Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 32

Карвасарский

ПСИХО-

ТЕРАПИЯ

Глава 1

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ХАРАКТЕР И СОДЕРЖАНИЕ

ПОНЯТИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

Наиболее принятым в нашей литературе является опреде-

ление психотерапии как системы лечебного воздействия на пси-

хику и через психику на организм больного. И, следовательно,

будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в

компетенцию медицины.

Вместе с тем лечение это специфично, основано на психиче-

ских (психологических) методах воздействия и поэтому стано-

вится точкой пересечения ряда областей знания: медицины,

психологии, социологии, педагогики и др. Эта интердисципли-

нарность особенно ярко проявляется в последнее время в свя-

зи с все большим распространением методов групповой психо-

терапии. Происходит экспансия психотерапии во <внеклиниче-

скую> среду (реадаптация и реабилитация после пребывания

в лечебном учреждении, кабинеты социально-психологической

помощи, семейных отношений и др.).

Психотерапия находит возрастающее признание в общей

медицине

В то же время в психотерапии

(фактически в условиях превращения ее в самостоятельную дис-

циплину), как это нередко наблюдалось в истории науки, прак-

тика начинает опережать теоретическое знание.

В основе каждого из принятых в нашей стране психотера-

певтических направлений, акцентирующих внимание на изуче-

нии различных сторон психотерапии, лежат диалектико-мате-

риалистическое учение о болезни, физиология высшей нервной

деятельности и достижения современной нейрофизиологии, ма-

териалистическая психология, особенно медицинская и соци-

альная, социология, педагогика.

Актуальнейшей задачей современной психотерапии является

дальнейшее развитие и обобщение результатов теоретических

исследований и накапливающихся эмпирических материалов

клинического, психологического, социально-психологического,

психофизиологического и других аспектов изучения механизмов

и эффективности психотерапии.

В связи с широким внедрением психотерапии в медицин-

скую практику опережающий характер может носить развитие

ее основ в той или иной области медицины. Так, для области

неврозов и других пограничных состояний относительно более

актуальной в настоящее время становится дальнейшая разра-

ботка психологических и социально-психологических основ пси-

хотерапии, при психосоматических нарушениях-психофизио-

логических ее основ и т. д. Не случайно на научных встречах

психотерапевтов нередко складывается впечатление, что пси-

хотерапия, не успев оформиться в самостоятельную дисципли-

ну, по существу уже распадается на различные субспециаль-

ности.

Поскольку психотерапия до последнего времени развива-

лась, основываясь на медицинских знаниях и опыте лечения,

прежде всего оформилась медицинская ее модель, в которой

конечной целью является устранение тех или иных дисфунк-

ций организма. Однако в связи с тем, что это устранение,

о чем свидетельствует, например, практика лечения больных

психогенными заболеваниями, происходит посредством совер-

шенствования способности человека к саморегуляции (которая

включает не только психофизиологический гомеостаз, но и -

с учетом социальной детерминированности человеческой при-

роды - реализацию ценностей, обусловленных общественной

средой), правомерным становится существование и других мо-

делей психотерапии, в частности, психогигиенической, психо-

профилактической и иных Карвасарский Б. Д., МурзенкоВ.А.,

1979]. В современной литературе указывается

четыре основные модели психотерапии:

-психотерапия как метод лечения, влияющий на состоя-

ние и функционирование организма в сфере психических и со-

матических функций (медицинская модель психотерапии);

-психотерапия как метод, приводящий в действие процесс

научения (психологическая модель психотерапии);

-психотерапия как метод манипулирования, носящий ха-

рактер инструмента и служащий целям общественного контро-

ля (социологическая модель);

-психотерапия как комплекс явлений, происходящих в хо-

де взаимодействия между людьми (философская модель пси-

хотерапии).

Существование этих моделей, объясняемое воздействием

разнообразных социо-культуральных, экономических и дру-

гих факторов, оказывающих влияние на развитие психотерапии

в современном мире, заостряет вопрос о социальной релевант-

ности целевых установок в психотерапии, ее нормативном ас-

пекте. Этот аспект отчетливо выступает в работах К. К. Пла-

тонова (1974), Е. В. Шороховой (1978), А. М. Изуткина (1982),

которые указывают на близость психотерапии и социально-пе-

дагогических воздействий. Проблема социальной ответствен-

ности психотерапевта, осуществляющего комплекс диагности-

ческих, психотерапевтических, психопрофилактических и психо-

гигиенических мероприятий, становится особенно актуальной в

связи с расширением сети психотерапевтических кабинетов,

привлечением к этой работе все большего числа специалистов.

Однако, несмотря на очевидный интердисциплинарный ха-

рактер психотерапии, она, ко-

нечно, является лечебной медицинской дисциплиной, а учет и

разработка ее клинических основ приобретают сегодня по-

прежнему первостепенное значение. Это не исключает исполь-

зования психотерапевтических методов (соответствующим об-

разом модифицированных) также для решения психогигиени-

ческих, психопрофилактических и иных задач (например, со-

циально-психологического тренинга применительно к нуждаю-

щимся в этом контингентам людей; при этом одновременно со

специфическими часто решаются также задачи сохранения и

укрепления здоровья).

В связи с распространенностью методов групповой психо-

терапии следует вновь подчеркнуть, что понятие <лечение>

(в том числе <психотерапия>), как отмечал в свое время

М. С. Лебединский (1977), всегда имеет в виду лечение от-

дельного больного со всеми особенностями механизмов и те-

чения его заболевания. Этот принцип индивидуализации ле-

чения сохраняет свое значение и в случае групповой психоте-

рапии.

. Среди понятий, относящихся к содержанию психотерапии,

особого внимания заслуживают, с одной стороны, личностно-

ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основным

вариантом которой, используемым в нашей стране, является

патогенетическая психотерапия, разработанная с позиций пси-

хологии отношений В. Н. Мясищевым (1960) и его сотрудника-

ми, и методы преимущественно симптоматической психотера-

пии - с другой стороны.

Если личностно-ориентированяая-- {реконструктивцая) пси-

хотерапия является основой, фундаментом любого психотера-

певтического воздействия, направленного на решение страте-

гических задач, то симптоматические методы решают скорее

задачи тактические. Однако, поскольку в патогенезе всех бо-

лезней участвуют наряду с личностным уровнем человека и

другие уровни интеграции и функционирования его организма,

то в системе личностно-ориентированной (реконструктивной)

психотерапии оказываются полезными и другие методы пре-

имущественно симптомоцентрированной направленности.

Заслуживает внимания в общем плане еще одна тенденция

в развитии современной психотерапии: поиск, исследование и

разработка общих факторов в психотерапевтических воздейст-

виях, без знания которых едва ли возможен правильный учет

эффективности психотерапии. К основным из них [Marmor J.,

1978] относятся: 1) хорошие отношения и сотрудничество меж-

ду психотерапевтом и пациентом-исходная предпосылка, на

которой строится психотерапия; 2) ослабление напряжения на

начальной стадии, основанное на способности пациента обсуж-

дать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить

помощь; 3) познавательное обучение за счет информации, по-

лучаемой от психотерапевта; 4) оперативная модификация по-

ведения больного за счет одобрения или неодобрения со сто-

роны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмо-

ционального опыта в отношениях с психотерапевтом; 5) приоб-

ретение социальных навыков на модели психотерапевта;

6) убеждение и внушение, явное или скрытое; 7) усвоение или

репетирование более адаптивных методик при условии эмоцио-

нальной поддержки со стороны психотерапевта.

При современном уровне развития медицины, широком ис-

пользовании психотерапии в соматических клиниках определя-

ющим становится принцип интеграции собственно психотера-

певтических, медико-педагогических, социотерапевтических и

биологических воздействий в системе лечения больного.

Только учет этой тенденции обеспечит дальнейшее адекват-

ное развитие теории и практики психотерапии как общемеди-

цинской специальности.

^ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

В самом общем плане можно говорить о двух клинических

предпосылках широкого и эффективного применения психотера-

пии. Вопервых, это прямое использование ее лечебного дей-

ствия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе кото-

рых психическому фактору принадлежит определяющая (нев-

розы) либо весьма существенная роль (другие пограничные

состояния, психосоматические расстройства и пр.). Во-вторых,

ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциаль-

ных реакций на соматические болезни, их последствия, влия-

ния специфических соматических расстройств на психологи-

ческое функционирование индивида, его поведение и пр.

Что же касается целей, задач, выбора методов психотера-

пии, то они определяются конкретными клиническими харак-

теристиками больного и болезни:

-личностными особенностями пациента и реакциями его

на болезнь;

-психологическими факторами этиопатогенеза заболева-

ния;

- нозологической принадлежностью болезни и ее этапами;

-структурно-организационными рамками, в которых про-

водится психотерапия.

Понятие личностного подхода, традиционно подчеркиваемое

в отечественной литературе, является

одним из важнейших теоретико-методологических принципов

медицины. Поэтому крайне актуальным представляется де-

тальное исследование особенностей личности больного, их

трансформации в процессе развития болезни. Это необходимо

как для решения задач патогенетической и дифференциальной

диагностики, так и лечебно-восстановительной практики, психо-

терапевтической и психокоррекционной работы.

Значимость указанных исследований возрастает ввиду уси-

ливающейся тенденции к выведению личностных особенностей

и расстройств непосредственно из патологии мозга, чему нема-

ло способствовало установление важной роли лимбико-ретику--

лярного комплекса в психической деятельности. При всем зна-

чении исследований в области <неврологии личности> выясне-

ние генеза личностных особенностей требует одновременного

анализа сложных явлений индивидуальной и социальной психо-

логии личности.

Яркой моделью, которую можно использовать для рассмот-

рения трансформации личностных особенностей в связи с зада-

чами психотерапии, является невротическое заболевание (<бо-

лезнь личности>) с его различными стадиями При невротической

реакции в картине

личностных нарушений на первом месте оказываются расстрой-

ства, связанные преимущественно с особенностями темпера-

мента. К таким первичным личностным особенностям могут

быть отнесены повышенная аффективность больного истерией,

тревожность и ригидность обсессивного больного, повышенная

истощаемость больного неврастенией. Однако сами по себе эти

особенности могут быть причиной лишь кратковременной нев-

ротической реакции, развившейся в трудной, психотравмирую-

щей ситуации. В данном случае можно говорить не столько о

психогенной, сколько об эмоциогенной ситуации. Вторая ста-

дия невротического заболевания - стадия собственно невроза,

психогенного расстройства, в основе которого лежит наруше-

ние значимых отношений личности. Как отмечал В. Н. Мяси-

щев (1960), особая значимость и устойчивость отношения де-

лает возможным его переход в черту характера. Неуверен-

ность в себе, поиски признания как черты невротической лич-

ности и есть по сути дела зафиксированное и устойчивое отно-

шение к себе. На третьей стадии невроза-при затяжном его

течении и невротическом развитии-отмечается усиление этих

черт до степени характерологических акцентуаций и психопа-

тических особенностей, которые во многом определяют поведе-

ние человека и его дезадаптацию.

В качестве примера соотношения первичных, вторичных и

третичных особенностей личности у больного неврозом можно

привести личностные нарушения у пациента с истерической

формой невроза. На базе первичной аффективной неустойчи-

вости больного истерией в качестве вторичных личностных осо-

бенностей возникает неуверенность в себе и в то же время по-

требность в признании, а в качестве третичных-демонстра-

тивность и претенциозность. Таким образом, первичные лично-

стные черты, связанные с особенностями темперамента, выра-

жаются прежде всего в аффективной сфере; вторичные черты

проявляются в нарушении системы отношений и являются глу-

бинными личностными нарушениями, проблемами внутренни-

ми, <для себя>; третичные личностные черты обнаруживаются

уже на поведенческом уровне и могут выражаться, например,

в трудностях общения, межличностного функционирования, т. е.

в трудностях и проблемах <с другими и для других>. Появле-

ние третичных, а иногда и вторичных личностных образований

у больных неврозами обусловлено, как правило, регулятивны-

ми целями сохранения существующей системы отношений, от-

ношения к себе и самооценки, обеспечивающих ее целостность

и устойчивость. Это означает, что третичные личностные обра-

зования у больных неврозами-особенности поведения и меж-

личностного функционирования-выполняют своего рода за-

щитную функцию, функцию сохранения существующей систе-

мы отношений, сохранения хотя бы внешней позитивной само-

оценки и уверенности в себе. В картине болезни при этом вы-

ступают психологические механизмы, свидетельствующие, с од-

ной стороны, о явлениях дезадаптации и сохранении личност-

ных расстройств, а с другой стороны, указывающие на воз-

можные пути их коррекции. Речь идет о невротических защит-

ных механизмах (см. следующий раздел).

Рассмотренные особенности личности - первичные, вторич-

ные и третичные-пациента, страдающего неврозом, играют

существенную роль при выборе наиболее оптимальной психоте-

рапевтической тактики. Если при первичных личностных рас-

стройствах существенную роль в терапии могут приобретать

биологические методы лечения (в том числе современные пси-

хотропные средства), то коррекция вторичных личностных на-

рушений, нарушений системы отношений личности требует уже

проведения личностно-ориентированной (реконструктивной)

психотерапии, как в индивидуальной, так и особенно в груп-

повой форме. Коррекция третичных личностных расстройств

при неврозах, которые обнаруживаются в поведенческой сфере,

более конструктивно протекает при дополнении патогенетиче-

ской психотерапии различными методами поведенческого тре-

нинга. Соответствующим образом учет первичных, вторичных и

третичных личностных особенностей больных неврозами позво-

ляет более целенаправленно использовать и иные формы пси-

хотерапии (суггестию, аутосуггестию и др.).

Воздействие различных лечебно-восстановительных методов

(в том числе имеющих психотерапевтическую направленность)

и их соотношение, обусловленное наличием первичных, вторич-

ных и третичных личностных образований, можно проследить

не только при невротических расстройствах, но и на моделях

эпилепсии как органического заболевания головного мозга и

ишемической болезни сердца в качестве психосоматического

заболевания.

Исследования, проведенные Н. Д. Игнатьевой (1981), в ру-

ководстве которыми мы принимали участие, позволили выде-

лить у больных эпилепсией (так же как у больных невроза-

ми) первичные, вторичные и третичные личностные особенно-

сти. Первичные (замедленное протекание психических процес-

сов, эмоциональная возбудимость, вязкость аффекта и др.) от-

ражают особенности церебральной нейродинамики больных;

вторичные (псевдонормативность, назойливость и др.) возни-

кают в качестве компенсации на основе первичных путем слож-

ного взаимодействия психопатологических и микросоциальных

факторов; третичные особенности (чувство неполноценности,

отгороженибсти и пр.) связаны с реакцией на заболевание и

обусловлены неудовлетворением из-за болезни значимых для

личности потребностей. Вторичные образования в структуре

личности больного, страдающего эпилепсией, возникают путем

патологического взаимодействия больного с его ближайшим

окружением. Характерной особенностью этого взаимодействия

является наличие порочного круга реакций окружающих на

первичные симптомы, имеющиеся у больного, с изменением от-

ношения к нему и ответных реакций больного, связаных с эти-

ми изменениями. Отношение к заболеванию принимает участие

у больных эпилепсией как в формировании вторичных, так и в

особенности третичных личностных образований. Опыт лечеб-

но-восстановительной работы с больными эпилепсией показыва-

ет, что учет первичных, вторичных и третичных особенностей

личности позволяет наиболее эффективно построить процесс

терапии. Третичные образования, непосредственно не связан-

ные с биологическими предпосылками и имеющие психологиче-

скую природу, оказываются наиболее доступными психотера-

певтическим и психокоррекционным воздействиям. В опреде-

ленной, но меньшей степени это относится и к вторичным лич-

ностным особенностям при эпилепсии, представляющим собой

компенсаторные структуры, возникшие в процессе сложного

взаимодействия биологических и психосоциальных факторов.

И в данном случае постановка задач и выбор конкретных

психотерапевтических приемов для их решения опираются на

представление об особенностях личности больного и их дина-

мической трансформации в процессе болезни.

Определенную аналогию можно провести, коснувшись осо-

бенностей личности больного ишемической болезнью сердца-

одного из наиболее распространенных сегодня психосоматиче-

ских заболеваний. В структуре личности этих больных также

можно выделить первичные, вторичные и третичные личност-

ные образования. В качестве первичных, связанных главным

образом с нарушением нейродинамических процессов, можно

указать тревогу и страх, особенно характерные для начала за-

болевания и сопровождающие стенокардические приступы. На

основе указанных расстройств формируется определенное от-

ношение к болезни. При ишемической болезни оно может быть

двух типов: с недооценкой и переоценкой пациентом тяжести

болезненного состояния. Под влиянием этих установок форми-

руются третичные личностные образования: анозогностическая

установка приводит к игнорированию болезни и нередко ее

утяжелению; в то же время переоценка тяжести болезни, обе-

регающее отношение самого больного, мужа (жены) и других

Blog

Хику и через психику на организм больного. И, следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины

Содержание