Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 16 | НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б. ...
-- [ Страница 5 ] --своевременное лечение ликвореи. П р о г н о з при М П Г серьезный. В большинстве наблюдений п р и с в о е в р е м е н н о н а ч а т о й и а д е к в а т н о й т е р а п и и у д а е т с я сравн н и т е л ь н о б ы с т р о у л у ч ш и т ь с о с т о я н и е б о л ь н о г о и д о б и т ь с я выздон ровления. Однако при отягощенных ситуациях (тяжелые сочетанные повреждения, преморбидные заболевания и возрастные ф а к т о р ы и т. д.) р а с п р о с т р а н е н и е г н о й н о г о п р о ц е с с а на сосуды, в е щ е с т в о м о з г а и с т е н к и его ж е л у д о ч к о в п р и в о д и т к з а т я ж н о м у т е ч е н и ю, т я ж е л ы м п о с л е д с т в и я м и л и л е т а л ь н о м у исходу. Следун ет также учитывать склонность М П Г к р е ц и д и в и р о в а н и ю, что ухудшает п р о г н о з. В. В. Лебедев М Е Т А Б О Л И З М А МОЗГА Н А Р У Ш Е Н И Я. П р и Ч М Т вследствие нарушения мозгового кровообращения и газообмена с развитием тканевой г и п о к с и и, первым страдает энергетический обмен м о з г а. М о з г п е р е к л ю ч а е т с я н а путь а н а э р о б н о г о г л и к о л и з а, ч т о, я в л я я с ь ведущим в т е ч е н и и и исходе патологического п р о ц е с с а, м о ж е т п р и в е с т и к а ц и д о з у м о з г а, его о т е к у и г и б е л и. Д л я д и а г н о с т и к и и о ц е н к и т я ж е с т и Ч М Т о с о б е н н о в а ж н ы исн следования - С Ж, отражающие состояние мозгового метаболизн ма. Н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н о о п р е д е л е н и е лактата и п и р у в а т а - С Ж, п о з в о л я ю щ и е судить о б у р о в н е н а р у ш е н и я э н е р г е т и ч е с к о г о о б м е н а мозга и с т е п е н и его л а к т а ц и д о з а. П л о х и м п р о г н о с т и ч е с н к и м п р и з н а к о м является увеличение количества лактата в динан мике ч е р е п н о - м о з г о в о й травмы. У г р о ж а ю щ и й уровень его 5Ч 6 мМоль/л.
По определению активности лактат-дегидрогеназы и ее и з о ф е р м е н т н о г о с п е к т р а м о ж н о судить о с т е п е н и п е р е к л ю ч е н и я энерн г е т и ч е с к о г о о б м е н а м о з г а б о л ь н о г о н а путь а н а э р о б н о г о гликон лиза. С нарушением энергетического обмена мозга связана и а к т и в н о с т ь к р е а т и н ф о с ф о к и н а з ы, р о с т ее в к р о в и и о с о б е н н о в - С Ж отражает степень тяжести поражения мозга. Данные исследования перекисного окисления липидов - С Ж и ее а н т и о к с и д а н т н о й а к т и в н о с т и х а р а к т е р и з у ю т с о с т о я н и е мемн б р а н к л е т о к мозга и о б р а з о в а н и е т о к с и ч н ы х п р о д у к т о в, н а р у ш а ю н щ и х б а р ь е р н ы е ф у н к ц и и к л е т о к м о з г а, его д ы х а н и е и с п о с о б н с т в у ю щ и х его отеку. Эта у н и в е р с а л ь н а я р е а к ц и я м о з г а н а патологическое воздействие при Ч М Т четко выражена. При Ч М Т нарушается химизм разных звеньев общей цепи о б м е н а м о з г а. И з м е н я е т с я а к т и в н о с т ь м о н о а м и н о к с и д а з ы, регун лирующей обмен биогенных аминов мозга. Она теряет в значительной мере способность дезаминировать только моноамин ны и приобретает способность дезаминировать д и - и п о л и а м и н ы, что нарушает обмен всей группы биогенных а м и н о в мозга и к р а й н е н е г а т и в н о с к а з ы в а е т с я н а т е ч е н и и п а т о л о г и ч е с к о г о прон цесса в целом. Исследование М-ацетиласпарагиновой кислоты, цистатионина и г о м о к а р н о з и н а мозга позволяет оценить роль так называен м ы х с п е ц и ф и ч е с к и х с у б с т р а т о в м о з г а п р и Ч М Т и в ы я в и т ь прен имущественное страдание систем, связанных с функциональной деятельностью - Н С. П р и Ч М Т н а р у ш а е т с я о б м е н в е щ е с т в н е т о л ь к о в мозгу, н о и в результате р а с с т р о й с т в а ц е н т р а л ь н о й р е г у л я ц и и н а р у ш а е т с я обмен веществ организма в целом (углеводный, белковый, л и пидный, минеральный, водно-солевой обмен, окислительно-восн с т а н о в и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы, К Щ С, о с м о т и ч е с к о е д а в л е н и е, соотн н о ш е н и е газов крови и др.). Свой вклад вносят также возрастные и п р е м о р б и д н ы е н а р у ш е н и я обмена веществ, усугубляемые ЧМТ. Все э т о о п р е д е л я е т в а ж н о с т ь к о м п л е к с н о й о ц е н к и м е т а б о л и ч е н ских нарушений пострадавшего. М. Щ. Промыслов М И К Р О Х И Р У Р Г И Я П Р И Ч М Т. Оперативные вмешательства п о п о в о д у с д а в л е н и я г о л о в н о г о м о з г а д о л ж н ы п р о и з в о д и т ь с я с прин м е н е н и е м м и к р о х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к и. И с п о л ь з у е т с я бин н о к у л я р н а я л у п а с в о л о к о н н ы м о с в е т и т е л е м Ч Л Б В О и л и операн х ц и о н н ы й м и к р о с к о п, у в е л и ч е н и е 8Ч12. М и к р о х и р у р г и ч е с к а я т е х н и к а о с о б е н н о п о к а з а н а : 1) п р и удан л е н и и очагов р а з м о з ж е н и я г о л о в н о г о м о з г а ;
2 ) п р и в ы д е л е н и и капсулы хронической субдуралъной гематомы;
3) п р и у д а л е н и и в н у т р и м о з г о в ы х г е м а т о м ;
4 ) п р и у д а л е н и и в н у т р и ч е р е п н ы х геман том, локализующихся в п а р а с а п п т а л ь н о й области и в межполушарной щели;
5) при трепанации многооскольчатых вдавленных п е р е л о м о в, п р о н и к а ю щ и х в мозг.
С п р и м е н е н и е м о п т и ч е с к и х у с т р о й с т в с т а н о в я т с я б о л е е отн ч е т л и в о в и д и м ы м и о ч а г и к о н в е к с и т а л ь н ы х у ш и б о в м о з г а, а такн же д е ф о р м а ц и и извилин, что помогает в ы я в л е н и ю подкорковых очагов р а з м о з ж е н и я. Благодаря этому удается избежать многон кратных п у н к ц и й мозгового вещества с целью п о и с к о в очага р а з м о з ж е н и я. О с о б о е з н а ч е н и е м и к р о х и р у р г и я и м е е т п р и отсан с ы в а н и и о ч а г а р а з м о з ж е н и я и внутримозговых гематом, п о з в о н л я я оперировать в пределах н е ж и з н е с п о с о б н ы х т к а н е й. Станон вятся хорошо видными не только боковые стенки очага р а з м о з ж е н и я, но нередко и д н о, что я в л я е т с я в а ж н ы м в плане регулирования глубины заведения шпателей и предупреждения травмирования стенок боковых желудочков при паравентрикул я р н ы х о ч а г а х р а з м о з ж е н и я. П о с л е о т с а с ы в а н и я очага о с в е щ е н ние и увеличение о п е р а ц и о н н о г о поля позволяют хорошо ориенн т и р о в а т ь с я и судить о радикальности о п е р а ц и и и д о с т и ж е н и и гемостаза. А. П. Фраерман М Н О Ж Е С Т В Е Н Н Ы Е В Н У Т Р И Ч Е Р Е П Н Ы Е ГЕМАТОМЫ (МГ) с о ч е т а н и е двух и б о л е е г е м а т о м о д н о г о и л и р а з л и ч н ы х в и д о в Ч э п и -, субдуральных, внутримозговых. МГ составляет до 20Ч40% т р а в м а т и ч е с к и х в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м. С р е д и М Г преобладан ет с о ч е т а н и е э п и д у р а л ь н о й и с у б д у р а л ь н о й г е м а т о м ы, а т а к ж е субдуральной и в н у т р и м о з г о в о й (70% всех М Г ). С в о з р а с т о м б о л ь н ы х у м е н ь ш а е т с я у д е л ь н ы й вес с о ч е т а н и я э п и д у р а л ь н о й и с у б д у р а л ь н о й г е м а т о м, н а р а с т а е т ч а с т о т а с о ч е т а н и я субдуральн н о й и в н у т р и м о з г о в о й г е м а т о м. По л о к а л и з а ц и и и в з а и м о р а с п о л о н ж е н и ю различают: 1) поэтажные г е м а т о м ы, т. е. г е м а т о м ы, расположенные в области одного полушария, непосредственно о д н а н а д д р у г о й ( 6 0 % в с е х М Г ) ;
2) г е м а т о м ы по соседству Ч н а х о д я щ и е с я в р а з н ы х отделах о д н о г о п о л у ш а р и я, н е з а в и с и м о о т у р о в н я и х р а с п о л о ж е н и я ( 5 % ) ;
3 ) д в у с т о р о н н и е г е м а т о м ы, распон л а г а ю щ и е с я в р а з н ы х п о л у ш а р и я х м о з г а ( 3 5 % всех М Г ). Р а з в и т и е М Г п р е и м у щ е с т в е н н о п р о и с х о д и т п р и т я ж е л о й травн м е с ф о р м и р о в а н и е м м н о ж е с т в е н н ы х о ч а г о в у ш и б а м о з г а, разн л и ч н ы х и с т о ч н и к о в кровотечения. В то же в р е м я в 15% случаев М Г о т м е ч а ю т с я п р и л е г к о й т р а в м е г о л о в ы, к о т о р о й пострадавн шие иногда не придают значения. Патологические механизмы развития таких МГ связаны главным образом с предрасположенн ностью организма больного к кровоизлияниям. В о с н о в е к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы М Г л е ж а т д в а о с н о в н ы х пан тологических процесса: нарастающее сдавление головного мозга г е м а т о м ы и у ш и б ы м о з г а. В к а ж д о м к о н к р е т н о м случае т р а в м ы т о т и л и и н о й к о м п о н е н т превалирует. К л и н и ч е с к о е т е ч е н и е М Г о п р е д е л я е т с я п р е ж д е всего о с н о в н ы м и м е х а н и з м а м и и х ф о р м и н рования. П р и тяжелой МГ вся картина заболевания развивается сразу после травмы. П о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о пострадавших поступает в стационар в состоянии сопора или комы. Ведущими в клинической картине являются стволовые симптомы. Клинин ч е с к а я к а р т и н а М Г п о с л е о т н о с и т е л ь н о л е г к о й т р а в м ы развиван е т с я и н а ч е, п о т а к н а з ы в а е м о м у к л а с с и ч е с к о м у в а р и а н т у с разн вернутым светлым промежутком. Установить д и а г н о з М Г т о л ь к о н а о с н о в а н и и к л и н и ч е с к о й карн т и н ы п р а к т и ч е с к и н е в о з м о ж н о. Вместе с тем только по клиничен с к и м д а н н ы м о п р е д е л я е т с я характер и п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь дополн нительных методов исследования. Наиболее информативными в д и а г н о с т и к е М Г я в л я ю т с я КТ, ц е р е б р а л ь н а я АГ, д и а г н о с т и ч е с к и е фрезевые отверстия. П р и д в у х с т о р о н н и х г е м а т о м а х, к а к п р а в и л о, отсутствует с м е щ е н и е М - э х а (по д а н н ы м Э х о З Г ), о б ы з в е с т в л е н ной шишковидной железы (по данным краниографии), передней мозговой артерии (по д а н н ы м каротидной АГ). Единственным методом лечения МГ является хирургический. П р о т и в о п о к а з а н и я к о п е р а ц и и : атональное состояние б о л ь н ы х, с о п у т с т в у ю щ и е п о в р е ж д е н и я в н у т р е н н и х о р г а н о в, трен б у ю щ и е н е о т л о ж н о г о в м е ш а т е л ь с т в а, ш о к. В ы б о р м е т о д а обезбон ливания определяется срочностью вмешательства. Оптимальным п р и у д а л е н и и л п о э т а ж н ы х г е м а т о м и г е м а т о м по с о с е д с т в у я в л я е т с я к о с т н о п л а с т и ч е с к и й м е т о д. П р и д в у х с т о р о н н и х гематон мах их удаление д о л ж н о п р о и з в о д и т ь с я о д н о в р е м е н н о с двух сторон. У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, оправданы двухэтапные вмешательства. П е р в ы й этап ограничин в а е т с я у д а л е н и е м ч е р е з р а с ш и р е н н ы е ф р е з е в ы е о т в е р с т и я тольн к о ж и д к о й ч а с т и г е м а т о м и ч а с т и ч н о с г у с т к о в к р о в и. П о с л е улучн ш е н и я состояния больных, стабилизации витальных ф у н к ц и й проводится второй этап с п о л н ы м удалением сгустков крови, р а з м о ж е н н о г о м о з г о в о г о в е щ е с т в а. П р и л п о э т а ж н ы х э п и -, субн дуральных гематомах послеоперационная летальность составляет 3 5 %, п р и л п о э т а ж н ы х с у б д у р а л ь н ы х и в н у т р и м о з г о в ы х гематон м а х Ч 45%. В послеоперационном периоде у детей и у лиц молодого в о з р а с т а о с н о в н о е в н и м а н и е следует у д е л я т ь б о р ь б е с о т е к о м и н а б у х а н и е м м о з г а, а у б о л ь н ы х п о ж и л о г о и с т а р ч е с к о г о возрасн та Ч м е р о п р и я т и я м по н о р м а л и з а ц и и г е м о д и н а м и к и и п р о ф и л а к н тике вторичных н а р у ш е н и й мозгового кровообращения. Е. Г. Педаченко М О З Г О В О Й К Р О В О Т О К П Р И Ч М Т ( М К ) - характеризуется разн н о н а п р а в л е н н ы м и и з м е н е н и я м и и о п р е д е л я е т с я в и д о м и тяжесн т ь ю т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я г о л о в н о г о мозга. Н а р у ш е н и я М К могут б ы т ь о б у с л о в л е н ы к а к с п а з м о м м а г и с т р а л ь н ы х а р т е р и й з а счет с у б а р а х н о и д а л ь н о г о к р о в о и з л и я н и я, т а к и в ы р а ж е н н ы м вазопарезом ( г и п е р е м и е й м о з г а ), что в у с л о в и я х и з м е н е н н о г о мен таболизма способствует нарушению адекватного энергетическон г о о б е с п е ч е н и я ц е р е б р а л ь н ы х структур. Х а р а к т е р н ы м и д л я о с т poro периода Ч М Т являются расстройства ауторегуляции МК и С 0 2 Ч р е а к т и в н о с т и церебральных сосудов. В условиях артерин альной гипоксемии, гиперкапнии, значительной внутричерепной г и п е р т е н з и и н а р у ш е н и я н о р м а л ь н о й р е г у л я ц и и с о с у д и с т о г о тон н у с а п р и в о д я т к с у щ е с т в е н н о м у с н и ж е н и ю ц е р е б р а л ь н о г о перн ф у з и о н н о г о д а в л е н и я, что с о п р о в о ж д а е т с я п а д е н и е м о б ъ е м н о г о МК и вторичным и ш е м и ч е с к и м повреждением мозга. Н а и б о л е е выраженные ишемические повреждения отмечаются в зонах смежного кровоснабжения крупных артерий. Д и а г н о с т и к а р а с с т р о й с т в М К в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т : изн мерение объемного регионарного и полушарного МК с п о м о щ ь ю 133 д и ф ф у н д и р у ю щ и х и з о т о п о в ( Хе), т р а н с к р а н и а л ь н а я д о п п л е р о г р а ф и я, КТ. П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е нарушений М К включает методы, н а п р а в л е н н ы е на предотвращение н а р у ш е н и й газообмен на, к у п и р о в а н и е внутричерепной гипертензии и отека мозга. Тиобарбитураты, оксибутират натрия, п р и м е н я е м ы е для с н и ж е н и я ВЧД, способствуют восстановлению адекватного с о о т н о ш е н и я между к р о в о т о к о м и м е т а б о л и з м о м. Ш и р о к о п р и м е н я е т с я И В Л в р е ж и м е г и п е р в е н т и л я ц и и, с п о с о б с т в у ю щ е м у м е н ь ш е н и ю внутн р и ч е р е п н о г о о б ъ е м а к р о в и, с н и ж е н и ю В Ч Д и в о с с т а н о в л е н и ю нан рушений ауторегуляции М К. Н о р м а л и з а ц и и нарушенного М К способствуют препараты, улучшающие реологические свойства крови и коллатеральное кровообращение. Л. Ю. Глазман, А. А. Потапов М О З Ж Е Ч К А П О В Р Е Ж Д Е Н И Я ( М П ) Ч включают эпидуральные, с у б д у р а л ь н ы е и в н у т р и м о з г о в ы е г е м а т о м ы, о ч а г и у ш и б а и разн мозжения. МП Ч наиболее частая локализация повреждений с р е д и о б р а з о в а н и й з а д н е й ч е р е п н о й я м к и. М П Ч о б ы ч н о обусн ловлены ударным механизмом травмы (приложение механической энергии к затылочно-шейной области при падении на затылок л и б о ударе твердым предметом), что подтвержается ч а с т ы м и переломами затылочной кости ниже поперечного синуса. Общен мозговая симптоматика (нарушения сознания, головная боль, б р а д и к а р д и я и др.) п р и М П ч а с т о и м е е т о к к л ю з и о н н у ю о к р а с к у (вынужденное положение головы, рвота при перемене положен ния тела в пространстве, раннее развитие застойных сосков з р и т е л ь н ы х нервов и др.) из-за их близости к путям оттока - С Ж из головного мозга. Среди очаговых симптомов при МП доминируют односторонн н я я либо двухсторонняя м ы ш е ч н а я гипотония, нарушения коорн д и н а ц и и, крупный тонический спонтанный нистагм. Нередко х а р а к т е р н ы л о к а л и з а ц и я б о л е й в з а т ы л о ч н о й о б л а с т и и их ирран диация в область глазниц и др. Часто одновременно отмечается та или и н а я с и м п т о м а т и к а со с т о р о н ы ствола мозга и ч е р е п н ы х н е р в о в. В т я ж е л ы х случаях М П в о з н и к а ю т н а р у ш е н и я д ы х а н и я, горметония и другие ж и з н е н н о опасные состояния. П р и надмозжечковых оболочечных гематомах нередко отмечается подострый т е м п их т е ч е н и я, что отчасти с в я з а н о с д р е н и р о в а н и е м их в м я г к и е т к а н и через переломы затылочной кости. П р и МП вследствие о г р а н и ч е н н о с т и с у б т е н т о р и а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а н е р е д к о разн в е р т ы в а ю т с я д и с л о к а ц и о н н ы е с и н д р о м ы с у щ е м л е н и е м продолгон в а т о г о м о з г а м и н д а л и н а м и м о з ж е ч к а н а у р о в н е з а т ы л о ч н о й дуральной воронки либо ущемлением среднего мозга на уровне о т в е р с т и я м о з ж е ч к о в о г о н а м е т а з а с ч е т с м е щ а е м ы х с н и з у вверх верхних отделов мозжечка. Л. Б. Лихтерман МОСТА МОЗГА С И Н Д Р О М ( М М С ) Ч возникает при поражении патологическим п р о ц е с с о м моста мозга. П о с к о л ь к у глобальное п о в р е ж д е н и е э т о г о, к а к и л ю б о г о д р у г о г о отдела ствола, несовмен с т и м о с ж и з н ь ю, то р е ч ь и д е т и л и о п о р а ж е н и и о т д е л ь н ы х струкн тур м о с т а, и л и о д и ф ф у з н о м, н о н е г р у б о м в о в л е ч е н и и его в патологический процесс. Последнее может иметь место при травматическом диффузном аксональном повреждении, и н т о к с и н к а ц и и, общем сосудистом процессе. Частичное поражение моста мозга может быть обусловлено тромбозом собственных сосудов моста, к р о в о и з л и я н и е м. Посттравматические д и с л о к а ц и и моста мозга менее в ы р а ж е н ы, чем смежных среднего и продолговатого мозга, но также имеют свою специфику. М М С включает в себя ядерные н а р у ш е н и я ф у н к ц и й VЧVIII ч е р е п н ы х н е р в о в, п р о в о д н и к о в ы е н а р у ш е н и я всех в и д о в чувствин тельности, спонтанный горизонтальный нистагм, нарушение в з о р а в г о р и з о н т а л ь н о м н а п р а в л е н и и. Э т о Ч с и м п т о м ы со сторон н ы п о к р ы ш к и м о с т а. Н а р у ш е н и я к о о р д и н а ц и и, с т а т и к и и походн к и, все с т е п е н и и в а р и а н т ы п и р а м и д н о й с и м п т о м а т и к и, в п л о т ь до параличей, в о з н и к а ю т п р и поражении о с н о в а н и я моста мозга. П о л о в и н н о е п о в р е ж д е н и е с т в о л о в ы х с т р у к т у р ведет к ф о р м и р о н ванию альтернирующих синдромов. П о с т т р а в м а т и ч е с к и й д и с л о к а ц и о н н ы й п р о ц е с с м о ж е т обусн ловить вторичный заднечерепной синдром при супратенториальн ы х п е р в и ч н ы х о ч а г а х. В э т о м случае М М С в в и д е п р е х о д я щ и х н а р у ш е н и й г о р и з о н т а л ь н о г о взора, с п о н т а н н о г о г о р и з о н т а л ь н о г о н и с т а г м а, м о з ж е ч к о в ы х р а с с т р о й с т в, п о р а ж е н и я V I н е р в о в, легн ких пирамидных симптомов предшествует развитию вторичного б у л ь в а р н о г о с и н д р о м а, х о т я и с о ч е т а е т с я с его э л е м е н т а м и. М М С б ы в а е т о с о б е н н о грубо в ы р а ж е н, е с л и п е р в и ч н ы е и л и в т о р и ч н ы е п а т о л о г и ч е с к и е п р о ц е с с ы п р и Ч М Т ведут к р а з в и т и ю микро- и даже макроскопических внутримостовых кровоизлияний. Н. А. Смирнов НАБУХАНИЕ Г О Л О В Н О Г О МОЗГА ( Н М ) - увеличение объема м о з г а з а с ч е т п о в ы ш е н и я его к р о в е н а п о л н е н и я в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т. Н М в о з н и к а е т в результате и н т р а к р а н и а л ь н о г о р а с ш и р е н и я церебральных сосудов (преимущественно артерий и а р т е р и о л ), п р и в о д я щ е г о к у в е л и ч е н и ю о б ъ е м н о г о к р о в о т о к а и, соответственн но, мозгового объема в полости черепа, НМ часто трактуют к а к в н у т р и к л е т о ч н о е с к о п л е н и е ж и д к о с т и ( в о д ы ) и н а к о п л е н и е свян занной жидкости коллоидами и макромолекулярными соединен ниями в межклеточном пространстве. В эксперименте показано, что увеличение объема мозга, в ы з в а н н о е г и п е р е м и е й, м о ж е т в с т р е ч а т ь с я п р и в о з д е й с т в и и ( р а з д р а ж е н и и ) о п р е д е л е н н ы х струкн тур с т в о л а м о з г а, о т в е ч а ю щ и х з а р е г у л я ц и ю с о с у д и с т о г о т о н у с а. П о л а г а ю т, ч т о п р и Н М м о ж е т п р о и с х о д и т ь и н е с т о л ь у ж больн ш о е п о в ы ш е н и е объемного мозгового к р о в о т о к а, с к о л ь к о его п е р е р а с п р е д е л е н и е из к о р к о в ы х и п а у т и н н ы х а р т е р и й в белое вещество полушарий. Д л я Н М н а К Т п а т о г н о м о н и ч н о о д н о - и л и д в у с т о р о н н е е увен л и ч е н и е о б ъ е м а м о з г а с р а з л и ч н о й с т е п е н ь ю к о м п р е с с и и желун д о ч к о в о й системы, базальных цистерн и с у б а р а х н о и д а л ь н ы х щелей при г и п е р - или и з о д е н с и в н о с т и мозговой т к а н и. Ведущин ми к л и н и ч е с к и м и симптомами гиперемии мозга, которая может п р о я в и т ь с я уже ч е р е з 20Ч30 м и н п о с л е т р а в м ы, я в л я е т с я быстн рое нарастание общей загруженности вплоть до к о м ы с развитин ем нарушений дыхания и генерализованных э п и л е п т и ч е с к и х припадков, требующих перевода больных на ИВЛ, противосудор о ж н о й т е р а п и и ( и н о г д а и лечебного наркоза). П е р е д р а з в е р т ы в а н н и е м к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы НМ (это чаще дети и л и ц а молодого возраста) с кратковременным выключением сознания или даже б е з его у т р а т ы, б о л ь н ы е могут р а з г о в а р и в а т ь, о т в е ч а т ь н а в о п р о н сы, передвигаться и, тем не менее, в дальнейшем погибнуть от н а р а с т а ю щ е г о н е к у п и р у е м о г о у в е л и ч е н и я о б ъ е м а м о з г а и вкл ин н е н и я с т в о л о в ы х структур. В с т р е ч а ю т с я и б о л е е м я г к и е, т о р п и д н ы е ф о р м ы Н М, в т о м ч и с л е и д и с с о ц и а ц и я м е ж д у д а н н ы м и КТ, п о к а з ы в а ю щ е й выраженное набухание мозга, и к л и н и ч е с к и м состоянием больного, которое можно расценивать как среднетяжелое, при негрубой и быстро регрессирующей очаговой неврологической симптоматики. В Ч Д п р и НМ в б о л ь ш и н с т в е случаев п о д н и м а е т с я до умеренн н ы х з н а ч е н и й (20Ч30 мм рт. ст.) и с н и ж а е т с я п а р а л л е л ь н о с расн п р а в л е н и е м желудочковой системы. Н е с м о т р я на тяжесть состоян н и я в остром периоде травмы, п р и м е р н о у 7 5 % больных с НМ отмечается удовлетворительное восстановление неврологических и психических функций. Косвенным признаком, указывающим н а у ч а с т и е с о с у д и с т о г о ф а к т о р а в генезе Н М, я в л я е т с я о т н о с и н тельно быстрое снижение ВЧД и уменьшение КТ-признаков Н М, если осуществляется ИВЛ в режиме умеренной гипервентилян ц и и. В о з м о ж н о сочетание процессов набухания (гиперемии) мозга и в а з о г е н н о г о о т е к а п р и о ч а г о в о й т р а в м е. В э т и х случаях НМ и п е р и ф о к а л ь н ы й вазогенный отек протекают к а к бы а в т о н о м н о, и м е я к а ж д ы й свою д и н а м и к у и исход. В т а к о й ситуации н е о б х о д и м о р е ш и т ь в о п р о с о т а к т и к е л е ч е н и я т р а в м а т и ч е с к о г о субн страта. Вопрос о переходе набухания (гиперемии) мозга в вазог е н н ы й отек остается дискутабельным, однако такую д и н а м и к у исключить нельзя. Набухание мозга может сопутствовать Д А П м о з г а, п р и э т о м п р о г н о з всегда с е р ь е з н ы й. О п а с н ы м о с л о ж н е н и е м р а з л и ч н ы х н е й р о х и р у р г и ч е с к и х вмен ш а т е л ь с т в, и м е ю щ и м ч р е з в ы ч а й н о в ы с о к у ю л е т а л ь н о с т ь, являн ется острое п р о л а б и р о в а н и е ( в с п у ч и в а н и е, з л о к а ч е с т в е н н ы й о т е к ) мозга в т р е п а н а ц и о н н ы й д е ф е к т. П р и т я ж е л о й Ч М Т о н о ч а щ е наблюдается после эвакуации острых субдуральных гематом у больных в глубоком коматозном состоянии в фазе декомн пенсации. Основным фактором катастрофического увеличения о б ъ е м а мозга я в л я е т с я п о с т и ш е м и ч е с к а я г и п е р п е р ф у з и я полушан р и я мозга из-за быстро нарастающей утраты сосудистого тонуса на с т о р о н е с д а в л е н и я, п р и в о д я щ а я к в а з о п а р а л и ч у и р е з к о м у увен л и ч е н и ю объема мозга, в н с о ч н о - т е н т о р и а л ь н о м у в к л и н е н и ю и смерти больных. В л е ч е н и и к р о м е г и п е р в е н т и л я ц и и п о к а з а н а у м е р е н н а я ден г и д р а т а ц и о н н а я т е р а п и я с а л у р е т и к а м и ( е с л и н е о б х о д и м о быстн р о е с н и ж е н и е В Ч Д, п р и м е н я ю т о с м о д и у р е т и к и ), а т а к ж е общен принятая реанимационная практика, направленная на п о д д е р ж а н и е г о м е о с т а з а. И с п о л ь з у ю т антиопсиданты. П р и м е н е н ние стероидных гормонов о б ы ч н о не п о к а з а н о. Также не обоснон в а н о и с п о л ь з о в а н и е с о с у д о р а с ш и р я ю щ и х п р е п а р а т о в в о с т р о м пен риоде, способных усиливать вазодилятацию. А. А. Потапов, А. И. Свадовский Н Е Й Р О М Е Д И А Т О Р Ь ! П Р И Ч М Т ( Н М ). Н е п о с р е д с т в е н н о е пон в р е ж д е н и е п р и Ч М Т г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н ы х, с т в о л о в ы х струкн тур и их н е й р о м е д и а т о р н ы х с и с т е м о б у с л о в л и в а е т с в о е о б р а з и е с т р е с с о р н о г о ответа. Н а р у ш е н и е м е т а б о л и з м а н е й р о м е д и а т о р о в Ч в а ж н е й ш а я о с о б е н н о с т ь п а т о г е н е з а Ч М Т. О с н о в н у ю р о л ь в стресн с о в о м ответе и г р а е т с и м п а т и к о - а д р е н а л о в а я с и с т е м а ( С А С ), одн нако различные экстремальные факторы вызывают однотипную р е а к ц и ю САС в виде усиления выработки и выброса адреналина (А) и н о р а д р е н а л и н а ( Н А ). У с т а н о в л е н ы ф а з н ы е и з м е н е н и я уровн н е й НМ в течении травматической болезни мозга. На формирон вание адаптивных процессов при Ч М Т определенный отпечаток н а к л а д ы в а ю т т а к ж е в ы р а ж е н н о с т ь в т о р и ч н ы х п о в р е ж д е н и й, возн раст, н а л и ч и е с о п у т с т в у ю щ и х з а б о л е в а н и й, о с л о ж н е н и я и провон димое лечение. П р и у ш и б а х л е г к о й с т е п е н и о п р е д е л я е т с я н е з н а ч и т е л ь н о е увен л и ч е н и е А и НА в т е ч е н и е 5Ч7 сут. П р и у ш и б а х с р е д н е й т я ж е с т и в ы р а ж е н н о с т ь р е а к ц и и а к т и в а ц и и С А С з н а ч и т е л ь н е е и длительн н о с т ь е е д о с т и г а е т 10Ч14 сут. П р и у ш и б а х т я ж е л о й с т е п е н и а к т и в а ц и и С А С с п о в ы ш е н и е м в ы б р о с а А и НА п р о д о л ж а е т с я до 21 сут., о д н а к о с 10Ч14-х сут. н а б л ю д а е т с я т е н д е н ц и я к с н и ж е н и ю у р о в н е й д о ф а м и н а (ДА) и Д О Ф А, ч т о г о в о р и т о с н и ж е н и и запасов САС и ее и с т о щ е н и и. Наиболее в ы с о к и е показатели А, НА и ДА определяются при повреждении стволовых структур, о д н а к о к к о н ц у 1-х сут. у р о в н и их р е з к о с н и ж а ю т с я, ч т о отражан ет степень повреждения центральных структур, ответственных за синтез и обмен Н М. Быстрое и с т о щ е н и е САС наблюдается при у ш и б а х - р а з м о з ж е н и я х мозга, с о ч е т а н н ы х с с у б д у р а л ь н ы м и гематомами, и диффузном аксональном повреждении. В п о с л е д н и е годы в ы я в л е н а в з а и м о с в я з ь м е ж д у у р о в н я м и Н М и к л и н и ч е с к и м и с и н д р о м а м и : т а к п р и в ы р а ж е н н о м двигательн ном возбуждении при Ч М Т определяются в ы с о к и е ц и ф р ы НА и ДА, а к и н е т и к о - р и г и д н ы е с и н д р о м ы с о п р о в о ж д а ю т с я н и з к и м и у р о в н я м и ДА и ДОФА. Р е з у л ь т а т ы и с с л е д о в а н и й, п о с в я щ е н н ы х и з м е н е н и я м содерн ж а н и я с е р о т о н и н а п р и Ч М Т, весьма п р о т и в о р е ч и н ы. О д н а к о у детей р е а к ц и я с е р о т о н и н э р г и ч е с к и х структур б о л е е в ы р а ж е н а п р и д и ф ф у з н о м п о р а ж е н и и мозга. Выявлена также закономерность увеличения серотонина на ф о н е и с т о щ е н и я САС. При Ч М Т с первых часов отмечается увеличение уровня г и с т а м и н а в 6Ч8 р а з (к 3Ч5 сут.) с п о с л е д у ю щ и м с н и ж е н и е м к к о н ц у 3Ч4-й н е д. С н и ж е н и е у р о в н я а ц е т и л х о л и н а о т м е ч е н о п р и вовлечении в процесс нижних отделов ствола (особенно при нарушениях дыхания), повышение Ч при поражении полушарий и верхних отделов ствола. П р и в ы р а ж е н н о м н е й р о м е д и а т о р н о м ответе п р и м е н я ю т с е д а т и в н ы е п р е п а р а т ы, в п л о т ь д о лечебного наркоза. Н а ф о н е и с т о щ е н и я С А С п р и м е н я ю т ноотропы, предшественники катехоламинов (наком, Л-ДОПА, дофамин). М. В. Пясецкая Н Е Й Р О П Е П Т И Д Ы П Р И Ч М Т (НП). Патофизиологическая роль НП при Ч М Т основывается на их т р а н с м и т т е р н ы х и модуляторн ных, г и п о ф и з о т р о п н ы х и и с т и н н о г о р м о н а л ь н ы х ( г у м о р а л ь н ы х ) э ф ф е к т а х. П р и Ч М Т п р о и с х о д я т к а к н е п о с р е д с т в е н н о е прерын вание н е й р о н а л ь н ы х т р а н с м и т т е р н ы х п у т е й, т а к и о т с р о ч е н н ы е воздействия, обусловленные н а р у ш е н и я м и мозгового кровообн р а щ е н и я (спазм, д и л а т а ц и я артериол, с н и ж е н и е кровотока, ишен м и и и г е м о р р а г и и ). В ы с в о б о ж д е н н ы е в результате а у т о д е с т р у к тивных процессов эндогенные опиоидные пептиды (эндорфины, д и н о р ф и н ы, вазопрессин, соматостатин, к и н и н ы и другие Н П ) с а м и воздействуют на м и к р о ц и р к у л я ц и ю и м е т а б о л и з м м о з г а л и б о опосредуют нейрональные повреждения, в ы з в а н н ы е мен т а б о л и т а м и а р а х и д о н о в о й к и с л о т ы, м о н о а м и н а м и и д р. Участие Н П в р а с с т р о й с т в а х с и с т е м ж и з н е о б е с п е ч е н и я е щ е б о л е е усун губляет н е в р о л о г и ч е с к и й д е ф и ц и т, с п о с о б с т в у е т г л у б о к о м у нарун ш е н и ю м е т а б о л и з м а и г о м е о с т а з а в ц е л о с т н о м о р г а н и з м е. Прен имущественная локализация повреждения мозга тесно к о р р е л и р у е т с т я ж е с т ь ю его п о р а ж е н и я и п р о г н о з о м, что с в я з а н о с л о к а л и з а ц и е й в тех и л и и н ы х о б л а с т я х м о з г а с о о т в е т с т в у ю щ и х Н П. Применение высоких доз неспецифического антагониста о п и о и д о в Ч н а л о к с о н а (2 м г / к г / ч а с ) и л и с е л е к т и в н ы х о п и о и д н ы х к а п п а - а н т а г о н и с т а и к а п п а - а г о н и с т а п р и Ч М Т п о к а з а л о вын с о к у ю э ф ф е к т и в н о с т ь Ч у м е н ь ш е н и е и ш е м и ч е с к о г о отека мозн га и и н ф а р к т н о й з о н ы, у л у ч ш е н и е п е р ф у з и и и Э Э Г - а к т и в н о с т и в мозге, показателей системной гемодинамики. К р о м е того, они предотвращают истощение внеклеточного кальция, препятствуя входу его в н у т р ь к л е т к и, т. е. п о г л о щ е н и е с и н а п т о с о м а м и м о з г а и последующую гибель клеток. П о м и м о создания специфических агонистов и антагонистов, действующих на р е ц е п т о р н о м уровне (гомеостатическая регуляция синапса), перспективно создание и использование в качестве новых лекарственных средств самих НП как комодуляторов, изменяющих рецепторное взаимодейн ствие. В. Д. Тенедиева Н И С Т А Г М ( Н ) Ч б ы с т р о п о в т о р я ю щ и е с я р и т м и ч е с к и е подергин в а н и я г л а з н ы х я б л о к. Н. б ы в а е т в е с т и б у л я р н ы й Ч п р и раздражен н и и в е с т и б у л я р н о г о а н а л и з а т о р а, о п т о к и н е т и ч е с к и й Ч п р и разн дражении зрительного анализатора и оптический Ч при низком з р е н и и с детства. Н а и б о л ь ш е е значение для д и а г н о с т и к и имеет в е с т и б у л я р н ы й Н. ( В Н ), с о с т о я щ и й и з р и т м и ч е с к и чередующихн ся быстрой и медленной фаз. ВН наблюдается при поражении п о л у к р у ж н ы х к а н а л о в, в е с т и б у л я р н о г о узла, к о р е ш к а V I I I нен р в а, в е с т и б у л я р н ы х я д е р на д н е IV ж е л у д о ч к а и их с в я з е й с VI и I I I н е р в а м и в с и с т е м е з а д н е г о п р о д о л ь н о г о п у ч к а. ВН вознин к а е т п р и н а р у ш е н и и э т о г о пути н а л ю б о м у р о в н е. И с с л е д у ю т В Н визуально или объективно, методом э л е к т р о н и с т а г м о г р а ф и и (см. Отоневрологическое обследование). ВН делят на с п о н т а н н ы й (бывает только при патологии) и искусственно вызванный (калорический, вращательный, послевращательный, прессорный, гальванический). С п о н т а н н ы й Н. в о з н и к а е т п р и п о р а ж е н и и в л а б и р и н т е, вен стибулярном ганглии, к о р е ш к е VIII нерва и в стволе мозга в з а д н е й ч е р е п н о й я м к е. Н а п р а в л е н и е с п о н т а н н о г о н и с т а г м а опн р е д е л я ю т п о его б ы с т р о й ф а з е. П е р и ф е р и ч е с к и й и центральный Н. по направлению может быть горизонтальным и горизонтально-ротаторным;
центральный ж е В Н, к р о м е т о г о, б ы в а е т в е р т и к а л ь н ы м, д и а г о н а л ь н ы м, конверн г и р у ю щ и м, ч и с т о р о т а т о р н ы м. П о э т о м у п о н а п р а в л е н и ю Н. можн но т о ч н о различить п е р и ф е р и ч е с к о е и центральное происхожден ние ВН и уточнить уровень п о р а ж е н и я ствола мозга при ЧМТ. Ч е м б о л ь ш е а м п л и т у д а д в и ж е н и й глаз п р и В Н, т е м с и л ь н е е п о р а ж е н в е с т и б у л я р н ы й а н а л и з а т о р. Р е з к о е п р е о б л а д а н и е горин з о н т а л ь н о г о Н. в к а к о м - н и б у д ь н а п р а в л е н и и у к а з ы в а е т на четн кую асимметрию в поражении лабиринтов или - Н С (односто ронняя поперечная трещина пирамиды височной кости часто с о п р о в о ж д а е т с я г о р и з о н т а л ь н ы м Н. п р и в з г л я д е в з д о р о в у ю стон рону). П р и В Н о б ы ч н о о д и н а к о в о н и с т а г м и р у ю т оба глаза. Е с л и о д и н глаз н и с т а г м и р у е т м е н ь ш е, т о э т о у к а з ы в а е т н а п о р а ж е н и е п р и травме VI или III нервов с одной стороны либо на нарушение вестибулоглазодвигательных связей в заднем продольном пучке. ВН состоит из ритмически быстро чередующихся быстрой и медленной фаз, длительность которых в компенсированной фазе б о л е з н и с о с т а в л я е т 1:3Ч1:5 ( к л о н и ч е с к и й Н ). Р е з к о е у д л и н е н и е м е д л е н н о й ф а з ы Н. с п о я в л е н и е м т о н и ч н ы х, л п л а в а ю щ и х двин ж е н и й у к а з ы в а е т н а т я ж е л у ю д е к о м п е н с а ц и ю с т в о л о в ы х вестин булярных механизмов и бывает в остром периоде тяжелой и средней степени ЧМТ. При калорической пробе у больного в к о м а т о з н о м с о с т о я н и и глаза л у п л ы в а ю т в сторону. П р и к о м а т о з н о м с о с т о я н и и и в ы х о д е из н е г о в ы д е л я ю т 4 вен стибулярных синдрома, по которым м о ж н о объективно судить о состоянии больного: 1) п р и т е р м и н а л ь н о й коме с н а р у ш е н и е м витальных ф у н к ц и й нет к а л о р и ч е с к о г о н и с т а г м а. О т с у т с т в и е Н. п р и о р о ш е н и и уха ледяной водой может быть одним из п р и з н а к о в смерти мозга;
2 ) п р и г л у б о к о й и л и у м е р е н н о й к о м е, ч а щ е без н а р у ш е н и я в и т а л ь н ы х ф у н к ц и й, п о с л е к а л о р и ч е с к о й п р о б ы глаза луплыван ют в н а п р а в л е н и и м е д л е н н о й ф а з ы и о с т а ю т с я н е п о д в и ж н о в э т о м к р а й н е м о т в е д е н и и в с т о р о н у д л и т е л ь н о, более 2Ч3 м и н. Это также очень грозный прогностический синдром. Р е а к ц и я двухсторонняя, симметричная;
3) п р и отеке только в одном п о л у ш а р и и мозга быстрая фаза к а л о р и ч е с к о г о Н. в ы п а д а е т т о л ь к о в о д н у сторону, а в д р у г о м н а п р а в л е н и и Н. ф а з о в ы й, с м е д л е н н о й и быстрой ф а з а м и ;
4 ) п р и н а ч а л е в ы х о д а б о л ь н ы х и з к о м а т о з н о г о с о с т о я н и я кан л о р и ч е с к и й Н. и м е е т д в у х ф а з н ы й х а р а к т е р д в и ж е н и я глаз (бын с т р у ю и м е д л е н н у ю ф а з ы ), а на в ы с о т е к у л ь м и н а ц и и к а л о р и ч е н ской р е а к ц и и выпадает быстрая фаза Н. В конце к а л о р и ч е с к о й п р о б ы в н о в ь п о я в л я е т с я д в у х ф а з н ы й к а л о р и ч е с к и й Н. Э т и больн н ы е реагируют на речь врача. Спонтанный и калорический ВН являются очень т о н к и м и объективными симптомами, которые можно определить при л ю б о м с о с т о я н и и больных и по к о т о р ы м м о ж н о точно судить о локализации поражения (периферическое, центральное), уровне п о в р е ж д е н и я ствола мозга, глубине к о м ы и д и н а м и к е т е ч е н и я стволовых нарушений. Н. С. Благовещенская Н О О Т Р О П Ы (Н) Ч циклические аналоги ГАМК, п р е п а р а т ы, оказывающие прямое активирующее влияние на интегративные механизмы мозга, стимулирующие обучение, улучшающие па мять и умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к лагрессивным воздействиям, улучшающие кортикально-субкортикальные связи. Н. оказывают положительное влияние на метаболические п р о ц е с с ы и к р о в о о б р а щ е н и е мозга, с т и м у л и р у ю т о к и с л и т е л ь н о восстановительные процессы и усиливают утилизацию глюкозы, улучшают региональный мозговой кровоток в зонах и ш е м и и и о л и г е м и и. П р е п а р а т ы п о в ы ш а ю т э н е р г е т и ч е с к и й п о т е н ц и а л мозга з а счет у в е л и ч е н и я с и н т е з а м а к р о е р г и ч е с к и х с о е д и н е н и й ( А Т Ф ), п о в ы ш е н и я активности аденилатциклазы и и н г и б и р о в а н и я нукл е о т и д ф о с ф а т а з ы. Улучшение э н е р г е т и ч е с к и х п р о ц е с с о в п о д влин я н и е м Н. п р и в о д и т к п о в ы ш е н и ю у с т о й ч и в о с т и мозга к г и п о к с и и. На ф о н е л е ч е н и я препаратами отмечено увеличение альфа-активн ности. Н. влияют на церебральный метаболизм катехоламинов и способствуют активации серото-нинергической системы. Н. п р и м е н я ю т для л е ч е н и я в р а з л и ч н ы х фазах травматичесн к о й б о л е з н и м о з г а. П р о т и в о п о к а з а н и я : с у д о р о ж н ы е синдн р о м ы, в ы р а ж е н н о е двигательное возбуждение, гиперемия мозга. Н е ц е л е с о о б р а з н о п р и м е н е н и е Н. у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м ствон ловых образований, а также на ф о н е длительного лечебного наркоза. При лечении пострадавших в остром периоде Ч М Т п р и м е н я ю т п и р а ц е т а м ( н о о т р о п и л ) 3Ч4 раза в сут. до 12 г/сут. П о с л е д н ю ю д о з у в в о д я т не п о з д н е е 17Ч18 ч а с. У б о л ь н ы х с тян желой Ч М Т рекомендуется в н у т р и в е н н о е п р и м е н е н и е препаран та. Курс л е ч е н и я о т 2Ч3 н е д. д о 2Ч6 м е с. П р и н е о б х о д и м о с т и к у р с л е ч е н и я п о в т о р я ю т, д о з у п р е п а р а т а с н и ж а ю т д о 2Ч3 г/сут. На ф о н е медленного восстановления сознания и формирован н и я а п а л л и ч е с к о г о, а к и н е т и к о - р и г и д н о г о и к о р с а к о в с к о г о синн д р о м о в о п р а в д а н о и с п о л ь з о в а н и е Н. в с о ч е т а н и и с р е к о г н а н о м и Л-ДОПА. При п р и м е н е н и и Н. у некоторых пострадавших возможны усиление двигательной активности, н а р у ш е н и я сна. М. В. Пясецкая О Б Е З Б О Л И В А Н И Е П Р И Ч М Т (О). Определяющим в выборе а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я п о с т р а д а в ш и м с Ч М Т считан ю т с я п о к а з а н и я к э к с т р е н н о м у и л и о т с р о ч е н н о м у оперативно?гу вмешательству и зависят от характера травмы головного мозга. Т а к т и к а а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я с т р о и т с я в зависин мости от исходного кевросоматического с о с т о я н и я пострадавшен го. П р и э т о м у ч и т ы в а ю т ф а з ы к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я. В современной нейротравматологии ш и р о к о распространен к о м б и н и р о в а н н ы й м н о г о к о м п о н е н т н ы й эндотрахеальный вИД О. с п р и м е н е н и е м И В Л. В ы б о р а н е с т е т и к о в о с у щ е с т в л я ю т п о прон д о л ж и т е л ь н о с т и и г л у б и н е н а р к о т и ч е с к о г о э ф ф е к т а и О., а такн ж е учета с т е п е н и в л и я н и я н а В Ч Д, м о з г о в о й к р о в о т о к и системн ную г е м о д и н а м и к у. С п о м о щ ь ю в в о д н о г о н а р к о з а, р е л а к с а ц и и осуществляется надежная блокировка нежелательных рефлексов, и с х о д я щ и х с о с т о р о н ы ж и з н е н н о в а ж н ы х о р г а н о в и с и с т е м пон страдавшего. Введение в наркоз начинают со струйной и н ъ е к ц и и натрия о к с и б у р а т а в д о з е 90 м г / кг м а с с ы тела, т а л а м а н а л а ( и н н о в а р а ) 0,05Ч0, 08 м л / к г и с е д у к с е н а 0,2Ч0,3 м г / к г в н у т р и в е н н о. Т а к о е с о ч е т а н и е п р е п а р а т о в и с п о л ь з у е т с я во всех трех к л и н и ч е с к и х ф а з а х (от с у б к о м п е н с а ц и и д о г р у б о й д е к о м п е н с а ц и и с в ы с о к и м А Д ). У п о с т р а д а в ш и х с н о р м а л ь н ы м АД д о з а н а т р и я о к с и б у р а т а с н и ж а е т с я д о 5 0 Ч 6 0 мг/кг, дропер-идол и с к л ю ч а е т с я и з в ы ш е о п и с а н н о й м е т о д и к и. П о с т р а д а в ш и м, н а х о д я щ и м с я в к о м е, вводн н ы й н а р к о з п р о в о д я т в в е д е н и е м н а т р и я о к с и б у р а т а в д о з е 40Ч50 м г / к г и ф е н т а н и л а 2Ч3 м л. У д а н н о й к а т е г о р и и п о с т р а д а в ш и х натрия оксибурат подавляет рефлексы со слизистой гортани и трахеи и выполняет роль антигапоксанта. На фоне индукции о с у щ е с т в л я ю т р е л а к с а ц и ю д л я п р о в е д е н и я л а р и н г о с к о п и и и интун б а ц и и. Д л я м и о р в л а к с а ц и и и с п о л ь з у ю т п р е п а р а т ы к о р о т к о г о дейн с т в и я Ч д и т и л и н, м и о р е л а к с и н, л и с т е н о н из р а с ч е т а 1,5Ч2 мг/кг. Д л я у м е н ь ш е н и я м ы ш е ч н ы х ф а с ц и к у л я ц и й и л и п о л н о г о и х снян тия п р и м е н я ю т с у б а п н о э т и ч е с к и е д о з ы ардуана ( 1 мг) и л и т у б а р и н а ( 5 м г ), что п о з в о л я е т с н и з и т ь п о с т и н т у б а ц и о н н ы й п о д ъ е м В Ч Д. Для поддержания О. используют закисно-кислородную смесь (2:1) в с о ч е т а н и и с п р е п а р а т а м и т а л а м а н а л а и л и ф е н т а н и л а с дроперидолом с добавлением натрия оксибурата в дозах 60Ч90 мг/кг через каждые 40Ч60 м и н. На этом этапе а н е с т е з и и д л я купирования внутричерепной гипертензии используют лаьикс или маннитол. Другим сочетанием препаратов для поддержания а н е с т е з и и я в л я е т с я с е д у к с е н (5Ч10 м г ) с ф е н т а н и л о м ( 2 м л ), п о с л е д н и й вводят каждые 25Ч30Ч40 м и н. П р и п р о д о л ж и т е л ь н ы х о п е р а ц и я х н а т р и я о к с и б у р а т в в о д я т по 2 г к а ж д ы й ч а с с седуксен н о м (5Ч10 мг). У л и ц с н и з к и м АД при открытой Ч М Т вводят к а л и п с о л в д о з е 2 мг/кг, и с к л ю ч а я в в е д е н и е п р е п а р а т о в д л я н е й р о л е п т а н а л г е з и и. С ц е л ь ю п р о ф и л а к т и к и с н и ж е н и я А Д посн л е у д а л е н и я к о м п р и м п р у ю щ е г о с уб с т р а т а т а к ж е в в о д я т к а л и п н сол. В малых дозах калипсол не теряет своих анальгетических с в о й с т в. И з м и о р е л а к с а н т о в п р и г и п о т о н и и ц е л е с о о б р а з н о ввон д и т ь ардуан, п р и а р т е р и а л ь н о й г и п е р т о н и и Ч т у б а р и н. ИВЛ проводят в режиме умеренной гипервентиляции ( Р а С 0 2 = = 30Ч27 мм рт. ст.) с н а ч а л а ч и с т ы м к и с л о р о д о м, а п р и д о с т и ж е н н и и н о р м а л ь н ы х з н а ч е н и й Р а 0 2 (96 мм рт. ст.) Ч в о з д у ш н о - к и с л о н родной смесью или закисно-кислородной смесью (закиси азота от 4 до 6 л, к и с л о р о д а от 2 до 3 л ). Во в р е м я о п е р а ц и и и а н е с т е з и и проводят весь комплекс и н т р а о п е р а ц и о н н о й терапии. П е р с п е к т и в н ы м в п л а н е а н е с т е з и о л о г и ч е с к о й п о м о щ и постн радавшим с Ч М Т остается электроакупунктурная с т и м у л я ц и я, а также м е к т р о а н е с т е з и я с п р е п а р а т а м и и з г р у п п ы б е н з о д и а з е п и нов (седуксен, в а л и у м, с и б а з о н, д и а з е п а м ).
П р и в е д е н н а я в ы ш е м е т о д и к а а н е с т е з и о л о г и ч е с к о г о обеспен ч е н и я д л я п о с т р а д а в ш и х с Ч М Т я в л я е т с я р а з в и т и е м р а н е е исн пользуемых комбинированных методов общей анестезии с соблюдением принципа основных компонентов обезболивания (нейропепсии, анальгезии, наркотического сна и миорелаксации). В. И. Салалыкин ОБМЕНА БЕЛКОВОГО Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И ЧМТ. Быстрая потеря веса у пострадавших с Ч М Т в результате значительного увеличения катаболизма белков Ч фактор, предрасполагающий к п о д а в л е н и ю и м м у н н о г о ответа, у х у д ш е н и ю р е п а р а т и в н ы х прон цессов и повышению летальности. Однако изменения белкового метаболизма п р и Ч М Т, так же к а к и п р и других видах стресса, носят к о м п л е к с н ы й характер, ибо отражают процессы синтеза о д н и х б е л к о в и р а с щ е п л е н и я других. Г и п е р м е т а б о л и з м п р и Ч М Т с о п р о в о ж д а е т с я у в е л и ч е н и е м п о т е р ь а з о т а, с е р ы, ф о с ф о р а, кан л и я, м а г н и я и к р е а т и н а. А м и н о к и с л о т ы п л а з м ы Ч один из наин более чувствительных маркеров стрессового состояния п р и Ч М Т. П р е в р а щ а я с ь в п р о м е ж у т о ч н ы е п р о д у к т ы о б м е н а в е щ е с т в (жирн н ы е к и с л о т ы, к е т о н ы, г л ю к о з у ), о н и м о г у т и с п о л ь з о в а т ь с я как метаболическое топливо. Уровень большинства аминокислот при Ч М Т падает, ч т о о т р а ж а е т п о в ы ш е н н у ю у т и л и з а ц и ю и х п е ч е н ь ю для глюконеогенеза, а также их соматический к л и р е н с д л я синн теза структурных и ф е р м е н т н ы х белков. П о в ы ш е н н ы е метаболин ч е с к и е т р а т ы п о с л е Ч М Т п р о д о л ж а ю т с я в т е ч е н и е п е р в ы х 4Ч8 сут., ч т о з а в и с и т от т я ж е с т и п о в р е ж д е н и я, а о р а з р е ш е н и и стресн сового с о с т о я н и я свидетельствует в о з в р а щ е н и е к более в ы с о к и м уровням аминокислот. Исключение составляют пролин и аспарагин, у р о в е н ь к о т о р ы х о с т а е т с я б е з и з м е н е н и я, а т а к ж е т р и п т о н фан и фенилаланин, содержание которых повышено. Оценивая метаболические потери белка по э к с к р е ц и и азота или продолжающийся отрицательный азотистый баланс (свыше н е д е л и ), следует у ч и т ы в а т ь, ч т о о н и м о г у т б ы т ь с л е д с т в и е м н е только катаболизма белков. Д л и т е л ь н о е отсутствие м ы ш е ч н о й а к т и в н о с т и, о с о б е н н о у к о м а т о з н ы х б о л ь н ы х, а т а к ж е в резульн тате п а р а л и ч а и л и п о д в л и я н и е м б а р б и т у р а т о в т а к ж е в ы з ы в а ю т отрицательный азотистый баланс. К р о м е того, п р и м е н е н и е декс а м е т а з о н а в д о з е 2 4 мг/сут о б у с л о в л и в а е т у в е л и ч е н и е э к с к р е ц и и а з о т а на 1 5 % у б о л ь н ы х с Ч М Т. Т а к и м о б р а з о м, п о т е р и а з о т а с м о ч о й Ч н е в п о л н е н а д е ж н ы й и н д е к с т я ж е с т и н а р у ш е н и й белн к о в о г о м е т а б о л и з м а п р и Ч М Т. Р а с с т р о й с т в а ц е н т р а л ь н ы х механ н и з м о в вегетативной регуляции, системной гемодинамики Ч те существенные м е х а н и з м ы, которые могут нарушать компенсан торные и з м е н е н и я метаболизма (процессы гликогенолиза при участии г л ю к а г о н а, г л ю к о н е о г е н е з а, о п о с р е д о в а н н ы е г л ю к а г о ном, катехоламинами, кортизолом и др. гормонами, процессы анаболизма под влиянием инсулина, соматотропина. Кроме того, н а р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е н и я в м о з г е и с о п у т с т в у ю щ и е ему отсрон ченные вторичные повреждения, обусловленные высвобожденин ем а у т о д е с т р у к т и в н ы х в е щ е с т в (см. Нейропептиды при ЧМТ), могут быть причиной дисбаланса трансмиттерных влияний на обмен, что ведет к и н г и б и р о в а н и ю б е л к о в о г о с и н т е з а и ф о р м и р о в а н и ю о т е к а м о з г а. П р и э т о м п о д о б н ы е н а р у ш е н и я з а х в а т ы в а ю т, прежн д е в с е г о, л а т е р а л ь н ы е о т д е л ы х в о с т а т о г о я д р а. В н а с т о я щ е е врен м я р е г е н е р а т и в н ы е в о з м о ж н о с т и м о з г а д е т а л ь н о е щ е н е изучен н ы, хотя э к с т р а п о л я ц и я по восстановлению в п е р и ф е р и ч е с к и х нервах свидетельствует о длительности этого процесса. У с т а н о в л е н о, ч т о д а ж е м и н и м а л ь н о г о п о в р е ж д а ю щ е г о воздейн ствия в области кардиорегуляторных центров ствола или более в ы с о к о р а с п о л о ж е н н ы х м о д у л и р у ю щ и х ц е н т р о в д о с т а т о ч н о, чтон бы вызвать тонкие и о н н ы е изменения в возбудительных нейрон нах. Т а к и м о б р а з о м, з н а н и е о с о б е н н о с т е й б е л к о в о г о м е т а б о л и з м а при Ч М Т дает основу для рационального п а р э н т е р а л ь н о г о и энтерального питания с целью возмещения энергетических и анаболических потребностей в посттравматическом периоде, а в более общем плане Ч п о н и м а н и е патогенетических механизмов нарушения белкового обмена. В. Д. Тенедиева О Б М Е Н А Ж И Р О В О Г О Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И ЧМТ. Обеспечение возросших энергетических потребностей организма при стрессе осуществляется наряду с процессами гликогенолиза и глюконеогенеза з а счет л и п и д о в благодаря в ы с о к о с п е ц и а л и з и р о в а н н о й р о л и жировой ткани в энергетическом гомеостазе. О с н о в н ы е функн ц и и ее Ч с и н т е з и д е п о н и р о в а н и е л и п и д о в и м о б и л и з а ц и я э т и х резервов в экстремальных состояниях. Триглицериды, ж и р н ы е кислоты с д л и н н о й цепью и кетоны Ч это 3 вида жирового т о п л и в а в к р о в и, к о т о р ы е могут и с п о л ь з о в а т ь с я в р а з л и ч н ы х ткан нях. В условиях гиперметаболизма и п о в ы ш е н и я метаболических трат при Ч М Т (особенно в мозге), учитывая, что запасы глюкозы в в и д е г л и к о г е н а в п е ч е н и н е в е л и к и и что к а л о р и ч е с к а я ц е н н ность ж и р о в в 2Ч3 раза в ы ш е т а к о в о й углеводов, н а р у ш е н и я жирового обмена приобретают исключительную важность. Появн ление кетоза, т. е. п о в ы ш е н н о г о уровня к е т о н о в ы х тел (бетаг и д р о к с и б у т и р а т а и а ц е т о а ц е т а т а ), н е з а в и с и м о от н а л и ч и я гиперн г л и к е м и и, характеризует диабет повреждения при Ч М Т. К е т о н о в ы е тела образуются в п е ч е н и из ж и р н ы х кислот, а также из аминокислот с разветвленной цепью, уровень которых при Ч М Т з н а ч и т е л ь н о п о в ы ш е н. Ф и з и о л о г и ч е с к а я з н а ч и м о с т ь кетон за п р и Ч М Т Ч в п р е д о с т а в л е н и и мозгу (и, к р о м е т о г о, э р и т р о н цитам и почкам) альтернативного, п о м и м о глюкозы, топлива. Л е г к о п р о н и к а я ч е р е з Г Э Б, к е т о н ы с т а н о в я т с я в а ж н ы м источн н и к о м энергии д л я мозга.
Общее количество жировой ткани после травмы снижается, что обусловлено значительной мобилизацией свободных ж и р н ы х кислот (СЖК.) из т р и г л и ц е р и д о в. В плазме к р о в и п р и Ч М Т обнаруживают повышенное содержание С Ж К, триглицеридов, п р и ч е м у р о в е н ь п о с л е д н и х о с т а е т с я в ы с о к и м е щ е и н а 7-е сут. после травмы. Вместе с выходом С Ж К из депо при Ч М Т наблюн д а е т с я в ы х о д ф о с ф о л и п и д о в в ц и р к у л я ц и ю, ч т о усугубляет нарун ш е н и я клеточных мембран, структурным компонентом которых о н и я в л я ю т с я. П р о ц е с с ы л и п о л и з а и л и п о г е н е з а, к а к и в с е мен т а б о л и ч е с к и е п р о ц е с с ы, р е г у л и р у ю т с я р я д о м г о р м о н о в и медиан т о р о в ( к а т е х о л а м и н а м и (КА), г л ю к а г о н о м, и н с у л и н о м и д р. ). П о с л е Ч М Т и м е ю т м е с т о : п р я м о е д е й с т в и е КА, г л ю к а г о н а, г и п о и н с у л и н е м и я ( к а к результат центрального адренергического ингибирования бета-клеток в начальной фазе посттравматичен с к о г о п е р и о д а ), г и п е р и н с у л и н е м и я ( в б о л е е п о з д н и е с т а д и и, когн да развивается резистентность к инсулину). П р и этом, несмотря на высокое содержание инсулина, липаза жировой ткани не и н г и б и р у е т с я и л и п о л и з п р о д о л ж а е т с я. Все п е р е ч и с л е н н ы е факн т о р ы способствуют п о в ы ш е н и ю уровней С Ж К, к е т о н о в и выходу глицерина в кровь. П о с л е д н и й служит и с т о ч н и к о м дополнительн ного синтеза глюкозы. Таким образом, при ЧМТ, сопровождающейся большими повреждениями, может наблюдаться избыточная мобилизация С Ж К, которые при определенных концентрациях становятся т о к с и ч н ы м и. Это подтверждается экспериментами на животных с и н ф у з и е й н о р а д р е н а л и н а в т е ч е н и е 24 ч а с, п о с л е ч е г о у р о в е н ь С Ж К у в е л и ч и в а л с я в 4Ч5 р а з п о с р а в н е н и ю с н о р м о й. П р и э т о м обнаруживали жировые капли в миокарде, скелетных мышцах, почках, легких, печени. У животных были лихорадка, тахипноэ, п о в ы ш е н и е п о т р е б л е н и я к и с л о р о д а, в н у т р и с о с у д и с т о е свертын вание. К д р у г и м н е б л а г о п р и я т н ы м п о с л е д с т в и я м ч р е з м е р н о й актин в а ц и и метаболизма ж и р о в о й т к а н и п р и Ч М Т следует отнести а ц и д о з, к о т о р о м у с п о с о б с т в у е т к е т о з (хотя в случае к о м п е н с и р о н в а н н о г о кетоза к е т о н о в ы е т е л а и н г и б и р у ю т и з б ы т о ч н у ю м о б и л и н з а ц и ю С Ж К ). В ы с о к и е у р о в н и С Ж К т о р м о з я т с и н т е з и высвон бождение инсулина (состояние относительной инсулиновой недостаточности), что в свою очередь способствует гипергликен м и и на фоне снижения внутриклеточного содержания глюкозы. Т а к и м о б р а з о м, м о ж е т р а з в и т ь с я с и т у а ц и я т я ж е л е й ш и х метан болических расстройств в организме с летальным исходом для пострадавшего с ЧМТ. В терапевтическом аспекте целесообразн но в в е д е н и е л и п и д н ы х с м е с е й и э к з о г е н н о Ч г л ю к о з ы с инсун л и н о м, что п р е д у п р е ж д а е т ч р е з м е р н у ю а к т и в а ц и ю л и п о л и з а и возн н и к а ю щ и х при этом порочных кругов. Н е о б х о д и м о о т м е т и т ь, ч т о а л к о г о л ь н а я и н т о к с и к а ц и я, нередн к о с о п у т с т в у ю щ а я Ч М Т, м о ж е т усугубить и з м е н е н и я б и о х и м и ч е с к о г о ответа о р г а н и з м а на травму. И з в е с т н о, что п р и н е й в к р о в и обнаруживают гипогликемию, сниженное содержание алакина и повышение лактата и кетоновых тел. В. Д. Тенедиева О Б М Е Н А У Г Л Е В О Д Н О Г О Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И Ч М Т. Глюкоза п р а к т и ч е с к и е д и н с т в е н н ы й э н е р г е т и ч е с к и й с у б с т р а т м о з г а, утин л и з и р у е м ы й в о б ы ч н ы х у с л о в и я х п о л н о с т ь ю, о б е с п е ч и в а я дон статочный уровень макроергических ф о с ф а т о в для функционин р о в а н и я мозга. Адаптация мозга п р и патологических с о с т о я н и я х с о п р о в о ж д а е т с я с н и ж е н и е м и с п о л ь з о в а н и я г л ю к о з ы, о д н а к о сон хранность мозга может быть обеспечена л и ш ь при потреблении и м н е м е н е е 2 5 % г л ю к о з ы. И с х о д я и з э т о г о, р а с с м о т р е н и е патон генеза н а р у ш е н и я у г л е в о д н о г о о б м е н а п р и Ч М Т д о л ж н о учитын вать и з м е н е н и я к а к м е т а б о л и з м а с а м о й г л ю к о з ы в м е с т е с регул я т о р н ы м и механизмами ее гомеостаза, так и м е х а н и з м ы к о м п е н с а ц и и возросших метаболических потребностей организн ма в ц е л о м и о с о б е н н о м о з г а ( с м. т а к ж е Обмена белкового и жирового нарушения при ЧМТ). П р и Ч М Т о б н а р у ж и в а ю т л а к т а цидоз в - С Ж и п о в ы ш е н и е тканевого лактата, с н и ж е н и е конн ц е н т р а ц и и ф о с ф о к р е а т и н а, А Т Ф и у в е л и ч е н и е А М Ф, ч т о свиден тельствует о п р е о б л а д а н и и а н а э р о б н о г о г л и к о л и з а, э н е р г е т и ч е с к и м е н е е э ф ф е к т и в н о г о. И н т о л е р а н т н о с т ь к г л ю к о з е п р и Ч М Т такн же способствует нарушению ее метаболизма. При этом степень гипергликемии положительно коррелирует с тяжестью поврежн д е н и я головного мозга, а степень п о в ы ш е н и я лактата я в л я е т с я п р я м ы м и н д е к с о м м е т а б о л и ч е с к о г о о т в е т а н а п о в р е ж д е н и е. Гин перметаболизм п р и Ч М Т обусловлен м а с с и в н ы м гормональным ответом на стресс. У с у г у б л я ю щ и м и ф а к т о р а м и п а т о г е н е з а н а р у ш е н и й углеводн ного обмена являются расстройства адрен-, пептидергических и нейрогормональных механизмов гомеостаза глюкозы, а также нарушения кровообращения (снижение напряжения кислорода и п о с т у п л е н и я г л ю к о з ы в мозг, у м е н ь ш е н и е п е р ф у з и о н н о г о давлен ния). Нарушения распада глюкозы и дисбаланс энергетического м е т а б о л и з м а п р и и ш е м и и м о з г а ведут к б о л е е р а н н и м и б о л е е тяжелым и з м е н е н и я м в гиппокампе, нежели в коре, что может в н о с и т ь вклад в о т с р о ч е н н ы е м е х а н и з м ы н е й р о н а л ь к ы х поврежн д е н и й и к л е т о ч н о й с м е р т и в э т о й о б л а с т и. П о в ы ш е н и е содержан н и я А М Ф с о п р о в о ж д а е т с я у с к о р е н и е м ф о с ф о р и л и р о в а н и я мемн бранных белков, п о в ы ш е н и е м проницаемости клеточных мембран и отеком мозга. В особенно тяжелых случаях Ч М Т может наблюн даться н е й р о г л и к о п е н и я н а ф о н е г и п о г л и к е м и и ( в р е з у л ь т а т е истощения запасов гликогена и недостаточности процессов глюк о н е о г е н е з а ), что п р о г н о с т и ч е с к и н а и б о л е е н е б л а г о п р и я т н о. К а к правило, гипергликемия п р и повреждениях головного мозга Ч не только проявление нарушения резистентности к инсулину и и н т о л е р а н т н о с т и к г л ю к о з е, но и с в и д е т е л ь с т в о н е й р о г л и к о п е н и и в виде продолжающегося эндогенного образования глюкозы, н е п о давляемого даже экзогенным введением инсулина. Л. Д. Тенедиева О Б О Л О Ч Е Ч Н О - М О З Г О В Ы Е Р У Б - Ы (ОМР) - формируются на месте повреждения костей черепа, оболочек и вещества мозга. В О М Р различают следующие слои: 1) поверхностный компактный слой, источником ф о р м и р о в а н и я которого являются коллагеновые волокна, исходящие из надкостницы и эндохондриального с л о я т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и ;
2 ) м е н и н г е а л ь н а я часть р у б ц о в о г о к о м п л е к с а, с ф о р м и р о в а н н а я и з с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х вон л о к о н э н д о х о н д р и а л ь н о г о с л о я т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и, субэндотелиального слоя внутренней поверхности твердой и м я г к и х м о з г о в ы х о б о л о ч е к ;
3) в н у т р и м о з г о в а я ч а с т ь р у б ц а, с о с т о я щ а я в с в о ю о ч е р е д ь и з двух с л о е в : а ) г л и а л ь н о - с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о г о, представленного переплетающимися глиальными и соединительн нотканными волокнами, источником формирования которых являются стенки внутримозговых сосудов и м я г к и е мозговые оболочки, б) глиального, составленного из густого с п л е т е н и я глиальных волокон и гипертрофированных астроцитов. П р о ц е с с организации О М Р начинается в остром, продолжается в промен жуточном и завершается в отдаленном периодах ЧМТ. В к л и н и ч е с к о й к а р т и н е доминируют цефалгический и эпилептический синдромы, психопатизация и метеопатизация, а при дефектах к о с т е й черепа Ч местные и з м е н е н и я часто со втянутостью мягких покровов головы. Д и а г н о з О М Р у т о ч н я ю т п р и КТ, М Р Т, в ы я в л я ю щ и х соотн ветственно их л о к а л и з а ц и и и размерам мозаичные по плотности участки с преобладанием гиперденситивного к о м п о н е н т а. Л е ч е н и е включает рассасывающие препараты (лидаза, леказим) и другие средства, в л и я ю щ и е на тканевой обмен (церебр о л и з и н, с т е к л о в и д н о е т е л о, Ф И Б С и д р. ). Х и р у р г и ч е с к о е лечен ние Ч удаление О М Р Ч показано: 1) если О М Р является п р и ч и н о й р а з в и т и я э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к о в ;
2) п р и нагноен нии О М Р ;
3) при нарушении ликвороциркуляции. С. К. Касумова ОБРАБОТКА РАН М Я Г К И Х П О К Р О В О В ГОЛОВЫ. Нарушение целости мягких покровов головы в мирное время наблюдается в в и д е р е з а н ы х, р у б л е н ы х, у ш и б л е н н ы х, р в а н о - у ш и б л е н н ы х, колон тых, с к а л ь п и р о в а н н ы х ран, ссадин поверхностных слоев к о ж и. Несмотря на то что среди повреждений головы р а н ы п о к р о в о в ч е р е п а я в л я ю т с я с р а в н и т е л ь н о л е г к и м и, следует п о м н и т ь о т о м, ч т о о н и могут с о ч е т а т ь с я с р а з л и ч н ы м и п о в р е ж д е н и я м и м о з г а, ч т о требует с о о т в е т с т в у ю щ е г о д о о б с л е д о в а н и я. П р и п о в р е ж д е н и и богато к р о в о с н а б ж а е м ы х м я г к и х п о к р о в о в г о л о в ы в случаях р е з а н ы х, с к а л ь п и р о в а н н ы х р а н в о з н и к а е т з н а чительное кровотечение. Рвано-ушибленные раны в связи с разм я т и е м и р а з д а в л и в а н и е м и х к р а е в м е н е е к р о в о т о ч и в ы. Расхожн д е н и е краев р а н ы свидетельствует о повреждении а п о н е в р о т и ческого шлема. П е р е д х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к о й р а н ы г о л о в у н е о б х о д и м о пон брить. П о м ы т ь загрязненные участки с помощью 3% раствора перекиси водорода, кожу вокруг раны обработать по о б щ и м п р а в и л а м хирургии. Из р а н ы удалить сгустки крови, и н о р о д н ы е тела (волосы, о б р ы в к и головного убора и пр.) и п р о и з в е с т и экон н о м н о е и с с е ч е н и е к р а е в и д н а р а н ы ( е с л и н е п о в р е ж д е н а надн к о с т н и ц а Ч ее не рассекать). Кровотечение остановить электрон коагуляцией, лигированием, перекисью водорода. Сосуды вблизи п о в е р х н о с т н ы х с л о е в к о ж и к о а г у л и р о в а т ь о с т о р о ж н о в о избежан ние возможного некроза края раны. П р и р е в и з и и и обработке р в а н о - у ш и б л е н н о й р а н ы следует и с с е ч ь н е ж и з н е с п о с о б н ы е р а з м я т ы е к р а я р а н ы, о с м о т р е т ь возн м о ж н ы е к а р м а н ы в с в я з и с о т с л о й к о й т к а н е й, у д а л и т ь гематому, и н о р о д н ы е тела, п р о м ы т ь р а н у а н т и б и о т и к а м и и л и а н т и с е п т и к а н м и, о с т а н о в и т ь к р о в о т е ч е н и е и н а л о ж и т ь ш в ы. В о б л а с т ь отслойн ки т к а н е й в в е с т и р е з и н о в ы е п о л о с к и на 1Ч2 сут. Лоскут мягких покровов при с к а л ь п и р о в а н н о й ране, имеюн щ и й п и т а ю щ у ю ножку, о с т о р о ж н о и т щ а т е л ь н о обработать ( с б р и т ь волосы, антисептиками очистить раневую поверхность);
после обработки краев и дна р а н ы, остановки кровотечения, скальпин р о в а н н ы й лоскут подшить к краям раны. П р и полном отрыве лоскута скальпированную рану закрывают аутотрансплантатом из отторгнутого лоскута. Д л я этого необходимо с лоскута убрать а п о н е в р о з и клетчатку. Н а о б р а з о в а в ш и й с я т о н к и й к о ж н ы й лон скут н а н е с т и н а с е ч к и и п о д ш и т ь его к к р а я м р а н ы. М е ж д у ш в а м и в в е с т и а н т и б и о т и к. Н а л о ж и т ь с т е р и л ь н у ю повязку. К. И. Харитонова ОБРАБОТКА Ч Е Р Е П Н О - М О З Г О В Ы Х РАН. Основной принн ц и п Ч в о з м о ж н о р а н н я я (в первые часы и сутки) п е р в и ч н а я х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т к а с о ч и щ е н и е м р а н ы о т в и д и м о г о загрязн н е н и я, удалением костных отломков, первичных и вторичных и н о р о д н ы х т е л, с г у с т к о в к р о в и, о с т а н о в к о й к р о в о т е ч е н и я, прон м ы в а н и е м р а н ы с л а б ы м и а н т и с е п т и ч е с к и м и р а с т в о р а м и и посн л е д у ю щ и м з а ш и в а н и е м р а н ы наглухо с в в е д е н и е м п о д к о ж н о а п о н е в р о т и ч е с к и й л о с к у т р е з и н о в о й п о л о с к и на 1Ч2 сут. Х и р у р г и ч е с к у ю о б р а б о т к у р а н ы м я г к и х п о к р о в о в ч е р е п а прон в о д я т по м е т о д и к а м, и з л о ж е н н ы м в статье Обработка ран мягких покровов головы. П р и л и н е й н ы х п е р е л о м а х ч е р е п а в с л у ч а е отсутствия п р и з н а к о в сдавления мозга и эпидурального кровотен ч е н и я т р е п а н а ц и ю к о с т и п р о и з в о д и т ь н е следует. П р и д ы р ч а т ы х переломах по соседству с к о с т н ы м отверстием накладывают фрезевое отверстие и из него п р о и з в о д я т т р е п а н а ц и ю кости до п р е д е л о в н е п о в р е ж д е н н о й т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и. Удаляются к о с т н ы е о т л о м к и, и н о р о д н ы е тела, э п и -, субдуральная и в н у т р и мозговая гематомы, проводят остановку кровотечения электрокон агуляцией, 3% р а с т в о р о м п е р е к и с и водорода, гемостатической губн кой. Э к о н о м н о иссекают края твердой мозговой оболочки. П р и вдавленных переломах черепа у д а л е н и е к о с т н ы х о т л о м к о в производят от п е р и ф е р и и к центру из наложенного фрезевого о т в е р с т и я, п р и о с к о л ь ч а т ы х п е р е л о м а х Ч от ц е н т р а к п е р и ф е н рии, при этом крупные отломки, и м е ю щ и е связь с надкостнин ц е й, н е удаляют. О п е р а ц и ю з а в е р ш а ю т у к л а д ы в а н и е м в м о з г о в у ю р а н у гемосн татической ж е л а т и н о в о й губки с а н т и б и о т и к а м и ( к а н а м и ц и н о м или г е н т а м и ц и н о м ) и п о с л о й н ы м наложением ш в о в на твердую м о з г о в у ю оболочку, а п о н е в р о з и кожу. П о д к о ж н о - а п о н е в р о т и ч е с к и й л о с к у т в в о д я т р е з и н о в у ю полоску. В з а в и с и м о с т и о т сон с т о я н и я м о з г о в о й р а н ы и о б щ е г о с о с т о я н и я п о с т р а д а в ш е г о рен шается вопрос о реконструктивной операции Ч первичной, о т с р о ч е н н о й и л и п о з д н е й краниопластике. К. И. Харитонова ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ РАНЕНИЯ {ОЧМР) Ч являются частым видом боевых повреждений. По о п ы т у В е л и к о й О т е ч е с т в е н н о й в о й н ы о н и с о с т а в и л и 5,2% всех огнестрельных р а н е н и й. П о характеру р а н е н и я выделяют ранен ния мягких тканей, непроникающие и проникающие ОЧМР. Р а н е н и я м я г к и х т к а н е й (без п о в р е ж д е н и я кости) я в л я ю т с я наиболее л е г к и м и, однако при них за счет ударно-сотрясающих механизмов воздействия ранящего снаряда у значительной части р а н е н ы х ( д о 50%) в ы я в л я ю т с я п р и з н а к и с т р а д а н и я м о з г а в в и д е е г о с о т р я с е н и я и л и у ш и б а. Р а н е н и я м я г к и х т к а н е й ч е р е п а сон ставляют п о л о в и н у всех О Ч М Р. Н е п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я Ч повреждение мягких тканей и кости п р и целостности твердой мозговой оболочки. Последнее принципиально важно. Неповн режденная твердая оболочка является м о щ н о й преградой для и н ф е к ц и и. Н е п р о н и к а ю щ и е О Ч М Р с о с т а в л я ю т д о 17%, а п р о н и н к а ю щ и е Ч до 2 8 % огнестрельных р а н е н и й черепа и мозга. По виду р а н я щ е г о снаряда выделяют пулевые и о с к о л о ч н ы е ранения. К числу последних относятся ранения специальными р а н я щ и м и с н а р я д а м и ( ш а р и к и, стреловидные элементы) и ранен н и я в т о р и ч н ы м и с н а р я д а м и ( о с к о л к и с к а л ь н о г о грунта, с т е к л а, к и р п и ч а, ц е м е н т а и т. д. ). Пули, обладая высокой кинетической энергией, вызывают более значительные р а з р у ш е н и я мозга, чем осколки, о д н а к о п о с л е д н и е и з - з а с в о е й н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы и з а г р я з н е н и я земн лей чаще сопровождаются инфекционными осложнениями в ране. П о в и д у р а н е в о г о к а н а л а р а з л и ч а ю т с к в о з н ы е, с л е п ы е, касан тельные и р и к о ш е т и р у ю щ и е р а н е н и я. О Ч М Р о ц е н и в а ю т также п о л о к а л и з а ц и и, с т о р о н е, о д и н о ч н о е Щ и л и м н о ж е с т в е н н о с т и ранен н и я. О н и могут б ы т ь с о ч е т а н н ы м и и к о м б и н и р о в а н н ы м и. В течении огнестрельной р а н ы мозга выделяют 5 периодов: 1) н а ч а л ь н ы й п е р и о д п р о т я ж е н н о с т ь ю до 3 сут.;
2) период ранних реакций и осложнений (инфекции, д и с ц и р к у л я ц и и ) с 3 сут. до 3 н е д. ;
3 ) п е р и о д л и к в и д а ц и и р а н н и х о с л о ж н е н и й с 3Ч4-й н е д е л и д о 3 месяцев;
4 ) п е р и о д п о з д н и х о с л о ж н е н и й д о 2Ч3 лет;
5) п е р и о д о т д а л е н н ы х п о с л е д с т в и й, с в я з а н н ы й в о с н о в н о м с наличием оболочечно-мозгового рубца. Д и а г н о с т и к а О Ч М Р включает оценку витальных функн ц и й, результатов неврологического, хирургического, рентген нологического и лабораторного исследований. После выявления видимых повреждений и характерных кровоизлияний (параорбит а л ь н ы е гематомы по т и п у лочков, з а у ш н а я гематома) исслен д у ю т рану, у с т а н а в л и в а я е е в и д, р а з м е р ы, х а р а к т е р о т д е л я е м о г о, состояние краев, наличие д е ф о р м а ц и й черепа. Важно оценить ц е л о с т ь а п о н е в р о з а ( п р и его п о в р е ж д е н и и р а н а з и я е т ), с о х р а н н ность кости и Т М О. Наличие в р а н е мозгового детрита и - С Ж Ч абсолютный признак проникающего ранения. При точечных р а н е н и я х осмотр р а н ы затруднен и важное значение приобретает и с с л е д о в а н и е р а н ы зондом, п р и к о т о р о м удается у с т а н о в и т ь н а л и ч и е п о в р е ж д е н н о й кости и Т М О. К р а н и о г р а ф и ю осуществн ляют в 4 стандартных проекциях с целью выявить и н т р а к р а н и альные и н о р о д н ы е тела и п о в р е ж д е н и я черепа. Важно п о м н и т ь, ч т о д о 1/3 с о в р е м е н н ы х р а н е н и й н а н о с и т с я н е р е н т г е н о к о н т р а с т и ы м и инородными телами. Л е ч е н и е. В а ж н е й ш и й э л е м е н т л е ч е н и я Ч х и р у р г и ч е с к а я обн р а б о т к а р а н ы. О п е р а ц и и п р о т и в о п о к а з а н ы п о с т р а д а в ш и м в сон стоянии атонической комы с двухсторонним паралитическим мидриазом, н а р у ш е н и я м и витальных ф у н к ц и й. Эта категория р а н е н ы х нуждается в с и м п т о м а т и ч е с к о й терапии. Хирургическая обработка ран мягких тканей осуществляется п о д м е с т н о й а н е с т е з и е й п о с л е т щ а т е л ь н о г о туалета г о л о в ы и в к л ю ч а е т э к о н о м н о е и с с е ч е н и е н е ж и з н е с п о с о б н ы х т к а н е й кран е в р а н ы, н а л о ж е н и е ш в о в н а к о ж у и а п о н е в р о з. Р а н ы б е з пон в р е ж д е н и я а п о н е в р о з а з а ш и в а т ь н е следует. Н е п р о н и к а ю щ и е и п р о н и к а ю щ и е О Ч М Р подлежат обязательн ной краниотомии. В качестве доступа используются л и н е й н ы е вне раневые разрезы. П р и дырчатых переломах кости м о ж е т быть в ы п о л н е н а к о с т н о п л а с т и ч е с к а я т р е п а н а ц и я ч е р е п а, в о в с е х осн тальных случаях осуществляют р е з е к ц и о н н у ю к р а н и о т о м и ю. Показаниями к вскрытию Т М О при непроникающих ранениях я в л я ю т с я и з м е н е н и е е е ц в е т а, н а п р я ж е н и е, о т с у т с т в и е пульсан ц и и. В 7 5 % н е п р о н и к а ю щ и е О Ч М Р сопровождаются внутрин ч е р е п н ы м и гематомами и очагами размозжения головного мозга.
Вскрытие Т М О осуществляют Н-образным разрезом. После о т м ы в а н и я мозгового детрита и сгустков крови удаляют к р у п н ы е костные фрагменты из начальных отделов раневого канала. К о с т н ы е о с к о л к и залегают в огнестрельной ране мозга двумя г р у п п а м и Ч на г л у б и н е 1Ч1,5 и 4Ч5 с м. Э т и у ч а с т к и р а н е в о г о канала являются зонами п о в ы ш е н н о г о хирургического в н и м а н и я. Р а з м о з ж е н н ы е участки мозга аспирируют в отсос. Металлин ческие осколки извлекают штифт-магнитом, а немагнитные и н о р о д н ы е тела Ч с п о м о щ ь ю з а п о л н е н и я р а н е в о г о к а н а л а ф и б р и н - т р о м б и н о в о й смесью. В о б р а з у ю щ и й с я сгусток включаются и н о р о д н ы е тела, к о т о р ы е затем и з в л е к а ю т из р а н ы вместе со с л е п к о м ф и б р и н а. О т у д а л е н и я г л у б о к о р а с п о л о ж е н н ы х ( в подн к о р к о в ы х узлах, ж е л у д о ч к а х м о з г а ) м е т а л л и ч е с к и х и н о р о д н ы х т е л следует воздерживаться. Р а д и к а л ь н а я хирургическая обработка п р о н и к а ю щ и х О Ч М Р допустима только п р и участии нейрохирурн га, о н а з а в е р ш а е т с я глухим ш в о м р а н ы с о б я з а т е л ь н ы м п р о м ы в н н ы м д р е н и р о в а н и е м в т е ч е н и е 2Ч3 с у т о к. П р и массивных повреждениях мозга, исключающих возможн ность п о л н о ц е н н о й обработки мозговой р а н ы (при пулевых ранен ниях), осуществляют открытое ведение раны с использованием повязки Микулича и современных сорбентов. В. А. Хилько, Ю. А. Шулев О Ж О Г И Г О Л О В Ы (ОГ). Ожоги Ч повреждение тканей организн м а в с л е д с т в и е м е с т н о г о в о з д е й с т в и я в ы с о к о й т е м п е р а т у р ы, хин м и ч е с к и х в е щ е с т в, э л е к т р и ч е с к о г о т о к а и л и и о н и з и р у ю щ е г о излун ч е н и я. По глубине поражения тканей различают ожоги I, II, Ш А, Ш Б и I V с т е п е н е й. О ж о г и I, I I, Ш А ст., п р и к о т о р ы х п о в р е ж н дается кожа не на всю глубину и возможно самостоятельное з а ж и в л е н и е р а н, я в л я ю т с я п о в е р х н о с т н ы м и. П р и о ж о г а х Ш Б ст. о м е р т в е в а е т в с я т о л щ а к о ж и, а п р и о ж о г а х I V ст. н е к р о т и з и р у ю т с я и глубже р а с п о л о ж е н н ы е т к а н и (сухожилия, м ы ш ц ы, к о с т и и п р. ). О ж о г и Ш Б и I V ст. я в л я ю т с я г л у б о к и м и. П р и о ж о г а х б о л е е 10% п о в е р х н о с т и т е л а н а б л ю д а ю т с я разн л и ч н ы е н а р у ш е н и я д е я т е л ь н о с т и о р г а н о в и с и с т е м. П р и э т о м разн в и в а е т с я о ж о г о в а я б о л е з н ь. У д е т е й и л и ц п о ж и л о г о и старчен с к о г о возр а ста о ж о г о в а я б о л е з н ь м о ж е т в о з н и к н у т ь и п р и м е н ь ш и х по тяжести поражениях. Глубокие о ж о г и г о л о в ы х а р а к т е р и з у ю т с я д л и т е л ь н ы м г н о й н о н е к р о т и ч е с к и м п р о ц е с с о м, а п р и ожогах п л а м е н е м в о з м о ж н ы одн н о в р е м е н н ы е п о р а ж е н и я дыхательных путей. П р и ожогах свода ч е р е п а с п о в р е ж д е н и е м к о с т е й в о з м о ж н о р а с п р о с т р а н е н и е инн ф е к ц и и по д и п л о и т и ч е с к и м венам и через межкостные ш в ы в полость черепа с развитием э п и - и субдуральных абсцессов, м е н и н г и т а и м е н е н и г о э н ц е ф а л и т а, к о т о р ы е в 7 0 % с л у ч а е в ведут к л е т а л ь н ы м исходам. Абсцессы часто протекают б е с с и м п т о м н о, поэтому сроки их ф о р м и р о в а н и я установить трудно, иногда о н и в ы я в л я ю т с я в о в р е м я о п е р а ц и и уже н а 2 Ч 3 - й н е д. п о с л е т р а в м ы.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к и о с т е о н е к р о з в ы я в л я е т с я н е р а н е е 5Ч6 н е д. после ОГ и х а р а к т е р и з у е т с я п о в ы ш е н и е м ч е т к о с т и к о н т у р о в о м е р т в е в ш е й к о с т и и п о я в л е н и е м к р а е в ы х узур, п е р е х о д я щ и х в д е м а р к а ц и о н н у ю л и н и ю. П р и некрозе всей т о л щ и кости л и н и я д е м а р к а ц и и выявляется более четко, чем при некрозе наружной пластинки. П р и п о в е р х н о с т н ы х О Г о с у щ е с т в л я ю т к о н с е р в а т и в н о е лечен ние с п р и м е н е н и е м открытого или закрытого (под повязками) методов, н а п р а в л е н н о е на п р о ф и л а к т и к у и борьбу с и н ф е к ц и е й в р а н е с и с п о л ь з о в а н и е м а н т и с е п т и ч е с к и х р а с т в о р о в и л и бактен р и ц и д н ы х мазей на в о д о р а с т в о р и м о й основе в соответствии с фазой течения раневого процесса. П р и г л у б о к и х о ж о г а х п р и м е н я ю т х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е, нан п р а в л е н н о е на у д а л е н и е н е к р о т и ч е с к и х и в о с с т а н о в л е н и е утран ч е н н ы х т к а н е й. О с н о в н ы м м е т о д о м о п е р а т и в н о г о л е ч е н и я глубон ких ожогов мягких тканей свода черепа является свободная кожная аутопластика. П р и ожогах свода черепа с повреждением к о с т е й в б о л ь ш и н с т в е случаев о с у щ е с т в л я е т с я в о з м о ж н о б о л е е р а н н е е и х у д а л е н и е ( н е п о з д н е е 2Ч3 нед.) в п р е д е л а х ж и з н е с п о н собной ткани с последующим замещением дефекта аутотрансплантатами кожи или кожнофасциальными р о т а ц и о н н ы м и или скользящими лоскутами с соседних участков, а при о б ш и р н ы х п о в р е ж д е н и я х Ч и з о т д а л е н н ы х у ч а с т к о в т е л а ( ф и л а т о в с к и й стен б е л ь, р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы и т а л ь я н с к о й п л а с т и к и ). Н а образуюн щийся вторичный дефект (донорский) накладывают свободный к о ж н ы й лоскут и л и рану ушивают путем с б л и ж е н и я ее краев. В. В. Азолов, С. П. Пахомов О К К Л Ю З И Я Д Ы Х А Т Е Л Ь Н Ы Х П У Т Е Й ( О Д П ) - ч а с т о е осложн н е н и е острого периода тяжелой ЧМТ. С в я з а н а с утратой произн вольного контроля свободной проходимости дыхательных путей в с в я з и с г л у б о к и м и н а р у ш е н и я м и с о з н а н и я, г р у б ы м и бульварнын ми и п с е в д о б у л ь б а р н ы м и р а с с т р о й с т в а м и. О с н о в н а я п р и ч и н а чан стичной О Д П Ч аспирация/регургитация содержимого желудка, рвотных масс, крови и - С Ж, западение к о р н я языка, г и п о т о н и я м ы ш ц г л о т к и. У б о л ь н ы х с утратой с о з н а н и я н е о б х о д и м ы превенн т и в н ы е м е р ы п р е д о т в р а щ е н и я О Д П (воздуховод и л и и н т у б а ц и я трахеи, назогастральный декомпрессивный желудочный зонд). А. Ю. Островский О К У Л О - - Е Ф А Л И Ч Е С К И Й Р Е Ф Л Е К С ( О - Р ) - д в и ж е н и е глазн н ы х я б л о к в сторону, п р о т и в о п о л о ж н у ю п о в о р о т у г о л о в ы ;
п р и тяжелой Ч М Т привносит важную и н ф о р м а ц и ю о состоянии стволовых образований мозга. П о с т е п е н и у ч а с т и я в р е а л и з а ц и и О - Р I I I, V I ч е р е п н ы х нен р в о в, в е с т и б у л я р н ы х р е ф л е к с о в м о ж н о у т о ч н и т ь у р о в е н ь преимун щ е с т в е н н о г о п о р а ж е н и я ствола м о з г а, д и н а м и к у т р а в м а т и ч е с к о й болезни с нарастанием и л и регрессом стволовых симптомов.
П р о с т о т а п о л у ч е н и я ( п р и т я ж е л о й Ч М Т д в и ж е н и я г о л о в ы осун ществляются только в горизонтальной плоскости), наглядность и и н ф о р м а т и в н о с т ь п о з в о л я ю т р е к о м е н д о в а т ь О - Р в к а ч е с т в е нан дежного критерия тяжести ЧМТ. И. Н. Брагина О П Е Р А Т И В Н О Е Л Е Ч Е Н И Е Ч М Т - осуществляется при компн р е с с и и м о з г а э п и д у р а л ь н ы м и, с у б д у р а л ь н ы м и, в и утр и м о з г о в ы м и травматическими гематомами, гигромами, некоторыми формами ушиба Ч р а з м о з ж е н и я мозга, при вдавленных переломах черепа, ранениях венозных синусов, посттравматических каротидно-кав е р н о з н ы х и д р у г и х с о с у д и с т ы х соустьях, и н о р о д н ы х телах черен па, при наличии т р е п а н а ц и о н н ы х отверстий, острой и хроничен ской посттравматической гидроцефалии, огнестрельных р а н е н и я х черепа и мозга, рубцах, кистах, некоторых формах э п и л е п с и и и д р. П р и о с т р о й Ч М Т о с н о в н ы м п р и н ц и п о м х и р у р г и ч е с к о г о вмен шательства, особенно п р и внутричерепных гематомах, я в л я е т с я быстрота проведения о п е р а ц и и Ч чем быстрее с момента травмы произведено вмешательство, тем, при равных прочих условиях, б о л ь ш е ш а н с о в н а в ы ж и в а н и е б о л ь н о г о и его р е а б и л и т а ц и ю. Поэтому больного оперируют сразу после установления диагнон за, н е п р о и з в о д я л и ш н и х д о п о л н и т е л ь н ы х и с с л е д о в а н и й. П о с л е у д а л е н и я п а т о л о г и ч е с к о г о о ч а г а н е о б х о д и м о осущен ствить тщательный гемостаз. Д л я этого перед з а ш и в а н и е м р а н ы наглухо п о д н и м а ю т а р т е р и а л ь н о е д а в л е н и е д о н о р м а л ь н ы х и л и даже п р е в ы ш а ю щ и х н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы ц и ф р. Все кровотон ч а щ и е с о с у д ы д о л ж н ы б ы т ь н а д е ж н о к о а г у л и р о в а н ы. П р и удан л е н и и э п и д у р а л ь н о й г е м а т о м ы н е о б х о д и м о ш п а т е л е м и л и ложн к о й Ф о л ь к м а н а у б р а т ь все с г у с т к и к р о в и, к о т о р ы е о б ы ч н о п л о т н о ф и к с и р о в а н ы к т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к е. Т о л ь к о п о с л е тщан тельного удаления всех сгустков можно увидеть к р о в о т о ч а щ и й сосуд и произвести н а д е ж н ы й гемостаз. И н а ч е место кровотечен н и я может быть з а м а с к и р о в а н о сгустками крови, а в послен операционном периоде кровотечение может возникнуть вновь, что приведет к образованию повторной гематомы. Заканчивают операцию профилактическими мероприятиями, направленными против повторного кровотечения или нагноения р а н ы ( п о д ш и в а н и е т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и к к о с т н о м у лосн куту, у с т а н о в л е н и е а к т и в н о г о д р е н а ж а в м о з г о в у ю р а н у и л и в н а д - и л и п о д о б о л о ч е ч н о е п р о с т р а н с т в о ). Д р е н а ж н а я с и с т е м а сон стоит или из 2 трубочек Ч о д н о й более ш и р о к о й, д и а м е т р о м до 1 с м, и д р у г о й т о н к о й ( в н у т р е н н и й д и а м е т р Ч 1 Ч 3 м м ) и л и из двухпросветного дренажа с соответствующим калибром каналов. Через т о н к и й канал осуществляют капельное введение промывн н о й ж и д к о с т и ( р а с т в о р ф у р а ц и л и н а 1:5000, р а с т в о р Р и н г е р а Ч Л о к к а, и з о т о н и ч е с к и й раствор натрия хлорида с добавлением к нему при необходимости антибиотиков, не обладающих судорож н ы м э ф ф е к т о м п р и контакте с мозгом. Ч е р е з ш и р о к у ю трубку производят а с п и р а ц и ю содержимого р а н ы, включая и промывн ную жидкость. Толстую трубку отводят в р е з е р в у а р - п р и е м н и к (например, аппарат Боброва), в котором создают отрицательное д а в л е н и е о к о л о 200 м м в о д. ст. п р и п о м о щ и о т с о с а. П р о м ы в а н и е осуществляют до макроскопически чистой промывной жидкости. О ч а г и у ш и б а - р а з м о з ж е н и я м о з г а и с м е ж н ы е с н и м и внутримозговые гематомы н а и б о л е е ч а с т о о б р а з у ю т с я у п о л ю с о в височн н ы х и л и л о б н ы х д о л е й. П о э т о м у т р е п а н а ц и о н н о е о т в е р с т и е должн но быть н а л о ж е н о н и з к о с тем, чтобы р е в и з и я этих о б р а з о в а н и й могла быть осуществлена без д о п о л н и т е л ь н о й т р а в м ы мозга и достаточно тщательно. П р и наличии очагов ушиба мозга в комбинации с внутричерепными травматическими гематомами в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде можно ожидать нарастания отека мозга. П о э т о м у у таких больных порой желательна д с к о м п р е с с и в н а я т р е п а н а ц и я ( р е з е к ц и о н н а я с с о х р а н е н и е м к о с т н о г о лосн кута д л я п о с л е д у ю щ е й п л а с т и к и и л и п о с р е д с т в о м в ы к у с ы в а н и я к о с т и ) д о с т а т о ч н ы х р а з м е р о в (5x6 с м ), б е з з а ш и в а н и я т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и, ч т о п р и н а р а с т а ю щ е м о т е к е м о з г а способн ствует д е к о м п р е с с и в н о м у э ф ф е к т у. Д л я п р о ф и л а к т и к и м о з г о в ы х рубцов рану твердой мозговой оболочки покрывают консервирон ванной твердой мозговой оболочкой или и н ы м ее заменителем, к о т о р ы й п о д ш и в а ю т только к одному ( н а п р и м е р, верхнему) краю ее дефекта. К н и з у же трансплантат свешивается в виде фартука, п р и к р ы в а я мозг. Тогда, п р и н а р а с т а ю щ е м о т е к е м о з г а, осуществн ляется не только д е к о м п р е с с и о н н ы й эффект, но и сохраняется и з о л я ц и я мозга от тканей черепа, что предотвращает развитие о б ш и р н ы х мозговых рубцов. П р и удалении очагов р а з м о з ж е н и я из полюсов височных или лобных долей необходимы тщательная ревизия и осмотр мозговой раны Ч травматические смежные внутримозговые гематомы располагаются обычно в непосредн с т в е н н о й б л и з о с т и к очагу р а з м о з ж е н и я, ч а с т о п р и м ы к а я к нему. Эти гематомы подлежат обязательной эвакуации. Очаги ушиба м о з г а у д а л я ю т т о г д а, к о г д а о н и п р и о б р е т а ю т л а г р е с с и в н ы й хан р а к т е р ( в о з н и к а е т с д а в л е н и е г о л о в н о г о м о з г а ). Удаление т а к о г о о ч а г а д о л ж н о б ы т ь п о л н ы м, т. е. у д а л я ю т все н е ж и з н е с п о с о б н ы е у ч а с т к и мозга, н и в к о е м случае н е у б и р а я ж и з н е с п о с о б н ы е т к а н и. К о с т н ы е о т л о м к и удаляют, а м о з г о в о й д е т р и т о т м ы в а ю т струн ей физиологического раствора. П р и р а н е н и и венозного синуса костным о т л о м к о м производят т р е п а н а ц и ю черепа вокруг этого отломка из специального фрезевого отверстия. Трепанационное отверстие д о л ж н о быть достаточным для свободных манипулян ц и й на синусе (5x5 см или больше). Р а н и в ш и й синус к о с т н ы й отломок извлекают в последнюю очередь, а кровоточащую рану синуса прикрывают пальцем. Затем производят пластику синуса и л и п о д ш и в а н и е м к р а н е м ы ш ц ы и л и т в е р д о й м о з г о в о й оболочн к и, и л и п р и к л е и в а н и е м т р а н с п л а н т а т а, и л и (что з н а ч и т е л ь н о хуже) т а м п о н а д о й с и н у с а м а р л е в ы м и т а м п о н а м и и л и п р о ш и в а н н и е м его. П р о ш и в а н и е в е р х н е г о с т р е л о в и д н о г о с и н у с а т е м б о л е е о п а с н о, ч е м д а л ь ш е к з а д и о н о о с у щ е с т в л я е т с я, т е м в ы ш е лен тальные исходы (50% летальности при п р о ш и в а н и и в средних отделах и 100% Ч в о б л а с т и с л и я н и я с и н у с о в ). Т а м п о н а д у синун с о в п р о и з в о д я т т о л ь к о тогда, к о г д а хирург н е в с о с т о я н и и б о л ь ш е что-либо сделать. П р и п е р е л о м а х п е р е д н е й и с р е д н е й ч е р е п н ы х я м о к м о ж е т возн н и к н у т ь л и к в о р е я и з н о с а и л и уха. Е с л и е е п р е к р а щ е н и я н е удается д о б и т ь с я к о н с е р в а т и в н ы м путем, то п р и б е г а ю т к хирургин ческому лечению, которое заключается в пластическом закрын т и и с в и щ а путем п о д ш и в а н и я и л и п р и к л е и в а н и я к о с н о в а н и ю ч е р е п а к о н с е р в и р о в а н н о й т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и, е е замен нителя или м ы ш ц ы так, чтобы трансплантат полностью прикрын вал все т р е щ и н ы. Каротидно-кавернозные и л и и н ы е с о у с т ь я опен рируют э н д о в а з а л ь н о, с т р е м я с ь п р о и з в е с т и р е к о н с т р у к т и в н у ю о п е р а ц и ю. И с с е ч е н и е м о з г о в о г о рубца п р и п о с т т р а в м а т и ч е с к о й э п и л е п с и и мало э ф ф е к т и в н о (рубец образуется вновь). Более ц е л е с о о б р а з н ы о п е р а ц и и, н а п р а в л е н н ы е на п р е р ы в а н и е патолон г и ч е с к и х и м п у л ь с о в ( э п и л е п т и ч е с к о й р е ф л е к т о р н о й дуги) посредн ством или стереотаксической деструкции отдельных ядер, или в о з д е й с т в и я н а э п и л е п т о г е н н ы й очаг ф и з и ч е с к и м и и л и х и м и ч е н с к и м и средствами (ультразвук, охлаждение и пр.) д л я и з м е н е н и я патологического метаболизма в нем. В. В. Лебедев ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ВНУТРИЧЕн Р Е П Н Ы Е. Наиболее грозными инфекционными осложнениями Ч М Т я в л я ю т с я менингит, энцефалит и абсцесс мозга. Ч а щ е встрен чаются с м е ш а н н ы е ф о р м ы о с л о ж н е н и й, п р и которых одноврен м е н н о поражаются оболочки и вещество головного мозга. М е н и н г и т ы с о п р о в о ж д а ю т д о 20% п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й ч е р е п а и г о л о в н о г о м о з г а и с о с т а в л я ю т до 5 0 % всех в н у т р и ч е р е п н ных инфекционных осложнений. К л и н и к а характеризуется острым началом, тяжелым состоянием, выраженной общемозгон вой симптоматикой с высокой лихорадкой, сильными головнын м и б о л я м и, р в о т о й, п с и х о - м о т о р н ы м в о з б у ж д е н и е м, гиперестен зией, резко выраженными оболочечными симптомами. Плеоцитоз в сочетании с ликворной гипертензией являются основными к р и т е р и я м и д и а г н о з а. В з а в и с и м о с т и от п л е о ц и т о з а в ы д е л я ю т серон 6 з н ы й м е н и н г и т (200Ч300 кл х 10 в 1 л ), с е р о з ц о - г н о й н ы й мен 6 н и н г и т (300Ч400 кл х 10 в 1 л ), г н о й н ы й м е н и н г и т ( с в ы ш е 600 6 кл х 10 в 1 л ). По т е ч е н и ю в ы д е л я ю т о с т р ы е, х р о н и ч е с к и е и рецидивирующие менингиты. Среди посттравматических энцефалитов выделяют ограниченн н ы й и р а с п р о с т р а н е н н ы й. О г р а н и ч е н н ы й э н ц е ф а л и т характерин зуется н е р е з к о й г о л о в н о й болью, п о я в л е н и е м протрузии мозга, ОСЛОЖНЕНИЯ ЧМТ ВНЕЧЕРЕПНЫЕ н е б о л ь ш и м и и з м е н е н и я м и воспалительного характера в к р о в и и ликворе. Значительно тяжелее протекают разлитые э н ц е ф а л и т ы, среди которых различают гнойные, гнойно-некротические, абсцедирующие, флегмонозные, гнойно-геморрагические и ихорозные. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а х а р а к т е р и з у е т с я т я ж е л ы м о б щ и м состоянием, лихорадкой, прогрессивным нарастанием очаговых симптомов в сочетании с гипертензионным синдромом. Нарасн тает п р о т р у з и я м о з г а и отсутствует е г о п у л ь с а ц и я, п р и и с с л е д о н вании л и к в о р а выявляется б е л к о в о - к л е т о ч н а я д и с с о ц и а ц и я и повышенное содержание глюкозы. Л е ч е н и е менингитов и энцефалитов включает энергичную а н т и б а к т е р и а л ь н у ю т е р а п и ю с в н у т р и в е н н ы м в л и в а н и е м антин биотиков в максимальной суточной дозе, ежедневное э н д о л ю м бальное в в е д е н и е п о л у с и н т е т и ч е с к и х а н т и б и о т и к о в и ц е ф а л о с п о р и н о в п о 100 тыс.ед., а т а к ж е и н т р а к а р о т и д н у ю и н ф у з и ю а н т и б и о т и к о в р е з е р в а в д о з е 250Ч300 т ы с. Е Д. 1Ч2 р а з а в с у т к и. Осуществляют дезинтоксикационную, иммуностимулирующую и общеукрепляющую терапию. П р и тяжелых формах гнойно-восн палительных осложнений обеспечивают непрерывное введение а н т и б и о т и к о в в с о н н у ю артерию посредством катетеризации ее через поверхностную височную артерию, а также ультрафиолетон вое облучение крови и ликвора, экстракорпоральную детоксикацию, ликворосорбцию;
назначают высококалорийное питание, в в е д е н и е 3Ч4 л и т р о в ж и д к о с т и. Абсцессы мозга п р и Ч М Т являются одним из исходов энцен ф а л и т а. Ч а щ е п о с л е д н и е ф о р м и р у ю т с я в о к р у г н е у д а л е н н ы х кон стных о т л о м к о в. Р а з л и ч а ю т р а н н и е ( д о 3 м е с я ц е в ) и п о з д н и е ( п о с л е 3 м е с я ц е в ) а б с ц е с с ы м о з г а. В т и п и ч н ы х случаях а б с ц е с с проходит 3 стадии: 1 Ч гнойно-некротического энцефалита;
2 Ч ф о р м и р о в а н и я пиогенной капсулы и м а н и ф е с т а ц и и абсцесса;
3 Ч терминальную стадию. Р а с п о з н а в а н и е а б с ц е с с о в о с н о в ы в а е т с я н а к л и н и ч е с к о й карн тине внутричерепного объемного процесса с признаками и н ф е к ционно-воспалительных о с л о ж н е н и й и д а н н ы х инструментальн ных исследований. Методом выбора в диагностике является к о м п ь ю т е р н а я томография, в ы я в л я ю щ а я округлой ф о р м ы очаг п о н и ж е н н о й п л о т н о с т и с п е р и ф о к а л ь н ь ш о т е к о м вокруг г и п е р д е н с и т и в н о й капсулы. Л е ч е н и е Ч хирургическое: удаление а б с ц е с с а с к а п с у л о й и л и д р е н и р о в а н и е его в с о ч е т а н и и с и н т е н н сивной антибактериальной терапией. А. И. Берховский, В. А. Хилько О С Л О Ж Н Е Н И Я Ч М Т В Н Е Ч Е Р Е П Н Ы Е. Острая Ч М Т вызыван ет р а з д р а ж е н и е и п о в р е ж д е н и е с т р у к т у р м о з г а, в результате ч е г о из гипоталамо-гипофизарной системы возникают центральнор е ф л е к т о р н ы е и г у м о р а л ь н ы е в л и я н и я на в е с ь о р г а н и з м. В осн новном реагируют центры симпатической нервной системы, обильно выбрасываются в общий кровоток катехоламины. В р е з у л ь т а т е э т и х ц е н т р а л ь н о о б у с л о в л е н н ы х р е а к ц и й уже в перн вые минуты после травмы возникают нарушения микроциркулян ц и и в о в с е м о р г а н и з м е. П р и т я ж е л о й Ч М Т э т и н а р у ш е н и я ведут к с и с т е м н о м у п о р а ж е н и ю всех внутренних о р г а н о в, обусловлин вая полиорганную недостаточность. Больше изучены при этом в о з н и к а ю щ и е и з м е н е н и я в легких, в сердце, в желудочно-кин шечном тракте и в печени. К о м а т о з н о е с о с т о я н и е б о л ь н о г о с з а к у п о р к о й в е р х н и х дыхан тельных путей и н а р у ш е н и е м центральной регуляции д ы х а н и я ведет к г и п о к с и и. Это еще больше усугубляет п о р а ж е н и е паренхиматозных органов. При тяжелой ЧМТ, особенно при сочетанной, гиповолемический шок наблюдается сравнительно ч а с т о ( б о л е е ч е м в 10% с л у ч а е в ). П о э т о м у ш о к о в о е с о с т о я н и е с резким с н и ж е н и е м перфузии внутренних органов может в ряде случаев также отягощать степень их п о р а ж е н и я. Это также наблюдается, если основное заболевание осложняется еще и диссемииированным внутрисосудистым свертыванием крови. В л е г к и х уже в п е р в ы е м и н у т ы п о с л е т р а в м ы в о з н и к а ю т спазмы мелких сосудов, нарушения проницаемости сосудистой с т е н к и, о т е к п а р е н х и м ы и т. д., к о т о р ы е ведут к у х у д ш е н и ю его функциональных показателей и являются хорошей средой для р а з в и т и я и н ф е к ц и и ( с м. Пневмония при ЧМТ). П р и т я ж е л о й Ч М Т л е г о ч н ы й к р о в о т о к з а м е д л я е т с я в 2Ч3 р а з а, о т к р ы в а ю т с я ш у н т ы в легких и нарушается соотношение вентиляции и перфузии пропорционально с тяжестью ЧМТ. Это является дополнительн н о й п р и ч и н о й г и п о к с и ч е с к о г о п о р а ж е н и я п а р е н х и м а т о з н ы х орн ганов. От в ы ш е п р и в е д е н н ы х причин у большинства больных с Ч М Т страдает м и о к а р д. Н а Э К Г ч а с т о и м е ю т с я с о о т в е т с т в у ю щ и е изн м е н е н и я, п р и б о л е е т я ж е л ы х случаях н а р у ш а е т с я р и т м с е р д ц а и в о з н и к а е т о с т р а я н е д о с т а т о ч н о с т ь с е р д ц а и л и у х у д ш а е т с я хронин ческая. Н а р а с т а н и е грубых неврологических расстройств и нарушен н и е в и т а л ь н ы х ф у н к ц и й с о п р о в о ж д а ю т с я г и п е р с е к р е ц и е й желун д о ч н о г о с о к а и н а р а с т а н и е м его к и с л о т н о с т и ;
у л у ч ш е н и е состон я н и я и выход из комы значительно снижают кислотность. Патогенез этих сдвигов связан с усилением в л и я н и я парасимпан т и ч е с к о й с и с т е м ы. П о в ы ш е н н а я к и с л о т н о с т ь м о ж е т с т а т ь факн тором в в о з н и к н о в е н и и желудочно-кишечного кровотечения. Оно м о ж е т в о з н и к н у т ь и з о с т р о о б р а з о в а в ш и х с я я з в п и щ е в о д а, жен лудка и 1 2 - п е р с т н о й к и ш к и и л и и з м н о ж е с т в е н н ы х э р о з и й слин зистой желудка. У части больных в желудке отмечаются только р а с ш и р е н н ы е сосуды, десквамация желудочного э п и т е л и я, а т а к ж е к р о в о и з л и я н и я в с л и з и с т о й и л и в с е й с т е н к е ж е л у д к а. Крон в о т е ч е н и е из ж е л у д о ч н о г о и к и ш е ч н о г о т р а к т а н а б л ю д а е т с я у больных с длительным бессознательным состоянием в 5Ч11% с л у ч а е в. Грубые н а р у ш е н и я п и щ е в а р е н и я т а к ж е с в я з а н ы с д и ф н ф у з н ы м и и з м е н е н и я м и паренхимы поджелудочной железы. Посн л е д н и е я в л я ю т с я и о д н о й и з п р и ч и н н а р у ш е н и я у г л е в о д н о г о обн мена. Важное значение в возникающих нарушениях обмена веществ имеет поражение паренхимы печени и нарушение ее ф у н к ц и й. Уже в п е р в ы е ч а с ы п о с л е т р а в м ы н а б л ю д а ю т с я в ы р а ж е н н ы е изн м е н е н и я паренхимы печени, ведущие даже к мелкоочаговому н е к р о з у г е п а т о ц и т о в. Ч е р е з 3Ч9 сут. п о с л е Ч М Т п о я в л я ю т с я п р и з н а к и обратного развития циркуляторных и деструктивконекробиотических процессов и к к о н ц у первого мес. увеличиван ется реактивность г е п а т о ц и т о в и восстанавливается их насын щенность гликогеном. Эти нарушения паренхимы печени к о р р е л и р у ю т с д и н а м и к о й б е л к о в о г о и углеводного о б м е н а у больн н ы х. С у щ е с т в е н н о п о н и ж а е т с я и а н т и т о к с и ч е с к а я ф у н к ц и я пен ч е н и, ч т о ведет к э н д о т о к с е м и и п р о м е ж у т о ч н ы м и п р о д у к т а м и обмена веществ. Признаки поражения паренхимы наблюдаются и в почках. И з м е н е н и я выделительной функции почек с олиго- и полиурич е с к и м и ф а з а м и я в л я ю т с я в о с н о в н о м ф у н к ц и о н а л ь н ы м и в рен зультате г о р м о н а л ь н о г о д е й с т в и я с т р е с с - р е а к ц и и, н о у б о л ь ш и н н ства больных в острой стадии Ч М Т отмечаются и п р и з н а к и п о р а ж е н и я п а р е н х и м ы : п о в ы ш е н и е с о д е р ж а н и я э р и т р о ц и т о в, вын деление белка, наличие цилиндров в моче. У многих больных эти о т к л о н е н и я п р о д о л ж а ю т с я б о л е е 2Ч3 нед. Грубые о с т р ы е нарушен ния функций почек обычно связаны с тяжелым гиповолемическим шоком. С е к ц и о н н ы е д а н н ы е п о с л е д л и т е л ь н ы х б е с с о з н а т е л ь н ы х сон с т о я н и й показывают, что через 3 нед. после т р а в м ы почти у всех больных этой группы наблюдаются выраженные дистрофические и з м е н е н и я всех в н у т р е н н и х о р г а н о в. Э т о о б у с л о в л е н о д л и т е л ь н н ы м и г и п о к с и ч е с к и м и, д и с ц к р к у л л т о р н ы м и и о б м е н н ы м и нарун ш е н и я м и на тканевом уровне. Наряду с другими факторами п р и ч и н о й патологии является и в о з н и к а ю щ е е хроническое понин жение объема циркулирующей крови. О с н о в о й п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я с и с т е м н о г о п о р а ж е н и я пан ренхиматозных органов является борьба с острыми и хроничен с к и м и н а р у ш е н и я м и д ы х а н и я и к р о в о о б р а щ е н и я. Б о л ь ш о е знан чение имеет также инфузионная терапия для улучшения реологических свойств крови такими средствами, как реополиг л ю к и н, а н т и а г р е г а н т ы и с о с у д о р а с ш и р я ю щ и е средства. А. А. Тикк О С М О Л Я Р Н О С Т И НАРУШЕНИЯ. Нарушения осмотического г о м е о с т а з а п р и Ч М Т ч а щ е всего в о з н и к а ю т в результате поврежн дения центральных гипоталамо-гипофизарных механизмов осморегуляции, среди которых главную роль играет н е й р о г о р м о н а л ь ное з в е н о Ч а н т и д и у р е т и ч е с к и й г о р м о н ( в а з о п р е с с и н ). П р и э т о м в о в л е к а ю т с я и п е р и ф е р и ч е с к и е п о ч е ч н о - н а д п о ч е ч н и к о в ы е мен х а н и з м ы осморегуляции с участием альдостерона, р е н и к а н г и о тензиновой системы и др. В остром п е р и о д е травматической б о л е з н и мозга о н и проявн ляются чаще всего развитием гиперосмолярного синдрома или синдрома несахарного диабета, в основе которого лежит относин тельный или абсолютный дефицит вазопрессина. Это приводит к повышению клиренса осмотически свободной воды, с н и ж е н и ю экскреции натрия, азотистых соединений и пр. Клиническая картина несахарного диабета характеризуется развитием п о л и у р и и с н и з к о й о с м о л я р н о с т ь ю м о ч и, п о в ы ш е н и е м в п л а з м е крон в и о с м о т и ч е с к о г о д а в л е н и я ( в ы ш е 300 м м о л ь / л ), с о д е р ж а н и я н а т р и я ( в ы ш е 145 м м о л ь / л ), с н и ж е н и е м о б ъ е м а ц и р к у л и р у ю щ е й крови, центрального венозного давления, увеличением гематокритного числа, ухудшением микроциркуляции и др. В зависимон сти от тяжести травмы и степени повреждения механизмов осм о р е т у л я ц и и у к а з а н н ы е н а р у ш е н и я могут н о с и т ь т р а н з и т о р н ы й и л и с т о й к и й х а р а к т е р. П р о г н о с т и ч е с к и н е б л а г о п р и я т н ы м прин з н а к о м т я ж е л о г о п о в р е ж д е н и я г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н ы х струкн тур п р и Ч М Т я в л я е т с я б ы с т р о е н а р а с т а н и е в п л а з м е к р о в и содерн ж а н и я н а т р и я ( с в ы ш е 150 м м о л ь / л ) и о с м о т и ч е с к о г о д а в л е н и я ( с в ы ш е 330 м о с м / л ), к о т о р ы е н е п о д д а ю т с я к о р р е к ц и и. Значительно реже в остром периоде травматической болезни м о з г а н а б л ю д а е т с я р а з в и т и е г и п о о с м о л я р н о г о с и н д р о м а и л и синн д р о м а н е с б а л а н с и р о в а н н о й с е к р е ц и и в а з о п р е с с и н а, характен ризующееся уменьшением почечного клиренса осмотически свободной воды, снижением в плазме крови содержания натрия н и ж е 135 м м о л ь / л и о с м о л я р н о с т и н и ж е 280 м о с м / л. Р а з в и т и е гипоосмолярного синдрома может приводить к нарастанию отека мозга и В Ч Д. Н а р у ш е н и я о с м о л я р н о с т и п р и Ч М Т могут б ы т ь о б у с л о в л е н ы т я ж е л ы м и э к с т р а к р а н и а л ь н ы м и о с л о ж н е н и я м и (пневмония, у р о и н ф е к ц и я, сепсис), а также ятрогенными факторами Ч применен н и е м д и у р е т и к о в, г и п е р - и г и п о о с м о л я р н ы х р а с т в о р о в, несбаланн сированной и н ф у з и о н н о й терапией и пр. Систематический контроль осмотического давления плазмы к р о в и и о с н о в н ы х к о м п о н е н т о в о с м о г р а м м ы я в л я е т с я обязательн н ы м у с л о в и е м а д е к в а т н о г о л е ч е н и я б о л ь н ы х с Ч М Т. В тех слун ч а я х, к о г д а н е т в о з м о ж н о с т и н е п о с р е д с т в е н н о и з м е р я т ь осмотин ческое давление плазмы крови, целесообразно использовать следующую формулу:
С о д е р ж а н и е э л е к т р о л и т о в, азота м о ч е в и н ы и г л ю к о з ы у к а з ы н вают в ммоль/л. К о р р е к ц и я нарушений осмотического гомеостаза является важным слагаемым интенсивной терапии ЧМТ. Л е ч е н и е гип е р с м о л я р н о г о с и н д р о м а в к л ю ч а е т и н ф у з и ю и з о о с м о л я р н ы х расн творов глюкозы с инсулином, альбумина, низкомолекулярных д е к с т р а н о в, и а т р и й у р е т и к о в, а н т а г о н и с т о в а л ь д о с т е р о н а, замесн тительную терапию адиуретином. П р и развитии гипоосмолярного синдрома п р и м е н я ю т 2 Ч 3 % растворы натрия хлорида, осмотин ч е с к и е д и у р е т и к и и о г р а н и ч и в а ю т и н ф у з и ю и з о о с м о л я р н ы х ран створов. А. А. Потапов О С Т Е О М И Е Л И Т (О) Ч воспалительный п р о ц е с с, п о р а ж а ю щ и й губн ч а т ы й с л о и к о с т е й ч е р е п а с р а з в и т и е м г н о й н ы х очагов в к о с т и и образованием секвестров. Последние поддерживают нагноение в ране и нередко являются причиной внутричерепных осложнений. О. встречается п р и Ч М Т с р а н е н и е м мягких т к а н е й, перелон м а м и костей черепа. О. о б ы ч н о развивается в области размозн ж е н н о г о губчатого в е щ е с т в а, п о ходу л и н е й н о г о п е р е л о м а, п о к р а ю дефекта кости, иногда и трепанационного, после первичной хирургической обработки. Различают поверхностный и глубокий О. Последний подразделяют на ограниченный и д и ф ф у з н ы й. Д и ф ф у з н ы е О. характеризуются о б ш и р н ы м поражением кости с р а з в и в а ю щ и м с я т р о м б о ф л е б и т о м д и п л о и ч е с к и х в е н. С о времен н е м между п о р а ж е н н ы м и и здоровыми участками к о с т н о й т к а н и п о я в л я ю т с я вал с к л е р о з а к о с т и, р у б ц о в ы е и з м е н е н и я в оболочн ках. О. нередко является и с т о ч н и к о м распространения инфекн ц и и на мозговые оболочки, т к а н и мозга с образованием эпидур а л ь н ы х г р а н у л я ц и й, абсцессов мозга, м е н и н г и т а и т. п., причиной длительно незаживающих свищей. Рентгенография черепа выявляет потерю нормальной костной структуры, атрофию костного вещества, нечеткость контуров в о б л а с т и и м е ю щ е г о с я д е ф е к т а к о с т и, н а л и ч и е с е к в е с т р о в в различн ной стадии отторжения. С а м о с т о я т е л ь н о е и з л е ч е н и е О. н а б л ю д а е т с я р е д к о (отторжен н и е с е к в е с т р а, з а к р ы т и е г н о й н о г о с в и щ а ). В б о л ь ш и н с т в е слун чаев при О. предпринимаются хирургическое вмешательство, направленное на радикальное удаление пораженного участка кости, иссечение свищей, удаление сопутствующих эпидурально р а с п о л о ж е н н ы х грануляций, абсцессов и т. п. Хирургическое лечение дополняют консервативной терапией с применением а н т и б и о т и к о в, п о в ы ш е н и е м з а щ и т н ы х свойств организма и т. п. Развитие О. может быть предупреждено р а н н е й качественно в ы п о л н е н н о й хирургической обработкой кожной и костной р а н ы черепа. Г. А. Педаченко О Т Ё К М О З Г А Т Р А В М А Т И Ч Е С К И Й ( О М Т ) - п о в ы ш е н н о е содерн ж а н и е воды в т к а н я х мозга после Ч М Т. Э к с п е р и м е н т а л ь н ы м и и с с л е д о в а н и я м и у с т а н о в л е н о н а л и ч и е двух ф о р м О М Т : 1 ) в а з о г е н н ы й ( В О ) и 2) ц и т о т о к с и ч е с к и й. В ы д е л я ю т т а к ж е о т н о с и т е л ь н н о редкую форму О М Т Ч ишемическую, характеризующуюся двухфазностью п р о я в л е н и я (сначала цитотоксический, затем в а з о г е н н ы й О М Т ). П р и т р а в м е мозга и ш е м и ч е с к и й О М Т (анан л о г и ч н ы й м о д е л и и ш е м и ч е с к о г о отека с к л и п и р о в а н и е м магисн т р а л ь н о й а р т е р и и в э к с п е р и м е н т е ) м о ж е т в с т р е ч а т ь с я п р и тромн боэмболии стволов магистральных артерий, при д и с л о к а ц и о н н о м у щ е м л е н и и задней мозговой артерии в отверстии мозжечкового н а м е т а и в н е к о т о р ы х д р у г и х случаях, о т м е ч е н н ы х н и ж е. Вазон г е н н ы й и ц и т о т о к с и ч е с к и й О М Т ч а с т о с о п у т с т в у ю т друг другу с доминированием одного из них. О М Т возникает вследствие п о в ы ш е н и я сосудистой проницан е м о с т и Г Э Б и с о п р о в о ж д а е т с я в ы х о д о м п л а з м ы и ее к о м п о н е н н т о в в м е ж к л е т о ч н о е п р о с т р а н с т в о. Д в и ж е н и е о б р а з у ю щ е й с я отечн н о й ж и д к о с т и п р и этом н а п р а в л е н о из очага п о в р е ж д е н и я мозга (где т к а н е в о е д а в л е н и е в ы ш е ) в п о д л е ж а щ е е б е л о е в е щ е с т в о, в к о т о р о м и п р о и с х о д и т ее р а с п р о с т р а н е н и е, в з а в и с и м о с т и от р а з м е р о в очага ушиба или в н у т р и м о з г о в о й гематомы, с т е п е н и деструкции мозга при проникающих огнестрельных ранениях и т. д. В О, по д а н н ы м КТ, ф о р м и р у е т с я в т е ч е н и е п е р в ы х сут. п о с л е Ч М Т как реакция на воздействие механической энергии на м о з г о в о е в е щ е с т в о, о с о б е н н о п р и его д е с т р у к ц и и. О н представн л я е т с о б о й н а К Т з о н у п о н и ж е н н о й п л о т н о с т и (18Ч25 Н ), ч а щ е п е р и ф о к а л ь н у ю, и с о о т в е т с т в у ю щ е г о ей в о с т р о м п е р и о д е сигнан ла п о в ы ш е н н о й а к т и в н о с т и в р е ж и м е Т - 2 (SE Ч 2000Ч2500/150 м/сек) на МРТ. Очаги ушиба 1 вида по их КТ-характеристике соответствуют локальному ВО, патоморфологически обнаружин ваются также мелкие точечные кровоизлияния, обусловленные повреждением ГЭБ. П р и р а с п р о с т р а н е н и и п е р и ф о к а л ь н о г о В О, о с о б е н н о в случан ях множественного контузионного поражения, зоны пониженной п л о т н о с т и в д и н а м и к е могут с л и в а т ь с я, п р е в р а щ а я с ь в д о л е в о й и л и п о л у ш а р н ы й ОМТ. Д в у п о л у ш а р н а я г е н е р а л и з а ц и я В О наблюн д а е т с я р е д к о. Б ы с т р о в ы я в л я ю щ е е с я, п о д а н н ы м КТ, д и ф ф у з н о е п о н и ж е н и е плотности мозга у больных с эпизодами г и п о к с и и относят к и ш е м и ч е с к о м у (аноксическому) ОМТ. Этот вопрос остается малоизученным и нуждается в дальнейшей разработке. П р и д о с т а т о ч н о в ы р а ж е н н о м м а с с - э ф ф е к т е В О и м е е т сообн щ е н и е с ж е л у д о ч к а м и м о з г а в в и д е г и п о д е н с и т и в н о й д о р о ж к и на КТ, а н а л о г и ч н о й п о п л о т н о с т и п е р и ф о к а л ь н о м у о т е к у н а К Т и л и сигналу п о в ы ш е н н о й активности на МРТ. Она указывает на дренирование (клиренс) отечной жидкости и продуктов распада т р а в м а т и ч е с к о г о субстрата н а р а н н и х э т а п а х Ч М Т в ж е л у д о ч к о н вую систему. С п у с т я н е с к о л ь к о н е д. о т м е ч а е т с я лобрыв и и с ч е з новение с а н о г е н н о й дорожки на К Т - М Р Т, что свидетельствует об окончательном п р е к р а щ е н и и первой фазы ВО, когда градиент д а в л е н и я образующейся отечной ж и д к о с т и направлен из сосуда в т к а н ь м о з г а и д а л е е в л и к в о р н у ю систему, и л в к л ю ч е н и е втон р о й его ф а з ы, где г р а д и е н т д а в л е н и я д и а м е т р а л ь н о м е н я е т с я и направлен из очага повреждения мозга в к а п и л л я р ы (реабсорбц и я ). О д н а к о следует п о м н и т ь, что обнаружение спустя нескольн ко мес. после Ч М Т на К Т - М Р Т признаков сообщения места л о к а л и з а ц и и б ы в ш е г о и н т р а ц е р е б р а л ь н о г о субстрата с желудочн к о в о й системой и / и л и к о н в е к с и т а л ь н о й поверхностью необходин мо рассматривать как кистозно-атрофический процесс, в том ч и с л е и порэнцефалию. П о с л е д н я я ч а с т о в о з н и к а е т в в и д у д л и т е л ь н ного разрешения ВО в зоне крупного травматического субстрата и п р о в е д е н н о й к р а н и о т о м и и. В о т д е л ь н ы х н а б л ю д е н и я х э т о бын в а е т и б е з х и р у р г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а. П и к н а р у ш е н и я прон н и ц а е м о с т и ГЭБ ( п о д а н н ы м к о э ф ф и ц и е н т а п р о н и ц а е м о с т и д л я а л ь б у м и н о в ) п р и х о д и т с я на 1Ч2-е сут. п о с л е т р а в м ы, а по КТ Ч н а 5 Ч 8 - е сут. П р и с о е д и н е н и е м е н и н г о э н ц е ф а л и т а в ы з ы в а е т значительное п о в ы ш е н и е этого к о э ф ф и ц и е н т а и, следовательно, степени повреждения Г Э Б. П р и небольших очагах у ш и б а и л и внугримозговых гематомах кортикально-субкортикального распон ложения разрешение ВО происходит через субарахноидальное пространство и путем реабсорбции. П а т о г н о м о н и ч н о й д л я т р а в м а т и ч е с к о г о В О к л и н и ч е с к о й карн т и н ы нет. Это к а с а е т с я п р е ж д е в с е г о б о л ь н ы х, н а х о д я щ и х с я в к о м е с м о м е н т а т р а в м ы. Тем н е м е н е е, п р и н е г л у б о к и х н а р у ш е н н и я х с о з н а н и я ( о г л у ш е н и е р а з л и ч н о й с т е п е н и ) с и м п т о м ы прон грессирующего ВО могут складываться из н а р а с т а н и я нарушен ния сознания, усиления головной боли, появления рвоты, психомоторного возбуждения, брадикардии, развития застойных сосков зрительных нервов. П р и этом, в ответ на дегидратационную т е р а п и ю, ч а с т о о т м е ч а е т с я в о л н о о б р а з н о м е н я ю щ и й с я урон в е н ь с о з н а н и я в п е р в ы е сут. п о с л е т р а в м ы. Е с л и т р а в м а т и ч е с к и й субстрат р а с п о л о ж е н близко к ф у н к ц и о н а л ь н о з н а ч и м ы м коркон вым з о н а м мозга, в д и н а м и к е м о ж н о в ы я в и т ь усиление неврон логического д е ф и ц и т а в виде п о я в л е н и я с с н с о м о т о р н о й а ф а з и и, у г л у б л е н и я м о н о / г е м и п а р е з а и т. д. В о з м о ж е н н е к о н т р о л и р у е м ы й подъем В Ч Д и р а з в и т и е д и с л о к а ц и о н н о г о с и н д р о м а. П р и э п и д у р а л ь н ы х и субдуральных г е м а т о м а х п л о т н о с т ь мозн говой ткани подлежащего полушария на КТ снижается незначин тельно. До э в а к у а ц и и гематомы в п р и л е г а ю щ е м к н е й полушан рии преобладают ишемические расстройства вследствие м е х а н и ч е с к о г о с д а в л е н и я мозга. Р о л ь ВО, е с л и отсутствуют сопутн ствующие очаги ушиба и/или внутримозговые гематомы, незнан чительна. В то же время, после удаления экстрацеребральных г е м а т о м, н а с т о р о н е э в а к у а ц и и, п о д а н н ы м р а д и о н у к л и д н ы х исн следований, может выявляться значительное увеличение объем н о г о м о з г о в о г о к р о в о т о к а, п р и в о д я щ е е к его м е ж п о л у ш а р н о й асимметрии. При этом недостаточно я с н ы м остается взаимон о т н о ш е н и е ВО и набухания ( г и п е р е м и и ) м о з г а. Цитотоксический О М Т характеризуется отеком (вспучиванин е м ) к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в п а р е н х и м ы м о з г а, о б у с л о в л е н н ы м возн действием гипоксии, некоторых химических препаратов. Основн н ы м механизмом данного вида отека является нарушение осморегуляции клеток мозга, зависящее от ф у н к ц и о н и р о в а н и я н а т р и й - к а л и е в о г о л н а с о с а . Все п р е д с т а в л е н н ы е д а н н ы е получен ны в эксперименте. Достоверных способов диагностики цитот о к с и ч е с к о г о О М Т в к л и н и к е нет. Л е ч е н и е ВО нельзя рассматривать вне связи с размерами и к о л и ч е с т в о м о ч а г о в у ш и б а - р а з м о з ж е н и я м о з г а и / и л и внутн римозговых гематом, тактикой лечения (хирургическое удаление субстрата или к о н с е р в а т и в н о е ведение), возрастом больных, и с х о д н о г о у р о в н я с о з н а н и я и других с л а г а е м ы х к л и н и ч е с к о й карн тины. В последние годы п о к а з а н а малая э ф ф е к т и в н о с т ь г л ю к о к о р т и к о и д н о й т е р а п и и п р и т я ж е л о й Ч М Т, п о э т о м у е е м о ж н о рен к о м е н д о в а т ь л и ш ь п р и в о з н и к н о в е н и и о п а с н ы х д л я ж и з н и осложн нений Ч травматическом, геморрагическом шоке, сочетающемся с ЧМТ, или же артериальной г и п о т е н з и и и г и п о к с е м и и п р и изолированной ЧМТ, требующей неотложного реанимационного п о с о б и я. Учитывая з а в и с и м о с т ь организма при н а в я з ы в а н и и ему иного гормонального баланса целесообразно после достижения необходимого клинического эффекта продолжить глюкокортикои д н у ю т е р а п и ю с т е н д е н ц и е й к ее у м е н ь ш е н и ю и п р е к р а щ е н и ю з а 4Ч6 сут. Значительным ф а к т о р о м в лечении ВО является поддержание достаточной и н ф у з и о н н о й терапии, электролитного, к и с л о т н о щелочного и колдоидно-осмотического балансов, своевременнон с т и и н т у б а ц и и и И В Л, п р е д п р и н я т о г о х и р у р г и ч е с к о г о вмешательн ства. В в и д у ц и р к у л я ц и и в к р о в и и о с о б е н н о в - С Ж б о л ь ш о г о количества токсичных продуктов распада мозговой т к а н и и их метаболитов, обязательно использование дезинтоксикационной т е р а п и и ( г е м о д е з, н а т и в н а я п л а з м а ), и с х о д я и з к о н к р е т н о й лен чебной ситуации. Из дегидратационной терапии наиболее оправданным является применение салуретиков (лазикс, фурос е м и д ). И х н а з н а ч е н и е п о к а з а н о в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т д л я дон стижения необходимого клинического эффекта Ч устранения К Т признаков масс-эффекта и неврологической дислокационной симптоматики, снижения ВЧД, а также с целью купирования сопутствующей почечной недостаточности и отека легких. Д о з ы с а л у р е т и к о в з а в и с я т от н е п о с р е д с т в е н н ы х задач по л е ч е н и ю б о л ь н о г о и о б ы ч н о в а р ь и р у ю т от 20 до 60 мг п р и о д н о к р а т н о м введении (внутривенно или внутримышечно). П р и неэффективн н о с т и салуретиков и в случаях, когда требуется быстрое с н и ж е ние ВЧД показано использование осмотических диуретиков. П р и м е н я ю т м а н н и т, и з р а с ч е т а 0,5Ч1,0 г н а к г м а с с ы т е л а больн ного в виде струйной инфузии. Верхняя граница АД при этом не д о л ж н а б ы т ь н и ж е 100 м м рт. ст. О б л а д а я м о щ н ы м д е г и д р а т а ц и онным действием, осмотические диуретики позволяют выиграть в р е м я, в ч а с т н о с т и п р и д и с л о к а ц и о н н о м с и н д р о м е. О д н а к о слен дует п о м н и т ь о б и х к р а т к о в р е м е н н о м э ф ф е к т е п о с н и ж е н и ю ВЧД, д е г и д р а т а ц и и н а р я д у с о т е ч н ы м и т к а н я м и и н т а к т н ы х и возн м о ж н о м ф е н о м е н е лотдачи ч е р е з 4Ч6 ч а с. п о с л е в в е д е н и я, нен обходимости коррекции водно-электролитного равновесия. У б о л ь н ы х в т е р м и н а л ь н о й к о м е, когда п р о и с х о д и т п о л н а я утрата а у т о р е г у л я ц и и мозгового к р о в о т о к а, п р и м е н е н и е о с м о т и ч е с к и х диуретиков противопоказано. Необходимым условием лечения является использование, н а ч и н а я с первых д н е й травмы, н о о т р о п н ы х средств, опосредон ванно действующих еще и как активаторы антиоксидантной с и с т е м ы о р г а н и з м а, а т а к ж е у л у ч ш а ю щ и х м е т а б о л и ч е с к и е прон ц е с с ы в м о з г е ( ц е р е б р о л и з и н и д р. ). П о к а з а н о н а з н а ч е н и е прен паратов, улучшающих м и к р о ц и р к у л я ц и ю в сосудистом русле ( р е о п о л и г л ю к и н, т р е н т а л ). П о с л е д н и й п р и м е н я ю т, е с л и отсутствун ет у г р о з а к р о в о т е ч е н и я. Н а ч и н а я с п е р в ы х ч а с о в и в т е ч е н и е перн вых суток после тяжелой Ч М Т в к о м п л е к с л е ч е н и я включают антиферментные препараты. П р и о ч а г о в ы х п о в р е ж д е н и я х В О м о ж н о р а с ц е н и в а т ь к а к инн дикатор степени выраженности саногенных процессов, а также как компонент, имеющий важное значение в формировании м а с с - э ф ф е к т а и в т о р и ч н о г о п о в р е ж д е н и я в е щ е с т в а м о з г а. Учин тывая показания и противопоказания в каждом наблюдении, разрешению ВО может способствовать наложение наружного вентрикулярного дренажа, т. к. снижение ВЧД даже на короткий с р о к у в е л и ч и в а е т к л и р е н с о т е ч н о й ж и д к о с т и и п р о д у к т о в распан д а м о з г о в о й т к а н и ч е р е з ж е л у д о ч к о в у ю систему. А. И. Свадовский ОТКРЫТАЯ Ч М Т ( О Ч М Т ). Х а р а к т е р и з у е т с я н а р у ш е н и е м целон с т и м я г к и х п о к р о в о в г о л о в ы, в к л ю ч а я а п о н е в р о з, и к о с т е й черен па в условиях п о в р е ж д е н и я головного мозга. Различают О Ч М Т непроникающие (с повреждением костей, но с с о х р а н е н и е м целости твердой мозговой оболочки) и пронин к а ю щ и е (с повреждением костей, твердой мозговой оболочки и м о з г а ). О п р е д е л я ю щ и м и х и р у р г и ч е с к у ю т а к т и к у и м е р ы неотложн ной помощи являются состояние жизненно важных функций, а также кровотечение из раны или ликворея. Х и р у р г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е п р и О Ч М Т и м е е т б о л ь ш о е знан ч е н и е, т а к к а к п р и э т о м н е о б х о д и м о о п р е д е л и т ь х а р а к т е р пон в р е ж д е н и я п о к р о в о в ч е р е п а, н а л и ч и е о т с л о й к и т к а н е й, карман нов, степень загрязнения раны, обнажение кости или перелом черепа, наметить последовательность хирургической обработки, необходимость рентгенологического исследования, особенно при подозрении на сопутствующие повреждения черепа, внутренних органов или конечностей. Оперативное вмешательство имеет целью обработку всех с л о е в р а н ы. Следует п о м н и т ь, что края рзано-ушибленных ран бывают сдавленными, нередко имеется о т с л о й к а т к а н е й с о б р а з о в а н и е м з а г р я з н е н н ы х л к а р м а н о в , лосн кутов н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы. Все э т о требует о с т о р о ж н о с т и п р и иссечении краев, вскрытия и опорожнения карманов, укладки на свои места и ф и к с а ц и и лоскутов швами, оставления выпускнин к о в, п о д в о д и м ы х к о т с л о е н н ы м т к а н я м. С л е д у е т у ч и т ы в а т ь услон вия кровоснабжения лоскутов, желательность механической очистки и д е з и н ф е к ц и и карманов 3% раствором перекиси водорода, п р и м е н е н и я при операции 0,5% раствора новокаина и а н т и б и о т и к о в, а т а к ж е н е о б х о д и м о с т ь более п о з д н е г о с н я т и я ш в о в ( н а 9Ч10-е сут.). О б р а б о т к а с к а л ь п и р о в а н н ы х р а н и м е е т н е к о т о н рые особенности. О н и касаются применения пролонгированной местной анестезии, с добавлением антибиотиков, тщательной очистки раны, укладывания на место отслоенного лоскута, экон н о м н о г о о с в е ж е н и я его краев и наложения ш в о в с оставлением на 1Ч2 сут. р е з и н о в ы х в ы п у с к н и к о в. П р и р е з а н ы х р а н а х в н и м а н и е д о л ж н о б ы т ь о б р а щ е н о н а срочн н о е о с у щ е с т в л е н и е г е м о с т а з а и учет к р о в о я о т е р и. П р и р у б л е н ы х р а н а х, к о т о р ы е м о г у т б ы т ь м н о ж е с т в е н н ы м и, п р о и з в о д я т удален н и е костных о т л о м к о в из мозга, вымывание детрита, осуществн ляют гемостаз. Обработка колотых ран требует большого вниман н и я, ч т о б ы о п о р о ж н и т ь р а н е в о й канал в мозгу, т. е. извлечь о т л о м к и кости, мозговой детрит, гематому и и н о р о д н ы е тела ( о т л о м о к ранящего оружия). Особого в н и м а н и я требует профилактика и лечение инфекн ц и и к а к с о с т о р о н ы р а н ы, т а к и о б о л о ч е к и м о з г а ( с м. Менингит, Энцефалит, Абсцесс мозга). В п р о ц е с с е д и а г н о с т и к и н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь ч а с т у ю встрен чаемость при О Ч М Т внечерепных повреждений (сочетанная ЧМТ). Б. А. Самотокин П А М Я Т И Н А Р У Ш Е Н И Я ( П Н ) - н а с т у п а ю т п р и Ч М Т л ю б о й тян жести. Д а ж е после с о т р я с е н и я, легкого ушиба мозга формируетн ся обычно кратковременная амнезия. В рамках астенического синдрома выступает ослабление запоминания текущих событий. Н а и б о л е е г р у б ы м и П Н о к а з ы в а ю т с я п р и т я ж е л о й Ч М Т. И х можн но подразделить на: 1) выпадения памяти, выявляемые после в о с с т а н о в л е н и я с о з н а н и я {амнезия);
2) н а р у ш е н и я з а п о м и н а н и я т е к у щ и х с о б ы т и й, в п л о т ь д о о т с у т с т в и я с п о с о б н о с т и к и х запон м и н а н и ю, что составляет основу амнестической спутанности. Она представляет один из этапов посткоматозного восстановления с о з н а н и я. Б о л ь н о й д е з о р и е н т и р о в а н в о в р е м е н и, м е с т е, окн р у ж а ю щ и х л и ц а х, и н о г д а Ч в с о б с т в е н н о й л и ч н о с т и. Не знает, где находится, к а к и м образом оказался здесь. Не запоминает н и ч е г о и з т о г о, ч т о п р о и с х о д и т вокруг б о л ь н о г о. Н а с т а д и и а м н е с т и ч е ской спутанности имеют место 2 синдрома нарушения п а м я т и : амнестический (корсаковский) и дисмнестический синдром. Корсаковский синдром формируется, если Ч М Т сопровождан ется п р е и м у щ е с т в е н н ы м п о р а ж е н и е м п р а в о г о п о л у ш а р и я м о з г а и х а р а к т е р и з у е т с я д е з о р и е н т и р о в к о й б о л ь н о г о в о в р е м е н и, месн те, о к р у ж а ю щ и х лицах;
амнезией Ч ф и к с а ц и о н н о й, р е г р о - к о н а н т е р о г р а д н о й ;
к о н ф а б у л я ц и я м и, п р е д с т а в л я ю щ и м и с о б о й перен нос ранее бывших в ж и з н и больного событий на настоящее или только прошедшее время (действительные события в силу фикн сационной амнезии больной не запомнил);
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 16 | Книги, научные публикации