Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 16 | НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б. ...
-- [ Страница 3 ] --в о с с т а н о в л е н и е э т о й о р и е н т и р о в к и о с о б е н н о зан труднено у больных с Ч М Т с преимущественным п о р а ж е н и е м правого полушария мозга: эти больные н е с п о с о б н ы определить в р е м я суток, д л и т е л ь н о с т ь п е р е ж и в а е м ы х и м и с о б ы т и й. П о с л е д н ней нарушается и первой восстанавливается ориентировка в собственной личности. Нарушение сознания с Д. проявляется или после выхода из к о м ы, выражая собой разные стадии восстановления с о з н а н и я, и л и ж е в о з н и к а ю т в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т у б о л ь н ы х, н е впадавн ш и х в кому, н о н е к о т о р о е в р е м я н а х о д и в ш и х с я в н а р у ш е н н о м сознании. В о з м о ж н ы с о ч е т а н и я о т м е ч е н н ы х 3-х в и д о в Д. У б о л ь н ы х зрен л о г о в о з р а с т а б ы с т р о в о с с т а н а в л и в а е т с я о р и е н т и р о в к а в собственн н о й личности. Восстановлению ориентировки к а к в самом себе, так и в месте способствуют встречи пострадавшего с б л и з к и м и, г о л о с а б л и з к и х и о с о б е н н о Ч их р а с с к а з ы о с л у ч и в ш е м с я. Т. А. Доброхотова Д Е К О М П Р Е С С И Я МОЗГА В Н У Т Р Е Н Н Я Я (ДМВ). Сдавление м о з г а м о ж е т о с у щ е с т в л я т ь с я н е т о л ь к о и з в н е (суб- и л и эпидуральн н ы е г е м а т о м ы, к о с т н ы е о т л о м к и, и н о р о д н ы е тела субдурального п р о с т р а н с т в а и п р. ), но и и з н у т р и ( в н у т р и м о з г о в ы е г е м а т о м ы, гидроцефалия, различные виды вклинений участков мозга и пр.). Д л я л и к в и д а ц и и с д а в л е н и я м о з г а и з н у т р и с у щ е с т в у е т р я д хин рургических вмешательств, направленных на Д М В. При нали ч и и в н е ш н е й и в н у т р е н н е й к о м п р е с с и и, н а п р и м е р эпидуральной гематомой и в к л и н и в ш и м с я г и п п о к а м п о м, н е о б х о д и м о с н а ч а л а п р о и з в е с т и н а р у ж н у ю д е к о м п р е с с и ю и т о л ь к о п о с л е э т о г о внутн р е н н ю ю (сначала удаление эпидуральной гематомы, а затем л и к в и д а ц и я к о м п р е с с и и ствола м о з г а г и п п о к а м п о м ). О д н а к о п р и н е к о т о р ы х ф о р м а х в н е ш н е г о с д а в л е н и я м о з г а в н у т р е н н ю ю ден к о м п р е с с и ю в виде л и к в и д а ц и и и м е ю щ е й с я г и д р о ц е ф а л и и и д и с л о к а ц и и мозга, особенно при тяжелом состоянии больного, п р о и з в о д я т сначала, до удаления очага к а к о п е р а ц и ю реаниман ц и о н н о г о т и п а ( д р е н и р о в а н и е ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы ). П р и внутримозговых объемных образованиях Д М В осуществляют путем их удаления. К о м п р е с с и я ствола мозга вследствие в к л и н е н и я м и н д а л и к о в м о з ж е ч к а в б о л ь ш о е з а т ы л о ч н о е о т в е р с т и е, обусловн л е н н о е э к с т р а ц е р е б р а л ь н ы м о б ъ е м н ы м, о с о б е н н о о с т р ы м, обран з о в а н и е м, может быть устранена (после удаления очага) путем э н д о л ю м б а л ь н о г о введения ф и з и о л о г и ч е с к о г о раствора в колин ч е с т в е от 50 до 150 м л. В к л и н е н н ы е участки мозга в отверстие намета мозжечка (обычно части г и п п о к а м п а ) могут быть в ы с в о б о ж д е н ы путем тенториотомии. Общепринятым способом является тенториотомия, осуществляемая снаружи по н а п р а в л е н и ю к отверстию намета. Д л я э т о г о п р о и з в о д я т п о д в и с о ч н у ю т р е п а н а ц и ю, ш т а п е л я м и отон д в и г а ю т м о з г кверху и р а с с е к а ю т н а м е т м о з ж е ч к а т а к, ч т о б ы к р а й вырезки мозжечкового намета обязательно был бы рассечен. Однако такую операцию на высоте отека мозга, что часто наблюдается п р и острой нейрохирургической патологии, произн вести с л о ж н о или даже невозможно, так как ф о р с и р о в а н н а я т р а к ц и я м о з г а в у с л о в и я х его о т е к а п р и в о д и т к з н а ч и т е л ь н о й т р а в м е. В э т и х случаях м о ж н о п р о и з в е с т и т е н т о р и о т о м и ю п р и помощи специального крючка-тенториотома, который проводят ч е р е з н е б о л ь ш о е ф р е з е в о е о т в е р с т и е п о н а м е т у м о з ж е ч к а д о его в ы р е з к и, з а т е м к р ю ч о к з а ц е п л я ю т з а к р а й э т о й в ы р е з к и, подн к л ю ч а ю т д и а т е р м о к о а г у л я т о р и п р о и з в о д я т р а с с е ч е н и е н а м е т а (от ц е н т р а к п е р и ф е р и и ). П р и э т о м в ы с в о б о ж д а е т с я н е т о л ь к о ущемн л е н н а я ч а с т ь г и п п о к а м п а, но и л и к в и д и р у е т с я д а в л е н и е на средн н и й м о з г и мост. П р и с м е щ е н и и п о я с н о й и з в и л и н ы п о д серповидн н ы й отросток производят рассечение нижнего края серповидного отростка. В. В. Лебедев Д Е К О М П Р Е С С И В Н А Я Т Р Е П А Н А - И Я Ч Е Р Е П А (ДТЧ). Провон д и т с я в л о б н о - в и с о ч н о - т е м е н н о й о б л а с т и с о д н о й или с двух стон р о н со в с к р ы т и е м т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и с ц е л ь ю у с т р а н е н и я резко выраженного синдрома внутричерепной гипертензии. П о к а з а н и я : 1) прогрессирующий отек головного мозга, не купируемый м е д и к а м е н т о з н ы м и средствами;
2) тяжелый ушиб головного мозга, сопровождающийся бурным развитием ло к а л ь н о г о отека и н а б у х а н и я его;
3) н е в о з м о ж н о с т ь у д а л е н и я внутримозговых объемов при выраженных нарушениях витальн н ы х ф у н к ц и й ;
4 ) н а л и ч и е в д а в л е н н ы х о т л о м к о в ч е р е п а. Трепан нацию производят л и б о на стороне к л и н и ч е с к и в ы я в л я е м о г о у ш и б а м о з г а, л и б о, е с л и н е т ч е т к о й л о к а л и з а ц и и очага, с н а ч а л а справа, а при п р о г р е с с и р о в а н и и отека Ч слева. Те х н и к а. О б е з б о л и в а н и е Ч и н т у б а ц и о н н ы й н а р к о з в сочен т а н и и с м е с т н о й а н е с т е з и е й. Р а з р е з м я г к и х т к а н е й подн к о в о о б р а з н ы й о с н о в а н и е м к уху и л и л и н е й н ы й о т с е р е д и н ы с к у л о в о й дуги д о т е м е н н о г о бугра. И з н а л о ж е н н о г о ф р е з е в о г о отверстия кусочками формируют костное окно до размеров, предупреждающих у щ е м л е н и е мозга ( м и н и м а л ь н ы е размеры 5 х 5 с м ). Твердую м о з г о в у ю о б о л о ч к у р а с с е к а ю т д у г о о б р а з н о, отстун п я о к. 1 с м о т к р а е в к о с т и ( п р и ф о р м и р о в а н и и о к р у г л о г о костн н о г о о к н а ), л и б о к р е с т о о б р а з н о (при п р я м о у г о л ь н о й ф о р м е о к н а ). П р и э т о м м о з г н е д о л ж е н у щ е м л я т ь с я в т р е п а н а ц и о н н о м отн в е р с т и и. П л а с т и к у т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и в ы п о л н я ю т с пон мощью аллотрансплантата, апоневроза или фрагмента широкой ф а с ц и и б е д р а. Т р а н с п л а н т а т д о л ж е н б ы т ь н а 1,5Ч2 с м б о л ь ш е п о периметру дефекта твердой мозговой оболочки для создания эффекта палатки и надежно защищать подлежащий мозг от покровов черепа. Трансплантат крепят отдельными швами к т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к е. Р а н у п о с л о й н о у ш и в а ю т наглухо с выпускниками. П р о т и в о п о к а з а н и я Ч терминальная кома. О с л о ж н е н и я : 1) п о в р е ж д е н и е мозга и его сосудов п р и в с к р ы т и и т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и Ч г е м о с т а з 3 % р - р о м перен к и с и в о д о р о д а ;
2) о с т р о е в с п у ч и в а н и е м о з г а и у щ е м л е н и е его в трепанационном отверстии Ч увеличение размеров отверстия, проведение трепанации с другой стороны. С. С. Рабинович Д Е Л И Р И Й (Д) Ч п о м р а ч е н и е с о з н а н и я, х а р а к т е р и з у ю щ е е с я нан плывами п а р е й д о л и ч е с к и х и л л ю з и й ( о ш и б о ч н ы х в о с п р и я т и й з р е н и е м и слухом р е а л ь н ы х с о б ы т и й, п р е д м е т о в ) и с ц е н о п о д о б ных з р и т е л ь н ы х г а л л ю ц и н а ц и й. С л у х о в ы е о б м а н ы б ы в а ю т редн к о, к а к п р а в и л о, в е р б а л ь н ы е, в о з м о ж н ы о с я з а т е л ь н ы е галн люцинации. Эмоциональное и общее двигательное поведение больного определяется содержанием галлюцинаций: больные как б ы о б о р о н я ю т с я, з а щ и щ а ю т с я о т у г р о з ы, убегают и т. д. П р и Ч М Т Д. обычно в о з н и к а е т у пострадавших, длительно злоупотреблявн ш и х а л к о г о л е м и л и уже о б н а р у ж и в а в ш и х к л и н и ч е с к и е с и м п т о н м ы х р о н и ч е с к о г о а л к о г о л и з м а. Р а з в и в а е т с я н а 2Ч3 сут. п о с л е травмы на фоне вынужденного воздержания от алкоголя. Такой Д. (белая г о р я ч к а ) м о ж е т п р о я в и т ь с я у б о л ь н о г о п о с л е л е г к о й и среднетяжелой ЧМТ.
Травматическое п о р а ж е н и е мозга с к а з ы в а е т с я н а к л и н и ч е с к и х о с о б е н н о с т я х алкогольного Д. Здесь о б ы ч н ы н а и б о л е е т я ж е л ы е форн м ы : м у с с и т и р у ю щ и й ( б о р м о ч у щ и й ) Д. или п р о ф е с с и о н а л ь н ы й Д. Такие больные д е з о р и е н т и р о в а н ы. А в т о м а т и з и р о в а н н о е двин г а т е л ь н о е б е с п о к о й с т в о п р е о б л а д а е т н а д г а л л ю ц и н а т о р н ы м и явн лениями. Характерны гиперкинезы (тремор), симптом обирания, когда больные совершают хватательные д в и ж е н и я или м е л к и е д в и ж е н и я пальцев рук, разглаживающих или с о б и р а ю щ и х в с к л а д к и одежду, п р о с т ы н ю ;
м н о г о к р а т н о п о в т о р я ю т д в и ж е н и я, привычные для больного по их профессиональной деятельности, представляют себя находящимися на работе. С о с т о я н и е Д. следует к у п и р о в а т ь с п о м о щ ь ю в н у т р и м ы ш е ч н н о г о в в е д е н и я 2Ч4 м л 2, 5 % р а с т в о р а а м и н а з и н а и в н у т р ь 4 0 % раствора этилового спирта 90Ч100 мл. Необходима а к т и в н а я и н ф у з и о н н а я терапия, введение больших д о з тиамина (до 10 мл 6% раствора). П о с л е в ы х о д а и з Д. н а п е р е н е с е н н о е с о с т о я н и е о б ы ч н о нан ступает амнезия, ч а щ е Ч ч а с т и ч н а я, р е д к о Ч п о л н а я. Т. А. Доброхотова Д Е М Е Н - И Я П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К А Я ( Д П ) - с т о й к о е оскун дение и упрощение психической деятельности, харакн т е р и з у ю щ е е с я ослаблением познавательных процессов, обеднен нием э м о ц и й и нарушением поведения у больных, перенесших Ч М Т. Д П наступает, к а к п р а в и л о, в о т д а л е н н о м п е р и о д е Ч М Т и о с о б е н н о в случае, если п о с т р а д а в ш и й недостаточно а к т и в н о лечился. Д П п о с л е Ч М Т о т л и ч а ю т п о к р а й н е й м е р е д в а м о м е н т а : перн в ы й Ч з а в и с и м о с т ь структуры Д П о т с т о р о н ы п р е и м у щ е с т в е н н о г о повреждения мозга. Д л я левополушарного п о р а ж е н и я характерны м н е с т и к о - и н т е л л е к т у а л ь н ы е н а р у ш е н и я : с н и ж е н и е п а м я т и, осон бенно вербальной, замедление осмысления, снижение критики, нередко проявляющиеся на фоне выраженной астенической с и м п т о м а т и к и. П р и п р е и м у щ е с т в е н н о м п о р а ж е н и и п р а в о г о пон лушария мозга в картине ДП выступают благодушный или даже эйфорический фон настроения, некритичность с неосознаванием или даже отрицанием имеющихся дефектов (анозогнозия);
здесь могут страдать процессы в о с п р и я т и я, в частности, иногда проявляется синдром односторонней пространственной агнозии: больные не воспринимают раздражения, локализующиеся или исходящие из левого пространства. В т о р о й Ч в о з м о ж н о с т ь р е г р е с с а к а р т и н ы Д П п р и у с л о в и и акн тивного и адекватного лечения с помощью ноотропных, вазоакт и в н ы х п р е п а р а т о в. К а з а в ш а я с я с т о й к о й и н е о б р а т и м о й Д П подн вергается обратному развитию: улучшается память, э ф ф е к т и в н е е и быстрее становится осмысление. У больных проявляется осознавание своего дефекта. ДП оказывается преходящей чаще у больных зрелого возраста, более устойчивой или нарастающей Ч у пострадавших пожилого и старческого возраста. Т. А. Доброхотова Д Е М И Е Л И Н И З А - И Я П Р И Ч М Т (Д). И з м е н е н и я н е р в н ы х волон к о н п р и Ч М Т могут быть в виде: 1) и з м е н е н и я к а л и б р а м и е л и н о в о й о б о л о ч к и в виде ее и с т о н ч е н и я в о к р у ж н о с т и г л и о м е з о д е р м а л ь н о г о рубца;
2) набухания м и е л и н о в ы х в о л о к о н, о б н а р у ж и в а е м ы х в в и д е в е р е т е н о о б р а з н ы х и ш а р о в и д н ы х о б р а з о в а н и й м и е л и н о в ы х волон к о н в п е р и ф е р и ч е с к и х зонах некроза мозга;
3) распада миелин новой оболочки при дегенеративных процессах Ч валлеровской и р е т р о г р а д н о й д е г е н е р а ц и и, в ы з в а н н о й р а з р ы в о м н е р в н о г о вон л о к н а на отдельные глыбки и зерна (лшары Марки);
4) п о л н о г о исчезновения миелиновой оболочки Ч Д. чаще при одновременн ной гибели осевого цилиндра нервного волокна. Д. при Ч М Т может проявляться в следующих формах: 1) С е г м е н т а р н а я Д. Ч п о л н о е и с ч е з н о в е н и е м и е л и н а из обон л о ч к и н е р в н о г о в о л о к н а т о л ь к о н а о г р а н и ч е н н ы х его о т р е з к а х при п о л н о й или относительной структурной неповрежденности осевого цилиндра;
наблюдается в пограничных зонах вторичных п о с т т р а в м а т и ч е с к и х н е к р о з о в с о с у д и с т о г о г е н е з а ;
б о л ь ш е й часн тью носит обратимый характер. 2) Краевая Д. Ч наблюдается при травматических поражениях головного и с п и н н о г о мозга, характеризуется п о л н ы м исчезновен нием м и е л и н а по периферии продолговатого и спинного мозга, сопровождается обычно набуханием осевых цилиндров. 3) Системная Д. Ч как следствие в т о р и ч н о й или валлеровской и ретроградной дегенерации;
наблюдается в отдаленном периоде т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и м о з г а к а к в случаях диффузного аксонального повреждения мозга, т а к и п р и е г о с о ч е т а н и и с очаговын ми п о р а ж е н и я м и в п о д к о р к о в ы х структурах и с т в о л е м о з г а. С. Ю. Касумова ДЕСТРУКТИВНО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ П Р И Ч М Т (ДДП) Ч представлены травматическими некрозами и дистрофин я м и, р а з в и в а ю щ и м и с я п е р в и ч н о в м о м е н т п а т о г е н н о г о механин ческого воздействия либо вторично в течении травматической болезни. Первичные травматические некрозы и дистрофии в з а в и с и м о с т и от м е х а н и з м а и с и л ы в о з д е й с т в и я могут представн л я т ь : 1) р а з р ы в ы а к с о н о в в м о з о л и с т о м теле, стволе мозга, н о ж к а х мозжечка, внутренней капсуле, развивающиеся при р о т а ц и о н н о м м е х а н и з м е т р а в м ы м о з г а ;
2 ) р а з р ы в ы с т е н о к сосудов, п р е и м у щ е н с т в е н н о в п о д к о р к о в ы х о б р а з о в а н и я х, р е ж е в стволе ( п р и р о т а ц и о н н о м м е х а н и з м е Ч М Т ) ;
3 ) очаги г е м о р р а г и ч е с к о г о и н ф а р к т а и р а з р ы в ы т к а н и мозга Ч к о н т у з и о н н о г о п р о и с х о ж д е н и я. В т о р и ч н ы е п о с т т р а в м а т и ч е с к и е н е к р о з ы, р а з в и в а я с ь в течен н и и травматической болезни головного мозга, с в я з а н ы : 1) с расн с т р о й с т в о м к р о в о о б р а щ е н и я, в р е з у л ь т а т е чего могут п о я в л я т ь с я о ч а г и белого и к р а с н о г о и н ф а р к т а, о т е ч н о г о р а с п л а в л е н и я, п е р и в а с к у л я р н ы й э н ц е ф а л о л и з и с ;
2) с в о с п а л и т е л ь н ы м и прон цессами, которые могут вести к г н о й н ы м и г е м о р р а г и ч е с к и г н о й н ы м расплавлениям;
3) с врачебными м а н и п у л я ц и я м и д и а г н о с т и ч е с к о г о и л е ч е б н о г о х а р а к т е р а ( х и р у р г и ч е с к а я обработн ка м о з г о в о й р а н ы, д р е н и р о в а н и е и т. п. ) ;
4) со с д а в л е н и е м соседн ней ткани формирующимся рубцом. К р о м е т о г о, во в с е х случаях р а з в и в а е т с я в а л л е р о в с к а я и ретн роградная дегенерация нервных волокон не только вокруг очага д е с т р у к ц и и, н о и н а з н а ч и т е л ь н о м р а с с т о я н и и о т н е г о, что п р и в о н д и т к д е с т р у к т и в н ы м и з м е н е н и я м в р а з л и ч н ы х с и с т е м а х головн н о г о м о з г а н а р а з н ы х его у р о в н я х. Н а и б о л е е в ы р а ж е н н ы е и з м е н н е н и я в виде н а р у ш е н и я ц и т о - а р х и т е к т о н и к и обнаруживаются в коре п о л у ш а р и й большого мозга. С. Ю. Касумова Д Е Т О К С И К А - И Я П Р И Ч М Т (Д) Ч о с н о в а н а н а у д а л е н и и токн с и н о в и з р а з л и ч н ы х ж и д к и х сред о р г а н и з м а (крови, п л а з м ы, л и м ф ы, - С Ж ) а д с о р б ц и о н н ы м путем Ч при п е р ф у з и и их через колонки с сорбентом. Д л я проведения Д. необходима система, состоящая из м а с с о о б м е н н и к а, насоса, к а н ю л ь д л я забора и в о з в р а т а з а б и р а е м о й ж и д к о й с р е д ы, и н д и к а т о р а д а в л е н и я, сон единительных с и л и к о н о в ы х трубок с в н у т р е н н и м д и а м е т р о м 5 мм. М а с с о о б м е н н и к представлен к о л о н к а м и одно- или многоран зового использования, изготовленными специально или в виде с т а н д а р т н ы х с т е к л я н н ы х ф л а к о н о в р а з л и ч н о г о о б ъ е м а. И х объен д и н я е т н а л и ч и е р е з ь б ы д л я н а в и н ч и в а н и я к р ы ш е к с д в у м я штун ц е р а м и : д л я в ы п у с к а н и я воздуха и р а в н о м е р н о г о р а с п р е д е л е н и я к р о в и п о в с е й п л о щ а д к е к о л о н к и. К о л о н к а з а п о л н я е т с я н а 4/5 сорбентом, выбор которого определяется целями сорбции:
Н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е полун ч и л и а к т и в и р о в а н н ы е угли м а р о к И Г И ( Г С - ), С К Н, С К Т - 6 А, С У Г С. Д л я увеличения э ф ф е к т и в н о с т и Д. в систему монтируютн ся насосы (мембранного, роликового или перистальтического т и п а ). В с о б р а н н о м виде а п п а р а т с т е р и л и з у ю т р а с т в о р о м д и о ц и д а и л и ж и д к о с т ь ю К а р е т н и к о в а в т е ч е н и е 4 ч а с. З а т е м п р о в о д я т отн мывку аппарата и з о т о н и ч е с к и м раствором хлорида натрия Ч в первом случае 20-кратным объемом, во втором Ч 5-кратным. Перед подключением аппарата к больному стерильную колонку с с о р б е н т о м д л я у д а л е н и я м е л ь ч а й ш и х ч а с т и ц угля и д и с т и л л и н рованной воды промывают изотоническим раствором хлорида н а т р и я (до 3 л на о д н у к о л о н к у ). П о к а з а н и е м к п р и м е н е н и ю методов Д. у больных с Ч М Т с л у ж и т н е о б х о д и м о с т ь о ч и с т к и т о й и л и и н о й ж и д к о й с р е д ы орган н и з м а от н а к а п л и в а ю щ и х с я ш л а к о в в виде среднемолекулярных белковых соединений, обладающих эндотоксическим действием на г о л о в н о й мозг, а т а к ж е н о р м а л и з а ц и я с о д е р ж а н и я г о р м о н о в и биогенных аминов, с н и ж е н и я уровня аутоантител. Г е м о с о р б ц и я Ч метод с о р б ц и о н н о й о ч и с т к и к р о в и Ч прин м е н я ю т с 3Ч5 сут. п о с л е т р а в м ы в к о л и ч е с т в е 1 Ч 3 с е а н с о в. Перфузию осуществляют роликовым насосом со скоростью 20Ч 120 м л / м и н в о б ъ е м е ц и р к у л и р у ю щ е й к р о в и. В з а в и с и м о с т и от тяжести состояния больного и планируемого количества сеансов могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы а р т е р и о - в е н о з н ы й, м а я т н и к о в ы й, в е н о в е н о з н ы й в а р и а н т ы п о д к л ю ч е н и я п е р ф у з и о н н о й с и с т е м ы. К нен д о с т а т к а м м е т о д а следует о т н е с т и в е р о я т н о с т ь п о я в л е н и я осложн н е н и й в виде к о л л а п т о и д н ы х р е а к ц и й и озноба, н а р у ш е н и й свертывающей системы крови, тромбоза колонки и повреждения форменных элементов крови. Для профилактики возможных гемодинамических нарушений рекомендуется м е д л е н н о е (8Ч10 м и н ), ступенчатое п о в ы ш е н и е объемной скорости перфузии. П л а з м о с о р б ц и я Ч п р е д с т а в л я е т с о ч е т а н и е т а к и х метон дов Д., к а к плазмофорез и гемосорбция. Д л я ее проведения после п р е д в а р и т е л ь н о й г е п а р и н и з а ц и и к а р т е р и о - в е н о з н о м у ш у н т у подн к л ю ч а ю т а п п а р а т д л я н е п р е р ы в н о г о п л а з м о ф о р е з а. К р о в ь больн н о г о п о с т у п а е т в ц е н т р и ф у г у ( с к о р о с т ь в р а щ е н и я 1200 о б / м и н ) ^ где п р о и с х о д и т о т д е л е н и е ф о р м е н н ы х э л е м е н т о в о т п л а з м ы с п о с л е д у ю щ и м п о с т у п л е н и е м и х в о т д е л ь н ы е л и н и и. П л а з м у больн ного собирают в стерильный пластиковый мешок, а форменные элементы крови больного соединяются с донорской плазмой и возвращаются больному. Скорость забора плазмы у больного должна быть равной скорости поступления донорской плазмы в организм. Скорость оттока плазмы от центрифуги зависит от гематокрита и притока крови пострадавшего в центрифугу и с о с т а в л я е т 25Ч50 м л / м и н. В к л ю ч е н и е в л и н и ю п л а з м ы к о л о н к и с а к т и в и р о в а н н ы м углем о б е с п е ч и в а е т п л а з м о с о р б ц и ю п р и т о к е п л а з м ы ч е р е з н е е с о с к о р о с т ь ю 25Ч80 м л / м и н. К п р е и м у щ е с т в а м м е т о д а следует о т н е с т и о т с у т с т в и е неблан г о п р и я т н ы х г е м о д и н а м и ч е с к и х р е а к ц и й, т р о м б о з а к о л о н о к, сон хранность форменных элементов крови, возможность перфузии больших объемов плазмы. Л и м ф о с о р б ц и я Ч п р е д с т а в л я е т с о б о й о п е р а ц и ю получен ния, очищения и реинфузии очищенной л и м ф ы. Центральную л и м ф у получают путем наружного д р е н и р о в а н и я грудного л и м ф а т и ч е с к о г о п р о т о к а, д л я чего п о д м е с т н о й а н е с т е з и е й 0, 5 % р а с т в о р о м н о в о к а и н а в а с е п т и ч е с к и х у с л о в и я х п р о в о д я т операн ц и ю по его д р е н и р о в а н и ю. К к а н ю л е, в в е д е н н о й в г р у д н о й л и м н ф а т и ч е с к и й п р о т о к, п о д с о е д и н я ю т систему с т р е м я последован тельно расположенными стерильными пластиковыми мешками ( о б ъ е м д о 1000 м л ), с о д е р ж а щ и м и р а с т в о р а н т и к о а г у л я н т а. И з каждого мешка л и м ф у перфузируют через к о л о н к у с сорбентом, с о б и р а ю т в с т е р и л ь н у ю е м к о с т ь и вводят п о с т р а д а в ш е м у со скорон стью 30Ч50 к а п е л ь в 1 м и н. К о с л о ж н е н и я м метода следует отнести вероятность появления озноба при инфузии о ч и щ е н н о й лимфы. Л и к в о р о с о р б ц и я Ч вид с о р б ц и о н н о й Д. о р г а н и з м а, при котором создаются условия для прохождения - С Ж через слои с о р б ц и о н н о г о м а т е р и а л а, о ч и с т к и ее от к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в, стен р и л и з а ц и и и в о з в р а т а в с у б а р а х н о и д а л ь н о е п р о с т р а н с т в о со скон ростью л и к в о р о п р о д у к ц и и. Д л я этого производят катетеризацию б о к о в о г о ж е л у д о ч к а г о л о в н о г о мозга и с у б а р а х н о и д а л ь н о г о прон с т р а н с т в а, и з м е р я ю т с к о р о с т ь л и к в о р о п р о д у к ц и и о д н и м и з клин нических методов и подсоединяют очистной каскад, состоящий из коллектора клеток, сорбционной колонки, роликового насоса, ряда мембранных фильтров с конечным стерилизующим эффекн том. Коллектор клеток представляет пластмассовый павильон р а з о в о й к а п е л ь н и ц ы д л я и н ф у з и и, где в у с л о в и я х в е р т и к а л ь н о г о восходящего потока жидкости (объемная скорость до 35 мл/час) н а к а п л и в а ю т с я к л е т о ч н ы е э л е м е н т ы и ч а с т и ц ы м о з г о в о г о детрин т а. М е м б р а н н ы е ф и л ь т р ы о д н о р а з о в о г о п о л ь з о в а н и я и м е ю т дин аметр п о р 0,5Ч0,2 м к м, что обеспечивает с т е р и л и з а ц и о н н у ю фильн трацию - С Ж. Высокая клиническая эффективность при своевременном п р и м е н е н и и методов Д. позволяет свести д о м и н и м у м а п р о т и н в о п о к а з а н и я к их применению. Среди них Ч нестабильность в и т а л ь н ы х ф у н к ц и й и, в частности, г е м о д и н а м и к и, н а л и ч и е у пострадавших флебитов, тромбофлебитов, активных кровотечений. Существующие, помимо описанных, методы искусственного о ч и щ е н и я о р г а н и з м а ( о с т р ы й г е м о д и а л и з, п е р и т о н е а л ь н ы й диан л и з, о б м е н н о е з а м е щ е н и е к р о в и ) у б о л ь н ы х с н е й р о т р а в м о й могут быть использованы по специальным п о к а з а н и я м в условиях Д Е Т Р И Т мозговой с о ч е т а н и я ее с п о л и т р а в м о й, п о ч е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю, перин тонитом, сепсисом, острыми отравлениями. Л. В. Усенко Д Е Т Р И Т М О З Г О В О Й (ДМ) Ч кашицеобразная размозженная мозговая ткань, содержащая частицы серого и белого вещества м о з г а, м е л к и е и н о р о д н ы е тела ( к о с т н ы е ф р а г м е н т ы, о б р ы в к и ткан н е й, г о л о в н о г о убора и т. п. ), с м е ш а н н ы е с к р о в ь ю, - С Ж. К р о в ь и продукты ее распада п р и д а ю т различную окраску ДМ Ч от с в е т л о - с е р о й д о и н т е н с и в н о р о з о в о й. В р а н н и е с р о к и п о с л е ран н е н и я Д М и м е е т ж и д к у ю к о н с и с т е н ц и ю, и с т е к а е т в в и д е струйн ки из мозговой раны, особенно при повышении ВЧД (натуживан и е, кашель), со временем он загустевает и п р и этом м о ж е т скапливаться на поверхности раны. К о л и ч е с т в о и с т е к а ю щ е г о Д М к о л е б л е т с я в з н а ч и т е л ь н ы х прен д е л а х Ч в с р е д н е м 20Ч25 м л, о д н а к о в о т д е л ь н ы х случаях вытен к а е т д о 100 м л и б о л е е. И с т е ч е н и е Д М в р а н н и е с р о к и п о с л е т р а в м ы следует с ч и т а т ь б л а г о п р и я т н ы м ф а к т о р о м с а м о о ч и щ е н и я р а н ы и с а м о р е г у л я ц и и В Ч Д. П р е п я т с т в о в а т ь е м у н е следует. П е р в а я х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т к а м о з г о в о й р а н ы о б ы ч н о нан чинается с кратковременного повышения ВЧД, усиливающего истечение Д М. Появление полужидкого темно-серого зловонного детрита в п о з д н и е сроки п о с л е р а н е н и я свидетельствует о п р и с о е д и н е н и и инфекции с развитием энцефалита. Г. А. Педаченко Д Е Ф Е К Т Ч Е Р Е П А П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К И Й - отсутствие учан с т к а к о с т н о й т к а н и, о б у с л о в л е н н о е Ч М Т ( о г н е с т р е л ь н ы е ранен ния, ранения холодным оружием, дырчатые переломы, после хирургической обработки оскольчатых и вдавленные п е р е л о м о в и др.). Часто дефекты черепа являются ятрогенными Ч после резекционной или декомпрессивной трепанации при удалении т р а в м а т и ч е с к и х в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м, г и г р о м, очагов р а з м о з ж е н и я, а б с ц е с с о в м о з г а и т. д. П о з о н е р а с п о л о ж е н и я р а з л и ч а ю т д е ф е к т ы ч е р е п а : сагиттальн ные, парасагиттальные, конвекситальные, базальные, сочетанные. По локализации костного дефекта Ч лобные, лобно-орбитальные, л о б н о - в и с о ч н ы е, л о б н о - т е м е н н ы е, л о б н о - т е м е н н о - в и с о ч н ы е, вин сочные, теменно-височные, теменные, теменно-затылочные, з а т ы л о ч н ы е и д р. П о р а з м е р а м в ы д е л я ю т : м а л ы е д е ф е к т ы (до 1 0 2 2 2 см ), с р е д н и е (до 30 с м ), б о л ь ш и е (до 60 см ), о б ш и р н ы е ( б о л е е 2 6 0 с м ). Д е ф е к т ы ч е р е п а м о г у т и м е т ь р а з л и ч н у ю ф о р м у : округн лую, овальную, прямоугольную, треугольную, неправильную и др. Важно состояние окружающей костной ткани в зоне дефекта (рассасывание, уплотнение краев, признаки остеомиелита и др.). Различают непульсирующие или пульсирующие, западающие или выбухающие костные дефекты. Нередко определенные и з м е н е н и я п р е т е р п е в а ю т м я г к и е т к а н и в о б л а с т и д е ф е к т а ( г и п е р е м и я, свин щ и, р у б ц о в ы е и з м е н е н и я, у т о л щ е н и е, и с т о н ч е н и е и д р. ). С кон с т н ы м и д е ф е к т а м и т е с н о с в я з а н о о б р а з о в а н и е м е н и н г о ц е л е (чен репно-мозговая грыжа, при которой через костный дефект п р о л а б и р у ю т о б о л о ч к и мозга, содержащие - С Ж ) и м е н и н г о э н цефалоцеле (содержащее наряду с - С Ж и м о з г о в ы м и оболочкан ми вещество мозга). К л и н и к а. Д е ф е к т ы черепа часто проявляются синдромом трепанированного черепа (дегерметизация): общие головные боли и м е с т н ы е б о л и в о б л а с т и д е ф е к т а, п р о я в л я ю щ и е с я и л и усилин вающиеся при изменении атмосферного давления, температуры окружающей среды (метеопатический с и н д р о м ), в ы п я ч и в а н и е содержимого черепа в дефект при кашле, чихании, наклоне головы, ф и з и ч е с к о м н а п р я ж е н и и и т. п. Б о л ь н ы е жалуются на б о я з н ь п о в р е ж д е н и я м о з г а ч е р е з л к о с т н о е о к н о , п о я в л е н и е чувн ства н е п о л н о ц е н н о с т и, н а к о с м е т и ч е с к и й д е ф е к т. В с в я з и с э т и м возникает необходимость краниопластики. Д и а г н о с т и к а дефектов черепа основана н а клинических и к р а н и о г р а ф и ч е с к и х д а н н ы х. Д л я о ц е н к и э п и л е п т и ч е с к о г о синн д р о м а и л и э п и л е п т и ч е с к о й г о т о в н о с т и н е о б х о д и м а ЭЭГ. К Т выявн л я е т с о п у т с т в у ю щ и е к о с т н о м у д е ф е к т у п о с т т р а в м а т и ч е с к и е мозн г о в ы е субстраты ( п о р э н ц е ф а л и я, г и д р о ц е ф а л и я, к и с т ы, л о к а л ь н а я а т р о ф и я, рубцово-спаечный процесс, и н о р о д н о е тело и др.). Л е ч е н и е х и р у р г и ч е с к о е. П о к а з а н и я к к р а н и о п л а с т и к е опн р е д е л я ю т с я г л а в н ы м о б р а з о м н е о б х о д и м о с т ь ю г е р м е т и з а ц и и пон лости черепа и защиты головного мозга от в н е ш н и х воздействий. С косметическими целями закрывают обезображивающие дефекн ты ч е р е п а, п р е и м у щ е с т в е н н о в л о б н ы х и л о б н о - о р б и т а л ь н ы х областях. П р о т и в о п о к а з а н и я к краниопластике: наличие в зоне к о с т н о г о д е ф е к т а с в и щ а, о с т е о м и е л и т а, г и п е р е м и и, г р у б ы х изн м е н е н и й м я г к и х т к а н е й. У ч и т ы в а ю т т а к ж е в о з р а с т, о б щ е е состон я н и е, ц е р е б р а л ь н ы й статус б о л ь н о г о, а т а к ж е и з м е н е н и я мозгон вых оболочек и вещества мозга. Д л я пластики костного дефекта черепа используются три вида м а т е р и а л о в : 1. А у т о к о с т ь. 2. Гомо- и л и а л л о т р а н с п л а н т а т. 3. К с е н о т р а н с п л а н т а т. В з а в и с и м о с т и от с р о к о в п р о в е д е н и я операн т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а р а з л и ч а ю т п е р в и ч н у ю (в п е р в ы е 2 сут. после т р а в м ы ), первично-отсрочную (до 2 недель после т р а в м ы ), р а н н ю ю (до 2 м е с я ц е в ) и п о з д н ю ю ( с в ы ш е 2 м е с я ц е в п о с л е травн мы) пластику д е ф е к т о в черепа. О с л о ж н е н и я : 1. Во время операции: выбухание мозговой т к а н и в к о с т н ы й дефект, субдуральное или эпидуральное кровон и з л и я н и е, п о д к о ж н а я гематома. 2. Р а н н и й п о с л е о п е р а ц и о н н ы й период: л и к в о р е я, э п и д у р а л ь н а я г е м а т о м а, н е к р о з к р а е в операн ц и о н н о й р а н ы, н а г н о е н и е, экссудат в области подкожного л о с кута. 3. П о з д н и й п о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д : в н у т р и ч е р е п н ы е г е м а т о м ы : э п и д у р и т, а б с ц е с с г о л о в н о г о м о з г а, инсульт, э п и л е п н сия, рассасывание трансплантата. Тщательное соблюдение всех условий подготовки больного к к р а н и о п л а с т и к е и к о р р е к т н о е в ы п о л н е н и е о п е р а т и в н о г о вмешан тельства, а также адекватное ведение больного в послеоперацин о н н о м п е р и о д е п р е д у п р е ж д а ю т и л и р е з к о у м е н ь ш а ю т р и с к осн ложнений. П р о г н о з е б о л ь ш и н с т в е н а б л ю д е н и й д е ф е к т о в ч е р е п а посн л е к р а н и о п л а с т и к и б л а г о п р и я т е н с в о с с т а н о в л е н и е м трудоспон собности больного. К. Беавогиг Г. А. Педаченко Д И С Л О К А - И О Н Н Ы Е С И Н Д Р О М Ы П Р И Ч М Т ( Д С ) - предн ставляют собой очаговые с и м п т о м о к о м п л е к с ы, в о з н и к а ю щ и е в результате н а р у ш е н и я ф у н к ц и и участка головного мозга, находящегося на определенном расстоянии, порою значительном, о т п е р в и ч н о г о п а т о л о г и ч е с к о г о очага. Д и с л о к а ц и и о б у с л о в л е н ы разницей в давлении, складывающемся в различных полостях к р а н и о в е р т е б р а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а, и п р о ц е с с о м его в ы р а в н и н вания. Такие с и т у а ц и и могут возникнуть п р и ЧМТ, опухолях мозга, воспалительных, сосудистых, паразитарных заболеванин я х, в о д я н к е м о з г а и т. д., т. е. п р и л ю б о м о г р а н и ч и в а ю щ е м прон странство патологическом процессе. В н а и б о л е е н е б л а г о п р и я т н ы х у с л о в и я х о к а з ы в а ю т с я стволон вые отделы мозга, анатомически расположенные близ дуральн ы х о т в е р с т и й и в ы с т у п о в, к о т о р ы е п р и д и с л о к а ц и я х м о г у т травн м и р о в а т ь мозг и л и сдавливать сосуды, что п р и в о д и т к р а з в и т и ю б о л е е и л и м е н е е с т е р е о т и п н ы х к л и н и ч е с к и х с и н д р о м о в. Вследн с т в и е э т о г о н а и б о л е е ч а с т о р а з в и в а ю т с я с л е д у ю щ и е Д С : 1 ) синн дром сдавления среднего мозга или вторичный м е з е н ц е ф а л ь н ы й синдром;
он возникает от сдавления мезенцефального отдела ствола, р а с п о л о ж е н н о г о в области отверстия намета мозжечка, 2 ) с и н д р о м с д а в л е н и я п р о д о л г о в а т о г о м о з г а и л и в т о р и ч н ы й бульн б а р н ы й с и н д р о м ;
б у л ь б а р н ы й отдел ствола с д а в л и в а е т с я в о б л а с т и большого затылочного отверстия миндалинами мозжечка. Эти ДС характеризуются я р к о й выраженностью симптомокомплекса, затмевающего порой проявления первичных очаговых с и м п т о м о в ;
в о з м о ж н о с т ь ю р а з в и т и я у г р о ж а ю щ и х ж и з н и состоян н и й ;
обычно н е у к л о н н ы м прогрессированием, если не предприн н и м а е т с я л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й. В ы д е л я ю т т а к ж е Д С м о с т а мозга (или вторичный заднечерепной синдром). К л и н и ч е с к о е п р о я в л е н и е Д С зависит, в п е р в у ю очен р е д ь, о т т е м п о в р а з в и т и я д и с л о к а ц и й, а т а к ж е о т н а л и ч и я сопутн ствующих патологических процессов Ч отека мозга, сосудистых нарушений, воспалительных реакций, в том числе асептических, в о д я н к и мозга и т. д. Существенную роль играет также п р е м о р бидное состояние как организма в целом, так и - Н С.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ ЧМТ При Ч М Т ДС могут наблюдаться как в острой стадии, так и в л ю б о й п о с л е д у ю щ е й, включая резидуальные с о с т о я н и я. В перн вом случае речь идет об очень быстром, о с о б о о п а с н о м для ж и з н и развитии Д С ;
причиной их может быть острая интракраниальная гематома л ю б о й локализации, контузионные очаги с бурным п е рифокальным отеком, вызывающие непосредственное сдавление мозга, как о д и н из вариантов ЧМТ. В п о з д н е й стадии д и с л о к а ц и и могут наступить при хронических гематомах, посттравматических а б с ц е с с а х, кистах, г и г р о м а х, о т е к е м о з г а, с о п р о в о ж д а ю щ е м ограниченные посттравматические воспалительные п р о ц е с с ы. Отдельные ДС о п и с а н ы в статьях: Бульбарный синдром, Среднемозговой синдром при ЧМТ, Моста мозга синдром. Н. А. Смирнов ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ П Р И Ч М Т (ДН). Важной задачей ДН больных, п е р е н е с ш и х тяжелую и с р е д н е й т я ж е с т и ЧМТ, является п р о в е д е н и е восстановительного лечения в услон виях п о л и к л и н и к и, и п р и н е о б х о д и м о с т и Ч в с т а ц и о н а р е, с периодическим контролем за с о с т о я н и е м больных в д и с п а н с е р н о м кабинете. П р и выписке больного из нейрохирургического стацин онара е м у дается направление на д и с п а н с е р и з а ц и ю. Д и с п а н с е р н н ы й кабинет получает об э т о м о п о в е щ е н и е с указанием д и а г н о з а и адреса б о л ь н о г о (для вывоза на д и с п а н с е р н о е о б с л е д о в а н и е ) и ставит на свой учет. Д и с п а н с е р и з а ц и я д о л ж н а проводиться нейрохирургом или нен врологом. П о м о щ н и к о м является патронажная сестра. К а б и н е т д и с п а н с е р и з а ц и и м о ж е т быть о р г а н и з о в а н в п о л и к л и н и к е при р е с п у б л и к а н с к о й, о б л а с т н о й (краевой), г о р о д с к о й или р а й о н н о й б о л ь н и ц е, при п с и х о н е в р о л о г и ч е с к о м д и с п а н с е р е с обязательн ным п о с т о я н н ы м контактом с нейрохирургом. П р и н е о б х о д и м о н с т и для контроля привлекаются с м е ж н ы е специалисты. Д л я ДН больных ц е л е с о о б р а з н о д е л и т ь на группы учета, 1-я г р у п п а а к т и в н о г о у ч е т а. В н е е входят б о л ь н ы е п о с н л е в ы п и с к и и з с т а ц и о н а р а. О н и подлежат ежемесячнон му о с м о т р у в течение первых трех м е с я ц е в с п р о в е д е н и е м необн х о д и м о г о восстановительного лечения, п о с л е чего и х п е р е в о д я т в о д н у и з групп п а с с и в н о г о учета. 2-я г р у п п а. Б о л ь н ы е в с о с т о я н и и к о м п е н с а ц и и. Трудоспособность сохранена полностью. И м е е т с я небольшая неврологическая симптоматика. В т е ч е н и е первого года п о с л е травмы их осматривают р а з в кварн тал, затем раз в год. В эту группу входят больные, п е р е н е с ш и е Ч М Т с р е д н е й с т е п е н и тяжести. П р и благоприятном т е ч е н и и чен рез один-два года и х снимают с учета. 3-я г р у п п а. Б о л ь н ы е в с о с т о я н и и с у б к о м п е н с а ц и и. Выражены остаточные явления травмы в виде о д н о г о из с и н д р о м о в последствий Ч М Т или их к о м б и н а ц и и. Т р у д о с п о с о б н о с т ь м о ж е т быть с о х р а н е н а, чаще ограниченна. Осмотр Ч раз в квартал. Обязательны повтор н ы е к у р с ы в о с с т а н о в и т е л ь н о й т е р а п и и 2Ч3 р а з а в г о д. П р и п о л о ж и т е л ь н о м р е з у л ь т а т е л е ч е н и я б о л ь н ы х п е р е в о д я т в о 2-ю г р у п п у учета. У б о л ь н ы х 3-й г р у п п ы учета могут в ы я в и т ь с я пон казания для оперативного лечения (поздние восстановительные операции на черепе, иссечение оболочечно-мозгового рубца и пр.), по поводу чего больные направляются в нейрохирургичен с к и й с т а ц и о н а р, 4-я г р у п п а. Б о л ь н ы е с т я ж е л ы м и и стойкими остаточными я в л е н и я м и травмы мозн г а. Н е т р у д о с п о с о б н ы. П о п о к а з а н и я м и м п р о в о д я т п о в т о р н о е восн становительное лечение в стационаре или амбулаторно, дающее, к а к правило, незначительное и нестойкое улучшение. К. И. Харитонова Д И С С Е М И Н И Р О В А Н Н О Е В Н У Т Р И С О С У Д И С Т О Е СВЕРТЫВАн Н И Е П Р И Ч М Т (ДВС) Ч представляет собой общебиологический к о м п о н е н т патогенеза ЧМТ, в основе которого лежит образование т р о м б о ц и т а р н о ф и б р и н о в ы х м и к р о с в е р т к о в в системе м и к р о ц и р к у н ляции с д е ф и б р и н а ц и е й крови, в результате чего в о з н и к а ю т ишемические, геморрагические и некротические явления в ж и з н е н н о в а ж н ы х о р г а н а х, что в л и я е т н а т е ч е н и е и и с х о д Ч М Т, Причиной ДВС-синдрома является выброс тромбопластических веществ из пораженной мозговой ткани на фоне ее гипоксии и г и п о п е р ф у з и и. В г о л о в н о м м о з г е р а з в и в а е т с я л о к а л ь н о е мозгон вое в н у т р и с о с у д и с т о е с в е р т ы в а н и е к р о в и, к о т о р о е п р и в о д и т к р а с с т р о й с т в а м м и к р о ц и р к у л я ц и и и отеку мозга, к в о з н и к н о в е н и ю внутричерепных гематом, в особенности подострых и рецидивин рующих субдуральных. П р и системном Д В С - с и н д р о м е развиван е т с я в и с ц е р а л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь ( л е г к и е, п о ч к и, п е ч е н ь, серн д ц е и д р. ), в о с о б е н н о с т и в тяжелых случаях, п о л и о р г а н н а я недостаточность (см. Осложнения ЧМТ внечерепные), а т а к ж е геморрагии от острых изъявлений желудочно-кишечного тракта. С и н д р о м протекает в виде последовательных фаз различного функционального состояния системы гемостаза и диагностирун ется г е м о с т а з и о г р а м м о й : 1 ф а з а Ч г и п е р к о а г у л я ц и я, 2 ф а з а Ч гипокоагуляция и 3 фаза Ч гипокоагуляция и повышенный фибринолиз. В плазме крови выявляются продукты деградации ф и б р и н о г е н а - ф и б р и н а и их к о м п л е к с ы с ф а к т о р а м и свертыван ния (фибрин-мономерные комплексы), снижается активность антитромбина III, факторов I, III, XIII, имеется тромбоцитопения, фрагментация эритроцитов. В л е ч е н и и Д В С - с и н д р о м а кроме общих п р и н ц и п о в интенн сивной т е р а п и и и удаления очагов р а з м о з ж е н и я мозга п р о в о д я т к о р р е к ц и ю системы гемостаза л е к а р с т в е н н ы м методом. Л е ч е н н и е индивидуальное, включая антиагреганты, реокорректоры, с в е ж е з а м о р о ж е н н у ю п л а з м у ( и с т о ч н и к а н т и т р о м б и н а I I I ), гепан рин, ингибиторы протеаз и антифибринолитики. У. А. Ноормаа, А. А. Тикк Д И С С О - И А - И Я С И М П Т О М О В П О О С И Т Е Л А ( Д С О Т ) - разн н а я в ы р а ж е н н о с т ь менингеальных симптомов, с у х о ж и л ь н ы х, кожн ных рефлексов и мышечного тонуса в е р х н и х и н и ж н и х к о н е ч н о н стей л и б о их п р о к с и м а л ь н ы х и дистальных отделов. Д и с с о ц и а ц и я менингеальных с и м п т о м о в о б ы ч н о характеризуется преобладан н и е м с и м п т о м а К е р н и г а н а д р и г и д н о с т ь ю з а т ы л о ч н ы х м ы ш ц. Дисн с о ц и а ц и я с у х о ж и л ь н ы х р е ф л е к с о в п о п р о д о л ь н о й о с и т е л а хан рактеризуется отчетливой разницей в выраженности рефлексов на руках и ногах л и б о и з б и р а т е л ь н ы м т о р м о ж е н и е м к о л е н н ы х рефлексов при живых ахилловых. Д и с с о ц и а ц и я кожных рефлекн сов по оси тела характеризуется в ы п а д е н и е м б р ю ш н ы х рефлекн сов при сохранении подошвенных, а иногда и кремастерных. Д и с с о ц и а ц и я м ы ш е ч н о г о тонуса п о оси тела ч а щ е характеризун е т с я его п р е о б л а д а н и е м в н о г а х. Д С О Т о б у с л о в л е н а д и с л о к а ц и е й или повреждением паравентрикулярных образований и оральных отделов ствола мозга, содержащих т о н о г е н н ы е и рефлексогенн ные механизмы. Появление Д С О Т при наблюдении больного с Ч М Т должно настораживать на возможность развития сдавления г о л о в н о г о м о з г а внутричерепными гематомами и л и д р у г и м и к о м п р и м и р у ю щ и м и субстратами. Л. Б. Лихтерман ДИФФУЗНОЕ АКСОНАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ГОЛОВНОГО М О З Г А ( Д А П ) Ч о б ы ч н о о б у с л о в л е н о т р а в м о й у г л о в о г о и л и рон т а ц и о н н о г о у с к о р е н и я Ч з а м е д л е н и я (автотравма, к а т а т р а в м а, бан ротравма). В основе Д А П лежат натяжение и разрывы аксонов в белом веществе п о л у ш а р и й и стволе мозга. Э т о т в и д Ч М Т ч а щ е встречается у детей и молодых людей. П а т о м о р ф о л о г и я. М а к р о с к о п и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е гон л о в н о г о м о з г а грубых д е с т р у к т и в н ы х и з м е н е н и й н а к о н в е к с и т а л ь н о й и б а з а л ь н о й п о в е р х н о с т и не п о к а з ы в а е т. В м е с т е с т е м, в б о л ь ш и н с т в е н а б л ю д е н и й г л у б и н н ы е п о в р е ж д е н и я м о з г а, в чан с т н о с т и белого вещества, д о в о л ь н о з н а ч и т е л ь н ы. В ы я в л я ю т с я мелн к о о ч а г о в ы е к р о в о и з л и я н и я в м о з о л и с т о м теле, п о л у о в а л ь н о м ценн тре, ростральных отделах ствола мозга. Но в р я д е н а б л ю д е н и й отсутствуют к а к и е - л и б о и з м е н е н и я в срезах п о л у ш а р и й и ствола. Специальные гистологические исследования показывают дифн ф у з н о е страдание белого вещества мозга. П р и р а н н и х сроках с м е р т и (до 10 сут.) в с т р у к т у р а х м о з о л и с т о г о т е л а, п о д к о р к о в ы х о б р а з о в а н и й и о р а л ь н ы х отделах ствола мозга о б н а р у ж и в а ю т м н о ж е с т в е н н ы е лаксональные шары (утолщенные к о н ц ы разорн в а н н ы х а к с о н о в ), х о т я м а к р о с к о п и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я в нен к о т о р ы х случаях и з м е н е н и й в этих участках могут не показын вать. В б л и з и м е с т п о в р е ж д е н и й с а м и а к с о н ы б ы в а ю т н е р о в н ы м и, н е р а в н о м е р н о в о с п р и н и м а ю т окраску. О с е в ы е ц и л и н д р ы п о ч т и н а в с е м п р о т я ж е н и и и м е ю т и з в и т о й в и д, с в а р и к о з н ы м и утолщен ниями.
П р и продолжительном переживании после Ч М Т отмечается уменьшение, а к концу месяца и исчезновение аксональных ш а р о в. В э т и х з о н а х п е р в и ч н ы х п о в р е ж д е н и й а к с о н а л ь н ы х струкн тур отмечается д и ф ф у з н а я пролиферация макрофагов, которые нагружаются г р а н у л а м и л и п и д о в р а с п а д а ю щ е г о с я м и е л и н а. П р и с р о к а х п е р е ж и в а н и я с в ы ш е 1 мес. н а б л ю д а е т с я демиелинизация б е л о г о в е щ е с т в а в з о н а х п о в р е ж д е н и й а к с о н а л ь н ы х структур и д и ф ф у з н а я вторичная дегенерация н е р в н о й т к а н и в головном, с п и н н о м мозге, а также в периферической н е р в н о й системе. Макроскопически выявляется картина выраженной атрофии головного мозга и вентрикуломегалия. К л и н и к а. Для Д А П характерно изначальное и длительное к о м а т о з н о е с о с т о я н и е. К о м а часто сопровождается симметричн ной либо асимметричной децеребрацией или декортикацией как спонтанными, так и легко провоцируемыми болевыми и другими р а з д р а ж е н и я м и. П р и этом наблюдается чрезвычайная вариабельн ность и з м е н е н и й м ы ш е ч н о г о тонуса Ч от д и ф ф у з н о й м ы ш е ч н о й г и п о т о н и и д о горметонии. О т м е ч а ю т с я г р у б ы е с т в о л о в ы е с и м п н т о м ы Ч взора вверх парез, с н и ж е н и е и л и о т с у т с т в и е к о р н е а л ь н ы х рефлексов, двухстороннее угнетение или выпадение окулоцефалического рефлекса и д р. П о ч т и п о с т о я н н о н а б л ю д а е т с я м е н и н г е а л ь н ы й синдром. Типичны двигательные тетрасиндромы п и р а мидно-экстрапирамидного характера, нередко с асимметрией парезов конечностей. Я р к о выступают вегетативные расстройн с т в а Ч г и п е р т е р м и я, г и п е р г и д р о з, г и п е р с а л и в а ц и я. Ч а с т ы нарун шения дыхания, требующие проведения длительной ИВЛ. Х а р а к т е р н о й о с о б е н н о с т ь ю к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я Д А П являн е т с я ч а с т ы й п е р е х о д о т к о м ы в т р а н з и т о р н о е и л и с т о й к о е веген тативное состояние, о н а с т у п л е н и и к о т о р о г о с в и д е т е л ь с т в у е т о т к р ы в а н и е глаз с п о н т а н н о и л и в ответ на р а з л и ч н ы е раздражен н и я (при этом нет признаков слежения, фиксации взора или в ы п о л н е н и я хотя бы элементарных инструкций). Вегетативное с о с т о я н и е п р и Д А П д л и т с я о т н е с к о л ь к и х сут. д о н е с к о л ь к и х м е с. (а и н о г д а и лет) и о т л и ч а е т с я р а з в е р т ы в а н и е м н о в о г о класса неврологических признаков Ч симптомов функционального и/ или анатомического разобщения больших полушарий и подкорково-стволовых о б р а з о в а н и й мозга. П р и отсутствии каких-либо проявлений функционирования первично не поврежденной коры растормаживаются подкорковые, орально-стволовые, каудальностволовые и с п и н н о м о з г о в ы е механизмы. Хаотичная и мозаичн н а я а в т о н о м и з а ц и я и х д е я т е л ь н о с т и о б у с л о в л и в а е т п о я в л е н и е нен обычных, разнообразных и динамичных глазодвигательных, зрачковых, оральных, бульбарных, пирамидных и экстран пирамидных феноменов. На ф о н е п и р а м и д н о - э к с т р а п и р а м и д н о г о т е т р а с и н д р о м а с двухн с т о р о н н и м и и з м е н е н и я м и мышечного тонуса и сухожильных р е ф л е к с о в (чаще г и п е р р е ф л е к с и я ) с п о н т а н н о и л и в ответ на раз личные раздражения, в том числе пассивную перемену положен н и я тела, наблюдается гамма п о з н о - т о н и ч е с к и х и некоординирон ванных защитных реакций: приводящие тонические судороги в конечностях, повороты и наклоны головы, пароксизмальное н а п р я ж е н и е м ы ш ц передней б р ю ш н о й с т е н к и, т р о й н о е укорочен н и е ног;
крупноамплитудные д в и ж е н и я и с л о ж н о - в ы ч у р н ы е п о з ы рук, двигательные стереотипии и т р е м о р к и с т е й п о д к о р к о в о г о характера. Формула этих инвертированных реакций п р и Д А П м н о г о к р а т н о м е н я е т с я у о д н о г о и т о г о же б о л ь н о г о в т е ч е н и е кон роткого промежутка времени. Среди множества патологических рефлексов, обнаруживаемых при Д А П, встречаются и не опин санные ранее варианты (например, феномен двухсторонней и р р и т а ц и и б р ю ш н ы х р е ф л е к с о в н а ф о н е т е т р а с и н д р о м а с угнен тением п е р и о с т а л ь н ы х и сухожильных р е ф л е к с о в ). Часто наблюдаются лицевые с и н к и н е з и и Ч ж е в а н и е, прин чмокивание, зевательные и глотательные автоматизмы. По мере выхода из вегетативного с о с т о я н и я у больных с Д А П неврологические симптомы разобщения полушарий большого мозга и подкорково-стволовых образований сменяются симптоман м и в ы п а д е н и я. С р е д и н и х д о м и н и р у ю т э к с т р а п и р а м и д н ы й синн дром с выраженной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, мелкими гиперкинезами, атактической походкой и др. Во всех периодах Д А П з н а ч и т е л ь н о е место з а н и м а ю т психин ческие н а р у ш е н и я. Главными здесь являются с и н д р о м ы помран ч е н и я с о з н а н и я и л и его с п у т а н н о с т и ( с м. Амнезия). О б ы ч н о р е з к о выражены физическая и психическая истощаемость, аспонтанность, различные варианты астенического синдрома. Д и а г н о с т и к а ДАП основывается на биомеханике Ч М Т и описанной клинической картине. Д а н н ы е КТ в остром периоде ДАП характеризуются общим умеренным или выраженным у в е л и ч е н и е м объема мозга, сужением, а в р я д е случаев п о л н ы м с д а в л е н и е м б о к о в ы х и III ж е л у д о ч к а, с у б а р а х н о и д а л ь н ы х к о н векситальных пространств и цистерн о с н о в а н и я мозга. Изменен ния плотности мозговой ткани чаще носят нормоденситивный характер, но может наблюдаться снижение или п о в ы ш е н и е ее плотности. Нередко выявляются мелко-очаговые геморрагии в б е л о м в е щ е с т в е п о л у ш а р и й м о з г а, м о з о л и с т о м теле, а т а к ж е в п о д к о р к о в ы х и с т в о л о в ы х структурах м о з г а. С л е д у е т у ч и т ы в а т ь, что при Д А П КТ картина порой может оставаться в пределах возрастной нормы. Д и н а м и к а КТ у больных с Д А П характеризуется р а н н и м развитием признаков диффузного атрофического процесса (вентрикуломегалия, расширение базальных и конвекситальных субарахноидальных пространств). В более поздние сроки (спустя 3Ч4 н е д. п о с л е Ч М Т ) н е р е д к о н а б л ю д а е т с я с к о п л е н и е - С Ж в лобных областях, межполушарной щели, о с о б е н н о в ее передних отделах, к о т о р о е м о ж е т и с ч е з а т ь п о м е р е н о р м а л и з а ц и и н е в р о л о н г и ч е с к о г о и п с и х и ч е с к о г о статуса. Э т о к о с в е н н о у к а з ы в а е т н а восстановление объема мозга вследствие репарагивно-регенеративных процессов (чаще у детей). Э Э Г - к а р т и н а п р и Д А П в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в характеризун ется у с т о й ч и в ы м и или преходящими и з м е н е н и я м и подкоркового или стволового характера. Нередко в Э Э Г преобладают п р и з н а к и заинтересованности диэнцефальных образований мозга. С о м а т о с е н с о р н ы е В П ( С С В П ) п р и Д А П к о р р е л и р у ю т с тяжен с т ь ю состояния больных и исходами. Восстановление структуры С С В П у больных, перенесших ДАП, может наблюдаться в сроки о т н е с к о л ь к и х м е с. д о года и более п о с л е Ч М Т, с в и д е т е л ь с т в у я о продолжающихся репаративных процессах. Особенностью реакции нейромедиаторов при ДАП является активация преимущественно гормонального звена Ч адреналина с и с т о щ е н и е м э к с к р е ц и и д о ф а м и н а и Д О Ф А и д л и т е л ь н ы м повын ш е н и е м у р о в н я с е р о т о н и н а. Э т о я в л я е т с я д о п о л н и т е л ь н ы м оснон в а н и е м к и с п о л ь з о в а н и ю в к о м п л е к с е м е т о д о в и н т е н с и в н о й тен р а п и и у пострадавших с Д А П препаратов, н а п р а в л е н н ы х к а к на п о д а в л е н и е и з б ы т о ч н ы х р е а к ц и й с и м п а т и к о - а д р е н а л о в о й систен м ы, т а к и предупреждения ее истощения. По КТ-картине допустимо по крайней мере ориентировочно судить о н а л и ч и и л и б о о т с у т с т в и и внутричерепной гипертензии ( В Ч Г ). В тех случаях, когда на KT I I I желудочек и ц и с т е р н ы основания мозга не визуализируются либо имеются п р и з н а к и их грубого с д а в л е н и я, в е р о я т н о с т ь В Ч Г в ы с о к а и м о ж е т б ы т ь обоснон вана установка датчика для измерения ВЧД и его к о р р е к ц и и. И н а о б о р о т, если К Т ч е т к о п о к а з ы в а е т с о х р а н н о с т ь п у т е й о т т о к а - С Ж, особенно III желудочка и базальных цистерн Ч ВЧД скорее находится в пределах н о р м ы и маловероятно, что эти пострадавшие извлекут пользу от мероприятий, направленных на уменьшение ВЧД;
ценность мониторинга ВЧД здесь может быть перекрыта обусловленными им осложнениями. У пострадавших с Д А Л отмечается существенное нарушение о с м о т и ч е с к о г о г о м е о с т а з а в результате п е р в и ч н о г о и л и в т о р и ч н о н го п о в р е ж д е н и я г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н ы х и с т в о л о в ы х с т р у к т у р мозга. У больных с умеренным г и п е р о с м о л я р н ы м состоянием наблюдаются н а и б о л е е б л а г о п р и я т н ы е исходы, в то в р е м я к а к у пострадавших, у которых имеется выраженное гиперосмолярное с о с т о я н и е ( с в ы ш е 330 м о с м / л ), ч а с т ы л е т а л ь н ы е и с х о д ы. Л е ч е н и е. Б о л ь н ы м с Д А П не требуется хирургического л е ч е н и я, т. к. отсутствует субстрат, п о д л е ж а щ и й у д а л е н и ю. О н и нуждаются в проведении длительной ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, комплексе интенсивной терапии, которая включает: п р и м е н е н и е ноотропных и вазоактивных препаратов, поддержание обменных процессов с использованием энтерального (зондового) и парентерального питания, к о р р е к ц и ю нару ш е н и й К Щ С и в о д н о - э л е к т р о л и т н о г о б а л а н с а, н о р м а л и з а ц и ю осн м о т и ч е с к о г о и к о л л о и д н о г о д а в л е н и я, с и с т е м ы г о м е о с т а з а. Вын сокая частота экстракраниальных осложнений (преимущественно г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы х и легочных) у больных с Д А П свиден тельствует о необходимости п р и м е н е н и я в к о м п л е к с е интенсивн ной терапии препаратов иммунокорригирующего и антибактерин ального действия. Целесообразно раннее включение лечебной гимнастики для восстановления двигательных дефектов, профин лактики суставных контрактур, логопедических занятий для коррекции речевых нарушений. Для нормализации и улучшения функционального состояния - Н С, компенсации нарушенных мозговых функций и ускорения темпа выздоровления важно д л и т е л ь н о е с и с т е м а т и ч е с к о е н а з н а ч е н и е н о о т р о п н ы х и сосудисн тых препаратов, средств, в л и я ю щ и х на т к а н е в о й обмен, биогенн н ы х с т и м у л я т о р о в, а т а к ж е по п о к а з а н и я м Ч нейромедиаторов ( н а к о м, Л - Д О П А, мадопар и др.) и антихолинэстеразных препан ратов. Необходимости в применении гормональных препаратов п р и Д А П о б ы ч н о нет. П р о г н о з. Тяжесть с о с т о я н и я больных и исходы Д А П завин сят не только от степени распространенности первичного поврежн дения аксонов (полный разрыв или частичное повреждение), но также от выраженности вторичных интракраниальных факторов (отек, набухание, нарушение метаболизма мозга) и присоединен н и я экстракраниальных осложнений. В этих условиях исходы в определенной мере зависят от э ф ф е к т и в н о с т и лечебных мерон приятий, направленных на устранение вторичных механизмов поражения мозга и экстракраниальных осложнений. П о м е р е у д л и н е н и я к о м ы у б о л ь н ы х с Д А П в о з р а с т а е т удельн н ы й вес неблагоприятных исходов и соответственно уменьшаетн с я в е р о я т н о с т ь х о р о ш е г о в о с с т а н о в л е н и я. В а ж н о е з н а ч е н и е с точн ки з р е н и я и с х о д о в у б о л ь н ы х с Д А П и м е е т и г л у б и н а к о м а т о з н о г о с о с т о я н и я : ч е м т я ж е л е е к о м а, т е м хуже и с х о д ы. П р и н ц и п и а л ь н о й я в л я е т с я в о з м о ж н о с т ь ч а с т и ч н о г о и л и полн н о г о в о с с т а н о в л е н и я у т р а ч е н н ы х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й с регн р е с с о м н е в р о л о г и ч е с к и х н а р у ш е н и й д а ж е в тех с л у ч а я х Д А П, к о г д а у б о л ь н ы х в с л е д з а д л и т е л ь н о й к о м о й ф о р м и р у е т с я веген тативное с о с т о я н и е продолжительностью от н е с к о л ь к и х нед. до н е с к о л ь к и х м е с. Э т о т ф е н о м е н у к а з ы в а е т н а в о з м о ж н о с т ь обран т и м о с т и и к о м п е н с а ц и и с т р у к т у р н ы х и н е й р о м е д и а т о р н ы х нарун ш е н и й, лежащих в основе персистирующих расстройств функн ц и о н а л ь н о й активности мозга после Д А П. Л. Б. Лихтерман, А. Чабулов Д Л И Т Е Л Ь Н О Е СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВЫ ( Д С Г ) - особый вид травмы головы, в о з н и к а ю щ е й в результате последовательного в о з д е й с т в и я д и н а м и ч е с к о й к р а т к о в р е м е н н о й и с т а т и ч е с к о й длин тельной механической нагрузки, характеризующейся м о р ф о л о гически Ч повреждениями мягких покровов головы, черепа и мозга, к л и н и ч е с к и Ч н а л о ж е н и е м и в з а и м н ы м о т я г о щ е н и е м о б щ е организменной, общемозговой, церебральной и внецеребральной о ч а г о в о й с и м п т о м а т и к и. Д С Г встречается у п о с т р а д а в ш и х вследн с т в и е з е м л е т р я с е н и й, о б в а л о в, а в а р и й, п р о и з в о д с т в е н н ы х кан тастроф (особенно в угольной и горнодобывающей промышленн ности). Б и о м е х а н и к а Д С Г п р е д с т а в л я е т с я в виде удара Ч с д а в л е н и я. Тяжелый предмет или предметы (обломки рушащихся зданий и д р. ), п а д а я н а п о с т р а д а в ш е г о, с н а ч а л а н а н о с я т удар, п о т о м уже п р и д а в л и в а ю т голову и / и л и и н ы е части тела к полу и л и и н о й поверхности. П р и падении с определенной высоты травмируюн щ и й п р е д м е т о б л а д а е т к и н е т и ч е с к о й э н е р г и е й, к о т о р у ю п р и ударе п е р е д а е т м я г к и м п о к р о в а м, к о с т я м ч е р е п а, г о л о в н о м у мозгу, о с у щ е с т в л я я д и н а м и ч е с к у ю к р а т к о в р е м е н н у ю н а г р у з к у н а голову б о л ь н о г о. Е с л и п р е д м е т и м е е т д о с т а т о ч н у ю массу, т о п р о д о л ж а е т воздействие Ч создает статическую нагрузку на т к а н и головы. Травмирующее в л и я н и е на мозг этого вида нагрузки о с о б е н н о существенно для детей, имеющих податливые кости черепа. Д С Г п р и в о д и т к р е з к о м у и с т о й к о м у п о в ы ш е н и ю В Ч Д, ч т о усугубляет патологические и з м е н е н и я в мозге. В более поздние с р о к и после травмы, когда развиваются дистрофические и з м е н е н и я покровов головы ( о б ш и р н ы е некрозы тканей), формируются дополнительн н ы е п а т о л о г и ч е с к и е в о з д е й с т в и я н а мозг, т а к и е, к а к и н т о к с и к а н ц и я продуктами распада тканей, ш и р о к и е ворота для и н ф е к ц и и. Важно отметить, что если в остром периоде Д С Г у пострадавшего б ы л а з а к р ы т а я Ч М Т, т о в б о л е е п о з д н и е с р о к и, в с л е д с т в и е нен кроза мягких тканей головы, она переходит в открытую. В эти с р о к и происходит также выключение из в е н о з н о й сети головы з н а ч и т е л ь н о й ч а с т и д и п л о е т и ч е с к и х и э м и с с а р н ы х в е н, ч т о прин водит к значительному уменьшению оттока интракраниальной в е н о з н о й к р о в и через систему наружной я р е м н о й в е н ы, что, в с в о ю о ч е р е д ь, с у щ е с т в е н н о в л и я е т ( в с л е д с т в и е стаза, г и п е р е м и и ) на патологические сдвиги в т р а в м и р о в а н н о м мозге. У п о с т р а д а в ш и х с о б ш и р н ы м и о д н о - и д в у х с т о р о н н и м и вдавн л е н н ы м и п е р е л о м а м и к о с т е й свода ч е р е п а, п о с л е т р а в м ы, осон б е н н о п о с л е р е г р е с с а о т е к а м я г к и х п о к р о в о в г о л о в ы, наблюдан ется д е ф о р м а ц и я головы, что можно считать п а т о г н о м о н и ч н ы м с и м п т о м о м Д С Г. В з а в и с и м о с т и о т р а з м е р о в, л о к а л и з а ц и и вдавн л е н н ы х п е р е л о м о в и и з м е н е н и й м я г к и х п о к р о в о в г о л о в ы е е ден формация имеет различную выраженность. С и н д р о м д л и т е л ь н о г о с д а в л е н и я ( С Д С ) п о к р о в о в г о л о в ы явн ляется важной составной частью ДСГ. Характерен отек мягких т к а н е й г о л о в ы. П о с л е в ы с в о б о ж д е н и я г о л о в ы о т с д а в л е н и я (ден к о м п р е с с и и ) б ы с т р о п о я в л я е т с я н а р а с т а ю щ и й о т е к м я г к и х ткан н е й, д о с т и г а ю щ и й м а к с и м у м а н а 2Ч3-е сут. п о с л е д е к о м п р е с с и и. Выделяют 3 степени тяжести длительного сдавления покровов г о л о в ы : легкая ( д л и т е л ь н о с т ь с д а в л е н и я от 30 м и н до 5 ч а с ) хан рактеризуется умеренным, контралатеральным отеком м я г к и х тканей головы с незначительной интоксикацией и последующим п о л н ы м в о с с т а н о в л е н и е м т р о ф и к и ;
среднетяжелая ( д л и т е л ь н о с т ь сдавления Ч до 48 час) характеризуется в ы р а ж е н н ы м о т е к о м м я г к и х т к а н е й г о л о в ы с р а с п р о с т р а н е н и е м н а б л и з л е ж а щ и е учан стки и последующими умеренными трофическими нарушениями и и н т о к с и к а ц и о н н ы м с и н д р о м о м ;
тяжелая ( д л и т е л ь н о с т ь сдавн л е н и я Ч с в ы ш е 2 сут.) х а р а к т е р и з у е т с я р е з к и м т о т а л ь н ы м отен к о м г о л о в ы с п о с л е д у ю щ и м н е к р о з о м всех с л о е в м я г к и х т к а н е й и в ы р а ж е н н о й и н т о к с и к а ц и е й. Отсутствие ч е т к и х г р а н и ц в р е м е н н ного интервала сдавления головы объясняется разной массой давящего предмета. Резорбция продуктов распада сдавленных тканей головы прин водит к возникновению характерного для больных с Д С Г компн лекса с и м п т о м о в, и н т е н с и в н о с т ь которых зависит к а к от тяжен сти сдавления покровов головы, так и от взаимного о т я г о щ е н и я Д С Г и Ч М Т (более глубокое и длительное н а р у ш е н и е с о з н а н и я ), часто не соответствующее тяжести Ч М Т и имеющее ундулирую щ и й х а р а к т е р ;
з а т р у д н е н и е и н а р у ш е н и е р и т м а д ы х а н и я ;
вын с о к а я Ч д о 39Ч40С, ч а с т о г е к т и ч е с к а я т е м п е р а т у р а ;
в ы р а ж е н н а я общая слабость;
многократная рвота и тошнота;
д и с п е п т и ч е с к и е явления и др. Х а р а к т е р н ы е трудности к л и н и ч е с к о г о обследования постран давших с ДСГ: 1. П р и опросе получению объективной и н ф о р м а ц и и часто препятствуют психо-эмоциональное н а п р я ж е н и е, возбуждение, истерический мутизм, амнезия, игнорирование происшедшего, а также преобладание среди пострадавших детей. 2. Н а л о ж е н и е о б щ е о р г а н и з м е н н ы х и о б щ е м о з г о в ы х с и м п т о н мов. 3. С л о ж н о с т ь о ц е н к и и т р а к т о в к и з р и т е л ь н ы х, глазодвигательн ных нарушений в связи с выраженным отеком параорбитальной клетчатки. 4. Н е в о з м о ж н о с т ь д и а г н о с т и р о в а т ь п о р а ж е н и я л и ц е в о г о нен р в а у б о л ь н ы х с т о т а л ь н ы м о т е к о м л и ц а, а т а к ж е ф е н о м е н псевн допареза лицевого нерва из-за асимметричного отека л и ц а. 5. Нередко псевдоменингизм при исследовании менинген альных з н а к о в вследствие местного сдавления (боль) и отека (ригидность) затылочной области и шеи. 6. С л о ж н о с т ь о ц е н к и ч у в с т в и т е л ь н ы х и л и д в и г а т е л ь н ы х нан р у ш е н и й, и з м е н е н и й м ы ш е ч н о г о тонуса вследствие длительного сдавления. Клиническая картина Д С Г определяется доминированием С Д С или ЧМТ, а также направлением сдавления головы Ч фронн тального или латерального.
ДРЕНИРОВАНИЕ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ В е д у щ и м м е т о д о м д и а г н о с т и к и Д С Г я в л я е т с я КТ. С е е помощью можно объективизировать и оценить состояние мягких т к а н е й ( р а с п р о с т р а н е н н о с т ь отека, п о д а п о н е в р о т и ч е с к и е геман т о м ы ), костей черепа, характер повреждения мозга. В распознан в а н и и повреждений костей черепа при Д С Г также существенна роль краниографии. Л е ч е н и е. Н а л и ч и е т я ж е л о г о С Д С п о к р о в о в г о л о в ы огранин чивает возможности хирургии вдавленных переломов костей черепа и часто вынуждает к консервативной тактике ведения п о с т р а д а в ш и х. П р я м ы м п о к а з а н и е м д л я о п е р а т и в н о г о вмешательн ства я в л я ю т с я г р у б ы е к л и н и ч е с к и е и К Т п р и з н а к и к о м п р е с с и и ствола м о з г а. П р и н а л и ч и и р а н м я г к и х т к а н е й головы у пострадавн ш и х с Д С Г н а п е р в ы х э т а п а х м е д и ц и н с к о й э в а к у а ц и и следует воздержаться от п е р в и ч н о й хирургической обработки и провон дить отсроченную хирургическую обработку в специализированн ных стационарах. П о с т р а д а в ш и е с т я ж е л о й ф о р м о й С Д С п о к р о в о в г о л о в ы вследн с т в и е о б р а з о в а н и я о б ш и р н ы х д е ф е к т о в т к а н и н у ж д а ю т с я в план стическом замещении скальпа. В. Ж. Костанян, А. А. Потапов Д Р Е Н И Р О В А Н И Е П Р И Ч Е Р Е П Н О - М О З Г О В О Й Т Р А В М Е (Д) способ в ы в е д е н и я наружу отделяемого из ран, полостей, гнойнин ков и т. д. При Ч М Т наиболее часто используют Д. послеопен р а ц и о н н ы х ран с целью местной санации Ч удаления крови, р а з р у ш е н н о й м о з г о в о й т к а н и (детрита) и п р о д у к т о в их р а с п а д а. Н а и б о л е е адекватным методом Д. в с р а в н е н и и с о б щ е п р и н я т ы м и (плоские резиновые дренажи) в настоящее время является прит о ч н о - о т т о ч н а я с и с т е м а. М е т о д о с у щ е с т в л я ю т путем п о с т о я н н о г о капельного введения промывной жидкости в полость удаленной гематомы и л и очага ушиба Ч р а з м о з ж е н и я и удаления промывн ной жидкости. Санацию осуществляют до полного очищения промываемых пространств, объем вводимой жидкости может с о с т а в л я т ь до 2Ч3 л и т р о в в сут., д л и т е л ь н о с т ь ф у н к ц и о н и р о в а н н и я с и с т е м ы 24Ч36 ч а с. и б о л е е. Д л я д р е н а ж е й и с п о л ь з у ю т о д н о или двухпросветные трубки из силиконовой резины, обладающей б и о л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т ь ю. О т т о ч н у ю д р е н а ж н у ю трубку (внутн р е н н и й д и а м е т р 4Ч6 м м ) в в о д я т н а в с ю г л у б и н у д р е н и р у е м о й полости и л и р а н ы, снабжают б о к о в ы м и отверстиями и подклюн ч а ю т к с т е р и л ь н о й е м к о с т и. В н е п о с р е д с т в е н н о й б л и з о с т и от отточной трубки подводят приточный дренаж меньшего диаметра (2Ч3 мм) для капельного введения п р о м ы в н о й жидкости. П р и наличии двухпросветного дренажа отток осуществляется через трубку большего диаметра, а п р о м ы в а н и е Ч через более тонкую. В качестве п р о м ы в н о й жидкости используют физиологический раствор, а также слабые щелочные растворы, способствующие в ы м ы в а н и ю к и с л ы х продуктов о б м е н а. Удаление п р о м ы в н о й жидкости осуществляется пассивно Ч самотеком по дренажу и л и а к т и в н о Ч с и с п о л ь з о в а н и е м отсоса с р а з р е ж е н и е м не б о л е е 150Ч 200 м м в о д. ст. Промывание послеоперационных ран, активное удаление раневого содержимого являются факторами, способствующими максимально быстрому очищению дренируемых пространств и профилактике повторных скоплений крови (гематом). Д. также используют влечении абсцессов головного мозга. П р и э т о м п р е д п о ч т и т е л ь н о п у н к ц и о н н о е в в е д е н и е д р е н а ж е й, с исн п о л ь з о в а н и е м с т е р е о т а к с и ч е с к о й и л и у л ь т р а з в у к о в о й м е т о д и к лон кализации процесса, с последующим опорожнением и промыван н и е м полости абсцесса растворами антисептиков. А. Д. Кравчук Д Ы Х А Н И Я Н А Р У Ш Е Н И Я (ДН) п о центральному типу наблюдан ю т с я п р а к т и ч е с к и у всех п о с т р а д а в ш и х, п о л у ч и в ш и х с р е д н ю ю и т я ж е л у ю Ч М Т. О с т р ы е Д Н в о з н и к а ю т в м о м е н т т р а в м ы и прон текают в виде апное, брадипное, гиперпное, д и з р и т м и и д ы х а н и я. О н и носят преходящий характер и в большинстве н а б л ю д е н и й в п о с л е д с т в и и могут и с ч е з а т ь. Д Н р а з в и в а ю т с я в р е з у л ь т а т е вовн лечения в травматический процесс диэнцефальной области, м е д и о б а з а л ь н ы х о т д е л о в мозга, п р о д о л г о в а т о г о и с р е д н е г о м о з г а. Д л и т е л ь н о с т ь а п н о е, а, с л е д о в а т е л ь н о, и его п о с л е д с т в и я з а в и с я т о т т я ж е с т и п о л у ч е н н о й т р а в м ы. Д и з р и т м и я в в и д е с и н д р о м а перн в и ч н о й н е й р о г е н н о й г и п е р в е н т и л я ц и и н а и б о л е е ч а с т о встречаетн ся п р и п о в р е ж д е н и и области моста мозга. С у щ е с т в у е т т о ч к а з р е н и я, ч т о э т о т с и н д р о м р а з в и в а е т с я в результате л а к т а ц и д о з а - С Ж и, возможно, является одним из элементов компенсаторн н о й р е а к ц и и (компенсация респираторным алкалозом церебральн ного ликворного ацидоза). Периферические или обструктивные ДН связаны с утратой с о з н а н и я (нарушен произвольный контроль свободной проходин мости дыхательных путей), а с п и р а ц и е й желудочного содержин мого ( р е г у р г и т а ц и я ), к р о в и и - С Ж. Д Н ч а с т о, н о н е всегда, с о п у т с т в у е т о с т р а я д ы х а т е л ь н а я нен д о с т а т о ч н о с т ь ( О Д Н ) Ч н а р у ш е н и я в н е ш н е г о г а з о о б м е н а (артен р и а л ь н а я г и п о к с е м и я, г и п е р - и л и г и п о к а п н и я ). С д р у г о й сторон н ы, О Д Н п р а к т и ч е с к и в о всех случаях т я ж е л о й Ч М Т с у щ е с т в у е т самостоятельно (не в связи с Д Н ) и протекает в виде комбинан ции артериальной гипоксемии, г и п о к а п н и и с грубыми нарушен н и я м и м е х а н и ч е с к и х с в о й с т в л е г о ч н о й т к а н и, Н а и б о л ь ш е й вын раженности последние достигают при синдроме шокового легкого и сопровождаются грубыми м о р ф о л о г и ч е с к и м и изменен н и я м и легочной паренхимы, которые и обусловливают высокую степень внутрилегочного шунтирования, нарушения в е н т и л я ц и онно-перфузионных соотношений, механики дыхания. У наибон лее тяжелых пострадавших эти и з м е н е н и я н а б л ю д а ю т с я уже в б л и ж а й ш и е часы после травмы. Предполагается, что ведущая роль в этом принадлежит последствиям резкой активации симпатоадреналовых механизмов. О Д Н, в о з н и к ш а я в условиях пораженного мозга, н е з а в и с и м о о т п р и ч и н ы, к о т о р а я е е в ы з в а л а, усугубляет с т е п е н ь п е р в и ч н ы х расстройств мозгового кровообращения и ликвороциркуляции, п р и в о д и т к н а р а с т а н и ю отека мозга, увеличению внутричерепн ной г и п е р т е н з и и, а в р е з у л ь т а т е с п о с о б с т в у е т ф о р м и р о в а н и ю вторичного дислокационного синдрома. С п о з и ц и й и н т е н с и в н о й т е р а п и и, н а и б о л ь ш е е з н а ч е н и е имен ют выраженность О Д Н (артериальная гипоксемия) и глубина расстройств сознания, которые отражают степень поражения мозга точнее, нежели Д Н, которые п р и н ц и п и а л ь н о не определян ют ее о с о б е н н о с т и (если это не апное или в ы р а ж е н н о е брадипн о е ). А р т е р и а л ь н а я г и п о к с е м и я м о ж е т н о с и т ь с к р ы т ы й и л и отн сроченный характер. Поэтому на сегодняшний день в остром периоде тяжелой Ч М Т единственным и надежным критерием для н а ч а л а л а г р е с с и в н ы х м е р о п р и я т и й и н т е н с и в н о й т е р а п и и Ч прон т е к ц и и дыхательных путей (интубации трахеи) и лечения/прон филактики ОДН (ИВЛ) является степень нарушения сознания ( к о м а т о з н о е с о с т о я н и е л ю б о й г л у б и н ы ), н о н е н а л и ч и е и л и отн сутствие ДН и п р и з н а к о в О Д Н. А. Ю. Островский. А. А. Потапов Ж И З Н Е Н Н О В А Ж Н Ы Х Ф У Н К - И Й Н А Р У Ш Е Н И Я - расстройн ство основных ф у н к ц и й ж и з н е о б е с п е ч е н и я (внешнего д ы х а н и я и г а з о о б м е н а, с и с т е м н о г о и р е г и о н а р н о г о к р о в о о б р а щ е н и я ), возн н и к а ю щ е е в с л е д с т в и е и з м е н е н и я и х н е й р о - г у м о р а л ь н о й регулян ц и и. Я в л я ю т с я в е д у щ и м и п а т о г е н е т и ч е с к и м и ф а к т о р а м и гипокн сии. П о в р е ж д е н н ы е п р и Ч М Т н е й р о н а л ь н ы е с т р у к т у р ы о с о б е н н о ч у в с т в и т е л ь н ы к д е ф и ц и т у к и с л о р о д а. В генезе г и п о к с и ч е с к и х н а р у ш е н и й п р и Ч М Т н а и б о л е е с у щ е с т в е н н у ю р о л ь и г р а ю т расн с т р о й с т в а в н е ш н е г о д ы х а н и я и г а з о о б м е н а, н а р у ш е н и я системн ного кровообращения. В о с т р о м п е р и о д е Ч М Т с р е д и п р и ч и н о с т р о й д ы х а т е л ь н о й нен д о с т а т о ч н о с т и ( О Д Н ) п р е о б л а д а ю т н а р у ш е н и я в е н т и л я ц и и легн к и х, с в я з а н н ы е с н а р у ш е н и е м п р о х о д и м о с т и д ы х а т е л ь н ы х пун тей, в ы з в а н н о й с к о п л е н и е м секрета и рвотных масс в полости н о с о г л о т к и с п о с л е д у ю щ е й их а с п и р а ц и е й в т р а х е ю и б р о н х и, западением языка у больных в коматозном состоянии. В дальнейшем О Д Н может являться следствием расстройств б и о м е х а н и к и д ы х а т е л ь н о г о ц и к л а, с в я з а н н ы х с у г н е т е н и е м афн ферентного и эфференетного звеньев церебральной системы регуляции дыхания. Гиперкапния, возникающая при вентиляцин о н н о й О Д Н, п е р в о н а ч а л ь н о с т и м у л и р у е т о б р а з о в а н и я дыхательн н о г о ц е н т р а , п р о я в л я я с ь в в и д е г и п е р в е н т и л я ц и и, о д н а к о в дальн нейшем может наблюдаться истощение его функции.
Сохраняющаяся и возрастающая при вентиляционной О Д Н гип е р к а п н и я приводит к лактацидозу, в а з о д и л а т а ц и и церебральных сосудов и при д л и т е л ь н о м сохранении Ч к срыву ауторегуляции мозгового кровотока. Наряду с в е н т и л я ц и о н н о й ОДН при Ч М Т встречается ее л е г о ч н а я ( п а р е н х и м а т о з н а я ) ф о р м а. В г е н е з е п о с л е д н е й Ч нарун шение вентиляционно-перфузионного соотношения, возникаюн щее при несоответствии интенсивной в е н т и л я ц и и (гипервентин ляция) и низкого уровня легочного кровотока (ангиоспазм, с и н д р о м м а л о г о с е р д е ч н о г о в ы б р о с а ). П р и э т о й ф о р м е О Д Н отн мечается гипоксемия при нормо- или г и п о к а п н и и. В ближайшие недели после Ч М Т п р и ч и н о й гипоксических нарушений могут также являться н а р у ш е н и я д и ф ф у з и о н н о й способности легких, связанные с трофическими нарушениями легочной ткани. - и р к у л я т о р н а я г и п о к с и я, к а к следствие н а р у ш е н и й системн ного кровообращения, является другим часто встречающимся осложнением травматической болезни мозга. П р и ч и н о й ее в о з н и к н о в е н и я я в л я е т с я о с т р а я с е р д е ч н о - с о с у д и с т а я недостаточн ность (синдром малого сердечного выброса, гиповолемия, вазоконстрикция). Нарушения системного кровообращения при Ч М Т могут иметь различный характер, в зависимости от тяжести, характера Ч М Т и уровня преимущественного травматического поражения м о з г а. В о с т р о м п е р и о д е т я ж е л о й Ч М Т н а и б о л е е ч а с т о встречан ются г и п е р - и г и п о д и н а м и ч е с к и й в а р и а н т ы н а р у ш е н и й с и с н темного кровообращения. Г и п е р д и н а м и ч е с к и й в а р и а н т, с в я з а н н ы й с в ы р а ж е н н о й и длин тельной активацией симпато-адреналовой системы, чаще наблюн д а е м о й у б о л ь н ы х с п р е и м у щ е с т в е н н о с у б к о р т и к а л ь н ы м и очаган ми п о р а ж е н и я, характеризуется гипертензией артериальной, п о в ы ш е н и е м сердечного выброса, выраженной тахикардией. Длин тельно сохраняющийся гипердинамический вариант нарушений к р о в о о б р а щ е н и я п р и в о д и т к срыву к о м п е н с а т о р н ы х м е х а н и з м о в адаптивных реакций организма, проявляясь в виде и с т о щ е н и я центральной регуляции сердечной деятельности и очаговых и ш е м и ч е с к и х п о р а ж е н и й миокарда, с в я з а н н ы х с возрастанием кисн лородного долга, п р и в о д я щ и х к в о з н и к н о в е н и ю т к а н е в о й гипокн сии. У больных с преимущественным поражением стволовых структур мозга, к а к п р а в и л о, наблюдается г и п о д и н а м и ч е с к и й в а р и а н т н а р у ш е н и й с и с т е м н о г о к р о в о о б р а щ е н и я (синдром малого сердечного выброса, г и п е р т е н з и я а р т е р и а л ь н а я и в е н о з н а я ). Опн р е д е л я ю щ и м в его г е н е з е я в л я е т с я с н и ж е н и е с о к р а т и т е л ь н о й способности миокарда, связанное с дисфункцией медуллярнор о м б э н ц е ф а л ь н ы х в а з о м о т о р н ы х структур м о з г а.
Этот вариант н а р у ш е н и й кровообращения приводит к возникн н о в е н и ю ц и р к у л я т о р н о й г и п о к с и и, с н и ж е н и ю ц е р е б р а л ь н о г о перн ф у з и о н н о г о д а в л е н и я и в конечном итоге к н а р у ш е н и я м ауторег у л я ц и и мозгового к р о в о т о к а и у с и л е н и ю в ы р а ж е н н о с т и о т е к а мозга. С. В. Мадорский Ж И Р О В А Я Э М Б О Л И Я СОСУДОВ МОЗГА П Р И Ч М Т ( Ж Э С М ) механическая их закупорка, обусловленная з а н о с о м в сосуды мозга д е з э м у л ь г и р о в а н н ы х к а п е л е к с в о б о д н о г о ж и р а д и а м е т р о м более 6 м к м. О н а п р а к т и ч е с к и н е н а б л ю д а е т с я п р и и з о л и р о в а н н н о й ЧМТ, но н е р е д к о возникает при ее сочетаниях с поврежден н и я м и д р у г и х ч а с т е й тела, ч а щ е п р и п е р е л о м а х д л и н н ы х трубчан тых костей. П а т о г е н е з Ж Э С М окончательно н е выяснен. Поражение к а п и л л я р о в г о л о в н о г о м о з г а с и ш е м и е й к р о в о с н а б ж а е м ы х учасн т к о в м о з г о в о й т к а н и п р о и с х о д и т з а счет т о й ч а с т и д е з э м у л ь г и р о н ванных капель жира, которая проникает через легочный фильтр в б о л ь ш о й круг к р о в о о б р а щ е н и я. П о э т о м у к л и н и к а Ж Э С М проявляется, как правило, на фоне одновременного поражения л е г к и х и н е р е д к о д р у г и х о р г а н о в и ч а с т е й тела, ч т о о п р е д е л я е т вариабельность ф о р м Ж Э С М. В основе клинических проявлений Ж Э С М лежит первичный вегетативно-стволовый симптомокомплекс, в к л ю ч а ю щ и й в себя характерные н а р у ш е н и я вегетативных ф у н к ц и й и своеобразную неврологическую симптоматику. Это связано с относительно и з б и р а т е л ь н ы м п о р а ж е н и е м в ы с ш и х в е г е т а т и в н ы х ц е н т р о в вследн ствие известных особенностей васкуляризации гипоталамической области, по с р а в н е н и ю с другими з о н а м и мозга. Усугубление п р о я в л е н и й мозговой патологии у больных с ЧМТ, сочетанной с в н е ч е р е п н ы м и повреждениями, с учетом сходства ряда неврологических симптомов, необходимо д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь между травматическим сдавлением головнон го м о з г а и Ж Э С М. Более всего их к л и н и к у сближает в о з н и к н о в е н и е расстройств с о з н а н и я после светлого промежутка. П р и травматическом сдавлении головного мозга, к а к правило, удается проследить постепенность усугубления расстройств сознания, нарастающие по интенсивности головные боли, прогрессирующую, локально обусловленную очаговую полушарную симптоматику и л и ш ь последующее в о з н и к н о в е н и е стволовых симптомов, необратимо нарастающих по своей выраженности. Для Ж Э С М характерна внезапность возникновения расстройств сознания, варьирующих о т л е г к и х ф о р м его н а р у ш е н и я ( в о з б у ж д е н и е и л и о г л у ш е н и е с дезориентировкой, делирий) до комы. Возможны волнообразн о с т ь, н е с т о й к о с т ь, к а к в п р о я в л е н и и г л у б и н ы и з м е н е н и я сознан н и я, т а к и всего с и м п т о м о к о м п л е к с а м н о г о о ч а г о в ы х н е в р о л о г и ческих нарушений, отсутствовавших в период светлого промежутка или присоединившихся к ранее имевшимся симпн томам, обусловленным травмой мозга. П р и сдавлении головного мозга отмечается тенденция к брад и к а р д и и, а р т е р и а л ь н о й г и п е р т о н и и, н а р у ш е н и я м р и т м а дыхан н и я, субфебрилитету, при Ж Э С М Ч тахикардия, перепады АД, в ы р а ж е н н а я о д ы ш к а без н а р у ш е н и я р и т м а д ы х а н и я, г и п е р т е р н мия. Для Ж Э С М нехарактерно смещение срединных мозговых структур, при односторонних внутричерепных гематомах, к а к п р а в и л о, о т м е ч а е т с я их с м е щ е н и е на 4 мм и б о л е е. В о з м о ж н о с т и и с п о л ь з о в а н и я в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о - д и а г н о с т и ч е с к и х ц е л я х мен тодов к а р о т и д н о й АГ, К Т мозга, с п о с о б с т в у ю щ и х в е р и ф и к а ц и и объемных внутричерепных поражений, сужены ограничениями внутрибольничной транспортировки пострадавших с предполаган емой жировой эмболией. Выявление патогномоничных клинических признаков: петех и и н а к о ж е, с л и з и с т ы х р о т о в о й п о л о с т и и глаз, т р а в м а т и ч е с к о й ретинопатии, обнаружение жира в моче, мокроте, увеличенных капель жира в сыворотке крови, способствует распознаванию Ж Э С М, но эти ф е н о м е н ы появляются о б ы ч н о спустя сутки и более. Н а и б о л ь ш и е трудности в диагностике Ж Э С М возникают у пострадавших с сочетанной ЧМТ п р и д и э н ц е ф а л ь н о й ф о р м е ушиба мозга или внутрижелудочковом кровоизлиянии, п л е в р о п у л ь м о н а л ь н о м ш о к е, м а с с и в н о й к р о в о п о т е р е, п р и к о т о р ы х нен с п е ц и ф и ч е с к и е с и м п т о м ы э м б о л и и, п р о я в л я ю щ и е с я усугублен н и е м и м е ю щ и х с я нарушений витальных ф у н к ц и й могут быть объяснены тяжестью установленных повреждений, а специфин ч е с к и е п р и з н а к и ( п е т е х и а л ь н а я с ы п ь, ж и р в м о ч е и д р. ) отсутн ствуют и л и не успевают п р о я в и т ь с я. П р о ф и л а к т и к а Ж Э С М у б о л ь н ы х с с о ч е т а н н о й Ч М Т прен дусматривает надежную иммобилизацию переломов конечностей, избежание перекладываний и внутрибольничных траспортировок, осуществление противошоковых мероприятий. Л е ч е н и е Ж Э С М в д о п о л н е н и е к т е р а п и и и м е ю щ и х с я травн матических повреждений должно предусматривать мероприятия по борьбе с отеком мозга, г и п о к с и е й, н а р у ш е н и я м и сердечнон сосудистой деятельности, К Щ С, минерального обмена. Показан но и с п о л ь з о в а н и е средств, направленных на улучшение микрон циркуляции крови, нормализацию дисперсности жировых частиц (контрикал, гепарин, липостабил, дехолин и др.), а н т и г и с т а м и н ных препаратов. П р о г н о з у больных с сочетанной ЧМТ, о с л о ж н е н н о й Ж Э С М, предопределяется тяжестью имеющихся повреждений, формой течения жировой эмболии, своевременностью и полнон той лечебных мероприятий. П р и м о л н и е н о с н ы х и острых ф о р м а х этого осложнения большинство пострадавших погибает в первые 12 час. п о с л е т р а в м ы. А. П. Фраерман, Л. X. Хитрин З А К Р Ы Т А Я Ч Е Р Е П Н О - М О З Г О В А Я Т Р А В М А ( З Ч М Т ) - поврежн д е н и я ч е р е п а и г о л о в н о г о м о з г а, п р и к о т о р ы х отсутствуют нарун ш е н и я целости покровов головы либо имеются ушибы и раны м я г к и х т к а н е й г о л о в ы без п о в р е ж д е н и я а п о н е в р о з а. К З Ч М Т также относят переломы костей свода черепа, не сопрон вождающиеся р а н е н и е м прилежащих мягких тканей и апоневн р о з а. П р и З Ч М Т могут н а б л ю д а т ь с я р а з л и ч н ы е ф о р м ы поврежн д е н и я г о л о в н о г о м о з г а : сотрясение, очаговые ушибы м о з г а л е г к о й, с р е д н е й, т я ж е л о й с т е п е н и, диффузные аксональные повреждения, с д а в л е н и е внутричерепными гематомами и д р. Л. Б. Лихтерман ЗАСТОЙНЫЕ ДИСКИ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ П Р И ЧМТ (ЗД) Ч симптом внутричерепной гипертензии различного генеза. О б ы ч н о о н и р а з в и в а ю т с я н а 2Ч4-е сут. п о с л е Ч М Т. О т е к д и с к о в б ы в а е т от н а ч а л ь н о г о до р е з к о в ы р а ж е н н о г о с р е т и н а л ь н ы м и и преретинальными кровоизлияниями. Возможна асимметрия в о ф т а л ь м о с к о п и ч е с к о й к а р т и н е, что л и ш ь к о с в е н н о у к а з ы в а е т н а с т о р о н у п о р а ж е н и я. Ч а с т о т а З Д к о л е б л е т с я о т 1 0 д о 3 0 %. Выявн ляется определенная закономерность при сопоставлении локалин зации Ч М Т и частоты и выраженности ЗД: при лобно-височнобазальных повреждениях они наблюдаются чаще, бывают более в ы р а ж е н н ы м и, ч е м п р и п о в р е ж д е н и я х т е м е н н о - в и с о ч н о й и затын л о ч н о й о б л а с т и. Р е г р е с с З Д п р и ЧМТ, к а к п р а в и л о, п р о т е к а е т длительно. Выраженные ЗД, ретинальные и преретинальные кровоизлин я н и я являются неблагоприятным прогностическим признаком для ж и з н и п а ц и е н т о в, ч а с т о н а б л ю д а ю т с я п р и гематомах задней чен репной ямки. Н. К. Серова З А Т Ы Л О Ч Н О Й Д О Л И П О В Р Е Ж Д Е Н И Я ( З Д П ). В с и л у небольн ш о г о о б ъ е м а з а т ы л о ч н ы х д о л е й мозга, а т а к ж е а м о р т и з и р у ю щ е й роли намета мозжечка очаговые повреждения встречаются здесь гораздо реже, чем в других долях головного мозга. Среди З Д П п р е о б л а д а ю т о ч а г и у ш и б а и р а з м о з ж е н и я при и м п р е с с и о н н о й травме затылочной области. Очень редко встречаются оболочечные г е м а т о м ы э т о й л о к а л и з а ц и и. П р и З Д П п р е о б л а д а е т общен мозговая с и м п т о м а т и к а. Среди очаговых п р и з н а к о в характерна п р и о д н о с т о р о н н е м п о в р е ж д е н и и з а т ы л о ч н о й д о л и контрлатеральн н а я г о м о н и м н а я г е м и а н а п с и я, а п р и д в у х с т о р о н н е м З Д П Ч снин ж е н и е з р е н и я н а о б а глаза с к о н ц е н т р и ч е с к и м с у ж е н и е м п о л е й зрения вплоть до корковой слепоты. Двигательных нарушений при З Д П обычно не наблюдается. Л. Б. Лихтерман ЗРАЧКОВЫЕ Н А Р У Ш Е Н И Я (ЗН). Размер зрачков зависит от равновесия тонуса симпатической и парасимпатической н е р в н о й с и с т е м ы. Ф и з и о л о г и ч е с к и й д и а м е т р зрачка колеблется от 3 до 8 м м. Д о п у с т и м а ф и з и о л о г и ч е с к а я а н и з о к о р и я в п р е д е л а х 0,8 м м. П р и патологии наступает нарушение равновесия между симпан т и ч е с к о й и п а р а с и м п а т и ч е с к о й н е р в н о й с и с т е м о й, что п р о я в л я н ется к а к о д н о с т о р о н н и м и, так и д в у с т о р о н н и м и З Н. П р и Ч М Т среди односторонних З Н имеет место р а с ш и р е н и е зрачка ( м и д р и а з ) с н а р у ш е н и е м р е а к ц и и н а свет, что я в л я е т с я результатом с д а в л е н и я с т в о л а м о з г а и / и л и к о р е ш к а I I I н е р в а, обычно при внутричерепных гематомах. Сочетание односторонн него м и д р и а з а с н а р у ш е н и е м п о д в и ж н о с т и г л а з н о г о я б л о к а вверх, вниз, кнутри, птозом четко свидетельствует о поражении корешн ка глазодвигательного нерва. Одностороннее сужение зрачка ( м и о з ) с с о х р а н е н и е м р е а к ц и и на с в е т с в и д е т е л ь с т в у е т о поран ж е н и и симпатической системы, сочетается обычно с небольшим п о л у п т о з о м, я в л я я с ь с о с т а в л я ю щ и м с и м п т о м а Горнера;
п р и Ч М Т регистрируется редко Ч на р а н н и х стадиях сдавления мозга, обычно травматическими субстратами височной л о к а л и з а ц и и. Д в у с т о р о н н и е с и м м е т р и ч н ы е З Н в в и д е р а с с т р о й с т в а реакн ц и и н а с в е т ( п р и н о р м а л ь н ы х з р и т е л ь н ы х ф у н к ц и я х ), к а к пран в и л о, с о ч е т а ю т с я с н а р у ш е н и е м в з о р а вверх, р е ж е Ч в н и з, расн с т р о й с т в а м и к о н в е р г е н ц и и и свидетельствуют о п о р а ж е н и и с т в о л а мозга. Н. К. Серова З Р И Т Е Л Ь Н О Г О НЕРВА П О В Р Е Ж Д Е Н И Я ( З Н П ) встречаются в 0, 5 Ч 5 % случаев п р и Ч М Т, п р и ч е м п р е и м у щ е с т в е н н о п о р а ж а е т с я в н у т р и к а н а л ь н ы й отдел н е р в а. О б ы ч н о э т а т р а в м а я в л я е т с я рен з у л ь т а т о м удара, ч а щ е всего н а н е с е н н о г о в л о б н у ю, о р б и т а л ь н ную, реже Ч в лобно-височную области. З Н П наблюдаются при тяжелой ЧМТ, краниобазальных переломах, распространяющихся н а к о с т н ы е структуры, о к р у ж а ю щ и е з р и т е л ь н ы й н е р в ( З Н ) : зрин тельный канал, передний клиновидный отросток, к р ы ш а орбиты. Т я ж е с т ь п о р а ж е н и я З Н н е всегда к о р р е л и р у е т с т я ж е с т ь ю Ч М Т. Потеря зрения вплоть до амавроза иногда может наступить после т р а в м ы л о б н о - о р б и т а л ь н о й о б л а с т и б е з утраты с о з н а н и я, к о г д а н и к а к и х других н е в р о л о г и ч е с к и х н а р у ш е н и й н е о т м е ч а е т с я. По л о к а л и з а ц и и повреждения м о ж н о разделить на передние и задние. Передние З Н П встречаются исключительно редко. П р и этой патологии определяется поражение интраокулярного отдела ( д и с к а ) и ч а с т и и н т р а о р б и т а л ь н о г о о т д е л а З Н, с о д е р ж а щ е й ценн т р а л ь н у ю а р т е р и ю сетчатки (ЦАС). Ч а щ е встречаются з а д н и е З Н П ( м е ж д у м е с т о м в х о ж д е н и я в н е р в - А С и х и а з м о й ). В с и л у анан т о м и ч е с к и х о с о б е н н о с т е й в н у т р и к а н а л ь н ы й отдел З Н н а и б о л е е п о д в е р ж е н т р а в м а т и ч е с к о м у в о з д е й с т в и ю. В о т л и ч и е от п о д в и ж н ных интраорбитального и и н т р а к р а н и а л ь н о г о отделов, в к о с т н о м канале нерв плотно фиксирован твердой мозговой оболочкой. К р о в о с н а б ж е н и е в н у т р и к а н а л ь н о г о отдела о с у щ е с т в л я е т с я за счет м е л к и х в е т в е й г л а з н и ч н о й и в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е р и и, котон рые образуют п и а л ь н у ю сосудистую сеть, окружающую З Н. В момент травмы резкие смещения мозга и/или перелом канала могут в ы з в а т ь р а с т я ж е н и е и р а з р ы в ы а к с о н о в З Н и п и т а ю щ и х его сосудов. З Н П редко являются результатом непосредственной компрессии костным отломком в канале. Основным механизмом п о р а ж е н и я считают компрессию вследствие реактивного отека н е р в а и в т о р и ч н ы е и ш е м и ч е с к и е н а р у ш е н и я. Следует подчеркн н у т ь, ч т о с и л а н а н е с е н н о г о ф р о н т а л ь н о г о удара м о ж е т п р я м о распространяться на ЗН и наличие перелома канала не является обязательным условием внутриканального поражения. Патоморфологические изменения в ЗН можно разделить на первичные и вторичные. К первичным относятся повреждения, п р о и с ш е д ш и е в о в р е м я удара: м е ж о б о л о ч е ч н ы е и и н т р а н е в р а л ь н ы е к р о в о и з л и я н и я, к о н т у з и и, р а з р ы в ы н е р в а. В т о р и ч н ы е поврежн д е н и я в о з н и к а ю т отсроченно и являются результатом сосудистых нарушений: отек, и ш е м и ч е с к и й н е к р о з З Н. К л и н и к а и д и а г н о с т и к а. З Н П проявляются резким с н и ж е н и е м остроты зрения вплоть до слепоты. Нарушения полей з р е н и я о п р е д е л я ю т с я в виде ц е н т р а л ь н ы х и п а р а ц е н т р а л ь н ы х скон том, концентрического сужения, секторообразных выпадений. Н а и б о л е е д о с т о в е р н ы й п р и з н а к Ч с н и ж е н и е и л и отсутствие ( п р и а м а в р о з е ) п р я м о й р е а к ц и и з р а ч к а н а с в е т п р и с о х р а н н о й содрун жественной реакции. На противоположной (здоровой) стороне п р я м а я р е а к ц и я з р а ч к а н а свет будет с о х р а н е н а, а содружественн н а я о с л а б л е н а. П р и о ф т а л ь м о с к о п и и в о всех случаях п е р е д н и х З Н П на глазном дне выявляется патология, укладывающаяся в картину окклюзии ЦАС, передней ишемической нейропатии или авульсии р а з л и ч н о й выраженности с геморрагиями по краю диска. П р и задних З Н П, включая внутриканальные, диск ЗН и г л а з н о е д н о в ц е л о м в ы г л я д я т н о р м а л ь н ы м и. Ч е р е з 2Ч4 н е д. пон является побледнение диска. Чем ближе кпереди поражается З Н, т е м б ы с т р е е о б н а р у ж и в а е т с я его а т р о ф и я. Д л я у т о ч н е н и я локан лизации повреждения применяют рентгенографию отверстий з р и т е л ь н о г о к а н а л а п о Р е з е, к о т о р а я п о з в о л я е т в ы я в и т ь перелон мы с т е н о к канала. В большинстве случаев встречаются линейн ные переломы, реже Ч со смещением отломков. Однако нередко р е н т г е н о г р а ф и я не обнаруживает т р е щ и н ы в канале. Внутрикан нальные переломы чаще выявляются при КТ орбиты. При этом также определяются изменения ЗН и мягких тканей орбиты ( о б о л о ч е ч н а я г е м а т о м а З Н, р е т р о б у л ь б а р н а я г е м о р р а г и я, отношен н и е ЗН к к о с т н ы м ф р а г м е н т а м в о р б и т е, к р о в о и з л и я н и е в с ф е н о э т м о и д а л ь н ы й с и н у с ). Вместе с т е м, о т с у т с т в и е т р а в м а т и ч е н ских изменений на рентгенограммах и КТ не является основанием для исключения внутриканального повреждения.
Л е ч е н и е. Общепринятой тактики лечения внутриканальных З Н П в н а с т о я щ е е в р е м я нет. О п е р а т и в н о е л е ч е н и е н а п р а в л е н о на устранение компрессии ЗН и заключается в удалении одной из с т е н о к к а н а л а в з а в и с и м о с т и от доступа, а т а к ж е к о с т н ы х отломн ков и оболочечной гематомы ЗН (при их наличии). П р и м е н я ю т с я 2 х и р у р г и ч е с к и х д о с т у п а : 1) и н т р а к р а н и а л ь н ы й т р а н с ф р о н т а л ь н н ы й (с резекцией верхней стенки канала и рассечением твердой мозговой оболочки в области внутреннего зрительного отверстия);
2 ) э к с т р а к р а н и а л ь н ы й т р а н с э т м о и д а л ь н ы й ( с р е з е к ц и е й медин альной стенки канала). Обычно декомпрессию ЗН выполняют в с р о к и от н е с к о л ь к и х ч а с о в До 7Ч10 сут. п о с л е т р а в м ы. Ч е м кон р о ч е п р о м е ж у т о к в р е м е н и между Ч М Т и о п е р а ц и е й, т е м л у ч ш е результаты хирургического лечения. П о к а з а н и я к д е к о м п р е с с и и ЗН и сроки ее проведения не унифицированы. П р о б л е м а заключается в том, что одни и те же к л и н и ч е с к и е д а н н ы е в с в о е й о с н о в е у р а з н ы х б о л ь н ы х могут и м е т ь р а з л и ч н ы й м о р ф о л о г и ч е с к и й субстрат. П р и р е ш е н и и в о п р о с а о б о п е р а т и в н н о м вмешательстве следует учитывать степень в ы р а ж е н н о с т и и время наступления зрительных нарушений. Если потеря зрения развивается через некоторое время после травмы или же имеется прогрессирующее ухудшение зрения, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, показана декомпрессия З Н. Если же потеря зрения наступила во время травмы, является п о л н о й, с о т с у т с т в и е м п р я м о й р е а к ц и и з р а ч к а н а свет, э т о, к а к п р а в и л о, свидетельствует о тяжелом морфологическом повреждении, в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в п р и в о д я щ е м к с т о й к о м у з р и т е л ь н о м у ден фициту. В таких случаях э ф ф е к т от о п е р а ц и и с о м н и т е л ь н ы й. Н е ц е л е с о о б р а з н о п р о в о д и т ь о п е р а ц и ю б о л ь н ы м с ч а с т и ч н о й потен р е й з р е н и я, е с л и о с т р о т а з р е н и я в ы ш е 0,1 и д е ф е к т п о л я з р е н и я м е н ь ш е, ч е м 1/4, б е з н а б л ю д е н и я и п о п ы т к и к о н с е р в а т и в н о г о лечения. Наличие рентгенологических и КТ признаков перелома к а н а л а н е я в л я е т с я н е о б х о д и м ы м у с л о в и е м д л я п р о в е д е н и я хин рургического вмешательства. Д а н н ы е об э ф ф е к т и в н о с т и декомн прессии ЗН остаются противоречивыми. Это объясняется тем, что зачастую о п е р а ц и и в ы п о л н я ю т с я при н е о б р а т и м ы х поврежн д е н и я х. Вместе с тем, некоторые нейрохирурги считают, что хирургическое вмешательство не имеет заметных преимуществ перед консервативным лечением и применяют декомпрессию ЗН л и ш ь в качестве д о п о л н е н и я к другим о п е р а ц и я м на черепе. Медикаментозное лечение включает применение противоотечн ы х ( м а н н и т о л, л а з и к с ) и в а з о а к т и в н ы х средств ( т р е н т а л, с е р м и о н, к о м п л а м и н, к а в и н т о н ), к о р т и к о с т е р о и д о в, п р е п а р а т о в, улучн шающих микроциркуляцию (реополиглюкин и др.). П р о г н о з в отношении восстановления зрения при З Н П н е б л а г о п р и я т н ы й, когда потеря з р е н и я происходит в м о м е н т т р а в м ы. В б о л ь ш и н с т в е случаев а м а в р о з н е о б р а т и м, х о т я и з р е д к а некоторое улучшение может происходить в течение нескольких ч а с о в и л и с у т о к п о с л е т р а в м ы, н е з а в и с и м о о т вида п р о в о д и в н ш е г о с я л е ч е н и я. Л у ч ш и е р е з у л ь т а т ы м о ж н о о ж и д а т ь п р и отсрон ч е н н о й п о т е р е з р е н и я и л и к о г д а и с х о д н ы й д е ф е к т з р е н и я часн тичный, а диагностика своевременна и терапия адекватна. П р о г н о з зависит от тяжести поражения ЗН и в значительной мере предопределяется в момент травматического воздействия. С. А. Еолчиян И М М У Н Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я ( И Н ). Онтогенетически мозг рано изолируется от и м м у н н о й системы организма с помощью гематот к а н е в о г о б а р ь е р а. Е г о м о р ф о л о г и ч е с к о й о с н о в о й с ч и т а е т с я энн д о т е л и й к а п и л л я р о в, б а з а л ь н ы й с л о й и п р и л е ж а щ и е к н и м сосун д и с т ы е н о ж к и н е й р о г л и и. Э т и структуры н е п р о п у с к а ю т к р у п н ы е ч а с т и ц ы, прежде всего белки. П р и ЧМТ, острой артериальной гипертензии, гипоксии происходят выраженные повреждения Г Э Б. П р и э т о м в о з м о ж н о к а к п р о н и к н о в е н и е б е л к о в к р о в и в мозг, т а к и п р о н и к н о в е н и е а н т и г е н о в мозга в к р о в ь. Э т о в ы з ы в а е т выран женные иммунные реакции, включая формирование противомозговых антител ( П М А ), ведет к с е н с и б и л и з а ц и и о р г а н и з м а к м о з г о в ы м а н т и г е н а м. Ч М Т в ы з ы в а е т И Н н е т о л ь к о и з - з а поврежн д е н и я Г Э Б, но и за счет н а р у ш е н и я центральной регуляции и м м у н н о г о ответа. К л и н и ч е с к и и з м е н е н и я и м м у н н о г о статуса п р о я в л я ю т с я отн к л о н е н и я м и содержания и м м у н о к о м п е т е н т н ы х клеток, показан телей гуморального иммунитета, ростом процессов аутонейросенсибилизации, снижением уровня неспецифической защиты организма. П р и изучении показателей клеточного иммунитета выявляетн ся достоверная Т - л и м ф о п е н и я, степень выраженности которой з а в и с и т о т с т е п е н и т я ж е с т и Ч М Т. Б о л е е грубо с н и ж а е т с я урон вень субпопуляции теофиллинрезистентных клеток (Т-хелперы), что ведет к с н и ж е н и ю и м м у н о р е г у л я т о р н о г о х е л п е р н о - с у п р е с с о р ного индекса. Снижение уровня В-лимфоцитов становится д о с т о в е р н ы м л и ш ь п р и тяжелых видах ЧМТ. Н а и б о л е е х а р а к т е р н ы м о т р а ж е н и е м р е а к ц и й п о к а з а т е л е й гун м о р а л ь н о г о и м м у н и т е т а н а Ч М Т я в л я е т с я и з м е н е н и е содержан н и я уровня о с н о в н ы х классов иммуноглобулинов (Ig) М, G, А. В разные периоды течения, при различной степени тяжести Ч М Т отклонения показателей иммуноглобулинов различны, однако при всех в и д а х т р а в м ы м о з г а н а б л ю д а е т с я с н и ж е н и е у р о в н я I g С и а к т и в и з а ц и и в ы р а б о т к и IgМ и IgА. Э т о х а р а к т е р и з у е т п е р в и ч н н ы й и м м у н н ы й ответ на выход мозговых антигенов в к р о в ь и снижение сопротивляемости организма к инфекциям. Особенно это характерно для тяжелых видов ЧМТ. Д о п о л н и т е л ь н ы м ф а к т о р о м, х а р а к т е р и з у ю щ и м с н и ж е н и е нен с п е ц и ф и ч е с к о й з а щ и т ы о р г а н и з м а, я в л я е т с я ф а г о ц и т а р н а я акн т и в н о с т ь л е й к о ц и т о в ( Ф А Л ). П р и всех в и д а х Ч М Т о н а д о с т о в е р но снижается. Чем тяжелее ЧМТ, тем больше степень с н и ж е н и я ФАЛ. В ы ш е п е р е ч и с л е н н ы е о т к л о н е н и я и м м у н н о г о статуса харакн теризуют общие реакции организма на ЧМТ. С п е ц и ф и ч е с к и м и показателями и м м у н н о г о ответа н а Ч М Т я в л я ю т с я п р о ц е с с ы а у т о н е й р о с е н с и б и л и з а ц и и. О н и и з у ч а ю т с я опн р е д е л е н и е м с е н с и б и л и з а ц и и к л е т о к н а м о з г о в о й а н т и г е н ( п о рен акции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с мозговым антигеном) и выявлением уровня специфических противомозгов ы х а н т и т е л и с в я з ы в а н и я их в ц и р к у л и р у ю щ и е и м м у н н ы е к о м п н лексы ( - И К ). П р и всех видах Ч М Т с первых суток отмечается рост процесн сов аутонейросенсибилизации, что проявляется увеличением частоты и уровня достоверного подавления миграции лейкоцин тов, увеличением выработки П М А и связывания их в - И К. М а к с и м а л ь н о й в ы р а ж е н н о с т и э т и п р о ц е с с ы д о с т и г а ю т к 7Ч10 сут. П р и т я ж е л ы х в и д а х Ч М Т в э т и с р о к и в ы я в л я ю т с я п р и з н а к и своеобразного иммунологического паралича, когда, н е с м о т р я на увеличение поступления мозговых антигенов в кровь, повышен ние выработки П М А и - И К, показатели клеточной сенсибилин зации снижаются. Таким образом, при обследовании больных в остром периоде Ч М Т в ы я в л я ю т с я р а з н о о б р а з н ы е и з м е н е н и я и м м у н н о г о статуса, выраженность которых зависит от степени тяжести травмы, отягощенности преморбида и имеет характерную д и н а м и к у с учетом сроков исследования. Образование специфических П М А и связывание их в - И К всегда н а ч и н а ю т с я к а к з а щ и т н а я р е а к ц и я н а п о я в л е н и е в о внутн р е н н е й среде организма аутоантигенов. П р и г и п е р п р о д у к ц и и антител п о с л е д н и е могут ф и к с и р о в а т ь с я на т к а н я х о р г а н и з м а, в ы з ы в а я его с е н с и б и л и з а ц и ю. В у с л о в и я х п о в ы ш е н н о й клеточн н о й сенсибилизации к мозговым антигенам большие концентран ц и и П М А и - И К п р и в о д я т к а у т о а г р е с с и в н о м у п р о ц е с с у с втон р и ч н ы м п о в р е ж д е н и е м мозга. Э т о о б у с л о в л и в а е т п о в т о р н ы й в ы х о д мозговых антигенов в кровь. Развивается своеобразный порочн н ы й круг, что ведет к п р о г р е д и е н т н о м у т е ч е н и ю Ч М Т и р а з в и т и ю неврологических о с л о ж н е н и й в позднем периоде в виде гидроцен ф а л и и, а р а х н о и д и т а, в е г е т о д и с т о н и и и д р. К а к п р о я в л е н и е втон р и ч н о г о а у т о а г р е с с и в н о г о п р о ц е с с а в м о з г е п р и и з у ч е н и и имн м у н н о г о статуса н а 2Ч3-ю нед. Ч М Т н а б л ю д а е т с я п о в т о р н а я в о л н а И Н (рост клеточной н е й р о с е н с и б и л и з а ц и и, п о в ы ш е н и е т и т р о в П М А и - И К с изменением содержания иммунокомпетентных к л е т о к, и м м у н о г л о б у л и н о в и ФАЛ). О с о б е н н о э т о х а р а к т е р н о д л я больных с предварительной нейросенсибилизацией (при повторн ных Ч М Т, п о с л е р а з л и ч н ы х н е в р о л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й ). П р и т я ж е л о й Ч М Т И Н в виде у м е н ь ш е н и я с о д е р ж а н и я с н и ж е н и я ФАЛ и и з м е н е н и я у р о в н я и м м у н о к о м п е т е н т н ы х к л е ток являются одним из условий развития вторичных гнойных осложнений. Учет ИН в патогенезе р а з в и т и я о с л о ж н е н и й Ч М Т требует вклюн чения в лечебный комплекс иммунокорригирующей терапии. В. И. Горбунов И М М У Н О М О Д У Л Я Т О Р Ы ( И М ). Ч М Т в з а в и с и м о с т и о т степен н и т я ж е с т и, вида е е и п е р и о д а т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и п о - р а з н ному нарушает показатели иммунной защиты. Травматические н а р у ш е н и я в р я д е с л у ч а е в ведут к п о д а в л е н и ю з а щ и т н ы х с в о й с т в и м м у н н о й с и с т е м ы, р а з в и т и ю в о с п а л и т е л ь н ы х о с л о ж н е н и й, изн б ы т о ч н о м у н а к о п л е н и ю п р о т и в о м о з г о в ы х а н т и т е л ( П М А ) и цирн к у л и р у ю щ и х и м м у н н ы х к о м п л е к с о в ( - И К ) в к р о в и, ч т о обусн л о в л и в а е т в т о р и ч н о е а у т о а г р е с с и в н о е п о в р е ж д е н и е мозга. В о д н и х случаях требуется с т и м у л я ц и я и м м у н н ы х р е а к ц и й, в других Ч подавление. В арсенале м е д и ц и н ы имеется в настоящее время большая группа препаратов, в л и я ю щ и х на различные звенья иммунитета. Лекарственные препараты, модулирующие процессы иммунитета, получили название И М. Повышают общую сопротивляемость организма, стимулируют и м м у н н ы е процессы многие лекарственн ные препараты: кофеин, фенамин, элеутерококк, витамины группы В, аскорбиновая кислота, дибазол, метилурацил, пентоксил, продигиозан, пирогенал и др. Тормозят иммунные р е а к ц и и цитостатики, рентгенооблучение, кортикостероиды, вольтарен, индометацин и др. В п о с л е д н е е в р е м я в к а ч е с т в е о д н о г о из н а и б о л е е а к т и в н ы х И М п р е д л о ж е н л е в а м и з о л. О д н и м и з его с в о й с т в я в л я е т с я спон с о б н о с т ь в о с с т а н а в л и в а т ь п о д а в л е н н ы е ф у н к ц и и и м м у н н о й син стемы, но не усиливать их выше нормального уровня. При иммунодефицитных состояниях при Ч М Т применяют Та к т и в и н и т и м а л и н, к о т о р ы е о б л а д а ю т с п о с о б н о с т ь ю стимулирон вать и м м у н о л о г и ч е с к у ю з а щ и т у о р г а н и з м а, н о р м а л и з о в а т ь колин чественные и функциональные показатели Т-системы и м м у н и т е т а, с т и м у л и р о в а т ь п р о д у к ц и ю л и м ф о к и н о в, восн станавливать активность Т-киллеров, ф у н к ц и о н а л ь н у ю активн ность стволовых г е м о п о э т и ч е с к и х клеток и нормализовать р я д других показателей, характеризующих н а п р я ж е н н о с т ь Т-клеточного иммунитета. И м м у н о м о д у л и р у ю щ а я т е р а п и я д о л ж н а быть д и ф ф е р е н ц и р о н в а н н о й, индивидуальной, с учетом к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й, фазы процесса, данных лабораторного и особенно иммунологин ческого обследования. П р и м е н е н и е И М п р и Ч М Т о б л е г ч а е т е е к л и н и ч е с к о е течен н и е, уменьшает количество о с л о ж н е н и й и улучшает исходы. В. И. Горбунов И Н О Р О Д Н Ы Е ТЕЛА В Н У Т Р И Ч Е Р Е П Н Ы Е (ИТ). Наличие И Т (костных о т л о м к о в, м е т а л л и ч е с к и х о с к о л к о в и т. п.) в п о л о с т и черепа свидетельствует об отсутствии или н е п о л н о ц е н н о й хирургической обработке раны, которая по различным п р и ч и н а м н е всегда м о ж е т б ы т ь п р о и з в е д е н а в п о л н о м о б ъ е м е. ИТ являются потенциальными очагами и н ф е к ц и и. Особого в н и м а н и я при этом заслуживают костные отломки, я в л я ю щ и е с я б л а г о п р и я т н о й средой д л я р а з в и т и я и н ф е к ц и и (менингита, энцефан лита, абсцесса, гранулемы и т. п. ). К р о м е т о г о, к о с т н ы е о т л о м к и п о д д е р ж и в а ю т н а р а с т а ю щ и е д е г е н е р а т и в н ы е п р о ц е с с ы в мозгон вой ткани, способствуя формированию рубцов. В отдаленном периоде после Ч М Т ИТ к л и н и ч е с к и могут протекать б е с с и м п т о м н о. Однако в б о л ь ш и н с т в е случаев о н и проявляются разнообразными синдромами, характер которых определяется локализацией, размерами, количеством ИТ. Прен валируют обычно синдромы раздражения со стороны к о р ы мозга, сосудов, оболочек, черепных нервов. П р и п р и с о е д и н е н и и инфекн ц и и о ч а г о в а я с и м п т о м а т и к а у с у г у б л я е т с я, ч а с т о с и м п т о м ы разн дражения сменяются симптомами выпадения мозговых ф у н к ц и й, повышается температура, ускоряется С О Э, отмечается сдвиг ф о р м у л ы к р о в и влево. Решающее место в д и а г н о с т и к е внутрин ч е р е п н ы х И Т п р и н а д л е ж и т краниографии, КТ. Н а л и ч и е к о с т н ы х о т л о м к о в в п о л о с т и ч е р е п а я в л я е т с я показан н и е м к и х у д а л е н и ю н е з а в и с и м о оттого, п р о я в л я ю т с я л и о н и клин н и ч е с к и или протекают бессимптомно. Оперативное вмешательн ство в п о с л е д н и х случаях н о с и т п р о ф и л а к т и ч е с к и й х а р а к т е р. П о д л е ж а т у д а л е н и ю м е т а л л и ч е с к и е и н о р о д н ы е тела, я в л я ю щ и н еся п р и ч и н о й с и н д р о м о в р а з д р а ж е н и я ( э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д н к о в, б о л е в ы х с и н д р о м о в и т. п.), н е з а ж и в а ю щ и х с в и щ е й, а б с ц е с с а мозга, г р а н у л е м ы, остеомиелита костей черепа, а т а к ж е м а с с и в н ные осколки, локализующиеся паравентрикулярно (возможность прободения стенки желудочка и развития вентрикулита). П р и удалении ИТ в отдаленном периоде травмы необходимо учитывать их техническую доступность, отсутствие травматизац и и ф у н к ц и о н а л ь н о в а ж н ы х а н а т о м и ч е с к и х структур м о з г а. Б о л ь н ы е с н а л и ч и е м И Т требуют п о с т о я н н о г о д и с п а н с е р н о г о наблюдения. Г. А. Педаченко ИНТРААРТЕРИАЛЬНАЯ И Н Ф У З И Я П Р И Ч М Т ( И И ). Нарушен ние мозгового кровообращения, возникающее непосредственно после травмы, играет значительную роль в ф о р м и р о в а н и и клинического симптомокомплекса и оказывает существенное влияние на д и н а м и к у патологического процесса. М и к р о т р о м б о з ы и стазы препятствуют п р о н и к н о в е н и ю лекарственных препаран т о в, ведут к р а с ш и р е н и ю з о н р е д у ц и р о в а н н о г о к р о в о о б р а щ е н и я в к о н т у з и о н н о м очаге. Образование вторичных н е к р о з о в часто делает процесс необратимым. С этих п о з и ц и й особо важное з н а ч е н и е п р и о б р е т а е т и с п о л ь з о в а н и е о п т и м а л ь н ы х путей введен н и я лекарственных препаратов, наиболее быстро обеспечиваюн щих коррекцию возникших нарушений. Р е г и о н а р н а я И И обеспечивает быстрое поступление лекарн ственного препарата в очаг п о р а ж е н и я, способствует с о з д а н и ю с т а б и л ь н о й к о н ц е н т р а ц и и и п о в ы ш а е т его э ф ф е к т и в н о с т ь. Тан к и м и путями для мозга являются длительная интракаротидная и/ или в е р т е б р а л ь н а я и н ф у з и я. М е т о д и к а : для проведения длительной интракаротидной и н фузии наиболее доступным и безопасным является введение к а т е т е р а ч е р е з п о в е р х н о с т н у ю в и с о ч н у ю а р т е р и ю, д л я ч е г о посн л е д н ю ю о б н а ж а ю т разрезом впереди у ш н о й р а к о в и н ы (обнажен н и е в ы ш е з а т р у д н я е т п р о в е д е н и е к а т е т е р а ). П о в е р х н о с т н у ю вин с о ч н у ю а р т е р и ю в ы д е л я ю т на л и г а т у р е и р а с с е к а ю т в п р о д о л ь н о м н а п р а в л е н и и. В к а ч е с т в е к а т е т е р а и с п о л ь з у ю т с т а н д а р т н ы е обн разцы для катетеризации подключичной вены или прозрачные п о л и э т и л е н о в ы е к а т е т е р ы д и а м е т р о м 1Ч1,6 м м. О б а к о н ц а лин гатуры, п р о в е д е н н о й п о д а р т е р и ю, в ы в о д я т р я д о м с о с н о в н ы м р а з р е з о м д л я з а т я г и в а н и я е е п о с л е у д а л е н и я к а т е т е р а (лвосьмерн ка). Н а л о ж е н и е т а к о й л и г а т у р ы о с о б о в а ж н о п р и к а т е т е р и з а ц и и через верхнюю щитовидную артерию, в чем иногда возникает необходимость в случаях о б ш и р н ы х п о в р е ж д е н и й мягких т к а н е й головы. Затем катетер фиксируют к коже и к нему подключают и н ф у з и о н н у ю систему. Е м к о с т ь с р а с т в о р о м (при отсутствии д о з и р у ю щ е г о а п п а р а т а ) п о д н и м а ю т на 1,5Ч1,8 м н а д п о с т е л ь ю б о л ь н о г о. Д л я к о н т р о л я о д и н р а з в сутки о п р е д е л я ю т в р е м я крон вотечения и свертываемость. Время кровотечения должно быть в п р е д е л а х 10Ч15 м и н у т. Д л я и н ф у з и и в е р т е б р а л ь н о г о б а с с е й н а с т а н д а р т н ы й з о н д прон в о д я т через б е д р е н н у ю а р т е р и ю по м е т о д у С е л ь д и н г е р а и устан н а в л и в а ю т у устья п о з в о н о ч н о й. П р и и с п о л ь з о в а н и и о б о и х бассейн н о в катетер, п р о в е д е н н ы й ч е р е з п р а в у ю п о в е р х н о с т н у ю в и с о ч н у ю артерию, опускается до подключичной артерии и при периодин ческом сжатии манжеты предварительно наложенной на плечо, препараты поступают и в вертебральный бассейн. Основой инфузатов являются изотонический раствор натрия хлорида, р - р Р и н г е р - Л о к к а и л и 5 % р - р г л ю к о з ы. П о с т о я н н ы м и к о м п о н е н т а м и я в л я ю т с я н о в о к а и н и г е п а р и н. Гепарин добавляетн ся в с р е д н е м 3 мг на 1кг м а с с ы тела в сутки ( д о з а д е л и т с я на 3Ч 4 инфузата). Из других препаратов чаще вводят эуфиллин. П р и высоком ВЧД, с т о й к о м застое на глазном д н е, после исключен н и я г е м а т о м ы, в в о д я т м а н и т о л в д о з е до 0,5 г на 1кг м а с с ы т е л а. Введение малых доз осмодиуретиков целесообразно сочетать с в в е д е н и е м н е б о л ь ш и х д о з с а л у р е т и к о в в н у т р и м ы ш е ч н о. Д л я улучн ш е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и и о т д е л ь н о в в о д я т р е о п о л и г л ю к и н (400,0). Д л я купирования психомоторного возбуждения или судорожного синдрома используют седуксен, тиопентал н а т р и я. П о с л е д н и й в в о д и т с я в р а з в е д е н и и 0,25%, о т д е л ь н о о т д р у г и х п р е п а р а т о в, м е д л е н н о, в о б щ е й д о з е не более 0,5 г. Антибиотики, р а з р е ш е н н ы е для в н у т р и с о с у д и с т ы х в в е д е н и й, п р и м е н я ю т в т е р а п е в т и ч е с к о й с у т о ч н о й д о з е. С к о р о с т ь в в е д е н и я и н ф у з а т о в 18Ч22 к а п л и в 1 м и н. Для тиопентала, инфузата с а м и н а з и н о м, седуксеном Ч не б о л е е 14 к а п е л ь. С р е д н я я п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь и н ф у з и и 7 сут. Нецелесообразно в один раствор вводить большое количество ингредиентов, л у ч ш и й -эффект достигается п р и их ч е р е д о в а н и и. Н а п р и м е р : и н ф у з а т № 1 Ч р - р н о в о к а и н а 0, 2 5 % Ч 50,0, э у ф и л л и н 2,4% Ч 10,0, г е п а р и н Ч 5000 ед, а н т и б и о т и к, и з о т о н и ч е с к и й р а с т в о р н а т р и я х л о р и д а и л и р - р 5 % г л ю к о з ы Ч 500,0. И н ф у з а т № 2 Ч р е о п о л и г л ю к и н Ч 400,0, н о в о к а и н 0, 2 5 % Ч 30,0, гепан р и н Ч 2500 ед ( п о п о к а з а т е л я м с в е р т ы в а е м о с т и ). П о к а з а н и я : т я ж е л а я Ч М Т в с л у ч а е н е э ф ф е к т и в н о с т и прон водимого лечения. Нарастающий или стабильно остающийся синн д р о м д и с ф у н к ц и и ствола головного мозга. Вопрос о п р о в е д е н и и И И следует р е ш а т ь в п е р з ы е 2Ч3 сут. О с н о в н а я н а п р а в л е н н о с т ь и н ф у з и и Ч улучшение мозгового кровообращения, профилактин ка гнойно-септических осложнений или их лечение. П р о т и в о п о к а з а н и я : и н т р а к р а н и а л ь н ы е г е м а т о м ы и вын раженный дислокационный синдром, требующий оперативного устранения. О с л о ж н е н и я : забрасывание крови в катетер с последуюн щ и м т р о м б о з о м его и о п а с н о с т ь ю э м б о л и и сосудов мозга. В о з н и н к а ю щ и й иногда отек половины лица, боли в языке указывают на стояние катетера в наружной сонной артерии;
аллергические и пирогенные реакции: кровотечение при неадекватной дозировке гепарина (добавление в инфузат гепарина в первые сутки п о с л е интракраниальных операций). Возможно появление синдрома п о в ы ш е н и я В Ч Д и л и углубление н е в р о л о г и ч е с к и х с и м п т о м о в, ч т о обусловлено, как правило, нарушением техники инфузии, индивидуальной непереносимостью или включением в инфузат препаратов, не разрешенных для внутрисосудистых введений. П р и соблюдении'правил инфузии в подборе инфузатов, и н ф у з и о н н ы х с и с т е м, с к о р о с т и в в е д е н и я, н а б л ю д е н и и з а с о с т о я н и е м свертыван ющей системы крови риск осложнений существенно снижается. ИИ сочетают с ннтравенозной (катетеризация п о д к л ю ч и ч н о й вены). М. Г. Дралюк, Н. С. Дралюк. И Н Т У Б А - И Я ТРАХЕИ ( И Т ) Ч метод о б е с п е ч е н и я с в о б о д н о й прон х о д и м о с т и д ы х а т е л ь н ы х путей. П о к а з а н и я м и д л я И Т у постран давших с острой тяжелой Ч М Т являются коматозное состояние, необходимость проведения ИВЛ, острая дыхательная недостаточн ность, грубые н а р у ш е н и я ритма д ы х а н и я. Различают оротрахеа л ь н у ю и н а з о т р а х е а л ь н у ю ИТ. О р о т р а х е а л ь н а я И Т н а и б о л е е п р о с т а и э ф ф е к т и в н а в э к с т р е н н ы х с л у ч а я х и ее о с у щ е с т в л я ю т по о б щ е п р и н я т ы м методикам желательно в условиях тотальной м и о п л е г и и с м и н и м а л ь н ы м р а з г и б а н и е м ш е и ( н а р у ш е н и е венозн ного оттока из полости черепа, возможные переломы ш е й н о г о о т д е л а п о з в о н о ч н и к а ). О д н а к о э т о т в и д И Т п р е д с т а в л я е т с я нен у д о б н ы м д л я д л и т е л ь н о й И В Л ( н е н а д е ж н а я ф и к с а ц и я, раздражен н и е к о р н я я з ы к а, с л и з и с т о й р о т о г л о т к и и т. д. ). С э т о й ц е л ь ю предпочтительнее использовать пролонгированную назотрахеальн у ю ИТ, к о т о р а я з а ч а с т у ю с т а н о в и т с я а л ь т е р н а т и в о й т р а х е о с т о мии. Назотрахеально интубируют во время прямой ларингон с к о п и и, в п р о ц е с с е ф и б р о б р о н х о с к о п и и и л в с л е п у ю (в д в у х п о с л е д н и х с л у ч а я х И Т п р о в о д я т н а ф о н е с о х р а н е н н о г о сан мостоятельного дыхания). Длительность пролонгированной назот р а х е а л ь н о й И Т п р и с о о т в е т с т в у ю щ е м уходе и у в л а ж н е н и и вдын хаемой смеси может достигать значительных сроков (месяц и б о л е е ). О д н а к о о п т и м а л ь н ы й с р о к н а з о т р а х е а л ь н о й И Т н е прен в ы ш а е т 14Ч16 сут. в о и з б е ж а н и е э р о з и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости носа, связок гортани, развития трудно диагностируемых с и н у и т о в, к о т о р ы е могут стать п р и ч и н о й с е п т и ч е с к и х с о с т о я н и й. А. Ю. Островский И Н Ф А Р К Т МОЗГА П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К И Й (ИМ). Тромбоз, в ы з в а н н ы й т р а в м а т и ч е с к и м и и з м е н е н и я м и с т е н к и сосуда, и л и д л и т е л ь н ы й спазм сосуда п р и в о д я т к р а з в и т и ю и ш е м и ч е с к о г о И М. Тромбозы внутренней сонной артерии н а шее при ЧМТ, развивающиеся вследствие надрыва и н т и м ы в м о м е н т резкого разгибания головы, также вызывают развитие и ш е м и ч е с к о г о И М. Г е м о р р а г и ч е с к и й И М ф о р м и р у е т с я п р и втон р и ч н о м к р о в о и з л и я н и и в очаг и ш е м и ч е с к о г о н е к р о з а и л и в т к а н ь с резко выраженными некробиотическими процессами. Посттравматический геморрагический ИМ в виде л е н т о в и д н ы х н е к р о з о в ч а щ е н а б л ю д а е т с я в з о н е к р о в о с н а б ж е н и я з а д н е й мозн г о в о й а р т е р и и, в с л е д с т в и е е е с д а в л е н и я п р и т е н т о р и а л ь н ы х вклин нениях. С. Ю. Касумова И Н Ф Е К - И О Н Н Ы Е ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОНн Н Ы Е ( И О ). П о с л е н е й р о х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и й И О встречан ются в 3Ч5% случаев. Наиболее частым возбудителем я в л я ю т с я стафилококки, грам-отрицательные возбудители. Анаэробная м и к р о ф л о р а встречается редко. Ч а щ е других ИО встречается нагноение раны покровов черепа. Одной из причин является недостаточный гемостаз краев р а н ы, образование гематомы под к о ж н о - а п о н е в р о т и ч е с к и м лоскутом и н а г н о е н и е ее при несвоевременном опорожнении. Прижигание кожного края во в р е м я э л е к т р о к о а г у л я ц и и п р и в о д и т к его некрозу, р а с х о ж д е н и ю краев р а н ы и может служить п р и ч и н о й н а г н о е н и я. Своевременн ен.
но принятые меры (опорожнение гематомы, антибиотикотерапия, наложение вторичных швов с предварительным иссечением н е кротизированного края раны) приводят к заживлению раны. Редким осложнением является остеомиелит черепа в области трепанации. Длительно незаживающая послеоперационная рана с г н о й н ы м о т д е л я е м ы м, о б ы ч н о на о г р а н и ч е н н о м у ч а с т к е, и вын являемая на краниограммах деструкция костного края обоснон вывают диагноз, определяют тактику хирургического лечения и п р и м е н е н и я антибиотиков, к которым чувствительна микрофлон ра очага в о с п а л е н и я. После р е з е к ц и и о с т е о м и е л и т и ч е с к о г о очага рекомендуется п о л о ж и т ь в рану антисептическую желатинон вую губку с а н т и б и о т и к о м ( к а н а м и ц и н о м или г е н т а м и ц и н о м ). Длительное постепенное поступление антибиотика в рану из г у б к и д о е е п о л н о г о р а с с а с ы в а н и я ( 1 0 Ч 1 4 сут.) с о з д а е т н е о б х о н д и м у ю к о н ц е н т р а ц и ю препарата для у с п е ш н о й б о р ь б ы с гнойн н ы м п р о ц е с с о м. П о д о с т е о м и е л и т и ч е с к и м о ч а г о м м о ж е т возн никнуть эпидуральный абсцесс, который легко обнаруживается во время операции. Вскрытие, опорожнение абсцесса и примен н е н и е а н т и б и о т и к о в п р и в о д я т к б л а г о п р и я т н о м у исходу. Ликворея из послеоперационной раны, возникающая обычно вследствие негерметичных швов твердой мозговой оболочки, я в л я е т с я о д н о й и з п р и ч и н г н о й н о г о менингита. П о в ы ш е н и е темн п е р а т у р ы тела, г о л о в н а я б о л ь, о б о л о ч е ч н ы е с и м п т о м ы, в о с п а л и н тельные изменения в ликворе обосновывают диагноз менингита. Б о р ь б а с л и к в о р е е й ( с у х о е д е н и е, р а з г р у з о ч н ы е л ю м б а л ь н ы е пунн кции с введением антибиотиков, дегидратирующая терапия, коллодийные ватные наклейки на область ликвореи, возвышенн ное положение головы) и общеукрепляющая терапия, п а р е н т е р а л ь н о е в в е д е н и е а н т и б и о т и к о в д а ю т в о з м о ж н о с т ь в больн ш е й ч а с т и случаев с п р а в и т ь с я с и н ф е к ц и е й. Редко после чистых нейрохирургических о п е р а ц и й в о з н и к а е т нагноение мозговой раны, которое может привести к ограниченн н о м у э н ц е ф а л и т у вокруг р а н ы, ф о р м и р о в а н и ю а б с ц е с с а. П р и глун б о к о р а с п о л о ж е н н ы х ранах, н е с в о е в р е м е н н о м р а с к р ы т и и гнойн ного очага и высоко патогенной микробной флоре может наступить распространение инфекционного процесса в сторону ж е л у д о ч к а мозга. П е р и в е н т р и к у л я р н ы й э н ц е ф а л и т п р и в о д и т к прорыву гнойного процесса в мозговой желудочек, возникн новению гнойного эпендимита. Л е ч е н и е этого о с л о ж н е н и я к р а й н е затруднено из-за генерализации г н о й н о г о п р о ц е с с а. Чтон б ы н е д о п у с т и т ь э т о г о о с л о ж н е н и я, д а ю щ е г о в ы с о к у ю летальн ность, необходима профилактика. Она сводится к своевременн н о м у р а с п о з н а в а н и ю н а г н о е н и я р а н ы, р а с к р ы т и ю ее, э в а к у а ц и и гноя (если образовалась гнойная полость), интракаротидному введению антибиотиков (при супратенториальной л о к а л и з а ц и и п р о ц е с с а ), з а к л а д ы в а н и ю в м о з г о в у ю р а н у а н т и с е п т и ч е с к о й желан т и н о в о й губки, с о з д а н и ю х о р о ш е г о о т т о к а о т д е л я е м о г о и з р а н ы и интенсивной инфузионной терапии (белковые препараты, иммуностимуляторы, антибиотики и пр.). К. Ю. Харитонова ИСКУССТВЕННАЯ В Е Н Т И Л Я - И Я ЛЕГКИХ (ИВЛ). Является в е д у щ и м м е т о д о м и н т е н с и в н о й т е р а п и и острой д ы х а т е л ь н о й недон статочности и одним из основных методов лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ. Патофизиологическими предпосылками ИВЛ в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т я в л я ю т с я : а р т е р и а л ь н а я г и п о к а п н и я (восн становление церебральной сосудистой ауторегуляции, уменьшен ние объемного мозгового кровотока, а следовательно и с н и ж е н и е ВЧД);
респираторная компенсация церебрального лактацидоза;
подавляющее воздействие ИВЛ на восходящее активирующее в л и я н и е дыхательного центра на в ы ш е л е ж а щ и е отделы головнон г о м о з г а ;
и н т е н с и в н а я т е р а п и я и п р о ф и л а к т и к а с и н д р о м а шон к о в о г о л е г к о г о ;
л е ч е н и е и п р о ф и л а к т и к а п н е в м о н и ч е с к и х осн л о ж н е н и й. В остром периоде тяжелой Ч М Т ИВЛ должна носить превентивный характер. В этих условиях показаниями для ИВЛ я в л я ю т с я к о м б и н а ц и я и л и н а л и ч и е о д н о г о и з с л е д у ю щ и х крин териев: коматозное состояние;
артериальная гипоксемия, гиперк а п н и я ;
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 16 | Книги, научные публикации