Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научные руководители Официальные оппоненты Общая характеристика работы Цель исследования. Задачи исследования Helicobacter pylori Научная новизна исследования. Практическая значимость результатов исследования. Личный вклад автора в получении результатов. Основные положения, выносимые на защиту Апробация работы. Внедрение в практику. Объем и структура диссертации. Материалы и методы исследования Обязательный комплекс диагностических методов. Результаты исследования и их обсуждение Рис. 1. Характеристика моторной функции желудка у детей и взрослых с НР-ассоциированным ХГД Таблица 1 Корреляционный анализ между возрастом пациентов и изменениями в СО ДПК Таблица 2 Корреляционный анализ между возрастом пациентов Таблица 3 Корреляционный анализ между морфологическими изменениями и ... Полное содержание

Подобный материал:

• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 378.33kb.
• Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 846.35kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 267.76kb.
• Акинфиев Сергей Николаевич автореферат диссертации, 1335.17kb.
• L. в экосистемах баренцева моря >03. 02. 04 зоология 03. 02. 08 экология Автореферат, 302.63kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 645.65kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 678.39kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 331.91kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 298.92kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 500.38kb.

На правах рукописи


Цех

Ольга Михайловна


ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ДУОДЕНИТА, СОПУТСТВУЮЩЕГО НELICOBACTER PYLORI- АССОЦИИРОВАННОМУ ХРОНИЧЕСКОМУ ГАСТРИТУ

У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ


14.01.28 - гастроэнтерология

14.01.08 - педиатрия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами нутрициологии и клинического питания ФПК государственного образовательного учреждения высшего професcионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.


^ Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Ткаченко Евгений Иванович

доктор медицинских наук,

доцент Новикова Валерия Павловна


^ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гриневич Владимир Борисович

доктор медицинских наук,

профессор Ревнова Мария Олеговна


Ведущее учреждение - государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.


Защита состоится «8 сентября» 2011 года в ___ на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

Автореферат разослан «____»__________2011 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Л.А. Соколова

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность исследования связана с неуклонным ростом частоты Нelicobacter pylori (HP) - ассоциированного хронического гастродуоденита (ХГД) у детей и взрослых [Григорьев П.Я., 2003; Александрова В.А., 2004; Щербаков П.Л., 2006; Ткаченко Е.И., 2007; Сhuan Z., 2005], высоким уровнем инфицированности НР в разных странах: 50–80% у детей [В.Ф. Приворотский, 2005; A.Alborzi, 2006] и до 90% у взрослых [Reshetnicov O.V., 2001], а также низкой эффективностью стандартных эрадикационных схем терапии НР как у детей, так и у взрослых пациентов [Е.А.Корниенко, 2009; Успенский Ю.П., 2010; Ando et al., 2007]. Рост частоты атрофического дуоденита, начиная с детского возраста (до 15,1% при ХГД), «омоложение» язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [Филимонов Р.Ф., 2000; А.А.Баранов, 2002; Л.Н.Цветкова, 2009; K. Hizawa et al., 2000] обусловили интерес исследователей к изучению состояния двенадцатиперстной кишки (ДПК) при НР-ассоциированном ХГД. Согласно литературным данным, частота хронического дуоденита (ХД) при НР-ассоциированном хроническом гастрите (ХГ) составляет от 75% до 92% [М.Р.Конорев, 2000; Маев И.В., 2007]. Существует мнение, что частота персистенции НР в слизистой оболочке (СО) ДПК при НР-ассоциированном ХГ достигает 95%-100% и у всех пациентов вызывает развитие ХД и атрофию СО [Cheng H.H., 1992].

Появляются работы по изучению возрастных особенностей генотипов НР в СО ДПК при НР-ассоциированном ХГД [Исаков В.А., 2003; Суворов А.Н., Мишкина Т.В., 2007; Ahmed N., 2005; Khurana R.et al., 2005; Ando et al., 2007]; результаты этих работ противоречивы. Установлено, что при НР-ассоциированном ХГД почти в 100% случаев выявляется дисбиоз желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Бельмер С.В., 2003; Ткаченко Е.И., 2009; Парфенов А.И., 2009; Бондаренко В.М., 2010]. В настоящее время активно изучается транслокация микрофлоры из толстой кишки в тонкую при ХГД у детей и взрослых (синдром избыточного бактериального роста (СИБР)), который усугубляет течение ХГД [Белоусова Е.А., 2009; Пасечников В.Д., 2009; Vanner S., 2008; Bures J., 2010]. В отдельных работах изучена частота СИБР при ХГД у взрослых - от 70 до 97% [Бондаренко В.М., 2007; Pimentel M., 2003; Ziegler T.R., 2007]. У детей такие исследования единичные [Мубаракшина О.А., 2008]. В литературе нам не встретились данные по частоте дисбиоза разных отделов кишечника при НР-ассоциированном ХГД в зависимости от возраста. В некоторых работах изучена активность ферментов (дипептидаз) тонкой кишки при ХГД у взрослых [Козлова Л.С., 2007; Еремина Е.Ю., 1996]. Появляются работы, изучающие взаимосвязь ХГД и сопутствующего СИБР с лактазной недостаточностью (ЛН). У взрослых при ХГД и сопутствующем СИБР лактазная недостаточность выявляется у 87%-90% пациентов [Новикова В.П., 2006; Ардатская М.Д., 2009; Pimentel M., 2003]. У детей таких исследований недостаточно [Абрамова Т.В., 2009; Мухина Ю.Г., 2006; Klimov L., 2003]. Частота ЛН при НР-асооци-ированном ХГД в разном возрасте не изучена.

Несмотря на актуальность проблемы этиологической гетерогенности хронического дуоденита, до настоящего время не проводились работы по комплексному изучению взаимосвязи этиологических особенностей и клинико-функционального состояния СО ДПК в разном возрасте при НР-ассоциированном ХГ.

^ Цель исследования. Усовершенствование комплексной оценки морфофункционального состояния двенадцатиперстной кишки при НР-ассоциированном хроническом гастродуодените у детей и взрослых.

^ Задачи исследования:

1.Провести сравнительный анализ клинико-эндоскопических и функционально–морфологических особенностей хронического дуоденита у пациентов разных возрастных групп c НР-ассоциированным хроническим гастритом.

2. Оценить динамику частоты лямблиоза, а также выявления ^ Helicobacter pylori и его отдельных генотипов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в зависимости от возраста у лиц с НР-ассоциированным хроническим гастродуоденитом и установить связь клинических, функциональных, морфологических и микробиологических показателей с наличием разных генотипов Helicobacter pylori в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у пациентов разных возрастных групп.

3. Изучить частоту и характер дисбиотических нарушений в толстой кишке и в полости двенадцатиперстной кишки при НР-ассоциированном хроническом гастродуодените у взрослых и детей, а также проанализировать влияние синдрома избыточного бактериального роста на течение основного заболевания.

4. Проследить возрастную динамику активности ферментов щеточной каймы (лактазы, аминопептидазы М, глицил-L-лейциндипептидазы) и выявить факторы, влияющие на их активность.

5. Выявить клинические особенности лактазной недостаточности при НР-ассоциированном хроническом гастродуодените и разработать вероятностный неинвазивный метод диагностики лактазной недостаточности у детей.

^ Научная новизна исследования. Впервые продемонстрировано прогрессирование клинико-эндоскопических и функционально–морфологических признаков хронического дуоденита при НР-ассоциированном ХГД с возрастом и выявлена их взаимосвязь.

Впервые установлено, что у детей при НР-ассоциированном ХГД в двенадцатиперстной кишке чаще выявляются низковирулентые типы НР, тогда как у взрослых обнаруживаются высоковирулентные типы НР (сочетание ureC с тремя или четырьмя генами группы cag), причем генотипы НР взаимосвязаны с микрофлорой тонкой и толстой кишок.

Доказано, что при хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоци-ированному хроническому гастриту, в 100% случаев имеет место дисбактериоз толстой кишки, а в 40% у детей и в 80% у взрослых - синдром избыточного бактериального роста, а также доказана взаимосвязь синдрома избыточного бактериального роста с функциональным состоянием слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Доказано снижение активности лактазы у всех пациентов при НР-ассоциированном ХГД и разработан вероятностный неинвазивный диагностический метод, включающий оценку анамнестических, клинических и микробиологических изменений в толстой кишке для выявления лактазной недостаточности у детей, при отсутствии специфической клинической картины.

^ Практическая значимость результатов исследования.

При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному хроническому гастриту, рекомендовано проводить диагностику хеликобактериоза двенадцатиперстной кишки и генотипирование выделенных штаммов для прогнозирования течения заболевания.

При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному хроническому гастриту, в лечебную программу у всех взрослых больных и у большинства детей следует включать мероприятия по коррекции лактазной недостаточности и нормализации микробиоценоза разных отделов кишечника.

Для неинвазивной диагностики лактазной недостаточности у детей и подростков целесообразно применять разработанный нами вероятностный диагностический метод.

По материалам диссертационного исследования разработаны и опубликованы пособия для врачей: 1. Комплексное лечение с использованием пробиотиков на основе лактобактерий у детей с хроническим гастродуоденитом в периоде ремиссии; 2. Комплексное этиотропное лечение хронических гастродуоденитов у детей и подростков, утвержденные Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга.

^ Личный вклад автора в получении результатов. Автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, составлен дизайн исследования. Автор лично участвовал в проведении лечебных и диагностических мероприятий, а также в статистической обработке и анализе полученных данных, обобщении и оформлении результатов. Доля автора в сборе информации составляет 80%, в анализе и обобщении результатов работы – 100%.

^ Основные положения, выносимые на защиту:

1.При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному гастриту, по мере увеличения возраста нарастает частота гастродуоденальных жалоб, диспепсического синдрома, синдрома мальабсорбции, а также степень выраженности воспалительных и атрофических изменений в СО ДПК.

2. При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному гастриту с возрастом уменьшается частота лямблиоза (r=-0,8 р<0,05), но увеличивается частота персистенции и вирулентность штаммов НР в СО ДПК (r=0,73 р<0,05), что отражается в утяжелении клинической картины, появлении деструктивно-атрофических изменений СО ДПК, увеличением степени дисбиотических изменений в толстой и тонкой кишках и частоты лактазной недостаточности.

3.Для хронического дуоденита, сопутствующего НР-ассоциированному хроническому гастриту, характерен дисбактериоз толстой кишки и синдром избыточного бактериального роста, частота которого коррелирует с возрастом; с возрастом также увеличивается спектр и титр патогенных микроорганизмов в обоих биотопах, что неблагоприятно влияет на клиническое течение, морфологическое состояние слизистой оболочки тонкой кишки и активность лактазы и дипептидаз щеточной каймы.

^ Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях общества детских гастроэнтерологов Санкт-Петербурга «ДИРЕАЛ» (2008г, 2011г.), XI и XII Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург – Гастро-2009, 2010»; XVI конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», Москва (2009г.); 3-й региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения», (Санкт-Петербург, 2010г); IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний», (Санкт-Петербург, 2010г), на Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (2010г), конференции гастроэнтерологов Санкт-Петер-бурга «Диреал» 2010. Стендовые доклады: «Особенности вирулентности Нelico-bacter pylori у больных хроническим гастродуоденитом детей и взрослых» XI съезд Научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения», Москва, 2011; «Мorpho-functional and aethiological features of chronic duodenitis in children with helicobacter pylori–associated chronic gastritis» 5th Europaediatrics, Vienna, 23-26 June 2011.

^ Внедрение в практику.. Результаты исследования используются в лечебной работе Консультативно-диагностического центра для детей № 2 ГУЗ «Поликлиника №23» г. Санкт-Петербурга, консультативно-диагностического центра при СПбГУЗ «Детской городской поликлиники №8» со стационаром дневного пребывания, Ленинградской областной детской клинической больницы, «Детская городская поликлиника №10» ЮЗАО г. Москвы. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии п/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва, в учебном процессе для студентов 4,5 и 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов Медицинского института Орловского государственного университета.

По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

^ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 15 рисунками. Библиография включает 232 источников, из которых 102-иностранных авторов.


^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных пациентов. Обследовано 212 больных в возрасте от 6 до 70 лет. Обследование проходило на двух базах – в Консультативно-диагностическом центре для детей № 2 ГУЗ «Поликлиника №23» Санкт-Петербурга и на базе гастроэнтерологического отделения кафедры пропе-девтики внутренних болезней с курсами нутрициологии и клинического питания ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Минздрава и соцразвития России. Пациенты включались в исследовании с морфологически верифицированным диагнозом хронический гастродуоденит и наличием НР в слизистой оболочке желудка. Все больные были разделены на две группы – группа I - дети в возрасте от 6 лет до 17 лет - 116 человек, группа II - взрослые от 18 лет до 70 лет - 96 человек. В группе детей выделены отдельно подгруппы – 1 группа - дети от 6 до 12 лет (47 человек) и 2 группа - подростки с 13 до 17 лет (69 человек). В группе взрослых выделены подгруппы – 3 группа - взрослые с 18 до 59 лет (65 человек) и 4 группа - пожилые - старше 60 лет (31 человек). А также выделены группы – группа А - 35 детей и группа Б - 30 взрослых, у которых изучалась микрофлора тонкой и толстой кишок, а также активность лактазы и дипептидаз в тонкой кишке.

^ Обязательный комплекс диагностических методов. Согласно протоколу исследования, всем пациентам проводился сбор анамнеза и жалоб, объективное обследование, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, серия копрограмм, исследование на глистные инвазии, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), ЭКГ, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с взятием биоптатов из антрального отдела желудка, из тела желудка и трех биоптатов из двенадцатиперстной кишки. Биоптат из антрального отдела желудка после проведения Хелпил – теста производства ООО «Синтана-СМ», биоптат из тела желудка, а также биоптат из двенадцатиперстной кишки, после проведения экспресс теста «Биохит» на лактазную недостаточность отправляли в патологоанатомическое отделение СПбГМА им. И. И. Мечникова для морфологического и морфометрического исследований. Второй биоптат из двенадцатиперстной кишки доставляли в лабораторию молекулярной диагностики ГУ НИИЭМ РАМН, для генотипирования НР методом ПЦР. Третий биоптат из двенадцатиперстной кишки брался для определения активности лактазы и дипептидаз по методу А.М.Уголева и Н.М. Тимофеевой (1969) в лаборатории физиологии питания Института физиологии им. И.П. Павлова РАН. У 35 детей и 30 взрослых при проведении ФГДС проводился забор аспирата из проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки, а также забор образцов кала для исследования на дисбактериоз кишечника с использованием тест-система La Chema фирмы Pliva (Брно, Чехия) на кафедре микробиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Статистические методы. Статистический анализ результатов проводили с помощью программных средств и пакета Statistica 6.0 for Windows 9.0. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: SPSS 14 версии для статистического анализа, MS Office Excel 2003 для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. Методы описательной статистики включали оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (m) и среднеквадратичного отклонения (σ) для признаков, имеющих нормальное распределение. Достоверность различий между группами оценивалась с использованием критерия Стьюдента (t) в случае нормального распределения. При сравнении частот в двух и нескольких группах использовали Х²–критерий Пирсона. Для выявления статистических связей между признаками в ряде случаев использовался корреляционный анализ. Измерение корреляционной зависимости осуществлялось с использованием коэффициента ранговой корреляции по Пирсону и Спирмену. Различия и корреляции считали достоверными при р<0,05. Рассчитывался абсолютный и относительный риски с использованием таблиц сопряженности для сравнения групп по бинарному признаку. Критическое значение, разделяющее группы, определялось с помощью дискриминантного анализа и анализа таблиц сопряженности с использованием стандартного пакета программы SPSS 14 версии.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Сравнительный анализ клинических и морфофункциональных
   

особенностей НР-ассоциированного ХГД у детей и взрослых

Ведущим в клинической картине у всех обследованных больных был абдоминальный болевой синдром. Корреляционный анализ показал, что по мере увеличения возраста неуклонно увеличивалась частота жалоб на боли в эпигастральной области от 46,87% у детей до 92,3% у пожилых пациентов (r=0,8, р <0,05), и уменьшалась частота жалоб на боли в околопупочной области с 65,62% у детей до 0% у пожилых (r= -0,91, р<0,05). У подростков чаще, чем у пожилых больных, отмечались слабые (12,24% и 0%, р_2,4<0,05) и сильные боли в животе (24,49% и 3,85% р_2,4<0,05), тогда как для пожилых были характерны умеренные боли (63,26% и 96,15%, р_2,4<0,01). Также умеренные боли в животе у детей отмечались чаще, чем у подростков (1гр.-84,37%, 2 гр.-63,27%, р_1,2<0,05). Подавляющее большинство пациентов жаловались на тупые боли (1гр.-68,75%, 2гр-69,38%, 3гр.-87,5%, 4гр.-69,23%; р_2,3<0,05), при этом у взрослых больных тупые боли встречались чаще, а острые (12,5%) - реже, чем у подростков (р_2,3<0,05). Корреляционный анализ показал, что с возрастом уменьшалась частота жалоб на кратковременные боли в животе (r= -0,93, р<0,05), увеличивалась частота жалоб на боли, длительностью до 1 часа (r=0,85, р<0,05) и на постоянные боли (r=0,83, р<0,05).

У взрослых чаще, чем у детей и подростков, отмечался язвенноподобный вариант течения заболевания с жалобами на боли натощак (гр.1-31,25%, гр. 2-34,69%, гр.3-62,5%, гр.4-46,15%; р_1,3<0,05, р_2,3<0,05). В то же время, во всех изучаемых группах одинаково часто встречались боли, возникающие сразу после приема пищи (гр.1-18,75%, гр.2-24,49%, гр.3-25%, гр.4-26,92%; р>0,05), боли, возникающие через 2 часа после еды (гр.1-18,75%, гр.2-16,33%, гр.3-7,5%, гр.4-23,08%; р>0,05), ночные боли ( гр.1-3,12%, гр.2-8,16%, гр.3-5%, гр.4-3,85%; р>0,05) и боли, не связанные с едой ( гр.1-31,25%, гр.2-26,53%, гр.3-30%, гр.4-46,15%; р>0,05). У детей и подростков физические нагрузки чаще по сравнению с взрослыми и пожилыми (гр.1-12,5%, гр.2-10,2%, гр.3-0%, гр.4-0%; р_1,3<0,05, р_1,4<0,05, р_2,3<0,05, р_2,4<0,05) провоцировали боли в правом подреберье.

Из диспепсических жалоб у взрослых и пожилых больных чаще была отрыжка воздухом, по сравнению с детьми и подростками (гр.1-56,25%, гр.2-42,86%, гр.3-85%, гр.4-84,61%; р_1,3<0,01, р_1,4<0,05, р_2,3<0,001, р_2,4<0,001).

Среди астеноневротических жалоб чаще всего встречалась повышенная утомляемость, частота которой коррелировала с возрастом (r=0,7, р<0,05). Выявлена положительная корреляционная связь между возрастом пациента и существованием гастритических жалоб более трех лет (r =0,23, р<0,05) и отрицательная - с числом пациентов, имеющих такие жалобы менее года (r= –0,52, р<0,05). Монотонное течение хронического гастродуоденита чаще было у детей и пожилых по сравнению с взрослыми (гр.1-53,12%, гр.3-25%, гр.4-50%; р_1,3<0,05, р_3,4<0,05). У детей чаще, чем в группе взрослых, а у взрослых чаще, чем у пожилых наблюдалась наследственная отягощенность по заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки (гр.1-87,5%, гр.2-73,5%, гр.3-35%, гр.4-11,5%; р_1,3<0,001, р_3,4<0,05).

У детей и подростков выявлены неблагоприятные антенатальные и постнатальные факторы жизни: часто отмечались неблагоприятное течение беременности (31,25% и 32,65% соответственно, р>0,05), пищевая и медикаментозная аллергия (46,87% и 38,77%, р>0,05), частые простудные заболевания (32,53% и 30,61%, р>0,05). У взрослых и пожилых также выявлены факторы ухудшающие течение НР-ассоциированного ХГД - профессиональные вредности – от 12,5 % до 23,08% соответственно в обеих группах (р>0,05), вредные привычки - курение (гр.3-45%, гр.4-11,5%; р_3,4<0,05), злоупотребление алкоголем (гр.3-22,5%, гр.4-3,85%; р_3,4<0,05).У взрослых, злоупотребляющих алкоголем, выявлены морфологические особенности СО ДПК - чаще выявлялся хронический дуоденит 3 степени выраженности (70%, р<0,01), выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки СО ДПК (40%, р<0,05).

Сопутствующая патология ЖКТ, такая как рефлюкс-эзофагит (гр.1-6,25%, гр.2- 6,12%, гр.3-17,5%, гр.4-30,77%; р_1,4<0,05, р_2,4<0,01), хронический холецистит (гр.1-0%, гр.2-0%, гр.3-27,5%, гр.4-19,23%; р_1,3<0,01, р_1,4<0,001, р_2,3<0,001, р_2,4<0,01), ЖКБ (гр.1-0%, гр.2-0%, гр.3-12,5%, гр.4-34,61%; р_1,3<0,05, р_2,3<0,05, р_3,4<0,05, р_2,4<0,01, р_1,4<0,001), хронический панкреатит (гр.1-0%, гр.2-0%, гр.3-25%, гр.4-46,15%; р_1,3<0,01, р_1,4<0,001, р_2,3<0,001, р_2,4<0,001), чаще по сравнению с детьми и подростками выявлялись у пожилых. ДЖВП функционального характера чаще была диагностирована у детей, чем в других группах (гр.1-84,37%, гр.2-69,38%, гр.3-22,5%, гр.4-3,85%; р_1,3<0,001, р_1,4<0,001, р_2,3<0,001, р_2,4<0,001, р_3,4<0,05).

При ФГДС у пациентов разного возраста установлено, что поверхностный эзофагит чаще встречался у пожилых, чем у детей и взрослых (гр.1-15,62%, гр.2-16,32%, гр.3-12,5%, гр.4-30,77%; р_1,4<0,001, р_3,4<0,05). Выявлены особенности эндоскопической картины ДПК: бульбит (проксимальный дуоденит) чаще выявлялся у взрослых, по сравнению с детьми и подростками и был представлен эритематозными изменениями СО ДПК (гр.1-15,62%, гр.2-10,2%, гр.3-62,5%, гр.4-19,23%; р_1,3<0,001, р_2,3<0,001, р_3,4<0,001). Эрозивные изменения в луковице ДПК были характерны для подростков (гр.2-22,5%, гр.3-2,5%; р_2,3<0,05), тогда как атрофические изменения в проксимальном и дистальном отделах ДПК чаще наблюдались в группе пожилых, по сравнению с взрослыми и детьми (гр.2-4,08%, гр.4-3,84%; р_2,4<0,05). Для детей и подростков характерны были диффузные поверхностные изменения СО ДПК (гр.1-28,12%, гр.2-20,41%, гр.3-5%, гр.4-19,23%; р_1,3<0,05, р_3,4<0,01, р2,3<0,05). С увеличением возраста увеличивалась частота ГЭР (гр.1-6,25%, гр.2-12,24%, гр.3-50%, гр.4- 42,31%; р_1,3<0,01, р_1,4<0,001, р_2,3<0,001, р_2,4<0,001). Частота ДГР с возрастом, наоборот, уменьшалась (гр.1-31,25%, гр.2-24,29%, гр.3-25%, гр.4-7,69%; р_1,4<0,001, р_2,4<0,001, р_3,4<0,001) (Рис.12).

^ Рис. 1. Характеристика моторной функции желудка у детей и взрослых с НР-ассоциированным ХГД


При гистологическом исследовании у всех больных выявлялся ХД в стадии обострения. В соответствии с критериями классификации R.Whitehead по степени выраженности хронического воспаления отмечено преобладание у детей и подростков воспаления 2-й степени (65,6% и 69,4% соответственно, p_1,2>0,05).У взрослых и пожилых пациентов чаще, чем у подростков, встречался хронический дуоденит 3-й степени выраженности (гр.2-24,5%, гр.3-55% и гр.4-57,7%; p_2,3<0,05, p_2,4<0,05, p_3,4>0,05). У подавляющего большинства больных наблюдалось обострение хронического воспаления слабой и умеренной степени, без достоверной разницы между группами. В то же время у детей и подростков реже, чем у взрослых (гр.1-21,9%, гр.2-20,4% и гр.3-47,5%; p_1,3<0,05, p_2,3<0,05) отмечалось выраженное обострение. У пожилых больных частота выраженного обострения была меньше, чем у взрослых (47,5% и 19,2%, p_3,4<0,05) и сопоставима с показателями у детей и подростков.

Выявлены положительные корреляционные связи между умеренным фиброзом собственной пластинки СО ДПК, субатрофией СО ДПК, отеком СО ДПК 2 степени, выраженной лимфоцитоплазматической инфильтрацией СО ДПК и возрастом, а также отрицательная корреляционная связь между возрастом и минимальным фиброзом собственной пластинки СО (табл. 1).

^ Таблица 1

Корреляционный анализ между возрастом пациентов

и изменениями в СО ДПК

Признак	r	Р
фиброз 1	-0,486	р<0,05
фиброз 2	0,44	р<0,05
лимфоплазмоцитарная инфильтрация 2	0,22	р<0,05
отек 2	0,31	р<0,05
Субатрофия	0,45	р<0,05

Выявлены корреляционные связи между возрастом пациентов и морфометрическими показателями СО ДПК (табл. 2).

^ Таблица 2

Корреляционный анализ между возрастом пациентов

и морфометрическими показателями СО ДПК (r , p)

Признак	R	Р
Высота ворсинок	-0,17	р<0,05
Глубина крипт	-0,14	р<0,05
Высота энтероцитов ворсинок	-0,188	р<0,05
Высота энтероцитов крипт	-0,196	р<0,05
Коэффициент соотношения энтероцитов ворсинок \энтероцитов крипты	0,239	р<0,05
МЭЛ крипт	0,15	р<0,05

Корреляционный анализ между клинической картиной и морфологическими характеристиками СО ДПК показал, что с утяжелением морфологической картины усиливались клинические проявления диспепсического, астеновегетативного синдромов и синдрома мальабсорбции и уменьшались проявления болевого синдрома (табл. 3).

Анализ совокупности морфологических изменений свидетельствует, что уже в детском возрасте происходит хронизация воспалительного процесса с сохранением стойких, хотя и минимальных фиброзных и умеренных лимфоплазмоцитарных изменений. У пожилых чаще наблюдаются атрофические изменения, что свидетельствует о сочетании инволютивных процессов и снижении компенсаторных возможностей. У взрослых выявляются деструктивные изменения без явлений атрофии СО вследствие адекватной адаптивной реакции. Промежуточное положение

между детьми и взрослыми занимают подростки, у которых наблюдается умерен-

ная выраженность проявлений хронического воспаления, с умеренным обострением, редкими деструктивными изменениями.

^ Таблица 3

Корреляционный анализ между морфологическими изменениями и

клинической картиной у пациентов с НР-ассоциированным ХГД(r , p)

Морфологические призна ки дуоденита	Выраженный болевой синдром	Выраженный диспепсический синдром	Наличие ин-дрома маль-абсорбции	Выраженный астено-вегета-тивный синдром
Дуоденит2-3 степени	r=0,635 р<0,05	r=0,627 р<0,05	r=0,602 р<0,05	r=0,633 р<0,05
Высокая активность	r=0,781 р<0,05	r=0,699 р<0,05	r=0,656 р<0,05	r=0,745 р<0,05
Фиброз 2 ст. СО ДПК	r=0,688 р<0,05	r=0,886 р<0,05	r=0,791 р<0,05	r=0,777 р<0,05
Субатрофия СО ДПК	r=-1 р<0,05	r=0,903 р<0,05	r=0,832 р<0,05	r=0,896 р<0,05