Общие положения Подраздел 1
| Вид материала | Регламент |
- Текст Приветствие, 1516.86kb.
- Общие положения Подраздел, 905.93kb.
- Принят Государственной Думой 21 октября 1994 года Раздел I. Общие положения Подраздел, 10141.43kb.
- Принят Государственной Думой 21 октября 1994 года Раздел I. Общие положения Подраздел, 6838.54kb.
- Принят Государственной Думой 21 октября 1994 года Раздел I. Общие положения Подраздел, 10494.99kb.
- Одобрен Советом Федерации 11 июля 2008 года Раздел, 2086.04kb.
- Подразделы 1,2,3 -кузнецова И. С., Петрова И. А., подраздел 4 Петрова И. А., подраздел, 4272.32kb.
- И в срок Для приобретения полной версии работы щелкните по Содержание Общие положения, 36.48kb.
- Принят Государственной Думой 27 сентября 2002 года Одобрен Советом Федерации 16 октября, 3283.83kb.
- Объектам гражданских прав посвящен подраздел 3 раздела 1 гк РФ. Начинается подраздел, 107.85kb.
заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность
Заявитель
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | | |
| 4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя | | |
| 5. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте |
| 1. Аптечные организации __Аптека готовых лекарственных форм | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| __Аптека производственная | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| __Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | | ______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______изготовление лекарственных препаратов, в том числе асептических ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| __Аптечный пункт | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| | __Аптечный киоск | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
| | 2. Структурные подразделения медицинских организаций: Аптека готовых лекарственных форм | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
| | Аптека производственная | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
| | __Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | | ______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______изготовление лекарственных препаратов, в том числе асептических ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
| | __Аптечный пункт | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
| | __Аптечный киоск | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
| | 3.Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации | | |
| | __Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | | _____розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
| | __Амбулатория | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
| | __Фельдшерский пункт | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
| | __Фельдшерско-акушерский пункт | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
| | 4. Индивидуальные предприниматели | | ______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
| | 5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств | | ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
| 6. | ОГРН | | |
| 7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан ________________________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ № ______________ | |
| 8. | ИНН | | |
| 9. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения______________________ Адрес налоговой инспекции______________ _______________________________________ | |
| 10. | Контактный телефон, факс | | |
| 11. | Адрес электронной почты (при наличии) | |
в лице _____________________________________________________________,
^
ФИО, должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ______________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
*Просим предоставить лицензию в форме электронного документа (предоставляется по просьбе лицензиата с 01 июля 2012г).
«_____» _________ 20_ г. Руководитель/представитель
организации-заявителя ________________________
^ ФИО, должность, подпись
М. П.
Приложение № 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
^ Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ______________________________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии _________________________________представил, а лицензирующий орган ^ Министерство здравоохранения Свердловской области принял от соискателя лицензии «___»________ 20__г. за № _________________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на фармацевтическую деятельность
| № п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1. | Заявление | | |
| 2. | Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке | | |
| 3. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей) | | |
| 4. | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)* | | |
| 5. | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)* | | |
| 6. | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке* | | |
| 7. | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста – для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)* | | |
| 8. | Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций* | | |
| 9. | Выписка из трудовой книжки, подтверждающая наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации.* | | |
| 10. | Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)* | | |
| 11. | Прочие документы, свидетельствующие о наличии у соискателя лицензии возможности выполнения лицензионных требований * | | |
| 12. | Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование | | |