Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 16 | НЕИРОТРАВМАТОЛОГИЯ СПРАВОЧНИК Ростов-на-Дону Феникс 1999 Под редакцией академика РАМН А. II. Коновалова профессора Л. Б. Лихтермана профессора А. А. Потапова Составитель профессор Н 58 Л. Б. ...
-- [ Страница 4 ] --грубые н а р у ш е н и я ритма д ы х а н и я. Используют режим постоянной принудительной вентиляции л е г к и х с замеренной г и п о к а п н и е й ( Р а С 0 2 30Ч25 мм рт. ст.) легн кими г и п е р о к с и ч е с к и м и с м е с я м и для п о д д е р ж а н и я Р 0 2 в а р т е р и а л ь н о й к р о в и не м е н е е 100Ч120 мм рт. ст. - е л е с о о б р а з н о п р и м е н е н и е И В Л б о л ь ш и м и дыхательными объемами (10Ч15 м л / к г м а с с ы т е л а ) с н е б о л ь ш о й ч а с т о т о й (10Ч14 в 1 м и н ) и умен р е н н ы м п о л о ж и т е л ь н ы м д а в л е н и е м в к о н ц е выдоха (5Ч8 см вд. ст.). И В Л п р о в о д я т д о в о с с т а н о в л е н и я с т а б и л ь н о г о у р о в н я б о д р с т в о в а н и я и л и с т а б и л и з а ц и и ведущего н е в р о л о г и ч е с к о г о синн д р о м а. О б я з а т е л ь н ы м у с л о в и е м п е р е в о д а н а с а м о с т о я т е л ь н о е дын хание является отсутствие к л и н и ч е с к и х и рентгенологических п р и з н а к о в и н ф и л ь т р а т и в н ы х в о с п а л и т е л ь н ы х и з м е н е н и й в легн ких, расстройств водно-электролитного баланса, гипертермии, а н е м и и. П е р е в о д н а п о л н о е с а м о с т о я т е л ь н о е д ы х а н и е осун щ е с т в л я ю т с о б я з а т е л ь н ы м и с п о л ь з о в а н и е м п е р и о д и ч е с к о й прин нудительной вентиляции легких с постепенным уменьшением числа н а в я з а н н ы х вдохов, а также р е ж и м о в облегчения самостоян т е л ь н о г о д ы х а н и я. О б я з а т е л ь н ы м у с л о в и е м у с п е ш н о й И В Л являн ется тщательное соблюдение правил асептики и антисептики. А. Ю. Островский И С Х О Д Ы Ч М Т ( И ) Ч к о н с т а т и р у е м о е через 3, 6, 12 м е с. п о с л е травмы клиническое состояние больных и сопряженная с ним с о ц и а л ь н а я а к т и в н о с т ь и т р у д о с п о с о б н о с т ь. С р а в н и т е л ь н о е изучен н и е И. ч е р е з 3, 6, 12 м е с. и в п о с л е д у ю щ и е с р о к и п р и их сопон ставлении с клиническими особенностями острого периода Ч М Т и с и с п о л ь з о в а н н ы м к о м п л е к с о м х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я, инн т е н с и в н о й т е р а п и и, всех других в и д о в л е ч е б н ы х в о з д е й с т в и й п о з в о л я е т, в о - п е р в ы х, о ц е н и т ь э ф ф е к т и в н о с т ь с о в р е м е н н ы х мен тодов лечения и, во-вторых, выделить п р о н о с т и ч е с к и з н а ч и м ы е к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я первых часов и суток после травмы. Э т о о б с т о я т е л ь с т в о д е л а е т н е о б х о д и м о й р а з р а б о т к у с и с т е м ы оцен н о к исходов Ч М Т В м и р е н а и б о л ь ш е е р а с п р о с т р а н е н и е п о л у ч и л а ш к а л а исхон д о в Глазго ( с п о с о б о ц е н к и И. с о п р е д е л е н и е м в е р о я т н о с т и попан д а н и я больного в одну из 5 следующих групп И. через год после ЧМТ). I. Хорошее восстановление. У б о л ь н ы х в о с с т а н а в л и в а е т с я спон с о б н о с т ь в е с т и н о р м а л ь н ы й о б р а з ж и з н и, п р е ж н и й у р о в е н ь акн тивности, который был до заболевания. I I. Умеренная инвалидизация. Б о л ь н ы е н е н у ж д а ю т с я в у х о д е п о с т о р о н н и х. Но с о х р а н я ю щ и е с я у них о г р а н и ч е н и я двигательн ной и психической активности препятствуют восстановлению прежнего функционального уровня. I I I. Тяжелая инвалидизация. Б о л ь н ы е н у ж д а ю т с я в у х о д е. Восстанавливаются некоторые познавательные функции. IV. Вегетативное состояние. Б о л ь н ы е н а х о д я т с я в б о д р с т в у ю н щ е м с о с т о я н и и, н о без п р и з н а к о в п о з н а в а т е л ь н о й д е я т е л ь н о с т и. V. Смерть. В о с с т а н о в л е н и е отсутствует. О п ы т показывает, что после ЧМТ, о д и н а к о в о й по тяжести и характеру, могут б ы т ь д о с т и г н у т ы р а з л и ч н ы е с т е п е н и с о ц и а л ь н ной активности и трудоспособности. Различия эти определяются м н о г и м и ф а к т о р а м и, н е у ч т е н н ы м и в ш к а л е И. Глазго. Г л а в н ы м с р е д и н и х я в л я е т с я в о з р а с т н о й ф а к т о р. С р е д и п е р е ж и в ш и х длин т е л ь н у ю (2 и б о л е е сут.) к о м у п о с л е т я ж е л о й Ч М Т и о б н а р у ж и в н ш и х ч е р е з 2 года п о с л е т р а в м ы и с х о д ы 1 и II по ш к а л е И. Глазго д в е т р е т и с о с т а в и л и д е т и и н е б ы л о н и о д н о г о б о л ь н о г о в возран сте с т а р ш е 50 лет. Другим важным фактором является сторона преимущественн н о г о т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я мозга. И н в а л и д и з и р у ю щ и е больн ного неврологические и психопатологические синдромы правого и л е в о г о п о л у ш а р и й м о з г а о к а з ы в а ю т с я н е с х о д н ы м и. Так, п р и п р и м е р н о о д и н а к о в о м в о з р а с т е п о с т р а д а в ш и х д о с т и ж е н и я в рен абилитации больных с левосторонними г е м и п а р е з а м и оказын в а ю т с я м е н ь ш и м и, ч е м у б о л ь н ы х с п р а в о с т о р о н н и м и двигательн н ы м и н а р у ш е н и я м и. У последних, к а к п р а в и л о, есть о с о з н а н и е и п е р е ж и в а н и е д в и г а т е л ь н о г о д е ф е к т а, и м е е т с я а к т и в н а я устан н о в к а на в о с с т а н о в и т е л ь н ы е з а н я т и я и з а и н т е р е с о в а н н о с т ь в н и х. У больных же с л е в о с т о р о н н и м д в и г а т е л ь н ы м д е ф е к т о м может б ы т ь а н о з о г н о з и я Ч н е о с о з н а н и е и н е п е р е ж и в а н и е д е ф е к т а, расн слабленность, благодушный ф о н настроения, незаинтересованн ность в восстановительных занятиях и в процессе реабилитации с т а н о в и т с я п р о б л е м о й д о б и т ь с я б о л е е и л и м е н е е а к т и в н о г о учан стия этих больных в восстановительных занятиях. П о д л е ж и т учету и ф а к т о р и н в а л и д и з и р у ю щ е й р о л и р а з л и ч н н ы х н е в р о л о г и ч е с к и х и п с и х о п а т о л о г и ч е с к и х с и н д р о м о в и их с о ч е т а н и й. Н а п р и м е р, в д о с т и ж е н и и д о с т а т о ч н о й с т е п е н и социн альной активности и трудоспособности больных зрелого возраста м а л о е з н а ч е н и е и м е е т н а л и ч и е амнезии, н о п р и э т о м н а и б о л е е важны н а в ы к и осуществления текущей психической деятельнон сти и, следовательно, восстановились ли у больного произвольн ность, и н и ц и а т и в а, необходимые побуждения к целенан правленной психической деятельности или же они слабо в ы р а ж е н ы. Важно и то, в к а к о й степени восстановились различн н ы е психические процессы Ч интеллектуальные, мнестические, процессы восприятия внешнего мира, а также э м о ц и о н а л ь н ы е и личностные особенности пострадавшего. В с е с к а з а н н о е д е л а е т н е о б х о д и м о й р а з р а б о т к у ш к а л ы И., предусматривающей более д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о е описание И. с учетом перечисленных факторов. Представляется, в частности, о б я з а т е л ь н ы м р а з л и ч е н и е И. Ч М Т у детей и у п о с т р а д а в ш и х зрелого возраста. У первых главным критерием восстановления и л и п о т е н ц и и к д а л ь н е й ш е м у в о с с т а н о в л е н и ю м о ж е т б ы т ь спон собность к обучению. Главной же целью реабилитации больных з р е л о г о в о з р а с т а о к а з ы в а е т с я в о с с т а н о в л е н и е с о ц и а л ь н о й активн ности, трудоспособности. Для обеспечения сопоставимости разработанной шкалы со ш к а л о й И. Глазго п о с л е д н я я в з я т а з а о с н о в у н о в о й ш к а л ы с разн в е р т ы в а н и е м и д о п о л н е н и е м ее вариантов. I.1. Выздоровление. Е с л и все к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я Ч М Т исчезли, то для взрослых больных это означает возвращение к п р е ж н е м у труду б е з о г р а н и ч е н и я н а г р у з к и, а д л я д е т е й Ч п о л н о е восстановление способности к обучению и прежней степени успеваемости. I.2. Незначительные, лишь субъективно отмечаемые изменения состояния. В з р о с л ы е в о з в р а щ а ю т с я к п р е ж н е м у труду, т о й же сон ц и а л ь н о й а к т и в н о с т и, ч т о и м б ы л а п р и с у щ а д о Ч М Т, д е т и обн н а р у ж и в а ю т д о с т и г н у т у ю к м о м е н т у т р а в м ы с т е п е н ь обучаемосн ти, прежнюю степень успеваемости. У больных обнаруживается легкий астенический синдром. / I. 3. Умеренная у т о м л я е м о с т ь с быстрым в о с с т а н о в л е н и е м работоспособности после кратковременного отдыха/ В з р о с л ы е возн в р а щ а ю т с я к п р е ж н е й р а б о т е и о с у щ е с т в л я ю т ее с н е з н а ч и т е л ь н н ы м и о г р а н и ч е н и я м и. У детей может быть легкое с н и ж е н и е успеваемости. Единственный синдром Ч умеренно выраженный астенический. I.4. Отчетливые нарушения нервно-психической деятельности. Б о л ь н ы м зрелого возраста о ф о р м л я е т с я III группа инвалидносн ти, предполагающая работу по специальности с ограничением нагрузки. У детей Ч заметное с н и ж е н и е успеваемости. Синдрон м ы : в ы р а ж е н н ы й а с т е н и ч е с к и й, э п и л е п т и ч е с к и й ( с р е д к и м и прин падками), синдром регрессирующих двигательных нарушений. II.5. Выраженные психические и другие нарушения, определяюн щие умеренную инвалидизацию больного. Д л я б о л ь н ы х з р е л о г о в о з р а с т а Ч II г р у п п а и н в а л и д н о с т и, не р а б о т а ю т и л и м о г у т ран ботать в с п е ц и а л ь н о созданных условиях. У детей Ч в ы р а ж е н н о е снижение способности к обучению, з а н я т и я по программе школ для отстающих. Синдромы: корсаковский, дисмнестический, эпилептический, синдром аффективных нарушений (включая д и с ф о р и и ) ;
у м е р е н н о е с л а б о у м и е ;
д в и г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я (пан р е з ы, г и п е р к и н е з ы, п а р к и н с о н и з м ) ;
б у л е м и я, о ж и р е н и е ;
речен вые н а р у ш е н и я. I I I. 6. Крайне низкая степень восстановления долго отсутствон вавшей психической деятельности, определяющая тяжелую инвалидин зацию больных. Д л я в з р о с л ы х б о л ь н ы х Ч I г р у п п а и н в а л и д н о с т и, н е т р у д о с п о с о б н о с т ь, необходимость п о с т о я н н о г о ухода, но сохранн н о с т ь с п о с о б н о с т и п о м о г а т ь п е р с о н а л у в уходе за с а м и м с о б о й. Дети способны к усвоению лишь элементарных знаний;
занятия н а дому;
п е р с п е к т и в а д а л ь н е й ш е г о р а з в и т и я у м с т в е н н ы х с п о с о б н о н стей р е б е н к а слаба. С и н д р о м ы : с л а б о у м и е, э п и л е п т и ч е с к и й синн д р о м, а п р а к с и и, а г н о з и и, а ф а з и и ;
д в и г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я ;
пон здние травматические психозы;
нарушения зрения. IV.7. Отсутствие (невосстановление) внешних признаков д а ж е элементарной нервно-психической деятельности Ч вегетативное состояние. Д л я взрослых больных Ч I г р у п п а и н в а л и д н о с т и ;
о н и не могут существовать без п о с т о р о н н е й п о м о щ и ( о б е с п е ч е н и е кормлен н и я, м о ч е и с п у с к а н и я, д е ф е к а ц и и и д р. ). Д е т и н е о б у ч а е м ы, исклюн чается в о з м о ж н о с т ь д а л ь н е й ш е г о п с и х и ч е с к о г о р а з в и т и я. Основн н о й с и н д р о м Ч в е г е т а т и в н ы й статус ( а п а л л и ч е с к и й с и н д р о м ). V.8. Восстановление отсутствует, больные не выходят из коман тозного состояния, наступает смерть. К а к видно, шкала И. Ч М Т особо становится необходимой в с в я з и с у д л и н е н и е м к о м а т о з н ы х с о с т о я н и й, п е р е ж и в а е м ы х больн н ы м и. И. от I. 1. к V.8. п р а к т и ч е с к и с о д е р ж а т в с е б е р а з н ы е стен пени восстановления психики, а также социальной активности и работоспособности. При контрольных исследованиях больных в сроки свыше 1 года п о с л е Ч М Т п о к а з а т е л и И. м о г у т и з м е н я т ь с я. Т. А. Доброхотова И Ш Е М И Я МОЗГА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ( И М ) - н а р у ш е н н и е к р о в о с н а б ж е н и я г о л о в н о г о мозга з а с ч е т о с л а б л е н и я и л и прен кращения притока артериальной крови. Может осложнять как острый, так и отдаленный посттравматический период, являясь наиболее частой причиной вторичного повреждения мозга. П р и ч и н а м и И М могут быть к а к и н т р а к р а н и а л ь н ы е (внутрин черепная г и п е р т е н з и я, отек мозга, н а р у ш е н и я м е т а б о л и з м а и к р о в о т о к а ), так и э к с т р а к р а н и а л ь н ы е ф а к т о р ы ( г и п о к с е м и я, артен р и а л ь н а я г и п о т е н з и я и д р. ). Н а и б о л е е ч а с т о и ш е м и ч е с к о е поран ж е н и е, в п л о т ь д о и н с у л ь т а, н а б л ю д а е т с я в з о н а х с м е ж н о г о крон в о с н а б ж е н и я крупных церебральных артерий, что объясняется снижением церебрального перфузионного давления. Клиничесн ки проявляется ухудшением состояния, нарастанием очаговой и общемозговой неврологической симптоматики. Д и а г н о с т и к а И М Ч к л и н и к о - н е в р о л о г и ч е с к о е обследован н и е, а т а к ж е КТ, п р и к о т о р о й в о з м о ж н а в и з у а л и з а ц и я и ш е м и ческих очагов. П р о ф и л а к т и к а и ш е м и ч е с к и х п о р а ж е н и й Ч о д н а и з осн н о в н ы х задач л е ч е н и я тяжелой ЧМТ. О н а включает м о н и т о р и н г АД и ВЧД, газового состава крови со своевременной к о р р е к ц и е й возникающих сдвигов (купирование внутричерепной гипертенз и и, п р е д о т в р а щ е н и е г и п о к с е м и и и д р. ). Д л я у м е н ь ш е н и я степен ни и ш е м и ч е с к о г о п о р а ж е н и я мозга могут быть и с п о л ь з о в а н ы такие протекторы, к а к тиопентал и оксибутират н а т р и я, снижан ющие потребность тканей в кислороде, а также способствующие снижению ВЧД. Для л е ч е н и я И М используют препараты, улучшающие мозговое кровообращение и способствующие развитию коллатералей. Л. Ю. Глазман К А Л Л И К Р Е И Н - К И Н И Н О В А Я СИСТЕМА П Р И Ч М Т (ККС). К и н и н ы (К) Ч нейровазоактивные полипептиды, обладающие специфическим, но довольно ш и р о к и м спектром биологическон г о д е й с т в и я, п р о я в л я ю т с в о ю а к т и в н о с т ь в н и ч т о ж н о м а л ы х конн ц е н т р а ц и я х. К. ( б р а д и к и н и н и к а л л и д и н ) о б р а з у ю т с я и з неактивн ных предшественников Ч кининогенов как конечные продукты цепи э н з и м а т и ч е с к и х процессов, протекающих с участием калликреина. В физиологических условиях содержание калликреина в крови и тканях небольшое, а ГЭБ почти непроницаем для брадикинина. П р и Ч М Т происходит а к т и в а ц и я К К С, д о с т и г а ю щ а я максин м а л ь н о й в ы р а ж е н н о с т и к 3Ч4 сут. р а з в и т и я п а т о л о г и ч е с к о г о процесса. Появление плазменных компонентов К К С в - С Ж о б у с л о в л е н о у в е л и ч е н и е м п р о н и ц а е м о с т и Г Э Б и в ы х о д о м мозгон вого п р е к а л л и к р е и н а и к и н и н о г е н а. Активацию К К С при Ч М Т легкой и средней степени можно р а с ц е н и в а т ь к а к з а щ и т н о - п р и с п о с о б и т е л ь н ы й м е х а н и з м, направн л е н н ы й н а о б е с п е ч е н и е в с о з д а в ш и х с я у с л о в и я х а д е к в а т н о г о крон вотока в полушариях мозга, м и к р о ц и р к у л я т о р н о м русле и наибон лее рационального транскапиллярного обмена. К., увеличивая п р о н и ц а е м о с т ь сосудистой стенки, способствуют более быстрон му удалению из - С Ж продуктов распада крови.
П о в ы ш е н и е активности К К С при тяжелой Ч М Т приобретает самостоятельное патологическое значение, вызывая экстра- и и н т р а ц е р е б р а л ь н ы е о с л о ж н е н и я, п р и в о д я щ и е в с о в о к у п н о с т и к разн в и т и ю реактивного отека мозга. Экстрацеребральные осложнен н и я в о з н и к а ю т вследствие воздействия активных К. в сосудистом русле на сердечно-сосудистую систему и ф у н к ц и ю легких. Клинические п р о я в л е н и я : падение системного АД, учащение сердцебиения и п о в ы ш е н и е минутного объема крови, учащение и затруднение дыхания. Интрацеребральные осложн н е н и я в о з н и к а ю т за счет а к т и в а ц и и К. в п о в р е ж д е н н о й м о з г о в о й т к а н и и п о с т у п л е н и я их с к р о в ь ю в л и к в о р н ы е п р о с т р а н с т в а. К. воздействуют на рецепторные с и н а п с ы, вегетативные ц е н т р ы и н е п о с р е д с т в е н н о на мозг, п р и в о д я к у г л у б л е н и ю с т е п е н и нарун ш е н и я с о з н а н и я, нарастанию общемозговой и очаговой симптон матики, психомоторным расстройствам и гиперемии. В с л е д с т в и е г и п е р п р о д у к ц и и К. в очагах у ш и б а м о з г а и в обн щем кровотоке, п о в ы ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и п а т о л о г и ч е с к и и з м е н е н н ы х участков мозговой ткани к действию К. п о с л е д н и е выполняют роль повреждающего фактора, вызывая вторичную альтерацию структурных элементов т к а н и, возникает р а с ш и р е н и е з о н ы непосредственного некроза в области контузионного очага. Неблагоприятными прогностическими критериями тяжелой Ч М Т являются угнетение активности ингибитора калликреина с п а д е н и е м его а р т е р и о в е н о з н о й р а з н и ц ы д о н у л я, п р о г р е с с и р у ю н щее с н и ж е н и е уровня прекалликреина в оттекающей от мозга к р о в и и отсутствие и н г и б и р у ю щ е г о д е й с т в и я к о н т р и к а л а. П о э т о н му при тяжелой Ч М Т в максимально р а н н и е сроки в течение 5Ч 7 сут. н а з н а ч а ю т естественный к а л л и к р е и н - п р о т е а з н ы й и н г и б и т о р Ч к о н т р и к а л с п о в т о р н ы м и и н ф у з и я м и ч е р е з каждые 12 час: в стадин ях о г л у ш е н и я и с о п о р а в н у т р и в е н н о е в в е д е н и е (60000 ЕД/сут), п р и к о м а т о з н ы х с о с т о я н и я х Ч и н т р а к а р о т и д н о е (40000 Е Д / с у т ) и л и э н д о л ю м б а л ь н о е (20000 ЕД/сут), д л я в о з д е й с т в и я н а к о н т у з и о н н ы й очаг Ч совмещение интракаротидных и э н д о л ю м б а л ь н ы х инфузии. Наиболее рациональным представляется п р и м е н е н и е к о н т р и к а л а в с о ч е т а н и и с н е с п е ц и ф и ч е с к и м и и н г и б и т о р а м и прон теолиза Ч г и д р о к о р т и з о н о м (600 мг/сут в н у т р и в е н н о и л и 200 мг/сут э н д о л ю м б а л ь н о ) и г е п а р и н о м (20000 Е Д / с у т в н у т р и в е н н о ). Е. К. Валеев КАРОТИДНО- КАВЕРНОЗНОЕ СОУСТЬЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕн С К О Е ( К К С ) Ч представляет собой с о о б щ е н и е между внутренн ней сонной артерией и кавернозным синусом. Этиология К К С в п р е о б л а д а ю щ е м б о л ь ш и н с т в е случаев Ч М Т с в я з а н а с переломом основания черепа, п р и ч е м ч а с т о т р е щ и н а п р о х о д и т в п р о е к ц и и к а в е р н о з н о г о с и н у с а. В результате т р а в м ы н а р у ш а е т с я с л о ж н а я система подвески сонной артерии в синусе на трабекулах, разрывается стенка артерии и образуется фистула, через кото рую артериальная кровь сбрасывается в в е н о з н о е русло. Есть случаи п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й, когда п р о и с х о д и т н е п о с р е д с т в е н н ное повреждение стенки артерии р а н я щ и м предметом. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я К К С развиваются л и б о непосредн с т в е н н о п о с л е Ч М Т, л и б о о т с р о ч е н н о ( о б ы ч н о в п е р и о д сущен с т в о в а н и я и н т р а к а в е р н о з н о й а н е в р и з м ы ) (см. Аневризмы постн травматические). К л и н и ч е с к а я к а р т и н а К К С д о с т а т о ч н о х а р а к т е р н а : 1 ) синхн р о н н ы й с пульсом шум в голове, особенно в области глазницы н а с т о р о н е с о у с т ь я ;
ш у м х о р о ш о п р о с л у ш и в а е т с я и з в н е и исчен зает п р и с д а в л е н и и с о н н о й а р т е р и и н а ш е е н а с т о р о н е с о у с т ь я ;
2 ) о д н о с т о р о н н и й э к з о ф т а л ь м р а з л и ч н о й в ы р а ж е н н о с т и ;
3 ) зан с т о й н ы е я в л е н и я в сосудах глаза и г л а з н и ц ы, к о т о р ы е о с о б е н н о с к л о н н ы к н а р а с т а н и ю и могут достигать степени массивного х е м о з а с о в т о р и ч н ы м и т р о ф и ч е с к и м и н а р у ш е н и я м и. Увеличиван е т с я в н у т р и г л а з н о е д а в л е н и е ;
в к о м б и н а ц и и с с о с у д и с т ы м факн тором это чревато падением остроты зрения вплоть до слепоты;
4) вторично страдают нервы глазодвигательной группы;
5) имеет м е с т о л о к а л ь н ы й б о л е в о й с и н д р о м ( р а з д р а ж е н и е 1 в е т в и тройн н и ч н о г о н е р в а ). С р а в н и т е л ь н о р е д к о н а б л ю д а ю т с я с и м п т о м ы цен ребральной и ш е м и и на стороне поврежденной сонной артерии. П р и э т о м н е о б х о д и м о в ы ч л е н я т ь п р и з н а к и К К С о т д р у г и х симн птомов, связанных с ЧМТ. Современным методом лечения К К С является эндоваскулярная окклюзия фистулы с помощью баллон-катетера, проводимон го через с о н н у ю артерию. Операции предшествует тщательное ангиографическое исследование для уточнения размеров, формы соустья и в о з м о ж н о с т е й коллатерального к р о в о с н а б ж е н и я г о м о л а т е р а л ь н о г о п о л у ш а р и я в с л у ч а е в ы н у ж д е н н о й о к к л ю з и и (вмен сте с К К С ) в н у т р е н н е й с о н н о й а р т е р и и. О п т и м а л ь н ы м я в л я е т с я р е к о н с т р у к т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о, когда удается з а в е с т и б а л л о н за пределы просвета с о н н о й артерии с сохранением кровотока по ней при полном перекрытии дефекта артериальной стенки. И. А. Смирнов К И С Т А П О С Т Т Р А В М А Т И Ч Е С К А Я ( К П ) - о б р а з у е т с я в различн н ы е с р о к и ( м е с я ц ы Ч г о д ы ) п о с л е Ч М Т. П о л о к а л и з а ц и и разлин чают с у б а р а х н о и д а л ь н ы е и а н у т р и м о з г о в ы е К П. П е р в ы е ч а щ е наблюдаются у детей, вторые Ч у взрослых. Субарахноидальные КП являются следствием субарахноидальных к р о в о и з л и я н и й, слипчивого лептоменингита;
внутримозговые КП развиваются при резорбции внутримозговых к р о в о и з л и я н и й, очагов ушиба мозга, в о б л а с т и очагов и ш е м и ч е с к о г о р а з м я г ч е н и я м о з г а. К л и н и к а. К П характеризуется, к а к правило, длительным, ремиттирующим течением. Основным симптомом КП являются э п и л е п т и ч е с к и е п р и п а д к и, р а з л и ч н ы е п о характеру, частоте, и н т е н с и в н о с т и. Д л я субарахноидальных КП у детей характерны т а к ж е в ы п я ч и в а н и е и и с т о н ч е н и е п р е д л е ж а щ е й к о с т и п р и отн сутствии изменений и болезненности мягких тканей;
непостоянн н ы й о д н о с т о р о н н и й э к з о ф т а л ь м ;
о т с т а в а н и е в п с и х и ч е с к о м разн витии ребенка. Д и а г н о с т и к а К П основывается н а данных анамнеза ЧМТ, клинической картины (эпилептические припадки, отставание р е б е н к а в психическом развитии и др.) и д а н н ы х дополнительн ных методов исследования, ведущими среди которых являются краниография ( и с т о н ч е н и е, в ы п я ч и в а н и е к о с т и ), КТ (кистозная полость), п н е в м о э н ц е ф а л о г р а ф и я (при с о о б щ е н и и полости кисн ти с ж е л у д о ч к о м м о з г а ). Л е ч е н и е К П является дифференцированным. Множественн ные, небольших размеров кисты, не вызывающие существенных и з м е н е н и й в н е в р о л о г и ч е с к о м статусе, л е ч а т к о н с е р в а т и в н о ( п р о т и в о с у д о р о ж н ы е, р а с с а с ы в а ю щ и е с р е д с т в а ). О с н о в н ы м и показан н и я м и к операции являются неэффективность медикаментозной т е р а п и и п р и частых э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к а х, в н у т р и ч е р е п н а я г и п е р т е н з и я, о т с т а в а н и е р е б е н к а в п с и х и ч е с к о м р а з в и т и и. Хин р у р г и ч е с к а я т а к т и к а о п р е д е л я е т с я л о к а л и з а ц и е й К П. П р и субан рахноидальных кистах преимущественно осуществляют: 1) о п о р о ж н е н и е к и с т ы с ч а с т и ч н ы м и с с е ч е н и е м ее с т е н о к и восн становлением проходимости субарахноидального пространства;
2) шунтирующие операции Ч к и с т о - п е р и т о н е а л ь н о е ш у н т и р о в а н и е и др. П р и внутримозговых кистах проводят их о п о р о ж н е н и е с у д а л е н и е м о б о л о ч е ч н о - м о з г о в о г о рубца, п л а с т и к у д е ф е к т а с т е н к и желудочка мозга при с о о б щ е н и и кисты с полостью желудочка. Е. Г. Педаченко КЛАССИФИКАЦИЯ П О С Л Е Д С Т В И Й ЧМТ. Последствия Ч М Т преимущественно развиваются и проявляются в промежуточном и о т д а л е н н о м п е р и о д а х, х о т я н е к о т о р ы е из н и х уже о ч е в и д н ы в остром периоде (например, дефекты черепа). В их основе лежат атрофические, рубцовые, спаечные, дегенеративные, л и к в о р о циркуляционные, гемоциркуляционные, иммунные, нейродинамические, воспалительные и др. процессы, запущенные Ч М Т или связанные с ней. Последствия Ч М Т чрезвычайно мнон гообразны, имея в своей основе различное морфологическое и функциональное выражение. В ы д е л я ю т следующие последствия ЧМТ: 1) посттравматичен с к и е ( П Т ) дефекты черепа;
2 ) П Т д е ф о р м а ц и я ч е р е п а ;
3 ) П Т л и к в о р н а я фистула;
4 ) П Т п о р а ж е н и я ч е р е п н ы х н е р в о в ;
5 ) внутрин ч е р е п н ы е инородные тела;
6) ПТ о б о л о ч е ч н о - м о з г о в ы е р у б ц ы ;
7) ПТ арахноидит;
8) ПТ а т р о ф и я м о з г а : а) д и ф ф у з н а я, б) лон к а л ь н а я ;
9) ПТ киста: а) с у б а р а х н о и д а л ь н а я, б) в н у т р и м о з г о в а я ;
10) ПТ хроническая гематома: а) субдуральная, б) э п и д у р а л ь н а я, в) в н у т р и м о з г о в а я ;
11) ПТ х р о н и ч е с к а я с у б д у р а л ь н а я г и г р о м а ;
12) ПТ х р о н и ч е с к а я пневмоцефалия;
13) ПТ порэнцефалия;
14) ПТ гидроцефалия;
15) П Т и ш е м и ч е с к и е п о р а ж е н и я м о з г а ;
16) П Т каротидно-кавернозное соустье;
17) ПТ а р т е р и а л ь н а я аневризма;
18) ПТ тромбоз внутричерепных синусов;
19) ПТ пахименингит;
20) р а с т у щ и е п е р е л о м ы ч е р е п а ;
21) П Т эпилепсия;
22) П Т парн к и н с о н и з м ;
23) ц е р е б р о в а с к у л я р н ы е н а р у ш е н и я ;
24) П Т психин ч е с к и е д и с ф у н к ц и и ;
25) ПТ вегетативные дисфункции;
26) д р у г и е р е д к и е ф о р м ы п о с л е д с т в и й Ч М Т ;
27) с о ч е т а н и е р а з л и ч н ы х пон следствий ЧМТ. Клинико-инструментальный подход к последствиям Ч М Т должен базироваться на адекватной оценке компенсаторных м е х а н и з м о в г о л о в н о г о мозга. С л е д у е т у ч и т ы в а т ь, что п р и о д н и х последствиях Ч М Т в о з м о ж н о радикальное устранение их причин ны и с л е д с т в и й, а п р и д р у г и х Ч м о р ф о л о г и ч е с к а я о с н о в а патон л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а о с т а е т с я, н о м о ж е т б ы т ь д о с т и г н у т а часн тичная или полная компенсация нарушенных функций, Л. Б. Лихтерман К О Л Л А П С М О З Г А ( К М ) Ч н а б л ю д а е т с я п р и п е р е л о м а х основан н и я черепа в 25Ч40% случаев, особенно сопровождающихся ликвореей, после оперативных вмешательств Ч удаления внутричерепных гематом, гигром и других объемных процессов, часто при повторной ЧМТ. О с н о в н ы м с и н д р о м о м К М я в л я е т с я с н и ж е н и е В Ч Д. Гипотенн з и я может быть умеренной, выраженной, преходящей, стойкой, о с т р о й ( н е п о с р е д с т в е н н о п о с л е т р а в м ы и л и о п е р а ц и и ) и отсроченн н о й (на 2Ч3 сут. п о с л е Ч М Т ). КМ чаще наблюдается у ф и з и ч е с к и ослабленных л и ц, пожин л ы х и с т а р и к о в, б о л ь н ы х, с т р а д а ю щ и х х р о н и ч е с к и м и заболеван ниями. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я К М в о м н о г о м с х о д н ы с внутричен р е п н о й г и п е р т е н з и е й ( г о л о в н а я б о л ь, р в о т а и д р. ). П р и К М обн ращает на себя в н и м а н и е в ы р а ж е н н а я бледность к о ж н ы х покрон вов, значительная астенизация пострадавших, безучастность, сонливость, низкие показатели кровяного давления, особенно венозного, наличие симптома подушки (больной отбрасывает подушку, з а р ы в а я с ь п о д н е е г о л о в о й, з а н и м а е т г о р и з о н т а л ь н о е п о л о ж е н и е ) или с и м п т о м а лопущенной головы (голова свисает с к р о в а т и ). П р и п о п ы т к е и з м е н е н и я п о л о ж е н и я ( п о п ы т к а сесть) с о с т о я н и е б о л ь н о г о р е з к о ухудшается: у с и л и в а е т с я г о л о в н а я б о л ь, п о я в л я е т с я р в о т а, г о л о в о к р у ж е н и е, з а т у м а н и в а н и е п е р е д глазан м и. Ф о н о в а я головная боль при мозговой гипотензии умеренная, она локализуется преимущественно в затылочной области. П р и н а л и ч и и д е ф е к т а к о с т и в э т о й о б л а с т и о п р е д е л я е т с я знан чительная втянутость кожных покровов. Люмбальная пункция выявляет низкое давление - С Ж (ниже 8 0 м м в о д. ст.) п р и п о л н о й п р о х о д и м о с т и л и к в о р н ы х п у т е й. Н а о п е р а ц и и и л и н а в с к р ы т и и п р и К М о б н а р у ж и в а ю т разн личной выраженности западение мозга;
боковая поверхность п о л у ш а р и й б о л ь ш о г о м о з г а о т с т а е т на 1Ч2 см и б о л е е от т в е р д о й мозговой оболочки, иногда происходит спадение желудочков мозга, определяется малое количество - С Ж в подпаутинных пространствах. П р и ч и н о й К М я в л я е т с я р е з к о е с н и ж е н и е с е к р е ц и и - С Ж сон с у д и с т ы м и с п л е т е н и я м и, т р а в м а т и ч е с к а я д е г е р м е т и з а ц и я черепн ной коробки (переломы основания черепа с ликвореей), падение АД (шок, кровопотеря), д и ф ф у з н ы й спазм сосудов мозга. Лечебные мероприятия при КМ направлены на повышение ВЧД. Э т о д о с т и г а е т с я : 1) г и д р а т а ц и е й ( о б и л ь н о е п и т ь е, внутрин в е н н ы е в в е д е н и я и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а н а т р и я х л о р и д а, глюн к о з ы (5%), гипотонических средств Ч д и с т и л л и р о в а н н а я вода 8Ч 10 мл, 5% раствор альбумина);
2) п р и п о д ы м а н и е м ножного к о н ц а кровати;
3) общестимулирующей терапией, в и т а м и н о т е р а п и е й ;
4) э н д о л ю м б а л ь н ы м в в е д е н и е м 10Ч15 мл и б о л е е воздуха. Г. А. Педаченко К О М Б И Н И Р О В А Н Н А Я Ч М Т ( К Ч М Т ) - совокупность многон ф а к т о р н ы х повреждений, в о з н и к а ю щ и х в результате одномоменн тного травмирующего воздействия на пострадавшего нескольких повреждающих факторов оружия массового поражения ( О М П ). К л а с с и ф и к а ц и я К Ч М Т о с н о в а н а н а о ц е н к е д е й с т в и я главн н ы х п о р а ж а ю щ и х ф а к т о р о в О М П с в ы д е л е н и е м в е д у щ е г о сочен тания поражений. В ы д е л я ю т : 1 ) Ч М Т и о ж о г и ;
2 ) Ч М Т и р а д и а ц и о н н ы е пон р а ж е н и я с выделением 3 степеней лучевой болезни, в зависимости от величины полученной дозы облучения и в ы р а ж е н н о с т и к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й ;
3) Ч М Т в к о м б и н а ц и и с о ж о г а м и и л у ч е в о й б о л е з н ь ю ( н а и б о л е е т я ж е л ы й в и д К Ч М Т ) ;
4 ) Ч М Т и инн т о к с и к а ц и я о т р а в л я ю щ и м и в е щ е с т в а м и ( О Б ) ;
5 ) Ч М Т и бактен риальное заражение. К л и н и к а К Ч М Т характеризуется сочетанием п р о я в л е н и й нейротравмы с острой лучевой болезнью ( О Л Б ), отравлением или и н ф е к ц и о н н ы м заболеванием с развитием синдрома взаимного отягощения. Д и а г н о с т и к а направлена н а оценку тяжести поврежден н и я мозга, установление поглощенной дозы облучения, индикан ц и ю ОВ или вида возбудителя. Л е ч е н и е. Д а н н у ю категорию пострадавших при поступлен н и и в лечебное учреждение выделяют в группу о п а с н ы х для окружающих, изолируют от остальных р а н е н ы х с переводом лечебного учреждения на закрытый режим работы. П е р в ы й этап лечения Ч проведение дезактивации, дегазации или д е з и н ф е к ц и и пострадавших, прием антидотов, радиопротекторов, специфичен с к и х с р е д с т в п р и у с т а н о в л е н и и б а к т е р и о л о г и ч е с к о г о возбудитен л я. М е д и ц и н с к и й персонал работает с использованием средств ЗаЩИТЫ.
Т е ч е н и е н е й р о т р а в м ы в о с т р о м п е р и о д е л у ч е в о й б о л е з н и осн ложняется развитием вегетативных реакций с тошнотой, рвотой, характерными для периода первичных реакций ОЛБ. Особое в н и м а н и е обращают на л и ц с расстройствами с о з н а н и я с целью п р е д у п р е ж д е н и я регургитации. П е р и о д м н и м о г о б л а г о п о л у ч и я ( 3 Ч 1 0 сут. О Л Б ) я в л я е т с я н а и б о л е е б л а г о п р и я т н ы м д л я з а в е р ш е н и я всех хирургических вмешательств. О т к р ы т ы й метод л е ч е н и я ч е р е п н о - м о з г о в ы х р а н п р и О Л Б н е п р и е м л е м из-за в ы с о к о г о р и с к а геморрагических и и н ф е к ц и о н н ы х осложнений в период разгара лучевой болезни. П р и п о п а д а н и и р а д и о а к т и в н ы х в е щ е с т в в р а н у п о с л е д н и е ден з а к т и в и р у ю т в ходе х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к и, п р и з а р а ж е н и и р а н О В о с у щ е с т в л я ю т и х д е г а з а ц и ю. И н т е н с и в н о з а г р я з н е н н ы е учан стки р а н ы иссекают. Сосуды, на стенку которых попало ОВ, перевязывают, нервные стволы дегазируют наложением на них с а л ф е т о к с д е г а з а т о р о м. Рану, з а г р я з н е н н у ю О В, ведут о т к р ы т о и л и в у с л о в и я х п р о м ы в н о г о д р е н и р о в а н и я с в к л ю ч е н и е м в сон с т а в п р о м ы в н о й ж и д к о с т и с п е ц и ф и ч е с к и х д е з а к т и в а т о р о в, деган з а т о р о в. Ч л е н ы х и р у р г и ч е с к о й бригады р а б о т а ю т в с р е д с т в а х индивидуальной защиты. При комбинации Ч М Т с ожогами возникающая гиповолемия в период ожогового шока существенно сокращает показания к дегидратационной терапии, которую проводят только под контрон лем давления - С Ж и выраженном синдроме внутричерепной гипертензии. О п е р а т и в н ы е в м е ш а т е л ь с т в а д о л ж н ы б ы т ь з а в е р ш е н ы в перн в ы е т р о е суток д о р а з в и т и я и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й ожогон вых поверхностей. П р и невозможности вынести л и н и ю разреза за пределы ожоговой поверхности ушивание раны осуществляют т о л ь к о з а а п о н е в р о з б е з н а л о ж е н и я к о ж н ы х ш в о в, ч е м достиган ется р а з о б щ е н и е над- и п о д а п о н е в р о т и ч е с к о г о п р о с т р а н с т в, предупреждение распространения и н ф е к ц и и в мозговую рану с о ж о г о в о й п о в е р х н о с т и. В а ж н е й ш и е э л е м е н т ы л е ч е н и я Ч высон кокалорийное питание, массивные гемотрансфузии, иммуностин мулирующая терапия. П р о г н о з определяется тяжестью совокупного воздействия. Н а и б о л ь ш а я л е т а л ь н о с т ь Ч на 4Ч6-й н е д. б о л е з н и в у с л о в и я х О Л Б, п р и п р и м е н е н и и х и м и ч е с к о г о о р у ж и я Ч в п е р в ы е д в о е сут. Л и ц а с д о з о й о б л у ч е н и я более 600 с G у п о л у ч а ю т с и м п т о м а т и ч е с н кое лечение. В. А. Хилъко, Ю. А. Шулев К О М П Е Н С А Т О Р Н Ы Е М Е Х А Н И З М Ы П Р И Ч М Т ( К М ) - адапн т и в н ы е р е а к ц и и о р г а н и з м а б о л ь н о г о, н а п р а в л е н н ы е н а устранен ние г о м е о с т а т и ч е с к и х н а р у ш е н и й, ч а с т и ч н о е и л и п о л н о е восстановление нарушенных при Ч М Т функций. Важную роль в р а з в и т и и КМ при травматическом п о р а ж е н и и мозга играют пла стичность нервных центров (изменение нейрональной активнон сти и н т а к т н ы х структур м о з г а, и х п е р е к л ю ч е н и е н а р е а л и з а ц и ю утраченных церебральных ф у н к ц и й ) и м н о г о с т о р о н н о с т ь их афферентных и э ф ф е р е н т н ы х связей. Ф о р м и р о в а н и е ведущего, наиболее совершенного механизма компенсации достигается благодаря торможению менее совершенных К М. Рефлекторным механизмом вытеснения менее совершенных форм к о м п е н с а ц и и является формирование доминантной регуляторной адаптационн но-компенсаторной системы. Компенсаторный процесс, как любая адаптивная реакция организма, может протекать в виде ряда стадий. Стадия с р о ч н о й компенсации характеризуется выраженной гиперфункцией с п е ц и ф и ч е с к о й р е г у л я т о р н о й с и с т е м ы ( п р и Ч М Т э т о выражаетн ся в замещении ф у н к ц и и пораженных регуляторных структур мозга за счет у с и л е н и я активности сохранных регуляторных структур с ф о р м и р о в а н и е м н о в о г о к о н т у р а р е г у л я ц и и в и т а л ь н ы х функций) и неспецифической стрессовой реакцией, законон м е р н о й д л я п р о т е к а н и я л ю б о г о острого т я ж е л о г о з а б о л е в а н и я и л и повреждения (активация симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, преобладание катаболических процессов). Компенсаторный процесс может завершиться этой с т а д и е й в случаях б ы с т р о г о в о с с т а н о в л е н и я п о с т т р а в м а т и ч е с к о г о ф у н к ц и о н а л ь н о г о д е ф е к т а. П е р е х о д н ы й п е р и о д о т с р о ч н о й к долн г о в р е м е н н о й к о м п е н с а ц и и характеризуется сочетанием неспен цифической стрессовой реакции и гиперфункции доминантной церебральной регуляторной системы. Стадия долговременной компенсации выражается значительным уменьшением функцин онального дефекта, наличием сформировавшейся (функциональн н о и м о р ф о л о г и ч е с к и ) у с т о й ч и в о й р е г у л я т о р н о й с и с т е м ы. Долн говременная к о м п е н с а ц и я в большинстве случаев может с о о т в е т с т в о в а т ь и н д и в и д у а л ь н о й п р о д о л ж и т е л ь н о с т и ж и з н и посн ле ЧМТ. П р и значительном посттравматическом дефекте мозга, чрезмерной и длительной гиперфункции д о м и н а н т н о й регуляторно-компенсаторной системы развивается стадия функциональн ной декомпенсации.. С. Б. Мадорский К О М Ы Ш К А Л А ГЛАЗГО ( К Ш Г ) Ч с п о с о б к о л и ч е с т в е н н о й оценн ки нарушения с о з н а н и я при ЧМТ. Состояние больных оцениван е т с я в м о м е н т п о с т у п л е н и я и ч е р е з 24 ч а с а по т р е м п а р а м е т р а м : о т к р ы в а н и ю глаз н а з в у к и л и б о л ь, с л о в е с н о м у и д в и г а т е л ь н о м у ответу н а в н е ш н и е р а з д р а ж и т е л и. И х с у м м а р н а я о ц е н к а варьин рует от 3 до 15 б а л л о в. С п о н т а н н о е о т к р ы в а н и е глаз соответстн вует 4 баллам, о т к р ы в а н и е на звук Ч 3 б а л л а м, на б о л ь Ч 2 б а л л а м, о т с у т с т в и е р е а к ц и и Ч 1 балл. Р а з в е р н у т а я с п о н т а н н а я р е ч ь сон ответствует 5 баллам, произнесение отдельных ф р а з Ч 4 баллам, п р о и з н е с е н и е о т д е л ь н ы х с л о в в ответ на б о л ь и л и с п о н т а н н о Ч 3 б а л л а м, н е в н я т н о е б о р м о т а н и е Ч 2 б а л л а м, отсутствие р е ч е в о г о ответа на в н е ш н и е р а з д р а ж и т е л и Ч 1 баллу. Д в и ж е н и я, в ы п о л н я е н м ы е по команде, соответствуют 6 баллам, л о к а л и з а ц и я болевых р а з д р а ж е н и й Ч 5 б а л л а м, о т д е р г и в а н и е к о н е ч н о с т и в о т в е т на боль Ч 4 баллам, патологические сгибательные д в и ж е н и я Ч 3 баллам, патологические разгибательные д в и ж е н и я Ч 2 баллам, отсутствие двигательных р е а к ц и й (спонтанных или в ответ на р а з д р а ж е н и е ) Ч 1 баллу. Т я ж е л а я Ч М Т о ц е н и в а е т с я в 3Ч7 балн л о в, у м е р е н н а я Ч М Т Ч в 8Ч12 б а л л о в, л е г к а я Ч М Т Ч в 13Ч15 баллов. Б. Л. Лихтерман К О Н С Е Р В А Т И В Н О Е Л Е Ч Е Н И Е Ч М Т ( К Л ) - к о м п л е к с н о е, пан тогенетическое, э т а п н о е воздействие л е к а р с т в е н н ы м и препаран т а м и и ф и з и ч е с к и м и ф а к т о р а м и (физиотерапия, гипербарическая оксигенация и д р. ), н а п р а в л е н н ы м и на к о р р е к ц и ю г о м е о с т а з а, стабилизацию ф у н к ц и и клеточных мембран нейронов и глии, в о с с т а н о в л е н и е ц е р е б р а л ь н о й м и к р о ц и р к у л я ц и и с ц е л ь ю комн п е н с а ц и и первичных повреждений мозга и предупреждения или у м е н ь ш е н и я в ы р а ж е н н о с т и в т о р и ч н ы х его п о р а ж е н и й ( в с л е д с т в и е отека, к о м п р е с с и о н н о й и ш е м и и, гипоксии и пр.). Трудности п р а к т и ч е с к о г о р е ш е н и я п р о б л е м ы К Л Ч М Т в о м н о г о м обусловн л е н ы множественностью, д и н а м и ч н о с т ь ю факторов, определяюн щих реактивный процесс, и их а с и н х р о н н ы м и взаимодействиян м и р а з л и ч н о й д л и т е л ь н о с т и. Э т о затрудняет п а т о ф и з и о л о г и ч е с к у ю трактовку событий: какие параметры и как контролировать. Отсюда неизбежный эмпиризм лечения. О б ъ е м, и н т е н с и в н о с т ь и д л и т е л ь н о с т ь КЛ о п р е д е л я ю т с я тян жестью и видом Ч М Т, в ы р а ж е н н о с т ь ю отека мозга, внутричен репной гипертеизии, нарушений микроциркуляции и ликворотон ка, а также наличием о с л о ж н е н и й ЧМТ, о с о б е н н о с т я м и преморбидного состояния и возрастом пострадавших. Ведущее значение для выбора тактики КЛ имеет оценка клинической ф о р м ы Ч М Т, ч т о о п р е д е л я е т с у б с т р а т п о в р е ж д е н и я и тяжегсть состояния больных. Сотрясение г о л о в н о г о м о з г а. Лечение направлено на снятие избыточных церебральных реакций и восстановление функциональной активности наиболее подверженных микроден ф о р м а ц и я м стволовых образований мозга. Основные направлен ния КЛ при этом: 1) соблюдение постельного режима сроком на 1 нед.;
2) п р и м е н е н и е седативных (элениум, с и б а з о н ), г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ и х ( д и м е д р о л, п и п о л ь ф е н ), в е г е т о т р о п н ы х препан ратов ( п л а т и ф и л л и н, беллоид) в обычных дозах перорально. П р и в ы р а ж е н н ы х в е г е т а т и в н ы х р е а к ц и я х с ц е л ь ю у л у ч ш е н и я церебн р а л ь н о й м и к р о ц и р к у л я ц и и в н у т р и в е н н о вводят э у ф и л л и н. Наблюн даемая при сотрясении мозга преходящая артериальная гиперт е н з и я, а также нарушения ф у н к ц и и гемато-энцефалического барьера приводят к умеренному отеку мозга. В связи с э т и м оправдано применение в остром периоде дегидратирующих средств, главным образом салуретиков (фуросемид, этакриновая к и с л о т а ) по 1 т а б л. в у т р е н н и е ч а с ы в т е ч е н и е 4Ч6 сут. с к о р р е к н ц и е й в о з м о ж н о г о д е ф и ц и т а к а л и я ( д и е т а, п а н а н г и н ). П р и нарун ш е н и я х сна к отмеченным седативным препаратам добавляют д и а з е п а м, фенобарбитал. П р и с о х р а н я ю щ е й с я астении целесон о б р а з н о и с п о л ь з о в а т ь к о ф е и н (2 мл 10% р а с т в о р а 2 р а з а в сут.) и другие п с и х о с т и м у л я т о р ы ( а ц е ф е н, с и д н о к а р б, ц е н т е д р и н п о 1 т а б л. у т р о м и д н е м ). В п о с л е д у ю щ е м д л я п р о ф и л а к т и к и постн травматических остаточных явлений назначают ноотропил, п и р и д и т о л и другие ноотропы. Н е с м о т р я н а б о л ь ш о й а р с е н а л ф а р м а к о л о г и ч е с к о г о воздейн ствия, стержневым лечебным фактором является соблюдение строгого постельного режима. Сроки пребывания в стационаре о г р а н и ч и в а ю т с я 7Ч10 сут. З а э т о т п е р и о д п о м и м о о с у щ е с т в л е н и я курса л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й п р о в о д я т д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е н н и е за б о л ь н ы м, исключая к о м п е н с и р о в а н н у ю фазу травматин ческого с д а в л е н и я головного мозга (лсветлый промежуток). И м е н н о э т о о б с т о я т е л ь с т в о в з н а ч и т е л ь н о й м е р е о п р е д е л я е т нен обходимость госпитализации больных с сотрясением мозга. У ш и б м о з г а л е г к о й и с р е д н е й с т е п е н е й. Лечебн н ы е в о з д е й с т в и я в к л ю ч а ю т т е ж е к о м п о н е н т ы, ч т о и п р и сотрян сении мозга, к к о т о р ы м добавляются более м о щ н ы е средства. О с н о в н ы е направления терапии: 1) улучшение мозгового кровон тока;
2) улучшение энергообеспечения мозга;
3) восстановление ф у н к ц и и Г Э Б ;
4 ) у с т р а н е н и е п а т о л о г и ч е с к и х с д в и г о в в о д н ы х секн т о р о в в п о л о с т и ч е р е п а ;
5) п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я ;
б) м е т а б о л и н ческая терапия. Восстановление церебральной м и к р о ц и р к у л я ц и и Ч важнейн ш и й ф а к т о р, о п р е д е л я ю щ и й э ф ф е к т и в н о с т ь п р о ч и х л е ч е б н ы х мен р о п р и я т и й. О с н о в н ы м п р и е м о м з д е с ь я в л я е т с я у л у ч ш е н и е реолон гических свойств крови Ч п о в ы ш е н и е ее текучести, с н и ж е н и е а г р е г а ц и о н н о й с п о с о б н о с т и ф о р м е н н ы х э л е м е н т о в, ч т о достиган ется внутривенными капельными в л и в а н и я м и реополиглюкина, р а с т в о р а а л ь б у м и н а п о д к о н т р о л е м г е м а т о к р и т а, введением к а винтона, производных ксантина (эуфиллин, теоникол). У л у ч ш е н и е м и к р о ц и р к у л я ц и и я в л я е т с я у с л о в и е м д л я усилен н и я э н е р г о о б е с п е ч е н и я м о з г а и п р е д о т в р а щ е н и я его г и п о к с и и. А э т о в а ж н о д л я в о с с т а н о в л е н и я и п о д д е р ж а н и я ф у н к ц и и клеточн ных структур, составляющих ГЭБ. Т а к и м образом осуществляетн ся н е с п е ц и ф и ч е с к и й м е м б р а н о с т а б и л и з и р у ю щ и й эффект. В свою о ч е р е д ь, с т а б и л и з а ц и я м е м б р а н н ы х с т р у к т у р н о р м а л и з у е т обън емные соотношения внутриклеточных, межклеточных и внутри с о с у д и с т ы х в о д н ы х с е к т о р о в, что я в л я е т с я ф а к т о р о м к о р р е к ц и и в н у т р и ч е р е п н о й г и п е р т е н з и и. В к а ч е с т в е э н е р г е т и ч е с к о г о субн с т р а т а и с п о л ь з у ю т г л ю к о з у в виде п о л я р и з у ю щ е й с м е с и. Н а л и чие в н е й и н с у л и н а способствует не тол ь к о переносу глюкозы в клетки, но и ее утилизации по энергетически выгодному пентозн о м у циклу. В в е д е н и е г л ю к о з ы содействует у г н е т е н и ю г л ю к о н е огенеза, ф у н к ц и о н а л ь н о з а щ и щ а я гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (уменьшение выброса кортикостероидов) и паренхиматозные органы (снижение уровня азотистых шлаков). Тканевая г и п о к с и я при легких и среднетяжелых ушибах мозга развивается в основном при несвоевременном или неполноценном устранении дыхательных нарушений в р а н н и е сроки после Ч М Т и л и п р и р а з в и т и и пневмонии. Специфическое влияние на функцию ГЭБ оказывают эуфилл и н, п а п а в е р и н, с п о с о б с т в у ю щ и е н а к о п л е н и ю ц и к л и ч е с к о г о аден о з и н м о н о ф о с ф а т а, с т а б и л и з и р у ю щ е г о к л е т о ч н ы е м е м б р а н ы. Учин тывая многофакторное влияние эуфиллина на мозговой кровоток, ф у н к ц и и клеточных м е м б р а н, проходимость дыхательных путей, т о есть н а т е п р о ц е с с ы и с т р у к т у р ы, к о т о р ы е я в л я ю т с я о с о б о уязвимыми при острой ЧМТ, применение данного препарата при л ю б о м в и д е п о в р е ж д е н и я м о з г а я в л я е т с я о п р а в д а н н ы м. Устранен н и е р е з к и х к о л е б а н и й А Д т а к ж е способствует п о д д е р ж а н и ю функн ц и и Г Э Б (предотвращение вазогенного отека или циркуляторной г и п о к с и и м о з г а ). В с в я з и с т е м, что п р и у ш и б е м о з г а п р о и с х о д и т механический прорыв Г Э Б в зоне повреждения, а нервная ткань я в л я е т с я ч у ж е р о д н о й д л я и м м у н о к о м п е т е н т н о й с и с т е м ы, с разн в и т и е м в р я д е с л у ч а е в р е а к ц и и а у т о и м м у н н о й а г р е с с и и, в лечебн н ы й комплекс целесообразно включать гипосенсибилизирующие п р е п а р а т ы ( д и м е д р о л, п и п о л ь ф е н, с у п р а с т и н в и н ъ е к ц и я х, прен параты кальция). Своевременное и рациональное использование многих из в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы х с р е д с т в п р и н е т я ж е л ы х у ш и б а х м о з г а чан сто предотвращает и л и устраняет н а р у ш е н и я распределения воды в р а з л и ч н ы х в н у т р и ч е р е п н ы х с е к т о р а х. Е с л и о н и все ж е развин ваются, то речь о б ы ч н о идет о внеклеточном с к о п л е н и и жидкон с т и и л и о б у м е р е н н о й в н у т р е н н е й г и д р о ц е ф а л и и. П р и э т о м тран д и ц и о н н а я д е г и д р а т а ц и о н н а я терапия с а л у р е т и к а м и, а в б о л е е тяжелых случаях Ч осмодиуретиками ( м а н н и т о л, глицерин) дает б ы с т р ы й эффект. Д е г и д р а т а ц и о н н а я т е р а п и я требует к о н т р о л я о с м о л я р н о с т и п л а з м ы к р о в и ( н о р м а л ь н ы е п о к а з а т е л и Ч 285Ч310 мосм/л). При наличии субарахноидального кровоизлияния в лечебный комплекс включают гемостатическую антиферментную терапию: 5% раствор а м и н о к а п р о н о в о й кислоты, к о н т р и к а л, трасилол, гордокс. П о с л е д н и е три препарата обладают более м о щ н ы м антигидролазным действием и их использование блокирует многие патологические реакции, обусловленные выходом ферментов и других биологически активных веществ из очагов р а з р у ш е н и я мозга. П р е п а р а т ы в в о д я т в н у т р и в е н н о п о 25Ч50 т ы с. Е Д 2Ч3 р а з а в сут.
Противовоспалительная терапия безусловно показана при наличии субарахноидального к р о в о и з л и я н и я, при наличии ран н а голове, п р и л и к в о р е е. И с п о л ь з о в а н и е б е н з и л п е н и ц и л л и н а, нен смотря на пенициллиноустойчивость многих м и к р о о р г а н и з м о в, и сегодня дает во многих случаях п о л о ж и т е л ь н ы й эффект, что с в я з а н о с его с т и м у л и р у ю щ и м в л и я н и е м н а ф а г о ц и т о з, а к т и в и з а н ц и е й л и з о ц и м а. П о д р о б н е е п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я т е р а п и я расн с м о т р е н а в статье Антибиотики при ЧМТ. Сроки пребывания в стационаре больных с нетяжелыми у ш и б а м и мозга при н е о с л о ж н е н н о м течении ограничиваются 21 сут. О б я з а т е л ь н а я п р о т и в о с у д о р о ж н а я т е р а п и я в т е ч е н и е 61 2 мес. п о с л е Ч М Т. Д о з и р о в к а п р е п а р а т о в ( к а р б а м а з е п и н, п а г люферал) выбирается в зависимости от характера п о в р е ж д е н и я м о з г а, д а н н ы х ЭЭГ. В л е ч е б н о - в о с с т а н о в и т е л ь н ы й к о м п л е к с включают метаболическую терапию (ноотропы, церебролизин), курсовое применение препаратов, улучшающих церебральную микроциркуляцию (кавинтон, циннаризин). Ушиб мозга тяжелой степени и острое травн м а т и ч е с к о е е г о с да в л е н и е. П р и т я ж е л о й Ч М Т, к котон рой относятся указанные клинические ее формы, происходит г р у б о е н а р у ш е н и е, а з а т е м с р ы в п р о ц е с с о в с а м о р е г у л я ц и и н а цен р е б р а л ь н о м и с и с т е м н о м уровнях, к о р р е к ц и я к о т о р ы х т р е б у е т инн тенсивной терапии. Ее проводят после устранения компрессии головного мозга или при к о н с е р в а т и в н о м ведении пострадавших. П л а н и р о в а н и е интенсивной терапии предусматривает преимущен ственное воздействие не на к о н е ч н ы е результаты патологических п р о ц е с с о в, а на механизмы их р а з в и т и я. Д л я восстановления и п о д д е р ж а н и я деятельности регуляторн ных звеньев необходимо достаточное энергообеспечение мозга, п р и ч е м в ш и р о к о м с м ы с л е : 1) п о с т у п л е н и е субстрата в о р г а н и з м ;
2) д о с т а в к а с у б с т р а т а к м о з г у ;
3) у т и л и з а ц и я в м о з г е ;
4) и с п о л ь н зование энергосберегающих лечебных воздействий. На ф о н е этих мероприятий можно эффективно корригировать нарушенные внутричерепные объемные с о о т н о ш е н и я и устранять патологин ческие р е а к ц и и мозга. В качестве энергетического субстрата используют глюкозу в комплексе с и н с у л и н о м и и о н а м и к а л и я. Д л я д о с т а в к и субстрата в м о з г н е о б х о д и м о п р е д е л е н н ы й мозгон в о й к р о в о т о к, всегда н а р у ш а ю щ и й с я п р и т я ж е л о й Ч М Т. Н а п р а в н л е н и я л е ч е б н ы х воздействий для к о р р е к ц и и н а р у ш е н и й церебн р а л ь н о й м и к р о ц и р к у л я ц и и ;
1) внутрисосудистые в л и я н и я Ч улучшение реологических свойств крови, поддержание внутрисосудистого д а в л е н и я ;
2) н о р м а л и з а ц и я сосудистого тонуса, конн т р о л и р у е м а я г и п е р в е н т и л я ц и я, и с п о л ь з о в а н и е в а з о а к т и в н ы х прен паратов;
3) устранение п е р и в а с к у л я р н о г о отека и о т е ч н о с т и о т р о с т к о в а с т р о ц и т о в, о п л е т а ю щ и х м о з г о в ы е сосуды ( о с м о д и у р е тики, дигидроэрготамин, гидергин).
Коррекция гипертермии, увеличивающей потребности мозга в э н е р г е т и ч е с к о м субстрате и к и с л о р о д е, п р и в о д я щ е й к тканен вой гипоксии и п е р е к и с н о м у о к и с л е н и ю липидов, н а р у ш е н и я м в н е ш н е г о д ы х а н и я и с и с т е м н о й г е м о д и н а м и к и ( с н и ж е н и е серн д е ч н о г о в ы б р о с а, п о в ы ш е н и е п е р и ф е р и ч е с к о г о с о с у д и с т о г о сон противления), является одной из важных мер улучшения жизнен обеспечения мозга и организма в целом. Основные направления терапии: 1) с н и ж е н и е чувствительности центра теплопродукции к п а т о л о г и ч е с к и м в о з д е й с т в и я м ( л и т и ч е с к и е с м е с и ) ;
2) устранен ние дефицита объема циркулирующей крови;
3) уменьшение п е р и ф е р и ч е с к о г о с о с у д и с т о г о с о п р о т и в л е н и я ( в а з о а к т и в н ы е прен параты, г л ю к о к о р т и к о и д ы ) ;
4 ) ф и з и ч е с к о е о х л а ж д е н и е. Тактика борьбы с гипоксией: введение барбитуратов, гаммао к с и м а с л я н о й к и с л о т ы, д р у г и х антигипоксантое, гипербарическая оксигенация, п р и м е н е н и е антиоксидантов. П р и недостаточной эффективности отмеченных лечебных мер помимо гибели клеток, сохранившихся после травматического в о з д е й с т в и я, р е з к о н а р у ш а е т с я ф у н к ц и я в н у т р и ч е р е п н ы х мембн р а н н ы х структур, что приводит к патологическому перераспрен д е л е н и ю ж и д к о с т и в полости черепа. П р и этом развивающаяся внутричерепная гипертензия (в том числе в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е ) требует п р о в е д е н и я т а к н а з ы в а е м о й ф а р м а к о л о г и ч е с к о й д е к о м п р е с с и и. П р и п л а н и р о в а н и и и н т е н с и в н о й т е р а п и и внутрин черепной гипертензии нужно учитывать, что имеющиеся в н у т р и ч е р е п н ы е о б ъ е м ы ( о б ъ е м к л е т о к м о з г а, о б ъ е м межклеточн н о й ж и д к о с т и, о б ъ е м - С Ж, объем в н у т р и с о с у д и с т о й к р о в и ) контролируются р а з л и ч н ы м и вне- и в н у т р и ч е р е п н ы м и факторан м и, ч т о о п р е д е л я е т о с н о в н ы е н а п р а в л е н и я и з б и р а т е л ь н о й корн рекции возникающих нарушений. Нехирургическая коррекция внутричерепных причин интракр а н и а л ь н о й г и п е р т е н з и и : 1) отека мозга Ч д е г и д р а т а ц и я, к о р т и к о с т е р о и д ы, а н т а г о н и с т ы альдостерона;
2) г и п е р е м и и мозга Ч г и п е р в е н т и л я ц и я, лечебный наркоз, г и п о т е р м и я ;
3) г и п е р о с м о л я р ности Ч регидратация, кортикостероиды. Коррекция внечерепн ы х п р и ч и н ( н а р у ш е н и е п р о х о д и м о с т и д ы х а т е л ь н ы х путей, церебн рального венозного оттока) также способствует нормализации ВЧД. Все 4 в н у т р и ч е р е п н ы х о б ъ е м а о т д е л е н ы друг от друга мембн р а н н ы м и структурами, составляющими Г Э Б. Терапия нарушений ф у н к ц и и ГЭБ направлена на: 1) устранение дефицита объема ц и р к у л и р у ю щ е й к р о в и ;
2 ) у с т р а н е н и е р е з к и х к о л е б а н и й АД;
3) о б е с п е ч е н и е мозга э н е р г е т и ч е с к и м и п л а с т и ч е с к и м м а т е р и а л о м. В а ж н ы м а с п е к т о м и н т е н с и в н е й т е р а п и и я в л я е т с я питание пан рентеральное п о с т р а д а в ш и х. КЛ должно быть этапным, включая догоспитальный этап, на котором целесообразно использовать так называемую посиндромную к о р р е к ц и ю в ы я в л е н н ы х н а р у ш е н и й с с о п о с т а в л е н и е м д и н а КРАНИОПЛАСТИКА м и к и к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы н а м е с т е п р о и с ш е с т в и я и п р и досн т а в к е б о л ь н о г о в с т а ц и о н а р. Н е о б х о д и м а п р е е м с т в е н н о с т ь госн питального и амбулаторного этапов К Л, что во м н о г о м определян ет структуру р а з в и в а ю щ е й с я травматической болезни головного мозга. П л а н и р о в а н и е К Л д о л ж н о п р е д у с м а т р и в а т ь в о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и п о с т р а д а в ш е г о и у ч и т ы в а т ь его п р е м о р б и д н о е сон с т о я н и е (артериальная гипертония, сахарный диабет, хроничесн к и е заболевания легких и пр.). В а ж н ы м аспектом является КЛ с учетом фазности клинического течения ЧМТ, ч т о п о в ы ш а е т и н д и н видуальность подхода к лечебному процессу. И н т е р е с н ы м, но м а л о и з у ч е н н ы м в о п р о с о м я в л я е т с я р а с п р е д е л е н и е л е ч е б н ы х возн д е й с т в и й и р а з о в ы х д о з и р о в о к в з а в и с и м о с т и от в р е м е н и с у т о к (хронотерапия)...-.;
. В. Б. Карахан, Л. Б. Лихтерман К Р А Н И О П Л А С Т И К А ( К ). О с н о в н ы е п о к а з а н и я к К. : опасн ность повторной травмы;
синдром трепанированных (ликворная гипотензия);
косметические;
эпилепсия посттравматическая. П р о т и в о п о к а з а н и я : стойкое повышение ВЧД;
и н ф и ц и р о н вание мягких тканей головы. Н е о б х о д и м ы е о б с л е д о в а н и я : о б щ е к л и н и ч е с к и е ;
о с м о т р окулисн та, к р а н и о г р а ф и я. П р и п р о н и к а ю щ и х р а н е н и я х обязательна К Т и л и пневмография, выявляющие состояние желудочковой системы, н а л и ч и е кист. О п р е д е л я ю т с я состав и д а в л е н и е - С Ж. П р и выран ж е н н ы х и з м е н е н и я х состава - С Ж о т К. следует воздержаться. С р о к и. П р и н е п р о н и к а ю щ и х п о в р е ж д е н и я х, п о с л е операн ций по поводу закрытых вдавленных переломов, несопровождающихся тяжелым повреждением мозга, пластическое закрытие дефекта может быть одномоментным или отсроченным н а 2Ч3 н е д. П р и п р о н и к а ю щ и х п о в р е ж д е н и я х, т я ж е л ы х т р а в м а х мозга оптимальными сроками является к о н е ц промежуточного периода (2Ч3 мес. после травмы). Осторожности требуют покан з а н и я к К. у д е т е й до 10 л е т : п р и д е ф е к т а х р а з м е р а м и б о л е е 3 х 3 см п о к а з а н а К. с в о з м о ж н о й р е о п е р а ц и е й п о с л е 18 лет. М е т о д и к и. В н а с т о я щ е е в р е м я и с п о л ь з у ю т т р и г р у п п ы план стических материалов: костная ткань, различные полимеры и металл. К. костной тканью возможна путем и м п л а н т а ц и и трепан а ц и о н н о г о ф р а г м е н т а с о б с т в е н н о й к о с т и (после к о н с е р в а ц и и и л и извлечения из-под кожи бедра или живота фрагмента, помещенн н о г о т а м п о с л е д е к о м п р е с с и в н о й т р е п а н а ц и и ч е р е п а ) л и б о учан стка свода черепа, взятого от трупа. Отрицательным м о м е н т о м костной пластики является возможное рассасывание костной п л а с т и н к и. Более удобны для К. акрилатные п о л и м е р ы. Ведется разработка новых полимеров, материалов на основе графита. С у щ е с т в у е т д в а м е т о д а и з г о т о в л е н и я п л а с т и н. О д и н Ч изготовн л е н и е н е п о с р е д с т в е н н о в о в р е м я о п е р а ц и и. Н е д о с т а т к о м являетн с я у д л и н е н и е с р о к о в о п е р а ц и и и н е в о з м о ж н о с т ь н а д е ж н о й сте р и л и з а ц и и. П р е д п о ч т и т е л ь н ы м следует считать п р и г о т о в л е н и е п л а с т и н ы з а сутки д о о п е р а ц и и : п л а с т и н у г о т о в я т в п е р е в я з о ч н о й и п о с л е о б р а б о т к и будущего о п е р а ц и о н н о г о п о л я ( в к л ю ч а я предн в а р и т е л ь н о е б р и т ь е в о л о с и с т о й ч а с т и г о л о в ы ) и р у к хирурга в с т е р и л ь н ы х у с л о в и я х м о д е л и р у ю т п о дефекту. В п л а с т и н е проден л ы в а ю т отверстия д л я будущих швов, а также отверстия для оттока жидкости, с к а п л и в а ю щ е й с я под п л а с т и н о й, и прорастан н и я с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и. Х р а н и т с я п л а с т и н а в р а с т в о р е антин септика. В день операции пластину подвергают кипячению. О п е р а ц и я з а к л ю ч а е т с я в о б н а ж е н и и д е ф е к т а и и с с е ч е н и и Рубн ц о в ы х т к а н е й. П о с л е т щ а т е л ь н о г о г е м о с т а з а п л а с т и н у укладыван ют в д е ф е к т и ф и к с и р у ю т. Л у ч ш а я ф и к с а ц и я к к о с т и о б е с п е ч и н в а е т с я 4Ч6 ш в а м и, в з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы д е ф е к т а. В р я д е с л у ч а е в м о ж н о о г р а н и ч и т ь с я ф и к с а ц и е й п л а с т и н ы м я г к и м и ткан н я м и. Необходимо избегать кожного шва над пластиной. О с л о ж н е н и я : скопление жидкости под кожным лоскутом. Ж и д к о с т ь удаляют п у н к ц и е й и а с п и р а ц и е й. Особую о с т о р о ж н о с т ь требует м е с т н о е п р и м е н е н и е а н т и б и о т и к о в. П е н и ц и л л и н м е с т н о строго п р о т и в о п о к а з а н. С е р ь е з н ы м о с л о ж н е н и е м я в л я е т с я локальн н ы й м е н и н г о э н ц е ф а л и т а л л е р г и ч е с к о г о генеза, п р о я в л я ю щ и й с я углублением неврологической патологии или появлением э п и л е п -. т и ч е с к и х п р и п а д к о в. В т а к и х случаях п л а с т и н у следует удалить. П о с л е о п е р а ц и и н а 7Ч10-е сут. н а з н а ч а ю т а н т и б и о т и к и. П р и наличии судорожных припадков Ч фенобарбитал, бензонал или другие антиконвульсанты. Д е г и д р а т а ц и о н н у ю терапию п р о в о д я т в с о о т в е т с т в и и с д а н н ы м и л ю м б а л ь н о й п у н к ц и и. В п е р в ы е 4Ч6 сут. п о с л е о п е р а ц и и о н а ц е л е с о о б р а з н а в о всех случаях, к р о м е выраженной ликворной гипотензии. Н. С. Дралюк КРОВООБРАЩЕНИЯ МОЗГОВОГО НАРУШЕНИЯ П Р И Ч М Т ( К М Н ) Ч характеризуются сочетанием органических и функцин ональных и з м е н е н и й сосудов головного мозга. М е х а н и ч е с к о е повреждение сосудистой стенки, вплоть до ее разрыва, приводит к внутричерепным к р о в о и з л и я н и я м. Вследствие ряда факторов ( в ы р а ж е н н о й с и м п а т и ч е с к о й с т и м у л я ц и и, и р р и т а ц и и сосудосун ж и в а ю щ и х н е р в о в з а счет д и ф ф у з и и н о р э п и н е ф р и н а, с е р о т о н и на, простагландина Е и др. причин) развивается спазм артерий и артериол мозга, обычно п р о п о р ц и о н а л ь н ы й тяжести травмы. А р т е р и а л ь н ы й с п а з м, з а к о н о м е р н о о т м е ч а е м ы е п р и Ч М Т нарун ш е н и я сосудистой реактивности, падение местного мозгового к р о в о т о к а ( М К ), с н и ж е н и е ц е р е б р а л ь н о г о п е р ф у з и о н н о г о давлен н и я с п о с о б с т в у ю т р а з в и т и ю и ш е м и ч е с к и х п о р а ж е н и й м о з г а, отн м е ч а е м ы х в 2 Ч 3 4 %, а п р и т я ж е л о й Ч М Т Ч до 9 5 % с л у ч а е в. П р и сотрясении головного мозга отмечается кратковременн ное п о в ы ш е н и е МК в корковых и д и э н ц е ф а л ь н о - с т в о л о в ы х структурах.
П р и ушибе головного мозга в п е р в ы е сутки п о с л е т р а в м ы к а к в з о н е п о р а ж е н и я, т а к и во всем т р а в м и р о в а н н о м п о л у ш а р и и отмен чается п о в ы ш е н и е МК (реактивная г и п е р м и я ). На 3Ч4-е сут. в связи с н а р а с т а н и е м отека мозга МК к а к в очаге у ш и б а, т а к и в других отделах п о л у ш а р и я, а также в п р о т и в о п о л о ж н о м п о л у ш а р и и снижан ется. В д а л ь н е й ш е м, с 6Ч8 сут. п р и б л а г о п р и я т н о м т е ч е н и и отн мечается улучшение п о к а з а т е л е й мозгового к р о в о о б р а щ е н и я, п р и ухудшении состояния Ч дальнейшее с н и ж е н и е М К. Показатели объемного МК совпадают с тяжестью п о в р е ж д е н и я мозга: п р и ушин бах мозга л е г к о й с т е п е н и с р е д н и й к р о в о т о к в п о р а ж е н н о м полушан р и и с н и ж а е т с я н е з н а ч и т е л ь н о (39,3+4,6 мл/100 г / м и н ), п р и у ш и б а х с р е д н е й т я ж е с т и Ч д о 3 2, 2 + 2, 8 мл/100 г / м и н, п р и у ш и б а х тяжен л о й с т е п е н и Ч д о 25,4 + 2, 1 мл/100 г / м и н. Н и з к и е п о к а з а т е л и объемного МК являются плохим прогностическим признаком. К М Н п р и т я ж е л о й Ч М Т х а р а к т е р и з у ю т с я о п р е д е л е н н о й (разн н о с т ь ю г е м о р р а г и ч е с к о г о и и ш е м и ч е с к о г о т и п а с о с у д и с т ы х расн стройств. В п е р в ы е часы и сутки после т р а в м ы, к а к п р а в и л о, о т м е ч а ю т с я в н у т р и ч е р е п н ы е к р о в о и з л и я н и я, в ы р а ж е н н о с т ь кон торых обычно соответствует тяжести травмы. К р о в о и з л и я н и я, в ы з ы в а ю щ и е с д а в л е н и е и д и с л о к а ц и и мозга, т р е б у ю т н е о т л о ж н о г о х и р у р г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а. Н а ч и н а я с 3Ч5 сут. о т м е ч а е т с я нарастание нарушений мозгового к р о в о о б р а щ е н и я по и ш е м и ч е с к о м у типу, в 8,9% случаев д о с т и г а ю щ и х с т е п е н и и ш е м и ч е с к о г о и н с у л ь т а. Ч а с т о т а м о з г о в ы х и н с у л ь т о в и з м е н я е т с я о т 5,4% у б о л ь н ы х с н е о т я г о щ е н н ы м с о м а т и ч е с к и м а н а м н е з о м д о 12% у б о л ь н ы х сахарным диабетом и до 2 5 % у б о л ь н ы х а р т е р и а л ь н о й гипертензией. Л е ч е н и е К М Н в п е р в ы е ч а с ы и с у т к и п о с л е т р а в м ы подн ч и н е н о профилактике и борьбе с внутричерепным кровотеченин е м, а о б ы ч н о с 3Ч5 сут. п р и о т с у т с т в и и п о к а з а н и й к хирургичен с к о м у в м е ш а т е л ь с т в у Ч на п р е д у п р е ж д е н и е в т о р и ч н ы х н а р у ш е н и й мозгового кровообращения, преимущественно протекающих по ишемическому типу (реополиглюкин, антикоагулянты и др.). Е. Г. Педаченко К Р О В О Т Е Ч Е Н И Е Н О С О В О Е П Р И Ч М Т ( К Н ) - встречается очень часто вследствие повреждения богато к р о в о с н а б ж а е м ы х к а в е р н о з н ы х о б р а з о в а н и й н о с о в ы х р а к о в и н и л и с о с у д о в н а носон вой перегородке. Однако КН может быть и при переломе дна передней ч е р е п н о й я м к и в области к р ы ш и носа, задней стенки л о б н о й пазухи л и б о л а т е р а л ь н о й с т е н к и пазухи р е ш е т ч а т о й кон сти. С уверенностью о переломе церебральных стенок околонон с о в ы х пазух м о ж н о д у м а т ь, е с л и К Н п о с л е Ч М Т с о ч е т а е т с я с назальной л и к в о р е е й, истечением из носа мозгового детрита, потерей о б о н я н и я. Кровотечения эти обычно не сильные. Редким осложнением являются обильные К Н, обусловленные переломом в средней черепной ямке с разрывом внутренней с о н н о й а р т е р и и ( п р е к а в е р н о з н о г о ее с е г м е н т а ), а т а к ж е поврежн дением стенки кавернозного синуса и трещиной стенки клинон в и д н о й пазухи. П е р и о д и ч е с к и у э т и х б о л ь н ы х в о з н и к а ю т фонтан н и р у ю щ и е К Н, в о в р е м я к о т о р ы х б о л ь н ы е т е р я ю т 1Ч1,5 л и т р а к р о в и. Т а к и е б о л ь н ы е н у ж д а ю т с я в о с т а н о в к е к р о в о т е ч е н и я путем з а д н е й и п е р е д н е й н о с о в о й т а м п о н а д ы, с р о ч н о й АГ и с р о ч н о й б а л л о н и з а ц и и травматической аневризмы по методу Ф. А. С е р биненко. Н. С. Благовещенская К Р О В О Т Е Ч Е Н И Е У Ш Н О Е П Р И Ч М Т - чаще всего является симптомом продольной трещины пирамиды височной кости. П р и э т о м п р о и с х о д и т р а з р ы в б а р а б а н н о й п е р е п о н к и и к о ж и наружн н о г о слухового п р о х о д а, ч а щ е в в е р х н е - з а д н е м его отделе, крон в о т е ч е н и е о б ы ч н о н е б о л ь ш о е и б ы с т р о о с т а н а в л и в а е т с я. Следон в а т е л ь н о, с и м п т о м к р о в о т е ч е н и я из уха п р и т р а в м е в б о л ь ш и н с т в е случаев указывает на перелом о с н о в а н и я черепа, и эта Ч М Т о т н о с и т с я к средней л и б о т я ж е л о й с т е п е н и, в з а в и с и м о с т и от выраженности церебральных симптомов. Р е ж е к р о в о т е ч е н и я и з уха о б у с л о в л е н ы п о в р е ж д е н и е м мягн к и х т к а н е й в с в я з и с б а р а т р а в м о й и р а з р ы в о м б а р а б а н н о й перен п о н к и, а т а к ж е п р и ударе в п о д б о р о д о к, в н и ж н ю ю ч е л ю с т ь ;
п р и этом может произойти перелом задней стенки височно- нижнен ч е л ю с т н о г о сустава, к о т о р а я я в л я е т с я п е р е д н е й с т е н к о й наружн н о г о слухового п р о х о д а. Очень редко о б и л ь н ы е р е ц и д и в и р у ю щ и е у ш н ы е кровотечен н и я после травмы обусловлены разрывом крупных артериальных и венозных коллекторов, проходящих через височную кость или прилегающих к ней (внутренняя сонная артерия, сигмовидный синус, луковица яремной вены). Источник кровотечения выявить часто бывает трудно, он устанавливается с п о м о щ ь ю каротидной АГ, р е т р о г р а д н о й в е н о ю г у л о г р а ф и и и т. д., с п о с л е д у ю щ и м выкн л ю ч е н и е м к р о в о т о ч а щ е г о сосуда б а л л о н и з а ц и е й по методу Ф. А. Сербиненко. Н. С. Благовещенская ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗНАЧЕНИЕ В Д И Н А М И К Е Ч М Т. Д и н а м и ч н о с т ь течения ЧМТ, вызывающей многочисленн н ы е и р а з н о н а п р а в л е н н ы е с д в и г и гомеостаза, р е а к т и в н ы е процесн с ы, т р е б у е т д и н а м и ч е с к о г о ж е с л е ж е н и я з а л а б о р а т о р н ы м и пон казателями, отражающими возникающие изменения в крови, м о ч е, - С Ж д л я о ц е н к и с о с т о я н и я б о л ь н о г о, хода л е ч е н и я, ранн него установления воспалительных осложнений, прогнозирован н и я исходов ЧМТ. К р о в ь. В п е р в о м р я д у г е м а т о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й стон ит к л и н и ч е с к и й а н а л и з к р о в и, в к л ю ч а ю щ и й в себя д а н н ы е о крон в е т в о р н о й с п о с о б н о с т и о р г а н и з м а, в е л и ч и н е к р о в о п о т е р и, количен стве э р и т р о ц и т о в, и х н а с ы щ е н н о с т и гемоглобином. Л е й к о ц и т а р н а я ф о р м у л а х а р а к т е р и з у е т н е т о л ь к о с т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и защитн н ы х с и л о р г а н и з м а, н о и дает и н ф о р м а ц и ю о в о з м о ж н о м и н ф е к н ц и о н н о м о с л о ж н е н и и травмы, степень сдвига влево и количен ство н е й т р о ф и л о в ;
х а р а к т е р с т р о е н и я и х я д е р д а е т в о з м о ж н о с т ь судить о б и с х о д е т р а в м ы ( к а р т и н а л а г о н а л ь н о й к р о в и ). О с т р а я Ч М Т ч а с т о с о п р о в о ж д а е т с я р а з в и т и е м с и н д р о м а диссеминированного внутрисосудистого свертывания, оцениваемого различными тестами, в зависимости от фазы развития процесса, что и м е е т б о л ь ш о е з н а ч е н и е д л я с в о е в р е м е н н о й к о р р е к ц и и сдвин гов с и с т е м ы г е м о с т а з а. Уже в п е р в ы е ч а с ы п о с л е Ч М Т, о с о б е н н о т я ж е л о й, п р о и с х о н д я т с д в и г и К Щ С : р е с п и р а т о р н ы й алкалоз ( в с л е д с т в и е г и п е р в е н н т и л я ц и и ), м е т а б о л и ч е с к и й ацидоз, что т р е б у е т т о ч н о й о ц е н к и и коррекции. В с к о р е п о с л е т я ж е л о й Ч М Т р а з в и в а е т с я г и п е р г л и к е м и я, пон вышается уровень С - р е а к т и в н о г о белка, гаптоглобина ( б е л к и лострой фазы), обнаруживается т е н д е н ц и я к г и п о а л ь б у м и н е м и и (ок. 3 0 г/л), п о в ы ш а е т с я а к т и в н о с т ь а н а э р о б н ы х ф р а к ц и й л а к татдегидрогеназы, снижается содержание железа крови и др. Хотя эти сдвиги и не являются с п е ц и ф и ч е с к и м и для ЧМТ, отражая р е а к ц и и острой ф а з ы, однако их в ы р а ж е н н о с т ь и и з м е н е н и я в динамике позволяют оценивать тяжесть состояния больных, прогноз для ж и з н и, выявить присоединение воспалительных и з м е н е н и й. Так, п р и г н о й н о - с е п т и ч е с к и х п р о ц е с с а х е щ е п р и отсутствии к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в р е з к о нарастает содержание средних молекул в сыворотке крови. Н а ч и н а я с 1-х сут. п о с л е Ч М Т м о ж н о о п р е д е л я т ь а к т и в н о с т ь в к р о в и с п е ц и ф и ч е с к и х д л я м о з г о в о й т к а н и ф е р м е н т о в, в частн н о с т и к р е а т и н к и н а з ы Ч ВВ ( о п р е д е л я ю т р а д и о и м м у н н ы м метон д о м ). Ее о б н а р у ж е н и е в к р о в и с в и д е т е л ь с т в у е т о п о в р е ж д е н и и м о з г о в о й т к а н и, а с н и ж е н и е а к т и в н о с т и Ч о б л а г о п р и я т н о м тен чении ЧМТ. В а ж н о е з н а ч е н и е п р и Ч М Т и м е е т иммунологическое исследон вание. Эффективность кортикостероидной терапии обеспечивается контролем гормонального фона. Использование флуорометрического метода (гормоны надпочечников флуоресцируют в смеси э т и л о в о г о с п и р т а и с е р н о й к и с л о т ы ) п о з в о л я е т п о л у ч а т ь резульн таты через 2 часа п о с л е забора к р о в и, п р и ч е м определяют не т о л ь к о общее содержание 11-оксикортикостероидов, но и активность их о т д е л ь н ы х ф р а к ц и й. Д о з и р о в к а г о р м о н а л ь н ы х п р е п а р а т о в должн на быть подобрана так, чтобы общее содержание к о р т и к о с т е р о и д о в в к р о в и не п р е в ы ш а л о н о р м а л ь н ы х п о к а з а т е л е й в 5Ч6 р а з (во и з б е ж а н и е у г н е т е н и я с и н т е з а г о р м о н о в г и п о ф и з а ). М о ч а. П о м и м о о б щ е г о к л и н и ч е с к о г о и б и о х и м и ч е с к о г о анан лизов, оценивающих концентрационную способность почек, состояние проницаемости барьеров, развитие метаболических с д в и г о в и в о с п а л и т е л ь н ы х о с л о ж н е н и й, и м е е т з н а ч е н и е опреден ление коэффициента соотношения натрия/калия мочи. В норме о н всегда б о л ь ш е 1. П р и а к т и в а ц и и м и н е р а л о к о р т и к о и д н о й фунн к ц и и надпочечников этот к о э ф ф и ц и е н т снижается. ЦСЖ. П о м и м о клинического анализа, биохимического, б а к т е р и о л о г и ч е с к о г о ЦСЖ исследования в а ж н о е з н а ч е н и е приобн ретает о п р е д е л е н и е с о д е р ж а н и я л а к т а т а в т е ч е н и е 1-х сут. п о с л е Ч М Т (его о п р е д е л я ю т с п е к т р о ф о т о м е т р и ч е с к и п о с л е о с а ж д е н и я белков хлорной кислотой). В норме уровень лактата в - С Ж с о с т а в л я е т 0,5Ч1,5 м м о л ь / л. С ч и т а е т с я, что с о д е р ж а н и е л а к т а т а в 1-е сут. п о с л е Ч М Т о п р е д е л я е т с я м а с с о й п о в р е ж д е н н о й мозгон в о й т к а н и. К р и т и ч е с к и й у р о в е н ь его к о н ц е н т р а ц и и Ч 5,5Ч6 м м о л ь / л. В д а л ь н е й ш е м у р о в е н ь л а к т а т а м о ж е т з а в и с е т ь и от п е р е с т р о й к и м е т а б о л и з м а т р а в м и р о в а н н о г о м о з г а, и от п р и с о е н динения н е й р о и н ф е к ц и и, и от ряда других ф а к т о р о в, что в значительной мере затрудняет трактовку результатов. Для раннего выявления присоединения бактериальной инфекн ц и и ( м е н и н г и т, в е н т р и к у л и т и д р. ) п о л е з н о о д н о в р е м е н н о е опрен деление к о н ц е н т р а ц и и глюкозы в крови и - С Ж, но о с о б е н н о х о р о ш и е результаты д а е т о д н о в р е м е н н о р а с ч е т с о о т н о ш е н и я г л ю к о з а / - С Ж / к р о в ь и измерение концентрации лактата в - С Ж. У большинства больных с развитием бактериального менингита к о н ц е н т р а ц и я лактата в - С Ж превышает 6 ммоль/л, а соотнон ш е н и е г л ю к о з а / - С Ж / к р о в ь п р и э т о м м е н ь ш е 0,45. Наиболее и н ф о р м а т и в н ы следующие показатели - С Ж для с л е ж е н и я з а с о с т о я н и е м б о л ь н ы х п о с л е Ч М Т : к л и н и ч е с к и й анан л и з, о п р е д е л е н и е к о н ц е н т р а ц и и л а к т а т а ;
в б о л е е п о з д н и е срон ки Ч г л ю к о з ы. Н а р я д у с о п р е д е л е н и е м с о д е р ж а н и я л а к т а т а в - С Ж в 1-е сутки п о с л е Ч М Т в а ж н а о ц е н к а а к т и в н о с т и к р е а т и н к и н а з ы Ч В В, и з м е р е н и е к о т о р о й в - С Ж з н а ч и т е л ь н о чувствин т е л ь н е е, ч е м в к р о в и. Д и а г н о с т и ч е с к у ю и п р о г н о с т и ч е с к у ю знан чимость имеет определение концентрации в - С Ж альбумина с р а с ч е т о м с о о т н о ш е н и я : а л ь б у м и н / - С Ж / к р о в и ( с м. ГЭБ). А. В. Мошкин ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ. Их в о з н и к н о в е н и е после Ч М Т связано в о с н о в н о м с двумя причин н а м и : 1 ) о б щ и м и о с т р ы м и р а с с т р о й с т в а м и к р о в о о б р а щ е н и я, сон с т а в н о й ч а с т ь ю к о т о р ы х я в л я ю т с я и н а р у ш е н и я л е г о ч н о г о кровон о б р а щ е н и я, в о з н и к а ю щ и е уже в п е р в ы е м и н у т ы п о с л е т р а в м ы (см. Осложнения ЧМТ внечерепные), 2) о б с т р у к т и в н о - а с п и р а ц и о н н ы м и н а р у ш е н и я м и в периоде коматозного состояния после травмы. Основными формами легочной патологии после Ч М Т я в л я ю т с я о б и л ь н о е н а к о п л е н и е секрета в д ы х а т е л ь н ы х путях, в о с п а л и т е л ь н ы е о с л о ж н е н и я в виде т р а х е о б р о н х и т а, а т е л е к т а з ы, отек легких и пневмонии. П р и т я ж е л о м с о с т о я н и и б о л ь н о г о в результате п а с с и в н о г о пон л о ж е н и я и недостаточного выкашливания в легких накапливает ся большое количество секрета, что само по себе может вести к гипертермии, а также гипоксии организма и воспалительным о с л о ж н е н и я м. Н а к о п л е н и е секрета и аспирированная в легкие к р о в ь и л и с о д е р ж и м о е ж е л у д к а и п р. м о г у т п р и в е с т и к ателекн т а з а м, к о т о р ы е ч а щ е н а б л ю д а ю т с я н а п р а в о й с т о р о н е. П р и больн ших ателектазах легкого развивается в ы р а ж е н н а я дыхательная недостаточность. П р и т я ж е л о й Ч М Т м о ж е т р а з в и в а т ь с я и о т е к л е г к и х ( п о разн н ы м д а н н ы м, от 3 до 70% случаев). Б о л ь ш и е к о л е б а н и я частоты отека легких видимо вызваны р а з л и ч н ы м и к р и т е р и я м и определен н и я э т о й п а т о л о г и и. С р е д и у м е р ш и х в п е р в ы е сут. п о с л е Ч М Т отек легких был отмечен в 39% случаев, а среди у м е р ш и х от Ч М Т позднее Ч всего у 1 1 % погибших. Возникающие в легочной ткани нарушения кровообращения и т о н у с а б р о н х и о л, а т а к ж е о т е к с л у ж а т х о р о ш е й с р е д о й, благон приятствующей присоединению воспалительных осложнений. И н ф е к ц и я легко попадает в легкие в о с н о в н о м в результате аспирации содержимого ротового и глоточного пространства п р и н а р у ш е н и я х с о з н а н и я. Пневмония, в о з н и к а ю щ а я ч а щ е в с е г о уже в п е р в ы е д н и после ЧМТ, имеет отчасти многоочаговый б р о н хопневмонический характер. П р и затяжном ее течении появлян ю т с я у с т о й ч и в ы е к а н т и б и о т и к а м ш т а м м ы м и к р о б о в. Все э т о ведет к а б с ц е с с а м л е г к и х, г н о й н о м у п л е в р и т у и сепсису. П р о г н о з в т а к и х случаях к р а й н е с е р ь е з н ы й. Т р а х е о б р о н х и т ы о б ы ч н о н а б л ю н д а ю т с я к а к о с л о ж н е н и е интубации трахей и трахеостомии п р и лечении больных в тяжелом состоянии. О с н о в о й п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я является борьба с аспиран цией жидкостей в легкие, активное удаление секрета из трахеобронхиального дерева и улучшение вентиляции легких, часто при помощи респираторов. Необходимо применять увлажняющие и разжижающие секрет аэрозоли, а также правильно выбранные антибиотики. A.A. Тикк Л Е Ч Е Б Н Ы Й Н А Р К О З ( Л Н ) Ч метод ф а р м а к о л о г и ч е с к о й защин ты м о з г а с п о м о щ ь ю т и о б а р б и т у р а т о в и о к с и б у т и р а т а н а т р и я, применяется в комплексе традиционных методов интенсивной т е р а п и и острого п е р и о д а Ч М Т с целью: 1) с н и ж е н и я внутричен репной г и п е р т е н з и и и гиперактивности с и м п а т и к о а д р е н а л о в о й системы (САС);
2) к у п и р о в а н и я двигательного возбуждения, с у д о р о ж н ы х с и н д р о м о в, в ы р а ж е н н ы х в е г е т о - в и с ц е р а л ь н ы х рен а к ц и й. А д е к в а т н о й д о з о й д л я т и о п е н т а л а - н а т р и я я в л я е т с я 3Ч4 м г / к г / ч, д л я о к с и б у т и р а т а н а т р и я Ч 30Ч40 м г / к г / ч. Ф р а к ц и о н н н о е в в е д е н и е п о с л е д н е г о в д о з е 50Ч80 м г / к г п о к а з а н о п р и двин г а т е л ь н о м в о з б у ж д е н и и и п р и н е у с т о й ч и в о с т и АД с т е н д е н ц и е й к г и п о т о н и и. О б я з а т е л ь н ы м у с л о в и е м п р о в е д е н и я Л Н п р и непрен рывной инфузии наркотических препаратов является ИВЛ, мо н и т о р н ы й контроль за АД и пульсом, наличие аппаратуры для о б е с п е ч е н и я с т р о г о д о з и р о в а н н о г о в в е д е н и я н а р к о т и ч е с к и х вен ществ. Эффективность ЛН определяется регрессом симптомов угнетения стволовых функций и формированием симптоматики п о л у ш а р н о г о очага, н о р м а л и з а ц и е й и с т а б и л и з а ц и е й АД и В Ч Д, п р о я в л е н и е м л о к а л ь н ы х и з м е н е н и й и м е ж п о л у ш а р н о й асимметн р и и п о д а н н ы м ЭЭГ;
с н и ж е н и е м и н о р м а л и з а ц и е й п о к а з а т е л е й САС. ЛН н е э ф ф е к т и в е н у пострадавших с быстро р а з в и в ш и м и с я дислокационными синдромами, к о т о р ы е с о п р о в о ж д а ю т с я с т о й к о й н е к у п и р у е м о й в н у т р и ч е р е п н о й г и п е р т е н з и е й, р е з к и м угнетенин ем САС до начала введения наркотических препаратов. А. М. Сафин Л И К В О Р Е Я ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ (ЛП) - истечение - С Ж из полости черепа вследствие повреждения костей основания или свода и Т М О п р и н а р у ш е н и и г е р м е т и ч н о с т и п о д п а у т и н н о г о прон странства (субарахноидальная Л П ), а также при р а н е н и и с т е н о к ж е л у д о ч к о в ( ж е л у д о ч к о в а я Л П ) или б а з а л ь н ы х ц и с т е р н ( ц и с т е р нальная Л П ). Различают р а н н ю ю (первичную) ликворею, вознин кающую непосредственно после травмы, и позднюю (вторичную), п р о я в л я ю щ у ю с я через несколько дней, недель и даже месяцев. Н а и б о л е е ч а с т о н а б л ю д а е т с я и с т е ч е н и е - С Ж и з н о с а (нан зальная Л П ), гораздо реже Ч из наружного слухового прохода ( у ш н а я Л П ). Н а з а л ь н а я л и к в о р е я в о з н и к а е т п р и п е р е л о м а х пен р е д н е й ч е р е п н о й я м к и : в области п р о д ы р я в л е н н о й п л а с т и н к и, лобн н о й, с ф е н о и д а л ь н о й пазухи и я ч е е к р е ш е т ч а т о й к о с т и. Возможн на также назальная л и к в о р е я через отверстия решетчатой кости п р и отсутствии костных повреждений из-за травматического о т р ы в а в о л о к о н о б о н я т е л ь н о г о н е р в а. Н а з а л ь н а я л и к в о р е я обычн н о п р е к р а щ а е т с я ч е р е з н е с к о л ь к о д н е й п о с л е Ч М Т, когда Т М О и кость тампонируется свернувшейся кровью, ф и б р и н о м. Она м о ж е т в о з о б н о в и т ь с я п р и р а с с а с ы в а н и и к р о в я н о г о свертка, сморн щ и в а н и и о т е ч н о й т к а н и, о с о б е н н о п р и п о в ы ш е н и и внутричерепн ного давления. Переломы каменистой части пирамиды височной кости и области я ч е й с о с ц е в и д н о г о отростка могут обусловить у ш н у ю л и к в о р е ю, ч а щ е п р е к р а щ а ю щ у ю с я с п о н т а н н о в п е р в ы е 2Ч3 суток после травмы, реже сохраняющуюся более длительное время. И с т е ч е н и е - С Ж происходит через н а р у ж н ы й слуховой проход, л и б о Ч п р и ц е л о й б а р а б а н н о й п е р е п о н к е Ч ч е р е з слуховую трун бу в носовую часть глотки (парадоксальная р и н о р е я ). Сравнин т е л ь н о р е д к о о т м е ч а е т с я с к р ы т а я л и к в о р е я, когда - С Ж п р о н и к а н ет в о к р у ж а ю щ и е м я г к и е т к а н и и может быть заподозрена при в о з н и к н о в е н и и и л и р е ц и д и в а х м е н и н г и т а без в и д и м ы х п р и ч и н. Е щ е реже встречается окулорея, при которой л и к в о р скапливан ется в мягких т к а н я х орбиты. К л и н и к а. К л и н и ч е с к а я картина складывается и з симптон м о в л и к в о р е и и п р о я в л е н и й Ч М Т, к о т о р ы е могут п р е в а л и р о в а т ь сразу и в ближайшем посттравматическом периоде (последние более разнообразны). П р и локализации повреждений в области передней черепной я м к и может наблюдаться гипосмия или аносм и я, что говорит о заинтересованности первичных обонятельных образований. Клинически переломы пирамиды височной кости п р о я в л я ю т с я к р о в о т е ч е н и е м и з уха ( п р о д о л ь н ы й х а р а к т е р т р е щ и н н ы ), с н и ж е н и е м и л и п о л н ы м в ы п а д е н и е м слуха и в е с т и б у л я р н о й ф у н к ц и и на пораженной стороне, нарушением функции лицевон г о н е р в а и в к у с а н а п е р е д н и х 2/3 я з ы к а н а с т о р о н е п о р а ж е н и я промежуточного нерва во внутреннем слуховом проходе (более грубые и необратимые нарушения встречаются при п о п е р е ч н ы х п е р е л о м а х ). П р и п о в р е ж д е н и и з р и т е л ь н о г о н е р в а б о л ь н ы е отмен чают с н и ж е н и е остроты зрения вплоть до слепоты, нарушение полей з р е н и я в виде центральных и парацентральных с к о т о м, концентрического сужения, секторообразных выпадений. П р и п е р е л о м а х в о б л а с т и в е р х н е й г л а з н и ч н о й щ е л и х а р а к т е р н ы глан з о д в и г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я ( п о р а ж е н и е I I I, IV, V I н е р в о в ). Для л и к в о р е и т и п и ч н о и с т е ч е н и е - С Ж и з н о с а и л и уха ( в остром периоде может быть совместно с кровотечением). Истен чение значительного количества - С Ж в течение суток ведет к с н и ж е н и ю л и к в о р н о г о д а в л е н и я ( с м. Ликворная гипотензия), ч т о м о ж е т с о п р о в о ж д а т ь с я г о л о в н о й б о л ь ю, в е с т и б у л я р н ы м и нарун ш е н и я м и. Головная б о л ь н е с и л ь н а я, н о п о с т о я н н а я. В э т о т п е р и н од больные адинамичны, ищут вынужденное положение, ч а щ е с опущенным головным концом. При носоглоточной ликворее, а в г о р и з о н т а л ь н о м п о л о ж е н и и н а с п и н е и п р и д р у г и х ф о р м а х, истен кающий л и к в о р раздражает слизистую, возможно з а т е к а н и е его в дыхательные пути, желудок. Б о л ь н ы х в первом случае беспон коит кашель, прекращающийся при перемене положения. Они с т а р а ю т с я н а й т и е г о, что и з б а в л я е т и х о т э т о г о с т р а д а н и я. П р и объективном осмотре можно отметить гиперемию слизистой, ее набухание. П р и распространении процесса на бронхо-легочный а п п а р а т р а з в и в а е т с я к а р т и н а его в о с п а л е н и я. З а т е к а н и е л и к в о р а в желудок вызывает картину острого простого гастрита. Б о л ь н ы е о т м е ч а ю т чувство тяжести и п о л н о т ы в п о д л о ж е ч н о й о б л а с т и, тошн ноту, с л а б о с т ь, с л ю н о т е ч е н и е и л и, наоборот, сухость во рту. Ч а с т ы нарушения секреторной и кислотообразовательной ф у н к ц и й, моторные расстройства. Пальпаторно Ч болезненность в э п и г а стральной области. Выделяют следующие ф о р м ы течения Л П : 1) быстрое прекран щ е н и е, 2 ) д л и т е л ь н о е в ы д е л е н и е - С Ж, 3 ) р е ц и д и в и р у ю щ е е тен чение Л П, 4) скрытое течение Л П. По количеству вытекающей - С Ж, что зависит от п л о щ а д и д е ф е к т а к о с т и и Т М О, о т вида л и к в о р е и ( с у б а р а х н о и д а л ь н а я, желудочковая и м цистернальная), можно рассматривать три варианта ликвореи: 1) ЛП с незначительным количеством - С Ж, 2) с у м е р е н н ы м к о л и ч е с т в о м и 3) о б и л ь н а я Л П.
В прогностическом плане целесообразно выделить клиничен с к и е ф о р м ы : а ) б л а г о п р и я т н а я ф о р м а, когда о т м е ч а е т с я прекран щение ликвореи;
б) форма Л П, требующая нейрохирургического вмешательства на л и к в о р н о й фистуле;
в) ЛП с грубыми черепном о з г о в ы м и п о в р е ж д е н и я м и, к о г д а т р е б у е т с я с п е ц и а л ь н о е хирурн гическое вмешательство. Д и а г н о с т и к а. Трудности в р а с п о з н а в а н и и р а н н е й ликвон р е и в о з н и к а ю т в случаях с о ч е т а н и я ее с к р о в о т е ч е н и е м. Д л я д и ф н ференциальной диагностики кровотечения и ликвореи с к р о в о т е ч е н и е м предложена проба на выявление светлого ободка вокруг к р о в я н и с т о г о п я т н а н а м а р л е в о й с а л ф е т к е ( п о л о ж и т е л ь н а я при ликворее). В поздние сроки необходимо разграничивать и с т е к а ю щ у ю - С Ж и с е р о з н о е о т д е л я е м о е и з н о с а п р и катаральн ных явлениях и вазомоторном рините. Диагностике способствует и с с л е д о в а н и е в ы д е л е н и й и з н о с а н а с о д е р ж а н и е с а х а р а (отсутн ствует в с е р о з н о м о т д е л я е м о м ). У т о ч н е н и ю л о к а л и з а ц и и л и к в о р н ной фистулы помогают оториноларингологическое исследование, р е н т г е н о г р а ф и я черепа, о с о б е н н о р е н т г е н о т о м о г р а ф и я, выявлян ю щ а я дефект кости в области передней черепной я м к и. Место и с т е ч е н и я л и к в о р а в н о с о в о й п о л о с т и м о ж н о о п р е д е л и т ь п р и энн д о с к о п и ч е с к о м о с м о т р е. В н е к о т о р ы х случаях в в о д я т э н д о л ю м б а л ь н о 0,2 м л 5 % р а с т в о р а ф л ю о р е с ц и н а (для и н ъ е к ц и й ). Р и н о э н д о с к о п и я ч е р е з 3 0 м и н (для д и ф ф у з и и ф л ю о р е с ц и н а в л и к в о р е ) выявляет флюоресцирующий ликвор как желто-зеленое пятно. В н а с т о я щ е е в р е м я все ч а щ е п р и м е н я ю т м е т о д и к и, в и з у а л и з и р у ю н щ и е состояние л и к в о р н о й системы. Одна из них Ч КТ-цистерн о г р а ф и я. П р и л ю м б а л ь н о й п у н к ц и и в п о д о б о л о ч е ч н о е пространн ство спинного мозга вводят низкоосмолярные неионные р е н т г е н о к о н т р а с т н ы е в е щ е с т в а ( о м н и п а к, ультравист, й о п о м и р о ). П о с л е э к с п о з и ц и и б о л ь н о г о в т е ч е н и е 40 м и н Ч 1 ч а с с возвын ш е н н ы м п о л о ж е н и е м н о ж н о г о к о н ц а ( у г о л 3 0 г р а д у с о в ) вын п о л н я ю т К Т г о л о в н о г о м о з г а, к о т о р а я в ы я в л я е т и к о с т н ы й ден фект и л и к в о р н у ю фистулу, через которую истекает - С Ж с д и ф ф у н д и р о в а н н ы м в н е й р е н т г е н о к о н т р а с т н ы м в е щ е с т в о м (симн птом ликворной дорожки). Следующая методика Ч радионуклидная гамма-цистернограф и я. Введение " " Т с - Д Т П К э н д о л ю м б а л ь н о и визуализация на г а м м а - к а м е р е его р а с п р е д е л е н и я в п о д о б о л о ч е ч н о м п р о с т р а н с т в е с п и н н о г о и головного мозга с подсчетом активности тампонов, введенных в н о с о в ы е и слуховые проходы, позволяет сделать вывод о н а л и ч и и или отсутствии различных видов л и к в о р е и. В и з у а л и з а ц и я н а г а м м а - к а м е р е л л и к в о р н о й д о р о ж к и в сочетан н и и с п о в ы ш е н и е м ( н е м е н е е ч е м п я т и к р а т н о ) а к т и в н о с т и исн следуемых т а м п о н о в является достоверным признаком ликвореи. При скрытой ликворее в условиях ликворной гипотензии м о ж е т б ы т ь п р и м е н е н с л е д у ю щ и й тест: п о с л е в в е д е н и я р е н т г е ноконтрастного вещества или радиофармпрепарата в субарахно идальное пространство вводят изотонический раствор натрия хлорида. П р и п о в ы ш е н и и л и к в о р н о г о давления скрытая л и к в о рея приобретает я в н ы й характер. Д л я определения сопротивлен н и я р е з о р б ц и и л и к в о р а и с п о л ь з у ю т и н ф у з и о н н ы й тест, п о к о т о н рому о п р е д е л я ю т т и п к р и в ы х и з м е н е н и я д а в л е н и я - С Ж и длительность временного промежутка восстановления ликворнон г о д а в л е н и я д о и с х о д н ы х ц и ф р п р и о д н о м о м е н т н о м б ы с т р о м ввен д е н и и в с у б а р а х н о и д а л ь н о е п р о с т р а н с т в о 10 мл и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а н а т р и я х л о р и д а. В о т д е л ь н ы х случаях п р и к л и н и ч е с к и х признаках ЛП ликворную фистулу обнаружить не удается. Л е ч е н и е. В р а н н е м п е р и о д е л и к в о р е и р е к о м е н д у е т с я строн гий постельный режим, соблюдение осторожности при чихании, кашле, исключение механической прочистки носа. Н е о б х о д и м ы дегидратационная терапия, снижающая давление и продукцию - С Ж, а н т и б и о т и к и, п о в т о р н ы е р а з г р у з о ч н ы е л ю м б а л ь н ы е пунн к ц и и или длительное д р е н и р о в а н и е, которое может быть выполн нено при условии наличия стерильного п р и е м н и к а - С Ж. П р и открытых п р о н и к а ю щ и х ранениях должна быть выполн нена р а н н я я хирургическая обработка с тщательным п о с л о й н ы м у ш и в а н и е м р а н ы, что с л у ж и т п р о ф и л а к т и к о й п о с л е о п е р а ц и о н н ной ликвореи. П р и хронически текущей ликворее, не поддающейся консерн в а т и в н о м у л е ч е н и ю, а о с о б е н н о п р и р е ц и д и в а х м е н и н г и т а покан зано оперативное вмешательство. П р и ликворее в области продырявленной пластинки, средней и задней черепной я м к и с идентифицированной локализацией ликворной фистулы предпочтителен транскраниальный доступ с субдуральным подходом к дефекту Т М О и кости. Д л я облегчения п о д х о д а к месту ф и с т у л ы и у м е н ь ш е н и я т р а к ц и о н н о г о д е й с т в и я н а м о з г ц е л е с о о б р а з н о у с т а н о в и т ь н а р у ж н ы й л ю м б а л ь н ы й дрен наж, к о т о р ы й м о ж е т ф у н к ц и о н и р о в а т ь и в б л и ж а й ш е м послен о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е (до 5Ч14 с у т о к ) д л я а д а п т а ц и и л и к в о р н ной системы к изменившимся условиям циркуляции - С Ж. М а л ы е к о с т н ы е д е ф е к т ы могут б ы т ь з а к р ы т ы в о с к о м, б о л ь ш и е Ч м е т и л м е т а к р и л а т о м или а у т о к о с т ь ю. Д е ф е к т Т М О с т а р а ю т с я г е р м е т и ч н о у ш и т ь, а п р и н е в о з м о ж н о с т и Ч и с п о л ь з о в а т ь д л я ее п л а с т и к и а у т о т к а н и ( ш и р о к а я ф а с ц и я бедра, в и с о ч н а я ф а с ц и я, подкожно-жировая клетчатка с фасцией, н а д к о с т н и ч н ы й лоскут и др.), что позволяет избежать р е а к ц и й, связанных с применен нием небиологических материалов. Трансплантат к Т М О прин к р е п л я ю т с п о м о щ ь ю у з л о в ы х и л и н е п р е р ы в н о г о ш в о в л и б о ткан невого клея. Использование операционного микроскопа обеспечивает оптимальное о с в е щ е н и е и способствует л у ч ш е й визуализации операционного поля. При ликворее в области продырявленной пластинки, передних ячей решетчатой кости, а также у больных с отягощенным анамнезом может быть примен нен менее травматический доступ Ч назоорбитальный. П р и рас п о л о ж е н и и л и к в о р н о й ф и с т у л ы в о б л а с т и т у р е ц к о г о седла оправн д а н т р а н с н а з а л ь н о - т р а н с э т м о и д а л ь н ы й доступ с т а м п о н а д о й с ф е н о и д а л ь н о й пазухи б и о л о г и ч е с к о й т к а н ь ю ( м ы ш ц а, ж и р о в а я т к а н ь и др.). П р и труднодоступной, при н е и д е н т и ф и ц и р о в а н н о й локализан ции л и к в о р н о й фистулы, при ликворее с п о в ы ш е н н ы м давленин ем - С Ж или сочетании л и к в о р е и с гидроцефалией, а также п р и противопоказаниях к краниотомии, выполняют шунтирующую операцию (люмбоперитонеальное шунтирование, значительно р е ж е Ч в е н т р и к у л о п е р и т о н е а л ь н о е ш у н т и р о в а н и е ). В р я д е слун чаев эти больные впоследствии требуют прямого оперативного вмешательства н а д у р а л ь н о й ф и с т у л е. О с л о ж н е н и я могут б ы т ь и н ф е к ц и о н н о г о и н е и н ф е к ц и о н н ного характера. Наиболее грозными из гнойно-воспалительных осложнений являются менингит, менингоэнцефалит, вентрикул и т (см. Осложнения гнойно-воспалительные внутричерепные). К э т о й группе о т н о с я т с я и о с л о ж н е н и я со с т о р о н ы б р о н х о - л е г о ч н о й системы. Из н е и н ф е к ц и о н н ы х можно выделить пневмоцефалию, развивающуюся при клапанном механизме функционирования ликворной фистулы. П р о ф и л а к т и к а р а з в и т и я и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й зан к л ю ч а е т с я в п р е д у п р е ж д е н и и, с в о е в р е м е н н о м и п р а в и л ь н о м лен ч е н и и о с т р ы х р е с п и р а т о р н ы х з а б о л е в а н и й и г р и п п а, а т а к ж е разн личных и н ф е к ц и й. Важное значение придается своевременной с а н а ц и и н о с о г л о т к и, о к о л о н о с о в ы х пазух. Применение комплексного лечения, включая своевременное оперативное вмешательство на л и к в о р н о й фистуле, п р и в о д и т в п о д а в л я ю щ е м большинстве случаев к выздоровлению больного и восстановлению трудоспособности. П р о г н о з неблагоприятен при ЛП с частыми рецидивирующими менингитами, летальность п р и которых достигает 15Ч25%. В. А. Лошаков, В. А. Охлопков Л И Ч Н О С Т И И З М Е Н Е Н И Я ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ (ЛИП) с о в о к у п н о с т ь п р и з н а к о в н а р у ш е н и я п р и с у щ е г о к а ж д о м у человен ку интегрирующего начала, связывающее различные психические п р о ц е с с ы б о л ь н о г о, с о о б щ а ю щ и е его п о в е д е н и ю н е о б х о д и м у ю п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь, ц е л ь н о с т ь, у с т о й ч и в о с т ь и д о с т а т о ч н у ю стен пень произвольности. Л И П при Ч М Т становятся очевидными лишь после того, как в о с с т а н о в и л о с ь с о з н а н и е и р е г р е с с и р о в а л и все п р и з н а к и его нан р у ш е н и я. П о с в о и м к л и н и ч е с к и м п р о я в л е н и я м Л И П могут б ы т ь р а з л и ч н ы м и в зависимости оттого, какое из полушарий больше п о в р е ж д е н о и к а к и е отделы к а ж д о г о и з п о л у ш а р и й о б н а р у ж и в а ю т наибольшую дисфункцию. При преимущественном поражении левого полушария мозга выступает тенденция к п о в ы ш е н н о й тревожности, напряженности, раздражительности;
возможна выраженная депрессивная окраска настроения. Но эти Л И П наиболее характерны для повреждения височной доли и задних отделов л е в о г о п о л у ш а р и я мозга. П р и более и л и м е н е е и з о л и р о н в а н н о м п о в р е ж д е н и и л о б н о г о отдела л е в о г о п о л у ш а р и я н а п е р в о е место выступает нарушение инициативного начала в поведении. Т а к и е б о л ь н ы е ц е л ы м и ч а с а м и могут л е ж а т ь б е з у ч а с т н ы м и к о в с е м у о к р у ж а ю щ е м у, н и к к о м у н е о б р а щ а ю т с я, н и ч е м н е интен ресуются. В ответах на вопросы врача н е м н о г о с л о в н ы. Могут о с т а в и т ь о т в е т н а п о л п у т и, е с л и врач н е с т и м у л и р у е т б о л ь н о г о. Возможна неопрятность в постели мочой и калом. П р и п р е и м у щ е с т в е н н о м п о р а ж е н и и п р а в о г о п о л у ш а р и я хан рактерны противоположные Л И П. Больные обычно благодушны, м а л о к р и т и ч н ы и л и и г н о р и р у ю т в о в с е д е ф е к т ы в с в о е м состоян нии. При поражении лобной доли особо характерна эйфория, м н о г о р е ч и в о с т ь. П р и п о р а ж е н и и з а д н и х о т д е л о в п о л у ш а р и я больн н ы е р а с с л а б л е н ы, д е м о б и л и з о в а н ы, б е з р а з л и ч н ы к с в о е м у сон с т о я н и ю, м о н о т о н н ы в э м о ц и о н а л ь н ы х п е р е ж и в а н и я х, где прен обладает благодушный ф о н настроения. Изменения личности возможны даже после легкой Ч М Т в в и д е у п р о щ е н и я с а м о о ц е н к и, о б е д н е н и я э м о ц и о н а л ь н ы х перен живаний, снижения произвольности и инициативы в поведении. Т. А. Доброхотова Л И - Е В О Г О НЕРВА П О В Р Е Ж Д Е Н И Я - нарушение функции м и м и ч е с к и х м ы ш ц, о б у с л о в л е н н о е т р а в м о й н е р в а и л и его я д е р и н а д ъ я д е р н ы х п у т е й. О п р е д е л я е т с я в и з у а л ь н ы м о с м о т р о м, дон п о л н я е м ы м н е в р о л о г и ч е с к и м обследованием. И м е е т существенн ное з н а ч е н и е при травме черепа и мозга. Р а з л и ч а ю т центральн н ы й парез лицевого нерва, п р о т и в о п о л о ж н ы й очагу п о р а ж е н и я, предопределямый надъядерным поражением кортиконуклеарног о т р а к т а н а л ю б о м его у ч а с т к е, н а б л ю д а ю щ и й с я, к а к п р а в и л о, в с о ч е т а н и и с г е м и п а р е з о м. П р и э т о м о т ч е т л и в о п р о я в л я е т с я стран д а н и е о р а л ь н о й мускулатуры и п о ч т и н е з а м е т н о п о р а ж е н и е м ы ш ц верхней части л и ц а. Периферическое поражение лицевого нерва, проявляющееся и п с и л а т е р а л ь н ы м п а р а л и ч о м п о ч т и всех м и м и ч е с к и х м ы ш ц, п р и ЧМТ, как правило, связано с повреждением нерва в костном канале пирамиды височной кости. Периферическое поражение л и ц е в о г о н е р в а, н а б л ю д а е м о е с м о м е н т а т р а в м ы, свидетельствун ет о т я ж е с т и п о в р е ж д е н и я к о с т е й о с н о в а н и я ч е р е п а, б а з а л ь н ы х структур м о з г а и я в л я е т с я о д н и м и з п р и з н а к о в, х а р а к т е р и з у ю н щ и х т я ж е с т ь т р а в м ы и ее п р о г н о с т и ч е с к у ю о т я г о щ е н н о с т ь. П о р а ж е н и е лицевого нерва, п р о я в л я ю щ е е с я парезом м ы ш ц л и ц а ч е р е з н е с к о л ь к о ч а с о в, с у т о к п о с л е Ч М Т, п о с т е п е н н о нан р а с т а ю щ е е за счет сдавления кровоизлиянием и обычно регрессирующее в процессе лечения, имеет меньшее прогностин чески отягощающее значение. Л. X. Хитрин Л О Б Н О Й Д О Л И П О В Р Е Ж Д Е Н И Я (ЛДП). 4 0 - 5 0 % очаговых ушибов, размозжений и внутримозговых гематом локализуется в л о б н ы х д о л я х (ЛД) г о л о в н о г о м о з г а. Н е р е д к о т а к ж е в с т р е ч а ю т с я вдавленные переломы и оболочечные гематомы лобной области. Это обусловлено как значительной массой ЛД, так и их особой подверженностью повреждениям при ударно-противоударной травме (при п р и л о ж е н и и травмирующего агента к л о б н о й или затылочной области). К л и н и к а. П р и Л Д П о б щ е м о з г о в а я с и м п т о м а т и к а представн л е н а угнетением с о з н а н и я в пределах о г л у ш е н и я, с о п о р а или к о м ы (в зависимости от тяжести повреждения). Нередко характерно развитие внутричерепной гипертензии с интенсивной головной б о л ь ю, м н о г о к р а т н о й р в о т о й, п р е х о д я щ и м п с и х о м о т о р н ы м возн буждением, б р а д и к а р д и е й, п о я в л е н и е м з а с т о й н ы х с о с к о в зрительн н ы х нервов. Ч а с т ы н а р у ш е н и я сна и б о д р с т в о в а н и я, а также среднемозговые с и м п т о м ы. Среди очаговых признаков доминин руют характерные нарушения психики, которые проявляются тем ярче, чем меньше угнетено сознание. П р и Л Д П в большинстве н а б л ю д е н и й в с т р е ч а ю т с я н а р у ш е н и я с о з н а н и я п о т и п у дезинтегн р а ц и и. П р и п о р а ж е н и и л е в о й Л Д в о з м о ж н ы с у м е р е ч н ы е состон я н и я сознания, психомоторные припадки, абсансы с амнезией на них. П р и п о р а ж е н и и правой ЛД основное место з а н и м а ю т к о н ф а б у л я ц и и и л и к о н ф а б у л я т о р н а я с п у т а н н о с т ь. Н а и б о л е е чан сты изменения в личности и эмоциональной сфере. В рамках дезинтеграции с о з н а н и я могут проявляться дезориентировка в собственной личности, месте и времени, негативизм, сопротивн л е н и е осмотру, о т с у т с т в и е к р и т и к и к с в о е м у с о с т о я н и ю, стереон т и п и и в речи, п о в е д е н и и, эхолалия, персеверация, булемия, ж а ж д а, н е о п р я т н о с т ь в п о с т е л и и т. п. П р и Л Д П у п о с т р а д а в ш и х с а л к о г о л ь н ы м а н а м н е з о м н а 2Ч5-е сут. п о с л е Ч М Т м о ж е т разн виваться делириозное состояние со зрительными и тактильными г а л л ю ц и н а ц и я м и. Следует учитывать, что в первые две недели после Ч М Т нередко наблюдается волнообразность угнетения в пределах оглушения с э п и з о д а м и спутанности и психомоторного возбуждения. По мере отдаления от момента травмы и условного прояснен н и я с о з н а н и я (выход и з г л у б о к о г о и у м е р е н н о г о о г л у ш е н и я ) четче п р о я в л я ю т с я м е ж п о л у ш а р н ы е и л о к а л ь н ы е о с о б е н н о с т и нарун шений психики при Л Д П. У п о с т р а д а в ш и х с п р е и м у щ е с т в е н н ы м п о р а ж е н и е м п р а в о й ЛД отмечаются п р и з н а к и с н и ж е н и я л и ч н о с т и (страдает к р и т и к а к своему состоянию, апатия, склонность к благодушию и другие проявления упрощения эмоциональных реакций), снижение и н и ц и а т и в ы, с н и ж е н и е ' п а м я т и н а т е к у щ и е с о б ы т и я. Ч а с т о прон я в л я ю т с я э м о ц и о н а л ь н ы е р а с с т р о й с т в а р а з л и ч н о й с т е п е н и выран женности. Возможны эйфория с расторможенностью, крайняя раздражительность, немотивированные или неадекватные вспышн ки гнева, злобы (синдром гневливой м а н и и ). У пострадавших с п р е и м у щ е с т в е н н ы м п о р а ж е н и е м л е в о й ЛД выявляются речевые нарушения, дисмнестические явления при отсутствии выраженных расстройств восприятия пространства и времени (что более характерно для п о р а ж е н и й правой Л Д ). П р и двухстороннем поражении ЛД к указанным нарушениям п с и х и к и добавляются (или усугубляются) отсутствие и н и ц и а т и н вы, побуждений к деятельности, грубая инертность психических п р о ц е с с о в, утрата с о ц и а л ь н ы х н а в ы к о в ч а с т о н а ф о н е а б у л и ч е с к о й э й ф о р и з а ц и и. В р я д е случаев р а з в и в а е т с я п с е в д о - б у л ь б а р ный синдром. Для лобно-базальных повреждений типична одно или двухсторонняя аносмия в сочетании с эйфорией или даже эйфорической расторможенностью, особенно при поражении правой ЛД. При к о н в е к с и т а л ь н о й л о к а л и з а ц и и Л Д П характерны центн ральные поражения системы лицевого и подъязычного нервов, у м е р е н н ы е м о н о - или г е м и п а р е з ы, в с о ч е т а н и и с о с н и ж е н и е м инициативы вплоть до аспонтанности, особенно при поражении л е в о й ЛД Ч в п с и х о м о т о р н о й с ф е р е и р е ч и. П р и Л Д П п о ч т и всегда в ы я в л я ю т с я х в а т а т е л ь н ы е р е ф л е к с ы, х о б о т к о в ы й р е ф л е к с, а т а к ж е д р у г и е с и м п т о м ы о р а л ь н о г о автон матизма. При оболочечных гематомах п о л ю с а ЛД к л и н и ч е с к а я картин н а х а р а к т е р и з у е т с я п р е и м у щ е с т в е н н о п о д о с т р ы м р а з в и т и е м зан болевания с доминированием синдрома оболочечной ирритации и внутричерепной гипертензии при скудости очаговой невролон г и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и. Удается в ы я в и т ь л и ш ь у м е р е н н у ю нен достаточность функций лицевого нерва, незначительную а н и з о р е ф л е к с и ю при отсутствии парезов конечностей, хоботковый рефлекс, иногда а н и з о к о р и ю. М о ж е т отмечаться г и п о с м и я на с т о р о н е г е м а т о м ы. Головная б о л ь о б ы ч н о в ы р а ж е н а с и л ь н о, и р радиирует в глазное яблоко, сопровождается светобоязнью и резко усиливается при перкуссии лобной области. Д и а г н о с т и к а Л Д П с т р о и т с я н а в ы я в л е н и и н а ф о н е внутн ричерепной гипертензии характерных нарушений психики, аносм и и, с и м п т о м о в о р а л ь н о г о а в т о м а т и з м а, м и м и ч е с к о г о п а р е з а лин цевого нерва и др. п р и з н а к о в п о р а ж е н и я передних отделов мозга. К р а н и о г р а ф и я объективизирует вдавленные переломы и поврежн д е н и я к о с т н ы х структур п е р е д н и х о т д е л о в о с н о в а н и я ч е р е п а. К Т дает исчерпывающую и н ф о р м а ц и ю о характере травматического субстрата, его в н у т р и д о л е в о й л о к а л и з а ц и и, в ы р а ж е н н о с т и п е р и ф о к а л ь н о г о отека, п р и з н а к а х а к с и а л ь н о й д и с л о к а ц и и ствола и т. д. П р и очаговых повреждениях лобных долей также высокоинфорн мативна МРТ, особенно при изоденситивных кровоизлияниях. Л е ч е н и е. Вдавленные переломы и оболочечные гематомы л о б н о й области требуют хирургического вмешательства. О н о так же п о к а з а н о п р и внутримозговых гематомах д и а м е т р о м б о л е е 4 см и о б ш и р н ы х очагах р а з м о з ж е н и я ЛД с у м м а р н ы м о б ъ е м о м более 50 см П р и в н у т р и м о з г о в ы х гематомах и очагах р а з м о з ж е н и я меньшего объема часто оправданной является консервативная тактика лечения. Сравнительная отдаленность травматического субстрата о т с т в о л о в ы х о т д е л о в м о з г а, в ы р а ж е н н а я п о л о ж и т е л ь н н а я р е а к ц и я о т е ч н о й т к а н и н а д е г и д р а т а ц и ю, д о с т а т о ч н о надежн н ы е пути д р е н и р о в а н и я о т е ч н о й ж и д к о с т и в п е р е д н и е р о г а бокон вых желудочков способствуют более быстрому в с а с ы в а н и ю пр од у ктов р а с п а д а и и з л и в ш е й с я к р о в и п р и в к л ю ч е н и и естественн ных с а н о г е н н ы х м е х а н и з м о в. П р о г н о з. В подавляющем большинстве наблюдений ЛДП л е г к о й и с р е д н е й с т е п е н и п р и с о б л ю д е н и и п о с т р а д а в ш и м режин ма прогноз для социально-трудовой реадаптации благоприятен. П р и т я ж е л ы х Л Д П с р е д и в ы ж и в ш и х б о л ь н ы х, хотя и н в а л и д и з а ц и я, о б у с л о в л е н н а я в первую очередь н а р у ш е н и я м и п с и х и к и, разн витием эпилептического синдрома, и значительна, однако при адекватной тактике л е ч е н и я часто удается добиться достаточной компенсации функций. По клиническим и КТ- данным можно прогнозировать: 1) регресс внутричерепной гипертензии по с у б ъ е к т и в н ы м п р и з н а к а м ( и с ч е з н о в е н и е г о л о в о й б о л и и др.) в т е ч е н и е 2Ч4 н е д., п о о б ъ е к т и в н ы м п р и з н а к а м ( и с ч е з н о в е н и е з а с т о й н ы х с о с к о в ) Ч в т е ч е н и е 1,5Ч2 м е с ;
2) з н а ч и т е л ь н о е упон р я д о ч е н и е п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и и п о в е д е н и я в т е ч е н и е 2Ч 3 м е с : 3 ) д л и т е л ь н о с т ь с т а ц и о н а р н о г о л е ч е н и я 4Ч5 н е д. ;
4 ) длин т е л ь н о с т ь п о с л е д у ю щ е г о а м б у л а т о р н о г о л е ч е н и я 3Ч6 м е с. с п о с л е д у ю щ и м в о з в р а щ е н и е м к т р у д о в о й д е я т е л ь н о с т и и л и перен в о д о м на и н в а л и д н о с т ь на 1 г о д с ш а н с а м и на д а л ь н е й ш е е улучн ш е н и е с о ц и а л ь н о - т р у д о в о г о статуса. Л. Б. Лихтерман, М. А. Спиру М Е Д И - И Н С К И Е КЛЕЕВЫЕ К О М П О З И - И И П Р И Ч М Т (МКК). Тщательное п о э т а ж н о е з а к р ы т и е ч е р е п н о - м о з г о в о й р а н ы с нан д е ж н ы м о т г р а н и ч е н и е м полости черепа и ее содержимого от соседних о б р а з о в а н и й и в н е ш н е й среды с п о м о щ ь ю традиционн н ы х ш о в н ы х с р е д с т в в р я д е с л у ч а е в н е в о з м о ж н о и з - з а технин ч е с к о й с л о ж н о с т и с о е д и н е н и я т к а н е й и н е д о с т а т о ч н о й герметичн ности шва. Задачу облегчает п р и м е н е н и е синтетических клеящих веществ н а основе а л ь ф а - ц и а н а к р и л о в о й кислоты ( М К - 6, М К 7, М К - 9, ц и а к р и н и д р. ). Э т и к о м п о з и ц и и н е т о к с и ч н ы, биологин чески совместимы, аутостерильны и обладают антимикробной активностью. В результате п о л и м е р и з а ц и и в ране они образуют пленку, д о с т а т о ч н о п р о ч н о у д е р ж и в а ю щ у ю с к л е и в а е м ы е поверн хности и в последующем постепенно рассасывающуюся. Эффекн тивны М К К на биологической основе (напр., фибрин-тромбинов ы й клей Ч л Б е р и п л а с т , Тиссекол и д р. ). М К К при операциях по поводу Ч М Т используют в связи с р е к о н с т р у к ц и е й свода черепа при оскольчатых переломах его, включая многофрагментарные с наличием мелких отломков, у т р а т и в ш и х с в я з ь с н а д к о с т н и ц е й ;
п р и вогнутых п е р е л о м а х свода черепа у детей;
при пластическом закрытии дефектов черепа или т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и, в т о м ч и с л е д л я л и к в и д а ц и и хронин ч е с к и х л и к в о р н ы х ф и с т у л п р и б а з а л ь н ы х и п а р а б а з а л ь н ы х черепн но-мозговых повреждениях;
с целью комбинированной остановки к р о в о т е ч е н и я и з п а р е н з и м ы мозга и л и в е н о з н о г о с и н у с а. При многооскольчатых переломах предпочтение отдают костно-пластическому способу трепанации черепа с включением в с е й з о н ы п о в р е ж д е н и я к о с т и в к о с т н ы й лоскут. Д а л е е п р о и з в о н дят ручную репозицию отломков, склеивая их поочередно друг с другом, а реконструированный таким образом костный конглон мерат Ч с краями неповрежденной кости. Фрезевые отверстия и л и н и ю п р о п и л а ч е р е п а з а п о л н я ю т с о х р а н е н н о й к о с т н о й стружн к о й с д о б а в л е н и е м 1Ч2 к а п е л ь к л е я. Д л я п л а с т и к и д е ф е к т о в т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и ч а щ е исн п о л ь з у ю т к о н с е р в и р о в а н н у ю о д н о и м е н н у ю т к а н ь. В ц е л я х обесн п е ч е н и я д о с т а т о ч н о й п л о щ а д и с о п р и к о с н о в е н и я между с к л е и в а е н м ы м и краями трансплантируемого лоскута и твердой мозговой оболочки больного размеры лоскута д о л ж н ы превышать р а з м е р ы дефекта. Клей н а н о с я т последовательно, участками по 2Ч3 см, тотчас слегка придавливая с к л е и в а е м ы е поверхности в т е ч е н и е 10Ч20 с е к. Л. Я. Лившиц М Е Ж П О Л У Ш А Р Н А Я А С И М М Е Т Р И Я МОЗГА П Р И Ч М Т ( М А М ) Ч н а р у ш е н и е с о о т н о ш е н и й ф у н к ц и й двух п о л у ш а р и й б о л ь ш о г о мозга. К а к известно, в о б е с п е ч е н и и процессов непосн редственного восприятия мира, самого себя в этом мире главным я в л я е т с я п р а в о е, а в о б е с п е ч е н и и р е ч и и о с н о в а н н ы х на н е й прон цессов вербального м ы ш л е н и я, вербальной памяти, абстрактнон го п о з н а н и я Ч левое полушарие мозга. Асимметрия ф у н к ц и й п о л у ш а р и й, н е о б х о д и м а я д л я п о д д е р ж а н и я э ф ф е к т и в н о с т и псин хической деятельности, проявляется только в парной работе полушарий. При Ч М Т вероятны различные изменения в проявлениях М А М. В коматозном состоянии после тяжелой Ч М Т и на стадии в е г е т а т и в н о г о статуса п р и выходе и з к о м ы М А М с к о р е е н е и м е е т м е с т а. В э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и я х п о л у ч е н ы данн н ы е в пользу того, что мозг как ф у н к ц и о н а л ь н о единая система отсутствует. К л и н и ч е с к о е у л у ч ш е н и е н е р в н о п с и х и ч е с к о г о состон я н и я о з н а ч а е т п о с т е п е н н о е в о с с т а н о в л е н и е п а р н о й р а б о т ы полун ш а р и й мозга, а также ф у н к ц и о н а л ь н о й асимметрии г е м и с ф е р. Об этом говорит постепенное приближение величин показателей а с и м м е т р и и п о м е р е у л у ч ш е н и я с о с т о я н и я к п р и с у щ и м здорон вым лицам. МАМ сказывается в различии психопатологической симптоматики Ч М Т с преимущественным поражением правого и л и л е в о г о п о л у ш а р и я мозга. Так, п р и у ш и б а х п р а в о г о полушан рия возможны состояния с дереализационно-деперсонализационными ф е н о м е н а м и, а при поражении левого полушария может выдвинуться на первый план нарушение эмоциональной сферы с выраженным тревожным аффектом. Восстановление сознания у больных с преимущественным право-полушарным пораженин ем происходит продолжительнее, чем у больных при преимущен с т в е н н о м п о р а ж е н и и л е в о г о п о л у ш а р и я м о з г а. Р а з л и ч н а и струкн тура с л а б о у м и я п о с л е Ч М Т с б о л ь ш и м п о в р е ж д е н и е м л е в о г о и л и правого полушария мозга. Т. А. Доброхотова М Е Н И Н Г Е А Л Ь Н Ы Е С И М П Т О М Ы ( М С ) - к л и н и ч е с к и е прин з н а к и р а з д р а ж е н и я мозговых оболочек. В к л и н и к е Ч М Т наибон л е е ш и р о к о и с п о л ь з у ю т два и з них: р и г и д н о с т ь з а т ы л о ч н ы х м ы ш ц (точнее, з а д н е ш е й н ы х м ы ш ц ) и с и м п т о м К е р н и г а ( т о н и ч е с к о е н а п р я ж е н и е м ы ш ц - с г и б а т е л е й т а з о б е д р е н н ы х и к о л е н н ы х сусн т а в о в ). Д л я п р о в е р к и р и г и д н о с т и з а т ы л о ч н ы х м ы ш ц следует, н е форсируя и без п р и м е н е н и я особого у с и л и я, попытаться наклон н и т ь г о л о в у б о л ь н о г о в п е р е д с п р и в е д е н и е м п о д б о р о д к а к груди, что Ч п р и н а л и ч и и п р и з н а к а Ч н е д о с т и ж и м о, встречая то или иное сопротивление, в зависимости от выраженности защитного н а п р я ж е н и я з а д н е ш е й н ы х м ы ш ц. Д л я п р о в е р к и симптома Керн н и г а у л е ж а щ е г о на с п и н е б о л ь н о г о с г и б а ю т н о г у в т а з о б е д р е н н н о м и к о л е н н о м с у с т а в а х п о д п р я м ы м у г л о м ;
з а т е м следует пон пытаться разогнуть ногу в к о л е н н о м суставе, что Ч при н а л и ч и и с и м п т о м а К е р н и г а Ч не удается п о л н о с т ь ю и л и ч а с т и ч н о, в зан висимости от выраженности признака. П р и ч и н ы п о я в л е н и я М С п р и т р а в м а т и ч е с к и х п о р а ж е н и я х гон ловного мозга многообразны: 1) раздражение мягких мозговых о б о л о ч е к субарахноидальным кровоизлиянием;
2) р а з д р а ж е н и е тверн д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и эпидуральной и л и субдуралъной гематомой л и б о вдавленным переломом черепа;
3) р а з д р а ж е н и е о б о л о ч е к мозн га в с л е д с т в и е у в е л и ч е н и я его о б ъ е м а и внутричерепной гипертенн зии;
4) в о в л е ч е н и е м о з г о в ы х о б о л о ч е к в в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с п р и г н о й н ы х о с л о ж н е н и я х Ч М Т Ч при менингите, энцефалите посттравматическом, субдуралъной эмпиеме, абсцессе;
5) п о р а ж е н ние тоногенных механизмов подкорково-стволовых образований п р и и х у ш и б е и л и д и с л о к а ц и и. Ч а с т о р а з л и ч н ы е ф а к т о р ы сочен таются. При субарахноидальном кровоизлиянии и посттравматических менингитах ригидность затылочных м ы ш ц и симптом Кернига обычно выражены одинаково. Для внутрижелудочковых гематом, ушибов и д и с л о к а ц и й подкорково-стволовых образований более х а р а к т е р н а диссоциация МС по оси тела, с о т ч е т л и в ы м п р е о б л а н данием симптома Кернига над ригидностью затылочных м ы ш ц ( л и б о п о с л е д н я я в о о б щ е отсутствует), что о б ъ я с н я е т с я п о р а ж е н и ем р а с п о л о ж е н н ы х здесь механизмов регулирования т о н и ч е с к и х р е ф л е к с о в. П р и гематомах задней черепной ямки д и с с о ц и а ц и я МС по оси тела характеризуется п р е о б л а д а н и е м р и г и д н о с т и затылочн ных м ы ш ц над с и м п т о м о м Кернига, что объясняется м е с т н ы м р а з д р а ж е н и е м р е ц е п т о р о в V, IX и X п а р ч е р е п н ы х н е р в о в, и н н е р в и р у ю щ и х твердую м о з г о в у ю оболочку с у б т е н т о р и а л ь н о. Асимн метрия симптома Кернига имеет определенное значение для л а т е р а л и з а ц и и п о л у ш а р н ы х г е м а т о м и о ч а г о в р а з м о з ж е н и я ;
его п р е о б л а д а н и е ч а щ е с о о т в е т с т в у е т с т о р о н е р а с п о л о ж е н и я травман т и ч е с к о г о субстрата. Л. Б. Лихтерман М Е Н И Н Г И З М Ч осложнение люмбальной пункции, проявляюн щееся о б о л о ч е ч н ы м и с и м п т о м а м и, г о л о в н о й б о л ь ю, б о л ь ю в п о я с н и ц е, головокружением, тошнотой, иногда рвотой. Я в л е н и я м е н и н г и з м а о б ы ч н о п р о х о д я т ч е р е з н е с к о л ь к о сут. п о д в л и я н и е м а н а л ь г е т и к о в, с е д а т и в н ы х с р е д с т в и п о с т е л ь н о г о р е ж и м а. Следун ет также учитывать, что отверстие в твердой мозговой оболочке после ее прокола может функционировать еще несколько часовм суток, в ы з ы в а я ликворную гипотензию. Л. Б. Лихтерман МЕНИНГИТ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ Г Н О Й Н Ы Й (МПГ) в о с п а л е н и е о б о л о ч е к г о л о в н о г о м о з г а п р и о т к р ы т о й Ч М Т вследн ствие и н ф и ц и р о в а н и я р а з л и ч н ы м и п а т о г е н н ы м и б а к т е р и я м и (чаще стафилококками). И н ф е к ц и я обычно распространяется к о н т а к т н ы м п у т е м : 1 ) и з р а н с к а л ь п а, о с о б е н н о е с л и и м сопутн с т в у ю т п е р е л о м ы п р и л е ж а щ и х к о с т е й ;
2 ) п р и п е р е л о м а х основан н и я черепа, сопровождающихся ликвореей;
3) при п р о н и к а ю щ и х повреждениях мозга. К р о м е того, М П Г может быть я т р о г е н н ы м (нарушение правил асептики при нейрохирургических манипуляциях). П а т о м о р ф о л о г и я. П р и М П Г мягкие оболочки пропитан ны мутной вязкой жидкостью желто-зеленого цвета. С к о п л е н и е г н о й н о г о э к с с у д а т а в н а ч а л е м о ж е т б ы т ь о г р а н и ч е н н ы м, расн полагаясь в месте п р о н и к н о в е н и я и н ф е к ц и и в полость черепа. О д н а к о в д а л ь н е й ш е м захватывает большие территории на баз а л ь н о й и/или к о н в е к с и т а л ь н о й поверхностях мозга супра- и субтенториально. П р и этом г н о й н ы е инфильтраты обнаруживан ются в цистернах мозга, а также сопровождают черепные нервы. П р и М П Г выражен отек головного мозга. Процесс может периваскулярно распространяться на т к а н ь мозга, вызывая энцефалит. Переход и н ф е к ц и и на эпендиму желудочков и сосудистые сплетения сопровождается развитием в е н т р и к у л и т а. Р а з в и в а ю щ а я с я о б т у р а ц и я л и к в о р н ы х путей ведет к развитию окклюзионной гидроцефалии и повышению ВЧД. Отграниченное объемное скопление гноя при М П Г способствует образованию субдуральной эмпиемы.
П р и адекватном и своевременном лечении гнойный экссудат подвергается ферментативному распаду и резорбции, но иногда он о р г а н и з у е т с я, в ы з ы в а я с п а е ч н ы й п р о ц е с с в о б о л о ч к а х и желу^ дочках мозга. К л и н и к а. М П Г чаще развивается в первые 2 недели после Ч М Т, Х а р а к т е р н о б ы с т р о е п р о я в л е н и е менингеольного (или оболочечного) синдрома: г о л о в н а я б о л ь, р в о т а, о б щ а я г и п е р е с т е з и я, порой поза с запрокинутой головой, ригидность затылочных м ы ш ц, с. Кернига и Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева, г и п е р а к у з и я, с в е т о б о я з н ь, б о л е з н е н н о с т ь п р и д в и ж е н и и глаз и др. Н а ч а л ь н ы м и п р и з н а к а м и М П Г могут быть р е з к и й о з н о б, г и п е р т е р м и я до 39Ч40,0С в с о ч е т а н и и с б р а д и к а р д и е й и изн м е н е н и я м и п с и х и к и ( в о з б у ж д е н и е и л и з а т о р м о ж е н н о с т ь, галлюн ц и н а ц и и, н е г а т и в и з м и т. д. ). В результате с е п т и ч е с к о г о т р о м б о з а м о з г о в ы х с о с у д о в, э н ц е ф а л и т а могут в о з н и к а т ь о ч а г о в ы е с и м п н т о м ы ( к л о н о - т о н и ч е с к и е с у д о р о г и, п а р е з ы к о н е ч н о с т е й и черепн ных нервов, афазия и др.). П р и распространении воспалительного процесса по эпендиму желудочков развивается гнойный вентрикулит (усиление ригидности, появление м ы ш е ч н ы х контрактур, сонливости, яркие вегетативные нарушения и т.д.). У детей раннего возраста М П Г нередко дебютирует под маской токсикон з а ( г и п е р т е р м и я, р в о т а, с у д о р о ж н ы й с и н д р о м, с р ы г и в а н и е, стойн кое напряжение большого родничка). Д и а г н о с т и к а. Распознавание М П Г основано н а внезапн н о м и л и п о д о с т р о м р а з в и т и и м е н и н г е а л ь н о г о с и н д р о м а у постран давшего с открытой ЧМТ. Ведущим методом диагностики МП я в л я е т с я л ю м б а л ь н а я п у н к ц и я. - С Ж о б ы ч н о п о с т у п а е т п о д пон в ы ш е н н ы м давлением с измененной прозрачностью и цветом (мутная, беловатая, желтовато-зеленоватая, ксантохромная Ч в з а в и с и м о с т и о т в ы р а ж е н н о с т и ц и т о з а, в и д а м и к р о ф л о р ы и стен пени сопутствующего субарахноидального кровоизлияния). П л е о ц и т о з п р и г н о й н о м м е н и н г и т е д о с т и г а е т н е с к о л ь к и х т ы с я ч клен 3 т о к в 1 м м, п р е и м у щ е с т в е н н о за счет н е й т р о ф и л о в. Х а р а к т е р н а к л е т о ч н о - б е л к о в а я д и с с о ц и а ц и я, хотя с о д е р ж а н и е белка в ж и д к о н сти тоже п о в ы ш а е т с я. Д л я уточнения состава м и к р о ф л о р ы и определения чувствительности к антибиотикам делают посев ликвора. Л е ч е н и е. П р и М П Г назначают активную антибактериальн н у ю т е р а п и ю ( с м. Антибиотики). С п о с о б в в е д е н и я а н т и б и о т и к о в (внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально, интракаротидно) и их д о з и р о в к и определяются тяжестью с о с т о я н и я больного. Д о результатов п о с е в а л и к в о р а н а с т е р и л ь н о с т ь и определен н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и л и к в о р о ф л о р ы н а з н а ч а ю т а н т и б и о т и к и шин рокого спектра действия, п р о н и к а ю щ и е через г е м а т о э н ц е ф а л и ческий барьер (из групп п е н и ц и л л и н о в, ц е ф а л о с п о р и н о в, а м и н о г л и к о з и д о в, т е т р а ц и к л и н о в и д р. Ч см. Антибиотики). Натриевую соль б е н з и п е н и ц и л л и н а вводят в н у т р и м ы ш е ч н о с и н т е р в а л о м в 4 ч а с а ;
с у т о ч н а я д о з а м о ж е т д о с т и г а т ь 20Ч30 м л н. ЕД. А н т и б а к т е р и а л ь н у ю т е р а п и ю п р о д о л ж а ю т д о с а н а ц и и - С Ж ;
п р и н е б о л ь ш о м п р е и м у щ е с т в е н н о л и м ф о и д н о м п л е о ц и т о з е д о 100 3 в 1 мм д о п у с т и м о в о з д е р ж и в а т ь с я от п р о д о л ж е н и я а н т и б и о т и к о терапии. Л е ч е н и е одним и тем же а н т и б и о т и к о м обычно не д о л ж н о п р е в ы ш а т ь 7 сут. Д л я э н д о л ю м б а л ь н о г о в в е д е н и я х о р о ш о з а р е к о н м е н д о в а л с е б я а н т и с е п т и к д и о к с и д и н, к о т о р ы й н е в ы з ы в а е т разн дражения мозговых оболочек. П р и М П Г д и о к с и д и н вводят э н д о люмбально ежедневно или через день по 2 мл, тщательно п е р е м е ш и в а я в ш п р и ц е с л и к в о р о м. О д н о в р е м е н н о п р и М П Г прон водят д е з и н т о к с и к а ц и о н н у ю, д е г и д р а т а ц и о н н у ю и с и м п т о м а т и н ческую терапию, а также назначают противогрибковые антибион тики (нистатин, л е в о р и н и др.). П р и переходе острого процесса в подострый и хронический проводят иммунотерапию (тималин, Т-активин, антистафилококковая плазма, сывороточные полиглон булины, гаммаглобулин, а н т и с т а ф и л о к о к к о в ы е фаги и др.). П р и тяжелых формах МПГ, протекающих с резкой интоксикацией, показаны стероидные гормоны (гидрокортизон, дексазон, дексаметазон и др.). П р о ф и л а к т и к а. Р а н н я я и т щ а т е л ь н а я х и р у р г и ч е с к а я обн работка ран головы;
профилактическое назначение антибиотин ков при открытой ЧМТ;
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 16 | Книги, научные публикации