Общие положения Подраздел 1
Вид материала | Регламент |
- Текст Приветствие, 1516.86kb.
- Общие положения Подраздел, 905.93kb.
- Принят Государственной Думой 21 октября 1994 года Раздел I. Общие положения Подраздел, 10141.43kb.
- Принят Государственной Думой 21 октября 1994 года Раздел I. Общие положения Подраздел, 6838.54kb.
- Принят Государственной Думой 21 октября 1994 года Раздел I. Общие положения Подраздел, 10494.99kb.
- Одобрен Советом Федерации 11 июля 2008 года Раздел, 2086.04kb.
- Подразделы 1,2,3 -кузнецова И. С., Петрова И. А., подраздел 4 Петрова И. А., подраздел, 4272.32kb.
- И в срок Для приобретения полной версии работы щелкните по Содержание Общие положения, 36.48kb.
- Принят Государственной Думой 27 сентября 2002 года Одобрен Советом Федерации 16 октября, 3283.83kb.
- Объектам гражданских прав посвящен подраздел 3 раздела 1 гк РФ. Начинается подраздел, 107.85kb.
Министерство здравоохранения Свердловской области
^ Сведения о профессиональной подготовке специалистов фармацевтической организации
№ п/п | ФИО | Занимаемая должность | Стаж работы по специаль-ности | ^ Сведения об образовании(наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствование за последние 5 лет, наименование темы; сертификат – дата выдачи, специальность) | |||
диплом об образовании | сертификат специалиста | усовершенствование | катего-рия | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Подпись руководителя ______________________
МП
Приложение № 2
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области
предоставления государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным
академиям наук)
Входящий номер: _______________________________ от__________________________ (заполняется лицензирующим органом) Регистрационный номер: _______________________________ от__________________________ (заполняется лицензирующим органом) |
|
| ^ В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ |
заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
регистрационный № ________________, выданного _______________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по_________________________
в связи с:
__________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________*изменением наименования юридического лица или имени, фамилии (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность
__________*изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
__________*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
_________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
_________* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг
Заявитель
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике (в случае реорганизации юридического лица) |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | | |
4. | Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя | | |
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | 1. Адрес: _______________ Вид обособленного объекта _______________________ Виды работ, осуществляемых на объекте _______________________ 2. 3. 4. 5. | 1. Адрес: ________________ Вид обособленного объекта ________________________ Виды работ, осуществляемых на объекте ________________________ 2. 3. 4. 5. |
6. | ОГРН | | |
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан _________________ ____________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ____________ № ______________ | Выдан _________________ ____________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ № ______________ |
8. | ИНН | | |
9. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _______________________ _______________________ | Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _______________________ _______________________ |
10. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре | Выдан ___________________________________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________ Бланк: серия ________________ № ___________________ | |
11. | Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | Вид документа, название, дата издания и номер | |
12. | Контактный телефон, факс | | |
13. | Адрес электронной почты (при наличии) | |
в лице __________________________________________________________________,
^
ФИО, должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
*Просим предоставить лицензию в форме электронного документа (предоставляется по просьбе лицензиата с 01 июля 2012г).
«_____» _________ 20_ г. Руководитель/представитель
организации-заявителя ________________________
^ ФИО, должность, подпись
М. П.
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
^ Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ______________________________________, представитель
ФИО
лицензиата ___________________________________________________________________
представил, а лицензирующий орган ^ Министерство здравоохранения Свердловской области принял от лицензиата «___»________ 20__г. за № _________________________________ нижеследующие документы, для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность
№ п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
1. | Заявление | | |
2. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей) | | |
3. | Оригинал действующей лицензии | | |
4. | Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности выполнения лицензионных требований и условий* | | |
5. | Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование | | |
* копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригинала
Документы сдал:_________________ Документы принял:________________
_____________________________________________ ____________________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение № 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области
предоставления государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным
академиям наук)
Входящий номер: _______________________________ от__________________________ (заполняется лицензирующим органом) Регистрационный номер: _______________________________ от__________________________ (заполняется лицензирующим органом) | ||
| ||
| ^ В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ | |