Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 16 | НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б. ...
-- [ Страница 11 ] --3) д и с т а н т н ы м и ишемическими расстройствами при повреждении функциональн н о з н а ч и м ы х к о р е ш к о в о - с п и н а л ь н ы х а р т е р и й, а т а к ж е п р и осн трой массивной кровопотере и стойкой артериальной гипотензии (в зонах критического спинального кровотока). Выделяют следующие т и п ы О Р : 1. Н е п р о н и к а ю щ и е Ч парав е р т е б р а л ь н ы е ( р а н е н и я м я г к и х т к а н е й о к о л о п о з в о н о ч н о й облан сти) и касательные (с повреждением отростков п о з в о н к о в ). Прян м о е п о в р е ж д е н и е с п и н н о г о мозга отсутствует, в с в я з и с ч е м синдром полного нарушения проводимости отмечается редко. Преобладают кратковременные сегментарные нарушения по типу с о т р я с е н и я с п и н н о г о м о з г а. 2. П р о н и к а ю щ и е О Р Ч б ы в а ю т касан тельными, слепыми и сквозными. Безусловным их п р и з н а к о м является истечение - С Ж через раневой канал, во внутренние полости при сочетанных ранениях, а также выделение мозгового д е т р и т а. К а с а т е л ь н ы е р а н е н и я (до 25%) х а р а к т е р и з у ю т с я поврежн дением переднего или заднего полукольца позвонков и чаще в т о р и ч н ы м п о в р е ж д е н и е м к о с т н ы м и о т л о м к а м и о б о л о ч е к и вещен ства с п и н н о г о мозга. В неврологической к а р т и н е д о м и н и р у ю т синдромы полного или частичного нарушения проводимости с п и н н о г о м о з г а. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и в ы я в л я ю т с я п е р е л о м ы тел и дужек позвонков. П р и исследовании - С Ж выявляется неинтен с и в н о е с у б а р а х н о и д а л ь н о е к р о в о и з л и я н и е, ч а с т о н а ф о н е неполн ной блокады л и к в о р н ы х путей. Слепые п р о н и к а ю щ и е ОР х а р а к т е р и з у ю т с я н а л и ч и е м и н о р о д н о г о тела в п р о с в е т е п о з в о н о ч н н о г о к а н а л а. Н е в р о л о г и ч е с к и п р е о б л а д а ю т с т о й к и е я в л е н и я полн ного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Рентгенологически определяются инородные тела в просвете п о з в о н о ч н о г о к а н а л а, р а з н о о б р а з н ы е п е р е л о м ы п о з в о н к о в. Возн можны затруднения при распознавании костных отломков и рентгеннеконтрастных ранящих снарядов, успешно разрешаемые с п о м о щ ь ю К Т и л и К Т - м и е л о г р а ф и и. В - С Ж о п р е д е л я ю т с я сун барахноидальное кровоизлияние и симптомы блокады ликворных п р о с т р а н с т в. С к в о з н ы е, п р о н и к а ю щ и е О Р п о з в о н о ч н и к а (до 14%) характеризуются н а и б о л ь ш е й тяжестью в о з н и к а ю щ и х невролон гических расстройств в силу прямого повреждения с п и н н о г о мозга и высокой частотой повреждения смежных внутренних органов. Преобладает картина полного нарушения проводимости с п и н н о г о мозга. Рентгенологически определяются м а с с и в н ы е п о в р е ж д е н и я к о с т н ы х структур одного и л и нескольких позвонн к о в, а также прилегающих костей, прежде всего ребер. В - С Ж о т м е ч а ю т с я м а с с и в н о е с у б а р а х н о и д а л ь н о е к р о в о и з л и я н и е, ликн в о р н а я г и п о т е н з и я, с и м п т о м ы л п с е в д о б л о к а д ы л и к в о р н ы х прон с т р а н с т в з а с ч е т п о л н о г о р а з о б щ е н и я и х н а у р о в н е р а н е н и я. Пен риодизация течения ОР позвоночника и спинного мозга соответствует таковой п р и закрытых повреждениях. В связи с н а р а с т а н и е м частоты сочетанных ОР п о з в о н о ч н и к а и спинного мозга существенно возрастает роль первоначальной диагностики и л е ч е н и я сопутствующих повреждений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего: ранения грудной клетки, б р ю ш н о й полости, забрюшинного пространства, ч е р е п а и т. д. Л е ч е н и е р а н е н и й п о з в о н о ч н и к а в к л ю ч а е т первичн н у ю х и р у р г и ч е с к у ю о б р а б о т к у р а н ы в м а к с и м а л ь н о р а н н и е срон к и, устранение с д а в л е н и я с п и н н о г о мозга, а при необн ходимости Ч фиксацию позвоночника металлическими конструкциями, комплексную профилактику урологических, троф о п а р а л и т и ч е с к и х и других о с л о ж н е н и й, в с е с т о р о н н ю ю реабин литацию. П р о г н о з определяется тяжестью и уровнем повреждения с п и н н о г о м о з г а. Л е т а л ь н о с т ь в т е ч е н и е п е р в о г о года с о с т а в л я е т 20Ч25%, в ранние сроки она обусловлена дыхательными н а р у ш е н и я м и п р и в ы с о к и х п о в р е ж д е н и я х ш е й н о г о отдела с п и н н ного мозга и тяжестью сопутствующих повреждений. А. И. Верховский, В. А. Хилъко ОПЕРАТИВНОЕ Л Е Ч Е Н И Е ПСМТ. Полноценная декомпрессия с п и н н о г о м о з г а и его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в д о л ж н а п р о и з в о н д и т ь с я в м а к с и м а л ь н о к о р о т к и е с р о к и п о с л е т р а в м ы. П р и налин чии противопоказаний к операции стремятся энергично и быс тро их ликвидировать. Руководствуются следующими показанин я м и к о п е р а ц и и : 1 ) в ы р а ж е н н а я д е ф о р м а ц и я п о з в о н о ч н о г о канан ла рентгенонегативными или р е н т г е н о п о з и т и в н ы м и компрессин р у ю щ и м и субстратами;
2 ) ч а с т и ч н ы й и л и п о л н ы й б л о к л и к в о р н ы х путей;
3 ) п р о г р е с с и р о в а н и е д и с ф у н к ц и и с п и н н о г о м о з г а, ч т о характерно для некоторых форм раннего сдавления мозга, не сопровождающихся спинальным шоком;
4) прогрессирование в т о р и ч н о й о с т р о й д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и вследствие- восн ходящего отека поврежденного ш е й н о г о отдела с п и н н о г о мозга;
5 ) к л и н и ч е с к и е и а н г и о г р а ф и ч е с к и е п р и з н а к и с д а в л е н и я ман г и с т р а л ь н о г о сосуда с п и н н о г о м о з г а, к о г д а д е к о м п р е с с и ю н у ж н о делать особенно быстро. В ы б о р м е т о д а д е к о м п р е с с и и с п и н н о г о м о з г а з а в и с и т о т хан рактера и уровня сдавления. П р и трансдентальных и транслигам е н т а р н ы х вывихах атланта после в п р а в л е н и я производят о к ц и п и т о с п о н д и л о д е з или атланто-аксиальный спондилодез п р о в о л о к о й и п л а с т м а с с о й. Э т а п р о с т а я о п е р а ц и я п о з в о л я е т нан д е ж н о п р е д у п р е д и т ь о п а с н ы е д л я ж и з н и б о л ь н о г о в т о р и ч н ы е дисн л о к а ц и и а т л а н т а, к о т о р ы е могут п р о и з о й т и д а ж е в т о р а к о - к р а н и альной гипсовой повязке. При сдавлении шейного отдела с п и н н о г о мозга с п е р е д и к о с т н ы м и о т л о м к а м и тел п о з в о н к о в п е реднебоковой парафарингеальный доступ в позвоночный канал имеет несомненные преимущества перед задним не только из-за р а д и к а л ь н о с т и д е к о м п р е с с и и мозга, но т а к ж е в с в я з и с м е н ь ш е й травматичностью и технической несложностью этого доступа. П о с л е о б н а ж е н и я тел п о з в о н к о в о т н и х о т д е л я ю т д л и н н ы е м ы ш ц ы ш е и и головы. С л о м а н н о е тело позвонка обнаруживают п о с н и ж е н и ю его в ы с о т ы, н а л и ч и ю к р о в о и з л и я н и я в п а р а в е р т е б р а л ь н ы е т к а н и н а э т о м у р о в н е, к и ф о т и ч е с к о й у с т а н о в к е и пан т о л о г и ч е с к о й п о д в и ж н о с т и в п о в р е ж д е н н о м п о з в о н о ч н о м двиган тельном сегменте. Соседние со сломанным позвонком м е ж п о з в о н к о в ы е диски во всю их ш и р и н у вырезают глазным с к а л ь п е л е м. О с т а т к и э т и х д и с к о в в ы с к а б л и в а ю т к о с т н ы м и ложн к а м и. В образовавшиеся щели вводят б р а н ш и костных щ и п ц о в, которыми резецируют сломанное тело позвонка. Самые задние к о с т н ы е ф р а г м е н т ы удаляют из позвоночного канала к о с т н ы м и л о ж к а м и. После этого дуральный м е ш о к расправляется. П р и н е о б х о д и м о с т и м о ж н о р а с с е ч ь о б о л о ч к и мозга, п р о и з в е н сти его р е в и з и ю, о т м ы в а н и е м о з г о в о г о д е т р и т а, л о к а л ь н у ю г и п о н т е р м и ю м о з г а. П о с л е э т и х м а н и п у л я ц и й о б я з а т е л ь н о герметизин руют д у р а л ь н ы й м е ш о к п р и к л е и в а н и е м лоскута к о н с е р в и р о в а н н о й твердой мозговой оболочки или фасции органическим клеем. Тщательно моделируют межтеловой паз, который должен слегка р а с ш и р я т ь с я в глубину, В н е г о в б и в а ю т г у б ч а т о - к о р т и к а л ь н ы й костный трансплантат в положении вытяжения и разгибания шеи. Коническая форма трансплантата и наличие опорных площадок н а п е р е д н е м его к о н ц е с п о с о б с т в у ю т н а д е ж н о с т и и п р о ч н о с т и спондилодеза. П р и в ы в и х а х и п о д в ы в и х а х ш е й н ы х п о з в о н к о в, е с л и имеютн ся п р о т и в о п о к а з а н и я к одномоментному закрытому вправлению в ы в и х а, п р о и з в о д я т о т к р ы т о е в п р а в л е н и е с п о с л е д у ю щ и м межсун ставным и л и межостистым спондилодезом. Перед вправлением р е з е ц и р у ю т дугу в ы в и х н у т о г о п о з в о н к а, у ч а с т в у ю щ у ю в ф о р м и н р о в а н и и л к р и т и ч е с к о й п л о с к о с т и п о з в о н о ч н о г о к а н а л а. Расн секают оболочки и зубчатые связки для м а к с и м а л ь н о й мобилин зации спинного мозга. П р и вытяжении шеи и дополнительном п о д т я г и в а н и и однозубьгм к р ю ч к о м з а дугу в ы ш е л е ж а щ е г о позвонн к а м е ж д у в ы в и х н у т ы м и с у с т а в н ы м и о т р о с т к а м и в с т а в л я ю т плосн к и й и н с т р у м е н т, к о т о р ы м р ы ч а г о в ы м с п о с о б о м в п р а в л я ю т отрон стки. Указанные манипуляции производят также с другой с т о р о н ы. С о с у с т а в н ы х о т р о с т к о в с о с к а б л и в а ю т х р я щ и и связын вают отростки проволокой. Если суставные отростки сломаны, делают межостистый и л и междужковый спондилодез проволон кой и быстротвердеющей пластмассой. П р и с д а в л е н и и с п и н н о г о м о з г а т р а в м а т и ч е с к о й г р ы ж е й дисн ка д е к о м п р е с с и ю о с у щ е с т в л я ю т с п о м о щ ь ю с в е р л а с н а д е ж н ы м о г р а н и ч и т е л е м г л у б и н ы его п о г р у ж е н и я. В ы с в е р л и в а ю т о т в е р с т и е н а у р о в н е р а з о р в а н н о г о д и с к а д о п о з в о н о ч н о г о к а н а л а. Грыжу диска извлекают костными ложками, в межтеловой паз вбивают к о с т н ы й трансплантат. И м м о б и л и з а ц и ю шеи осуществляют ватно-марлевым воротником в течение 3 мес. Грудной отдел п о з в о н о ч н о г о к а н а л а и м е е т у з к и е р е з е р в н ы е п р о с т р а н с т в а, п о э т о м у с п и н н о й м о з г и его с о с у д ы л е г к о сдавлин ваются на этом уровне, чаще спереди. П р и переломо-вывихах грудных п о з в о н к о в л а м и н э к т о м и я д о л ж н а с о ч е т а т ь с я с и с п р а в н л е н и е м д е ф о р м а ц и и п о з в о н о ч н о г о к а н а л а и с т а б и л и з а ц и е й пон звоночных двигательных сегментов. Для р е п о з и ц и и и реклинац и и позвонков максимально разгибают поврежденный сегмент п о з в о н о ч н и к а и н т е н с и в н ы м д а в л е н и е м н а н и ж е л е ж а щ и й позвон н о к сзади. Во время производства спондилодеза п о з в о н к и нужно удерживать в положении гиперкоррекции. Для спондилодеза у д о б н е е и с п о л ь з о в а т ь б ы с т р о т в е р д е ю щ и е п л а с т м а с с ы с провон локой. Между тем, р е п о з и ц и ю и реклинацию верхних и средних г р у д н ы х п о з в о н к о в н е р е д к о в ы п о л н и т ь н е в о з м о ж н о в с в я з и с их ф и к с а ц и е й р е б е р н ы м к а р к а с о м. В таких случаях, а также при о с к о л ь ч а т ы х п е р е л о м а х тел г р у д н ы х п о з в о н к о в с ч и т а е т с я оптин мальным сочетание л а м и н э к т о м и и с костнотрансверзэктомией, т о есть б о к о в о й д о с т у п в п о з в о н о ч н ы й к а н а л. Д о п о л н и т е л ь н о е у д а л е н и е 1Ч2 р е б е р на п р о т я ж е н и и 10Ч12 с м, п о п е р е ч н о г о отн ростка, суставных отростков и н о ж е к дуг п о з в о н к о в позволяет обойти сбоку и спереди с п и н н о й мозг и н е т р а в м а т и ч н о удалить в с е т о, ч т о с д а в л и в а е т его с п е р е д и. П о с л е п о л н о ц е н н о й декоМ п р е с с и и м о з г а, его р е в и з и и, о т м ы в а н и я м о з г о в о г о д е т р и т а и крови, а также после локальной г и п о т е р м и и мозга с л о м а н н о е т е л о п о з в о н к а ч а с т и ч н о и л и п о л н о с т ь ю з а м е щ а ю т к о с т н ы м трансн плантатом. Дополнительно производят межостистый спондилодез проволокой и пластмассой. Производство такого комбинин рованного спондилодеза у спинальных больных чрезвычайно важно, так как это позволяет рано их активизировать. Межостин стый спондилодез при комбинированном спондилодезе играет т а к ж е р о л ь в н у т р е н н е й и м м о б и л и з а ц и и, о б е с п е ч и в а ю щ е й оптин мальные условия для образования межтелового костного блока. П е р е д н е б о к о в о й чресплевральный доступ, я в л я ю щ и й с я оптин мальным для производства межтелового спондилодеза, то есть для ортопедической стабилизирующей операции, не удобен для передней д е к о м п р е с с и и грудного отдела с п и н н о г о мозга. П р и э т о м д о с т у п е т р у д н о м а н и п у л и р о в а т ь н а с п и н н о м м о з г е и его о б о л о ч к а х в у з к о й к о с т н о й р а н е, в ы р у б л е н н о й в телах п о з в о н к о в. При осложненных повреждениях поясничных позвонков в о с т р о м п е р и о д е т р а в м ы в б о л ь ш и н с т в е случаев п р о и з в о д я т л а м и н нэктомию с ревизией корешков, их п о л н о ц е н н о й декомпрессией и спондилодезом. П р и п р о н и к а ю щ и х и взрывных переломах тел п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в с грубой д е ф о р м а ц и е й передней с т е н к и п о з в о н о ч н о г о к а н а л а п р о и з в о д я т п е р е д н ю ю д е к о м п р е с с и ю дуральн ного м е ш к а с замещением удаленного тела позвонка к о с т н ы м трансплантатом. Если приходится производить ламинэктомию, то она должна сочетаться с рядом дополнительных м а н и п у л я ц и й, направленных на более полноценную декомпрессию с п и н н о г о мозга и обязательно завершаться стабилизацией позвоночника. Л а м и н э к т о м и ю н е о б х о д и м о п р о и з в о д и т ь при трех ситуациях: 1) при задней форме сдавления мозга фрагментами с л о м а н н о й дуги;
2) п р и о б о л о ч е ч н ы х и в н у т р и м о з г о в ы х г е м а т о м а х ;
3) п р и в ы р а ж е н н о м о т е к е м о з г а, к а к о с н о в н о й п р и ч и н е его с д а в л е н и я. Поздние декомпрессивные вмешательства на п о з в о н о ч н и к е и с п и н н о м мозге производят при своевременно не у с т р а н е н н о м с д а в л е н и и н е р в н о - с о с у д и с т ы х о б р а з о в а н и й п о з в о н о ч н о г о канан ла, а также при поздних с д а в л е н и я х, в о з н и к а ю щ и х спустя несколько недель, м е с я ц е в или лет после ПСМТ. Их в ы б о р должен быть еще более д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м. О с н о в н а я задача поздних реконструктивных операций Ч ликвидировать деформан цию стенок позвоночного канала, п о л н о ц е н н о декомпримировать нервно-сосудистые структуры, произвести м е н и н г о - м и е л о р а д и кулолиз и артериолиз магистральных сосудов с п и н н о г о мозга, по возможности сшить поврежденные корешки или сделать их о к о л ь н о е ш у н т и р о в а н и е. П р о и з в о д я т в о с н о в н о м п е р е д н и е декомпрессирующе-стабилизирующие операции. П р и застарелых вывихах и п е р е л о м о - в ы в и х а х а т л а н т а п о к а з а н но т р а н с ф а р и н г е а л ь н о е удаление зубовидного отростка или тела аксиса в сочетании с окципитоспондилодезом. П р и застарелых в ы в и х а х и п е р е л о м а х других ш е й н ы х п о з в о н к о в п р о и з в о д я т перен д н ю ю т р а н с п о з и ц и ю с п и н н о г о мозга путем удаления тел позвонн ков, деформирующих переднюю стенку позвоночного канала, передний менингомиелорадикулолиз и артериолиз, межтеловой с п о н д и л о д е з. П р и с д а в л е н и и грудного отдела с п и н н о г о мозга оптимальным оказался боковой доступ в позвоночный канал. Он позволяет манипулировать во фронтальной плоскости спереди от сдавленного мозга. После устранения костной компрессии мозга и его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в п р о и з в о д я т м е н и н г о м и е л о р а д и к у н лолиз и другие нейрохирургические манипуляции в позвоночном канале. Операцию завершают комбинированным (межтеловым и м е ж о с т и с т ы м ) с п о н д и л о д е з о м, е с л и к м о м е н т у о п е р а ц и и не нан с т у п и л о к о с т н о е с л и я н и е п е р е д н и х о т д е л о в тел п о з в о н к о в. Реконструктивные операции на поясничном уровне производят задним или передне-боковым доступом в позвоночный канал. Таким образом, выбор методов оперативного лечения П С М Т должен быть дифференцированным. А. А. Луцик О Р Т О П Е Д И Ч Е С К И Е ПОСЛЕДСТВИЯ П С М Т (ОП). Основой биомеханики травмы позвоночника являются сгибательно-разгиб а т е л ь н ы е, к о м п р е с с и о н н о - с г и б а т е л ь н ы е и р о т а ц и о н н ы е перен грузки, что приводит к разрыву связочного аппарата, перелому и с м е щ е н и ю костных структур п о з в о н о ч н и к а. Исходя из этого, ОП, приводящие в основном к нарушению статико-динамических с в о й с т в п о з в о н о ч н и к а, м о ж н о с г р у п п и р о в а т ь с л е д у ю щ и м образом. 1. Н е с т а б и л ь н о с т ь т р а в м и р о в а н н о г о отдела с его ф у н к ц и о н н а л ь н о й н е с о с т о я т е л ь н о с т ь ю и б о л я м и, п р е в р а щ а ю щ и м и больн ных в тяжелых инвалидов и требующих сложных оперативных вмешательств. 2. В о з н и к н о в е н и е с м е щ е н и я позвонков (спондилолистеза), что приводит к функциональной несостоятельности позвоночника. ^ к 3. Р а з в и т и е и с к р и в л е н и й ( с к о л и о з о в и к и ф о з о в ) п о з в о н о ч н и к а. 4. В т о р и ч н ы е в ы в и х и, п о д в ы в и х и и п а т о л о г и ч е с к и е п е р е л о м ы. 5. П о я в л е н и е или усугубление дегенеративных и з м е н е н и й в п о з в о н о ч н и к е и, в ч а с т н о с т и, в м е ж п о з в о н к о в ы х д и с к а х. 6. О г р а н и ч е н и е п о д в и ж н о с т и т р а в м и р о в а н н о г о участка позвон ночника. 7. Д е ф о р м а ц и я и с у ж е н и я п о з в о н о ч н о г о к а н а л а и, следован т е л ь н о, к о м п р е с с и я с п и н н о г о м о з г а и его э л е м е н т о в, п р и в о д я н щ а я к болям, арахномиелиту, п р е х о д я щ и м к стойким нарушенин ям с п и н а л ь н о г о к р о в о о б р а щ е н и я и, в к о н е ч н о м счете, н а р у ш е н и я м ф у н к ц и и с п и н н о г о мозга. О с н о в о й д и а г н о с т и к и О П т р а в м ы п о з в о н о ч н и к а я в л я ю т с я обычн н ы е п е р е д н е - з а д н и е и б о к о в ы е с п о н д и л о г р а м м ы и д а н н ы е КТ.
Н е о б х о д и м а с в о е в р е м е н н а я п р о ф и л а к т и к а О П в о с т р о м пен риоде и восстановительное лечение (внутренняя стабилизация п о з в о н о ч н и к а п о с л е р е п о з и ц и и д е ф о р м и р о в а н н о й его части хирурн г и ч е с к и м путем и л и в н е ш н я я с т а б и л и з а ц и я к о р с е т а м и и д р. ) в п о с л е д у ю щ е м. Н е у с т р а н и м ы е О П ч а с т о п р о г р е с с и р у ю т и привон дят больных к инвалидности. В. И. Соленый ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ВНУТРИПОЗн В О Н О Ч Н Ы Е. О с о б е н н о часто развиваются п р и огнестрельных р а н е н и я х п о з в о н о ч н и к а, хотя встречаются даже при закрытой ПСМТ. Гнойный м е н и н г и т ( с п и н а л ь н ы й ) х а р а к т е р и з у е т с я тин п и ч н о й д л я ц е р е б р о с п и н а л ь н о г о менингита травматического клин никой. Д и а г н о с т и к а затруднена при наличии синдрома полного н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и с п и н н о г о м о з г а, н а л и ч и и о ч а г о в гнойн ного поражения, у и с т о щ е н н ы х раненых. Б е с с п о р н ы м диагностин ческим признаком является получение мутной - С Ж с нейтрофильным плеоцитозом. Важно повторное рентгенологическое и с с л е д о в а н и е, п о з в о л я ю щ е е в ы я в и т ь н а л и ч и е и н о р о д н ы х тел в п о з в о н о ч н о м канале, развитие очагов остеомиелита. П р и н ц и п ы л е ч е н и я Ч а н т и б и о т и к о т е р а п и я в м а к с и м а л ь н ы х д о з а х в т.ч. э н д о л ю м б а л ь н о е в в е д е н и е п р е п а р а т о в, д е з и н т о к с и к а ц и о н н а я, имн м у н о с т и м у л и р у ю щ а я т е р а п и я. П р и н а л и ч и и х и р у р г и ч е с к и х очан гов и н ф е к ц и и показана и х оперативная с а н а ц и я. П р о г н о з з а б о л е в а н и я в б о л ь ш и н с т в е случаев б л а г о п р и я т н ы й. Ограниченный гнойный спинальный менинн г и т развивается на фоне перенесенных ранений, операций, травм, связанных с повреждением стенок позвоночного канала. Важное звено патогенеза Ч отграничение рубцовым процессом отдельных участков субарахноидального пространства и скоплен н и е в н и х г н о я ;
ч а щ е с т р а д а е т п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в ы й отдел. Осн н о в н ы е п р и з н а к и : п о я в л е н и е л о к а л ь н о й б о л е з н е н н о с т и, нарасн т а н и е к о р е ш к о в ы х б о л е й и с и м п т о м о в п о р а ж е н и я с п и н н о г о мозга, у м е р е н н а я л и х о р а д к а и н е й т р о ф и л ь н ы й л е й к о ц и т о з. В р я д е слун чаев, при п у н к ц и и пораженного участка субарахноидального пространства, удается получить гнойную - С Ж, что является бесспорным диагностическим признаком. Роль обычной спиннон м о з г о в о й п у н к ц и и з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е, ч а щ е о п р е д е л я е т с я умен р е н н ы й, п о р о й л и ш ь л и м ф о ц и т а р н ы й п л е о ц и т о з н а ф о н е блокан ды субарахноидального пространства. Прогноз и п р и н ц и п ы л е ч е н и я Ч аналогичны.'^'Щ'' Гнойный эпидурит Ч гнойное поражение эпидурального пространства. Д о м и н и р у е т с т а ф и л о к о к к о в а я и н ф е к ц и я. Основн н о й путь р а с п р о с т р а н е н и я и н ф е к ц и и Ч г е м а т о г е н н ы й. В ряде случаев з а б о л е в а н и е н о с и т я т р о г е н н ы й х а р а к т е р и о б у с л о в л е н о дефектами перидуральной анестезии, преимущественно пролонн гированной катетеризационной, особенно на фоне терапии кортикостероидами. Преобладает поражение заднего эпидурального пространства. Процесс манифестирует потрясающими ознобами, высокой лихорадкой, развитием локальной болезненности при перкуссии остистых отростков на уровне п о р а ж е н и я. Д л я первой с т а д и и х а р а к т е р н о р а з в и т и е с и л ь н ы х к о р е ш к о в ы х б о л е й. В отн д е л ь н ы х случаях п р о и с х о д и т о с у м к о в а н и е о ч а г о в с ф о р м и р о в а н н и е м э п и д у р а л ь н о г о а б с ц е с с а. В а н а л и з а х - С Ж м о ж е т опреден ляться умеренный плеоцитоз, нередко лимфоцитарный, при м и е л о г р а ф и и Ч п р и з н а к и блокады с у б а р а х н о и д а л ь н о г о прон странства. Д и а г н о з не вызывает с о м н е н и й при получении гноя в ходе п у н к ц и и э п и д у р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а. П р и о т с у т с т в и и адекн ватного л е ч е н и я р а д и к у л я р н а я стадия через к р а т к о в р е м е н н у ю стадию пареза конечностей сменяется миелитической стадией с ф о р м и р о в а н и е м п о л н о г о п о п е р е ч н о г о п о р а ж е н и я с п и н н о г о мозн га. П р и э т о м о п р е д е л я е т с я п о л н а я б л о к а д а с у б а р а х н о и д а л ь н ы х п р о с т р а н с т в, б е л к о в о - к л е т о ч н а я д и с с о ц и а ц и я, у м е р е н н ы й плеон цитоз. Л е ч е н и е к о м п л е к с н о е, о с н о в а н н о е н а р а н н е м о п е р а т и в н н о м вмешательстве: л а м и н э к т о м и я с ш и р о к и м о п о р о ж н е н и е м очагов и их д р е н и р о в а н и е м, предпочтительнее п р и л и в н о - о т л и в н ы м, п е р в и ч н ы й глухой ш о в р а н ы. В р я д е с л у ч а е в, п р и больн ш о й распространенности, приходится прибегать к лестничной л а м и н э к т о м и и, т. е. р е з е к ц и и д у ж е к ч е р е з о д н у - д в е. П р о г н о з блан гоприятный при п о л н о ц е н н о м лечении на стадии корешковых б о л е й, в более п о з д н и х стадиях Ч к а к п р а в и л о, н е б л а г о п р и я т н ы й. Хронический рубцовый п е р и д у р и т я в л я е т с я часн т ы м исходом о п е р а т и в н ы х вмешательств на образованиях позвон ночного канала, перенесенных травм, р а н е н и й, гнойного энидур и т а. Грубый р у б ц о в ы й п р о ц е с с п р и в о д и т к с д а в л и в а н и ю и д е ф о р м а ц и и д у р а л ь н о г о м е ш к а и с п и н а л ь н ы х к о р е ш к о в, в т.ч. и несущих к о р е ш к о в о - с п и н а л ь н ы е артерии. О с н о в н ы е с и м п т о м ы : стойкие локальные и корешковые боли, нарушение функций с п и н н о г о мозга, легкая белково-клеточная д и с с о ц и а ц и я в - С Ж, миелографически может определяться блокада и д е ф о р м а ц и я в субарахноидальных пространствах. Особенно информативна К Т миелография. Оперативное лечение малоэффективно, предпринин м а е т с я п р и б л о к а д е с у б а р а х н о и д а л ь н ы х п р о с т р а н с т в с нарун ш е н и е м ф у н к ц и й с п и н н о г о мозга, стойком к о р е ш к о в о м болевом синдроме, в сочетании с ранней рассасывающей терапией. Гнойный м и е л и т Ч относительно редкое осложнение п р е и м у щ е с т в е н н о о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й п о з в о н о ч н и к а. Важн н ы м м о м е н т о м п а т о г е н е з а я в л я е т с я н а р у ш е н и е ц е л о с т н о с т и тверн д о й мозговой оболочки. Метастатическое поражение встречается крайне редко. При частичном нарушении проводимости спиннон го мозга с и м п т о м а т и к а нарастает бурно. В условиях полного н а р у ш е н и я проводимости диагностика затруднена и основывает ся на оценке общего состояния: лихорадке, умеренном нейтроф и л ь н о м лейкоцитозе, плеоцитозе. В а ж н о наличие д л и т е л ь н о й л и к в о р е и и и н о р о д н ы х тел в п о з в о н о ч н о м к а н а л е. Л е ч е н и е к о м б и н и р о в а н н о е Ч х и р у р г и ч е с к о е в с о ч е т а н и и с э н е р г и ч н о й анн тибактериальной терапией. П р о г н о з неблагоприятный. А б с ц е с с с п и н н о г о мозга, субдуральной абсцесс я в л я ю т с я р е д к и м и о с л о ж н е н и я м и п р е и м у щ е с т в е н н о п р о н и к а ю щ и х ранен н и й. П р и н ц и п ы д и а г н о с т и к и и л е ч е н и я т о ж д е с т в е н н ы с гнойн ным миелитом. В мирное время как казуистика описываются абсцессы гематогенного происхождения. А. И. Верховский, В. А. Хилько О С Л О Ж Н Е Н И Я П С М Т Н Е Й Р О Т Р О Ф И Ч Е С К И Е. Повреждения с п и н н о ю м о з г а с о п р о в о ж д а ю т с я з н а ч и т е л ь н о й п е р е с т р о й к о й фунн к ц и о н и р о в а н и я различных тканей и органов, что включается в п р е д с т а в л е н и е о т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и с п и н н о г о м о з г а. Осон б е н н о грубые н е й р о т р о ф и ч е с к и е н а р у ш е н и я ( Н Н ) в о з н и к а ю т в тех т к а н я х и о р г а н а х, к о т о р ы е п о л у ч а ю т в е г е т а т и в н у ю и н н е р н вацию из поврежденных сегментов п о з в о н о ч н и к а Ч из так назын ваемых вегетативных спинальных центров. Существенные НН возникают в тканях, оказавшихся ниже у р о в н я п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а. О н и н е п о л у ч а ю т адекватн ную э ф ф е р е н т н у ю и н н е р в а ц и ю. Из них не поступает и афференн тная и м п у л ь с а ц и я в в ы с ш и е отделы - Н С (в ядра гипоталамуса, кору головного мозга), в результате чего нарушается о б р а т н а я связь с периферией и они лишаются возможности оказывать о п т и м а л ь н у ю н е й р о г у м о р а л ь н у ю р е г у л я ц и ю д е я т е л ь н о с т и указанн ных тканей. Н Н при П С М Т о б у с л о в л е н н ы также с п и н а л ь н ы м ш о к о м, который включает р е ф л е к т о р н ы й аппарат в сегментах с п и н н о г о м о з г а, р а с п о л о ж е н н ы х н и ж е п о в р е ж д е н и я и н а 2Ч3 с е г м е н т а в ы ш е его. И з в е с т н о, что продолжительные и в ы р а ж е н н ы е НН н а б л ю д а ю т с я п р и д л и т е л ь н о м с п и н а л ь н о м ш о к е, к о т о р ы й подн держивается в связи с неустраненным источником раздражения поврежденного мозга. О с о б е н н о грубые НН бывают п р и анатомическом перерыве с п и н н о г о м о з г а. Д л я э т о г о в и д а п о р а ж е н и я х а р а к т е р н ы т а к нан зываемые твердые отеки нижних конечностей, гнойно-некротин ческие и язвенные формы колитов, энтероколитов и гастритов, острые желудочно-кишечные кровотечения, нередко приводящие таких больных к смерти, п и е л о н е ф р и т ы, циститы. Указанные нейротрофические осложнения П С М Т настолько характерны для а н а т о м и ч е с к о г о п е р е р ы в а с п и н н о г о м о з г а, что и с п о л ь з у ю т с я в качестве дифференциально-диагностических критериев. М е н е е грубые Н Н наблюдаются также при других ф о р м а х ПСМТ. Нейротрофические изменения в миокарде, наклонность к деструктивным формам пневмонии, дисфункция печени, \ п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы, ж е л у д к а, к и ш е ч н и к а Ч все э т и расстройн ства д о л ж н ы у ч и т ы в а т ь с я к л и н и ц и с т о м и с о о т в е т с т в у ю щ и м обн р а з о м к о р р и г и р о в а т ь с я м е д и к а м е н т о з н о й т е р а п и е й. Н у ж н о пон мнить, что у больных с П С М Т имеется т е н д е н ц и я к к а м н е о б р а з о в а н и ю и в ж е л ч н ы х, и в м о ч е в ы в о д я щ и х путях. Э т о м у способствует н а р у ш е н и е эвакуации их содержимого, а также местные Н Н. Поэтому таким больным необходимо назначать не только заместительную терапию, но и средства, препятствующие камнеобразованию. А. А. Луцик. О С Л О Ж Н Е Н И Я ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ ( О П ) р а з в и в а ю т с я п р и огнестрельных, реже колото-резаных ранениях, а также при закрытых травмах позвоночника. Паравертебральное кровоизлияние Ч р а н н е е о с л о ж н е н и е прен и м у щ е с т в е н н о о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й. Течение может быть б е с с и м п т о м н ы м. В ряде случаев в о з н и к а ю т к о р е ш к о в ы е боли. П р и п о р а ж е н и я х в грудном и п о я с н и ч н о м отделах в о з м о ж н о р а з в и т и е с и н д р о м а п с е в д о п е р и т о н и т а, что является п р и ч и н о й ошин бочных л а п а р а т о м и й.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к и м о ж е т о п р е д е л я т ь с я р а с ш и р е н и е т е н и п а р а в е р т е б р а л ь н ы х т к а н е й, что ч а щ е отмечан ется в ш е й н о м отделе. Л е ч е н и е с и м п т о м а т и ч е с к о е, п р о г н о з благоприятный. Нагноение раневого канала. Р а з в и в а е т с я с п у с т я 5Ч7 сут. п о с л е р а н е н и я и х а р а к т е р и з у е т с я о з н о б о м, л и х о р а д к о й, о т е к о м и гипен ремией краев раны, истечением серозно-гнойного отделяемого и з нее, н е й т р о ф и л ь н ы м л е й к о ц и т о з о м, у х у д ш е н и е м о б щ е г о сон с т о я н и я п о с т р а д а в ш е г о. В о з м о ж н ы к о р е ш к о в ы е б о л и. П р и исн следовании микрофлоры доминируют различные штаммы стафилококков, реже анаэробы. Паравертебральный абсцесс ф о р м и р у е т с я п р и н а л и ч и и инородн н ы х тел ( к о с т н ы е, р е ж е м е т а л л и ч е с к и е о с к о л к и, о б р ы в к и одежн д ы, гематомы) вблизи позвоночника вследствие нерадикальной х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к и и л и в с в я з и с з а д е р ж к о й ее. К л и н и н к а н а п о м и н а е т н а г н о е н и е р а н е в о г о к а н а л а. П р и у п о р н о м течен н и и возможно ф о р м и р о в а н и е гнойных свищей. Рентгенологичен ски могут определяться паравертебрально расположенные и н о р о д н ы е тела, а п р и ф и с т у л о г р а ф и и Ч в е д у щ и е к н и м с в и щ е н вые ходы. Л е ч е н и е Ч о п е р а т и в н о е. С в о е в р е м е н н о п р е д п р и н я т о е шин р о к о е р а с с е ч е н и е р а н е в о г о к а н а л а, у д а л е н и е и н о р о д н ы х тел и костных отломков, некрэктомия, адекватное дренирование в сочетании с полноценной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией делают прогноз благоприятным. Своеобразной разновидностью паравертебральных абсцессов я в л я ю т с я г н о й н ы е н а т е ч н и к и, в ы з в а н н ы е о с т е о м и е л и т о м позвонн ков. Клинически преобладают симптомы хронического гнойного поражения: интоксикация, умеренный нейтрофильный лейкоцин тоз, с у б ф е б р и л ь н а я л и х о р а д к а с э п и з о д и ч е с к и м и г е к т и ч е с к и м и размахами, отчетливая локальная болезненность при перкуссии остистых отростков на уровне поражения. Рентгенологически н а р я д у с с и м п т о м а м и о с т е о м и е л и т а м о ж е т о п р е д е л я т ь с я округн лая п а р а в е р т е б р а л ь н а я т е н ь. В э т и х с л у ч а я х х и р у р г и ч е с к о е о п о н р о ж н е н и е и д р е н и р о в а н и е г н о й н о й полости недостаточны: необн ходима полноценная секвестрэктомия, предпочтительнее п е р е д н и м д о с т у п о м, в о з м о ж е н и о д н о м о м е н т н ы й к о р п о р о д е з аутокостью. В послеоперационном периоде необходима длительная антибактериальная терапия. А. И. Верховский, В. А. Хилько О С Т Е О М И Е Л И Т К О С Т Е Й П О З В О Н О Ч Н И К А ( О К П ) развиваетн ся достаточно часто. Этому способствуют особенности строения п о з в о н к о в, к о т о р ы е п р е и м у щ е с т в е н н о с о с т о я т и з губчатого вен щества, более подверженного воздействию и н ф е к ц и и. Он являн е т с я о с л о ж н е н и е м р а н е н и й, а в р я д е с л у ч а е в и з а к р ы т ы х пон в р е ж д е н и й тел п о з в о н к о в, о п е р а ц и й н а м е ж п о з в о н о ч н ы х д и с к а х и п о з в о н к а х. Случаи г е м а т о г е н н о г о о с т е о м и е л и т а д о с т а т о ч н о редн к и, п р е о б л а д а ю т у л и ц м о л о д о г о в о з р а с т а и ч а щ е с в я з а н ы с хрон н и ч е с к о й и н ф е к ц и е й ротовой п о л о с т и. Д о м и н и р у ю щ а я м и к р о ф л о н ра Ч р а з л и ч н ы е, в т.ч. и с а п р о ф и т н ы е, ш т а м м ы с т а ф и л о к о к к о в, р е д к о Ч а н а э р о б н а я и н ф е к ц и я. В а ж н ы м з в е н о м п а т о г е н е з а явн ляется повреждение кортикального слоя и обнажение губчатого вещества позвонков. Д л я к л и н и к и х а р а к т е р н а к а р т и н а о с т р о г о г н о й н о г о воспан л е н и я : л о к а л ь н ы е боли в области п о р а ж е н н о г о позвонка, высон кая лихорадка с ознобами, выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, значительное ускорение С О Э. Отчетлива болезненн ность при перкуссии остистых отростков пораженных п о з в о н к о в. К о ж н ы е покровы изменяются редко. Возможны формирование с в и щ е в ы х ходов, чаще через п р е ж н и е раневые каналы, дефорн мация позвоночника, преимущественно кифотическая. Часто в ы р а ж е н ы к о р е ш к о в ы е б о л и, что м о ж е т б ы т ь п р и ч и н о й д и а г н о н с т и ч е с к и х о ш и б о к и н е о б о с н о в а н н ы х о п е р а ц и й в с в я з и с подон зрением на выпадение межпозвоночного диска при поражении п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в о г о отдела. П р и р а з в и т и и г н о й н о г о э п и д у р и та наступает поражение спинного мозга. Ведущая роль в д и а г н о с т и к е отводится рентгенографии позвоночника и особенно послойной томографии. Характерны наличие очагов п о н и ж е н н о й плотности с нечеткими контурами, с н и ж е н и е в ы с о т ы и к л и н о в и д н а я д е ф о р м а ц и я тел п о з в о н к о в, в о з м о ж н ы и д е ф о р м а ц и и позвоночного столба. П р и формирован н и и п а р а в е р т е б р а л ь н ы х а б с ц е с с о в н а т о м о г р а м м а х м о ж е т опреден литься м я г к о т к а н н а я паравертебральная тень округлой ф о р м ы. По мере ф о р м и р о в а н и я секвестров начинают определяться сво бодно лежащие костные фрагменты различной плотности. П р и з а в е р ш е н и и п р о ц е с с а о т м е ч а е т с я с к л е р о з и р о в а н и е и, к а к правин л о, к л и н о в и д н а я д е ф о р м а ц и я тел п о з в о н к о в, р а з в и т и е м о щ н ы х о с т е о ф и т о в, о б ы з в е с т в л е н и е п р о д о л ь н ы х с в я з о к и о с т а т о ч н ы е ден ф о р м а ц и и п о з в о н о ч н о г о столба. Л е ч е н и е Ч к о м б и н и р о в а н н о е. П о к а з а н а р а н н я я радикальн н а я с а н а ц и я г н о й н о г о очага, с е к в е с т р э к т о м и я, н а ф о н е м а с с и в н ной пролонгированной антибактериальной (с определением характера и чувствительности к антибиотикам бактериальной флоры), дезинтоксикационной и иммуностимулирующей терапии. Доступ предпочтительнее передний, с учетом преимущественнон го п о р а ж е н и я тел п о з в о н к о в. О п е р а ц и я может быть завершена п е р е д н и м к о р п о р о д е з о м а у г о к о с т ь ю. П р и д и а г н о с т и к е сопутствун ющего г н о й н о г о эпидурита с поражением заднего эпидурального п р о с т р а н с т в а в о з н и к а е т н е о б х о д и м о с т ь к о м б и н и р о в а н н ы х достун пов для адекватного опорожнения и последующего дренирования гнойных полостей. Луцик ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ( О П ) Ч э т о д и с т р о ф и ч е с к и е его и з м е н е н и я, н а ч и н а ю щ и е с я с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющиеся на ф и б р о з н о е к о л ь ц о, а затем и другие э л е м е н т ы п о з в о н о ч н о г о двигательного сегмента ( П Д С ). Среди многообразия этиологичен ских факторов травма позвоночника и, в частности, межпозвонкового д и с к а (МД) является одной из частых п р и ч и н остеохондроза позвоночника. Повреждения МД нарушают их а м о р т и з а ц и о н н у ю ф у н к ц и ю и г и д р о ф и л ь н о с т ь, что с л у ж и т пусн ковым механизмом дегенеративно-дистрофического процесса в МД и п р и ч и н о й дальнейшего растрескивания пульпозного ядра, а з а т е м и ф и б р о з н о г о к о л ь ц а, В т р е щ и н ы МД в к о л а ч и в а ю т с я ф р а г м е н т ы п у л ь п о з н о г о я д р а. О н и р а з д р а ж а ю т в е г е т а т и в н ы е нервн ные окончания на периферии МД, формируя разнообразные рефлекторно-болевые или некомпрессионные синдромы О П. ОП ф о р м и р у е т с я также при других формах травмы позвоночн н и к а, к о т о р ы е п о в р е ж д а ю т его с е г м е н т а р н ы е сосуды и вызыван ют ишемическую дистрофию. При дальнейшем растрескивании ф и б р о з н о г о к о л ь ц а М Д н а р у ш а е т с я его ф и к с а ц и о н н а я ф у н к ц и я. Формируется синдром нестабильности П Д С или патологической подвижности в н е м (второй период О П ). П р и этом наряду с реф л е к т о р н о - б о л е в ы м и с и н д р о м а м и могут н а б л ю д а т ь с я н е к о т о р ы е к о м п р е с с и о н н ы е с и н д р о м ы : с и н д р о м п о з в о н о ч н о й артерии в с в я з и с д и н а м и ч е с к и м р а з г и б а т е л ь н ы м п о д в ы в и х о м п о з в о н к о в ;
синдн ром д и с к о г е н н о й м и е л о п а т и и в с л е д с т в и е щ и п ц о в о г о м е х а н и з м а сдавления с п и н н о г о мозга. В т р е т ь е м п е р и о д е О П через т р е щ и н ы в ф и б р о з н о м к о л ь ц е МД могут в ы п я ч и в а т ь с я фрагменты пульпозного ядра, ф о р м и р у я п р о т р у з и ю д и с к а, ч а с т и ч н ы й и л и п о л н ы й п р о л а п с М Д. В грыжен вой стадии ОП может наблюдаться к о р е ш к о в ы й компрессионн н ы й с и н д р о м, с и н д р о м д и с к о г е н н о й м и е л о п а т и и, с и н д р о м пон з в о н о ч н о й а р т е р и и, с и н д р о м м и е л о - р а д и к у л о и ш е м и и и каудасиндром. В четвертом периоде ОП наступает ф и б р о з М Д, образуются к р а е в ы е к о с т н о - х р я щ е в ы е р а з р а с т а н и я тел п о з в о н к о в, о п и р а ю н щихся на неполноценный МД, костные разрастания суставных отростков и унковертебральных сочленений. Ф о р м и р о в а н и е комн прессионных синдромов зависит от того, какие нервно-сосудин стые образования сдавливают костные разрастания. Н а р е н т г е н о г р а м м а х в и д н о, что О П п о р а ж а е т, к а к п р а в и л о, в с е г о 1Ч2 П Д С, т о г д а к а к п р и и н в о л ю т и в н о м о с т е о х о н д р о з е п о з в о н о ч н и к а отмечаются более д и ф ф у з н ы е д и с т р о ф и ч е с к и е изменения в позвоночнике. Рефлекторно-болевые (некомпресн с и о н н ы е ) с и н д р о м ы О П м о ж н о в о с п р о и з в е с т и п р и дискографии и тут ж е и х л и к в и д и р о в а т ь н о в о к а и н о в о й б л о к а д о й М Д и л и д е р е цепцией. К о м п р е с с и о н н ы е синдромы ОП лечат хирургической д е к о м п р е с с и е й с д а в л е н н ы х н е р в н о - с о с у д и с т ы х о б р а з о в а н и й тольн ко после безуспешного консервативного лечения. А. А. Луцик О Т Е К С П И Н Н О Г О МОЗГА ( О С М ). М о р ф о л о г и ч е с к и е и функн ц и о н а л ь н ы е и з м е н е н и я с п и н н о г о м о з г а п р и его о т е к е а н а л о г и ч н ны и з м е н е н и я м при отеке головного мозга. К О С М приводит его г и п о к с и я, обусловленная непосредственно травмой, воспалительн ными процессами, вторичными сосудистыми нарушениями. О С М Ч составная часть в комплексе морфологических изменен н и й, которые не заканчиваются немедленно после прекращения в о з д е й с т в и я т р а в м и р у ю щ е г о агента. Сосудистые н а р у ш е н и я, тканевая гипоксия, отек, сложные биохимические и и м м у н н ы е а у т о д е с т р у к т и в н ы е п р о ц е с с ы я в л я ю т с я п р и ч и н о й в т о р и ч н ы х обн ширных, распространяющихся по длиннику спинного мозга, поражений. Клинически О С М проявляется картиной спинальн ного шока. С п е ц и ф и ч е с к а я терапия О С М включает н о р м а л и з а ц и ю его объема с п о м о щ ь ю препаратов форсированного диуреза (фуросем и д ), регулирующих э л е к т р о л и т н ы й о б м е н ( в е р о ш п и р о н, б р и н а л ь дикс) и уменьшающих образование - С Ж (диакарб). П р и примен нении этих препаратов необходимо контролировать водно-электролитный баланс и своевременно корректировать в о з н и к а ю щ и е н а р у ш е н и я. Использовать о с м о т и ч е с к и е диуретин к и н е р е к о м е н д у е т с я ввиду в о з м о ж н о с т и в о з н и к н о в е н и я ф е н о м е н а лотдачи. Важное место в борьбе с О С М отводится г л ю к о к о р т и к о и д н о й терапии. Терапевтический эффект глюкокортикоидов основан главным образом на стабилизации клеточных мембран, эндоте л и я капилляров, предупреждения лизосомальных повреждений и н а к о п л е н и я в т к а н я х т р а в м и р о в а н н о г о с п и н н о г о мозга катехолан м и н о в. Ечюкокортикоиды назначают в зависимости от выраженн н о с т и к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й в дозах от 8 до 20 мг в сут. и б о л е е в п е р е с ч е т е на д е к с а м е т а з о н. Хороший эффект при лечении О С М оказывают мембранные п р о т е к т о р ы Ч ноотропы. Д л я у л у ч ш е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и и, уменьшения гипоксии и О С М широко используют реологически а к т и в н ы е п р е п а р а т ы, п о д д е р ж и в а я г е м а т о к р и т н а уровне 3 3 Ч 3 5 %. Э ф ф е к т и в н а г и п е р б а р и ч е с к а я о к с и г е н а ц и я, в р е з у л ь т а т е котон р о й повышается давление кислорода в т к а н и мозга и улучшается к р о в о о б р а щ е н и е в и ш е м и з и р о в а н н ы х его з о н а х. Л о к а л ь н а я гипон т е р м и я с п и н н о г о м о з г а, в ы п о л н е н н а я в п е р в ы е 4Ч6 ч а с. п о с л е травмы, значительно уменьшает метаболическую активность в поврежденных сегментах, увеличивает толерантность к и ш е м и и и г и п о к с и и. Определенное значение в у м е н ь ш е н и и ауто-дестр у к т и в н ы х п р о ц е с с о в в о с т р о м п е р и о д е т р а в м ы о т в о д и т с я защитн ному влиянию барбитуратов, гиалуронидазы, лидокаина, допам и н а и гидроксибугирата. Однако широкое применение данных методов в к л и н и к е требует д а л ь н е й ш и х разработок. А. Л. Парфенов О Т К Р Ы Т А Я П С М Т ( О П С М Т ) Ч характеризуется наличием р а н ы к о ж н ы х п о к р о в о в на уровне повреждения п о з в о н о ч н и к а и спинн ного мозга. О П С М Т делится на н е п р о н и к а ю щ у ю и проникаюн щ у ю (см. Классификация ПСМТ). О П С М Т всегда с о п р о в о ж д а е т с я у ш и б о м с п и н н о г о м о з г а с возн н и к н о в е н и е м в нем наряду с обратимыми, функциональными необратимых и з м е н е н и й в виде очагов некроза, р а з м о з ж е н и я, к р о в о и з л и я н и я, что п р и в о д и т к частичному п о в р е ж д е н и ю спинн ного мозга, степень которого устанавливается в более п о з д н и е сроки по миновании явлений спинального шока, или морфолон г и ч е с к о м у ( а н а т о м и ч е с к о м у и л и а к с о н а л ь н о м у ) его п е р е р ы в у. Л е ч е н и е з а к л ю ч а е т с я в п е р в и ч н о й х и р у р г и ч е с к о й обработн ке р а н ы. П р и наличии ликвореи Ч л а м и н э к т о м и я с ушиванием или пластическим закрытием раны твердой мозговой оболочки. П р и сдавлении спинного мозга Ч л а м и н э к т о м и я с р е в и з и е й и у с т р а н е н и е м с д а в л е н и я, у д а л е н и е к о с т н ы х о т л о м к о в и мен таллических и н о р о д н ы х тел, сгустков крови, мозгового детрита. Е. И. Бабиченко П А Т О Г Е Н Е З П С М Т. С у щ е с т в у ю т т р и о с н о в н ы х м е х а н и з м а пон в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а : п р и к р а й н е й с т е п е н и с г и б а н и я, разн г и б а н и я и р а з д р о б л е н и я от п р я м о г о удара по вертикали. К о м п р е с н с и ю с п и н н о г о м о з г а м о ж е т в ы з в а т ь п е р е л о м к а к тела, т а к и д у ж е к позвонков.
Повреждения позвонков редко приводят к разрыву твердой м о з г о в о й о б о л о ч к и. Е е п о в р е ж д е н и е п р и з а к р ы т ы х т р а в м а х пон з в о н о ч н и к а в о з м о ж н о п р и в н е д р е н и и о с к о л к о в с л о м а н н ы х дун ж е к или при надрыве оболочки в наиболее слабых местах Ч у выхода к о р е ш к о в из позвоночного канала. Открытая П С М Т нередко сопровождается повреждением Т М О. П р и П С М Т в с п и н а л ь н ы х к о р е ш к а х могут о т м е ч а т ь с я к р о в о и з л и я н и я, у ч а с т к и некроза, вызываемые расстройствами кровообращения, даже разрывы. Картина повреждения спинного мозга различна. Макроскон пически с п и н н о й мозг может выглядеть отечным, с элементами к р о в о и з л и я н и й, к о н т у з и и, р а з р ы в о м и л и без них. О т е к м о ж е т б ы т ь н а с т о л ь к о о б ш и р н ы м, что захватывает н е с к о л ь к о с е г м е н т о в, распространяясь в краниальном и каудальном направлениях. Экспериментально воспроизведенный у животных отек спиннон г о м о з г а с о п р о в о ж д а е т с я п о т е р е й с а м о р е г у л я ц и и к р о в о т о к а. Огн р о м н у ю р о л ь в п а т о г е н е з е с п и н а л ь н ы х п о р а ж е н и й и г р а ю т сон судистые посттравматические нарушения, протекающие по и ш е м и ч е с к о м у и л и г е м о р р а г и ч е с к о м у типу. Н е б о л ь ш о е сдавлен ние спинного мозга вызывает значительное снижение мозгового кровотока, который может компенсироваться механизмами вазодилатации или образованием артериальных коллатералей на у р о в н е о ч а г а. В п р и л е ж а щ и х с е г м е н т а х, к о т о р ы е не п о л у ч а ю т в этих условиях достаточного притока, в о с н о в н о м п р о д о л ж а е т с я уменьшение спинномозгового кровотока. Если компрессия спинн н о г о мозга возрастает, к р о в о т о к н а ч и н а е т у м е н ь ш а т ь с я и на у р о в н е с д а в л и в а н и я, т. е. в о ч а г е п о р а ж е н и я. П р и л и к в и д а ц и и к о м п р е с н сии наблюдается реактивная гиперемия. В патологических условиях при отеке и л и сдавлении спиннон г о мозга с а м о а у т о р е г у л я ц и я г е м о д и н а м и к и н а р у ш а е т с я и л и исн чезает, и к р о в о т о к с т а н о в и т с я з а в и с и м ы м, г л а в н ы м о б р а з о м о т с и с т е м н о г о АД. Н а к о п л е н и е к и с л ы х м е т а б о л и т о в и у г л е к и с л о т ы в п о в р е ж д е н н о м у ч а с т к е в ы з ы в а е т р а с ш и р е н и е с о с у д о в, не кун пирующееся терапевтическими средствами. Сосудистая недостаточность с п и н н о г о мозга может возникнуть в результате с у ж е н и я и л и з а к р ы т и я а р т е р и а л ь н ы х с т в о л о в, п р и п а д е н и и обн щ е й г е м о д и н а м и к и к а к с поражением артерий, т а к и без него;
часто сосудистая недостаточность появляется при сочетании анатомического и циркуляторного факторов. Некоторые критические зоны артериального кровоснабжения с п и н н о г о мозга, а и м е н н о области с м е н ь ш е й в а с к у л я р и з а ц и е й, обладают особой предрасположенностью к в о з н и к н о в е н и ю и ш е м и ч е с к и х и з м е н е н и й п р и н е д о с т а т о ч н о м к р о в о т о к е : с е г м е н т Тп 4, промежуточный между ш е й н ы м бассейном, к р о в о с н а б ж е н и е которого з а в и с и т от п о з в о н о ч н о й а р т е р и и, и грудным, крон воснабжение которого обеспечивается ветвями аорты;
сегмент L1 промежуточный между грудным б а с с е й н о м и п о я с н и ч н ы м.
Относительная бедность сосудами на протяжении Тh3ЧТh8 сегментов является п р и ч и н о й наиболее частого в о з н и к н о в е н и я и ш е м и и в этой области. Частое повреждение утолщений спинного мозга обусловлено в ы с о к о й ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю с е р о г о в е щ е с т в а к н е д о с т а т к у кисн лорода при уменьшении кровотока. По поперечнику наиболее частая локализация ишемических повреждений обнаруживается в ц е н т р а л ь н ы х ( г л у б и н н ы х ) отделах с п и н н о г о м о з г а, т. к.: 1) прон м е ж у т о ч н а я з о н а м е ж д у ц е н т р а л ь н ы м и п е р и ф е р и ч е с к и м басн с е й н а м и з а щ и щ е н а п е р е к р ы т и я м и этих б а с с е й н о в ;
2) периферин ческая зона компенсируется перимедуллярной сетью;
сосудистая недостаточность в центральном бассейне может быть компенсин рована только выше- и нижележащими артериями этой системы без участия п е р и ф е р и ч е с к о й сети, что обусловливает особую р а н и м о с т ь центрального отдела. С т е н о з и л и т р о м б о з о д н о й и з 7Ч8 к о р е ш к о в о - с п и н а л ь н ы х пен редних главных артерий может вызвать серьезные осложнения, особенно при сопутствующем поражении большой передней к о р е ш к о в о - с п и н а л ь н о й а р т е р и и А д а м к е в и ч а. П р и т р а в м е позвон н о ч н и к а с п и н н о й мозг может не быть поражен непосредственно, а н а р у ш е н и я его ф у н к ц и и, в о з н и к а ю щ и е п о с л е т р а в м ы, могут б ы т ь о б у с л о в л е н ы п о в р е ж д е н и е м и л и с д а в л е н н е й о д н о й и з главн ных питающих его артерий. П р и к р о в о и з л и я н и и в вещество спинного мозга отмечается б ы с т р о р а з в и в а ю щ е е с я его н а б у х а н и е, с п и н н о й м о з г п р и н и м а е т в е р е т е н о о б р а з н у ю ф о р м у в результате в н у т р и п а р е н х и м а т о з н о г о к р о в о и з л и я н и я. В ряде случаев гематомиелия п р о я в л я е т с я в виде точечных д и с с е м и н и р о в а н н ы х геморрагических очагов, которые остаются такими же или в последующие дни сливаются. П р и с о е д и н е н и е сосудистого фактора объясняет иногда часто встречающееся несоответствие между уровнем п о в р е ж д е н и я позвонков и клиническими симптомами поражения спинного мозга. Очаг р а з м я г ч е н и я распространяется кверху и к н и з у от места перелома. П р и разрыве с п и н н о г о мозга, когда обязательно п о в р е ж д а е т с я м я г к а я м о з г о в а я о б о л о ч к а, н а б л ю д а е т с я вытекан ние мозгового детрита, имеющего полужидкую к о н с и с т е н ц и ю. П о с л е т р а в м ы с п и н н о г о мозга а у т о д е с т р у к т и в н ы е п р о ц е с с ы ведут к д а л ь н е й ш е м у у в е л и ч е н и ю т к а н е в о г о н е к р о з а. В д о п о л н е н н и е к г е м о р р а г и я м, и ш е м и и, отеку, н е й р о н о ф а г и и и п о т е р е э к страцелюлярного кальция и интрацелюлярного калия происходит п е р е к и с н о е о к и с л е н и е л и п и д о в и г и д р о л и з в к л е т о ч н ы х мембран н а х, ч т о, в с в о ю о ч е р е д ь, н е п о с р е д с т в е н н о п о в р е ж д а е т клеточн н ы е м е м б р а н ы, а гидролиз, кроме того, ведет к о б р а з о в а н и ю биологически активных простагландинов. Изменение липидов мембран, выявленное при изучении действия антиоксидантов при травмах с п и н н о г о мозга, подтвердило, что п о с т т р а в м а т и ч е с к а я и ш е м и я, отек и электролитные нарушения являются результатом м е м б р а н н ы х п е р о к с и д а т и в н ы х р е а к ц и й и л и п о л и з а с образован нием в а з о а к т и в н ы х и г е м о а к т и в н ы х п р о с т а г л а н д и н о в. П о в р е ж д е н и е с п и н н о г о мозга о б у с л о в л и в а е т н а р у ш е н и я э н е р н г е т и ч е с к и х п р о ц е с с о в и п е р е х о д к а н а э р о б н о м у гликолизу, ч т о обедняет мозг содержанием макроэргических соединений Ч аденозинтрифосфата и фосфокреатинина, приводя к значительному увеличению содержания лактата. Нарушения кровообращения, обусловленные травмой спинн ного мозга и п р о я в л я ю щ и е с я повреждением мелких сосудов, их с п а з м о м, гиперемией, способствуют переходу воды и белка во внесосудистое пространство. П р и острой травме спинного мозга о с о б у ю р о л ь и г р а ю т н а р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е н и я в с е р о м вещен стве. В о з н и к а ю т и з м е н е н и я в н а п р я ж е н и и к и с л о р о д а в с е р о м и белом веществе с п и н н о г о мозга. Установлена з н а ч и м о с т ь выброн са л и з о с о м а л ь н ы х ф е р м е н т о в в р а з в и т и и п о в р е ж д е н и я. В ы я в л е н о у в е л и ч е н и е к о н ц е н т р а ц и и а д р е н а л и н а в с е р о м вен ществе поврежденного спинного мозга;
блокада адреналовой системы может предотвратить расширение зоны повреждения за счет купирования ангиоспазма. Экспериментальные морфофизиологические исследования травмы спинного мозга позволили создать картину развития патологических процессов в с п и н н о м мозге и представление, что при П С М Т в п р о ц е с с в о в л е к а ю т с я т а к ж е г о л о в н о й мозг, п е р и н ф е р и ч е с к а я и в е г е т а т и в н а я н е р в н а я с и с т е м а. П р и п о л н о й пен р е р е з к е с п и н н о г о м о з г а в ы д е л я ю т три з о н ы его п о р а ж е н и я : 1) неон братимые изменения протяженностью до одного сегмента;
2) преимущественно необратимые изменения протяженностью до 3Ч4 с е г м е н т о в ;
3 ) п р е и м у щ е с т в е н н о о б р а т и м ы е и з м е н е н и я прон т я ж е н н о с т ь ю д о 6Ч8 с е г м е н т о в. В н е р в н ы х к л е т к а х п о г р а н и ч н о г о ствола и ч р е в н о м сплетении отмечены л и ш ь обратимые изменен н и я. На основании морфологических данных установлено, что п р и э к с п е р и м е н т а л ь н о й п е р е р е з к е с п и н н о г о м о з г а чувствительн н ы е с т р у к т у р ы и з м е н я ю т с я г о р а з д о глубже, ч е м д в и г а т е л ь н ы е. В о с т р о м п е р и о д е ( 2 Ч 3 сут.) в о з н и к а ю т п е р в и ч н ы е т р а в м а т и н ческие н е к р о з ы, обусловленные как н е п о с р е д с т в е н н ы м поврежн д е н и е м и о т е к о м с п и н н о г о мозга, т а к и р а с с т р о й с т в а м и л и к в о р о и к р о в о о б р а щ е н и я. П р и р а н е н и я х ш е й н о г о отдела с п и н н о г о м о з г а отек является одной из основных п р и ч и н летальных исходов. В а ж н о отметить, что для п е р в и ч н ы х н е к р о з о в х а р а к т е р н а большая распространенность их по поперечнику спинного мозга п р и о т н о с и т е л ь н о м е н ь ш е м р а с п р о с т р а н е н и и и х п о его д л и н н и ку. В с и л у э т о г о п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е в с л у ч а я х, когда во время оперативных вмешательств повреждение спиннон го мозга кажется частичным, нередко позволяет констатировать н а л и ч и е его п о л н о г о а н а т о м и ч е с к о г о п е р е р ы в а с б о л ь ш и м диан стазом.
Сочетание первичных и вторичных некрозов обусловливает п р о т я ж е н н о с т ь д е с т р у к т и в н ы х и з м е н е н и й с п и н н о г о м о з г а, расн пространяющихся далеко за пределы места непосредственного травматического воздействия. Наиболее ранимой зоной спиннон г о м о з г а я в л я е т с я с е р о е в е щ е с т в о в его ц е н т р а л ь н ы х о т д е л а х. Н е к р о т и ч е с к и е и з м е н е н и я ч а щ е всего б ы в а ю т а с и м м е т р и ч н ы и р а с п р о с т р а н я ю т с я р о с т р а л ь н о и к а у д а л ь н о б е з р а с ш и р е н и я внен клеточных пространств и разрушения белого вещества. П р о г р е с с и р у ю щ и й центральный некроз серого вещества с к и стозными и з м е н е н и я м и и вакуолизацией в дальнейшем распрон с т р а н я е т с я и на б е л о е в е щ е с т в о. Р е а к ц и я п о г р а н и ч н ы х и отдан ленно расположенных тканей на наличие продуктов тканевого р а с п а д а и и н о р о д н ы х тел, ц и р к у л я т о р н ы е и а у т о д е с т р у к т и в н ы е процессы п р о я в л я ю т с я в виде вторичных некрозов, отечного расплавления, асептического миелита, лептоменингита, р е а к ц и й восходящей и нисходящей дегенерации, спаечного перерождения. А. В. Лившиц П А Т О М О Р Ф О Л О Г И Я П С М Т. М о р ф о г е н е з структурных изменен н и й при П С М Т включает: 1) процессы дезинтеграции, элиминан ц и и и о р г а н и з а ц и и в п е р в и ч н ы х очагах т р а в м ы ;
2) р е а к ц и и пон г р а н и ч н ы х и о т д а л е н н ы х т к а н е й на с о с у д и с т ы е и т р о ф и ч е с к и е расстройства (вторичные некрозы, миелиты, глиальная реакция, развитие г р а н у л я ц и о н н о й т к а н и ) ;
3) восходящая и н и с х о д я щ а я д е г е н е р а ц и я н е р в н ы х в о л о к о н и путей;
4 ) о с л о ж н е н и я д и с ц и р к у ляторного с и н д р о м а ;
5) осложнения, с в я з а н н ы е с д и с ф у н к ц и е й спинного мозга (циститы, пиелонефриты, пролежни, п н е в м о н и я и т. д. ). В т е ч е н и и П С М Т в ы д е л я ю т 5 п е р и о д о в м о р ф о г е н е з а, в котон р ы х и м е е т с я п о с л е д о в а т е л ь н а я д и н а м и к а д е с т р у к т и в н ы х, дистн рофических и восстановительных процессов. Н а ч а л ь н ы й о с т р ы й п е р и о д : некротические и некробиотические и з м е н е н и я в строме и паренхиме с п и н н о г о мозга определяются в зоне повреждения. Морфологические изменения р а з в и в а ю т с я в п е р и о д от н е с к о л ь к и х м и н до 2Ч3 сут. Р а н н и й п е р и о д : о ч и щ е н и е очагов первичного травматин ческого некроза, гиперплазия микроглиоцитов, дренажных ф о р м о л и г о д е н д р о г л и о ц и т о в, р а з м н о ж е н и е ф а г о ц и т о в, п о я в л е н и е новон о б р а з о в а н н ы х с о с у д о в. В ы ш е и н и ж е м е с т а т р а в м ы Ч хроматон л и з и г и б е л ь н е й р о н о в, п о я в л е н и е и ш е м и ч е с к и х н е й р о н о в, нейн ронов с признаками первичного аксонального раздражения (транснейрональные изменения). В сером веществе появляются очаги Ч г а н г л и о з н о к л е т о ч н ы х з а п у с т е н и и, в б е л о м в е щ е с т в е Ч д е с т р у к т и в н ы е и з м е н е н и я в н е р в н ы х в о л о к н а х и н е р в н ы х пучн ках, н а н е к о т о р ы х в о л о к н а х п о я в л я ю т с я п р и з н а к и р е г е н е р а ц и и Ч колбы роста. Д л и т е л ь н о с т ь периода до 2 нед. Промежуточный п е р и о д : о р г а н и з а ц и я д е ф е к т а, нан чальное ф о р м и р о в а н и е соединительнотканного рубца, гиперпла зия а с т р о ц и т о в, ф о р м и р о в а н и е кист, ч е т к о е п р о я в л е н и е т р а н с н е й р о н а л ь н ы х р е а к ц и й со стороны н е й р о н о в, увеличение аксон нальных разрастаний с признаками конусов роста на концах. Длин т е л ь н о с т ь п е р и о д а Ч до 3 м е с. Поздний п е р и о д : заключительная фаза рубцевания и ф о р м и р о в а н и я кист;
с одной стороны Ч ликвидация первичных о с л о ж н е н и й дисциркуляторного характера, с другой с т о р о н ы Ч возникновение новых нейродинамических расстройств. Длительн н о с т ь п е р и о д а Ч до года. Р е з и д у а л ь н ы й п е р и о д: ф а з о в о е п р о г р е с с и р о в а н и е пан тологических изменений нейронов, нервных проводников и межнейрональных связей как деструктивного, так и репаративного характера. Появляются признаки пластических перестроек глио н е й р о н а л ь н о г о к о м п л е к с а. Б ы с т р е е всего о р г а н и з у ю т с я и о ч и щ а н ю т с я о ч а г и т р а в м ы, з а т е м в т о р и ч н ы е н е к р о з ы. К п о с л е д н и м отн носят вторичные системные дегенерации нервных волокон, к о т о р ы м ч а с т о с п о с о б с т в у ю т р у б ц о в ы е п р о ц е с с ы, о т е к и набухан ние мозга, воспаления. Характерный признак травматической болезни с п и н н о г о мозга Ч обширные распространенные и долго длящиеся острые и вторичные отеки. Наиболее выражен отек при повреждении г р у д н о г о отдела с п и н н о г о м о з г а, в т о в р е м я к а к п р и п о в р е ж д е н н и и к о н с к о г о х в о с т а о н н е р е з о к и н е п о с т о я н е н. О т е к м о ж е т расн п р о с т р а н я т ь с я к в е р х у и к н и з у о т о ч а г а п о в р е ж д е н и я, и м е е т пятн н и с т ы й вид;
может появляться в определенные периоды т р а в м ы. П о с т т р а в м а т и ч е с к и е к и с т ы л о к а л и з у ю т с я в з о н е т р а в м ы, а такн ж е н а 4Ч6 с е г м е н т о в к р а н и а л ь н е е и л и к а у д а л ь н е е, п р е и м у щ е н ственно в д о р з а л ь н ы х отделах с п и н н о г о мозга. С о о б щ е н и й с ц е н т р а л ь н ы м к а н а л о м, к а к п р а в и л о, о н и н е имеют. С р о к и начан ла образования и формирования посттравматических кист спинн ного мозга различны. Экспериментальные д а н н ы е показали, что м и к р о к и с т ы ф о р м и р у ю т с я уже к 6 сут. П С М Т и з а к а н ч и в а ю т с я к 2,5Ч3 м е с, н а м е с т е и ш е м и ч е с к о г о н е к р о з а к и с т о б р а з о в а н и е з а т я г и в а е т с я на м е с я ц ы и г о д ы. П а т о м о р ф о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я г о л о в н о г о м о з г а в отдан л е н н ы е периоды после П С М Т показывают деструктивные и комн п е н с а т о р н ы е процессы в различных отделах головного мозга. Ч е р е з 6, 12 и б о л е е л е т в м о т о н е й р о н а х с п и н н о г о м о з г а и в п о л е 4 н а б л ю д а ю т с я и з м е н е н и я г л и о н е й р о н а л ь н о г о и н д е к с а, ч т о расн ценивается как переход отдельных м и к р о - и макроуровней спинн ного и головного мозга на новый р е ж и м ф у н к ц и о н и р о в а н и я, выработанный - Н С в ответ на отдаленное ее п о р а ж е н и е. Патоморфологические исследования указывают на стадийное и з м е н е н и е с т р у к т у р - Н С п р и П С М Т, к о т о р ы е и м е ю т опреден ленные динамические фазы компенсаций и декомпенсаций, исход которых зависит от м н о г о ч и с л е н н ы х факторов (уровень и в е л и ч и н а очага п о р а ж е н и я, с р о к и с м о м е н т а П С М Т, о с о б е н н о с т и применяемого лечения, присоединение вторичных осложнений и т. д. ). Г. Н. Кривицкая П Е Р Е Л О М О - В Ы В И Х И П О З В О Н К О В ( П В П ) характеризуются с о ч е т а н и е м с л е д у ю щ и х и з м е н е н и й в п о з в о н о ч н и к е : 1) перелон м о м тела п о з в о н к а ( к о м п р е с с и о н н о г о, о с к о л ь ч а т о г о, к о м п р е с с и о н н о - о с к о л ь ч а т о г о ), дужек и л и суставных отростков: 2) разрын вом связочного аппарата (межпозвонковых дисков, передней и задней продольных межостистых, надостистых, желтых связок);
3 ) с м е щ е н и е м п о з в о н к о в п о о т н о ш е н и ю д р у г к другу. П В П отнон сятся к категории нестабильных переломов. При переломо-вывихах с м е щ е н и е п о з в о н к о в может происхон дить в сагиттальной, фронтальной плоскости или под углом;
нередко наблюдается сочетание этих смещений. ПВП сопровождаются деформацией позвоночника и позвоночного к а н а л а, ч т о п р и в о д и т о б ы ч н о к у ш и б у с п и н н о г о м о з г а и л и к его сдавлению. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а с к л а д ы в а е т с я и з с и м п т о м о в пен релома п о з в о н о ч н и к а и симптомов повреждения спинного мозга. П В П ч а щ е в о з н и к а ю т в н и ж н е ш е й н о м, н и ж н е г р у д н о м и верхнен п о я с н и ч н о м отделах п о з в о н о ч н и к а. В ы в и х 1 ш е й н о г о п о з в о н к а атланта обычно сопровождается переломом зубовидного отростка 2 ш е й н о г о п о з в о н к а. П е р е л о м п е р е д н е й и з а д н е й дуг а т л а н т а с р а с х о ж д е н и е м б о к о в ы х его масс в с т о р о н ы н а з ы в а е т с я л о п а ю щ и м с я переломом атланта. П р и э т о м зубовидный отросток смещается в сторону большого затылочного отверстия, вызывая к о м п р е с с и ю с п и н н о г о и продолговатого мозга. М е х а н и з м т р а в м ы п р и П В П т о т ж е, ч т о и п р и переломах позвоночника. П р и р е н т г е н о г р а ф и и в ы я в л я е т с я п о в р е ж д е н и е к о с т н о й струкн туры п о з в о н к а и с м е щ е н и е п о з в о н к о в по о т н о ш е н и ю друг к другу. Л е ч е н и е ( к о н с е р в а т и в н о е и л и х и р у р г и ч е с к о е ) определяетн с я х а р а к т е р о м п е р е л о м о - в ы в и х а, у р о в н е м т р а в м ы и н а л и ч и е м сон путствующих повреждений, в частности с п и н н о г о мозга. Е. И. Бабиченко П Е Р Е Л О М Ы П О З В О Н О Ч Н И К А ( П П ) в о з н и к а ю т к а к п р и прян м о й ( н е п о с р е д с т в е н н ы й удар в о б л а с т ь с п и н ы ), т а к и п р и н е п р я н м о й т р а в м е ( п а д е н и е с в ы с о т ы н а голову, н о г и, я г о д и ц ы, п р и д а в ливание тяжестью и др.). В в о з н и к н о в е н и и ПП различают следующие четыре механизма действия: сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный и к о м п р е с с и о н н ы й. П о х а р а к т е р у п о в р е ж д е н и я к о с т н о й с т р у к т у р ы п о з в о н к а разн л и ч а ю т п е р е л о м ы тела ( к о м п р е с с и о н н ы й, о с к о л ь ч а т ы й, к о м п р е с с и о н н о - о с к о л ь ч а т ы й ), дужек и о т р о с т к о в ( п о п е р е ч н ы х, о с т и с т ы х ), а также множественные переломы. ПП делят на стабильные, при Р которых повреждаются передние или задние отделы позвоночнин ка, и нестабильные, при которых повреждаются и п е р е д н и е, и з а д н и е о т д е л ы, о с о б е н н о с в я з о ч н ы й аппарат. Г Ш м о г у т б ы т ь б е з п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о мозга ( н е о с л о ж н е н н ы е ) и л и сопровождатьн ся повреждением с п и н н о г о мозга ( о с л о ж н е н н ы е п е р е л о м ы ). К л и н и ч е с к а я к а р т и н а складывается и з болей локальн н о г о характера н а у р о в н е п о в р е ж д е н и я, у с и л и в а ю щ и х с я п р и пальн п а ц и и, д в и ж е н и я х и о с о б е н н о п р и х о д ь б е, о г р а н и ч е н и я пон движности позвоночника, напряжения м ы ш ц на уровне травмы. При переломе шейных позвонков наблюдается вынужденное положение головы. П р и переломе нижнегрудных или поясничн н ы х п о з в о н к о в в с л е д с т в и е в о з н и к а ю щ е й з а б р ю ш и н н о й гематон мы возможны болезненность и даже напряжение м ы ш ц живота. При переломе поперечных отростков поясничных позвонков возникает симптом прилипшей пятки (невозможность оторвать п р я м у ю н о г у от п о с т е л и ) и псоас Ч с и м п т о м ( р е з к а я б о л ь в п о я с н и ч н о й области при разгибании согнутой в т а з о б е д р е н н о м суставе н о г и ). В р е д к и х с л у ч а я х к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я П П п о з в о н о ч н и к а могут почти полностью отсутствовать, о с о б е н н о у л и ц пожилого и старческого возраста, и выявляться л и ш ь при спондилографии. Н а р е н т г е н о г р а м м а х п о з в о н о ч н и к а п р и к о м п р е с с и о н н о м пен реломе выявляется к л и н о в и д н о е с п л ю щ и в а н и е тела п о з в о н к а со с н и ж е н и е м в ы с о т ы переднего отдела его. И н о г д а о т м е ч а е т с я в н е д р е н и е у ч а с т к а м е ж п о з в о н к о в о г о д и с к а в к р а н и а л ь н у ю план стинку тела п о з в о н к а с сужением м е ж п о з в о н к о в о й щ е л и, что хорошо видно на рентгенограмме в боковой проекции. П р и к о м прессионно-оскольчатом и оскольчатом переломах отчетливо видны костные о т л о м к и тела п о з в о н к а, чаще у к р а н и о в е н т р а л ь н о г о его угла. Задачей при лечении ПП является восстановление анатомин ческих взаимоотношений поврежденного сегмента, что может быть достигнуто консервативными методами, а при безуспешнон сти их Ч о п е р а т и в н ы м и в м е ш а т е л ь с т в а м и. Их х а р а к т е р и о б ъ е м определяются характером и уровнем повреждения. П р и ПП с п о в р е ж д е н и е м с п и н н о г о мозга о с н о в н о й задачей я в л я ю т с я в ы я в л е н и е сдавления спинного мозга и у с т р а н е н и е его по в о з м о ж н ности в наиболее р а н н и е сроки. Е. И. Бабиченко ПЛАСТИКА ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ О Б О Л О Ч К И П Р И П С М Т. Нарушение герметичности субдурального пространства при П С М Т чревато ликвореей, и н ф е к ц и о н н ы м и о с л о ж н е н и я м и, п р о л а б и р о в а н и е м мозга, р у б ц е о б р а з о в а н и е м. Н о н а д е ж н о е ушиван ние раны твердой мозговой оболочки при операции на с п и н н о м мозге иногда невозможно либо нежелательно в связи с наличием р в а н ы х к р а е в и д е ф е к т о в о б о л о ч к и, н а р а с т а ю щ и м о т е к о м мозга ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ ПСМТ и о п а с н о с т ь ю у щ е м л е н и я с о д е р ж и м о г о дурального м е ш к а. В т а к о й ситуации показана пластика Т М О. С этой целью п р и м е н я ю т искусственные материалы (целлофан, полиэтилен, капрон) или биологические ткани (апоневроз, фасция и др.). Оптимальной является пластика дефекта одноименной тканью. Особенности п о з в о н о ч н о - с п и н н о м о з г о в о й р а н ы ( б о л ь ш а я глубина п р и небольн ш о й площади) значительно ограничивают возможность пользон ваться для закрытия дефекта расщепленным листком оболочки с а м о г о б о л ь н о г о. Н а и б о л е е п р и е м л е м ы м м а т е р и а л о м служит Т М О о т т р у п а, к о н с е р в и р о в а н н а я в 0,75% р а с т в о р е ф о р м а л и н а и л и л и о ф и л и з и р о в а н н а я. О н а н е т о к с и ч н а и м а л о антигенна, о б л а д а е т хорошей вживляемостью и механической прочностью, непронин цаема для - С Ж и устойчива к и н ф е к ц и и, легко заготавливается й не требует особых условий для длительного х р а н е н и я. Ф и к с а ц и я трансплантата над дефектом Т М О в позвоночном канале путем наложения швов по вышеуказанным п р и ч и н а м т е х н и ч е с к и с л о ж н а и не о б е с п е ч и в а е т д о л ж н о й п р о ч н о с т и и г е р м е т и ч н о с т и с о е д и н е н и я. Э т о п р е о д о л е в а е т с я с п о м о щ ь ю мен дицинских клеевых композиций. П е р е с а ж и в а е м ы й л о с к у т в ы к р а и н в а ю т т а к и м о б р а з о м, ч т о б ы его к р а я з а х о д и л и з а к р а я о б о л о ч е ч н о г о д е ф е к т а. Н а л о ж е н н ы й п о в е р х него л о с к у т в н а ч а л е у к р е п л я ю т 2Ч4 к р а е в ы м и ш в а м и, а з а т е м, о с у ш и в с о е д и н я е м ы е п о в е р х н о с т и тампоном, осуществляют их поэтапное склеивание, расходуя 2 п р и м е р н о 0,05 мл (1 к а п л ю ) к л е я на 1 см п л о щ а д и. Л. Я. Лившиц П О С Л Е О П Е Р А - И О Н Н Ы Й П Е Р И О Д П Р И П С М Т (ПП). Клинин ч е с к а я к а р т и н а у б о л ь н ы х с п о в р е ж д е н и е м с п и н н о г о м о з г а в ранн нем П П характеризуется большим разнообразием патологических п р о я в л е н и й. Э т о с в я з а н о с т е м, что и м е ю щ и е с я н а р у ш е н и я могут быть усилены под влиянием хирургической агрессии. К р о м е того, в о з н и к а ю т н о в ы е н а р у ш е н и я, о б у с л о в л е н н ы е о п е р а ц и о н н о й травн мой. Важнейшие из них Ч нарушения дыхания, кровообращения, т р о ф и к и, ф у н к ц и и мочеиспускания и болевой синдром. Н а р у ш е н и я д ы х а н и я о с о б е н н о о п а с н ы у больных с поврежн д е н и е м ш е й н о г о отдела с п и н н о г о мозга. П р и и с п о л ь з о в а н и и переднего доступа, для обеспечения подхода к телам п о з в о н к о в срединно расположенные образования шеи (пищевод и трахея) с д в и г а ю т с я в сторону, что я в л я е т с я п р и ч и н о й и х т р а в м а т и з а ц и и с развитием отека в П П. Сразу после о к о н ч а н и я операции на ш е й н о м отделе с п и н н о г о мозга б о л ь н ы м накладывают тугой ватно-марлевый воротник. Указанные обстоятельства способн ствуют дальнейшему ухудшению ф у н к ц и и внешнего д ы х а н и я. П о э т о м у п р е к р а щ е н и е И В Л п р о и з в о д и т с я п о с л е п о л н о г о восн становления самостоятельного дыхания, а экстубация Ч после восстановления кашлевого рефлекса и тщательного удаления слизи из дыхательных путей. В первые часы больные получают глюкокортикоиды, дегидратационную терапию, ингаляцию кислорода с парами спирта, бронхо- и м у к о л и т и к и, водораствон р и м у ю к а м ф а р у. Д л я у м е н ь ш е н и я с а л и в а ц и и и с е к р е ц и и трахен обронхиального дерева Ч атропин или п л а т и ф и л л и н. Б о л ь ш о е з н а ч е н и е о т в о д и т с я г и м н а с т и к е и д ы х а т е л ь н о м у массажу. В р я д е случаев х о р о ш и й э ф ф е к т оказывает л е ч е б н а я б р о н х о с к о п и я. Нарушения гемодинамики обычно связаны с невосполненной кровопотерей и нарушением регуляции сосудистого тонуса. Б о л ь н ы е с поражением спинного мозга весьма чувствительны к дефициту О - К, поэтому компенсация операционной кровопотер и д о л ж н а б ы т ь а д е к в а т н о й п о объему, в р е м е н и и к а ч е с т в у. К о р р е к ц и ю О - К в условиях нарушенной регуляции сосудистого тонуса во избежание гиперволемических н а р у ш е н и й следует осуществлять под контролем центрального венозного давления. П р е д у п р е ж д е н и е т р о ф и ч е с к и х н а р у ш е н и й д о с т и г а е т с я тщан т е л ь н ы м уходом з а к о ж н ы м и п о к р о в а м и ( п р о т и р а н и е к а м ф а р н н ы м спиртом, 40% этиловым спиртом с ш а м п у н е м, при загрязнен н и и Ч водой с м ы л о м с последующим припудриванием детской п р и с ы п к о й и т. д. ). С п е р в ы х ч а с о в п о с л е о п е р а ц и и Ч к в а р ц е в о е о б л у ч е н и е, м а с с а ж, Л Ф К. П о в о р о т б о л ь н о г о в п о с т е л и Ч кажн д ы е 4 часа. Х о р о ш и й э ф ф е к т дает и с п о л ь з о в а н и е с п е ц и а л ь н ы х противопролежневых матрацев, применение которых не д о л ж н о з а м е н я т ь всего п р и в е д е н н о г о к о м п л е к с а мер. П р о ф и л а к т и к а и лечение урологических о с л о ж н е н и й заклюн чаются в своевременной эвакуации мочи (при н о р м а л ь н о й емкон с т и м о ч е в о г о п у з ы р я о б ъ е м в ы в о д и м о й м о ч и н е д о л ж е н прен в ы ш а т ь 250Ч300 м л ). П р и н а л и ч и и в о с п а л и т е л ь н ы х и з м е н е н и й Ч его п р о м ы в а н и е д е з и н ф и ц и р у ю щ и м и р а с т в о р а м и ( ф у р а ц и л л и н с добавлением диоксидина или антибиотиков). П р о м ы в а н и е произн водят е ж е с у т, через сут. и л и 1Ч2 р а з а в н е д. П о с л е о п р е д е л е н и я чувствительности патогенной флоры назначают уросептики (фур а г и н, ф у р а д о н и н, 5 - Н О К, н е в и г р а м о н, н и т р о к с а л и н и др.) и антин б и о т и к и. П о п о к а з а н и я м в о с о б ы х случаях у с т а н а в л и в а ю т сисн тему М о н р о для постоянного введения а н т и б и о т и к о в и а н т и с е п т и к о в в м о ч е в о й п у з ы р ь, а т а к ж е с ц е л ь ю в ы р а б о т к и пун зырного рефлекса. Д л я л е ч е н и я б о л е в о г о с и н д р о м а в п о с л е о п е р а ц и о н н о м перин оде ш и р о к о и с п о л ь з у ю т м е д и к а м е н т о з н у ю т е р а п и ю, н о в о к а и н о вые блокады, электростимуляцию. Хороший э ф ф е к т может быть достигнут при использовании ненаркотических анальгетиков в с о ч е т а н и и с с е д а т и в н ы м и п р е п а р а т а м и. В р я д е случаев п о к а з а н лечебный масочный наркоз закисью азота с кислородом в с о о т н о ш е н и и 2:1. К р а й н е нежелательно и с п о л ь з о в а н и е наркотин к о в и з - з а в о з м о ж н о г о н а р а с т а н и я и м е ю щ и х с я н а р у ш е н и й дын хания и быстрого п р и в ы к а н и я больных к этим препаратам. А. Л. Парфенов П О Я С Н И Ч Н О - К Р Е С Т - О В О Г О ОТДЕЛА С П И Н Н О Г О МОЗГА П О В Р Е Ж Д Е Н И Я ( П К П ) Ч в ы з ы в а ю т в я л ы й п а р а л и ч всех и л и только д и с т а л ь н ы х о т д е л о в н о г и с о п р о в о ж д а ю т с я в ы п а д е н и е м в с е х в и д о в ч у в с т в и т е л ь н о с т и н и ж е у р о в н я п о в р е ж д е н и я. Однон временно выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы (а при более высоких п о р а ж е н и я х Ч и к о л е н н ы е ) р е ф л е к с ы при сохранности брюшных рефлексов. Нарушается функция тазовых органов, п р о я в л я ю щ а я с я задержкой мочи и кала. П р и и з о л и р о в а н н о м повреждении спинного мозга на уровне 1Ч4Ч5Ч8-12 сегментов возникает синдром эпиконуса, который заключается в периферическом параличе или парезе стоп, выпадении ахилловых рефлексов при сохранности коленных, нарушении чувствительности в зоне пораженных сегментов по задненаружной поверхности бедра, голени и наружному краю стопы и н а р у ш е н и и ф у н к ц и й тазовых органов. П р и изолированном повреждении конуса спинного мозга на у р о в н е 83Ч5 с е г м е н т о в в о з н и к а е т н а р у ш е н и е ф у н к ц и и т а з о в ы х органов по периферическому типу с и с т и н н ы м, недержанием мочи и кала, а также нарушение чувствительности в анагенит а л ь н о й з о н е с и с ч е з н о в е н и е м а н а л ь н о г о р е ф л е к с а п р и сохранн ности движений в ногах. В дальнейшем при частичном П К П отмечается постепенное в о с с т а н о в л е н и е н а р у ш е н н ы х ф у н к ц и й, а п р и г р у б о м поврежден н и и н а р у ш е н и я д в и ж е н и й и чувствительности остаются без и з м е н е н и й. Задержка мочи и кала нередко сменяется паралитин ческим состоянием мочевого пузыря и прямой к и ш к и. Е. И. Бабиченко П Р О В О Д Н И К О В Ы Е НАРУШЕНИЯ П Р И П С М Т - являются следствием повреждения афферентных и эфферентных нервных волокон, пучки которых составляют белое вещество с п и н н о г о мозга. С и н д р о м п о р а ж е н и я б о к о в о г о столба: на с т о р о н е п о р а ж е н и я Ч центральный (спастический) парез или паралич, на противопон л о ж н о й Ч с н и ж е н и е и л и утрата б о л е в о й и т е м п е р а т у р н о й чувствин т е л ь н о с т и с у р о в н я на 2Ч3 с е г м е н т а н и ж е очага п о р а ж е н и я. С и н д р о м п о р а ж е н и я з а д н и х с т о л б о в : с н и ж е н и е и л и утрата сус т а в н о - м ы ш е ч н о й, в и б р а ц и о н н о й и ч а с т и ч н о т а к т и л ь н о й чувствин тельности на стороне поражения ниже уровня травмы, сенситивн ная атаксия. Синдром поражения половины поперечника с п и н н о г о мозга: на о д н о и м е н н о й стороне Ч центральный паралич, нарушение глубокой и ч а с т и ч н о т а к т и л ь н о й чувствительности к н и з у от у р о в н я п о р а ж е н и я, на п р о т и в о п о л о ж н о й Ч р а с с т р о й с т в о б о л е в о й и т е м п е р а т у р н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и с у р о в н я на 2Ч3 с е г м е н т а н и ж е очага п о р а ж е н и я ;
о д н о в р е м е н н о в зоне п о р а ж е н н ы х сегментов в ы я в л я ю т с я р а с с т р о й с т в а всех в и д о в ч у в с т в и т е л ь н о с т и п о сег ментарному типу на стороне т р а в м ы с п и н н о г о мозга и перифен р и ч е с к и й парез м ы ш ц здесь же с их а т р о ф и е й, угнетением рефн лексов. Синдром полного поперечного поражения спинного мозга: ц е н т р а л ь н а я т е т р а - и л и п а р а п л е г и я ног, д в у с т о р о н н е е н а р у ш е н и е всех в и д о в ч у в с т в и т е л ь н о с т и н и ж е у р о в н я п о р а ж е н и я, р а с с т р о й н ство ф у н к ц и и тазовых органов. П р и п о п е р е ч н о м п о р а ж е н и и с п и н н о г о мозга на уровне шейного или п о я с н и ч н о г о у т о л щ е н и я паралич соответственно верхних или н и ж н и х конечностей н о с и т характер периферического. Л. Я. Лившиц П Р О Г Н О З И Р О В А Н И Е Т Е Ч Е Н И Я И ИСХОДОВ П Р И ПСМТ. И с х о д ы л е ч е н и я П С М Т з а в и с я т о т л о к а л и з а ц и и, т я ж е с т и и давн н о с т и т р а в м ы, возраста п о с т р а д а в ш е г о, о б ъ е м а и с в о е в р е м е н н о с т и проводимых лечебных мероприятий, характера хирургического пособия и др. П р о г н о з основывается н а детальном обследовании больнон г о, а н а л и з е д и н а м и к и н е в р о л о г и ч е с к и х н а р у ш е н и й, г л а в н ы м обн разом двигательных и чувствительных. Нередко исход становитн с я сразу ж е я с н ы м п о с л е и н т р а о п е р а ц и о н н о г о к о н т р о л я с о с т о я н и я с п и н н о г о м о з г а (грубое р а з р у ш е н и е его структуры, а н а т о м и ч е с н к и й перерыв и др.). В то же время м а к р о с к о п и ч е с к и н о р м а л ь н ы й с п и н н о й м о з г д а л е к о н е всегда у к а з ы в а е т н а в о з м о ж н о с т ь обратн н о г о р а з в и т и я н е в р о л о г и ч е с к о г о д е ф и ц и т а. В тех случаях, к о г д а в о з н и к ш и й тотчас же после травмы синдром полного н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и с п и н н о г о мозга стойко сохраняется и в т е ч е н и е п е р в ы х 24Ч48 ч а с. н е н а с т у п а е т х о т я б ы м и н и м а л ь н ы й р е г р е с с двигательных и чувствительных расстройств, рассчитывать на восстановление утраченных функций практически не приходится. Рациональное и максимально полное устранение сдавления с п и н н о г о мозга и деформации п о з в о н о ч н и к а в р а н н и е сроки после травмы, надежная внутренняя фиксация поврежденного позвоночного сегмента, э ф ф е к т и в н а я п р о ф и л а к т и к а п р о л е ж н е й и у р о л о г и ч е с к и х о с л о ж н е н и й о б е с п е ч и в а ю т б л а г о п р и я т н о е течен ние травматической болезни даже у больных с п о л н ы м анатомин ческим перерывом спинного мозга. Проведение современного к о м п л е к с а реабилитации таких пострадавших позволяет добитьн ся у них значительной к о м п е н с а ц и и н а р у ш е н н ы х ф у н к ц и й. Так, при грубом повреждении спинного мозга в нижнегрудном и п о я с н и ч н о м отделах п о з в о н о ч н и к а, а т а к ж е к о р е ш к о в к о н с к о г о х в о с т а и м е ю т с я р е а л ь н ы е п р е д п о с ы л к и д л я п е р е д в и ж е н и я больн ного в ф и к с и р у ю щ и х аппаратах и без них. С течением в р е м е н и т а к о й б о л ь н о й м о ж е т о б р е с т и п о л н у ю с а м о с т о я т е л ь н о с т ь и вын п о л н я т ь о п р е д е л е н н у ю работу. П р и п о п е р е ч н о м п о в р е ж д е н и и с п и н н о г о м о з г а в в е р х н е - и с р е д н е г р у д н о м отделах б о л ь н ы е не всегда могут в с т а т ь н а н о г и и о б у ч и т ь с я п е р е д в и ж е н и ю, о д н а к о о н и с п о с о б н ы с е б я обслуживать, п о с и л ь н о трудиться, пользоватьн ся в е л о к о л я с к о й, хотя и нуждаются в п о с т о р о н н е й п о м о щ и. Б о л ь н о й с грубым повреждением с п и н н о г о мозга на уровне н и ж н е ш е й н ы х с е г м е н т о в м о ж е т быть п о с а ж е н в в е л о к о л я с к у и пользоваться ею. П р и более высоких повреждениях больные л и ш е н ы м а л е й ш е й в о з м о ж н о с т и самообслуживания. Восстановн ление той или иной формы самостоятельного мочеиспускания и отсутствие пролежней у больных с грубыми повреждениями с п и н н о г о мозга позволяют прогнозировать длительное (многие годы) благополучие. Р а н н я я и п о л н о ц е н н а я хирургическая декомпрессия спиннон г о м о з г а п р и с и н д р о м е н е п о л н о г о н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и прин водит к значительному восстановлению нарушенных ф у н к ц и й. Улучшение ч а щ е наблюдается после оперативных вмешательств по поводу травм ш е й н о г о, нижнегрудного и п о я с н и ч н о г о отделов с п и н н о г о мозга, гораздо реже Ч верхне- и среднегрудного. П р и частичных повреждениях с п и н н о г о мозга определенный регресс неврологических нарушений может продолжаться и в поздние сроки, отсюда целесообразно периодически проводить повторные к у р с ы л е ч е н и я в у с л о в и я х в о с с т а н о в и т е л ь н о г о ц е н т р а и специалин з и р о в а н н ы х к у р о р т о в д а ж е с п у с т я д л и т е л ь н о е в р е м я п о с л е травн м ы. Ухудшение, к а к правило, наступает п р и с о х р а н я ю щ е й с я и прогрессирующей деформации позвоночника. В ы з д о р о в л е н и е н а б л ю д а е т с я у б о л ь н ы х с о т н о с и т е л ь н о легн к и м и п о в р е ж д е н и я м и с п и н н о г о мозга. Э. Е. Меламуд П С М Т У Д Е Т Е Й Ч составляет 2Ч5% от общего числа П С М Т. Она возникает при падении с высоты, во время дорожно-трансн портных п р о и с ш е с т в и й, спортивных игр и др. У детей младших в о з р а с т н ы х г р у п п (до 6 л е т ) п р е о б л а д а ю т п о в р е ж д е н и я на у р о в н е С 1 Ч С 2 и с р е д н и х г р у д н ы х п о з в о н к о в. П о в р е ж д е н и я верхн н е ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а (перелом зубовидного отростка аксиса, р о т а ц и о н н ы й подвывих атланта) и м е ю т ряд особенносн т е й. В о - п е р в ы х, о н и н а с т у п а ю т п р и о т н о с и т е л ь н о л е г к о м насин л и и ;
во-вторых, для маленьких детей характерно, что перелом з у б о в и д н о г о о т р о с т к а п р о и с х о д и т п о л и н и и с у б д е н т а л ь н о г о синн х о н д р о з а ;
в-третьих, с п и н а л ь н ы е н а р у ш е н и я п о с л е т р а в м ы в э т о й области развиваются редко. В то же время неустраненная атлантоаксиальная д и с л о к а ц и я у д е т е й и м е е т т е н д е н ц и ю к п р о г р е с с и р о в а н и ю, ч т о м о ж е т послун ж и т ь ( с п у с т я м е с я ц ы, г о д ы ) п р и ч и н о й р а з в и т и я т я ж е л о й миелопатии и о п а с н ы х д л я ж и з н и ц е р е б р а л ь н ы х н а р у ш е н и й. Грубые п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а п о с л е т р а в м ы н и ж н е н ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а наблюдаются п р е и м у щ е с т в е н н о у д е т е й с т а р ш е 9 лет. У м а л е н ь к и х же д е т е й с п и н а л ь н ы е нарушен н и я н о с я т с в о е о б р а з н ы й х а р а к т е р : п о с т е п е н н о е р а з в и т и е двиган т е л ь н ы х р а с с т р о й с т в, б о л ь ш е в руках, б е з с о п у т с т в у ю щ и х нан рушений чувствительности и функции тазовых органов;
р е н т г е н о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е п р и э т о м и з м е н е н и й с о сторон н ы ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а ч а с т о н е в ы я в л я е т ;
н а б л ю д а е т н ся т е н д е н ц и я к спонтанному обратному развитию неврологичен ских выпадений. Четкая связь спинальной патологии с травмой п о з в о н о ч н и к а, отсутствие п р и з н а к о в с д а в л е н и я с п и н н о г о мозга, а т а к ж е х а р а к т е р и д и н а м и к а н е в р о л о г и ч е с к и х н а р у ш е н и й укан зывают на преобладающую патогенетическую роль дисгемического компонента. У детей старше 9 лет наблюдаются подвывих и компрессионн н ы е п е р е л о м ы н и ж н и х ш е й н ы х п о з в о н к о в, в о з н и к а ю щ и е в больн ш и н с т в е случаев п р и н ы р я н и и н а м е л к о в о д ь е. П о в р е ж д е н и я с п и н н ного мозга р а з л и ч н о й степени в этих случаях скорее всего являются следствием резкой д е ф о р м а ц и и и сужения сагиттального диаметра позвоночного канала непосредственно в м о м е н т насин лия, чрезмерного растяжения или сдавления спинного мозга и его с о с у д о в, т. е. с у м м а ц и и м е х а н и ч е с к о г о и и ш е м и ч е с к о г о ф а к н торов. Эластичный позвоночник ребенка амортизирует э н е р г и ю у д а р а и т е м с а м ы м п р е п я т с т в у е т г р у б о м у п о в р е ж д е н и ю т е л пон звонков и их дислокации. Поэтому рентгенологические находки д а л е к о н е всегда о т р а ж а ю т с т е п е н ь к о н ф л и к т а м е ж д у к о с т н о хрящевыми образованиями и с п и н н ы м мозгом, имевшего место н е п о с р е д с т в е н н о в момент травмы. Отмечены случаи п о л н о г о поперечного поражения спинного мозга на ф о н е рентгенологин чески интактного позвоночника. Аналогичная ситуация наблюн д а е т с я и п о с л е т р а в м ы с р е д н е г р у д н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а. В то же в р е м я п е р е л о м о - в ы в и х и средних грудных п о з в о н к о в, к а к правило, приводят к полному поперечному поражению спинного мозга. Обращает на себя в н и м а н и е ф а к т в о з н и к н о в е н и я т я ж е л ы х спинальных нарушений при относительно легком повреждении п о з в о н о ч н и к а у детей с тяжелыми сочетанными п о в р е ж д е н и я м и, с о п р о в о ж д а ю щ и м и с я т р а в м а т и ч е с к и м ш о к о м (на ф о н е о б щ е г о н а р у ш е н и я г е м о д и н а м и к и и г и п о к с и и у щ е р б н о с т ь слабых отн делов с п и н н о г о мозга возрастает). П о в р е ж д е н и я нижнегрудного и п о я с н и ч н о г о отделов позвон н о ч н и к а у маленьких детей крайне редки, причем даже при грубой д е ф о р м а ц и и спинальные н а р у ш е н и я обычно не развиван ются. У детей старшей возрастной группы тяжесть неврологичен ских расстройств прямо зависит от степени д е ф о р м а ц и и позвон ночного канала. Уточненная д и а г н о с т и к а повреждений позвоночника и с п и н н о г о м о з г а у д е т е й требует т щ а т е л ь н о г о а н а л и з а м е х а н и з м а т р а в м ы, д е т а л ь н о г о к л и н и ч е с к о г о о б с л е д о в а н и я, а т а к ж е изучен н и я результатов целого комплекса дополнительных диагностин ческих приемов (обзорная и функциональная спондилография, исследование проходимости подпаутинных пространств спиннон г о м о з г а, н а п р а в л е н н а я м и е л о г р а ф и я, КТ, М Р Т ), д а ю щ и х достан точно полное представление о характере изменений позвоночнон го с т о л б а и его с о д е р ж и м о г о.
В а ж н е й ш и м э л е м е н т о м в с и с т е м е в о с с т а н о в и т е л ь н о г о лечен н и я детей и п о д р о с т к о в с т р а в м о й п о з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о мозга я в л я е т с я р а н н е е и м а к с и м а л ь н о в о з м о ж н о е у с т р а н е н и е (хин рургическое или консервативное) д е ф о р м а ц и и позвоночного канала и сдавления спинного мозга. Б о л ь ш о е значение при этом имеет надежная внутренняя ф и к с а ц и я поврежденного сегмента п о з в о н о ч н и к а, что у растущего организма, п р о я в л я ю щ е г о повын ш е н н у ю склонность к д е ф о р м а ц и я м скелета, особенно важно. П р и т р а в м е ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о м о з г а показания к ламинэктомии возникают крайне редко. Методом в ы б о р а я в л я е т с я в м е ш а т е л ь с т в о н а п е р е д н и х отделах ш е й н ы х пон звонков, позволяющее с минимальным травмированием тканей л и к в и д и р о в а т ь наиболее часто встречающуюся у этих больных переднюю компрессию спинного мозга. П р и атланто-аксиальной д и с л о к а ц и и в результате перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка показан окципитоспондилодез, в том числе у детей раннего возраста. Исходы л е ч е н и я П С М Т у детей в целом более благоприятны, чем у взрослых. Дети с травматической параплегией обладают большими приспособительными возможностями. При соблюдении м е р п р о ф и л а к т и к и п р о л е ж н е й и у р о л о г и ч е с к и х о с л о ж н е н и й тан к и е б о л ь н ы е ж и в у т д е с я т и л е т и я и з а н и м а ю т с я о б щ е с т в е н н о пон л е з н ы м трудом, а л и ц а женского пола сохраняют детородную функцию. Э. Е. Меламуд РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ С П И Н Н О Г О МОЗГА. При сдавлении с п и н н о г о м о з г а и д р у г и х ф о р м а х его п о в р е ж д е н и я в преобладан ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев страдают магистральные сосуды мозга. О с о б е н н о часто вовлекаются в патологический процесс сосуды бассейна передней с п и н а л ь н о й артерии. В связи с этим возникает потребность создать о к о л ь н ы е пути спинального кровообращения. Переключение паравертебральных артерий на спинальные оказалось технически сложным. Поэтому для реваск у л я р и з а ц и и и с п о л ь з у ю т с а л ь н и к, и з к о т о р о г о в ы к р а и в а ю т лосн кут н а н о ж к е с у ч е т о м с о с у д и с т ы х а р к а д. Э т о т л о с к у т подтягин вают к поврежденному участку с п и н н о г о мозга. Сосуды из с а л ь н и к а б ы с т р о п р о р а с т а ю т в с п и н н о й мозг, о б е с п е ч и в а я дополн н и т е л ь н о е к р о в о с н а б ж е н и е его. Т а к у ю о п е р а ц и ю н а з ы в а л и о м е н томиелопексией. А. А. Луцик Р Е М У С К У Л Я Р И З А - И Я М О Ч Е В О Г О П У З Ы Р Я ( Р М П ). Травма п о я с н и ч н о г о у т о л щ е н и я и конуса с п и н н о г о мозга, где располагаютн ся так н а з ы в а е м ы е с п и н а л ь н ы е вегетативные центры мочеисн п у с к а н и я, сопровождается ф о р м и р о в а н и е м а т о н и ч н о г о г к п о р е ф л е к т о р н о г о и л и а р е ф л е к т о р н о г о мочевого пузыря. Н е ф у н к ц и о н и р у е т и л и о с л а б л е н а м ы ш ц а, и з г о н я ю щ а я мочу (детрузор).
Если у такого больного хорошо сокращается н и ж н я я часть п р я м о й м ы ш ц ы ж и в о т а, т о и з нее м о ж н о в ы к р о и т ь д в а л о с к у т а на ножках, которыми обхватывают мочевой пузырь и п о д ш и в а ю т к нему эти лоскуты кетгутом. М ы ш е ч н ы е лоскуты срастаются со стенкой мочевого пузыря. П р и активном сокращении мышечн н ы х лоскутов вместе с п р я м ы м и м ы ш ц а м и живота из м о ч е в о г о пузыря э ф ф е к т и в н о выжимается вся моча. Указанную о п е р а ц и ю назвали Р М П. Гистологические исследования показали, что из м ы ш е ч н ы х л о с к у т о в в с т е н к у м о ч е в о г о п у з ы р я п р о р а с т а ю т сосун ды и нервы. Это п о в ы ш а е т ценность д а н н о г о вмешательства и о б у с л а в л и в а е т ц е л е с о о б р а з н о с т ь его в ы п о л н е н и я в б л и ж а й ш е е время после исчезновения спинального шока при арефлекторн о м мочевом пузыре. А. А. Луцик Р Е А Б И Л И Т А - И Я П Р И П С М Т (Р). Организационная концепн ц и я на основе существования специализированных центров в крупных регионах страны вполне оправдана в качестве о п о р н ы х п у н к т о в н е й р о р е а б и л и т а ц и о н н о г о н а п р а в л е н и я. О д н а к о д л я бын с т р о й и г и б к о й э ф ф е к т и в н о й п о м о щ и п р и П С М Т н а л и ч и я лопорн ных пунктов недостаточно. Не представляется в о з м о ж н ы м и к о н ц е н т р а ц и я п о с т р а д а в ш и х л в о д н о м месте. Н е о б х о д и м о сон в е р ш е н с т в о в а н и е с п е ц и а л и з и р о в а н н о й службы в регионах. Выделяют следующую систему этапов о к а з а н и я п о м о щ и и Р. при ПСМТ. Б л и ж а й ш и м лечебным учреждением в системе этапов при П С М Т является центральная районная больница в сельской местности, дежурное травматологическое отделение города. Пострадавшие нуждаются на первом этапе в неотложной помон щ и, п р о т и в о ш о к о в ы х и д р у г и х м е р о п р и я т и я х, у с т а н о в л е н и и предн варительного клинико-функционального диагноза, уточнении дальнейшей лечебно-восстановительной тактики, подготовке и эвакуации в специализированные учреждения. Специализированным учреждением при П С М Т в областном ц е н т р е я в л я е т с я н е й р о х и р у р г и ч е с к о е о т д е л е н и е о б л а с т н о й клин нической больницы, травматологическое отделение областной ортопедо-хирургической больницы восстановительного лечения. Пострадавших доставляют в неотложном порядке санавиацией после консультации дежурного или борт-нейрохирурга, травматолога. На д а н н о м этапе уточняют к л и н и к о - р е н т г е н о л о г и ческий функциональный диагноз, намечают предварительные реабилитационные программы, осуществляют по показаниям нейрохирургические и нейроортопедические о п е р а ц и и Ч эта о с н о в н а я з а д а ч а о р т о п е д и ч е с к о - н е й р о х и р у р г и ч е с к о г о э т а п а мон жет касаться пострадавших как в остром, так и в отдаленном периоде ПСМТ. Силами подготовленных специалистов, конн сультантов и дежурных врачей обеспечиваются п р о ф и л а к т и к а и лечение соматических осложнений, инфекционно-воспалитель н ы х п р о ц е с с о в. С п е ц и а л и з и р о в а н н а я служба п р и с т у п а е т к вын п о л н е н и ю и н д и в и д у а л ь н о й п р о г р а м м ы Р. К л и н и к о - р е н т г е н о - э л е к т р о д и а г н о с т и к а повреждений позвон н о ч н и к а и с п и н н о г о мозга, внутренних органов уточняется в динамике наблюдения. Приступают к кинезотерапии, лечению у р о л о г и ч е с к и х н а р у ш е н и й, п р о л е ж н е й, н а м е ч а ю т п е р в ы е прин е м ы п с и х о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я. С р о к п р е б ы в а н и я в отден л е н и я х н е й р о х и р у р г и и и н е й р о о р т о п е д и ч е с к о г о п р о ф и л я огранин чен. По показаниям предусматриваются повторные поступления больных в нейрохирургический стационар. Специализированное отделение нейрореабилитации Ч новое подразделение типовой м н о г о п р о ф и л ь н о й клинической больнин ц ы. З д е с ь в п о л н о й м е р е о с у щ е с т в л я ю т п р о г р а м м ы Р. Ч на оснон ве широкого использования разнообразных приемов кинезотеран п и и, т р у д о т е р а п и и, с о ц и а л ь н о - б ы т о в о й Р. с ц е л ь ю п о д г о т о в к и у с л о в и й д л я с о ц и а л ь н о - т р у д о в о й а д а п т а ц и и больных. С о ц и а л ь н ы й фактор Р. обеспечивается с п е ц и ф и к о й организации отделения нейрореабилитации Ч оно открыто для необходимых контактов с в н е б о л ь н и ч н о й средой, с условиями нарастающих производственн ных отношений пострадавших;
разрабатываются социальнопсихологические программы, тесно увязанные с нозологическими и а н т р о п о л о г и ч е с к и м и о с о б е н н о с т я м и и н д и в и д у а л ь н о с т и хан р а к т е р а б о л ь н о г о. Главным в с о ц и а л ь н о й п р о г р а м м е д о л ж н а б ы т ь перспектива реальных возможностей и укрепление активной п с и х о л о г и ч е с к о й н а с т р о е н н о с т и п о с т р а д а в ш и х. С о т р у д н и к и спен ц и а л и з и р о в а н н ы х отделений не только подготовлены теоретичен с к и, но и в с е й д е я т е л ь н о с т ь ю п р е д а н ы и д е я м Р. Диспансерное наблюдение с активным поликлиническим и с т а ц и о н а р н ы м к о н т р о л ь н ы м и с с л е д о в а н и е м и л е ч е н и е м осущен ствляется на основе сложившейся практики, совместной работы м е д и ц и н с к о г о и н с т и т у т а, о б л а с т н ы х б о л ь н и ц и у ч р е ж д е н и й обн ластного региона. Особое в н и м а н и е в процессе лечебно-восстан н о в и т е л ь н ы х м е р о п р и я т и й н е и з б е ж н о д о л ж н о уделяться психолон гическому фактору. Различают нозоцентрическую установку (на болезнь), антропоцентрическую Ч установка на человека, с о ц и о ц е н т р и ч е скую Ч установка на связь л и ч н о с т и с с о ц и а л ь н о й средой. С о ц и о ц е н т р и ч е с к а я о р и е н т а ц и я п р и П С М Т п о д г о т а в л и в а е т с я предн ш е с т в у ю щ и м л е ч е н и е м и б ы в а е т р е з у л ь т а т и в н а в з а в и с и м о с т и от п о л о ж и т е л ь н о й н а с т р о е н н о с т и п а ц и е н т а, его с о ц и а л ь н о г о о п ы т а, о с о б е н н о с т е й п р о ф е с с и о н а л ь н ы х н а в ы к о в и, е с т е с т в е н н о, завин сит от п с и х о ф и з и ч е с к о г о с о с т о я н и я больного. В ряде наблюден н и й с о ц и а л и з а ц и я достигается без особых усилий со стороны р е а б и л и т а ц и о н н о й службы. В других более часто встречающихся случаях необходима поддержка со стороны медиков, органов с о ц и а л ь н о г о о б е с п е ч е н и я, о б щ е с т в е н н о с т и. О д н и м и з у с л о в и й сон ц и а л и з а ц и и больных, к а к п о к а з ы в а е т опыт, выступает коммун н и к а т и в н о с т ь ч е л о в е к а и его в ы р а ж е н н а я с п о с о б н о с т ь к а д а п т а ц и и. Задачей невропатолога, психолога является прогнозирован н и е с о ц и а л ь н о - т р у д о в о й Р., а всей с л у ж б ы в ц е л о м Ч о б е с п е ч и т ь у с л о в и я д л я п о л у ч е н и я всего н е о б х о д и м о г о и, в ч а с т н о с т и, нужн н о г о о б ъ е м а к и н е з о т е р а п и и с ц е л ь ю д о с т и ж е н и я н а и б о л е е возн м о ж н о й н е з а в и с и м о с т и л ю д е й, о б л а д а ю щ и х ф и з и ч е с к и м порон ком, от окружающей среды. Спорт как средство Р. инвалидов н а п р а в л е н н е н а ф у н к ц и и п о в р е ж д е н н ы х о р г а н о в, к а к п р и ортон педической гимнастике и лечении движением, а имеет целью пробудить активную деятельность. Развитие спорта инвалидов показало возможность перестройки нейромоторики человека п у т е м т р е н и р о в о к. П р и о р г а н и з а ц и и т р у д о т е р а п и и в а ж н о обеспен чить помимо соответствия нагрузок состоянию больного еще и с о ц и а л ь н у ю п о л е з н о с т ь в ы п о л н я е м о й р а б о т ы, ч т о я в л я е т с я дон п о л н и т е л ь н ы м ф а к т о р о м с о ц и а л ь н о й Р. Ю. Н. Савченко РЕПАРАТИВНО-РЕГЕНЕРАТОРНЫЕ П Р О - Е С С Ы П Р И П С М Т ( Р Р П ) Ч п р и с п о с о б и т е л ь н ы е р е а к ц и и о р г а н и з м а н а поврежден н и е, н а п р а в л е н н ы е на замещение нарушенных ф у н к ц и й за счет сохранившихся тканевых элементов и систем. П р и П С М Т в ф а з а х о р г а н и з а ц и и д е ф е к т а Р Р П и м е ю т опрен д е л е н н ы е м о р ф о л о г и ч е с к и е п р и з н а к и Р Р П о с у щ е с т в л я ю т с я слен д у ю щ и м и путями: 1) н о р м а л и з а ц и я и з м е н е н н ы х ультраструктур нейронов (внутриклеточная регенерация);
2) компенсаторная г и п е р п л а з и я ультраструктур п о р а ж е н н ы х н е й р о н о в в з а м е н погибн ш и х ;
3 ) и н т е н с и ф и к а ц и я т е м п а о б н о в л е н и я у л ь т р а с т р у к т у р (укон рочение регенераторного цикла) под влиянием разнообразных стимуляций);
4) образование новых групповых микроансамблей с о х р а н и в ш и х с я н е й р о н о в, т. е. за счет а н а т о м и ч е с к о й р е о р г а н и з а н ц и и с о х р а н и в ш и х с я ц е н т р о в н а у р о в н е к а к с п и н н о г о, т а к и гон ловного мозга. Наиболее высокой способностью к Р Р П обладают синапсы. Признаки репаративной регенерации нейронов: увеличение их тела, г и п е р т р о ф и я внутриклеточных органелл, увеличение с и н а п т и ч е с к и х к о н т а к т о в, г и п е р т р о ф и я н е й р о ф и б р и л л, увеличен ние размеров ядра и я д р ы ш к а с высокой к о н ц е н т р а ц и е й Р Н К в ядрышке и цитоплазме, гиперплазия нервных отростков. Другие признаки регенерации: рост нервных волокон и образование строутинга, н о в о о б р а з о в а н и е синапсов, г и п е р т р о ф и я и гиперн плазия глиальных элементов, образование рубца. Компенсаторн н ы е п р о ц е с с ы ;
п р о с т р а н с т в е н н а я р е о р г а н и з а ц и я м и к р о - и макн р о а н с а м б л е й за счет увеличения центральных с е ч е н и й п л о щ а д и н е й р о н о в, увеличение глионейронального индекса, новообразован н и я синапсов и установление новых коллатеральных контактов. Г. II. Кривицкая С Д А В Л Е Н И Е С П И Н Н О Г О М О З Г А в остром п е р и о д е т р а в м ы обусн ловлено следующими причинами: 1) костными отломками или телами смещенных позвонков;
2) мягкими тканями (обрывками с в я з о к, д и с к о в и д р. ) ;
3) в н у т р и п о з в о н о ч н о й г е м а т о м о й ;
4) металн л и ч е с к и м и н о р о д н ы м т е л о м ;
5 ) вследствие о т е к а - н а б у х а н и я спинн ного мозга;
6) сочетанием перечисленных ф а к т о р о в. В п о з д н е м периоде П С М Т сдавление может быть обусловлено рубцово-спаечными процессами, арахноидальными кистами или спайками, эпидуритом, абсцессом и др. В ряде случаев перед о п е р а ц и е й трудно уточнить причину, важно установить сам ф а к т сдавления. Используют с п о н д и л о г р а ф и ю, выявляющую с м е ш е н и е позвонн ков или их отломков и д е ф о р м а ц и ю п о з в о н о ч н о г о канала, и с с л е д о в а н и е п р о х о д и м о с т и п о д п а у т и н н ы х п р о с т р а н с т в с регисн т р а ц и е й ч а с т и ч н о й и л и п о л н о й б л о к а д ы л и к в о р н ы х п у т е й КТ, МРТ, миелографию и др. Л е ч е н и е х и р у р г и ч е с к о е, н а п р а в л е н н о е н а у с т р а н е н и е сдавн л е н и я и создание н о р м а л ь н ы х т о п о г р а ф о - а н а т о м и ч е с к и х соотнон ш е н и й между п о з в о н о ч н и к о м и с п и н н ы м мозгом, способстн вующих под влиянием последующей консервативной терапии в о с с т а н о в л е н и ю ф у н к ц и й с п и н н о г о м о з г а п р и о т с у т с т в и и морн ф о л о г и ч е с к о г о его п е р е р ы в а. Е. И. Бабиченко С Е Г М Е Н Т А Р Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И П С М Т - складываются из к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в повреждения серого вещества спинн ного мозга на п р о т я ж е н и и одного или нескольких сегментов Ч передних, задних, боковых рогов, передней с п а й к и. Непосредн с т в е н н о й п р и ч и н о й я в л я ю т с я п р е и м у щ е с т в е н н о с о с у д и с т ы е расн стройства, развивающиеся под влиянием травмы (гематомиелия, миелоишемия). С и н д р о м п о р а ж е н и я переднего рога: п е р и ф е р и ч е с к и й парез или паралич м ы ш ц, и н н е р в и р у е м ы х м о т о н е й р о н а м и поврежденн ного сегмента, а т р о ф и я м ы ш ц, ф и б р и л л я р н ы е подергивания, у г н е т е н и е р е ф л е к с о в в з о н е п о р а ж е н и я. П о в р е ж д е н и е сегменн т о в, в х о д я щ и х в с о с т а в ш е й н о г о у т о л щ е н и я, п р о я в л я е т с я паралин чом верхних, а п о я с н и ч н о г о утолщения Ч н и ж н и х конечностей. С и н д р о м п о р а ж е н и я з а д н е г о р о г а : с н и ж е н и е и л и утрата болен вой и температуркой чувствительности в зоне соответствующего д е р м а т о м а н а с т о р о н е очага п р и с о х р а н н о с т и с у с т а в н о - м ы ш е ч н о й, вибрационной и тактильной чувствительности, снижение или утрата г л у б о к и х р е ф л е к с о в в с л е д с т в и е п е р е р ы в а а ф ф е р е н т н о г о звена р е ф л е к т о р н о й дуги. С и н д р о м п о р а ж е н и я п е р е д н е й с п а й к и : д в у с т о р о н н е е симметн ричное нарушение болевой и температурной чувствительности при с о х р а н н о с т и с у с т а в н о - м ы ш е ч н о г о ч у в с т в а, в и б р а ц и о н н о й и такн т и л ь н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и ;
г л у б о к и е р е ф л е к с ы н е страдают. Синдром п о р а ж е н и я боковых рогов: вазомоторные и трофин ческие расстройства в зоне пораженных сегментов;
поражение на уровне С8-Th1 сегментов проявляется миозом, экзофтальмом и сужением глазной щели. Л. Я. Лившиц С О Т Р Я С Е Н И Е С П И Н Н О Г О М О З Г А ( С С М ) - встречается отнон с и т е л ь н о р е д к о, н а б л ю д а е т с я п о с л е п а д е н и я с в ы с о т ы н а голову, спину, я г о д и ц ы, а т а к ж е п р и т р а в м е у с к о р е н и я - т о р м о ж е н и я. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а С С М проявляется тотчас ж е п о с л е н е с ч а с т н о г о случая с и н д р о м о м ч а с т и ч н о г о и (гораздо р е ж е ) полного н а р у ш е н и я проводимости с п и н н о г о мозга. Вялые парезы и п а р а л и ч и к о н е ч н о с т е й, р а с с т р о й с т в а ч у в с т в и т е л ь н о с т и (преобн ладают парестезии) и задержка мочи д о в о л ь н о быстро регрессин руют. П а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в с п и н н о м м о з г е н о с я т обратин мый ф у н к ц и о н а л ь н ы й характер, структурные повреждения отсутствуют. Спондилография, которую проводят в обязательном порядке, не выявляет повреждений позвоночника. - С Ж при С С М не изменена, проходимость подпаутинных пространств спинного мозга не н а р у ш е н а. Н а л и ч и е даже н е б о л ь ш о й п р и м е с и крови в - С Ж может указывать на ушиб с п и н н о г о мозга. Т е ч е н и е благоприятное. Обычно полное обратное развитие неврологических нарушений наблюдается в течение нескольких м и н у т, ч а с о в и л и с п у с т я 2Ч3 сут. п о с л е т р а в м ы. В р е д к и х слун ч а я х в ы з д о р о в л е н и е н а с т у п а е т ч е р е з 2Ч3 н е д. Л е ч е н и е консервативное. Больному назначают постельный р е ж и м ;
целесообразен прием лекарственных препаратов, норман лизующих аксональный транспорт и стимулирующих синаптическую проводимость (ноотропил, прозерин и др.). Э. Е. Меламуд С О Ч Е Т А Н Н А Я П С М Т ( С П С М Т ). Т р а в м а с п и н н о г о м о з г а являетн ся с о ч е т а н н о й, если механическая э н е р г и я о д н о в р е м е н н о вызын в а е т п о в р е ж д е н и я д р у г и х о р г а н о в и ч а с т е й тела. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а обусловлена степенью тяжести и локализацией травмы позвоночника и спинного мозга и экстравертебральных повреждений. П р и о д н о в р е м е н н о й травме спинн ного мозга, органов грудной и б р ю ш н о й полостей, к о н е ч н о с т е й и таза т р а в м а т и ч е с к и й ш о к развивается в 60Ч80% случаев. Сон с т о я н и е б о л ь н ы х усугубляется г р у б ы м и р а с с т р о й с т в а м и в н е ш н е н го дыхания, обусловленными повреждениями спинного мозга на ш е й н о м и грудном уровнях, а также т р о ф и ч е с к и м и нарушениян ми и р а н н и м присоединением воспалительных осложнений со стороны легких и мочевыводящих путей. О д н о в р е м е н н о с р е а н и м а ц и о н н ы м и м е р о п р и я т и я м и, направн л е н н ы м и на остановку наружного и внутреннего кровотечения, л и к в и д а ц и ю о к к л ю з и и д ы х а т е л ь н ы х п у т е й, с п о м о щ ь ю малотравн матичных инструментальных методов уточняют локализацию и х а р а к т е р т р а в м ы. М е т о д а м и в ы б о р а д л я и с к л ю ч е н и я внутричен р е п н ы х г е м а т о м я в л я ю т с я Э х о Э С и КТ, п о в р е ж д е н и й г р у д н о й клетки Ч р е н т г е н о г р а ф и я, т о р а к о п у н к ц и я, повреждений брюшн н о й п о л о с т и Ч л а п а р о с к о п и я, л а п а р о ц е н т е з с л ш а р я щ и м катен тером, ультразвуковая локация.
Оперативные вмешательства с целью остановки внутреннего кровотечения, устранения нарастающего сдавления головного м о з г а, о к к л ю з и и д ы х а т е л ь н ы х путей о с у щ е с т в л я ю т н е о т л о ж н о, независимо от степени тяжести травмы п о з в о н о ч н и к а и спиннон г о м о з г а. П р и н а л и ч и и с д а в л е н и я с п и н н о г о м о з г а п о к а з а н а пен р е д н я я д е к о м п р е с с и я с межтеловым с п о н д и л о д е з о м или ламин нэктомия (при переломах заднего полукольца позвонка) с п о с л е д у ю щ е й ф и к с а ц и е й п о з в о н о ч н и к а. С о п у т с т в у ю щ и е нетяжен лые внепозвоночные повреждения (сотрясение головного мозга, п е р е л о м 1Ч3 р е б е р б е з п о в р е ж д е н и я п л е в р ы, п е р е л о м ы к о с т е й кисти, стопы, предплечья, лодыжек и т.д.) не являются п р о т и в о п о к а з а н и е м к о п е р а т и в н ы м в м е ш а т е л ь с т в а м на п о з в о н о ч н нике в первые часы после травмы. П р и п о в р е ж д е н и я х о р г а н о в грудной и б р ю ш н о й п о л о с т е й, пен р е л о м а х б е д р а, т а з а о п е р а ц и и н а п о з в о н о ч н и к е п р и х о д и т с я отн к л а д ы в а т ь н а 2Ч4 н е д. П р и м е н е н и е г р о м о з д к и х г и п с о в ы х повян зок, а нередко и скелетного вытяжения для лечения переломов бедра, костей голени, сочетанных с п о в р е ж д е н и я м и с п и н н о г о мозга, к а к правило, н е п р и е м л е м о из-за опасности образования пролежней, развития воспалительных о с л о ж н е н и й. Предпочтен н и е отдается металлоостеосинтезу или к о м п р е с с и о н н о - д и с т р а к ц и о н н о м у остеосинтезу. А. П. Фраерман С П А С Т И Ч Е С К И Й С И Н Д Р О М П Р И П С М Т ( С С ). Ч р е з м е р н а я мын шечная спастичность туловища и конечностей нередко возникает у б о л ь н ы х с п о с л е д с т в и я м и грубых п о в р е ж д е н и й с п и н н о г о м о з г а. Н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к о й о с н о в о й э т о г о ф е н о м е н а я в л я е т с я компн л е к с с л о ж н ы х н а р у ш е н и й в с е г м е н т а р н о - к о о р д и н а ц и о н н о м аппан рате н и ж е у р о в н я п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о мозга, п о л н о с т ь ю и л и частично л и ш е н н о г о регулирующего в л и я н и я супраспинальных центров. П р и этом резко возрастает активность гамма-системы сегментарного аппарата и возбудимость альфа-мотонейронов передних рогов с п и н н о г о мозга. К л и н и к а С С п р е д с т а в л е н а р а з л и ч н ы м и ф о р м а м и двигательн ных синергии и в ы р а ж е н н ы м п о в ы ш е н и е м м ы ш е ч н о г о тонуса. Н а б л ю д а ю т с я с г и б а т е л ь н ы е и р а з г и б а т е я ь н ы е с и н е р г и и, вследн ствие которых ф о р м и р у ю т с я ф л е к с о р н ы е и э к с т е н з о р н ы е конн т р а к т у р ы в к о л е н н ы х и т а з о б е д р е н н ы х суставах, с о ч е т а ю щ и е с я с п о в ы ш е н н о й спастичностью в п р и в о д я щ и х м ы ш ц а х бедер;
ч р е з м е р н о н а п р я ж е н ы м ы ш ц ы п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и. Альн т е р н и р у ю щ и е с и н е р г и и х а р а к т е р и з у ю т с я п о с т о я н н ы м и псевдон с п о н т а н н ы м и д в и ж е н и я м и ног, а с м е ш а н н ы е Ч м о щ н ы м и к л о ническими или тоническими судорожными сокращениями сгибателей л и б о разгибателей. С С с о п р о в о ж д а е т с я б о л ь ю, п о в ы ш е н и е м т о н у с а м ы ш ц тазон вого дна и н а р у ж н о г о с ф и н к т е р а мочевого пузыря, гипер- и г и п о р е ф л е к с и е й д е т р у з о р а, ч т о с о з д а е т у г р о з у с е р ь е з н ы х уролон гических о с л о ж н е н и й. СС в значительной степени затрудняет восстановительное лечение больных с травмой спинного мозга (препятствует заживлению пролежней, ограничивает д в и ж е н и я при спастическом парапарезе и др.). Л е ч е н и е. Назначают медикаментозные препараты (баклоф е н, баклон, лиоресал), к о т о р ы е о к а з ы в а ю т т о р м о з я щ е е воздейн ствие на гамма-систему, регулирующую состояние м ы ш е ч н о г о тонуса. Выраженное и продолжительное противоспастическое и противоболевое действие оказывает локальная спинномозговая гипотермия. Одновременно снижается п о в ы ш е н н ы й тонус м ы ш ц тазового дна и мочевого пузыря, что положительно сказывается на м о ч е и с п у с к а н и и. В у п о р н ы х и т я ж е л ы х случаях п р и б е г а ю т к миелотомии. Э. Е. Меламуд С П О Н Д И Л О Д Е З (С) Ч хирургическая с т а б и л и з а ц и я поврежденн ных позвоночных двигательных сегментов (ПДС). Он может быть самостоятельной операцией либо з а в е р ш а ю щ и м этапом более сложного декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства. П р и П С М Т, к а к правило, одного С. недостаточно, т. к. в первую очередь необходимо произвести полноценную декомпрессию сдавленных нервно-сосудистых образований, расположенных в позвоночном канале. В зависимости от того, к а к и е э л е м е н т ы п о з в о н о ч н и к а скрепн ляют, С. делят на межтеловой, междужковый, межсуставный, м е ж п о п е р е ч н ы й и с м е ш а н н ы й. Д л я С. могут быть и с п о л ь з о в а н ы костные гомо-, алло- и ксенотрансплантаты, имплантаты из пластмасс, металла;
ш о в н ы й материал, п р о в о л о к а и другие. В к а ж д о м к о н к р е т н о м случае д л я в ы б о р а о п т и м а л ь н о г о спон с о б а С. н у ж н о у ч и т ы в а т ь с л е д у ю щ и е к р и т е р и и : 1) С. д о л ж е н обесн п е ч и в а т ь п е р в и ч н у ю п р о ч н о с т ь и н а д е ж н о с т ь с т а б и л и з а ц и и пон звонков;
2) С. должен выключать из движений минимальное количество П Д С ;
3) С. должен создавать условия для вторичного костного блока в оперированных П Д С в максимально короткие с р о к и ;
4 ) С. д о л ж е н в ы п о л н я т ь с я и з т о г о ж е о п е р а т и в н о г о досн тупа, что и д е к о м п р е с с и я нервно-сосудистых о б р а з о в а н и й ;
5) С. должен проводиться с помощью простых и щадящих приемов, доступных материалов. Идеального способа С, который б ы отвечал всем перечисленн н ы м т р е б о в а н и я м, п р а к т и ч е с к и нет. Н а п р и м е р, м е ж т е л о в о й С. к о с т н ы м т р а н с п л а н т а т о м н е о т в е ч а е т п е р в о м у г л а в н о м у требован нию, а дополнительную внешнюю иммобилизацию позвоночника, к а к п р а в и л о, н е л ь з я н а л о ж и т ь л с п и н а л ь н о м у больному. С к р е п л е н н и е п о з в о н к о в м е т а л л и ч е с к и м и к о н с т р у к ц и я м и н е о т в е ч а е т втон рому и третьему требованиям. Поэтому чаще приходится испольн зовать сочетание разных способов стабилизации позвоночника. П о к а з а н и я к С. при травме п о з в о н о ч н и к а : 1) к а к завершаюн щий этап реклинации и репозиции позвонков, произведенных с целью декомпрессии нервно-сосудистых образований;
2) после декомпрессивных вмешательств, произведенных задним, пере дне-боковым или боковым доступами;
3) при нестабильности поврежденных П Д С. А. А. Луцик С П О Н Д И Л О Л И С Т Е З Т Р А В М А Т И Ч Е С К И Й (СТ) - с о с к а л ь з ы в а н н и е одного п о з в о н к а с другого, бывает и с т и н н ы м (в результате в р о ж д е н н о г о и л и п р и о б р е т е н н о г о д е ф е к т а в дугах п о з в о н к о в ) и л и л о ж н ы м (ретропсевдоспондилолистез, антипсевдоспондилолистез) в р е з у л ь т а т е п а т о л о г и ч е с к о й п о д в и ж н о с т и п о з в о н к о в. Врожденн н ы й с п о н д и л о л и с т е з ф о р м и р у е т с я н а п о ч в е н е з а р а щ е н и я межсун с т а в н о й ч а с т и дуги п о з в о н к а ( с п о н д и л о л и з а ), к о т о р о е способствун е т р а н н е й п е р е г р у з к е и р а з р ы в у м е ж п о з в о н к о в о г о д и с к а, утрате им фиксационной способности. СТ по аналогии с врожденным возникает после появления дефекта (перелома) н о ж е к дуги п о з в о н к а или межсуставных отделов дуги. В результате о б р а з о в а н и я травматических дефекн т о в в дуге п о з в о н к а е г о с у с т а в н ы е о т р о с т к и о т д е л я ю т с я о т т е л а п о з в о н к а и у т р а ч и в а ю т ф и к с а ц и о н н у ю с п о с о б н о с т ь. Е с л и однон в р е м е н н о р а з р ы в а е т с я м е ж п о з в о н к о в ы й д и с к ( М Д ), т о т е л о пон звонка, л и ш е н н о е связи с суставными отростками, соскальзын ваете н и ж е л е ж а щ е г о п о з в о н к а и деформирует п о з в о н о ч н ы й к а н а л. Е с л и М Д с р а з у н е р а з р ы в а е т с я, т о в п о с л е д у ю щ е м н е вын держивает перегрузки, растрескивается, вскоре теряет способн ность удержать в ы ш е л е ж а щ и й п о з в о н о к : возникает соскальзын вание позвонка. С Т в с в я з и с п е р е л о м о м н о ж е к д у г и ч а щ е в о з н и к а е т н а уровн н е 3-го ш е й н о г о п о з в о н к а Ч т а к н а з ы в а е м ы й л п е р е л о м п а л а ч а . СТ вследствие п е р е л о м а м е ж с у с т а в н ы х отделов дуги ч а щ е н а б л ю д а е т с я в н и ж н е п о я с н и ч н о м отделе п о з в о н о ч н и к а. В завин с и м о с т и о т с т е п е н и с о с к а л ь з ы в а н и я п о з в о н к а н а б л ю д а е т с я разн л и ч н а я в ы р а ж е н н о с т ь д е ф о р м а ц и и п о з в о н о ч н о г о к а н а л а, нередн ко вызывающая компрессию расположенных в нем н е р в н о - с о с у д и с т ы х о б р а з о в а н и й. М о г у т ф о р м и р о в а т ь с я миелопатия, к о р е ш к о в ы й к о м п р е с с и о н н ы й с и н д р о м, л к а у д а - с и н д р о м. А. А. Луцик СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ К Р О В О И З Л И Я Н И Е П Р И П С М Т о б ы ч н о я в л я е т с я р е з у л ь т а т о м о д н о в р е м е н н о г о п о в р е ж д е н и я вен щ е с т в а с п и н н о г о м о з г а, его о б о л о ч е к и с о с у д о в. П р и с у т с т в и е крови в - С Ж легко выявляется при извлечении последней во в р е м я л ю м б а л ь н о й п у н к ц и и с п о с л е д у ю щ и м л а б о р а т о р н ы м анан л и з о м. С т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и геморрагии может быть различн ной: от нескольких десятков эритроцитов, обнаруживаемых только л а б о р а т о р н ы м путем, д о м а с с и в н о й п р и м е с и к р о в и к - С Ж, ч е т к о у с т а н а в л и в а е м о й в и з у а л ь н о. Д л я и с к л ю ч е н и я путевого характера крови полезно использовать прием собирания - С Ж в несколько п р о б и р о к. С у б а р а х н о и д а л ь н о и з л и в ш а я с я к р о в ь сама п о с е б е, к а к п р а в и л о, н е ведет к с д а в л е н и ю с п и н н о г о м о з г а, что подтверн ждается отсутствием нарушения проходимости подпаутинного пространства при ликвородинамическихлгробах;
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 16 | Книги, научные публикации