Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |   ...   | 16 |

НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б. ...

-- [ Страница 10 ] --

А. В. Лившиц В Ы В И Х И П О З В О Н К О В Ч без перелома в о з н и к а ю т л и ш ь при п о в р е ж д е н и и ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а. П р и э т о м н а с т у п а е т с м е щ е н и е в б о к о в ы х м е ж п о з в о н к о в ы х суставах на в с ю д л и н у сочленяющихся поверхностей. Если это смещение п р о и з о ш л о в суставе о д н о й с т о р о н ы, т о в ы в и х н а з ы в а е т с я о д н о с т о р о н н и м и л и р о т а ц и о н н ы м, т. к. при этом наступает поворот вывихнутого п о з в о н к а, а е с л и в о б о и х суставах, т о д в у с т о р о н н и м. П р и п о л н о й утрате с о п р и к о с н о в е н и я с у с т а в н ы х о т р о с т к о в п о з в о н к о в в ы в и х н а з ы в а е т с я п о л н ы м. Е с л и п р и э т о м п р о и з о ш л о з а х о ж д е н и е нижн н и х с у с т а в н ы х о т р о с т к о в за в е р х н и е с с о с к а л ь з ы в а н и е м их в в е р х н и е п о з в о н о ч н ы е в ы р е з к и н и ж е л е ж а щ е г о п о з в о н к а, т о тан кой вывих называется сцепившимся. Смешение вывихнутого вперед позвонка с наклоном кпереди называют опрокидын в а ю щ и м с я, а б е з н а к л о н а, к о г д а п о в е р х н о с т и тел с м е щ е н н ы х пон з в о н к о в р а с п о л о ж е н ы к а к бы параллельно, Ч с к о л ь з я щ и м. В редких случаях может возникнуть вывих атланта вследствие в ы с к а л ь з ы в а н и я зубовидного отростка аксиса из-под поперечн н о й с в я з к и (перидентальный вывих) без повреждения отростка и поперечной связки. Вывихи шейных позвонков обычно бывают о д и н о ч н ы м и и в редких случаях м н о ж е с т в е н н ы м и. О н и часто сопровождаются повреждением спинного мозга (см. Закрытая ПСМТ). В ы в и х и ш е й н ы х п о з в о н к о в в о з н и к а ю т ч а щ е п р и н е п р я н м о й и реже Ч при прямой травме позвоночника. К л и н и ч е с к и м и п р и з н а к а м и п р и в ы в и х е ш е й н ы х пон звонков являются вынужденное положение головы, н а п р я ж е н и е г м ы ш ц шеи, резкие боли при движениях головы. Д и а г н о з ставится на основании наличия травмы в анамнен зе, к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы заболевания и результатов рентгенолон гического обследования. Л е ч е н и е н а п р а в л е н о н а з а к р ы т о е и л и о п е р а т и в н о е вправн ление вывиха. Е. И. Бабиченко Г Е М А Т О М И Е Л И Я ( Г М ) Ч кровоизлияние в серое вещество с п и н н о г о мозга. Ч а щ е возникает при закрытой П С М Т. Изливн ш а я с я кровь обычно распространяется от центрального канала в поперечном направлении на небольшом протяжении, разрушая п р и этом переднюю и заднюю с п а й к и, передние и задние рога с п и н н о г о мозга и сдавливая проводящие пути, р а с п о л о ж е н н ы е в белом веществе. По д л и н н и к у эти к р о в о и з л и я н и я нередко занин м а ю т н е с к о л ь к о с е г м е н т о в. В месте к р о в о и з л и я н и я н е р в н а я т к а н ь п о г и б а е т, п о с л е р а с с а с ы в а н и я к р о в о и з л и я н и й о т м е ч а е т с я разрасн тание г л и а л ь н о й т к а н и и о б р а з о в а н и е кист. Н а и б о л е е ч а с т о й л о к а л и з а ц и е й травматической ГМ является ш е й н о е или поясн ничное утолщение. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а Г М з а в и с и т о т в е л и ч и н ы крон в о и з л и я н и я, степени нередко возникающего при травме ушиба с п и н н о г о м о з г а и м о ж е т п р о я в л я т ь с я с и н д р о м о м п о л н о г о и л и чан стичного н а р у ш е н и я проводимости с п и н н о г о мозга. В дальнейн ш е м п р о и с х о д и т ч а с т и ч н о е в о с с т а н о в л е н и е его п р о в о д н и к о в ы х ф у н к ц и й и в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е с т а н о в и т с я х а р а к т е р н ы м сон четание сегментарных и проводниковых расстройств, которое при н е з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и у ш и б а м о з г а м о ж е т н а б л ю д а т ь с я с сан мого начала заболевания. П р и этом т и п и ч н ы д и с с о ц и и р о в а н н ы е р а с с т р о й с т в а ч у в с т в и т е л ь н о с т и ( н а р у ш е н и я б о л е в о й и темперан т у р н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и п р и с о х р а н н о с т и глубокой и отчасти такн т и л ь н о й ) и п а р е з и л и п а р а л и ч м ы ш ц в з о н е п о р а ж е н н ы х сегменн т о в. П р и Г М в н и ж н е ш е й н о м отделе с п и н н о г о м о з г а, где двигательные клетки, иннервирующие мелкие м ы ш ц ы дистальн ы х о т д е л о в р у к, р а с п о л а г а ю т с я б л и ж е к ц е н т р а л ь н о м у каналу, возникает д и с т а л ь н ы й паралич рук. П р и ГМ на уровне С8ЧТh1 с е г м е н т о в в с л е д с т в и е п о р а ж е н и я р а с п о л а г а ю щ е г о с я здесь ц и л и о с п и н а л ь н о г о центра наблюдается с и н д р о м Горнера ( с у ж е н и е глазной щели и зрачка, западение глазного я б л о к а ). П р и ГМ на уровне С4 сегмента вследствие п о р а ж е н и я двигательных клеток, и н н е р в и р у ю щ и х д и а ф р а г м у, м о ж е т н а с т у п и т ь е е п а р а л и ч с нарун ш е н и е м д ы х а н и я. П р и Г М п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в о г о отдела могут н а с т у п и т ь с т о й к и е р а с с т р о й с т в а ф у н к ц и и т а з о в ы х о р г а н о в вследн ствие поражения центров мочеиспускания и д е ф е к а ц и и. Л е ч е н и е заключается в назначении строгого постельного р е ж и м а, гемостатических средств и л о к а л ь н о й г и п о т е р м и и. В д а л ь н е й ш е м проводят мероприятия, н а п р а в л е н н ы е на восстановн л е н и е ф у н к ц и й с п и н н о г о мозга. Е. И. Бабиченко Г Е М А Т О М Ы О Б О Л О Ч Е Ч Н Ы Е С П И Н А Л Ь Н Ы Е. Эпидуральная гематома ( Э Г ) о б р а з у е т с я п р и р а з р ы в е э п и д у р а л ь н ы х в е н. И з л и в н ш а я с я к р о в ь с к а п л и в а е т с я в э п и д у р а л ь н о м п р о с т р а н с т в е, расн пространяясь выше и ниже источника кровотечения, и приводит к сдавлению с п и н н о г о мозга. К л и н и ч е с к и Э Г характеризуется п р и з н а к а м и нарастаюн щего сдавления с п и н н о г о мозга, в о з н и к а ю щ и м и через некоторое время после травмы и проявляющимися ухудшением движений, чувствительности и нарушением ф у н к ц и й тазовых органов. ЭГ может появиться через несколько суток и даже недель после т р а в м ы п о т и п у п о з д н е г о т р а в м а т и ч е с к о г о к р о в о и з л и я н и я с отн с р о ч е н н ы м развитием симптоматики очаговой к о м п р е с с и и спинн ного мозга. Д л я ЭГ характерны корешковые боли, рефлекторное напрян ж е н и е м ы ш ц на уровне повреждения п о з в о н о ч н и к а и располон жения гематомы, резкая болезненность их при пальпации, ограничение подвижности позвоночника вследствие болей и мышечного напряжения, оболочечные симптомы. - С Ж обычно не изменена. Д и а г н о з ставят на основании анамнестических данных о наличии травмы, клинической картины заболевания и данных, указывающих на наличие сдавления спинного мозга. Л е ч е н и е Ч хирургическое. П р и в о з н и к н о в е н и и сдавления с п и н н о г о м о з г а, п о д т в е р ж д е н н о г о о б ъ е к т и в н ы м и м е т о д а м и исн следования (данные ликвородинамического исследования, венос п о н д и л о г р а ф и и, э п и д у р о г р а ф и и, КТ, М Р Т и д р. ), п о к а з а н а л а минэктомия с удалением гематомы и устранением сдавления спинного мозга. Субдуральная гематома ( С Г ) Ч о г р а н и ч е н н о е с к о п л е н и е крон ви в с у б д у р а л ь н о м п р о с т р а н с т в е в с л е д с т в и е п о в р е ж д е н и я кровен н о с н о г о сосуда. О ч е н ь р е д к о е о с л о ж н е н и е П С М Т. К л и н и ч с с к а я к а р т и н а СГ с х о д н а с т а к о в о й п р и ЭГ и характеризуется медленным нарастанием явлений сдавления спинного мозга, проявляющегося ухудшением движений, чувствительности и нарушением функций тазовых органов. П р и люмбальной пункции обнаруживают примесь крови в - С Ж с блоком субарахноидального пространства. Л е ч е н и е Ч х и р у р г и ч е с к о е. П о к а з а н а л а м и н э к т о м и я с удан л е н и е м гематомы и устранением сдавления с п и н н о г о мозга. Е. И. Бабиченко Г И П О Т Е Р М И Я С П И Ш Ю Г О М О З Г А - м е т о д л о к а л ь н о г о охлажн д е н и я п о в р е ж д е н н ы х с е г м е н т о в. П р и м е н я ю т д л я л е ч е н и я главн н ы м образом спастического синдрома. Используют п у н к ц и о н н ы й способ перфузии охлажденного изотонического раствора натрия хлорида. А. В. Лившиц ГРУДНОГО ОТДЕЛА С П И Н Н О Г О МОЗГА П О В Р Е Ж Д Е Н И Е в остром периоде П С М Т характеризуется вялым параличом или п а р е з о м м ы ш ц н о г с в ы п а д е н и е м б р ю ш н ы х и с у х о ж и л ь н ы х рен флексов на н и ж н и х конечностях. Вялый характер паралича или п а р е з а я в л я е т с я с л е д с т в и е м с п и н а л ь н о г о ш о к а д и с т а л ь н о о т уровн н я п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а. О д н о в р е м е н н о в о з н и к а е т нарун ш е н и е чувствительности по проводниковому типу и нарушение ф у н к ц и и тазовых органов в виде задержки мочи и кала. П о в р е ж д е н и е в е р х н е г р у д н о г о отдела с п и н н о г о м о з г а с о п р о н вождается параличом или парезом дыхательной мускулатуры грудной клетки, в частности межреберных м ы ш ц, что приводит к р е з к о м у о с л а б л е н и ю д ы х а н и я. П о в р е ж д е н и е н а у р о в н е Тh 3 _ 5 сегментов, в боковых рогах которых находятся вегетативные клетки, осуществляющие и н н е р в а ц и ю сердца, может сопровожн даться нарушением сердечной деятельности в виде аритмии, ослабления сердечных с о к р а щ е н и й и др. Повреждение на уровне Тh10-12 и сегментов п р и в о д и т к параличу м ы ш ц б р ю ш н о г о пресса. П о в р е ж д е н и е н а у р о в н е в е р х н е - и среднегрудного о т д е л а с п и н н ного мозга сопровождается параличом м ы ш ц спины. П о м е р е л и к в и д а ц и и я в л е н и й с п и н а л ь н о г о ш о к а п р и частичн н о м повреждении спинного мозга наблюдается восстановление п р о в о д н и к о в ы х ф у н к ц и й, в я л ы й п а р а л и ч н о г с м е н я е т с я спастичен ским парезом, появляются и постепенно становятся живыми или д а ж е в ы с о к и м и в ы п а в ш и е р а н е е р е ф л е к с ы с ног. Р а с с т р о й с т в а чувствительности становятся менее в ы р а ж е н н ы м и с постепенн н ы м с н и ж е н и е м их уровня. М е д л е н н о восстанавливается произн вольная функция мочевого пузыря и прямой к и ш к и. П р и грубом повреждении спинного мозга по типу морфолон г и ч е с к о г о п е р е р ы в а его п о п е р е ч н и к а в п о з д н е м п е р и о д е постен п е н н о и в б о л е е п о з д н и е с р о к и о т м е ч а е т с я п е р е х о д в я л о г о паран лича ног в спастический с резким п о в ы ш е н и е м тонуса м ы ш ц, в о з н и к н о в е н и е м и х с п а с т и ч е с к и х с о к р а щ е н и й и в ы с о к и х рен ф л е к с о в с ног, п о я в л е н и е м п а т о л о г и ч е с к и х р е ф л е к с о в ф л е к с о р н о г о и э к с т е н з о р н о г о т и п а. Н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и остан ю т с я в в и д е а н е с т е з и и п о п р о в о д н и к о в о м у типу, в е р х н я я г р а н и ц а к о т о р о й с о о т в е т с т в у е т у р о в н ю п о в р е ж д е н н ы х с е г м е н т о в. Задерн жка мочи и кала сменяется автоматизмом тазовых органов с непроизвольным их опорожнением. В дальнейшем н и к а к о г о в о с с т а н о в л е н и я п р о в о д н и к о в ы х ф у н к ц и й с п и н н о г о м о з г а н е отн мечается. Е. И. Бабиченко Г Р Ы Ж И М Е Ж П О З В О Н К О В Ы Х Д И С К О В (ГМД). Межпозвонн к о в ы й д и с к ( М Д ) с о с т о и т и з п р о ч н о г о ф и б р о з н о г о к о л ь ц а, вон л о к н а к о т о р о г о в р а с т а ю т в л и м б и ч е с к и е о т д е л ы тел с о с е д н и х пон з в о н к о в, и п о л у ж и д к о г о п у л ь п о з н о г о я д р а. Р а з л и ч а ю т Три о с н о в н ы х ф у н к ц и и М Д : а м о р т и з а ц и о н н а я, ф и к с а ц и о н н а я и обесн п е ч е н и е п о д в и ж н о с т и между с о с е д н и м и п о з в о н к а м и за счет эластичности МД. МД нередко травмируется и з о л и р о в а н н о л и б о в сочетании с п о в р е ж д е н и е м д р у г и х э л е м е н т о в п о з в о н о ч н о г о д в и г а т е л ь н о г о сегн мента: капсульно-связочного аппарата, костных образований. Ч а с т и ч н ы й р а з р ы в ( р а с т р е с к и в а н и е ) М Д с л у ж и т п у с к о в ы м мон м е н т о м в ф о р м и р о в а н и и посттравматического остеохондроза, в т о м ч и с л е Г М Д. П р и п о л н о м р а з р ы в е М Д м о ж е т сразу о б р а з о в а т ь с я так называемая острая травматическая ГМД. В зависимости от в з а и м о о т н о ш е н и й э л е м е н т о в д и с к а с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и разн личают 4 вида Г М Д : эластическая протрузия, секвестрированная протрузия, частичный пролапс и п о л н ы й пролапс. Э л а с т и ч е с к а я п р о т р у з и я МД Ч э т о в ы п я ч и в а н и е в с т о р о н у исн тонченного участка фиброзного кольца (как плохо н а к а ч а н н о е колесо автомобиля) вследствие у м е н ь ш е н и я объема (усыхания, ф р а г м е н т а ц и и ) М Д. Э л а с т и ч е с к а я п р о т р у з и я М Д в ы з ы в а е т легн кую к о м п р е с с и ю прилежащего к о р е ш к а спинального нерва, что клинически проявляется симптомами раздражения корешка. В основе секвестрированной протрузии МД лежит фрагмент разорванного диска, ущемившийся в периферических отделах грубой т р е щ и н ы М Д. Такая п р о т р у з и я грубее сдавливает прилежан щ и й к о р е ш о к спинального нерва и проявляется не только корешн ковыми болями, но также симптомами частичного н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и с д а в л е н н о г о к о р е ш к а : с н и ж е н и е м соответствующен го р е ф л е к с а, г и п о с т е з и е й в д е р м а т о м е д а н н о г о к о р е ш к а. П р и ч а с т и ч н о м п р о л а п с е часть б о л ь ш о г о с е к в е с т р а р а з о р в а н н н о г о д и с к а у щ е м л я е т с я в п е р и ф е р и ч е с к и х отделах т р е щ и н ы ф и б н р о з н о г о к о л ь ц а, д р у г а я часть в ы п я ч и в а е т с я з а п р е д е л ы М Д, грубо сдавливая прилежащие нервно-сосудистые образования. Такая в ы р а ж е н н а я к о м п р е с с и я к о р е ш к а к л и н и ч е с к и п р о я в л я е т с я синдн р о м о м п о л н о г о и л и п о ч т и п о л н о г о н а р у ш е н и я его п р о в о д и м о с т и. П р и п о л н о м пролапсе секвестры пульпозного ядра находятся з а п р е д е л а м и М Д, р а с п о л а г а ю т с я п о д з а д н е й п р о д о л ь н о й связн к о й, м о г у т м и г р и р о в а т ь вверх и л и ч а щ е в н и з. П р и б о л ь ш о й масн с е в ы п а в ш и х э л е м е н т о в М Д о н и грубо с д а в л и в а ю т п р и л е ж а щ и е нервно-сосудистые образования, вызывая синдром конского хвоста (на п о я с н и ч н о м уровне) или с и н д р о м м и е л о п а т и и (на грудном, ш е й н о м уровне). Если выпадает небольшой фрагмент пульпозного ядра, то он вызывает легкую компрессию н е р в н о сосудистых образований. П о п о п е р е ч н и к у М Д т р а в м а т и ч е с к и е г р ы ж и д е л я т н а 4 разн новидности: задне-боковые, п а р а м е д и а н н ы е, с р е д и н н ы е, бокон вые или ф о р а м и н а л ь н ы е. З а д н е - б о к о в ы е Г М Д н а б л ю д а ю т с я ч а щ е других. И х л о к а л и з а н ц и я с о о т в е т с т в у е т н а и б о л е е и с т о н ч е н н о м у участку ф и б р о з н о г о к о л ь ц а, к а к р а з н а п р о т и в м е с т а ф и к с а ц и и к о р е ш к а в м е с т е его выхода и з д у р а л ь н о г о м е ш к а. З а д н е - б о к о в а я Г М Д сдавливает о д и н у к а з а н н ы й к о р е ш о к н а д о д н о и м е н н ы м п о з в о н к о м (на ш е й н о м уровне) и л и п о д о д н о и м е н н ы м п о з в о н к о м Ч на грудном и л и поясн ничном уровне. Парамедианная локализация ГМД наблюдается несколько реже. П р и этом на п о я с н и ч н о м уровне сдавливаются не только к о р е ш о к в м е с т е в ы х о д а его и з д у р а л ь н о г о м е ш к а, н о т а к ж е интрадуральная часть нижележащего корешка. На грудном или ш е й н о м у р о в н е п а р а м е д и а н н а я Г М Д с д а в л и в а е т соответствуюн щую п о л о в и н у с п и н н о г о мозга. С р е д и н н а я Г М Д на п о я с н и ч н о м уровне сдавливает интрадурально два о д н о и м е н н ы х корешка, которые ф и к с и р о в а н ы к задне-боковым стенкам дурального мешка перед их выходом на нижележащем уровне. На ш е й н о м и грудном уровне срединная грыжа вызывает симметричную компрессию спинного мозга и его с о с у д о в. Б о к о в а я и л и ф о р а м и н а л ь н а я Г М Д Ч самая редкая локализан ц и я, с о с т а в л я ю щ а я в с е г о 1 % о т всех г р ы ж. О н а с д а в л и в а е т кон р е ш о к н а д о д н о и м е н н ы м п о з в о н к о м н а ш е й н о м у р о в н е и п о д одн н о и м е н н ы м п о з в о н к о м Ч на г р у д н о м и п о я с н и ч н о м у р о в н е. Г М Д н а р я д у с к о р е ш к о м и л и с п и н н ы м м о з г о м могут сдавлин вать м а г и с т р а л ь н ы е с о с у д ы м о з г а : р а д и к у л о - м е д у л л я р н у ю, перен д н ю ю с п и н а л ь н у ю а р т е р и и. В п о д о б н ы х случаях д и а г н о с т и к а и декомпрессия должны производиться особенно срочно, иначе успевают произойти необратимые постишемические и з м е н е н и я в с п и н н о м мозге. О к о м п р е с с и и магистральных сосудов спиннон г о м о з г а м о ж е т с в и д е т е л ь с т в о в а т ь н е с о о т в е т с т в и е в е р х н е г о уровн н я н е в р о л о г и ч е с к и х р а с с т р о й с т в л о к а л и з а ц и и п о в р е ж д е н и я пон звоночника, а также приобщенность неврологических расстройств к б а с с е й н у с д а в л е н н о г о сосуда. Л е ч е н и е ГМД оперативное. Н а ш е й н о м уровне используют п е р е д н е - б о к о в о й п а р а ф а р и н г е а л ь н ы й д о с т у п, н а г р у д н о м уровн не Ч боковой, внеплевральный или передне-боковой чресплевр а л ь н ы й, а на п о я с н и ч н о м у р о в н е Ч п е р е д н е - б о к о в о й з а б р ю ш и н ный д о с т у п. В о з м о ж н ы з а д н и е д о с т у п ы к Г М Д. А. А. Луцик Д В И Г А Т Е Л Ь Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И П С М Т (ДН). Распростн раненность, выраженность и характер ДН при травме позвоночн н и к а и с п и н н о г о м о з г а и их д и н а м и к а в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и определяют тяжесть клинического состояния пострадавшего и зависят от ряда факторов (механизм и локализация повреждения с п и н н о г о м о з г а, н е с т а б и л ь н о с т ь п о з в о н о ч н о г о с е г м е н т а, сопутн с т в у ю щ и е г е м о - и л и к в о р о д и с ц и р к у л я ц и я, с р о к и с м о м е н т а травн м ы и д р. ). Д Н о б у с л о в л е н ы в о в л е ч е н и е м в п а т о л о г и ч е с к и й прон ц е с с н и с х о д я щ и х систем с п и н н о г о мозга, его с е г м е н т а р н о г о аппарата или передних корешков. Н а р у ш е н и я д в и ж е н и я о б ы ч н о п р о я в л я ю т с я с и м м е т р и ч н о тетрапараплегиями или парезами. П р и этом двусторонние вялые параличи, в о з н и к а ю щ и е после травмы, могут к л и н и ч е с к и с и м у л и р о в а т ь а н а т о м и ч е с к и й п е р е р ы в с п и н н о г о мозга в с л е д с т в и е р а з в и в а ю щ е г о с я с п и н а л ь н о г о ш о к а. А с и м м е т р и ч н ы е и л и одн н о с т о р о н н и е двигательные расстройства могут в о з н и к а т ь п р и колотых (штыковых, ножевых) ранениях спинного мозга и при п о р а ж е н и я х к о н с к о г о хвоста. П р и тяжелых повреждениях позвоночника и спинного мозга д в и ж е н и я в с о о т в е т с т в у ю щ и х к о н е ч н о с т я х у б о л ь ш и н с т в а больн н ы х и с ч е з а ю т сразу п о с л е т р а в м ы. Н а р а с т а н и е д в и г а т е л ь н ы х расн стройств в первые часы и сутки может быть обусловлено формин рованием э п и - или субдуральной*гематомы, д и с ц и р к у л я т о р н о й и ш е м и е й с п и н н о г о мозга п р и к о м п р е с с и и к о р е ш к о в ы х и л и в е р тебральных артерий, отеком с п и н н о г о мозга, а также его дополн нительной травматизацией при смещении костных отломков или и н о р о д н ы х тел. Для оценки ДН при травме позвоночника и спинного мозга б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т о п р е д е л е н и е с о с т о я н и я м ы ш е ч н о г о тон нуса. Непосредственно после травмы он значительно с н и ж е н у большинства больных независимо от уровня поражения. П р и п о в р е ж д е н и и в е р х н и х ш е й н ы х с е г м е н т о в и грудного о т д е л а с п и н н ного мозга атония постепенно сменяется повышением тонуса м у с к у л а т у р ы п а р а л и з о в а н н ы х к о н е ч н о с т е й с п е р е х о д о м в спасн тическое состояние. При этом восстанавливаются глубокие рефн л е к с ы, п о я в л я ю т с я патологические и з а щ и т н ы е р е ф л е к с ы. Стойн кая гипотония и атрофия м ы ш ц при параличах характерны для поражения области шейного и поясничного утолщений, конуса и к о н с к о г о хвоста с п и н н о г о мозга. Д в и г а т е л ь н а я ф у н к ц и я м о ж е т в о с с т а н а в л и в а т ь с я п р и частичн ных повреждениях спинного мозга. П р и тяжелых ушибах спинн н о г о м о з г а п р и з н а к и в о с с т а н о в л е н и я д в и ж е н и й п о я в л я ю т с я неран н е е ч е м ч е р е з 4Ч5 н е д. п о с л е т р а в м ы. Д л я б о л е е п о л н о г о в о с с т а н о в л е н и я н е о б х о д и м о у с т р а н е н и е к о м п р и м и р у ю щ и х факн торов (костные фрагменты, и н о р о д н ы е тела, гематомы, р у б ц ы ). П р а в и л ь н а я о ц е н к а и учет Д Н с п о с о б с т в у ю т у т о ч н е н и ю пон к а з а н и й и выбора способа оперативного вмешательства. О п р е д е л е н н о е з н а ч е н и е д л я в о с с т а н о в л е н и я д в и ж е н и й п р и поврежденин ях с п и н н о г о мозга и м е ю т методы э л е к т р о с т и м у л я ц и и. В п о с л е д н и е годы с целью реконструкции поврежденного с п и н н о г о мозга и в о с с т а н о в л е н и я его п р о в о д н и к о в ы х и с е г м е н т а р н ы х ф у н к ц и й эксн п е р и м е н т а л ь н о разрабатывается метод и м п л а н т а ц и и э м б р и о н а л ь н о й н е р в н о й т к а н и ;

к о т о р ы й дает о б н а д е ж и в а ю щ и е результаты. Р. И. Тент Д Е К О М П Р Е С С И В Н О - С Т А Б И Л И З И Р У Ю Щ И Е И РЕКОНСТРУКн Т И В Н Ы Е О П Е Р А - И И В П О З Д Н Е М П Е Р И О Д Е П С М Т. Операн т и в н о м у л е ч е н и ю м о г у т п о д в е р г а т ь с я с л е д у ю щ и е г р у п п ы больн ных: 1. Б о л ь н ы е, у к о т о р ы х с в о е в р е м е н н о не у с т р а н е н а к о м п р е с н с и я нервно-сосудистых, о б р а з о в а н и й, р а с п о л о ж е н н ы х в п о з в о н о ч н ном канале. 2. И м е ю щ и е так называемое позднее сдавление спинного м о з г а и его м а г и с т р а л ь н ы х сосудов ( р у б ц а м и, к о с т н о - х р я щ е в ы м и разрастаниями, гигромами и гидромиелией, травматическими дивертикулами оболочек спинного мозга и др.). 3. Б о л ь н ы е с н е с т а б и л ь н о с т ь ю в п о в р е ж д е н н ы х п о з в о н о ч н ы х двигательных сегментах, вызывающей прерывистое сдавление с п и н н о г о м о з г а, его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в и к о р е ш к о в. 4. Больные с разрывом функционально важных корешков с п и нальных нервов с целью их с ш и в а н и я и л и ш у н т и р о в а н и я за счет соседних менее важных корешков. 5. Н у ж д а ю щ и е с я в н е й р о о р т о п е д и ч е с к и х о п е р а ц и я х ( п е р е с а д к а сухожилий м ы ш ц, корригирующие остеотомии, невротомии, арт р о д е з ы в ф у н к ц и о н а л ь н о в ы г о д н о м п о л о ж е н и и сустава и т. д. ). 6. Н у ж д а ю щ и е с я в н е й р о у р о л о г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в а х, нан правленных на ремускуляризацию мочевого пузыря, имплантан ц и ю э л е к т р о д о в д л я с т и м у л я ц и и его и л и с п и н н о г о м о з г а. 7. Н у ж д а ю щ и е с я в различных миелотомиях, н а п р а в л е н н ы х на л и к в и д а ц и ю н е у к р о т и м ы х б о л е й и л и н а н е у п р а в л я е м о й мучительн ной гиперспастичности м ы ш ц. Наибольшее распространение получили декомпрессивно-стабилизирующие операции. Оперативный доступ для декомпресн с и и с п и н н о г о м о з г а, его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в и к о р е ш к о в выбирают д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о, в зависимости от к о н к р е т н о й патогенетической ситуации. При с д а в л е н и и м о з г а с п е р е д и к о с т н о - х р я щ е в ы м и разрастан н и я м и тел п о з в о н к о в, к л и н о м Урбана, к о с т н ы м и и л и х р я щ е в ы м и фрагментами, внедрившимися в позвоночный канал, задне-верх н и м у г л о м т е л а н и ж е л е ж а щ е г о п о з в о н к а п р и з а с т а р е л ы х вывин хах и п е р е л о м о - в ы в и х а х п о к а з а н ы о п е р а т и в н ы е д о с т у п ы в перен д н и е о т д е л ы п о з в о н о ч н о г о к а н а л а : 1) на в е р х н е ш е й н о м у р о в н е Ч доступ через рот;

2) на ш е й н о м уровне Ч передне-боковой параф а р и н г е а л ь н ы й ;

3) на г р у д н о м у р о в н е Ч п е р е д н е - б о к о в о й ч р е с плевральный или боковой экстраплевральный;

4) на п о я с н и ч н о м уровне Ч задний, реже Ч передне-боковой з а б р ю ш и н н ы й. П р и н ц и п передней декомпрессии при поздних оперативных вмешательствах заключается в том, что высверливают до позвон н о ч н о г о к а н а л а 2 о т в е р с т и я в ы ш е и н и ж е к о м п р е с с и и. В резульн тате э т о г о к о м п р е с с и р у ю щ и й субстрат о к а з ы в а е т с я д о с т у п н ы м д л я р е з е к ц и и. С а м ы е г л у б о к и е его о т д е л ы у д а л я ю т и з п о з в о н о ч н ного канала костными ложками и кюретками. Делают м е н и н г о миелорадикулолиз и спондилодез. Задний доступ для поздней декомпрессии показан п р и рубцово-спаечном процессе, как основной причине компрессии, для опорожнения и дренирования внутримозговых и оболочечных кист, д л я л и к в и д а ц и и д и в е р т и к у л о в о б о л о ч е к. П р и н е с т а б и л ь н о с т и п о з в о н к о в п р е д п о ч т е н и е следует отдать м е ж т е л о в о м у с п о н д и л о д е з у к о с т н ы м т р а н с п л а н т а н т о м и л и его к о м б и н а ц и и (на г р у д н о м и п о я с н и ч н о м у р о в н я х ) с м е ж о с т и с т ы м или междисковым спондилодезом. А. А. Луцик Д Е К О М П Р Е С С И Я С П И Н Н О Г О МОЗГА (ДСМ). П р и компресн с и и с п и н н о г о м о з г а, к а к п р а в и л о, с д а в л и в а ю т с я его м а г и с т р а л ь н н ы е с о с у д ы, о с о б е н н о п е р е д н я я с п и и а л ь н а я а р т е р и я и отходян щ и е от нее центральные артерии с п и н н о г о мозга. Это диктует необходимость производить декомпрессию максимально быстро, и н а ч е в с п и н н о м м о з г е могут н а с т у п и т ь н е о б р а т и м ы е п о с т и ш е мические расстройства. Между тем, необходимо учитывать возможные противопокан з а н и я д л я д е к о м п р е с с и и : 1 ) т р а в м а т и ч е с к и й ш о к ;

2 ) сопутствун ющее повреждение внутренних органов;

3) ранние септические осложнения ПСМТ;

4) острая дыхательная недостаточность, сочетающаяся с другой бульварной симптоматикой. Указанные противопоказания к Д С М необходимо ликвидирон вать к а к м о ж н о быстрее: э н е р г и ч н о вывести больного из ш о к а, в о с с т а н о в и т ь ц е л о с т н о с т ь в н у т р е н н и х о р г а н о в и т. д. И н о г д а допун стимо проводить указанные мероприятия параллельно с декомн прессией мозга. П р и наличии соответствующих п о к а з а н и й Д С М производят бескровно: вправляют вывих ш е й н ы х позвонков о д н о м о м е н т н о закрыто л и б о путем в ы т я ж е н и я п о з в о н о ч н и к а, делают р е к л и н а ц и ю и р е п о з и ц и ю сломанных позвонков. В большинстве случаев приходится делать Д С М хирургическим путем. В з а в и с и м о с т и от ф о р м ы (острое, раннее или позднее сдавление) и механизма к о м п р е с с и и в ы б и р а ю т о п т и м а л ь н ы й о п е р а т и в н ы й д о с т у п в пон звоночный канал. На ш е й н о м уровне удаляют костные и хрящевые ф р а г м е н т ы, сдавливающие мозг спереди, передне-боковым парафарингеальн ы м доступом. Глазным скальпелем вырезают два м е ж п о з в о н к о вых д и с к а, п р и л е ж а щ и х к с л о м а н н о м у т е л у п о з в о н к а, в с ф о р м и н р о в а н н ы е щ е л и в в о д я т т о н к и е б р а н ш и кусачек, к о т о р ы м и р е з е цируют тело позвонка. Его фрагменты удаляют из п о з в о н о ч н о г о канала костными ложками. Дуральный мешок расправляется. Тщательно формируют межтеловой паз трапециевидной ф о р м ы, в которой вбивают губчато-кортикальный костный трансплантат в положении вытяжения и разгибания шеи. Травматическую грыжу ш е й н о г о д и с к а удаляют к о с т н о й л о ж к о й из ф р е з е в о г о о т в е р с т и я, в ы с в е р л е н н о г о д о п о з в о н о ч н о г о к а н а л а ч е р е з разорн ванный диск. При переднем с д а в л е н и и грудного отдела с п и н н о г о мозга методом выбора является боковой доступ в позвоночный канал ( с о ч е т а н и е г е м и л а м и н э к т о м и и с к о с т н о т р а н с в е р з э к т о м и е й ), кон торый переносит ось хирургического действия во фронтальную плоскость и позволяет безтравматизации мозга убрать к о с т н о х р я щ е в ы е ф р а г м е н т ы, с д а в л и в а ю щ и е мозг. О п е р а ц и я з а в е р ш а е т н ся к о м б и н и р о в а н н ы м (межтеловым и межостистым) с п о н д и л о дезом, позволяющим рано активизировать больного. Вывихи и переломо-вывихи п о з в о н к о в вправляют из заднего доступа к п о з в о н о ч н и к у путем р ы ч а г о в о г о воздействия на с к е л е т и р о в а н н ы е суставные отростки. З а д н и й доступ используют т а к ж е д л я р е к л и н а ц и и и р е п о з и ц и и с л о м а н н ы х п о з в о н к о в, д л я удаления внутн р и м о з г о в ы х и о б о л о ч е ч н ы х гематом, кист, рубцов, ф р а г м е н т о в слон м а н н о й д у г а п о з в о н к а. В с я к а я Д С М д о л ж н а з а в е р ш а т ь с я стабилин з а ц и е й п о в р е ж д е н н о г о отдела п о з в о н о ч н о г о столба. П р и застарелых вывихах п о з в о н к о в для д е к о м п р е с с и и спинн н о г о м о з г а п р о и з в о д я т его п е р е д н ю ю т р а н с п о з и ц и ю п у т е м удален н и я с п е р е д и тел п о з в о н к о в, с д а в л и в а ю щ и х мозг, с п о с л е д у ю щ и м их замещением костным трансплантатом или имплантатом. Менингомиелорадикулолиз, к а к составная часть поздних декомпрессивных операций, может быть выполнена из любого доступа в позвоночный канал. А. А. Луцик ДЕСТРУКТИВНО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ П С М Т. Н е й р о н ы, г л и я и с о с у д ы в очаге п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а п р е т е р п е в а ю т д и с т р о ф и ч е с к и е и з м е н е н и я ;

н е р в н ы е волокн на Ч д е г е н е р а ц и ю, п р е д с т а в л е н н у ю 2 в и д а м и. 1. Н и с х о д я щ я я ( в а л л е р о в с к а я ) р а з в и в а е т с я в н е р в н ы х в о л о к н а х н и ж е т е л а нейн р о н а. П р и з н а к и : у т о л щ е н и е, д е ф о р м а ц и я и ф р а г м е н а ц и я аксон нов, р а з в о л о к н е н и е, п о я в л е н и е вакуолей, гранулирование а к с о плазмы, распад на зерна и глыбки. При ф р а г м е н т и р о в а н и и осевого ц и л и н д р а образуются кусочки разной ф о р м ы и величин н ы. П р и с о х р а н е н и и м и е л и н о в о й о б о л о ч к и, э т и ф р а г м е н т ы осен в о г о ц и л и н д р а л е ж а т в н е й, к а к в п у с т о т а х ( к а м е р а х ), п р и расн паде м и е л и н о в о г о в о л о к н а, когда о н о р а с п а д а е т с я н а м и е л и н о в ы е ш а р ы, такие фрагменты видны внутри них. И з м е н е н и я м и е л и новых волокон м о ж н о уловить методами Вейгерта, Ш п и л ь м е й е ра и А в ц ь н а. В н а ч а л е м и е л и н бледнеет, тает, з а т е м п р о и с х о д и т д е ф о р м а ц и я и в а к у о л и з а ц и я оболочки, ф р а г м е н т а ц и я на ч е т к и и образование м к е л и н о в ы х шаров. З а в е р ш а ю щ а я стадия (6 нед.) Ч стадия ш а р л о х о в ы х ш а р о в. 2. В о с х о д я щ а я ( г у д е н н о в с к а я ) д е г е н е р а ц и я и д е т п о направлен н и ю к н е р в н о й к л е т к е Ч д л и т е л ь н о с т ь от н е с к о л ь к и х ч а с о в до 101 сут. П о з ж е н а с т у п а е т п о л н а я д е г е н е р а ц и я в о л о к о н. В о з м о ж н о пон явление и регенеративных признаков роста нервных волокон. Существует также т р а н с н е й р о н а л ь н а я д и с т р о ф и я. Она и м е е т определенные фазовые изменения нейронов, нервных волокон, глии и сосудов, среди которых прослеживаются д и с т р о ф и ч е с к и е, деструктивные, репаративные и компенсаторные процессы. Г. Н. Кривицкая Д Е Т Р И Т С П И Н Н О М О З Г О В О Й Ч продукт распада тканей спинн ного мозга. П р и П С М Т на месте травмы в о з н и к а е т очаг поражен н и я Ч н е к р о з. Н е к р о т и ч е с к и й п р о ц е с с п р о х о д и т н е с к о л ь к о стан д и й : 1) п а р а н е к р о з Ч о б р а т и м ы е и з м е н е н и я ;

2) н е к р о б и о з Ч необратимые дистрофические изменения (преобладают катабол и ч е с к и е процессы над а н а б о л и ч е с к и м и ) ;

3) тотальный н е к р о з ;

4) а у т о л и з Ч р а з л о ж е н и е м е р т в о г о с у б с т р а т а. В з а в и с и м о с т и от т и п а н е к р о з а ( к о а г у л я ц и о н н о г о - с у х о г о или к о л л и к в а ц и о н н о г о ) будет р а з л и ч н ы й м о р ф о г е н е з д е т р и т а. А к т и в н о е у ч а с т и е в орган н и з а ц и и д е т р и т а п р и н и м а ю т все ф о р м ы г л и а л ь н о й и с о е д и н и н тельной ткани. Г. Н. Кривицкая Д Е Ф О Р М А - И Я ПОЗВОНОЧНИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ( Д П ). П р и т р а в м е п о з в о н о ч н и к а, в з а в и с и м о с т и о т в и д а е е бион механики, происходят разрыв связочного аппарата, перелом и с м е щ е н и е с о с т а в н ы х ч а с т е й п о з в о н о ч н и к а, ч т о, в к о н е ч н о м счен т е, п р и в о д и т к р а з л и ч н ы м в а р и а н т а м его д е ф о р м а ц и и. Д П м о г у т р а з в и т ь с я в трех п л о с к о с т я х : ф р о н т а л ь н о й ( б о к о в о е и с к р и в л е н н и е Ч с к о л и о з ), г о р и з о н т а л ь н о й ( п о в о р о т п о з в о н к о в в о к р у г верн тикальной оси Ч торсия) и наиболее часто встречающийся Ч с а г и т а л ь н о й (горб Ч к и ф о з ), п о с т т р а в м а т и ч е с к и е ДП б ы в а ю т с т а б и л ь н ы м и и п р о г р е с с и р у ю щ и м и. К р и т е р и е м о п р е д е л е н и я стен п е н и в ы р а ж е н н о с т и с к о л и о з а я в л я е т с я угол м е ж д у о с е в о й л и н и н ей позвоночника и л и н и е й, проведенной вдоль деформированнон го участка позвоночника. Повороты позвонков вокруг вертикальной оси встречаются при переломо-вывихах суставных о т р о с т к о в, что п р и в о д и т к н е с т а б и л ь н о с т и п о в р е ж д е н н ы х сегменн тов. К а к правило, такие деформации нуждаются в корригирующих хирургических манипуляциях. К и ф о з ы являются о с н о в н ы м видом Д П при сгибательно-разгибательном механизме травмы. Степень выраженности к и ф о з а о п р е д е л я ю т п р и п о м о щ и п о с т р о е н и я угла к и ф о з а, т. е. угла межн ду касательными л и н и я м и, проведенными на уровне Тh2-3 и Тh12 Ч L1 п о з в о н к о в. П р и д е ф о р м а ц и и на другом уровне Ч также между касательными л и н и я м и выше и ниже д е ф о р м а ц и и. К и ф о т и ч е с к и е ДП и м е ю т склонность к прогрессированию, особенн н о е с л и у г о л к и ф о з а п р е в ы ш а е т 18Ч20. П р о ф и л а к т и ч е с к и м мероприятием против углубления к и ф о з о в является в н е ш н я я с т а б и л и з а ц и я с ъ е м н ы м и к о р с е т а м и и в случаях р е з к о в ы р а ж е н н н о й деформации Ч расклинивающая вертебротомия. В. И. Соленый Ж И З Н Е Н Н О ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ НАРУШЕНИЯ П Р И ПСМТ. П о в р е ж д е н и е с п и н н о г о м о з г а в ш е й н о м его отделе ведет к нан р у ш е н и ю д ы х а н и я, что с в я з а н о с п о р а ж е н и е м н е р в н ы х к л е т о к п е р е д н и х р о г о в ( С 2 Ч С4) с е г м е н т о в с п и н н о г о м о з г а. Н а р у ш е н и я д ы х а н и я в о з н и к а ю т т о т ч а с п о с л е т р а в м ы и могут п р о г р е с с и р о в а т ь в с в я з и с р а з в и т и е м о т е к а с п и н н о г о м о з г а, д и с г е м и ч е с к и м и нарун ш е н и я м и и а у т о д е с т р у к т и в н ы м и п р о ц е с с а м и. П р и н и з к о м поран ж е н и и спинного мозга (ниже локализации ядра диафрагмального нерва) наступает паралич межреберных м ы ш ц. Дыхание при этом осуществляется л и ш ь с помощью диафрагмы. П р и тяжелом п о р а ж е н и и с п и н н о г о м о з г а в ш е й н о м его отделе б о л ь н ы е в с и л у и м е ю щ и х с я н а р у ш е н и й д ы х а т е л ь н о й м у с к у л а т у р ы н е в состоян н и и обеспечить адекватную вентиляцию легких из-за резкого с н и ж е н и я д ы х а т е л ь н о г о о б ъ е м а. В результате н а р у ш е н и й дыхан н и я вскоре после т р а в м ы м о ж н о выявить высокое Р а С 0 2 и низн кое Р а 0 2 Г и п е р к а п н и я и г и п о к с е м и я могут н а р а с т а т ь, е с л и и м е ю т с я условия для оказания давления органами брюшной полости на диафрагму (копростаз, метеоризм, особенно при п о л о ж е н и и больного на спине в горизонтальной п о з и ц и и или с о п у щ е н н ы м г о л о в н ы м к о н ц о м ). О т м е ч е н о, что а л ь в е о л я р н а я г и п о в е н т и л я ц и я бывает наиболее выражена во время сна. В зависимости от выраженности поражения ядра диафрагмального нерва ф у н к ц и я диафрагмы может быть нарушена в большей или меньшей степени. На функцию внешнего дыхания у больных с в ы с о к и м п о р а ж е н и е м с п и н н о г о мозга большую роль играет п о л о ж е н и е больного в постели. В п о л о ж е н и и больного на животе д и а ф р а г м а не может адекватно сокращаться из-за низн к о г о т о н у с а п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и, ч т о ведет к д а л ь н е й ш е м у у м е н ь ш е н и ю ж и з н е н н о й е м к о с т и л е г к и х. П о с л е д н е е ч а с т о сон здает серьезную опасность и п р и переводе больного в п о л о ж е н и е с и д я, п р и к о т о р о м д и а ф р а г м а н е п о д д е р ж и в а е т с я о р г а н а м и брюшн ной полости. П р и с п а с т и ч е с к о м п а р а л и ч е м е ж р е б е р н ы е м ы ш ц ы п р и вдохе втягиваются внутрь и парадоксальные д в и ж е н и я грудной клетки продолжаются в течение недель и месяцев после травмы с п и н н о го мозга. Со временем паралич межреберных м ы ш ц ведет к р и г и д н о с т и г р у д н о й к л е т к и и у м е н ь ш е н и ю э л а с т и ч н о с т и легочн ной ткани с последующим коллапсом терминальных воздушных путей и альвеол, что обусловливает гипоксемию у б о л ь н ы х с тетраплегией при нормальном Р а С 0 2. Потеря активности мышц живота в сочетании с дисфункцией межреберных м ы ш ц не позволяет больным с н и ж н е й параплегин ей и б о л е е в ы с о к и м и п о р а ж е н и я м и п о в ы с и т ь в н у т р и б р ю ш н о е и внутригрудное давление, необходимое п р и о т к а ш л и в а н и и мокрон т ы. Н е а д е к в а т н ы й к а ш е л ь, в с в о ю о ч е р е д ь, о б у с л о в л и в а е т задерн жку секрета и в о з н и к н о в е н и е застойной п н е в м о н и и. Из-за более высокой активности больные с параплегией менее подвержены, по сравнению с полностью обездвиженными пострадавшими, таким осложнениям, как аспирация содержимого желудка и э м б о л и я л е г о ч н о й а р т е р и и. Р е ш а ю щ у ю р о л ь в а с п и р а ц и и содерн ж и м о г о желудка играет атония желудка, неподвижность больнон го и н е а д е к в а т н ы й к а ш л е в о й т о л ч о к. Нарушение функции внешнего дыхания у части больных с П С М Т может быть связано с развитием нейрогенного отека легких. Он характеризуется отсутствием п е р в и ч н ы х н а р у ш е н и й в л е г к и х и ( и л и ) с е р д ц е и р а з в и в а е т с я с р а з у п о с л е т р а в м ы нен о б ы ч а й н о быстро в течение нескольких минут. Это с о с т о я н и е обусловлено значительной симпатической гиперактивностью, приводящей к стимуляции некоторых зон гипоталамуса или вызвано увеличением ВЧД. Т р о м б о э м б о л и я л е г о ч н о й а р т е р и и (ТЛА) Ч о д н а и з о с н о в н ы х п р и ч и н г и б е л и б о л ь н ы х с П С М Т. И с т о ч н и к о м е е я в л я ю т с я тромн б ы в с и с т е м е н и ж н е й п о л о й в е н ы (ног, т а з а ). Р а з в и т и ю ф л е б о т р о м б о з а способствует г и п о д и н а м и я и н а р у ш е н и е п р о ц е с с о в сверн тывания крови. Механическая закупорка легочных сосудов вызывает легочную гипертензию, п о в ы ш е н и е давления в правом ж е л у д о ч к е с п о с л е д у ю щ е й его н е д о с т а т о ч н о с т ь ю. В о з н и к а е т с п а з м сосудов л е г к о г о, с о с у д и с т ы й к о л л а п с, ш о к. Д л я б о л ь н ы х с поран ж е н и е м с п и н н о г о мозга характерна острая ф о р м а ТЛА, когда в н е з а п н о р а з в и в а е т с я о д ы ш к а, к о л л а п с, н е р в н о - п с и х и ч е с к о е возн б у ж д е н и е. Д и а г н о с т и к а о с н о в а н а н а д а н н ы х к л и н и к и, ЭКГ, рентн г е н о г р а ф и и, КТ, с ц и н т и г р а ф и и. Л е ч е н и е Ч г е п а р и н, ф и б р и н о л и з и н, стрептаза, эндоваскулярная фибринолитическая т е р а п и я, э м б о л э к т о м и я. П р о ф и л а к т и к а Ч к о н т р о л ь п р о ц е с с о в сверн т ы в а н и я и их своевременная к о р р е к ц и я. Во время о п е р а ц и и, анестезии и в б л и ж а й ш е м п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде Ч бинтон вание нижних конечностей эластическими бинтами, ранняя двигательная активность (лечебная физкультура). А. Л. Парфенов З А К Р Ы Т А Я П С М Т ( З П С М Т ) Ч с о с т а в л я е т 1Ч4% о т о б щ е г о чисн ла больных с различными видами травмы. О с н о в н ы м механиз м о м является чрезмерное сгибание п о з в о н о ч н и к а ч а щ е всего в н а и б о л е е п о д в и ж н ы х его о т д е л а х ( н и ж н е ш е й н о м, н и ж н е г р у д н о м и верхнепоясничном), превышающее максимально возможный ф и з и о л о г и ч е с к и й о б ъ е м. Ч а щ е в с е г о э т о п р о и с х о д и т п р и паден н и и с в ы с о т ы, п р и д а в л и в а н и и тяжестью и д р. По характеру травмы п о з в о н о ч н и к а различают повреждения с в я з о ч н о г о а п п а р а т а, п е р е л о м ы т е л п о з в о н к о в, п е р е л о м ы дуг и отростков, переломо-вывихи и множественные повреждения. По у р о в н ю п о в р е ж д е н и я Ч т р а в м ы ш е й н о г о, грудного, п о я с н и ч н о к р е с т ц о в о г о о т д е л о в с п и н н о г о м о з г а и к о р е ш к о в к о н с к о г о хвоста. З П С М Т делится на сотрясение, ушиб и сдавление. Сотрясен ние спинного мозга является функционально обратимой ф о р м о й, клинически проявляющейся сегментарными нарушениями или, р е ж е, ч а с т и ч н ы м н а р у ш е н и е м п р о в о д и м о с т и. Ушиб спинного мозга м о ж е т п р и в е с т и к его ч а с т и ч н о м у п о в р е ж д е н и ю и л и анан т о м и ч е с к о м у п е р е р ы в у, ч т о н е в р о л о г и ч е с к и п р о я в л я е т с я частичн н ы м и л и п о л н ы м нарушением проводимости. Сдавление спинн ного мозга, обычно сопровождающееся его у ш и б о м, может быть обусловлено костными отломками позвонков, обрывками мягких тканей, оболочечной гематомой, отеком-набуханием мозга или сочетанием этих п р и ч и н. П а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я п р и у ш и б е с п и н н о г о м о з г а харакн теризуются наличием первичных травматических некрозов в месте приложения травмирующей силы и вторичных, обусловленных нарушениями крово- и ликворообращения, которые особенно резко выражены при сдавлении спинного мозга. В течении З П С М Т различают четыре периода: острый Ч д л и т с я 2Ч3 сут., р а н н и й Ч 2 Ч 3 н е д., п р о м е ж у т о ч н ы й Ч д о 2 Ч 3 м е с. и п о з д н и й Ч более 3 м е с. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а с к л а д ы в а е т с я и з с и м п т о м о в пен релома позвоночника и с и м п т о м о в п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а (двигательные нарушения в виде снижения м ы ш е ч н о й силы и о г р а н и ч е н и я о б ъ е м а д в и ж е н и й в п л о т ь д о п о л н о г о п а р а л и ч а, расн с т р о й с т в а ч у в с т в и т е л ь н о с т и и н а р у ш е н и я ф у н к ц и и т а з о в ы х орн ганов). В зависимости от степени повреждения с п и н н о г о мозга н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а м о ж е т б ы т ь п р е д с т а в л е н а сегменн т а р н ы м и н а р у ш е н и я м и, с и н д р о м о м ч а с т и ч н о г о и л и п о л н о г о нан р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и с п и н н о г о м о з г а, о б у с л о в л е н н о г о явлен н и я м и спинального ш о к а. И с т и н н а я степень повреждения обычно в ы я в л я е т с я в б о л е е п о з д н и е с р о к и п о м е р е и с ч е з н о в е н и я спин нального шока. Д и а г н о з основывается н а д а н н ы х анамнеза, результатах клинического, особенно неврологического и рентгенологического обследований. Л е ч е н и е. П е р в а я п о м о щ ь д о л ж н а б ы т ь н а п р а в л е н а н а усн т р а н е н и е травматического ш о к а, нарушений дыхания, возникан ющих вследствие паралича дыхательной мускулатуры.

Транспортировка пострадавших о с у щ е с т в л я е т с я только на жестн ких носилках или на щитах в положении больного на спине или на животе. Основу консервативного л е ч е н и я составляет вытяжен ние на н а к л о н н о й плоскости (жесткая постель с приподнятым н а 20Ч30 г о л о в н ы м к о н ц о м ). П р и п е р е л о м е грудного и л и п о я с н и ч н о г о отделов п о з в о н о ч н и к а б о л ь н о г о ф и к с и р у ю т к головн н о м у к о н ц у к р о в а т и с п о м о щ ь ю в а т н о - м а р л е в ы х к о л е ц з а подн м ы ш е ч н ы е впадины. П р и этом вытяжение осуществляют за счет собственной массы тела больного. П р и переломе шейных позвонн к о в в ы т я ж е н и е производят с п о м о щ ь ю грузов, фиксируемых за к о с т и ч е р е п а и л и с к у л о в ы е дуги. Д л я в о с с т а н о в л е н и я ф у н к ц и й спинного мозга назначают физиотерапию (аппликации озокерин та, п а р а ф и н а, г р я з и н а о б л а с т ь п о в р е ж д е н и я, п р о д о л ь н у ю гальван н и з а ц и ю п о з в о н о ч н и к а, и н о ф о р е з и д р. ) и м е д и к а м е н т о з н о е лен чение (рассасывающее и стимулирующее). П р и сдавлении спинного мозга Ч п р о и з в о д я т о п е р а т и в н о е вмен ш а т е л ь с т в о, н а п р а в л е н н о е н а у с т р а н е н и е к о м п р е с с и и и восстан новление нормальных топографо-анатомических соотношений между п о з в о н о ч н и к о м и с п и н н ы м мозгом. Хирургическая тактин к а о п р е д е л я е т с я х а р а к т е р о м и у р о в н е м с д а в л е н и я с п и н н о г о мозн га. В п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е п р о в о д я т к о н с е р в а т и в н о е лечен ние, направленное на восстановление ф у н к ц и й спинного мозга. П р и лечении больного с З П С М Т большое внимание должно уделяться профилактике и лечению о с л о ж н е н и й. Е. И. Бабиченко ЗАСТАРЕЛЫЕ В Ы В И Х И П О З В О Н К О В ( З В П ) - вывихи позвонн к о в ( н а р у ш е н и е в з а и м о о т н о ш е н и й между суставными их отросн т к а м и ), к о т о р ы е не в п р а в л е н ы в т е ч е н и е б о л е е 6 н е д е л ь. О н и могут б ы т ь н е о с л о ж н е н н ы м и ( р е д к о ) л и б о с о п р о в о ж д а н ются т р а в м а т и з а ц и е й н е р в н о - с о с у д и с т ы х о б р а з о в а н и й, р а с п о л о н женных в позвоночном канале. При определении показаний к оперативному лечению З В П важно отличить сдавление спинного мозга и его к о р е ш к о в от их к о н т у з и и. Д л я этого и с п о л ь з у ю т инструментальные методы исследования: электромиографию, м и е л о г р а ф и ю, в е н о с п о н д и л о г р а ф и ю, М Р Т и т. д. З В П в п р а в и т ь з а к р ы т ы м с п о с о б о м н е в о з м о ж н о, и б о э т о травн м а т и ч н о для с п и н н о г о мозга, к о т о р ы й, к а к и п о з в о н к и, ф и к с и н рован в п о р о ч н о м положении рубцами. Даже оперативное вправн ление З В П может сопровождаться т р а в м а т и з а ц и е й с п и н н о г о мозга. П о э т о м у н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е получила операн ц и я Ч п е р е д н я я т р а н с п о з и ц и я с п и н н о г о м о з г а путем у д а л е н и я тел п о з в о н к о в, д е ф о р м и р у ю щ и х п о з в о н о ч н ы й к а н а л, и замещен ния их костным трансплантатом. А. А. Луцик И Н О Р О Д Н Ы Е ТЕЛА В Н У Т Р И П О З В О Н О Ч Н Ы Е. И н о р о д н ы е тела в п о з в о н о ч н ы й канал попадают в результате слепых о г н е стрельных ранений позвоночника и спинного мозга. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и о н и в ы я в л я ю т с я в в и д е м е т а л л и ч е с к и х предн метов, п р е и м у щ е с т в е н н о пуль и о с к о л к о в. П р и других видах р а н е н и й и п р и з а к р ы т ы х т р а в м а х п о з в о н о ч н и к а в его к а н а л е могут о п р е д е л я т ь с я к о с т н ы е о т л о м к и, р а с п о з н а в а н и е к о т о р ы х зан т р у д н е н о п р и п о р а ж е н и я х грудного о т д е л а и з - з а н а с л о е н и я т е н и р е б е р. В э т и х с л у ч а я х б о л е е и н ф о р м а т и в н а К Т. И н о р о д н ы е тела, к а к п р а в и л о, с в и д е т е л ь с т в у ю т о п р о н и к а ю щ е м х а р а к т е р е ранен н и я. П р я м ы м и с и м п т о м а м и и н т р а д у р а л ь н о г о р а с п о л о ж е н и я инон р о д н ы х т е л с л е д у е т с ч и т а т ь к р у п н ы е р а з м е р ы и н о р о д н о г о тела, когда о н о п о л н о с т ь ю в ы п о л н я е т п р о с в е т п о з в о н о ч н о г о к а н а л а, продольное расположение ранящего снаряда по оси позвоночнон г о к а н а л а ( с и м п т о м л к а п л и ), а т а к ж е з а ф и к с и р о в а н н о е перемен щ е н и е и н о р о д н о г о тела в к р а н и о к а у д а л ь н о м н а п р а в л е н и и. Невн рологически в 75% случаях наблюдается синдром полного н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и с п и н н о г о м о з г а. П р и л ю м б а л ь н о й пунн к ц и и в - С Ж в ы я в л я ю т с я п р и м е с ь к р о в и и п р и з н а к и б л о к а субарахноидального пространства. Л е ч е н и е Ч хирургическое. Преимущественный доступ Ч л а м и н э к т о м и я. В связи с возможностью п е р е м е щ е н и я инородн ных тел в с у б д у р а л ь н о м п р о с т р а н с т в е в а ж н а к о н т р о л ь н а я р е н т г е н о г р а ф и я н а о п е р а ц и о н н о м столе п е р е д н а ч а л о м о п е р а ц и и. В отдельных случаях п р и ф и к с а ц и и р а н я щ е г о с н а р я д а в теле позвонка и отсутствии блокады ликворных пространств оправдан п е р е д н и й д о с т у п. П р о г н о з о п р е д е л я е т с я т я ж е с т ь ю поврежден н и я вещества с п и н н о г о мозга и с р о к а м и оперативного л е ч е н и я и у трети пострадавших является благоприятным. А. И. Верховский И Н Т Е Н С И В Н А Я Т Е Р А П И Я П Р И П С М Т ( И Т ). П а р а л и ч дыхан т е л ь н о й м у с к у л а т у р ы ( м е ж р е б е р н ы х м ы ш ц и д и а ф р а г м ы ) являн ется в а ж н е й ш е й п р и ч и н о й р а з в и т и я о с т р о й д ы х а т е л ь н о й недостан т о ч н о с т и у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м ш е й н о г о отдела с п и н н о г о мозга. В этом случае п о к а з а н а искусственная или вспомогательная вентиляция легких с помощью дыхательной аппаратуры под к о н т р о л е м г а з о в о г о состава к р о в и. О д н а к о следует у ч и т ы в а т ь, что н а р у ш е н и е ф у н к ц и й д ы х а н и я м о ж е т б ы т ь о б у с л о в л е н о вторичн ными, постепенно развивающимися факторами, важнейшие из которых Ч н а р у ш е н и е кровообращения и отек ствола мозга. П о э т о м у в к о м п л е к с м е т о д о в п а т о г е н е т и ч е с к о й т е р а п и и необхон димо включить дегидратацию (предпочтительно салуретики), гормоны, вазоактивные препараты, антигипоксанты, ноотропы, средства, улучшающие м и к р о ц и р к у л я ц и ю. З н а ч и т е л ь н о е п о р а ж е н и е я д р а д и а ф р а г м а л ь н о г о н е р в а у больн н ы х с т я ж е л о й т р а в м о й ш е й н о г о отдела с п и н н о г о м о з г а т р е б у е т д л и т е л ь н о й И В Л ч е р е з т р а х е о с т о м у с п о с л е д у ю щ е й с а н а ц и е й тран хеобронхиального дерева с помощью антибиотиков, антисепти ков, бронхо- и муколитиков. И В Л через интубационную трубку у т а к и х б о л ь н ы х н е ц е л е с о о б р а з н а, т а к к а к д л и т е л ь н а я интубация трахеи требует, в о и з б е ж а н и е т р о ф и ч е с к и х п о в р е ж д е н и й с л и з и н стой оболочки носоглотки и трахеи, частых повторных реинтубац и й, п р и которых велика опасность п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о мозн га. К р о м е того, п р о л о н г и р о в а н н а я и н т у б а ц и я н е и с к л ю ч а е т в о з н и к н о в е н и я п н е в м о н и й, н е с м о т р я на т щ а т е л ь н ы й уход за верхними дыхательными путями. Проведение искусственной и вспомогательной вентиляции легких через интубационную трубку в о з м о ж н о при отсутствии т я ж е л ы х п о в р е ж д е н и й с п и н н о г о м о з г а, а т а к ж е н а р у ш е н и й сон знания и гемодинамики. П р и наличии показаний интубацию т р а х е и с л е д у е т в ы п о л н я т ь к р а й н е о с т о р о ж н о. Н е д о п у с т и м ы знан чительные сгибания, разгибания и поворот головы в стороны. Предпочтителен назотрахеальный метод интубации вслепую или использованием фибробронхоскопа. Интубированные больные, самостоятельно осуществляющие н о р м а л ь н у ю в е н т и л я ц и ю л е г к и х, н у ж д а ю т с я ( п о д к о н т р о л е м ган зов крови) в дополнительных ингаляциях кислорода с периодами вспомогательной или искусственной в е н т и л я ц и и для предупрежн д е н и я возникновения микроателектазов. Электростимуляция диафрагмы находит применение главным образом при повреждениях спинного мозга на ш е й н о м уровне, когда на ф о н е парализованных м ы ш ц грудной клетки д ы х а н и е осуществляется лишь с помощью паретичной диафрагмы. Это единственный принцип ИВЛ, при котором можно рассчитывать на близкое к нормальному регионарное в е н т и л я ц и о н н о - п е р ф у з и о н н о е соотношение в легких, поскольку п р и н ц и п наддува и э к с т р а т о р а к а л ь н о г о в о з д е й с т в и я н а л е г к и е с д е л а т ь э т о н е пон зволяет. И Т н а р у ш е н и й г е м о д и н а м и к и. В синдроме циркулят о р н о й н е д о с т а т о ч н о с т и р а з л и ч а ю т т р и ф о р м ы : к а р д и о г е н н у ю, гем и ч е с к у ю и м е т а б о л и ч е с к у ю. К а р д и о г е н н а я ф о р м а н а и б о л е е хан рактерна для острого периода травмы, когда под в л и я н и е м спинального и травматического шока происходит повреждение м и о к а р д а с развитием кальциевых н е к р о з о в. В этом случае ИТ направлена на поддержание сердечной деятельности с п о м о щ ь ю сердечных гликозидов, гормонов, п р о т и в о ш о к о в ы х п р е п а р а т о в, антагонистов кальция, реологически активных препаратов, оксигенотерапии. Синдром гиповолемической гипоциркуляции (при отсутствии массивной кровопотери) наиболее часто встречается в п р о м е ж у т о ч н о м и позднем периодах травмы, когда с н и ж е н и е метаболических потребностей приводит к уменьшению объема циркулирующей крови ( О - К ) в условиях нарушенной регуляции сосудистого тонуса. Развитие этого синдрома наиболее характерн н о п р и п е р е в о д е б о л ь н о г о в в е р т и к а л ь н о е п о л о ж е н и е, п р и ввен дении даже небольших доз сосудорасширяющих препаратов и при оперативных вмешательствах, связанных с умеренной кровопотерей. Л е ч е н и е э т о г о с и н д р о м а н а п р а в л е н о н а в о с с т а н о в л е н и е с о о т в е т с т в и я между О - К и е м к о с т ь ю сосудистого русла. Д л я э т о г о восполняют О - К под контролем уровня центрального венозного д а в л е н и я с введением г о р м о н о в и сосудистых препаратов. Прен в е н т и в н о е в в е д е н и е э т и х п р е п а р а т о в в с о ч е т а н и и с м е р а м и, обесн п е ч и в а ю щ и м и у л у ч ш е н и е п р и т о к а к р о в и к сердцу, з н а ч и т е л ь н о облегчает лечение этого синдрома. У р о и н ф е к ц и я, р а н е в о й с е п с и с ( п р о л е ж н и ) Ч п р и ч и н ы развин т и я синдрома метаболической гипоциркуляции. Лечение направн л е н о на к о р р е к ц и ю э л е к т р о л и т н ы х н а р у ш е н и й, с л а д ж и н г а и депон нирования крови, восполнение потерь белка. Применяют р е о л о г и ч е с к и а к т и в н ы е и к о м п л е к с о о б р а з у ю щ и е п р е п а р а т ы (низн комолекулярный декстран, поливинилпирролидон), препараты плазмы крови. С целью повышения антиагрегационных свойств р а с т в о р о в п р и м е н я ю т а с к о р б и н о в у ю кислоту, г е п а р и н, т р а с и л о л, активаторы ф и б р и н о л и з а (соли м а г н и я, н и к о т и н о в а я кислота), кортикостероиды. Хороший эффект дают гипербарическая оксиг е н а ц и я, п л а з м о ф е р е з и гемосорбция. Разумеется, эти мероприн ятия проводят на фоне массивной (общей и локальной) антимикробной терапии. Терапия урологических н а р у ш е н и й. Нарушение функции мочеиспускания, вызванное поражением спинного мозга, требует п р о в е д е н и я м е р о п р и я т и й, н а п р а в л е н н ы х н а максин м а л ь н у ю р а з г р у з к у м о ч е в ы х п у т е й. С э т о й ц е л ь ю в о с т р о м перин оде т р а в м ы п р и в ы р а ж е н н о м с п и н а л ь н о м и т р а в м а т и ч е с к о м ш о к е в уретру у с т а н а в л и в а е т с я п о с т о я н н ы й к а т е т е р. Д л я п р о ф и л а к т и н ки у р о и н ф е к ц и и и п р и ее наличии мочевой пузырь промывают р а с т в о р о м ф у р а ц и л л и н а в р а з в е д е н и и 1:5000 с а н т и б и о т и к а м и, чувствительными к патогенной флоре, ежедневно. При наличии выраженных гнойно-воспалительных процессов в мочевыводящ и х путях следует у с т а н о в и т ь п р и л и в н о - о т л и в н у ю с и с т е м у М о н н ро. П р и стабилизации с о с т о я н и я или п р и появлении мочепузырного рефлекса возможен переход на периодическую к а т е т е р и з а ц и ю с ч а с т о т о й, не д о п у с к а ю щ е й с к о п л е н и я м о ч и в п у з ы р е б о л е е 350 м л. А. Л. Парфенов И С Х О Д Ы П С М Т Ч о п р е д е л я ю т с я с т е п е н ь ю и у р о в н е м поврежн дения позвоночника и спинного мозга, соблюдением правил транспортировки, объемом и комплексностью системы оказания помощи пострадавшим, сроками госпитализации, программой реабилитационных мероприятий. Процент удовлетворительных р е з у л ь т а т о в л е ч е н и я П С М Т с н и ж а е т с я п р о п о р ц и о н а л ь н о времен н и, п р о ш е д ш е м у с момента травмы и до начала к о м п л е к с н о г о л е ч е н и я. В з н а ч и т е л ь н о м ч и с л е случаев у г л у б л е н и е т я ж е с т и пон вреждения происходит в процессе оказания первой помощи пострадавшим. Смертельные исходы в остром периоде П С М Т и м е ю т м е с т о г л а в н ы м о б р а з о м п р и п о в р е ж д е н и я х ш е й н о г о отн д е л а, а т а к ж е п р и т р а в м е грудного и п о я с н и ч н о г о отделов п о з в о н н о ч н и к а с п и н н о г о м о з г а в с о ч е т а н и и с т р а в м а м и других о р г а н о в. С м е р т е л ь н ы е и с х о д ы в о т д а л е н н о м п е р и о д е П С М Т с в я з а н ы с пон в р е ж д е н и я м и внутренних органов п р и сочетанной травме, г и п о с т а т и ч е с к о й п н е в м о н и е й и с е р д е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю у л и ц пон жилого возраста, урологическими о с л о ж н е н и я м и и пр., с исходом в сепсис на фоне декомпенсации иммунной системы. Единичные с у и ц и д ы р а с с м а т р и в а ю т с я к а к с л е д с т в и е п с и х о л о г и ч е с к о й дезан даптации при недостаточном внимании к пострадавшим. Восстановление утраченных функций при П С М Т колеблется от п о л н о г о в ы з д о р о в л е н и я в м е д и ц и н с к о м и с о ц и а л ь н о м п л а н е с в о з м о ж н о с т ь ю вернуться к в ы п о л н я е м о й ранее работе до различн н о й с т е п е н и в ы р а ж е н н о с т и м и е л о - и р а д и к у л о п а т и и. П о л н ы й анан т о м и ч е с к и й п е р е р ы в с п и н н о г о мозга характеризуется тетра- и л и п а р а п л е г и я м и, п р о в о д н и к о в ы м и р а с с т р о й с т в а м и чувствительн н о с т и и д р у г и м и д и с ф у н к ц и я м и. Р е г е н е р а ц и и клеточных и прон в о д н и к о в ы х с и с т е м с п и н н о г о м о з г а н е п р о и с х о д и т. О д н а к о кон р е ш к и к о н с к о г о хвоста в ряде случаев с п о с о б н ы к регенерации. Восстановление ф у н к ц и и тазовых органов возможно благодаря выработке автоматизма их деятельности за счет растормаживан и я дистального от уровня повреждения фрагмента спинного м о з г а, а т а к ж е м е х а н и з м а м к о м п е н с а ц и и в в и д е п р о в е д е н и я имн пульсов от в ы ш е л е ж а щ и х отделов н е р в н о й с и с т е м ы через пон г р а н и ч н ы й с и м п а т и ч е с к и й ствол. П р и ч а с т и ч н о м п е р е р ы в е с п и н н о г о мозга, его с д а в л е н и и, ушибе восстановление проводниковых и сегментарных ф у н к ц и й возможно после устранения парабиотического состояния, л и к в и д а ц и и о т е к а и ц и р к у л я т о р н ы х р а с с т р о й с т в з а с ч е т сохран н и в ш и х с я в о л о к о н. В о т д а л е н н о м п е р и о д е П С М Т ( 3 Ч 5 л е т и бон л е е ) в р я д е с л у ч а е в у д а е т с я у в е л и ч и т ь о б ъ е м д в и г а т е л ь н о й активн ности пациентов, уменьшить степень чувствительных расстройств, устранить болевой синдром, выработать автоматизм ф у н к ц и о н и р о в а н и я тазовых органов к о м п л е к с о м лечебно-восстан новительных мероприятий. К последним относятся хирургические в о з д е й с т в и я ( м е н и н г о л и з, о п о р о ж н е н и е а р а х н о и д а л ь н ы х кист и т. д. ), к о н с е р в а т и в н о е лечение, м е д и ц и н с к а я, с о ц и а л ь н а я реабин литация, кинезотерапия. А. Ю. Савченко КИСТЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ С П И Н Н О М О З Г О В Ы Е (КПС). Выделяют К П С внутримозговые, подоболочечные, параспинальные. Внутримозговые К П С развиваются вследствие ишемического н е к р о з а. П р и о с м о т р е н а о п е р а ц и о н н о м с т о л е в п е р в ы е д н и опн р е д е л я ю т с я у т о л щ е н и е с п и н н о г о м о з г а, з а с т о й н ы е я в л е н и я в его КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПСМТ сосудах;

а н а т о м и ч е с к а я ц е л о с т н о с т ь с п и н н о г о мозга, к а к правин л о, с о х р а н е н а. П р и п о в т о р н о м о п е р а т и в н о м в м е ш а т е л ь с т в е ' спун стя 2Ч3 м е с. и л и н а с е к ц и и у э т и х ж е б о л ь н ы х о п р е д е л я е т с я диастаз к о н ц о в с п и н н о г о мозга (ранее целого) с образованием к и с т ы, с т е н к а м и к о т о р о й я в л я ю т с я а р а х н о и д а л ь н а я и л и сосудин стая оболочки, чаще спаянные с твердой мозговой оболочкой. С о д е р ж и м о е К П С п р о з р а ч н о е, с л е г к а ж е л т о в а т о г о ц в е т а с повын ш е н н ы м содержанием белка. Кисты подлежат вскрытию и дренированию, так как они препятствуют ликворо-циркуляции и тем с а м ы м приводят к более т я ж е л ы м т р о ф и ч е с к и м н а р у ш е н и я м или способствуют развитию болевого синдрома. П р о г н о з в п л а н е п р о в о д н и к о в о й ф у н к ц и и с п и н н о г о мозга н е б л а г о п р и я т н ы й. С у б а р а х н о и д а л ь н ы е, с у б д у р а л ь н ы е л и к в о р н ы е к и с т ы образун ю т с я в результате р а з р ы в а и п о с л е д у ю щ е г о с л и п а н и я а р а х н о и д а л ь н о й и л и с о с у д и с т о й о б о л о ч е к. Такие К П С п о д л е ж а т д р е н и н рованию и миелолизу. К П С иногда образуются на месте п р е г а н г л и о н а р н о г о отрыва к о р е ш к о в с п и н н о г о мозга. К и с т ы могут р а с п о л а г а т ь с я к а к в п о з в о н о ч н о м к а н а л е, т а к и в н е его Ч у межн позвоночных отверстий Ч параспинальные кисты. К а к правило, ф у н к ц и я с п и н н о г о м о з г а п р и т а к о г о р о д а к и с т а х с т р а д а е т меньн ш е. П р и кистах в полости позвоночного канала производят м и елолиз;

наружные кисты на ф у н к ц и ю с п и н н о г о мозга не влияют. П р о г н о з в т а к и х случаях б о л е е б л а г о п р и я т н ы й. В. И. Соленый К Л А С С И Ф И К А - И Я О С Л О Ж Н Е Н И Й П С М Т. П о в р е ж д е н и я пон з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о мозга вызывают целый ряд о с л о ж н е н и й, к о т о р ы е могут быть к л а с с и ф и ц и р о в а н ы следующим образом: 1) и н ф е к ц и о н н о - в о с п а л и т е л ь н ы е о с л о ж н е н и я, 2) т р о ф и ч е с к и е нан рушения, 3) нарушения ф у н к ц и и тазовых органов, 4) деформан ц и и опорно-двигательного аппарата. И н ф е к ц и о н н о - в о с п а л и т е л ь н ы е о с л о ж н е н и я я в л я ю т с я следн ствием р а з в и т и я и н ф е к ц и и и могут быть р а н н и м и и п о з д н и м и. К р а н н и м осложнениям, в о з н и к а ю щ и м в остром или раннем периодах травматической болезни с п и н н о г о мозга, относятся: 1) гнойный эпидурит, п р и к о т о р о м в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с расн п р о с т р а н я е т с я н а э п и д у р а л ь н у ю клетчатку;

2 ) г н о й н ы й м е н и н г о миелит, при котором в воспалительный процесс вовлекаются с п и н н о й м о з г и его о б о л о ч к и ;

3 ) а б с ц е с с с п и н н о г о м о з г а, котон р ы й, в о т л и ч и е от г н о й н о г о м е н и н г о м и е л и т а, х а р а к т е р и з у е т с я огн раниченным скоплением гноя. К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический эпидурит, о т л и ч а ю щ и й с я о т г н о й н о г о э п и д у р и т а б о л е е с п о к о й н ы м теченин ем без в ы р а ж е н н о й т е м п е р а т у р н о й р е а к ц и и, и а р а х н о и д и т, прон текающий по типу хронического продуктивного воспалительного процесса и приводящий к сдавлению с п и н н о г о мозга.

Т р о ф и ч е с к и е н а р у ш е н и я в виде п р о л е ж н е й и я з в в о з н и к а ю т вследствие нарушения т р о ф и к и тканей из-за повреждения спинн ного мозга, усугубляющегося наличием очагов патологической и р р и т а ц и и в м е с т е т р а в м ы м о з г а, а т а к ж е и з - з а н а р у ш е н и я крон в о о б р а щ е н и я в т к а н я х в с л е д с т в и е и х с д а в л е н и я. Все п р о л е ж н и н е з а в и с и м о от с р о к о в и места их о б р а з о в а н и я п р о х о д я т следуюн щ и е стадии: 1) некроза, характеризующуюся распадом т к а н е й ;

2) образования грануляций, когда д а л ь н е й ш и й некроз останавливается или замедляется и идет образование грануляцин о н н о й ткани;

3) э п и т е л и з а ц и и, характеризующуюся в о с н о в н о м активным нарастанием эпителия;

4) трофической язвы, если процесс регенерации не заканчивается рубцеванием пролежня. Нарушение ф у н к ц и и тазовых органов, в частности мочевого пузыря, чаще всего заключается в задержке мочи, требующей п р и м е н е н и я т о г о и л и и н о г о с п о с о б а ее в ы в е д е н и я, и р е ж е Ч в н е д е р ж а н и и м о ч и. В д а л ь н е й ш е м, в з а в и с и м о с т и от у р о в н я и степени повреждения с п и н н о г о мозга, р а з в и в а ю т с я следующие формы нейрогенного мочевого пузыря: 1) н о р м о р е ф л е к т о р н а я, к о г д а м о ч е и с п у с к а н и е н а с т у п а е т п р и н о р м а л ь н о м о б ъ е м е мочен вого пузыря в условиях нормального, п о н и ж е н н о г о или повын ш е н н о г о тонуса;

2) гипорефлекторная, х а р а к т е р и з у ю щ а я с я низн ким внутрипузырным давлением, с н и ж е н и е м силы детрузора и р е з к о з а т о р м о ж е н н ы м р е ф л е к с о м м о ч е и с п у с к а н и я, что п р и в о д и т к п е р е р а с т я ж е н и ю м о ч е в о г о п у з ы р я и б о л ь ш о м у к о л и ч е с т в у осн таточной мочи;

3) гиперрефлекторная, при которой опорожнение мочевого пузыря происходит по типу автоматизма и сопровожн дается недержанием или неудержанием мочи;

4) арефлекторная с отсутствием пузырного рефлекса, перерастяжением мочевого пузыря или и с т и н н ы м недержанием м о ч и. Расстройство функн ц и и мочевого пузыря осложняется развитием и н ф е к ц и и в мочев ы в о д я щ и х путях, что на ф о н е д и с т р о ф и ч е с к и х п р о ц е с с о в в слизистой оболочке пузыря приводит к развитию уросепсиса. Д е ф о р м а ц и я о п о р н о - д в и г а т е л ь н о г о а п п а р а т а з а к л ю ч а е т с я в ден ф о р м а ц и я х п о з в о н о ч н и к а в виде к и ф о з а и л и сколиоза вследствие пареза или паралича м ы ш ц туловища, приводящих к резкому н а р у ш е н и ю с т а т и к и, а т а к ж е в д е ф о р м а ц и я х к о н е ч н о с т е й вследн ствие и з м е н е н и я тонуса м ы ш ц, нейрогенных артропатий и параоссальных и параартикулярных оссификаций. Одной из п р и ч и н в о з н и к н о в е н и я д е ф о р м а ц и й о п о р н о - д в и г а т е л ь н о г о а п п а р а т а явн ляется отсутствие необходимой ортопедической п р о ф и л а к т и к и в процессе лечения больного с ПСМТ. Е. И. Бабиченко К Л А С С И Ф И К А - И Я П С М Т. Все п о в р е ж д е н и я п о з в о н о ч н и к а, с п и н н о г о м о з г а и к о н с к о г о хвоста в о с т р о м п е р и о д е т р а в м ы д е л я т н а з а к р ы т ы е и о т к р ы т ы е, х а р а к т е р и з у ю щ и е с я н а р у ш е н и е м цен л о с т и к о ж н ы х п о к р о в о в н а у р о в н е п о в р е ж д е н и я, что с о з д а е т о п а с н о с т ь и н ф и ц и р о в а н и я п о з в о н о ч н и к а и с о д е р ж и м о г о позвон ночного канала. Закрытые п о в р е ж д е н и я п о характеру травмы позвон н о ч н и к а подразделяют на: 1) повреждения связочного аппарата ( р а с т я ж е н и е, р а з р ы в с в я з о к б е з к о с т н ы х п о в р е ж д е н и й ) ;

2 ) перен л о м тела п о з в о н к о в ( л и н е й н ы й, к о м п р е с с и о н н ы й, о с к о л ь ч а т ы й, к о м п р е с с и о н н о - о е к о л ь ч а т ы й ) ;

3) п е р е л о м заднего п о л у к о л ь ц а пон з в о н к о в ( д у ж е к, с у с т а в н ы х, п о п е р е ч н ы х и л и о с т и с т ы х отростн к о в ) ;

4) п е р е л о м о - в ы в и х и и в ы в и х и п о з в о н к о в, с о п р о в о ж д а ю щ и н еся с м е щ е н и е м их в той или и н о й п л о с к о с т и Ч сагиттальной, ф р о н т а л ь н о й и л и п о д углом и д е ф о р м а ц и е й п о з в о н о ч н о г о канан л а ;

5) м н о ж е с т в е н н ы е п о в р е ж д е н и я, с о ч е т а ю щ и е с я друг с д р у г о м (связочного аппарата, тел, дужек, отростков п о з в о н к о в, д и с к о в и др.). Все з а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я п о з в о н о ч н и к а могут б ы т ь стабильн н ы м и и н е с т а б и л ь н ы м и, п р и к о т о р ы х н а р у ш а е т с я ц е л о с т ь межн п о з в о н к о в ы х суставов, д и с к о в, связок, в результате чего может в о з н и к а т ь с м е щ е н и е п о з в о н к о в п о о т н о ш е н и ю д р у г к другу. П о у р о в н ю т р а в м ы с п и н н о г о мозга и к о н с к о г о хвоста с л е д у е т различать повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов с п и н н о г о м о з г а и к о р е ш к о з к о н с к о г о хвоста. Все з а к р ы т ы е т р а в м ы с п и н н о г о м о з г а п о а н а л о г и и с з а к р ы н той травмой головного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление с п и н н о г о мозга. Сотрясение спинного мозга х а р а к т е р и з у е т с я ф у н к ц и о н а л ь н ы н ми, обратимыми и з м е н е н и я м и, которые после лечения полносн т ь ю и л и п о ч т и п о л н о с т ь ю и с ч е з а ю т в т е ч е н и е п е р в ы х 5Ч7 сут. К л и н и ч е с к и с о т р я с е н и е с п и н н о г о м о з г а м о ж е т п р о я в л я т ь с я сегн м е н т а р н ы м и н а р у ш е н и я м и в виде слабости к а к и х - л и б о м ы ш е ч н ы х групп, с н и ж е н и я рефлексов и расстройств чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов с п и н н о г о мозга. Иногда к с е г м е н т а р н ы м н а р у ш е н и я м могут п р и с о е д и н я т ь с я л е г к и е проводн н и к о в ы е в виде п р е х о д я щ и х з а д е р ж е к м о ч и, с н и ж е н и я м ы ш е ч н ной силы в дистальных от уровня повреждения с п и н н о г о мозга м ы ш е ч н ы х группах, п р о в о д н и к о в ы х н а р у ш е н и й ч у в с т в и т е л ь н о с т и в виде гипестезии и д р., т. е. с о т р я с е н и е м о ж е т п р о я в л я т ь с я частичн н ы м н а р у ш е н и е м п р о в о д и м о с т и с п и н н о г о м о з г а. С и н д р о м а полн ного нарушения проводимости при сотрясении не наблюдается. Ушиб спинного мозга х а р а к т е р и з у е т с я в о з н и к н о в е н и е м в н е м наряду с обратимыми, функциональными также необратимых м о р ф о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й в виде к о н т у з и о н н ы х о ч а г о в и л и о ч а г о в р а з м я г ч е н и я, к о т о р ы е могут б ы т ь к а к п е р в и ч н ы м и в месте п р и л о ж е н и я травмирующей силы, так и вторичными вследствие расстройств крово- и ликворообращения и которые приводят или к частичному повреждению, или к морфологическому перерыву с п и н н о г о мозга, ч т о к л и н и ч е с к и п р о я в л я е т с я с и н д р о м о м частичн ного или полного нарушения проводимости спинного мозга.

Сдавление спинного мозга (ССМ) м о ж е т б ы т ь о б у с л о в л е н о кон стными отломками позвонков, обрывками связок и дисков, внугрипозвоночной гематомой, отеком-набуханием и сочетанием п е р е ч и с л е н н ы х п р и ч и н. П о л о к а л и з а ц и и С С М м о ж е т б ы т ь задн нее, обусловленное сломанной дужкой позвонка или разорванн н о й ж е л т о й с в я з к о й, п е р е д н е е Ч т е л о м с л о м а н н о г о и л и вывихн нутого позвонка, а также в ы п а в ш и м м е ж п о з в о н к о в ы м д и с к о м, и внутреннее Ч внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения с отеком-набуханием спинного мозга. Указанные в и д ы С С М могут с о ч е т а т ь с я друг с д р у г о м. С С М с о п р о в о ж д а е т с я в о з н и к н о в е н и е м очагов некроза в с п и н н о м мозге, к л и н и ч е с к и п р о я в л я е т с я с и н д р о м о м ч а с т и ч н о г о и л и п о л н о г о н а р у ш е н и я прон водимости. Л е ч е н и е больных с С С М Ч хирургическое. Объем о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а з а в и с и т о т у р о в н я и х а р а к т е р а сдавн ления. Открытые п о в р е ж д е н и я позвоночника и спинного мозга, как и закрытые, различаются по уровню травмы с п и н н о г о мозга: повреждения ш е й н о г о, грудного, п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в о г о отделов с п и н н о г о мозга и к о р е ш к о в к о н с к о г о хвоста. П о в и д у р а н я щ е г о о р у ж и я все о т к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я п о з в о н н о ч н и к а и с п и н н о г о мозга подразделяют на н е о г н е с т р е л ь н ы е и огнестрельные. Последние по о т н о ш е н и ю раневого канала к позвоночнику и позвоночному каналу делят на пять типов: 1 ) с к в о з н о е р а н е н и е ( р а н е в о й к а н а л п е р е с е к а е т п о з в о н о ч н ы й кан нал);

2) слепое р а н е н и е (раневой канал слепо заканчивается в позвоночном канале, в котором находится металлическое инон родное тело);

3) касательное ранение (раневой канал проходит п о к а с а т е л ь н о й к о д н о й и з с т е н о к п о з в о н о ч н о г о к а н а л а, разрун ш а я их, н о н е п р о н и к а я вглубь н е г о ) ;

4 ) н е п р о н и к а ю щ е е р а н е н и е (раневой канал проходит через костные структуры позвонка, не повреждая при этом стенок позвоночного канала);

5) паравертебральное ранение (раневой канал проходит рядом с позвоночнин ком, не повреждая костной ткани позвонка). Все о т к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я п о з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о м о з г а группируют на непроникающие и п р о н и к а ю щ и е по признаку целости или повреждения твердой мозговой оболочки, являющейн ся а н а т о м и ч е с к и м и б и о л о г и ч е с к и м б а р ь е р о м, в з н а ч и т е л ь н о й степени препятствующим проникновению инфекции в подоболочечные пространства, вещество мозга и развитию инфекцин онных осложнений со стороны ЦНС. П р о н и к а ю щ и е ранения с п и н н о г о мозга у с т а н а в л и в а ю т п о н а л и ч и ю л и к в о р е и или в о в р е м я оперативного вмешательства. Все о т к р ы т ы е П С М Т ( н е о г н е с т р е л ь н ы е и о г н е с т р е л ь н ы е, прон н и к а ю щ и е и н е п р о н и к а ю щ и е ) могут п р и в о д и т ь к ч а с т и ч н о м у пон вреждению с п и н н о г о мозга с н е з н а ч и т е л ь н ы м или грубым н а р у ш е н и е м его ц е л о с т и ( с т е п е н ь к о т о р о г о о п р е д е л я ю т в б о л е е поздние сроки) или морфологическому (анатомическому или аксональному) перерыву с п и н н о г о мозга. Их д и ф ф е р е н ц и а ц и я в остром периоде при наличии клинического синдрома полного н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и п р а к т и ч е с к и н е п р е д с т а в л я е т с я возможн н о й, поэтому, к а к и п р и з а к р ы т о й т р а в м е, п р а в и л ь н е е г о в о р и т ь о с и н д р о м е ч а с т и ч н о г о н а р у ш е н и я п р о в о д и м о с т и с п и н н о г о мозн га, с в и д е т е л ь с т в у ю щ е м о ч а с т и ч н о м п о в р е ж д е н и и его, и л и о полн н о м нарушении проводимости, которое может сопровождать в о с т р о м п е р и о д е к а к ч а с т и ч н о е п о в р е ж д е н и е, т а к и морн фологический перерыв с п и н н о г о мозга. З а к р ы т а я и о т к р ы т а я П С М Т м о ж е т б ы т ь с о ч е т а н н о й, т. е. сон провождаться повреждением органов грудной клетки, б р ю ш н о й п о л о с т и, п е р е л о м о м к о с т е й к о н е ч н о с т е й и др., а также к о м б и н и р о н в а н н о й, когда наряду с механическим п о в р е ж д е н и е м позвоночн н и к а, с п и н н о г о м о з г а и к о н с к о г о х в о с т а и м е е т м е с т о ран диационное, термическое или химическое поражение. О б ъ е м х и р у р г и ч е с к о й п о м о щ и п р и о т к р ы т о й П С М Т опреден ляется характером и уровнем повреждения. Е. И. Бабиченко КОНСЕРВАТИВНОЕ Л Е Ч Е Н И Е И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕДн СТВИЙ П С М Т. П С М Т характеризуется сложностью патофизин о л о г и ч е с к и х п р о я в л е н и й, о х в а т ы в а ю щ и х п о ч т и все о р г а н ы и системы пострадавшего, значительной летальностью и высокой и н в а л и д н о с т ь ю. Н а ч а л ь н ы й э т а п л е ч е н и я п р е д у с м а т р и в а е т окан зание первой п о м о щ и пострадавшим на месте происшествия и включает в себя следующие мероприятия: исключение нагрузок на п о з в о н о ч н и к, его и м м о б и л и з а ц и ю, подготовку к щ а д я щ е й т р а н с п о р т и р о в к е, о с у щ е с т в л е н и е р а н н и х п р о т и в о ш о к о в ы х меропн риятий. Для профилактики смещения элементов поврежденного сегмента п о з в о н о ч н и к а транспортировку осуществляют в строго горизонтальном положении, исключающем сгибательные, разгибательные, вращательные и боковые движения. В центральной районной больнице, общехирургических и т р а в м а т о л о г и ч е с к и х о т д е л е н и я х, куда с м е с т а т р а в м ы в б о л ь ш и н н стве случаев г о с п и т а л и з и р у ю т п о с т р а д а в ш и х, о с у щ е с т в л я ю т ранн ние восстановительные мероприятия, имеющие диагностическую и л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к у ю н а п р а в л е н н о е. ь : к у п и р о в а н и е осн трых проявлений с п и н а л ь н о й травмы, противошоковые мероприн ятия, лечение, направленное на коррекцию витальных дисфунн кций, гипопротеинемии, анемии. Назначают препараты, улучшающие реологические свойства, дегидратирующие и вазоактивные средства. Параллельно осуществляется диагностика п е р е л о м а п о з в о н о ч н и к а, у р о в н я п о в р е ж д е н и я и с т е п е н ь нарушен н и й ф у н к ц и и с п и н н о г о мозга. В специализированном отделении продолжают начатые ранее лечебно-восстановительные мероприятия, уточняются показания к хирургическому или консервативному лечению. Определяются о п т и м а л ь н ы е ортопедические приемы, н а п р а в л е н н ы е на смягчен н и е и л и у с т р а н е н и е д е ф о р м а ц и й п о з в о н о ч н и к а, р е п о з и ц и ю смен щенных элементов с последующей надежной иммобилизацией, предотвращающей вторичное смещение. В остром периоде П С М Т медикаментозная терапия направн лена на коррекцию волемических нарушений, нормализацию электролитного состава крови, улучшение сердечной деятельнон с т и и ф у н к ц и о н а л ь н о й с п о с о б н о с т и м и о к а р д а. Н а з н а ч а ю т прен параты для купирования отека и циркуляторных н а р у ш е н и й с п и н н о г о мозга, улучшающие м и к р о ц и р к у л я ц и ю и к а п и л л я р н ы й кровоток, с н и ж а ю щ и е проницаемость сосудистых стенок. Полезн ны препараты, обладающие иммунодепрессивным, антиаллерн гическим действием, снижающие активность гиалуронидазы и с м я г ч а ю щ и е р а з в и т и е г л и о з н о й т к а н и. Ш и р о к о и с п о л ь з у ю т прен параты, улучшающие процессы тканевого обмена. В зависимон с т и о т п е р и о д а П С М Т могут б ы т ь п о к а з а н ы и м м у н о а к т и в н ы е препараты для повышения общей сопротивляемости организма. В остром и раннем периодах П С М Т необходимы профилакн т и к а и л е ч е н и е воспалительных о с л о ж н е н и й путем а к т и в н о й и п а с с и в н о й д ы х а т е л ь н о й г и м н а с т и к и, н о р м а л и з а ц и и в н е ш н е г о дын х а н и я, н а з н а ч е н и е антибактериальной т е р а п и и и других общен принятых методов. Важнейшее значение имеет лечение нейрогенной дисфункн ции мочевого пузыря и профилактика нейродистрофии почек. К о м п л е к с лечебных мероприятий предусматривает нормализацию т о н у с а д е т р у з о р а и Сфинктера, у л у ч ш е н и е т р о ф и к и и п р о ф и л а к н т и к и и н ф е к ц и о н н ы х осложнений мочевых путей. В зависимости от типа нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (проводникон в ы й, сегментарный) и соотношения тонуса детрузора и с ф и н к т е р а о п р е д е л я ю т с п о с о б в ы в е д е н и я мочи ( п е р и о д и ч е с к а я к а т е т е р и з а ц и я, с и с т е м а о т л и в а - п р и л и в а п о М о н р о ), д и а д и н а м и ч е с к и е и л и синун соидальные токи, иглорефлексотерапия (по возбуждающему или т о р м о з н о м у методу), э л е к т р о ф о р е з с а т р о п и н о м и л и п р о з е р и н о м, грязевые аппликации, эндосакральные новокаиновые блокады, гидрокинезотерапия. Больным назначают противовоспалительную терапию (антибиотики, уросептики), мочегонные и подкисляюн щ и е мочу средства. П р и м е н я ю т электрическую стимуляцию мочевого пузыря через и м п л а н т и р о в а н н ы е электроды. П р и з а д е р ж к е стула н а з н а ч а ю т с л а б и т е л ь н ы е с р е д с т в а, разн л и ч н ы е клизмы, используют механическое удаление каловых масс. В л е ч е н и и п р о л е ж н е й и с п о л ь з у ю т р а з л и ч н ы е м а з е в ы е повязн к и, у л ь т р а ф и о л е т о в ы е о б л у ч е н и я, УВЧ, с т и м у л и р у ю щ и е р о с т прен параты, аутодермопластику или пластику с м е щ е н н ы м лоскутом. Н а всех э т а п а х б о л е з н и ш и р о к о и с п о л ь з у ю т р а з л и ч н ы е комн бинации медикаментозной терапии (препараты, нормализующие обмен веществ, повышающие реактивность, стимулирующие проводимость, ноотропы, витамины, анаболитические гормоны, Л Ф К, массаж, бальнеофизиотерапевтические факторы, к о м п л е к с к и н е з о т е р а п и и, в к л ю ч а я с п о р т и в н ы е и г р ы ). В н е о б х о д и м ы х слун чаях определяют оптимальные варианты протезно-ортопедичен ского лечения. И. М. Потемкин К О Н С К О Г О ХВОСТА П О В Р Е Ж Д Е Н И Я (КХП). Закрытые К Х П в о з н и к а ю т п р и п е р е л о м о - в ы в и х а х 2Ч5 п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в, острых травматических грыжах межпозвонковых дисков на этом уровне и (крайне редко) переломах крестца. Развивающиеся вслед за т р а в м о й к л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы обусловлены локализан цией и тяжестью К Х П. Характерными являются вялые параличи и л и парезы дистальных отделов н и ж н и х конечностей, интенсивн н ы е изнуряющие боли в ногах и промежности, расстройства чувствительности корешкового типа с анестезией в анальногенитальной области, задержка или недержание мочи. Неврологин ческие нарушения, к а к правило, асимметричны. П р и з а к р ы т ы х п о в р е ж д е н и я х п о л н ы й а н а т о м и ч е с к и й перен р ы в к о н с к о г о хвоста не наблюдается. Ч а щ е всего имеет место р а д и к у л я р н а я к о м п р е с с и я, р а с т я ж е н и е, у ш и б и р а з р ы в отдельн н ы х к о р е ш к о в. К о м п р е с с и я к о н с к о г о хвоста к о с т н о - х р я щ е в ы м и элементами позвоночника, о б р ы в к а м и связок, грыжей межпозн вонкового диска и сгустками крови приводит к локальным р а с с т р о й с т в а м к р о в о о б р а щ е н и я в с л е д с т в и е с д а в л е н и я и л и спазн ма корешковых артерий. Реже при этом развиваются дистантные нарушения спинальной гемодинамики. В - С Ж определяется выраженная белково-клеточная диссон ц и а ц и я, грубо н а р у ш е н а ( н е р е д к о п о л н а я б л о к а д а ) п р о х о д и м о с т ь подпаутинных пространств спинного мозга. Л е ч е н и е. Единственной спасительной мерой для больных с к о м п р е с с и о н н ы м и К Х П является хирургическое вмешательство, которое должно носить неотложный характер. Операция (ламин э к т о м и я ) н а п р а в л е н а н а л и к в и д а ц и ю л ю б ы х и с т о ч н и к о в сдавн л е н и я и раздражения спинальных корешков, устранение дефорн м а ц и и позвоночника. Важное значение при этом имеет надежная внутренняя ф и к с а ц и я поврежденного позвоночного сегмента. Использование микрохирургической техники и операционного м и к р о с к о п а п о з в о л я е т о с у щ е с т в и т ь ш о в н о е с о е д и н е н и е разон рванных корешков или аутонейропластику. О п т и м и з а ц и я х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я д о с т и г а е т с я длительн ной эпидуральной электростимуляцией спинальных к о р е ш к о в и п р о в е д е н и е м г и п е р б а р и ч е с к о й о к с и г е н а ц и и в случаях нарушен н и я с п и н а л ь н о г о к р о в о о б р а щ е н и я. Т а к а я л е ч е б н а я т а к т и к а пон зволяет добиться значительного восстановления нарушенных функций у большинства больных с К Х П. Э. Е. Меламуд К О Р Е Ш К О В Ы Й С И Н Д Р О М П Р И П С М Т (КС). К С представлян ет с о б о й результат п о в р е ж д е н и я или р а з д р а ж е н и я с п и н а л ь н ы х к о р е ш к о в чаще всего вследствие т р а в м а т и ч е с к о й д е ф о р м а ц и и позвоночного канала при переломе, переломо-вывихе позвонков л и б о п о с л е д у ю щ е г о р у б ц о в о - с п а е ч н о г о п р о ц е с с а в н е м. К С склан дывается из двигательных и/или чувствительных расстройств, характер и выраженность которых зависят от степени поражен н и я соответственно передних и/или задних корешков спинного мозга. Для поражения передних корешков характерен периферичесн к и й (вялый) паралич м ы ш ц, сопровождающийся их атрофией, с н и ж е н и е м или утратой р е ф л е к с о в в зоне и н н е р в а ц и и этих к о р е ш к о в ;

и н о г д а н а б л ю д а ю т с я ф а с ц и к у л я р н ы е м ы ш е ч н ы е пон д е р г и в а н и я. П р и д в у с т о р о н н е м в о в л е ч е н и и в п р о ц е с с С3 Ч С4 корешков развивается картина недостаточности диафрагмального нерва с расстройством дыхания, затруднением громкой речи и к а ш л е в ы х д в и ж е н и й ;

р а з д р а ж е н и е э т и х к о р е ш к о в м о ж е т вын з ы в а т ь у п о р н у ю икоту. П о р а ж е н и е задних к о р е ш к о в п р о я в л я е т с я р а с с т р о й с т в о м всех в и д о в ч у в с т в и т е л ь н о с т и в п л о т ь до п о л н о й ее утраты в з о н е соотн ветствующих дерматомов, выпадением рефлексов, а также интенн с и в н о й, стреляющего или дергающего характера болью, и м е ю щ е й и н о г д а к а у з а л г и ч е с к у ю окраску. К о р е ш к о в ы е б о л и и н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и в о б л а с т и т у л о в и щ а н о с я т о п о я с ы в а ю щ и й хан рактер, а на конечностях локализуются по ее длиннику. П о р а ж е н и е к о р е ш к о в к о н с к о г о хвоста ( L 2 - S 5 ) п р о я в л я е т с я специфическим симптомокомплексом, обусловленным компакн т н ы м расположением и объединением передних и задних корешн к о в н а э т о м у р о в н е, а т а к ж е в к л ю ч е н и е м в н и х в о л о к о н, адрен сованных тазовым органам. Отмечаются сильнейшие боли и нарушение чувствительности в нижних конечностях, области крестца, ягодиц и промежности, периферический парез или п а р а л и ч ног, р а с с т р о й с т в о ф у н к ц и и т а з о в ы х о р г а н о в с и с т и н н ы м недержанием мочи и кала, импотенцией. Л. Я. Лившиц К Р О В О О Б Р А Щ Е Н И Я С П И Н Н О Г О М О З Г А Н А Р У Ш Е Н И Я. Сон гласно современным представлениям о кровоснабжении спинн ного мозга, далеко не все к о р е ш к о в ы е артерии доходят до мозга. О д н и из них и с т о щ а ю т с я в к о р е ш к а х, другие Ч в о б о л о ч к а х м о з г а (корешково-оболочечные артерии), третьи п р и н и м а ю т непосредн с т в е н н о е участие в п и т а н и и мозга Ч это к о р е ш к о в о - с п и н а л ь н ы е а р т е р и и ( К С А ). О т м е ч а е т с я о п р е д е л е н н а я з а к о н о м е р н о с т ь в расн п о л о ж е н и и К С А и в зонах к р о в о с н а б ж е н и я и м и с п и н н о г о мозга к а к по длиннику, т а к и по п о п е р е ч н и к у мозга. Н а и б о л е е п о с т о я н н о К С А входят в п о з в о н о ч н ы й канал с к о р е ш к а м и С 3 и С 6, Тh 3 _ 4 и Тh10-12 Нередко имеется дополнительная терминальная КСА, в х о д я щ а я в п о з в о н о ч н ы й к а н а л ч а щ е с к о р е ш к о м L5 и к р о в о с н а б ж а ю щ а я к о н у с с п и н н о г о м о з г а. П е р е ч и с л е н н ы е К С А питан ю т о п р е д е л е н н ы е з о н ы с п и н н о г о м о з г а, между к о т о р ы м и ф о р м и н руются области. Граница между верхнешейным сосудистым бассейном и зоной кровоснабжения КСА шейного утолщения с о о т в е т с т в у е т С 3 или С 4 с е г м е н т у с п и н н о г о мозга. С е г м е н т Т h 4 разграничивает бассейн К С А Адамкевича и нижнешейной или н е п о с т о я н н о й верхнегрудной КСА. Войдя в п о з в о н о ч н ы й к а н а л, К С А делится на п е р е д н ю ю и з а д н ю ю в е т в и. П е р е д н я я ветвь К С А в п е р е д н е й п р о д о л ь н о й бон р о з д е с п и н н о г о м о з г а д е л и т с я в с в о ю о ч е р е д ь на в о с х о д я щ у ю и нисходящую ветви, которые формируют переднюю с п и н а л ь н у ю а р т е р и ю. Д в е з а д н и е с п и н а л ь н ы е а р т е р и и ф о р м и р у ю т с я и з задн н и х ветвей К С А. С п р а к т и ч е с к о й т о ч к и з р е н и я важно подчеркнуть, что между п р о д о л ь н ы м и б а с с е й н а м и к р о в о с н а б ж е н и я с п и н н о г о мозга нет функционально значимых анастомозов. Поэтому возможности к о л л а т е р а л ь н о г о к р о в о с н а б ж е н и я при п о в р е ж д е н и и о д н о й и з К С А за счет соседних резко ограничены. П о п о п е р е ч н и к у с п и н н о г о м о з г а ф о р м и р у ю т с я т р и сосудисн т ы х б а с с е й н а : 1 ) п е р е д н е й с п и н а л ь н о й а р т е р и и, к о т о р ы й составн л я е т п е р е д н и е 2/3 с п и н н о г о м о з г а ;

2 ) з а д н и х с п и н а л ь н ы х артен р и й ( з а д н я я 1/3 м о з г а ) ;

3) п е р и м е д у л я р н ы й с о с у д и с т ы й б а с с е й н, включающий поверхностный слой белого вещества с п и н н о г о мозга. Между у к а з а н н ы м и б а с с е й н а м и также нет хорошего перетока крови. Особенно уязвимым является бассейн передней с п и н а л ь н о й артерии. К тому же у к а з а н н а я артерия располаган ется в р а н и м о й зоне (на передней поверхности мозга), так к а к в 9 3 % всех случаев т р а в м а т и ч е с к о г о с д а в л е н и я с п и н н о г о м о з г а к о м п р е с с и р у ю щ и й субстрат располагается спереди от него. П о в р е ж д а ю щ е м у в о з д е й с т в и ю н а с п и н н о й м о з г с п е р е д и нан з а д с п о с о б с т в у е т т а к ж е ход ц е н т р а л ь н ы х а р т е р и й с п и н н о г о мозн га, к о т о р ы е о т х о д я т от п е р е д н е й с п и н а л ь н о й а р т е р и и в в и д е часн токола и направляются в переднюю продольную щель мозга. В с в я з и с э т и м к о м п р е с с и р у ю щ и й с у б с т р а т м о ж е т с м и н а т ь и перен г и б а т ь н е к о т о р ы е и з н и х. У ч и т ы в а я т о, ч т о у к а з а н н ы е внутрин мозговые артерии в глубине д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я и между н и м и нет хороших анастомозов, становится понятной избирательность п о р а ж е н и я н е к о т о р ы х из них, что и л е ж и т в основе специфичен ских так называемых сосудистых синдромов П С М Т : 1) переднерогового или полиомиелитического синдрома;

2) синдрома ц е н тромедуллярной артерии или сирингомиелитического;

3) синдрома бокового а м и а т р о ф и ч е с к о г о склероза и л и с и н д р о м а п е р е д н и х р о г о в и п и р а м и д н ы х п у т е й ;

4) з а д н е с т о л б о в о г о с о с у д и с т о г о синн д р о м а и других. Е с т е с т в е н н о, п е р е ч и с л е н н ы е с и н д р о м ы могут вын являться только при отсутствии спинального шока или в п о з д н и х периодах т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и с п и н н о г о мозга. Таким обра зом, с д а в л е н и е с п и н н о г о м о з г а Ч это п р е ж д е в с е г о к о м п р е с с и я его м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в. В н е к о т о р ы х случаях п р и П С М Т и з о л и р о в а н н о (без т р а в м ы м о з г а ) п о р а ж а ю т с я с о с у д ы, п и т а ю щ и е с п и н н о й м о з г : К С А, пен р е д н я я и л и з а д н я я ветвь К С А, п е р е д н я я с п и н а л ь н а я а р т е р и я. Важн но подчеркнуть, что о с н о в н ы е К С А располагаются в местах наиболее частого повреждения п о з в о н о ч н и к а : в нижнегрудном, г р у д н о п о я с н и ч н о м и н и ж н е п о я с н и ч н о м отделах п о з в о н о ч н о г о столба. С учетом с л о ж н о с т и к о н т р а с т и р о в а н и я сосудов с п и н н о г о мозга для верификации их повреждения особое значение придают к л и н и ч е с к и м д и а г н о с т и ч е с к и м т е с т а м : 1) н е с о о т в е т с т в и е верхн него уровня неврологических расстройств уровню повреждения позвоночника (например, при повреждении артерии Адамкевича на груднопоясничном уровне верхний уровень чувствительных р а с с т р о й с т в будет с о о т в е т с т в о в а т ь Тh4 Ч с е г м е н т у м о з г а ) ;

2) распространенность по длиннику с п и н н о г о мозга переднероговых нарушений (фасцикуляции или ф и б р и л я ц и и, а м и о т р о ф и и, а т о н и и, а р е ф л е к с и и ) и их п р и о б щ е н н о с т ь к о п р е д е л е н н о м у сон судистому бассейну;

3) и з о л и р о в а н н ы е двигательные расстройн ства или з н а ч и т е л ь н о е их преобладание над ч у в с т в и т е л ь н ы м и ;

4 ) б ы с т р о п р е х о д я щ и е п о в т о р н ы е д в и г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я, харакн т е р н ы е для п р е р ы в и с т о й к о м п р е с с и и магистрального сосуда с п и н н о г о мозга. П е р е ч и с л е н н ы е к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и п о р а ж е н и я магистн р а л ь н о г о сосуда с п и н н о г о м о з г а о б я з ы в а ю т в р а ч а с р о ч н о и с к л ю н ч и т ь его с д а в л е н и е, т а к к а к т о л ь к о н е о т л о ж н а я д е к о м п р е с с и я может предупредить необратимые ишемические расстройства в с п и н н о м мозге. А. А. луцик К Р О В О О Б Р А Щ Е Н И Я Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И П С М Т. Повреждение с п и н н о г о мозга, о с о б е н н о выше уровня Тh5 сегмента, ведет к блокаде к о м п е н с а т о р н ы х влияний - Н С н а сердечно-сосудистую систему. Н е п о с р е д с т в е н н о п о с л е П С М Т в о з н и к а е т п р е с с о р н а я р е а к ц и я, к о т о р а я х а р а к т е р и з у е т с я з н а ч и т е л ь н ы м п о д ъ е м о м АД, п о в ы ш е н и е м общего сосудистого сопротивления кровотоку и к о н т р а к т и л ь н о с т и м и о к а р д а левого ж е л у д о ч к а. Э т а р е а к ц и я обусн ловлена значительным выбросом медиаторов симпато-адреналовой системы. Возникающие брадикардия и н а р у ш е н и е ритма могут б ы т ь о б у с л о в л е н ы в о з р а с т а н и е м т о н у с а п а р а с и м п а т и ч е с к о й с и с т е м ы. П о с л е б ы с т р о п р о х о д я щ е й п е р в о й ф а з ы н а с т у п а е т втон рая, обусловленная симпатической денервацией (пролонн г и р о в а н н а я г и п о т е н з и я, у м е н ь ш е н и е о б щ е г о с о с у д и с т о г о сопрон тивления, контрактильности миокарда и стойкая брадикардия). В а ж н у ю р о л ь в генезе г е м о д и н а м и ч е с к и х н а р у ш е н и й играет обусловленное травмой спинного мозга повреждение миокарда.

У с т а н о в л е н о, что в р е з у л ь т а т е П С М Т п о д в о з д е й с т в и е м избыточн ного количества катехоламинов происходит п о в ы ш е н и е пронин ц а е м о с т и м е м б р а н с е р д е ч н ы х к л е т о к с п о с л е д у ю щ и м прон никновением несбалансированных потоков ионов кальция в кардиомиоциты и развитием кальциевых некрозов. К развитию некротических и з м е н е н и й приводят также процессы прижизненн ного м и к р о т р о м б о о б р а з о в а н и я в к а п и л л я р н о м р у с л е м и о к а р д а. Структурные и з м е н е н и я сократительных клеток миокарда в виде д и с с е м и н и р о в а н н ы х м е л к о о ч а г о в ы х н е к р о з о в з а х в а т ы в а ю т прен имущественно папиллярные мышцы и субэндокардиальные зоны ж е л у д о ч к о в сердца, ч т о п р и в о д и т к в а с к у л я р н о - н е к р о т и ч е с к и м расстройствам и сердечно-легочной недостаточности. Острая к о м п р е с с и я с п и н н о г о мозга в с р е д н е м его отделе в ы з ы в а е т п р о д о л ж и т е л ь н у ю и т я ж е л у ю а р и т м и ю с е р д е ч н о й деян тельности, которая сочетается с артериальной гипертензией. С и н у с о в а я или а т р и о в е н т р и к у л я р н а я б р а д и к а р д и я о б у с л о в л е н а холинергической блокадой из-за повреждения парасимпатичен с к о й системы. Тяжелые а р и т м и и в о з н и к а ю т вследствие гиперакн тивности как симпатической, так и парасимпатической системы. Д о к а з а т е л ь с т в о м э т о м у служит т о т факт, что д л я к у п и р о в а н и я э т и х а р и т м и й требуются к а к б е т а - а д р е н е р г и ч е с к и е, т а к и х о л и н е р г и 1 ческие блокирующие вещества. П о з д н и й п е р и о д П С М Т х а р а к т е р и з у е т с я з а в е р ш е н и е м адапн тации сердечно-сосудистой системы к условиям пониженной мышечной активности. К этому времени отмечается снижение ОЦК, уменьшение м а с с ы сердца и снижение сократительной с п о с о б н о с т и м и о к а р д а. В о з н и к а ю т в ы р а ж е н н ы е н а р у ш е н и я серн дечно-сосудистой регуляции, что проявляется при тренировке больных к ортостатической устойчивости. А. В. Лившиц Л А З Е Р А П Р И М Е Н Е Н И Е В Х И Р У Р Г И И П С М Т. И с п о л ь з у ю т ран б о т а ю щ и е в н е п р е р ы в н о м р е ж и м е л а з е р н ы е у с т а н о в к и, активн н ы м в е щ е с т в о м в к о т о р ы х я в л я е т с я у г л е к и с л ы й газ. П о л о ж и т е л ь н ными качествами С02-лазера является строгая локальность воздействия, возможность дозирования энергии, хороший гемостатический эффект и асептичность. В э к с п е р и м е н т е в ы р а б о т а н ы р е ж и м ы р а б о т ы л а з е р н о й усн т а н о в к и Скальпель-1 д л и н о й в о л н ы 10,6 м к м, п о з в о л я ю щ и е производить рассечение, выпаривание и коагуляцию тканей. Лазерное излучение в хирургии П С М Т показано для рассечения с п а е к и р у б ц о в между о б о л о ч к а м и и с п и н н ы м м о з г о м Ч м е н и н гомиелорадикулолиза в целях восстановления л и к в о р о д и н а м и к и 2 ( п л о т н о с т ь м о щ н о с т и 30Ч35 Вт/мм ) и л и д л я м и е л о т о м и и и к о миссуротомии в целях у с т р а н е н и я болевого с и н д р о м а (плотность 2 м о щ н о с т и 20Ч25 В т / м м ), п р и у д а л е н и и о с т е о м и е л и т и ч е с к и и з м е н е н н ы х участков тел п о з в о н к о в до г р а н и ц ы со з д о р о в о й т к а н ь ю ( п л о т н о с т ь м о щ н о с т и 6Ч8 В т / м м ), д л я в ы п а р и в а н и я 2 э п и д у р а л ь н ы х а б с ц е с с о в ( п л о т н о с т ь м о щ н о с т и 6Ч8 В т / м м ), а также для выпаривания н е к р о т и з и р о в а н н ы х тканей и с а н а ц и и раневой поверхности при операциях на пролежнях (плотность 2 м о щ н о с т и 20Ч28 Вт/мм ) и д р. П р и м е н е н и е лазерного излучения в процессе иссечения или выпаривания тканей способствует л и к в и д а ц и и воспалительных п р о ц е с с о в и не с о п р о в о ж д а е т с я в д а л ь н е й ш е м ф о р м и р о в а н и е м р у б ц а, что о с о б е н н о в а ж н о п р и о п е р а ц и я х н а с п и н н о м м о з г е п о поводу посттравматических спаек, рубцов и др. Е. И. Бабиченко Л А М И Н Э К Т О М И Я (Л) Ч о п е р а т и в н ы й п о д х о д к п о з в о н о ч н о м у к а н а л у п у т е м р а с с е ч е н и я и л и у д а л е н и я д у ж е к п о з в о н к о в и друн гих э л е м е н т о в заднего о п о р н о г о к о м п л е к с а. В н а с т о я щ е е время различные виды Л. м о ж н о объединить в 2 группы. I г р у п п а Ч р е з е к ц и о н н ы е Л. : 1) щ а д я щ а я Л. ( б е з р е з е к ц и и с у с т а в н ы х о т р о с т к о в ) ;

2 ) р а с ш и р е н н а я Л. ( у д а л е н и е б о л е е 2Ч3 д у ж е к и л и 1Ч2 с р е з е к ц и е й с у с т а в н ы х о т р о с т к о в ) ;

3) э к о н о м н а я Л. ( г е м и л а м и н э к т о м и я с с о х р а н е н и е м и л и б е з с о х р а н е н и я остин стого о т р о с т к а ) ;

II г р у п п а Ч п л а с т и ч е с к и е Л. : с в о с с о з д а н и е м п е р в о н а ч а л ь н о н го строения позвоночника;

с пластикой дефектов м е с т н ы м и к о с т н ы м и т к а н я м и ;

с п л а с т и к о й а у т о к о с т ь ю, в з я т о й н а отдален нии;

с пластикой консервированными алло-, ксенотканями, синтетическими материалами. Е. И. Бабиченко Л Е Г О Ч Н Ы Е О С Л О Ж Н Е Н И Я П Р И П С М Т. Н а и б о л е е характерн н ы м и р е с п и р а т о р н ы м и н а р у ш е н и я м и являются ателектаз, пневн м о н и я (очаговая и аспирационная), отек легких, эмболия ветвей л е г о ч н о й а р т е р и и. Ведущее о с л о ж н е н и е Ч п н е в м о н и я, о с о б е н н о тяжело протекающая у больных с тетраплегией. Н а р у ш е н и е э в а к у а т о р н о й ф у н к ц и и б р о н х о в и з - з а р е з к о осн лабленного кашлевого толчка является п р и ч и н о й развития гипостатической п н е в м о н и и и ателектаза. М е р ы п р о ф и л а к т и к и этих осложнений включают санацию глотки и дыхательных путей, п р и д а н и е б о л ь н ы м п о с т у р а л ь н ы х п о л о ж е н и й д л я у л у ч ш е н и я отн тока мокроты, дыхательный массаж и дыхательную гимнастику. В ряде случаев показана лечебная б р о н х о с к о п и я с с а н а ц и е й т р а х е о б р о н х и а л ь н о г о д е р е в а. С л и з ь, п о л у ч е н н у ю п р и отсан сывании, необходимо исследовать для и д е н т и ф и к а ц и и микрон ф л о р ы с о п р е д е л е н и е м ч у в с т в и т е л ь н о с т и к а н т и б и о т и к а м, котон рые следует назначать после получения анализов на ч у в с т в и т е л ь н о с т ь п а т о г е н н о й ф л о р ы, л е й к о ц и т о з а и д а н н ы х ренн тгенологических исследований. Профилактическое назначение антибиотиков из-за образования резистентных ф о р м бактерий нецелесообразно. Д л я п р о ф и л а к т и к и т р о м б о э м б о л и и л е г о ч н о й а р т е р и и показан н о п р и м е н е н и е м а л ы х д о з г е п а р и н а (10Ч15 т ы с. Е Д ежесут. п о д контролем коагулограммы), реологически активных препаратов, массажа и лечебной гимнастики. Большую роль в профилактике дыхательной недостаточности у больных с П С М Т играет деятельность желудочно-кишечного т р а к т а. Д л и т е л ь н ы е з а п о р ы, к о п р о с т а з, м е т е о р и з м, в ы з ы в а я изн быточное давление на диафрагму органами брюшной полости, с н и ж а ю т е е э к с к у р с и ю и ухудшают д ы х а н и е. А. Л. Парфенов М Е Т А Б О Л И З М А Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И П С М Т. Возникают, как п р а в и л о, о с т р о, ч е м у в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и с п о с о б с т в у е т прин соединение инфекционных процессов. После П С М Т основной о б м е н в о з р а с т а е т на 2 0 Ч 2 1 %, в результате чего р а з в и в а е т с я г и попротеинемия. Значительные изменения происходят и в обмене к а л ь ц и я. У р о в е н ь его с о д е р ж а н и я в п л а з м е к р о в и и м о ч е сущен с т в е н н о у в е л и ч и в а е т с я н а п р о т я ж е н и и п е р в о г о года п о с л е травн м ы, о с о б е н н о у л и ц м о л о д о г о в о з р а с т а с в ы с о к и м у р о в н е м пон в р е ж д е н и я. О т м е ч е н о, что н а р у ш е н и я к а л ь ц и е в о г о о б м е н а у б о л ь н ы х с П С М Т и м е е т с х о д н у ю к а р т и н у с и з м е н е н и я м и у здон ровых лиц, подвергшихся длительному пребыванию в постели, хотя и более в ы р а ж е н н у ю. Г и п е р к а л ь ц и е м и я, к а к п р а в и л о, сочен тается с г и п е р к а л ь ц и у р и е й п р и н о р м а л ь н о й к о н ц е н т р а ц и и нан т р и я и г о р м о н о в п а р а щ и т о в и д н о й ж е л е з ы. У к а з а н н ы е нарушен ния, вызывая деминерализацию костной ткани, в значительной степени ухудшают п р о ц е с с ы ее р е г е н е р а ц и и. В р я д е случаев, у б о л ь н ы х с П С М Т о п р е д е л я ю т с я н а р у ш е н и я м е т а б о л и з м а г л ю к о з ы. У с т а н о в л е н о, что п о в ы ш е н и е с о д е р ж а н и я г л ю к о з ы в к р о в и в ы ш е 6 г/л н а б л ю д а е т с я у 1/4 б о л ь н ы х в пон здней стадии травматической болезни с п и н н о г о мозга, причем у 40% из них выявлена стойкая резистентность как к эндогенному, т а к и ко в в о д и м о м у и н с у л и н у. Другие виды нарушений метаболизма связаны с осложненин я м и т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и с п и н н о г о м о з г а : н а р у ш е н и е м фунн кции внешнего дыхания, кровообращения, гнойно-трофическин ми нарушениями, уроинфекцией, хронической почечной недостаточностью. ;

А. Л. Парфенов М И Е Л И Т ТРАВМАТИЧЕСКИЙ (МТ). Клинические проявления и морфологические и з м е н е н и я в с п и н н о м мозге при П С М Т протекают по типу травматической болезни. В остром периоде (2Ч3 сут.) к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я с в о д я т с я к с п и н а л ь н о м у шоку, развивается н а р у ш е н и е к р о в о о б р а щ е н и я в с п и н н о м мозге вслед с т в и е з а с т о я и т р о м б и р о в а н и я в в е н о з н о - к а п и л л я р н о й с е т и, спазн ма артериол с п о в ы ш е н и е м п р о н и ц а е м о с т и сосудистой с т е н к и, отеком с п и н н о г о мозга и очагами диапедезного к р о в о и з л и я н и я и ишемического некроза. П р и интрамедуллярном к р о в о и з л и я н и и р а з в и в а ю т с я о ч а г и р а з м я г ч е н и я с е р о г о в е щ е с т в а. Все э т о о п р е н д е л я е т в о з н и к н о в е н и е в п о с л е д у ю щ е м а с е п т и ч е с к о г о МТ. П р и более тяжелой П С М Т с р а з м о з ж е н и е м с п и н н о г о м о з г а н е к р о з р а с п р о с т р а н я е т с я н а в е с ь п о п е р е ч н и к и н е с к о л ь к о сегн м е н т о в п о д л и н н и к у с п и н н о г о м о з г а, м о ж е т с о п р о в о ж д а т ь с я разн р ы в о м его о б о л о ч е к. С д а в л е н и е л и к в о р о п р о в о д я щ и х п у т е й, сосун д о в и самого с п и н н о г о мозга усугубляет течение т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и и способствует р а з в и т и ю МТ. В р а н н е м периоде ( 2 Ч 3 н е д. ) повторно нарастают я в л е н и я отека и и ш е м и и спинного мозга с поддержанием МТ и последующим некрозом спинного мозга. Е с л и в о с т р о м п е р и о д е о ч а г д е с т р у к т и в н ы х и з м е н е н и й травн матического генеза захватывает только зону н е п о с р е д с т в е н н о й т р а в м ы ( 2 Ч 3 с е г м е н т а ), т о в р а н н е м п е р и о д е м и е л и т м о ж е т охн ватить до 5 сегментов по д л и н н и к у с развитием б у л ь в а р н ы х, п с е в д о п у л ь м о н а л ь н ы х, п с е в д о к а р д и а л ь н ы х с и н д р о м о в, нарун ш е н и я ф у н к ц и и т а з о в ы х очагов и грубых т р о ф и ч е с к и х р а с с т р о й с т в в д е н е р в и р о в а н н ы х участках тела п о т и п у и н д у р а т и в н о г о о т е к а и п р о л е ж н е й. Эти и з м е н е н и я тем более выражены, чем в ы ш е уровень травмы. Прямую зависимость развития МТ от степени тяжести П С М Т, сочетанности травмы самого мозга и других органов, наличия сдавления с п и н н о г о мозга установить трудно. Все ж е с л е д у е т к о н с т а т и р о в а т ь б о л е е т я ж е л о е т е ч е н и е М Т п р и р а з м о з ж е н и я х с п и н н о г о м о з г а, п р и н е у с т р а н е н н о й его к о м п р е с н сии и при высоких уровнях п о р а ж е н и я. К началу промежуточного периода (2Ч3 мес.) я в л е н и я отека с п и н н о г о м о з г а стихают, н е р е д к о в о с с т а н а в л и в а е т с я л и к в о р о ц и р куляция определяется при проведении ликвородинамических проб). В этот период у 6 5 % больных с травмой ш е й н о г о отдела и 3 5 % других о т д е л о в ц и к л и ч н о ч е р е з 10Ч15 сут. в о з н и к а ю т п е р и н оды г и п е р т е р м и и с у с и л е н и е м б о л е в о г о с и н д р о м а с с е г м е н т а р н н ы м его р а с п р е д е л е н и е м. В случае о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а или аутопсии в этот период визуально определяются с л и п ч и в ы й п р о ц е с с оболочек и к о р е ш к о в с р а с п р о с т р а н е н и е м по д л и н н и к у с п и н н о г о м о з г а с п р о д о л ж а ю щ и м с я его н е к р о з о м в п л о т ь д о дин астаза центрального и п е р и ф е р и ч е с к о г о к о н ц о в. В - С Ж повын шены цитоз и белок. После противовоспалительной терапии с применением корт и к о с т е р о и д о в в т е ч е н и е 5Ч10 сут. с о с т о я н и е б о л ь н ы х улучшан е т с я, т е м п е р а т у р а н о р м а л и з у е т с я, б о л е в о й с и н д р о м стихает. К а к правило, циклы обострения процесса при отмене противовоспан лительной терапии повторяются несколько раз до конца промен жуточного периода. Путем клинических наблюдений замечено с о в п а д е н и е п е р и о д а з а т и х а н и я М Т с в о с с т а н о в л е н и е м автоматин ческого м о ч е и с п у с к а н и я и других р е ф л е к т о р н ы х ф у н к ц и й спинн н о г о мозга. П р о и с х о д я щ е е р у б ц о в о - к и с т о з н о е его п о в р е ж д е н и е н е р е д к о я в л я е т с я п о в о д о м д л я п о в т о р н о г о о п е р а т и в н о г о вмешан тельства. О п е р а ц и я имеет своей целью д р е н и р о в а н и е кист спинн ного мозга и оболочек, разъединение спаек и восстановление л и к в о р о ц и р к у л я ц и и. Наряду с этим наблюдаются частые случаи о б о с т р е н и я МТ в виде болевого с и н д р о м а и гипертермии. Н а п р а в л е н и я л е ч е н и я : в р а н н е м периоде Ч противон в о с п а л и т е л ь н а я, в о т д а л е н н о м п е р и о д е Ч р а с с а с ы в а ю щ а я теран п и я или хирургическое вмешательство. П р о г н о з при тяжелой форме МТ неблагоприятный. И. Соленый МИЕЛОПАТИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ (МП) - нарушение ф у н к ц и и с п и н н о г о мозга, обусловленное последствиями травмы р а з л и ч н ы х структур п о з в о н о ч н и к а : тел п о з в о н к о в, м е ж п о ч в о н о ч н ы х дисков, межпозвоночных суставов связочного аппарата. В основе п а т о г е н е з а М П лежит компрессионно-ишемический механизм. П р и ч и н о й его в о з н и к н о в е н и я является дефорн м а ц и я и сужение позвоночного канала, реже Ч межпозвонковых о т в е р с т и й, за с ч е т д и с т р о ф и ч е с к и х и р е п а р а т и в н ы х п р о ц е с с о в в п о с т р а д а в ш и х п р и т р а в м е структурах, ч т о д о п о л н я е т с я и н о г д а и н е с т а б и л ь н о с т ь ю п о р а ж е н н ы х п о з в о н о ч н ы х с е г м е н т о в. Сон отношения компрессионного и ишемического (артериального и в е н о з н о г о ) к о м п о н е н т о в могут б ы т ь р а з н о о б р а з н ы м и. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я М П зависят о т локализан ции компрессионного фактора, чаще это передняя компрессия с п и н н о г о м о з г а, р е ж е Ч б о к о в а я и л и з а д н я я. В о з м о ж н ы сочетан н и я. Д л я з о н ы непосредственного воздействия патогенных факн торов на спинной мозг характерны сегментарные нарушения. Могут быть надочаговые расстройства сосудистого генеза. Н и ж е з о н ы в е д у щ и х р а с с т р о й с т в р а з в и в а ю т с я п р о в о д н и к о в ы е нарушен н и я. Б о л е е т и п и ч н о п о с т е п е н н о е н а р а с т а н и е н е в р о л о г и ч е с к о й симн птоматики, иногда наблюдается ее стабилизация. Реже течение болезни носит ступенчатый характер, бывает и неуклонно п р о гредиентное течение. Д и а г н о с т и к а М П базируется н а анамнезе, о ц е н к е неврон л о г и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и, к о м п л е к с е р е н т г е н о л о г и ч е с к и х метон д о в и с с л е д о в а н и я с ц е л ь ю в ы я в л е н и я п р и з н а к о в б ы в ш е й травн м ы. И с с л е д о в а н и е - С Ж и л и к в о р о д и н а м и ч е с к и е п р о б ы н е всегда и н ф о р м а т и в н ы. Д е ф о р м а ц и и п о з в о н о ч н о г о к а н а л а могут уточнятьн ся контрастными исследованиями. Наиболее информативным признается М Р Т - и с с л е д о в а н и е. Л е ч е н и е. При стабильной клинической картине М П при отсутствии с и м п т о м о в нарастающего страдания спинного мозга ограничиваются консервативной терапией, главным образом вазоактивной. П р и з н а к и н а р у ш е н и я венозного оттока из позвон н о ч н о г о к а н а л а с л у ж а т п р о т и в о п о к а з а н и е м к п р и м е н е н и ю тепн ловых процедур. При неуклонном нарастании симптомов поражения спинного м о з г а, п о с л е у т о ч н е н и я его н е п о с р е д с т в е н н о й п р и ч и н ы, п о к а з а н но хирургическое лечение. П р и сопутствующей нестабильности сегмента позвоночника операция дополняется стабилизацией. П р е д п р и н я т о е в о в р е м я хирургическое л е ч е н и е п о з в о л я е т обычн но предотвратить нарастание симптомов и даже добиться их регресса. Б. А. Шустин М Ы Ш Е Ч Н О Г О ТОНУСА Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И П С М Т. Мышечн н ы й тонус (МТ) обусловлен асинхронным сокращением мышечн ных волокон (в отсутствие двигательного акта) и м ы ш е ч н ы м тургором. В основе МТ лежат м е н я ю щ а я с я р е ф л е к т о р н а я активн ность двигательных единиц и эластическое состояние самой мышцы. Р е ф л е к т о р н ы й ф а к т о р М Т о п р е д е л я е т с я ф у н к ц и о н а л ь н ы м сон стоянием гамма-системы спинального сегментарного аппарата, пластический фактор зависит от обмена веществ, к р о в о - и лимн фообращения в мышечных волокнах. П р и П С М Т и з м е н е н и я МТ п р о я в л я ю т с я в виде а т о н и и, г и п о т о н и и или г и п е р т о н и и (спастин ческой и пластической). А т о н и я в о з н и к а е т п р и в я л ы х плегиях м ы ш ц н и ж н и х к о н е ч н ностей, гипотония м ы ш ц наблюдается при пара- или тетрапарезах к о н е ч н о с т е й после т р а в м ы с п и н н о г о мозга. Г и п е р т о н и я наблюдается при спастических парезах и плегиях. Во время п а с с и в н о г о с г и б а н и я и р а з г и б а н и я к о н е ч н о с т и г и п е р т о н и я в больн ш и н с т в е случаев н е и з м е н я е т с я. Н о у н е к о т о р ы х б о л ь н ы х пасн сивное движение конечности вызывает незначительное снижен н и е МТ. П р и с т о й к о й м ы ш е ч н о й г и п е р т о н и и, создающей угрозу конн т р а к т у р, п р и в о д я щ е й к д е ф о р м а ц и и тела, п р е п я т с т в у ю щ е й прон ведению реабилитационных м е р о п р и я т и й, могут в о з н и к а т ь п о к а з а н и я к хирургическому лечению Ч селективной миело-, р а д и к у л о т о м и и. В о с т а л ь н ы х случаях к о р р е к ц и ю с п а с т и ч е с к и х н а р у ш е н и й проводят медикаментозно (скутамил, лиорезал и др.) при ограничении физиопроцедур, особенно массажа. В. И. Беляев НЕСТАБИЛЬНОСТЬ П О З В О Н О Ч Н И К А (НП). К нестабильным п о в р е ж д е н и я м п о з в о н о ч н и к а о т н о с я т с я все с м е щ е н и я ( в ы в и х и ) позвонков, переломы и вывихи суставных отростков, разрывы м е ж п о з в о н о ч н ы х д и с к о в и с о ч е т а н и е их с п о в р е ж д е н и я м и т е л п о з в о н к о в. Р а з л и ч а ю т абсолютную и относительную НП. Абсолютн ная НП возникает при сочетании перелома тел п о з в о н к о в с п о в р е ж д е н и е м двух с у с т а в н ы х о т р о с т к о в и п р и в ы в и х а х п о з в о н н к о в. О т н о с и т е л ь н а я НП Ч п р и п о в р е ж д е н и я х тела и о д н о г о сун ставного отростка позвонка. Все б о л ь н ы е с НП нуждаются в н е о т л о ж н о й т р а н с п о р т н о й и л и п о с т о я н н о й л е ч е б н о й с т а б и л и з а ц и и. Р а з л и ч а ю т в н е ш н ю ю стабилин з а ц и ю ( к о р с е т ы, ш и н ы, в ы т я ж е н и я и т. д.) и в н у т р е н н ю ю (хин рургические методы). В случаях н е с о б л ю д е н и я р е ж и м а л е ч е н и я и н е в ы п о л н е н и я стан билизации поврежденных сегментов позвоночника развиваются его д е ф о р м а ц и и с п о с л е д у ю щ и м в о з н и к н о в е н и е м миелопатии пон сттравматической. В. И. Соленый О Б Е З Б О Л И В А Н И Е П Р И П С М Т. Трудности анестезиологичесн кого обеспечения при оперативных вмешательствах на позвоночн н и к е и с п и н н о м м о з г е, м о ч е в ы в о д я щ и х путях, п о п о в о д у пролежн н е й у б о л ь н ы х с П С М Т с в я з а н ы не столько с т я ж е с т ь ю его поражения, сколько с выраженностью обменных, деструктивных, нейродистрофических и ф у н к ц и о н а л ь н ы х нарушений практичен 4 с к и в о всех о р г а н а х и с и с т е м а х о р г а н и з м а. Н а и б о л е е о п а с н ы е о с л о ж н е н и я могут в о з н и к н у т ь в с в я з и с и з м е н е н и я м и сердечнон сосудистой системы (миокардиодистрофии, нарушение симпатин ческой и н н е р в а ц и и сердца, нарушение вазомоторной регуляции и др.). Т я ж е с т ь с о с т о я н и я б о л ь н ы х, т р а в м а т и ч н о с т ь о п е р а т и в н ы х вмен ш а т е л ь с т в с о з д а ю т в ы с о к у ю с т е п е н ь а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о рисн ка. О п е р а ц и и длительны, часто со значительной кровопотерей и осуществляются в невыгодных физиологических положениях. Предоперационная п о д г о т о в к а включает коррекн ц и ю О - К, водно-электролитного обмена. П р и наличии изменен н и й в миокарде показана терапия с применением сердечных гликозидов, коронаролитиков, реологически активных препаратов и а н т и г и п о к с а н т о в. П р и н а р у ш е н и я х л е г о ч н о й в е н т и л я ц и и и газон обмена особое в н и м а н и е обращают на нарушение дренажной ф у н к ц и и легких. Для п р е м е д и к а ц и и ц е л е с о о б р а з н о использовать: н а к а н у н е Ч с е д а т и в н ы е (седуксен, ф е н о б а р б и т а л в м и н и м а л ь н ы х д о з и р о в н к а х ), в о п е р а ц и о н н о й Ч а н т и г и с т а м и н н ы е (димедрол, с у п р а с т и н ), х о л и н о л и т и к и ( а т р о п и н ), с е д а т и в н ы е п р е п а р а т ы. И х в в о д я т разн д е л ь н о в р а з в е д е н и и, м е д л е н н о. Д о з ы ( о б ы ч н о с р е д н и е ) рассчин т ы в а ю т н а о с н о в е к л и н и ч е с к о г о э ф ф е к т а. Н а р к о т и к и и з - з а опасн ности угнетения дыхания вводят в минимальных дозах, препараты, у м е н ь ш а ю щ и е сосудистый тонус (аминазин, п и п о л ь ф е н, дроперидол), исключают из применения. Строго соблюдают меры предупреждения ортостатического коллапса. Одним из лучших средств для введения в анестезию является калипсол (кеталар, кетамин) к а к препарат, не о к а з ы в а ю щ и й ток с и ч е с к о г о в л и я н и я н а м и о к а р д и н е у м е н ь ш а ю щ и й тонуса сосудин с т о й с и с т е м ы. Э т о м у с п о с о б с т в у ю т его б о л ь ш а я т е р а п е в т и ч е с к а я широта и м о щ н ы й аналгетический эффект. Нейролептаналгезию следует и с п о л ь з о в а т ь с к р а й н е й о с т о р о ж н о с т ь ю, в м и н и м а л ь н ы х дозах в разведении при артериальной гипертензии в условиях восполненного О - К. Длительные и травматичные операции осуществляют под э н дотрахеальным наркозом. Интубацию (особенно у больных с ш е й н ы м поражением) проводят крайне осторожно с п о м о щ ь ю п л а с т и к о в ы х и л и а р м и р о в а н н ы х т р у б о к п о с л е п о л у ч е н и я реакн ц и и с е р д е ч н о й д е я т е л ь н о с т и в ответ н а а т р о п и н ( в д о з е 1,5Ч2 мг). В ряде случаев п о к а з а н а назотрахеальная и н т у б а ц и я. Д л я предупреждения выброса калия из парализованных м ы ш ц, что м о ж е т б ы т ь п р и ч и н о й о с т а н о в к и с е р д ц а, п е р е д в в е д е н и е м депон л я р и з у ю щ и х м и о р е л а к с а н т о в н е о б х о д и м о в в е с т и 5Ч7 м г т у б о к у р а р и н а и л и 1Ч2 мг а р д у а н а. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о н а ж и в о т е я в л я е т с я ф и з и о л о г и ч е с к и нен в ы г о д н ы м. В результате с д а в л и в а н и я о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и и повышения внутрибрюшного давления нарушается экскурсия д и а ф р а г м ы, повышается сопротивление д ы х а н и ю на вдохе, что ведет к н а р у ш е н и ю в е н т и л я ц и о н н о - п е р ф у з и о н н ы х с о о т н о ш е н и й, гипертензии в н и ж н е й полой вене и у с и л е н и ю кровоточивости. Для коррекции нежелательных явлений используют продольно у л о ж е н н ы е в а л и к и, п р о х о д я щ и е п о д п л е ч е в ы м с у с т а в о м и подн вздошной костью с обеих сторон. Обязательная в этом случае ИВЛ осуществляется в режиме нормо- и умеренной гипервентин л я ц и и с б о л е е д л и н н о й ф а з о й в ы д о х а. В к л ю ч е н и е субатн м о с ф е р н о г о д а в л е н и я в о в р е м я в ы д о х а п о м о г а е т в е н о з н о м у возн в р а т у и у в е л и ч е н и ю с е р д е ч н о г о в ы б р о с а. О д н а к о г-ри э т о м существует опасность воздушной э м б о л и и. П о д д е р ж а н и е а н е с т е з и и о с у щ е с т в л я ю т з а к и с ь ю азота с кисн л о р о д о м в с о о т н о ш е н и и 2:1 в с о ч е т а н и и с н е й р о л е п т а н а л г е з и е й, а т а р а л г е з и е й и л и с д о б а в л е н и е м к е т а л а р а. В р я д е случаев н о ц и цептивные реакции при неадекватности анестезии проявляются в виде в ы р а ж е н н о й и неуклонно р а з в и в а ю щ е й с я г и п о т е н з и и, б р а д и -, т а х и к а р д и и и а р и т м и и без ф а з ы а р т е р и а л ь н о й г и п е р т е н н з и и. С х о д н а я к а р т и н а м о ж е т в о з н и к н у т ь и п р и и з л и ш н е глубон кой анестезии. К о р р е к ц и я Ч придание положения больному, о б е с п е ч и в а ю щ е г о х о р о ш и й п р и т о к к р о в и к сердцу, с т р у й н о е введение крови и плазмозаменителей, введение больших доз гормонов и стимуляторов сердечно-сосудистой системы. П р о н ф и л а к т и к а Ч о п е р е ж а ю щ е е у г л у б л е н и е а н е с т е з и и п р и наин б о л е е т р а в м а т и ч н ы х м о м е н т а х о п е р а ц и и, д о п о л н и т е л ь н о е испольн з о в а н и е м е с т н о й анестезии п р и м а н и п у л я ц и я х хирурга в б л и з и рефлексогенных зон. А. Л. Парфенов ОБРАБОТКА П О З В О Н О Ч Н О - С П И Н Н О М О З Г О В Ы Х РАН важнейший компонент лечения и профилактики гнойно-инфекн ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й, в ходе к о т о р о г о п р о в о д я т х и р у р г и ч е с к у ю с а н а ц и ю раневого канала, д е к о м п р е с с и ю с п и н н о г о мозга, реконн струкцию твердой мозговой оболочки, адекватное дренирование. О с н о в н ы м доступом при хирургической обработке проникающих, а также неврологически осложненных ранений с признаками блокады субарахноидальных пространств является л а м и н э к т о м и я. Э т о обусловлено более частым повреждением задних структур позвоночника, меньшей травматичностью операции и возможнон с т ь ю б о л е е ш и р о к о й р е в и з и и с п и н н о г о м о з г а. П о к а з а н и я к пен реднему доступу очень ограничены: т р а н с ф а р и н г е а л ь н ы е ранен н и я шейного отдела позвоночника, слепые ранения и огнестрельные р а з д р о б л е н н ы е переломы тел п о з в о н к о в других отделов позвоночника. Выбор разреза в значительной степени обусловлен локализацией огнестрельной раны. При расположен н и и е е в б л и з и п о з в о н о ч н о г о с т о л б а п р е д п о ч т и т е л ь н е е дугон о б р а з н ы й р а з р е з с и с с е ч е н и е м к р а е в р а н ы, п о з в о л я ю щ и й однон временно выполнить л а м и н э к т о м и ю и обработать раневой канал. В случаях з н а ч и т е л ь н о г о у д а л е н и я р а н ы о т л и н и и о с т и с т ы х отрон стков приходится производить хирургическую обработку р а н ы, а л а м и н э к т о м и ю в ы п о л н я т ь из отдельного разреза. Необходимо иссечение краев раны, обрывков и нежизнеспособных участков м ы ш ц, о б р ы в к о в апоневроза, удаление и н о р о д н ы х тел. С к е л е т и р о в а н и е п о з в о н о ч н ы х структур о с у щ е с т в л я е т с я о с т р ы м п у т е м с использованием ножниц, скальпеля. Применение респаторов во избежание вторичного повреждения сломанных дужек и спиннон г о м о з г а н е р е к о м е н д у е т с я. О б ы ч н о р е з е ц и р у ю т 2Ч3 д у ж к и, а при проникающих ранениях объем ламинэктомии определяется п р о т я ж е н н о с т ь ю п о в р е ж д е н и я Т М О. П о с л е д н ю ю в с к р ы в а ю т чен р е з е е д е ф е к т и л и п о с р е д н е й л и н и и и берут н а д е р ж а л к и ;

осн м а т р и в а ю т с п и н н о й м о з г с п е р е с е ч е н и е м 2Ч4 п а р з у б о в и д н ы х с в я з о к. И н о р о д н ы е т е л а о с т о р о ж н о удаляют, о т м ы в а я р а н е в о й детрит. П р и у в е л и ч е н и и о б ъ е м а с п и н н о г о мозга его п у н к т и р у ю т ч е р е з з а д н ю ю п р о д о л ь н у ю щ е л ь в п о и с к а х в н у т р и м о з г о в о й геман томы. П р и получении крови необходимо продольное рассечение м о з г а д л я о п о р о ж н е н и я г е м а т о м ы. - е л о с т н о с т ь Т М О восстан н а в л и в а ю т, и с п о л ь з у я при н е о б х о д и м о с т и л о с к у т ы а п о н е в р о з а м ы ш ц с п и н ы, ш и р о к о й ф а с ц и и бедра. Э п и д у р а л ь н о у к л а д ы в а ю т д р е н а ж н ы е т р у б к и д л я п р и л и в н о - о т л и в н о г о д р е н и р о в а н и я, котон р о е ц е л е с о о б р а з н о п р о в о д и т ь о х л а ж д е н н ы м д о 4Ч5С и з о т о н и н ческим раствором с добавлением неэпилептогенных антибиотин к о в. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь д р е н и р о в а н и я 4Ч5 сут. Т щ а т е л ь н о у ш и в а ю т м ы ш ц ы и а п о н е в р о з. В р а н н и е с р о к и (до 3 сут.) операн ц и я м о ж е т б ы т ь з а в е р ш е н а глухим ш в о м р а н ы, в более п о з д н и е Ч первично-отсроченным. При ранениях с повреждением ребернопозвоночных суставов приходится прибегать к костотрансвер з э к т о м и и. Б л а г о п р и я т н о е п о с л е о п е р а ц и о н н о е т е ч е н и е в значительн н о й с т е п е н и определяется и п о л н о ц е н н о с т ь ю т е р а п и и : антибактерин альной, инфузионно-трансфузионной, ранним восстановительным л е ч е н и е м, п р о ф и л а к т и к о й о с л о ж н е н и й, в о з н и к а ю щ и х п р и пон вреждении с п и н н о г о мозга. П р о г н о з в значительной степени з а в и с и т о т г л у б и н ы и у р о в н я п о в р е ж д е н и я с п и н н о г о м о з г а, сон путствующих повреждений, объема кровопотери и в о з н и к а ю щ и х осложнений. А. И. Берховский, В. А. Хилько ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОн ГО М О З Г А ( О Р ) Ч относятся к числу н а и б о л е е тяжелых видов боевых п о в р е ж д е н и й. П о д а н н ы м п о с л е в о е н н ы х л о к а л ь н ы х конн ф л и к т о в и в о й н, о н и с о с т а в и л и 1,5Ч4% о т ч и с л а всех р а н е н и й. П о э т и м ж е д а н н ы м о т м е ч а е т с я з н а ч и т е л ь н о е в о з р а с т а н и е часн тоты р а н е н и й ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а : с 6 до 21Ч24%, прежде всего за счет с н и ж е н и я частоты р а н е н и й п о я с н и ч н о крестцового отдела;

преобладают пулевые р а н е н и я. Ведущим при ОР является повреждение вещества спинного м о з г а, ч т о о п р е д е л я е т п р о г н о з д л я ж и з н и, ф у н к ц и о н а л ь н о г о восн с т а н о в л е н и я и с о ц и а л ь н о й а д а п т а ц и и. Ф о р м и р о в а н и е очагов поран ж е н и я с п и н н о г о мозга обусловлено рядом факторов: 1) п р я м ы м повреждающим действием первичных и вторичных (костные отломки) ранящих снарядов;

2) наличием зон молекулярного с о т р я с е н и я за с ч е т б о к о в о г о удара п у л и с р а з в и т и е м о ч а г о в втон р и ч н о й дегенерации, д и с т р о ф и и и некроза;

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |   ...   | 16 |    Книги, научные публикации