Автореферат диссертации на соискание ученой степени
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 378.33kb.
- Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 846.35kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 267.76kb.
- Акинфиев Сергей Николаевич автореферат диссертации, 1335.17kb.
- L. в экосистемах баренцева моря >03. 02. 04 зоология 03. 02. 08 экология Автореферат, 302.63kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 645.65kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 678.39kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 331.91kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 298.92kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 500.38kb.
^ 2. Этиологическая гетерогенность хронического дуоденита у детей и взрослых.
У детей чаще, чем в других группах в двенадцатиперстной кишке выявлялся изолированно лямблиоз, (гр.1-25%, гр.2-18,37%, гр.3-5%, гр.4-3,85%; р1,2<0,05, р1,3<0,05, р1,4<0,05), тогда как у подростков достоверно чаще, чем у детей и пожилых выявлялась ассоциация НР+лямблиоз (гр.1-6,25%, гр.2-16,32%, гр.3-12,5%, гр.4-3,85%; р1,2<0,05, р2,4<0,05). Дуодениты невыясненной этиологии отмечались только у детей и подростков, причем выявлена отрицательная корреляционная связь между возрастом и частотой диагностики дуоденитов невыясненной этиологии (r=-0,82,р<0,05). Выявлена отрицательная корреляционная связь между возрастом и частотой лямблиоза (r=-0,80, р<0,05) и положительная корреляционная связь между возрастом и наличием НР в ДПК (r=0,73, р<0,05).
Сравнительная характеристика особенностей cag статуса НР у детей и взрослых с ХД, ассоциированным с НР показала, что у взрослых чаще выделялись гены cagC (взрослые-80,64%, дети-12,28%, р<0,01) и cagЕ (взрослые-74,19%, дети-49,12%, р<0,01), а у детей чаще выделялся ген cagА (взрослые-58,06%, дети-80,7%, р<0,01). У взрослых выявлены более патогенные комбинации генов НР (ureC и cagA+, cagC+, cagE+, cagH+ - у взрослых - 24,2%, у детей- 3,51%, р<0,01, ureC и какие-либо три гена группы cag-у взрослых-40,32% и дети-3,51% ,р<0,01), а у детей менее патогенные (ureC и какой-либо один ген группы cag – у взрослых-0% и у детей-49,12%, р<0,01; ureC и cagA-, cagC-, cagЕ-, cagH-у взрослых-0% и у детей-7,02%, р<0,05). Выявлены положительные корреляционные связи между этиологическим фактором (лямблиоз, лямблиоз+хеликобактериоз, только хеликобактериоз, ureC и cagA+, cagC+, cagE+, cagH+, ureC и какие-либо три гена группы cag, ureC, какие-либо два гена, ureC и какой-либо один ген группы cag), клиническими синдромами (болевой, диспепсический, синдром мальабсорбции) и течением НР-ассоциированного ХГД (монотонное, рецидивирующее и непрерывно рецидивирующее течение) у пациентов разного возраста. Выявлены положительные корреляционные связи между перечисленными этиологическими факторами и морфологическими изменениями СО ДПК у пациентов с НР-ассоциированным ХГД. Обращает внимание, что высокопатогенные штаммы НР, имеющие 3 или 4 гена островка патогенности обуславливали выраженность дуоденита, его степень активности и развитие субатрофии, в то время, как низкопатогенные штаммы практически не влияли на морфологическую картину СО ДПК.
^ 3. Сравнительный анализ основных микробиологических характеристик
в тонкой и толстой кишке у детей и взрослых с НР-ассоциированным ХГД.
На основании клинико-микробиологического исследования было установлено, что дисбиотические изменения в тонкой кишке (синдром избыточного бактериального роста) выявлялись у 40% обследованных детей и 80% обследованных взрослых (р<0,05). Частота выявления СИБР имела прямую корреляционную зависимость с возрастом (r=0,503, р<0,05). Структурная перестройка биоценоза тонкой кишки проявлялась появлением в просветной флоре Bacillus species у 28,57% детей и у 40 % взрослых (р>0,05), Staphylococcus species у 11,43% детей и у 6,67% взрослых (р>0,05), дрожжеподобных грибов рода Candida albicans у 17,14% детей и у 3,33% взрослых (р>0,05). У взрослых пациентов спектр выделяемых микробов был существенно шире. У них в 36,67% случаев высевались микроорганизмы семейства Actinomyces, в 36,67% случаев - Pseudomonas aeriginosa, у 20% - Peptococcus species, у 6,67% - Eubacterium alactolyticum, у 6,67% - Eubacterium limosum. Также у взрослых, в отличие от детей, было выявлено уменьшение доминирования Lactobacillus species (68,57% и 13,33%, р<0,001) в просветной флоре. Количественные показатели высеваемости микроорганизмов из полости двенадцатиперстной кишки увеличены в обеих группах. У взрослых титр Lactobacillus spp. был достоверно ниже (2,5±1,17 и 3,04±1,38 t=-1,228, p<0,05), а титр Bacillus species выше чем у детей (3,52±1,98 и 2,6±1,64, t=-1,467, p<0,05). Титр Actinomyces, Peptococcus species и Enterococcus faecalis у взрослых пациентов был существенно повышен в сравнении с нормой. Нарушение микробиоценоза тонкой кишки оказывало влияние на клиническое течение и морфологическую картину ХД, утяжеляя их. Корреляционный анализ между наличием СИБР и возрастом, а также клинико-морфологическими признаками заболевания у пациентов с НР-ассоциированным ХГД представлены в таблице 4.
При повышении титров ^ Bifidobacterium species и Lactobacillus species в просвете тонкой кишки у больных реже выявлялись диспепсический и астеновегетативный синдромы, синдром мальабсорбции, реже диагностировался дуоденит 2 степени, активный дуоденит, в то время, как эти же признаки выявлялись чаще при высеве Actinomyces, Staphylococcus species, Pseudomonas aeriginosa, Еnterococcus faecalis, Bacillus species. При повышении титров Peptococcus species и грибов рода Candida albicans в просвете тонкой кишки у больных чаще выявлялись диспепсический синдром и синдром мальабсорбции, чаще диагностировался дуоденит 2 степени и активный дуоденит. А также обращает внимание наличие положительной корреляционной взаимосвязи между выявлением грибов рода Candida albicans, Pseudomonas aeriginosa и субатрофией СО ДПК, выявлением Pseudomonas aeriginosa и эрозивным дуоденитом.
Таблица 4
Корреляционный анализ между СИБР и клинико-морфологическими признаками заболевания у пациентов с НР-ассоциированным ХГД (r , p)
| Признак | R | Р |
| Возраст | 0,503 | р<0,05 |
| Выраженный болевой синдром | 0,617 | р<0,05 |
| Выраженный диспепсический синдром | 0,745 | р<0,05 |
| Наличие синдрома мальабсорбции | 0,668 | р<0,05 |
| Выраженный астено-вегетативный синдром | 0,702 | р<0,05 |
| Дуоденит2-3 степени гистологически | 0,654 | р<0,05 |
| Высокая активность гистологически | 0,642 | р<0,05 |
| Субатрофия СО ДПК гистологически | 0,723 | р<0,05 |
| Эрозивный дуоденит | 0,769 | р<0,05 |
Повышение титра всех вышеназванных бактерий коррелировало с увеличением частоты болевого синдрома. Выявлены взаимосвязи между наличием отдельных микроорганизмов в тонкой кишке и клинико-морфологическими признаками дуоденита у пациентов с НР-ассоциированным ХГ позволили рассматривать нарушение микробиоценоза тонкой кишки как дополнительный этиологический факто развития дуоденита и переоценить этиологическую структуру заболевания (рис. 2).
^ Рис. 2. Гетерогенность хронических дуоденитов у обследованных больных.Оказалось, что НР, как единственная причина дуоденита, встречался редко в обеих изучаемых группах (5,71% и 6,67%, р>0,05), а СИБР, как единственная причина дуоденита, не выявлен ни у одного больного. Сочетание НР с СИБР преобладало у взрослых пациентов (17,14% и 66,67%, р<0,001), в то время, как сочетание НР с лямблиозом и СИБР (22,87% и 13,33%, р>0,05) и НР с лямблиозом (8,57% и 3,33%, р>0,05) в обеих группах встречалось одинаково. У детей чаще, чем у взрослых, единственной причиной дуоденита был лямблиоз (20% и 3,33%, р<0,05). Обращает внимание, что у 25,71% детей и 6,67% взрослых, этиологию выявить не удалось (р<0,05). Корреляционный анализ подтвердил наличие положительной корреляционной взаимосвязи между СИБР в тонкой кишке и выявлением НР в дуоденальной слизистой оболочке. Выявлены также положительные корреляционные связи между СИБР и наличием наиболее патогенных комбинаций генов cag НР и отрицательные корреляционные связи с выявлением менее патогенных генов НР (табл. 5).
Таблица 5
Корреляционный анализ между СИБР в тонкой кишке и этиологией дуоденита у пациентов с НР-ассоциированным ХГД (r , p)
| Признак | r | Р |
| Лямблиоз +хеликобактериоз | 0,676 | р<0,05 |
| Только хеликобактериоз | 0,68 | р<0,05 |
| ureC, cagA+, cagC+, cagE+, cagH+ | 0,73 | р<0,05 |
| ureC, какие либо три гена группы cag | 0,66 | р<0,05 |
| ureC, какие либо два гена группы cag | 0,67 | р<0,05 |
| ureC, какой либо один ген группы cag | -0,89 | р<0,05 |
| ureC, cagA-, cagC-, cageE-, cagH- | -0,96 | р<0,05 |
У детей выявлены отрицательная корреляционная связь между cagA статусом НР и высевом Peptococcus species (r=-0,9, p<0,05) и положительная корреляционная связь между cagC и cagE статусом НР и наличием грибов рода Candida albicans (r=0,74, p<0,05 и r=0,815, p<0,05) в просвете тонкой кишки. У взрослых выявлена положительная корреляционная связь между cagА и cagC статусами НР и высевом Pseudomonas aeriginosa (r=1, р<0,05), между cagА и высевом peptococcus species (r=0,7, р<0,05) и отрицательная корреляционная связь между cagC статусом НР и наличием bifidobacterium species в просвете тонкой кишки (r=0,6, р<0,05). Дисбиотические изменения в толстой кишке выявлялись у 100% обследованных больных с НР-ассоциированным ХГД. Частота выявления дисбактериоза толстой кишки III степени имела прямую корреляционную зависимость с возрастом (r=0,72, p<0,05). Выявлена структурная перестройка биоценоза толстой кишки при НР-ассоциированном ХГД: уменьшение доминирования бифидобактерий и лактобактерий, бактероидов и E.coli с нормальной ферментативной активностью в обеих возрастных группах, причем титры бифидобактерий и E.coli с нормальной ферментативной активностью у взрослых пациентов были значительно ниже, чем у детей. В обеих возрастных группах отмечено появление условно-патогенной флоры: Klebsiella pneumonia, Еnterobacter agglomerans, титр которых у взрослых больных был существенно выше; только у взрослых в высоком титре высевался Citrobacter freccnolli. Важной особенность микробиоценоза толстой кишки при НР-ассоциированном ХГД в обеих возрастных группах является переход в доминирующую группу St. Aureus и дрожжеподобных грибов рода Candida albicans. Дисбактериоз второй степени чаще отмечался у обследованных детей (42,85% и 23,33%, р<0,05), у взрослых же чаще отмечались как умеренные изменения, соответствующие дисбактериозу I степени (28,57% и 40%, р<0,05), так и дисбактериоз III степени (28,57% и 36,67%, р<0,05). Выраженность дисбиотических нарушений в толстой кишке, также как и нарушение микробиоценоза тонкой кишки, оказывали влияние на клиническое течение и на морфологическую картину ХД (табл. 6).
Таблица 6
Корреляционный анализ между выраженностью дисбактериоза толстой кишки и клинико-морфологическими признаками заболевания у пациентов
с НР-ассоциированным ХГД (r , p)
| Признак | I степень дисбактериоза | II степень дисбактериоза | III степень дисбактериоза |
| Выраженный болевой синдром | 0,759 p<0,05 | 0,625 p<0,05 | 0,631 p<0,05 |
| Выраженный диспепсический синдром | 0,665 p<0,05 | 0,643 p<0,05 | 0,630 p<0,05 |
| Наличие синдрома мальабсорбции | 0,625 p<0,05 | 0,625 p<0,05 | 0,692 p<0,05 |
| Выраженный астено-вегетативный синдром | -0,826 p<0,05 | 0,679 p<0,05 | 0,692 p<0,05 |
| Дуоденит2-3 степени гистологически | -0,826 p<0,05 | 0,679 p<0,05 | 0,631 p<0,05 |
| Высокая активность гистологически | -0,826 p<0,05 | 0,732 p<0,05 | 0,654 p<0,05 |
| Субатрофия СОДК гистологически | -0,826 p<0,05 | 0,804 p<0,05 | 0,654 p<0,05 |
| Эрозивный дуоденит | -0,906 p<0,05 | 0,804 p<0,05 | 0,746 p<0,05 |
Выраженный болевой, диспепсический синдромы и синдром мальабсорбции имели положительные корреляционные связи с наличием всех 3 степеней дисбактериоза толстой кишки. Только астено-вегетативный синдром имел отрицательную связь с наличием дисбактериоза 1 степени и положительную с частотой выявления дисбактериоза2 и 3 степени.
С увеличением степени дисбактериоза усиливались гистологическте изменения в СО ДПК (активность, степень выраженности, субатрофия СО и эрозивные изменения). При анализе корреляционных взаимосвязей между титрами отдельных микроорганизмов в толстой кишке и клинико-морфологическими признаками заболевания у больных с НР-ассоциированным ХГД были выделены особенности: выраженность болевого, диспепсического, астено-вегетативного синдромов и синдрома мальабсорбции имели положительные корреляционные связи с наличием патогенных микроорганизмов (Klebsiella pneumonia, Еnterobacter agglomerans, Citrobacter freccnolli, St. Aureus), грибами рода Candida albicans и отрицательные корреляционные взаимосвязи с титром лактобактерий и бифидобактерий в толстой кишке.
Морфологические изменения СО ДПК также имели корреляционные взаимосвязи с микроорганизмами толстой кишки: 2-3 степень выраженности ХД имела положительные корреляционные связи с титрами St. Aureus, Klebsiella pneumonia и грибами рода Candida albicans, а высокая степень активности в СО ДПК положительно коррелировала только с титром Klebsiella pneumonia.
Корреляционный анализ подтвердил наличие положительных корреляционных взаимосвязей между степенью дисбиотических изменений в толстой кишке и выявлением НР в дуоденальной слизистой оболочке.
Выявлены также положительные корреляционные связи между степенью дисбиотических изменений в толстой кишке и наличием наиболее патогенных комбинаций генов cag НР и отрицательные корреляционные связи с наличием менее патогенных генов НР. Выявлены положительные корреляционные связи между cag статусом НР и титром патогенных микроорганизмов в полости толстой кишки и отрицательные корреляционные связи cag статуса НР с титром лактабактерий, бифидобактерий, бактероидов у обследованных детей и взрослых.
При проведении корреляционного анализа выявлены положительные корреляционные связи между титрами патогенных микроорганизмов и грибов рода Candida albicans в толстой кишке и титром патогенных микроорганизмов в тонкой кишке и отрицательные корреляционные связи с титром патогенных микроорганизмамов, грибами рода Candida albicans в толстой кишке и титром лактобактерий и бифидобактерий в тонкой кишке.
Выявлена положительная корреляционная связь между наличием СИБР в тонкой кишке и разной степенью дисбактериоза толстой кишки у пациентов с НР-ассоциированным ХГД (табл. 7).
Таблица 7
Корреляционный анализ между СИБР в тонкой кишке и дисбактериозом толстой кишки у пациентов с НР-ассоциированным ХГД (r , p)
| Признак | R | р |
| I степень дисбактериоза | 0,478 | p<0,05 |
| II степень дисбактериоза | 0,519 | p<0,05 |
| III степень дисбактериоза | 0,679 | p<0,05 |
^ 4. Функциональное состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей и взрослых с НР-ассоциированном ХГД.
У детей уровень активности ферментов аминопептидазы М (1,14±0,73 и 3,49±2,51, t=-3,146, р<0,05) и глицил-L-лейциндипептидазы был выше, чем у взрослых (173,25±56,34 и 204,71±91,92, t=1,274, р<0,05). Корреляционный анализ показал наличие отрицательных корреляционных взаимосвязей между активностью лактазы тонкой кишки и возрастом пациентов (r= -0,348, р<0,05).
При анализе взаимосвязи функционального состояния СО ДПК и этиологией ХГД, выявлено, что изолированный хеликобактериоз не влиял на активность ферментов щеточной каймы. Частота сочетания хеликобактериоза и СИБР тонкой кишки имела отрицательную корреляционную связь с активностью лактазы и аминопептидазы М. Частота сочетания хеликобактериоза и лямблиоза имела отрицательную корреляционную связь с активностью лактазы и глицил-L-лейцин-дипептидазы. Сочетание хеликобактериоза с СИБР и лямблиозом снижало активность всех трех изучаемых нами ферментов. Изолированный лямблиоз и наличие патогенных штаммов НР сопровождались снижением активности лактазы в СО ДПК. Выявлены отрицательные корреляционные связи между активностью лактазы, глицил-L-лейциндипептидазы и наличием отдельных генов cag острова патогенности НР.
При анализе корреляционных связей между активностью ферментов щеточной каймы тонкой кишки и клинико-морфологическими признаками НР-ассоци-ированного ХГД у пациентов разного возраста выявлены отрицательные корреляционные связи между активностью лактазы и наличием диспепсических расстройств, между активностью всех трех изучаемых ферментов тонкой кишки и частотой развития синдрома мальабсорбции, наличием субатрофии и эрозивных изменений СО ДПК. С увеличением выраженности ХД и его активности снижалась активность лактазы.
При изучении корреляционных взаимосвязей между микрофлорой тонкой кишки и активностью ферментов щеточной каймы выявлено, что на активность лактазы отрицательно влияют все патогенные микроорганизмы, обуславливающие синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Положительная корреляционная связь выявлена между наличием лактобактерий в тонкой кишке и активностью аминопептидазы М.
Согласно результатам теста «Биохит» с биоптатами СО ДПК, гиполактазия разной степени чаще выявлялась в группе взрослых, по сравнению с детьми (взрослые-100% и дети-85,71%, р<0,05). У взрослых чаще выявлялась гиполактазия 2 степени, а у детей чаще была 3 степень (2 степень гиполактазии-дети-13,33%, взрослые-43,33%, p<0,01; 3 степень - дети-76,67%, взрослые-40%, p<0,01). Более выраженную вторичную лактазную недостаточность у детей с НР-ассоцииро-ванным ХГД мы связываем с высокой частотой лямблиоза в этой группе, поскольку нами выявлена отрицательная корреляционная связь между активностью лактазы и частотой лямблиоза. Различий по частоте 1 степени гиполактазии в обеих группах не выявлено (взрослые-16,67%, дети-10%, р>0,05).
При сопоставлении степени гиполактазии по тесту «Биохит» с активностью лактазы в биоптатах СО ДПК методом Уголева А.М. и Тимофеевой Н.М. (1969) выявлено, что у детей для 3 степени гиполактазии активность лактазы составляла 0,33±0,11 ммоль/мин на г ткани, для 2 степени- 0,5±0,17 ммоль/мин на г ткани, для 1 степени-0,7±0,26 ммоль/мин на г ткани. У взрослых для 3 степени гиполактазии активность лактазы составляла 0,22±0,15 ммоль/мин на г ткани, 2 степень - 0,41±0,24 ммоль/мин на г ткани, 1 степень-0,67±0,13 ммоль/мин на г ткани. Только 3 степень гиполактазии имела положительную корреляционную связь с наличием субатрофии СО ДПК.
Таким образом, при ХД, сопутствующий НР-ассоциированному ХГ у взрослых пациентов в 100% случаев имеет место вторичная ЛН. У 83,33% взрослых есть жалобы на непереносимость молочных продуктов. У 14,29% детей при ХД, сопутствующем НР-ассоциированному ХГ, ЛН отсутствует, а у детей с вторичной ЛН чаще отсутствуют жалобы на непереносимость молочных продуктов в отличие от взрослых (дети-53,33%, взрослые-16,67%, р<0,05). Это затрудняет своевременную диагностику вторичной лактазной недостаточности у детей с НР-ассоциированным ХГД и снижает эффективность стандартной терапии.