ш е п о т н о й речью. В подостром и резидуальном перион д а х п о п о к а з а н и я м п р о и з в о д я т д е т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е слуха с помощью аудиометрии. П р и изучении вестибулярной функции важнейшее значение д л я о ц е н к и т я ж е с т и т р а в м ы, в ы р а ж е н н о с т и о т е к а м о з г а, стволон вых с и м п т о м о в и их д и н а м и к и имеет изучение с п о н т а н н о г о и к а л о р и ч е с к о г о н и с т а г м а. С п о н т а н н ы й н и с т а г м исследуют п р и всех о т в е д е н и я х в з о р а, п р и п е р е м е н е п о л о ж е н и я б о л ь н о г о и обян з а т е л ь н о д и н а м и ч е с к и, т. к. о ч е н ь ч а с т о с п о н т а н н ы й н и с т а г м возн н и к а е т не сразу, а ч е р е з 3Ч4 сут. п о с л е Ч М Т в результате развин вающихся нарушений кровообращения и ликвородинамики. К а л о р и ч е с к а я п р о б а п р о в о д и т с я путем п р о м ы в а н и я н а р у ж н о г о слухового п р о х о д а 100 мл в о д ы т е м п е р а т у р о й 25 и 19С в т е ч е н и е 10 с е к. В н о р м е ч е р е з 25Ч30 с е к п о я в л я е т с я к л о н и ч е с к и й н и с т а г м 1-й с т е п е н и д л и т е л ь н о с т ь ю 50Ч60 с е к в сторону, п р о т и в о п о л о ж н н у ю к а л о р и з у е м о м у уху. Р у к и б о л ь н о г о о т к л о н я ю т с я т о н и ч н о в сторону раздражаемого лабиринта. П р о т и в о п о к а з а н и я м и к д а н н о й п р о б е я в л я ю т с я т о л ь к о м е с т н ы е и з м е н е н и я в ухе: травн м а т и ч е с к и е о т и т ы с р а з р ы в о м б а р а б а н н о й п е р е п о н к и, сухие е е перфорации, хронические гнойные средние отиты. Основным достоинством к а л о р и ч е с к о й пробы по с р а в н е н и ю с вращательн н о й я в л я е т с я т о, что к а ж д ы й л а б и р и н т р а з д р а ж а е т с я изон л и р о в а н н о. К р о м е т о г о, д а н н ы й тест м о ж н о п р о в о д и т ь п р и л ю б о м с о с т о я н и и больного, причем вестибулярный нистагм проявляетн ся в ф а з е д е к о м п е н с а ц и и о с о б о я р к о и с в о е о б р а з н о. П о э т о м у кан л о р и з а ц и я у ш е й я в л я е т с я о с н о в н ы м м е т о д о м и с с л е д о в а н и я нисн тагма в остром периоде травмы.

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |    Книги, научные публикации