Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 16 | НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б. ...
-- [ Страница 2 ] --О д н и м из наиболее частых и з м е н е н и й в сердечно-сосудистой системе я в л я ю т с я и з м е н е н и я со с т о р о н ы пульса и к р о в я н о г о давления. П о н и ж е н и е АД в остром периоде Ч М Т наблюдается р е д к о. Ч а с т о п о в ы ш е н и е А Д и б р а д и к а р д и я идут п а р а л л е л ь н о. И з м е н е н и я н а Э К Г в о с т р о м п е р и о д е в ы я в л я ю т н а р у ш е н и я фунн к ц и й автоматизма (брадикардия, тахикардия) проводимости (ушир е н и е зубца Р и к о м п л е к с а O R S ) и к р о в о о б р а щ е н и я ( п е р е х о д за изоэлектрическую л и н и ю сегмента R S - T и др.). О ц е н к а Э К Г - и з м е н е н и й трудна, т а к к а к н а р я д у с н а р у ш е н и я м и функций корковых, диэнцефально-гипоталамических и стволовых структур мозга о н и о б у с л о в л е н ы р е ф л е к т о р н ы м в о з д е й с т в и е м н а с о с у д о д в и г а т е л ь н ы й ц е н т р. В а ж е н т а к ж е учет п р е м о р б и д н о г о стан туса. Наиболее серьезным осложнением Ч М Т является легочная патология. Наряду с центрально обусловленными нарушениями л е г о ч н о й в е н т и л я ц и и, л е г о ч н о г о к р о в о о б р а щ е н и я и т. д., в патон г е н е з е р а з в и т и я л е г о ч н ы х о с л о ж н е н и й п р и Ч М Т б о л ь ш о е значен ние приобретает состояние метаболических и иммунопатологин ческих процессов в легких. Значительное место занимают предрасполагающие факторы в развитии заболевания легких: обструктивные н а р у ш е н и я дыхательных путей, способствующие ухудшению вентиляции и перфузии, препятствующие оттоку бронхиального секрета, снижение защитных сил организма. Определенная роль принадлежит снижению сопротивляемости организма, возникающей под влиянием лечения препаратами, обладающими иммунодепрессивным действием. П р и тяжелой Ч М Т происходит спазм бронхиол с десквамацией их слизистой, в результате чего м и к р о о р г а н и з м ы из-за н а р у ш е н и й д р е н а ж н о й ф у н к ц и и бронхов заселяют н и ж н и е отделы дыхательных путей и вызывают воспалительные явления. Ч М Т п р и в о д и т к а к т и в и з а ц и и н е к о т о р ы х б и о л о г и ч е с к и акн тивных веществ, в частности к и н и н о в, которые участвуют в развитии воспалительного процесса. Усиление активности к и н и н о б р а з у ю щ е г о ф е р м е н т а и с н и ж е н и е к и н и н р а з р у ш а ю щ е г о ферн ментов крови при Ч М Т приводят к повышению концентрации с в о б о д н ы х к и н и н о в к а к в ц и р к у л и р у ю щ е й к р о в и, т а к и в патон логически и з м е н е н н ы х бронхах и легких. М е с т н а я г и п е р к и н и н е м и я легких, и з м е н е н и е катаболизма самих к и н и н о в вызывают ф у н к ц и о н а л ь н ы е и структурные нарушения органа. Патологин ческая роль к и н и н о в и гемососудистой регуляции, регуляции ф у н к ц и о н а л ь н о г о р а в н о в е с и я с т е н к и сосуда и с о с т о я н и я к р о в и обусловливают очаговые расстройства к р о в о о б р а щ е н и я, шунтин р о в а н и е через а р т е р и о - в е н о з н ы е а н а с т о м о з ы. В о з н и к а ю т к о н трактильные обратимые ателектазии, в дальнейшем необратин мые ателектазы, нарушение кровообращения с образованием сподогенных тромбов, лейкостазов, переходящих в гнойную и н ф и л ь т р а ц и ю, с т р у к т у р н ы е и з м е н е н и я а э р о г е м а т и ч е с к о г о ба рьера с последующим развитием интерстициального, а затем интеральвеолярного отека. Патология со стороны пищеварительного тракта проявляется в образовании острых я з в слизистой оболочки (от пищевода до толстой к и ш к и с острыми кровотечениями). Подозрение на желудочно-кишечное кровотечение возникает при появлении р в о т ы ц в е т а л к о ф е й н о й гущи п р и н а р а с т а н и и о б щ е м о з г о в о й и очаговой симптоматики, признаков анемии, мелены. Наряду с э т и м нарушаются э к с к р е т о р н а я, секреторная и моторная функн ц и и ж е л у д к а. Р е з к о у м е н ь ш а е т с я к о л и ч е с т в о в ы д е л я е м о г о желун дочного сока, снижается кислотность и эвакуация п и щ и из желудка. В остром периоде Ч М Т изменяются функции печени: белковообразовательная (увеличиваются альбумины, уменьшаются глобулины), пигментная (увеличивается содержание билирубин на), д е з и н т о к с и к а ц и о н н а я, снижается выделение гиппуровой к и с л о т ы и т. д. Ч М Т в л и я е т н а р а б о т у п о ч е к, что п р о я в л я е т с я и з м е н е н и е м почечной г е м о д и н а м и к и, т. е. у м е н ь ш е н и е м почечного кровотон ка, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Повын шается выделение с мочой 17-кетостероидов. Э л е к т р о л и т н ы й с о с т а в о р г а н и з м а п р е т е р п е в а е т з а м е т н ы е изн м е н е н и я : отмечается снижение хлоридов и натрия, п о в ы ш е н и е к а л и я, с и н д р о м в н е к л е т о ч н о й г и п о с м о л я р н о й г и п е р г и д р а ц и и, тян ж е с т ь к о т о р о й у с и л и в а е т с я п о с т т р а в м а т и ч е с к и м д е ф и ц и т о м объен ма циркулирующей крови. М. X. Кариев В И Т А М И Н Ы П Р И Ч М Т (В). В организме всех б о л ь н ы х с Ч М Т н а б л ю д а е т с я о т р и ц а т е л ь н ы й б а л а н с в и т а м и н о в С, В 1 В 2, В 6, Р Р, н а р а с т а ю щ и й с у в е л и ч е н и е м т я ж е с т и т р а в м ы. О с о б е н н о отчетлин в ы й г и п о в и т а м и н о з о т м е ч е н в о т н о ш е н и и в и т а м и н о в С, РР, В 1. О б е с п е ч е н н о с т ь в и т а м и н а м и В 2 и В 6 с н и ж а е т с я в м е н ь ш е й стен пени. Б а л а н с В в о р г а н и з м е б о л ь н ы х и з у ч а е т с я на о с н о в а н и и комн п л е к с н о г о учета к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в и х н е д о с т а т о ч н о с т и, о п р е д е л е н и я с о д е р ж а н и я В и л и продуктов их п р е в р а щ е н и я в крови, в том числе показателей активности некоторых ферменн тов, и суточной э к с к р е ц и и В с мочой. Д е ф и ц и т у к а з а н н ы х В, п р и н и м а ю щ и х а к т и в н о е у ч а с т и е в угн л е в о д н о м, б е л к о в о м и э н е р г е т и ч е с к о м о б м е н е к л е т к и, усугублян ет н а р у ш е н и я этих же видов обмена, в о з н и к а ю щ и х в связи с ЧМТ, отрицательно сказывается на восстановлении функций ЦНС и осложняет течение послеоперационного периода. К о р р е к ц и ю б а л а н с а В в о р г а н и з м е б о л ь н ы х с Ч М Т необхон д и м о проводить с учетом оптимального с о о т н о ш е н и я количества отдельных В в связи с возможностью антагонистических взаимо ВНУТРИЖЕПУДОЧКОВЫЕ ГЕМАТОМЫ о т н о ш е н и й между н и м и, а также в з а в и с и м о с т и от с о с т о я н и я больных. П р и л е г к о й Ч М Т д о с т а т о ч н о н а з н а ч е н и я внутрь п о л и в и т а м и н н н ы х к о м п л е к с о в в т е р а п е в т и ч е с к и х д о з а х в в и д е д р а ж е на п р о н т я ж е н и и 2 нед. после травмы. Б о л ь н ы м с Ч М Т средней и, осон бенно, тяжелой степени комплекс В вводят парентерально на п р о т я ж е н и и всего периода и н т е н с и в н о й терапии из расчета 400Ч 500 мг в и т а м и н а С, 50Ч125 мг в и т а м и н а РР, 25Ч50 мг в и т а м и н а В 1 10Ч15 мг в и т а м и н а В 6 в сутки. С п е р е х о д о м б о л ь н о г о на п р и е м п и щ и парентеральное введение В заменяют добавкой в п и щ у терапевтических доз поливитаминных комплексов в виде драже на п р о т я ж е н и и е щ е 1Ч2 м е с. П р е д л о ж е н н а я с х е м а в в е д е н и я В дает в о з м о ж н о с т ь поддерживать их баланс в организме больных на о п т и м а л ь н о м уровне, что подтверждается к л и н и ч е с к и м и и лабораторными исследованиями. В. Н. Шевага В Н У Т Р И Ж Е П У Д О Ч К О В Ы Е ГЕМАТОМЫ (ВЖГ) - кровоизлиян н и я, р а с п о л а г а ю щ и е с я в п о л о с т я х б о к о в ы х, I I I и IV ж е л у д о ч к о в, о б у с л о в л и в а ю щ и е развитие к о м п р е с с и и мозга. О н и могут заполн н я т ь всю ж е л у д о ч к о в у ю с и с т е м у л и б о о т д е л ь н ы е е е п о л о с т и. В о т л и ч и е о т В Ж Г н е т р а в м а т и ч е с к о г о г е н е з а, в о з н и к а ю щ и х в рен зультате п р о р ы в а внутримозговых к р о в о и з л и я н и й в ж е л у д о ч к и мозга, В Ж Г травматической этиологии, к а к правило, п е р в и ч н ы и л и ш ь в о т д е л ь н ы х случаях с в я з а н ы с п р о р ы в о м т р а в м а т и ч е с н ких интрацеребральных гематом. Их в о з н и к н о в е н и е при ударносотрясающем механизме Ч М Т обусловлено гидродинамическим повреждающим воздействием л и к в о р н о й волны на сосудистые сплетения, глубокие вены и стенки желудочков, п р и в о д я щ и м к геморрагии. Травматические ВЖГ обычно сочетаются с у ш и б о м ствола и другими т я ж е л ы м и повреждениями мозга, что усложнян ет возможности их прижизненного распознавания. Д и а г н о с т и к а основывается н а характерных особенностях к л и н и к и ВЖГ: г о р м е т о н и ч е с к и й с и н д р о м, а в т о м а т и з и р о в а н н а я жестикуляция, гипертермия, артериальная гипертония и другие вегетативно-стволовые нарушения, двусторонняя стволовая симн птоматика, д и с с о ц и а ц и я менингеальных с и м п т о м о в по продольн н о й оси тела, в ы я в л я ю щ и е с я на ф о н е бурно р а з в и в а ю щ е г о с я после травмы коматозного состояния с грубыми нарушениями д ы х а н и я и сердечно-сосудистой деятельности. ЦСЖ, полученн ная при п о я с н и ч н о м проколе, имеет цвет крови и содержит до 3 1 м л н и более э р и т р о ц и т о в в 1 мм. Вентрикулярная пункция, выявляя с к о п л е н и е крови в бокон вых желудочках, окончательно уточняет диагноз. Л е ч е н и е. В ц е л я х у д а л е н и я к р о в и и з ж е л у д о ч к о в о й систен мы производят ее промывание изотоническим теплым раствором н а т р и я хлорида. Д л я удаления неотмытых сгустков крови ( т и п и ч н о р а с п о л о ж е н н ы х в о к р у г м е ж ж е л у д о ч к о в ы х о т в е р с т и й ) осущен ствляют э н ц е ф а л о т о м и ю и вентрикулотомию. П р о г н о з у н е о п е р и р о в а н н ы х б о л ь н ы х с В Ж Г о б ы ч н о нен благоприятный, при своевременном и радикальном устранении гемотампонады желудочков создаются перспективы к спасению ж и з н и пострадавших. А. П. Фраерман, Л. X. Хитрин В Н У Т Р И М О З Г О В Ы Е ГЕМАТОМЫ ( В М Г ) - в о з н и к ш и е в рен зультате т р а в м ы к р о в о и з л и я н и я, р а с п о л а г а ю щ и е с я в веществе мозга с образованием полости, заполненной жидкой кровью или ее свертками или к р о в ь ю с примесью мозгового детрита, колин чество к о т о р о г о з н а ч и т е л ь н о уступает к о л и ч е с т в у и з л и в ш е й с я крови. П а т о г е н е з. Р а з л и ч а ю т т р и п а т о г е н е т и ч е с к и х м е х а н и з м а обн р а з о в а н и я ВМГ: 1) р е к т и ч е с к и й, о б у с л о в л е н н ы й р а з р ы в о м сосун да н е п о с р е д с т в е н н о в м о м е н т т р а в м ы ;
2) д и а п е д е з н ы й Ч встрен чается, к а к правило, в зоне к о н т у з и о н н ы х очагов в результате вазомоторных расстройств;
3) а р р о з и в н ы й, с в я з а н н ы й с разрын в о м сосуда в с л е д с т в и е п р о г р е с с и р у ю щ е г о н е к р о з а его с т е н к и. П о д а в л я ю щ е е ч и с л о В М Г ф о р м и р у е т с я п р и т р а в м е ускорен н и я. П р и п р и л о ж е н и и т р а в м и р у ю щ е г о а г е н т а к з а т ы л о ч н о й обн ласти большинство В М Г располагаются в зоне противоудара, к л о б н о й Ч ч а щ е в з о н е удара, к в и с о ч н о - т е м е н н о й Ч ч а щ е в з о н е п р о т и в о у д а р а. В л о б н о й д о л е л о к а л и з у е т с я д о 5 0 % ВМГ. В 1 1 % н а б л ю д е н и й В М Г р а с п р о с т р а н я ю т с я н а д в е д о л и ;
в 14% с л у ч а е в В М Г п р о р ы в а ю т с я в желудочки мозга, в 2 3 % сочетаются с о б о лочечными гематомами. К л а с с и ф и к а ц и я. П о расположению выделяют: а ) кортикально-субкортикальные, б) субкортикальные, в) центральные ВМГ (преимущественно медиальнее ограды), г) гематомы мозжечка. По размерам выделяют ВМГ малые (максимальный д и а м е т р по КТ с о с т а в л я е т 1,5 < 3 с м ), с р е д н и е ( 3 Ч 4, 5 с м ), больн ш и е ( д и а м е т р б о л ь ш е 4,5 с м ). В М Г ф о р м и р у ю т с я в о ч а г е у ш и б а мозга либо без его п р и з н а к о в в окружающих тканях. По в р е м е н и образования выделяют первичные (формируются непосредственн н о п о с л е т р а в м ы ) и о т с р о ч е н н ы е ВМГ. П о с л е д н и е о б р а з у ю т с я с п у с т я 24 ч а с а и п о з ж е п о с л е Ч М Т. К л и н и к а. В зависимости от динамики состояния сознания больных после Ч М Т клиническое течение В М Г протекает по 4 в а р и а н т а м : 1) без светлого промежутка (13%);
2) со стертым светлым п р о м е ж у т к о м (40%);
3) с развернутым светлым промен жутком (16%);
4) с п о с т е п е н н ы м восстановлением с о з н а н и я после п е р в и ч н о й его у т р а т ы ( 3 1 % ). В б л и ж а й ш и е ч а с ы и л и с у т к и п о с л е Ч М Т в коме находится до трети больных. Из очаговых симптон мов на первый план у них выступают двигательные нарушения: контралатеральный по отношению к гематоме гемипарез, чаще более в ы р а ж е н н ы й в руке. Далее следуют афатические нарушен ния, г е м и г и п а л г е з и я, э п и л е п т и ч е с к и й с и н д р о м, г е м и а н о п с и я. П р и о д и н о ч н ы х или множественных В М Г угнетение сознан н и я д о г л у б о к о г о о г л у ш е н и я н а б л ю д а е т с я б о л е е чем у п о л о в и н ы б о л ь н ы х. Грубая о ч а г о в а я с и м п т о м а т и к а в в и д е с о ч е т а н и я г е м и п а р е з а, г е м и г и п а л г е з и и и в н е к о т о р ы х случаях а н и з о к о р и и и г е м и а н о п с и и определяется реже и, к а к правило, при центральн н ы х ВМГ. В б о л ь ш и н с т в е же случаев очаговая с и м п т о м а т и к а слабо выражена и на первый план выступают общемозговые симптомы. Из сопутствующих В М Г оболочечных гематом наиболее часто в с т р е ч а ю т с я с у б д у р а л ь н ы е (их о д н о с т о р о н н е е с о ч е т а н и е о п р е д е н ляется в 50%). Эпидуральная гематома с о д и н а к о в о й ч а с т о т о й р а с п о л а г а е т с я к а к н а с т о р о н е ВМГ, т а к и н а п р о т и в о п о л о ж н о й. П р и В М Г с сопутствующей оболочечной гематомой часто домин нируют симптомы поражения ствола мозга и д и с л о к а ц и о н н а я с и м п т о м а т и к а, к о т о р а я в о всех с л у ч а я х р а с п о л о ж е н и я В М Г и о б о л о ч е ч н о й гематомы в разных п о л у ш а р и я х мозга вызывается оболочечной гематомой. О т с р о ч е н н ы е В М Г (по д а н н ы м повторных KT) чаще формин руются после т р е п а н а ц и и черепа по поводу оболочечных гематом и клинически характеризуются ухудшением или отсутствием улучшения состояния больных. Образование отсроченных В М Г м о ж е т б ы т ь с в я з а н о : 1) со с н и ж е н и е м м о з г о в о г о к р о в о т о к а в очаге у ш и б а мозга, что п р и в о д и т к г и п о к с и и, п о в ы ш е н и ю п р о н и ц а е м о с т и стенки сосудов с ф о р м и р о в а н и е м сливных диапедезных к р о в о и з л и я н и й ;
2) со снижением локального ВЧД после удаления о б о л о ч е ч н о й гематомы с развитием паренхиматозного к р о в о т е ч е н и я и з р а н е е с д а в л е н н ы х п о в р е ж д е н н ы х сосудов мозга. Д и а г н о с т и к а. В е д у щ и м м е т о д о м я в л я е т с я KT. В М Г опрен деляется на KT к а к зона гомогенно п о в ы ш е н н о й плотности со с р е д н и м и показателями абсорбции от + 6 4 до +76 Н. О н а имеет, к а к п р а в и л о, о к р у г л у ю и л и о в а л ь н у ю ф о р м у с о к р у ж а ю щ е й зон ной п е р и ф о к а л ь н о г о отека. К р а я гематом при ф о р м и р о в а н и и их в о ч а г е у ш и б а м о з г а ч а с т о и м е ю т н е р о в н ы е к о н т у р ы. С о времен нем плотность ВМГ уменьшается: малые ВМГ становятся изопл о т н ы м и ч е р е з 2Ч3 нед., с р е д н и е Ч ч е р е з 3Ч5 н е д. В э т о т перин од и п о з ж е б о л е е и н ф о р м а т и в н а в в и з у а л и з а ц и и г е м а т о м ы М Р Т. А Г н е п о з в о л я е т н а д е ж н о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь В М Г о т о ч а г а ушин ба мозга, но имеет большое значение для определения выраженности и распространенности ангиоспазма, а также для исключение сосудистой м а л ь ф о р м а ц и и к а к п р и ч и н ы ВМГ. Л е ч е н и е. Консервативное лечение ВМГ при возможности и с п о л ь з о в а н и я KT и с с л е д о в а н и я в д и н а м и к е п о к а з а н о п р и : 1) сон с т о я н и и с о з н а н и я у б о л ь н ы х н е н и ж е у р о в н я г л у б о к о г о оглушен н и я ;
2) д и а м е т р е г е м а т о м ы, по д а н н ы м KT, до 3 с м ;
3) о т с у т с т в и и грубых к л и н и ч е с к и х и KT п р и з н а к о в к о м п р е с с и и ствола мозга.
П р и наличии у больных выраженных двигательных нарушений п р е д п о ч т и т е л ь н о й я в л я е т с я с т е р е о т а к с и ч е с к а я а с п и р а ц и я ВМГ. Д л я более точного хирургического подхода к В М Г большое п р а к т и ч е с к о е з н а ч е н и е и м е е т и н т р а о п е р а ц и о н н о е ультразвукон вое с к а н и р о в а н и е. О п е р а ц и е й выбора при В М Г является р а с ш и р е н н а я трепанан ция с э н ц е ф а л о т о м и е й. Однако, если после н а л о ж е н и я фрезевог о о т в е р с т и я и п у н к ц и и В М Г удается а с п и р и р о в а т ь б о л ь ш у ю е е часть (75% объема, р а с с ч и т а н н о г о по К Т ) п р и п о я в л е н и и или у в е л и ч е н и и п у л ь с а ц и и м о з г а, о т с у т с т в и и его в ы б у х а н и я, операн тивное вмешательство этим можно ограничить. П р и множественных двухсторонних В М Г удалению может п о д л е ж а т ь т о л ь к о б о л ь ш а я п о р а з м е р у и б о л е е п о в е р х н о с т н о расн п о л о ж е н н а я г е м а т о м а. П р и с о п у т с т в у ю щ и х о б о л о ч е ч н ы х гематон м а х, е с л и п о с л е д н я я р а с п о л а г а е т с я н а с т о р о н е ВМГ, в н у т р и м о з г о в а я г е м а т о м а у д а л я е т с я в м е с т е с о б о л о ч е ч н о й. В случаях, е с л и В М Г располагается в противоположном от оболочечной гематомы полушарии, имеет малые или средние размеры, эвакуация В М Г может и не производиться. П р о г н о з. О с н о в н ы м и п р о г н о с т и ч е с к и м и ф а к т о р а м и являн ю т с я : н а л и ч и е с в е т л о г о п р о м е ж у т к а, у р о в е н ь с о з н а н и я, возраст, д л и т е л ь н о с т ь к о м ы, р а з м е р ВМГ, п р о р ы в В М Г в ж е л у д о ч к и м о з г а, наличие сопутствующей оболочечной гематомы. А. В. Лантпух, А. А. Потапов ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ ( В Ч Д ) - давление в полости черепа (в в е н о з н ы х синусах мозга, мозговых желудочках, в э п и дуральном, субдуральном и субарахноидалыюм пространствах), с о з д а ю щ е е с я д и н а м и ч е с к и м р а в н о в е с и е м м е ж д у о б ъ е м н ы м мозн говым к р о в о т о к о м, объемами - С Ж и т к а н и мозга. Н о р м а л ь н о е В Ч Д (от 7,5 до 15 мм рт. ст. и л и от 1 до 2 к П а ) Ч н е о б х о д и м о е условие о б е с п е ч е н и я адекватного к р о в о с н а б ж е н и я мозга, его м е т а б о л и з м а и ф у н к ц и о н а л ь н о й а к т и в н о с т и. В е л и ч и н а В Ч Д опн ределяет один из показателей церебрального п е р ф у з и о н н о г о д а в л е н и я (разницу между средним АД и средним ВЧД). Н о р м а л ь н ы й у р о в е н ь В Ч Д о б е с п е ч и в а е т с я с л о ж н ы м и механ н и з м а м и р е г у л я ц и и ц е р е б р а л ь н о г о п е р ф у з и о н н о г о д а в л е н и я, тон нуса мозговых сосудов, объемного мозгового кровотока, скорон сти продукции и резорбции - С Ж, проницаемости ГЭБ, коллоидно-осмотического гомеостаза внутри- и внеклеточной жидкости мозга и д р. В физиологических условиях и з м е н е н и е одного из факторов, влияющих на поддержание нормального у р о в н я В Ч Д, о б у с л о в л и в а е т в к л ю ч е н и е к о м п е н с а т о р н ы х механизн м о в, н а п р а в л е н н ы х н а его н о р м а л и з а ц и ю. Н а п р и м е р, с н и ж е н и е или п о в ы ш е н и е среднего системного АД в пределах от 60 до 150 мм рт. ст. (от 8 до 20 к П а ) в ы з ы в а е т б ы с т р о е р а с ш и р е н и е и л и сужение сосудов мозга, вследствие чего обеспечивается постон янство объемного мозгового кровотока и ВЧД. А. А. Потапов В Н У Т Р И Ч Е Р Е П Н Ы Е ГЕМАТОМЫ (ВЧГ) - к р о в о и з л и я н и я, возн н и к ш и е в полости черепа в результате травмы и с п о с о б н ы е в силу своей в е л и ч и н ы, особенностей локализации, р е ф л е к т о р н ы х воздействий и с о ч е т а н и й с другими ф а к т о р а м и, в л и я ю щ и м и на емкость и н т р а к р а н и а л ь н ы х р е з е р в н ы х пространств, о б у с л о в и т ь развитие местной и/или общей компрессии головного мозга. П а т о г е н е з. П р и В Ч Г сначала происходит о т т е с н е н и е прин л е ж а щ и х отделов полушария мозга со сдавлением субарахноид а л ь н ы х п р о с т р а н с т в и п е р е м е щ е н и е м - С Ж в л и к в о р н ы е вместин л и щ а другого полушария и с п и н н о г о мозга. Н а с т у п и в ш а я в р е м е н н а я к о м п е н с а ц и я внутричерепного давления з а т е м н а р у ш а н е т с я в с л е д с т в и е п р о д о л ж а ю щ е г о с я м е с т н о г о в о з д е й с т в и я гематон мы, приводящего к сдавлению и поверхностных вен, которые л е г к о с ж и м а е м ы в с в я з и с б о л е е н и з к и м д а в л е н и е м ( п о отн н о ш е н и ю к давлению - С Ж ) в них. Возникающая д и с г е м и я с з а м е д л е н и е м в е н о з н о г о к р о в о т о к а в л е ч е т з а с о б о й у с и л е н и е прон ницаемости капилляров и нарушение клеточного д ы х а н и я со с д в и г о м в с т о р о н у ацидоза, ч т о, в с в о ю о ч е р е д ь, е щ е б о л ь ш е увен личивает проницаемость сосудистых стенок. И з м е н е н и я осмотин ческих соотношений приводит к развитию местного отека мозга с д е ф о р м а ц и е й и увеличением объема п о л у ш а р и я на с т о р о н е гематомы, чему также способствует и возникающее сдавление магистральных венозных коллекторов. По мере н а р а с т а н и я ВЧД из желудочков мозга вытесняется - С Ж. Смещаемые медиально стенки гомолатерального гематоме бокового желудочка сдавлин вают м е ж ж е л у д о ч к о в о а о т в е р с т и е с н а р у ш е н и е м л и к в о р о о т т о к а. П р о д о л ж а ю щ а я с я продукция - С Ж в условиях с м е щ е н и я срединн н ы х с т р у к т у р м о з г а о б у с л о в л и в а е т р а з в и т и е дислокационной гидн роцефалии и т е м с а м ы м Ч у с у г у б л е н и е внутричерепной гипертензии. Д и с л о к а ц и я с р е д и н н ы х с т р у к т у р п р и в о д и т к д а л ь н е й ш е м у у х у д ш е н и ю к р о в о с н а б ж е н и я н е р в н о й т к а н и, ее гипоксии, с п о с о б н ствует р а с п р о с т р а н е н и ю о т е к а и н а б у х а н и я м о з г а и в к л и н е н и ю г и п п о к а м п а в о т в е р с т и е м о з ж е ч к о в о г о н а м е т а, м и н д а л и н мозжечн к а Ч в з а т ы л о ч н о - ш е й н у ю д у р а л ь н у ю воронку, п о я с н о й и з в и л и н ны Ч под большой серповидный отросток и др. П р о и с х о д я щ е е п р и э т о м с м е щ е н и е и у щ е м л е н и е с т в о л о в ы х о б р а з о в а н и й в нан р а с т а ю щ е м темпе влечет за собой н о в ы е сдвиги в н а р у ш е н и я х гемо- и ликвороциркуляции и дальнейшие, становящиеся необратимыми патофизиологические и патоморфологические и з м е н е н и я в м о з г о в ы х структурах. Т а к о в а в о б щ и х ч е р т а х стан д и й н о с т ь ц е п н о й р е а к ц и и сдавления мозга, если этот п р о ц е с с с в о е в р е м е н н о н е п р е р в а н у с т р а н е н и е м его п у с к о в о г о ф а к т о р а Ч ВЧГ.
Д и н а м и к а к о м п р е с с и и п р и В Ч Г з а в и с и т о т и с т о ч н и к о в крон в о т е ч е н и я, о б ъ е м а к р о в о и з л и я н и я, его р а с п о л о ж е н и я, е м к о с т и р е з е р в н ы х и н т р а к р а н и а л ь н ы х п р о с т р а н с т в, а т а к ж е от р е а к т и в н н ы х и з м е н е н и й м о з г а, о б у с л о в л е н н ы х к а к его п е р в и ч н ы м пон вреждением, так и в т о р и ч н ы м и и з м е н е н и я м и вследствие сдавлен и я. Возраст и индивидуальные к о м п е н с а т о р н ы е в о з м о ж н о с т и организма накладывают отпечаток на проявление патологических р е а к ц и й п р и ВЧГ. П о т е м п у к л и н и ч е с к о г о п р о я в л е н и я и в е р и ф и н к а ц и и р а з л и ч а ю т ВЧГ: о с т р ы е Ч п е р в ы е т р о е сут. с м о м е н т а т р а в м ы ;
п о д о с т р ы е Ч 4Ч14 сут. п о с л е т р а в м ы ;
х р о н и ч е с к и е Ч с в ы ш е двух н е д е л ь п о с л е т р а в м ы. Т а к а я г р а д а ц и я п о т е м п а м клин н и ч е с к о г о п р о я в л е н и я, н е с м о т р я н а и з в е с т н у ю у с л о в н о с т ь, осон б е н н о в р а з г р а н и ч е н и и о с т р ы х и п о д о с т р ы х ВЧГ, п р а к т и ч е с к и оправдывает себя с п о з и ц и й их д и а г н о с т и к и, хирургической т а к т и к и и исходов. Отличие хронических ВЧГ от подострых базируется не только на временных параметрах, но и на появлен н и и нового качества Ч капсулы кровоизлияния. В зависимости от л о к а л и з а ц и и В Ч Г по о т н о ш е н и ю к о б о л о ч к а м и в е щ е с т в у м о з г а р а з л и ч а ю т с л е д у ю щ и е в и д ы г е м а т о м : эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые, а т а к ж е множественные. По с в о е й ч а с т о т е о н и с о о т н о с я т с я, к а к 4:8:3:1:5. Л. Б. Лихтерман ВОЗБУЖДЕНИЕ ПСИХОМОТОРНОЕ (ВП) - резко повышенн н а я, н е ц е л е с о о б р а з н а я, и з н у р я ю щ а я б о л ь н о г о а к т и в н о с т ь с двин гательным, речедвигательным или только речевым проявлением. Двигательное возбуждение Ч м о ж е т п р о я в л я т ь с я э п и з о д а м и, п р е р ы в а я собой наступившую сразу после Ч М Т кому или с о п о р. В т а к и х с л у ч а я х э т о п р о г н о с т и ч е с к и б л а г о п р и я т н ы й (для и с х о д а ) признак. Часто возникает на первых стадиях восстановления сознания после длительной комы. Стереотипное двигательное возбуждение наиболее часто отмечается п р и преимущественном поражении правого полушария до восстановления понимания речевых о б р а щ е н и й Ч больные десятки, сотни раз проделывают какие-либо одни движения: приподнимаются верхней частью т у л о в и щ а и п а д а ю т н а подушку. Э п и з о д ы в о з б у ж д е н и я с м е н я ю т н с я а д и н а м и е й. В о з б у ж д е н и е у с и л и в а е т с я к вечеру. П р и Ч М Т средней степени двигательное ВП проявляется чаще в виде тахикинезии. Характерны бросковые д в и ж е н и я рук, автоматичен с к а я ходьба, р о т а ц и я т у л о в и щ а. Речедвигательное возбуждение Ч п р о я в л е н и е б о л е е д и ф ф е р е н н ц и р о в а н н о г о, ч е м п р е д ы д у щ е е, н а р у ш е н и я п с и х и ч е с к о й деятельн н о с т и. О н о м о ж е т б ы т ь сразу п о с л е Ч М Т, в ч а с т н о с т и, у б о л ь н ы х с о с д а в л е н н е й м о з г а : б о л ь н ы е стонут, кричат, м е ч у т с я в п о с т е л и, на лице Ч выражение страдания, жалуются на головные боли и л и хватаются за голову руками. Речедвигательное возбуждение в о з м о ж н о также на стадиях восстановления п о н и м а н и я и соб с т в е н н о й речевой а к т и в н о с т и у больных, п е р е ж и в ш и х длительн н у ю кому. Речевое возбуждение Ч в ы р а ж а е т с я в д л и т е л ь н о м, п р е р ы в а ю н щ е м с я л и ш ь на короткие периоды говорении. О н о может проявн л я т ь с я в структуре с п у т а н н о г о с о з н а н и я, о с о б е н н о а м е н т и в н о й спутанности у больных пожилого возраста, когда принимает форму тихого неразборчивого бормотания. Э п и з о д ы речевого ВП м о г у т в ы р а ж а т ь с я в л с л о в е с н о й о к р о ш к е п р и с е н с о р н о й афан з и и : н е п о н и м а я в о п р о с о в в р а ч а, б о л ь н ы е о т в е ч а ю т н а б о р о м бесн с м ы с л е н н ы х, н е о т р а ж а ю щ и х с о д е р ж а н и е з а д а н н ы х в о п р о с о в обн рывков фраз. Т. А. Доброхотова В С П У Ч И В А Н И Е М О З Г А Ч острое в ы п я ч и в а н и е мозга через треп а н а ц и о н н ы й дефект черепа, наблюдаемое обычно на операционн н о м столе при манипуляциях, затрагивающих гипоталамо-гипоф и з а р н ы е структуры, б о л ь ш о й серп мозга. М а с с и в н о е р а з д р а ж е н и е этих р е ф л е к т о р н ы х з о н ведет к в а з о п а р а л и т и ч е с к о й г и п е р е м и и м о з г а с б ы с т р ы м у в е л и ч е н и е м его о б ъ е м а и в ы п я ч и в а н и е м его в дефект кости. Прогрессирующее увеличение размеров выпячин в а ю щ е й с я ч а с т и м о з г а в е д е т к у щ е м л е н и ю ее в т р е п а н а ц и о н н о м д е ф е к т е с п о с л е д у ю щ и м с д а в л е н и е м с о с у д о в, о с о б е н н о поверхн н о с т н ы х в е н к о р ы, н е р е д к о с р а с т р е с к и в а н и е м м о з г а и обильн н ы м кровотечением. П р и развитии вспучивания мозга продолн жать оперативное вмешательство не представляется возможным. Лечебные м е р о п р и я т и я н а п р а в л е н ы на борьбу с патологичесн к о й г и п е р р е ф л е к с и е й Ч н е й р о в е г е т а т и в н а я блокада ( а н т и г и с т а минные, нейроплегические, ганглиоблокирующие препараты) с ф и з и ч е с к и м о х л а ж д е н и е м, на б о р ь б у с к р о в о т е ч е н и е м, гипоксин ей, п р е д у п р е ж д е н и е о т е к а м о з г а. Г. А. Педаченко В Т О Р И Ч Н Ы Е П О Р А Ж Е Н И Я МОЗГА П Р И Ч М Т. К о вторичным и н т р а к р а н и а л ь н ы м м е х а н и з м а м п о р а ж е н и я м о з г а п р и Ч М Т отн носят: 1) сдавление мозга внутричерепными гематомами ( э п и с у б д у р а л ь н ы м и и в н у т р и м о з г о в ы м и ) ;
2) н а р у ш е н и е г е м о - и л и к вороциркуляции, обусловленные субарахноидальными и внутрижелудочковыми к р о в о и з л и я н и я м и ;
3) набухание мозга вследствие отека, гиперемии или венозного п о л н о к р о в и я ;
4) в н у т р и ч е р е п н у ю и н ф е к ц и ю (менингит, энцефалит, абсцесс мозга и д р. ) ;
5) г и д р о ц е ф а л и ю. Ко вторичным экстракраниальным механизмам поражения мозга относят: г и п о к с е м и ю, артериальную г и п о т е н з и ю, а н е м и ю и пр. Вторичные поражения мозга, наслаиваясь на первичные с т р у к т у р н ы е п о в р е ж д е н и я м о з г а, могут с у щ е с т в е н н о у с у г у б л я т ь клиническое течение травматической болезни головного мозга и обусловливать н е б л а г о п р и я т н ы й исход ЧМТ. Предупреждение и л е ч е н и е в т о р и ч н ы х п о р а ж е н и й я в л я ю т с я о д н о й и з о с н о в н ы х зан дач лечебных м е р о п р и я т и й в остром периоде ЧМТ. А. А. Потапов В Ы П А Д Е Н И Е ГОЛОВНОГО МОЗГА - внечерепное расположен н и е участков мозга, потерявшего полностью или частично связь с п о д л е ж а щ и м м о з г о в ы м в е щ е с т в о м. В ы п а в ш а я ч а с т ь представн л я е т с о б о й л и б о р а з м о з ж е н н у ю м о з г о в у ю т к а н ь, л и б о относительн но сохранные участки мозга, чаще при сквозных или рикошетин рующих огнестрельных ранениях. Выпавшие участки мозга, о б ы ч н о в о з в ы ш а ю щ и е с я в виде холмика на поверхности р а н ы, о к р а ш е н ы кровью, нередко сочетаются с истечением мозга, л и к в о р е е й. В ы п а в ш и й участок мозга быстро подвергается некрон з у и о т т о р г а е т с я п р и с м е н е п о в я з к и, п о э т о м у о н п о д л е ж и т удан л е н и ю при первичной хирургической обработке р а н ы. Выпячин вающиеся же участки, связанные с глубинными отделами мозга, н е удаляют, п р о в о д я и х к о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е ( н а л о ж е н и е защитного ватно-марлевого кольца, профилактика инфицирован ния раны). Р а з л и ч а ю т п е р в и ч н ы е ( в результате п о в ы ш е н и я В Ч Д ), р а н н и е ( в р е з у л ь т а т е о т е к а Ч н а б у х а н и я м о з г а, ф о р м и р о в а н и я внутричен репных гематом, острой гидроцефалии) и поздние (при развитии и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й ) выпадения мозга. Г. А. Педаченко Г Е М А Т О Э Н - Е Ф А Л И Ч Е С К И Й Б А Р Ь Е Р ( Г Э Б ) - о с о б о е анатон м и ч е с к о е о б р а з о в а н и е, о с н о в у ф у н к ц и о н и р о в а н и я к о т о р о г о сон с т а в л я ю т к а п и л л я р ы г о л о в н о г о мозга, и м е ю щ и е р я д м о р ф о л о г и ч е н с к и х о с о б е н н о с т е й, о т л и ч а ю щ и х и х о т к а п и л л я р о в других о р г а н о в.
Э к с п е р и м е н т а л ь н о установлено, что в первые сутки после Ч М Т происходит нарушение проницаемости ГЭБ, которое приводит к развитию вазогенного отека мозга. П е р в и ч н о о т е к развивается в белом веществе, внеклеточно, В результате п о в ы ш е н и я пронин цаемости Г Э Б отечная жидкость содержит белки плазмы крови (альбумин, преальбумин, иммуноглобулины и т.д.). В дальнейн шем одновременно к вазогенному присоединяется и цитотоксич е с к и й о т е к м о з г а. Он р а з в и в а е т с я в н у т р и к л е т о ч н о в б е л о м и в сером веществе. В клинических условиях изучение ф у н к ц и и Г Э Б затруднено. Обычно проводят одновременное определение концентрации в - С Ж и к р о в и а л ь б у м и н а и по с о о т н о ш е н и ю оценивают степень нарушения проницаемости ГЭБ. Нормальная в е л и ч и н а этого с о о т н о ш е н и я колеблется от 5 до 8. П о к а з а н о, что у б о л ь н ы х с т я ж е л о й Ч М Т в п е р в ы е - в т о р ы е сут. п о с л е т р а в м ы э т о с о о т н о ш е н и е м о ж е т д о с т и г а т ь 80Ч100, н о о б ы ч н о к о л е б л е т с я в п р е д е л а х о т 2 0 д о 60. О п и р а я с ь н а п р и в е д е н н ы е в ы ш е д а н н ы е экспериментальных исследований, можно предположить, что это с о о т н о ш е н и е должно отражать вазогенную составляющую отека мозга и п о д о б н ы й методический подход не л и ш е н перспектив. Однако на с е г о д н я ш н и й день нет надежных, з н а ч и м ы х для п р а к т и ч е с к о г о врача к л и н и ч е с к и х методов изучения п р о н и ц а е н мости Г Э Б для о ц е н к и отека мозга. А. В. Мошкин Г Е М А Т О М Ы З А Д Н Е Й Ч Е Р Е П Н О Й Я М К И (ГЗЧЯ) - возникн ш и е в результате т р а в м ы к р о в о и з л и я н и я, р а с п о л а г а ю щ и е с я п о д наметом мозжечка и обусловливающие развитие местной и общей к о м п р е с с и и головного мозга. Аналогично супратенториальным г е м а т о м а м Г З Ч Я, в з а в и с и м о с т и от их о т н о ш е н и я к о б о л о ч к а м и веществу мозга, разделяются на эпидуральные, субдуральные, внутримозговые (внутримозжечковые), внутрижелудочковые ( с к о п л е н и е к р о в и в IV ж е л у д о ч к е ). У д е л ь н ы й вес Г З Ч Я в струкн туре в н у т р и ч е р е п н ы х г е м а т о м с о с т а в л я е т 2 Ч 3 %. Г З Ч Я о б ы ч н о образуются п р и и н т е н с и в н о й т р а в м е г о л о в ы. Хан р а к т е р н ы м местом п р и л о ж е н и я травмирующего агента является затылочно-шейная область. В о з н и к а ю щ и й при этом перелом с повреждением оболочек и мозгового вещества по типу л о к а л ь н о й и м п р е с с и и могут о б у с л о в и т ь р а з в и т и е Г З Ч Я ( п р е ж д е в с е г о э п и д у р а л ь н ы х ). Гораздо р е ж е Г З Ч Я ( с у б д у р а л ь н ы е и в н у т р и м о з ж е ч н ковые) образуются по механизму противоудара Ч при приложен н и и т р а в м и р у ю щ е г о агента к л о б н о й области. Г З Ч Я, о с о б е н н о эпидуральные и внутримозжечковые, чаще являются односторонн н и м и, о д н а к о в с т р е ч а ю т с я и д в у х с т о р о н н и е (что б о л е е х а р а к т е р н но для субдуральных к р о в о и з л и я н и й ). ГЗЧЯ отличаются от супратенториальных своим относительно м а л ы м о б ъ е м о м ( в б о л ь ш и н с т в е случаев д о 3 0 м л ). Э т о о б ъ я с н я н ется гораздо м е н ь ш и м и размерами с у б т е н т о р и а л ь н о г о прон странства по сравнению с супратенториальным. Кроме того, п р и Г З Ч Я вследствие их близости к о с н о в н ы м путям л и к в о р о ц и р к у ляции, к непосредственному компримирующему воздействию может рано присоединяться влияние о к к л ю з и о н н о й гидроцефан лии, ускоряющей повышение ВЧД. Иногда ГЗЧЯ достигают з н а ч и т е л ь н о г о о б ъ е м а Ч 50Ч70 м л. К л и н и к а. Эпидуральные ГЗЧЯ в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в расн полагаются над о д н и м из п о л у ш а р и е з мозжечка. Иногда, особенн н о п р и п о в р е ж д е н и я х места с л и я н и я с и н у с о в, о н и м о г у т б ы т ь д в у с т о р о н н и м и. П о р о й о н и могут з а н и м а т ь о б ш и р н о е п р о с т р а н н ство о т п о п е р е ч н о г о с и н у с а д о б о л ь ш о г о з а т ы л о ч н о г о о т в е р с т в и я (в сагиттальном направлении) и от средней л и н и и до сигмовидн н о г о с и н у с а ( в п о п е р е ч н и к е ). Ч а щ е о н и и м е ю т д и а м е т р 4Ч5 с м, п р и м ы к а я к п о п е р е ч н о м у синусу, где и м е ю т н а и б о л ь ш у ю т о л щ и ну, и н о г д а р а с п о л а г а ю т с я в б л и з и б о л ь ш о г о з а т ы л о ч н о г о отверн стия, не достигая поперечного синуса. Толщина эпидуральных Г З Ч Я в а р ь и р у е т о т 0,5 д о 3 с м, о н и могут и м е т ь к а к с е р п о в и д н н у ю, т а к и ш а р о о б р а з н у ю форму. В о т д е л ь н ы х с л у ч а я х э п и д у ральные ГЗЧЯ распространяются супратенториально, при этом они оттесняют поперечный синус от затылочной кости. И с т о ч н и к о м э п и д у р а л ь н ы х Г З Ч Я часто я в л я е т с я в е н о з н о е крон в о т е ч е н и е ( и з п о п е р е ч н о г о с и н у с а ), что н а к л а д ы в а е т о т п е ч а т о к на динамику их клинического проявления, обусловливая подострый темп их развития с развернутым или стертым вариантами светлого промежутка после травмы. Для эпидуральных ГЗЧЯ характерны следующие клинические признаки: 1) л о к а л и з а ц и я м е с т а п р и л о ж е н и я т р а в м и р у ю щ е г о а г е н т а в ш е й н о - з а т ы л о ч н о й о б л а с т и ;
н а л и ч и е п е р е л о м а з а т ы л о ч н о й косн т и, п о д т в е р ж д а е м о г о к р а н и о г р а ф и е й ( т о ч н е е в с е г о Ч з а д н и м пон луаксиальным снимком) или, косвенно, отеком и уплотнением мягких тканей в шейно-затылочной области;
2) л о к а л ь н ы е боли в ш е й н о - з а т ы л о ч н о й области, тесная связь их у с и л е н и я с п е р е м е н о й п о л о ж е н и я г о л о в ы и т е л а в п р о с т р а н н стве;
в ы р а ж е н н а я т е н д е н ц и я к ф и к с и р о в а н н о м у п о л о ж е н и ю г о л о в ы, с п р е д п о ч т и т е л ь н ы м п о л о ж е н и е м б о л ь н о г о на боку, сон ответствующем стороне расположения гематомы;
отчетливая ригидность м ы ш ц затылка;
3 ) р а з в е р т ы в а н и е н а ф о н е к л и н и к и с и н д р о м а к о м п р е с с и и гон ловного мозга, и м е ю щ е г о р а н н и й о к к л ю з и о н н ы й оттенок, м о з ж е ч к о в о - с т в о л о в о й с и м п т о м а т и к и в к а ч е с т в е о ч а г о в о й (гипотон ния в конечностях, нарушения координации, бульварные р а с с т р о й с т в а, с п о н т а н н ы й н и с т а г м, п о р а ж е н и е к а у д а л ь н ы х черепн ных нервов, пирамидные знаки;
при этом может отмечаться преобладание выраженной мозжечковой патологии на стороне расположения гематомы, а контралатерально Ч сравнительно мягкой пирамидной симптоматики). Н а р я д у с п о с т е п е н н ы м р а з в е р т ы в а н и е м к л и н и ч е с к о й картин н ы э п и д у р а л ь н ы х Г З Ч Я в с л е д з а светлым п р о м е ж у т к о м наблюн д а е т с я и с т р е м и т е л ь н о е р а з в и т и е с д а в л е н и я с т в о л а м о з г а с утран той с о з н а н и я, т о н и ч е с к и м и судорогами и грубыми н а р у ш е н и я м и витальных функций. Э п и д у р а л ь н ы е Г З Ч Я могут п р о т е к а т ь о с т р о, п о д о с т р о, а такн же хронически. О с т р ы е э п и д у р а л ь н ы е Г З Ч Я. 1 ) К л а с с и ч е с к и й варин ант. О т ч е т л и в о в ы р а ж е н н а я х а р а к т е р н а я т р е х ф а з н о с т ь нарушен н и я с о з н а н и я : п е р в и ч н а я его утрата в м о м е н т т р а в м ы Ч п о л н о е и л и п о ч т и п о л н о е в о с с т а н о в л е н и е Ч в т о р и ч н о е в ы к л ю ч е н и е сон з н а н и я. О б ы ч н о с в е т л ы й п р о м е ж у т о к н е п р о д о л ж и т е л е н, исчисн ляется десятками минут 2) Вариант со стертым светлым промежутком. Возникшее т о т ч а с п о с л е т р а в м ы с о п о р о з н о е с о с т о я н и е с м е н я е т с я ч е р е з нен сколько часов оглушением. На этом ф о н е выявляются п р и з н а к и очагового п о р а ж е н и я образований задней ч е р е п н о й я м к и. Паралн лельно или опережая их нарастание, в б л и ж а й ш и е часы или сутки развивается вторичное углубление н а р у ш е н и й сознания вплоть до комы. 3) Вариант без светлого промежутка. К о м а с момента т р а в м ы без какого-либо светлого промежутка и с особой выраженностью бульбарных расстройств в б л и ж а й ш и е ч а с ы и л и сутки заканчиван е т с я л е т а л ь н ы м и с х о д о м, е с л и его н е у д а е т с я п р е д о т в р а т и т ь немедленной операцией. П о д о с т р ы е э п и д у р а л ь н ы е ГЗЧЯ. 1 ) Классический вариант. П е р в и ч н а я потеря сознания после травмы непродолжин т е л ь н а. В н а с т у п а ю щ е м затем с в е т л о м п р о м е ж у т к е с о з н а н и е больн н о г о в о с с т а н а в л и в а е т с я и л и о с т а е т с я л и ш ь у м е р е н н о е оглушен ние. На этом ф о н е в период от нескольких часов до нескольких сут. о т м е ч а е т с я у с и л е н и е г о л о в н ы х б о л е й с п р е и м у щ е с т в е н н о й л о к а л и з а ц и е й в ш е й н о - з а т ы л о ч н о й области. Выражена тенденн ция к фиксированному положению головы, попытки изменить п о л о ж е н и е тела и г о л о в ы в п р о с т р а н с т в е в ы з ы в а ю т головокружен н и е, рвоту, р е з к о е о б о с т р е н и е г о л о в н о й б о л и. О б н а р у ж и в а ю т с я очаговая с и м п т о м а т и к а п о р а ж е н и я м о з ж е ч к а и ствола мозга, а также м е н и н г е а л ь н ы е з н а к и. К р а н и о г р а м м ы о б ы ч н о в ы я в л я ю т т р е щ и н у з а т ы л о ч н о й кости, р а с п р о с т р а н я ю щ у ю с я через проекн ц и ю поперечного синуса. Рано выявляются начальные застойные с о с к и з р и т е л ь н ы х н е р в о в. В м е с т е с т е м у х у д ш а е т с я о б щ е е состон я н и е б о л ь н о г о с в о л н о о б р а з н ы м и к о л е б а н и я м и и з м е н е н и я сознан н и я в пределах о г л у ш е н и я. Е с л и н е п р о и з в о д и т с я о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о, п о я в л я ю т с я г р у б ы е р а с с т р о й с т в а г л о т а н и я, серн дечно-сосудистой деятельности и в т о р и ч н о е в ы к л ю ч е н и е сознан н и я вплоть до комы. 2) Вариант со стертым светлым промежутком. Возникшее с р а з у п о с л е т р а в м ы с о п о р о з н о - к о м а т о з н о е с о с т о я н и е ч е р е з нен с к о л ь к о ч а с о в и л и с у т о к с м е н я е т с я г л у б о к и м о г л у ш е н и е м. Срен ди очаговой симптоматики доминируют признаки поражения о б р а з о в а н и й з а д н е й ч е р е п н о й я м к и. В ы я в л я ю т с я з а с т о й н ы е сон с к и з р и т е л ь н ы х н е р в о в. С п у с т я н е с к о л ь к о с у т о к и л и 1Ч2 н е д е л и происходит вторичное выключение сознания до сопора или к о м ы с нарастанием расстройств жизненноважных функций. О б р а з о в а н и е субдуральных ГЗЧЯ п р е и м у щ е с т в е н н о с в я з а н о с повреждением поперечного или сигмовидного синусов, вен, в п а д а ю щ и х в эти синусы, а также к о р к о в ы х сосудов мозжечка. О н и ч а с т о с о п р о в о ж д а ю т с я т я ж е л ы м и у ш и б а м и м о з г а и л и геман т о м а м и другой л о к а л и з а ц и и, что определяет вариабельность их клинических проявлений.
Субдуральные Г З Ч Я в отличие от эпидуральных гематом т о й же л о к а л и з а ц и и могут развиваться и п р и отсутствии повреждений костей черепа. В б о л ь ш и н с т в е случаев к л и н и ч е с к а я к а р т и н а субдуральных ГЗЧЯ характеризуется выраженными общемозговыми симптоман ми со в т о р и ч н ы м н а р у ш е н и е м с о з н а н и я после светлого промен жутка, н а р а с т а ю щ и м и головными б о л я м и, рвотой, п о в ы ш е н и е м л и к в о р н о г о д а в л е н и я. Из очаговых с и м п т о м о в отмечаются те или иные мозжечково-стволовые нарушения Ч мышечная гипотония, а т а к с и я, н и с т а г м, у г н е т е н и е р о г о в и ч н ы х р е ф л е к с о в и т. д. Субдуральные Г З Ч Я развиваются остро либо подостро. Опин саны е д и н и ч н ы е случаи хронических субдуральных Г З Ч Я. О с т р ы е с у б д у р а л ь н ы е Г З Ч Я. В з а в и с и м о с т и о т динан м и к и н а р у ш е н и й сознания наблюдается три варианта клиничен с к о г о т е ч е н и я : 1) к л а с с и ч е с к и й Ч с р а з в е р н у т ы м с в е т л ы м промен жутком;
2) со стертым светлым промежутком;
3) без светлого промежутка. Подострые с у б д у р а л ь н ы е Г З Ч Я. В ы д е л я ю т д в а ван р и а н т а к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я : 1) к л а с с и ч е с к и й Ч с р а з в е р н у т ы м светлым промежутком;
2) со стертым светлым промежутком. П р и п о д о с т р ы х с у б д у р а л ь н ы х Г З Ч Я н е р е д к о о т ч е т л и в о прон с л е ж и в а е т с я ф а з н о с т ь в т е ч е н и и Ч М Т. П е р в и ч н а я утрата сознан н и я после травмы (через несколько м и н у т Ч несколько часов) с м е н я е т с я его п о л н ы м и л и ч а с т и ч н ы м в о с с т а н о в л е н и е м, к о т о р о е п р о д о л ж а е т с я о т н е с к о л ь к и х с у т о к д о н е с к о л ь к и х н е д е л ь. Обычн н о удается у л о в и т ь н а р а с т а н и е о ч а г о в о й ( м о з ж е ч к о в о - с т в о л о в о й ) с и м п т о м а т и к и, которое сочетается с углублением общемозговых с и м п т о м о в (усиление головной боли, повторная рвота, психомон торное возбуждение, брадикардия, появление застойных сосков зрительных нервов, вторичное выключение сознания). К л и н и ч е с к о е п р о я в л е н и е внутримозжечковых гематом р а з н о н образно, что з а в и с и т от характера и тяжести сопутствующих п о в р е ж д е н и й ч е р е п а и м о з г а. Е с л и в н у т р и м о з ж е ч к о в ы е гематон мы являются и з о л и р о в а н н ы м и, то часто отмечается развернутый или стертый светлый промежуток. Выраженные клинические проявления развертываются на фоне оглушения при жалобах на с и л ь н ы е г о л о в н ы е б о л и, г о л о в о к р у ж е н и е. П о р о й о т ч е т л и в о вын ражена тенденция к вынужденному положению головы даже при п с и х о м о т о р н о м возбуждении. Пульс, АД и в н е ш н е е дыхание п о д в е р ж е н ы р а з л и ч н ы м д и н а м и ч н ы м и з м е н е н и я м, ч т о обусловн лено непосредственной близостью внутримозжечковой гематомы к ж и з н е н н о в а ж н ы м центрам ствола мозга. П р и п о д о с т р о м т е м п е к о м п р е с с и о н н о г о с и н д р о м а м о г у т разн виваться застойные явления на глазном дне. Часто развивается о ч а г о в а я с и м п т о м а т и к а п о р а ж е н и я м о з ж е ч к а, м о с т а и продолгован т о г о м о з г а, а т а к ж е к а у д а л ь н о й г р у п п ы ч е р е п н ы х н е р в о в. Мын ш е ч н а я г и п о т о н и я обычно преобладает в конечностях, гомолате ральных пораженному полушарию мозжечка;
в них же более в ы р а ж е н ы и н а р у ш е н и я к о о р д и н а ц и и. К а к п р а в и л о, улавливаетн с я с п о н т а н н ы й нистагм. Н а б л ю д а ю т с я г о р и з о н т а л ь н ы е п а р е з ы в з о р а. С н и ж а ю т с я к о р н е а л ь н ы е р е ф л е к с ы, ч т о з а м е т н е е н а стон роне внутримозжечковой гематомы. Поражение лицевого нерва, к а к и подъязычного, имеет периферический характер. Обращает на себя в н и м а н и е гнусавая д и з а р т р и ч н а я речь, п о перхивания при глотании, которые нарастают в процессе наблюн д е н и я. О г р а н и ч е н и я п о д в и ж н о с т и м я г к о г о н е б а ( в п л о т ь д о его паралича) часто сочетается с выпадением глоточного рефлекса. На этом грозном фоне может проявляться различная стволовопирамидная и глазодвигательная патология. Обычно выражены м е н и н г е а л ь н ы е с и м п т о м ы. Ч а с т о о б н а р у ж и в а е т с я п е р е л о м затын лочной кости. П р и острых внутримозжечковых гематомах наблюдается т р и в а р и а н т а к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я ( с р а з в е р н у т ы м, с т е р т ы м светн л ы м п р о м е ж у т к о м и без т а к о в о г о ), а п р и п о д о с т р ы х ф о р м а х встрен чается два варианта (с развернутым и со стертым светлым прон межутком). И з р е д к а в с т р е ч а ю т с я г е м а т о м ы I V ж е л у д о ч к а, к о т о р ы е хан рактеризуются крайне тяжелым состоянием пострадавшего с м о м е н т а т р а в м ы и у г р о ж а ю щ и м и н а р у ш е н и я м и д ы х а н и я и друн гих ж и з н е н н о важных ф у н к ц и й. Д и а г н о з. Р а с п о з н а в а н и е Г З Ч Я о с н о в ы в а е т с я н а учете б и о н м е х а н и к и Ч М Т, места п р и л о ж е н и я т р а в м и р у ю щ е й силы к з а т ы л о ч н о - ш е й н о й области, развитии очаговой мозжечково-стволовой с и м п т о м а т и к и, зависимости головной боли и других п р и з н а к о в о т п е р е м е н ы п о л о ж е н и я, и з б и р а т е л ь н о й в ы р а ж е н н о с т и рин г и д н о с т и з а т ы л о ч н ы х м ы ш ц. С у щ е с т в е н н о е з н а ч е н и е и м е е т обн наружение перелома затылочной кости, пересекающего проекн ц и ю поперечного синуса. КТ и М Р Т о д н о з н а ч н о р а з р е ш а ю т диагностические сомнения, выявляя характерную картину ГЗЧЯ. Д л я р а с п о з н а в а н и я Г З Ч Я м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь в е р т е б р а л ь н у ю АГ, а также наложение поисковых фрезевых отверстий ниже попен речного синуса. Л е ч е н и е. Г З Ч Я п о д л е ж а т х и р у р г и ч е с к о м у л е ч е н и ю. Осун ществляется т р е п а н а ц и я задней ч е р е п н о й я м к и с учетом т о п и к и г е м а т о м ы и ее о т н о ш е н и я к о б о л о ч к а м и в е щ е с т в у м о з г а. Слен д у е т у ч и т ы в а т ь, что н е б о л ь ш и е э п и д у р а л ь н ы е Г З Ч Я могут расн сасываться под влиянием консервативного лечения. Кроме того, при эпидуральных ГЗЧЯ возможно спонтанное их дренирование в м я г к и е т к а н и ш е й н о - з а т ы л о ч н о й о б л а с т и ч е р е з т р е щ и н ы затын л о ч н о й к о с т и. Р а з р а б о т а н метод щ а д я щ е г о э н д о с к о п и ч е с к о г о удан л е н и я Г З Ч Я через т р е ф и н а ц и о н н о е отверстие. П р о г н о з. П р и и з о л и р о в а н н ы х Г З Ч Я, о с о б е н н о п о д о с т р о тен кущих оболочечных, прогноз для жизни и социально-трудовой реадаптации обычно благоприятен. П р и сочетании ГЗЧЯ с оча гами р а з м о з ж е н и я и д р у г и м и п о в р е ж д е н и я м и м о з г а л е т а л ь н о с т ь и и н в а л и д и з а ц и я п о с т р а д а в ш и х с у щ е с т в е н н о в о з р а с т а ю т. Постн радавшие с гематомами IV желудочка, к а к правило, погибают. Л. Б. Лихтерман, Л. X. Хитрин Г Е М И А Н О П С И Я (Г) Ч в ы п а д е н и е п о л о в и н п о л е й з р е н и я. П о степени в ы р а ж е н н о с т и Г. может быть относительной ( г и п о п с и я ), н е п о л н о й, в к л ю ч а я г е м и а н о п и ч е с к и е с к о т о м ы, и п о л н о й. Вын п а д е н и е в о с п р и я т и я только на цвета называется гемихроматопс и е й. Г. б ы в а е т в е р т и к а л ь н а я и г о р и з о н т а л ь н а я ( в е р х н я я и л и н и ж н я я ). С р е д и в е р т и к а л ь н ы х Г. р а з л и ч а ю т р а з н о и м е н н у ю (гетеронимную) и одноименную (гомонимную). Г е т е р о н и м н а я Г. свидетельствует о п о р а ж е н и и х и а з м ы. Б и т е м п о р а л ь н а я Г. Ч в ы п а д е н и е в и с о ч н ы х п о л о в и н п о л я з р е н и я Ч симптом поражения центральных (перекрещенных) зрительных волокон хиазмы. Б и н а з а л ь н а я Г. имеет место при п о р а ж е н и и латеральных (неперекрещенных) зрительных волокон хиазмы. Д л я развития б и н а з а л ь н о й Г. необходимы два очага п о р а ж е н и я. П о р а ж е н и я з р и т е л ь н о г о пути п р о к с и м а л ь н е е х и а з м ы д а ю т гон монимную Г. П р и этом выпадение полей зрения развивается на с т о р о н е, п р о т и в о п о л о ж н о й очагу п о р а ж е н и я. В о т л и ч и е от г о м о н и м н о й Г., р а з в и в а ю щ е й с я п р и п о р а ж е н и и з р и т е л ь н о г о т р а к т а, Г., о б у с л о в л е н н а я п о р а ж е н и е м ц е н т р а л ь н о г о н е й р о н а (от наружного коленчатого тела до зрительной к о р ы ), имеет с и м м е т р и ч н ы й характер и не сопровождается развитием п е р в и ч н о й а т р о ф и и з р и т е л ь н о г о н е р в а, в ы я в л я е м о й п р и офтальн москопии. П р и д в у с т о р о н н е м п о р а ж е н и и центрального н е й р о н а развин в а е т с я д в у с т о р о н н я я г о м о н и м н а я Г., в ы р а ж а ю щ а я с я в ы п а д е н и е м к а к в и с о ч н о й, т а к и н о с о в о й п о л о в и н п о л я з р е н и я н а о б о и х глан зах с с о х р а н е н и е м, к а к п р а в и л о, ц е н т р а л ь н о г о з р е н и я. Исследования полей зрения производятся на проекционном п е р и м е т р е и л и п е р и м е т р е Ф о с т е р а о б ъ е к т о м д и а м е т р о м 3Ч5 м м н а б е л ы й, к р а с н ы й и з е л е н ы й ц в е т а. О б ъ е к т ведут о т п е р и ф е р и и к центру. У л е ж а ч и х б о л ь н ы х и с с л е д о в а н и е о с у щ е с т в л я ю т с п о м о н щ ь ю р у ч н о г о п е р и м е т р а ;
у т я ж е л ы х, б ы с т р о и с т о щ а ю щ и х с я больн ных производят ориентировочное исследование полей зрения. И. К. Серова Г Е М И П А Р Е З (Г). Н а л и ч и е Г. в к л и н и ч е с к о м с и м п т о м о к о м п л е к с е Ч М Т п о з в о л я е т у т о ч н и т ь у р о в е н ь п о р а ж е н и я м о з г а, преимун щ е с т в е н н у ю т о п о г р а ф и ю и х а р а к т е р очага. 1. В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в Г. с в и д е т е л ь с т в у е т о п о л у ш а р н о м о ч а г о в о м п о р а ж е н и и м о з г а. С т в о л о в ы й у р о в е н ь п о р а ж е н и я устан навливают по выявлению альтернирующих синдромов, гомолатер а л ь н о м у р а с п р е д е л е н и ю Г. относительно п о л у ш а р н о г о очага к о м п р е с с и и мозга.
2. К л и н и ч е с к о м у о п р е д е л е н и ю Г. в к о м а т о з н о м с о с т о я н и и спон собствуют менее выраженная активность конечностей в ответ на б о л е в ы е р а з д р а ж е н и я и л и п р и с п о н т а н н о м д в и г а т е л ь н о м возбужн д е н и и, асимметрия мышечного тонуса, особенности п о з ы. 3. П р и выходе из глубокой к о м ы появляется возможность дифференцированной оценки пирамидного, экстрапирамидного, а ф ф е р е н т н о г о Г., т. е. у т о ч н е н и я п о л у ш а р н о г о о ч а г о в о г о п о р а ж е н н и я. Такая д и н а м и к а т и п и ч н а для ушибов мозга. 4. В о с т р о м п е р и о д е Ч М Т п е р е х о д Г. в г о р м е т о н и ю и л и в д и ф н фузную мышечную гипотонию может указывать на формирован н и е внутричерепной гематомы. H.A. Смирнов Г Е М О Р Р А Г И И В Н У Т Р И М О З Г О В Ы Е ( Г В М ). П о м е х а н и з м у возн н и к н о в е н и я р а з л и ч а ю т : 1 ) р е к т и ч е с к и е к р о в о и з л и я н и я и л и собн ственно травматические;
2) диапедезные;
3) а н г и о н е к р о т и ч е с к и е ;
4) а р р о з и в н ы е, вследствие р а з р у ш е н и я с т е н к и с е п т и ч е с к и м прон цессом. По в р е м е н и в о з н и к н о в е н и я выделяют: 1) п е р в и ч н ы е травман тические геморрагии, развившиеся во время нанесения травмы н а м е с т е п о в р е ж д е н и я и л и н а о т д а л е н и и ;
2 ) о т с р о ч е н н ы е геморран гии, развивающиеся через некоторое время после н а н е с е н и я травмы;
3) поздние геморрагии вследствие разрыва формируюн щихся после Ч М Т травматических аневризм. Г В М могут быть к р у п н ы м и в виде очаговых гематом, распон л а г а ю щ и х с я в п о л у ш а р и я х б о л ь ш о г о м о з г а и м о з ж е ч к а, в подн к о р к о в ы х структурах, с т в о л е м о з г а, и м е л к и м и м н о ж е с т в е н н ы м и п е т е х и а л ь н ы м и, в к л ю ч а я в а р и а н т т о ч е ч н ы х к р о в о и з л и я н и й вокн руг в о д о п р о в о д а мозга и в с т е н к а х IV желудочка ( г е м о р р а г и и Дюре). Микроскопически при ангионекротическом к р о в о и з л и я н и и эритроциты располагаются в виде кольца вокруг н е к р о т и з и р о в а н н о й с т е н к и сосуда с т р о м б о м в п р о с в е т е. П р и д и а п е д е з н о м к р о в о и з л и я н и и э р и т р о ц и т ы м у ф т о о б р а з н о о к р у ж а ю т с т е н к и нен и з м е н е н н о г о сосуда. П р и р е к т и ч е с к о м к р о в о и з л и я н и и опрен деляется неправильной формы участок кровоизлияния вследствие в ы х о д а э р и т р о ц и т о в и з м е с т а р а з р ы в а с т е н к и сосуда. С. Ю. Касумова Г Е М О С Т А Т И Ч Е С К И Е С Р Е Д С Т В А (ГС) Ч с р е д с т в а и с п о л ь з у е м ы е д л я о с т а н о в к и к р о в о т е ч е н и я и п о в ы ш е н и я с в е р т ы в а ю щ е й активн ности крови. Для проведения местного гемостаза ч а щ е всего используют тромбин, выпускаемый в виде п о р о ш к а. Им присын п а ю т р а н у и л и с м а ч и в а ю т г е м о с т а т и ч е с к у ю губку. Р а с п р о с т р а н е н ние получили также различные гемостатические губки, к о т о р ы е, соприкасаясь с кровоточащей поверхностью, активируют некон торые ф а к т о р ы свертывающей системы, что п р и в о д и т к образон в а н и ю п р о ч н о г о сгустка.
Л е ч е н и е гипокоагуляционных состояний, связанных с Ч М Т, д о л ж н о б а з и р о в а т ь с я н а и х ч е т к о й д и а г н о с т и к е. Д л я борьн бы с г и п е р ф и б р и н о л и з о м используют а н т и ф и б р и н о л и т и ч е с к и е п р е п а р а т ы, т а к и е, к а к т р а с и л о л, к о н т р и к а л (см. Антиферментн ные средства). Необходимо учитывать, что гипокоагуляционные состояния у б о л ь н ы х с Ч М Т могут б ы т ь с в я з а н ы с р а з в и т и е м у н и х к о а г у л о п а т и и п о т р е б л е н и я ( Д В С - с и н д р о м ). В э т о м случае а н т и ф и б р и н о л и т и ч е с к а я терапия должна сочетаться с гепаринотерапией и в о с п о л н е н и е м а н т и т р о м б и н а I I I, к о т о р ы й с о д е р ж и т с я в свежезан мороженной плазме. М. Е. Полонская Г И Д Р О - Е Ф А Л И Я А Т Р О Ф И Ч Е С К А Я (ГА) - з а п у щ е н н ы й травн мой пассивный процесс замещения уменьшающегося в объеме в е щ е с т в а м о з г а - С Ж. ГА х а р а к т е р и з у е т с я о д н о в р е м е н н ы м и обычно с и м м е т р и ч н ы м увеличением размеров желудочков мозга, к о н в е к с и т а л ь н ы х субарахноидальных пространств, а также базальных цистерн при отсутствии перивентрикулярного отека. В о с н о в е Г А л е ж и т о б у с л о в л е н н ы й п е р в и ч н ы м п о в р е ж д е н и е м мозн г а д и ф ф у з н ы й а т р о ф и ч е с к и й п р о ц е с с (демиелинизация), п р и в о д я н щ и й к у м е н ь ш е н и ю объема мозгового вещества к а к серого, так и б е л о г о, ч т о в ы з ы в а е т р а с ш и р е н и е ж е л у д о ч к о в м о з г а и субарахн ноидальных пространств с заполнением их - С Ж. П е р в ы е п р и з н а к и Г А м о г у т о б н а р у ж и в а т ь с я у ж е с п у с т я 2Ч4 нед. после ЧМТ. В дальнейшем этот процесс либо останавн л и в а е т с я, л и б о п р о г р е с с и р у е т н а п р о т я ж е н и и д л и т е л ь н о г о времен н и. Р а з л и ч а ю т ГА л е г к о й, с р е д н е й и т я ж е л о й с т е п е н и. ГА л е г к о й степени характеризуется умеренной атрофией мозга, проявляющейся незначительным расширением желудочковой с и с т е м ы ( ц е р е б р о - в е н т р и к у л я р н ы й и н д е к с Ч - В И Э в а н с а Ч от 16,0 до 18,0), р а с ш и р е н и е м с у б а р а х н о и д а л ь н ы х щ е л е й и б о р о з д на 1Ч2 м м. ГА с р е д н е й с т е п е н и о т л и ч а е т с я з н а ч и т е л ь н ы м расн ш и р е н и е м ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы ( - В И о т 18,1 д о 20,0), р а с ш и н р е н и е м с у б а р а х н о и д а л ь н ы х б о р о з д и щ е л е й н а 3Ч4 м м, в о з м о ж н ным распространенным умеренным снижением плотности м о з г о в о й т к а н и ( н а 2Ч4 Н ). Г А т я ж е л о й с т е п е н и х а р а к т е р и з у е т с я г р у б ы м р а с ш и р е н и е м ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы ( - В И с в ы ш е 20,0), расширением субарахноидальных борозд и щелей свыше 4 мм, г е н е р а л и з о в а н н ы м с н и ж е н и е м плотности мозговой т к а н и на 5 Н и б о л е е. С л е д у е т о т м е т и т ь, ч т о между м о р ф о л о г и ч е с к о й выран ж е н н о с т ь ю ГА и ее к л и н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и ч а с т о н е т пан раллелизма. С и м п т о м а т и к а ГА характеризуется н а р а с т а ю щ и м оскудением психической деятельности вплоть до д е м е н ц и и. Н е в р о л о г и ч е с к и в д а л е к о з а ш е д ш и х с т а д и я х ГА д о м и н и р у е т двухн сторонняя подкорковая симптоматика, включая псевдобульбарные парезы.
Д и а г н о з у т о ч н я ю т с п о м о щ ь ю К Т и М Р Т. С о ч е т а н и е однон в р е м е н н о г о и с и м м е т р и ч н о г о у в е л и ч е н и я ж е л у д о ч к о в м о з г а и субарахноидальных пространств как по к о н в е к с и т а л ь н о й поверн хности, так и межполушарных и боковых щелей, а также отсутствие п е р и в е н т р и к у л я р н о г о отека о д н о з н а ч н о свиден т е л ь с т в у ю т в п о л ь з у и м е н н о ГА. П р и ГА о б ы ч н о х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е н е п о к а з а н о, и с п о л ь з у ю т п р е п а р а т ы, у л у ч ш а ю щ и е трон фику и кровоснабжение мозговой ткани (ноотропы, вазотропы, в и т а м и н ы, особенно витамин Е, анаболические и другие симпн томатические препараты). П р о г н о з при далеко зашедшей стадии Г А неблагоприятен. В н а ч а л ь н ы х с т а д и я х ГА ч а с т о удается д о б и т ь с я д о с т а т о ч н о й и устойчивой компенсации состояния больного. У детей даже при в ы р а ж е н н о й ГА, в т о м ч и с л е п о с л е диффузного аксонального пон вреждения, п р и а д е к в а т н о й с т и м у л я ц и и р е г е н е р а т и в н о - р е п а р а т и в н ы х п р о ц е с с о в н е р е д к о удается д о б и т ь с я у в е л и ч е н и я о б ъ е м а мозга с з а м е т н ы м вытеснением, по д а н н ы м КТ, - С Ж из субарахноидального пространства, при одновременном улучшении психических и неврологических функций. Л. Б. Лихтерман Г И Д Р О - Е Ф А Л И Я Д И С Л О К А - И О Н Н А Я (ГД) - р а с ш и р е н и е жен лудочков мозга п р и Ч М Т вследствие с д а в л е н и я межжелудочкон в о г о о т в е р с т и я л и б о в о д о п р о в о д а м о з г а. Ч а щ е Г Д я в л я е т с я одн носторонней, возникая при выраженном смещении срединных с т р у к т у р м о з г а, о б у с л о в л и в а е м о м внутричерепными гематомами, субдуральными гидромами, о ч а г а м и р а з м о з ж е н и я и д р у г и м и объемн н ы м и травматическими субстратами. ГД на КТ характеризуются сдавлением III и бокового желудочка на стороне патологическон го процесса п р и о д н о в р е м е н н о м увеличении р а з м е р о в дислон ц и р о в а н н о г о к о н т р л а т е р а л ь н о г о б о к о в о г о ж е л у д о ч к а и з - з а блон кады оттока жидкости через межжелудочковое отверстие. ГД является двухсторонней при сдавлении водопровода мозга на уровне намета мозжечка, при этом л и к в о р о ц и р к у л я ц и о н н ы е н а р у ш е н и я у с у г у б л я ю т с я п е р е г и б о м в о д о п р о в о д а м о з г а и каудальн н ы х отделов I I I желудочка. В ы р а ж е н н а я д в у х с т о р о н н я я симметн ричная ГД также сопровождает сдавление при Ч М Т л и к в о р н ы х путей на уровне задней черепной я м к и. ГД Ч о б ы ч н о п р и з н а к грубой д е к о м п е н с а ц и и травматического процесса, требующий н е о т л о ж н о г о о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а д л я у с т р а н е н и я прин ч и н ы с д а в л е н и я мозга. И с к л ю ч е н и е п о р о й м о г у т с о с т а в л я т ь хронин ческие субдуральные гематомы, п р и к о т о р ы х ГД м о ж е т с о ч е т а т ь с я с к о м п е н с и р о в а н н ы м с о с т о я н и е м б о л ь н о г о ( г и д р о ц е ф а л и я с норн мальным внутричерепным давлением). В качестве дополнин т е л ь н о й м е р ы п р и Г Д п р и м е н я ю т д р е н и р о в а н и е б о к о в о г о желун д о ч к а, ч т о м о ж е т с п о с о б с т в о в а т ь с н и ж е н и ю п о в ы ш е н н о г о ВЧД. Л. Б. Лихтерман Г И Д Р О - Е Ф А Л И Я О К К Л Ю З И О Н Н А Я ( Г О ) - о б у с л о в л е н а блон к а д о й путей л и к в о р о т о к а и з ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы н а различн н ы х у р о в н я х. О с т р а я ГО м о ж е т р а з в и т ь с я п р и гематомах задней черепной ямки. С у п р а т е н т о р и а л ь н ы е г е м а т о м ы и о ч а г и к о н т у з и и с о т е к о м и д и с л о к а ц и е й т а к ж е могут в е с т и к б л о к а д е путей о т т о к а - С Ж ( с м. Гидроцефалия дислокационная). Г О м о ж е т б ы т ь в ы з в а н а с е п т и ч е с к и м и о с л о ж н е н и я м и о т к р ы т о й п р о н и к а ю щ е й Ч М Т : абн с ц е с с о м, в е н т р и к у л и т о м, м е н и н г и т о м. С р е д и п р и ч и н Г О в отдан л е н н о м периоде преобладают спаечные процессы. К л и н и к а Г О п р о я в л я е т с я с и м п т о м а м и п о в ы ш е н и я В Ч Д, нан растающей головной болью, рвотой, застойными явлениями на г л а з н о м д н е, а т а к ж е о ч а г о в ы м и с и м п т о м а м и п р и н а л и ч и и обън емного процесса, вызывающего окклюзию. Д и а г н о с т и к а в к л ю ч а е т КТ, М Р Т, в е н т р и к у л о г р а ф и ю. Л е ч е н и е Г О преимущественно хирургическое: удаление внутричерепного объема к о м п р и м и р у ю щ е г о пути л и к в о р о т о к а, с в е р т к о в к р о в и, т а м п о н и р у ю щ и х у з к и е м е с т а ж е л у д о ч к о в о й сисн темы, разъединение спаек, шунтирующие операции (ветрикулоцистерностомия, вентрикулоатристомия и др.). П р и радикальном у д а л е н и и о б ъ е м н о г о п р о ц е с с а и р а з ъ е д и н е н и и с п а е к с восстан н о в л е н и е м о т т о к а и з ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы, п р о г н о з ч а с т о блан гоприятный. Наружное дренирование является паллиативной манипуляцией. Имплантация шунтирующей системы с отводом - С Ж за пределы л и к в о р н о й системы, к а к правило, приводит к регрессу симптомов ГО. В. А. Лошаков Г И Д Р О - Е Ф А Л И Я П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К А Я (ГП) - а к т и в н ы й прогрессирующий процесс избыточного накопления - С Ж в ликворных пространствах и веществе головного мозга вследствие ЧМТ, обусловленный нарушениями циркуляции и резорбции - С Ж. М о р ф о л о г и ч е с к и этот процесс характеризуется увеличенин ем ж е л у д о ч к о в о й с и с т е м ы, п е р и в е н т р и к у л я р н ы м о т е к о м и облитен рацией субарахноидальных щелей;
клинически Ч развитием симптомокомплекса с доминированием интеллектуально-мнест и ч е с к и х и атактических расстройств. Следует д и ф ф е р е н ц и р о н вать ГП от совершенно отличного по механизму пассивного п р о ц е с с а Ч у в е л и ч е н и я р а з м е р о в ж е л у д о ч к о в м о з г а и субарахнон и д а л ь н ы х п р о с т р а н с т в, з а п о л н я е м ы х - С Ж в с л е д с т в и е постн т р а в м а т и ч е с к о й а т р о ф и и м о з г а ( с м. Гидроцефалия атрофическая). После Ч М Т развитие ГП обусловливает ряд патогенетических ф а к т о р о в, в е д у щ и х к о б л и т е р а ц и и путей л и к в о р о т о к а : субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепные гематомы, очаговые и д и ф ф у з н ы е повреждения мозга, рубцово-спаечные и атрофическ и е п р о ц е с с ы, в т о м ч и с л е п о с л е о б ш и р н ы х к р а н и о т о м и и и рен з е к ц и о н н ы х т р е п а н а ц и й, менингоэнцефалиты и в е н т р и к у л и т ы. Нен с о м н е н н о также в л и я н и е на развитие ГП структурных и з м е н е н и й в т к а н и м о з г а и э п е н д и м е желудочков. С р о к и р а з в и т и я ГП ш и р о к о в а р ь и р у ю т Ч от о д н о г о м е с я ц а до года и б о л е е. П о с л е т я ж е л о й Ч М Т с очаговыми поражениями мозга развиваются различные формы ГП: нормотензивная, гипертензивная и окклюзионная. К л и н и к а разнообразна, проявляется н а ф о н е неврологичен с к и х и п с и х и ч е с к и х н а р у ш е н и й, о б у с л о в л е н н ы х п е р в и ч н о й травн м о й м о з г а. П о э т о м у ч а с т ь п р и з н а к о в я в л я е т с я с л е д с т в и е м н е собн ственно Г П, а перенесенной Ч М Т либо преморбидной патологии. С учетом ф о н а и своеобразия к л и н и ч е с к о г о п р о я в л е н и я целесон образно выделять три варианта развития ГП. 1. Р а з в и т и е Г П н а ф о н е р а з р е ш и в ш е й с я и л и н е г р у б о й остан точной симптоматики тяжелой Ч М Т с доминированием в клинин ке какого-либо определенного симптомокомплекса. 2. Р а з в и т и е Г П н а ф о н е м е д л е н н о р а з р е ш а ю щ е й с я грубой симн птоматики тяжелой Ч М Т с присоединением к ней интеллектуально-мнестических и атактических синдромов. 3. Р а з в и т и е Г П н а ф о н е в е г е т а т и в н о г о с о с т о я н и я, что п р е п я т н ствует в ы х о д у и з н е г о. П р и о к к л ю з и о н н о й и г и п е р т е н з и о н н о й г и д р о ц е ф а л и и головн ная боль Ч один из главных п р и з н а к о в п о в ы ш е н и я ВЧД, ее выраженность зависит от стадии течения болезни и степени д е к о м п е н с а ц и и л и к в о р о д и н а м и к и. Головная боль, головокружен ние, рвота не характерны для клинической картины н о р м о т е н зивной ГП. У всех б о л ь н ы х, доступных п с и х и а т р и ч е с к о м у и с с л е д о в а н и ю, в ы я в л я е т с я психопатологическая с и м п т о м а т и к а. П о с т о я н н о прин сутствуют и н т е л л е к т у а л ь н о - м н е с т и ч е с к и е н а р у ш е н и я, р а з л и ч н о й степени выраженности слабоумие, сочетающееся с э й ф о р и е й, н е д о о ц е н к о й с в о и х д е ф е к т о в л и б о с з а т о р м о ж е н н о с т ь ю и замедн л е н и е м п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в. П р и п р о г р е с с и р о в а н и и Г П расн с т р о й с т в а п с и х и к и у с и л и в а ю т с я, н а р а с т а е т а с п о н т а н н о с т ь больн ных, вплоть до исключения любых собственных побуждений к какой-либо деятельности и развитием акинетического мутизма. У больных с вентрикуло-мегалией выявляется атаксия нередко с х а р а к т е р н ы м л п р и л и п а н и е м стоп к полу. Следует о т м е т и т ь, ч т о даже выраженные нарушения походки часто не сочетаются со снижением силы в конечностях. Нередки нарушения контроля за функцией тазовых органов. Имевшиеся до развития ГП невролон гические очаговые симптомы либо нарастают с увеличением желудочковой системы, либо не претерпевают изменений. Д и а г н о с т и к а. Характерным КТ-признаком Г П является расширение преимущественно передних рогов боковых и III желудочков, п р и о б р е т а ю щ и х баллонообразную форму. П р и э т о м о б ы ч н о н е в и з у а л и з и р у ю т с я к о н в е к с и т а л ь н ы е субарахноидальные щели, а также сужены базальные ц и с т е р н ы. К т и п и ч н ы м признакам ГП относится перивентрикулярный отек.
О н в ы р а ж е н в р а з н о й с т е п е н и, в о з н и к а я в н а ч а л е вокруг перен дних рогов и затем распространяясь к другим отделам боковых желудочков. В зонах повреждения мозговой т к а н и в о з н и к а ю т д и в е р т и к у л ы, п о р э н ц е ф а л и ч е с к и е ходы и к и с т о з н ы е п о л о с т и, о б у с л о в л и в а е м ы е а с и м м е т р и ч н ы м и и з м е н е н и я м и л и к в о р н о й син с т е м ы. С л е д у е т о т м е т и т ь, ч т о с т е п е н ь у в е л и ч е н и я р а з м е р о в жен л у д о ч к о в о й с и с т е м ы н е всегда о т р а ж а е т с т е п е н ь и н в а л и д и з а ц и и б о л ь н ы х, в к л а д в к о т о р у ю в н о с я т п о с л е д с т в и я п е р е н е с е н н о й тяжен лой Ч М Т. О д и н а к о в а я в ы р а ж е н н о с т ь Г П м о ж е т н а б л ю д а т ь с я у больных с у м е р е н н о й и с грубой и н в а л и д и з а ц и е й, а также в в е г е т а т и в н о м статусе. Р а д и о н у к л е и д н а я ц и с т е р н о г р а ф и я п о з в о н ляет оценить процессы оттока и резорбцию - С Ж. Характерным признаком внутренней сообщающейся ГП является ранний или п о з д н и й ж е л у д о ч к о в о й заброс р а д и о ф а р м п р е п а р а т а ( Р Ф П ). П р и этом р е з к о нарушается и л и отсутствует д р е н а ж н а я ф у н к ц и я подоболочечного пространства головного мозга. Определяется поздняя или длительная визуализация Р Ф П в мочевом пузыре, что указывает на нарушения резорбции - С Ж. И н ф у з и о н н о - д р е н а ж н ы е т е с т ы, в ы я в л я я к о л и ч е с т в е н н ы е пан р а м е т р ы л и к в о р о д и н а м и к и и у п р у г о э л а с т и ч е с к и е с в о й с т в а ткан ни мозга (увеличение сопротивления резорбции - С Ж ) имеют важное значение в обосновании показаний к шунтирующим операциям. Л е ч е н и е Г П Ч х и р у р г и ч е с к о е. О б ы ч н о о с у щ е с т в л я ю т шунн тирующие операции. Их варианты определяют индивидуально в зависимости от формы ГП, степени нарушения резорбции - С Ж, в ы р а ж е н н о с т и в е н т р и к у л о м е г а л и и, н а л и ч и я а с и м м е т р и и в разн м е р а х ж е л у д о ч к о в, с т о р о н н о с т и п о р э н ц е ф а л и и, в о з р а с т а и соман тического состояния больного. При в е н т р и к у л о п е р и т о н е о с т о м и и и в е н т р и к у л о а т р и о с т о м и и используют и м п л а н т и р у е м ы е ш у н т и р у ю щ и е с и с т е м ы с н и з к и м или средним уровнем давления для открытия клапана;
при люмб о п е р и т о н е о с т о м и и Ч б е с к л а п а н н ы е ш у н т ы. Следует стремитьн ся избегать чрезмерного дренирования - С Ж из желудочковой системы, чтобы предупредить развитие оболочечных гематом, г и д р о м и л и щ е л е в и д н ы х ж е л у д о ч к о в. П о с л е ш у н т и р у ю щ и х опен раций при адекватном функционировании дренажной системы состояние больных улучшается, регрессируют симптомы ГП, исчезают п р о л а п с ы мягких т к а н е й и п о я в л я е т с я з а п а д е н и е в области костных дефектов, что является условием для выполнен н и я пластического их закрытия. П р о г н о з д л я ж и з н и п р и х и р у р г и ч е с к о м л е ч е н и и Г П благон приятен. Восстановление трудоспособности во многом зависит от фона, на котором развивается ГП, ее формы, длительности, возраста пострадавших. Л. Б. Лихтерман, Э. С. Юсеф ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ О К С И Г Е Н А - И Я ( Г Б О ) - м е т о д л е ч е н и я, в основе к о т о р о г о лежит п о в ы ш е н и е к и с л о р о д н о й е м к о с т и жидн ких сред организма (кровь, л и м ф а, тканевая жидкость и т. д.) п р и д ы х а н и и к и с л о р о д о м п о д д а в л е н и е м, п р е в ы ш а ю щ и м 1 абсон лютную атмосферу (ата). П р и этом каждая с в е р х н о р м а т и в н а я а т м о с ф е р а о б е с п е ч и в а е т д о п о л н и т е л ь н о е р а с т в о р е н и е 2,3 м л к и с л о р о д а н а 100 м л к р о в и (2,3 о б % ). Т. е. п р и д ы х а н и и к и с л о н р о д о м п о д д а в л е н и е м 3 ата в п л а з м е к р о в и р а с т в о р я е т с я до 6 об % кислорода, что обеспечивает нормальное потребление к и с л о р о д а о р г а н и з м о м без п р и в л е ч е н и я гемоглобина. П р я м о е д е й с т в и е г и п е р б а р и ч е с к о г о к и с л о р о д а у с л о в н о разден ляют на компрессионное, антигипоксическое, гипероксическое. К о м п р е с с и о н н о е действие при наиболее распространенных в к л и н и к е р е ж и м а х р а б о т ы (1,2Ч3,0 ата) п р а к т и ч е с к и н е в л и я е т на к о н е ч н ы й к л и н и ч е с к и й э ф ф е к т Г Б О. Ан гигипок с и ч е с к о е (заместительное) действие является патофизиолон г и ч е с к о й о с н о в о й его п р и м е н е н и я, к о м п е н с и р у я п р а к т и ч е с к и любую форму кислородной недостаточности, увеличивая капилн лярно-тканевой градиент Р 0 2 и расстояние э ф ф е к т и в н о й дифн ф у з и и газа, о б е с п е ч и в а я м е т а б о л и ч е с к и е п о т р е б н о с т и т к а н е й п р и с н и ж е н и и объемной скорости их кровотока, улучшая реологин ч е с к и е свойства к р о в и, с н и ж а я ВЧД и создавая тот дополнительн н ы й резерв 02 в организме, масштабы которого определяют срок жизнеспособности тканей. Антигипоксический эффект непродолн жителен, зависит от режима Г Б О и может быть увеличен за счет п р и м е н е н и я г и п о т е р м и и и л и ф а р м а к о л о г и ч е с к и х п р е п а р а т о в, пон давляющих метаболизм клетки. К о н е ч н ы й клинический э ф ф е к т Г Б О, с о х р а н я ю щ и й с я до нескольких месяцев, в о с н о в н о м опрен деляется г и п е р о к с и ч е с к и м е е действием, обеспечивающим д о с т а в к у к и с л о р о д а не т о л ь к о в п о р а ж е н н ы е, но и в с о х р а н е н н ные ткани и органы, усиливающим регенеративные процессы в т к а н я х. Д л я п р о в е д е н и я с е а н с о в Г Б О н а и б о л е е д о с т у п н ы отечен ственные одноместные барокамеры типа ОКА-МТ, Б Л К - З С, Иртыш-МТ. Г Б О показана в остром и восстановительном периодах ЧМТ, при п о с т г и п о к с и ч е с к о й э н ц е ф а л о п а т и и, г а з о в о й э м б о л и и сосун д о в мозга, травме с п и н н о г о мозга. П р о т и в о п о к а з а н и я м и к е е п р и м е н е н и ю служат: э п и л е п с и я и л и судорожный синдром;
наличие полостей в легких (каверны, абсцессы и т.д.);
пневмоторакс;
сливная двусторонняя пневмон ния;
клаустрофобия. П р и острой тяжелой Ч М Т режим п р и м е н е н и я Г Б О определян ется с п е ц и ф и к о й физиологических процессов, развивающихся под в л и я н и е м Г Б О. Рекомендуется: 1) использовать Г Б О в комн п л е к с н о м л е ч е н и и ушибов головного мозга р а з л и ч н о й с т е п е н и тяжести после устранения кровотечения в полость черепа, субарахноидальном кровоизлиянии, назальной и ушной ликворее, п н е в м о ц е ф а л и и ;
2) п р и м е н я т ь с е а н с ы Г Б О не р а н е е 3Ч5 сут. с м о м е н т а т р а в м ы п р и н а л и ч и и п о л о ж и т е л ь н о й к л и н и ч е с к о й динан м и к и в обязательном сочетании с препаратами, уменьшающими метаболизм клетки ( Г О М К, тиопентал, фенобарбитал и др.), антиоксидантами, блокаторами ионов кальция (верапамил, изоптин, циннаризин). Р а б о ч е е д а в л е н и е в к а м е р е в о в р е м я с е а н с а д о л ж н о б ы т ь 1,2Ч 1,6 ата, в р е м я э к с п о з и ц и и Ч 40Ч60 минут, в р е м я к о м п р е с с и и и д е к о м п р е с с и и 15Ч20 минут. П р и ч е м, п е р в ы е 2Ч3 с е а н с а Г Б О проводят под минимальным рабочим давлением с постепенным у в е л и ч е н и е м его н а 0,05Ч0,1 ата п о с л е 3Ч4 с е а н с о в. К о л и ч е с т в о п р о в о д и м ы х с е а н с о в д о л ж н о б ы т ь н е м е н е е 8Ч10 ( п о о д н о м у сеансу в сутки). Д л я п о в ы ш е н и я окончательного клинического эффекта ГБО необходимо параллельное применение ноотропов, тканевых стимуляторов, адаптогенов. П р и п о я в л е н и и у пострадавшего во время сеанса т а х и п н о э и потливости рабочее давление в камере необходимо уменьшить, а п р и их н а р а с т а н и и Ч с е а н с п р е к р а т и т ь ;
с о с т о р о ж н о с т ь ю слен дует п р и м е н я т ь Г Б О у больных с к л и н и ч е с к и м и п р и з н а к а м и п е р в и ч н о г о п о р а ж е н и я средних и н и ж н и х отделов головного мозга. Е. Н. Клигуненко Г И П Е Р Е М И Я М О З Г А ( Г М ) Ч о с т р о е н а р у ш е н и е м о з г о в о г о крон в о о б р а щ е н и я, н а б л ю д а е м о е п р е и м у щ е с т в е н н о в п е р в ы е 7Ч10 сут. ЧМТ. Характеризуется выраженным вазопарезом, избыточным к р о в е н а п о л н е н и е м м о з г а, у в е л и ч е н и е м его о б ъ е м а, в н у т р и ч е р е п н н о й гипертензией, нарушением адекватного с о о т н о ш е н и я между к р о в о т о к о м и м е т а б о л и з м о м. Различают регионарную и генералин зованную Г М. Н а и б о л е е в ы р а ж е н н а я Г М м о ж е т н а б л ю д а т ь с я п р и д и ф ф у з н ы х п о р а ж е н и я х мозга, особенно в детском и молодом возрасте. С в и д е т е л ь с т в о в а т ь о н а л и ч и и Г М м о ж е т у в е л и ч е н и е объемн ш н о г о м о з г о в о г о к р о в о т о к а п р и его и с с л е д о в а н и и с Х е, уменьн шение л и н е й н о й скорости кровотока (транскраниальная допплер о г р а ф и я ), у в е л и ч е н и е о б ъ е м а м о з г а с п о в ы ш е н и е м его р е н т г е н о в с к о й п л о т н о с т и п р и КТ. Т е р а п и я Г М в к л ю ч а е т И В Л в р е ж и м е г и п е р в е н т и л я ц и и, прин менение тиобарбитуратов, оксибурата натрия. Л. Ю. Глазман Г И И Е Р Т Е Н З И Я А Р Т Е Р И А Л Ь Н А Я (ГА) - п о в ы ш е н и е АД, прен в ы ш а ю щ е е в о з р а с т н ы е н о р м ы и л и его и н д и в и д у а л ь н у ю величин ну у п о с т р а д а в ш е г о с Ч М Т на 20Ч30 мм рт. ст. В е д у щ и м и прин ч и н а м и ГА в р а н н е м периоде Ч М Т являются г и п е р к а п н и я и гипоксия организма (особенно гипоксия мозга), возникающая при н а р у ш е н и и проходимости верхних дыхательных путей, а также п о в ы ш е н и е В Ч Д. ГА, с в я з а н н а я с п о в ы ш е н и е м В Ч Д Ч р е ф л е к с Кушинга, является защитной реакцией организма, направленной ГИПЕРТЕНЗИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ на поддержание и сохранение постоянного уровня мозгового к р о в о т о к а в ответ н а п о в ы ш е н и е В Ч Д. Д р у г и м п а т о г е н е т и ч е с к и м ф а к т о р о м ГА является выраженная активация симпато-адреналовой системы (САС). В отличие от н е с п е ц и ф и ч е с к о й р е а к ц и и САС, ее активация при ЧМТ, сопровождающаяся поражением н о р а д р е н е р г и ч е с к и х с т в о л о в ы х структур м о з г а, п р и о б р е т а е т усн т о й ч и в ы й х а р а к т е р, я в л я я с ь п р и ч и н о й с т о й к о й ГА. С. В. Мадорский Г И П Е Р Т Е Н З И Я В Н У Т Р И Ч Е Р Е П Н А Я (ГВ) - п о в ы ш е н и е давн л е н и я в п о л о с т и ч е р е п а в ы ш е н о р м а л ь н ы х з н а ч е н и й ( с м. ВЧД), ч а щ е в с е г о н а б л ю д а е т с я в результате в н у т р и ч е р е п н ы х к р о в о и з н л и я н и й, отека мозга, н а р у ш е н и й церебрального к р о в о о б р а щ е н и я (гиперемия), л и к в о р о ц и р к у л я ц и и и д р. п р и у с л о в и и с р ы в а к о м н п е н с а т о р н ы х м е х а н и з м о в, н а п р а в л е н н ы х н а п о д д е р ж а н и е цен ребрального перфузионного давления. П р и ч и н о й ГВ могут быть т а к ж е э к с т р а к р а н и а л ь н ы е ф а к т о р ы Ч г и п е р к а п н и я, г и п о к с и я, пон в ы ш е н и е внутригрудного д а в л е н и я в с л е д с т в и е г е м о - п н е в м о т о р а к са при сочетанной Ч М Т и пр. Нарастающая ГВ, которая приводит к с н и ж е н и ю церебрального перфузионного давления (разницы м е ж д у с р е д н и м и в е л и ч и н а м и АД и В Ч Д ) н и ж е 40Ч60 мм рт. ст. (5Ч8 к П а ), о б у с л о в л и в а е т р а з в и т и е и ш е м и и м о з г а. В к л и н и ч е с н к о й практике существенное значение имеет не только равнон м е р н о е п о в ы ш е н и е давления в полости черепа, но и развитие в н у т р и ч е р е п н о г о г р а д и е н т а д а в л е н и я, о б у с л о в л и в а ю щ е г о дислон кации мозга. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я ГВ з а в и с я т от в и д а и тян жести ЧМТ, патогенетических механизмов и темпа ее р а з в и т и я. У больных с тяжелой Ч М Т в специализированных стационан рах для количественной о ц е н к и и динамического к о н т р о л я В Ч Д используют методы измерения давления в желудочках мозга, э п и субдуральном, субарахноидальном пространствах, т к а н и мозга и пр. Существенное значение для выявления ГВ имеют данные КТ и М Р Т. О ГВ с в и д е т е л ь с т в у ю т т а к ж е п р и з н а к и з а с т о я на г л а з н о м д н е и д а н н ы е краниографии. Объем и последовательность лечебных мероприятий п р и ГВ з а в и с я т от о с н о в н о й п р и ч и н ы и темпа ее р а з в и т и я. В о с т р о м периоде Ч М Т хирургические вмешательства, направленные на устранение ГВ, включают: удаление внутричерепных гематом, гидром, устранение вдавленных переломов костей чеоепа, декомпрессивные трепанации черепа, наружное дренирование - С Ж из боковых желудочков и пр. Важнейшее значение имеют также методы реанимации и интенсивной терапии Ч нормалин з а ц и я д ы х а н и я, в к л ю ч а я И В Л в р е ж и м е г и п е р в е н т и л я ц и и, подн д е р ж к е н о р м а л ь н о г о АД, д е г и д р а ц и о н н а я т е р а п и я, лечебный нарн коз и п р. ГВ, о б у с л о в л е н н а я р а з в и т и е м г и д р о ц е ф а л и и, т р е б у е т п р и м е н е н и я р а з л и ч н о г о р о д а шунтирующих операций.
ГИПОТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ С т о й к а я ГВ к а к в о с т р о м, т а к и в п р о м е ж у т о ч н о м и отдаленн н о м периодах Ч М Т имеет неблагоприятное прогностическое значение. А. А. Потапов Г И П О Т Е Н З И Я А Р Т Е Р И А Л Ь Н А Я (ГА) - с н и ж е н и е А Д н и ж е 80 мм рт. ст. Н а б л ю д а е т с я у 10% п о с т р а д а в ш и х в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т, а при сочетанных экстра-интракраниальных повреждениях н е с к о л ь к о ч а щ е. В г е н е з е о с т р о й ГА Ч с н и ж е н и е о б ъ е м а циркун лирующей крови ( О - К ), обусловленное кровопотерей (особенно при с о ч е т а н н о й Ч М Т ) и н а р у ш е н и я м и р е г у л я ц и и в о д н о - э л е к т н р о л и т н о г о о б м е н а, а т а к ж е вазопарез, с в я з а н н ы й с н а р у ш е н и е м функций ромбоэнцефального вазомоторного центра. Тяжелые п о р а ж е н и я мозга, с о п р о в о ж д а ю щ и е с я п о р а ж е н и е м ц е н т р а л ь н ы х м е х а н и з м о в р е г у л я ц и и АД и п р о я в л я ю щ и е с я в в и д е г и п о т е н з и и, о п р е д е л я ю т с я к а к церебральный травматический шок. В о т л и ч и е о т с н и ж е н и я АД, с в я з а н н о г о с г и п о в о л е м и е й, его н о р м а л и з а ц и я п р и ц е р е б р а л ь н о м ш о к е н е д о с т и г а е т с я з а счет в о с п о л н е н и я О - К. ГА, в о з н и к а ю щ а я в т е ч е н и е п е р в о й н е д е л и после Ч М Т, ч а щ е всего также связана со снижением О - К, достигающего в отдельных н а б л ю д е н и я х до 3 6 %. В г е н е з е э т о й г и п о в о л е м и и н а х о д я т с я нан р у ш е н и я водно-электролитного гомеостаза, связанные с дисфунн к ц и е й р е г у л я т о р н ы х структур г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й с и с т е м ы мозга. Системная гипотензия приводит к с н и ж е н и ю органного перфузионного давления, циркуляторной гипоксии. С. В. Мадорский Г И П О Т Е Н З И Я В Е Н О З Н А Я ( Г В ) - с н и ж е н и е ц е н т р а л ь н о г о вен н о з н о г о д а в л е н и я н и ж е 1 м м рт. ст.;
п р и Ч М Т я в л я е т с я резульн т а т о м н а р у ш е н и й ц е н т р а л ь н о й р е г у л я ц и и сосудистого т о н у с а, нан б л ю д а е м ы х ч а щ е п р и п о р а ж е н и и с т в о л о в ы х структур м о з г а ( с м. Жизненно важных функций нарушения) и л и с л е д с т в и е м у м е н ь ш е н н и я объема циркулирующей крови (кровопотеря, н а р у ш е н и я водно-электролитного обмена центрального генеза). С. В. Мадорский Г И П О Т Е Н З И Я В Н У Т Р И Ч Е Р Е П Н А Я (ГВ) - с н и ж е н и е д а в л е н и я в п о л о с т и ч е р е п а н и ж е н о р м а л ь н ы х в е л и ч и н ( с м. ВЧД), ч а щ е всего наблюдается при н а р у ш е н и и целостности костей черепа и оболочек головного мозга, с о п р о в о ж д а ю щ и м с я л и к в о р е е й. ГВ м о ж е т б ы т ь о б у с л о в л е н а п р и м е н е н и е м б о л ь ш и х д о з дегидратирун ющих препаратов, выведением большого количества - С Ж при люмбальной пункции или д р е н и р о в а н и и желудочков мозга, а также после о п е р а ц и й удаления хронической субдуральной гематомы, гидромы и пр., особенно у л и ц пожилого и старческого возраста п р и наличии атрофии мозга. Л е ч е н и е Г В, о б у с л о в л е н н о й т а к и м и ф а к т о р а м и, к а к избын т о ч н а я д е г и д р а т а ц и я и д р., ч а щ е всего к о н с е р в а т и в н о е, и з а к л ю чается в н о р м а л и з а ц и и в о д н о - э л е к т р о л и т н о г о б а л а н с а с п о м о щ ь ю внутривенного введения изоосмолярных растворов кристаллоидных и коллоидных препаратов. П р и ГВ, обусловленной н о с о в о й и л и у ш н о й л и к в о р е е й и н е э ф ф е к т и в н о м к о н с е р в а т и в н о м лечен нии, применяют хирургические методы лечения. А. А. Потапов Г И П О К С И Я МОЗГА (ГМ). В своей основе имеет многофакторн н у ю структуру. К и с л о р о д н ы й д е ф и ц и т в м о з г о в о й т к а н и создаетн ся в р е з у л ь т а т е м е с т н ы х и о б щ и х ( с и с т е м н ы х ) н а р у ш е н и й, а т а к ж е и х с о ч е т а н и й. Н а р а с т а ю щ а я г и п е р т е н з и я у м е н ь ш а е т мозн говой к р о в о т о к к а к в б а с с е й н е с о н н ы х, т а к и в с и с т е м е в е р т е б ро-базиллярных артерий. Выделяют две клинические ф о р м ы Г М : первично-церебральн ную и циркуляторно-церебральную. П р и первой форме кислородн н о е г о л о д а н и е м о з г а о б у с л о в л е н о п е р в и ч н ы м н а р у ш е н и е м мозгон вого к р о в о о б р а щ е н и я вследствие к л и п и р о в а н и я и н т р а к р а н и а л ь н ы х с о с у д о в п р и р а з р ы в е а н е в р и з м ы, д л и т е л ь н о г о п е р е ж а т и я экстн р а к р а н и а л ь н ы х с о с у д о в н а ш е е, в п е р и о д к р о в о т е ч е н и я и з разон рвавшейся аневризмы, продолжительного сдавления мозговой т к а н и ш п а т е л я м и на этапе артериальной г и п о т о н и и и л и длительн ной микрохирургической операции на мозге. В основе этой ГМ лежит отсутствие или у м е н ь ш е н и е мозгового кровотока, в с в я з и с э т и м отсутствие или у м е н ь ш е н и е доставки кислорода в т к а н и мозга. Остро р а з в и в ш а я с я ГМ часто переходит в затяжную форн му, о с о б е н н о е с л и в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е в о з н и к а е т ген матома и л и острый отек мозга. Циркуляторно-церебральная гипоксия развивается в основн н о м в б л и ж а й ш и е д н и п о с л е о п е р а ц и о н н о г о периода и обусловн лена нарушением мозгового кровообращения не только в зоне о п е р а ц и и, но и на отдалении в области мозгового ствола (из-за развившегося отека мозга, высокого ВЧД, д и с л о к а ц и й мозга). Основой этой ф о р м ы ГМ является уменьшение доставки кислон рода мозговой т к а н и и первичное угнетение механизмов сосуд о д в и г а т е л ь н о г о ц е н т р а. В ответ н а э т о в о з н и к а е т а ц и д о з мозгон вой т к а н и, уменьшается количество богатых энергией ф о с ф о р н ы х соединений, увеличивается внутриклеточный отек и п р и этом сначала отмечаются функциональные и з м е н е н и я мозга, а затем присоединяются структурные. П р и любой форме ГМ нарушается ауторегуляция мозгового к р о в о т о к а, что п р о я в л я е т с я п а с с и в н о й з а в и с и м о с т ь ю его у р о в н я от с и с т е м н о г о АД. Все э т и н а р у ш е н и я в к о н е ч н о м и т о г е п р и в о д я т к усилению процессов перекисного окисления липидов, являюн щихся частью адаптационного механизма, направленного на поддержание клеточного гомеостаза. Восстановление ф у н к ц и й ж и з н е н н о важных органов, в первую очередь мозга, з а в и с и т от устранения многоступенчатых н а р у ш е н и й метаболизма. Д л я ус ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ т р а н е н и я Г М и с п о л ь з у ю т антиоксиданты. Д л я о п р е д е л е н и я а н т и о к с и д а н т н ы х с в о й с т в р а з л и ч н ы х в е щ е с т в п р и м е н я ю т м е т о д гемилюминисценции. По интенсивности свечения биологических ж и д к о с т е й ( - С Ж, о т т е к а ю щ е й о т мозга к р о в и, с л ю н ы ) устанавн л и в а ю т у р о в е н ь п е р е к и с н о г о о к и с л е н и я л и п и д о в и его и з м е н е н и я. Этот метод позволяет п о н я т ь не только патогенез гипоксического и р е п е р ф у з и о н н о г о п о в р е ж д е н и я на к л е т о ч н о м и м о л е к у л я р н о м у р о в н я х, но и к о н т р о л и р о в а т ь э ф ф е к т и в н о с т ь т е р а п и и с п о м о н щ ь ю н о в о г о класса а н т и о к с и д а н т о в. В. И. Салалыкин Г И П О Т А Л А М И Ч Е С К И Е С И Н Д Р О М Ы (ГС) - п о с т о я н н ы е слан г а е м ы е к л и н и ч е с к о г о п р о я в л е н и я Ч М Т, в ы р а ж а ю щ и е с я в нарун ш е н и я х р е г у л я ц и и г и п о ф и з а р н о - н а д п о ч е ч н и к о в о й с и с т е м ы, водн но-электролитного гомеостаза и др. П р и тяжелой Ч М Т развернутый ГС формируется в связи с н е п о с р е д с т в е н н ы м п о р а ж е н и е м п о д б у г о р ь я : п р и п е р е л о м а х осн н о в а н и я черепа, с к о п л е н и я крови на основании мозга, гемотамп о н а д е ж е л у д о ч к о в мозга, б а з а л ь н ы х у ш и б а х м о з г а, г л у б и н н ы х массивных полушарных ушибах и гематомах. В части случаев при отсутствии явных макроскопических и з м е н е н и й проявление диэнцефальной патологии провоцируется нарушением микроцирн куляции, ишемией различной выраженности. К л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы п о р а ж е н и я г и п о т а л а м у с а у э т о г о конн т и н г е н т а б о л ь н ы х ф о р м и р у ю т с я уже в р а н н и е с р о к и Ч М Т : стойн кие или т р а н з и т о р н ы е г и п е р о с м о л я р н о - г и п е р н а т р и е м и ч е с к и е н а р у ш е н и я, к о т о р ы е в случаях, р е з и с т е н т н ы х к н а п р а в л е н н о й интенсивной терапии, осложняются гиповолемией, почечной недостаточностью;
висцерально-вегетативные нарушения;
н е у с т о й ч и в о с т ь п о к а з а т е л е й АД и т е м п е р а т у р ы, д и ф ф у з н ы е нан р у ш е н и я м ы ш е ч н о г о т о н у с а. Н е п о с р е д с т в е н н о е п о р а ж е н и е гин п о т а л а м у с а м о ж е т п р о я в и т ь с я о с т р о й н а д п о ч е ч н и к о в о й недостан точностью. На фоне гипоталамических нарушений при тяжелой Ч М Т ф о р м и р у ю т с я т р о ф и ч е с к и е и с е п т и ч е с к и е о с л о ж н е н и я, жен лудочно-кишечные кровотечения. В к л и н и к е у ш и б о в мозга средней и л е г к о й с т е п е н и и д а ж е сон т р я с е н и й мозга присутствуют н а р у ш е н и я с н а - б о д р с т в о в а н и я, висн ц е р а л ь н о - в е г е т а т и в н ы е и э м о ц и о н а л ь н о - а ф ф е к т и в н ы е расстройн ства, э п и з о д ы п о л и у р и и, п р е х о д я щ е й г и п е р - г и п о о с м и и. У б о л ь н ы х, п е р е н е с ш и х к о м а т о з н ы е с о с т о я н и я р а з н о й продолн жительности, ушибы мозга средней и легкой степени, нередко в поздние и отдаленные сроки после Ч М Т развиваются ожирение адипозо-генитального типа, нарушения ритма сна-бодрствования и другие ГС. Н. Н. Брагиш Г И П О Т Е Н З И В Н Ы Е С Р Е Д С Т В А П Р И Ч М Т ( Г С ). Т е р а п и я артен риальной гипертензии при Ч М Т является комплексной и опре ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ПРИ ЧМТ д е л я е т с я п р и ч и н а м и, в ы з в а в ш и м и п о в ы ш е н и е АД. М о ж н о выден лить две основные группы специфических Г С : 1) антиадренергические препараты, воздействующие на симпатическую нервную систему, н а ч и н а я с ее ц е н т р а л ь н ы х о т д е л о в и к о н ч а я п е р и ф е р и н ч е с к и м и р е ц е п т о р а м и ;
2) в а з о д и л а т а т о р ы Ч п р е п а р а т ы, с н и ж а ю н щие тонус р е з и с т и в н ы х (артериол, к а п и л л я р о в ) и е м к о с т н ы х с о с у д о в ( в е н ). В е д у щ е е м е с т о з а н и м а ю т п р е п а р а т ы 1-й г р у п п ы, воздействующие л и б о на всю с и м п а т о - а д р е н а л о в у ю систему, п р е и м у щ е с т в е н н о на ц е р е б р а л ь н ы е ц е н т р ы ее р е г у л я ц и и. К прен п а р а т а м, в о з д е й с т в у ю щ и м н а ц е н т р а л ь н у ю с и м п а т и ч е с к у ю акн тивность, относятся клофелин и метилдофа. Гипотензивный эфн фект указанных препаратов обусловлен их прямым стимулирующим влиянием на альфа-рецепторы - Н С, тормозным в л и я н и е м на сосудо-двигательный ц е н т р в р е т и к у л я р н о й субстанн ц и и и продолговатом мозге. Торможение симпатической импульс а ц и и п р и в о д и т к с н и ж е н и ю АД, у р е ж е н и ю п у л ь с а, с н и ж е н и ю т о н у с а р е з и с т и в н ы х с о с у д о в. Н е о б х о д и м о п о м н и т ь, что к л о ф е н л и н вызывает увеличение тонуса церебральных сосудов и снин ж е н и е м о з г о в о г о к р о в о т о к а, к р о м е т о г о, оба п р е п а р а т а в ы з ы в а ю т у м е н ь ш е н и е а к т и в н о с т и р е н и н а п л а з м ы и з а д е р ж к у в о д ы и нан т р и я в о р г а н и з м е и п о э т о м у в о с т р о м п е р и о д е Ч М Т д о л ж н ы прин м е н я т ь с я в к о м п л е к с е с в а з о д и л а т а т о р а м и и д и у р е т и к а м и. Гипон тензивный эффект от парентерального применения наступает ч е р е з 15Ч20 м и н у т и с о х р а н я е т с я д о 2Ч4 ч а с о в. П р и Ч М Т возн м о ж н о п р и м е н е н и е в н е б о л ь ш и х д о з а х г а н г л и о б л о к а т о р о в коротн к о г о д е й с т в и я ( п е н т а м и н, а р ф о н а д ), о д н а к о э т и п р е п а р а т ы прон тивопоказаны больным с признаками деструкции стволовых образований, так к а к в связи с блокадой парасимпатических узлов о н и могут вызвать паралитический илеус, к р о м е того, в д а н н ы х случаях о н и провоцируют в о з н и к н о в е н и е патологических т и п о в дыхания. И з группы постганглионарных блокаторов п р и Ч М Т д о п у с т и м о п р и м е н е н и е п р е п а р а т о в р а у в о л ь ф и и ( р е з е р п и н, гуанетдин), однако, учитывая выраженный центральный адреноб л о к и р у ю щ и й э ф ф е к т д е й с т в и я п р е п а р а т о в р а у в о л ь ф и и, и х прин м е н е н и е при п о р а ж е н и и с р е д и н н о - б а з а л ь н ы х структур мозга (затрагивающие церебральную норадренергическую систему) т а к ж е о г р а н и ч е н н о. В т а к и х случаях р а з у м н е й и с п о л ь з о в а т ь г л ю к о з о - н о в о к а и н о в у ю с м е с ь (200 мл 5% р а с т в о р а г л ю к о з ы и 200 мл 0,25% раствора н о в о к а и н а ), обладающую слабым г а н г л и о б л о к и рующим эффектом. При гипертензии, связанной с выраженной активацией симпатоадреналовой системы, показано применение альфа- и бета-адреноблокаторов, обладающих а н т и р е н и н о в ы м э ф ф е к т о м, с н и ж а ю щ и х с е р д е ч н ы й в ы б р о с, б л о к и р у ю щ и х перен дачу адренергических сосудосуживающих импульсов. Обязательн ным компонентом гипотензивной терапии является включение вазодилаторов, с н и ж а ю щ и х общее периферическое сопротивлен ние благодаря прямому действию на артериолы. Наибольшее рас пространение из препаратов этой группы имеют производные п у р и н а ( э у ф и л л и н, к с а н т и н о л а н и к о т и н а т ) и и з о х и н о л и н а (папан верин), антагонисты кальция (нимодипин, верапамил). Примен нение диуретиков в к о м п л е к с н о й терапии артериальной г и п е р т е н з и и н е всегда я в л я е т с я о б о с н о в а н н ы м, у ч и т ы в а я с н и ж е н и е объема циркулирующей плазмы в остром периоде ЧМТ. С. В. Мадорский Г Л А З О Д В И Г А Т Е Л Ь Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я - о б у с л о в л е н ы поврежн д е н и е м н е р в о в г л а з о д в и г а т е л ь н о й г р у п п ы ( I I I, IV, VI) н а р а з л и ч н ном уровне (ядро, к о р е ш о к нерва). Поражение на уровне к о р е ш к а нерва сопровождается паралитическим косоглазием в результате ограничения подвижности глазного яблока в сторону м ы ш ц ы, иннервируемой тем или и н ы м нервом, д и п л о п и е й при взоре в сторону пораженной м ы ш ц ы. Степень поражения различна Ч от легкой недостаточности до паралича. С и м п т о м ы поражения III нерва проявляются расходящимся к о с о г л а з и е м, р а з н о с т о я н и е м г л а з н ы х я б л о к п о в е р т и к а л и, нарун ш е н и е м п о д в и ж н о с т и г л а з н о г о я б л о к а вверх, в н и з, к н у т р и, птон зом, м и д р и а з о м. И з о л и р о в а н н о е п о р а ж е н и е б л о к о в о г о н е р в а б ы в а е т р е д к о, с о п р о в о ж д а е т с я о т к л о н е н и е м г л а з н о г о я б л о к а вверх и кнутри, диплопией при взоре вниз. Поражение отводящего н е р в а п р о я в л я е т с я с х о д я щ и м с я к о с о г л а з и е м, н а р у ш е н и е м подн в и ж н о с т и г л а з н о г о я б л о к а к н а р у ж и. Р а с с т р о й с т в о ф у н к ц и й всех 3-х г л а з о д в и г а т е л ь н ы х н е р в о в п р и в о д и т к т о т а л ь н о й о ф т а л ь м о п н легии. П о р а ж е н и е глазодвигательных нервов на уровне ядер проявн ляется нарушением взора (в сторону Ч п р и повреждении ядер отводящего нерва;
вверх, в н и з Ч ядер глазодвигательного нерва) и свидетельствует о н а р у ш е н и я х в стволе мозга. С у д и т ь о б у р о в н е п о в р е ж д е н и я г л а з о д в и г а т е л ь н ы х н е р в о в пон з в о л я е т с о п у т с т в у ю щ а я н е й р о о ф т а л ь м о л о г и ч е с к а я (см. Офтальн мологические исследования) и н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а. Н. К. Серова ГОЛОВНАЯ Б О Л Ь П Р И Ч М Т (ГБ) - наиболее частый симптом Ч М Т в о все п е р и о д ы з а б о л е в а н и я, п р и р а з н ы х к л и н и ч е с к и х формах и степени повреждения головного мозга. П а т о г е н е н т и ч е с к и е м е х а н и з м ы ГБ: сосудистый, л и к в о р н ы й оболоч е ч н ы й, н е в р а л г и ч е с к и й, н е р в н о - м ы ш е ч н о г о н а п р я ж е н и я, неврон тический и их сочетания. И м е ю т значение также механические, эндокринные и гуморальные факторы, изменяющие функцион нальную активность антиноцицептивной системы. Сотрясение и у ш и б мозга в остром периоде сопровождаются л и к в о р о д и н а м и ч е с к о й ( г и п е р - или г и п о т е н з и в н о г о т и п а ), а н г и о д и с т о н и ч е с к о й ГБ, а также за счет н а п р я ж е н и я м ы ш ц головы. ГБ при субарахноидальном кровоизлиянии вызывается раздражением оболочек, в ы д е л е н и е м к и н и н о в, п р о с т а г л а н д и н о в и других а л г о г е н н ы х веществ. ГБ при э п и - или субдуральной гематоме, субдуральной гигроме обусловлена местным сдавлением оболочек, повышенин е м ВЧД, д и с л о к а ц и е й м о з г а. Н е в р а л г и ч е с к а я Г Б п р и т р а в м а х с в о д а ч е р е п а с в я з а н а с з о н а м и и н н е р в а ц и и т р о й н и ч н о г о и затын лочного нервов, а при ранениях и процессах передней, средней или задней черепной ямки, базально-височной, затылочной, зат ы л о ч н о - ш е й н о й о б л а с т и Ч с в о в л е ч е н и е м в е т в е й V, I X, X, X I, XII черепных, верхних ш е й н ы х с п и н а л ь н ы х нервов и симпатин ч е с к и х с п л е т е н и й. В о с п а л и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы, а б с ц е с с ы, геморн р а г и и, к о с т н ы е о т л о м к и, р а з д р а ж а ю щ и е т в е р д у ю оболочку, м о г у т быть п р и ч и н о й ГБ после п р о н и к а ю щ е й ЧМТ. П р и посттравматин ч е с к о м арахноидите, п р о д у к т и в н о м л е п т о п а х и м е н и н г и т е, р у б ц о во-спаечном процессе ГБ вызывается раздражением рецепторов о б о л о ч е к, о с о б е н н о т в е р д о й, в е н о з н ы х с и н у с о в и м о з г о в ы х артен рий, иррадиирует соответственно зонам иннервации (например, в глазные яблоки, как компонент тенториального синдрома, в подглазничную или в ретробульбарную и лобную области Ч п р и и р р и т а ц и и с о о т в е т с т в е н н о п е р е д н и х и л и з а д н и х о т д е л о в сагитн тального синуса и др.). В отдаленном периоде после Ч М Т легкой и с р е д н е й с т е п е н и ГБ о т м е ч а е т с я у 9 5 % б о л ь н ы х в с т р у к т у р е синдромов вегетативной дистонии, вегето-висцеральных кризов, астенического, л и к в о р н о й гипертензии и др. Сосудистая ГБ приступообразная, пульсирующая или сжимающая, мигренепод о б н а я, локализуется в одной из 3 зон васкуляризации а р т е р и й т в е р д о й о б о л о ч к и : г л а з н и ч н о й, л о б н о - т е м е н н о - в и с о ч н о й и л и зан т ы л о ч н о й. Б ш е р т е н з и в н а я ГБ п р и г и д р о ц е ф а л и и и п р о ц е с с а х, вын зывающих окклюзию ликворных путей (хроническая гематома, киста, арахноидит и др.), может быть относительно стабильной или проявляться приступообразными атаками. ГБ невротическая, а также нервно-мышечного н а п р я ж е н и я с ощущением каски, с т я г и в а н и я лобручем, т я ж е с т и, с д а в л е н и я г о л о в ы з а в и с и т о т снин ж е н и я п о р о г а в о з б у д и м о с т и р е ц е п т о р о в с к а л ь п а, и з м е н е н и я возн будимости центральных болевых механизмов. Оболочечные и гипертензивиые ГБ усиливаются при натуживании и в н е ш н и х р а з д р а ж е н и я х (звук, свет);
г и п о т е н з и в н ы е ГБ у с и л и в а ю т с я в верн тикальном положении, уменьшаются в позе опущенной головы. Л е ч е н и е патогенетическое. П р и сосудистой Г Б препараты, н о р м а л и з у ю щ и е с и с т е м н о е и р е г и о н а р н о е АД, т о н у с м о з г о в ы х сосудов, микроциркуляцию, венозный отток, уменьшающие а г р е г а ц и ю т р о м б о ц и т о в, п р о н и ц а е м о с т ь с о с у д и с т о й с т е н к и, гин поксию ( к а в и н т о н, трентал, троксевазин и др.). Ликворную ГБ к у п и р у ю т в з а в и с и м о с т и от м е х а н и з м а в н у т р и ч е р е п н о й г и п е р н т е н з и и : п о в ы ш е н н а я п р о д у к ц и я - С Ж ( д е г и д р а т а ц и о н н ы е препан р а т ы ), з а м е д л е н и е ее о т т о к а и р е з о р б ц и и ( э у ф и л л и н, т р е н т а л и др.), отек мозга (дегидратационные препараты, к о р т и к о с т е р о и д ы, ганглиоблокаторы, оксибутират натрия, трасилол и др.);
д и пространение из препаратов этой группы имеют производные п у р и н а ( э у ф и л л и н, к с а н т и н о л а н и к о т и н а т ) и и з о х и н о л и н а (папан верин), антагонисты кальция (нимодипин, верапамил). Примен нение диуретиков в к о м п л е к с н о й терапии артериальной г и п е р т е н з и и н е всегда я в л я е т с я о б о с н о в а н н ы м, у ч и т ы в а я с н и ж е н и е объема циркулирующей плазмы в остром периоде ЧМТ. С. В. Мадорский Г Л А З О Д В И Г А Т Е Л Ь Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я - о б у с л о в л е н ы поврежн д е н и е м н е р в о в г л а з о д в и г а т е л ь н о й г р у п п ы ( I I I, IV, VI) н а р а з л и ч н н о м уровне ( я д р о, к о р е ш о к н е р в а ). П о р а ж е н и е н а у р о в н е к о р е ш к а нерва сопровождается паралитическим косоглазием в результате ограничения подвижности глазного яблока в сторону м ы ш ц ы, иннервируемой тем или и н ы м нервом, д и п л о п и е й п р и взоре в сторону пораженной м ы ш ц ы. Степень поражения различна Ч от легкой недостаточности до паралича. Симптомы поражения III нерва проявляются расходящимся к о с о г л а з и е м, р а з н о с т о я н и е м г л а з н ы х я б л о к п о в е р т и к а л и, нарун ш е н и е м п о д в и ж н о с т и г л а з н о г о я б л о к а вверх, в н и з, к н у т р и, птон зом, м и д р и а з о м. И з о л и р о в а н н о е п о р а ж е н и е б л о к о в о г о н е р в а б ы в а е т р е д к о, с о п р о в о ж д а е т с я о т к л о н е н и е м г л а з н о г о я б л о к а вверх и кнутри, диплопией при взоре вниз. Поражение отводящего н е р в а п р о я в л я е т с я с х о д я щ и м с я к о с о г л а з и е м, н а р у ш е н и е м подн в и ж н о с т и г л а з н о г о я б л о к а к н а р у ж и. Р а с с т р о й с т в о ф у н к ц и й всех 3-х г л а з о д в и г а т е л ь н ы х н е р в о в п р и в о д и т к т о т а л ь н о й о ф т а л ь м о п н легии. Поражение глазодвигательных нервов на уровне ядер проявн ляется нарушением взора (в сторону Ч при повреждении ядер отводящего нерва;
вверх, вниз Ч ядер глазодвигательного нерва) и свидетельствует о н а р у ш е н и я х в стволе мозга. С у д и т ь о б у р о в н е п о в р е ж д е н и я г л а з о д в и г а т е л ь н ы х н е р в о в пон з в о л я е т с о п у т с т в у ю щ а я н е й р о о ф т а л ь м о л о г и ч е с к а я (см. Офтальн мологические исследования) и н е в р о л о г и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а. Н. К. Серова ГОЛОВНАЯ Б О Л Ь П Р И Ч М Т (ГБ) - наиболее частый симптом Ч М Т в о все п е р и о д ы з а б о л е в а н и я, п р и р а з н ы х к л и н и ч е с к и х формах и степени повреждения головного мозга. П а т о г е н е н т и ч е с к и е м е х а н и з м ы Г Б : сосудистый, л и к в о р н ы й оболоч е ч н ы й, н е в р а л г и ч е с к и й, н е р в н о - м ы ш е ч н о г о н а п р я ж е н и я, неврон тический и их сочетания. И м е ю т значение также механические, эндокринные и гуморальные факторы, изменяющие функцион нальную активность антиноцицептивной системы. Сотрясение и ушиб мозга в остром периоде сопровождаются л и к в о р о д и н а м и ческой (гипер- или гипотензивного типа), ангиодистонической Г Б, а также за счет н а п р я ж е н и я м ы ш ц головы. ГБ п р и субарахноидальном кровоизлиянии вызывается раздражением оболочек, в ы д е л е н и е м к и н и н о в, п р о с т а г л а н д и н о в и других а л г о г е н н ы х веществ. ГБ при э п и - или субдуральной гематоме, субдуральной гигроме обусловлена местным сдавлением оболочек, повышенин е м ВЧД, д и с л о к а ц и е й м о з г а. Н е в р а л г и ч е с к а я Г Б п р и т р а в м а х с в о д а ч е р е п а с в я з а н а с з о н а м и и н н е р в а ц и и т р о й н и ч н о г о и затын лочного нервов, а при ранениях и процессах передней, средней или задней черепной ямки, базально-височной, затылочной, зат ы л о ч н о - ш е й н о й о б л а с т и Ч с в о в л е ч е н и е м в е т в е й V, I X, X, X I, XII черепных, верхних ш е й н ы х с п и н а л ь н ы х нервов и симпатин ч е с к и х с п л е т е н и й. В о с п а л и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы, а б с ц е с с ы, геморн р а г и и, к о с т н ы е о т л о м к и, р а з д р а ж а ю щ и е т в е р д у ю оболочку, м о г у т быть п р и ч и н о й ГБ после п р о н и к а ю щ е й ЧМТ. П р и посттравматин ч е с к о м арахноидите, п р о д у к т и в н о м л е п т о п а х и м е н и н г и т е, р у б ц о во-спаечном процессе ГБ вызывается раздражением рецепторов о б о л о ч е к, о с о б е н н о т в е р д о й, в е н о з н ы х с и н у с о в и м о з г о в ы х артен рий, иррадиирует соответственно зонам иннервации (например, в глазные яблоки, как компонент тенториального синдрома, в подглазничную или в ретробульбарную и лобную области Ч п р и и р р и т а ц и и с о о т в е т с т в е н н о п е р е д н и х и л и з а д н и х о т д е л о в сагитн тального синуса и др.). В отдаленном периоде после Ч М Т легкой и с р е д н е й с т е п е н и ГБ о т м е ч а е т с я у 9 5 % б о л ь н ы х в с т р у к т у р е синдромов вегетативной дистонии, вегето-висцеральных кризов, астенического, л и к в о р н о й гипертензии и др. Сосудистая ГБ приступообразная, пульсирующая или сжимающая, мигренепод о б н а я, локализуется в одной из 3 з о н васкуляризации артерий т в е р д о й о б о л о ч к и : г л а з н и ч н о й, л о б н о - т е м е н н о - в и с о ч н о й и л и зан т ы л о ч н о й. Г и п е р т е н з и в н а я ГБ п р и г и д р о ц е ф а л и и и п р о ц е с с а х, вын зывающих окклюзию ликворных путей (хроническая гематома, киста, арахноидит и др.), может быть относительно стабильной или проявляться приступообразными атаками. ГБ невротическая, а также нервно-мышечного н а п р я ж е н и я с ощущением каски, с т я г и в а н и я лобручем, т я ж е с т и, с д а в л е н и я г о л о в ы з а в и с и т о т снин ж е н и я п о р о г а в о з б у д и м о с т и р е ц е п т о р о в с к а л ь п а, и з м е н е н и я возн будимости центральных болевых механизмов. Оболочечные и гипертензивиые ГБ усиливаются при натуживании и в н е ш н и х р а з д р а ж е н и я х (звук, свет);
г и п о т е н з и в н ы е ГБ у с и л и в а ю т с я в верн тикальном положении, уменьшаются в позе опущенной головы. Л е ч е н и е патогенетическое. П р и сосудистой Г Б препараты, н о р м а л и з у ю щ и е с и с т е м н о е и р е г и о н а р н о е АД, т о н у с м о з г о в ы х сосудов, микроциркуляцию, венозный отток, уменьшающие а г р е г а ц и ю т р о м б о ц и т о в, п р о н и ц а е м о с т ь с о с у д и с т о й с т е н к и, гин п о к с и ю ( к а в и н т о н, т р е н т а л, т р о к с е в а з и н и др.). Л и к в о р н у ю Г Б к у п и р у ю т в зависимости от механизма внутричерепной гиперн т е н з и и : п о в ы ш е н н а я п р о д у к ц и я - С Ж ( д е г и д р а т а ц и о н н ы е препан р а т ы ), з а м е д л е н и е ее о т т о к а и р е з о р б ц и и ( э у ф и л л и н, т р е н т а л и др.), отек мозга (дегидратационные препараты, кортикостероиды, ганглиоблокаторы, оксибутират натрия, трасилол и др.);
д и ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ латация артерий и вен, увеличение кровенаполнения (декстраны, троксевазин, гидрокарбонат натрия, краниоцеребральная г и п о т е р м и я ) ;
сдавление м о з г а и л и о к к л ю з и я л и к в о р н ы х п у т е й ( х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е ). П р и л и к в о р н о й г и п о т е н з и и Ч постельн н ы й р е ж и м без п о д у ш к и, о б и л ь н о е п и т ь е ( 2 Ч 3 л / с у т к и ), внутрин в е н н о 10Ч20 м л д и с т и л л и р о в а н н о й в о д ы, и з о т о н и ч е с к и й р а с т в о р хлористого натрия, 5% раствор глюкозы, к о ф е и н подкожно. П р и ГБ м ы ш е ч н о г о н а п р я ж е н и я и н е в р о т и ч е с к о г о г е н е з а Ч т р а н к в и н лизаторы, нейроплегики, антидепрессивные препараты, ноотропы, тонизирующие, общеукрепляющие, психотерапия. П р о г н о з Г Б п р и Ч М Т с в я з а н с е е п а т о г е н е т и ч е с к и м и факн т о р а м и, в о з м о ж н о с т я м и и х л е ч е б н о й к о р р е к ц и и, с о с т о я н и е м акн тивности а н т и н о ц и ц е п т и в н ы х систем, п р о ф и л а к т и к о й декомн пенсаций, преморбидным фоном и особенностями личности. Б. И. Тайцлин Г О Л О В О К Р У Ж Е Н И Е (Г) о ч е н ь часто н а б л ю д а е т с я п о с л е Ч М Т в с л е д с т в и е с о т р я с е н и й л а б и р и н т а, п о в р е ж д е н и я его п р и перелон мах в и с о ч н о й кости, травме центральных вестибулярных путей, р а с п о л о ж е н н ы х в д н е IV и I I I ж е л у д о ч к о в (за счет удара л и к в о р о д и н а м и ч е с к о й в о л н ы о стенки желудочков мозга и развития в них мелкоточечных кровоизлияний). В е с т и б у л я р н ы е с и с т е м н ы е Г. с о п р о в о ж д а ю т с я л о ж н ы м вран щ а т е л ь н ы м и л и п р я м о л и н е й н ы м д в и ж е н и е м о к р у ж а ю щ и х предн м е т о в. П р и н е с и с т е м н о м Г. в о з н и к а е т чувство л п р о в а л и в а н и я , утраты равновесия, потери почвы под н о г а м и. П е р и ф е р и ч е с к и е Г. б ы в а ю т с и л ь н ы м и и, ч а щ е, с и с т е м н ы м и, а ц е н т р а л ь н ы е Ч мен н е е и н т е н с и в н ы м и и о б ы ч н о н е с и с т е м н ы м и. И н т е н с и в н о с т ь Г. вариабельна, особенно они бывают выражены в острой декомп е н с и р о в а н н о й ф а з е Ч М Т. О д н а к о если б о л ь н о й н а х о д и т с я в остн р о м периоде травмы длительно в бессознательном состоянии, то д а ж е п р и п о п е р е ч н о й т р е щ и н е п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и с ден струкцией л а б и р и н т а у б о л ь н ы х по в о з в р а щ е н и и с о з н а н и я Г. о б ы ч н о уже регрессирует. В р е з и д у а л ь н о м п е р и о д е Ч М Т вестин б у л я р н ы е Г. я в л я ю т с я ч а с т н ы м с и м п т о м о м. Р е з к о е Г. Ч с и м п т о м, ч р е з в ы ч а й н о м у ч и т е л ь н ы й д л я больнон го, т. к. он сопровождается т я ж е л ы м и вегетативными нарушенин я м и (тошнотой, рвотой, общей слабостью, сердечно-сосудистын ми изменениями, потливостью). В о з н и к н о в е н и ю Г. с п о с о б с т в у е т п о в р е ж д е н и е п е р и ф е р и ч е с к и х р е ц е п т о р о в (перелом п и р а м и д ы ), острое в о з н и к н о в е н и е процесн са, д е к о м п е н с и р о в а н н а я ф а з а з а б о л е в а н и я. В п о ж и л о м в о з р а с т е Г. п о с л е т р а в м ы в о з н и к а е т ч а щ е в с в я з и с п р и с о е д и н е н и е м дон п о л н и т е л ь н о с о с у д и с т ы х и з м е н е н и й в в е р т е б р о б а з и л л я р н о й сисн теме. П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е : о т к а з о т к у р е н и я, спиртн ных н а п и т к о в, избегать соленой п и щ и, длительного чтения, д л и тельного просмотра телевизионных программ, избегать н е р в н ы х и физических перенапряжений, пребывания на солнце, электрон п р о ц е д у р н а голову. Р е к о м е н д у ю т с я г о р я ч и е н о ж н ы е в а н н ы, горн ч и ч н и к и на шейно-затылочную область, прием внутрь беллатаминала, стугерона ( ц и н н а р и з и н а ), кавинтона. Н. С. Благовещенская Г О М Е О С Т А З А Н А Р У Ш Е Н И Я П Р И Ч М Т ( Г Н ). Могут н а б л ю д а т ь н ся в результате р а з л и ч н ы х п р и ч и н Ч п о в р е ж д е н и я ц е н т р а л ь н ы х и п е р и ф е р и ч е с к и х м е х а н и з м о в его р е г у л я ц и и, р а з в и т и я э к с т р а н краниальных осложнений, вследствие ятрогенных воздействий и др. Наибольшее клиническое значение при Ч М Т имеют нарушен н и я т а к и х в а ж н е й ш и х п о к а з а т е л е й г о м е о с т а з а, как К Щ С, водн н о - э л е к т р о л и т н о е, о с м о т и ч е с к о е и к о л л о и д н о - о с м о т и ч е с к о е сон стояние внутри- и внеклеточной среды организма, с о с т о я н и е г е м о с т а з а, м и к р о ц и р к у л я ц и и и т. п. Д и а г н о с т и к а э т и х нарун ш е н и й о с н о в ы в а е т с я н а э к с п р е с с - а н а л и з е а р т е р и а л ь н о й и вен нозной крови, - С Ж и мочи.
В п а т о г е н е з е т р а в м а т и ч е с к о й б о л е з н и м о з г а следует д и ф ф е н р е н ц и р о в а т ь к а к о б щ и е, т а к и р е г и о н а р н ы е Г Н, п р и ч е м п о нен к о т о р ы м п о к а з а т е л я м о н и могут и м е т ь р а з н о н а п р а в л е н н ы й хан р а к т е р, Т а к, п р и т я ж е л о й Ч М Т м е т а б о л и ч е с к и й ацидоз - С Ж и межклеточной жидкости мозга часто сопровождается дыхательн ным алкалозом а р т е р и а л ь н о й к р о в и, к о т о р ы й н о с и т к о м п е н с а н т о р н ы й характер. К о р р е к ц и я ГН Ч важнейшее слагаемое интенсивной терапии ЧМТ, н а п р а в л е н н о й на поддержание ж и з н е н н о - в а ж н ы х функн ц и й и систем организма Ч г е м о д и н а м и к и, газообмена, терморен гуляции, метаболизма и др. Не меньшее значение и м е ю т также специфические компоненты интенсивной терапии, обеспечиван ющие поддержание адекватного мозгового кровотока и ликворо- циркуляции, метаболизма и функц А. А. Потапов Г О Р М Е Т О Н И Я (Г) Ч п р и с т у п ы и з б и р а т е л ь н о г о т о н и ч е с к о г о сон к р а щ е н и я м ы ш ц с преобладанием в разгибателях и пронаторах конечностей. С и н о н и м о м Г. является термин децеребрационная ригидность. Приступы носят рефлекторный характер. Появлен н и е Г. ( в с т р е ч а е т с я в 10Ч12% т я ж е л о й Ч М Т ) у к а з ы в а е т на тян жесть и прогностическую серьезность травматического поражен н и я мозга. Выделяют 2 основных варианта позно-тонических п р о я в л е н и й Г.: с о б с т в е н н о д е ц е р е б р а ц и о н н у ю и д е к о р т и к а ц и о н ную ригидность. Развернутые приступы в первом случае характеризуются тоническим н а п р я ж е н и е м разгибателей рук, при этом надплечья п р и п о д н я т ы и в ы н е с е н ы впереди, плечи привен д е н ы к туловищу, п р е д п л е ч ь я н а х о д я т с я в п о л о ж е н и и ф о р с и р о н в а н н о й п р о н а ц и и. В ногах отмечается разгибание и п р и в е д е н и е бедер, голеней, сгибание стоп. Д е к о р т и к а ц и о н н а я р и г и д н о с т ь в с т р е ч а е т с я р е ж е, о б ы ч н о п р и п о р а ж е н и и л о б н ы х д о л е й и прон я в л я е т с я с г и б а н и е м в к р у п н ы х суставах р у к с о т в е д е н и е м п л е ч, н е р е д к о сочетается с ш е й н ы м и т о н и ч е с к и м и р е ф л е к с а м и (повон рот головы в сторону согнутой руки приводит к разгибанию в локтевом суставе). Распределение тонуса м ы ш ц ног такое же, к а к при децеребрационной ригидности. В а р и а н т ы Г. н а х о д я т с я в з а в и с и м о с т и от ч и с л а в о в л е ч е н н ы х к о н е ч н о с т е й : п о т е т р а п л е г и ч е с к о м у, верхнему п а р а п л е г и ч е с к о му, г е м и п л е г и ч е с к о м у, в е р х н е м у м о н о п а р е т и ч е с к о м у т и п а м. И з б и р а т е л ь н о в н о г а х Г. не р а з в и в а е т с я. Г о р м е т о н и ч е с к и е сокран щ е н и я могут протекать н а ф о н е м ы ш е ч н о й г и п о т о н и и и л и о н и представляют собой приступы усиления мышечной ригидности. Д л и т е л ь н о с т ь о т д е л ь н о г о п р и с т у п а Ч от 2 до 10 с е к. Р а з л и ч а ю т л с п о н т а н н у ю Г. в с л е д с т в и е р а з д р а ж е н и я п р о п р и о - и и н т е р о р е ц е п т о р о в, а т а к ж е в ы з в а н н у ю Г. в ответ на р а з д р а ж е н и е э к с т е р о р е ц е п т о р о в в у с л о в и я х н а р у ш е н н о г о к о н т р о л я д в и г а т е л ь н о й акн тивности. П р и этом с о к р а щ е н и я легче всего вызвать при р а з д р а ж е н и и о к о л о с о с к о в о й з о н ы. Г. ч а с т о с о п р о в о ж д а ю т вегетан т и в н ы е (гиперемия лица, гипергидроз, ациклическая гипертерн мия) и соматические н а р у ш е н и я (артериальная г и п е р т е н з и я, сердечные аритмии, тахипноэ, редко Ч острые желудочно-кин ш е ч н ы е кровотечения), я в л я ю щ и е с я факторами поддержания Г. и у с и л е н и я ее п а р о к с и з м а л ь н о с т и. В а ж н о у с т а н о в и т ь х а р а к т е р с т а н о в л е н и я Г.: в н е з а п н о е п о я в н ление приступов после периода клинической субкомпенсации ( в и с о ч н о - б а з а л ь н ы й о б ъ е м н ы й о ч а г ) и л и р а з в и т и е Г. в р у к е, н о г е в с л е д за п а р е з о м с п о в ы ш е н и е м м ы ш е ч н о г о т о н у с а ( о ч а г в лобн н о й д о л е ). В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в п о я в л е н и е Г. о т р а ж а е т д и с л о н к а ц и ю среднего мозга и моста п р и супратенториальных очагах с д а в л е н и я и р а з р у ш е н и я мозга. Развитие Г. происходит на ф о н е грубых н а р у ш е н и й с о з н а н и я (умеренная или глубокая к о м а ), глазодвигательных н а р у ш е н и й (отклонение глазных я б л о к вниз, л п л а в а ю щ и й в з о р , п р и з н а к и о д н о с т о р о н н е г о п о р а ж е н и я глазон двигательного нерва и др.). По характеру Г. м о ж н о предположить первичное повреждение ствола и л и в т о р и ч н о е вследствие его д и с л о к а ц и и. П о с л е д н е е характеризуется д и н а м и ч н о с т ь ю п р о я в л е н и й Г. (двигательной ф о р м у л ы, в ы р а ж е н н о с т и, п е р и о д и ч н о с т и приступов) с тенденн ц и е й к г е н е р а л и з а ц и и. Д л я п е р в и ч н о с т в о л о в ы х п о р а ж е н и й тин п и ч н ы раннее появление и стабилизация клинических признан к о в Г., з а м е д л е н н о е т о н и ч е с к о е р а с п р о с т р а н е н н о е с о к р а щ е н и е в о т в е т н а р а з д р а ж е н и е. К р и т е р и и р а з л и ч и я п е р в и ч н о г о и вторичн н о г о т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я с т в о л а м о з г а п р и о б р е т а ю т хан р а к т е р о п о р н ы х п р и з н а к о в т о л ь к о в тех случаях, к о г д а в о з м о ж н а и допустима их д и н а м и ч е с к а я о ц е н к а. П а т о ф и з и о л о г и ч е с к и Г. п р е д с т а в л я е т с о б о й результат функн ционального разобщения ствола и п о л у ш а р и й большого мозга на мезэнцефальном уровне. Появление корнео-мандибуларного рефлекса и ритмичных движений о т к р ы в а н и я - з а к р ы в а н и я рта свидетельствует о м е з о - д и э н ц е ф а л ь н о м р а з о б щ е н и и. Д л я поддерн ж а н и я Г. н е о б х о д и м а с о х р а н н о с т ь в е с т и б у л я р н ы х я д е р и лабин р и н т а. П о э т о м у п р и п е р е л о м а х п и р а м и д в и с о ч н ы х к о с т е й с разн р у ш е н и е м л а б и р и н т а Г. о б ы ч н о не развивается. Таким образом, по характеру г о р м е т о н и ч е с к и х приступов м о ж н о судить о п е р в и ч н о полушарной и л и стволовой локализан ц и и повреждения, об уровне поражения стволовых отделов. Г. имеет чрезвычайно важное витально-прогностическое значение: п р о д о л ж е н и е приступов на п р о т я ж е н и и более 6 часов, а также сохранение их в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде после устранения к о м п р е с с и и мозга делает прогноз к р а й н е н е б л а г о п р и я т н ы м. В. Б. Карахан Д Е Г И Д Р А Т А - И О Н Н А Я Т Е Р А П И Я ( - Т ) я в л я е т с я о д н и м и з комн п о н е н т о в и н т е н с и в н о й т е р а п и и Ч М Т, н а п р а в л е н н о й н а уменьн ш е н и е о т е к а м о з г а и В Ч Д. О с н о в н о й л е ч е б н ы й э ф ф е к т дегидратан ц и и связан с у м е н ь ш е н и е м воды в т к а н и мозга, с н и ж е н и е м ликворопродукции и уменьшением венозного оттока из полости ч е р е п а з а счет с н и ж е н и я центрального в е н о з н о г о д а в л е н и я. Н а и б о л е е ч а с т о с ц е л ь ю Д Т п р и м е н я ю т о с м о т и ч е с к и е диурен т и к и (маннит), салуретики (фуросемид, лазикс), ингибиторы к а р боангидразы (диакарб). М а н н и т применяют в виде струйных или к а п е л ь н ы х в н у т р и в е н н ы х и н ф у з и й в д о з е от 0,25 до 1,0 г/кг м а с с ы т е л а в в и д е 1 0 Ч 2 0 % р а с т в о р о в. Л е ч е б н ы й э ф ф е к т м а н н и т а обусн ловлен повышением осмотического давления плазмы крови и в ы в е д е н и е м б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а с в о б о д н о й в о д ы п о ч к а м и. Усн тановлено, что м а н н и т оказывает двухфазное действие на В Ч Д Ч после в р е м е н н о г о его с н и ж е н и я н а б л ю д а е т с я последующее увеличение. П р и м е н е н и е м а н н и т а п р о т и в о п о к а з а н о п р и нарушен нии выделительной функции почек, тяжелой недостаточности кровообращения, а также нарушениях механизмов осморегуляц и и и р а з в и т и и г и п е р о с м о л я р н о г о с и н д р о м а ( о с м о л я р н о с т ь плазн м ы к р о в и более 3 1 0 Ч 3 2 0 м о с м / л ). Л а з и к с ( ф у р о с е м и д ) п р и м е н я ю т в виде в н у т р и в е н н ы х и л и внутн р и м ы ш е ч н ы х и н ъ е к ц и й, а также в таблетках (перорально) в дозе от 20 до 60 мг в з а в и с и м о с т и от м а с с ы т е л а и т я ж е с т и с о с т о я н и я б о л ь н ы х. Л е ч е б н ы й э ф ф е к т л а з и к с а п р и Ч М Т о б у с л о в л е н вывен д е н и е м воды, и о н о в натрия и хлора, с н и ж е н и е м ликн воропродукции, центрального венозного давления и улучшением венозного оттока из полости черепа. Гипотензивный э ф ф е к т лазикса при внутричерепной гипертензии менее выражен, чем у маннита. Применение препарата противопоказано при гипонатриемии и гипокалиемии. Д и а к а р б п р и м е н я ю т в в и д е т а б л е т о к в д о з е 0,25Ч0,5 г Ч 2Ч 3 раза в сут. к у р с а м и по 2Ч4 сут. с п р о м е ж у т к а м и в н е с к о л ь к о сут. О с н о в н о й л е ч е б н ы й э ф ф е к т д и а к а р б а о б у с л о в л е н п о в ы ш е н н и е м д и у р е з а и с н и ж е н и е м л и к в о р о п р о д у к ц и и, в с в я з и с ч е м его ч а щ е п р и м е н я ю т у б о л ь н ы х с гидроцефалией посттравматической. П р и м е н е н и е д и а к а р б а п р о т и в о п о к а з а н о п р и с к л о н н о с т и к ацин дозу, п р и г и п о н а т р и е м и и и г и п о к л и е м и и. Обязательным условием п р и м е н е н и я Д Т я в л я е т с я тщательн н ы й контроль водно-электролитного баланса, показателей осмолярности, К Щ С крови. У больных с тяжелой Ч М Т применение м а н н и т а и л а з и к с а о с у щ е с т в л я ю т п р и м о н и т о р н о м к о н т р о л е АД, ц е н т р а л ь н о г о в е н о з н о г о д а в л е н и я, а п р и п о к а з а н и я х Ч ВЧД. А. А. Потапов Д Е З О Р И Е Н Т И Р О В К А П Р И Ч М Т (Д) Ч о т с у т с т в и е и л и о ш и б о ч н н о е о п р е д е л е н и е и о с о з н а н и е с а м о г о себя, л и ч н о с т н о й с и т у а ц и и, а также места и времени, в которых пострадавший оказался. В ы я с н я я, о р и е н т и р о в а н л и б о л ь н о й в о в р е м е н и, м е с т е, окружаюн щ и х л и ц а х и в с а м о м себе, м о ж н о п о л у ч и т ь п е р в ы е в а ж н ы е предн ставления для определения ясного или измененного сознания. Н а л и ч и е всех т р е х в и д о в Д. (во в р е м е н и, в м е с т е, в с а м о м себе) свидетельствует о н а р у ш е н и и с о з н а н и я б о л е е г л у б о к о м, ч е м л и ш ь Д. в о в р е м е н и п р и б е з о ш и б о ч н о м о п р е д е л е н и и места пребын в а н и я и с о б с т в е н н о й л и ч н о с т и. И з э т и х трех в и д о в о р и е н т и р о в к и первой нарушается и последней восстанавливается ориентировн к а в о в р е м е н и ;
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 16 | Книги, научные публикации