Общие положения Подраздел 1

Вид материалаРегламент

Содержание


Сведения о профессиональной подготовке специалистов фармацевтической организации
Сведения об образовании
В министерство здравоохранения свердловской области
ФИО, должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица или индив
ФИО, должность, подпись
Опись документов
Министерство здравоохранения Свердловской области
В министерство
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9


Министерство здравоохранения Свердловской области


^ Сведения о профессиональной подготовке специалистов фармацевтической организации







п/п



ФИО



Занимаемая должность


Стаж работы

по специаль-ности

^

Сведения об образовании


(наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствование за последние 5 лет, наименование темы;
сертификат – дата выдачи, специальность)

диплом об образовании

сертификат

специалиста

усовершенствование

катего-рия

1

2

3

4

5

6

7

8



























































































































Подпись руководителя ______________________

МП




Приложение № 2

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Свердловской области

предоставления государственной услуги

по лицензированию фармацевтической деятельности

(за исключением деятельности, осуществляемой

организациями оптовой торговли лекарственными

средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам

исполнительной власти, государственным

академиям наук)


Входящий номер: _______________________________ от__________________________

(заполняется лицензирующим органом)


Регистрационный номер: _______________________________ от__________________________

(заполняется лицензирующим органом)











^ В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

заявление


(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)


о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности


регистрационный № ________________, выданного _______________________________

(наименование лицензирующего органа)


на срок с ________________ по_________________________


в связи с:

__________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________*изменением наименования юридического лица или имени, фамилии (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность

__________*изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

__________*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

_________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_________* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг


Заявитель





Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате


Сведения о правопреемнике (в случае реорганизации юридического лица)

1.

Организационно-правовая форма и

полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя







2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)







3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)







4.

Место нахождения юридического лица

Место жительства индивидуального предпринимателя







5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте



1. Адрес: _______________

Вид обособленного объекта

_______________________

Виды работ, осуществляемых на объекте

_______________________

2.

3.

4.

5.

1. Адрес: ________________

Вид обособленного объекта

________________________

Виды работ, осуществляемых на объекте

________________________

2.

3.

4.

5.

6.

ОГРН








7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

Выдан _________________ ____________________

( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ____________ № ______________

Выдан _________________ ____________________

( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ______________

8.

ИНН







9.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения ______ _______________________

Адрес налоговой инспекции _______________________

_______________________


Код подразделения ______ _______________________

Адрес налоговой инспекции _______________________

_______________________


10.

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре



Выдан ___________________________________________

( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________

Бланк: серия ________________ № ___________________

11.

Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

12.

Контактный телефон, факс




13.

Адрес электронной почты (при наличии)






в лице __________________________________________________________________,
^

ФИО, должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя


действующего на основании _______________________________________, просит переоформить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

*Просим предоставить лицензию в форме электронного документа (предоставляется по просьбе лицензиата с 01 июля 2012г).


«_____» _________ 20_ г. Руководитель/представитель

организации-заявителя ________________________

^ ФИО, должность, подпись

М. П.


Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность


^ Опись документов


Настоящим удостоверяется, что ______________________________________, представитель

ФИО

лицензиата ___________________________________________________________________

представил, а лицензирующий орган ^ Министерство здравоохранения Свердловской области принял от лицензиата «___»________ 20__г. за № _________________________________ нижеследующие документы, для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность


п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно

представлено

1.

Заявление







2.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей)







3.

Оригинал действующей лицензии







4.

Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности выполнения лицензионных требований и условий*







5.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование








* копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригинала


Документы сдал:_________________ Документы принял:________________

_____________________________________________ ____________________________________________

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись

М.П.


Приложение № 3

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Свердловской области

предоставления государственной услуги

по лицензированию фармацевтической деятельности

(за исключением деятельности, осуществляемой

организациями оптовой торговли лекарственными

средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам

исполнительной власти, государственным

академиям наук)




Входящий номер: _______________________________ от__________________________

(заполняется лицензирующим органом)


Регистрационный номер: _______________________________ от__________________________

(заполняется лицензирующим органом)









^ В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СВЕРДЛОВСКОЙ

ОБЛАСТИ