«ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости» 14. 00. 27 хирургия

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Гуляев Андрей Андреевич Научная новизна Практическая значимость Основные положения, выносимые на защиту Работа выполнена Внедрение в практику Апробация работы Объем и структура диссертации Содержание работы. Динамическая (паралитическая) ОКН Пол больных Методы исследования Ультразвуковое контактное сканирование Рентгенологические исследования Методика проведения УЗИ при подозрении на ОКН. Первым этапом Вторым этапом Результаты исследования и их обсуждение. Дифференциальный диагноз ОКН (механической и динамической). ... Полное содержание

Подобный материал:

• Роль и место современных методов визуализации в диагностике и лечении острой кишечной, 433.08kb.
• Актуальность темы, 509.67kb.
• Конкурсный прием в клиническую ординатуру, 18.85kb.
• «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии», 561.03kb.
• Внутрибрюшное давление и его значимость при острой кишечной непроходимости 14. 01., 257.31kb.
• Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.
• Морфофункциональное состояние ободочной кишки и толстокишечных анастомозов при обтурационной, 695.43kb.
• Правила транспортировки новорожденного. Наиболее частые ошибки в диагностике и транспортировке, 130.05kb.
• Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо, 5288.42kb.
• «Хирургическая тактика и лечение острой спаечной кишечной непроходимости», 10.55kb.

На правах рукописи


АЛЬХАРЕС ХЕЙРБЕК

«УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ»

14.00.27 – хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва, 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Михайлусов Сергей Владимирович


Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич


доктор медицинских наук, профессор ^ Гуляев Андрей Андреевич


Ведущая организация - ФГУ Государственный Научный Центр Колопроктологии Росмедтехнологий.


Защита состоится «12» мая 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного cовета Д 208.072.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.


Автореферат разослан «20» февраля 2009 года


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

Актуальность. Высокая летальность и сложности в диагностике различных форм острой кишечной непроходимости (ОКН) все еще определяет необходимость внедрения в клиническую практику современных методов обследования больных. Это стало возможным за счет внедрения новых технологий. Традиционно первостепенное значение при синдроме ОКН отводится клиническим и рентгенологическим исследованиям. В то же время особое внимание в ургентной хирургии в настоящее время уделяется ультразвуковому исследованию (УЗИ), которое, по мнению ряда авторов, способствует дифференцированной тактике ведения пациентов (Буянов B.M. и соат., 1993; Гринберг А.А. и соавт., 2000; Дворяковский И. В., 1994; Кригер А.Г. и савт., 2004; . Михайлусов С. В., 1998). В последние два десятилетия в литературе появилось много работ, посвященных эхосемиотике ОКН, применению новых возможностей эхотомографов (Биссет Р.А.Л. и соавт., 1997; Буянов B.M., и соавт., 1993; Кузнецов Н.А. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2001; Belli AM et al, 1998; Berstad A et al, 1994; Okada T et al, 2001).

К сожалению, в литературе до конца не определено место УЗИ, проводимого в режиме серой шкалы, в диагностическом комплексе при ОКН. Именно этот вопрос является клиническим значимым, виду распространенности данных аппаратов в отечественных стационарах. Лишь немногими авторами приводится информация о сравнительном анализе диагностической значимости различных инструментальных методик (Алиев С. А., 1994; Берсенева Э.А. и соавт., 1995; Богданов А.Е., 1999; Гринберг А.А. и соавт., 2000; Perea-Garcia J et al, 2004). Однако остается нерешенным вопрос: является ли УЗИ дополнительным методом исследования при ОКН или альтернативным традиционным исследованиям и неотъемлемой частью диагностической программы?

Общепризнанным в настоящее время считается мнение о необходимости дифференцированного подхода к ведению больных ОКН. Совершенствуются методы консервативных мероприятий при развитии синдрома, хирургического лечения, включая объем его и способы восстановления пассажа по пищеварительному тракту (Богер M.M. и соавт., 1988; Вечерко В.Н. и соавт., 1993; Завадовская В.Д. и соавт., 2005). И в этом место и значимость УЗИ окончательно не определены при различной давности развития ОКН. Вопрос о возможностях улучшения диагностики доступными способами приковывает внимание не только врачей функциональной диагностики, но и практических хирургов. УЗИ при этом привлекает своей доступностью, неинвазивностью (Михайлусов С. В., 1998). Обнадеживающие результаты уже первого опыта внедрения УЗИ подчеркивают актуальность проблемы.

С целью улучшения результаты обследования больных ОКН в работе были поставлены следующие задачи:

1. Установить значимость УЗИ в комплексном обследовании больных ОКН.
   
2. Оценить диагностические возможности УЗИ, проводимого в режиме серой шкалы, в определении факта наличия ОКН, уровня и причины.
   
3. Сравнить возможности УЗИ и рентгенологических методик при различных формах ОКН (механической и динамической) и давности развития синдрома в повседневной работе.
   
4. Оценить роль УЗИ в лечении пациентов с синдромом ОКН.
   

^ Научная новизна настоящего исследования заключается в определении места УЗИ в режиме серой шкалы и реального времени в диагностическом алгоритме при синдроме ОКН. Разработана рациональная схема обследования больных, облегчающая достижение желаемых результатов – улучшения диагностики. В рамках комплексного исследования оценена значимость УЗИ при различных формах и давности синдрома ОКН. Уточнены показания и методика проведения УЗИ. Выявлены возможности УЗИ в решении тактических вопросов ведения пациентов с динамической и механической формами кишечной непроходимости в повседневной работе.

^ Практическая значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов диагностики ОКН. Даны четкие рекомендации при обследовании пациентов. На основе совершенствования диагностики патологии желудочно-кишечного тракта с применением УЗИ в повседневной работе приведены рациональные решения по реализации диагностической программы. На основе анализа клинического материала определено место УЗИ при ОКН. Аргументированы четкие показаний к применению УЗИ, детали техники проведения его. Проведено сравнение результатов обследования больных с помощью рентгенологических и ультразвуковой методик с оценкой практической значимости последней. Обоснована целесообразность использования УЗИ с целью проведения дифференцированного подхода ведения больных с различными формами ОКН.


^ Основные положения, выносимые на защиту:

1. Значимость УЗИ в диагностике факта наличия ОКН, ее причины и уровня поражения ЖКТ является нерешенным вопросом в повседневной работе.
   
2. Сравнение результатов УЗИ и обзорной рентгенографии брюшной полости при различных формах ОКН.
   
3. Роль УЗИ при динамической и различных формах механической ОКН.
   

^ Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета (зав. каф., профессор В. А. Ступин) ГОУ ВПО РГМУ (ректор, академик Н.Н. Володин) на базе городской клинической больницы № 15 г. Москвы имени О.М. Филатова (гл. врач, к.м.н. Э.И. Николаева).

^ Внедрение в практику. Предложения, изложенные в диссертационной работе, внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы № 15 имени О.М. Филатова г. Москвы.

Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы для обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУВПО РГМУ.

^ Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований изложены на научной конференции, посвященной 12-летию Мытищинской ЦКБ (1999 г.); научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Ю.А. Нестеренко (2000 г.); научно-практической конференции, посвящённой 20-летию городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова (2001г. ); научно-практических конференциях городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова (2004 и 2006 гг.); X юбилейном московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. Москва (2006 г.).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ.

^ Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 88 рисунками и 4 краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 407 источников, из которых - 61 отечественных и 346 – иностранных.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика больных.

В работе использована классификация ОКН, используемая в России (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1985). По уровню препятствия ОКН подразделяется на тонкокишечную и толстокишечную. По морфологической природе выделяется динамическая непроходимость (спастическая, паралитическая) и механическая: обтурационная (интраинтестинальная, экстраинтестинальная); странгуляционная (заворот, узлообразование) и смешанная (инвагинация, спаечная, ущемление).

Исследование проведено за период с 1994 по 2006 гг. Проанализированы результаты обследования 557 пациентов с подозрением на ОКН в возрасте старше 15 лет. Из них в 339 случаях верифицированы различные формы синдрома (опухолевая (113 – 33,3%) и неопухолевая (226 – 66,7%)). Во всех случаях анализируемой группы ОКН была приобретенного характера. Тонкокишечная непроходимость диагностирована в 265 наблюдениях (78,2%), толстокишечная – в 74 (21,8%). У 15 больных из 339 (4,4%) диагностированы проявления тонко- и толстокишечной непроходимости. Механическая ОКН верифицирована у 226 человек (66,7%), динамическая (паралитическая) – у 113 (33,3%). Среди форм механической ОКН (226 больных) преобладали пациенты с обтурационной ОКН (174 (77%)). Больных со странгуляционной ОКН было 15 человек (6,6%) (с заворотом тонкой кишки (1), заворотом сигмовидной кишки (1) и узлообразованием (13)), со смешанной – 37 (16,4%) (с инвагинацией (4), интраабдоминальными спайками (25), ущемленной грыжей (8)). В структуре заболеваний, приведших к сдавлению пищеварительной трубки извне (68 человек 39,1%)), были спаечный процесс (63) и лимфатические узлы (метастазы) (5). Сужение просвета кишки изнутри (106 человек) было вызвано конкрементом (безоаром) (5), опухолью тонкой кишки (13), опухолью толстой кишки (88).

Обтурационная ОКН была преимущественно опухолевого генеза (60,9%). При странгуляционной – опухоль не была выявлена ни в одном наблюдении, а при смешанной – в 2,3% случаев.

^ Динамическая (паралитическая) ОКН диагностирована в 113 случаях (33,3%) из 339. К ее развитию приводили как интраабдоминальные причины (99 случаев): перитонит (12), панкреатит (37), после операции (47), канцероматоз (3), так и патология, расположенная вне брюшной полости (14 наблюдений): флегмона и гаматома забрюшинной клетчатки (10), почечная колика (4).

Окончательное комплексное обследование и лечение больных позволило идентифицировать различную патологию, клинически симулирующую проявления синдрома ОКН (218 человек). К данным заболеваниям относятся: острый аппендицит (39 случаев), острый панкреатит (43), перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (29), инфаркт миокарда (6), инфекционные заболевания (15), туберкулез (12), пилородуоденальный стеноз (35), почечная недостаточность (23), отравление (16).

Средний возраст больных составил 56,42±19,85. Опухолевая непроходимость у больных моложе 65 лет диагностирована в 31,9% случаев (36 человек), при неопухолевой – в 54% (122 человека) (p=0,000). Причем среди пациентов с опухолевыми причинами ОКН синдром чаще встречался у пожилых и стариков. У больных старше 65 лет опухолевая непроходимость диагностирована в 77 случаях из 113 (68,1%), а неопухолевая в 104 (46%) (p=0,000). Среди стариков (старше 75 лет) в представленных группах относительное количество пациентов практически не отличалось (соответственно, 32 наблюдения (28,3%) и 50 (22,1%) (p=0,262)).

Среди больных с опухолевыми заболеваниями, приведшими к ОКН, средний возраст составил 69±13,13, а при доброкачественной – 54,42±19,39. В первой группе пациенты были более преклонного возраста (p=0,003).

^ Пол больных. В анализируемой группе пациентов с верифицированной ОКН мужчин было 183 (54%), женщин – 156 (46%). При этом статистических различий по полу в группах больных с опухолевой и неопухолевой непроходимостью не выявлено (p=0,026). В первой группе мужчин было 51 (45%), во второй – 132 (58%), женщин, соответственно, 62 (55%) и 94 (42%).

Инструментальное обследование больных с ОКН начиналось в различные сроки от момента появления клинических признаков синдрома. В первые 6 часов от появление клинической симптоматики обследование произведено в 57 случаях (16,8%), от 6 до 24 часов – в 75 (22,1%), от 24 до 48 часов – в 118 (34,8%) и позднее 48 часов – в 89 (26,3%). Среди больных, у которых инструментальное исследование начиналось спустя 48 часов (89 человек), основную массу составили больные с обтурационной опухолевой и неопухолевой непроходимостью (75 человек (84,3%)). Среди пациентов со странгуляционной непроходимостью обследование всех 15 пациентов начиналось в первые часы от появления клинической симптоматики. К сожалению, у 15 больных из 37 (40,5%) со смешанной ОКН в стационаре инструментальное обследование при клинических сомнениях начали лишь спустя 24 часа от появления клинической симптоматики.

В группе больных с подозрением на ОКН обследование проведено в первые 6 часов от момента заболевания в 145 случаев (26%), от 6 до 24 часа – 122 (21,9%), и позднее 24 часов – 290 (52,1%).

К основным клиническим проявлениям, позволяющим заподозрить синдром ОКН у 557 пациентов, относили: болевой синдром различной выраженности (95%), диспепсические расстройства (92,9%), вздутие живота (91,9%), тахикардию (99,3%), нарушения стула (97,1%), изменения перистальтической активности кишечника (97,8%), пальпируемое образование в брюшной полости (25,3%), перитонеальную симптоматика (7,4%), а также признаки водно-электролитных нарушений, обезвоживания и т.д.

Согласно данным анамнеза, во всей анализируемой группе 213 человек (38,2%) ранее оперированы (141 (41,6%) с ОКН, 72 (33%) без ОКН (p=0,052)). 29 человек из 557 (5,2%) в анамнезе лечились по поводу онкологического заболевания (22 (6,5%) с ОКН и 7 (3,2%) без ОКН (p=0,132)).

Окончательным этапом лечения 368 больных из 557 (66,1%) с подтвержденной и не верифицированной ОКН была операция. Вмешательство произведено у всех 226 пациентов (100%) с механическими формами ОКН. Среди больных, у которых верифицирована динамическая (паралитическая) непроходимость лапаротомия выполнена у 40 пациентов из 113 (35,4%). У пациентов с динамической ОКН показанием к операции был перитонит (12 человек), осумкованные гнойные осложнения панкреонекроза (5), послеоперационный парез (13), флегмона и гематома забрюшинной клетчатки (10). Среди больных, у которых при первичном осмотре высказано предположение о кишечной непроходимости, вмешательство осуществлено по поводу острого аппендицита (39), осложнений острого панкреатита (16), перформативной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (29), пилородуоденального стеноза (18).

^ Методы исследования.

При обследовании проводились лабораторные исследования с использованием различных анализаторов: автоматический «Марс» (Корея), автоматический Cobas Emira Roch (Швейцария), фотометрический ФП – 901 Labsystems (Финляндия), «Cobas Micros – 18», «Abx» (Швейцария), «KX –21» (Япония) и микроскопии.

^ Ультразвуковое контактное сканирование проводилось на эхотомографах, работающих в режиме реального времени и серой шкалы (Aloka SSD-630 (Япония) и Aloka SSD-1100 (Япония)) с секторальными, конвексными и линейными датчиками от 2 до 5 Мгц (UST - 5024N-2,5; UST - 935N-5 первый и UST 935N-5; USTN-3,5 – второй). Также применялся ультразвуковой сканер Toshiba SSA-550A, с датчиками PVV-375 AT (3-6 Мгц), PLM-805 AT (6-12 Мгц). В диагностике патологии полых органов использовался исключительно режим серой шкалы. Результаты исследований документировались на фотоприставке с осуществлением необходимых измерений на экране монитора и Video Printer P-91-E. Всего выполнено 1527 ультразвуковых исследования у 557 больных.

^ Рентгенологические исследования проводились на аппаратах с электронно - оптическими преобразователями "Neodiagnomax" (Венгрия) и "ТУР-Д-618" (Германия). Выполнены обзорная рентгенография грудной (в 557 случаях) и брюшной полости (в 1032), рентгеноскопия желудка (62), пассаж бария по желудочно-кишечному тракту (235), ирригоскопия (24).

При обследовании больных использованы различные эндоскопические методы: эзофагогастродуоденоскопия (52 случая), колоноскопия (52), лапароскопия (98) с помощью аппаратов "JF-20", "JF-1T30", "GF-10", "JF - B4", "GIF P3", "GIF Q" фирмы "Olympus" (Япония), Fujinon WC-88WM, комплекта инструментов фирмы "STORZ" (Германия) и диагностического лапароскопа (ГДР).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы BIOSTAT (Стентон А. Гланц). При этом применялись параметрический метод (t-критерий Стьюдента для независимых групп), проверка гипотез - критерий χ² . Критерий χ² – способ проверки гипотез о совпадении наблюдений и ожидаемой частот значений бинарного признака. Оценка информативности диагностических методик проводилась путем расчета его операционных характеристик и анализа согласованности независимых диагностических заключений (В.В. Власов 1988; О.Ю. Реброва 2003) (точности, чувствительности, специфичности, эффективности).

^ Методика проведения УЗИ при подозрении на ОКН.

Исследование проводилось без предварительной подготовки, сразу при поступлении пациента в стационар. Методика отличается особой тщательностью с соблюдением принципа комплексного подхода. Последовательно поэтапно осматривались все отделы пищеварительного тракта: желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая и толстая кишка.

^ Первым этапом исследования была оценка состояния органов верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства (печени, желчного пузыря, почек, селезенки, поджелудочной железе и т.д.), что важно при проведении дифференциального диагноза и выявления сопутствующей ОКН патологии. При осмотре печени обращали внимание на наличие сморщенного желчного пузыря и застойного характера содержимого в нем, явления аэрохолии и гастро-, дуоденостаза. Возможность диагностики очаговой патологии печени и объемных образований по ходу магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, что важно у больных с онкопатологией.

^ Вторым этапом УЗИ являлся осмотр желудка, начиная от привратника. Основным ориентиром при этом служила слизистая полого органа. Далее с помощью косых, продольных и поперечных срезов, изменяя положение тела больного, изучали состояние вышележащих отделах органа, обращая внимание на наличие признаков гастростаза.

Дальнейшее сканирование (третий этап) направлено на получение информации о состоянии двенадцатиперстной кишки, всех ее отделов, содержимого и клетчатки, расположенной рядом с кишкой, в том числе отдела кишки у места отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Оценка и сопоставление величины угла и диаметра кишки в данной зоне позволяло выявить или отвергнуть с помощью полипозиционного УЗИ компрессию полого органа сосудистыми структурами, подтверждающую причину имеющихся признаков дуодено- и гастростаза у пациента.

Наиболее сложным является исследование тонкой кишки (четвертый этап), прежде всего, из-за причудливой ее анатомии. Исследование при этом проводили от эпигастральных до гипогастральных квадрантов, начиная от боковых каналов к средней линии живота. Основным ориентиром считали слизистую оболочку тонкой кишки. При этом уделялось внимание оценке диаметра петель, толщины стенки, характера содержимого, перистальтической активности. Для улучшения условий сканирования при метеоризме осуществлялась дозированная компрессия датчиком на брюшную стенку. Подобный прием дает возможность не только приблизить датчик к исследуемому органу, но и помогает определить наличие ригидного отдела кишки. Эвакуация из той или иной петли кишки газа и жидкости способствует лучшей визуализации стенки полого органа.

Толстая кишка на первых этапах ее осмотра лоцировалась в местах, соответствующих ее топографии (проекции на брюшную стенку), начиная от илеоцекального угла (пятый этап исследования). Последовательное сканирование в проксимальном направлении с использованием поперечных, продольных и косых срезов дает возможность осмотреть все отделы слепой и ободочной кишки, оценивая варианты анатомии кишки. Исследование проводилось с особой тщательностью особенно тогда, когда предыдущие этапы сканирования не выявили патологических изменений, особенно при наполненном мочевом пузыре.

Обязательными элементами ультразвукового исследования брюшной полости у больных с ОКН являлась оценка состояния отлогих мест в поисках свободной жидкости (шестой этап). Точность исследования значительно повышается при последовательном тщательном сканировании различных отделов живота. Неровность очертаний и локальные утолщения париетальной брюшины помогает в диагностике канцероматоза и очаговых образований, расположенных по передней поверхности большого сальника. Помимо этого, продолжение исследования при активных дыхательных движениях больного способствует определению зон фиксации различных (особенно анатомически мобильных) отделов кишечной трубки к брюшной стенке.

Таким образом, обследование больных с подозрением на ОКН отличалось особой тщательностью и последовательной оценкой всех отделов ЖКТ.

^ Результаты исследования и их обсуждение.

Для решения поставленных задач при обследовании больных с подозрением на ОКН проведена попытка решения нескольких вопросов:

1. Возможность определения наличия факта ОКН;
   
2. Проведение дифференциальный диагноз ОКН;
   
3. При наличии признаков механической ОКН определить форму синдрома;
   
4. Оценка уровня расположения препятствия и причины механической ОКН;
   
5. Уточнение наличия свободной жидкости в брюшной полости при ОКН и патологии со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сопутствующей ОКН.
   

Получение ответов на указанные вопросы стало возможным, исходя из оценки фаз и периодов развития синдрома ОКН.

1. УЗИ в режиме серой шкалы и рентгенография брюшной полости в определении факта наличия ОКН