Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 16 | -- [ Страница 1 ] --
НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б.
Лихтерман Нейротравматология. Справочник Ростов н/Д: изд-во л Ф е н и к с . 1999, и з д. 2-е. Ч 576 с.
>1 Впервые созданный и построенный по энциклопедическон му типу справочник по ненротравматологии является основой единого языка для различных специалистов, занимающихся этой актуальной междисциплинарной проблемой. Предложены ден ф и н и ц и и многих базисных и п р о и з в о д н ы х т е р м и н о в н е й ротравматологии. Даны унифицированные классификационные построения по черепно-мозговой, позвоночно-спинномозговой травме и повреждениям периферической нервной системы. Изложены современные теоретические положения по травме центральной и периферической нервной системы. Представн лены симптомы и синдромы повреждений головного мозга, спинного мозга и периферических нервов. Описаны патогенез, клиника, диагностика, прогноз, лечение, реабилитация и эксн пертиза при травматических поражениях нервной с и с т е м ы. Внимание уделено новым неинвазивным методам исследован ния, включая компьютерную томографию, магнитный резонанс, ультраззуковую локацию, теплорадиовидение, вызванные пон тенциалы и др. Справочник рассчитан на нейрохирургов, неврологов, псин хиатров, хирургов, травматологов, реаниматологов, реабилитологов, рентгенологов, морфологов, патофизиологов, биохимин ков, судебных медиков, педиатров, врачей скорой медицинской помощи, студентов медицинских институтов, медицинских стан тистов и других с п е ц и а л и с т о в, з а н и м а ю щ и х с я проблемами ненротравматологии.
\% ! \ I S B N 5-222-00634- Б Б К 569я \\ й Составление Ч Лихтерман Л. Б. й Оформление, изд-во Феникс, 1999,!щ СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Как пользоваться справочником Список принятых сокращений Симптомы, синдромы, патогенез, клиника, диагностин 5 6 ка, лечение и прогноз черепно-мозговых повреждений Симптомы, ка, синдромы, и патогенез, прогноз клиника, диагностин лечение позвоночно-спинномозговых повреждений Симптомы, ка, нервов Методы исследования при нейротравме Приложения Указатель статей синдромы, и патогенез, клиника, диагности лечение прогноз повреждений периферических 425 473 544 АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ:
п р о ф. Азолов В.В., к.м.н. Анзимиров В.Л., п р о ф. Артарян A.A., Архангельская Р.Г., п р о ф. Бабиченко Е.И., Беавоги К., к.м.н. Беляев В И., проф. Берснев В.П., п р о ф. Благовещенская Н.С., п р о ф. Блинков С М., Блюмберг Г.Г., проф. Боева Е.М., к.т.н. Бородкин С М., проф. Брагина H.H., проф. Бродский Ю.С., д.м.н. Валеев Е.К., д.м.н. Валеева К.Г., д.м.н. Васильева Т.Г., к.м.н. Верховский А.И., к.м.н. Гасанов Я.К., к.м.н. Генне Р.И., к м.н. Глазман Л.Ю., к.п н. Гогитидзе Н.В., к.м.н. Горбунов В.И., проф. Гриндель О.М., п р о ф. Доброхотова ТА., к.м.н. Долматова Е.А., п р о ф. Дралюк М.Г., п р о ф. Дралюк Н.С., Еолчиян С.А., к.м.н. Зайцев О. С, д.м.н. Имшенецкая В.Ф., к.м.н. Карасева Т.А., проф. Карахан В.Б., проф. Кариев М.Х., проф. Касумова С Ю., проф. Клигуненко E.H., д.м.н. Колесов С Н., д.м.н. Кондаков E.H., п р о ф. Корниенко В.Н., к.м.н. Костанян В.Г., к.м.н. Кравчук А.Д., д.м.н. Кривицкая Г.Н., к.м.н. Кузьменко ВА., к.м.н. Кучаева Г.А., к м.н. Лантух A.B., к.м.н. Лебедев А.Н., п р о ф. Лебедев В.В., проф. Лившиц A.B., проф. Лившиц Л.Я., к.м н. Лихтерман Б.Л., п р о ф. Лихтерман Л Б., к.м.н. Лошаков В.А., п р о ф. Луцик A.A., п р о ф. Лясс Ф.М., к.м.н. Мадорский С В., п р о ф. Меламуд Э.Е., к.м.н. Меликян А.Г., п р о ф. Мерцалов В.С, д.м-н. Мольская Н.Е., к м. н. Мошкин A.B., к.м.н. Насруллаев Ф.С., проф. Науменко В.Г., Непомнящий В.П., д.б.н. Ноормаа У.А., проф. Оглезнев К.Я., проф. Олешкевич Ф.В., к.м н. Островский А.Ю., Охлопков В.А., к.м.н. Парфенов А.Л., проф. Пахомов С П., проф. Педаченко ГА., проф. Педаченко Е.Г., проф. Полищук Н.Е., Полонская М.Е., проф. Потапов A.A., к.м.н. Потемкин И.М., п р о ф. Промыслов М.Ш., к.м.н. Пясецкая М.В., проф. Рабинович С.С., акад. РАМН Ромоданов А.П., д.м.н. Савченко А.Ю., проф. Савченко Ю.Н., проф. Салалыкин В.И., проф. Самотокин Б.А., к.м.н. Сафин A.M., к.м.н. Свадовский А.И., д.м.н. Серова Н.К., к.м.н. Смирнов H.A., д.м.н. Соколова A.A., проф. Соленый В.И., к.м.н. Спиру М.А., проф. Тайцлин В.И., к.м н. Тенедиева В.Д., п р о ф. Тикк A.A., д.м.н. Тиссен Т. П., к м.н. Туркин A.M., проф. Умаханов Р.У, проф. Усенко ЛВ, к.м.н. Федулов A.C., проф. Фрасрман А.П., проф. Харитонова К.И., чл.-корр. РАМН Хилько В.А., к.м.н. Хитрин Л.Х., к.м.н. Чабулов А., проф. Шевага В.Н., д.м.н. Шевелев И.Н., проф. Шогам И.И., к.м.н. Шодиев А.Ш, к.м.н. Шулев Ю.А., проф. Шустин В.А., проф. Щербакова Е.Я., к.м н. Эль-Кади Х.А., д.м.н. Юрищев Е.П., к.м.н. Юсеф Э. С, к.м.н. Ярцев В.В.
ПРЕДИСЛОВИЕ Нейротравма остается одной из наиболее трудных и нерешенных задач здравоохранения, имеет огромное социальное значение из-за своей распространенности и тяжести медицинских и экономических последствий. По данным проведенного в конце 80-х годов эпидемиологическон го изучения черепно-мозгового травматизма, в стране ежегодно полун чают т о л ь к о п о в р е ж д е н и я головного мозга с в ы ш е 1 млн 200 т ы с. человек. Вместе с тем нейротравматология является мультидисциплинарной проблемой на стыке многих клинических (нейрохирургия, неврология, психиатрия, травматология, хирургия, педиатрия, реаниматология, реабилитология, рентгенология и др.), медико-биологических (нормальн ная и патологическая анатомия, нормальная и патологическая физин ология, гистология, биохимия, иммунология, нейрохимия, энзимология, судебная медицина и др.) специальностей, а также организации здран воохранения, социальной гигиены, медицинской статистики, медицинн ской кибернетики и др. Однако у нейротравматологии до сих пор нет единого языка и полноценного справочника, что препятствует, с одн ной стороны, комплексному изучению и решению различных теорен тических и прикладных аспектов травмы центральной и периферичесн к о й н е р в н о й с и с т е м ы, а с другой Ч а д е к в а т н о м у и с п о л ь з о в а н и ю имеющихся знаний на практике. Все это подчеркивает необходимость и актуальность создания для широкого круга научных работников и практических врачей развернун того специализированного справочника по нейротравматологии. Анан логичного издания до сих пор не было в России и других странах. Осуществленная в 1986Ч1990 гг. отраслевая научно-техническая программа С.09 Травма центральной нервной системы Минздрава СССР и АМН СССР способствовала разработке ряда крупных проблем нейротравмы, включая ее классификацию, дефиниции базисных и прон изводных терминов, пато- и саногенез, новые методы диагностики, хирургического лечения, реанимации, реабилитации, прогноза и эксперн тизы. Итоги союзной программы, в выполнении которой участвовали ведущие научные учреждения и ученые страны, послужили основой для создания современного справочника по нейротравматологии. Нан писание статей, как правило, поручалось высококвалифицированным специалистам, в ы п о л н и в ш и м соответствующие задания программы С.09. Это обусловило н е о б ы ч н о б о л ь ш о й а в т о р с к и й к о л л е к т и в справочника, но зато обеспечило компетентное изложение каждой статьи с учетом последних достижений нейротравматологии. С п р а в о ч н и к построен по типу малой э н ц и к л о п е д и и. И з л о ж е н ы основные современные теоретические и классификационные положен н и я по черепно-мозговой и п о з в о н о ч н о - с п и н н о м о з г о в о й травме, а также травме периферических нервов. Впервые даны многие унифин цированные термины и определения, используемые в нейротравматон л о г и и. Представлены ведущие симптомы и синдромы повреждений головного мозга, спинного мозга и периферических нервов. Описаны патогенез, клиника, диагностика, прогноз и лечение травматических поражений нервной системы. Особое внимание уделено новым метон дам исследования и диагностики, включая компьютерную томографию, магнитный резонанс, ультразвуковую локацию, теплорадиовидение, вызванные потенциалы и др. Освещены вопросы методики обследон вания пострадавших, принципы построения диагноза, врачебно-трудовой, судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы и д р. С п р а в о ч н и к должен существенно облегчить широкому кругу врачей и научных работников ориентировку в различных теоретичен ских и прикладных аспектах повреждений нервной системы. Первый опыт создания справочника по такой сложной мультидисн циплинарной проблеме, как нейротравматология, накладывает особую ответственность на его авторский коллектив, который с благодарно стью учтет все предложения и замечания читателей.
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ СПРАВОЧНИКОМ Справочник включает 5 разделов. 3 раздела посвящены симптон мам, синдромам, патогенезу, клинике, диагностике, лечению и прон гнозу повреждений нервной системы Ч последовательно черепно-мозн говых, позвоночно-спинномозговых и периферических нервов, 4-й раздел занимают методы диагностики при нейротравме. 5-й раздел представлен приложением, которое содержит инструктивные и метон дические материалы по обследованию пострадавших, основам формул лировки диагноза, прогноза, экспертизы при черепно-мозговой травме и др. Содержание справочника предваряет список принятых сокраще,ний наиболее часто встречающихся терминов (например, черепномозговая травма Ч ЧМТ, л п о з в о н о ч н о - с п и н н о м о з г о в а я травма Ч ПСМТ, компьютерная томография Ч КТ и т. д. ). Вместе с тем во Хмногих статьях после названия в дальнейшем тексте используется абн бревиатура ключевых слов ( н а п р и м е р, гематома задней ч е р е п н о й ямки Ч ГЗЧЯ, шунтирующие операции Ч ШО, субдуральная эмн пиема Ч СЭ и т. д. ). С о с т а в н ы е т е р м и н ы, из которых слагаются названия статей, приводятся либо в общеупотребительной форме, когда часто на первом месте стоит прилагательное, несущее основную смысн ловую нагрузку (например, дренирующие операции, лэпидуралыгая гематома), либо в инвертированной форме, когда на первом месте стоит существительное (например, гидроцефалия посттравматическая, хирургические доступы супратенториальные). Каждый раздел, кроме п р и л о ж е н и я, построен по алфавитному энциклопедическому принципу, с преимущественной ориентацией сон держания статей на практического врача. Описание синдромов и клинических форм нейротравмы обычно включает определение, сведения по патогенезу, клинике, диагностике, лечению, прогнозу. Описание методов диагностики и лечения вклюн чает изложение их сути, условий технической реализации, показаний, противопоказаний, возможных осложнений и путей их предупрежден н и я. Теоретические статьи построены менее унифицирование. Внутри статей с помощью шрифтовых выделений даются отсылки к корресн пондирующим с н и м и другим статьям справочника, что позволяет избежать повторений и одновременно расширить представления по интересующему читателя вопросу. Для удобства читателей справочник заканчивается указателем статей.
СПИСОК П Р И Н Я Т Ы Х СОКРАЩЕНИЙ АГ Ч ангиография АД Ч артериальное давление ВП Ч вызванные потенциалы ВЧД Ч внутричерепное давление ГЭБ Ч гемато-энцефалический барьер ИВЛ Ч искусственная вентиляция легких КТ Ч компьютерная томография К Щ С Ч кислотно-щелочное состояние М Р Т Ч магнитно-резонансная томография О - К Ч объем циркулирующей крови П С М Т Ч позвоночно-спинномозговая травма Т М О Ч твердая мозговая оболочка Т П Н Ч травма периферических нервов. - Н С Ч центральная нервная система ЦСЖ Ч церебро-спинальная жидкость Ч М Т Ч ч е р е п н о - м о з г о в а я травма ЭЭГ Ч электроэнцефалография ЭхоЭС Ч эхоэнцефалоскопия СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ЧМТ А Б С - Е С С ГОЛОВНОГО МОЗГА П Р И Ч М Т. Абсцессы головного мозга травматического происхождения возникают преимущен ственно при п р о н и к а ю щ и х повреждениях. П о з д н я я или р а н н я я, но не радикальная, обработка мозговой р а н ы Ч главная причина развития н а г н о е н и я. П р и отсутствии свободного выхода гноя из раневого канала ф о р м и р у е т с я гнойная полость, вокруг которой начинает образовываться капсула, возникает абсцесс головного м о з г а. К 14Ч 15 сут. п и о г е н н а я к а п с у л а и м е е т 3 с л о я : в н у т р е н н и й (грануляционный), средний (коллагеновый) и наружный (энцеф а л и т и ч е с к и й ). В э т о т п е р и о д к а п с у л а е щ е н е п р о ч н а я, н е обесн п е ч и в а ю щ а я и з о л я ц и и г н о й н о г о очага. И з э н ц е ф а л и т и ч е с к о г о слоя в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с м о ж е т р а с п р о с т р а н я т ь с я д а л е е ;
вознин кают так называемые дочерние абсцессы. Расплавление стенок капсулы приводит к образованию карманов, способствующих ф о р м и р о в а н и ю многокамерного абсцесса. Н е р е д к о а б с ц е с с ы г о л о в н о г о м о з г а в о з н и к а ю т в о к р у г первичн н ы х и н о р о д н ы х тел ( м е т а л л и ч е с к и е о с к о л к и, п у л и ) и в т о р и ч н ы х ( в о л о с ы, о б р ы в к и г о л о в н о г о убора, к о с т н ы е о т л о м к и ). Гематома Ч отличная питательная среда д л я м и к р о ф л о р ы. В о з б у д и т е л я м и а б с ц е с с а ч а щ е я в л я ю т с я п а т о г е н н ы е стафин л о к о к к и, реже Ч стрептококки и грам-отрицательная флора. С т а ф и л о к о к к и д а ю т хорошую и н к а п с у л я ц и ю г н о й н о г о очага. Стрептококки и другая флора нередко приводят к генерализации г н о й н о г о п р о ц е с с а, р а с п р о с т р а н я ю щ е г о с я н а о б о л о ч к и (возникан ет м е н и н г и т ) и в е щ е с т в о м о з г а в с т о р о н у ж е л у д о ч к о в, ч т о прин в о д и т к перивентрикулярному энцефалиту, п р о р ы в у г н о я в желун дочки, вентрикулиту. К л и н и к а. Абсцессы головного мозга, в о з н и к ш и е в течение первых 3 месяцев после травмы, относят к ранним;
абсцессы, в о з н и к ш и е более ч е м ч е р е з 3 м е с я ц а п о с л е т р а в м ы, Ч к п о з д н и м. Р а н н и е абсцессы головного мозга имеют прогрессирующее, ремиттирующее или латентное течение. Бурно и прогредиентно нарастающая картина заболевания (сильные головные боли, п о в ы ш е н и е температуры тела, ухудшение общего состояния, б р а д и к а р д и я, и з м е н е н и я в к р о в и, п р о л а б и р о в а н и е м о з г а в облан сти костного дефекта, отсутствие отделяемого из мозговой р а н ы и т. д.) с в и д е т е л ь с т в у е т л и б о о з а д е р ж к е о т д е л я е м о г о из р а н е в о г о к а н а л а п р и в о с п а л е н и и п о с л е д н е г о, л и б о о ф о р м и р у ю щ е м с я абсн ц е с с е м о з г а. П р о г р е д и е н т н ы й т и п т е ч е н и я з а б о л е в а н и я характен рен для стрептококковой и грам-отрицательной ф л о р ы. Р е м и т т и р у ю щ е е т е ч е н и е х а р а к т е р и з у е т с я п е р и о д а м и улучшен н и я, н а с т у п а ю щ и м и п о д в л и я н и е м л е ч е н и я, о д н а к о в о с н о в е его л е ж а т все ж е п р о г р е с с и р о в а н и е в о с п а л е н и я, ф о р м и р о в а н и е капн сулы в о к р у г г н о й н о й п о л о с т и ;
в о з м о ж н а д а л ь н е й ш а я г е н е р а л и н зация гнойного процесса. Латентный тип течения заболевания характерен в основном для стафилококковой микрофлоры. Постепенное, сравнительно медленное нарастание клинических п р о я в л е н и й свидетельствует об увеличении размеров абсцесса и параллельно идущей инкапн суляции. Вокруг таких абсцессов образуется прочная капсула, позволяющая произвести тотальное удаление абсцесса. П о з д н и е абсцессы головного мозга имеют преимущественно ремиттирующий и латентный типы течения. Возможна манифен с т а ц и я р е з к и м у х у д ш е н и е м, что б ы в а е т в ы з в а н о г е н е р а л и з а ц и е й п р о ц е с с а и л и з н а ч и т е л ь н ы м п о в ы ш е н и е м в н у т р и ч е р е п н о г о давлен ния в связи с большими размерами абсцесса. Нарастание, а иногда п о я в л е н и е о б щ е и н ф е к ц и о н н ы х, общемозговых и локальн ных с и м п т о м о в свидетельствуют о надвигающейся катастрофе. Д и а г н о з. П р и з н а к и т е к у щ е г о в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а (гин п е р т е р м и я и л и 1Ч2 свечи п р и п о с л е д у ю щ е й с у б ф е б р и л ь н о й т е м п е р а т у р е, и з м е н е н и я в к р о в и Ч с д в и г влево, т о к с и ч н а я зерн нистость н е й т р о ф и л о в, ускорение С О Э на ф о н е общего тяжелон го состояния), головные боли нередко при скудных объективных неврологических признаках, перкуторная болезненность, имеюн щая о б о л о ч е ч н у ю о к р а с к у, д а н н ы е Э х о Э С ( с м е щ е н и е М - э х о, признаки внутренней гидроцефалии), застойные и з м е н е н и я на г л а з н о м д н е п о з в о л я ю т з а п о д о з р и т ь ф о р м и р о в а н и е а б с ц е с с а гон л о в н о г о мозга. И с п о л ь з о в а н и е КТ, в ы я в л я ю щ е й х а р а к т е р н у ю з о н у п о н и ж е н н о й плотности, соответствующую полости абсцесса, окаймленную различной выраженности полоской повышенной п л о т н о с т и, с о о т в е т с т в у ю щ е й к а п с у л е а б с ц е с с а с в о з м о ж н ы м орен олом п е р и ф о к а л ь н о г о отека, уточняет т о п о г р а ф и ю и структуру абсцесса. Исследование - С Ж п р и отсутствии прорыва абсцесса в ликворную систему дает обычно незначительные или неспецин фические изменения. Л е ч е н и е. П р и хорошо с ф о р м и р о в а н н о й капсуле наиболее э ф ф е к т и в н о т о т а л ь н о е у д а л е н и е а б с ц е с с а. П р и т я ж е л о м состоян н и и больного, а также при множественных абсцессах головного мозга п о к а з а н о п у н к ц и о н н о е и х о п о р о ж н е н и е, п р о м ы в а н и е пон лости и введение в нее а н т и б и о т и к о в с последующим а к т и в н ы м дренированием и использованием антисептических растворов. При э н ц е ф а л и т и ч е с к о й стадии абсцесса, когда капсула еще не сформировалась, показано консервативное лечение с применен н и е м а н т и б и о т и к о в, с т е р о и д н ы х г о р м о н о в, а в т я ж е л ы х случан ях Ч д л и т е л ь н о й интракаротидной инфузии. К. И. Харитонова А Д А П Т А - И О Н Н Ы Е Р Е А К - И И П Р И Ч М Т (АР) - р е а к ц и и бион логической системы при воздействии факторов окружающей с р е д ы и л и п р и сдвигах в н у т р и с а м о й с и с т е м ы, н а п р а в л е н н ы е н а с о х р а н е н и е г о м е о с т а з а. О т в е т с т в е н н у ю р о л ь в у п р а в л е н и и динан микой АР играют миндалевидный комплекс и гиппокамп. Минн д а л е в и д н ы й к о м п л е к с о б е с п е ч и в а е т п е р в о н а ч а л ь н у ю б ы с т р у ю акн тивацию этой реакции, а г и п п о к а м п Ч о г р а н и ч и в а е т ее длительность. В реализации АР значительная роль принадлежит ретикулярной формации и гипофизарно-адреналовой системе. П о в р е ж д е н и е э т и х структур о п р е д е л я е т о с о б е н н о с т и х а р а к т е р а, в ы р а ж е н н о с т ь, д и н а м и к у и у п р а в л я е м о с т ь А Р п р и Ч М Т. Развиван ю щ и е с я А Р м о г у т б ы т ь п р е д с т а в л е н ы в двух в а р и а н т а х. П е р в ы й в а р и а н т Ч с р а з у п о с л е т р а в м ы р а з в и в а е т с я перн вичная фаза острого возбуждения. Характерными признаками ее являются нарушения сознания, чаще Ч сопор, психомоторное возбуждение, артериальная и л и к в о р н а я г и п е р т е н з и я, тахикарн д и я, о д ы ш к а, г и п е р т е р м и я, у в е л и ч е н и е с к о р о с т и м о з г о в о г о крон вотока. Происходит выброс катехоламинов в кровь и снижается ф у н к ц и я щ и т о в и д н о й железы. В крови, - С Ж резко возрастает содержание глюкозы, лактата, пирувата с п о в ы ш е н и е м активн ности ферментов гликолитического ряда. Активизируется митохондриальная деятельность клеток. Все эти сдвиги являются типичной защитой, носят волнообразный характер, изменяясь в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х с у т о к к а к п о и н т е н с и в н о с т и, т а к и п о нан п р а в л е н и ю. П р и н е т я ж е л о й т р а в м е эти и з м е н е н и я гомеостаза затун хают во в р е м е н и и не требуют медикаментозной к о р р е к ц и и. Второй в а р и а н т Ч при тяжелых формах ушиба мозга с п о в р е ж д е н и е м с т р у к т у р, р е г у л и р у ю щ и х АР, п р е д с т а в л е н т о р п и д н о - г и п е р е р г и ч е с к и м и л и т о р п и д н о - г и п о е р г и ч е с к и м т и п о м АР. П р и п е р в о м т и п е А Р о с т р а я ф а з а возбуждения н е п е р е х о д и т в ф а з у угнетения, т. е. нет т и п и ч н о г о для стрессовых р е а к ц и й ундулир у ю щ е г о т е ч е н и я. В ы р а ж е н н а я а р т е р и а л ь н а я и л и к в о р н а я гиперн тензия, тахикардия и тахипноэ, гипертермия и гипергликемия, резкое увеличение в крови катехоламинов и ферментов гликолит и ч е с к о г о р я д а, г и п е р л а к т а ц и д о з и п и р у в а т е м и я д е р ж а т с я стан бильно, изменяясь л и ш ь под влиянием терапии. Развиваются патологические сдвиги гомеостаза, требующие интенсивной медикаментозной коррекции, не предусматривающей, однако, н е п р е м е н н о й л н о р м а л и з а ц и и всех его п а р а м е т р о в. Н а п р и м е р, лактат через активацию сукцинат-дегидрогеназы стимулирует о б р а з о в а н и е я н т а р н о й к и с л о т ы, к о т о р а я, я в л я я с ь н а и б о л е е активн ным субстратом о к и с л е н и я во время стрессового воздействия, способствует переживаемости н е р в н о й клетки при т р а в м е. Поэтому неоправданно стремление к нормализации содержания л а к т а т а в к р о в и ;
н е о б х о д и м о к у п и р о в а т ь л и ш ь ж и з н е о п а с н ы е его концентрации. Д л я т о р п и д н о - г и п о е р г и ч е с к о г о т и п а А Р х а р а к т е р н ы м являетн с я глубокая к о м а, а р т е р и а л ь н а я и л и к в о р н а я г и п о т е н з и я, б р а дипное в сочетании с выраженной тахикардией, гипотермия, гипогликемия, низкая активность ферментов в крови и - С Ж, угнетение с и с т е м ы г и п о т о л а м у с - г и п о ф и з - н а д п о ч е ч н и к и. Р а з в и т и е этого типа р е а к ц и й обусловлено грубыми структурными поврежн дениями механизмов реализации адаптационных реакций. И н тенсиьная терапия дает в р е м е н н ы й эффект. С. С. Рабинович А Д Р Е Н Е Р Г И Ч Е С К И Е ПРЕПАРАТЫ П Р И Ч М Т. Л - Д О П А (диокс и ф е н и л а л а н и н ), образуясь из тирозина и я в л я я с ь предшественн н и к о м д о ф а м и н а (ДА), в о т л и ч и е о т п о с л е д н е г о, х о р о ш о п р о н и н кает через Г Э Б, увеличивает содержание катехоламинов в мозге и улучшает а д р е н е р г и ч е с к у ю передачу. П о д в л и я н и е м Л - Д О П А изменяется функциональная активность норадренергических структур мозга. Это объясняется р а з л и ч н о й скоростью накоплен н и я Д А и н о р а д р е н а л и н а ( Н А ) п о с л е в в е д е н и я п р е п а р а т а Ч снан чала происходит п о в ы ш е н и е содержания вновь синтезируемого Д А, а з а т е м ч е р е з 4Ч5 ч а с о в о н н а ч и н а е т и н т е н с и в н о п е р е х о д и т ь в НА. П р и п е р о р а л ь н о м в в е д е н и и в кровь п о п а д а е т 22Ч30% препан р а т а, т. к. 10Ч20% н е в с а с ы в а е т с я и з п и щ е в а р и т е л ь н о г о т р а к т а, а 60% подвергается метаболическим и з м е н е н и я м в печени. П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю : медленное восстановлен ние сознания, формирование вегетативного состояния, акинетико-ригидного и корсаковского синдромов, афазии. Целесообразн но п р и м е н е н и е Л - Д О П А у пострадавших с Ч М Т п р и н а л и ч и и хронических системных заболеваний, алкоголизма. К у р с л е ч е н и я от 10 сут. до 6 н е д., в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х до 3 м е с. Н а з н а ч а ю т Л - Д О П А в в о з р а с т а ю щ е й д о з е от 0,5 г/сут до 6 г/сут до п о я в л е н и я к л и н и ч е с к о г о э ф ф е к т а с п о с л е д у ю щ е й п о с т е п е н н о й о т м е н о й п р е п а р а т а. У п о с т р а д а в ш и х, и м е ю щ и х хрон н и ч е с к и е з а б о л е в а н и я, п р и м е н е н и е Л - Д О П А н а ч и н а ю т с 3Ч5 сут. п о с л е т р а в м ы. Курс Л - Д О П А м о ж н о с о в м е щ а т ь с н а з н а ч е н и е м н о о т р о п о в или р е к о г н а н а. П р и к о м б и н и р о в а н н о м л е ч е н и и д о з а Л - Д О П А уменьшается. Л е ч е б н ы й э ф ф е к т р а з в и в а е т с я п о с т е п е н н о, н а ч и н а я с 3Ч7 сут. У пострадавших в вегетативном с о с т о я н и и э ф ф е к т от л е ч е н и я н а с т у п а е т на 15Ч20-е сут. П р и использовании препарата возможны побочные э ф ф е к т ы : г и п е р к и н е з ы, в ы р а ж е н н о е двигательное возбуждение, агрессивн ность, нарушение сна. П р и выраженных побочных явлениях необходимо уменьшить дозу Л - Д О П А. Во время лечения больной н е д о л ж е н п р и н и м а т ь в и т а м и н В6, к о т о р ы й б л о к и р у е т д е й с т в и е Л-ДОПА. ДА является предшественником НА, оказывает влияние на д о ф а м и н о в ы е рецепторы и в больших дозах стимулирует адренорецепторы, способствуя высвобождению НА из гранулярных депо. 2 5 % вводимого препарата используется для синтеза НА, 9% Ч выводится в нсметаболизированном виде и остальная часть Ч в виде его метаболитов. С к о р о с т ь п р е в р а щ е н и я ДА в а д р е н а л и н и НА увеличивается при ацидозе. ДА не проникает через ГЭБ и поэтому не оказывает непосредственного влияния на моноергические системы мозга. - е л е с о о б р а з н о п р и м е н е н и е Д А н а ф о н е д л и т е л ь н о г о лечебн ного наркоза с целью нормализации г е м о д и н а м и к и.
Основным способом введения является медленная капельная и н ф у з и я : 25 и л и 200 мг п р е п а р а т а р а з в о д я т в 125 и 400 мл 10% р-ра глюкозы или р-ра Рингера;
начальная скорость введения м о ж е т б ы т ь 1Ч5 м к г / к г / м и н. Д е й с т в и е п р е п а р а т а н а с т у п а е т б ы с т р о. Д л и т е л ь н о с т ь в в е д е н и я до 1Ч3 сут. З а к а н ч и в а е т с я дейн с т в и е п р е п а р а т а ч е р е з 5Ч10 м и н п о с л е о к о н ч а н и я в в е д е н и я. Оптимальную дозу препарата подбирают индивидуально под постоянным контролем гемодинамики. М. В. Пясецкая А Л К А Л О З (А) Ч н а р у ш е н и е К Щ С к р о в и, о б у с л о в л е н н о е увелин чением отношения НСОз / р С 0 2, которое может приводить к п о в ы ш е н и ю р Н к р о в и. Э т о п о в ы ш е н и е у к а з ы в а е т л и ш ь н а налин ч и е я в н о г о А. П р и ч и н о й его могут б ы т ь р а з л и ч н ы е н а р у ш е н и я р е г у л я ц и и с о д е р ж а н и я С 0 2 в к р о в и, д и с б а л а н с между исн пользованием гидрокарбонатов Н С 0 3 для обеспечения буферных э ф ф е к т о в и их р е а б с о р б ц и е й и о б р а з о в а н и е м в к л е т к а х почечн ных к а н а л ь ц е в и в э р и т р о ц и т а х. О д н а к о н о р м а л ь н а я в е л и ч и н а рН крови не исключает возможности нарушения перечисленных процессов (компенсированный А). Д л я о ц е н к и э т и х ф а к т о р о в о б ы ч н о р е к о м е н д у ю т п р я м о е изн м е р е н и е в а р т е р и а л ь н о й крови и расчет р Н, р С 0 2, Н С 0 3 и иногн д а других п о к а з а т е л е й. В е л и ч и н а р Н к р о в и с в я з а н а с р С 0 2 и Н С 0 3 следующим образом:
А. бывает д е к о м п е н с и р о в а н н ы м, если в е л и ч и н а р Н к р о в и выше нормы. Выделяют метаболический и респираторный А. Д л я тяжелых больных, находящихся на самостоятельном дыхании, в первые часы/ сутки после Ч М Т наиболее характерным является респираторный А (компенсированный или декомпенсированный), о с н о в н о й п р и ч и н о й развития которого служит гипервентиляция и, к а к следствие этого, с н и ж е н и е у р о в н я р С 0 2 в крови ( г и п о капния). Обычно уровень р С 0 2 в артериальной крови у этих б о л ь н ы х Ч о к о л о 3 0 м м рт. ст. ( 4 к П а ). В д а л ь н е й ш е м п р о ц е с с е лечения, к а к правило, используют И В Л, п р и этом благоприятн ным режимом для больных с тяжелой Ч М Т является поддержание р С 0 2 а р т е р и а л ь н о й к р о в и н а у р о в н е о к о л о 3 5 м м рт. ст. А. В. Мошкин А М Н Е З И Я (А) Ч н а р у ш е н и е п а м я т и с у т р а т о й с п о с о б н о с т и зан поминать, сохранять и воспроизводить приобретенные знания. А. в клинической практике употребляется обычно как сборное п о н я т и е и в случаях г е н е р а л и з о в а н н ы х р а с с т р о й с т в п а м я т и, и в более узком смысле Ч для обозначения ограниченного пробела в о с п о м и н а н и й, о т с у т с т в и я п а м я т и н а о п р е д е л е н н ы й о т р е з о к врен м е н и. А. тесно связана с нарушением с о з н а н и я в раннем периоде после ЧМТ. П р и этом выделяют следующие виды А.
А к о н г р а д н а я Ч отсутствие в о с п о м и н а н и й о событиях, происходивших вокруг больного в тот период ЧМТ, когда он находился в состоянии нарушенного сознания. А. бывает полной у б о л ь н ы х, п е р е н е с ш и х кому, с о п о р, ч а с т и ч н о й ( б о л ь н о й м о ж е т в о с п р о и з в е с т и часть с о б ы т и й ) Ч после оглушения. П о л н а я А. наступает обычно на период п о м р а ч е н и я с о з н а н и я у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м л е в о г о п о л у ш а р и я м о з г а, ч а с т и ч н а я Ч п р а в о г о пон лушария. А. а н т е р о г р а д н а я Ч отсутствие в о с п о м и н а н и й о с о б ы т и ях, происходивших вокруг больного после того, к а к он в ы ш е л из с о с т о я н и я н а р у ш е н н о г о с о з н а н и я и его п с и х и ч е с к и й статус х а р а к т е р и з о в а л с я в ы р а ж е н н о й а с т е н и е й. Д л я е е в ы я в л е н и я нен обходимо д и н а м и ч е с к о е наблюдение за способностью больного к в о с п р о и з в е д е н и ю с о б ы т и й, п р и ш е д ш и х с я н а в р е м я, к о г д а о н уже производил впечатление находившегося в ясном сознании. А. р е т р о г р а д н а я Ч в ы п а д е н и е и з с о з н а н и я б о л ь н о г о восн п о м и н а н и й о с а м о м себе и о с о б ы т и я х, п р о и с х о д и в ш и х в о к р у г него до момента выключения сознания вследствие Ч М Т. А. р е т р о - к о н-а н т е р о г р а д н а я о б о з н а ч а е т о б щ у ю длительн н о с т ь п р о ш л о й ж и з н и п о с т р а д а в ш е г о, о к о т о р о й в с о з н а н и и отн сутствуют в о с п о м и н а н и я. Э т а А. н а и б о л е е у с т о й ч и в а у б о л ь н ы х п о ж и л о г о и с т а р ч е с к о г о в о з р а с т а, а у п о с т р а д а в ш и х з р е л о г о возн раста она может сокращаться за счет у м е н ь ш е н и я д л и т е л ь н о с т и прежде всего ретроградной А. А. ф и к с а ц и о н н а я Ч отсутствие у больного с п о с о б н о с т и з а п о м и н а т ь (фиксировать) происходящие вокруг него с о б ы т и я, а также собственное состояние, переживания, о щ у щ е н и я. Фикн с а ц и о н н а я А. Ч один из обязательных симптомов корсаковского с и н д р о м а, т е с н о в з а и м о с в я з а н н ы й с д р у г и м его с и м п т о м о м Ч к о н ф а б у л я ц и я м и, п р о я в л я е т с я п о с л е в ы х о д а и з к о м а т о з н о г о сон стояния. Больные с д а н н ы м видом А. мгновенно забывают об у в и д е н н о м, у с л ы ш а н н о м, не могут сказать, что о н и т о л ь к о что ели, пили. Критика резко снижается, характерно благодушное настроение. Регресс А. сочетается с р а с ш и р е н и е м эмоциональн ных проявлений. А. т р а н з и т о р н а я г л о б а л ь н а я Ч выпадение и з памяти б о л ь н о г о всех з н а н и й о с а м о м себе, с л у ч и в ш е й с я с и т у а ц и и, больной не способен воспринимать новую и н ф о р м а ц и ю, запомин н а т ь т е к у щ и е с о б ы т и я. Н а с т у п а е т с р а з у п о с л е Ч М Т в с л е д з а восн с т а н о в л е н и е м с о з н а н и я и п р е х о д я щ и х р е ч е в ы х н а р у ш е н и й, прон д о л ж а е т с я о т н е с к о л ь к и х м и н у т д о 3Ч4 с у т, о б ы ч н о и с ч е з а е т полностью. Д а н н ы й вид А. развивается обычно при преимущен ственном поражении левого полушария большого мозга. Т. А. Доброхотова АНЕВРИЗМЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ В Н У Т Р И Ч Е Р Е П Н Ы Е (АЛ). В м е х а н и з м е р а з в и т и я А П ч а щ е в с е г о л е ж и т р а з р ы в и л и н а д р ы в о д н о г о и з с л о е в с т е н к и к р о в е н о с н о г о сосуда;
в о з м о ж н о т а к ж е п е р е р а с т я ж е н и е с о с у д а, п р е в ы ш а ю щ е е п р е д е л е г о эласн т и ч н о с т и, и с к в о з н о е п о в р е ж д е н и е с т е н к и сосуда. В п о с л е д н е м случае образуется л о ж н а я АП, т. е. п о л о с т ь а н е в р и з м ы ограничиван ю т уже н е с о х р а н и в ш и е с я о б о л о ч к и с о с у д и с т о й с т е н к и, к а к п р и истиной аневризме, а окружающие ткани. По форме АП делят на м е ш о т ч а т ы е и в е р е т е н о о б р а з н ы е ( ф у з и ф о р м н ы е ). Ч а с т ы м варин а н т о м п о с л е д н и х б ы в а ю т р а с с л а и в а ю щ и е А П, к о г д а к р о в ь, иногн д а н а з н а ч и т е л ь н о м у ч а с т к е а р т е р и и, п р о н и к а е т между с л о я м и ее с т е н к и и р а с т я г и в а е т их, о д н о в р е м е н н о с у ж и в а я п р о с в е т сосун да, чем затрудняет ангиографическую диагностику повреждения. АП образуются обычно при переломах основания черепа, в т.ч. н а у ч а с т к а х п р о х о ж д е н и я м а г и с т р а л ь н ы х а р т е р и й ч е р е з его костные каналы. К л и н и к а зависит, в первую очередь, от л о к а л и з а ц и и и величины А П. Н а п р и м е р, наиболее частые аневризмы внутренней с о н н о й артерии в области кавернозного синуса вызывают экзофн тальм, застойные изменения в области глазницы, нарушение ф у н к ц и и I I, Ш, IV, V, V I ч е р е п н ы х н е р в о в. Х а р а к т е р н ы м п р и з н а н ком является л о к а л ь н ы й болевой синдром, причем боль носит иногда пульсирующий характер. Если аневризма прилежит к слизистой оболочке о с н о в н о й пазухи, она может превратиться в л о ж н у ю и п р о я в л я т ь с я п о в т о р н ы м и п р о ф у з к ы м и н о с о в ы м и крон вотечениями. Интракраниальные кровоизлияния при АП бывают р е д к о. А П могут с л у ж и т ь п р и ч и н о й и ш е м и ч е с к и х н а р у ш е н и й в б а с с е й н е н е с у щ е г о и х сосуда. Тогда р а з в и в а е т с я соответствуюн щ и й ц е р е б р а л ь н ы й с и н д р о м. И н т р а к а в е р н о з н ы е А П с о н н о й арн т е р и и ч а с т о р а з р ы в а ю т с я и п р е в р а щ а ю т с я в каротидно-кавернозные соустья. О с н о в н ы м м е т о д о м д и а г н о с т и к и я в л я е т с я АГ. О п р е д е л е н н у ю р о л ь и г р а е т КТ. В е д у щ и м м е т о д о м л е ч е н и я А П я в л я е т с я хирурн гический. Используют п р я м о й доступ к АП или эндоваскулярное выключение ее с п о м о щ ь ю баллон-катетера по Ф. А. С е р б и н е н к о. В настоящее время чаще предпочтение отдается второму методу. И. А. Смирнов А Н И З О К О Р И Я (А) Ч н е р а в е н с т в о з р а ч к о в, в о з н и к а ю щ е е п р и нан рушении вегетативной иннервации зрачковых м ы ш ц или паточ о г и ч е с к о м с о с т о я н и и с в е т о п р о в о д я щ и х с и с т е м и р а д у ж к и глаза. О б н а р у ж и в а ю т и о ц е н и в а ю т п р и р а в н о м е р н о м о с в е щ е н и и открын т ы х глаз. П о я в л е н и е А. п р и Ч М Т часто связано с ф о р м и р о в а н и е м супратеыториальных гематом, о б у с л о в л и в а ю щ и х развитие вклинен н и я м е д и а л ь н ы х о т д е л о в в и с о ч н о й д о л и в о т в е р с т и е н а м е т а мозн ж е ч к а. П р и к о м п р е с с и и мозга А. о б н а р у ж и в а е т с я ч е р е з р а з л и ч н ы е промежутки времени после ЧМТ. А. вследствие повреждения глаза, г л а з о д в и г а т е л ь н ы х и л и з р и т е л ь н ы х н е р в о в в о з н и к а е т сран зу п о с л е т р а в м ы. П о я в л е н и е А за счет у м е р е н н о г о м и д р и а з а (увен л и ч е н и е д и а м е т р а з р а ч к а в 1,2Ч1,9 р а з а ), г р у б о г о м и д р и а з а (увен л и ч е н и е в 2Ч4 раза) л и б о о д н о с т о р о н н е г о м и о з а ( н а р а н н е й стадии к о м п р е с с и и ) н а б л ю д а е т с я п о ч т и у п о л о в и н ы б о л ь н ы х с внутн р и ч е р е п н ы м и г е м а т о м а м и. О б ы ч н о р а с ш и р е н и е з р а ч к а соответн ствует стороне р а с п о л о ж е н и я с у п р а т е и т о р и а л ь н о й г е м а т о м ы ;
о д н а к о и н о г д а м и д р и а з м о ж е т б ы т ь к о н т р л а т е р а л ь н ы м п о отнон ш е н и ю к очагу к о м п р е с с и и м о з г а. О д н о с т о р о н н е е р а с ш и р е н и е з р а ч к а, о с о б е н н о п р е д е л ь н о е, прон г н о с т и ч е с к и в е с ь м а с у щ е с т в е н н о, т. к. с в и д е т е л ь с т в у е т о выран ж е н н о й д и с л о к а ц и и мозга. Неблагоприятное прогностическое значение симптома возрастает при смене А двусторонним мидриазом. Л. X. Хшприн А Н Т И Б И О Т И К И П Р И Ч М Т. С о в р е м е н н ы й арсенал средств антибактериальной терапии насчитывает десятки препаратов и с о т н и л е к а р с т в е н н ы х ф о р м н а и х о с н о в е. Э ф ф е к т и в н о е исн пользование антибиотиков в нейрохирургии предъявляет к ним специфические требования Ч способность препарата проникать через г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к и й барьер п р и о б ы ч н о м п а р е н т е р а л ь н о м введении и не оказывать побочных осложнений при местном их п р и м е н е н и и на м о з г о в у ю р а н у и в в е д е н и и в л и к в о р н у ю систему. С учетом э т и х т р е б о в а н и й с п и с о к а н т и б а к т е р и а л ь н ы х с р е д с т в, пригодных для терапии гнойных посттравматических осложнен ний, ограничивается следующими препаратами. Из группы пенициллинов: оксациллин, карбенициллин, а м о к с и ц и л л и н, азлоциллин, пиперациллин;
из цефалоспоринов: цефамандол, цефамизин, цефатаксим, цефтазидим, цефтриоксон;
из аминогликозидов: канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, нительмицин;
из макролкдов: эритромицин, олеандомицин;
из тетрациклипов: морфоциклии, доксициклин;
из фторхинолонов: нитроксолин, офлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, ц и п р о ф л о к с а ц и н ;
а также л и н к о м и ц и н, п о л и м и к с и н и др. К о н к р е т н ы е сведения по их п р и м е н е н и ю содержатся в книге Рациональная антибиотикотерапия ( С. М. Н а в а ш и н, И. П. Фон м и н а, М., 1982). К а к правило, выбор антибактериальных средств при л е ч е н и и гнойных осложнений должен проводиться на основе антибиотик о г р а м м в ы д е л е н н о г о в о з б у д и т е л я. С о в р е м е н н ы й у р о в е н ь лекарн с т в е н н о й у с т о й ч и в о с т и возбудителей и н т р а - и э к с т р а к р а н и а л ь н ы х о с л о ж н е н и й п р е д с т а в л е н в ст. Бактериологические исследования. М н о г о л е т н и й о п ы т использования а н т и б и о т и к о в в нейрохин рургии позволяет рекомендовать не стремиться к обязательному применению бензил пенициллина, ампициллина, левомицетина, тетрациклина, к а к во многом утративших к настоящему времени антибактериальную активность.
П р и л е ч е н и и о с л о ж н е н и й с т а ф и л о к о к к о в о й э т и о л о г и и наин лучшие результаты дают цефамандол, о к с а ц и л л и н, л и н к о м и ц и н. 1 М а к с и м а л ь н а я с у т о ч н а я д о з а ц е ф а м а н д о л а с о с т а в л я е т 4Ч6 г с и н т е р в а л о м м е ж д у в в е д е н и е м 8 ч а с о в ;
о к с а ц и л л и н а Ч 10Ч12 г с и н т е р в а л о м в 4 ч а с а, л и н к о м и ц и н а Ч 1,8 г ( п о 600 мг ч е р е з каждые 8 часов). Препараты применяются преимущественно в н у т р и м ы ш е ч н о, н о п р и н е о б х о д и м о с т и и х м о ж н о в в о д и т ь внутн ривенно микроструйно или капельно. Для борьбы с инфекциями, вызванными грамотрицательными возбудителями, универсальными препаратами являются амик а ц и н в с у т о ч н о й д о з е 1,5 г в н у т р и м ы ш е ч н о и п е ф л о к с а ц и н п р и д в у к р а т н о м в н у т р и в е н н о м в в е д е н и и с у т о ч н о й д о з ы, р а в н о й 800 мг. При осложнениях синегнойной этиологии (псевдомонас-инф е к ц и я ), кроме а м и к а ц и н а и п е ф л о к с а ц и н а, в ы с о к а я э ф ф е к н тивность достигается при применении карбенициллина в мегадозах'. до 30 г в сутки п р и 6-разовом внутривенном или внутримышечном введении. П р и л е ч е н и и о с л о ж н е н и й, о б у с л о в л е н н ы х к л е б с и е л л а, протен ем и другими представителями энтеробактериаций, целесообразн но использовать гентамицин, тобрамицин, сизомицин, ц е ф т р и оксон, цефатаксим, цефтазидим (последние три препарата III поколения цефалоспоринов). П р и этом гентамицин, тобрамицин и с и з о м и ц и н в в о д я т о б ы ч н о в н у т р и м ы ш е ч н о, р а с п р е д е л я я суточн н у ю д о з у 240Ч320 м г н а 3 п р и е м а. Э т и а н т и б и о т и к и в тех ж е дозах м о ж н о вводить внутривенно, капельно. - е ф а л о с п о р и н ы I I I п о к о л е н и я, о б л а д а я о д и н а к о в ы м спектн ром антибактериального действия, имеют различные фармакокинетические свойства. Поэтому суточные дозы для ц е ф т р и о к с о н а ( л о н г о ц е ф а ) с о с т а в л я ю т 4,0 г (2 г х 2 ), ц е ф а т а к с и м а ( к л а ф о р а н а ) Ч 8 г (2 г х 4), ц е ф т а з и д и м а Ч 6 г (2 г х 3 ). П р е п а н раты выпускаются в лекарственных формах для внутримышечн ного и внутривенного введения. П р и о т с у т с т в и и б а к т е р и о л о г и ч е с к и х д а н н ы х о чувствительн н о с т и м и к р о б н о г о ф а к т о р а к а н т и б и о т и к а м в о з н и к а е т нен о б х о д и м о с т ь э м п и р и ч е с к о г о п о д х о д а к их н а з н а ч е н и ю. В т а к и х с л у ч а я х о п т и м а л ь н ы м я в л я е т с я п а р е н т е р а л ь н о е п р и м е н е н и е цен фалоспоринов III поколения или пефлоксацина. П р и м е н и н г и т а х, м е н и н г о э н ц е ф а л и т а х, в е н т р и к у л и т а х с цен лью быстрого создания высоких концентраций антибакн териальных препаратов в спинномозговой жидкости и ткани мозга используют субарахноидальное и внутриартериальные методы введения. Наиболее широко применяется эндолюмбальное введение о д н о г о из с л е д у ю щ и х п р е п а р а т о в : д и о к с и д и н 1% р а с т в о р в колин ч е с т в е д о 2Ч3 м л / с у т к и и л и г е н т а м и ц и н д о 20Ч40 м г / с у т к и п р и Все приведенные дозы антибиотиков даны в расчете на взросн лого больного.
о д н о в р е м е н н о м его в н у т р и м ы ш е ч н о м п р и м е н е н и и, а т а к ж е к а р б е н и ц и л л и н в д о з е 40 м г / с у т к и. П р и т я ж е л ы х ф о р м а х м е н и н г о э н ц е ф а л и т о в а н т и б и о т и к и ввон дят и н т р а к а р о т и д н о по методу Н. Н. Б у р д е н к о, а также испольн зуют д л и т е л ь н у ю интракаротидную инфузию и л и р е г и о н а л ь н у ю п е р ф у з и ю. П р и в н у т р и а р т е р и а л ь н о м в в е д е н и и п р и м е н я ю т с я лен карственные ф о р м ы антибиотиков, р а з р е ш е н н ы е для внутривенн н о г о в в е д е н и я, н о в м е н ь ш и х ( в 3Ч4 р а з а ) д о з а х. Установлена высокая профилактическая и лечебная эффекн тивность эндолимфатического введения гентамицина 80Ч 160 м г / с у т к и или ц е ф а м и з и н а 1Ч2 г / с у т к и о д н о к р а т н о в л и м ф а н т и ч е с к и е сосуды тела с т о п ы или г о л е н и. Применение антибиотиков по показаниям антибиотикограмм в м а к с и м а л ь н о д о з в о л е н н ы х терапевтических дозах, используя о п т и м а л ь н ы е м е т о д ы в в е д е н и я, п о з в о л я е т о с у щ е с т в и т ь эфн фективную антибактериальную терапию монопрепаратом. Для профилактики и лечения местных нагноений доказана высокая эффективность отечественной антибактериальной гемос т а т и ч е с к о й губки, с о д е р ж а щ е й г е н т а м и ц и н. П р и т я ж е л ы х г н о й н ы х п о с т т р а в м а т и ч е с к и х о с л о ж н е н и я х нен эффективность антибиотикотерапии зависит от многих причин, среди которых существенными являются субъективный подход п р и н а з н а ч е н и и препаратов из-за недостаточности з н а н и й этой г р у п п ы л е к а р с т в е н н ы х в е щ е с т в, а т а к ж е о б ъ е к т и в н о й нен обеспеченностью современными препаратами и квалифицирон в а н н о й бактериологической службой м е д и ц и н с к и х учреждений. В. Ф. Имшенецкая А Н Т И О К С И Д А Н Т Ы П Р И Ч М Т (А). П е р е к и с н о е о к и с л е н и е л и п и д о в ( П О Л ) п р и его н и з к о й и н т е н с и в н о с т и о т н о с и т с я к н о р м а л ь н н ы м метаболическим процессам в нервной ткани. Активация П О Л приводит." к у м е н ь ш е н и ю э л а с т и ч н о с т и и м е х а н и ч е с к о й п р о ч н о с н ти клеточных мембран;
изменению активности липидозависимых м е м б р а н о с в я з а н н ы х ф е р м е н т о в ;
н а р у ш е н и ю п р о н и ц а е м о с т и мемн б р а н. П р и д л и т е л ь н о й а к т и в а ц и и П О Л у к а з а н н ы е м е х а н и з м ы зан вершаются разрушением мембран и дезорганизацией метаболизн ма. Ч М Т у ж е в п е р в ы е м и н у т ы х а р а к т е р и з у е т с я и з б ы т о ч н о й активацией П О Л в мозге и служит существенным звеном в к а с к а д е п о с л е д у ю щ и х н а р у ш е н и й его м е т а б о л и з м а и ф у н к ц и й. Активации П О Л при Ч М Т способствуют: высокое содержание в т к а н и мозга о с н о в н о г о субстрата п е р е к и с н о г о о к и с л е н и я Ч н е н а с ы щ е н н ы х ж и р н ы х кислот, гипоксия мозга, п о в ы ш е н и е в рен зультате к р о в о и з л и я н и й в м о з г о в у ю п а р е н х и м у и п о с л е д у ю щ е г о л и з и с а э р и т р о ц и т о в к о н ц е н т р а ц и и п р о о к с и д а н т о в Ч и о н о в желен за, с н и ж е н и е у р о в н я э н д о г е н н ы х А ( а л ь ф а т о к о ф е р о л а, а с к о р б и н н о в о й к и с л о т ы, с е р о с о д е р ж а щ и х а м и н о к и с л о т ) и а к т и в н о с т и ферн ментов а н т и о к с и д а н т н о й защиты (супероксиддисмутазы, каталазы, глютатионпероксидазы).
А к т и в а ц и я П О Л в с о в о к у п н о с т и с в о з д е й с т в и е м других, сон путствующих Ч М Т повреждающих факторов играет ключевую роль в в о з н и к н о в е н и и и развитии отека мозга, нарушений м и к р о ц и р к у л я ц и и, п о в р е ж д е н и и г е м а т о э н ц е ф а л и ч е с к о г о барьен р а, д е з и н т е г р а ц и и в а ж н е й ш и х п р о ц е с с о в в т к а н и м о з г а. Учитын вая э т о, н е о б х о д и м о уже в р а н н е м п о с т т р а в м а т и ч е с к о м п е р и о д е и н г и б и р о в а т ь п р о ц е с с ы П О Л в мозге. П о с л е д н е е в о з м о ж н о : а) пун тем снижения активности эндогенных генераторов активных ф о р м кислорода и перекисей л и п и д о з ;
б) п о в ы ш е н и е м активнон сти ферментных и неферментных а н т и о к с и д а н т н ы х систем. Первая возможность реализуется в клинике при п р и м е н е н и и барбитуратов. О д н а к о в с в я з и с п р и с у щ и м и э т и м с о е д и н е н и я м п о б о ч н ы м э ф ф е к т а м, в частности к а р д и о д е п р е с с и в н ы м действин ем, широкого распространения не получила. Второй способ в н а с т о я щ е е время может быть осуществлен с помощью естественных (альфа-токоферол) и синтетических ( э м о к с и п и н ) А. 3 % р а с т в о р э м о к с и п и н а в в о д я т в н у т р и в е н н о кан п е л ь н о н а 200 м л 0, 9 % р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я и з р а с ч е т а 10Ч 15 м г / к г массы т е л а в с у т к и в т е ч е н и е 10Ч12 сут. С ц е л ь ю п о тенциации действия препарата рекомендуется прием а л ь ф а - т о к о ф е р о л а ацетата в н у т р ь до 300 мг в сутки на п р о т я ж е н и и 10Ч15 сут. П о к а з а н и я м и д л я п р и м е н е н и я э м о к с и п и н а в сочетан н и и с а л ь ф а - т о к о ф е р о л о м у б о л ь н ы х с Ч М Т я в л я ю т с я : 1) у ш и б ы м о з г а и в н у т р и м о з г о в ы е г е м а т о м ы ;
2) п о с л е о п е р а ц и о н н ы й перин од у б о л ь н ы х, о п е р и р о в а н н ы х по п о в о д у в н у т р и ч е р е п н ы х геман т о м и о ч а г о в р а з м о з ж е н и й п р и н а л и ч и и п р и з н а к о в отека, м о з г а и н а р у ш е н и й его к р о в о с н а б ж е н и я. К о н т р о л ь э ф ф е к т и в н о с т и а н т и оксидактной терапии, коррекцию дозировок и продолжительнон сти курса л е ч е н и я проводят на основании анализа д а н н ы х клинико-неврологического, К Т - и ЭЭГ-исследований;
показателей, х а р а к т е р и з у ю щ и х а к т и в н о с т ь П О Л в к р о в и, - С Ж ( у р о в е н ь прон дуктов П О Л, альфа-токоферола, активность ферментов антиоксидантной защиты). А назначают в комплексе с другими патогенетическими средствами лечения ЧМТ. Ф. В. Олешкевт А Н Т И Ф Е Р М Е Н Т Н Ы Е С Р Е Д С Т В А П Р И Ч М Т. В а ж н е й ш е й перн вичной реакцией клетки на повреждение является активация п р о ц е с с о в п р о т е о л и з а, к а к о б щ е г о, п р и в о д я щ е г о к п о л н о м у распан ду б е л к о в, т а к и о г р а н и ч е н н о г о, п р и к о т о р о м в р е з у л ь т а т е дейн ствия протеиназы на молекулу неактивного белка-предшествен-' н и к а и р а с щ е п л е н и я ее в с т р о г о о п р е д е л е н н о м м е с т е о б р а з у е т с я новый активный белок или пептид. Последний процесс носит регуляторный характер и лежит в основе образования нейропептидных гормонов и вазоактивных пептидов, факторов боли и опиоидных пептидов, активации системы свертывания крови и ф и б р и н о л и з а, к а л л и к р е и н - к и н и н о в о й с и с т е м ы, с и с т е м ы компн лемента и др.
П р и Ч М Т активация протеолиза имеет место при м а с с и в н о м клеточном разрушении благодаря контакту мозгового детрита с излившейся кровью и контакту последней с чужеродной (виесос у д и с т о й ) п о в е р х н о с т ь ю, а к т и в а ц и и п р о т е о л и з а в с а м о й гематон ме. Экзогенная коррекция избыточного протеолиза при Ч М Т з а к л ю ч а е т с я в в о з м о ж н о б о л е е р а н н е м ( в т.ч. в о в р е м я о п е р а ц и и ) внутрисосудистом введении ингибиторов протеолиза, а также средств, стабилизирующих клеточные мембраны (стероидные гормоны). В качестве поливалентных ингибиторов протеолиза, способн ных обратимо связывать трипсин, калликреин, плазмин и др. протеиназы, в клинической практике используются низкомолекун л я р н ы е п о л и п е п т и д ы, п о л у ч е н н ы е и з в н у т р е н н и х о р г а н о в крупн ного рогатого скота: трасилол, к о н т р и к а л, гордокс, п а н т р и п и н, и н г и т р и л. Особенностью их действия является быстрое поступн л е н и е из к р о в я н о г о р у с л а в т к а н и, о б р а т и м о е в з а и м о д е й с т в и е с п р о т е и н а з а м и, б ы с т р о е в ы в е д е н и е и х и з о р г а н и з м а, н и з к а я токн сичность и а н т и г е н н о с т ь, слабое а л л е р г и з и р у ю щ е е д е й с т в и е. С п о с о б ы введения и дозы наиболее распространенного препаран та к о н т р и к а л а п р е д с т а в л е н ы в статье Калликреин-кининовая син стема при ЧМТ. В к а ч е с т в е и н г и б и т о р о в п р о т е о л и з а с и с т е м ы г е м о с т а з а исн п о л ь з у ю т : 1) г е п а р и н Ч и н г и б и р у е т т р о м б и н, г и а л у р о н н д а з у, ф а к т о р ы с в е р т ы в а н и я X I I, X I, X, IX, V I I и I I ;
п р и м е н я ю т д л я профилактики и терапии тромбоэмболических осложнений;
2) а м и н о к а п р о н о в а я кислота Ч ингибирует активность п л а з м и ногена и п л а з м и н а ( ф и б р и н о л и з и н ), образование к и н и н о в ;
прин меняют для остановки кровотечений при хирургическом вмешан тельстве;
3) памба Ч и н г и б и т о р а к т и в а т о р а п л а з м и н о г е н а ;
п р и м е н я ю т п р и к р о в о т е ч е н и и во в р е м я о п е р а ц и и и в п о с л е о п е н р а ц и о н н о м периоде Т. Г. Васильева А Н Т И Х О Л И Н Э С Т Е Р А З Н Ы Е СРЕДСТВА П Р И Ч М Т - препаран ты, способные инактивировать холинэстеразу и п р и в о д я щ и е к н а к о п л е н и ю медиатора ацетилхолина, что облегчает н е р в н о мышечную проводимость. Усиливают восстановительные процесн сы с а к т и в а ц и е й ф у н к ц и о н и р о в а н и я н е р в н о м ы ш е ч н ы х и центн ральных х о л и н е р г и ч е с к и х с и н а п с о в. О с н о в н ы м п о к а з а н и е м к использованию (прозерин, нивалин, галантамин, оксазил, калим и н, д е з о к с и п е г а н и н а гидрохлорид, с т е ф а г л а б р и н а с у л ь ф а т и д р. ) являются параличи и парезы, в о з н и к а ю щ и е при Ч М Т средней и тяжелой степени. Антихолинэстеразные средства, о с о б е н н о а м и ридин, одновременно интенсифицируют и двусторонний аксональный т р а н с п о р т различных веществ, благодаря чему регресн сируют речевые расстройства и нарушения памяти. Т. А. Карасева А Р А Х Н О И Д И Т П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К И Й (АП) - х р о н и ч е с к и й п р о д у к т и в н ы й п р о ц е с с, в ы з в а н н ы й Ч М Т, п р е и м у щ е с т в е н н о расн п р о с т р а н я ю щ и й с я на п а у т и н н у ю и м я г к и е о б о л о ч к и мозга, а также э п е н д и м а р н у ю выстилку желудочковой системы. П а т о г е н е з. - е р е б р а л ь н ы й А П ч а щ е р а з в и в а е т с я п о с л е очан говых у ш и б о в и р а з м о з ж е н и й м о з г а с п о в р е ж д е н и е м м я г к и х мозн говых о б о л о ч е к и м а с с и в н ы м с у б а р а х н о и д а л ь н ы м к р о в о и з л и я н и е м, что п р и в о д и т к п о с т у п л е н и ю в с у б а р а х н о и д а л ь н о е п р о с т р а н с т в о крови и продуктов тканевого распада. Р е а к т и в н ы й асептический серозный лептоменингит вызывает пролиферативные изменения мягких оболочек и других о г р а н и ч и т е л ь н ы х м е м б р а н головного мозга. П р и этом огромную роль в патогенезе АП особенно п р и повторных Ч М Т или несостоятельности по разным причинам клеточных и гуморальных механизмов защиты играет аутосенсиб и л и з а ц и я о р г а н и з м а к мозгу за счет в ы р а б о т к и а н т и т е л к антин генам поврежденной мозговой ткани. П а т о м о р ф о л о г и я. Паутинная оболочка из-за фиброза утолщается и уплотняется, из прозрачной становится сероватобелесоватой. Между ней и мягкой мозговой оболочкой возникан ю т с п а й к и и с р а щ е н и я. Н а р у ш а е т с я ц и р к у л я ц и я - С Ж с образон ванием р а з л и ч н ы х по размерам кистеобразных р а с ш и р е н и й и тем или и н ы м увеличением желудочков мозга. В з а в и с и м о с т и от с о о т н о ш е н и я с п а е ч н ы х и к и с т о з н ы х измен нений выделяют слипчивый, кистозный и слипчиво-кистозный А П. Часто он формируется в промежуточном периоде ЧМТ. Для н е г о х а р а к т е р н о р е м и т т и р у ю щ е е т е ч е н и е, когда э к з а ц е р б а ц и я заболевания сменяется ремиссией различной продолжительности. К л и н и к а. В зависимости от преимущественной локализан ц и и п о р а ж е н и я мягких оболочек мозга различают конвекситальный, базальный, заднечерепной и диффузный церебральный АП. Ведущими клиническими признаками конвекситального АП являются нарушения функций лобной, теменной или височной д о л е й, ч а с т о в в и д е с о ч е т а н и я с и м п т о м о в в ы п а д е н и я и раздражен ния (эпилептические припадки). Характерна головная боль, и м е ю щ а я о б о л о ч е ч н у ю окраску, а также вегетососудистая неусн тойчивость. Ведущими к л и н и ч е с к и м и п р и з н а к а м и базального арахноидин т а я в л я ю т с я н а р у ш е н и я ф у н к ц и й ч е р е п н ы х н е р в о в, ч а щ е зрин т е л ь н ы х, о т в о д я щ и х, т р о й н и ч н ы х и других. О п т о х и а з м а л ь н ы й А П х а р а к т е р и з у е т с я с н и ж е н и е м о с т р о т ы и и з м е н е н и е м п о л е й зрен ния. Отмечаются парацентральные и центральные скотомы, первичная и вторичная атрофия сосков зрительных нервов. Ведущими клиническими признаками АП задней черепной я м к и я в л я ю т с я н а р у ш е н и я ф у н к ц и й п р е д д в е р н о - у л и т к о в о г о нен р в а, о с о б е н н о его в е с т и б у л я р н о й п о р ц и и, т р о й н и ч н о г о и р я д а других ч е р е п н ы х н е р в о в, а т а к ж е м о з ж е ч к о в ы е с и м п т о м ы. П р и окклюзирующих формах АП задней черепной ямки на фоне АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПРИ ЧМТ г и п е р т е н з и о н н о - г и д р о ц е ф а л ь н о й с и м п т о м а т и к и с т а н о в я т с я грун быми нарушения статики и походки. При посттравматическом диффузном церебральном АП на первый план в клинической картине выступают общемозговые с и м п т о м ы : постоянная головная боль, головокружение, тошнота, н е п е р е н о с и м о с т ь р е з к и х р а з д р а ж и т е л е й, о б щ а я с л а б о с т ь, быстн рая утомляемость и др. Обычно выражены психоэмоциональные и вегетативные расстройства. Клинический д и а г н о з А П подтверждается характерными д а н н ы м и пневмоэнцефалографии, обнаруживающей неравномерн ность с у б а р а х н о и д а л ь н ы х щ е л е й п о к о н в е к с у с к и с т о з н ы м и и х р а с ш и р е н и я м и либо их отсутствием, обычно на ф о н е того или и н о г о у в е л и ч е н и я ж е л у д о ч к о в м о з г а. К Т и М Р Т т а к ж е убен дительно выявляют церебральный АП. Л е ч е н и е А П осуществляют индивидуально с учетом локан лизации и особенностей патологического процесса. П р и м е н я ю т вазотропные (кавинтон, сермион, стугерон, теоникол и др.) и н о о т р о п н ы е ( н о о т р о п и л, э н ц е ф а б о л, а м и н а л о н и др.) п р е п а р а т ы, с р е д с т в а, в л и я ю щ и е н а т к а н е в ы й о б м е н ( а м и н о к и с л о т ы, биогенн н ы е стимуляторы, ферменты), рассасывающую, а также п р о т и в о судорожную терапию. По показаниям используют иммунокорректоры. П р и окклюзирующих формах А П, а также при образовании крупных кист прибегают к хирургическому лечению. В. С. Мерцалов А Р Т Е Р И А Л Ь Н О Е Д А В Л Е Н И Е П Р И Ч М Т (АД) - я в л я е т с я одн н и м из в а ж н е й ш и х энергетических параметров сердечно-сосун дистой системы, отражающим изменения деятельности сердца (сердечный выброс), сопротивления растяжению стенок аорты и а р т е р и й, с у м м а р н о г о с о п р о т и в л е н и я к р о в о т о к у, в я з к о с т и и гидн ростатического давления крови. Величина АД Ч важная г о м е о статическая константа, стабильность которой поддерживается м н о г и м и механизмами, регулирующими работу сердца, тонус сосудов, водно-солевой обмен. П р и Ч М Т характер и з м е н е н и й А Д б ы в а е т р а з л и ч н ы м, з а в и с я о т с т е п е н и р а з д р а ж е н и я и л и угнен тения церебральных сосудодвигательных центров, выраженнон сти симпато-адреналовой активации, индивидуальных особеннон стей сердечно-сосудистой системы пострадавшего, наличия таких сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь и с и с т е м н ы й а т е р о с к л е р о з. Гипертензия артериальная п р и Ч М Т в о з н и к а е т в 2 раза ч а щ е, чем артериальная г и п о т о н и я. Систолин ч е с к о е д а в л е н и е, п р е в ы ш а ю щ е е 180Ч200 м м рт. ст., н а б л ю д а е т с я у 20Ч25% пострадавших с ЧМТ. Частота артериальной гипертензии улиц с Ч М Т старше 50 лет может превышать 45Ч50%. Среди п р и ч и н, в ы з ы в а ю щ и х п о в ы ш е н и е А Д в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т, вен дущее место занимают гиперкапния, церебральная гипоксемия и повышение ВЧД. Гипертензия, с в я з а н н а я с в ы р а ж е н н о й симпан то-адреналовой активацией центрального генеза, является стой А С Т Е Н И Ч Е С К И Й СИНДРОМ кой, трудно поддающейся терапии. И р р и т а ц и я вазомоторного ц е н т р а с т в о л а м о з г а п р и в о д и т к ч а с т ы м к о л е б а н и я м у р о в н я давн л е н и я. Гипотензия артериальная п р и Ч М Т я в л я е т с я г р о з н ы м осн ложнением, связанным со снижением объема циркулирующей крови (кровопотеря, нарушения регуляции водно-электролитного о б м е н а п р и п о р а ж е н и и г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р к о й области мозга) или с д и с ф у н к ц и е й стволовых вазомоторных центров. Выраженн ная г и п о т е н з и я я в л я е т с я о д н и м и з п р о я в л е н и й т р а в м а т и ч е с к о г о шока. Д и н а м и ч е с к и й к о н т р о л ь АД, а н а л и з его в р е м е н н о й ван р и а б е л ь н о с т и ( н а л и ч и е и л и отсутствие в о л н I Ч I I п о р я д к о в ) явн ляются ц е н н ы м и тестами для оценки центральных регуляторных механизмов кровообращения при ЧМТ. С. В. Мадорский А С Т Е Н И Ч Е С К И Й С И Н Д Р О М (АС) - с о с т о я н и е б о л ь н о г о, проявляющееся повышенной утомляемостью и истощаемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному умственному и физическому напряжению. А С з а н и м а е т в е д у щ е е м е с т о в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е Ч М Т, прон я в л я я с ь в о всех е е п е р и о д а х. В ы д е л я ю т п р о с т о й и с л о ж н ы й т и п ы АС п р и Ч М Т и в р а м к а х каждого типа гипостенический и гиперстенический варианты. В остром периоде Ч М Т наиболее часто п р о я в л я е т с я с л о ж н ы й т и п А С, где с о б с т в е н н о а с т е н и ч е с к и е явн ления (общая слабость, вялость, дневная сонливость, адинамия, утомляемость, истощаемость) сочетаются с головными б о л я м и, головокружениями, тошнотой, речевыми затруднениями, мнест и ч е с к и м и н а р у ш е н и я м и. АС в ы с т у п а е т в б о л е е л ч и с т о м виде в отдаленном периоде, выражаясь в простой астении, составляюн щ е й с я с о б с т в е н н о а с т е н и ч е с к и м и я в л е н и я м и в виде психичесн кой и физической истощаемости, резким снижением эффективн ности умственной деятельности, нарушением сна. Гиперстенический вариант АС характеризуется преобладанин ем повышенной раздражительности, аф'фективной лабильности, г и п е р е с т е з и и, в ы с т у п а ю щ и х н а ф о н е и с т и н н о а с т е н и ч е с к и х явн л е н и й. Гиперстенический тип АС проявляется чаще в периодах ближайших и отдаленных последствий ЧМТ. Гипостенический вариант АС характеризуется преобладанием слабости, вялости, адинамии, резко повышенной утомляемости, истощаемости, д н е в н о й с о н л и в о с т и и в ы с т у п а е т сразу п о с л е в ы х о д а и з к о м а т о з н ного с о с т о я н и я или после к р а т к о в р е м е н н о й утраты с о з н а н и я. П р о г н о с т и ч е с к и б л а г о п р и я т н а д и н а м и к а АС, когда г и п о с т е н н и ч е с к и й его в а р и а н т с м е н я е т с я г и п е р с т е н и ч е с к и м, а с л о ж н ы й тип Ч простым. Для лечения больных с АС применяются сочетания коотропн ы х п р е п а р а т о в с т р а н к в и л и з а т о р а м и, а н т и д е п р е с с а н т а м и. АС п р и Ч М Т п р о я в л я е т с я д о л ь ш е всех других с и н д р о м о в. Т. А. Доброхотова А - И Д О З (А) Ч н а р у ш е н и е к и с л о т н о - щ е л о ч н о г о с о с т о я н и я крон ви, обусловленное уменьшением соотношения [ Н С 0 3 ] / р С 0 2, которое может приводить к снижению рН крови. П о н и ж е н и е величины рН крови указывает л и ш ь на наличие явного ацидоза. П р и ч и н о й этого могут быть различные н а р у ш е н и я регуляции содержания С 0 2 в крови;
дисбаланс между использованием гидрокарбонатов [ Н С 0 3 ] для обеспечения буферных э ф ф е к т о в и их р е а б с о р б ц и е й и о б р а з о в а н и е м в к л е т к а х п о ч е ч н ы х к а н а л ь ц е в и эритроцитах. Нормальная величина рН крови не исключает возможности нарушения перечисленных процессов (компенсин рованный ацидоз). Д л я оценки этих факторов обычно рекомендуют их прямое измерение в артериальной крови и расчет р Н, рСО2, [НС03] и других показателей, т а к к а к величина рН крови связана с р С 0 2 и [HCOj] следующим образом: рН = 6, 1 + l o g [ Н С О 3 ] х 0, В ы д е л я ю т : 1) метаболический А;
2) респираторный А;
3) с м е ш а н н ы й м е т а б о л и ч е с к и й и р е с п и р а т о р н ы й А. У больных в первые часы/сутки после Ч М Т достаточно редко в с т р е ч а е т с я а ц и д о з в к р о в и. О д н а к о е с л и а ц и д о з в с е - т а к и обнан руживают, то, как правило, он бывает м е т а б о л и ч е с к и м от к о м п е н с и р о в а н н о г о до грубо д е к о м п е н с п р о з а н н о г о. В - С Ж у э т и х б о л ь н ы х, н а п р о т и в, п о ч т и в о всех с л у ч а я х в с т р е ч а е т с я г р у б ы й метаболический ацидоз, сопровождающийся резким снижением рН в - С Ж (наиболее характерная величина рН для больных с т я ж е л о й Ч М Т Ч 7,2) и [ Н С О з ] ( н а и б о л е е х а р а к т е р н ы е в е л и ч и н ы [ Н С О з ] Для б о л ь н ы х с т я ж е л о й Ч М Т к о л е б л ю т с я от 17 и в ы ш е ). М е т а б о л и ч е с к и й А. крови и - С Ж у больных с тяжелой Ч М Т связан с использованием гидрокарбонатов при их буферном действии по о т н о ш е н и ю к и о н а м водорода, о с н о в н ы м источнин к о м к о т о р ы х я в л я е т с я лактат. К а к п р а в и л о, п о д о б н ы е и з м е н е н и я в - С Ж носят устойчивый характер, несмотря на проводимую интенсивную терапию (например, ИВЛ в режиме гипервентилян ции в сочетании с лечением гидрокарбонатами или трометамин о м ), и с о х р а н я ю т с я п р и б л а г о п р и я т н о м исходе не м е н е е 2Ч3 сут. после травмы. Д л я о п т и м а л ь н о г о к о н т р о л я з а р а з в и т и е м А., п о м и м о опреден л е н и я только р Н, р С 0 2 и [НСО3], в а ж н ы м является однон временное определение концентрации в крови электролитов с последующим расчетом так называемой анионной ловушки и/ или прямое измерение в крови и особенно в - С Ж концентрации лактата. А. В, Мошкин Б А Н К Д А Н Н Ы Х П О Ч М Т (БД). Б Д является основой современн ной и н ф о р м а ц и о н н о й технологии. БД в широком смысле пред ставляет собой специальным образом организованные массивы информации (документы, таблицы, экспериментальные данные и т. п. ). И д е я БД с о с т о и т не с т о л ь к о в н а к о п л е н и и б о л ь ш и х объен м о в и н ф о р м а ц и и, с к о л ь к о в ее у п о р я д о ч е н и и и о б е с п е ч е н и и возн м о ж н о с т и б ы с т р о и у д о б н о о р и е н т и р о в а т ь с я п р и п о и с к е, выборн ке, м о д и ф и к а ц и и нужных д а н н ы х, а также вводе новых д а н н ы х и удалении ненужных. Х о т я у ж е п е р в ы е б и б л и о т е к и п р и д р е в н и х храмах м о г у т б ы т ь в п р и н ц и п е о т н е с е н ы к и н ф о р м а ц и о н н ы м б а н к а м, БД в соврен менном понимании связывают с компьютерной техникой, п о з в о л я ю щ е й х р а н и т ь в о г р а н и ч е н н ы х объемах о г р о м н ы е и н ф о р н мационные массивы и автоматизировать процессы поиска и доступа к и н ф о р м а ц и и. Э л е м е н т а м и ( и н ф о р м а ц и о н н ы м и е д и н и ц а м и ) Б Д я в л я ю т с я зан писи Ч обычно текстовые или числовые единичные сведения. В свою очередь, сами БД являются элементами более ш и р о к о г о понятия Ч базы данных. Ш и р о к о е распространение получили библиографические банки и базы данных, патентные, а также т. н. ф а к т о г р а ф и ч е с к и е, с о д е р ж а щ и е о п и с а н и я о т д е л ь н ы х факн т о в, п р е д с т а в л я ю щ и х и н т е р е с в о п р е д е л е н н о й о б л а с т и. К послен д н и м могут б ы т ь о т н е с е н ы и б а н к и и с т о р и й б о л е з н и ( И Б ), котон рые создаются и сопровождаются в крупных клиниках, научно-медицинских учреждениях, а также при научно-медицинн с к и х обществах и о б ъ е д и н е н и я х ученых, в к л ю ч а я международн ные, по особо социальнозначимым проблемам медицины. В о з н и к н о в е н и е н о в ы х и н ф о р м а ц и о н н ы х т е х н о л о г и й, обусловн л е н н о е п о я в л е н и е м д е ш е в ы х и в ы с о к о п р о и з в о д и т е л ь н ы х персон нальных компьютеров, создало новые возможности в накоплен н и и и распространении первичной информации, которую теперь можно запоминать в постоянной или долговременной памяти компьютера. Н а и б о л е е у д о б н ы е и д е ш е в ы е н о с и т е л и и н ф о р м а ц и и Ч магн н и т н ы е дискеты. На одной дискете может быть р а з м е щ е н о более м и л л и о н а символов текста, что обеспечит хранение вполне представительного банка ИБ даже на одной дискете. Элементом Ч записью банка данных является отдельная И Б. В п р о с т е й ш е м случае э т о м о ж е т б ы т ь н е ф о р м а л и з о в а н н а я текн стовая и н ф о р м а ц и я Ч компьютерная к о п и я обычной рукописн н о й И Б. Э т о н е с о в с е м у д о б н о, т. к. п о и с к н у ж н ы х и с т о р и й стан н о в и т с я д о в о л ь н о с л о ж н о й з а д а ч е й ( в худшем случае п р и д е т с я п е р е ч и т ы в а т ь в с е з а п и с а н н ы е в б а н к е И Б, ч т о б ы о т о б р а т ь нен сколько нужных). К р о м е того, и н ф о р м а ц и о н н а я емкость нефорн м а л и з о в а н н о г о т е к с т а н е в е л и к а, и п а м я т ь н а д и с к е т а х расходун ется н е э к о н о м н о. Далее, объем и состав сведений о разных больных непостоянны. И, наконец, многие термины и оценки, выраженные на естественном языке, двусмысленны, допускают варианты толкования.
БИОМЕХАНИКА ЧМТ Альтернативой является формализованная ИБ, к о т о р а я предн ставляет собой анкету с определенным набором вопросов, на каждый из которых предусмотрено н е с к о л ь к о вариантов ответа;
врачу п р и о б с л е д о в а н и и б о л ь н о г о т р е б у е т с я о т м е т и т ь н у ж н ы е. Ф о р м а л и з о в а н н ы е И Б, с о б р а н н ы е в е д и н о м к о м п ь ю т е р н о м банн ке, создают новое качество для специалиста. Встретившись в своей практике с к о н к р е т н ы м случаем, врач может отобрать аналоги из п р а к т и к и наиболее авторитетных к л и н и к и специан листов. Первый в России многоцелевой банк формализованных ИБ по Ч М Т создан в Н И И нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко по д а н н ы м ведущих к л и н и к, п р и н и м а в ш и х участие в отраслевой н а у ч н о - т е х н и ч е с к о й п р о г р а м м е С. 09 с 1987г. В э т о м б а н к е ф и к н с и р у ю т с я о к о л о 2000 к о д о в ы х п о з и ц и й п о о с н о в н ы м а с п е к т а м клиники, диагностики и лечения больного, причем в динамике з а в е с ь п е р и о д н а б л ю д е н и я, в к л ю ч а я и к а т а м н е с т и ч е с к и е обслен дования. С. М. Б о р о д к и н Б И О М Е Х А Н И К А Ч М Т. Вид и тяжесть первичного повреждения ч е р е п а и г о л о в н о г о м о з г а з а в и с я т от м н о г и х ф а к т о р о в Ч с и л ы и направления воздействия, точки приложения травмирующего а г е н т а и п л о щ а д и его к о н т а к т а с г о л о в о й, м а с с ы г о л о в ы и т е л а пострадавшего и др. Воздействие механической энергии может осуществляться в т е ч е н и е к о р о т к о г о в р е м е н и Ч т.н. д и н а м и ч е с к о е в о з д е й с т в и е (менее 200 м с е к ), л и б о б о л е е д л и т е л ь н о Ч с т а т и ч е с к о е воздейн ствие. Д и н а м и ч е с к о е в о з д е й с т в и е м е х а н и ч е с к о й э н е р г и и ч а щ е всен го в с т р е ч а е т с я двух т и п о в : и м п у л ь с а и удара и л и их с о ч е т а н и е. И м п у л ь с н ы й т и п в о з д е й с т в и я о б у с л о в л и в а е т л и б о двин ж е н и е ( у с к о р е н и е ) г о л о в ы, л и б о о с т а н о в к у ( з а м е д л е н и е ) движун щ е й с я головы. В этих случаях может не быть н е п о с р е д с т в е н н о г о контакта головы с травмирующим агентом. У д а р н ы й т и п воздействия чаще всего обусловлен контакн том травмирующего агента с головой или туловищем. Повреждан ющими моментами при этом типе воздействия являются как ускорение головы, так и контактный феномен. В зависимости оттого, к а к о й тип воздействия механической энергии доминирует, наблюдаются различные виды повреждения черепа и головного мозга. При контактных воздействиях обычно возникают деформан ц и и и п е р е л о м ы к о с т е й черепа, э п и д у р а л ь н ы е г е м а т о м ы, очагон в ы е у ш и б ы м о з г а в м е с т е удара и п р о т и в о у д а р а. При импульсном воздействии, вследствие линейного или углового ускорения/замедления головы, чаще наблюдаются дифн ф у з н ы е п о в р е ж д е н и я мозга Ч сотрясения, д и ф ф у з н ы е а к с о н а л ь ные п о в р е ж д е н и я, р е ж е Ч о ч а г о в ы е у ш и б ы г о л о в н о г о м о з г а и субдуральные гематомы. С т а т и ч е с к о е в о з д е й с т в и е, в о т л и ч и е от д и н а м и ч е с к о г о, встрен чается реже и может обусловить сдавление головы с о б ш и р н ы м и п о в р е ж д е н и я м и с к а л ь п а и ч е р е п а. К о н т а к т н ы е в о з д е й с т в и я мон гут в ы з ы в а т ь п о в р е ж д е н и я к а к в м е с т е удара, т а к и на отдален н и и. В месте удара наблюдаются л и н е й н ы е или вдавленные п е р е л о м ы к о с т е й ч е р е п а, в н у т р и ч е р е п н ы е г е м а т о м ы, о ч а г и ушин бов. Характер перелома черепа зависит от площади травмируюн щ е г о а г е н т а, т о ч к и его к о н т а к т а н а ч е р е п е, р а з л и ч н о й т о л щ и н ы костей черепа и др. Эпидуральные гематомы чаще возникают вследствие повреждения сосудов твердой мозговой оболочки в местах п е р е л о м о в костей черепа. А. А. Потапов БЛОКАТОРЫ АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ Р Е - Е П Т О Р О В (БАР) п р е п а р а т ы, б л о к и р у ю щ и е передачу п о с т г а н г л и о н а р н ы х а д р е н е р гических импульсов на органы и ткани организма. Альфа-адрсноблокаторы (фентоламин, пирроксан, тропафен, дигадроэрготамин) блокируют преимущественно симпатическую стимуляцию бета-адренорецепторов, прерывая сосудосуживающие импульсы, вызывая расширение артериол и капилляров, кратковременно с н и ж а я АД, у м е н ь ш а я о б щ е е п е р и ф е р и ч е с к о е с о п р о т и в л е н и е резистивных сосудов. Препараты способствуют нормализации органного к а п и л я р н о г о кровотока, улучшают м и к р о ц и р к у л я ц и ю мозга. С и м п а т и ч е с к и е в л и я н и я на м и о к а р д сохраняются. Бета-адреноблокаторы (анаприлин, пропранолол, тразикор, в и с к е н ) б л о к и р у ю т п о л о ж и т е л ь н ы й и н о т р о п н ы й ( с н и ж а ю т серн дечный выброс и х р о н о т р о п н ы й (снижает частоту сердечных сокращений) э ф ф е к т действия катехоламинов (адреналина и норадреналина), уменьшают потребление миокардом кислорода, с н и ж а ю т АД. П р и м е н е н и е б е т а - а д р е н о б л о к а т о р о в п р и Ч М Т покан зано при выраженной активации симпато-адреналовой системы, гипердинамической форме нарушений системной гемодинамики (высокий сердечный выброс, тахикардия, гипертензия). Примен н е н и е Б А Р в к о м п л е к с н о й т е р а п и и т я ж е л о й Ч М Т п о з в о л я е т прен дупреждать развитие вторичных повреждений органов и тканей (адреналовые некрозы), связанных с нарушениями механизмов ц е н т р а л ь н о й р е г у л я ц и и адаптационных реакций о р г а н и з м а. С. В. Мадорский БРАДИКАРДИЯ (Б) Ч автоматическая деятельность сердца с ч а с т о т о й его с о к р а щ е н и й м е н е е 60 в 1 м и н. О п р е д е л я е т с я исслен д о в а н и е м п у л ь с а н а л у ч е в о й а р т е р и и, п р и его о т с у т с т в и и Ч н а сонных, подвздошных артериях. При предполагаемых связях Б. с з а б о л е в а н и я м и с е р д ц а Ч его а у с к у л ь т а ц и е й и Э К Г - и с с л е д о в а н нием. Возникновение Б. при Ч М Т предопределяется рефлекторн н ы м возбуждением ядер блуждающего нерва вследствие п о в ы БУЛЬВАРНЫЙ СИНДРОМ шсния ВЧД, д и с л о к а ц и и ствола мозга, а также раздражения р е ц е п т о р о в твердой м о з г о в о й о б о л о ч к и и з л и в ш е й с я к р о в ь ю. Э т о т признак имеет существенное значение при дифференциальной диагностике ушибов и травматического сдавления головного мозга у пострадавших с ЧМТ. П р и у ш и б а х м о з г а, п р о т е к а ю щ и х без его с д а в л е н и я, Б. встрен чается п р и повреждениях каудальных отделов ствола мозга. П р и э т о м о н а я в л я е т с я с т о й к о й и в ы с т у п а е т и з о л и р о в а н н о без д р у г и х п р и з н а к о в нарастающей компрессии мозга. Уреженный, как правило, напряженный, хорошего наполнен н и я п у л ь с с ч а с т о т о й от 36 до 59 у д а р о в в м и н у т у н а б л ю д а е т с я б о л е е ч е м у п о л о в и н ы п о с т р а д а в ш и х с внутричерепными гематон мами. Б. у э т и х б о л ь н ы х в о з н и к а е т с п у с т я р а з л и ч н ы е с р о к и п о с л е травмы, может быть нестойкой, чаще стабильной, проявлян ю щ е й с я на ф о н а других п р и з н а к о в р а з в и в а ю щ е г о с я сдавления м о з г а. Н а р а с т а ю щ а я Б. (до 36Ч48 у д а р о в в м и н ), с м е н а е е н о р м о к а р д и е й и о с о б е н н о ее п е р е х о д в т а х и к а р д и ю, с о в п а д а ю щ и й с р е з к и м ухудшением состояния больного и наступлением к о м ы, являются прогностически неблагоприятным признаком. Л. X. Хитрин Б У Л Ь Б А Р Н Ы Й С И Н Д Р О М ( Б С ) - н а р у ш е н и е ф у н к ц и й продолн г о в а т о г о м о з г а л и б о о т д е л ь н ы х его о б р а з о в а н и й. Н е п о с р е д с т в е н н о е п о р а ж е н и е п р о д о л г о в а т о г о м о з г а обусловн л и в а е т первичный Б С : н а р у ш е н и е ф у н к ц и и V ( п о с е г м е н т а р н о м у т и п у ), IX, X, X I, X I I ч е р е п н ы х н е р в о в, п и р а м и д н ы е с и м п т о м ы д о т е т р а п а р е з а в к л ю ч и т е л ь н о, р а с с т р о й с т в о всех в и д о в чувствин т е л ь н о с т и, р о т а т о р н ы й н и с т а г м, н а р у ш е н и е к о о р д и н а ц и и, статин к и, п о х о д к и. Грубое п о в р е ж д е н и е всех б у л ь б а р н ы х структур нен совместимо с жизнью. Травматическое сдавление головного мозга, д и с л о к а ц и о н н а я г и д р о ц е ф а л и я п р и в о д я т к ф о р м и р о в а н и ю вторичного БС в рен зультате в к л и н е н и я м и н д а л и н м о з ж е ч к а в б о л ь ш о е з а т ы л о ч н о е о т в е р с т и е и с д а в л е н и я п р о д о л г о в а т о г о м о з г а между н и м и ( д о р зально) и передним краем отверстия (вентрально). Вторичный БС часто характеризуется быстрым течением. Вслед за п р о я в л е н и е м н а ч а л ь н ы х о б р а т и м ы х с и м п т о м о в п р о и с х о д и т н а р а с т а н и е угрон жающих ж и з н и, а затем и необратимых расстройств ф у н к ц и й каудальных отделов ствола мозга. В т о р и ч н ы й БС включает: боли в з а т ы л о ч н о й и ш е й н о й о б л а с т и, в ы н у ж д е н н о е п о л о ж е н и е голон вы, п а р е с т е з и и в каудальных зонах З е л ь д е р а и в зонах инн нервации. I Ч I I I ш е й н ы х с е г м е н т о в, д и з а р т р и ю, д и с ф а г и ю, д и с ф о н и ю, рвоту, икоту, д в у с т о р о н н и е п а т о л о г и ч е с к и е с и м п т о м ы. П о з ж е п р и с о е д и н я ю т с я б р а д и к а р д и я, п о в ы ш е н и е АД, ц и а н о з, о с т р а я м ы ш е ч н а я г и п о т о н и я. С м е р т ь м о ж е т н а с т у п и т ь в резульн тате в н е з а п н о й о с т а н о в к и д ы х а н и я. // А. Смирнов ВАЗОПАРЕЗ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ В А З О А К Т И В Н Ы Е В Е Щ Е С Т В А П Р И Ч М Т - препараты, примен н я е м ы е д л я т е р а п и и н а р у ш е н и й м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я, хан р а к т е р н ы х д л я т я ж е л о й Ч М Т. С р е д и б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а разн личных вазоактивных средств наиболее выраженное воздействие на церебральные сосуды оказывают препараты, обладающие а л ь ф а - а д р е н е р г и ч е с к и м, а н т и с е р о т о н и н о в ы м э ф ф е к т о м, а такн же вещества, в л и я ю щ и е на тонус гладкомышечных элементов сосудистой с т е н к и. П о с к о л ь к у и з м е н е н и я мозгового кровообран щ е н и я в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т н е о д н о з н а ч н ы и могут н о с и т ь р а з л и ч н ы й характер, вопрос о п р и м е н е н и и вазоактивных средств в о с т р о м п е р и о д е о с т а е т с я с п о р н ы м. В п о д о с т р о м и д р у г и х перин одах т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я м о з г а ш и р о к о п р и м е н я ю т средн ства, н а п р а в л е н н ы е н а л е ч е н и е п о с т т р а в м а т и ч е с к и х и ш е м и ч е ских нарушений. Наибольшее применение находят м и о т р о п н ы е средства, к к о т о р ы м о т н о с я т с я п р о и з в о д н ы е к с а н т и н а ( э у ф и л л и н, трентал), антагонисты кальция ( н и м о д и п и н, ц и н н а р и з и н, верапамил), препараты малого барвинка (винкамин, кавинтон) и др. П р и м е н я ю т с я также некоторые производные спорыньи (дигидроэрготоксин, ницерголин). Некоторые из этих препаратов обладают также антиаггрегантными свойствами и способствуют развитию коллатерального кровообращения. Л. Ю. Глазман ВАЗОПАРЕЗ - Е Р Е Б Р А Л Ь Н Ы Й Ч паретическое (паралитичен ское) р а с ш и р е н и е сосудов головного мозга, сопровождающееся уменьшением л и н е й н о й скорости кровотока, утратой р е а к ц и и артериальных сосудов на ф и з и о л о г и ч е с к и е и патологические стимулы. В а з о п а р е з п р и в о д и т к у в е л и ч е н и ю в н у т р и ч е р е п н о г о объема крови, способствуя росту внутричерепного давления. Н а и б о л е е с у щ е с т в е н н о й о с о б е н н о с т ь ю в а з о п а р е з а я в л я е т с я утран та а у т о р е г у л я ц и и, к о г д а и з м е н е н и я в к р о в о т о к е п а с с и в н о следун ют за и з м е н е н и е м перфузионного давления, что при падении АД или подъеме В Ч Д м о ж е т привести к тяжелому и ш е м и ч е с к о м у поражению. Вазопарез церебральный может носить локальный или г е н е р а л и з о в а н н ы й х а р а к т е р. О н н а б л ю д а е т с я п р и р а з л и ч н ы х вин дах нейрохирургической патологии, в том числе при тяжелой ЧМТ, преимущественно диффузного характера. Д л я диагностирования вазопареза необходимо провести исследование регионального м о з г о в о г о к р о в о т о к а с ф у н к ц и о н а л ь н ы м и п р о б а м и на ауторегуляц и ю, н а р у ш е н и е которого может косвенно свидетельствовать о вазопарезе и г и п е р м и и мозга;
при КТ выявляется увеличение объема мозга, п о в ы ш е н и е рентгеновской плотности. П р я м ы х м е т о д о в л е ч е н и я в а з о п а р е з а н е в ы я в л е н о. В о с с т а н о в л е н и е сосун дистого тонуса происходит постепенно. Имеются данные о том, что этому способствует гипервентиляция. Л. Ю. Глазман В А З О С П А З М - Е Р Е Б Р А Л Ь Н Ы Й Ч с т о й к о е спастическое сокран щение м ы ш е ч н ы х элементов крупных артерий головного мозга, сопровождающееся уменьшением просвета в них и с н и ж е н и е м к р о в о с н а б ж е н и я церебральных структур. Различают л о к а л ь н ы й и генерализованный типы вазоспазма церебрального. В основе патогенеза вазоспазма церебрального при Ч М Т Ч воздействие излившейся субарахноидально свежей крови, содержащей р я д вазоактивных веществ (серотонин, а н г и о т е н з и н, простагландины и пр.) на адвентицию артерий. П е р в и ч н а я в а з о к о н с т р и к ц и я приводит к повреждению клеток эндотелия, адгезии тромбоцин тов и последующей пролиферации интимы. Имеют значение сдвиги в иммунной системе с развитием интимального отека и сужением просвета артерий. Вазоспазм сохраняется от нескольн ких ч а с о в до н е с к о л ь к и х суток, п р и в о д я к ухудшению с о с т о я н и я б о л ь н о г о. В а з о с п а з м ц е р е б р а л ь н ы й д и а г н о с т и р у ю т с п о м о щ ь ю цен ребральной ангиографии, позволяющей выявить уменьшение д и а м е т р а к р у п н ы х сосудов, а т а к ж е с п о м о щ ь ю т р а н с к р а н и а л ь н о й допплерографии (увеличение скорости л и н е й н о г о кровотока по магистральным артериям). Лечение вазоспазма церебрального должно быть направлено не только на вазодилатацию, но и на защиту мозга от ишемического повреждения, чему способствуют такие протекторы, как тиопентал-натрий, оксибутират натрия. В ++ п о с л е д н е е в р е м я б о л ь ш о е з н а ч е н и е п р и д а е т с я б л о к а т о р а м Са ( н и м о д и п и н ), ксантиновым препаратам, дезагрегантам, антагонин с т а м п р о с т а г л а н д и н о в. В а з о с п а з м ц е р е б р а л ь н ы й н е всегда п р и в о н д и т к ф а т а л ь н о м у и ш е м и ч е с к о м у п о р а ж е н и ю, о д н а к о о н, безусн л о в н о, у в е л и ч и в а е т тяжесть т е ч е н и я и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь б о л е з н и. Л. Ю. Глазман В Д А В Л Е Н Н Ы Е П Е Р Е Л О М Ы Ч Е Р Е П А - переломы, п р и котон рых костные фрагменты смещаются н и ж е поверхности прилен ж а щ е й части свода черепа, вызывая к о м п р е с с и ю головного мозн га. Р а з л и ч а ю т импрессионные в д а в л е н н ы е п е р е л о м ы ч е р е п а, п р и к о т о р ы х к о с т н ы е о т л о м к и с о х р а н я ю т с в я з ь с п р и л е ж а щ и м и сон х р а н н ы м и участками свода черепа п р и р а с п о л о ж е н и и к о с т н ы х ф р а г м е н т о в п о д у г л о м к п о в е р х н о с т и э т и х у ч а с т к о в, и депрессионные в д а в л е н н ы е п е р е л о м ы ч е р е п а, п р и к о т о р ы х к о с т н ы е отн л о м к и утрачивают связь с и н т а к т н ы м и к о с т я м и свода ч е р е п а и располагаются ниже их поверхности. В д а в л е н н ы е п е р е л о м ы ч е р е п а в о з н и к а ю т п р и н а н е с е н и и удан р а п о н е п о д в и ж н о й г о л о в е п р е д м е т о м, у д а р н а я п о в е р х н о с т ь кон т о р о г о з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е п о в е р х н о с т и свода ч е р е п а. П р и столкн новении движущейся с ускорением головы (падающего тела) и н е п о д в и ж н о г о предмета, и м е ю щ е г о малую ударную поверхность, образуется вдавленный перелом черепа (сочетанный ударно-про тивоударный механизм Ч М Т ).
К л и н и к а и д и а г н о с т и к а. При наличии зияющей раны в ы я в л е н и е в д а в л е н н о г о п е р е л о м а ч е р е п а н е п р е д с т а в л я е т затрудн н е н и й. В то же время при закрытой Ч М Т даже глубокие вдавл е н и я могут н е о п р е д е л я т ь с я п р и п а л ь п а ц и и с к а л ь п а. Ф о р с и р о н ванная пальпация подозрительных на вдавление участков недопустима вследствие опасности с м е щ е н и я отломков. Появлян ю щ и й с я валик отека по к р а я м поврежденной м ы ш ц ы и апоневн р о з а м о ж е т стать л о ж н о п о л о ж и т е л ь н ы м п р и з н а к о м в д а в л е н н о г о перелома черепа. Д о с т о в е р н а я д и а г н о с т и к а обеспечивается мнон гопроекционной краниографией. Неврологическая симптоматика чаще соответствует локализации вдавленных переломов черепа. О д н а к о п р и п а р а с а г и т т а л ь н ы х п о в р е ж д е н и я х н е р е д к о развиваетн с я в ы р а ж е н н ы й п а р е з в р у к е, п р е и м у щ е с т в е н н о в к и с т и, что о б у с л о в л е н о с д а в л е н и е м к р у п н ы х в е н, в п а д а ю щ и х в в е р х н и й стрен л о в и д н ы й с и н у с и д р е н и р у ю щ и х к р о в ь из с р е д н и х и н и ж н и х отн делов прецентральной извилины. Л е ч е б н а я т а к т и к а. Н а л и ч и е в д а в л е н н о г о п е р е л о м а чен репа обычно является показанием к хирургическому лечению, поскольку внедряющиеся отломки вызывают раздражение коры г о л о в н о г о м о з г а и его к о м п р е с с и ю. В м е с т е с о т л о м к а м и в р а н у н е р е д к о п о п а д а ю т и н о р о д н ы е тела, ф р а г м е н т ы в о л о с, что повын шает р и с к развития гнойно-септических осложнений. Противон п о к а з а н и я к э к с т р е н н о м у вмешательству п р и отсутствии признан к о в н а р а с т а ю щ е й к о м п р е с с и и м о з г а в о з н и к а ю т в случаях ш о к а, жировой эмболии (при сочетанной Ч М Т ), невосполненной кровопотере, т е р м и н а л ь н о м состоянии пострадавшего. Наличие многооскольчатых вдавленных переломов черепа, о с о б е н н о захватывающих п р о е к ц и ю синусов твердой оболочки мозга, требуют проведения расширенной трепанации с ф о р м и р о в а н и е м костного лоскута, границы которого включают все о т л о м к и. Такой же т а к т и к и следует п р и д е р ж и в а т ь с я п р и н а л и ч и и двух в д а в л е н н ы х п е р е л о м о в ч е р е п а, р а с п о л о ж е н н ы х н а н е б о л ь ш о м р а с с т о я н и и друг о т друга. Ш и р о к и й д о с т у п п о з в о л я е т в с л у ч а е с и н у с н о г о к р о в о т е ч е н и я и л и п р и м н о ж е с т в е н н ы х тон пографически разобщенных источниках кровотечения быстро и надежно осуществлять гемостаз. В ряде наблюдений, несмотря на глубокое внедрение костных отломков, подлежащая твердая оболочка мозга оказывается неповрежденной (преимущественно у л и ц м о л о д о г о в о з р а с т а ). В т а к и х случаях н е о б х о д и м о рассечен ние твердой оболочки с ревизией субдурального пространства и п о в е р х н о с т и к о р ы м о з г а (в т о м ч и с л е и с п о м о щ ь ю эндокраниоскопии ч е р е з н е б о л ь ш о е о т в е р с т и е в о б о л о ч к е ). В о з д е р ж а т ь с я от с у б д у р а л ь н о й р е в и з и и м о ж н о в т о м с л у ч а е, е с л и и м е е т с я отчетн ливая пульсация внешне не и з м е н е н н о й твердой оболочки мозга и если рана была сильно загрязнена и н о р о д н ы м и телами. П р и п о в р е ж д е н и и т в е р д о й о б о л о ч к и г о л о в н о г о м о з г а необхон дима расширенная субдуральная ревизия с удалением размоз ж е н н ы х у ч а с т к о в м о з г а, п р о в е д е н и е м н а д е ж н о г о г е м о с т а з а, ввен д е н и е м в р а н у л е в о м и ц е т и н а с у к ц и н а т а (1г р а з в е д е н н о г о п о р о ш н к а ). П о с л е р е з е к ц и и р а з м я т ы х у ч а с т к о в т в е р д о й о б о л о ч к и голон вного мозга проводят ее пластику лиофилизированным т р а н с п л а н т а т о м и л и у ч а с т к о м ф а с ц и и ( в и с о ч н о й, ш и р о к о й фасн ц и и б е д р а ). В случае з а к р ы т о й Ч М Т п р и о т с у т с т в и и грубых разн р у ш е н и й мозга м о ж н о проводить первичную пластику костного дефекта либо сохранившимися крупными фрагментами (после их с ш и в а н и я л а в с а н о в о й н и т ь ю и л и с к л е и в а н и я Ч с м. Медицинн ские клеевые композиции), л и б о п л а с т и к о й из п о л и а к р и л а т о в. При обнаружении свободно лежащих костных фрагментов, фиксированных по краям перелома лишь наружной костной пластинкой (вследствие откола и с м е щ е н и я внутренней пластинн к и ) на участках свода черепа вне п р о е к ц и и синусов твердой оболочки мозга, возможна м о б и л и з а ц и я костных фрагментов после с к у с ы в а н и я н а р у ж н о й п л а с т и н к и с у с т а н о в к о й и х н а мен сто. Сохранность в н е ш н е й н а д к о с т н и ц ы и подлежащей твердой о б о л о ч к и о б е с п е ч и в а е т в т а к и х случаях х о р о ш у ю п р и ж и в л я е м о с т ь ф р а г м е н т о в с п р е д о т в р а щ е н и е м их м и г р а ц и и в п о л о с т ь ч е р е п а. В д а в л е н н ы е п е р е л о м ы н а р у ж н о й с т е н к и л о б н о й пазухи подн л е ж а т р е з е к ц и и с у д а л е н и е м к р о в я н ы х с г у с т к о в из ее п о л о с т и и освобождением стенок от слизистой оболочки, тампонадой мышн цей канала л о б н о й пазухи. П р и небольших переломах с незнан ч и т е л ь н ы м п о в р е ж д е н и е м с л и з и с т о й о б о л о ч к и в о з м о ж н о е е ушин вание с закрытием костного дефекта свободным мышечным лоскутом. П р о г н о з. В о м н о г и х случаях д а ж е п р и о б ш и р н ы х вдавленн н ы х п е р е л о м а х у б о л ь н ы х отсутствует и л и с л а б о в ы р а ж е н а общен м о з г о в а я с и м п т о м а т и к а, ч т о с в я з а н о с п р я м ы м у д а р н ы м механ низмом ЧМТ. Однако развивающиеся очаговые симптомы в ы п а д е н и я р е г р е с с и р у ю т м е д л е н н о и н е всегда п о л н о с т ь ю, осон б е н н о при п а р а с а г и т т а л ь н ы х в д а в л е н и я х в с л е д с т в и е р е г и о н а л ь н ной венозной дисциркуляции. У многих больных отмечается хорошее ф у н к ц и о н а л ь н о е восстановление. П р о г н о з ухудшается при нагноении операционной р а н ы после п р о н и к а ю щ е й ЧМТ. Инвалидность III группы устанавливают больным, и м е ю щ и м к о с т н ы й д е ф е к т, р а з м е р ы к о т о р о г о с о с т а в л я ю т не м е н е е 3 х 3 см и если он не закрыт к о с т н о й тканью. В. Б. Карахан ВЕГЕТАТИВНЫЕ Д И С Ф У Н К - И И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ( В Д П ) Ч характерны для большинства видов Ч М 1 в связи с частым поражением гипоталамуса, ретикулярной ф о р м а ц и и м о з г о в о г о с т в о л а, н е с п е ц и ф и ч е с к и х структур л о б н о - и в и с о ч н о медиобазальных отделов мозга, т. е. различных звеньев л и м б и ческой системы, включающей и надсегментарные вегетативные образования. Посттравматические нарушения вегетативных функ ций усугубляются еще и фактором эмоционального стресса, с о п р о в о ж д а ю щ и м травму, с в о з н и к н о в е н и е м б и о х и м и ч е с к и х, нейрогуморальных и нейроэндокринных расстройств. Очаговоо р г а н и ч е с к и е п р о я в л е н и я Ч М Т с годами п о с т е п е н н о комн п е н с и р у ю т с я, а н е д о с т а т о ч н о с т ь в е г е т а т и в н ы х ф у н к ц и й сохран няется в течение многих лет после травмы, являясь одной из основных причин состояний социальной дезадаптации. Это в полной мере относится к последствиям сотрясения мозга и даже так называемой субкоммоции. В е г е т а т и в н ы е д и с ф у н к ц и и о б ы ч н о о б о з н а ч а ю т к а к с и н д р о м вег е т о д и с т о н и и ( С В Д ), к о т о р ы й п о с в о е й структуре я в л я е т с я психон вегетативным, учитывая частоту и выраженность психопатолон гической, особенно эмоциональной, его составляющей н е в р о з о п о д о б н о г о т и п а. П о с л е Ч М Т ч а щ е всего о т м е ч а ю т с я вегетососудистые и вегетовисцеральные варианты СВД. Характерны переходящая артериальная гипертония, гипотония, синусовая тахикардия, брадикардия, а н г и о с п а з м ы (церебральные, кардиа л ь н ы е, п е р и ф е р и ч е с к и е ), н а р у ш е н и я т е р м о р е г у л я ц и и (субфебн р и л и т е т, т е р м о а с и м м е т р и и, и з м е н е н и я т е р м о р е г у л я ц и о н н ы х рефн лексов), реже о б м е н н о - э н д о к р и н н ы е нарушения (дистиреоз, г и п о а м е н о р е я, и м п о т е н ц и я, и з м е н е н и я углеводного, водно-солен вого и жирового обменов). Субъективно доминируют головные боли, проявления астении, многообразные сенсорные ф е н о м е н ы (парестезии, соматалгии, сенестопатии, н а р у ш е н и я висцеральн н о й схемы тела, ф е н о м е н ы д е п е р с о н а л и з а ц и и и д е р е а л и з а ц и и ). Объективно отмечаются преходящие изменения тонуса, а н и з о рефлексии, нарушения болевой чувствительности по пятнистомозаичному и псевдокорешковому типу изменения сенсорноболевой адаптации. К л и н и ч е с к о е течение посттравматического синдрома вегетодистонии может быть относительно перманентным и пароксизмальным. В целом проявления этого синдрома непостоянны и и з м е н ч и в ы. О н и возникают, затем усугубляются л и б о трансфорн мируются в связи с физическими и эмоциональными нагрузками, з н а ч и т е л ь н ы м и м е т е о к о л е б а н и я м и в с у т о ч н о й п е р и о д и к е, в свян зи с и з м е н е н и е м сезонных ритмов, а также под в л и я н и е м и н т е р куррентных инфекционно-соматических заболеваний, нарушений сна, менструального ц и к л а и т.д. П а р о к с и з м а л ь н ы е (кризовые) с о с т о я н и я могут б ы т ь р а з н о й н а п р а в л е н н о с т и. П р и с и м п а т о а д р е наловых пароксизмах среди клинических проявлений доминирун ю т и н т е н с и в н ы е г о л о в н ы е б о л и, н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я в облан сти сердца, сердцебиения, п о в ы ш е н и я АД;
отмечается побледнение кожных покровов, ознобоподобное дрожание, полиурия. При вагоинсулярной (парасимпатической) направленнон сти п а р о к с и з м о в б о л ь н ы е ж а л у ю т с я н а чувство т я ж е с т и в г о л о в е, о б щ у ю с л а б о с т ь, г о л о в о к р у ж е н и е, страх;
о т м е ч а ю т с я б р а д и к а р н дия, артериальная гипотония, гипергидроз, дизурия. В большин с т в е с л у ч а е в п а р о к с и з м ы п р о т е к а ю т п о с м е ш а н н о м у типу. И х клинические п р о я в л е н и я имеют к о м б и н и р о в а н н ы й характер. Обязательными для посттравматической вегетативной дисфунн к ц и и являются нарушения вегетативного тонуса, реактивности, вегетативного обеспечения деятельности. О вегетативном тонусе судят п о к л и н и ч е с к и м о с о б е н н о с т я м н а р у ш е н и й вегетативных ф у н к ц и й (нередко с использованием т а б л и ц ы - о п р о с н и к а ) и по р а з л и ч н ы м к о л и ч е с т в е н н ы м показателям: и н д е к с у Кердо (опрен деляется по соотношению диастолического давления и частоты с е р д е ч н ы х с о к р а щ е н и й ) ;
м и н у т н о м у о б ъ е м у к р о в и п о спен ц и а л ь н ы м расчетам;
по результатам и с с л е д о в а н и я сердечного р и т м а м е т о д о м в а р и а ц и о н н о й п у л ь с о м е т р и и. В е г е т а т и в н у ю реакн тивность определяют с помощью фармакологических (адреналин, г и с т а м и н, и н с у л и н, а т р о п и н ) и т е м п е р а т у р н ы х (холод, т е п л о ) нан грузок, воздействием на рефлексогенные з о н ы ( с и н о к а р о т и д н ы й, г л а з о - с е р д е ч н ы й р е ф л е к с ы ). П р и о ц е н к е в е г е т а т и в н о г о обесн печения деятельности используют пробы положения (орто- и клиностатическую), физические и умственные нагрузки. В ы р а ж е н н о с т ь и структура вегетативной д и с ф у н к ц и и в конн ц е о с т р о г о п е р и о д а Ч М Т могут с л у ж и т ь к р и т е р и я м и в е р о я т н о с т и в о з н и к н о в е н и я отдаленных последствий Ч М Т и прогнозирован ния состояний дезадаптации. Л е ч е н и е п р о в о д я т с у ч е т о м э т и о л о г и и з а б о л е в а н и я, струкн т у р ы, п а т о г е н е з а с и н д р о м о в, с к о т о р ы м и с о ч е т а е т с я В Д П, осон бенностей н а р у ш е н и я вегетативного баланса. В качестве с и м п а толитических средств, уменьшающих н а п р я ж е н и е симпатической системы, применяют нейролептики (аминазин), ганглиоблокатор ы ( г а н г л е р о н, п а х и к а р п и н ), п р о и з в о д н ы е э р г о т а м и н а ;
в качен стве х о л и н о л и т и к о в Ч а м и з и л, п р е п а р а т ы а т р о п и н о в о г о р я д а ( а т р о п и н, п л а т и ф и л л и н ). Г а н г л и о б л о к а т о р ы п о к а з а н ы и п р и пан р а с и м п а т и ч е с к о й н а п р а в л е н н о с т и п р и с т у п о в. В случаях р а з н о н направленных сдвигов назначают к о м б и н и р о в а н н ы е средства (беллоид, беллатаминал). Показаны бромиды, но-шпа, н и к о ш п а н. П р и частых к р и з о в ы х состояниях н а з н а ч а ю т барбитураты, седуксен в сочетании с кофеином, супрастином, пирроксан, триметин в сочетании с дифенином, люминалом, спазмолитин, анаприлин. Практикуются физиотерапевтические процедуры, которые также назначают дифференцированно. При симпатикотонии Ч эндоназальный электрофорез кальция, магния, аминазина, УВЧ на в о р о т н и к о в у ю о б л а с т ь, д и а д и н а м о т е р а п и я с в о з д е й с т в и е м на ш е й н ы е с и м п а т и ч е с к и е узлы;
п р и п а р а с и м п а т и к о т о н и и, в а г о и н сулярной направленности пароксизмов Ч назальный электрофон рез в и т а м и н а В 1, э л е к т р о ф о р е з к а л ь ц и я, н о в о к а и н а н а воротн н и к о в у ю зону, душ, э л е к т р о с о н. П р и с м е ш а н н о м х а р а к т е р е вегетовисцеральных пароксизмов Ч назальный электрофорез кальция, магния, димедрола, новокаина ( п о п а р н о через день), ш е й н ы х с и м п а т и ч е с к и х узлов;
й о д о - б р о м н ы е, у г л е к и с л ы е в а н ВЕГЕТАТИВНЫЙ СТАТУС ны;
электросон;
магнитотерапия переменным либо постоянным и м п у л ь с н ы м п о л е м с в о з д е й с т в и е м н а в о р о т н и к о в у ю зону. П р и в ы р а ж е н н о с т и э м о ц и о н а л ь н о й с о с т а в л я ю щ е й С В Д, кон торая обычно проявляется раздражительностью, плаксивостью, д и с ф о р и я м и, т р е в о г о й, ч у в с т в о м в н у т р е н н е г о б е с п о к о й с т в а, стран хом с м е р т и, с е н е с т о - и н о х о к д р и ч е с к и м и, д е п р е с с и в н ы м и и друн гими симптомами, н а з н а ч а ю т седативные средства, транквилин заторы, реже н е й р о л е п т и ч е с к и е препараты. И. И. Шогам В Е Г Е Т А Т И В Н Ы Й СТАТУС Ч с о с т о я н и е, н а б л ю д а ю щ е е с я у больн ных с тяжелой Ч М Т после длительной комы и характеризующееся о т н о с и т е л ь н о й с т а б и л и з а ц и е й в е г е т а т и в н ы х п р о ц е с с о в п р и отн с у т с т в и и п р и з н а к о в с о з н а н и я. Б о л ь н о й л е ж и т с о т к р ы т ы м и глан зами или открывает их на болевые раздражения. На внешние стимулы, особенно словесные обращения, он не реагирует (не н а б л ю д а е т с я ф и к с а ц и и в з о р а ). Глазные я б л о к и н е п о д в и ж н ы и л и с о в е р ш а ю т п л а в а ю щ и е д в и ж е н и я. Н а р у ш е н ц и к л с н а и бодрствон в а н и я. К р а т к и е п е р и о д ы б о д р с т в о в а н и я с м е н я ю т с я более длительн ными периодами сна. Характерны декортикационная поза, п р и м и т и в н ы е д в и г а т е л ь н ы е ф е н о м е н ы, н а п р и м е р о р а л ь н ы й гин перкинез, возможны хаотические д в и ж е н и я в ответ на болевые раздражения. В ы х о д и з в е г е т а т и в н о г о статуса н а ч и н а е т с я с н о р м а л и з а ц и и цикла сна и бодрствования, удлинения периодов бодрствования, появления признаков оживления (учащение сердцебиения, гиперемия лица) при п о с е щ е н и и больного близкими, узнавании б о л ь н ы м и х г о л о с а п р и п р о и з н е с е н и и его и м е н и. Д а л е е восн с т а н а в л и в а е т с я ф и к с а ц и я в з о р а. М г н о в е н н о и с т о щ а ю щ а я с я внан ч а л е, о н а с т а н о в и т с я б о л е е у с т о й ч и в о й и а к т и в н о й в последуюн щем. Начинает проявляться произвольное начало в движениях больного. Восстанавливаются слежение, понимание словесных обращений, появляется собственная речевая активность. К а к правило, на последнем этапе восстановления сознания проявлян ется с о с т о я н и е а м н е с т и ч е с к о й с п у т а н н о с т и. Отдаленные исходы ЧМТ, сопровождающейся длительной к о м о й, в ч и с л е д р у г и х ф а к т о р о в о п р е д е л я ю т с я г л у б и н о й и длин т е л ь н о с т ь ю к о м ы, а т а к ж е п о с л е д у ю щ е г о в е г е т а т и в н о г о статуса. В е г е т а т и в н ы й статус о к а з ы в а е т с я о б р а т и м ы м ч а щ е у д е т е й, ч е м у в з р о с л ы х ;
он р е д к о н а б л ю д а е т с я у б о л ь н ы х в в о з р а с т е с т а р ш е 5 0 лет. Т. А. Доброхотова В Е С Т И Б У Л Я Р Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И Ч М Т п о з в о л я ю т в осн тром периоде болезни объективно определить степень тяжести т р а в м ы, г л у б и н у к о м ы, с т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и и д и н а м и к у ствон ловых симптомов, а в резидуальном периоде объективно оценить локальные симптомы поражения - Н С.
ВЕСТИБУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧМТ П р и л е г к о й Ч М Т больные порой н е теряют сознания;
могут о т с у т с т в о в а т ь н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а, и з м е н е н и я на КТ. В то же в р е м я в ы с о к о ч у в с т в и т е л ь н ы й в е с т и б у л я р н ы й аппан рат дает четкие объективные д а н н ы е о п о р а ж е н и и стволовых отделов мозга, У б о л ь н ы х о т м е ч а ю т с п о н т а н н ы е в е с т и б у л я р н ы е гон л о в о к р у ж е н и я, н е п о с т о я н н ы й с п о н т а н н ы й г о р и з о н т а л ь н ы й нин стагм 1-й с т е п е н и ( к л о н и ч е с к и й ) ;
г и п е р р е ф л е к с и ю к а л о р и ч е с н кого нистагма по длительности, но с н о р м а л ь н ы м р и т м о м и чередованием ф а з клонического характера, р а в н о м е р н о й амплин туды. О п т о к и н е т и ч е с к и й н и с т а г м с о х р а н е н. П о с л е к а л о р и з а ц и и отмечается выраженное головокружение. Калорический нистагм ( К Н ) в о с т р о м п е р и о д е ч а щ е п р о т е к а е т с и м м е т р и ч н о с двух стон рон, реже с небольшой асимметрией. Вестибулярные симптомы в ы я в л я ю т к а к с р а з у п о с л е т р а в м ы, т а к и ч е р е з 2Ч4 сут. в с в я з и с развивающимися нарушениями ликворо- и кровообращения. В е с т и б у л я р н ы й с и н д р о м п р и л е г к о й т р а в м е ч е р е п а и м е е т центн ральное происхождение, динамично изменяется в остром периоде и исчезает в пределах 2 нед. после Ч М Т. П р и с р е д н е й с т е п е н и тяжести Ч М Т в остром периоде о т м е ч а ю т б о л е е грубо в ы р а ж е н н ы е с т в о л о в ы е в е с т и б у л я р н ы е симн птомы;
к горизонтальному спонтанному нистагму может присоединяться вертикальный. С п о н т а н н ы й нистагм Ч более крупный, часто т о н и ч н ы й, а р и т м и ч н ы й, с элементами м о н о окулярности. Калорический нистагм также тоничный, аритмичн ный, повышен по длительности, нарушается оптокинетический н и с т а г м в о всех н а п р а в л е н и я х. П р и т я ж е л о й Ч М Т в о с т р о м п е р и о д е б о л ь н ы е ч а с т о нан х о д я т с я в к о м а т о з н о м с о с т о я н и и. П р и э т о м в ы д е л я ю т 4 вестибун л я р н ы х с и н д р о м а : 1) п р и г л у б о к о й к о м е с н а р у ш е н и е м витальн ных ф у н к ц и й К Н в ы п а д а е т н а р я д у с д р у г и м и р е ф л е к с а м и (отсутствие КН является одним из признаков смерти мозга);
2) выпадение быстрой фазы КН с луплыванием и о с т а н о в к о й глаз в с т о р о н у м е д л е н н о й ф а з ы с д л и т е л ь н о с т ь ю с в ы ш е 2 м и н у т с 2 с т о р о н б ы в а е т п р и м е н е е г л у б о к о й к о м е, ч а щ е без н а р у ш е н и я витальных функций;
3) динамичность проявлений К Н : вначале имеется ф а з о в ы й, но тоничный К Н, на высоте реакции вознин кает выпадение быстрой фазы нистагма. В конце р е а к ц и и вновь в о з н и к а е т ф а з о в ы й н и с т а г м. Э т о т с и н д р о м х а р а к т е р е н д л я начан ла выхода больного из комы;
4) выпадение быстрой ф а з ы КН т о л ь к о в одну сторону, в другом н а п р а в л е н и и КН с о х р а н я е т ф а з о в ы й характер. С и н д р о м т и п и ч е н для отека или о б ш и р н о й гематомы только в одном полушарии мозга. В остром п е р и о д е т р а в м ы л ю б о й с т е п е н и К Н п р о т е к а е т ч а щ е всего с и м м е т р и ч н о в связи с п р е о б л а д а н и е м стволовых с и м п т о м о в. В р е з и д у а л ь н о м п е р и о д е после Ч М Т б о л ь ш и н с т в о с т в о л о в ы х в е с т и б у л я р н ы х с и м п т о м о в исчезает, ч т о у к а з ы в а е т н а и х вторичн ное н е й р о д и н а м и ч е с к о е п р о и с х о ж д е н и е. В р е з и д у а л ь н о м п е р и о де преобладают локальные вестибулярные симптомы, наиболее часто встречается горизонтальный с п о н т а н н ы й нистагм. При вестибулярных пробах (калорической, вращательной) нистагм симметрично заторможен, но нередко п о в ы ш е н ы сенсорные и в е г е т а т и в н ы е р е а к ц и и, о с о б е н н о у л и ц п о ж и л о г о в о з р а с т а в свян зи с п р и с о е д и н е н и е м церебральных сосудистых нарушений. Одним из стойких резидуальных симптомов является ослабление о п т о к и н е т и ч е с к о г о н и с т а г м а в сторону, п р о т и в о п о л о ж н у ю имевн шейся полушарной гематомы. Н. С. Благовещенская ВЗОРА В В Е Р Х П А Р Е З ( В В П ) Ч один из в а ж н е й ш и х п р и з н а к о в вторичного п о р а ж е н и я среднего мозга, о с о б е н н о при дислокацин онных процессах (боковое или аксиальное на уровне отверстия м о з ж е ч к о в о г о н а м е т а ) в с л е д с т в и е т р а в м а т и ч е с к о г о сдавления гон ловного мозга. Р а з л и ч а ю т в з о р вверх п р о и з в о л ь н ы й и р е ф л е к т о р н н ы й и выделяют следующие их градации. Произвольный в з о р в в е р х. Полный Ч г л а з н о е я б л о к о п р и с л е ж е н и и з а п е р е м е щ а е м ы м в е р т и к а л ь н о п р е д м е т о м отклон н я е т с я вверх н а 4 5 и б о л е е г р а д у с о в. Д о п о л н и т е л ь н ы м к р и т е р и е м м о ж е т с л у ж и т ь п о л н о е и л и п о ч т и п о л н о е с о п р и к о с н о в е н и е верн х н е г о к р а я з р а ч к а с к р а е м в е к а, а т а к ж е п о я в л е н и е б е л о й полон сы ш и р и н о й более 2 мм между н и ж н и м краем радужки и веком ( п р и э т о м следует у ч и т ы в а т ь и н д и в и д у а л ь н ы е а н а т о м и ч е с к и е осон б е н н о с т и с о о т н о ш е н и я орбит, г л а з н ы х я б л о к и в е к п р и п р я м о м в з о р е ). Умеренный В В П Ч о т к л о н е н и е я б л о к а в в е р х в п р е д е л а х 2 0 Ч 4 4 г р а д у с о в. Д о п о л н и т е л ь н ы е к р и т е р и и : п р и в з г л я д е вверх з р а ч о к з н а ч и т е л ь н о н е д о с т и г а е т к р а я в е к а, б е л а я п о л о с а между н и ж н и м к р а е м р а д у ж к и и в е к о м Ч менее 2 м м. Грубый В В П Ч г л а з н о е я б л о к о с о в е р ш а е т л и ш ь н е б о л ь ш и е д в и ж е н и я вверх, н е д о с т и г а ю щ и е 20 градусов. П а р а л и ч в з о р а вверх Ч г л а з н о е я б л о к о н е о т к л о н я е т с я кверху, н е с м о т р я н а н а с т о й ч и в ы е у с и л и я б о л ь н о г о. Рефлекторный взор в в е р х. Полный Ч п р и п о п ы т к е з а ж м у р и т ь глаз п о и н с т р у к ц и и, п р и р а з ж а т и и з а ж м у р е н н о г о глан з а и л и п р и р е ф л е к т о р н о м з а к р ы в а н и и глаза в о т в е т н а раздражен н и е р о г о в и ц ы (струя воздуха, к а п л я в о д ы, т о н к а я м я г к а я бумажн ка или ватка), что м о ж н о проверить даже в коме, глазное я б л о к о о т к л о н я е т с я в в е р х н а с т о л ь к о, что р а д у ж к а п о л н о с т ь ю и л и п о ч т и п о л н о с т ь ю с к р ы в а е т с я п о д в е р х н и м в е к о м. П р и э т о м следует учин т ы в а т ь т а к ж е с т е п е н ь с о х р а н н о с т и р о г о в и ч н о г о р е ф л е к с а. Умен ренный В В П Ч г л а з н о е я б л о к о о т к л о н я е т с я к в е р х у в м е н ь ш е м о б ъ е м е т а к, что о с т а е т с я в и д н а н и ж н я я п о л о в и н а р а д у ж к и. Грун бый В В П Ч г л а з н о е я б л о к о л и ш ь н е з н а ч и т е л ь н о о т к л о н я е т с я кверху т а к, ч т о о с т а е т с я в и д н а в с я р а д у ж к а и л и б о л ь ш а я е е ч а с т ь. Паралич в з о р а в в е р х Ч г л а з н о е я б л о к о с о в е р ш е н н о не о т к л о н я н е т с я кверху. Л. Б. Лихтерман, Н. А. Смирнов ВЗОРА Н А Р У Ш Е Н И Я (ВН). Ф у н к ц и я взора, т. е. одновременнон го и р а в н о в е л и к о г о д в и ж е н и я глаз в л ю б о м н а п р а в л е н и и, осущен ствляется, в основном, системой заднего продольного пучка. Это анатомическое образование, начинаясь от ядер Даркшевича, прослеживается в п о к р ы ш к е среднего, ромбовидного мозга и в передних столбах с п и н н о г о мозга. З а д н и й продольный пучок с в я з ы в а е т все г л а з о д в и г а т е л ь н ы е, в е с т и б у л я р н ы е я д р а, п е р е д н и е рога с п и н н о г о мозга, что обеспечивает с л о ж н е й ш и е координацин о н н ы е варианты взора и положения головы, различных частей тела в пространстве и устойчивость этих с о о т н о ш е н и й п р и движен н и я х. С и с т е м а д е й с т в у е т р е ф л е к т о р н о, л а в т о м а т и ч е с к и . Н о сун ществует и произвольное управление взором. Оно осуществляется р а с п о л о ж е н н ы м в л о б н о й доле к о р к о в ы м лцентром, д в у с т о р о н н и е а н а т о м и ч е с к и е с в я з и к о т о р о г о с о р а л ь н о й частью заднего продольн н о г о п у ч к а д о к а з а н ы. Считают, ч т о е с т ь лцентр в з о р а и в зан т ы л о ч н о й д о л е, ч т о, п о л о г и к е в е щ е й, н е о б х о д и м о д л я обеспечен ния адекватной зрительной афферентации. Система заднего продольного пучка ф у н к ц и о н а л ь н о связана также с тектоспинальн ы м, вестибулоспинальным пучками и мозжечковыми путями. А н а т о м и ч е с к и е п р е д п о с ы л к и о б е с п е ч е н и я р е г у л я ц и и в з о р а пон к а з ы в а ю т, с к о л ь ч а с т о м о ж е т б ы т ь в к л и н и к е его н а р у ш е н и е. В Н п р и п о р а ж е н и и с р е д н е г о м о з г а р е а л и з у ю т с я в н е с к о л ь к и х варин а н т а х. Н а и б о л е е ч а с т о мы в с т р е ч а е м взора вверх парез Ч э т о к л и н и ч е с к и о б р а т и м а я ф о р м а. П а р а л и ч и в з о р а вверх, в н и з соотн ветствуют более тяжелому с о с т о я н и ю больного. Следует разлин чать ВН в вертикальном н а п р а в л е н и и п р о и з в о л ь н ы е и рефлекн т о р н ы е ( м о ж н о полагать, что здесь речь идет о т о п и ч е с к и р а з л и ч н ы х уровнях воздействия на структуры регуляции взора, х о т я к л и н и ц и с т ы считают, ч т о о н и о т р а ж а ю т р а з л и ч н у ю с т е п е н ь нарушения). Мезенцефальный парез конвергенции Ч также одна и з ф о р м В Н. П о в р е ж д е н и е среднего мозга м о ж е т вызвать и п о л н о е р а с с о г л а с о в а н и е содружественных д в и ж е н и й глаз. ВН в случае п о в р е ж д е н и я м о с т а м о з г а п р о я в л я е т с я в п а р е з е взора в горизонтальном направлении;
паралич горизонтального взора наблюдается сравнительно редко. П а р е з взора чаще бывает в о д н у из с т о р о н, а и м е н н о Ч в с т о р о н у п а т о л о г и ч е с к о г о о ч а г а. С т р о г о г о в о р я, с п о н т а н н ы й нистагм т а к ж е я в л я е т с я ч а с т н ы м с л у ч а е м В Н. Д л я п а т о л о г и и м е з е н ц е ф а л ь н о г о о т д е л а с т в о л а бон лее характерен вертикальный, диагональный, конвергирующий нистагм;
для патологии п о н т и н н о г о отдела Ч г о р и з о н т а л ь н ы й нистагм. В к л и н и ч е с к о й практике ВН и с п о н т а н н ы й нистагм при Ч М Т с л у ж а т о ч е н ь ч у в с т в и т е л ь н ы м и н д и к а т о р о м н а д в и г а ю щ е й с я дисн ф у н к ц и и о р а л ь н ы х отделов ствола. У п о с т р а д а в ш и х с л е г к о й Ч М Т р е г р е с с В Н п о з в о л я е т о п р е д е л я т ь с р о к и п р а к т и ч е с к о г о выздон ровления. Н. А. Смирнов В И С О Ч Н О Й Д О Л И П О В Р Е Ж Д Е Н И Я (ВЦП). Височная доля (ВД) Ч наиболее уязвимое а н а т о м и ч е с к о е образование мозга п р и Ч М Т Ч 3 5 % Ч 4 5 % всех с л у ч а е в. Это о б ъ я с н я е т с я о с о б е н н о часн тым приложением травмирующего агента к височной области, повреждением ВД по механизму противоудара почти при любой локализации первичного приложения силы, анатомическими условиями ( т о н к а я чешуя в и с о ч н о й кости, р а с п о л о ж е н и е основн ной массы доли в средней черепной яме, ограниченной частично о с т р ы м и к о с т н о - д у р а л ь н ы м и в ы с т у п а м и, н е п о с р е д с т в е н н о е прин л е г а н и е к с т в о л у м о з г а, п р о х о ж д е н и е п о в и с о ч н о й о б л а с т и наин более крупных ветвей средней оболочечной и средней мозговой артерий). В результате и м е н н о в ВД о б ы ч н о располагаются к о н т у з и о н н ы е о ч а г и с р а з м о з ж е н и е м м о з г а, в н у т р и м о з г о в ы е гематон м ы ;
чаще, чем в других зонах, здесь ф о р м и р у ю т с я эпидуральные гематомы;
нередки и субдуральные гематомы. К л и н и к а. Общемозговые симптомы при ВДП принципин ально не о т л и ч а ю т с я от таковых п р и п о в р е ж д е н и и других д о л е й м о з г а ( о н и п о д р о б н о о п и с а н ы в статье л Л о б н о й д о л и поврежден н и я ) : к о л и ч е с т в е н н ы е и з м е н е н и я с о з н а н и я о т у м е р е н н о г о оглун ш е н и я д о г л у б о к о й к о м ы ;
г о л о в н а я б о л ь с т о ш н о т о й, головон кружением, рвотой;
застойные явления на глазном дне;
п с и х о м о т о р н ы е в с п ы ш к и и т. п. С р е д и л о к а л ь н ы х п р и з н а к о в В Д П д о м и н и р у ю т я в л е н и я сенн сорной афазии Ч от затруднения п о н и м а н и я сложных оборотов о б р а щ е н н о й речи до п о л н о й утраты анализа к а к с л ы ш и м о й, так и собственной речи, что образно обозначается к а к словесная окрошка. В промежуточных степенях с е н с о р н о й а ф а з и и наблюн даются литеральные и вербальные парафазии;
помогают тесты исследования слухо-речевой памяти, отчуждения смысла слов, о п о з н а в а н и я и в о с п р о и з в е д е н и я сходных по звучанию ф о н е м в слогах и словах. П р и п о р а ж е н и и угловой и з в и л и н ы, находящейн ся на с т ы к е с т е м е н н о й и з а т ы л о ч н о й д о л я м и, т. е. з о н ы, интегн р и р у ю щ е й слуховую, зрительную и с е н с о р н у ю а ф ф е р е н т а ц и ю, развиваются явления алексии, аграфии, акалькулии. О п и с а н н ы е симптомы наблюдаются при ВДП доминантного, обычно левого, полушария. Повреждение аналогичных зон субдоминантного ( п р а в о г о ) п о л у ш а р и я о б у с л о в л и в а е т н а р у ш е н и е у з н а в а н и я и восн произведения первосигнальных звуков Ч бытовых, уличных, п р и р о д н ы х шумов, а также знакомых мелодий, инт онационног о и э м о ц и о н а л ь н о г о с т р о я р е ч и, ч т о м о ж н о п р о в е р и т ь, е с л и позвон ляет общее состояние пострадавшего. П о в р е ж д е н и е з а д н е й т р е т и н и ж н е й в и с о ч н о й и з в и л и н ы слун ж и т п р и ч и н о й р а з в и т и я а м н е с т и ч е с к о й а ф а з и и, хотя этот симпн том после Ч М Т может выступать и как общемозговой, о с о б е н н о у л и ц пожилого возраста. Глубинные травматические процессы (гематомы, контузионные очаги) вызывают контрлатеральную гомонимную гемианоп сию: н и ж н е к в а д р а н т н у ю Ч при избирательном п о р а ж е н и и з р и т е л ь н о г о пути, и д у щ е г о н а д н и ж н и м р о г о м б о к о в о г о желудочн к а, и в е р х н е к в а д р а н т н у ю Ч п р и п о р а ж е н и и э т о г о п у т и п о д нижн ним рогом. Целая гамма с и м п т о м о в может возникнуть при п о р а ж е н и и м е д и а л ь н о г о отдела В Д, к о т о р о е р а з в и в а е т с я н е т о л ь к о п р и перн в и ч н о м травматическом воздействии, но и вследствие вклинен н и я в тенториальное отверстие извилины около морского к о н я с е е к р ю ч к о м в случае о б ъ е м н о г о у в е л и ч е н и я ВД. И р р и т а ц и я древн ней коры обусловливает сбои в регуляции висцеральных и в е г е т а т и в н ы х ф у н к ц и й, ч т о р е а л и з у е т с я к а к с у б ъ е к т и в н ы м и (ощун щ е н и е тяжести, дискомфорта, слабости, замирания сердца, жара и т. п. ), т а к и о б ъ е к т и в н ы м и с и м п т о м а м и ( н а р у ш е н и е с е р д е ч н о г о ритма, ангиозные приступы, метеоризм, гиперемия или бледность п о к р о в о в и т. п.). М е н я е т с я ф о н психического с о с т о я н и я пацин ента в виде преобладания отрицательных э м о ц и й, чаще по типу с к о в а н н о й д е п р е с с и и. Н а р я д у с э т и м могут о т м е ч а т ь с я п а р о к с и з н м ы стр а х а, т р е в о г и, т о с к и, д у р н ы х п р е д ч у в с т в и й. Н а и б о л е е зан м е т н ы д л я п а ц и е н т а н а р у ш е н и я вкуса и о б о н я н и я в в и д е извран щенного восприятия и обманов. Медиально-височные повреждения при Ч М Т нередко проявн л я ю т с я и с к л ю ч и т е л ь н о э п и л е п т и ч е с к и м и п р и п а д к а м и и л и и х экн в и в а л е н т а м и. В к а ч е с т в е п о с л е д н и х могут в ы с т у п а т ь о б о н я т е л ь н ные и вкусовые галлюцинации, сенсорно-висцеральные п а р о к с и з м ы, вестибулярные атаки, с о с т о я н и я ранее виденного;
относительно редки классические потоки воспоминаний при височной эпилепсии. Эпилептические разряды возможны и при п о в р е ж д е н и и к о н в е к с и т а л ь н ы х отделов ВД;
в к а ч е с т в е экн в и в а л е н т о в и л и а у р ы тогда в ы с т у п а ю т п р о с т ы е л и б о с л о ж н ы е ( с развернутой речью) слуховые г а л л ю ц и н а ц и и. В к л и н и ч е с к у ю к а р т и н у В Д П б о л е е, ч е м п р и л ю б о й и н о й лон к а л и з а ц и и, в п л е т а ю т с я в т о р и ч н ы е с т в о л о в ы е с и м п т о м ы. В осн н о в н о м, р е ч ь и д е т о д и с л о к а ц и я х о р а л ь н о г о о т д е л а с т в о л а в слун чаях увеличения объема ВД Ч при м а с с и в н о м отеке, гематомах, кистах травматического генеза. Промежуточный и средний мозг с м е щ а е т с я к о н т р л а т е р а л ь н о о т п а т о л о г и ч е с к о г о о чаг а, т р а в м и р у н е т с я о п р о т и в о п о л о ж н ы й к р а й н а м е т а, н е р е д к о р а з в и в а ю т с я втон ричные д и с г е м и й в стволе и а к с о н а л ь н о е п о в р е ж д е н и е прон водниковых систем. Острые смещения и д е ф о р м а ц и я ствола в момент Ч М Т чрезвычайно опасны для жизни. При подострых или медленно нарастающих дислокациях больше возможностей для лечебных мер;
необходимо п о в ы ш е н н о е в н и м а н и е врача к д и н а м и к е с т в о л о в ы х с и м п т о м о в ( с м. с т а т ь ю Среднемозговой синн дром при ЧМТ). Р я д о д н о т и п н ы х с м е д и а н а л ь н о - в и с о ч н ы м и вегетативных и висцеральных расстройств встречается и при с м е щ е н и и д и э н ц е ф а л ь н ы х структур, п р и э т о м т а к ж е н а б л ю д а ю т н ся н а р у ш е н и я ритма сна, терморегуляции, сосудистой м и к р о ц и р куляции;
развиваются горметонические судороги. И з в т о р и ч н ы х с и м п т о м о в при В Д П реже и слабее выражены с и н д р о м ы моста и продолговатого мозга, к р а н и о б а з а л ь н ы е с и м п т о м ы. Д и а г н о с т и к а ВДП базируется н а анализе механизма ЧМТ, с о ч е т а н и я п е р в и ч н ы х о ч а г о в ы х и в т о р и ч н ы х ц е р е б р а л ь н ы х симн п т о м о в. П р и э т о м н а д о п о м н и т ь, что в у с л о в и я х э к с т р е н н о й дин а г н о с т и к и Ч М Т в р а ч у з а ч а с т у ю н е удается р а с п о з н а т ь п о в р е ж н д е н и е п р а в о й ( с у б д о м и н а н т н о й ) ВД, а н а л и ч и е о б щ е м о з г о в ы х и стволовых симптомов вообще может направить диагноз по ложнон му пути. Здесь н е о ц е н и м у ю п о м о щ ь дает п р и м е н е н и е таких с о в р е м е н н ы х в и з у а л и з и р у ю щ и х методов, к а к К Т и М Р Т, а п р и их отсутствии Ч эхоэнцефалографии. Сохраняют свою ц е н н о с т ь р е н т г е н о г р а ф и я ч е р е п а, ЭЭГ. Л ю м б а л ь н а я п у н к ц и я д о л ж н а прон изводиться с максимальными предосторожностями (опасность вклинений!). П р и подозрении на формирование гематомы от л ю м б а л ь н о й п у н к ц и и следует воздержаться. Л е ч е н и е. В д а в л е н н ы е п е р е л о м ы, н а д - и п о д о б о л о ч е ч н ы е ген м а т о м ы в и с о ч н о й л о к а л и з а ц и и требуют хирургического вмешан т е л ь с т в а, к а к т о л ь к о у с т а н о в л е н д и а г н о з. О п е р а ц и я д о л ж н а прон водиться при крупных внутримозговых гематомах ( м а к с и м а л ь н ы й д и а м е т р < 4 с м ) и о ч а г а х к о н т у з и о н н о г о р а з м я г ч е н и я о б ъ е м о м не 3 т о л ь к о с в ы ш е 50 см, но и б о л е е м е л к и х, е с л и о н и с о ч е т а ю т с я с отеком мозга и вызывают значительное смещение ствола. П р и отсутствии угрожающих клинических симптомов и инструменн т а л ь н ы х д а н н ы х б о л ь н о м у с В Д П д о л ж н а б ы т ь н а з н а ч е н а дегидн ратирующая, седативная, вазоактивная, противосудорожная, п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я и д р у г и е в и д ы т е р а п и и в з а в и с и м о с т и от показаний. П р о г н о з В Д П в б о л ь ш и н с т в е случаев б л а г о п р и я т н ы й, е с л и удается избежать опасностей общетравматологического п о р я д к а и с п е ц и ф и ч н ы х д л я В Д П ( к р о в о т е ч е н и я и з к р у п н ы х а р т е р и й, дисн л о к а ц и й ствола мозга) в остром периоде. И н в а л и д и з а ц и ю в р е зидуальном периоде Ч М Т могут обусловливать з а ф и к с и р о в а н н ы е д е ф е к т ы в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й Ч с е н с о р н а я а ф а з и я, алекн сия, аграфия, акалькулия;
парезы конечностей Ч п р и поврежден ниях ВД до глубины внутренней капсулы;
гемианопические дефекты, обычно частичные;
эпилептические синдромы. Важны своевременные и систематические реабилитационные мероприн ятия, рациональная противосудорожная терапия. Н. А. Смирнов В И С - Е Р А Л Ь Н А Я ПАТОЛОГИЯ П Р И Ч М Т. Ч М Т обусловливает развитие сложного комплекса патофизиологических явлений, к о т о р ы е, в о з д е й с т в у я н а все о т д е л ы - Н С, в ы з ы в а ю т д е з и н т е г р а н ц и ю всех о р г а н о в и с и с т е м. П р и э т о м р а з в и в а ю т с я н а р у ш е н и я с о стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварения, п о ч е ч н о й ф у н к ц и и, о б м е н а в е щ е с т в и д р. Н е р е д к о с т е п е н ь вын раженности расстройств пропорциональна тяжести травмы.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 16 | Книги, научные публикации