Клинико-патогенетические механизмы развития внешне и внутрисекреторной недостаточности при хроническом панкреатите 14. 00. 47 гастроэнтерология 14 00. 16 патологическая физиология

Вид материала

Содержание

Нарушение эндокринной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом
Группа здоровых
Оценка качества жизни больных ХП после консервативного лечения и различных оперативных вмешательств с помощью опросника «Short-F
Варианты течения хронического алкогольного панкреатита.
Хронический панкреатит варианты течения
Снижено из-за болевого синдрома

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Таблица 5

Процентное содержание фракций желчных кислот (от суммы желчных кислот) в сыворотке крови больных хроническим панкреатитом (М±m)

Фракции ЖК, (% от суммы ЖК)	контроль n=20	АП, n=55	ИП, n=30	БП, n=40
Коньюгированные желчные кислоты
таурохолевая	32,5±3,4	24,7±1,9*	27,8±8,0*	24,3±2,0*
тауродиоксихолановые	13,6±1,5	21,7±1,6***	25,8±2,4****	25,1±2,0****
гликохолевая	14,0±1,6	10,3±0,9*	10,6±1,1*	8,9±0,9***
гликодиоксихолановые	13,4±1,0	10,5±0,7*	9,3±1,0***	10,0±0,8**
Свободные желчные кислоты
холевая	7,1±1,0	15,6±1,5****	15,2±2,0***	19,0±2,4****
диоксихолановые	2,3±0,3	2,7±0,4*	2,4±0,3*	2,2±0,4*
литохолевая	14,3±1,7	10,3±1,0*	12,9±1,9*	10,2±1,1*

Примечание: * Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01;**** Р<0,001

Во-вторых, возможным ускорением процесса преждевременной деконьюгации ЖК при патологическом обилии бактериальной микрофлоры в тонкой кишке и третьих, компенсаторным увеличением в печени синтеза ЖК (в частности, холевой кислоты).

В отличие от АП, для большей части больных БП (в 75%) выявлено снижение секреции желчи, и уменьшение в ней содержания коньюгированных ЖК в 1,8 раза.

Как показало проведенное нами исследование, в дуоденальной желчи больных БП, также как и у больных АП, отмечалось снижение процентного содержания таурохолевой и гликохолевой кислот, соответственно до 80,2 и 65,1 % от уровня контроля (рис. 6). У больных после операций на желчных путях имеются нарушения состава и соотношения физиологической микрофлоры кишечника, что, вероятно, влияет на увеличение содержания свободных ЖК и может являться причиной значительного и достоверного (р 0,05) увеличения процентного содержания в желчи.

Рис. 6.Содержание желчных кислот в желчи и сыворотке крови больных хроническим панкреатитом

^ Нарушение эндокринной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом

Под влиянием экзогенного инсулина, in vitro сделан сравнительный анализ интенсивности поглощения глюкозы эритроцитами у больных ХП с различными типами СД и проведено определение содержания С-пептида, (Таблица 4).

Установлено, что у больных ХП наблюдается тенденция к снижению содержания С-пептида в крови (744,5 ±71,3 пМ), в то время как у больных ХП, осложненным СД, содержание С-пептида достоверно снижено (558,1± 82,9 пМ, Р<0,05), а у больных СД 2 типа достоверно повышено (1207,4± 57,8 пМ, Р< 0,05) по сравнению с контролем (846,9± 62,2 пМ).

При добавлении в эритроцитарную суспензию различных концентраций инсулина (фармакологических доз) происходит дозозависимое изменение поглощения глюкозы эритроцитами в образцах по сравнению с контролем. Чем выше концентрация инсулина в образце, тем сильнее наблюдается поглощение глюкозы клетками. У больных ХП выявили незначительное увеличение поглощения глюкозы, в то время как у больных ХП, который осложнен СД, эти изменения достоверны, аналогично тому, что наблюдается и у больных СД 2 типа (таблица 6).

Таблица 6

Поглощение глюкозы эритроцитами под влиянием инсулина

	^ Группа здоровых M ± m, n, P	Хронический панкреатит M ± m, n, P	ХП и СД M± m, n, P	СД 2 типа M± m, n, P
Контроль	1,22±0,06 n=14	1,2±0,03 n=19	1,19 ±0,05, n=11	1,16 ±0,04, n=12
ИНСУЛИН (0,056 мг/мл)	1,00±0,07 n=7 Р<0,05	1,05 ±0,03, n=10 Р<0,05	0,93 ±0,07, n=11 Р<0,05	0,92 ±0,03, n=12 Р<0,05
ИНСУЛИН (0,028 мг/мл)	1,05 ±0,09 n=14 Р<0,05	1,1 ±0,05, n=19	1,01 ±0,06, n=11 Р<0,05	1,02 ±0,03, n=12 Р<0,05
ИНСУЛИН (0,014 мг/мл)	1,04 ±0,02 n=7 Р<0,05	1,15 ±0,06, n=19	1,07 ±0,05, n=11	1,08 ±0,03, n=12

Установлена низкая активность инсулина в пересчете на количество вещества. Примененные концентрации 10^-5 М являются достаточно высокими (физиологические концентрации инсулина в организме 10¹⁰ М). Таким образом, у больных ХП при нормальном содержании эндогенного инсулина экзогенный инсулин не влияет на поглощение глюкозы эритроцитами, то есть механизмы усвоения глюкозы не нарушены. У больных ХП, осложненным СД, на фоне снижения эндогенного инсулина, добавление в среду инкубации инсулина повышает поглощение глюкозы эритроцитами, что свидетельствует о поражении эндокринного аппарата. Повышается поглощение глюкозы эритроцитами и у больных с СД 2 типа, возможно, это связано не только с поражением эндокринного аппарата ПЖ, но и с использованием фармакологических доз инсулина.

^ Оценка качества жизни больных ХП после консервативного лечения и различных оперативных вмешательств с помощью опросника «Short-Form -36».

Хронический панкреатит – это прогрессирующее заболевание, протекающее с обострениями, что может приводить к ограничению всех аспектов нормальной жизни человека (физических, психических и социальных). Поэтому целью лечение любого заболевания следует считать повышение КЖ больного на фоне положительной клинической динамики. Одной из задач нашего исследования явилось изучение, анализ и оценка влияния ХП на показатели качества жизни больных. С помощью SF-36 анкетированы 80 больных с ХП. У 15 больных проведена ПДР; 10 больным выполнены дренирующие операции; у 15 - в анамнезе был панкреонекроз (от 1 до 5 лет назад); у 20 - ХП протекал с осложнениями (кисты, кальциноз, калькулез, псевдотуморозная форма ХП, сахарный диабет) и хирургические вмешательства не проводились; у 20 - ХП протекал без осложнений.

Полученные данные качества жизни с использованием опросника SF-36, представлены на рисунке 7

Рис. 7. Оценка качества жизни у больных хроническим панкреатитом.

В контрольной группе по всем 8 шкалам опросника SF-36 – от 63 до

80 баллов.

Показана тесная взаимосвязь показателей КЖ больных ХП с клиническими параметрами заболевания. Качество жизни, больных хроническим панкреатитом с осложненным течением снижено по всем 8 шкалам опросника SF- 36. При этом у больных, получавших только консервативное лечение, достоверно ниже показатели физического функционирования (PF), интенсивности боли (ВР), по сравнению с больными, получавшими хирургическое лечение.

^ Варианты течения хронического алкогольного панкреатита. Учитывая вышеизложенные данные, а также результаты клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических исследований, выделены три варианта течения хронического алкогольного панкреатита (таблица 7).

Вариант А: длительность заболевания менее 5 лет, выраженный болевой синдром, уровень Е-1 снижен незначительно, но достоверно (р<0,05), отмечается повышение содержания Aх (р<0,05) и 5-НТ (р<0,05). Умеренное повышение ХЦК и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек. Высокий уровень провоспалительных цитокинов, в частности IFNγ (213,038,2), р<0,001.

в В

Вариант В - длительность заболевания от 5 до 10 лет, достоверно снижается уровень Е-1 (ниже 100 мкг/г (р<0,05), болевой синдром умеренный, начинает преобладать 5-НТ (р<0,05) как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Дальнейшее прогрессирование фиброзных изменений, выявляется кальциноз в ткани ПЖ, сахарный диабет, снижается уровень С-пептида, р<0,05.

Вариант С - длительность заболевания от 10 и более лет, мало выраженный болевой синдром, дальнейшее повышение концентрации 5-НТ, что приводит к декомпенсации регуляторных механизмов секреторной активности ПЖ. Сохраняется повышение ХЦК и снижение секретина. Защитные свойства слизи двенадцатиперстной кишки снижены. На фоне снижения уровня эндогенного инсулина, добавление в среду инкубации инсулина повышает поглощение глюкозы эритроцитами.

Таким образом, одним из основных клинических проявлений ХП является абдоминальная боль, которая связана со сложным многоуровневым взаимодействием ноцицептивной и антиноцицептивной систем, возбуждение которых зависит от количества нейромедиаторов, дисбаланса нейрогормональной регуляции и структурных изменения ткани ПЖ. Обострение ХП на ранних стадиях заболевания сопровождается выраженным болевым синдром, повышением 5-НТ и Aх, секреторная активность осуществляется за счет Aх. При развитии склероза, фиброза, кальциноза, остается высоким уровень 5-НТ и Aх, но секреторная активность регулируется за счет 5-НТ. Снижается роль парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Стимуляция секреторной активности ПЖ переходит на автономный тип регуляции, что является прогностически неблагоприятным фактором, так как способствует прогрессированию заболевания и формированию осложнений. В зависимости от тяжести деструктивных изменений в ПЖ у больных АП и БП выявлена различная степень экзокринной недостаточности, которая может быть обусловлена уровнем содержания нейромедиаторов и гормонов, участвующих в стимулирующем эффекте секреторной активности ПЖ.

Таблица 7

^ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ