Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ... | 16 | НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б. ...
-- [ Страница 12 ] --ликвородинамик а м о ж е т п о с т р а д а т ь в с л е д с т в и е д е ф о р м а ц и и п о з в о н о ч н о г о кан нала и отека спинного мозга. Раздражение мозговых оболочек и з л и в ш е й с я к р о в ь ю п р о я в л я е т с я менингеалъным синдромом. Сан м о с т о я т е л ь н о г о л е ч е н и я с у б а р а х н о и д а л ь н о с к р о в о и з л и я н и е обычн н о н е требует, н о п р и м а с с и в н о й г е м о р р а г и и в к о м п л е к с лечебн ных мероприятий целесообразно включить гемостатические средства, ангиопротекторы, противовоспалительные препараты. Л. Я. Лившиц ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ Н А Р У Ш Е Н И Е Ф У Н К - И И П Р И П С М Т. В проблеме реабилитации больных с повреждением позвоночника и с п и н н о г о м о з г а б о л ь ш о е м е с т о з а н и м а е т в о с с т а н о в л е н и е фунн к ц и й м о ч е и с п у с к а н и я. С л о ж н о с т ь п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и х механ н и з м о в н е й р о г е н н ы х д и с ф у н к ц и й, с в я з а н н а я н е т о л ь к о с о стен п е н ь ю т р а в м ы с п и н н о г о м о з г а, у р о в н е м его п о в р е ж д е н и я, н о и с в к л ю ч е н и е м м н о г о о б р а з н ы х к о м п е н с а т о р н ы х м е х а н и з м о в, обусн ловила разнообразие проявлений н е й р о г е н н ы х д и с ф у н к н ций мочевого п у з ы р я. Для и х диагностики используют н а и б о л е е о б ъ е к т и в н ы е, с п е ц и ф и ч е с к и е и п о в о з м о ж н о с т и щадян щ и е п р и е м ы ( в ы я с н е н и е а н а м н е з а, п р о в е д е н и е с п е ц и а л ь н ы х нен врологических и урологических исследований). П р и изучении анамнеза, особенно у больных, наблюдаемых в п о з д н е м п е р и о д е т р а в м ы, удается п о л у ч и т ь п р е д с т а в л е н и е о периоде нейрогенных расстройств, переходе одной ф о р м ы нейрогенного мочевого пузыря в другую с а м о п р о и з в о л ь н о или с п о м о щ ь ю определенных восстановительных процедур, проведенн н ы х р а н е е. Э т и д а н н ы е, с о п о с т а в л е н н ы е с д л и т е л ь н о с т ь ю прошедн ш е г о п о с л е т р а в м ы п е р и о д а, п о з в о л я ю т судить о д и н а м и к е разн вития патологического процесса и степени развития компенсаторных реакций. Если больной ощущает облегчение п о с л е м о ч е и с п у с к а н и я, повреждение проводящих путей спиннон г о мозга н е м о ж е т быть п о л н ы м. Отсутствие п о з ы в а н а мочеиспусн к а н и е указывает на заинтересованность а ф ф е р е н т н ы х проводян щ и х путей о т п у з ы р я к к о р е п о л у ш а р и й б о л ь ш о г о м о з г а. П р и н а л и ч и и д в и г а т е л ь н о й д и с ф у н к ц и и п у з ы р я без о б с т р у к т и в н о й уропатии нормальный позыв указывает на повреждение эффен р е н т н ы х п р о в о д я щ и х путей к пузырю. Если о щ у щ е н и е самого п р о ц е с с а м о ч е и с п у с к а н и я с о х р а н е н о, т о пути п р о в е д е н и я темпен р а т у р н о й, б о л е в о й и п р о п р и о ц е п т и в н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и от уретн р ы к к о р е г о л о в н о г о м о з г а с о х р а н е н ы. Ч у в с т в о р а с т я ж е н и я мочен вого пузыря сохраняется даже при полных повреждениях с п и н н о г о м о з г а в к р е с т ц о в о м отделе, б л а г о д а р я с и м п а т и ч е с к о й и н н е р в а ц и и, к о т о р а я р а с п р о с т р а н я е т с я д о в е р х н и х г р у д н ы х сегн ментов. И м п е р а т и в н ы й п о з ы в н а о п о р о ж н е н и е м о ч е в о г о п у з ы р я укан з ы в а е т на неполное поражение верхнего м о т о н е й р о н а, рефлекн торное мочеиспускание (спонтанное внезапное опорожнение) Ч на полное повреждение верхнего мотонейрона, напряженное м о ч е и с п у с к а н и е Ч на п о р а ж е н и е нижнего м о т о н е й р о н а (в этом случае для о п о р о ж н е н и я больной натуживается или производит ручное выдавливание). П а р а д о к с а л ь н о е п р е р ы в а н и е м о ч е и с п у с к а н и я, т. е. н е п р о и з н вольное преходящее нарушение торможения мочевого потока в течение рефлекторного опорожнения, является основанием для предположения, что поражен верхний мотонейрон. П а с с и в н о е прерывание мочеиспускания означает повреждение нижнего м о т о н е й р о н а (если б о л ь н о й п е р е с т а е т н а п р я г а т ь с я, о п о р о ж н е н и е прекращается). В ы я с н и в в а н а м н е з е в р е м я, п р о ш е д ш е е п о с л е т р а в м ы, харакн т е р ее, х а р а к т е р м о ч е и с п у с к а н и я ( ф а к т р е ф л е к т о р н ы х в ы б р о с о в м о ч и, в р е м я их в о з н и к н о в е н и я п о с л е т р а в м ы, их о б ъ е м и частон та, количество остаточной м о ч и ) и время п о я в л е н и я с п а с т и ч н о сти н и ж н и х к о н е ч н о с т е й, удается получить предварительное представление о степени п о р а ж е н и я с п и н н о г о мозга и ф о р м е н е й р о г е н н о й д и с ф у н к ц и и мочевого пузыря, а затем перейти к дальнейшим специальным исследованиям. У б о л ь н ы х с н а р у ш е н и е м м о ч е и с п у с к а н и я и д е ф е к а ц и и нен обходимо тщательно изучить ф у н к ц и и органов тазовой области. П р и и с с л е д о в а н и и ч у в с т в и т е л ь н о с т и в з о н е и н н е р в а ц и и крестн ц о в ы х с е г м е н т о в следует о б р а щ а т ь в н и м а н и е н а ч у в с т в и т е л ь н о с т ь не только области промежности, но также полового члена и м о ш о н к и, что о ч е н ь ч а с т о у п у с к а е т с я и з виду. Б у л ь б о к а в е р н о з ные и анальные рефлексы указывают на состояние наружного уретрального сфинктера. Д и а г н о з. Р е ф л е к т о р н а я д е я т е л ь н о с т ь т а з о в ы х о р г а н о в осун щ е с т в л я е т с я в о с н о в н о м по в н у т р е н н е м у с р а м н о м у и т а з о в о м у нервам. Д л я определения повреждений р е ф л е к т о р н о й дуги, в к л ю ч а ю щ е й т а з о в ы й н е р в, м о ж е т быть и с п о л ь з о в а н тест холодн н о й воды. О н з а к л ю ч а е т с я в о в в е д е н и и ч е р е з уретру в м о ч е в о й п у з ы р ь 6 0 м л х о л о д н о й в о д ы. П р и п о р а ж е н и и верхнего м о т о н е й н р о н а катетер и вода л и б о т о л ь к о вода с с и л о й в ы т а л к и в а ю т с я через н е с к о л ь к о секунд. П р и п о р а ж е н и и н и ж н е г о м о т о н е й р о н а рефлекн т о р н ы й ответ не н а б л ю д а е т с я в т е ч е н и е 60 сек. Д л я определения п о в р е ж д е н и я р е ф л е к т о р н о й дуги, включаюн щ е й в н у т р е н н и й с р а м н о й н е р в, и с с л е д у ю т т о н у с н а р у ж н о г о рекн тального сфинктера, бульбокавернозный и анальный рефлексы. Если тонус наружного сфинктера и бульбокавернозный рефлекс удовлетворительны, м о ж н о предположить, что проводимость по внутреннему срамному и тазовому нервам сохранена. Оценка тонуса ректального и анального сфинктеров, а также бульбокав е р н о з н о г о р е ф л е к с а с п о с о б с т в у е т д и а г н о с т и к е п о р а ж е н и я кон нуса с п и н н о г о мозга. Расслабленный анальный сфинктер указывает на поражение к о н у с а (S 3 ЧS 5 с е г м е н т ы ), т о г д а к а к п о в ы ш е н н ы й т о н у с с ф и н к н т е р а я в л я е т с я п р и з н а к о м его и н т а к т н о с т и. О ц е н к а с и л ы сокран щ е н и я с ф и н к т е р а п р о и з в о д и т с я в случае, к о г д а с о х р а н е н о прон и з в о л ь н о е сокращение м ы ш ц. Анальный (S5 сегмент) и б у л ь б о к а в е р н о з н ы й ( L 5 Ч S 5 с е г м е н т ) р е ф л е к с ы могут в ы з ы в а т ь с я с ж и м а н и е м г о л о в к и п о л о в о г о ч л е н а, с т и м у л я ц и е й с л и з и с т о й обон л о ч к и уретры или мочевого пузыря при потягивании катетера. П о л о ж и т е л ь н ы й результат проявляется с о к р а щ е н и е м наружного сфинктера прямой к и ш к и, ощущаемым пальцем исследователя, введенным в прямую кишку. Д л я в ы я с н е н и я э л е к т р о в о з б у д и м о с т и м о ч е в о г о п у з ы р я прин меняют трансректальную электрическую стимуляцию. Отсутствие подъема внутрипузырного давления говорит о невозбудимости д е т р у з о р а п о д д е й с т в и е м э л е к т р и ч е с к и х с т и м у л о в, что н а б л ю д а н е т с я п р и грубых д и с т р о ф и ч е с к и х п р о ц е с с а х в м о ч е в о м п у з ы р е. Определение степени выраженности указанных дистрофических процессов осуществляют по количеству коллагеновых волокон методом пузырной биопсии. При значительных нервно-трофических нарушениях в стенке мочевого пузыря и выраженном и н ф и ц и р о в а н и и мочевых путей целесообразно использовать более щ а д я щ и е методы, поскольку о структуре м о ч е в о г о п у з ы р я, р а з р а с т а н и и к о л л а г е н о в ы х волон к о н и с т е п е н и д и с ф у н к ц и и м о ж н о судить и к о с в е н н о, п у т е м вын явления функциональных возможностей мочевого пузыря. С этой ц е л ь ю м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н а э л е к т р о ц и с т о м а н о м е т р и я, позвон л я ю щ а я определить высоту пузырного рефлекса, объем мочевого пузыря и количество остаточной мочи, тонус мочевого пузыря, собственную силу детрузора. В комплекс урологических исследований, необходимых для о ц е н к и с о с т о я н и я мочевой системы, входят э к с к р е т о р н а я урография, ретроградная цистография, цистоманометрия, измерения скорости потока мочи, определение величины сопротивления уретры и с ф и н к т е р а мочевого пузыря. П о л у ч е н н ы е в результате у к а з а н н ы х и с с л е д о в а н и й д а н н ы е п о з в о л я ю т с д е л а т ь в ы в о д о форн ме н е й р о г е н н ы х расстройств акта м о ч е и с п у с к а н и я, с т е п е н и выраженности патологического процесса и сущности компенсан торных реакций, а также о возможностях восстановления нарушенного акта мочеиспускания и рациональности применен н и я того или и н о г о метода лечения. Л е ч е н и е. Н е с м о т р я н а исключительную остроту п р о б л е м ы н а р у ш е н и я акта мочеиспускания при тяжелых повреждениях с п и н н о г о мозга, д о с т а т о ч н о э ф ф е к т и в н ы х п а т о г е н е т и ч е с к и х и фин зиологических методов борьбы с д а н н ы м и расстройствами пока н е существует. Э т о о б у с л о в л и в а е т п о и с к и н о в ы х м е т о д о в. Обран щено внимание на способность электрического импульсного тока и м и т и р о в а т ь э ф ф е к т ы н е р в н ы х импульсов, в результате появин л и с ь перспективы для разработки метода электростимуляции м о ч е в о г о п у з ы р я, о б е с п е ч и в а ю щ е г о а к т и в н ы й п р о и з в о л ь н о упн равляемый процесс мочеиспускания. Топографоанатомическая, физиологическая и иннервационная близость мочевого пузыря к п р я м о й к и ш к е позволяет провон д и т ь его о п о с р е д о в а н н о е р а з д р а ж е н и е ч е р е з с т е н к у п р я м о й к и ш н к и, за счет р е ф л е к т о р н о й передачи через о б щ и е г а н г л и о н а р н ы е аппараты тазовой области. Трансректальная электростимуляция (ТРЭС) значительно сокращает сроки выработки пузырного рефлекса при функциональной форме арефлекторного мочевого п у з ы р я. П р и п о м о щ и с и с т е м ы М о н р о и е е м о д и ф и к а ц и й пузырн н ы й р е ф л е к с о б ы ч н о удается в ы р а б о т а т ь через 6Ч12 м е с. У значин т е л ь н о й части б о л ь н ы х п о с л е Т Р Э С п у з ы р н ы й р е ф л е к с в о з н и к а е т, в с р о к и до 1 м е с. О д н а к о в тех случаях, когда объем о с т а т о ч н о й м о ч и после одного или двух 10Ч14-суточных курсов Т Р Э С достаточн но б о л ь ш о й (более 100 м л ), к о г д а э л е к т р о с т и м у л я ц и я в б о л ь ш е й степени усиливает сократительную способность сфинктера и в м е н ь ш е й Ч д е т р у з о р а, н о с о х р а н е н а э л е к т р о в о з б у д и м о с т ь пон с л е д н е г о, в о з н и к а ю т п р я м ы е п о к а з а н и я к о п е р а т и в н о м у лечен н и ю Ч и м п л а н т а ц и и р а д и о ч а с т о т н о г о с т и м у л и р у ю щ е г о устройства для непосредственной электростимуляции мочевого пузыря. Положительное влияние электростимуляции на функцию мочевого пузыря проявляется как в усилении сократительной с п о с о б н о с т и д е т р у з о р а, п о в ы ш е н и и его т о н у с а, у в е л и ч е н и и скон рости потока мочи, так и в приобретении способности развивать более д л и т е л ь н у ю фазу и з о т о н и ч е с к о г о с о к р а щ е н и я. Все это координирует рефлекторный акт мочеиспускания, способствует лучшему срабатыванию механизма раскрытия шейки мочевого пузыря. На таком благоприятном ф о н е включение в ряде случаев вспомогательных сил мочеиспускания Ч брюшного пресса и внутрибрюшного давления Ч приводит к п о л н о ц е н н о м у мочеисн пусканию. Показаниями к имплантации электрического стимулирующего у с т р о й с т в а д л я м о ч е в о г о п у з ы р я служат р а с с т р о й с т в а а к т а мочен и с п у с к а н и я, п р о я в л я ю щ и е с я с о х р а н е н и е м о с т а т о ч н о й м о ч и, объем к о т о р о й п р е в ы ш а е т 100 м л, и ф у н к ц и о н а л ь н а я с т а д и я а р е ф л е к н т о р н о г о м о ч е в о г о п у з ы р я п р и н а л и ч и и э л е к т р и ч е с к о й возбудимон сти детрузора. Грубые п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а и ф у н к ц и о н и р у ю щ и й надлобковый с в и щ приводят к бурно развивающемуся н е й р о д и строфическому процессу и формированию вторично сморщеннон го мочевого пузыря. П р и этом гибнет мышца мочевого пузыря и э л е к т р и ч е с к а я с т и м у л я ц и я его с т а н о в и т с я б е с п о л е з н о й. В т а к и х случаях п о я в л я ю т с я п о к а з а н и я д л я и л е о ц и с т о п л а с т и к и. Е е прон изводят больным с повреждением спинного мозга, у которых в р е з у л ь т а т е д л и т е л ь н о г о п р и м е н е н и я э п и ц и с т о с т о м и ч е с к о й трубн ки сформировался арефлекторный органический мочевой пузырь о б ъ е м о м 10Ч15 м л. П о д в з д о ш н о - к и ш е ч н а я п л а с т и к а а р е ф л е к н т о р н о г о о р г а н и ч е с к о г о п у з ы р я о б е с п е ч и в а е т е с т е с т в е н н о е управн ляемое мочеиспускание, позволяет защитить почки от восходящей и н ф е к ц и и и играет большую роль в реабилитации больных травматической болезнью с п и н н о г о мозга. К о р р е к ц и я н а р у ш е н и й а к т а д е ф е к а ц и и. Раздран ж е н и е н е р в н о м ы ш е ч н ы х э л е м е н т о в м о ч е в о г о п у з ы р я п р и элекн тростимуляции приводит к усилению моторной и электрической а к т и в н о с т и к и ш е ч н и к а. П р и и с с л е д о в а н и и м е х а н и з м а э т о г о явн л е н и я установлено, что наблюдаемый ф е н о м е н имеет рефлекн торную природу и связан с суммацией эффектов раздражения в с п и н н о м о з г о в ы х с е г м е н т а х. П р и э л е к т р и ч е с к о м р а з д р а ж е н и и мон чевого пузыря происходит рефлекторная активация не только спинномозгового центра мочеиспускания, но и близко р а с п о л о ж е н н о г о ц е н т р а д е ф е к а ц и и. Б о л е е э ф ф е к т и в н а д л я восн с т а н о в л е н и я р е ф л е к т о р н о г о акта д е ф е к а ц и и п р я м а я злектростимуляция желудочно-кишечного тракта. П р и травме с п и н н о г о мозга нарушается к о о р д и н а ц и я моторин ки к и ш е ч н и к а с работой анальных сфинктеров. Повреждение с п и н н о г о мозга в ы ш е уровня центров д е ф е к а ц и и приводит к с п а с т и ч е с к о м у п а р а л и ч у с ф и н к т е р о в п р я м о й к и ш к и, способствун ю щ е м у з а д е р ж а н и ю акта д е ф е к а ц и и. П р и п о р а ж е н и и ж е с а м и х центров возникает вялый паралич сфинктеров, приводящий к недержанию кала. В результате электростимуляции у больных с травмой нижнен грудного, п о я с н и ч н о г о о т д е л о в с п и н н о г о м о з г а и к о н с к о г о х в о с т а внутриабдоминальное и внутриректальное давление возрастает в с р е д н е м до 135,6 см в о д. ст., н о, в о т л и ч и е от л в ы с о к и х п о р а ж е н н и й, увеличивается также сопротивление анальных сфинктеров, т. е. с о з д а ю т с я б о л е е ф и з и о л о г и ч е с к и е о т н о ш е н и я м е ж д у давлен н и е м в п р я м о й к и ш к е и с о с т о я н и е м ее с ф и н к т е р о в. Следован тельно, обычно после Т Р Э С внутрикишечное и внутриабдомин нальное давление превалирует над сопротивлением анальных с ф и н к т е р о в. Такое взаимоотношение давления с сопротивленин ем сфинктеров и воздействие на сегментарный рефлекторный а п п а р а т с п и н н о г о мозга з а счет у с и л е н и я а ф ф е р е н т н ы х в л и я н и й из тазовой области при Т Р Э С позволяют выработать относительн но у п р а в л я е м ы й акт д е ф е к а ц и и у больных с п о р а ж е н и е м спинн ного мозга. Показаниями к электростимуляции являются: ослабление мот о р н о э в а к у а т о р н о й ф у н к ц и и ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а, прин водящее к задержке дефекации, и сохранившаяся электровозбудимость кишечника. Т Р Э С противопоказана при желудочно-кишечных кровотечениях, некротических дистрофичен ских процессах в ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о м тракте, сердечно-сосун дистой недостаточности. А. В. Лившиц ТРАВМАТИЧЕСКАЯ Б О Л Е З Н Ь С П И Н Н О Г О МОЗГА ( Т Б С М ) включает в себя к а к и з м е н е н и я самого с п и н н о г о мозга, т а к и во всем организме. Различают следующие четыре периода Т Б С М с п и н н о г о мозга (по И. Я. Раздольскому): 1) острый п е р и о д Ч о х в а т ы в а е т п е р в ы е 2Ч3 сут. и х а р а к т е р и з у е т с я с х о д н о й к л и н н и ч е с к о й к а р т и н о й п р и п о в р е ж д е н и я х с п и н н о г о мозга р а з л и ч н о й с т е п е н и, что о б у с л о в л е н о р а з в и т и е м с п и н а л ь н о г о ш о к а ;
2 ) ранн н и й п е р и о д Ч п р о д о л ж а е т с я п о с л е д у ю щ и е 2Ч3 н е д. Н е в р о л о г и н чески он проявляется чаще синдромом полного нарушения про в о д и м о с т и с п и н н о г о м о з г а в с л е д с т в и е г р у б о г о его п о в р е ж д е н и я. О б р а т и м ы е и з м е н е н и я в с п и н н о м мозгу к к о н ц у э т о г о п е р и о д а о б ы ч н о и с ч е з а ю т ;
3 ) п р о м е ж у т о ч н ы й п е р и о д Ч д л и т с я д о 2Ч3 м е с. В н а ч а л е его о б ы ч н о и с ч е з а ю т я в л е н и я с п и н а л ь н о г о ш о к а и выявляется и с т и н н ы й характер повреждения с п и н н о г о мозга;
4) п о з д н и й п е р и о д Ч н а ч и н а е т с я с 3Ч4 м е с. и п р о д о л ж а е т с я неопределенно долгое время. Неврологически он характеризуется д а л ь н е й ш и м, очень м е д л е н н ы м восстановлением ф у н к ц и й спинн н о г о мозга и л и а в т о м а т и з м а его отдела, р а с п о л о ж е н н о г о к н и з у о т у р о в н я п о л н о г о п е р е р ы в а. С р о к и э т и х п е р и о д о в могут значительн но удлиняться при грубых повреждениях с п и н н о г о мозга, с о п р о в о ж д а ю щ и х с я д о п о л н и т е л ь н ы м р а з д р а ж е н и е м его к о с т н ы н ми отломками, металлическими инородными телами, арахноидальными кистами и др. П а т о м о р ф о л о г и я с к л а д ы в а е т с я и з : 1 ) т р а в м а т и ч е с к и х нен к р о з о в Ч п е р в и ч н ы х и в т о р и ч н ы х ;
2) р а с с т р о й с т в к р о в о - и л и к в о р о ц и р к у л я ц и и ;
3) н а л и ч и я и н о р о д н ы х тел в п о з в о н о ч н о м канан ле. Первичные н е к р о з ы развиваются в с п и н н о м мозге на месте приложения силы, при этом размягчение распространяется выше и н и ж е п о в р е ж д е н и я на 1 Ч 1,5 с е г м е н т а. В т о р и ч н ы е н е к р о з ы м о г у т в о з н и к а т ь в л ю б ы е с р о к и и я в л я ю т с я с л е д с т в и е м расн стройств крово- и ликворообращения. Сочетание первичных и вторичных некрозов может выходить далеко за пределы места непосредственного травматического воздействия. В промен ж у т о ч н ы й п е р и о д н а г р а н и ц е очага р а з м я г ч е н и я р а з в и в а е т с я г р а н у л я ц и о н н а я т к а н ь. П о з д н и й п е р и о д х а р а к т е р и з у е т с я развин тием в очаге п о в р е ж д е н и я сначала глиального, а затем соединин тельнотканного рубца, что может привести к сдавлению спиннон го м о з г а. П о в р е ж д е н и е с п и н н о г о м о з г а п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю деятельн н о с т и р а с п о л о ж е н н ы х в н е м в н у т р е н н и х а н а л и з а т о р о в, п о котон р ы м о с у щ е с т в л я е т с я с в я з ь г о л о в н о г о м о з г а с в н у т р е н н и м и органан ми, а также сегментарных иннервационных механизмов самого с п и н н о г о мозга. В связи с этим повреждение с п и н н о г о мозга в л е ч е т з а с о б о й н а р у ш е н и е ф у н к ц и и в н у т р е н н и х о р г а н о в, прежн д е в с е г о ж е л у д к а, п е ч е н и, п о ч е к, л е г к и х, п о д ж е л у д о ч н о й желен зы, матки и др. Н а и б о л е е в ы р а ж е н н ы е и з м е н е н и я в о з н и к а ю т в тех о р г а н а х и т к а н я х, и н н е р в а ц и я к о т о р ы х идет и з п о в р е ж д е н н ы х с е г м е н т о в спинного мозга. Не меньшее значение имеют: 1) денервация внутренних органов и тканей, иннервируемых сегментами, расположенными ниже уровня повреждения спинного мозга;
2) устранение обратной связи высших отделов - Н С с периферин е й з а с ч е т р а з о б щ е н и я а ф ф е р е н т н ы х п у т е й ;
3 ) ф о р м и р о в а н и е зан стойных очагов возбуждения в коре головного мозга и сегментах спинного мозга;
4) перераспределение О - К, обусловленное т р а в м а т и ч е с к и м ш о к о м, и т. д. Особенно в ы р а ж е н н ы е вегетативно-трофические расстройства н а б л ю д а ю т с я в п е р в ы е 2Ч3 н е д., когда, к а к п р а в и л о, в ы р а ж е н с п и н а л ь н ы й ш о к. В этот период в связи с т о р м о ж е н и е м рефлекн торной деятельности в сегментах с п и н н о г о мозга, расположенн н ы х н и ж е у р о в н я его п о в р е ж д е н и я, д е н е р в и р о в а н н ы е в н у т р е н н ние органы и ткани продолжают ф у н к ц и о н и р о в а т ь за счет и н т р а м у р а л ь н о г о н е р в н о г о а п п а р а т а и п р е в е р т е б р а л ь н ы х вегетан тивных сплетений. Нейрогуморальная регуляция деятельности в н у т р е н н и х о р г а н о в и т к а н е й н а р у ш а е т с я, т. к. г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н ы е о б р а з о в а н и я мозга у т р а ч и в а ю т а д е к в а т н у ю и н ф о р м а ц и ю с п е р и ф е р и и из-за повреждения а ф ф е р е н т н ы х путей. Гиперергич е с к у ю ф а з у с т р е с с о в о й р е а к ц и и в п е р в ы е сут. п о с л е П С М Т следует р а с с м а т р и в а т ь, к а к к о м п е н с а т о р н ы й м е х а н и з м, н а п р а в н л е н н ы й на поддержание гомеостаза. Н а р у ш е н и я деятельности в н у т р е н н и х о р г а н о в п р и грубых п о в р е ж д е н и я х с п и н н о г о м о з г а м о г у т б ы т ь о ч е н ь с т о й к и м и, н а б л ю д а т ь с я с п у с т я 5Ч10 л е т и дольше с момента травмы и выравниваются иногда л и ш ь после устранения сдавления с п и н н о г о мозга. О п и с а н н ы е изменения, возникающие в с п и н н о м мозге п р и т р а в м а т и ч е с к о м п о р а ж е н и и его и п р и в о д я щ и е к н а р у ш е н и ю ф у н к ц и и внутренних органов, и составляют сущность Т Б С М. Направленность комплексного лечения различна в зависимости от периода Т Б С М, присоединения осложнений, компенсаторных возможностей организма. Фармакотерапию ПСМТ с о ч е т а ю т с ф и з и о п р о ц е д у р а м и, п о д к л ю ч а я и х уже в р а н н е м п е р и о д е Т Б С М, т о г д а ж е о с у щ е с т в л я ю т м е р ы, н а п р а в л е н н ы е н а к о р р е к ц и ю нан рушений ф у н к ц и и тазовых органов, предупреждение пролежней. П р и выявлении компрессии спинного мозга на любом уровне п о к а з а н о е е у с т р а н е н и е, что н е р е д к о у л у ч ш а е т п р о г н о з течения и исходов ПСМТ. Е. И. Бабиченко Т Р А Н С П О Р Т И Р О В К А П О С Т Р А Д А В Ш И Х С П С М Т ( Т П ) - осун ществляется только на жестких носилках или на различного рода щ и т а х в п о л о ж е н и и б о л ь н о г о н а с п и н е и л и н а ж и в о т е. П р и пон в р е ж д е н и и ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а в ц е л я х и м м о б и л и з а н ции применяют специальные шины, в конструкции которых и с п о л ь з о в а н п р и н ц и п в ы т я ж е н и я с п о м о щ ь ю петли Глиссона. П р и отсутствии их и м м о б и л и з а ц и я ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а может быть осуществлена с помощью воротниковой повязки, в к р а й н е м с л у ч а е, м е ш о ч к а м и с п е с к о м, у к л а д ы в а е м ы м и п о бон кам шеи. П р и Т П уже н а д о г о с п и т а л ь н о м э т а п е следует п р о в о д и т ь м е р ы, н а п р а в л е н н ы е н а п р о ф и л а к т и к у и л и л е ч е н и е в о з н и к ш и х осложн н е н и й. П р и т р а в м е ш е й н о г о отдела могут в о з н и к н у т ь грубые нарун ш е н и я д ы х а н и я в с л е д с т в и е п а р а л и ч а м у с к у л а т у р ы, г р у д н о й клетн ки и д и а ф р а г м ы, а также н а р у ш е н и я ф у н к ц и и дыхательного центра из-за восходящего отека продолговатого мозга, в с в я з и с ч е м с л е д у е т п р и б е г н у т ь к И В Л м е т о д о м рот в рот, рот в н о с и л и с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н ы х д ы х а т е л ь н ы х а п п а р а т о в. Одн новременно производят подкожные инъекции цититона, лобели на, стрихнина, к о ф е и н а и других препаратов, возбуждающих деятельность дыхательного центра. П р и П С М Т могут развиться я в л е н и я т р а в м а т и ч е с к о г о ш о к а, д л я б о р ь б ы с к о т о р ы м следует назначать о б е з б о л и в а ю щ и е средства (при т р а в м е ш е й н о г о отдела и с к л ю ч и т ь м о р ф и н, к о т о р ы й угнетает деян тельность дыхательного центра), гемотрансфузию и др. П е р е л о м п о з в о н о ч н и к а с о п р о в о ж д а е т с я п о в р е ж д е н и е м крон в е н о с н ы х сосудов, и з л и в ш а я с я кровь из которых в виде э п и - и с у б д у р а л ь н ы х г е м а т о м и л и гематомиелии м о ж е т п р и в о д и т ь к д о п о л н и т е л ь н о м у с д а в л е н и ю с п и н н о г о м о з г а в п о з в о н о ч н о м кан н а л е, в с в я з и с ч е м уже на д о г о с п и т а л ь н о м э т а п е следует назнан ч а т ь г е м о с т а т и ч е с к и е с р е д с т в а ( в н у т р и в е н н ы е в л и в а н и я 10% раствора кальция хлорида, 5% раствора а м и н о к а п р о н о в о й кислон ты, внутримышечные инъекции викасола и др.). Е. И. Бабиченко УХОД З А Б О Л Ь Н Ы М И С П С М Т. И з в е с т н о, ч т о б о л ь н ы е с П С М Т с о с т а в л я ю т н а и б о л е е т я ж е л ы й к о н т и н г е н т д л я о с у щ е с т в л е н и я лен ч е б н о - в о с с т а н о в и т е л ь н ы х м е р о п р и я т и й н а всех э т а п а х м е д и ц и н н ской реабилитации. Наряду со сложными специфическими особенностями в ы п о л н е н и я диагностических и лечебных манин п у л я ц и й и м е ю т с я к а к о б щ е п р и н я т ы е, т а к и н е с т а н д а р т н ы е подн х о д ы в о р г а н и з а ц и и ухода за б о л ь н ы м и. О р г а н и з а ц и я ухода п р е ж д е в с е г о о с н о в ы в а е т с я н а о б щ е и з в е н стных деонтологических принципах, обеспечивающих положин тельное психоэмоциональное состояние пострадавшего. Теплый и д о б р о ж е л а т е л ь н ы й п р и е м б о л ь н о г о, п о в е д е н и е п е р с о н а л а, отн р а ж а ю щ е е с о п е р е ж и в а н и е, с т р е м л е н и е к м а к с и м а л ь н о быстрон му обследованию и назначению лечения, четкому определению режима поведения, уверенность и оптимизм в действиях врачей и м е д и ц и н с к и х сестер положительно в л и я ю т на психологический с т а т у с, ч т о я в л я е т с я з а л о г о м б л а г о п р и я т н о г о т е ч е н и я заболеван н и я. З д е с ь н е д о л ж н о б ы т ь м е л о ч е й. М и м и к а, ж е с т ы и выражен н и е глаз п е р с о н а л а д о л ж н ы б ы т ь и а д е к в а т н ы м и о б с т а н о в к е, и оптимистичными, ибо больные тонко реагируют на неискренн ность, посторонние разговоры, на невнимательное отношение. Н е д о л ж н о б ы т ь и л р а з н о ч т е н и я в о ц е н к е с о с т о я н и я пострадавн ших, в прогнозе. Единство п о з и ц и й во взглядах на возможности д и а г н о с т и ч е с к и х п р и е м о в и способов л е ч е н и я на б л и ж а й ш и е и о т д а л е н н ы е п о с л е д с т в и я т р а в м ы, в ы б о р и у м е н и е д о н е с т и интен р е с у ю щ у ю б о л ь н о г о и н ф о р м а ц и ю, с у ч е т о м п р е м о р б и д а, смягчан ют развитие невротических р е а к ц и й у пострадавших. О с о б о е в н и м а н и е н е о б х о д и м о у д е л я т ь и с к л ю ч и т е л ь н о бережн ному и осторожному перемещению больных как при перевозке б о л ь н ы х в д и а г н о с т и ч е с к и е к а б и н е т ы и в ы п о л н е н и и исследон ваний, так и при переворачивании в постели, исключающем сгибание, разгибание, ротацию и боковые смещения позвоночн н и к а. И з в е с т н о, ч т о в т о р и ч н ы е с м е щ е н и я могут п р и в е с т и к тян желым, нередко н е о б р а т и м ы м повреждениям спинного мозга.
С первых часов пребывания в стационаре необходимо четко определить состояние мочеиспускания и наладить адекватный способ выведения мочи. Широкое распространение получила периодическая катетеризация с одновременным промыванием пузыря антисептическими растворами и введением лекарственн н ы х средств по п о к а з а н и я м. М а н и п у л я ц и я должна сопровождатьн ся с т р о ж а й ш и м в ы п о л н е н и е м правил а с е п т и к и и а н т и с е п т и к и и п р о в о д и т ь с я не р е ж е 3 р а з в с у т к и. П р и установлении системы отлива-прилива по М о н р о высоту колена регулируют с учетом д а н н ы х цистометрии и с ф и н к т е р о метрии. П р и атонии или гипотонии детрузора отводящее к о л е н о у с т а н а в л и в а ю т н а в ы с о т е 5Ч7 с м н а д т р о й н и к о м. П р и р е з к о вын р а ж е н н о й г и п е р т о н и и д е т р у з о р а к о л е н о п о д н и м а ю т д о 25Ч30 с м. С и с т е м у з а п о л н я ю т р а с т в о р о м ф у р а ц и л л и н а (1:5000). Ч а с т о т а кан п е л ь Ч 20Ч25 в м и н. Д л я п р о ф и л а к т и к и уретрита, о б р а з о в а н и я п р о л е ж н е й уретры тщательно подбирают диаметр катетера. Для своевременной и успешной реабилитации больных с П С М Т важнейшее значение имеет профилактика пролежней в области крестца, пяток, ягодиц. Необходим выбор рациональнон го п о л о ж е н и я больного: при переломах грудного, п о я с н и ч н о г о о т д е л о в п о з в о н о ч н и к а ц е л е с о о б р а з н о п о л о ж е н и е на ж и в о т е , ш е й н о г о Ч на с п и н е . Н е п р е м е н н ы м у с л о в и е м я в л я е т с я гигин еническое содержание постели, щадящее д о з и р о в а н н о е перевон рачивание, протирание кожных покровов этиловым, камфорным или салицилловым спиртом. Под пятки, крестец подкладывают с п е ц и а л ь н ы е в а т н о - м а р л е в ы е л б а р а н к и и л и р е з и н о в ы й круг. Эффективны специальные матрацы, обеспечивающие а в т о м а т и ч е с к о е п е р е р а с п р е д е л е н и е д а в л е н и я н а п о в е р х н о с т ь тела. Целесообразны различные поролоновые прокладки, позволяющие придать физиологическое или необходимое в к о н к р е т н о м случае положение для туловища и конечностей. Для профилактики контрактур конечностей, параартикулярных и параоссальных оссификаций большое значение имеет правильная укладка конечностей, массаж и лечебная гимнастин ка, а к т и в н а я т р е н и р о в к а, и с п о л ь з о в а н и е о р т о п е д и ч е с к и х прин е м о в : у п о р о в, п е т е л ь и л и с п е ц и а л ь н ы х лонгет. В остром и р а н н е м периодах П С М Т особое значение преобретает п р о ф и л а к т и к а воспалительных легочных о с л о ж н е н и й. П р и о р г а н и з а ц и и ухода з а э т о й г р у п п о й б о л ь н ы х н е о б х о д и м о прен дусмотреть нормализацию функции внешнего дыхания, а с п и р и ровать из дыхательных путей отделяемое. П о л е з н ы а э р о з о л ь н ы е ингаляции медикаментов, активная и пассивная гимнастика. П р и отсутствии травмы грудной клетки и легкого рекомендуются банки, горчичники. Назначают вибромассаж, ультрафиолетовое облучение. П С М Т всегда с о п р о в о ж д а е т с я н а р у ш е н и е м акта д е ф е к а ц и и. Регулярное и э ф ф е к т и в н о е о п о р о ж н е н и е п р я м о й к и ш к и Ч не м е н е е в а ж н ы й э л е м е н т ухода з а п о с т р а д а в ш и м и, п о с к о л ь к у з а д е р ж к а газа и к а л а м о ж е т б ы т ь о с н о в н о й п р и ч и н о й ф е б р и л ь н о й т е м п е р а т у р ы, и н т о к с и к а ц и и. Н а р я д у с и с п о л ь з о в а н и е м соответн с т в у ю щ е й д и е т ы, р а з л и ч н ы х с л а б и т е л ь н ы х средств, г и п е р т о н и ч е н с к и х и с и ф о н н ы х к л и з м в р я д е случаев п р и б е г а ю т к м е х а н и ч е н скому удалению каловых масс. И. М. Потемкин У Ш И Б С П И Н Н О Г О МОЗГА Ч характеризуется возникновенин ем в н е м ф у н к ц и о н а л ь н ы х, о б р а т и м ы х, и м о р ф о л о г и ч е с к и х, необратимых, и з м е н е н и й в виде очагов некроза, р а з м о з ж е н и я, кровоизлияния, приводящих к частичному повреждению или м о р ф о л о г и ч е с к о м у его перерыву. Ч а с т и ч н о е п о в р е ж д е н и е с п и н н о г о м о з г а н е з а в и с и м о о т стен пени повреждения неврологически в остром периоде травмы может п р о я в л я т ь с я с и н д р о м о м частичного или полного нарушен н и я проводимости. Синдром частичного нарушения проводимон сти к л и н и ч е с к и характеризуется н а р у ш е н и я м и п р о в о д н и к о в ы х ф у н к ц и й в виде вялого пареза или паралича м ы ш ц с а р е ф л е к сией, расстройствами чувствительности по проводниковому типу и ф у н к ц и и тазовых органов, на фоне которых имеются п р и з н а к и, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинн н о г о м о з г а ( н а л и ч и е в т о й и л и и н о й с т е п е н и д в и ж е н и й и л и чувн ствительности книзу от уровня повреждения, ощущений при п а с с и в н ы х д в и ж е н и я х в суставах, сдавлении толстой к о ж н о й складки и др.). С и н д р о м п о л н о г о н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и к л и н и ч е с к и прон я в л я е т с я в я л ы м п а р а л и ч о м м ы ш ц, а р е ф л е к с и е й, в ы п а д е н и е м чувн ствительности по п р о в о д н и к о в о м у типу и грубым расстройством функции тазовых органов. Степень частичного повреждения в виде незначительного или значительного н а р у ш е н и я целостности спинного мозга выявлян ется л и ш ь в более поздние сроки по мере ликвидации я в л е н и й спинального шока. М о р ф о л о г и ч е с к и й п е р е р ы в с п и н н о г о мозга м о ж е т б ы т ь анан томическим Ч с расхождением концов и наличием диастаза между н и м и и а к с о н а л ь н ы м, когда целостность с п и н н о г о мозга в н е ш н е с о х р а н е н а, хотя п р о в о д н и к о в ы е его с и с т е м ы н а у р о в н е т р а в м ы р а з р у ш е н ы. О н с о п р о в о ж д а е т с я с и н д р о м о м п о л н о г о нан рушения проводимости в остром периоде и автоматизмом дист а л ь н о г о у ч а с т к а м о з г а н и ж е о т у р о в н я п е р е р ы в а в п о з д н и е срон ки. П р и ушибе спинного мозга - С Ж может обнаруживаться примесь крови. Л е ч е н и е Ч консервативное. Е. И. Бабиченко ФАРМАКОТЕРАПИЯ П Р И П С М Т. Многообразие патофизиолон г и ч е с к и х м е х а н и з м о в, к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й П С М Т опреден ляют подход к м е д и к а м е н т о з н о й терапии, которая зависит от характера, уровня повреждения, этапов заболевания.
О с т р ы й п е р и о д П С М Т х а р а к т е р и з у е т с я п о м и м о о ч а г о в ы х прон явлений спинальным шоком, обусловливающим несоответствие О - К о б ъ е м у с о с у д и с т о г о р у с л а, что т р е б у е т н а з н а ч е н и я н и з к о и высокомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реоглюман, п о л и г л ю к и н ), п л а з м ы, к р о в и о б щ и м о б ъ е м о м 800Ч1200 м л. Одн н о в р е м е н н о и с п о л ь з у ю т а н г и о в а з о т о н и к и ( 1 м г а н г и о т е н з и н а расн т в о р я ю т в 1 л ж и д к о с т и ). В ы с о к и й у р о в е н ь к а л и я и н а т р и я плазн мы в п е р в ы е 3 сут. с м о м е н т а т р а в м ы н е р е д к о п р и в о д и т к с е р д е ч н о й с л а б о с т и, ч т о к у п и р у ю т в в е д е н и е м п р е п а р а т о в кальн ц и я. П о с л е д у ю щ и е с у т к и о с т р о г о п е р и о д а т р а в м ы, н а п р о т и в, хан р а к т е р и з у ю т с я г и п о к а л и е м и е й, что т р е б у е т в в е д е н и я р а с т в о р а х л о р и д а к а л и я ( 3 % Ч 100,0) с г л ю к о з о й и и н с у л и н о м. Назначение анальгетиков в раннем периоде ПСМТ, особенно в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е, требует д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о п о д х о д а. В случаях п о р а ж е н и я в е р х н е ш е й н о г о о т д е л а с п и н н о г о м о з г а в о з м о ж н ы н а р у ш е н и я в н е ш н е г о д ы х а н и я, что в ы з ы в а е т необходимость ограничиться ненаркотическими анальгетиками ( а н а л ь г и н 5% Ч 2 мл в н у т р и м ы ш е ч н о 2Ч4 р а з а в с у т, а м и д о п и н р и н, л е к с и р, м а р о д о л ). В д р у г и х случаях в о з м о ж н о п р и м е н е н и е промедола. И з в е с т н о г л у б о к о е у г н е т е н и е и н а р у ш е н и е д е я т е л ь н о с т и внутн р е н н и х о р г а н о в п р и П С М Т. П о р а ж е н и е с п и н н о г о м о з г а н а уровн н е с е г м е н т о в T h 2 Ч T h 7 м о ж е т в ы з в а т ь а р и т м и ю с е р д е ч н о й деян тельности, снижение функциональной способности миокарда, и з м е н е н и е ЭКГ. В соответствующих случаях п о к а з а н о назначен ние сердечных гликозидов (строфантин 0, 0 5 % Ч 0,5 м л в н у т р и в е н н о на г л ю к о з е, к о р г л и к о н 0,06% Ч 1 мл а н т и а р и т м и н ч е с к и х с р е д с т в ( н о в о к а и н а м и д 0,25 в н у т р ь 4Ч6 р а з в сут. и д р. ). П р и нарушениях ф у н к ц и й внешнего дыхания п о к а з а н о назначен н и е к о р а з о л а ( 1 0 % Ч 1,0 п о д к о ж н о ), к о р д и а м и н а (1,0 п о д к о ж н о ), лобелина, бемегрида. В п а т о г е н е з е о с т р о г о п е р и о д а П С М Т б о л ь ш о е з н а ч е н и е имен ют локальные п о р а ж е н и я спинного мозга в виде отека, циркул я т о р н ы х н а р у ш е н и й. Д л я у л у ч ш е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и и уменьн ш е н и я п р о н и ц а е м о с т и сосудистых с т е н о к п о в р е ж д е н н ы х у ч а с т к о в с п и н н о г о м о з г а н а з н а ч а ю т а н г и о п р о т е к т о р ы : п р о д е к т и н (0,25 г 4 р а з а в с у т ), э т а м з и л а т ( 2 Ч 4 мл в н у т р и в е н н о и л и в н у т р и м ы ш е ч н но 1Ч2 р а з а в с у т ). В р я д е случаев д л я у л у ч ш е н и я м и к р о ц и р к у н л я ц и и н а з н а ч а ю т г е п а р и н (5000 ЕД в н у т р и в е н н о 1Ч2 р а з а в сут.), тормозящий образование тромбина, фибрина, препятствующий а г р е г а ц и и т р о м б о ц и т о в, а к т и в и р у ю щ и й ф и б р и н о - л и т и ч е с к у ю акн тивность крови. В целях нормализации кровотока в пораженных отделах с п и н н о г о мозга и л е ч е н и я д и с т а н т н ы х и ш е м и ч е с к и х очагов назначают средства, улучшающие к а п и л л я р н ы й кровоток, с н а б ж е н и е м о з г а к и с л о р о д о м, у в е л и ч и в а ю щ и е у т и л и з а ц и ю глюн к о з ы и н а к о п л е н и е в мозге циклического А М Ф : кавинтон (5 мг внутрь 3 раза в сут. и л и 0,5% р а с т в о р 2,0 мл в н у т р и м ы ш е ч н о 2 р а з а в сут.), ц и н н а р и з и н (25 мг 3 р а з а в сут.), к о м п л а м и н (150 мг в н у т р ь 2 р а з а в сут.). П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е о т е к а с п и н н о г о, а п р и ш е й н о м у р о в н е п о р а ж е н и я и г о л о в н о г о мозга о с у щ е с т в л я н ются введением дегидратирующих препаратов. Л ю б о й с в е р х м о щ н ы й р а з д р а ж и т е л ь, в т о м ч и с л е и П С М Т, вын зывает стрессовые р е а к ц и и. Предупреждение стадии и с т о щ е н и я п р и стрессе требует введения глюкокортикоидов (преднизолон 3% Ч 1 мл в н у т р и м ы ш е ч н о и л и в н у т р и в е н н о 2Ч4 р а з а в с у т ;
г и д р о к о р т и з о н, д е к с а з о н и д р. ). Д л я с т и м у л я ц и и к о р ы надн почечников, усиления синтеза и выделения в кровоток кортикос т е р о и д о в, н а з н а ч а ю т з а м е н и т е л ь А К Т Г к о р т и к о т р о п и н (20 Е Д ) в н у т р и м ы ш е ч н о 1 р а з в с у т к и на п р о т я ж е н и и 7 Ч 1 0 сут. В послеоперационном, промежуточном и отдаленном периодах П С М Т п о к а з а н о н а з н а ч е н и е анаболических гормонов, оказыван ю щ и х п о л о ж и т е л ь н ы й э ф ф е к т п р и н а р у ш е н и я х б е л к о в о г о обмен н а, к а х е к с и и, п л о х о м з а ж и в л е н и и р а н ( р е т а б о л и л Ч 5% 1мл внутн р и м ы ш е ч н о 2Ч4 р а з а в м е с ). К д р у г и м с р е д с т в а м, в л и я ю щ и м н а процессы тканевого обмена, относятся витамины (тиамин, пир и д о к с и н, ц и а н о к о б а л а м и н, аскорбиновая кислота и др.). Всем пострадавшим показано назначение ноотропов. П С М Т с н и ж а е т о б щ у ю с о п р о т и в л я е м о с т ь о р г а н и з м а, замедн ляет процессы регенерации, влияет на комплекс специфических и м м у н н ы х р е а к ц и й. В связи с этим больным п о к а з а н о назначен н и е и м м у н о а к т и в н ы х п р е п а р а т о в : л е в а м и з о л (150 м г в н у т р ь чен р е з с у т ), т и м а л и н 10 мг в н у т р и м ы ш е ч н о 1 р а з в сут.). К э т о й же г р у п п е о т н о с я т с я н а т р и я нуклеинат, п и р о г е н а л. Б л и з к и м и п о дейн ствию к и м м у н о а к т и в н ы м препаратам в о т н о ш е н и и регенераторн ных процессов являются некоторые биогенные стимуляторы и ф е р м е н т ы : э к с т р а т а л о э (1 мл п о д к о ж н о 1 р а з в сут.), р у м а л о н (1 мл в н у т р и м ы ш е ч н о 1 р а з в сут.), л и д а з а (64 УЕ в н у т р и м ы ш е ч н о в 1 мл 0, 5 % р а с т в о р а н о в о к а и н а 1 р а з в сут.). К л и н и к а вялого паралича у больных с поражением шейнон г о и грудного о т д е л о в с п и н н о г о м о з г а п о п р о ш е с т в и и я в л е н и й спинального шока сменяется спастической плегией. В связи с этим н а з н а ч е н и е антихолинэстеразных препаратов целесообразн но только для больных с поражением пояснично-крестцового отдела с п и н н о г о мозга. Д л я больных, страдающих спастическин м и п л е г и я м и, п о к а з а н о н а з н а ч е н и е п р е д ш е с т в е н н и к о в и л и стин м у л я т о р о в д о ф а м и н а, у м е н ь ш а ю щ и х т о н у с : Л - Д О П А (0,5 г в н у т р ь 3 р а з а в сут.), н а к о м, м и д а н т а н, ц и к л о д о л, м и д о к а л м. П р о ф и л а к т и к у и л е ч е н и е в о с п а л и т е л ь н ы х о с л о ж н е н и й провон д я т в в е д е н и е м а н т и б а к т е р и а л ь н ы х средств с учетом чувствительн ности микрофлоры: антибиотиков;
п р о и з в о д н ы х н и т р о ф у р а н а ( ф у р а ц и л л и н, ф у р о д о н и н ), 8 - о к с и х и н о л и н а ( н и т р о к с а л и н ). Прен п а р а т ы п о с л е д н е й г р у п п ы ш и р о к о и с п о л ь з у ю т при у р с и н ф е к ц и я х. К а к в остром, так и в последующие периоды П С М Т больные н у ж д а ю т с я в н а з н а ч е н и и с е д а т и в н ы х, т р а н к в и л и з и р у ю щ и х и нейн ролептических препаратов в обычных дозировках. А. Ю. Савченко Ф И З И О Т Е Р А П И Я П С М Т Ч оказывает комплексное воздействие: д е г и д р а т и р у ю щ е е, п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е, с п о с о б с т в у е т улучшен н и ю к о л л а т е р а л ь н о г о с п и н а л ь н о г о к р о в о о б р а щ е н и я, восстан новлению двигательных функций, чувствительности, уменьшению тяжести расстройств ф у н к ц и й тазовых органов, предупреждает и лечит пролежни и контрактуры. Психотерапевтический э ф ф е к т данного метода лечения также имеет определенное значение. В раннем периоде П С М Т используют электрическое поле УВЧ п о п е р е ч н о на очаг п о р а ж е н и я в нетепловой или слаботепловой д о з е, в н е п р е р ы в н о м и л и и м п у л ь с н о м р е ж и м е п р и м а л о й выходн н о й м о щ н о с т и ;
УВЧ-индуктотермию на очаг п о р а ж е н и я в о л и г о термической дозе;
электрофорез лидазы в чередовании с иодэлектрофорезом по поперечной методике и продольной г а л ь в а н и з а ц и е й с н а к л а д ы в а н и е м э л е к т р о д о в в ы ш е и н и ж е травн матического очага. В подостром периоде назначают электрофорез веществ противовоспалительного, медиаторного, сосудорасширяющего д е й с т в и я н а п о р а ж е н н ы е с е г м е н т ы п о п е р е ч н о. П р и в я л ы х паран личах на п о з в о н о ч н и к и конечности следует назначать электрон форез нивалина, прозерина;
при спастических Ч дибазола. Д л я профилактики пролежней применяют УФО поясницы, крестца, ягодиц и п я т о к в субэритемных дозах. П р и наличии болевого синдрома п р и м е н я ю т диадинамические токи (ДДТ), синусоидально-модулированные токи (СМТ), озокеритовые или грязевые аппликации в сочетании с электрофорезом ганглиоблокирующих или аналгезирующих препаратов, Л Ф К, массажем. Хороший э ф ф е к т отмечается при применении С М Т Ч э л е к т р о ф о р е з а э у ф и л л и н а паравертебрально на уровне поран ж е н н ы х сегментов, а также С М Т Ч грязелечение поперечно на очаг п о р а ж е н и я. П р и м е н я ю т У Ф О сегментарных зон позвоночн н и к а п о т и п у ползучей э р и т е м ы. П р о л е ж н и облучают УФО в субэритемных дозах, н а з н а ч а ю т электрофорез лидазы. Применяют местную дарсонвализацию, СВЧ-терапию, ультратон-терапию, лазеротерапию на пролежень и зону вокруг него, грязелечение. Н а р у ш е н и я ф у н к ц и й тазовых органов, в частности недержан н и е м о ч и, л е ч а т э л е к т р о ф о р е з о м а т р о п и н а, к о т о р ы й м о ж н о черен д о в а т ь с г а л ь в а н и з а ц и е й, о б л у ч е н и е м л а м п о й с о л ю к с ;
п р и задерн жке мочеиспускания рекомендуется электрофорез п и л о к а р п и н а в сочетании с теплыми ваннами или грелками. П р и нарушениях функций тазовых органов проводникового типа применяется электростимуляция Д Д Т или СМТ, электрическое поле УВЧ, э л е к т р о ф о р е з атропина, иглотерапия по т о р м о з н о м у методу;
п р и сегментарном типе расстройств более э ф ф е к т и в н а наружная или трансректальная электростимуляция, электрофорез прозерина или пилокарпина, иглотерапия. П р и р а с с т р о й с т в е д е ф е к а ц и и п р и м е н я ю т э л е к т р о ф о р е з атрон п и н а о б л а с т и к и ш е ч н и к а, с т и м у л я ц и ю к и ш е ч н и к а С М Т, грязен вые а п п л и к а ц и и на область живота, сегментарный массаж.
В р е з и д у а л ь н о м п е р и о д е з а б о л е в а н и я н а з н а ч а ю т г р я з е в ы е апн п л и к а ц и и н а с е г м е н т а р н ы е з о н ы и п о т и п у брюк, р о д о н о в ы е и сероводородные в а н н ы, Л Ф К, плавание в бассейне с минеральн ной водой, гидрокинезотерапию. Л е ч е н и е б о л ь н ы х с П С М Т и л и е е п о с л е д с т в и я м и всегда должно быть к о м п л е к с н ы м. Важным условием п о в ы ш е н и я эфн ф е к т и в н о с т и л е ч е н и я с п и н а л ь н ы х больных является своевременн ное направление их на курорты, среди которых наибольшим успехом пользуются Саки, Кемери, Славянск. Е. А. Долматова Х И Р У Р Г И Ч Е С К И Е Д О С Т У П Ы П Р И П С М Т. Хирургическое л е ч е н и е П С М Т н а п р а в л е н о н а п о л н о ц е н н у ю д е к о м п р е с с и ю нен р в н о - с о с у д и с т ы х о б р а з о в а н и й, р а с п о л о ж е н н ы х в п о з в о н о ч н о м кан нале, с последующим спондилодезом поврежденных позвоночн ных двигательных сегментов (ПДС). Многочисленные доступы к п о з в о н о ч н и к у и в п о з в о н о ч н ы й к а н а л к л а с с и ф и ц и р у ю т на с л е д у ю щ и е г р у п п ы : 1) з а д н и е ;
2) з а д н е - б о к о в ы е ;
3) б о к о в ы е ;
4) п е р е д н е - б о к о в ы е ;
5) передние. Задние д о с т у п ы включают ламинэктомию, гемиламин э к т о м и ю, п р и к о т о р о й резецируют п о л о в и н у дуги п о з в о н к а ;
и н т е р л а м и н э к т о м и ю и л и ф е н е с т р а ц и ю ж е л т о й с в я з к и. И з перечисн л е н н ы х доступов при П С М Т используют в основном ламинэктон м и ю. Техника этой классической операции хорошо освещена в литературе. В п о с л е д н е е в р е м я п р и н я т о считать, что в преобладаюн щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев П С М Т л а м и н э к т о м и я н е м о ж е т создать условий для п о л н о ц е н н о й декомпрессии мозга, так к а к он чаще сдавливается спереди. Различают следующие показания для лам и н э к т о м и и : 1 ) п р и с д а в л е н и и с п и н н о г о м о з г а сзади ф р а г м е н т о м с л о м а н н о й дуги п о з в о н к а и л и о б р ы в к а м и ж е л т о й с в я з и ;
2 ) о б о л о ч е ч н ы е и л и в н у т р и м о з г о в ы е г е м а т о м ы ;
3 ) в ы р а ж е н н ы й о т е к спинн н о г о м о з г а к а к о с н о в н а я п р и ч и н а его к о м п р е с с и и. З а д н е - б о к о в о й д о с т у п Ч э т о с о ч е т а н и е з а д н е г о достун па с р е з е к ц и е й с у с т а в н ы х о т р о с т к о в. Э т о т доступ п о з в о л я е т о б о й т и с п и н н о й мозг сбоку и произвести ревизию передне-боковых о т д е л о в п о з в о н о ч н о г о к а н а л а, а т а к ж е м е ж п о з в о н к о в о г о отверн с т и я. М е ж д у тем, р а д и к а л ь н о удалить э т и м доступом травматин ческие к о м п р е с с и р у ю щ и е субстраты, р а с п о л о ж е н н ы е спереди от с п и н н о г о мозга, ч р е з в ы ч а й н о трудно и травматично д л я мозга. Р е з е к ц и я с у с т а в н ы х о т р о с т к о в ведет к н е с т а б и л ь н о с т и в П Д С, диктует необходимость внешней иммобилизации позвоночника или спондилодеза. Б о к о в ы е д о с т у п ы п е р е н о с я т о с ь х и р у р г и ч е с к о г о воздейн с т в и я в о ф р о н т а л ь н у ю п л о с к о с т ь. Э т о о с о б е н н о в а ж н о д л я грудн ного отдела п о з в о н о ч н о г о канала, в котором п р и и с п о л ь з о в а н и и других доступов п р а к т и ч е с к и н е в о з м о ж н о удалить компрессирун ю щ и й субстрат, р а с п о л о ж е н н ы й с п е р е д и о т с п и н н о г о м о з г а. Д а ж е передне-боковой чресплевральный доступ, который является оптимальным для межтелового спондилодеза, не пригоден для ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ НАРУШЕНИЯ ПРИ ПСМТ широкого вскрытия позвоночного канала с целью п о л н о ц е н н о й д е к о м п р е с с и и грудного о т д е л а с п и н н о г о м о з г а. Б о к о в о й д о с т у п в г р у д н о й отдел п о з в о н о ч н о г о к а н а л а п р и П С М Т Ч это сочетание л а м и н э к т о м и и с костотрансверзэктомие й. Л и н е й н ы й с р е д и н н ы й р а з р е з м я г к и х т к а н е й д о п о л н я е т с я перн п е н д и к у л я р н ы м разрезом вдоль удаляемого ребра. Резецируются п о д н а д к о с т н и ч н о головка, ш е й к а и часть ребра на п р о т я ж е н и и 8Ч10 с м, п о п е р е ч н ы й о т р о с т о к, с у с т а в н ы й о т р о с т о к и н о ж к а д у г и позвонка. После этого можно свободно манипулировать спереди о т м о з г а б е з его т р а в м а т и з а ц и и. П о с л е д е к о м п р е с с и и м о з г а можн н о с д е л а т ь м е ж т е л о в о й с п о н д и л о д е з п о т и п у з а м е щ е н и я слон м а н н о г о тела п о з в о н к а и межостистый спондилодез, и г р а ю щ и й роль внутренней иммобилизации поврежденных П Д С и позволян ю щ и й активизировать больного в послеоперационном периоде. Б о к о в ы е доступы на ш е й н о м и п о я с н и ч н о м уровне не и м е ю т п р е и м у щ е с т в п е р е д д р у г и м и д о с т у п а м и, п о э т о м у п р и П С М Т пракн тически не применяются. Передне-боковые д о с т у п ы в п о с л е д н и е г о д ы полун чили большое распространение, особенно на шейном и поясничн н о м у р о в н я х. П р и т р а в м е ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а п е р е д н е боковой парафарингеальный доступ является методом выбора, т а к к а к к о м п р е с с и р у ю щ и й субстрат в преобладающем большинн стве случаев располагается спереди от мозга. Этим доступом м о ж н о р е в и з о в а т ь п о з в о н о ч н ы й к а н а л о т 2-го ш е й н о г о д о 3-го г р у д н о г о п о з в о н к о в. Р а з р е з м я г к и х т к а н е й соответствует п р о е к н ции сонных артерий. После удаления из позвоночного канала фрагментов тела п о з в о н к а или разорванного диска в ы п о л н я ю т межтеловой спондилодез. Н а п о я с н и ч н о м у р о в н е п е р е д н е - б о к о в о й з а б р ю ш и н н ы й досн туп удобен для межтелового спондилодеза, но может быть также и с п о л ь з о в а н д л я п е р е д н е й д е к о м п р е с с и и д у р а л ь н о г о м е ш к а пун т е м у д а л е н и я т р а в м а т и ч е с к о й г р ы ж и д и с к а и л и тела п о з в о н к а, к о с т н ы е о т л о м к и к о т о р о г о грубо д е ф о р м и р у ю т п е р е д н ю ю с т е н к у позвоночного канала. Передние д о с т у п ы в остром периоде травматической болезни с п и н н о г о мозга п р и м е н я ю т с я редко. П р и последствиях т р а в м п е р е д н и й т р а н с ф а р и н г е а л ь н ы й д о с т у п в п о з в о н о ч н ы й кан нал п р и м е н я ю т п р и застарелых вывихах атланта для п е р е д н е й д е к о м п р е с с и и мозга и окципитоспондилодеза. А. А. Луцик Ч У В С Т В И Т Е Л Ь Н О С Т И Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И П С М Т ( Ч Н ) - зан н и м а ю т в и д н о е м е с т о в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е П С М Т. О н и прон являются как количественными изменениями поверхностной и глубокой чувствительности (гипер-, гип-, анестезия и др.), т а к и качественными сдвигами (боли, парестезии, гиперпатия, дизестезия и др.). Характер, уровень и выраженность ЧН зависят от у р о в н я и т я ж е с т и п о р а ж е н и я, л о к а л и з а ц и и т р а в м а т и ч е с к о г о очан га о т н о с и т е л ь н о д л и н н и к а и п о п е р е ч н и к а с п и н н о г о м о з г а.
П р и п о л н о м п о п е р е ч н о м п о в р е ж д е н и и с п и н н о г о м о з г а стран дают а ф ф е р е н т н ы е п р о в о д н и к и от нижележащих сегментов, в результате ч е г о в о з н и к а е т д в у с т о р о н н е е п р о в о д н и к о в о е расстройн с т в о всех в и д о в ч у в с т в и т е л ь н о с т и к н и з у о т у р о в н я п о р а ж е н и я. П о в р е ж д е н и е п о л о в и н ы п о п е р е ч н и к а с п и н н о г о мозга ведет к расстройству глубокой чувствительности, а также спастическон му параличу конечности на стороне поражения одновременно с расстройством болевой и температурной чувствительности на п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н е т е л а н и ж е м е с т а п о р а ж е н и я Ч синдн р о м Б р о у н - С е к а р а. В случае и н т р а м е д у л л я р н о й л о к а л и з а ц и и очан га ( н а п р и м е р, п р и гематомиелии с поражением заднего рога л и б о передней белой спайки спинного мозга) наблюдается сегментарно-диссоциированный тип Ч Н. При этом нарушается болевая и т е м п е р а т у р н а я чувствительность в з о н е п о р а ж е н и я сегментов спинн н о г о м о з г а п р и с о х р а н н о с т и т а к т и л ь н о й и г л у б о к о й чувствительн н о с т и. П о р а ж е н и е з а д н и х к о р е ш к о в с п и н н о г о м о з г а ведет к Ч Н по к о р е ш к о в о м у типу, п р и э т о м с т р а д а ю т и п о в е р х н о с т н а я, и глун бокая чувствительность в зоне соответствующих дерматомов. Э. Е. Меламуд Ш Е Й Н О Г О ОТДЕЛА С П И Н Н О Г О МОЗГА П О В Р Е Ж Д Е Н И Я. Травма ш е й н о г о отдела с п и н н о г о мозга сопровождается наибон л е е в ы с о к о й л е т а л ь н о с т ь ю (от 3 5 д о 7 0 % ). П р е о б л а д а ю т т я ж е л ы е виды повреждения: ушиб, сдавление, гематомиелия, анатомичен с к и й перерыв с п и н н о г о мозга. С о т р я с е н и е с о с т а в л я е т в с е г о 1Ч2% о т в с е х п о в р е ж д е н и й спинного мозга. Оно характеризуется функциональными или преходящими неврологическими расстройствами, исчезающими ч е р е з 2Ч3 сут. п о с л е т р а в м ы. Ушиб спинного мозга т р у д н о о т л и ч и т ь от с д а в л е н и я в с в я з и с н а л и ч и е м с п и н а л ь н о г о ш о к а. П о м о г а ю т миелография, КТ, М Р Т и др. методы. Ушиб ш е й н о г о отдела с п и н н о г о мозга лечат к о н с е р в а т и в н о. В к о м п л е к с л е ч е н и я включают локальную гипотермию мозга, п р о т и в о о т е ч н у ю и с п а з м о л и т и ч е с к у ю т е р а п и ю ;
с р е д с т в а, улучшаюн щ и е реологические свойства крови;
нейроплегические, ганглиоблокирующие, нейротропные и другие препараты. С д а в л е н и е с п и н н о г о м о з г а требует с р о ч н о й д и а г н о с т и к и и ден к о м п р е с с и и. Острое сдавление, в о з н и к а ю щ е е сразу в м о м е н т травмы, может быть обусловлено внедрением в позвоночный канал костных отломков, фрагментов разорванного диска или обрывков желтой связки;
деформацией позвоночного канала вследствие вывиха. Раннее сдавление, формирующееся спустя н е с к о л ь к о ч а с о в и л и с у т о к (до 1 0 сут.) п о с л е т р а в м ы, м о ж е т вызываться п р о г р е с с и р у ю щ и м отеком мозга, гематомами, гигромами и л и к в о р н ы м и подушками, вследствие вторичного смещен ния в позвоночный канал костных отломков или фрагментов диска, в т о р и ч н ы м и вывихами позвонков или их усугублением.
П о з д н е е с д а в л е н и е ш е й н о г о отдела с п и н н о г о м о з г а и его ман г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в м о ж е т в о з н и к а т ь ч е р е з н е с к о л ь к о н е д., мес,, или лет после травмы вследствие выраженного рубцово-спаеч-. н о г о п р о ц е с с а в п о з в о н о ч н о м к а н а л е, к о с т н о - х р я ш е в ы х разрас-> таний позвонков, направленных в позвоночный канал, гигром, гидромиелии, травматических дивертикулов оболочек мозга. В п р е о б л а д а ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев к о м п р е с с и р у ю щ и й субстрат р а с п о л о ж е н спереди с п и н н о г о мозга. Это важно учитывать п р и выборе хирургического доступа для д е к о м п р е с с и и мозга и его сосудов. В с я к а я к о м п р е с с и я с п и н н о г о мозга с о п р о в о ж д а е т с я с д а в л е н и е м его с о с у д о в. У к а з а н н о е о б с т о я т е л ь с т в о д и к т у е т н е о б х о д и н мость к а к можно быстрее устранить сдавление, т. к. в и ш е м и з и рованном спинном мозге быстро наступают необратимые некротические процессы. Д и а г н о с т и к а с д а в л е н и я с п и н н о г о мозга о с н о в ы в а е т с я н а выявлении: 1) д е ф о р м а ц и и позвоночного канала рентгенонегат и в н ы м и или рентгенопозитивными субстратами;
2) частичного и л и п о л н о г о б л о к а л и к в о р н ы х путей;
3 ) с в е т л о г о п р о м е ж у т к а в к л и н и ч е с к о м т е ч е н и и з а б о л е в а н и я, ч т о х а р а к т е р н о д л я тех ф о р м раннего сдавления мозга, которые не сопровождаются с п и н а л ь ным шоком. Л е ч е н и е с д а в л е н и я ш е й н о г о отдела с п и н н о г о мозга н а п р а в н л е н о н а п о л н о ц е н н у ю его д е к о м п р е с с и ю в м а к с и м а л ь н о коротн кие сроки и последующую стабилизацию пораженных (оперированных) позвоночных двигательных сегментов. В некон т о р ы х с л у ч а я х д е к о м п р е с с и я м о з г а и его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в может осуществляться бескровно (закрытое вправление вывиха). А А. Луцик Ш О К С П И Н А Л Ь Н Ы Й ( Ш С ) - синдром при П С М Т с невыясн н е н н ы м и до конца патогенетическими и патофизиологическими м е х а н и з м а м и. О т м е ч е н о, ч т о д л я Ш С х а р а к т е р н ы м я в л я е т с я обн ратимый характер неврологических нарушений, в о з н и к а ю щ и х в о с т р о м и р а н н е м п е р и о д а х П С М Т. У с т а н о в л е н о т а к ж е, ч т о глун б и н а и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь Ш С з а в и с и т о т т я ж е с т и т р а в м ы, его п р о я в л е н и я наиболее в ы р а ж е н ы в зонах, прилежащих к очагу повреждения. К л и н и ч е с к и е н а б л ю д е н и я п р и в е л и к м ы с л и о т о м, что ШС Ч э т о с л е д с т в и е т р а в м а т и ч е с к о г о п е р е р а з д р а ж е н и я и л и т а к о е сон с т о я н и е с п и н н о г о м о з г а, к о г д а о н л и ш е н с у п р а с п и н а л ь н ы х влин я н и й со с т о р о н ы среднего и продолговатого мозга с н а р у ш е н и е м м е ж н е й р о н а л ь н ы х с в я з е й. С р а в н и т е л ь н о е и з у ч е н и е Ш С у разн личных животных и в различные периоды созревания позволило у с т а н о в и т ь, что его г л у б и н а и д л и т е л ь н о с т ь н а х о д я т с я в п р я м о й з а в и с и м о с т и от уровня филогенетического и онтогенетического развития. Наиболее выражен ШС у приматов и человека. Н а л и ч и е и л и о т с у т с т в и е Н - р е ф л е к с а в п е р в ы е ч а с ы и л и сут, п о с л е т р а в м ы не п о з в о л я е т с д е л а т ь з а к л ю ч е н и е о п р о г н о з е и о тяжести м о р ф о л о г и ч е с к о г о п о р а ж е н и я структур с п и н н о г о мозга. О д н а к о п о с л е д у ю щ и е т е с т и р о в а н и я в д и н а м и к е п р о ц е с с а, опрен деление срока в о с с т а н о в л е н и я Н - р е ф л е к с а при начальном его отсутствии, уменьшение амплитуды или даже выпадение на о п р е д е л е н н ы й с р о к, его п о с л е д у ю щ а я д и н а м и к а п р и в ы х о д е и з Ш С с ф о р м и р о в а н и е м с п а с т и ч е с к о г о с и н д р о м а в к а к о й - т о стен п е н и уже могут у к а з ы в а т ь н а т я ж е с т ь м о р ф о л о г и ч е с к о г о поражен н и я структур с п и н н о г о м о з г а. Б о л ь ш е й д л и т е л ь н о с т и в р е м е н н о г о интервала угнетения или выпадения Н-рефлекса соответствует б о л е е т я ж е л о е к л и н и ч е с к о е т е ч е н и е травматической болезни спинн ною мозга с р а з в и т и е м в ы р а ж е н н ы х т р о ф и ч е с к и х н а р у ш е н и й. Э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я больных в п е р и о д 1Ч 4-го м е с. п о с л е т р а в м ы п о к а з а л и, ч т о п е р и о д у г н е т е н и я а л ь ф а мотонейронной возбудимости может длиться месяцами. Фузимоторная активность и возбудимость мотонейронов при ШС уменьшены, а пресинаптическое торможение увеличено. Стадия глубокой депрессии рефлекторной активности через р а з л и ч н ы е интервалы времени сменяется стадией п о в ы ш е н и я сегментарных ответов ниже уровня поражения спинного мозга. В ц е н т р а л ь н о м ответе с м ы ш ц с т о п ы н а к а к о м - т о э т а п е н а ч и н а е т преобладать р е ф л е к т о р н ы й к о м п о н е н т (регистрируется Н - р е ф л е к с ). В клиническом плане появляются компоненты спастического синдрома, наступает улучшение трофики. Я в л е н и я ШС у человека могут поддерживаться и углубляться р а з л и ч н ы м и раздражителями (гематомы, костные отломки, инон р о д н ы е т е л а, р у б ц ы и д р. ) в п р о д о л ж е н и е м н о г и х н е д. и м е с. Расн с т р о й с т в а л и к в о р о - и к р о в о о б р а щ е н и я, о т е к с п и н н о г о м о з г а такн ж е усугубляют я в л е н и я Ш С. В э т о й с в я з и р а н н е е о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о я в л я е т с я пан тогенетическим воздействием, направленным на ликвидацию Ш С. С другой стороны, н е р в н ы е клетки, л е ж а щ и е в непосредн с т в е н н о й б л и з о с т и к о ч а г у п о р а ж е н и я, н о н е п о л у ч и в ш и е пон вреждения, находятся в состоянии запредельного торможения, т. е. в ф у н к ц и о н а л ь н о п о д а в л е н н о м с о с т о я н и и. Д л и т е л ь н ы е фунн к ц и о н а л ь н ы е н а р у ш е н и я н е й р о н а л ь н о г о а п п а р а т а с п и н н о г о мозн га, и х п а с с и в н о с т ь, о т р и ц а т е л ь н а я п е р е с т р о й к а н е р в н ы х к л е т о к в условиях э т о й п а с с и в н о с т и могут привести в д а л ь н е й ш е м к развитию в них органических нарушений. А. В. Лившиц Э Л Е К Т Р О С Т И М У Л Я - И Я С П И Н Н О Г О МОЗГА ( Э С ) - примен няется для предупреждения развития патологических процессов в н е р в н ы х с т р у к т у р а х с п и н н о г о м о з г а и с ц е л ь ю р а н н е г о стин м у л и р у ю щ е г о в о з д е й с т в и я н а с о х р а н н ы е его с т р у к т у р ы. П р и н н цип подпороговой ЭС основан на способности электрического тока имитировать э ф ф е к т ы нервного импульса и оказывать на нервную клетку пусковое и трофическое влияние. По эксперин ментальным данным, регулярная ЭС в радиочастотном режиме п р и в о д и т к г и п е р т р о ф и и м о т о н е й р о н о в п р о в о д я щ и х п у т е й сон хранной части спинного мозга после гемисекции, а также к появлению юных аксонов, способствующих формированию л с п р у т и н г - э ф ф е к т а . П р и з н а к и а к т и в а ц и и и л и р е г е н е р а ц и и нен р в н ы х структур в участках п о в р е ж д е н и й с п и н н о г о мозга п р и ЭС не обнаружены. ЭС целесообразно проводить в первые часы после травмы. Я в л е н и я с п и н а л ь н о г о ш о к а п р о х о д я т в т е ч е н и е 7Ч14 сут. п о с л е начала Э С. По клиническим данным, регулярно проводимая ЭС способствует активизации рефлекторной активности с п и н н о г о м о з г а : у с и л и в а е т с я Н - р е ф л е к с, в о з р а с т а е т М-ответ. П о с л е прен к р а щ е н и я ЭС ф у н к ц и о н а л ь н а я активность мозга снижается. Исследование эффекторных проводниковых функций с помощью а у д и о с п и н а л ь н о г о т е с т а и р е г и с т р а ц и и Н - р е ф л е к с а с п у с т я длин тельные с р о к и после п р и м е н е н и я ЭС свидетельствует о появлен нии ранее отсутствовавшей эфферентной проводимости. Применение ЭС в позднем периоде травмы значительно менее э ф ф е к т и в н о, хотя и наблюдается некоторая активация ф у н к ц и й с п и н н о г о мозга, что подтверждается к л и н и ч е с к и м и и электрон физиологическими исследованиями. У больных, о п е р и р о в а н н ы х в позднем периоде травматичен ской б о л е з н и с п и н н о г о мозга, также а к т и в и з и р о в а л а с ь его рефн л е к т о р н а я д е я т е л ь н о с т ь, судя, в ч а с т н о с т и, по п о я в л е н и ю Нрефлекса. У всех больных, о п е р и р о в а н н ы х в п о з д н е м периоде т р а в м ы с п р и м е н е н и е м Э С, в б о л е е к р о т к и е с р о к и э п и т е л и з и р у ю т с я прон л е ж н и, в о с с т а н а в л и в а е т с я р е ф л е к т о р н а я д е я т е л ь н о с т ь т а з о в ы х орн ганов. А. В. Лившиц Э П И Д Е М И О Л О Г И Я П С М Т Ч и з у ч а е т частоту, р а с п р о с т р а н е н н н о с т ь, структуру П С М Т, с в я з ь с в а ж н е й ш и м и ф а к т о р а м и в н е ш н ней среды (факторы риска) в целях обоснованного планирован ния и совершенствования всей системы п о м о щ и этому контингенту больных, а также для разработки мер профилактин к и. П р и м е н я ю т р а з л и ч н ы е м е т о д ы э п и д е м и о л о г и ч е с к и х и статин стических исследований (медико-демографические, медико-геон графические, социологические и др.), а также отдельные клинические методы. Специфика пораженного контингента (стойкая инвалидизац и я, н е о б х о д и м о с т ь п о с т о я н н о г о ухода и п р о в е д е н и я р е а б и л и т а н ц и о н н ы х мероприятий в течение длительного срока), периодичен ская потребность в стационарном лечении в связи с последствиями П С М Т (пролежни, нарушение функции тазовых о р г а н о в, м ы ш е ч н а я а т р о ф и я и п р. ) д и к т у ю т н а с т о я т е л ь н у ю пон т р е б н о с т ь в к о р р е к т н ы х и п о с т о я н н ы х д а н н ы х, п о л у ч а е м ы х в ходе выполнения эпидемиологических исследований. Наилучшей их ф о р м о й являются многолетние наблюдения за популяцией с п о с л е д у ю щ и м п е р е х о д о м к п о с т о я н н о ф у н к ц и о н и р у ю щ е м у регин с т р у П С М Т, н е о б х о д и м о м у, в с в о ю о ч е р е д ь, и к а к о с н о в а пон с т о я н н о г о ( т е к у щ е г о ) п л а н и р о в а н и я и с о в е р ш е н с т в о в а н и я лечебн ных, реабилитационных мероприятий, и оценки их эффективности (медицинской, социальной, экономической), и к а к база д л я п о с л е д у ю щ и х б о л е е глубоких и с с л е д о в а н и й попун ляции. В. П. Непомнящий Э К С П Е Р Т И З А В Р А Ч Е Б Н О - Т Р У Д О В А Я П Р И П С М Т ( Э В Т ). Осн н о в о й Э В Т я в л я е т с я к л и н и к о - т р у д о в о й п р о г н о з, к о т о р ы й в перн вую о ч е р е д ь з а в и с и т о т у р о в н я и с т е п е н и п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а. Т а к, все в ы ж и в ш и е б о л ь н ы е с п о л н ы м а н а т о м и ч е с к и м перерывом с п и н н о г о мозга на л ю б о м уровне являются инвалидан ми I г р у п п ы, но и н о г д а могут р а б о т а т ь в и н д и в и д у а л ь н о созданн н ы х у с л о в и я х. П р и сотрясении спинного мозга л и ц а м у м с т в е н н о г о труда о п р е д е л я е т с я в р е м е н н а я н е т р у д о с п о с о б н о с т ь в т е ч е н и е 3 Ч 4 н е д. Л и ц а ф и з и ч е с к о г о труда н у ж д а ю т с я в о с в о б о ж д е н и и от р а б о т ы не м е н е е ч е м на 5Ч8 н е д. с п о с л е д у ю щ и м о с в о б о ж д е н и н ем от поднятия тяжестей до 3 мес. Последнее обусловлено тем, что травма с п и н н о г о мозга в о з н и к а е т в б о л ь ш и н с т в е случаев п р и смещении позвонков, а это предполагает разрыв или растяжение связочного аппарата. П р и л е г к о м у ш и б е с п и н н о г о мозга В К К в п р а в е п р о д л е в а т ь б о л ь н и ч н ы й л и с т до в о с с т а н о в л е н и я ф у н к ц и й, реже Ч через 4 м е с. целесообразен переход больного на инвалидность III группы. П р и ушибе средней степени желательно продление временн н о й н е т р у д о с п о с о б н о с т и ч е р е з В Т Э К д о 6Ч8 м е с. а з а т е м перен в о д н а I I I г р у п п у и н в а л и д н о с т и, н о н е н а I I, т а к к а к э т о н е будет стимулировать клинико-трудовую реабилитацию больного. При тяжелых ушибах, сдавлении и гематомиелии, и ш е м и ч е с к и х н е к р о з а х с п и н н о г о м о з г а р а ц и о н а л ь н е е п е р е в о д и т ь больн н ы х на и н в а л и д н о с т ь с п у с т я 3Ч4 мес. и п р о д о л ж а т ь л е ч е н и е и р е а б и л и т а ц и ю с п о с л е д у ю щ и м п е р е о с в и д е т е л ь с т в о в а н и е м с учен том неврологического дефицита. Трудовой п р о г н о з п р и н е о с л о ж н е н н о й травме п о з в о н о ч н и к а зависит от вида п о в р е ж д е н и я ( с м е щ е н и я - в ы в и х и, п е р е л о м ы переднего или заднего опорного комплексов или второстепенных н е о п о р о н е с у щ и х ф р а г м е н т о в ), уровня и степени их поврежден н и я, что, в к о н е ч н о м счете, трактуется к а к с т а б и л ь н ы й или нестабильный вид перелома. В основу ЭВТ положены критерии: с р о к и с р а с т а н и я, п е р е н о с и м о с т ь в е р т и к а л ь н ы х н а г р у з о к, состон я н и е д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й, н а л и ч и е б о л е в о г о с и н д р о м а, а такн же социальные факторы. П р и к о м п р е с с и о н н ы х стабильных переломах тел п о з в о н к о в I с т е п е н и ш е й н о г о и г р у д н о г о о т д е л о в р е к о м е н д у ю т с я с р о к и лен ч е н и я д о 3Ч4 м е с, п о я с н и ч н о г о отдела Ч 4Ч6 м е с. П р и к о м п н рессии позвонков II степени сроки временной нетрудоспособно сти продлевают соответственно для ш е й н о г о и грудного отделов д о 4Ч6 м е с, п о я с н и ч н о г о отдела Ч 6Ч8 м е с. П р и к о м п р е с с и и I I I с т е п е н и и о с к о л ь ч а т ы х ( л в з р ы в н ы х ) пен р е л о м а х б о л ь н ы м, к а к п р а в и л о, п р о и з в о д я т х и р у р г и ч е с к и е опен р а ц и и. С р о к и л е ч е н и я п р и п о р а ж е н и и ш е й н о г о отдела Ч 3Ч4 м е с. г р у д н о г о о т д е л а Ч 4Ч6 м е с. и г р у д о - п о я с н и ч н о г о отдела Ч 8Ч 10 мес. п р и исключении физических нагрузок. П р и с м е щ е н и я х (нестабильных формах), вывихах позвонков производится открытое или закрытое вправление смещенных сегментов в ш е й н о м отделе. О б щ и й с р о к л е ч е н и я составляет 4Ч 6 м е с. П р и п е р е л о м е зуба и дуг в т о р о г о ш е й н о г о п о з в о н к а лечен н и е о с у щ е с т в л я ю т в т е ч е н и е 6Ч8 м е с. В г р у д н о м отделе в ы в и х и сочетаются, как правило, с тяжелыми повреждениями спинного мозга, и больные становятся инвалидами. П р и н е с т а б и л ь н ы х п е р е л о м о - в ы в и х а х п о я с н и ч н о г о отдела д л я л и ц и н т е л л е к т у а л ь н о г о труда ц е л е с о о б р а з н о п р о д л е н и е в р е м е н н н о й нетрудоспособности через В Т Э К до 8 мес. с последующим трудоустройством без группы и н в а л и д н о с т и или с определением I I I г р у п п ы. Л и ц а м ф и з и ч е с к о г о труда ц е л е с о о б р а з н е е ч е р е з 3 Ч 4 м е с. о п р е д е л е н и е I I г р у п п ы и д а л ь н е й ш е е л е ч е н и е. П р и налин ч и и п о с т т р а в м а т и ч е с к и х р а д и к у л и т о в с р о к и л е ч е н и я м о г у т удлин няться и л и быть п р и ч и н о й определения III группы инвалидности. П р и установлении сроков временной нетрудоспособности при переломе фрагментов позвонков, не участвующих в опорно-стан тической ф у н к ц и и, должен учитываться механогенез травмы. П р и переломе остистых и поперечных отростков от локального удара с р о к и л е ч е н и я д л я л и ц и н т е л л е к т у а л ь н о г о труда Ч 4Ч5 н е д., д л я л и ц ф и з и ч е с к о г о труда Ч 6Ч8 н е д. П р и ф л е к с и о н н о - э к с т е н з и онном механизме или с ротацией сроки лечения удлиняются до 2Ч3 м е с. д л я л и ц и н т е л л е к т у а л ь н о г о труда и 3Ч4 м е с. д л я л и ц ф и з и ч е с к о г о труда, и б о и м е е т м е с т о н е т о л ь к о п е р е л о м о т р о с т к а, но и разрыв связочного аппарата. К р и т е р и и о к о н ч а н и я с р о к а л е ч е н и я и в о с с т а н о в л е н и я трудон с п о с о б н о с т и : в ы д е р ж а н н ы е с р о к и р е г е н е р а ц и и, х о р о ш а я перен н о с и м о с т ь в е р т и к а л ь н о й н а г р у з к и (до 2 0 к г ), в о с с т а н о в л е н и е о б ъ е м а б е з б о л е з н е н н ы х д в и ж е н и й н е м е н е е 6 0 % о т н о р м ы, отн сутствие неврологического дефицита после травмы с п и н н о г о мозга (отсутствие парезов к о н е ч н о с т е й и восстановление функн ции тазовых органов). К р и т е р и и о ц е н к и с т о й к о й утраты трудоспособности больных с ПСМТ: 1) выраженность последствий повреждений спинного мозга;
2) характер перелома (стабильный или нестабильный);
3) стадия репаративного процесса (консолидация губчатой к о с т и н а с т у п а е т ч е р е з 6Ч8 м е с ) ;
4 ) и з м е н е н и е о с и п о з в о н о ч н и к а ( п р и э т о м н е о б х о д и м о учитын вать степень ф у н к ц и о н а л ь н ы х н а р у ш е н и й сердечно-сосудистой и дыхательной систем, так, при искривлении оси позвоночника б о л е е 20 п р о т и в о п о к а з а н т я ж е л ы й ф и з и ч е с к и й труд, ч т о м о ж е т явиться основанием для установления III группы инвалидности;
IIIЧIV степень искривления позвоночника может привести к дыхательной недостаточности II степени и ко II группе инвалидн ности);
5) степень нарушения переносимости вертикальной нагрузки на п о з в о н о ч н и к ( д о 2 0 Ч 2 5 кг, 10Ч20 кг, м е н е е 10 к г ) ;
6 ) п о д в и ж н о с т ь п о з в о н о ч н и к а ( о п р е д е л я е т с я п р и п о м о щ и угн ломеров и подтверждается функциональной спондилографией: I степень н а р у ш е н и я Ч ограничение д в и ж е н и й до 50% д о л ж н о г о о б ъ е м а, II - до 3 0 %, I I I - до 2 0 % ) ;
7) в ы р а ж е н н о с т ь болевого синдрома, о п р е д е л я е м о г о по м ы ш е ч н о - т о н и ч е с к и м т е с т а м ( н е з н а ч и т е л ь н о в ы р а ж е н, у м е р е н н о выран жен, резко выражен);
8) с о ц и а л ь н ы й статус: возраст, о б р а з о в а н и е, п р о ф е с с и я и у с л о в и я труда б о л ь н о г о. В. И. Соленый СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Б О Л Е В О Й С И Н Д Р О М П Р И Т П Н (БС) - наблюдается почти у 70% больных. Характер и интенсивность болей разнообразны: стреляющие, тупые, распирающие, жгучие, острые и другие. Выделяют: 1) постоянные боли (болевой ф о н ) различной интенн сивности, которые испытывают многие больные и характер ризуются в о с н о в н о м чувством ж ж е н и я или раздавливания к о нечности;
2) периодические (пароксизмальные) боли ощущаются в в и д е о с т р ы х с т р е л я ю щ и х ( к а к лудар э л е к т р о т о к о м ). О н и достан т о ч н о и н т е н с и в н ы, н е п р е д с к а з у е м ы, ч а с т о т а и х п о я в л е н и я кон л е б л е т с я от н е с к о л ь к и х р а з в ч а с до н е с к о л ь к и х Ч в м е с я ц. У одного и того же больного один тип БС может сменяться другим и о п я т ь в о з в р а щ а т ь с я к первому. И н т е н с и в н о с т ь БС при травме плечевого сплетения классиф и ц и р у ю т по о ц е н о ч н о й ш к а л е степеней: 0 Ч п о л н о е отсутствие б о л е й в к о н е ч н о с т и : 1 Ч б о л и в р у к е к р а т к о в р е м е н н ы е, не трен буют п р и е м а а н а л г е т и к о в, ц и к л с н а и д н е в н о й а к т и в н о с т и н е нарушен;
2 Ч сильные боли в руке, м е ш а ю щ и е повседневной а к т и в н о с т и, н а р у ш а ю щ и е ф о р м у л у с н а, т р е б у ю щ и е п р и е м аналн г е т и к о в : 3 Ч т я ж е л ы е б о л и, о г р а н и ч и в а ю щ и е а к т и в н о с т ь больн ного, нарушающие активность, нарушающие сон и требующие приема сильнодействующих аналгетиков;
4 Ч невыносимые боли, при которых любая двигательная активность невозможна, резкое н а р у ш е н и е сна, даже сильнодействующие средства, включая н а р к о т и к и, не помогают, отмечаются н а р у ш е н и я психики. О с о б ы м с и м п т о м о к о м п л е к с о м, к о т о р ы й х а р а к т е р и з у е т с я чрезн в ы ч а й н о й и н т е н с и в н о с т ь ю б о л е й, и м е ю щ и х о б ы ч н о ж г у ч и й отн тенок, является к а у з а л ь г и я. Ф а н т о м н ы е б о л и, как и каузальгия, относятся к н а и б о - | лее тяжелым ф о р м а м Б С, нередко сочетающимся. П р и БС нан з н а ч а ю т к о м п л е к с н о е л е ч е н и е ( а н а л г е т и к и, п с и х о т р о п н ы е прен параты, физиотерапия, рефлексотерапия, новокаиновые блокады и д р. ). П р и его н е э ф ф е к т и в н о с т и, о с о б е н н о п р и к а у з а л ь г и и и фантомных болях используют хирургическое лечение. П р и выборе хирургического л е ч е н и я Б С придерживаются п р и н ц и п а постепенного перехода от более простых о п е р а ц и й к б о л е е с л о ж н ы м, т. е. п р и н ц и п а лот п е р и ф е р и и к ц е н т р у . П р и ф а н т о м н о м Б С о п е р а т и в н ы е в м е ш а т е л ь с т в а следует н а ч и н а т ь н а п е р и ф е р и ч е с к о й н е р в н о й с и с т е м е, т. е. на I н е в р о н е. До насто-* я щ е г о в р е м е н и н а культе п р о в о д я т с а м ы е р а з л и ч н ы е о п е р а ц и и Ч нейротомию, нейрэктомию, нейротрипсию, невролиз, нейротомию с ч а с т и ч н о й р е з е к ц и е й сосудов культи, р е з е к ц и ю т р о м б и р о в а н ного участка артерии, периартериальную симпатэктомию, с и м п а т э к т о м и ю, р а з л и ч н ы е м е т о д ы о б р а б о т к и культи н е р в н ы х ствон л о в и т. д. О п р е д е л е н н ы й э ф ф е к т п р и ф а н т о м н ы х болях о к а з ы в а е т задняя радикулотомия, т. е. перерезка задних корешков с п и н н о го м о з г а. | П р и безуспешности или малой эффективности противоболен вых в м е ш а т е л ь с т в н а I н е в р о н е п р о в о д я т о п е р а ц и и н а I I н е в р о н е болепроводящей системы. Это Ч передне-боковая хордотомия, п р и к о т о р о й п р о и з в о д я т п е р е р е з к у б о к о в о г о с т о л б а, где п р о х о д и т с п и н о т а л а м и ч е с к и й тракт, н е с у щ и й б о л е в у ю, т е м п е р а т у р н у ю и, частично, тактильную а ф ф е р е н т а ц и ю в - Н С ;
задне-передняя комиссуротомия, заключающаяся в задне-переднем срединном пересечении спинного мозга с целью перерыва перен к р е щ и в а ю щ и х с я с п и н о - т а л а м и ч е с к и х путей в п е р е д н е й к о м и с суре серого вещества с п и н н о г о мозга. Проводятся о п е р а т и в н ы е вмешательства и на более высоких уровнях с п и н о - т а л а м и ч е с к о го т р а к т а Ч на у р о в н е п р о д о л г о в а т о г о мозга ( б у л ь б о т о м и я и л и с у б о л и в а р н а я т р а к т о т о м и я ), среднего мозга ( м е з е н ц е ф а л ь н а я спино-таламическая трактотомия). Но подобные оперативные вмешательства из-за технической сложности их производства, кратковременности положительного эффекта и возникновения весьма серьезных осложнений не получили широкого применен ния в клинической практике. В п о с л е д н и е годы п р и м е н я ю т с т е р е о т а к с и ч е с к у ю г а л а м о - к о р тикальную грактотомию, целью которой является перерыв талам о - к о р т и к а л ь н ы х путей, идущих из дорсомедиального ядра таламуса к орбитально-базальным отделам л о б н о й доли. В связи с развитием микронейрохирургии в арсенале противон болевых методов лечения появились так называемые Д Р Э З Ч о п е р а ц и и - в м е ш а т е л ь с т в а в з о н е входа с е н с о р н о г о к о р е ш к а в зан д н и й р о г с п и н н о г о м о з г а н а н е с к о л ь к и х ф у н к ц и о н а л ь н о значин мых сегментарных уровнях с разрушением группы н о ц и ц е п т и в ных безмякотных типа С и т о н к и х м и е л и н о в ы х т и п а А-дельта в о л о к о н д о р з а л ь н ы х к о р е ш к о в п р и входе их в с п и н н о й мозг. Пон добное вмешательство принято называть задней ризидиотомией. Анатомо-функциональным обоснованием данного метода я в и л с я т о т факт, ч т о з а д н и й к о р е ш о к в х о д и т в з а д н е - л а т е р а л ь н у ю б о р о з д у с п и н н о г о м о з г а 4Ч10 о т д е л ь н ы м и п у ч к а м и д и а м е т р о м д о 1 мм. Каждый пучок в своем составе имеет идущие вперемешку на периферии мелкие и большие сенсорные волокна, которые п р и входе в з а д н и й р о г д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я н а д в е п о р ц и и. П р и э т о м т о н к и е в о л о к н а ( м и е л и н о в ы е т и п а A-дельта и б е з м я к о т н ы е т и п а С-дельта у п и а л ь н о г о к о л ь ц а г р у п п и р у ю т с я в е н т р о - л а т е р а л ь но и идут к к р а е в ы м к л е т к а м I с л о я и н е й р о н а м IV, V, V I I с л о е в з а д н е г о р о г а с п и н н о г о м о з г а. З д е с ь о н и п е р е к л ю ч а ю т с я н а апин кальные дендриты мелких нейронов, аксоны которых формируют спиноретикулоталамический тракт Ч основной экстралемнисковый путь п е р е д а ч и с е н с о р н о й, в ч а с т н о с т и н о ц и ц е п т и в н о й, инн формации в интраламинарный ядерный комплекс зрительных бугров. В т о ж е в р е м я т о л с т ы е м и е л и н о в ы е в о л о к н а т и п а A - б е т а расн п о л а г а ю т с я д о р з о м е д и а л ь н о и, с г р у п п и р о в а в ш и с ь в т о л с т ы й пу ч о к в с и с т е м е з а д н и х с т о л б о в, несут л е м н и с к о в у ю а ф ф е р е н т а ц и ю к с п е ц и ф и ч е с к и м я д р а м з р и т е л ь н о г о бугра. К о р о т к и е возн вратные коллатерали этого пучка вентрально п р о н и к а ю т в тело з а д н е г о р о г а и т а к ж е п е р е к л ю ч а ю т с я в IVЧV с л о я х на а п и к а л ь н н ы х д е н д р и т а х с п и н о - р е т и к у л о т а л а м и ч е с к о г о тракта, к о т о р ы й о н и ингибируют. Установленные т о п о г р а ф и ч е с к и е с о о т н о ш е н и я между тонкин ми н о ц и ц е п т и в н ы м и и толстыми м и е л и н о в ы м и в о л о к н а м и в заднем к о р е ш к е и заднем роге с п и н н о г о мозга создают возможн ность перерыва восходящей ноцицептивной импульсации по экстралемнисковой системе с максимальным сохранением лемнисковой проводимости. Техника проведения Д Р Э З - о п е р а ц и й включает г е м и л а м и н э к томию на стороне повреждения дорзальных корешков спинного мозга, идущих на формирование плечевого сплетения, щадящее в ы д е л е н и е и х и с о с у д о в с п и н н о г о м о з г а и з грубых р у б ц о в ы х сран щ е н и й. З а т е м к а ж д ы й и з к о р е ш к о в р а з в о л о к н я ю т н а 6Ч10 пучн к о в и под 20Ч35-кратным увеличением микроскопа посредством и г л ы т о л щ и н о й 200 м н (для н и т и 1 0 н у л е й ) п р о и з в о д я т т о ч е ч н у ю термодеструкцию вентролатеральной части каждого из выделенн н ы х к о р е ш о ч к о в п о д у г л о м 45 к б о к о в о й б о р о з д е н а г л у б и н у н е б о л е е 2Ч2,5 м м в с п и н н о й мозг. В случаях о т р ы в а к о р е ш к о в о т с п и н н о г о м о з г а п о д о б н у ю м а н и п у л я ц и ю п р о в о д я т с сохран нившимися задними корешками, расположенными выше и ниже уровней отрыва. В зонах отрыва корешков от спинного мозга д о п о л н и т е л ь н о п р о и з в о д я т 2Ч4 очага т е р м о д е с т р у к ц и и. М е т о д задн ней селективной ризидиотомии при стойких фантомных болях и т я ж е л о й каузальгии в д е н е р в и р о в а н н о й руке, вследствие п р е г а н глионарного повреждения плечевого сплетения, высоко эффекн тивен. П р и о т р ы в н ы х п о в р е ж д е н и я х з а д н и х к о р е ш к о в в з о н е и х входа в с п и н н о й мозг х о р о ш и й э ф ф е к т дает селективная заднебоковая м и е л о т о м и я ( с м. БС при ПСМТ). И.И.Шевелев ВЕГЕТАТИВНЫЕ Н А Р У Ш Е Н И Я (ВН) обычно сопровождаются повреждением постганглионарных, центробежных, безмякотных н е р в н ы х в о л о к о н п е р и ф е р и ч е с к о г о о т д е л а с и м п а т и ч е с к о й нервн н о й системы. К л и н и к а В Н состоит и з н а р у ш е н и й потоотделен н и я, к о ж н о й температуры, трофических и з м е н е н и й кожи, сосудодвигательных расстройств. П р и п о л н о м перерыве нерва потоотделение в зоне иннерван ц и и н е р в а отсутствует, п р и н е п о л н о м Ч с н и ж е н о. Р а с п р е д е л е н и е нарушений потоотделения уточняют колориметрическим йоднок р а х м а л ь н ы м м е т о д о м М и н о р а и э л е к т р о м е т р и ч е с к и м и методан м и о п р е д е л е н и я к о ж н о г о с о п р о т и в л е н и я п о с т о я н н о м у и л и перен м е н н о м у ТОКу.
В автономной зоне в первые часы и сутки после полного или ч а с т и ч н о г о п е р е р ы в а н е р в а т е м п е р а т у р а к о ж и п о в ы ш а е т с я н а 2,9 + 0,8С. П о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы с о п р о в о ж д а е т с я п о к р а с н е н и н ем кожи в зоне, соответствующей расстройствам потоотделения. Ч е р е з 2Ч3 н е д е л и п о с л е п о л н о г о а н а т о м и ч е с к о г о п е р е р ы в а т е м п е р а т у р а к о ж и в з о н е е г о и н н е р в а ц и и с н и ж а е т с я Ч холодн н а я фаза. Имеется определенная связь между глубиной снижен н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и и т е м п е р а т у р о й к о ж и. Т а к, с н и ж е н и е темн пературы кожи концевых фаланг пальцев бывает наибольшим в з о н е а н е с т е з и и (2,2 + 0,5С), м е н ь ш и м в з о н е г л у б о к о й г и п е с т е з и и (1,5 + 0,6С) и н е з н а ч и т е л ь н ы м в з о н е у м е р е н н о г о с н и ж е н н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и (0,1 + 0,3С). При повреждении большеберцового нерва или большеберцов о й п о р ц и и с е д а л и щ н о г о н е р в а, в о т л и ч и е о т п о в р е ж д е н и я нен р в о в р у к, т е м п е р а т у р а к о ж и в з о н е а н е с т е з и и в ы ш е н а 2, 6 + 1,0С при любом сроке после полного анатомического перерыва. У многих больных с неврологическими признаками неполнон го нарушения проводимости нервов верхних конечностей через 2Ч3 н е д е л и п о с л е т р а в м ы п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы к о ж и в а в т о н о м н о й з о н е н а 0,2Ч2,4С п о д т в е р ж д а е т с о х р а н е н и е н е п р е н рывности нерва. Со снижением температуры кожа становится блестящей, ц и анотичной. Дистальные фланги пальцев истончены. В поздние сроки после Т П Н нарушения трофики проявляются истонченин ем кожи и п о д к о ж н о й клетчатки. П р и перерыве нерва после н а г р е в а н и я к о н е ч н о с т и в теплой воде о к о л о 30 м и н не происхон дит продольного наморщивания складок кожи в автономной зоне нерва, особенно на пальцах. Особенно и н ф о р м а т и в н о при ВН тепловидение. В. П. Берснев ВЕРХНИЙ ПАРАЛИЧ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ (ВППС) п о в р е ж д е н и е С5, С6 и р е ж е С7 к о р е ш к о в ( п а р а л и ч Д ю ш е н а - Э р б а ). П р и п о в р е ж д е н и и о д н о г о С 5 к о р е ш к а к л и н и ч е с к а я к а р т и н а выран жается выпадением функции надлопаточного, подкрыльцового и ч а с т и ч н о м ы ш е ч н о - к о ж н о г о н е р в о в. П р и э т о м о т м е ч а е т с я паран л и ч н а д о с т н о й, п о д о с т н о й и ч а с т и ч н о двуглавой и плечевой м ы ш ц. Нарушения чувствительности распределяются по корешковому т и п у в виде з о н ы анестезии на наружной поверхности плеча и п р е д п л е ч ь я. У б о л ь н ы х о т с у т с т в у ю т д в и ж е н и я в п л е ч е в о м сустан ве, р е з к о с н и ж а е т с я сила сгибателей предплечья. При повреждении С5ЧС6 корешков у больных к параличу в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы х м ы ш ц п р и с о е д и н я е т с я п о л н ы й п а р а л и ч двун г л а в о й, п л е ч е в о й, д л и н н о й и к о р о т к о й с у п и н а т о р н ы х м ы ш ц, перен д н е й з у б ч а т о й м ы ш ц ы, круглого п р о н а т о р а и д л и н н о г о л у ч е в о г о р а з г и б а т е л я к и с т и. В с о с т о я н и и п а р е з а н а х о д я т с я к о р о т к и й лун чевой разгибатель, о б щ и й разгибатель пальцев и разгибатели II и V пальцев, лучевой сгибатель кисти и трехглавая м ы ш ц а. П о э т о м у б о л ь н ы е не могут совершать д в и ж е н и й в плечевом суставе, сгибание в л о к т е в о м ;
наблюдается в ы р а ж е н н о е снижен ние силы разгибателей предплечья и кисти. Чувствительные расстройства характеризуются появлением полосы анестезии вдоль наружной поверхности плеча, предплечья и кисти. При повреждении С5ЧС7 корешков клиническая картина складывается из выпадения функции надлопаточного, подкрыльцового, м ы ш е ч н о - к о ж н о г о, лучевого и частично Ч с р е д и н н о г о нервов. Выраженность двигательных нарушений возрастает за счет короткого лучевого разгибателя пальцев, разгибателей II и V пальцев, лучевого сгибателя кисти, трехглавой м ы ш ц ы плеча, средних участков б о л ь ш о й грудной м ы ш ц ы, а также широчайн ш е й м ы ш ц ы с п и н ы. В результате этого становятся невозможн н ы м и д в и ж е н и я к а х в п л е ч е в о м и л о к т е в о м суставах, так и разгибание в кисти и пальцах. Чувствительные расстройства характеризуются п о л о с о й анестезии, иногда гипестезии с гиперп а т и ч е с к и м о т т е н к о м. В случаях п р е г а н г л и о н а р н о г о поврежден н и я С 5 Ч С 6 к о р е ш к о в у г а с а е т с г и б а т е л ь н о л о к т е в о й, а п р и вовлен ч е н и и С7 Ч к а р п о - р а д и а л ь н ы й р е ф л е к с. С в и д е т е л ь с т в о м к о р е ш к о в о г о п о р а ж е н и я я в л я е т с я п а р е з лон паточных м ы ш ц (надостной, подостной, передней лестничной), что обусловлено в ы с о к и м отхождением от плечевого сплетения н е р в о в (надлопаточного и д л и н н о г о грудного), и н н е р в и р у ю щ и х эти мышцы. И. И. Шевелев Д В И Г А Т Е Л Ь Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И Т П Н. Полное нарушен н и е п р о в о д и м о с т и н е р в а н е з а в и с и м о от вида и ф о р м ы пон вреждения характеризуется вялым параличом мышц, иннервируемых ветвями, отходящими от нерва дистальнее места п о в р е ж д е н и я. К т р у д н о с т я м д и а г н о с т и к и о т н о с и т с я т о, что паран л и ч в первые нед. и даже мес. после Т П Н встречается не т о л ь к о при нейротмезисе, когда необходим шов нерва, но и п р и а к с о н о т м е з и с е и н е й р о п р а к с и и ( с м. Классификация ТПН), к о г д а опен р а ц и я н е п о к а з а н а. Д в и ж е н и я могут о т с у т с т в о в а т ь и з - з а поврежн дения сухожилий, поэтому на основании определения только п а р а л и ч а, б е з учета в и д а и с р о к а п о с л е т р а в м ы н е р в а и д р у г и х клинико-электрофизиологических данных, нельзя констатировать Т П Н. В п а р е т и ч е с к и х м ы ш ц а х п р и э л е к т р о м и о г р а ф и и отсутствуют потенциалы действия при попытке произвольных сокращений и д в и ж е н и й или в ы з ы в а е м ы е электрическим стимулом, а выявлян ются спонтанные фибрилляционные потенциалы. С появлением а т р о ф и и ч е р е з 2Ч4 н е д. п о с л е т р а в м ы в п а р е т и ч е с к и х м ы ш ц а х и с с л е д о в а н и е к р и в о й линтенсивность-длительность увеличиван ет резкое п о н и ж е н и е электровозбудимости м ы ш ц п р и длительн ностях п р я м о у г о л ь н о г о импульса менее 10 мс. На г р а ф и к е ' з а в и с и м о с т и и н т е н с и в н о с т и т о к а и д л и т е л ь н о с т и и м п у л ь с а исчен зают изгибы и колена, что отражает з а к о н ч и в ш у ю с я полную реакцию дегенерации периферического отрезка нерва. Такая клинико-электрофизиологическая картина, как правило, при р е з а н ы х, р у б л е н ы х и п и л я щ и х р а н е н и я х с о о т в е т с т в у е т н а операн ции полному анатомическому перерыву нерва. Однако иногда н а б л ю д а е т с я т а к а я ж е к л и н и к о - э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к а я картин н а д о о п е р а ц и и, а в о в р е м я в м е ш а т е л ь с т в а о б н а р у ж и в а ю т макн роскопическую целость травмированного нерва и л и ш ь интраоперационная диагностика показывает наличие непрерывности п у ч к о в в и з м е н е н н о м у ч а с т к е н е р в а. Т а к а я к а р т и н а ч а щ е наблюн дается при тяжелых ушибах, т р а к ц и о н н ы х повреждениях, при переломах трубчатых костей, огнестрельных ранениях. П о э т о м у операцию завершают одним из видов невролиза. А к т и в н ы е с о к р а щ е н и я м ы ш ц, д а ж е едва з а м е т н ы е, указыван ют на сохранение непрерывности поврежденного нерва. О д н а к о д а ж е в ы я в л е н и е п а р е з а н е всегда п р и в о д и л о к о т к а з у о т операн ц и и. Так, если м и н и м а л ь н ы е активные с о к р а щ е н и я м ы ш ц после повреждения верхнего первичного ствола плечевого сплетения в результате т р а к ц и и я в л я е т с я х о р о ш и м п р о г н о с т и ч е с к и м п р и з н а н ком восстановления полезной силы м ы ш ц, то такие же сокращен н и я в р е з у л ь т а т е р е з а н ы х р а н е н и й в ы з ы в а ю т з н а ч и т е л ь н ы е трудн ности в определении лечебной тактики. С о к р а т и м о с т ь и с и л у м ы ш ц о ц е н и в а ю т в баллах: О Ч в я л ы й паралич Ч нет признаков с о к р а щ е н и я м ы ш ц ы ;
1 Ч слабые с о к р а щ е н и я м ы ш ц без д в и ж е н и я в соответствующем с у с т а в е ;
2 Ч о т ч е т л и в о е а к т и в н о е с о к р а щ е н и е м ы ш ц ы с движен н и е м в с у с т а в е п р и и с к л ю ч е н и и т я ж е с т и к о н е ч н о с т и ;
3 Ч двин ж е н и я в суставах с п р е о д о л е н и е м т о л ь к о тяжести к о н е ч н о с т и (полезная степень восстановления);
4 Ч п о л н ы й объем движен н и я в суставе с преодолением с о п р о т и в л е н и я, которое м о ж н о и з м е р и т ь д и н а м о м е т р о м ;
5 Ч п о л н ы й о б ъ е м д в и ж е н и я с преодон лением сопротивления, эквивалентного здоровой симметричной мышце. И. Н. Шевелев З О Н Ы П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К О Й И Н Н Е Р В А - И И ( З П И ). Д л я точн н о й и д е н т и ф и к а ц и и х а р а к т е р а и л о к а л и з а ц и и п о в р е ж д е н и й пен р и ф е р и ч е с к и х н е р в н ы х структур н е о б х о д и м о з н а н и е а в т о н о м н ы х З П И. О н о важно и в прогностическом о т н о ш е н и и, если врачу известен уровень повреждения нерва. П р и н ц и п и а л ь н о различны З П И т р е х у р о в н е й : к о р е ш к о в о - г а н г л и о н а р н о г о, н е р в н ы х сплетен н и й и нервных стволов. 1. З П И к о р е ш к о в с п и н н о г о м о з г а с о о т в е т с т в у ю т его с е г м е н тарно-метамерному строению. Поражение передних корешков вызывает двигательные и т р о ф и ч е с к и е н а р у ш е н и я (в их составе идут с и м п а т и ч е с к и е волокна от боковых столбов серого в е щ е с т в а с п и н н о г о м о з г а ), п о р а ж е н и е з а д н и х к о р е ш к о в Ч чувн с т в и т е л ь н ы е р а с с т р о й с т в а ;
п о с л е и х с л и я н и я н а р у ш е н и я, естен с т в е н н о, будут с м е ш а н н ы м и. 2. З П И н е р в н ы х с п л е т е н и й ч е л о в е к а т а к о в ы : ш е й н о е, плечен в о е, п о я с н и ч н о е и к р е с т ц о в о е. С и м п т о м о к о м п л е к с ы их поражен н и я (или их отдельных пучков) складываются из двигательных и чувствительных нарушений, а также вегетативных расстройств (трофических, секреторных, вазомоторных). 3. З П И н е р в н ы х с т в о л о в Ч очень в а р и а б е л ь н ы п о ф у н к ц и о н н а л ь н о й нагрузке. Б о л ь ш и н с т в о из них я в л я е т с я с м е ш а н н ы м и, т. е. с о д е р ж а т а к с о н ы м о т о р н ы х и д е н д р и т ы с е н с о р н ы х к л е т о к, с и м п а т и ч е с к и е и п а р а с и м п а т и ч е с к и е в о л о к н а. Но есть чисто двигательные нервы (например, верхний и н и ж н и й ягодичные нервы), чисто чувствительные (например, наружный к о ж н ы й нерв бедра), нервы, более других с в я з а н н ы е с обеспечением вегетативно-трофических функций (срединный, большеберцовый). При диагностическом использовании изменений в З П И в результате т р а в м ы следует и м е т ь в виду, ч т о с м е ж н ы е з о н ы пен р е к р ы в а ю т д р у г д р у г а. П о э т о м у ч у в с т в и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я мон гут о с т а т ь с я н е з а м е ч е н н ы м и, н а п р и м е р п р и п о р а ж е н и и о д н о г о к о р е ш к а с п и н н о г о м о з г а, или о п р е д е л я т ь с я в с у ж е н н о й з о н е. Пен р и ф е р и ч е с к и е п а р е з ы также могут к о м п е н с и р о в а т ь с я за счет смежной иннервации для деятельности мышц-синергистов. Н. А. Смирнов И М М О Б И Л И З А - И Я К О Н Е Ч Н О С Т И ( И К ) п о с л е с ш и в а н и я пон врежденного нерва п р о и з в о д и т с я для ф и к с а ц и и ее в определенн н о м п о л о ж е н и и, ч т о б ы п р е д у п р е д и т ь р а с х о ж д е н и е о т р е з к о в нервн ного ствола и п р о р е з ы в а н и я удерживающих нитей. Необходимое положение конечности придают для преодоления дефекта нерва, с б л и ж е н и е его р е з е ц и р о в а н н ы х к о н ц о в. И з м е н е н и е угла с у с т а в а д о л ж н о быть умеренным, так как максимальное сгибание или разгибание в нем может привести к суставным контрактурам. Не изменяя положения конечности, накладывают эпиневральн ы й или п е р и н е в р а л ь н ы й ш о в н е р в а, з а ш и в а ю т рану, накладын в а ю т а с е п т и ч е с к у ю п о в я з к у. В п р и д а н н о м п о л о ж е н и и н а кон н е ч н о с т ь н а к л а д ы в а ю т г и п с о в у ю и л и п л а с т м а с с о в у ю лонгету. Д л я достаточной и д л и т е л ь н о й ИК лонгету располагают по отношен н и ю ко шву нерва в ы ш е и ниже прилежащих дистального и п р о к с и м а л ь н о г о с у с т а в о в. В п е р в ы е и п о с л е д у ю щ и е сут. п р и д а в л е н и и к р а е в л о н г е т ы и х о т г и б а ю т д л я п р е д у п р е ж д е н и я прон л е ж н е й и о т е к а к о н е ч н о с т и. П о п о к а з а н и я м м е н я ю т повязку, н е м е н я я п о л о ж е н и я конечности и даже, желательно, не с н и м а я л о н г е т ы. В м о м е н т с н я т и я ш в о в с к о ж н о й р а н ы п о л о ж е н и е кон нечности не меняют, чтобы исключить прорезывания швов и расхождение к о н ц о в нерва. ИК поддерживают не менее 3 нед., когда образуется д о с т а т о ч н о н а д е ж н ы й рубец между к о н ц а м и с ш и т о г о н е р в а. Б о л е е р а н н и й с р о к п р е к р а щ е н и я И К н е гаранн тирует сохранности соприкосновения сшитых отрезков нервного ствола. После снятия лонгеты производят осторожные пассивн н ы е д в и ж е н и я в суставах, н е в ы з ы в а ю щ и е б о л е з н е н н о с т и п р и н а т я ж е н и и м е с т а ш в а н е р в а. П а с с и в н ы е д в и ж е н и я, нан п р а в л е н н ы е н а с б л и ж е н и е о т р е з к о в н е р в а, н е о п а с н ы. И К свын ше 3 н е д. п р и в о д и т к с у с т а в н о й к о н т р а к т у р е, к о т о р у ю т р у д н о в последующем преодолеть. В. П. Берснев КАУЗАЛГИЯ (К) Ч с в о е о б р а з н ы й б о л е в о й с и н д р о м травн м а т и ч е с к о г о п р о и с х о ж д е н и я, н а б л ю д а ю щ и й с я о б ы ч н о п о с л е огн нестрельных ранений периферических нервных стволов и характеризующийся интенсивными жгучими болями, сосудодвиг а т е л ь н ы м и и т р о ф и ч е с к и м и р а с с т р о й с т в а м и. К. р а з в и в а е т с я в 3 Ч 7 % всех случаев Т П Н, п р и ч е м н а и б о л е е ч а с т о тех н е р в о в, кон торые снабжены большим числом симпатических вегетативных в о л о к о н : на р у к е Ч с р е д и н н о г о, р е ж е л о к т е в о г о, а на н о г е Ч общего ствола большеберцового или седалищного нерва. П а т о г е н е з. Механизм развития К. определяется прежде всего р а з д р а ж а ю щ и м травматическим воздействием на симпатин ческие волокна. Нарушение вегетативной иннервации в зоне п о в р е ж д е н н о г о н е р в а п р и в о д и т к и з м е н е н и ю п о р о г а чувствительн ности болевых рецепторов и возникновению сосудодвигательных, трофических расстройств. Раздражение симпатических волокон в з о н е повреждения обусловливает также патологическую импульсацию в спинальные, подкорковые центры, чувствительную зону коры больших полушарий. Определенная роль в возникновении К. п р и н а д л е ж и т н а р у ш е н и ю в з а и м о о т н о ш е н и й п о д к о р к о в ы х ценн т р о в и к о р ы б о л ь ш и х п о л у ш а р и й, ч е м, п о - в и д и м о м у, обусловлен на гиперпатическая локраска болевых о щ у щ е н и й при К. П а т о м о р ф о л о г и я К. в о з н и к а е т п о с л е р а н е н и й с частичн н ы м повреждением нерва или нескольких нервов, а также п р и наличии раздражающего воздействия на нерв (рубцовой ткани вокруг нервного ствола или внутри него, о с к о л к о в кости или снаряда), сдавления стенками костно-фиброзных или фиброзном ы ш е ч н ы х каналов (туннелей), в которых проходит нерв. П р и п о л н о м перерыве нервных стволов К. не наблюдается. К л и н и к а. П е р в ы е п р и з н а к и К. п о я в л я ю т с я ч е р е з 7Ч15 сут., р е ж е в 1-е с у т, п о с л е р а н е н и я. О б ы ч н о ей п р е д ш е с т в у ю т парен с т е з и и, о н е м е н и е в л а д о н и и л и н а с т о п е, п р и с т у п о о б р а з н о возн н и к а е т и н т е н с и в н а я боль жгучего характера, у с и л и в а ю щ а я с я п р и п р и к о с н о в е н и и к к о ж е. Д л я К. т и п и ч н о у с и л е н и е б о л е й п р и сон г р е в а н и и п о р а ж е н н о й к о н е ч н о с т и и у м е н ь ш е н и е б о л е й п р и охн л а ж д е н и и и о с о б е н н о п р и ее у в л а ж н е н и и. В с л е д с т в и е э т о г о больн н ы е о п у с к а ю т пораженную конечность в сосуд с холодной водой или обкладывают ее полотенцами, с м о ч е н н ы м и в холодной воде.
Х а р а к т е р н о, что б о л ь у с и л и в а е т с я п р и р а з д р а ж е н и и и н т а к т н ы х у ч а с т к о в т е л а, п р и г р о м к и х звуках, я р к о м с в е т е. В п е р в ы е сут. б о л е в ы е о щ у щ е н и я л о к а л и з у ю т с я л и ш ь в л а д о н и и с т о п е, но в дальнейшем о н и распространяются на всю конечность и даже т у л о в и щ е. П р и К. в е р х н е й к о н е ч н о с т и б о л е в ы е о щ у щ е н и я захван т ы в а ю т руку, ш е ю и в е р х н ю ю ч а с т ь г р у д н о й к л е т к и, а п р и К. н и ж н е й к о н е ч н о с т и Ч ногу и н и ж н ю ю часть живота. М е с т н ы е изменения в пораженной конечности характеризуются прежде всего в е г е т а т и в н о - т р о ф и ч е с к и м и н а р у ш е н и я м и (сухость или гипергидроз, гиперемия или побледнение кожных покровов, усиление или ослабление пигментации, п о в ы ш е н и е сосудистых или п и л о м о т о р н ы х р е ф л е к с о в ). С у м к и и с в я з к и с у с т а в о в с п е р в а отечны, в более поздних периодах заболевания превращаются в п л о т н ы е, ф и б р о з н ы е м а с с ы, ч т о о п р е д е л я е т р а з в и т и е п р и К. двин гательных нарушений. М ы ш ц ы подвергаются атрофии, которая Не достигает значительной степени. Иногда определяется п о в ы ш е н и е чувствительности (гиперпатия), но иногда ее понин ж е н и е. Т и п и ч н ы грубые с о с у д о д в и г а т е л ь н ы е и т р о ф и ч е с к и е нан рушения. Выраженная интенсивность болей приводит к резким изменениям в эмоционально-психической сфере. Л е ч е н и е К. аналогично таковому при фантомно-болевом с и н д р о м е ( с м. Болевой синдром при ТПН). К. Я. Оглезнев К Л А С С И Ф И К А - И Я Т П Н. П о п р е д л о ж е н и ю исследователей групн п ы В О З (1982 г.) п р и н я т а с л е д у ю щ а я к л а с с и ф и к а ц и я поврежден ний нервов: 1. Ф о р м ы п о в р е ж д е н и й : п е р е р ы в, р а з м о з ж е н и е, у ш и б, растян жение, сдавление с разрывом или отсутствием перерыва нервных стволов. 2. Макроскопические изменения: а) полный анатомический перерыв нерва;
б) частичный анатомический перерыв нерва;
в) внутриствольная неврома;
г) отечность на уровне повреждения н е р в а б е з е г о п е р е р ы в а ;
д ) п о в р е ж д е н и я, п р и к о т о р ы х н е р в вин зуально относительно неизменен. 3. М и к р о с к о п и ч е с к и е и з м е н е н и я : а) н е й р о т м е з и с Ч р а з р ы в н е р в а с п е р е с е ч е н и е м а к с о н о в ;
б) н е й р о п р а к с и я Ч с о х р а н е н и е н е п р е р ы в н о с т и а к с о н о в п о в р е ж д е н н о г о н е р в а с н а р у ш е н и е м прон водимости. Анатомически разрушаются миелиновые оболочки, клеточные м е м б р а н ы или наступает д и с ф у н к ц и я микротрубочек, но без в а л л е р о в с к о г о п е р е р о ж д е н и я ;
в) а к с о н о т м е з и с Ч разрушен ние, разъединение аксонов, отсутствие аксоплазмы на месте повреждения с развитием нисходящего перерождения. Соединин т е л ь н о т к а н н ы е оболочки нерва (эндоневрий, п е р и н е в р и й, эпи-. неврий) п р и этом сохраняются, но запустевают на месте поврежн д е н и я. И з - з а в н у т р и с т в о л ь н о г о к р о в о и з л и я н и я и с д а в л е н и я пучков сохраняются запустевания эндоневральных влагалищ. В после дующем происходит замещение элементов к р о в и соединительн н о й тканью, а сдавление сохраняется. П р и открытой Т П Н отличить н е й р о п р а к с и ю от аксонотмезиса практически невозможно. Н а д и а г н о с т и к у и р е з у л ь т а т ы х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я больн шое влияние оказывают вид и тяжесть повреждения нерва. С у ч е т о м э т и о л о г и и в ы д е л я ю т с л е д у ю щ и е в и д ы т р а в м : а ) поврежден н и я, в ы з в а н н ы е т а к и м и о р у д и я м и, к а к с т е к л о, н о ж, б р и т в а, лин стовое железо, приводящие к ограниченным повреждениям. В мирное время такие травмы являются наиболее частым видом п о в р е ж д е н и я н е р в о в ;
б) п о в р е ж д е н и я, в ы з в а н н ы е о р у д и я м и с отн носительно локализованными повреждениями и распространениян ми на окружающие ткани, такие как огнестрельные ранения. Н е р в р е д к о б ы в а е т п р е р в а н, ч а щ е его п о в р е ж д е н и е о б у с л о в л е н о растяжением или ушибом при прохождении осколка через окружающие ткани;
в) растяжение (тракция) нерва на б о л ь ш о м п р о т я ж е н и и в результате р е з к о г о с м е щ е н и я к о н е ч н о с т е й ;
г ) у ш и б, сдавление или передавливание нерва тупым предметом, о б ы ч н о возникающие при дорожных происшествиях;
д) сдавление нерва тупой л о н г е т о й, п о в я з к о й и л и о т е ч н ы м и т к а н я м и п р и у ш и б е (контрактура Ф о л ь к м а н а ) ;
е) т р а к ц и я и ушиб нерва и л и одноврен м е н н о оба вида п о в р е ж д е н и я в результате перелома д л и н н ы х трубчатых костей;
ж) и н ъ е к ц и о н н ы е повреждения;
з) травма н е р в о в в результате ожогов, о т м о р о ж е н и й и х и м и ч е с к и х поврежн д е н и й ;
и ) т р а в м ы, в ы з в а н н ы е н е п р а в и л ь н ы м и в р а ч е б н ы м и дейн ствиями;
к) жгутовые повреждения. И. Н. Шевелев К Л И Н И К А Т П Н. Повреждения нервов проявляются клинически в форме полного или частичного нарушения их проводимости, по с и м п т о м а м в ы п а д е н и я д в и ж е н и й, ч у в с т в и т е л ь н о с т и и вегетан тивных функций в зоне иннервации ниже уровня поражения. К р о м е с и м п т о м о в в ы п а д е н и я могут о т м е ч а т ь с я и д а ж е п р е о б л а н дать симптомы раздражения в чувствительной и вегетативной с ф е р е. Н а р у ш е н и е п р о в о д и м о с т и нервного ствола наступает в момент повреждения нерва. Плечевое с п л е т е н и е о б р а з о в а н о 5 с п и н а л ь н ы м и нен р в а м и ;
соединяясь, о н и образуют 3 первичных ствола плечевого сплетения (верхний, средний и н и ж н и й стволы). Первичные стволы, соединяясь, образуют вторичные стволы: латеральный,, медиальный и задний. П о л о к а л и з а ц и и различают две о с н о в н ы е ф о р м ы поврежден ния: в е р х н и й п а р а л и ч при повреждениях в надключичной о б л а с т и в е р х н е г о п е р в и ч н о г о с т в о л а и л и с о с т а в л я ю щ и х его С 5 и С 6 к о р е ш к о в и н и ж н и й п а р а л и ч (типа К л ю м п к е - Д е ж е р и на) Ч при повреждениях вторичных стволов в. п о д к л ю ч и ч н о й области или нижнего ствола, составленного из пучков С 8 Ч Т h 1 корешков.
П р и травмах верхнего ствола сплетения могут наблюдаться к а к с и м п т о м ы к о р е ш к о в о г о п о р а ж е н и я в в и д е в ы п а д е н и я фунн к ц и и м ы ш ц плечевого пояса, так и клиника сегментарного п о р а ж е н и я. В последнем отсутствуют абдукция и латеральная ротация руки, а также сгибание локтя и супинация. П р и п о р а ж е н и и среднего ствола наблюдается выпадение ф у н к ц и и р а з г и б а т е л е й : л о к т е в ы х, з а п я с т ь я и п а л ь ц е в р у к. Чувн ствительность нарушена на д о р з а л ь н о й поверхности р у к и, кисн ти, указательного и среднего пальцев. П о р а ж е н и е н и ж н е г о с т в о л а в е д е т к к о м б и н и р о в а н н о м у медин а н н о м у и у л ь н а р н о м у параличу. П о т е р я ч у в с т в и т е л ь н о с т и н а б л ю н дается по медиальной поверхности кисти, предплечья и плеча. Д л я п о в р е ж д е н и й в т о р и ч н ы х с т в о л о в б о л е е х а р а к т е р н а клин ника поражения периферических нервов, нежели сегментарные в ы п а д е н и я. П р и п о в р е ж д е н и и латерального ствола н а р у ш а ю т с я сгибание предплечья, п р о н а ц и я и абдукция руки. Чувствительн ность нарушена в зоне распределения мышечно-кожного нерва. П о в р е ж д е н и я медиального вторичного ствола сходны с клинин к о й п о р а ж е н и я первичного нижнего ствола. П р и п о в р е ж д е н и и заднего вторичного ствола нарушается ф у н к ц и я п о д м ы ш е ч н о г о и лучевого нервов. Чувствительные расстройства наблюдаются вдоль д о р з а л ь н о й с т о р о н ы в с е х о т д е л о в р у к и. Н а и б о л е е х а р а к т е р н ы м и п р и з н а к а м и о т р ы в а к о р е ш к о в плен ч е в о г о с п л е т е н и я я в л я ю т с я и з л о ж е н н ы е в ы ш е к о р е ш к о в ы е расн стройства, н а л и ч и е синдрома Горнера, п о л о ж и т е л ь н ы й а к с о н рефлекс (гистаминовая проба) и травматическое менингоцеле (по данным нисходящей миелографии). П о д к р ы л ь ц о в ы й н е р в н а ч и н а е т с я о т в т о р и ч н о г о задн него ствола на р а з н ы х уровнях. Ч а щ е всего он образуется за счет п у ч к о в з а д н е й в е т в и верхнего п е р в и ч н о г о ствола (из С5, С6 и л и С4ЧС6 к о р е ш к о в ). П р и и з о л и р о в а н н о м р а н е н и и заднего пучка плечевого сплетения наблюдается комбинированное поражение лучевого и п о д к р ы л ь ц о в о г о н е р в о в. Д л я э т о г о в и д а т р а в м ы хан рактерна картина отвисания плеча. В области хирургической шейки плеча подкрыльцовый нерв довольно плотно ф и к с и р о в а н с в о и м и в е т в я м и. Т р у д н о с м е щ а е м о с т ь н е р в а играет и з в е с т н у ю р о л ь в и з о л и р о в а н н ы х его п о в р е ж д е н и я х п р и п е р е д н и х и н и ж н и х вывихах, переломах головки и ш е й к и плечевой кости. Нарушен н и я проводимости подкрыльцового нерва проявляются параличом дельтовидной и малой круглой м ы ш ц. П о д н и м а н и е и отведение плеча до горизонтального уровня становится невозможным. Ч у в с т в и т е л ь н о с т ь н а р у ш а е т с я в и з м е н ч и в ы х п р е д е л а х п о нан р у ж н о - з а д н е й поверхности плеча. П р и д л и т е л ь н о м существован н и и травматического паралича подкрыльцового нерва образуется стойкая атрофия дельтовидной м ы ш ц ы, которая может привон дить к подвывихам и вывихам плеча.
Мышечно-кожный н е р в Ч самый изменчивый среди д р у г и х д л и н н ы х в е т в е й п л е ч е в о г о с п л е т е н и я, В б о л ь ш и н с т в е слун ч а е в о н о т х о д и т о т в т о р и ч н о г о л а т е р а л ь н о г о с т в о л а, н о м о ж е т явн ляться и п р о и з в о д н ы м только передней ветви верхнего первичн ного ствола. Р е д к о наблюдается и з о л и р о в а н н о е его п о р а ж е н и е. О б ы ч н о и м е ю т м е с т о к о м б и н и р о в а н н ы е п о р а ж е н и я н е р в а и верхн н е й ч а с т и п л е ч е в о г о с п л е т е н и я. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а характен р и з у е т с я в ы п а д е н и е м и н н е р в а ц и и к л ю в о в и д н о - п л е ч е в о й, двуглан вой и плечевой м ы ш ц. Это приводит к н а р у ш е н и я м сгибания предплечья и анестезии в виде узкой полосы в области наружной поверхности предплечья до лучезапястного сустава. Ч а с т и ч н о е сгибание может быть сохранено как за счет богатых связей со с р е д и н н ы м н е р в о м, т а к и з а с ч е т п л е ч е - л у ч е в о й м ы ш ц ы, полун ч а ю щ е й и н н е р в а ц и ю от лучевого нерва. С р е д и н н ы й н е р в н а ч и н а е т с я д в у м я н о ж к а м и о т вторичн ного латерального и вторичного медиального стволов сплетения. П р и п о в р е ж д е н и и его н а у р о в н е плеча, в с л е д с т в и е п а р а л и ч а лучен вого сгибателя кисти и д л и н н о й м ы ш ц ы, нарушается сгибание к и с т и и о н а о т к л о н я е т с я в л о к т е в у ю сторону. Н а р у ш а е т с я прон н а ц и я. Вследствие паралича поверхностного сгибателя пальцев н а р у ш а е т с я с г и б а н и е средних ф а л а н г всех п а л ь ц е в, а вследствие паралича лучевой п о л о в и н ы глубокого сгибателя к указательнон му и среднему п а л ь ц а м нарушается с г и б а н и е и к о н ц е в ы х ф а л а н г э т и х п а л ь ц е в. В ы к л ю ч е н и е ч е р в е о б р а з н ы х м ы ш ц в е д е т к утрате сгибания основных фаланг соответствующих пальцев при о д н о в р е м е н н о м р а з г и б а н и и с р е д н и х и к о н ц е в ы х ф а л а н г. Нарун шается противопоставление I и V пальцев. П р и повреждении срединного нерва на уровне н и ж н е й трети предплечья выпадают из функции двигательные волокна м ы ш ц возвышения I пальца. Потеря оппозиции и нарушения функции п р и в е д е н и я I п а л ь ц а ведут к о б р а з о в а н и ю л о б е з ь я н ь е й к и с т и . Б о л е в а я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь в ы п а д а е т н а л а д о н н о - л у ч е в о й поверхн ности кисти, на I Ч I I I пальцах и по лучевому краю IV пальца, наступает атрофия сгибателей предплечья и м ы ш ц в о з в ы ш е н и я I п а л ь ц а. Х а р а к т е р н ы п р и п о в р е ж д е н и и с р е д и н н о г о н е р в а веген тативные расстройства и вазомоторные нарушения. К о ж а этих пальцев истончается, делается гладкой, синевато-блестящей, п о п е р е ч н ы е с к л а д к и н а т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и к о н ц е в ы х и средн н и х фаланг, л а д о н н о й поверхности исчезают, ногти становятся м у т н ы м и, и с к р и в л я ю т с я. Б о л ь н ы е н е могут п р о и з в о д и т ь ц а р а п а н ющих движений указательным пальцем при положенной руке. Л о к т е в о й н е р в. П р и п о в р е ж д е н и я х н е р в а н а у р о в н е нижн н е й трети предплечья н е в о з м о ж н о п р и в е д е н и е и р а з в е д е н и е всех пальцев, приведение I пальца вследствие в ы п а д е н и я ф у н к ц и и всех м е ж к о с т н ы х м ы ш ц, червеобразных м ы ш ц I I I Ч I V п а л ь ц е в и выпадение функции м ы ш ц мизинца. Потеря чувствительности н а с т у п а е т н а к о ж е 1/2 IVЧV п а л ь ц е в. Е с л и п о в р е ж д е н и е н е р в а п р о и з о ш л о н а у р о в н е с р е д н е й т р е т и п р е д п л е ч ь я, где н е р в делитн с я н а в е л я р н у ю и д о р з а л ь н у ю ветви к и с т и, т о в ы п а д а е т чувствин т е л ь н о с т ь на д о р з а л ь н о - л о к т е в о й п о в е р х н о с т и к и с т и и на тыльн н о й поверхности IVЧV пальцев. П р и повреждении локтевого н е р в а н а д а н н о м у р о в н е н а р у ш а е т с я х в а т а т е л ь н а я ф у н к ц и я кисн ти со с н и ж е н и е м в н е й м ы ш е ч н о й силы. Паралич п р и в о д я щ е й и к о р о т к о й сгибающей м ы ш ц I пальца приводит к с н и ж е н и ю силы о с н о в н о й его ф а л а н г и. Г и п е р э к с т е н з и я в п я с т н о - ф а л а н г о в ы х суставах I и IVЧV п а л ь ц е в п р и в о д и т к ф у н к ц и о н а л ь н о й слабон с т и к и с т и. П а р а л и ч ч е р в е о б р а з н ы х м ы ш ц п р и с о х р а н н о с т и обн щего разгибателя пальцев приводит к гиперэкстензии основных фаланг. М и з и н е ц отведен от IV пальца. П р и в ы с о к о м р а н е н и и к и с т ь о т к л о н я е т с я в л у ч е в у ю с т о р о н у ( в с л е д с т в и е п а р а л и ч а глун боких сгибателей). С г и б а н и е основных и к о н е ч н ы х ф а л а н г IVЧ V п а л ь ц е в н а р у ш е н ы. П р и в е д е н и е и р а з в е д е н и е всех п а л ь ц е в и п р и в е д е н и е I п а л ь ц а н е в о з м о ж н ы. В с л е д с т в и е а т р о ф и и указанн ных м ы ш ц полностью исчезает возвышение м ы ш ц мизинца и частично м ы ш ц большого пальца с западением I межпальцевого п р о м е ж у т к а. А т р о ф и я м е л к и х м ы ш ц к и с т и ведет к з а п а д е н и ю м е ж к о с т н ы х промежутков и кисть получает вид руки скелета или когтистой лапы. Б о л ь н о й не может произвести царапаюн щ и х движений м и з и н ц е м, не может развести и свести пальцы п р и п л о т н о п р и л о ж е н н о й л а д о н и к столу. П р и п о п ы т к е р а с т я г и н в а т ь л и с т б у м а г и м е ж д у у к а з а т е л ь н ы м и в ы п р я м л е н н ы м больн ш и м пальцем п о в р е ж д е н н а я рука соскальзывает с бумаги. П р и ч а с т и ч н о м п о в р е ж д е н и и к л и н и ч е с к а я к а р т и н а м о ж е т б ы т ь весьн ма разнообразной. Характерны болевой синдром, трофические язвы, гиперкератоз. Одновременные повреждения срединного и л о к т е в о г о н е р в о в. П о в р е ж д е н и е у к а з а н н ы х н е р в о в н а плен че приводит к очень тяжелым нарушениям ф у н к ц и и конечнон стей. Полностью утрачивается способность производить сгибательные движения кистью и пальцами. Постепенно вследствие а т р о ф и и соответствующей мускулатуры передняя поверхность п р е д п л е ч ь я с т а н о в и т с я с о в е р ш е н н о п л о с к о й. Л а д о н н а я поверхн ность кисти уплощается. М е ж к о с т н ы е промежутки западают. Лучевой н е р в. Даже при повреждении лучевого нерва в п о д к р ы л ь ц о в о й о б л а с т и р а з г и б а н и е в л о к т е в о м с у с т а в е н е стран дает, п о с к о л ь к у о т д е л ь н ы е в е т в и к г о л о в к а м т р е х г л а в о й м ы ш ц ы отходят от ствола е щ е в ы ш е. П р и наиболее частых повреждениях н а у р о в н е с р е д н е й т р е т и п л е ч а в ы п а д а е т ф у н к ц и я м ы ш ц прен имущественно на т ы л ь н о й поверхности предплечья. В таких случаях а к т и в н ы е р а з г и б а т е л ь н ы е д в и ж е н и я в к и с т и н е в о з м о ж н н ы, о н а свисает. П а л ь ц ы в о с н о в н ы х ф а л а н г а х п о л у с о г н у т ы и с в и с а ю т с т у п е н е о б р а з н о. О т в е д е н и е I п а л ь ц а н е в о з м о ж н о. Супин н а ц и я н а р у ш е н а. В с л е д с т в и е д л и т е л ь н о г о с в и с а н и я к и с т и и пальн цев невозможно сморщивание связочно-суставного аппарата, при э т о м р а з в и в а е т с я с т о й к а я к о н т р а к т у р а к и с т и в п о л о ж е н и и сгин б а н и я. П р и о б л о к а ч и в а н и и н а стол, п р и в е р т и к а л ь н о м п о л о ж е н н и и предплечья кисть и пальцы свисают. Если придать к и с т и и пальцам больного вертикальное положение, а затем сразу же о т н я т ь руку, т о к и с т ь б о л ь н о г о п а д а е т м г н о в е н н о. Е с л и б о л ь н о й в состоянии задержать падение кисти, то это является признан к о м н е п о л н о г о н а р у ш е н и я проводимости лучевого нерва. Больн н о й к л а д е т р у к у п л а ш м я н а стол и п ы т а е т с я, н е о т р ы в а я к и с т и, п о д н я т ь в ы п р я м л е н н ы й у к а з а т е л ь н ы й п а л е ц и п о л о ж и т ь его н а с р е д н и й и о б р а т н о. П р и п а р а л и ч е о б щ е г о р а з г и б а т е л я, н е отрын вая к и с т и о т с т о л а, э т о с д е л а т ь н е в о з м о ж н о ;
н е у д а е т с я о т в е с т и и большой палец вследствие паралича его д л и н н о й о т в о д я щ е й м ы ш ц ы и длинного разгибателя. Из этого положения из-за паралича супинатора больной не может повернуть руку л а д о н ь ю вверх. Вегетативные н а р у ш е н и я п р о я в л я ю т с я в виде ц и а н о з а, о т е к а и п р и п у х л о с т и н а т ы л е к и с т и. О т м е ч е н г и п е р т р и х о з тыльн ной поверхности предплечья и кисти, особенно при неполных перерывах с явлениями раздражения. Частичные повреждения редки. П о л н ы е р а з р ы в ы наступают п р и н е п о с р е д с т в е н н о м ранен н и и лучевого нерва и при повреждении его отломками плечевой кости при ее переломах. Частым уровнем повреждения является п л е ч о, з а т е м л о к т е в о й сустав. Б е д р е н н ы й н е р в является с а м о й к р у п н о й ветвью поясн ничного сплетения. Он распадается на свои конечные ветви на у р о в н е п а х о в о й с в я з к и и л и н а 1Ч2 с м н и ж е. М ы ш е ч н ы е в е т в и с н а б ж а ю т п о р т н я ж н у ю, ч е т ы р е х г л а в у ю м ы ш ц у б е д р а. Территон р и я р а с п р о с т р а н е н и я к о ж н ы х ветвей нерва н е п о с т о я н н а, р а з м е р ы е е т е с н о с в я з а н ы с о с о б е н н о с т я м и с т р о е н и я с о с е д н и х н е р в о в. Ран н е н и я и повреждения бедренного нерва наблюдаются относительн н о р е д к о, е щ е р е ж е в с т р е ч а ю т с я п о л н ы е п е р е р ы в ы его о с н о в н о г о ствола. Н а р у ш е н и е разгибания в к о л е н н о м суставе наблюдается только п р и р а н е н и и нерва или выше пупартовой связки, и л и непосредственно под ней. П р и более в ы с о к и х перерывах в тазу с о с т а в л я ю щ и х его к о р е ш к о в I Ч I V п о я с н и ч н ы х н е р в о в м о ж е т нарушиться и сгибание в тазобедренном суставе. Ходьба и сто" я н и е в результате паралича передней группы м ы ш ц бедра р е з к о н а р у ш е н ы. Чувствительность нарушается на передней и отчасти медиальной поверхности голени и по внутреннему краю стопы (внутренний к о ж н ы й нерв нижней конечности). Исследование повреждения бедренного нерва включает осмотр, пальпацию и проверку с и л ы м ы ш ц передней поверхности бедра и п о я с н и ч н о п о д в з д о ш н о й области, исследование к о л е н н о г о рефлекса, котон р ы й п р и п о в р е ж д е н и и н е р в а в ы з в а т ь н е у д а е т с я, а т а к ж е чувн ствительности по передней поверхности бедра, медиальной поверхности голени и медиальному краю стопы. С е д а л и щ н ы й н е р в я в л я е т с я с а м о й к р у п н о й д л и н н о й ветн вью крестцового сплетения. Он выходит из полости таза в я г о д и ч н у ю о б л а с т ь ч е р е з н и ж н и й отдел б о л ь ш о г о с е д а л и щ н о г о отн верстия и проецируется здесь на середине р а с с т о я н и я между с е д а л и щ н ы м б у г р о м и б о л ь ш и м в е р т е л о м бедра. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а п о в р е ж д е н и й с е д а л и щ н о г о н е р в а склан д ы в а е т с я и з с и м п т о м о в п о р а ж е н и я б о л ь ш е б е р ц о в о г о и малоберн цового нервов. Б о л ь ш е б е р ц о в ы й н е р в в пределах п о д к о л е н н о й я м к и о т д а е т м е д и а л ь н ы й к о ж н ы й н е р в и к р ы, в е т в и к к о л е н н о м у сун ставу и в е т в и к г о л о в к а м и к р о н о ж н о й м ы ш ц ы. Н е с к о л ь к о н и ж е отходит нерв к п о д к о л е н н о й м ы ш ц е и затем ветви к камбаловидн о й м ы ш ц е. Е щ е н и ж е о т д е л я ю т с я в е т в и к т р е м г л у б о к и м сгин б а т е л я м : к з а д н е й б о л ь ш е б е р ц о в о й м ы ш ц е, к д л и н н о м у сгибатен лю пальцев, к д л и н н о м у сгибателю большого пальца. Ч а щ е всего р а н е н и я большеберцового нерва встречаются в области подкон ленной я м к и и в области канала внутренней лодыжки. П р и и з о л и р о в а н н о м р а н е н и и б о л ь ш е б е р ц о в о г о н е р в а в п р е д е л а х бедн ра увеличивается сгибание стопы и пальцев, которые вследствие паралича межкостных м ы ш ц занимают так называемое когтев и д н о е п о л о ж е н и е, т. е. р а з о г н у т ы в п л ю с н е ф а л а н г о в ы х суставах и согнуты в м е ж ф а л а н г о в ы х. П р и с о х р а н е н и и м а л о б е р ц о в о г о нерва стопа разогнута, контуры сухожилий разгибателей на тыле с т о п ы р е з к о в ы д е л я ю т с я. Ч у в с т в и т е л ь н о с т ь р а с с т р о е н а н а задн ней и задне-наружной поверхности голени, но может быть также расстроена на подошве, по наружному краю стопы и подошвенной поверхности пальцев. Рефлекс с ахиллова сухожилия утрачен. П р и р а н е н и я х на уровне средней трети голени и н и ж е страдают л и ш ь мелкие м ы ш ц ы подошвенной поверхности стопы. Это приводит к и з м е н е н и ю свода стопы. Чувствительность нарушена только на стопе. О ч е н ь часто наблюдаются я в л е н и я раздражения в виде болей. Сосудодвигательные и т р о ф и ч е с к и е расстройства часто р е з к о в ы р а ж е н ы. На местах с н а р у ш е н н о й чувствительнон стью нередко развиваются язвы, В п о л о ж е н и и лежа на спине больной не может согнуть стопу и привести ее. М а л о б е р ц о в ы й н е р в. О б щ и й м а л о б е р ц о в ы й н е р в отдан ет в пределах п о д к о л е н н о й области только латеральный к о ж н ы й нерв и к р ы и суставную ветвь, а делится на свою поверхностную и глубокую ветви н и ж е, в области головки м а л о б е р ц о в о й кости. Поверхностный малоберцовый нерв снабжает своими ветвями д л и н н у ю и короткую малоберцовые м ы ш ц ы, а затем распростран н я е т с я в к о ж е т ы л а с т о п ы. Глубокий м а л о б е р ц о в ы й н е р в и н н е р вирует п е р е д н ю ю большеберцовую мышцу, д л и н н ы й разгибатель пальцев и д л и н н ы й разгибатель большого пальца. П р и ранениях общего малоберцового нерва стопа р е з к о отвисает, н а р у ж н ы й ее край опущен. Контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы, к о т о р ы е в н о р м а л ь н ы х у с л о в и я х х о р о ш о з а м е т н ы п о д к о ж е й, увин д е т ь н е у д а е т с я ;
Pages: | 1 | ... | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ... | 16 | Книги, научные публикации