«ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости» 14. 00. 27 хирургия

Вид материала

Автореферат

Содержание Свободная жидкость в брюшной полости при ОКН Определение причины механической ОКН. УЗИ в диагностике патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства Практические рекомендации. Список опубликованных работ.

Подобный материал:

• Роль и место современных методов визуализации в диагностике и лечении острой кишечной, 433.08kb.
• Актуальность темы, 509.67kb.
• Конкурсный прием в клиническую ординатуру, 18.85kb.
• «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии», 561.03kb.
• Внутрибрюшное давление и его значимость при острой кишечной непроходимости 14. 01., 257.31kb.
• Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.
• Морфофункциональное состояние ободочной кишки и толстокишечных анастомозов при обтурационной, 695.43kb.
• Правила транспортировки новорожденного. Наиболее частые ошибки в диагностике и транспортировке, 130.05kb.
• Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо, 5288.42kb.
• «Хирургическая тактика и лечение острой спаечной кишечной непроходимости», 10.55kb.

83,2% случаев (188 наблюдений из 226). Причем при тонкокишечной непроходимости этот процент статистически достоверно возрастает по мере увеличения давности заболевания. При толстокишечной непроходимости такой закономерности нет.

5. ^ Свободная жидкость в брюшной полости при ОКН.
   

Наличие свободной жидкости в брюшной полости не является дифференциальным признаком динамической и механической ОКН. Проанализировав результаты комплексного обследования, включая УЗИ, и лечения больных с механической ОКН, мы выявили определенные закономерности. Прежде всего, мы ориентировались на сопоставление сроков появления клинической картины непроходимости и данные первично проведенного УЗИ. В первые сутки от момента заболевания свободная жидкость в брюшной полости при механической ОКН выявляется реже, чем в более поздние сроки (соответственно, у 24 из 74 (32,4%) и у 103 из 152 (67,8%) (p=0,000)). Таким образом, выявление свободной жидкости в брюшной полости можно считать одним из признаков «запущенного» процесса ОКН. В первые 6 часов жидкость диагностирована у 10 из 44 больных (22,7%), от 6 до 24 часов – у 14 из 30 (46,7%), от 24 до 48 часов – у 41 из 75 (54,7%) и в более поздние сроки – у 62 из 77 (80,5%). Причем статистически достоверных различий в частоте встречаемости жидкости при различных формах механической ОКН в первые 6 часов от начала появления жалоб у больных не выявлено (p=0,057). Сравнивая же группу пациентов, госпитализированных в первые сутки заболевания и обследованных в течение вторых суток, отмечено, что во второй группе чаще выявляется жидкость в животе (соответственно, у 24 из 74 (32,4%) и у 41 из 75 (54,7%) (p=0,010)). Проведение УЗИ в течение вторых суток болезни и позднее позволило диагностировать жидкость чаще в более поздние сроки (позднее 48 часов) (соответственно, у 41 из 75 (54,7%) и у 62 из 77 (80,5%)) (p=0,001).

Таким образом, выявление свободной жидкости в брюшной полости можно считать одним из признаков «запущенного» процесса ОКН.

Мы сравнили наличием признака свободной жидкости в брюшной полости в различные сроки заболевания при различных формах механической ОКН. При обтурационной ОКН с увеличением сроков заболевания существенно меняется частота выявления свободной жидкости в животе. В первые сутки показатель составил всего 5,4% (2 больных из 37), в более поздние сроки – 64,2% (88 из 137) (p=0,000). Сравнение же подобных случаев с верифицированной странгуляционной ОКН не представилось возможным, ввиду обследования всех пациентов в ранние сроки процесса (в первые сутки). Жидкость выявлена у них в 13 из 15 наблюдений. Процент выявления жидкости в брюшной полости оказался высоким (86,7%). При этой форме ОКН симптом выявления жидкости в первые сутки выше, чем при других формах ОКН (p=0,000). Сравнение всех трех форм механической ОКН выявило статистически достоверные различия данных при обследовании больных в первые сутки от момента заболевания (p=0,000). При смешанной форме ОКН наблюдается картина подобная той, которая упоминалась при описании обтурационных форм – по мере увеличения давности заболевания значительно увеличивается относительное число наблюдений со свободной жидкостью (p=0,000). Если в первые сутки обследования симптом выявлен в 9 случаях из 22 (40,9%), то в более поздние сроки – в 15 из 15 (100%). При обследовании пациентов позднее суток от начала появления клинической картины при смешанной форме ОКН чаще выявляется жидкость, чем при обтурационной (соответственно, у 15 из 15 (100%) и у 88 из 137 (64,2%)).

Полученные данные по обнаружению свободной жидкости в брюшной полости при механической тонко- и толстокишечной непроходимости, также позволили отметить увеличение частоты симптома по мере увеличения давности заболевания. Начиная со вторых суток от момента развития синдрома ОКН, значительно повышается процент выявления свободной жидкости в брюшной полости. Симптом наиболее характерен для тонкокишечной непроходимости. При обследовании в сроки более суток от момента заболевания при данной форме жидкость диагностируется в 80 наблюдениях из 86 (93%), при толстокишечной – в 23 из 66 (34,8%) (p=0,000).

Таким образом, выявление свободной жидкости в брюшной полости при механической ОКН можно считать показателем осложненного процесса. При этом и при обтурационной, и при смешанной формах заболевания по мере увеличения давности заболевания достоверно повышается и процент обнаружения данного ультразвукового симптома. Жидкость чаще выявляется при различных причинах тонкокишечной непроходимости, по сравнению, с толстокишечной.

6. ^ Определение причины механической ОКН.
   

При обследовании больных с кишечной непроходимостью мы проанализировали возможности УЗИ по выявлению причины развития синдрома. Как показал опыт, при обзорной рентгенографии брюшной полости в группе пациентов с механической ОКН убедительную информацию по этому поводу удалось получить лишь в 9 случаях из 226 (4%). Рентгенологически достоверно получены данные о контрастном камне, обтурирующем просвет тонкой кишки на фоне ЖКБ (1 случай) и об ущемленной грыже, явившейся причиной непроходимости (8 случаев). Возможности УЗИ в диагностике причин механической ОКН оказались значительно выше скринингового рентгенологического исследования. Результат УЗИ оказался положительным и в последующем подтвержденным в 119 наблюдениях из 226 (52,7%).

При обтурационной ОКН из 174 случаев причина развития синдрома обнаружена в 99 случаях (56,9%). К сожалению, возможности УЗИ оказались весьма ограниченными в диагностике наиболее часто встречающейся доброкачественной причины обтурационной ОКН – спаечного процесса. Из 63 наблюдений ни в одном случае спайка не была достоверно идентифицирована. Из причин, сдавливающих тонкую кишку извне (лимфатические узлы, метастатическое поражение), из 5 наблюдений положительный результат УЗИ отмечен в 4 (80%). Патология, приводящая к сужению просвета кишки изнутри, с помощью УЗИ достоверно выявлена в 95 случаях из 106 (89,6%). При этом конкременты в просвете кишки на фоне желчнокаменной болезни и безоары выявлены у всех обследованных пациентов (5 наблюдений) (100%), опухоль тонкой кишки – у 10 из 13 (76,9%) и, наконец, опухоль толстой кишки – у 80 из 88 (90,9%).

При странгуляционной ОКН с помощьюУЗИ, проводимом в режиме серой шкалы, причину развития синдрома удалось установить в 8 наблюдениях из 15 (53,3%). Заворот верифицирован в 2 наблюдениях, узлообразование в 6 из 13 (46,2%). Таким образом, диагностические возможности УЗИ при странгуляционной ОКН оказались, как и при обтурационной также оказались высокими.

У пациентов со смешанной формой ОКН (37 больных) УЗИ позволило достоверно выявить причину развития синдрома в 12 случаях (32,4%). В случаях, когда к непроходимости привели инвагинация (4 больных) и ущемленная грыжа (8 больных), исследование оказалось точным во всех 12 наблюдениях (100%). Что же касается ОКН спаечного генеза, то ни в одном случае не удалось идентифицировать штранг. Диагноз основывался, как правило, на косвенных признаках патологии (дилятации, перистальтики и т.д.). Таким образом, при смешанной форме ОКН информация, полученная при УЗИ в режиме серой шкалы, оказалась весьма ценной. Как показал опыт широкого практического применения исследования при малейшем подозрении на непроходимость кишечной трубки, во всех случаях следует с особой тщательностью вести поиск причины синдрома.

7. ^ УЗИ в диагностике патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
   

Комплексная оценка состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью УЗИ в режиме серой шкалы позволила выявлять различную патологию еще до получения информации даже лабораторных тестов и сложных (инвазивных) инструментальных методик.

У больных с обтурационной опухолевой толстокишечной ОКН возможность комплексного обследования позволила оценивать распространенность опухолевого процесса, выявив метастатическое поражение печени и регионарных лимфатических узлов. Из 88 наблюдений метастазы в печени диагностированы у 12 (13,6%). В 13 наблюдениях достоверно выявлена инвазия опухолевого процесса в забрюшинную клетчатку (4), почку (2), тонкую кишку (1) сосудистые структуры (3), брюшную стенку (3). У 19 больных из 88 (21,6%) с помощью УЗИ в режиме серой шкалы обнаружены лимфатические узлы, расположенные в брыжейки толстой кишки и по ходу крупных сосудистых структур. Признаки запущенного опухолевого процесса у больных позволили еще до операции планировать ее объем.

В группе больных с механической ОКН уже при первичном обследовании с помощью УЗИ выявлены различные структурные изменения органов. Достоверно верифицирована патология печени (цирроз (5), киста (10)), желчного пузыря (камни (38), острый холецистит (9)), поджелудочной железы (хронический панкреатит (3)), желудка и двенадцатиперстной кишки (рак желудка (2), язва желудка (6), лейомиома желудка (2)), почек (нефросклероз (7), нефролитиаз (7), подковообразная почка (1), кисты (8)) и органов малого таза (кисты яичников (5), кистома (5), миома матки (7)). Всего из 174 наблюдений с механической ОКН помимо патологии в кишечной трубке обнаружены изменения в других органах в 104 случаях (59,8%).

Из 113 наблюдений с верифицированной паралитической ОКН УЗИ помогло уточнить причину развития синдрома в 51 случае (45,1%) (острый панкреатит (37), флегмона и гематома забрюшинной клетчатки (10) и почечная колика (4)).

В группе больных, у которых при госпитализации заподозрено наличие ОКН, УЗИ оказало неоценимую помощь в диагностике основного заболевания. Из 218 больных безошибочно выявлены заболевания в 116 случаях (53,2%): острый аппендицит (39 случаев), острый панкреатит (43), перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (17), пилородуоденальный стеноз (16).

Как показал опыт, УЗИ помогает в выявлении патологии с опережением выраженной клинической картины и рентгенологических данных почти на сутки. Широкое использование УЗИ значительно уменьшается количество тактических ошибок за счет уточненной диагностики. С нашей точки зрения, к УЗИ брюшной полости необходимо прибегать при малейшем подозрении на ОКН.

Таким образом, ультразвуковое обследование представляется весьма ценным для диагностики ОКН, различных ее форм. УЗИ, проводимое в режиме серой шкалы и реального времени, можно считать основным методом скрининг-диагностики синдрома. Сканирование, наряду со своими положительными качествами (неинвазивностью, информативностью), помогает уточненной диагностике даже в трудных дифференциальных случаях. С высокой достоверностью выявляется как тонко - и толстокишечная непроходимость, так и их причины. Это способствует уменьшению количества тактических ошибок. Ультразвуковые признаки поражения кишечной трубки при ОКН позволяют оценить степень запущенности ОКН. Возможность динамического контроля способствует подтверждению эффективности лечения, особенно консервативного. Все это помогает врачу в выборе тактики ведения пациентов. Следует отметить значительную практическую ценность ультразвукового сканирования для повседневной работы хирургических стационаров.

ВЫВОДЫ.

1. УЗИ в режиме серой шкалы, проводимое при первичном подозрении на ОКН, является высокоинформативным, независимо от давности появления клинической симптоматики. Точность исследования при этом составляет 95,7%, чувствительность - 95 %, специфичность – 96,8%. Обзорная рентгенография брюшной полости может служить как дополнительный метод исследования.
   
2. Оценка с помощью УЗИ характера изменений тонкой кишки (диаметра ее, толщины стенки, характера перистальтической активности) позволяет с высокой достоверностью дифференцировать механическую и динамическую формы ОКН.
   
3. УЗИ в режиме серой шкалы и реального времени не дает возможности дифференцировать поражение сосудистых структур при струнгуляционной ОКН.
   
4. Неоспоримыми являются преимущества УЗИ перед обзорной рентгенографией брюшной полости в диагностике тонко- и толстокишечной непроходимости. Причем при тонкокишечной ОКН возможности УЗИ выше в ранние сроки заболевания, при толстокишечной – в поздние сроки развития синдрома.
   
5. УЗИ в режиме серой шкалы и реального времени помогает с высокой достоверностью выявлять причину механической ОКН. Процент истинных заключений при этом составляет 56,9% - при обтурационной, 53,3% - при странгуляционной и 32,4%.
   
6. Возможность комплексного обследования органов брюшной полости с помощью УЗИ у пациентов с подозрением на ОКН и при выявленном синдроме дает возможность обнаружить сопутствующую патологию и возможную причину клинических проявлений.
   
7. Диагностические возможности УЗИ позволяют улучшить качество обследования больных с подозрением на ОКН, что способствует снижению процента тактических ошибок.
   

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью повышения диагностической значимости УЗИ в режимах серой шкалы и реального времени при подозрении на кишечную непроходимость исследование должно проводиться с особой тщательностью, оценкой всех отделов брюшной полости и соблюдением принципов полипозиционности, под различными углами сканирования, срезах и применения дозированной компрессии на брюшную стенку.
   
2. Для улучшения качества обследования с помощью УЗИ в режиме серой шкалы при подозрении на ОКН следует последовательно проводить осмотр всех отделов ЖКТ с оценкой диаметра кишки, толщины стенки, характера перистальтики и локальных изменений ее или рядом расположенных клетчаточных пространств.
   
3. Для уменьшения вероятности тактических ошибок при появлении клинической картины ОКН предпочтение следует отдавать ультразвуковому методу исследованию, независимо от давности появления клинической симптоматики. Оно должно быть первичным методом диагностики.
   
4. При клиническом подозрении на механическую и динамическую, а также тонко- и толстокишечную ОКН УЗИ, проводимое в режиме серой шкалы, должно быть первым в диагностической программе, что способствует улучшению дифференциального диагноза.
   
5. Клинико-инструментальное подтверждение кишечной непроходимости требует проведения УЗИ с целью определения причины ее развития, свободной жидкости и наличия сопутствующей патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При выявлении онкологического заболевания необходимо получение информации с помощью УЗИ о местном распространении процесса, метастазировании.
   

^ СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.


1. Михайлусов С.В., Альхарес Хейербек. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости.//Сборник научных трудов. Актуальные вопросы практической медицины. М. 1999, с. 106-109;

2. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Приказчиков А.В., Альхарес Хейербек. Ультразвуковая диагностика патологии желудочно-кишечного тракта. Неотложная хирургия.//Научный альманах. Выпуск II. К 115-летию клинической больницы им. Н.А. Семашко. Ярославль 1999, с.154 – 156;

3. Михайлусов С.В., Альхарес Хейербек. Ультразвуковая диагностика пареза кишечника и ранней спаечной непроходимости.//Неотложная хирургия. Сборник научных трудов. Том YII. К 12—летию Мытищинской ЦКБ. М. 1999, с. 73-74;

4. Михайлусов С.В., Альхарес Хейрбек. Ультразвуковая диагностика опухолевой толстокишечной непроходимости.//Неотложная хирургия. Сборник научных трудов. Том YII. К 12—летию Мытищинской ЦКБ. М. 1999, с. 75-77;

5. Михайлусов С.В., Дроздов Г.Э., Моисеенкова Е.В., Приказчиков А.В., Альхарес Хейербек. Чрескожная эхотомография в диагностике заболеваний полых органов: миф или реальность.//Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Ю.А. Нестеренко. М. 2000, с. 211-228;
   
6. Ступин В.А., Мударисов Р.Р., Михайлусов С.В., Александрова Е.Г., Хабши В.А., Алиев С.Р., Черняков А.В., Хайербек, Мартиросов А.В., Вербицкий Д.А. Профилактика спаечной болезни при видеолапароскопическом адгезиолизисе. //Десятый юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М. 2006. Сборник тезисов под редакцией профессора Ю.И. Галлингера, с. 220-221;
   
7. Ступин В.А., Мударисов Р.Р., Михайлусов С.В., Закиров Д.Б., Смирнова Г.О., Хабши В.А., Алиев С.Р., Черняков А.В., Хайербек А. Видеолапароскопический адгезиолизис: методы исследования и показания к операции.//Десятый юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М. 2006. Сборник тезисов под редакцией профессора Ю.И. Галлингера, с. 221-222.
   
8. Ступин В.А., Михайлусов С.В., Мударисов Р.Р., Альхарес Х, Алиев С.Р. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости. Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. 22-24 октября. 2007. М. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №30. Том XVII, №5, 2007, с. 15
   

9. Ступин В.А., Михайлусов С.В., Мударисов Р.Р., Михайлусова М.П., Альхарес Хейрбек, Алиев С.Р. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости. Вестник Российского государственного медицинского университета. №5 (58), 2007, М., с. 13-19.