Общие положения Подраздел 1
| Вид материала | Регламент |
- Текст Приветствие, 1516.86kb.
- Общие положения Подраздел, 905.93kb.
- Принят Государственной Думой 21 октября 1994 года Раздел I. Общие положения Подраздел, 10141.43kb.
- Принят Государственной Думой 21 октября 1994 года Раздел I. Общие положения Подраздел, 6838.54kb.
- Принят Государственной Думой 21 октября 1994 года Раздел I. Общие положения Подраздел, 10494.99kb.
- Одобрен Советом Федерации 11 июля 2008 года Раздел, 2086.04kb.
- Подразделы 1,2,3 -кузнецова И. С., Петрова И. А., подраздел 4 Петрова И. А., подраздел, 4272.32kb.
- И в срок Для приобретения полной версии работы щелкните по Содержание Общие положения, 36.48kb.
- Принят Государственной Думой 27 сентября 2002 года Одобрен Советом Федерации 16 октября, 3283.83kb.
- Объектам гражданских прав посвящен подраздел 3 раздела 1 гк РФ. Начинается подраздел, 107.85kb.
заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
регистрационный №___________________, выданного___________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с_____________________ по______________________________________
в связи с:
________* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, не указанному в лицензии
________* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанному в лицензии
Заявитель
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные индивидуального предпринимателя | | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | | |
| 4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя | | |
| 5. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте |
| | 1. Аптечные организации __Аптека готовых лекарственных форм | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
| __Аптека производственная | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| __Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | | ______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______изготовление лекарственных препаратов, в том числе асептических ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| __Аптечный пункт | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| __Аптечный киоск | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 2. Структурные подразделения медицинских организаций: Аптека готовых лекарственных форм | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| Аптека производственная | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| __Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | | ______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______изготовление лекарственных препаратов, в том числе асептических ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| __Аптечный пункт | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| __Аптечный киоск | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 3.Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации | | | |
| __Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | | _____розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| __Амбулатория | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| __Фельдшерский пункт | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| __Фельдшерско-акушерский пункт | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 4. Индивидуальные предприниматели | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 6. | Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | | |
| 7. | Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | | |
| 8. | Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов- для работников, осуществляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | | |
| 9. | Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения – для работников, осуществляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций) | | |
| 10. | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | | |
| 11. | ОГРН | | |
| 12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан ________________________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ № ______________ | |
| 13. | ИНН | | |
| 14. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения______________________ Адрес налоговой инспекции______________ _______________________________________ | |
| 15. | Контактный телефон, факс | | |
| 16. | Адрес электронной почты (при наличии) | |